ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DADOS PESSOAISProntuário................./.........
Nome:________________________________________
____________________________idade:_________ anos
Tem apelido?( ) S ( ) N Qual?___________ ____________ ________________Ele(a) gosta?(
) S ( ) N Por que tem esse
apelido?___________________________________________________________________
____
Nascimento_____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:_____
_____________________________
End.______________________________________________________
_________________________________ Bairro:____________________________
Cidade:______________________ CEP_________________________ Fones para
contato:_____________________________________________________ _______________
________
Escola:_______________________________________________________________Série
que cursa:_________
End.______________________________________________________________________
_________________
Fone:_____________________________________________Contato:__________________
_________________Profª_______________________________________
Horário__________________________________________
Pai __________________________________ __________________ Idade ______ Estudou até________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? () S() NProfissão______________________ _____________________________ Mãe
____________________________________________________________________ Idade :_________udoua té______Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? () S() NProfissão_______________________________ ____________ __________
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Irmãos: ( nome e idade )
_____________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________ ______ _____________________________________________________________ _______
Esquemafamiliar:____________________________________________________________________
________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________ _____________________________________________________________________ _____
__________________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________
QUEIXA Na escola____________ ________________________________________ _____________________ __________ ____________________________________________________________________ ________________________ _________________________________________________________________ ___
________________________
___________________________________________________________________________
_________________
por________________________________________________________________________
_________Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)? ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________
________________________ _______________________________________________________ _____________ ________________________ HISTÓRIA DE VIDACONCEPÇÃO :Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )nãoVocê queria engravidar? ( ) sim ( )nãoFoi acidental? ( ) sim ( )nãoPerturbou a vida do casal ou de um dos pais ?( ) sim ( )não
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Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas,alimentação)_______________________________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação,carga afetiva) ² Mamou no peito? ( ) sim ( )não
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira
?___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________ E para a papinha?__________________________ _____________
_________________________________ _____ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )nãoCome depressa ( )sim ( )nãoMastiga bem ( )sim ( )nãoComem juntos ( )sim ( )nãoCome vendo TV( )sim( )não
Psicopedagoga Kelly DalmasMEC 08081/05 Página 3
ELIMINAÇÃOCom que idade parou de usar fraldas?__________
___________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho(segurava? molhava a roupa? brincava e saiacorrendo era repreendido?chorava?)______________________________________________________
_____________________________
____________________________________________________________________ _______________________ Como eram as fezes ?( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normalEVOLUÇÃO PSICOMOTORAFicou no cercadinho ( )sim ( )não
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Engatinhou( )sim(
)não___________________________ Com que idade
andou?_________________________________________________Caía muito( )sim()não
Quem ensinou a andar ?_____________________________________________
__________________________ Como aprendeu a andar
?_________________________________________________ _____________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ()sim()nãoEra corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ?()sim()nãoEra inseguro(a)? ( ) sim( )nãoCom quem andava melhor ?__________________________________________
___________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma
colher, rabiscos que fazia)_____ _______________________ _____________________________________________ ________________________ E dos grandes músculos? (Chutar uma bola,correr)___________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________________ Hoje
É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ?( )sim ( )nãoÉ agitado(a)? ( )sim ( )nãoAnda de patins? ( )sim ( )nãoAnda de bicicleta sem rodinha ?( )sim ( )nãoAnda a cavalo ?()sim()não
Sobe em árvores
?()sim()não
FALA
Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais
?______________________Falava(m) para ele(a) repetir ? ()sim()não
Quais foram as primeiras palavras ?
______________________________________________________________
Página 4
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Trocava letras ?( ) sim ( )não Quais?_____ ______________________ ____________________________ Falava muito errado ?()sim()nãoHoje:Troca letras ?( ) sim ( )nãoFala muito / pouco (ansioso)()sim()não
Fala de uma forma que todosentendem ?()sim()não
Dê um exemplo de como ele(a)
fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ()sim()não
Faz uma compra sozinho(a)?()sim()não
Como conta uma história / um caso / uma novela ?()sim()não
Dê um
exemplo:___________________________________________________________________
___________ ____________________________________________________________________ ________________________ Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )nãoTem começo, meio e fim ?()sim()nãoSONOÉ agitado? ( )sim ( )nãoÉ sonâmbulo? ( )sim ( )não
Tem
pesadelos? ( )sim ( )não Dorme só ouacompanhado?____________________________Com
quantas pessoas?___________ ___________Quando acorda vai para a cama dos pais? (
)sim ( )nãoTem medo de dormir sozinho?()sim()nãoEnurese noturna? ( )sim ( )nãoHISTÓRIA CLíNICA:Ocorreram:Bronquite ?( ) sim ( )não
Alergia? () sim()não
Asma? ()
sim ( )não Viroses infantis? () sim ( )nãoInternações ? () sim ( )não Cirurgias ? () sim ( )não
Outras doenças:Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....)
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( )
sim ( )não Qual?__________________________
____________________________________________________________ Problemas de
visão? ( )sim ( )nãoAudição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventualrelação com a não aprendizagem)
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR :Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente nafamília)
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ESTIMULAÇÃO :A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? () sim ( )nãoRevistas ?livros ? ()sim()não
brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )nãoDe que atividades ele(a) participa:música ? ( )sim ( )nãodança ? ( )sim ( )nãoesporte ? ( )sim ( )nãoQual?_______________________________________________________________
________________________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através dealterações familiares)nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
mudanças( ) sim ( )nãomortes ( )sim ( )não De quem?_________
________________________________________________ __ desempregos ( ) sim ( )nãoseparações ( ) sim ( )não
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HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADAFamília: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Forma de Disciplina:
__________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a):________________________________________ _________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Como a criança reage?
_____________________________ _______________________________________ _______________________ ____________________________________________________________________ _______________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )nãoQuem?___________________________ __________ É muito censurada? ( )sim ( )nãoRelaciona-se bem com:o pai ( )sim ( )nãoa mãe ( )sim( )nãoos irmãos ( )sim( )nãoOs pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )nãoQuem o auxilia na lição de
casa?_______________________________________________________________ __ Problema que a família está passando no momento:
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
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Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________
________________________
__________________________________________________________________________
__________________
prefere?___________________________________________________________________
_____________ Como se relaciona com os colegas?___________
______________________ ___________________________ __ É líder? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras?
( )sim ( )não Qual o programa preferido na TV?____________ _____________
__________________________ ____________ Assunto ou lazer que interessa à criança: ______________________ ______________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ______________________ __ HISTÓRIAESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola,trocas,constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigênciasescolares)
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a):________________________________________ _________
____________________________________________________________________ ________________________ ______________________________________________________ ______________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Como a criança reage?
____________________________________________________________________ _______________________ ____________________________________________________________________ _______________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )nãoQuem?___________________________ __________ É muito censurada? ( )sim ( )nãoRelaciona-se bem com:
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o pai ( )sim ( )nãoa mãe ( )sim( )nãoos irmãos ( )sim( )nãoOs pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )nãoQuem o auxilia na lição decasa?_______________________________________________________________
__ Problema que a família está passando no momento:
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
____________________________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
__________________________________________________________________________
__________________
prefere?___________________________________________________________________
_____________ Como se relaciona com os colegas?___________
______________________ ___________________________ __ É líder? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras?
( )sim ( )não Qual o programa preferido na TV?____________ _____________
__________________________ ____________ Assunto ou lazer que interessa à criança: ____________________________________________________________________ ________________________ ________________________________________________________________ ____ ________________________ ____________________________________________________________________
________________________ HISTÓRIAESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola,trocas,constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigênciasescolares)
Frequentou creches ?( )sim ( )não
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Quando entrou para a escola
(idade):__________ ____________Por que
?_________________________________________________________________________
___________ Quem escolheu a escol
?_______________________________________________________________________
Como foi essa escolha
?________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou
?_______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Repetiu ano ?( )sim ( )nãoPor que ?_____________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________________ Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )nãoQual ?_______________________________
________________________ _____________________________ Como é a atitude em sala de aula?
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________
________________________ Falta muito à escola? ( )sim ( )nãoPor que? _______________________________________________________________
_____________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Faz reforço? ( )sim ( )nãoEle gosta do reforço? ( )sim ( )nãoO que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
____________________________________________________________________
________________________ ____________________________________________________ ________________ ________________________ FIINALIZANDO:O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
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____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________________ ________________________ O que você não gosta nele(a) ?
__________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________
__________________________________________________________________________ __________________ __________________________________________________________________________ __________________
Orientação aos Pais: ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ Observações:
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________ ________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________
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____________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________ ________________________ _________ Encaminhamento:
__________________________________________________________________________ __________________