Anatomia e fisiologia do ouvidoOtites externas

Otites médiasOtosclerose

Paralisia facial

E agora, o enfermidades do ouvido interno

Prof. Lucio A. Castagno

Otorrinolaringologia

luciocastagno@hotmail.com

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HIPOACUSIACONDUTIVA

Bloqueio a condução da onda sonora

Cerume Otite média e sequelas Otosclerose

SENSORINEURALLesão coclear (=sensorial) ou no

nervo auditivo (=neural)10% da população (quase 90% dos

>70 anos)Em crianças 50% é genético

Aut. Recessiva 75-80% Aut. Dominante 18-20% Cromossômica

Desenvolvimento embriológico do ouvido interno independe do médio

HSN congênita GENÉTICASINDRÔMICAS

Aut. Dominante Aplasia de Michel Displasia de Mondini

Aut. Recessiva Displasia de Scheibe

Ligado ao X Doença de Overt

NÃO-SINDRÔMICASAut. Dominante

Síndrome de Waardenburg Neurofibromatose Síndrome de Treacher Collins

Aut. Recessiva Síndrome de Usher Síndrome de Pendred

Ligado ao X Síndrome de Alport

Cromossômicas Síndrome de Down Síndrome de Turner

T.CollinsMondini

HSN congênita ADQUIRIDARubéola maternaHipóxia perinatalOtotóxicosIcterícia (kernicterus)Herpes SV

Hipoacusia de intensidade variável: desde normal até mesmo cofose (= hipoacusia profunda)

HSN tardiaGENÉTICA

História familiar de hipoacusia sensorineural progressiva

ADQUIRIDAPresbiacusiaSurdez súbitaTrauma acústicoOtites médiasOtosclerose coclearDoença de MénièreOtotoxicidadeNeurinoma do acústico

PRESBIACUSIAHipoacusia sensorineural progressiva em altas frequências

(agudos) após 40 anos.Dificuldade de discriminação em ambientes ruidosos.Hipoacusia bilateral e simétrica.Próteses auditivas.

SURDEZ SÚBITA

Hipoacusia sensorineural súbita >30dB98% unilateralAutolimitada (40-60%)

SURDEZ SÚBITA: EtiologiaIdiopáticaViral: HSV, citomegalovírus, HIV, rubéola,

caxumbaCirculatória: IVB, arterioscleroseAutoimune: lupus, Sjogren, RCUNeoplásica: Neurinoma do acústico, leucemiaTraumática: PAIR, fratura de osso temporalMetabólica: Diabete, insuficiência renal

SURDEZ SÚBITA: Sintomas

Hipoacusia unilateral 98%Tinitus 70-85%Tonturas 40% (as vezes vertigem)Plenitude auricularCefaléia

SURDEZ SÚBITA: DiagnósticoAnamnese ORLExame ORLPesquisa de pares cranianosEx. complementares:

AudiometriaImitanciometria (descartar patologia ouvido médio)BERA (descartar lesão coclear)IRM (descartar lesão nervo/tronco/córtex)

Ex. laboratoriais: Hemograma, glicemia, creatinina

SURDEZ SUBITA: Tratamento

Prednisona 1 mg/kg/dia 7d (até 2m)

Pacientes com Diabete ou HAS:Deflazacorte 1 mg/kg/dia

NEURINOMA DO ACÚSTICOSchwanoma vestibularHipoacusia sensorineural unilateral assimétrica (progressiva)

PAIR: Trauma acústico(Perda Auditiva Induzida por Ruído)Hipoacusia sensorineural em altas frequências (agudos)

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TRAUMA OTOLOGICO1. Fratura de rochedo (osso temporal)

20% fraturas de cranioAcidentes, quedas, tiroPode ser grave com risco de vida

1. Fratura de rochedoTipos de fratura

LONGITUDINAL (80%)Hipoacusia CONDUTIVAOtorragiaFístula liquóricaParalisia facial 25%

TRANSVERSA (20%)Hipoacusia SENSORINEURALVertigensFístula liquóricaParalisia facial 50%

1. Fratura de rochedoDiagnóstico

Hemotímpano ou otorragiaPerfuração timpânica traumáticaHipoacusia – tinitus – vertigemParalisias V, VI e VIIEquimose retroauricularFístula liquórica (dosagem de glicose >2/3 glicemia)

1. Fratura de rochedoExames complementares

AudiometriaImitanciometriaCT-ouvidos

2. Perfuração timpânica traumática

TraumatismoBarotraumaIatrogênica: lavagem do ouvido

BarotraumaRuptura do tímpano

causada por variação de pressão (vôo ou mergulho)

Tratamento:Prevenção c/manobras de

equalização DescongestionantesCorticóides

Barão vermelho(Baron Manfred Von Richthofen)

2. Perfuração timpânica traumáticaDiagnóstico

Hipoacusia condutiva (>25dB)Otalgia e otorréia (infecção secundária)Otorragia

2. Perfuração timpânica traumáticaTratamento

Conservador (cicatrização espontânea)Previnir infecção secundária:

Ciprofloxacino tópico (Otociriax) 2 gotas bid 7—10 dAmoxicilina (Novocilin) 750mg bid 7-10 d

Timpanoplastia após 3 meses s/cicatrização

3. Trauma acústico (PAIR ou traumatismo sonoro)

DiagnósticoSons intensos: tiro, motores, foguetes, música

Tinitus contínuoHipoacusia sensorioneural:

Temporária (TTS)Permanente (PTS)

3.Trauma acústico(Perda Auditiva Induzida por Ruído)Hipoacusia sensorineural em altas frequências

progressiva (raramente surdez súbita)

3. Trauma acústico Tratamento

PREVENÇÃO !!! (abafadores, etc)

Clínico:Prednisona 1mg/kg/d 7-10 dPentoxifilina (Trental) 400mg tid 10-20d

Prótese auditivaNão há tratamento cirúrgico

DÚVIDAS

DISTÚRBIOSDISTÚRBIOSDO EQUILÍBRIODO EQUILÍBRIO

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Fisiologia do equilíbrio

Humanos usam 3 sistemas:

1. Visual2. Proprioceptivo3. Vestibular

1. Visual:

A visão auxilia na orientação espacial.Diversos reflexos estão associados:

SacádicosRastreio (smooth pursuit)OptocinéticoPercepção de profundidade

2. Proprioceptivo:Reflexos miotônicos músculos-tendinosos profundos

(MMII).

Propriocepção cervical.

3. Vestibular Informa posição da cabeça no espaço.Aceleração angular (rotatória).Aceleração linear.

3 canais semicircularesSáculo Utrículo.

1. Anterior semicircular canal [rostral vertical]2. Ampulla (superior canal)3. Ampulla (lateral canal)4. Sacculus5. Cochlear duct6. Helicotrema7. Lateral (horizontal) canal8. Posterior canal9. Ampulla (posterior canal)[caudal vertical]10. Oval window11. Round window12. Vestibular duct (scala vestibuli)13. Tympanic duct (scala tympani)14. Utricle

Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo)

Estímulos opostos simétricos = equilíbrio

Fluidos vestibularesPerilinfa: labirinto ósseo; similar ao líquido

extracelular (-K e +Na).

Endolinfa: interior do labirinto membranoso; similar ao fluido intracelular (+K e – Na).

Ambos fluidos em continuidade a cóclea.

Receptores vestibulares

Estrutura receptora Órgão Estímulo detectado

Otólitos:

Sáculo

macula Gravidade e aceleração linear vertical

Utricule macula Gravidade e aceleração linear horizontal

Canais semicirculares:

Horizontal (lateral)

Posterior

Superior

ampola Aceleração angular (rotacional)

Macular hair cellsin the utricle.

At rest the utriclecilia stand upstraight.

Tilting of the headallows pull fromgravity to pull onthe gelatinous capand bend the haircells.

A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula sacular é vertical. A orientação da despolarização nas máculas é indicaca pelas setas, permitindo a detecção de aceleração linear em qualquer plano direção.

Canais semicircularesDetectam aceleração angular (=

rotatória).As células ciliadas situam-se em

uma membrana (crista) embebida em uma cúpula gelatinosa (ampola).

Aceleração movimenta a endolinfa e também os cílios na ampola do canal semicircular.

Canais semicircularesRespondem a aceleração angular (rotatória) no plano

do canal.Funcionam aos pares (excitação em um lado é

acompanhada de inibição no outro).

SNC Vestibular ConnecçõesNervo vestibular (VIII) connecta-se aos

núcleos vestibulares e cerebelo. Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do

cerebelo, visuais e somatosensórios.

Reflexos Vestibulares1) Reflexo vestibulo-ocular: quando sua cabeça vira

para a direita, seus olhos movem-se para esquerda visando manter a fixação na imagem original.

Outras conecções produzem náuseas quando há conflito na informação vestibular e visual.

Conecções vestibulares no refexo vestibulo-

ocular

Reflexos Vestibulares 2) Reflexo vestibulo-espinhal: auxilia a

manter o centro de gravidade e postura.

Unidade funcional da cóclea com o labirinto leva ao ...

Fenômeno de Tullio: sons intensos provocam vertigem !

Avaliando pacientes com distúrbios do equilíbrio

1. Anamnese 2. Exame clínico3. Eletronistagmografia (vectonistagmografia)4. Videonistagmoscopia5. Posturografia Dinâmica

1. Anamnese

Anamnese é o mais importanteDecrição completa dos sintomasVertigem (=rotatório) ou tontura?Início, duração, agravantes, hipoacusia,

tinitus, pressão aural, limitação funcional.

2. Exame clínicoExame cardiovascular geralExame de pares craneanosCoordenação cerebelar (disdiadocosinesia):

index-nariz e marchaPropriocepção / Vestibulospinal

Teste de RombergReflexos tendinosos profundosPropriocepção

2. Exame clínicoAcuidade visualPresença de nistagmo:

Direção (componente rápida)Rotatório (=torsional)Efeito inibidor da fixação ocular

Óculos de Frenzel

2. Exame clínicoProvas de provocação:

HiperventilaçãoDix-HallpikeProva calórica

3. Exames complementares

Eletronistagmografia (vectonistagmografia)VideonistagmoscopiaPosturografia Dinâmica

EletronistagmografiaRegistra o movimento reflexo dos olhos devido a

diferença de potenciais bioelétricos entre a córnea e a retina.

EletronistagmografiaBateria de testes realizados:

Teste de sacádicos: estímulo visual. Gaze Test: estímulo visual (NE e NSE). Rastreio pendular: estímulo visual pendular. Teste optocinético: estímulo visual. Teste de posição: diferentes posições corporais. Prova rotatória: cadeira rotatória. Prova calórica: estímulo nos ouvidos com água ou ar quente e frio.

NistagmoA fase lenta do nistagmo é induzida pelo movimentos da

endolinfa dentro do labirinto membranoso; a fase rápida é a correção do SNC (retorno a posição inicial).

A fase lenta representa a atividade vestibular.

A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade angular da componente lenta” nos aparelhos de eletronistagmografia.

Types of eye movement:Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of

visual fixation. An abnormality indicates a CNS pathology.

Pursuit: Smooth following of moving objects so we can stabilize an image.

Abnormality may indicate a CNS pathology.

Optokinetic Nystagmus: Eye movements evoked by following moving fields.

If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected.

Fixation: eye movements associated with an effort to keep eyes completely still.

If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.

EletronistagmografiaSacádicos

Gaze

EletronistagmografiaProva calórica: 30 e 44ºC (água/ar); única que testa

labirinto isoladamente

EletronistagmografiaProva calórica

VideonistagmoscopiaVideocamara infravermelho registra

diretamente o movimento ocular

Posturografia Dinâmica

Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:

Posturografia DinâmicaTestes de Organização Sensorial:

Ufa!... As doenças do equilíbrio e labirintopatias ficam para a próxima aula!

Mas lembrem que...

Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de “tontura”.

80% das vertigens tem origem no labirinto !

80% das vertigens tem origem no labirinto !

DÚVIDAS