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Anatomia Topográfica do Dorso

Começamos com o dorso por ser ele livre de elementos nobres e delicados, além de possuir elementos musculares, pele e tela subcutânea mais amplos.

Destacamos no dorso: processos espinhosos da coluna vertebral (palpáveis), margem medial da escápula, espinha da escápula, ângulo medial e inferior da escápula e o acrômio. A sétima vértebra cervical é palpável flexionando-se a cabeça.

Continuidade, fora para dentro: pele, tela subcutânea (firme, brilhante), fáscia do dorso.

Fáscia do dorso: lâmina que se prende na linha nucal superior, nos processos espinhosos da coluna vertebral e na crista ilíaca, estendendo-se então lateralmente para envolver os músculos do dorso. Está dividida em 2 partes: fáscia nucal, parte posterior ao pescoço (região da nuca) e reforçada pelo ligamento nucal; e fáscia tóraco-lombar, que reveste o tórax e a região lombar – é mais espessa na região lombar, recebendo o nome de aponeurose tóraco-lombar.

Coluna vertebral

Funções: Eixo de sustentação para o corpo, rígido e flexível; Sustenta o peso do corpo superior ao nível da pelve; Proteção da medula espinhal e dos nervos espinhais; Importância na postura e na locomoção.

São ao todo 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais (sacro) e 4 coccígeas (cóccix).

No plano mediano, possui curvaturas primárias e secundárias. As curvaturas primárias aparecem na vida embrionária, dentro da cavidade uterina, em decorrência da posição do feto. Estão presentes na região torácica e sacral (apresentam concavidade anterior). As secundárias são compensatórias e aparecem após o nascimento, sendo curvaturas de concavidade posterior, na região cervical e região lombar. Estas são causadas principalmente pelas diferenças de espessura entre as partes anterior e posterior dos discos intervertebrais.

A linha de gravidade corporal passa na junção destas curvaturas. No plano coronal, a coluna vertebral normal não possui concavidades para qualquer lado, sendo normal. Pode apresentar um desvio funcional, sem trazer, no entanto, qualquer problema. Normalmente, porém, não possui desvio lateral.

→ Cifose: concavidade torácica acentuada. Resulta em perda de altura.→ Lordose: concavidade lombar acentuada.→ Escoliose: desvio lateral da coluna vertebral. Pode ser resultante de uma fraqueza assimétrica dos músculos intrínsecos, por falha no desenvolvimento de metade de uma vértebra ou por uma diferença no comprimento dos membros inferiores.→ Hérnia de disco: ocorre no disco intervertebral (fibrocartilaginoso) presente entre os corpos de duas vértebras. A porção mais externa do disco é um anel fibroso, mais resistente. A porção mais interna do disco é mais gelatinosa, o núcleo pulposo. Na hérnia de disco, ocorre uma destruição do anel fibroso, com herniação (extrusão) do núcleo pulposo através da abertura existente. A herniação pode ser congênita ou adquirida. A estrutura em protrusão (extrusão) pinçará a raiz nervosa na altura da herniação. Hérnias de disco acontecem mais frequentemente na região lombar e cervical, por terem maior mobilidade. Podem ocorrer em qualquer direção, mas é mais frequente na direção póstero-lateral, pois o anel é mais fino e o ligamento longitudinal posterior é mais fraco.→ Lombarização de S1: separação de S1 do restante das vértebras (originando um conjunto de 6 vértebras lombares e 4 sacrais).

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→ Sacralização de L5: separação de L5 do restante das vértebras lombares (originando um conjunto de 6 vértebras sacrais e 4 lombares).

Articulações da coluna vertebral

Articulações dos corpos vertebrais Cartilaginosas do tipo sínfise (fibrocartilaginoso) para suportar peso e manter resistência. Os elementos de ligação mantém a coluna vertebral alinhada.

Discos intervertebrais: anel fibroso (lamelas concêntricas de fibrocartilagem) + núcleo pulposo (gelatinosa). Não existe disco ente C1 e C2. Último disco funcional está entre L5 e S1. A espessura aumenta à medida que a coluna vertebral desce.

Ligamento longitudinal anterior: conecta as faces anterolaterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, estendendo-se da face pélvica do sacro até o tubérculo anterior de C1 e o osso occipital, anteriormente ao forame magno. Ajuda a evitar a hiperextensão da coluna. É o único que limita a extensão.

Ligamento longitudinal posterior: passando por dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais. Fixa-se aos discos e às margens posteriores dos corpos vertebrais de C2 até o sacro. Ajuda a evitar a hiperflexão da coluna e a protrusão posterior dos discos. Suprido por terminações nervosas nociceptivas (dor).

Articulações dos arcos vertebrais

Entre os arcos vertebrais, temos as articulações que ocorrem entre os processos articulares – processo articular superior da vértebra de baixo com o processo articular inferior da vértebra à cima. São articulações sinoviais (possuem uma cápsula articular) planas: articulações zigoapofisárias. Permitem deslizamento entre as vértebras.

Ligamentos acessórios intervertebrais

→ Ligamentos flavos: ligam os arcos vertebrais verticalmente, um entre cada par de arcos. Preservam a curvatura normal e o endireitamento pós-flexão.→ Ligamento interespinhal: rico em fibras colágenas, entre processos espinhosos adjacentes. São fracos.→ Ligamento supra-espinhal: liga os ápices dos processos espinhosos e é forte (em forma de corda). Na altura das vértebras cervicais (a partir de C7), é reforçado com fibras elásticas, dando origem ao ligamento nucal, permitindo inserções musculares.→ Ligamentos intertransversários: conectam os processos transversos adjacentes.

Articulações craniovertebrais

Juntura atlânto-occipital: entre o atlas e o osso occipital (côndilos). Articulação sinovial do tipo condilar. Permite fazer o movimento de flexão e extensão da cabeça (movimento de aprovação). Nesta articulação, temos a membrana atlânto-occipital anterior, que fecha o espaço anterior entre o arco do atlas e o osso occipital. O espaço posterior é fechado pela membrana atlanto-occipital posterior. A membrana atlanto occipital posterior é perfurada (diferente da anterior) e passam por ela a artéria vertebral e o primeiro nervo cervical.

Obs.: O ligamento transverso do atlas é uma faixa que se estende entre as massas laterais de C1. Ele mantém o dente de C2 (processo odontóide) junto ao arco anterior de C1. Faixas verticais (fascículos longitudinais) orientadas para cima e para baixo vão do ligamento transverso até o osso occipital, superiormente, e até o corpo de C2 inferiormente, formando o ligamento cruciforme do atlas. Os ligamentos alares estendem-se

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desde as faces laterais do dente de C2 até as partes laterais da margem do forame magno. A membrana tectórica é a continuação superior do ligamento longitudinal posterior, estendendo-se do corpo de C2 até a face interna do osso occipital, cobrindo os ligamentos alares e transverso. Juntura atlânto-axial: entre o atlas e o áxis e permite movimento de rotação (desaprovação). É dividida em 3: uma mediana e duas laterais. A mediana ocorre do processo odontóide com o arco anterior do atlas. Essa articulação é uma articulação sinovial, existindo no ponto uma cápsula articular, e do tipo trocóide. Por cima da cápsula articular, temos o ligamento transverso. As laterais (sinoviais planas) situam-se entre as massas laterais de C1 e C2. Os ligamentos alares impedem a rotação excessiva dessas articulações. Articulações sacro-ilíacas

O peso de todo o tronco se distribui para os membros inferiores por meio dessa articulação, sinovial, forte e de pouca mobilidade. As faces articulares possuem elevações e depressões que fixam os ossos. Temos os ligamentos sacroilíacos posterior e anterior, sacrotuberal (sacro → tuberosidade isquiática), sacroespinal (sacro → espinha isquiática) e íliolombar (ílio → L5). Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal formarão os forames isquiádicos maior e menor.

Movimentos da Coluna Vertebral

São limitados por: espessura, elasticidade e compressibilidade dos discos; forma e orientação das articulações zigoapofisárias; resistência dos músculos e dos ligamentos do dorso; tensão das cápsulas das articulações zigoapofisárias; fixação à caixa torácica e volume do tecido adjacente.

Movimentos: flexão, extensão, flexão e extensão laterais e rotação. Os movimentos são mais livres nas regiões cervical e lombar. A região torácica é mais estável pela sua conexão com o esterno através das costelas e das cartilagens costais. A flexão, a extensão e a inclinação lateral implicam em compressão dos discos em uma face e estiramento na outra.

Músculos

Músculos extrínsecos → controlam os movimentos da respiração e dos membros superiores.Músculos intrínsecos → são propriamente do dorso e movimentam a coluna vertebral, com importância na manutenção postural.

Extrínsecos : formam os grupos superficial e intermediário.

Superficial → M. trapézio: inserção superior na linha nucal superior, inserção medial nos processos espinhosos das vértebras cervicais e torácicas e inserção lateral no acrômio, na clavícula e na espinha da escápula. A inervação própria é feita pelo décimo primeiro nervo craniano (acessório). A parte superior do músculo faz elevação do ombro, a parte média retração e a porção inferior abaixamento.→ M. latíssimo do dorso: inserção medial nos processos espinhosos das vértebras torácicas inferiores e todas as vértebras lombares e do sacro. Insere-se também na crista ilíaca e tubérculo menor do úmero. Sua função é de adução, extensão e rotação medial do braço. O feixe vascular tóraco-dorsal irriga este músculo.→ M. levantador da escápula: inserção superior nos processos transversos das vértebras cervicais mais superiores. Inserção inferior no ângulo superior (margem medial) da escápula, acima da espinha da escápula. → Mm. romboides maior e menor: saem do processo espinhoso de C7 até o processo espinhoso de T5. A inserção lateral se faz na margem medial da escápula. A contração deste músculo faz a retração e pequena elevação da escápula.

A irrigação desses últimos 3 músculos (m. levantador da escápula e mm. romboides maior e menos) é feita pela artéria escapular dorsal, e a inervação pelo n. escapular dorsal (plexo braquial).

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Intermediário Representado por dois músculos: serráteis posteriores superior e inferior. São duas fitas musculares de contenção para o músculo eretor da espinha. Estão também envolvidos na respiração. → Superior: possuem uma inserção medial na altura do ligamento nucal e supraespinal, e dos processos espinhosos de C7 a T3. A inserção lateral se faz na margem superior da 2ª a 5ª costelas. Inervado pelos 4 primeiros nervos torácicos.→ Inferior: inserção lateral nas costelas na margem inferior (9ª a 12ª costelas). Inserção medial nos processos espinhosos das vértebras T11 a L2. Inervado pelos 4 últimos nervos torácicos.

Intrínsecos: formam o grupo profundo, composto por 3 camadas: superficial, intermediária e profunda. Superficial → M. esplênio da cabeça: inserção inferior no ligamento nucal e nos processos espinhosos de C7 a T4, inserção superior no processo mastoide.→ M. esplênio do pescoço: inserção inferior nos processos espinhosos de T3 a T6 e superior de processos transversos de C1 a C3.

Intermediária→ Mm. eretores da espinha: em uma depressão em cada lado dos processos espinhosos. É o principal extensor da coluna e é divididos em 3 colunas verticais: lateral (m. iliocostal, cobre lombar, tórax e pescoço), intermédia (m. longuíssimo, cobre tórax, pescoço e cabeça) e medial (m. espinal, cobre tórax, pescoço e cabeça).

Profunda: compõe o grupo dos músculos transversoespinais (semi-espinais, multífidos e rotadores).→ Mm. semi-espinais (de tórax, pescoço e cabeça)→ Mm. multífidos (mais espessos na região lombar)→ Mm. rotadores → Mm. interespinais (acima do ligamento supraespinal)→ Mm. intertransversários→ Mm. levantadores das costelas (curtos, ligando costelas adjacentes, e longos, ligando costelas alternadas).

Anatomia de Superfície

Sulco mediano posterior: sobre as extremidades dos processos espinhosos. É contínuo com o sulco nucal e é mais profundo nas regiões torácica inferior e lombar superior. Substituído inferiormente pela fenda interglútea.

Mm. eretores da espinha: saliências verticais de cada lado do sulco mediano.

Outros relevos musculares: trapézio, deltóide, romboide maior, o latíssimo do dorso.

Vascularização

Artérias

Pescoço

→ Aa. occipitais (ramos das aa. carótidas externas).→ Aa. cervicais ascendentes (ramos do tronco tireocervical).→ Aa. vertebrais (ramos das aa. subclávias) – passa dentro do forame transverso das vértebras cervicais (a partir da C6).→ Aa. cervicais profundas (ramos do tronco costocervical).

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Tórax

→ Aa. intercostais posteriores (ramos da aorta torácica, acompanhadas dos nervos intercostais). Abdome

→ Aa. subcostal (abaixo da 12a costela).→ Aa. lombares.

Pelve

→ A. iliolombar.→ Aa. sacrais lateral e mediana.

Veias

Plexo Venoso Vertebral

Interno (anterior e posterior): ao longo e por dentro do canal vertebral.Externo (anterior e posterior): ao longo e por fora do canal vertebral.A drenagem é no sentido interno para externo.As porções superiores de ambos os plexos venosos vertebrais (interno e externo) desembocam nos seios da dura-máter, encaminham-se para os plexos suboccipitais e chegam à veia cava superior. Já as porções inferiores desses plexos venosos vertebrais (interno e externo) alcançam as veias pélvicas e desembocam na veia cava inferior. Na porção torácica desses plexos vertebrais, a drenagem é feita pelas veias intercostais posteriores, desembocando no sistema ázigo e, seguidamente, na veia cava superior.

Plexo Venoso SuboccipitalEncontra-se internamente ao trígono suboccipital (área triangular entre o osso occipital e as faces posteriores de C1 e C2, situando-se posteriormente aos músculos trapézio e semi-espinhal da cabeça). Os músculos que delimitam essa região são: m. reto posterior maior da cabeça, m. oblíquo superior da cabeça e m. oblíquo inferior da cabeça. Essa região apresenta o plexo suboccipital, o 1º nervo cervical (nervo occipital) e a a. vertebral. O assoalho é a membrana atlânto-occipital posterior e o arco posterior de C1, e o teto é o m. semi-espinhal da cabeça.

A v. occipital, que drena a parte posterior do couro cabeludo, desemboca no plexo venoso suboccipital. A v. vertebral atravessa os forames transversos das vértebras cervicais e desemboca na v. braquiocefálica.

Linfático

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Linfonodos cervicais superficiais → linfonodos cervicais profundos → linfonodo júgulo-digástrico → linfonodo júgulo-omohioide

Ducto linfático direito desemboca na junção entre a v. jugular interna direita e a v. subclávia direita.Ducto torácico desemboca na junção entre a v. jugular interna esquerda e a v. subclávia esquerda.

O tronco é drenado por dois grupos de linfonodos: linfonodos axilares (acima da cicatriz umbilical) e linfonodos inguinais (abaixo da cicatriz umbilical).

Inervação, Medula Espinhal e Meninges

As raízes dorsais da medula contêm fibras aferentes (sensitivas) da pele, dos tecidos subcutâneo e profundo e das vísceras. As raízes ventrais contêm fibras eferentes (motoras) para os músculos esqueléticos. As raízes nervosas dorsal e ventral se unem para formar um nervo espinhal.Como a medula é mais curta do que a coluna vertebral, há uma distância crescente entre os segmentos da coluna espinhal e as vértebras correspondentes. As raízes nervosas lombares e sacrais são as mais compridas.

Topografia vértebro-medular:

C2 → T10 + 2 (processos espinhosos) = segmento correspondente.T11 → T12 = todos os segmentos lombares.L1 = todos os segmentos sacrais.

Dura-máter → Aracnoide → Espaço subaracnoide (líquido cefalorraquidiano) → Pia-máter.

A inervação do dorso é feita pelos ramos meníngeos (tronco do nervo) e pelos nervos espinhais (ramos posteriores).

Trígonos

Ausculta: escápula, margem lateral do m. trapézio e margem superior do latíssimo do dorso (delimitações).Lombar: margem inferior do m. latíssimo do dorso, m. oblíquo externo do abdome e crista ilíaca (delimitações).

Anestesias / Procedimentos

Epidural/peridural → entre a parede do canal vertebral (periósteo) e a dura-máter.

Raquidiana → espaço subaracnoide (entre a aracnoide e a pia-máter).

Punção LombarPunção no espaço subaracnoide com o paciente em decúbito lateral em posição genupeitoral.Uma linha horizontal que une os pontos mais altos das cristas ilíacas (plano supracristal) atravessa a extremidade do processo espinhoso de L4 e o disco intervertebral L4-L5. Isso serve como ponto de referência para o procedimento. A punção poder ser em L3-L4 ou em L4-L5 e perfura, na ordem, o lig. supraespinal, o lig. interespinal e o lig. amarelo.