Anamnese eraldo2014.pptj

Prof.Eraldo dos Santos

Docente do Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina da FTESM

MEDICINA A mais nobre das profissões

PORQUE SER MÉDICO?Somos escolhidos

O QUE É SER MÉDICO?

É fundamental gostar de gente, amar o próximo

AULA NO BLOG DA NONAENFERMARIA

http://www.nonaenfermaria.blogspot.com/

“ É a arte e a ciência metodizada do diagnóstico

médico, requisito indispensável para a terapêutica,

prognóstico e prevenção das doenças”

Eraldo dos Santos

A SEMIOLOGIA...A SEMIOLOGIA...

OBJETIVOS DA AULA

• Compreender a consulta médica e os ambientes em que a mesma ocorre

• Perceber a relação médico-paciente e suas determinantes, como base para a consulta médica

• Identificar a importância da comunicação para efetiva realização da consulta médica

• Conhecer os elementos básicos para o diagnóstico médico

• Conhecer, valorizar e trabalhar com os componentes da anamnese

Saúde

É o estado de bem estar físico, mental, social e

econômico do indivíduo

Doença

É o estado de alteração estrutural ou funcional

do organismo sob efeito de agentes perniciosos

originados dentro ou fora do organismo.

EFEITOS TOTAIS DAS DOENÇASEFEITOS TOTAIS DAS DOENÇASEFEITOS TOTAIS DAS DOENÇASEFEITOS TOTAIS DAS DOENÇAS

FÍSICOSFÍSICOSFÍSICOSFÍSICOS FUNCIONAISFUNCIONAISFUNCIONAISFUNCIONAIS EMOCIONAISEMOCIONAISEMOCIONAISEMOCIONAIS INTELECTUAISINTELECTUAISINTELECTUAISINTELECTUAIS

SOCIAIS E ECONÔMICOSSOCIAIS E ECONÔMICOSSOCIAIS E ECONÔMICOSSOCIAIS E ECONÔMICOS

Sinal

• manifestação objetiva, diretamente

observado pelo médico.

Sintoma

• sensação subjetiva referida pelo paciente,

comprovada ou não pelo médico.

EXPRESSÃO DAS DOENÇAS EXPRESSÃO DAS DOENÇAS

SÍNDROME

+

=

Semiologia (do grego semeiotiké)

estudo dos sinais e sintomas das doenças,produzindo um resultado final que é o

DIAGNÓSTICO PACIENTE COM TOSSE, EXPECTORAÇÃO PURULENTA E

FEBRE DE 38ºC HÁ 5 DIAS…

Sindrômico Topográfico Etiológico

ANAMNESE ANAMNESE E O E O

DIAGNÓSTICO MÉDICODIAGNÓSTICO MÉDICO

O QUE É ANAMNESE ? (ou História Clínica) ( do grego aná = trazer de novo e mnesis =

memória)

Conjunto de informações de interesse médico,

obtidas do paciente

(ou de seus familiares, amigos, outros)

que dizem respeito à sua vida.

O valor daO valor da anamnese bem conduzida e do anamnese bem conduzida e do

exame clínico bem praticadoexame clínico bem praticado,,

garantem a qualidade da informação que é agarantem a qualidade da informação que é a

base da semiologiabase da semiologia

OBJETIVOS DA ANAMNESEOBJETIVOS DA ANAMNESE


• impotente diante do casoimpotente diante do caso• erro,não deve,mas é humanoerro,não deve,mas é humano

MÉDICO MÉDICO MÉDICO MÉDICO

• curador de malescurador de males• pratica cirurgiaspratica cirurgias

• traz de volta a vidatraz de volta a vida

VIDAVIDA

MORTEMORTE

"Curar às vezes, aliviar com freqüência, "Curar às vezes, aliviar com freqüência, consolar sempre". consolar sempre".

William Osler (1849-1919) William Osler (1849-1919)

PACIENTEPACIENTE MOLÉSTIAMOLÉSTIAMOLÉSTIAMOLÉSTIA CIRCUNSTÂNCIASCIRCUNSTÂNCIASCIRCUNSTÂNCIASCIRCUNSTÂNCIAS


APLICAÇÃO DA ANAMNESEAPLICAÇÃO DA ANAMNESE

• Obter os elementos para guiar o médico no exame físico

• Definir estratégia de investigação complementar

• Auxílio na interpretação de exames

• Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente

• Avaliar respostas a tratamento anterior

ANAMNESEANAMNESE

BOM BOM SENSOSENSO

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

EXAMEEXAMECOMLEMENTARCOMLEMENTAR

``Escutai o paciente, que ele de certo lhe dará o ``Escutai o paciente, que ele de certo lhe dará o diagnóstico``diagnóstico``

sir Williams Oslersir Williams Osler(1849-1919)(1849-1919)

Pinckney RE,Pinckney C.The Sciences 1989;29:20-7Pinckney RE,Pinckney C.The Sciences 1989;29:20-7

O impacto da anamneseno proceso do diagnóstico

70%

20%

10%

anamneseex.clínicoexs. compl.

““Quem não sabe o que procura, nãoQuem não sabe o que procura, não sabe interpretar o que acha”sabe interpretar o que acha”

Claude BernardClaude Bernard????????????

PRINCIPIOS BÁSICOS NAPRINCIPIOS BÁSICOS NACOLHEITA DE ANAMNESECOLHEITA DE ANAMNESE

A ENTREVISTAA ENTREVISTA

- Ambiente: privacidade e sossego

- Roupa adequada

- Apresentação nominal

- Objetivos da entrevista

- Linguagem corporal adequada

- O passo seguinte: o que vai fazer

- Encerrar com esclarecimentos apropriados

PRINCIPIOS BÁSICOSPRINCIPIOS BÁSICOS

• Consciência da importância da anamneseConsciência da importância da anamnese

• Evitar interrupções e distraçõesEvitar interrupções e distrações

• Tempo para ouvir o paciente Tempo para ouvir o paciente

• Não desvalorizar precocemente informaçõesNão desvalorizar precocemente informações


• Não demonstrar reações desfavoráveis Não demonstrar reações desfavoráveis (impaciência / irritação /desprezo / tristeza(impaciência / irritação /desprezo / tristeza

/ cansaço )/ cansaço )


• Não induzir respostas ao pacienteNão induzir respostas ao paciente

• Racionalizar interrogatórioRacionalizar interrogatório

• Observar comportamento do pacienteObservar comportamento do paciente

• Ter bom conhecimento teórico das doençasTer bom conhecimento teórico das doenças

• Cuidar para que não ocorram vieses ou Cuidar para que não ocorram vieses ou

distorção sistemática de uma observação.distorção sistemática de uma observação.

• A observação deve corresponder aquilo que A observação deve corresponder aquilo que

o paciente realmente sente e experimenta. o paciente realmente sente e experimenta.

ex.: residente pneumologia x DPOCex.: residente pneumologia x DPOC

OBJETIVIDADE OBJETIVIDADE

OBJETIVIDADE OBJETIVIDADE

Evitar opinar sôbre assuntos extra-doença Evitar opinar sôbre assuntos extra-doença

(religião /política/sexualidade /moral / outros).(religião /política/sexualidade /moral / outros).

LIMITAÇÕES DA ANAMNESELIMITAÇÕES DA ANAMNESE


• Déficit na fonação e /ou audiçãoDéficit na fonação e /ou audição

• Diferenças de linguagemDiferenças de linguagem

• Depressão do nível de consciênciaDepressão do nível de consciência

• Distúrbios mentais Distúrbios mentais

• CriançasCrianças

• Falta de objetividade / incoerênciaFalta de objetividade / incoerência


• Déficit de memória e observaçãoDéficit de memória e observação

• Concepção errônea sobre a doença Concepção errônea sobre a doença que o acometeque o acomete

• Descrédito na medicinaDescrédito na medicina

• Simulação / Rejeição a doença Simulação / Rejeição a doença

• Dor / Dispnéia / Sonolência Dor / Dispnéia / Sonolência

• Inibição / Distração / Presença de terceirosInibição / Distração / Presença de terceiros

COMPONENTES COMPONENTES DA DA

ANAMNESEANAMNESE

COMPONENTES DA ANAMNESECOMPONENTES DA ANAMNESE

• Dados pessoais / Identificação Dados pessoais / Identificação

• Queixa principalQueixa principal

• História da doença atual História da doença atual

• Revisão de sistemasRevisão de sistemas

• História patológica pregressa

• História familiar

• História fisiológica

• História social

1- Identificação1- Identificação

• Nome / Idade / SexoNome / Idade / Sexo

• Origem étnica (cor, descendência) Origem étnica (cor, descendência)

• Naturalidade / Nacionalidade Naturalidade / Nacionalidade

• Estado civil Estado civil

• ProfissãoProfissão

• EndereçoEndereço

2- Queixa Principal2- Queixa Principal

• Usar preferencialmente as palavras do paciente. Usar preferencialmente as palavras do paciente. Exemplos:Exemplos:

- doutor estou com dor no peito, costas, pescoço, - doutor estou com dor no peito, costas, pescoço, corpo, etc.corpo, etc.

- estou vomitando sangue, bile, fezes, etc.- estou vomitando sangue, bile, fezes, etc.

-- eu tenho ardência na urina, corrimento na vagina, eu tenho ardência na urina, corrimento na vagina, impotência, etc.impotência, etc.

3- História da Doença Atual3- História da Doença Atual

(Espontânea/ Interrogativa/ Dirigida)(Espontânea/ Interrogativa/ Dirigida)

• Usar terminologia técnica Usar terminologia técnica

na exploração dos sinais e sintomasna exploração dos sinais e sintomas

• Cronologia, forma de início e evolução:Cronologia, forma de início e evolução:

quando e como começou, progressão e como quando e como começou, progressão e como

esta agora.esta agora.

Evitar datas, relatando tempo em anos,Evitar datas, relatando tempo em anos,

meses, semanas, dias, horas.meses, semanas, dias, horas.


• LocalizaçãoLocalização

• Qualidade,quantidadeQualidade,quantidade

• Circunstâncias ,fatores de agravo e/ou alívioCircunstâncias ,fatores de agravo e/ou alívio

• Caracterizar bem os principais sinais e sintomas Caracterizar bem os principais sinais e sintomas

• Relatar eventos coadjuvantesRelatar eventos coadjuvantes

3- História da Doença Atual 3- História da Doença Atual (Exemplos)(Exemplos)

Caso Caso 11

- há 3 dias, refere dor em hemitórax esquerdo - há 3 dias, refere dor em hemitórax esquerdo que piora com a tosse e movimentos que piora com a tosse e movimentos

respiratórios, aliviando quando o paciente respiratórios, aliviando quando o paciente adota decúbito lateral homólogo...adota decúbito lateral homólogo...

Caso 2 Caso 2

– – relata precordialgia pós esforço, há relata precordialgia pós esforço, há 1 hora, irradiada para membro superior esquerdo, 1 hora, irradiada para membro superior esquerdo,

acompanhada de sudorese friaacompanhada de sudorese friae sensação de desmaio, dor que cedeu apóse sensação de desmaio, dor que cedeu após

5 min de repouso...5 min de repouso...

Caso 3Caso 3

- há 3 meses, refere aparecimento de mancha - há 3 meses, refere aparecimento de mancha hipocrômica em cotovelo esquerdo, insensível hipocrômica em cotovelo esquerdo, insensível

ao calor (queimou a região por 2x sem ter ao calor (queimou a região por 2x sem ter notado)...notado)...

Caso 4Caso 4

- relata dor em joelho direito, há 4 meses, - relata dor em joelho direito, há 4 meses, surgindo ao final do dia, sem sinais flogísticos, surgindo ao final do dia, sem sinais flogísticos,

melhorando após repouso...melhorando após repouso...


• Explorar sinais e sintomas coadjuvantes: Explorar sinais e sintomas coadjuvantes:

(sintomas gerais)(sintomas gerais)- astenia ou “fraqueza”astenia ou “fraqueza”

- febre, calafriosfebre, calafrios- sudorese sudorese

- perda ponderal, anorexia, etc.perda ponderal, anorexia, etc.

3- História da Doença Atual

• Pesquisar fatores ausentes

Exemplos: 1- refere tosse com expectoração purulenta, negando febre.

2- relata fezes líquidas sem a presença de muco,sangue ou pus. Nega vômitos ou dor abdominal

4- Revisão de sistemas4- Revisão de sistemas

• Pesquisar queixas relativas aosPesquisar queixas relativas aosdemais aparelhos e sistemasdemais aparelhos e sistemas

Exemplo:Exemplo:Diminuição da acuidade auditiva ou visual, em Diminuição da acuidade auditiva ou visual, em paciente com HDA compatível com pneumonia paciente com HDA compatível com pneumonia infecciosainfecciosa

5- História Patológica Pregressa 5- História Patológica Pregressa

• Refere-se a Refere-se a doenças clínicas ou cirúrgicas doenças clínicas ou cirúrgicas

anterioresanteriores a consulta ou internação do paciente, a consulta ou internação do paciente,

podendo ou não estar relacionadas à doença podendo ou não estar relacionadas à doença

atual.atual.

5- História Patológica Pregressa 5- História Patológica Pregressa

Exemplos: clínicosExemplos: clínicos

diabetes, infarto, hepatite, gonorréia,diabetes, infarto, hepatite, gonorréia,

transfusões, doenças da infância, etc.transfusões, doenças da infância, etc.

Exemplos: cirúrgicosExemplos: cirúrgicos

apendicectomia, apendicectomia, angioplastia coronária angioplastia coronária

histerectomia, histerectomia, prostatectomia, prostatectomia, colecistectomia, colecistectomia,

etc.etc.

6- História Familiar6- História Familiar

• pesquisar a saúde da família do paciente pesquisar a saúde da família do paciente

• causa mortis de membros da famíliacausa mortis de membros da família

6- História fisiológica6- História fisiológica • inquerir a respeito do partoinquerir a respeito do parto

• desenvolvimento e vacinaçõesdesenvolvimento e vacinações

• infânciainfância

• puberdade (menarca nas mulheres)puberdade (menarca nas mulheres)

• gestação e abortos, envelhecimento gestação e abortos, envelhecimento (menopausa nas mulheres)(menopausa nas mulheres)

• etc.etc.

7- História Social 7- História Social

• condições de moradiacondições de moradia

• qualidade de alimentaçãoqualidade de alimentação

• hábitos e vícioshábitos e vícios

• vida sexualvida sexual

• lazerlazer

A base do diagnóstico em medicina é a A base do diagnóstico em medicina é a semiologia bem praticadasemiologia bem praticada..

A anamnese é o primeiro passo deste A anamnese é o primeiro passo deste

complexo processo onde a cordialidade,complexo processo onde a cordialidade,

o respeito e o interesse pelo individuo e o respeito e o interesse pelo individuo e

não só por sua doença são fundamentaisnão só por sua doença são fundamentais

na relação médico - paciente.na relação médico - paciente.

Deve ser praticada com detalhes no Deve ser praticada com detalhes no

levantamento dos dados relativos levantamento dos dados relativos

ao paciente e suas queixas.ao paciente e suas queixas.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Não veja ou faça referência a um paciente,Não veja ou faça referência a um paciente,

como sendo o do fígado grande, do sopro,como sendo o do fígado grande, do sopro,

da insuficiência cardíaca, da lepra, etc.da insuficiência cardíaca, da lepra, etc.

O paciente tem nome, sentimentos, anseios e O paciente tem nome, sentimentos, anseios e

não deve ser segmentado pelo médico.não deve ser segmentado pelo médico.

RESPEITAR SEMPRE, MENOSPREZAR NUNCA,RESPEITAR SEMPRE, MENOSPREZAR NUNCA,

SEGMENTAR JAMAISSEGMENTAR JAMAIS

Eraldo dos SantosEraldo dos Santos

Referências bibliográficas

1/ 1/ Great Books of the Western World. Great Books of the Western World. Hippocrates - Galen - The Law. Vol. 10. Hippocrates - Galen - The Law. Vol. 10. USA: USA:

University of Chicago, 1980. University of Chicago, 1980.

2/ Romero V. - Semiologia Médica.12 ª-ed.,2/ Romero V. - Semiologia Médica.12 ª-ed.,Rio de Janeiro,Guanabara Koogan,1980.Rio de Janeiro,Guanabara Koogan,1980.

3/ Lópes M.,Laurentys J.M. - Semiologia Médica.3/ Lópes M.,Laurentys J.M. - Semiologia Médica.1 ª-ed. Rio de Janeiro,Livraria Atheneu,1986.1 ª-ed. Rio de Janeiro,Livraria Atheneu,1986.

3/ Internet sites USP, UNIVALI, UCSD3/ Internet sites USP, UNIVALI, UCSD

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