Anatomia cardiovascular humana

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1 Índice Resumo....................................................................................................................................... 2 Abstract ...................................................................................................................................... 4 Introdução ................................................................................................................................. 6 Objectivos ................................................................................................................................... 8 Coronáriografia por Tomografia Computorizada ................................................................... 9 Princípios da CTC .......................................................................................................................................... 9 Aquisição de Imagem ................................................................................................................................... 13 Aplicações Clínicas da CTC......................................................................................................................... 15 Problemas Técnicos e Limitações ................................................................................................................ 16 Evolução da CTC ......................................................................................................................................... 18 Exames Imagiológicos e Anatomia Coronária ...................................................................... 20 Angiografia Coronária por Cateterismo (AC) .............................................................................................. 20 Ecocardiografia Trans-Torácica (ETT) ........................................................................................................ 21 Ressonância Magnética (RM) ...................................................................................................................... 21 Coronáriografia por Tomografia Computorizada (CTC).............................................................................. 22 Anatomia Coronária Normal .................................................................................................. 23 Artérias Coronárias e Seios Aórticos ........................................................................................................... 24 Artéria Coronária Direita.............................................................................................................................. 25 Artéria Coronária Esquerda .......................................................................................................................... 27 Dominância Coronária ................................................................................................................................. 30 Segmentos Coronários.................................................................................................................................. 32 Variantes anatómicas das artérias coronárias ....................................................................... 34 Classificação................................................................................................................................................. 34 Incidência ..................................................................................................................................................... 35 Variante vs. Anomalia .................................................................................................................................. 35 Problemas na Descrição e Nomenclatura das Variantes............................................................................... 35 Variantes da Origem e Trajecto.................................................................................................................... 37 Variantes da Anatomia Coronária Intrínseca ................................................................................................ 45 Variantes da Terminação Coronária ............................................................................................................. 48 Conclusão ................................................................................................................................ 51 Agradecimentos ....................................................................................................................... 52 Bibliografia .............................................................................................................................. 53

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  • 1. 1ndiceResumo....................................................................................................................................... 2Abstract...................................................................................................................................... 4Introduo ................................................................................................................................. 6Objectivos................................................................................................................................... 8Coronriografia por Tomografia Computorizada ................................................................... 9Princpios da CTC.......................................................................................................................................... 9Aquisio de Imagem................................................................................................................................... 13Aplicaes Clnicas da CTC......................................................................................................................... 15Problemas Tcnicos e Limitaes ................................................................................................................ 16Evoluo da CTC ......................................................................................................................................... 18Exames Imagiolgicos e Anatomia Coronria ...................................................................... 20Angiografia Coronria por Cateterismo (AC).............................................................................................. 20Ecocardiografia Trans-Torcica (ETT) ........................................................................................................ 21Ressonncia Magntica (RM) ...................................................................................................................... 21Coronriografia por Tomografia Computorizada (CTC).............................................................................. 22Anatomia Coronria Normal.................................................................................................. 23Artrias Coronrias e Seios Articos ........................................................................................................... 24Artria Coronria Direita.............................................................................................................................. 25Artria Coronria Esquerda.......................................................................................................................... 27Dominncia Coronria ................................................................................................................................. 30Segmentos Coronrios.................................................................................................................................. 32Variantes anatmicas das artrias coronrias....................................................................... 34Classificao................................................................................................................................................. 34Incidncia ..................................................................................................................................................... 35Variante vs. Anomalia.................................................................................................................................. 35Problemas na Descrio e Nomenclatura das Variantes............................................................................... 35Variantes da Origem e Trajecto.................................................................................................................... 37Variantes da Anatomia Coronria Intrnseca................................................................................................ 45Variantes da Terminao Coronria............................................................................................................. 48Concluso ................................................................................................................................ 51Agradecimentos ....................................................................................................................... 52Bibliografia.............................................................................................................................. 53

2. 2ResumoA avaliao das artrias coronrias assume uma elevada importncia na prtica clnicaactual dado que as doenas cardiovasculares so a primeira causa de morte nos pasesdesenvolvidos. A tcnica de eleio para o estudo coronrio a Angiografia Coronria porcateterismo, porm, esta acarreta alguns riscos. A Coronriografia por TomografiaComputorizada (CTC) multi-corte tem vindo a posicionar-se como o melhor exame noinvasivo para avaliao coronria, graas rpida evoluo tecnolgica. Esta levou a umaumento da resoluo temporal e espacial, permitindo assim minimizar a dificuldade deobservar as artrias coronrias.O trabalho tem como objectivos uma reviso dos princpios da coronriografia portomografia computorizada, a sua aplicao no mbito da avaliao da anatomia coronrianormal e suas variantes e a ilustrao e identificao das mesmas, tendo em considerao asua relevncia clnica.A tomografia computorizada multi-corte possibilita uma excelente visualizao daanatomia coronria e suas variantes de origem, trajecto e terminao. A combinao de umaexcelente resoluo temporal e espacial com a capacidade de visualizao tridimensionalcolocam a coronriografia por tomografia computorizada na primeira linha do diagnstico eavaliao das variantes da anatomia coronria. As potencialidades da tomografiacomputorizada neste contexto no esto esgotadas; a constante evoluo tecnolgica prometeum alargamento das suas capacidades e indicaes.O conhecimento terico da anatomia coronria normal e suas variantes, um requisitoindispensvel na avaliao dos exames de CTC. S assim possvel uma correctaidentificao e classificao das variantes das artrias coronrias, distinguindo as variantes 3. 3clinicamente relevantes das demais. As alteraes como a presena de trajecto inter arterial,artria coronria nica, origem ectpica, estenose do ostium, fstula e ponte de miocrdio nodevem ser ignoradas pelo risco de manifestaes clnicas graves, incluindo a morte sbita.Palavras-chave: tomografia computorizada multi-corte; anomalias congnitas das artriascoronrias; artrias coronrias; angiografia coronria; corao. 4. 4AbstractCardiovascular disease is the leading cause of death in developed countries. Therefore,evaluation of the coronary arteries is of high importance in current clinical practice. In spite ofits risks and potential complications, conventional coronary angiography is the technique ofchoice to study the coronary arteries. Multi-slice Coronary Computed Tomographic (CTC)has become the best noninvasive test for assessing coronary arteries, thanks to rapidtechnological evolution, which allowed an increased temporal and spatial resolution, therebyminimizing the difficulty to evaluate the coronary arteries.This work aims to review the principles of multislice computed tomography coronaryangiography, its capabilities in the evaluation of normal and variant coronary arrangementsand illustrate them with computed tomography images. It aims as well to offer informationabout clinical relevance of said variations.Multi-slice CT allows excellent visualization of coronary anatomy and its variants oforigin, course and termination. The combination of an excellent temporal and spatialresolution and the three-dimensional visualization of vessels manages to put CT angiographyin the first line of diagnosis and evaluation of variants of coronary anatomy. CT has animmense potential in this respect; constant technological developments promise to extend itscapabilities and indications.The theoretical knowledge of the normal coronary anatomy and its variants is aprerequisite in the evaluation of CT exams. Only then is the clinician ready to properlyidentify and classify variants of the coronary arteries, distinguishing between the clinicallyrelevant variants from the others. Changes such as the presence of an inter arterial course, 5. 5single coronary artery, ectopic origin, ostial stenosis and myocardial bridge should not beignored as there is a risk of severe clinical manifestations, including sudden death.Keywords: multislice computed tomography; congenital coronary anomalies; coronaryarteries; coronary angiography; heart. 6. 6IntroduoAs doenas cardiovasculares so actualmente a primeira causa de morte nos pasesdesenvolvidos, nomeadamente nos Estados Unidos da Amrica (Heron M et al., 2009) e emPortugal (Ministrio da Sade, 2009). Neste contexto, o estudo das artrias coronrias umanecessidade cada vez mais frequente. A tcnica de eleio para o estudo coronrio aAngiografia Coronria por cateterismo (AC). As suas limitaes, nomeadamente, o risco decomplicaes, foram um forte incentivo na pesquisa de um exame no invasivo quefornecesse uma alternativa vivel angiografia.A Coronriografia por Tomografia Computorizada (CTC) multi-corte observou um rpidodesenvolvimento nos ltimos anos. Desde 1991, com o desenvolvimento do primeiro aparelhomulti-corte, o nmero de cortes progrediu rapidamente para os 4, 16 e 64 cortes. Actualmenteos novos aparelhos de Tomografia Computorizada (TC) em desenvolvimento possuem 256 eat 320 cortes. O aumento da resoluo temporal e espacial que cada gerao trouxe permitiuminimizar a dificuldade de observar as artrias coronrias, presente devido ao seu reduzidocalibre e movimento durante o ciclo cardaco. A tomografia computorizada multi-corteposiciona-se como o melhor exame no invasivo para avaliao coronria (Roberts et al.,2008).Para que a interpretao das imagens da CTC seja correcta necessrio, como se entende,um conhecimento da anatomia coronria normal, mas tambm das suas variantes. Asvariantes da anatomia coronria so pouco frequentes, com incidncias descritas na literaturade cerca de 1% (Yamanaka and Hobbs, 1990; Lipsett et al., 1994).No entanto, apesar da maioria destas alteraes serem benignas (Sundaram et al., 2009),outras podem traduzir-se em alteraes hemodinmicamente significativas. A clnica, nestes 7. 7casos, pode ser inexistente ou incluir manifestaes que vo desde a dispneia at mortesbita. Particularmente, em jovens atletas uma importante causa de morte sbita, sendoresponsvel por at 19% dos casos (Cheitlin et al., 1974; Maron et al., 1996). A identificaodas variantes da anatomia coronria, particularmente daquelas que so potenciais causas depatologia, assume uma elevada importncia durante a realizao de uma CTC, bem como narealizao de uma AC ou de uma cirurgia cardaca (Garg et al., 2000). 8. 8ObjectivosO presente trabalho tem como objectivo elaborar uma reviso sobre os princpios datomografia computorizada, particularmente quando aplicada ao estudo da anatomia coronria.Destacam-se as suas principais limitaes assim como as perspectivas de evoluo futura. Nombito da avaliao da anatomia coronria, comparam-se os exames de angiografia coronria,ressonncia magntica e ecocardiografia tomografia computorizada. Pretende-se aindaapresentar uma descrio da anatomia coronria, ilustrada com imagens de tomografiacomputorizada, com nfase nas suas variantes e um resumo da sua importncia clnica. 9. 9Coronriografia por Tomografia ComputorizadaPrincpios da CTCOs aparelhos de TC contm uma fonte de radiao-X e sensores, colocados em ladosopostos da gantry, que desenvolve continuamente uma rotao volta do paciente. medidaque o paciente passa pela gantry recolhem-se os dados que so tratados informaticamente.Obtm-se assim a informao volumtrica na forma de voxels (pixels tridimensionais),podendo ser visualizada em diferentes planos.Resoluo espacialA resoluo espacial da TC determina o tamanho do voxel. Este representado emdeterminado plano por uma tonalidade de cinzento que varia consoante a atenuao daradiao-X pelo tecido contido no espao do voxel. O tecido sseo tem uma elevadaatenuao (cerca de 300 unidades de Hounsfield) ao contrrio do ar que tem baixa atenuao(cerca de -800 unidades de Hounsfield).O efeito de volume parcial ocorre quando no espao de um voxel existe uma parte commaterial com elevada atenuao e uma outra parte com baixa atenuao. Neste caso, no voxelresultante perde-se a informao sobre o material com baixa atenuao. O efeito tantomenor quanto maior for a resoluo da TC no eixo Z.O que determina a resoluo espacial da TC depende do prprio sensor de captao deradiao-X e no do nmero de cortes (slices). O nmero de cortes permite aumentar avelocidade a que um aparelho obtm informao de determinada rea. Isto consegue-seatravs do aumento do nmero de sensores. Estes conjuntos de sensores (arrays) podem terum espaamento igual entre sensores (fixed arrays) ou uma combinao de sensores de 10. 10tamanhos variveis que podem ser usados em configuraes variadas (adaptative arrays).Uma forma de aumentar o nmero de cortes a utilizao de tcnica de alternncia de pontofocal (Roberts et al., 2008).Resoluo temporalA resoluo temporal determinada essencialmente pela velocidade de rotao da gantry volta do doente. Corresponde a metade da velocidade de uma rotao completa, dado quebasta uma captao a 180 para obter uma imagem de qualidade. Na CTC, a resoluotemporal assume um papel preponderante, devido aos movimentos cardacos. Para eliminar osmovimentos respiratrios, a CTC realizada pedindo ao paciente para suster a respirao.Para minimizar o efeito dos movimentos cardacos, as imagens so obtidas em sincronizaocom um electrocardiograma (ECG gating), processo explicado de seguida.Alguns aparelhos utilizam uma reconstruo parcial numa captao axial para aumentarema resoluo temporal (Greuter et al., 2007). Consiste na utilizao de dados de cicloscardacos adjacentes para reconstruir um plano axial completo (axial dataset). Apesar deaumentar ligeiramente a acuidade diagnstica (Herzog et al., 2007), esta tcnica tem o riscode aumentar os artefactos pois assume que as artrias regressam exactamente mesmalocalizao em todos os ciclos cardacos, o que nem sempre acontece.A figura 1, obtida num corao de cadver, permite uma visualizao com qualidademxima e sem artefactos, equiparvel a uma aquisio terica instantnea. medida que aresoluo temporal das CTC for aumentando, as imagens aproximar-se ho deste exemplo. 11. 11Fig. 1 Reconstruo volumtrica de CTC de 64 cortes em corao de cadver. Cedida pelo Dr. Paulo Donato,no mbito de trabalho em curso inserido na tese de doutoramento no tema (Contributos da Imagem Seccionalem Cardiologia: estudos clnicos e experimentais).Sincronizao electrocardiogrfica (ECG Gating)Para realizar a captao da rea correspondente ao corao so necessrios entre 6 a 15segundos (Roberts et al., 2008) nas TC actuais. Naturalmente, para cobrir todo o territriocoronrio, no suficiente realizar a aquisio de imagem apenas num ciclo cardaco. Soento utilizados vrios ciclos cardacos e a informao assim obtida ser suficiente para areconstruo de todo o corao. Interessa utilizar as imagens na altura do ciclo em que ocorao se encontra esttico durante mais tempo, o que corresponde distole. Com recurso aum registo de ECG sincronizado com o aparelho de TC, podemos seleccionar a informaocorrespondente apenas distole de vrios ciclos, tentando diminuir ao mximo os artefactosresultantes do movimento (figura 2). 12. 12Fig. 2 Reformatao multiplanar (A) e reconstruo volumtrica (B) de CTC de 64 cortes; observao demltiplos artefactos, assinalados por setas brancas.Existem actualmente duas tcnicas: a sincronizao retrospectiva (retrospective gating) e asincronizao prospectiva (prospective gating). A sincronizao retrospectiva, tcnicaaplicada com maior frequncia nos dias de hoje, envolve uma aquisio contnua em espiral medida que o paciente passa atravs da gantry. Posteriormente, utiliza-se um intervalo detempo (em percentagem de intervalo RR ou em termos absolutos) para realizar areconstruo, cujo valor varia consoante o doente e a artria coronria para a qual se pretendeoptimizar a visualizao.Com a sincronizao retrospectiva pretende obter-se uma diminuio da radiao utilizadaque , desde j, a sua grande vantagem. Neste caso a onda R reconhecida no ECG, inicia-sea captao com um atraso de tempo predefinido e termina aps ter decorrido outro perodo detempo, tambm previamente definido. So efectuadas vrias captaes axiais em vrios cicloscardacos, at cobrir a rea total do corao. Existe uma degradao da qualidade da imagemna presena de batimentos ectpicos, arritmias ou quando os intervalos de tempo no so osmais indicados. Num estudo recente, Maruyama et al., (2008) comparou a CTC com 13. 13sincronizao retrospectiva com a CTC com sincronizao prospectiva, tendo como ponto dereferncia uma AC, em 173 doentes. Os resultados foram encorajadores, obtendo-se umareduo na dose dos 21 6,7 mSv para 4,3 1,3 mSv com a sincronizao prospectiva. Apercentagem de segmentos visveis, sensibilidade e especificidade da deteco de lesescoronrias foi idntica. A aplicabilidade desta tcnica potencialmente universal, servindotanto para os aparelhos actuais como para os futuros (Kaufmann, 2008).Aquisio de ImagemA aquisio de imagens obedece a protocolos definidos, considerados um certo nmero defactores. De seguida apresentam-se os passos genricos para a realizao de uma CTC.O doente necessita de um acesso venoso para a injeco de contraste. Pode ser necessrio aadministrao prvia de um beta bloqueante oral para diminuir o nmero de ciclos cardacospor segundo (quando o seu nmero superior a 70). preciso dispor de umelectrocardiograma e de um injector de contraste. frequente realizar um raio-X paraverificar o correcto posicionamento do doente.O incio da aquisio necessita de estar coordenado com a chegada de contraste aortaascendente. No caso de ser feito de forma manual pode ser realizado de duas formas. Numadelas, injectada uma pequena quantidade de contraste que usada como teste para medir otempo que demora at atingir a aorta ascendente, intervalo que usado para temporizar aaquisio da imagem definitiva. Na outra forma manual, o aparelho de TC realiza umacaptao contnua no plano da aorta ascendente, actualizando a imagem em tempo real.Quando o contraste detectado o operador inicia a aquisio. Este o processo utilizadoactualmente na Clnica Universitria de Radiologia dos Hospitais da Universidade deCoimbra. O processo automatizado implica o reconhecimento, por parte do aparelho de TC, 14. 14do contraste na aorta ascendente, ou seja, um aumento acima de um limite pr definido daatenuao nesse local, que inicia a aquisio.A quantidade de informao obtida tratada informaticamente tendo em conta o ECG,como j foi referido. A interpretao dos cortes axiais (figura 3A) normalmente suficientepara o diagnstico, fornecendo ainda informao adicional sobre o trax.Fig. 3 Imagem axial (A), reformatao multiplanar (B), MIP (C) e reconstruo volumtrica (D) de CTC de 64cortes. 15. 15Podem ser visualizadas reconstrues da informao atravs da reformatao multiplanar(multiplanar reformatation; figura 3B), MIP (maximum-intensity projection; figura 3C) oureconstruo volumtrica (volume rendering; figura 3D). Esta ltima forma de visualizao um recurso extremamente valioso no estudo de variantes das artrias coronrias. Facilita avisualizao da anatomia coronria e sua relao com outras estruturas anatmicas, como aaorta ou artria pulmonar. As imagens assim obtidas so de fcil interpretao mesmo paraum clnico pouco familiarizado com a CTC.Aplicaes Clnicas da CTCActualmente as indicaes para a realizao de CTC ainda no esto completamentedefinidas. O rpido desenvolvimento tecnolgico permite um potencial alargamento das suasindicaes, o que dificulta a definio de guidelines. Publicado pelo American College ofCardiology encontra-se uma reviso das aplicaes clnicas da TC neste contexto (Hendel etal., 2006). Em muitas situaes a sua utilizao manteve-se equvoca. Um resumo dasprincipais indicaes compiladas por Roberts et al., (2008) encontra-se na tabela 1.Tabela 1 Indicaes para realizao de CTC segundo o American College of CardiologyIndicaes para realizao de CTCDor pr cordialProbabilidade intermdia de doena coronria com ECG no interpretvelProva de esforo equvocaDor pr cordialagudaProbabilidade intermdia de doena coronria, sem alteraes no ECG eenzimologia cardaca negativaEstudo de doenas congnitas incluindo anomalias da circulao coronriasEstudo das artrias coronria em doentes com enfarte miocrdico de novo paraesclarecer etiologiaMapeamento no invasivo das artrias coronrias 16. 16A utilizao da CTC para avaliao de variantes da anatomia coronria uma das suasindicaes. No mbito da doena coronria a sua utilizao menos consensual.Adicionalmente, medida que a tcnica evolui e so feitos mais estudos, ser, provavelmente,necessrio rever as suas indicaes. A TC neste contexto vai para alm do foco do trabalho.Problemas Tcnicos e LimitaesAs limitaes da CTC, ainda que tenham vindo a ser minimizadas, so por vezes inerentes prpria tcnica.Contra-indicaesNem todos os doentes podem realizar uma TC para avaliao das artrias coronrias. Estaencontra-se contra-indicada em doentes com incapacidade de se colocar em decbito, alergiaao contraste ou gravidez. As limitaes consideradas no so exclusivas CTC, abrangendotodas as tcnicas de TC com utilizao de contraste.RadiaoA CTC, ainda que no invasiva, no incua. A radiao a que o doente exposto no de todo negligencivel, pelo contrrio, consiste na sua maior limitao. Actualmente a dose deradiao situa-se entre 10 a 15 mSv; uma reduo significativa perante as primeiras TCcoronrias em que o doente era exposto a uma dose entre 20 a 25 mSv (Kaufmann, 2008).Esta diminuio deve-se essencialmente reduo da intensidade (dose modulation) daradiao durante a sstole cardaca, o que foi demonstrado no provocar impacto na qualidadeda imagem por Hausleiter et al., (2006). Ainda assim, a dose representa cerca do dobro dausada numa Angiografia Coronria por cateterismo (Coles et al., 2006). Com umaoptimizao dos parmetros de captura de imagem, encontram-se valores abaixo de 10 mSvdescritos na literatura (Stolzmann et al., 2008). A sincronizao prospectiva (prospective 17. 17gating), referida anteriormente, permite uma reduo significativa da dose. A optimizao edifuso desta tcnica podero melhorar a relao benefcio/malefcio da CTC.A iatrogenia deste exame, entre outras caractersticas, uma forte razo para contra indicara sua utilizao numa perspectiva de rastreio.Aquisio de imagemA qualidade da CTC pode sofrer devido ao movimento do corao. As caractersticas dosaparelhos mais recentes (resoluo temporal, espacial e velocidade de aquisio) permitemmelhorar muito substancialmente a qualidade da imagem quando comparado com aparelhosantigos. A utilizao de beta bloqueadores, com o intuito de reduzir a frequncia cardaca, frequente. Nos doentes com arritmias a captao pode no resultar em imagenssuficientemente claras para fornecer segurana diagnstica.IntervenoA CTC no permite, como se entende, realizar teraputica. No ser, portanto, til realizarum diagnstico que necessite posteriormente de Angiografia Coronria por cateterismo cominterveno, com o prejuzo de um aumento da dose de radiao.InterpretaoA CTC promove uma sobreposio entre as reas da cardiologia e imagiologia.Classicamente, os exames de imagem cardaca (ecocardiograma e angiografia) so realizadospor cardiologistas, porm so os imagiologistas que tm treino e formao em TC. Da resultaa necessidade de formar uma equipa multidisciplinar, para a ptima interpretao dasimagens. 18. 18Custos e disponibilidadeOs aparelhos, principalmente os mais recentes, empregam tecnologia de ponta, tornando-osbastante dispendiosos. Os custos reflectem-se na disponibilidade dos aparelhos, limitada aoscentros mais diferenciados. Por sua vez, a formao de mdicos com treino na rea estlimitada tambm aos mesmos centros.Avaliao hemodinmicaA avaliao hemodinmica foi considerada como uma limitao da coronriografia por TC(Schmitt et al., 2005). A CTC fornece dados anatmicos das coronrias, no avaliando a partefuncional. No entanto, a coronriografia por TC de 64 cortes, quando comparada com aavaliao da perfuso miocrdica por SPECT, apresenta-se com elevados valores desensibilidade e valor preditivo negativo, ou seja, um bom exame para a excluso de lesescausadoras de isqumia (Gaemperli et al., 2008). Por outro lado, a CTC no nos esclarecequal o significado hemodinmico de uma alterao detectada, existindo nesse casonecessidade de complementar o estudo com outros exames.Evoluo da CTCA rea da tomografia computorizada est em constante evoluo e tem visto avanossignificativos nos ltimos anos. Os objectivos deste desenvolvimento centram-se no aumentoda resoluo temporal e espacial assim como na diminuio da dose de radiao.Nmero de cortesOs detectores tm vindo a aumentar o nmero de cortes ao longo dos anos. uma forma,como foi atrs descrito, de permitir a captao de uma maior rea numa s rotao, o quepossibilita a diminuio do nmero de ciclos cardacos para obter a imagem de todo ocorao. Neste momento os aparelhos de TC frequentemente disponveis tm at 64 cortes. 19. 19Novos aparelhos com 256 e at 320 cortes j esto disponveis no mercado. Com os aparelhosde 320 cortes h a possibilidade de obter numa rotao apenas todo o corao, facilitando aaplicao da sincronizao prospectiva com o intuito diminuir a radiao. Os resultadosiniciais mostram uma excelente qualidade de imagem obtida com esses aparelhos (Rybicki etal., 2008). necessrio porm ter em ateno que a reduo de artefactos de movimento s eficazmente diminuda com uma melhor resoluo temporal.Dupla fonteA utilizao de duas fontes emissoras de radiao oferece uma melhoria na resoluotemporal do scanner, demorando metade do tempo que um scanner de fonte nica equivalente.DetectoresO desenvolvimento de novos detectores mais sensveis poder diminuir a dose necessriano exame de TC coronria. Podem ainda melhorar a resoluo espacial e consequentementeavaliar melhor os vasos coronrios mais pequenos.Dupla energia uma tcnica diferente da de dupla fonte. So utilizadas, nesta situao, radiaes comdiferentes energias, devido aplicao de diferentes voltagens. O resultado traduz-se numamelhor diferenciao tecidular. A atenuao obtida vai variar com as caractersticas do tecidoe com a energia da radiao aplicada. O maior interesse desta inovao reporta-se aos examesde doentes com doena coronria, permitindo melhor imagem do lmen arterial. 20. 20Exames Imagiolgicos e Anatomia CoronriaExistem vrios exames com capacidade de avaliao da anatomia coronria. Do ponto devista da capacidade de definir com exactido a anatomia coronria comparamos aCoronriografia por Tomografia Computorizada (CTC) com a Angiografia Coronria porcateterismo (AC), Ressonncia Magntica (RM) e Ecocardiografia Trans-Torcica (ETT),salientando as suas vantagens e desvantagens.Angiografia Coronria por Cateterismo (AC)O considerado at ento como gold-standard para a avaliao coronria a AC (Kacmaz etal., 2008). Tem uma excelente resoluo espacial e temporal e permite medidas deinterveno, aliando o diagnstico teraputica (Roberts et al., 2008). A dose de radiaoutilizada no exame inferior ao da CTC.Por outro lado um exame invasivo, com potenciais complicaes (arritmia, hemorragiano local da puno, disseco coronria, entre outras), apesar da percentagem decomplicaes major se situar abaixo dos 2% (Scanlon et al., 1999) e da mortalidade ocorrerem cerca de 0,15% dos casos (Achenbach et al., 2000). A AC pode detectar doenas noobstrutivas, cuja resoluo no passa pela interveno. Na identificao de alteraesanatmicas a informao obtida na AC bidimensional, o que dificulta a interpretao dasrelaes com estruturas adjacentes (Pinho et al., 2006). Acentua-se esta dificuldade aocateterizar selectivamente uma coronria com origem anmala, dado que no se visualizamreferncias como a artria pulmonar ou aorta. Para alm disso, a pesquisa de um orifciovariante do normal e a sua cateterizao selectiva nem sempre so fceis (Duran et al., 2006).Quanto mais complexa for a alterao anatmica coronria, maior o benefcio da utilizao 21. 21de captao tridimensional, como acontece na CTC. A AC no permite, portanto, definir comexactido o trajecto da artria que se pretende estudar.Ecocardiografia Trans-Torcica (ETT)A ETT pode ser utilizada no estudo anatmico das artrias coronrias. til no estudo dasvariantes que envolvem a origem coronria, podendo identificar ainda trajectos fistulosos ecaracterizar a sua hemodinmica (Kacmaz et al., 2008). No tem qualquer emisso deradiao ionizante, ao contrrio do que acontece com a AC e a CTC.No entanto operador dependente, exigindo que este esteja particularmente atento sartrias coronrias. Apesar de menos agressiva que angiografia, no deixa de ser uma tcnicainvasiva. Tem ainda a desvantagem de poder no detectar uma variante anatmica e noconseguir definir claramente o trajecto de um vaso identificado como anmalo.Ressonncia Magntica (RM)A angiografia coronria por RM mostrou potencial como tcnica no invasiva na avaliaoanatmica coronria (McConnell et al., 1995). Esta permite fazer uma captao tridimensionaldo trajecto do vaso em estudo. particularmente til na definio do trajecto proximal dasartrias, mostrando-se superior AC (Taylor et al., 2000). A RM no emite radiaesionizantes.A disponibilidade e o custo da RM so pontos contra a sua utilizao em larga escala. Autilidade clnica da RM, actualmente, centra-se no mbito da avaliao da funo cardaca eperfuso miocrdica (Roberts et al., 2008). 22. 22Coronriografia por Tomografia Computorizada (CTC)Apesar das suas limitaes, a CTC posiciona-se hoje como o exame primeira linha nodiagnstico e avaliao da anatomia coronria (Schmitt et al., 2005; Schuijf et al., 2006;Kacmaz et al., 2008). Alm de no invasiva e independente do operador, a CTC permiteconsistentemente chegar a um diagnstico preciso e definitivo no caso das variantes daanatomia coronria.Na sua modalidade de 64 cortes, a CTC mostrou ser superior AC e recomendada aoinvs desta (Karaca et al., 2007). Mesmo nos aparelhos com apenas 4 cortes, na avaliao dossegmentos proximais a CTC no foi inferior AC segundo um estudo de Sinha et al. (2006).A RM, apesar de algumas vantagens, revelou pior qualidade de imagem do que a CTC de 16cortes num estudo de Ozgun et al (2007). A CTC possui uma maior resoluo espacial emelhor captao da parte distal das artrias do que a RM (Kacmaz et al., 2008; Roberts et al.,2008). A avaliao de variantes anatmicas das coronrias actualmente uma das indicaespara utilizao da CTC, segundo a ACC, como referido anteriormente. 23. 23Anatomia Coronria NormalA anatomia coronria do corao normal uma matria estudada e descrita exaustivamentena literatura. Ainda que determinadas caractersticas e suas variaes sejam inequivocamenteconsideradas normais (p. ex. a artria posterior descendente pode originar-se a partir da artriacoronria direita ou da artria circunflexa), noutros casos a distino no to consensual (p.ex. normalmente h duas artrias coronrias, direita e esquerda; no caso de haver um ramo,como o infundibular, com origem directa no seio artico, como deve ser considerada estaalterao?).Apresentamos, na tabela 2, uma proposta de definio de critrios morfolgicos normaisrealizada por Angelini (2007).Tabela 2 Critrios morfolgicos de normalidade. Artria coronria direita (CD), artria descendente anterior(DA) e ramo marginal esquerdo (ME).Caracterstica ParmetroNmero de ostia Entre 2 e 4Localizao Seios articos direito e esquerdoOrientao proximal Entre 45 a 90 em relao parede articaTronco comum Apenas artria coronria esquerdaTrajecto proximal Directo do ostium at localizao pretendidaTrajecto distal Extramural (subepicardico)Ramos Suficientes para irrigar o miocrdio dependenteTerritrios irrigados CD (parede livre ventrculo direito), DA (antero-septal), ME(parede livre ventrculo esquerdo)Terminao CapilarA definio destes critrios baseou-se na frequncia das caractersticas, tendo sidoconsideradas normais as variaes presentes em mais do que 1% da populao no 24. 24seleccionada. De seguida descreve-se a anatomia coronria normal, incluindo os arranjosdentro dos critrios apresentados.Artrias Coronrias e Seios ArticosA poro inicial da raiz da artria aorta encontra-se ocupada pelos seios articos ou deValsalva. As artrias coronrias so os dois primeiros ramos da aorta, tendo origem em doisdos trs seios articos. Normalmente, a partir dos dois seios adjacentes ao tronco da artriapulmonar que nascem as duas coronrias principais: artria coronria direita (CD) e o troncocomum (TC) da artria coronria esquerda, a partir do seio artico direito e esquerdo,respectivamente (figura 4).Fig. 4 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista antero lateral esquerda (A,B); visualizaoda artria coronria direita (CD) e do tronco comum da artria coronria esquerda (TC).O seio artico mais distante do tronco da artria pulmonar denomina-se de seio nocoronrio e s muito raramente d origem a uma artria principal (Loukas et al., 2009). 25. 25A origem das artrias no seio artico pode variar em relao juno sinotubular e emrelao proximidade s comissuras valvulares (zona de juno de folhetos valvulares).Desvios at 1 cm da juno sinotubular so considerados variaes do normal, e s acimadesse valor se considera origem ectpica (Loukas et al., 2009). Na figura 4A podemosobservar o tronco comum (TC) da coronria esquerda desviada do centro do seio artico.Artria Coronria DireitaA artria coronria direita emerge do seio artico direito, na superfcie anterior e direita daraiz da aorta. Podem encontrar-se dois orifcios no seio artico direito (figura 5A) sendo que,nesses casos, o segundo corresponde origem da artria infundibular ou, mais raramente, daartria que irriga o ndulo sino-auricular. Normalmente, a artria infundibular e a artria dondulo sino-auricular (figura 5B) tm origem na artria coronria direita.Fig. 5 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista lateral direita inferior (A) com visualizaode presumvel ramo infundibular (RI) com origem directa no seio artico; vista antero superior (B) comvisualizao da artria coronria direita (CD) e ramo para o ndulo sinusal (RS). 26. 26A artria coronria direita segue no sulco aurculo-ventricular direito, atingindo o bordoagudo do corao, de onde emerge o ramo marginal direito (figura 6). A artria coronriadireita contorna a vlvula tricspide e continua-se na face inferior do corao no sulcoaurculo-ventricular. Distalmente, aps chegar crux, em cerca de 85% da populao, dorigem artria para o ndulo aurculo-ventricular e artria descendente posterior(associado a dominncia direita), ilustrado na figura 6.Fig. 6 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista anterior (A) e vista antero lateral direitacom cmaras cardacas transparncia (B); visualizao da artria coronria direita (CD) com os ramosmarginal direito (MD) e descendente posterior (DP).A artria descendente posterior percorre o sulco interventricular na face inferior docorao, enviando ramos perfurantes que irrigam o septo interventricular e uma porovarivel da parede diafragmtica do ventrculo esquerdo. Normalmente termina-se antes doapex, em anastomose com a artria descendente anterior. 27. 27Artria Coronria EsquerdaA artria coronria esquerda tem origem no seio artico esquerdo, atravs do troncocomum. Este, normalmente com 1 cm de comprimento, encontra-se entre o apndice daaurcula esquerda e o tronco da artria pulmonar. O seu dimetro varia entre os 5 e os 10 mm,sendo tipicamente maior do que o da artria coronria direita, o que se correlaciona tambmcom um maior volume de irrigao sangunea (Loukas et al., 2009). O tronco comum termina,dividindo-se em artria circunflexa e artria descendente anterior. Em cerca de 25% dapopulao existe um ramo intermdio (figura 7A) e em casos raros, podem existir dois ramosintermdios (Ludinghausen, 2003).Fig. 7 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista superior lateral esquerda (A) comvisualizao de um ramo intermdio (RI); vista superior antero lateral esquerda com cmaras cardacas transparncia (B) com visualizao da artria coronria direita (CD,) artria descendente anterior (DA) eartria circunflexa (CX).Juntamente com a artria coronria direita, as artrias circunflexa e descendente anteriorso os 3 vasos considerados na classificao da doena coronria (figura 7B). 28. 28Artria circunflexaA artria circunflexa (figura 8) orienta-se posteriormente em relao ao tronco comum etem o seu curso no sulco aurculo-ventricular esquerdo. Contorna o anulus da vlvula mitral,numa imagem em espelho da artria coronria direita. Habitualmente termina na face postero-lateral do ventrculo esquerdo, formando ramos marginais, os quais irrigam a face lateral doventrculo esquerdo. Pode observar-se um ramo marginal esquerdo na figura 8. Em cerca de8% da populao atinge a crux, origina a artria que fornece o ndulo auriculoventricular epode prologar-se fornecendo a superfcie diafragmtica do ventrculo direito (padroassociado a dominncia coronria esquerda, representado na figura 11B).Fig. 8 Reconstruo volumtrica de CTC de 64 cortes; vista antero-superior (A) e vista lateral direita (B);visualizao da artria circunflexa (CX) com um ramo marginal esquerdo (ME).Ao longo do seu trajecto, a artria circunflexa fornece ramos mais pequenos para a paredelateral e posterior do ventrculo esquerdo, raiz da aorta e o miocrdio adjacente ao sulcoaurculo-ventricular. 29. 29Artria descendente anteriorA artria descendente anterior (figura 9) contorna pela esquerda a artria pulmonar, na faceesterno-costal (antero-superior) do corao, e percorre o sulco interventricular no sentidoanterior, atingindo o apex. Por vezes pode ultrapassar o apex e prolongar-se no sulcointerventricular posterior (inferior) com distncias variveis.Fig. 9 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista antero-superior (A) e vista antero lateraldireita superior com cmaras cardacas transparncia (B); visualizao da artria descendente anterior (DA)com os ramos 1 diagonal (D1), 2 diagonal (D2).Ao longo do seu trajecto origina dois tipos de ramos: os diagonais (figura 9), cujo territrioirrigado corresponde parte anterior do ventrculo esquerdo, e os septais ou perfurantes(figura 10) que, fazendo um ngulo recto com a artria descendente anterior, suprem a parteanterior do septo interventricular. 30. 30Fig. 10 Reformatao mulplanar (A) e reconstruo volumtrica com vista lateral direita (B) de duas CTC de64 cortes; visualizao da artria descendente anterior (DA) e ramos septais/perfurantes (Sp).A artria descendente anterior pode dar origem a um ramo infundibular, que pode produzirum crculo anastomtico (de Vieussens) juntamente com o ramo infundibular proveniente daartria coronria direita.Dominncia CoronriaA dominncia coronria definida consoante a artria coronria que d origem s artriasdescendente posterior e postero-lateral (Zimmermann et al., 2008). Estas fornecem sangue parede inferior do ventrculo esquerdo e parte inferior do septo inter-ventricular. Em 85% dapopulao a artria que fornece a descentente posterior e a postero-lateral a artria coronriadireita; este padro descreve-se como dominncia coronria direita (figura 11A). No casos emque a artria circunflexa a fornecer a descentente posterior e a postero-lateral, a dominnciacoronria esquerda (figura 11B). 31. 31Fig. 11 Reconstruo volumtrica de duas CTC de 64 cortes; vista anterior com padro de dominncia direita(A) e vista inferior lateral esquerda com padro de dominncia esquerda (B); visualizao da artria coronriadireita (CD), ramos descendente posterior (DP) e postero-lateral (PL) e artria circunflexa (CX).Fig. 12 Reconstruo volumtrica de CTC de 64 cortes; vista antero-superior (A) e vista superior posterolateral esquerda (B); visualizao da artria coronria direita (CD) e artria circunflexa (CX) com padro deco-dominncia. 32. 32Os 7% restantes tm uma co-dominncia (figura 12), que se caracteriza pela irrigao doterritrio da descendente posterior e postero-lateral por ramos provenientes tanto da coronriadireita como da circunflexa (Cerqueira et al., 2002; Pannu et al., 2003).Segmentos CoronriosPara facilitar a comunicao entre radiologistas, cardiologistas e cirurgies a AmericanHeart Associaciation recomenda uma classificao que divide as artrias coronrias em 16segmentos (figura 13). Com este modelo possvel localizar com preciso uma alteraocoronria como estenoses e calcificaes.Os segmentos esto numerados, comeando pela artria coronria direita que divide-se em3 segmentos. Proximalmente encontram-se os segmentos 1 e 2; o segmento 3 percorre o sulcoaurculo ventricular at crux. A artria descendente posterior corresponde ao segmento 4ae o ramo postero-lateral ao 4b. O segmento 5 corresponde ao tronco comum da artriacoronria esquerda. A artria descendente anterior divide-se nos segmentos 6,7 e 8, desde aorigem at ao apex. O primeiro e o segundo ramos diagonais correspondem aos segmentos 9 e10 respectivamente. A artria circunflexa compreende os segmentos 11 e 13, sendo que ossegmentos 12 e 14 correspondem aos ramos marginais que irrigam a parede lateral docorao. O segmento 15 identifica, quando presente, o ramo postero-lateral com origem naartria circunflexa. O segmento 16 corresponde a um ramo intermdio, nem semprepresente, com origem na bifurcao do tronco comum da artria coronria esquerda. 33. 33Fig. 13 Reconstruo volumtrica de quatro CTC de 64 cortes; vista inferior com cmaras cardacas transparncia (A), vista antero superior esquerda com cmaras cardacas transparncia (B), vista anterior(C) e vista superior lateral esquerda (D); visualizao dos segmentos cardacos segunda a AHA numerados de 1a 16. Na imagem B observa-se ausncia do tronco comum (segmento 5). 34. 34Variantes anatmicas das artrias coronriasA definio do que se considera normal torna-se essencial para poder haver coerncia nadescrio do que fora do normal. Consideraremos as alteraes que quebram as condiesapresentadas na tabela 2, aprofundando as mais frequentes e/ou clinicamente relevantes. Otema das alteraes anatmicas das artrias coronrias no mbito de doenas cardacascongnitas vai para alm dos objectivos e no ser aprofundado no presente trabalho. Nastabelas 3,4 e 5, adaptadas do trabalho de Angelini (2007), esto as variantes anatmicas dasartrias coronrias que sero abordadas, tendo sido acrescentados os dados sobre a relevnciaclnica das mesmas.ClassificaoDo ponto de vista da classificao das variantes anatmicas das artrias coronrias, no hat data um consenso sobre a melhor forma de as organizar. Vrios autores diferenciamentre as variantes clinicamente significantes e as clinicamente irrelevantes. A grandevantagem desse sistema prende-se com a sua utilidade na prtica mdica. Porm, existemdvidas sobre o verdadeiro impacto clnico de vrias alteraes observadas (por exemplo, nocaso de pontes de miocrdio). Isto deve-se ausncia, na maioria dos casos, de qualquersintomatologia e, quando presente, manifesta-se, no raras vezes, apenas atravs de mortesbita. Como tal, agruparemos as variantes anatmicas consoante as suas caractersticasmorfolgicas, incluindo a informao sobre a relevncia clnica, quando possvel.Consideram-se 3 grupos principais: variantes da origem e trajecto, da anatomia intrnseca e daterminao coronria. 35. 35IncidnciaA incidncia de variantes da anatomia coronria descrita na literatura encontra-se entre0,3% e 1,3% em estudos angiogrficos (Click et al. 1989; Yamanaka and Hobbs 1990) e nassries de autpsias encontra-se entre 0,3% e 0,5% (Alexander and Griffith 1956; Lipsett et al.1994). Uma srie de 1950 angiografias, utilizando os critrios de normalidade apresentadospreviamente, resultou numa incidncia de 5,6% (Angelini et al. 2002). H vrias explicaespara este fenmeno: utilizao de critrios diferentes (explicao dos autores), populaesseleccionadas, mtodos diferentes (angiografia, autpsia) e diferena de incidncia entrepopulaes diferentes. Quando relevante e/ou disponvel, ser referida a frequncia de cadavariante coronria.Variante vs. AnomaliaNote-se que as variantes anatmicas consideradas so frequentemente apelidadas deanomalias das artrias coronrias na literatura. Como pde ser observado, nesta temticaainda no existem consensos no que diz respeito aos critrios de normalidade, organizaodas variantes anatmicas ou a relevncia clnica das mesmas. por esta razo queconsideramos mais apropriado utilizar a terminologia variante ao invs de anomalia.Evita-se assim uma possvel associao errada entre anomalia coronria e patologia ou riscopara o portador.Problemas na Descrio e Nomenclatura das VariantesAo depararmo-nos com uma anatomia coronria irregular, podem surgir dvidas na suadescrio e nomenclatura. Seguem-se clarificaes sobre dois pontos pertinentes. 36. 36Seios articosOs seios articos normais, como foi anteriormente referido, apelidam-se de direito eesquerdo, sendo os que do origem, respectivamente, s artrias coronrias direita e esquerda.O seio que normalmente no origina nenhuma artria coronria, chamado de seio nocoronrio. Nas variantes anatmicas em que a origem das artrias coronrias est alterada, no possvel utilizar a origem de cada artria para definir os seios. Um trabalho de Gittenbergerde Groot et al. (1983) sobre a transposio dos grandes vasos prope que se classifiquem osseios articos de forma diferente. Conhecida como conveno de Leiden, aplicvel aocorao normal. Considerando o seio artico mais afastado do tronco pulmonar (seio nocoronrio ou seio no adjacente), imaginando o observador de frente para o tronco pulmonar,este tem um seio de cada lado. No seu lado direito, encontra-se o seio #1 (corresponde ao seioartico direito que no corao normal origina a artria coronria direita) e do seu ladoesquerdo encontra-se o seio #2 (corresponde ao seio coronrio esquerdo que no coraonormal d origem artria coronria esquerda). Para facilitar a leitura devido familiaridadecom a nomenclatura da anatomia sem alteraes, esta ser referida entre parntesis.Nomenclatura das artriasConsidera-se que o que caracteriza a artria a zona de miocrdio irrigado e no a suaorigem ou trajecto proximal. Assim sendo considera-se a artria coronria direita o vaso quefornece irrigao parede livre do ventrculo direito, a artria descendente anterior o vaso queirriga a poro anterior do septo interventricular e a artria circunflexa o vaso que irriga aparede livre do ventrculo esquerdo. Refere-se ainda que as variaes dos ramos que seoriginam a partir das 3 artrias principais (ramo descendente posterior, ramos diagonais, etc.)no alteram a definio das mesmas. 37. 37Variantes da Origem e TrajectoTabela 3 variantes da origem e trajecto classificadas clinicamente como: relevante (R) quandoexiste uma relao entre patologia e a anatomia descrita, possivelmente relevante (P) quando no clara a existncia de relao entre patologia e anatomia e benigna (B) quando a anatomia clinicamente irrelevante. Artria coronria esquerda (CE), coronria direita (CD), circunflexa (CX) edescendente anterior (DA).Caracterstica das variantes da origem e trajectoRelevnciaClnicaAusncia de tronco comum esquerda BAnomalia da localizao doostium na raiz artica (seioartico correcto)Alta PBaixa PComissural POrigem ectpicaArtria pulmonar ou um dos seus ramos RAorta (excluindo a raiz) ou um dos seus ramos B/PLocalizao do ostium no seioartico erradoCD com origem no seio 2(esquerdo)Trajecto retro-artico BTrajecto inter arterial RTrajecto Pr pulmonar BCE com origem no seio 1(direito)Trajecto retro-artico BTrajecto inter arterial RTrajecto Pr pulmonar BCX com origem no seio 1(direito)Trajecto retro-artico BDA com origem no seio 1(direito)Trajecto retro-artico BTrajecto inter arterial RTrajecto Pr pulmonar BOrigem de artria coronria ou ramo no seioposteriorBArtria Coronria nica R 38. 38Ausncia de tronco comum (na artria coronria esquerda)A ausncia do tronco comum da coronria esquerda (figura 14), tendo as artriascircunflexa e descendente anterior uma origem directa no seio artico 2 (esquerdo), no considerada uma alterao clinicamente significativa (Alema et al.,2008). relativamentefrequente, estimando-se presente em cerca de 1% da populao (Matherne and Lim, 2008).Fig. 14 Reconstruo volumtrica de CTC de 64 cortes; vista antero superior esquerda (A) e vista anterosuperior esquerda com cmaras cardacas transparncia (B); visualizao da artria descendente anterior(DA) e da artria circunflexa (CX) com origem directa no seio 2 (esquerdo) traduzindo-se em ausncia detronco comum.Origem das artrias em local anmalo da raiz artica (seio artico correcto)A posio normal do ostium na raiz artica sensivelmente a meio do seio artico. H noentanto variantes que se desviam para baixo, para cima (at 1 cm para alm da junosinotubular) e na direco das comissuras. Isoladamente, no aparentam ter significadopatolgico, porm, se ocorrem concomitantemente com um trajecto intramural na prpriaparede artica, este pode ter influncia hemodinmica (Loukas et al., 2009). Esta variante considerada frequentemente dentro do arranjo anatmico normal (figura 4A). 39. 39Origem ectpicaDas vrias hipteses de origem ectpica de uma artria coronria, destaca-se como sendomais frequente a origem a partir da artria pulmonar (sndrome de Bland-White-Garland) ouum dos seus ramos (Gonzalez-Angulo et al., 1966). Dentro destas, a origem da artriacoronria esquerda a partir do seio pulmonar posterior esquerdo a combinao mais comum.Estima-se que 1 em cada 300000 recm-nascidos tenha este sndrome (Loukas et al., 2009).As implicaes clnicas so produto do fornecimento de sangue da circulao pulmonar(venoso) ao invs de sangue da circulao sistmica (arterial, oxigenado). potencialmentefatal se no for corrigido cirurgicamente, sendo que poucos so os casos em que no hmanifestao de sintomatologia logo nos primeiros meses de vida. Mesmo nos indivduosassintomticos, existe um risco elevado de morte sbita, especialmente durante o exerccio.(Matherne and Lim, 2008). Esta anomalia encontra-se normalmente de forma isolada, porempode associar-se a deficincia no septo ventricular, tetralogia de Fallot ou coarctao da aorta.Para alm da artria coronria esquerda, outros vasos coronrios podem ter origem naartria pulmonar ou um dos seus ramos: ambas as coronrias, descendente anterior,circunflexa ou coronria direita. Todas estas anomalias so bastante raras. O seu impactoclnico depende do territrio irrigado com sangue da artria pulmonar (venoso) e daquantidade de ramos colaterais existentes entre as coronrias. Uma anlise mais profundadestes casos vai para alm dos objectivos do trabalho.As variantes em que alguma artria coronria tem origem na rvore arterial sistmica socomparveis s variantes de origem no seio artico errado (Loukas et al., 2009), mas sobastante raras. A maioria envolve a origem na parede da aorta ascendente ou troncobraquioceflico (Santucci et al., 2001). Encontram-se descritos casos com origem na artriatorcica interna (Robicsek et al., 1967). Estas origens no se encontram correlacionadas com 40. 40patologia, no entanto, devido sua baixa frequncia, no se podem retirar concluses e dever-se- avaliar caso a caso.Origem no seio artico erradoComo j foi discutido, a nomenclatura dos seios articos como seio 1 (direito) e seio 2(esquerdo) permite uma identificao inequvoca da origem de uma variante coronria. Paraalm da origem, necessrio ter em conta o trajecto proximal da artria, nomeadamente emrelao aorta e artria pulmonar. Consideram-se 3 trajectos possveis: retro artico, interarterial e pr pulmonar. Existem descries de um quarto trajecto, chamado de trans septal(Angelini et al. 2002) porm, este no considerado por todos os autores (Loukas et al.,2009). De todos as combinaes possveis, as que contemplam um trajecto inter arterial(figuras 15 e 16) so as de maior relevncia clnica.Fig. 15 Reconstruo volumtrica de CTC de 64 cortes; vista antero superior esquerda (A) com cmarascardacas transparncia (B); visualizao da artria coronria direita com origem no seio artico esquerdo etrajecto inter arterial, artria pulmonar transparncia (AP), tronco comum (TC) e descendente anterior (DA). 41. 41Nos trajectos inter arteriais, so mais frequentes a origem da artria coronria direita noseio artico 2 (esquerdo), como pode ser observado nas figuras 15 e 16, ou a origem da artriacoronria esquerda a partir do seio artico 1 (direito).Fig. 16 Imagem axial de CTC de 64 cortes (A) e esquema dos vasos em vista inferior (B); visualizao daaorta (Ao), artria pulmonar (AP), cmara de sada do ventrculo direito (VD), tronco comum (TC) e coronriadireita (CD) com trajecto inter arterial e origem no seio artico 2 (esquerdo) (S2e).Porm, tambm possvel que uma artria coronria, ou um ramo, tenha origem numtronco arterial, ao invs de directamente no seio artico oposto. Observamos esse caso nafigura 21 em que um ramo da artria coronria direita, aps um trajecto inter arterial,classifica-se como uma variante de duplicao coronria, mais precisamente, da artriadescendente anterior.Um trajecto inter arterial encontra-se associado a isqumia miocrdica, enfarte e asituaes de morte sbita, particularmente em atletas jovens (Duran et al., 2006; Alema etal.,2008; Matherne and Lim, 2008). 42. 42Fig. 17 Esquema de variante da origem das artria coronria em vista inferior, com 2 possveis mecanismosde isqumia (A,B) sinalizados por circunferncia vermelho transparente; visualizao da aorta (Ao), artriapulmonar (AP), tronco comum (TC) e coronria direita (CD) com origem no seio artico 2 (esquerdo) e trajectointer arterial.Uma hiptese explicativa para este fenmeno reside na constrio inata a que a artriaestaria sujeita ao passar entre a aorta e a artria pulmonar (figura 17A), tornando-se maispronunciada durante o exerccio fsico. Uma variante desta explicao postula que a distensoda raiz artica durante a distole seria responsvel pela diminuio da irrigao da coronriacom trajecto inter arterial (figura 17B), por ocluso transitria do ostium (Angelini, 2007).Um trajecto intramural na parede do prprio seio artico frequentemente um factoragravante nestes casos. O mecanismo exacto de diminuio do fluxo sanguneo no seencontra totalmente esclarecido.Os trajectos retro artico e pr pulmonar so considerados benignos. A origem da artriacircunflexa a partir do seio 1 (direito) a situao que mais frequentemente adopta umtrajecto retro artico, sem evidncias de ter relevncia clnica. O trajecto pr pulmonarverifica-se com maior frequncia na origem a partir do seio 1 (direito) da artria coronria 43. 43esquerda, ou do seu ramo descendente anterior. uma alterao isoladamente benigna, porm necessrio ter em conta que encontra-se muitas vezes no contexto de outras alteraescongnitas (tetralogia de fallot, transposio dos grandes vasos, etc.).A origem de uma qualquer artria coronria ou ramo a partir do seio posterior (noadjacente ou no coronrio) bastante rara e no est associada a um contexto patolgico(Matherne, Lim, 2008).Artria coronria nicaNo advento de existir apenas uma artria coronria a fornecer todo o miocrdio, esta podeter origem no seio artico 1 (direito), ilustrado nas figuras 18 e 19, ou 2 (esquerdo). A formacomo chega zona da artria que est no lado oposto ao seio artico cumpre os mesmosprincpios em ambos os casos.Fig. 18 Imagens axiais de CTC de 4 cortes (A,B); visualizao da aorta (Ao), artria pulmonar (AP), troncocomum nico, com origem no seio artico 1 (direito), a partir do qual se originam a coronria direita (CD) ecoronria esquerda (CE) com trajecto pr pulmonar. 44. 44Quando a artria coronria nica origina-se no seio 1 (direito) pode: continuar-se no sulcoaurculo-ventricular, fornecendo a artria circunflexa e a artria descendente anterior ou darorigem a um ramo que segue um trajecto retro artico, inter arterial ou pr pulmonar (figura18 e 19), fornecendo ento a artria circunflexa e a artria descendente anterior ( semelhanada origem da artria coronria esquerda a partir do seio artico 1 (direito)).Fig. 19 Reconstruo volumtrica de CTC de 4 cortes; vista antero superior com visualizao de miocrdio(A) e esquema dos vasos em vista inferior (B); visualizao da aorta (Ao), artria pulmonar (AP) e artriacoronria nica com origem no seio artico 1 (direito), a partir do qual se originam a coronria direita (CD) ecoronria esquerda (CE) com trajecto pr pulmonar.Na origem a partir do seio 2 (esquerdo) a artria coronria direita pode originar-se porcontinuidade da circunflexa no sulco aurculo ventricular ou como ramo da artria coronriaesquerda, percorrendo trajectos iguais aos j referidos.Apesar de ser geralmente assintomtica, a presena de artria coronria nica um factorprejudicial quando associada a aterosclerose grave ou embolismo agudo. As variantes queincluem trajectos inter arteriais so consideradas como tendo um maior risco de morte sbita.No entanto, outros padres podem causar isqumia miocrdica. Por exemplo, um trajecto 45. 45retro artico, considerado na maior parte dos casos benigno, tem sido associado a umaparecimento prematuro de doena aterosclertica (Samarendra et al., 2001), o que no caso dese tratar de uma artria coronria nica assume particular importncia.Variantes da Anatomia Coronria IntrnsecaTabela 4 variantes da anatomia coronria intrnseca classificadas clinicamente como: relevante (R)quando existe uma relao entre patologia e a anatomia descrita, possivelmente relevante (P) quandono clara a existncia de relao entre patologia e anatomia e benigna (B) quando a anatomia clinicamente irrelevante. Artria descendente anterior (DA).Caracterstica das variantes da anatomia coronria intrnsecaRelevnciaClnicaEstenose ou atrsia congnita do ostium RArtria coronria intramural (ponte miocrdica) PDuplicao coronriaDA + ramo septal proeminente B2 DA paralelas BEstenose ou atrsia congnita do ostiumA estenose ou atrsia congnita do ostium da artria coronria esquerda uma alteraoextremamente rara. A idade de manifestao clnica nos doentes varivel, porm, acontecemais frequentemente em idade peditrica atravs de morte sbita, angina de peito ou enfartedo miocrdio. Esta situao carece de tratamento cirrgico, mesmo nos doentesassintomticos, devido ao elevado risco de agravamento posterior (Musiani et al., 1997).Artria coronria intramural (ponte miocrdica)As artrias coronrias normais descrevem um trajecto subepicrdico, na superfcie domiocrdio. Os ramos que penetram no msculo cardaco so normalmente perpendiculares artria de origem. Acontece porm que, no raras vezes, a prpria artria coronria define um 46. 46trajecto em que mergulha no miocrdio, voltando distalmente a um trajecto supepicrdico,realizando assim uma ponta miocrdica. A incidncia presente em estudos angiogrficosvaria entre 0,5% e 2,5% (Duran et al., 2006). No entanto, uma disseco cuidadosa mostraesta variao em at 50% de coraes normais (Loukas et al., 2009). O segmento mdio daartria descendente anterior a localizao mais frequente de pontes miocrdicas (Madureira,2008).Fig. 20 Reformatao mulplanar de CTC de 16 cortes; visualizao da artria descendente anterior (DA) componte miocrdica no seu trajecto (pm), tronco comum (TC) e ventrculo esquerdo (VE). Imagem original deZeina et al. (2007). necessria uma cuidadosa avaliao do caso concreto, dado que na maioria das vezes noimplicam alteraes funcionais. A correco cirrgica deve ser ponderada quando h umaponte bem definida e presena de isqumia na regio presumivelmente afectada pela ponte.Uma ponte miocrdica comprime a artria coronria habitualmente apenas durante a sistole,sem comprometer o seu fluxo, predominantemente diastlico. A explicao fisiopatolgicapara a presena de isqumia assenta na existncia de pontes de miocrdio de tamanhoconsidervel, com um relaxamento lento, provocando compresso tambm durante a distole. 47. 47A presena de pontes miocrdicas foi correlacionada com uma predisposio paraaterosclerose no segmento distal s referidas alteraes (Zeina et al.,2007).A correlao clnica destas alteraes nem sempre clara, sendo um assunto controversona literatura (Alema et al.,2008).Duplicao coronriaA duplicao coronria pode ocorrer em qualquer artria coronria, contudo maisfrequente na artria descendente anterior. O padro normalmente envolvido compreende umaartria curta, que termina proximalmente, no sulco interventricular e uma artria longa queatinge o pex. Existem casos em que a artria descendente anterior adicional origina-se naartria coronria direita (Duran et al., 2006), como podemos observar na figura 21.Fig. 21 Reconstruo volumtrica de CTC de 16 cortes; vista anterior (A) e antero superior esquerda (B) commiocrdio e grandes vasos; visualizao da aorta (Ao), artria pulmonar (AP), coronria direita (CD),descendente anterior (DA) e ramo variante descendente anterior (DA) com origem na artria coronria direitae trajecto inter arterial. 48. 48Se associada a malformaes congnitas, como tetralogia de Fallot, um dado importantedurante a reparao cirrgica. Isoladamente, pouco provvel que tenha impacto e relevnciaclnica (Loukas et al., 2009).Variantes da Terminao CoronriaTabela 5 variantes da terminao coronria classificadas clinicamente como: relevante (R) quandoexiste uma relao entre patologia e a anatomia descrita, possivelmente relevante (P) quando no clara a existncia de relao entre patologia e anatomia, e benigna (B) quando a anatomia clinicamente irrelevante.Caracterstica das variantes da terminao coronria Relevncia ClnicaFstulas coronrias RArcada coronria BTerminao extracardaca PFstulas coronriasUma fstula definida como uma comunicao anormal entre uma artria coronria e umseio coronrio, uma cmara do corao ou a veia cava superior. Pode ser congnita ouadquirida. Em sries angiogrficas aparece descrita em 0,1% a 0,2% dos indivduos(Madureira, 2008). mais frequente na artria coronria direita, sendo que a comunicao feita, por ordem de maior frequncia, para o ventrculo direito, seguido da aurcula direita e daartria pulmonar.O efeito hemodinmico o de um shunt esquerdo-direito (excepto quando a terminao no ventrculo ou aurcula esquerdos). A extenso da alterao hemodinmica vai depender dolocal de drenagem bem como da resistncia da prpria fstula, o que por sua vez influencia aapresentao clnica. 49. 49Fig. 22 Reformatao mulplanar (A) e reconstruo volumtrica lateral esquerda (B) de CTC de 16 cortes;visualizao da artria circunflexa (CX) dilatada e com trajecto tortuoso (setas a branco; imagem B) devido afstula para a veia cardaca maior (VCM). Observa-se menor calibre distal fstula (fist) da artria circunflexa(CX). Imagens originais de Datta et al. (2005).A presena de isqumia cardaca e/ou enfarte miocrdico resultam de um fenmeno deroubo ou ruptura de um aneurisma. Cerca de metade dos portadores so assintomticos(Levin et al., 1978), porm, a presena de fstula condiciona um risco de complicaescardacas (endocardite, insuficincia cardaca congestiva, enfarte miocrdio e morte sbita)que aumenta com a idade, pelo que deve ser considerada a hiptese de tratamento cirrgico(Salam et al., 2008).Arcada coronria uma situao rara, em que existe uma comunicao entre as duas artrias coronriasprincipais, sem presena de estenose. Ao contrrio dos ramos colaterais, que apresentam umtrajecto tortuoso, neste caso as artrias tm um trajecto proeminentemente a direito. Noexiste descrio de qualquer alterao patolgica na literatura associada a esta variante. 50. 50Terminao extracardacaAlterao tambm rara, pode envolver artrias bronquiais, pericrdicas ou mamriainterna, entre outras. Funcionalmente significativa quando existe um gradiente de pressoentre os vasos, pelo que necessita de uma anlise caso a caso. 51. 51ConclusoA tomografia computorizada multi-corte possibilita uma excelente visualizao daanatomia coronria e suas variantes de origem, trajecto e terminao. A combinao de umaexcelente resoluo temporal e espacial com a capacidade de visualizao tridimensionalcolocam a coronriografia por tomografia computorizada na primeira linha do diagnstico eavaliao das variantes da anatomia coronria. As potencialidades da tomografiacomputorizada neste contexto no esto esgotadas; a constante evoluo tecnolgica prometeum alargamento das suas capacidades e indicaes.O conhecimento terico da anatomia coronria, normal e suas variantes, um requisitoindispensvel na avaliao dos exames de CTC. S assim possvel uma correctaidentificao e classificao das variantes das artrias coronrias, distinguindo as variantesclinicamente relevantes das demais. As alteraes como a presena de trajecto inter arterial,artria coronria nica, origem ectpica, estenose do ostium, fstula e ponte de miocrdio nodevem ser ignoradas pelo risco de manifestaes clnicas graves, incluindo a morte sbita. 52. 52AgradecimentosAo Doutor Paulo Donato, orientador do trabalho, agradeo o acompanhamento e o apoioprestado. Acima de tudo, obrigado pela motivao que me transmitiu pela rea daImagiologia, que me permitiu no s desenvolver este trabalho, como tambm alargar osmeus horizontes.Uma palavra de apreo Clnica Universitria de Radiologia dos Hospitais daUniversidade de Coimbra e ao seu Director, Professor Doutor Filipe Caseiro Alves, peladisponibilizao dos dados que permitiram a ilustrao e o enriquecimento deste trabalho.O meu sincero agradecimento a todas as pessoas que contriburam directa ouindirectamente para a realizao do trabalho. 53. 53BibliografiaAchenbach S, Ulzheimer S, Baum U, Kachelriess M, Ropers D, Giesler T, Bautz W, DanielWG, Kalender WA, Moshage W (2000) Noninvasive coronary angiography byretrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation 102:2823-8.Alema GB, Burgos AA, Agero PM, Rodrguez SC, Villoslada JC, Ezquerra EA (2008)Normal anatomy, anatomical variants, and anomalies of the origin and course of thecoronary arteries on multislice CT. 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