Osso Ilíaco e Articulações da Pelve

O osso ilíaco é um osso largo, irregular, constringido centralmente e expandido superior e inferiormente. Na sua superfície lateral, tem o acetábulo, depressão profunda em forma de chávena que articula com a cabeça do fémur, e inferiormente tem o buraco obturador (oval ou triangular).

O osso articula com o seu parceiro para formar a cintura pélvica, sendo que cada um tem três partes: o ílio, o ísquio e o púbis, conectadas por cartilagem na juventude, mas unidas como osso nos adultos.

o Ílio – inclui o acetábulo superior e a área expandida acima dele o Ísquio – inclui o acetábulo inferior e a área posterolateral a eleo Púbis – forma o acetábulo anterior, separando o ílio do ísquio, e a região mediana anterior, onde os púbis se

encontram.

Acetábulo

O acetábulo é uma cavidade hemi-esférica central na face lateral do osso ilíaco, orientada antero-inferiormente e rodeada pelo bordalete acetabular, excepto na incisura acetabular. A fossa acetabular, de características rugosas e não articulares, forma o pavimento central e a superfície articular semi-lunar é mais espessa superiormente, onde o peso é transmitido para o fémur.

Buraco obturador

O buraco obturador fica inferior e um pouco anterior ao acetábulo, entre o púbis e o ísquio. O buraco é quase fechado pela membrana obturadora, que se insere nos seus bordos, excepto na parte superior, onde existe a comunicação entre a pelve e a coxa. Apresenta os seguintes bordos:

Superior – superfície obturadora sulcada do ramo superior púbico

Inferior – ramo inferior púbico

Lateral – bordo anterior do corpo do ísquio, incluindo a incisura acetabular

Medial – corpo e ramo inferior do púbis

O bordo livre insere-se num tubérculo obturador anterior, na extremidade anterior do bordo inferior do ramo superior púbico, e num tubérculo obturador posterior, no bordo anterior da incisura acetabular. Normalmente, o buraco obturador masculino é mais largo e oval enquanto que o feminino é mais pequeno e aproximadamente triangular.

Relativamente à sua estrutura, apresenta duas principais porções:

Espessas – osso trabecular, envolto em duas camadas de osso compacto Finas (acetábulo e fossa ilíaca) – translúcidas e com uma lâmina de osso compacto

No acetábulo superior e ao longo da linha arqueada, ou seja, na rota de transmissão de peso do sacro para o fémur, a quantidade de osso compacto está aumentada e o osso trabecular dispõe de dois conjuntos de lamelas de pressão, que se dirigem para a porção superior do acetábulo e tuberosidade isquiática.

A ossificação, geralmente ocorre a partir de três centros de ossificação primários (ílio, ísquio e púbis) e de seis centros de ossificação secundários (acetábulo, duas cristas ilíacas, tuberosidade isquiática, espinha ilíaca antero-inferior e superfície sinfisial do púbis).

Púbis

O púbis é a parte ventral do osso coxal e forma uma sínfise púbica cartilagínea mediana com o seu parceiro. Do seu corpo anteromedial, sai um ramo superior posteriormente para o acetábulo e um ramo inferior que passa posterolateralmente para se juntar ao ramo do ísquio, inferomedialmente ao buraco obturador.

O corpo do púbis é achatado anteroposteriormente, apresentando três superfícies (anterior, posterior e medial ou sinfisial) e um bordo superior (crista púbica com tubérculo púbico na extremidade lateral).

Ramo superior do púbis

O ramo superior do púbis dirige-se superior, posterior e lateralmente do corpo do púbis para o acetábulo, superior e lateral ao buraco obturador. Normalmente, apresenta-se como uma secção triangular.

Apresenta três faces:

Pectínea (anterior) – desde o tubérculo púbico até à eminência íliopúbica Pélvica (posterosuperior) – inclinada medialmente Obturadora (inferoposterior) – cruzada pelo sulco obturador inclinado antero-inferiormente

Apresenta três bordos:

Linha pectínea – parte púbica da linha terminal, juntamente com a crista púbica Crista obturadora – mais anterior Bordo inferior

Ramo inferior do púbis

O ramo inferior do púbis dirige-se inferolateralmente para se juntar ao ramo do ísquio, medial e inferior ao buraco obturador. Apresenta duas superfícies:

Antero-externa Postero-interna – indistintamente dividida em áreas medial, intermédia e lateral, em que a região

medial dá fixação às fáscias lata e perineal)

Apresenta dois bordos:

Anterior Bordo do buraco obturador

Tubérculo púbico

O tubérculo púbico dá fixação medial ao ligamento inguinal no pavimento do anel inguinal superficial e é cruzado pelo cordão espermático. Está no mesmo plano coronal da espinha ilíaca antero-superior.

Linha pectínea

A linha pectínea do osso púbis é o bordo superior da superfície pectínea. Inseridos na sua extremidade conjunta, encontram-se o tendão conjunto e o ligamento lacunar, e ao longo do seu restante comprimento está inserido um forte ligamento pectíneo fibroso.

Ílio

O ílio, assim denominado porque suporta o flanco, pode ser descrito como tendo partes superior e inferior e três principais faces.

A parte inferior, menor, forma um pouco menos do que dois quintos superior do acetábulo, com a parte mais superior muito expandida, com as faces glútea, sacropélvica e ilíaca.

Crista ilíaca

A crista ilíaca é o bordo superior do osso ilíaco. É convexa para superiormente, mas sinuosamente curvada, internamente côncava e externamente convexa. As suas extremidades projectam-se como as espinhas ilíacas antero-superior e postero-superior.

A espinha ilíaca antero-superior é palpável na extremidade lateral da prega inguinal e a espinha ilíaca postero-superior não é palpável, mas frequentemente indicada por uma pequena concavidade de aproximadamente 4 cm, lateral à apófise espinhosa da S2, acima da região glútea medial.

Apresenta dois segmentos na sua estrutura:

Ventral – ligeiramente maior do que os dois terços anteriores da crista, com a sua proeminência associada com as mudanças na forma ilíaca devido ao aparecimento do hábito da posição erecta;

Dorsal – aproximadamente o terço posterior no ser humano, existente em todos os vertebrados terrestres.

O tubérculo da crista projecta-se no lábio exterior aproximadamente 5 cm no dorso posterior à espinha ilíaca antero-superior. O segmento dorsal tem duas faces em declive separadas por uma crista longitudinal que termina na espinha ilíaca postero-superior.O ápice da crista, um pouco posterior ao seu ponto médio, está ao nível do intervalo entre as apófises espinhosas de L3 e L4.

Bordo anterior

O bordo ilíaco anterior desce da espinha ilíaca antero-superior para o acetábulo. Superiormente, é côncavo anteriormente e inferiormente tem a espinha ilíaca antero-inferior, imediatamente superior ao acetábulo, a qual está dividida indistintamente numa área superior para o recto femoral e outra inferior para o ligamento íliofemoral.

Bordo posterior

O bordo ilíaco posterior é irregularmente curvado e desce da espinha ilíaca postero-superior, primeiro inclinado anteriormente formando uma pequena incisura. Na extremidade inferior da incisura, encontra-se uma ampla projecção inferiormente, a espinha ilíaca postero-inferior. Aí, o bordo curva-se quase horizontal e anteriormente, depois inferiormente e por fim dorsalmente, para se juntar ao bordo posterior do ísquio. Aqui, os bordos formam a grande incisura isquiática (limitada superiormente pelo ílio e inferiormente pelo ílio e pelo ísquio).

Bordo medial

O bordo ilíaco medial, que separa a fossa ilíaca e a face sacropélvica, é indistinto próximo da crista ilíaca, rugosa na sua parte superior, depois cortante onde limita uma face articular para o osso sacro e, finalmente, arredondada. A última parte é a linha arqueada, que alcança, que alcança inferiormente a parte posterior da eminência íliopúbica, que marca a união entre o ílio e o púbis.

Face glútea

A face glútea, vista inferiormente na sua parte dorsal, apresenta os seguintes limites:

Superior – crista ilíaca Inferior – bordo superior do acetábulo Anterior e posterior – bordos anterior e posterior

Esta face é convexa anteriormente, côncava posteriormente, e marcada por três linhas glúteas:

Linha posterior – é a mais curta, descendo do lábio externo da crista, aproximadamente 5 cm anterior ao seu limite posterior, até à espinha ilíaca postero-inferior.

Linha anterior – é a mais longa, começa próxima do ponto médio do bordo superior da grande incisura isquiática e ascende anteriormente até ao lábio externo da crista, um pouco anterior ao seu tubérculo.

Linha inferior – é uma linha geralmente mal marcada, que começa postero-superior à espinha ilíaca anterior e inferior, curva-se postero-inferiormente e termina no ápice da grande incisura isquiática.

Entre a linha glútea inferior e o bordo acetabular há um sulco superficial. Posteriormente ao acetábulo, a superfície glútea inferior é contínua com a superfície posterior do ísquio, tendo uma junção marcada por uma elevação.

Fossa ilíaca

A fossa ilíaca é a concavidade interna do ílio, orientada antero-superiormente. Apresenta os seguintes limites:

Superior – crista ilíaca Anterior – bordo anterior Posterior – bordo medial

Esta fossa forma a parede postero-lateral lisa e levemente côncava da pelve maior. Abaixo, é contínua com um largo sulco raso que é limitado, lateralmente, pela espinha ilíaco antero-inferior e, medialmente, pela eminência íliopúbica e que é ocupado por fibras convergentes do osso ilíaco e o tendão do psoas maior (separado do osso por uma bolsa).

Face sacropélvica

A face sacropélvica é a porção postero-superior da superfície medial do ílio. Apresenta os seguintes limites:

Postero-inferior – bordo posterior Antero-superior – bordo medial Postero-superior – crista ilíaca Antero-inferior – linha de fusão do ílio e do ísquio

Esta face encontra-se dividida em tuberosidade ilíaca, face auricular e face pélvica:

Tuberosidade ilíaca – é uma área inferior ao segmento dorsal da crista ilíaca e possui áreas caudal e cranial, separadas por uma crista e unidas ao sacro pelo ligamento sacro-ilíaco interósseo.

Superfície auricular – articula com a massa lateral do sacro (formas recíprocas). O ligamento sacro-ilíaco anterior insere-se nos seus bordos anterior e inferior, porque a superfície é antero-inferior à tuberosidade.

Superfície pélvica – é antero-inferior à área recurvada da superfície auricular, contribuindo para a parede lateral da pelve verdadeira. A sua porção superior, orientada inferiormente, está entre a superfície auricular e o membro superior da grande incisura isquiática. A porção inferior orienta-se medialmente e está separada da fossa ilíaca pela linha arqueada.

Ísquio - O ísquio é a porção infero-posterior do osso ilíaco e tem um corpo e um ramo.

Corpo do ísquio

O corpo do ísquio possui duas extremidades, superior e inferior, e três superfícies: femoral, posterior (ou dorsal) e pélvica. Superiormente, forma a parte infero-posterior do acetábulo e inferiormente, o ramo do ísquio ascende anteromedialmente num ângulo agudo, para se unir ao ramo inferior do púbis, completando o buraco obturador.

O ligamento ísquiofemoral insere-se no seu bordo lateral, abaixo do acetábulo.

Superfície Femoral – orienta-se inferior, anterior e lateralmente em direcção à coxa. É limitada anteriormente pelo bordo do buraco obturador. O bordo lateral forma o limite lateral da tuberosidade isquiática. A nível superior, esta superfície é coberta pelo piriforme, do qual se separa pelos nervos ciático e para o obturador interno.

Superfície Posterior – orientada superolateralmente, é contínua com a superfície glútea. Inferiormente, esta superfície forma a parte superior da tuberosidade isquiática, acima da qual há um sulco nos aspectos medial e lateral e a superfície é cruzada pelo tendão do obturador interno e dos gémeos.

Superfície Pélvica – orienta-se para a cavidade pélvica e interiormente forma a parede lateral da fossa ísquio-rectal.

A tuberosidade isquiática é uma área rugosa na superfície posterior e extremidade inferior do ísquio. O bordo posterior continua com o do ílio, completando o anel interior da grande incisura isquiática, cuja extremidade posterior tem a espinha isquiática. Inferiormente, o bordo forma a pequena incisura isquiática, entre a espinha e a tuberosidade.

Ramo do ísquio

O ramo do osso ísquio possui duas superfícies anterior e posterior, contínuas com as do ramo inferior do púbis:

Superfície antero-inferior – inserção de músculos femorais mediais Superfície postero-superior – dividida em áreas perineal e pélvica

O bordo superior contribui para formar o buraco obturador e o bordo inferior, juntamente com o bordo medial do ramo inferior púbico, limita o ângulo subpúbico e o arco púbico.

O bordo inferior dá inserção às fáscias lata e perineal superficial.

Tuberosidade isquiática

A tuberosidade isquiática é dividida, quase que transversalmente, em duas áreas:

Superior – sub-dividida em partes superolateral e inferomedial por uma crista oblíqua Inferior – sub-dividida em áreas lateral e medial por uma crista vertical (a medial é recoberta por

tecido fibro-adiposo, ususalmente contendo a bolsa isquiática do glúteo máximo, que suporta o corpo sentado).

Medialmente, a tuberosidade é limitada por uma certa curva dirigida para o ramo, à qual o ligamento sacrotuberoso e a sua apófise falciforme se fixam.

Espinha isquiática

A espinha isquiática projecta-se inferior e um pouco medialmente. O ligamento sacro-espinhoso fixa-se nos seus bordos, separando os buracos isquiáticos e é cruzado posteriormente pelos vasos pudendos internos e o nervo para o músculo obturador interno. A sua face pélvica é um local de inserção do músculo coccígeo e das fibras mais posteriores do músculo levantador do ânus.

Figura 1 - Vista lateral do osso coxal

Figura 2 - Vista medial do osso coxal

Articulações e ligamentos da pelve

Sínfise púbica

Na sínfise púbica, os ossos encontram-se na linha média e formam uma articulação cartilagínea secundária., unidos pelos ligamentos púbico superior e arqueado do púbis.

Superfícies Articulares – são as superfícies mediais dos ossos púbicos, cada uma recoberta por uma fina camada de cartilagem hialina (cartilagem de crescimento na juventude). Estas cartilagens hialinas estão unidas por tecido fibrocartilagíneo – disco interpúbico e a sínfise propriamente dita pode conter uma cavidade, devida a absorção (não sinovial), que é, em regra, postero-superior e mais frequente mas mulheres.

Ligamentos

• Ligamento púbico anterior – o disco interpúbico é reforçado anteriormente por camadas fibrosas de colagénio entrelaçadas, passando obliquamente de um osso para o outro, cruzando-se e entrelaçando-se com fibras da aponevrose do oblíquo externo e tendões mediais do recto abdominal.

• Ligamento púbico superior – une superiormente os ossos, prolongando-se até aos tubérculos.

• Ligamento púbico arqueado – arco espesso de fibras que une os bordos inferiores das superfícies mediais do púbis, limitando o arco púbico. Superiormente, mistura-se com o disco interpúbico e prolonga-se lateralmente até ao ramo inferior púbico.

Movimentos – angulação, rotação e deslizamento são possíveis, mas suaves e durante movimento nas articulações sacro-ilíaca e coxo-femoral.

Articulação sacro-ilíaca

A articulação sacro-ilíaca é uma articulação sinovial plana entre as superfícies articulares do sacro e do ílio. Uma adesão fibrosa e uma obliteração gradual ocorrem em ambos os sexos, mas mais precocemente no masculino, podendo a articulação ficar totalmente ossificada com a idade.

Superfícies Articulares – quase planas nas crianças e irregulares nos adultos – restringem os movimentos e contribuem para a força considerável da anca na transmissão do peso da coluna vertebral para o membro inferior. A superfície do sacro é revestida por cartilagem hialina mais espessa que a da superfície do ílio.

Cápsula fibrosa – insere-se em ambas as margens articulares.

Ligamentos

• Ligamento sacro-ilíaco anterior – espessamento antero-inferior da cápsula, mais desenvolvido próximo da linha arqueada e espinha ilíaca postero-inferior onde liga a S3 ao lado lateral do sulco pré-auricular.

• Ligamento sacro-ilíaco posterior – cobre o interósseo, do qual se separa pelos ramos dorsais dos nervos raquidianos sagrados e vasos. Consiste em vários fascículos que unem as cristas intermédia e lateral do sacro à espinha ilíaca posterior e inferior e à extremidade posterior do lábio interno da crista ilíaca. Fibras inferiores, de S3 e S4, ascendem e podem formar um ligamento sacro-ilíaco posterior longo. É contínuo lateralmente com o ligamento sacrotuberoso e medialmente com o folheto posterior da fáscia toracolombar.

• Ligamento íliolombar – conecta L5 com o ílio e o sacro. Fixa-se no ápice e aspecto antero-inferior da apófise transversa de L5 (podendo também fixar-se em L4). Irradia e fixa-se através de duas bandas na pelve:

Banda inferior – passa do aspecto inferior da apófise transversa de L5 e do seu corpo, ao longo do ligamento sacro-ilíaco anterior, para atingir o bordo posterior da fossa ilíaca ligamento lombo-sagrado

Banda superior – é parte da inserção do quadrado lombar, passa para a crista ilíaca anterior à articulação sacro-ilíaca e é contínua com o folheto anterior da fáscia toracolombar.

Ligamentos vértebro-pélvicos

• Ligamento sacrotuberoso – a sua base fixa-se na espinha ilíaca postero-superior. Mistura-se parcialmente com os ligamentos sacro-ilíacos posteriores ao longo dos tubérculos transversos do sacro e bordos laterais do sacro inferior e cóccix superior. As suas fibras oblíquas descem lateralmente, convergindo para formar uma banda espessa, que se volta a expandir e se fixa na margem medial da tuberosidade isquiática. Estende-se ao longo do ramo do ísquio como apófise falciforme, cujos limites côncavos se misturam com a bainha fascial dos vasos e nervo pudendo. Fibras inferiores do glúteo m´ximo inserem-se na sua superfície posterior e as suas fibras superficiais mais inferiores

continuam no tendão do bicípete femoral. É perfurado por ramos coccígeos da artéria glútea inferior, nervo cutâneo perfurante e filamentos do plexo coccígeo.

• Ligamento sacroespinhoso – fino e triangular, vai desde a espinha isquiática até aos bordos laterais do sacro e do cóccix, anterior ao ligamento sacrotuberoso (misturam-se). Anteriormente, está o coccígeo, onde o músculo e o ligamento são aspectos anterior e posterior da mesma estrutura.

Os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso convertem incisuras em dois buracos:

Grande buraco isquiático – apresenta três limites: Antero-superior – grande incisura isquiática Posterior – ligamento sacrotuberoso Inferior – ligamento sacroespinhoso e espinha isquiática

E atravessa as seguintes estruturas:

• Superiormente – piriforme, vasos e nervo glúteos superiores

• Inferiormente – vasos e nervo gluteós inferiores, vasos pudendos internos e nervo pudendo, nervos ciático, cutâneo femoral posterior, para o quadrado lombar e para o oblíquo interno.

Pequeno buraco isquiático – apresenta três limites:

Anterior – corpo do ísquio Superior – espinha isquiática e ligamento sacro-espinhoso Posterior – ligamento sacro-tuberoso

Transmite o tendão do obturador interno, nervo para o obturador interno, vasos pudendos internos e nervo pudendo.

Figura 3 - Articulações e ligamentos da metade direita

da pelve e quinta vértebra lombar: vista posterior