Ancoragem esquelética em Ortodontia com

8/7/2019 Ancoragem esqueltica em Ortodontia com

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R Dna Pr Orodon Orop Faa126

Marng, v. 11, n. 4, p. 126-156, u./ago. 2006

Ancoragem esqueltica em Ortodontia com

miniimplantesTelma Martins de Arajo*, Mauro Henrique Andrade Nascimento**, Fbio Bezerra***, Mrcio Costa Sobral****

A utilizao de dispositivos transitrios de ancoragem, como coadjuvante no tratamento or-todntico, tem demonstrado, nos ltimos anos, alta versatilidade de aplicao clnica, princi-palmente no que tange o uso dos miniimplantes. Estes aparatos surgem como alternativa paraos casos em que a ancoragem se torna ator crtico para o sucesso do tratamento ortodntico.Neste artigo, buscamos uma abordagem ampla do tema, incluindo: locais de instalao, pro-cedimentos cirrgicos, indicaes, cuidados com a higiene e complicaes mais reqentes nautilizao dos miniimplantes.

Resumo

Palavras-chave: Miniimplantes. Microparausos. Ancoragem. Ortodontia.

T p i c o E s p E c i a l

* Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular da FO.UFBA. Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia - FO.UFBA.Diretora do BoardBrasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

** Aluno do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA*** Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-Bahia.

**** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo SoaresMartins FO.UFBA.

introduoA ancoragem ortodntica tem sido motivo de

preocupao para os ortodontistas desde os pri-mrdios da especialidade. Uma terapia ortodnti-

ca bem sucedida, na grande maioria das vezes, de-pende de planejamento criterioso da ancoragem,no sendo exagero armar que este ator um dosdeterminantes quanto ao sucesso ou insucesso demuitos tratamentos.

As diversas ormas de ancoragem descritas naliteratura, como barra-lingual e transpalatina, bo-to de Nance, elsticos intermaxilares e aparelhoextrabucal, apesar de ecientes em muitos casos,permitem certo grau de movimentao da unida-de de ancoragem ou so dependentes da colabo-

rao do paciente. Sendo que, para o tratamentode ms ocluses mais severas, otimizao de re-

sultados com mecnicas mais simples ou, ainda,diminuio do tempo de tratamento, atualmente,o ortodontista pode lanar mo de dispositivostransitrios de ancoragem esqueltica.

Com a utilizao dos implantes, surge um novoconceito de ancoragem em Ortodontia, denomi-nado ancoragem esqueltica, a qual no permite amovimentao da unidade de reao. Ela obtidadevido incapacidade de movimentao da unida-de de ancoragem rente mecnica ortodntica55.As cargas ortodnticas de natureza contnua, uni-direcional e de baixa magnitude no so capazesde gerar atividade osteoltica na interace ssea doimplante, sendo que a ausncia de movimentaonestes aparatos permite maior previsibilidade de

tratamentos complexos, independente da coope-rao do paciente7,32,34,61.


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ARAjO, t. M. ; NAsciMeNtO, M. H. A.; BezeRRA, F.; sOBRAl, M. c.


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A ancoragem esqueltica absoluta teve inciocom a utilizao de implantes com nalidadeprottica1,24,51,52,58, os quais, apesar de bastanteecientes nesta uno, possuem restries suautilizao, devido ao seu tamanho e complexida-de cirrgica para insero e remoo, quando es-tes no so utilizados como parte de uma reabili-tao prottica20. Outros sistemas de ancoragemcomo os Onplants(Nobel Biocare, Gotemburgo,Sucia) e o Orthosystem (Straumann Institute,Waldemburg, Sua) oram criados tentando su-prir esta necessidade dos ortodontistas5,13,19,25,62.Porm, por serem de dicil utilizao e alto cus-

to, no ganharam muita popularidade no meioortodntico.As mini-placas de titnio, originalmente utili-

zadas para xao cirrgica, apesar de se presta-rem bem como recurso de ancoragem absoluta,possuem algumas limitaes quanto aos locais dexao, alm de apresentarem maior morbidadecirrgica devido necessidade de realizao dedois procedimentos operatrios (instalao e re-moo), e elevado custo devido complexidadetcnica11,14,15,16,17,18,38,54,56,59.

Na busca por um recurso de ancoragem esque-ltica mais verstil, percebeu-se que os parausospara xao cirrgica, apesar de seu tamanho re-duzido, possuam resistncia suciente para supor-tar a maioria das oras ortodnticas. O inconve-niente deste tipo de parauso residia na diculdadede se acoplar acessrios ortodnticos cabea domesmo, alm de no permitirem boa acomodaodos tecidos moles adjacentes. Baseado nesta idia,oram desenvolvidos os miniimplantes especcospara Ortodontia, sendo estes, dentre todos os im-

plantes temporrios, os que melhor se adequams caractersticas necessrias a este tipo de anco-ragem4,20,37.

A ecincia da ancoragem ortodntica, con-seguida atravs dos implantes, tem sido bem de-monstrada na literatura. Para terem boa aceitaopor parte dos pacientes e serem idealmente uti-lizados com esta nalidade, os implantes preci-

sam dierir daqueles utilizados em reabilitaesprotticas, devendo apresentar as seguintes ca-ractersticas: tamanho reduzido; cil colocao;resistncia s oras ortodnticas; capacidade dereceber carga imediata; utilizao com as diver-sas mecnicas ortodnticas; cil remoo e baixocusto20,23,26,39,41,53,60.

Neste artigo, os autores se propem a expor,baseando-se em experincias clnicas e publica-es cientcas, diversos aspectos reerentes aosminiimplantes ortodnticos. Dentre eles: suasprincipais caractersticas, critrios de seleo, pro-cedimento cirrgico, tipos de movimentao or-

todntica a que se aplicam, associando a unoespecca aos respectivos locais de insero paraotimizar sua utilizao, remoo e principais pro-blemas e diculdades em sua utilizao.

noMEnCLAturAA utilizao de dispositivos ortodnticos para

ancoragem esqueltica com dierentes desenhos,ormas e metodologias de aplicao tem se mos-trado cada vez mais reqente clinicamente, assimcomo sua reerenciao em peridicos especiali-

zados. Da mesma orma, dierentes termos comominiimplantes, miniimplantes ortodnticos, mi-croimplantes, microimplantes ortodnticos, mi-niparausos e microparausos tm sido utilizadospelos autores em dierentes publicaes, gerandoa necessidade de padronizao quanto termino-logia mais adequada para se reerir a dispositivosespeccos.

Em 2005, Mah e Bergstrand36 publicaram osresultados compilados e obtidos atravs de reu-nio, realizada no ano anterior, envolvendo diver-

sos pesquisadores e clnicos experientes na rea deancoragem esqueltica, previamente reunio daAAO (American Association o Orthodontics),em Orlando. Um dos tpicos abordados nesteencontro oi a denio da melhor nomenclaturaa ser utilizada para estes dispositivos, sendo queo termo Dispositivo de Ancoragem Temporria(DAT) reere-se a todas as variaes de implan-


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Anoragm qua m Orodona om mnmpan


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tes, parausos, pinos e onplantsque so instaladosespecicamente para promover ancoragem orto-dntica e so removidos aps a terapia biomec-nica, o que oi aceito pelos presentes. Da mesmaorma, apesar de no haver consenso do ponto devista cientco, o termo miniimplante parece sermais adequado do que microimplante, uma vezque micro denido como 10-6. O desenho ea orma destes sistemas de ancoragem podem su-gerir o termo parauso como adequado, mas paraevitar conotaes negativas, os autores reunidosdemonstraram a preerncia por palavras comopinos, implantes ou dispositivos.

CArACtErStiCASExiste, atualmente, disponvel no mercado na-

cional e internacional uma srie de DATs com die-rentes desenhos, dimetros, comprimentos, graus depureza do titnio e tratamentos de supercie. Como intuito de tornar didticas suas principais carac-tersticas e critrios de seleo, utilizaremos umaclassicao geral e no restrita a detalhes, muitasvezes de apelo mais comercial que cientco.

Tido como um dos maiores avanos da Orto-

dontia contempornea, e sendo alvo de grandeateno em trabalhos recentes, os miniimplantesortodnticos so abricados em titnio com die-rentes graus de pureza e tratamento de supercie,podendo variar entre 4 a 12mm de comprimentopor 1,2 a 2mm de dimetro41,50,53 (Fig. 1). Apesardos dierentes desenhos, ormas e medidas, que va-riam de acordo com a marca comercial, possveldividirmos a constituio dos miniimplantes emtrs partes distintas: A) cabea, B) perl transmu-coso e C) ponta ativa4,41 (Fig. 2).

A cabea do implante a parte que car ex-posta clinicamente e ser a rea de acoplamentodos dispositivos ortodnticos, como elsticos, mo-las ou os de amarrilho. Tambm sore variaodependendo do abricante, mas como regra geralpossui uma canaleta circunerencial e uma peru-rao transversal que viabilizam a ativao orto-dntica4,7 (Fig. 3).

FiGURA 1 - Mnmpan om drn omprmno da pona ava do

prf ranmuoo.

FiGURA 2 - Par do mnmpan: A) aba; B) prf ranmuoo

C) pona ava.

FiGURA 3 - Modo d drn aba d mnmpan, ndo A, B)

auoroquan C, D) auopruran.

A B C D

A B C


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O perl transmucoso a rea compreendidaentre a poro intra-ssea e a cabea do miniim-

plante, onde ocorre a acomodao do tecido moleperiimplantar36. Usualmente constituda em tit-nio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4mm edeve ser selecionado de acordo com a espessura damucosa da regio onde o miniimplante ortodnti-co est sendo instalado28. Como exemplo, implan-tes instalados no palato, usualmente, requerempers transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm,ao passo que na ace vestibular da mandbula estamedida restrita a 0,5mm. O perl transmucoso undamental para que haja a possibilidade de

manuteno da sade dos tecidos periimplantares,sobretudo em regies de mucosa ceratinizada, umavez que a ausncia de infamao, nesta rea, atorrelevante para a estabilidade do miniimplante39.

A ponta ativa a poro intra-ssea correspon-dente s roscas do implante. Certamente, quantomaior quantidade de roscas, maior ser a resistn-cia ao deslocamento e a estabilidade primria.

O miniimplante pode ser autorosqueante ouautoperurante (Fig. 3). O primeiro, devido aopoder de corte presente, aps a osteotomia inicial

(perurao da mucosa gengival e cortical sseacom uma resa), cria seu caminho de entrada noosso. O segundo, por no necessitar de resagemssea, tem o processo operatrio mais simples erpido. Acredita-se que os autoperurantes apre-sentam maior estabilidade primria e oerecemmaior resistncia aplicao de carga ortodnticaimediata27,45.

FiGURA 4 - Mnmpan d no: A) grau V; B) grau iV. imagn m mropo rno d varrdura om aumno d 200x: C) m raamno d upr;

D) om raamno d upr.

A

B C D

Segundo Favero, Brollo e Bressan19, a ormado implante deve promover ancoragem mec-

nica, atravs de supercie de contato sseo, quepermita a distribuio da carga uncional semcausar danos siologia do tecido sseo, sendoos ormatos mais usados o cilndrico e o cnico.Deve ainda limitar ao mximo o trauma cirr-gico no momento da instalao e ornecer boaestabilidade primria.

Atualmente, os principais sistemas para anco-ragem esqueltica disponveis nos mercados na-cional e internacional utilizam o titnio de grau Vde pureza em sua abricao (Fig. 4A), cuja prin-

cipal caracterstica no viabilizar a ormao deinterace osseointegrvel. Isto importante por-que estes miniimplantes devero ser removidosaps concluda sua uno durante o tratamentoortodntico.

A possibilidade, entretanto, de estabelecimen-to de uma interace osseointegrada, e conseqen-te aumento de estabilidade titnio/osso, devido unio biolgica entre estas estruturas, tem boaaplicabilidade clnica em casos selecionados, emregies que apresentam baixa densidade ssea,

como a tuberosidade maxilar. Os miniimplantesosseointegrveis podem ainda ser usados em re-as que j tenham apresentado insucessos com autilizao dos DATs no osseointegrveis, sendoque este tpico tem sido motivo de estudo parapesquisadores e abricantes do setor.

Algumas empresas, para tanto, tm produzidoe comercializado miniimplantes ortodnticos em


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titnio de grau IV, tratados com duplo ataque ci-do, de orma a permitir osseointegrao (Fig. 4B).Pesquisas laboratoriais e clnicas, a m de avaliarsua maior eetividade como sistema de ancoragemesqueltica, tm sido implementadas. Nestas pes-quisas, uma das principais dvidas est relaciona-da possibilidade de sua remoo sem que ocorraratura do mesmo.

As guras 4C e D mostram imagens dos mi-niimplantes grau V e grau IV de titnio comercial-mente puros, obtidos em microscpio eletrnicode varredura, com aumento de 200X. Os de grauV apresentam supercie usinada e os de grau IV

supercie tratada com duplo ataque cido, pro-porcionando alteraes de microtopograa de su-percie.

SELEo E inStALAoVisando ao sucesso da utilizao dos miniim-

plantes como recurso de ancoragem, imperati-vo um planejamento cuidadoso e individualizadopara cada caso. Aps a determinao do planode tratamento para a correo da m ocluso emquesto, o ortodontista denir o tipo de movi-

mento desejado, a quantidade e os locais para ainstalao dos DATs60.

Uma avaliao clnica preliminar, com palpa-o digital do vestbulo, auxiliar na identica-o das razes dos dentes. Em seguida, deve-seazer um estudo criterioso, analisando radiogra-as panormica e periapicais, para investigar adisponibilidade ssea para a instalao dos mi-niimplantes.

Atravs da radiograa panormica obtm-seuma viso geral do caso a ser tratado, sendo que

uma avaliao cuidadosa, com exame radiogrcoperiapical, realizado pela tcnica do paralelismo,proporciona uma inormao mais segura quantoao espao disponvel, de orma a orientar na de-nio do local e dimetro ideal do implante. Estaateno evita ou minimiza a possibilidade de lesos estruturas anatmicas, durante a instalao33,41.

A seleo do dimetro e comprimento dos mi-

niimplantes ator importante no processo de uti-lizao destes. Apesar de poderem ser instaladosnos mais diversos stios, tanto da maxila quantoda mandbula, em reas onde o espao extrema-mente reduzido, necessria apurada habilidademanual e a eleio de implantes de dimetro e ta-manho adequados rea em questo.

Os dispositivos temporrios para ancoragemesqueltica podem ser instalados pelo ortodontis-

ta ou implantodontista. Quando orem instaladospelo implantodontista, este dever receber orien-tao precisa para que no existam dvidas quanto posio eleita. Esta comunicao dever ser porcorrespondncia, com redao clara, contendo in-ormaes detalhadas, por imagens digitais de ra-diograas apontando o local da instalao (Fig. 5),sinalizao em modelos de gesso (Fig. 6) ou ain-da atravs do ornecimento de guias, sejam emao, lato ou acrlico (Fig. 7). Em contrapartida,o implantodontista, diante da impossibilidade de

instalao no local solicitado, poder sugerir stiosalternativos.

Poggio et al.50, em trabalho utilizando tomo-graas, observou que na regio posterior, tanto damaxila quanto da mandbula, a maioria dos espa-os interradiculares possui rea suciente para ainstalao de miniimplantes. Na maxila, a maiordisponibilidade ssea se localiza entre o primeiro

FiGURA 5 - Radografa prapa om ornao para a naao d

mnmpan nr gundo pr-moar prmro moar na aro u-

pror, nr prmro gundo moar na aro nror.


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e o segundo pr-molar, seguidas das reas entreprimeiro pr-molar e canino, e segundo pr-molare primeiro molar, sendo maior por palatina quepor vestibular. Na mandbula, as maiores re-as interdentrias disponveis para a insero deminiimplantes so entre primeiros e segundos

molares, seguidas pelos espaos entre primeirose segundos pr-molares, segundos pr-molares eprimeiros molares, e primeiros pr-molares e cani-nos, gradativamente. Observou-se, ainda, aumentode cervical para apical, devido orma cnica dasrazes. Destarte, quanto menor o espao dispon-vel, menor dever ser o dimetro do implante.

Para critrio de seleo, o espao disponvel en-

tre as razes, no sentido mesiodistal, na rea cirr-gica eleita, dever ser, no mnimo, o corresponden-te ao dimetro do implante somado a 1,5 mm. Issose deve ao ato de o espao periodontal radicularpossuir, em mdia, 0,25mm para cada raiz e sernecessrio mais 1mm de margem de segurana51.

Portanto, no caso de eleio de um miniimplanteortodntico de 1,4mm de dimetro, a distnciaentre as razes dever ser de, no mnimo, 2,9mm.Caso esta distncia no esteja disponvel, h neces-sidade de se avaliar a possibilidade de utilizao deposicionamentos anatmicos alternativos, modi-car a angulao de instalao do miniimplante or-todntico ou, ainda, promover, ortodonticamente,

FiGURA 7 - tpo d gua uzada para a naao d mnmpan: A) fo d ao noxdv nr a raz do moar; B) aro, no paao.

A B

FiGURA 6 - Marao m modo d go ndando a oazao do mnmpan, ado dro (A) qurdo (B).

A B


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o aastamento das razes, de orma a aumentar oespao para que a xao do miniimplante sejarealizada com segurana (Fig. 8).

Segundo Schnelle et al.53, que analisaram radio-graas panormicas pr-tratamento ortodntico,poucos espaos interdentrios teriam dimensessucientes para acomodar miniimplantes, com ex-ceo das regies mais apicais, as quais provavel-mente estariam em rea de mucosa livre. Nas ra-

diograas ps-tratamento, porm, houve aumentoconsidervel destes espaos. Este ato sugere a ne-cessidade de um alinhamento inicial, em algunscasos, antes da instalao de miniimplantes.

Os miniimplantes podem ser usados nos diver-sos dimetros, desde que o local de eleio apre-sente espao suciente. Normalmente, porm,so utilizados os dispositivos de 1,2mm para ainstalao entre razes, em reas de alta densida-de ssea (palato e mandbula) e quando obtm-seboa estabilidade primria; os de 1,4mm entre ra-

zes dentrias que apresentem maior espao, reascom densidade ssea mdia (maxila) ou caso o de1,2mm no obtenha boa estabilidade primria.Os de 1,6mm so mais usados em regies edntu-las, reas de baixa densidade ssea (tuberosidade)ou caso o de 1,4mm no apresente estabilidadeinicial adequada41.

A estabilidade primria de vital importncia

para a obteno de um sistema de ancoragem con-vel. Este dado, no entanto, apresenta alto graude subjetividade, j que no existem trabalhoscientcos mensurando o nvel de estabilidadedestes dispositivos, assim como denindo qual se-ria o melhor grau de estabilizao inicial.

Na prtica clnica, a estabilidade primria doimplante poder ser aerida durante o seu assen-tamento, atravs da avaliao da necessidade de se

aplicar maior ou menor ora chave digital, umavez que, quanto maior a resistncia ao assenta-mento, maior a estabilidade inicial do dispositivo.Clinicamente, tambm aps a xao do mesmo,pode-se pressionar a cabea do implante com ins-trumento metlico em dierentes sentidos e, emcasos de baixa estabilidade, haver isquemia naregio periimplantar, denotando necessidade desubstituio do aparato por um de maior dime-tro ou eleio de outro stio de instalao (Fig. 9).Este teste clnico dever ser realizado no s aps

a cirurgia, mas sempre que o sistema or ativado.Isto porque um miniimplante pode ter excelenteestabilidade primria e, no decorrer do tratamen-to, apresentar mobilidade.

Para incrementar os ndices de sucesso, a reali-zao de uma tcnica cirrgica precisa e a utiliza-o de alguns parmetros so undamentais. Parainstalao dos miniimplantes autorosqueantes,

FiGURA 8 - Radografa prapa da rgo poror upror: A) m pao para a naao do mnmpan nr o moar; B) prna d pao,

obdo orodonamn, nr o moar.

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usualmente, o dimetro do implante deve ser emmdia 0,2 a 0,3mm superior ao dimetro da resautilizada para a osteotomia. Esta combinao pro-porciona bom nvel de estabilidade inicial, sem ge-rar excesso de compresso da interace ssea, quepoderia levar isquemia nesta rea, conseqentebrose por hialinizao e perda de estabilidade dominiimplante ortodntico.

A sensibilidade clnica durante a osteotomia em

relao densidade ssea da regio operada tam-bm colabora para a seleo adequada do dime-tro do miniimplante. reas que apresentem baixadensidade podem exigir um dispositivo com di-metro 0,4 ou 0,6mm superior ao da resa para queum bom nvel de estabilidade primria possa seralcanado.

No que diz respeito seleo do comprimentoideal do miniimplante ortodntico a ser utilizado,devero ser levadas em considerao a estabilida-de primria e a preservao das estruturas nobres

vizinhas rea operada, como razes e eixes vs-culo-nervosos43. Como regra geral, quanto maislongo o miniimplante, melhor a rea de contatoosso/implante e, conseqentemente, maior a esta-bilidade7.

Os miniimplantes mais utilizados so os decomprimento variando de 6 a 10mm, tanto paraa mandbula quanto para a maxila, apesar destas

estruturas apresentarem densidades sseas die-rentes4,60.

Para a instalao de miniimplantes no palato necessria adequada avaliao da espessura da mu-cosa, que pode ser mensurada atravs da utilizaode um cursor de borracha transpassado pela agulhada anestesia, permitindo uma aerio satisatriacom o auxlio de uma rgua ou sonda milimetra-da28. Como cerca de 6mm do miniimplante de-

vem penetrar no osso, conhecendo-se a espessurada mucosa palatal possvel denir o tamanho doperl transmucoso e do miniimplante (Fig. 10).

Portanto, a seleo do dimetro e comprimen-to ideais depender da avaliao individualizadado caso a ser tratado, norteando-se pela disponi-bilidade ssea presente, densidade ssea no localda instalao, estabilidade primria alcanada,demanda ortodntica presente e preservao daintegridade das estruturas anatmicas.

Aps o planejamento com denio do tama-

nho do parauso e eleio do local de instalao,uma consulta deve ser programada para avaliaodas condies periodontais e de higiene bucal dopaciente. Caso estes tens no estejam a conten-to, orientao e controle devem ser realizados atque o paciente apresente nvel adequado de sadebucal41.

Embora alguns autores6,36 no preconizem

FiGURA 9 - Avaao na da mobdad do mnmpan: A) m mobdad B) om mobdad, vdnada pa quma do do prmpanar.

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prolaxia medicamentosa especca para mini-mizar o risco de ineco ou infamao dos teci-dos periimplantares, temos sugerido a utilizaode cobertura antibitica pr-cirrgica, seguindoo protocolo de prolaxia da endocardite bacte-riana (ex: 2g de amoxicilina uma hora antes doprocedimento operatrio). Recomendamos, tam-bm, a utilizao de medicao antiinfamatria(ex: etoricoxib 120mg durante trs dias) que,

juntamente com o antibitico, tem o intuito deeliminar variveis que poderiam infuenciar nosndices de sucesso deste tipo de terapia41. Apesarda ausncia de estudos longitudinais controlados,testando a relevncia da prescrio medicamen-tosa, acreditamos que, sobretudo por se tratar deuma tcnica nova, onde muitas variveis ainda seencontram presentes (como ndices reais de suces-so em dierentes situaes clnicas, tempo e oraideal para ativao ortodntica, desenho mais ade-quado e critrios de higienizao, entre outras),

a eliminao de atores como o risco de ineco/infamao az-se necessria para o estabelecimen-to de um protocolo rgido que possa ser aplicados dierentes situaes clnicas e aumente os nveisde previsibilidade de resultados.

A cirurgia de instalao dos miniimplantesortodnticos, apesar de extremamente simples erpida, dever seguir um protocolo cirrgico cui-

dadoso. Para orientao do ortodontista ou im-plantodontista, um guia cirrgico pode ser con-eccionado com o de lato (0,6mm de espessura)passando atravs do ponto de contato entre as uni-dades dentrias, com extenso na direo apical.A imagem radiopaca do guia, visualizada na ra-diograa periapical, representa uma reernciapara o correto posicionamento do miniimplante(Fig. 11A, B), minimizando riscos de leses s es-

truturas anatmicas30,41,44.Vale ressaltar que este ou outros tipos de guias

ilustrados na literatura so teis para orientara instalao dos miniimplantes6,36,40,41,57,60, sen-do necessria, no entanto, avaliao radiogrcacriteriosa do marcador radiopaco, uma vez quepequenas distores verticais ou horizontais, nomomento da tomada da radiograa, podero gerarimagens alsas no posicionamento do guia. Os da-dos radiogrcos obtidos com o guia radiopaco emposio devero ser associados experincia pro-

ssional e sensibilidade ttil, durante o momentoda instalao dos DATs. Um prossional com ex-perincia, porm, na maioria dos casos, no utilizao guia com o de lato ou outros tipos citados naliteratura, orientando-se apenas pela investigaoclnica e radiogrca.

A interveno pode ser realizada em ambienteambulatorial, sob anestesia local inltrativa subpe-

FiGURA 10 - Aro da pura da muoa paana: A) aguha ana om uror d borraha B) avaao da pura da muoa om a onda m-

mrada.

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riosteal, ou com a utilizao de anestsico tpicoperiodontal de eeito proundo. Para avorecer apercepo de um possvel contato indesejado comrazes, no recomendvel ao anestsica sobreas unidades dentrias vizinhas36. A loja ssea parainsero dos miniimplantes poder ser preparadade orma transmucosa, com motor de baixa rotao(mxima de 300rpm), utilizando broca helicoidal

sob irrigao prousa com soluo salina, evitando-se assim o aquecimento sseo4 (Fig. 11C, D).

Em muitos casos, no necessrio o aproun-damento da osteotomia, perurando-se apenas acortical alveolar, e cando por conta do rosquea-mento do parauso a criao do restante do leito6.O miniimplante deve apresentar bom travamen-to no stio de insero. Havendo mobilidade, este

deve ser removido e substitudo por um de dime-tro imediatamente maior, levando-se em conside-rao o espao existente.

Para auxiliar na estabilidade e acilitar a higie-nizao, deve-se ainda inserir o miniimplante emrea de mucosa ceratinizada, evitando as regiesde mucosa no-ceratinizada mais prximas aoundo de vestbulo36.

Com o objetivo de alcanar maior estabilida-de primria e evitar proximidade com as razes,recomenda-se, na maxila, a instalao de miniim-plantes com inclinao perpendicular ou com an-gulao de at 30 a 40 graus em relao ao longoeixo dos dentes7,28,50. Esta inclinao proporcionamaior rea de contato do implante com o osso,alm de reduzir o risco de atingir razes dent-

FiGURA 11 - sqna d naao do mnmpan:A)

uror d ao poonado;B

) radografa prapa vuazando o uror nr a raz do moar;C) prurao da muoa ora a om moor rrgo ra hoda; D) mnmpan mdaamn ap a naao.

B

C D

A


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rias. Quando os miniimplantes so planejadospara intruso de dentes pstero-superiores, e ne-cessitem estar posicionados mais altos, estes de-vem ser instalados perpendicularmente ao ossopara evitar uma perurao do seio maxilar6,50.Na mandbula, devido maior espessura da corti-cal ssea, pode-se utilizar angulao de perpendi-cular at 10 a 20 graus em relao ao longo eixodos dentes. A densidade do osso cortical variade paciente para paciente, podendo, ainda, nummesmo indivduo, apresentar dierenas entre os

lados direito e esquerdo28.Os dispositivos transitrios de ancoragem do

tipo miniimplante podem ser inseridos no osso al-veolar atravs de chaves manuais curtas ou longas,ou ainda chaves mecnicas acopladas ao motorcirrgico em baixa rotao (20rpm) sob irrigaoprousa com soluo salina para evitar aqueci-mento sseo (Fig. 12). Como cuidado operatrio

vlido alertar que, quando da utilizao da chavecurta no palato, devido s suas dimenses redu-zidas, deve-se ter a ateno de utilizar uma gaze

de orma a impedir um possvel acidente, comoa deglutio do instrumento (Fig. 12B). Preeren-cialmente, a instalao dos parausos autorosque-antes ou autoperurantes dever ser realizada coma chave manual longa, uma vez que a mesma aci-lita a instalao dos miniimplantes e transere parao operador a sensibilidade ttil em relao den-sidade ssea e resistncia insero, undamentaispara o pereito diagnstico da estabilidade prim-ria, assim como para minimizar o risco de leso srazes dentrias vizinhas. Em contrapartida, apesar

de menos eciente quanto sensibilidade ttil nomomento da instalao dos miniimplantes, a uti-lizao da chave mecnica viabiliza a insero dosDATs em locais com dicil acesso para as chavesmanuais, como por exemplo o palato, a tuberosi-dade maxilar e a regio retromolar.

Ateno deve ser dada ao rosqueamento doimplante para que a cabea deste no que sub-mersa na mucosa, dicultando a instalao deelsticos, molas ou amarrilhos (Fig. 13). O oriciopresente na cabea deve, preerencialmente, estar

com seu eixo no sentido ntero-posterior, de or-ma a acilitar a penetrao de amarrilhos. Quandoa luz do oricio se encontra no sentido vertical,dependendo da inclinao vertical do implante,pode-se ter diculdade na insero do amarrilhometlico (Fig. 14).

Quanto ao tempo cirrgico, considerando-se apreparao do paciente, insero do miniimplante

FiGURA 12 - inaao do mnmpan: A) hav manua onga; B) hav manua ura C) moor rrgo.

FiGURA 13 - Mnmpan om a aba qua ubmra na muoa pa-

ana.

A B C


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FiGURA 14 - Dro do oro da aba do mnmpan: A) no ndo horzona, d modo a aar a nro d amarrho mo; B) no ndo vra,

dfuando a paagm do amarrho, dvdo nnao aprnada.

e orientao sobre procedimentos de manutenode sade periimplantar, o tempo de atendimentono maior que 30 minutos.

importante a realizao de radiograa peria-pical nal da regio com o objetivo de vericar sea colocao do miniimplante oi realizada corre-tamente28.

De acordo com Kyung et al.28, o sucesso do tra-

tamento com miniimplantes depende dos seguin-tes atores: a) habilidade do cirurgio; b) condiosica do paciente; c) seleo do local adequado;d) estabilidade inicial e e) higiene bucal.

HiGiEnE PEriiMPLAntArA orientao de higiene ps-cirrgica im-

portante para evitar infamao periimplantar, oque pode comprometer a estabilidade utura dominiimplante36,39. Nas primeiras duas semanas,recomenda-se que o paciente higienize o local de

insero do implante com escova periodontal ex-tra-macia embebida em soluo ou gel de glucona-to de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezesao dia. A indicao desta escova ps-cirrgica im-portante, pois possui cerdas extremamente macias,dando ao paciente a segurana de higienizar umarea que acabou de ser manipulada cirurgicamente(Fig. 15). A partir da terceira semana, a higieniza-

o da rea do miniimplante e demais regies deveser realizada com escova macia e creme dental. Emadio, deve ser recomendado bochecho com colu-trio anti-sptico base de triclosan 0,03% por 30

segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o perododo tratamento, tendo em vista seus comprovadoseeitos anti-sptico e antiinfamatrio41.

Um controle prossional da sade periimplan-tar dever ser eito semanalmente no primeiroms e mensalmente durante todo o tratamento,reorando a orientao das medidas de controlede biolme dento-bacteriano41.

FiGURA 15 - Hgn prmpanar om ova prodona xra-maa.

A B


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APLiCAES CLniCASO tamanho reduzido do miniimplante ortodn-

tico diminui consideravelmente as limitaes quan-to aos locais de sua possvel insero. Esta grandevariabilidade no que diz respeito s possibilidadesde localizao para os miniimplantes permite suautilizao, como recurso de ancoragem, nos maisvariados tipos de movimentao dentria.

rea e ees aees

A retrao de dentes anteriores em casos queno permitam perda de ancoragem talvez a indi-cao mais citada na literatura para o uso dos mi-niimplantes ortodnticos6,10,23,37,42,46. Biprotrusesseveras ou Classes II de Angle completas a seremtratadas com extrao de pr-molares, diastemasanteriores generalizados a serem echados por re-trao dos incisivos e caninos, ou ainda quandose deseja retrair e no h unidades de ancoragemsucientes, so situaes nas quais a utilizao deminiimplantes, em posies estratgicas, possibili-

taria ou simplicaria muito o tratamento.De acordo com Park43, na maxila, o local de

eleio para a insero dos miniimplantes, desti-nados retrao das unidades anteriores, entre osegundo pr-molar e o primeiro molar por vesti-bular, enquanto na mandbula entre o primeiroe segundo molar tambm por vestibular43. Estaslocalizaes, alm de apresentarem normalmente

uma boa distncia entre as razes, permitem que aretrao seja realizada sem o risco de contato dasunidades que esto sendo movimentadas com ominiimplante. Estas so ainda reas de cil aces-so para xao de acessrios. Caso a opo, poralgum motivo, seja a extrao do segundo pr-molar, pode-se manter a posio do miniimplantena maxila, tomando o cuidado de instal-lo bemprximo do molar, de modo a permitir uma mo-vimentao mxima. Outra opo seria instal-lo

entre o primeiro e segundo molares, sendo queesta rea, em muitos casos, no apresenta espaosuciente entre as razes. Um estudo radiogrcoperiapical prvio imprescindvel para avaliaoindividual da rea eleita50.

Quanto altura, pode-se ainda instalar os mi-niimplantes numa posio mais alta ou mais baixa,avorecendo um controle da sobremordida atravsda variao da direo da linha de ora. Instala-se o miniimplante mais apicalmente em pacientescom sobremordida exagerada, nos quais se deseja

uma intruso dos incisivos durante a retrao, oumais prximo das coroas dentrias em pacientescom um bom nvel de sobremordida6.

A retrao dos dentes anteriores pode ser pla-nejada de duas ormas, inicialmente com a retra-o dos caninos, seguida de retrao dos quatroincisivos (Fig. 16), ou com retrao em massa dosdentes anteriores (Fig. 17). Miniimplantes resis-

FiGURA 16 - Uzao d mnmpan para rrao d dn anror m dua a: A) rrao do anno; B) rrao do nvo.

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FiGURA 18 - Rrao muna d anno nvo: A, B, C) an d nar a rrao; D, E, F) m ap, om o pao paramn hado.

O mnmpan nror dro o ubudo por aprnar mobdad.

A B

D

C

E F

tem bem retrao dos seis dentes anteriores, ten-do como grande vantagem a diminuio do tempode tratamento (Fig. 18).

Mesalza e ees pseesA mesializao de dentes posteriores, quando

no se quer retrao dos dentes anteriores, repre-senta um problema para o ortodontista. Seja paraechar espaos de perdas dentrias, compensar ca-sos de Classe II ou III de Angle ou descompensarcasos cirrgicos, a utilizao de miniimplantes or-todnticos pode ser de grande valia na simplica-

o da mecnica ou na eliminao da necessidadede colaborao por parte do paciente12,30,37.

Com esta nalidade, os miniimplantes devem

ser inseridos entre canino e primeiro pr-molar ouentre primeiro e segundo pr-molares, por vesti-bular (Fig. 19). recomendada, porm, sempreque possvel, a instalao de miniimplantes tam-bm por palatino ou lingual para que, durante amesializao dos elementos dentrios, tenha-semaior controle de rotaes (Fig. 20). Quando ne-cessria a colocao de miniimplantes por lingual,

FiGURA 17 - iurao d rrao m maa do dn anror, om -

nha d ao d ora horzona prxma ao nro d rna do onjuno

qu ndo movmnado.

na mandbula, se houver presena de torus, estaseria a rea mais indicada30.

is e csvsA utilizao de ancoragem esqueltica propor-

ciona intruso de incisivos sem eeitos indesejadosem outras unidades podendo, em muitas situaes,simplicar a mecnica ortodntica. Os miniim-plantes so especialmente teis para intruso dosincisivos, quando o paciente apresenta ausncia demuitas unidades posteriores.


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A posio ideal para a instalao dos miniim-

plantes com a nalidade de intruir incisivos depen-der da inclinao destes. Em casos com incisivosverticais ou retro-inclinados, como na Classe II,2 diviso de Angle, pode-se utilizar um nico mi-niimplante na linha mdia prximo espinha na-sal anterior (Fig. 21A). Para a intruso de incisivosineriores, o miniimplante deve ser posicionadoo mais baixo possvel, entre os centrais12. Nestaposio, a linha de ora passar bem rente docentro de resistncia do conjunto, gerando umeeito de intruso e proclinao das unidades den-

trias superiores e ineriores. Caso no se queiraa projeo destas unidades, seja na arco superiorou inerior, podem-se utilizar dois miniimplantes,posicionando-os entre centrais e laterais ou entrelaterais e caninos, azendo com que a linha de aoda ora passe mais prxima do centro de resistn-cia do conjunto ormado pelos dentes que estosendo movimentados6,26 (Fig. 21B).

is e ees psees

A intruso de molares , talvez, o movimen-to mais dicil de se conseguir ortodonticamente.A literatura tem mostrado alguns resultados satis-atrios com a utilizao de aparelhos extrabucaisde puxada alta, mentoneiras verticais ou bite blo-cks. Porm, nem sempre cil conseguir do pa-ciente a colaborao necessria para atingir o eeitodesejado. Isto se deve ao grande desconorto sicoe/ou esttico que esses aparelhos podem causar.

Em alguns casos, quando se trata da intruso deuma nica unidade ou de um s lado da arco, seja

por perda das unidades antagonistas, seja por assi-metria no crescimento, a mecnica pode se tornarainda mais complexa.

O nmero e a posio dos miniimplantes aserem instalados com a nalidade de intruir den-tes posteriores podem variar bastante, a dependerde quantas e quais unidades sero intrudas. Paraa intruso de uma ou mais unidades do mesmo

FiGURA 19 - iurao do uo d mnmpan nr anno prmro pr-moar para a mazao d moar: A) avao do ma; B) moar mazado.

FiGURA 20 -Mazao d moar: A) apao d ora om moa Nt por vbuar; B) apao d ora om amro m ada por paano.

A B

A B


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FiGURA 22 - iurao d mnmpan poonado por vbuar paa-

no para nruo d moar (vo proxma). eo m ada unndo

aro fxado na oroa no mnmpan d ada ado, avam o -

ma.

lado da arco, so necessrios pelo menos dois mi-niimplantes, sendo um por vestibular e outro porpalatino (Fig. 22). A aplicao de ora tanto porvestibular quanto por palatino tem por objetivoconseguir a intruso, controlando-se, ao mesmotempo, a inclinao das unidades. Podem-se utili-zar, ainda, caso se queira a intruso de um nmeromaior de dentes, trs ou quatro miniimplantes, es-trategicamente distribudos3,37 (Fig. 23).

Se apenas um molar superior necessita de in-truso, dois miniimplantes so necessrios: um na

mesial por vestibular e outro na distal por palatinoda unidade em questo. Os miniimplantes assimdispostos proporcionam um movimento dentriovertical controlado quando da ativao do sistemacom elsticos sintticos (Fig. 24).

Nos casos em que o ortodontista pretendeintruir ambos os lados, como em tratamentos de

FiGURA 21 - iurao do poonamno do mnmpan para a nruo d nvo upror: A) nr nvo nra; B) nr nvo ara anno.

A B

FiGURA 23 - iurao do poonamno d mnmpan para a nruo d um grupo d dn poror: A) vo vbuar; B) vo oua.

A B


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FiGURA 24 - iurao do uo d do mnmpan, ma da, para a nruo d um moar: A) avao om o por vbuar paano, do mnmpan-

para ada a do dn; B) om o paando por oua.

A B

FiGURA 25 - cao no om panjamno d nruo d dn poror para orro d mordda abra anror, om aro onnuo: A) vo ara

B) vo do o paando d vbuar para paano.

A B

FiGURA 26 - cao no om hamno d mordda abra anror por nruo da undad poror om mnmpan, uzando modooga urada na

fgura 25. A, B, C) Foografa na; D, E, F) ap a nruo do moar hamno da mordda.

A B C

D E F

ac o n T E c i m E n T o s


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mordida aberta anterior por intruso de molares,pode-se utilizar um miniimplante por vestibular eoutro por palatino, entre o primeiro e o segundomolar (Fig. 25, 26).

Os miniimplantes destinados intruso devemser instalados o mais apical possvel, respeitando olimite da mucosa ceratinizada. Quanto mais dis-tante das coroas dentrias, maior ser a possibili-dade de ativao, sendo que a insero na regio demucosa livre pode avorecer uma infamao local,comprometer sua estabilidade ou acontecer o seuencobrimento pelos tecidos moles. Carano et al.6

chamam a ateno, porm, que quanto mais apical

estiver o miniimplante ortodntico, mais perpen-dicular cortical ssea ele dever ser posicionado,evitando assim peruraes ao seio maxilar50.

Quando or necessria a instalao em regiode mucosa alveolar no-ceratinizada, uma alterna-tiva instalar o miniimplante submerso com umo de amarrilho, proporcionando ligao com omeio externo, de orma a tornar possvel a ativa-o desejada.

Para a intruso de dentes posteriores, podem serutilizados arcos contnuos ou segmentados. Quan-

do os dentes encontram-se com um nivelamentorazovel, deve-se usar arcos contnuos (Fig. 26).Em casos que apresentam extruso de grupo dedentes por perda de antagonistas, resultando emalterao do plano oclusal, o segmento extrudodeve ser movimentado com a utilizao do arcosegmentado (Fig. 23). Em ambos os casos, reco-mendvel a xao de segmento de arco tambm

por palatino, proporcionando maior controle damovimentao vertical.

Ce pla clsalA inclinao do plano oclusal, reqentemen-

te encontrada em pacientes com perda de unida-des dentrias, portadores de assimetrias aciais,disunes musculares severas e algumas outraspatologias localizadas, tambm uma das diceiscondies oclusais a serem corrigidas na clnicaortodntica. Esta condio, sem o auxlio de umaancoragem esqueltica, implica em extrema di-culdade mecnica6 (Fig. 27).

A utilizao de miniimplantes para a intruso deunidades dentrias que estejam desniveladas, com-prometendo a inclinao do plano oclusal, podesignicar a substituio de uma mecnica extrema-mente complexa por um recurso simples6.

dsalza e mlaesA necessidade de distalizao de molares ex-

tremamente reqente na clnica ortodntica, sen-do normalmente utilizada para a correo de msocluses de Classe II e III de Angle, sem lanar mo

de extraes dentrias. Existe na literatura a des-crio de diversas tcnicas visando este objetivo,sendo as principais os aparelhos extrabucais, dista-lizadores intrabucais e mecnicas de Classe II e III.Estes recursos apresentam como pontos negativosa alta de esttica, a presena de eeitos indesejadosnas unidades de ancoragem, alm da necessidadede colaborao por parte do paciente.

FiGURA 26 - Morda abra.

FiGURA 27 - A, B) iurao da uzao d mnmpan para a orro da nnao do pano oua.

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A utilizao de miniimplantes para distalizarmolares esbarra no problema da localizao, umavez que esses so normalmente posicionados entrerazes. O posicionamento dos miniimplantes entreo segundo pr-molar e o primeiro molar seria umaboa opo para este tipo de movimentao, sendonecessrio utilizar-se sliding jigsou molas abertaspara transerir a ora para uma regio mais pos-terior10 (Fig. 28, 29). Uma vez que a distalizaode molares , na grande maioria dos casos, seguidapela retrao dos dentes a eles anteriores, torna-se

necessria a remoo dos implantes para dar seq-ncia ao tratamento. Ento, para a distalizao depr-molares e caninos pode-se programar a insta-lao de aparelhos auxiliares convencionais comorecurso de ancoragem ou, se necessrio, procedera insero de novos miniimplantes entre primeirose segundos molares.

Alguns autores sugerem, para a distalizaode molares, a utilizao de um miniimplante narae palatina mediana, com a aplicao de oraatravs de uma barra transpalatina21,28,31,37(Fig. 30).

A linha mdia do palato possui osso cortical deexcelente qualidade. Porm, devido presena dasutura ssea, o miniimplante para esta regio deveser mais espesso. Se constatada instabilidade pri-mria aps instalao nesta rea, o DAT deve serxado adjacente sutura31.

A aplicao de carga para a distalizao demolares acima descrita de dicil controle, pois

o ponto de aplicao de ora acima do centro deresistncia das unidades dentrias leva a uma in-clinao destas, com distalizao mais acentuadada poro radicular. Esta condio se agrava empalatos mais proundos.

Neste caso, a utilizao de dois miniimplantesno rebordo alveolar palatino, de orma a obter umalinha de ao de ora mais prxima do centro deresistncia dos molares, evitando assim inclinaodestas unidades, parece ser uma boa alternativa.Em adio, a localizao de miniimplantes no pa-

lato elimina a necessidade de remoo destes paraa retrao de dentes localizados anteriormente aosDATs, como acontece quando so instalados porvestibular (Fig. 31).

Vecalza e esmpac e mlaesA verticalizao dos molares ineriores est

recomendada quando acontece inclinao acen-tuada destes dentes, devido perda de unidadesadjacentes ou em casos de impactao de segun-dos molares ineriores. Dependendo do grau de

angulao que o dente em questo se encontre, elevando em considerao o seu volume radicular,este tipo de movimentao pode tornar-se dicil.A possibilidade de utilizao dos miniimplantescom carga imediata tem modicado a abordagemclnica e biomecnica deste problema. Seja paraevitar movimentaes indesejadas nas unidadesde ancoragem, seja para impedir a extruso do

FiGURA 28 - A, B) iurao da uzao d mnmpan para a dazao d moar arav d sliding jigs amro m ada.

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o ponto de ancoragem ca posicionado distalmen-te da unidade em questo, ocorrendo assim umaabertura de espao. A ativao ortodntica podeser realizada atravs de molas echadas, elsticosem cadeia ou em o, do implante a um acessrio

prprio molar, a utilizao de um ou mais miniim-plantes ortodnticos pode ser de grande auxlio22.

Uma das opes para a insero de miniimplan-tes com o intuito de desimpactar e/ou verticalizarmolares a regio retromolar (Fig. 32). Neste caso,

FiGURA 29 - A, B) iurao da uzao d mnmpan para a dazao d moar arav d moa abra nrda no aro. Avao razada om amarrho

mo do DAt para o ganho dzan omprmndo a moa.

A B

FiGURA 30 - iurao d dazao d moar om mnmpan na nha mda do paao, uzando barra ranpaana: A) no da avao; B) moar

dazado.

A B

FiGURA 31 - iurao d dazao d moar om do mnmpan no rbordo avoar paano, uzando barra ranpaana: A) no da avao;B) moar dazado.

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xado, onde or possvel (aces distal, oclusalou mesial), no dente a ser movimentado22,37.No existindo espao para a instalao do disposi-tivo, devido ausncia de mucosa ceratinizada naregio, o miniimplante pode car submerso e seutilizar um o de amarrilho metlico como elo deligao com o meio externo, de orma a possibili-tar a ativao do sistema.

Quando a inteno verticalizar um molar,

echando o espao, pode-se lanar mo de um mi-niimplante numa regio mais anterior. Neste caso,o ponto de aplicao de ora poder ser um oinserido por distal no braquete do molar, que pas-se abaixo do seu centro de resistncia, devendo-se,neste caso, ter ateno especial com a proundida-de do vestbulo, evitando-se desconorto por partedo paciente37(Fig. 33).

Ce e ma czaa pseO desvio no eixo de irrupo dentria pode le-

var a uma mordida cruzada posterior. Quando osdentes superiores e ineriores apresentam desviosem suas inclinaes axiais, pode-se lanar mo deelsticos intermaxilares para correo do problema.Estes, porm, alm de apresentarem resultante deora extrusiva, o que no desejvel para algunscasos, necessitam da colaborao do paciente47.

Para descruzamento de mordida posterior, osminiimplantes devem ser posicionados da seguinteorma: para a correo de mordida cruzada lingual,utiliza-se um DAT por vestibular na maxila e outropor lingual na mandbula (Fig. 34); para a correode mordida cruzada vestibular, utiliza-se um DAT nopalato e outro por vestibular na mandbula (Fig. 35).Desta orma evita-se o eeito extrusivo e a neces-

FiGURA 32 - iurao do uo d mnmpan na rgo rromoar para a vrazao d moar om abrura d pao: A) avao do ma arav d

o; B) moar vrazado.

A B

FiGURA 33 - iurao da vrazao d moar nror om mnmpan nr pr-moar fo nrdo na da do ubo: A) avado om amro m ada

B) ap a mazao da undad.

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FiGURA 34 - iurao da orro d mordda ruzada poror ngua:

A) mnmpan naado por vbuar na maxa ngua na mandbua,

B) mordda ruzada orrgda, ap ao do o.

FiGURA 35 - iurao da orro d mordda ruzada poror vbuar:

A) mnmpan naado no paao vbuar mandbua, B) mordda

ruzada orrgda, ap ao do o.

A B A B

FiGURA 36 - iurao d orro da nnao do gundo moar upror: A) um mpan naado no paao B) a undad bm poonada no aro, ap a

ao do o m ada.

A B

sidade de colaborao do paciente. Caso apenasuma unidade dentria esteja com sua inclinaoaxial incorreta, utiliza-se um ou dois miniimplantesno lado contrrio inclinao. Este recurso podetambm representar uma opo para correo dainclinao vestibular dos segundos molares supe-

riores, sem eeito de extruso, mesmo que estes noestejam em mordida cruzada (Fig. 36).

tacame e ees clssO tracionamento de dentes inclusos pode ser

realizado de diversas maneiras como, por exem-plo, atravs de arcos segmentados, arcos contnuossuper-elsticos ou aparelhos removveis associados

ao uso de elsticos. Nestes casos, ou az-se neces-sria a colaborao do paciente ou a montagem doaparelho xo.

O miniimplante ortodntico, estrategicamen-te instalado, pode proporcionar o tracionamentode dentes inclusos, sem necessidade de montagem

do aparelho xo e sem o conseqente movimen-to indesejado das unidades de ancoragem. Com aunidade dentria j presente na cavidade bucal aaparelhagem xa deve ser instalada para a correode possveis giros e inclinaes6,37,45 (Fig. 37). Nestecaso, a grande vantagem a diminuio do tempode tratamento com aparelho xo em boca.

O posicionamento do miniimplante deve ser pla-


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nejado de acordo com a localizao do dente incluso.Para o paciente ilustrado na gura 38, oi projetada ainstalao do dispositivo de ancoragem na mesial doprimeiro pr-molar, o mais baixo possvel.

Ce e lha maCasos que apresentam desvio de linha mdia

dentria e ausncia de dentes posteriores, para servi-rem como ancoragem, podem se tornar um proble-ma do ponto de vista mecnico para o ortodontista.Nestas situaes, a instalao de um miniimplantedistalmente ao espao a ser utilizado para a correopode simplicar, ou mesmo possibilitar a movimen-tao dentria no sentido desejado (Fig. 39).

FiGURA 37 - iurao d raonamno d anno om uo d mnmpan: A) avao do ma om o B) anno mhor poonado no aro.

A B

FiGURA 38 - cao no om no d raonamno d anno nuo: A, B) avao do ma om orrn o m fo; C, D) radografa vdnando

mhora no poonamno da undad dnra.

A B

C D


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FiGURA 39 - iurao do uo d mnmpan para a orro da nha

mda dnra upror, quando da auna d dn poror.

FiGURA 40 - iurao do uo d mnmpan rvndo d upor para a apao d mna d ca ii (A) ca iii (B).

A B

FiGURA 41 - Avao da rrao do dn anror uzando mnmpan: A) anoragm dra apada para a rrao do anno; B) anoragm ndra

uzada para rrao m maa do dn anror nror.

A B

Elscs emaxlaesOs miniimplantes posicionados em um dos ar-

cos podem ainda ser de grande valia como recursode ancoragem para movimentao dentria no arco

antagonista. Pode-se lanar mo dos elsticos inter-maxilares, com diversas nalidades, apoiados aosDATs, seja para utilizao de mecnicas verticais,de Classe II, de Classe III, para a distalizao dedentes posteriores ou retrao de anteriores, semeeito indesejvel sobre o arco oposto6,9 (Fig. 40).

AtiVAo do SiStEMAA ancoragem obtida com os miniimplantes

pode ser classicada como direta ou indireta. Naprimeira, a carga aplicada diretamente no disposi-tivo (Fig. 41-A), e na ltima, o miniimplante utili-zado para a imobilizao de um dente, ou grupo de

dentes, e sobre estes a ora aplicada (Fig. 41B).Para que a carga possa ser aplicada, o DATdeve apresentar estabilidade primria e condiesde suportar os estresses e as tenses a que ser


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submetido19.A aplicao de carga sobre o miniimplante orto-

dntico pode se dar de orma imediata2,3 aps umperodo de cicatrizao de 14 dias27,35,36,41,46,49 ouaps o perodo de osseointegrao, para os que seaplicam 9,10,26. H, porm, na literatura, certa con-trovrsia quanto poca ideal desta ativao noque diz respeito a um aumento da estabilidade36.

O aguardo de duas semanas seria para a cica-trizao dos tecidos periimplantares, evitando-seassim infamao que poderia intererir na estabi-lidade do miniimplante. H relatos na literatura,porm, que, baseando-se em experincias clnicas,

armam ser este o perodo de ativao que temdemonstrado o maior ndice de alha dos miniim-plantes36.

A aplicao de ora imediatamente aps a ci-

rurgia, apesar de dicultar a higienizao da eridacirrgica, devido presena de acessrios acopla-dos cabea do miniimplante, parece ajudar na es-tabilidade deste22. Esta tem sido a tendncia atual,undamentada por relatos de sucesso na aplicaode dierentes situaes clnicas publicadas na lite-ratura2,36.

A ora tima para a movimentao dentriaortodntica deve ser aquela que estimula a ativi-dade celular sem ocluir completamente os vasossanguneos. A resposta do ligamento periodon-tal determinada no somente pela ora, mastambm pela distribuio da presso produzida

pela ora aplicada por unidade de rea radicular.Ento, quando da denio da carga ideal paraa ativao do sistema, importante consideraro nmero de dentes a serem movimentados e o

A B

FiGURA 42 - Ruro para avao do ma: A) amro m ada; B) moa d Nt; C) o m fo; D) aa vra.

c D


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tipo de movimento desejado. Quanto maior onmero de dentes maior a carga necessria parao deslocamento destes no osso. Por outro lado,para movimentos de intruso, as oras devem sermais leves que para movimentos de distalizao,por exemplo.

Apesar de alguns autores recomendarem aaplicao de oras mais leves nas primeiras ati-vaes6,37,39, nossa experincia clnica revela quepode-se ativar o sistema imediatamente aps ainstalao do miniimplante, de acordo com a ne-cessidade, com carga de at 250g sobre cada dis-positivo, sem comprometimento da estabilidade

deste. Contudo, recomendamos que se houvernecessidade do aumento da carga isto s deve-r ser realizado aps 30 dias da ativao inicial. importante salientar que uma vez denida aora necessria para obteno do movimentoem questo, esta deve ser aerida com dinam-metro.

Uma grande variedade de intensidades de or-a, entre 50 e 400g, aparece na literatura, sendoaplicadas aos miniimplantes sem comprometi-mento da estabilidade30,48. A carga mxima a ser

aplicada deve ser proporcional rea de superciede contato entre o implante e o tecido sseo. Estadeve ser determinada pelo comprimento, dime-tro e orma do implante19. De acordo com Kyunget al.29, os miniimplante suportam cargas de at450g, sendo que em Ortodontia as oras intrabu-cais desejadas no excedem 300g.

Para a ativao do sistema podem ser utiliza-dos elsticos de borracha ou sintticos, molas deao inoxidvel ou de Niti, alm de alas conec-cionadas com dierentes materiais. Mah e Bergs-

trand36 deendem que preervel o uso de molas,devido liberao contnua de ora. Os elsticosso de cil manuseio clnico, oerecem conortoao paciente, porm, em uno da degradao daora e das alteraes soridas no meio bucal, operodo entre as ativaes deve ser de, aproxima-damente, 15 dias, para que a carga seja mantida(Fig. 42).

CoMPLiCAESApesar dos excelentes resultados alcanados

em relatos clnicos, a utilizao dos miniimplantesortodnticos de maneira rotineira ainda dependede comprovao cientca. A realizao de estu-dos prospectivos longitudinais controlados pode-r ornecer ndices de sucesso a curto, mdio elongo prazos, alm de elucidar de maneira por-menorizada os principais atores de risco e com-plicaes decorrentes da utilizao desta tcnica.Descreveremos a seguir as principais complica-es clnicas relacionadas aos miniimplantes.

Pea e esablaeOs DATs proporcionam uma ancoragem est-vel para a movimentao dentria, porm, aps aaplicao da ora ortodntica nem sempre per-manecem absolutamente xos como os implantesosseointegrveis. Liou, Pai e Lin35, ao avaliarem aestabilidade de miniimplantes em humanos, apsaplicao de cargas, constataram pequenos deslo-camentos. Para evitar que estes dispositivos atinjamalgum rgo vital, os autores recomendaram cuida-do no planejamento, principalmente quanto ava-

liao do espao entre as razes, distncia de orame,nervos principais e vasos sanguneos.

A perda de estabilidade do miniimplante acomplicao mais reqente e pode ocorrer pre-viamente, no momento ou aps a ativao orto-dntica23,42. Usualmente est relacionada com abaixa estabilidade primria obtida no momentoda cirurgia, aplicao de ora ortodntica exces-siva ou ainda devido infamao dos tecidos pe-riimplantares, gerada por higienizao deciente39.Por essa razo, deve-se vericar a estabilidade do

miniimplante a cada consulta.Uma vez detectada clinicamente a mobilidade

do miniimplante ortodntico, o mesmo dever sersubstitudo e o diagnstico do agente etiolgico quelevou perda dever nortear o novo procedimentocirrgico para evitarem-se uturos problemas.

Para minimizao da ocorrncia deste tipo decomplicao, a tcnica cirrgica, buscando alta


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FiGURA 43 - A) Muo auada por naao d mnmpan m muoa no-ranzada; B) lo d muoa auada por rauma da aba do mnmpan.

A B

estabilidade primria, e orientao rigorosa dahigiene periimplantar, conorme descritas previa-mente neste artigo, devem ser seguidas.

Miyawaki et al.39, ao avaliarem a estabilidade deminiimplantes com dierentes dimetros, constata-ram que a ocorrncia de mobilidade de implantesinstalados na cortical vestibular estava relacionadacom um dimetro menor ou igual a 1mm, infa-mao do tecido perimplantar e com a corticalssea delgada, presente em pacientes com planomandibular elevado. No oi observada correlaopositiva entre taxa de sucesso e comprimento dominiimplante, tipo de cirurgia, carga imediata de

at 2N, local de instalao, idade e gnero.Devido ausncia de trabalhos longitudinaisbem controlados, as verdadeiras taxas de sobrevi-vncia e sucesso desta tcnica aplicada a dieren-tes situaes clnicas ainda precisam ser denidascienticamente, sendo que Cheng et al.8 sugerem89% atravs de estudo retrospectivo, Mah e Ber-gstrand36 relatam sucesso entre 65 a 85% e Fritz,Ehmer e Diedrich20 de 70%.

A perda de estabilidade do miniimplante ca-racterizada clinicamente pela movimentao rec-

proca do mesmo em direo unidade ativa e estrelacionada sensibilidade dolorosa e mucositeperiimplantar.

Mcse pemplaaA mucosite periimplantar denida como

uma patologia infamatria restrita ao comparti-mento de tecidos moles periimplantares, de ori-gem bacteriana e relacionada higiene deciente.A alta de controle desta condio poder levar perda do miniimplante (Fig. 43A).

Autores como Laboissire Jr. et al.33; Nasci-mento, Arajo e Bezerra41 recomendam o controlebacteriano atravs de protocolo rgido de higieni-zao para incremento das taxas de sucesso dosminiimplantes.

Les e mcsaPara viabilizar a ativao ortodntica atravsde dispositivos elsticos, molas ou os de amarri-lhos acoplados cabea do miniimplante, o posi-cionamento do mesmo muitas vezes apresenta-sesaliente por palatino ou vestibular e pode gerartraumatismos e leso de tecidos moles como a ln-gua ou mucosa jugal (Fig. 43B).

O paciente dever ser orientado a relatar des-conortos gerados pelos miniimplantes e o orto-dontista avaliar o nvel da leso gerada, podendo

optar, inclusive, pela remoo do recurso de anco-ragem, caso necessrio.

Dispositivos como cera ou resina de proteo


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para tecidos moles, podero ser utilizados, transito-riamente, sobre a cabea do miniimplante, na aseinicial da adaptao, como recurso preventivo.

Les e azesDevido s suas caractersticas, os miniimplan-

tes ortodnticos so reqentemente instaladosentre razes, tornando o procedimento arriscado,desde que no sejam obedecidos os critrios deplanejamento e protocolo cirrgico j citados.

Segundo Park44, as leses causadas por peru-raes radiculares intencionalmente geradas emanimais, durante a cirurgia de instalao de mi-

niimplantes, recuperaram-se completamente semgerar maiores danos vitalidade pulpar dos denteslesados.

Entretanto, todos os cuidados azem-se neces-srios para evitar este tipo de intercorrncia, devi-do s possveis implicaes clnicas e legais geradaspor esta complicao.

Sobretudo em instalaes realizados na mand-bula, o cirurgio dever estar atento, pois, devido presena de uma cortical alveolar mais espessa, asensibilidade tctil trans-cirrgica, determinando a

transio do tecido sseo cortical para o medular,no to evidente quanto na maxila e assemelha-se consistncia do tecido radicular. No entanto,Carano et al.6 armam que o contato do miniim-plante ortodntico com uma raiz aumentaria a re-sistncia insero a ponto de par-la.

Sugere-se ainda acompanhamento radiogrcoperidico e teste de vitalidade pulpar para os casosonde orem detectados este tipo de complicao.

A gura 44 mostra uma radiograa panormi-ca de um paciente com vrias ausncias dentrias.

Imagina-se que no tenha havido uma programa-o cuidadosa de planejamento e instalao dosminiimplantes, o que culminou com trepanaoda raiz de um pr-molar superior.

Faa mmplaeDe acordo com Carano6 e Kyung et al.28,29, a

resistncia dos miniimplantes supera a maioria das

oras ortodnticas, no sendo a ratura um riscomuito relevante durante a ativao, mas sim du-rante os procedimentos de insero e remoo.

A ratura pode ocorrer durante a cirurgia deinstalao, o que mais reqente, ou na remoodos miniimplantes. Usualmente est relacionadaao excesso de presso aplicada chave longa deinsero manual ou utilizao de contra-ngulocom torque superior a 10Ncm37.

A densidade ssea aliada ou no subperura-o pode infuenciar sobremaneira na resistncia aotorque de insero, potencializando o risco de ra-tura da regio prxima cabea do miniimplante.

Outro ator undamental para minimizar o ris-co de ratura a realizao de movimentos cn-tricos para insero ou remoo do miniimplanteortodntico, evitando-se tores ou momentos deora indesejveis que gerariam uma concentraoexcessiva de oras em zonas especcas e possibi-litariam a quebra do miniimplante (Fig. 45).

FiGURA 45 - Mnmpan raurado.

FiGURA 44 - Radografa panorma urando prurao da raz d um pr-

moar por mnmpan.


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FiGURA 46 - expanao d mnmpan do paao:A)

Ap onuda a ava;B)

no da rmoo om a hav manua ura;C)

Paramn rmovdo;D) Pquno o dxado po mnmpan.

A B

C D

Em caso de ratura, a remoo poder ser rea-lizada atravs da utilizao de instrumentos ma-nuais ou rotatrios delicados, sendo este um pro-cedimento de dicil execuo, porm necessriona maioria dos casos, j que a poro raturada doparauso poderia inviabilizar a continuidade dotratamento ortodntico.

EXPLAntAoUma vez concluda sua uno, os dispositivos

transitrios de ancoragem devero ser removidoscom a utilizao das mesmas chaves de inseromanual ou mecnica, em sentido inverso ao da ins-talao. Na grande maioria dos casos, no h neces-sidade de realizao de anestesia no local36, sendomnimo o desconorto reportado pelos pacientes.

Torna-se desnecessria tambm a realizao deprocedimentos de sutura ou cuidados especiais, jque os leitos deixados pelos miniimplantes apre-sentaro cicatrizao completa em pequeno espaode tempo, devido s suas dimenses reduzidas. Paraos pacientes com limiar de dor menor, ou reas detecido sseo de maior densidade, poder ser neces-sria a utilizao de anestsico tpico ou mesmo

inltrao anestsica subperiosteal, seguida de re-moo dos implantes, sempre com o intuito de evi-tarem-se desconortos para o paciente (Fig. 46).

ConSidErAES FinAiSA ancoragem esqueltica proporciona um ade-

quado controle de oras, tanto em magnitudequanto em direo. A utilizao dos miniimplantes


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Enviado em: junho de 2006Revisado e aceito: julho de 2006

recente na Ortodontia e tem-se mostrado extre-mamente promissora. Este recurso vem como umaopo a mais no tratamento ortodntico, a m desimplicar a mecnica e, em alguns casos, viabilizara terapia, diminuindo o tempo de tratamento.

As possibilidades de posicionamento dos miniim-plante e de movimentaes dentrias durante suautilizao vo alm das descritas neste artigo. Estasvariaes, porm, devem ser estudadas com cautelaa m de se evitar-se erros que venham a inviabilizar

a uno do miniimplante, ou ainda causar danos aestruturas anatmicas como razes, vasos e nervos.

AGrAdECiMEntoOs autores agradecem SempToshiba, pelo apoio

constante ao Centro de Ortodontia e Ortopedia Fa-cial Pro. Jos dimo Soares Martins - FOUFBA.

Skeletal anchorage in Orthodontics with mini-implants

AbstractTemporary anchorage devices, such as mini-implants, have been widely used over the last ew years. These de-vices are very important where anchorage is a major actor or the successul outcome o orthodontic treatment.The authors will comment on the broader aspects o orthodontic treatment with application o mini-implants,choice o implant sites, discussing their indications, surgical procedures, post-surgical oral hygiene care and themost requent complications.

Key words: Mini-implants. Micro-screws. Anchorage. Orthodontics.

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Eee e cespcaTelma Martins de ArajoCentro de Ortodontia e Ortopedia FacialProf. Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA.Av. Arajo Pinho, 62/7 andar - CanelaCEP: 40110-912 - Salvador - [email protected]

Ancoragem esquelética em Ortodontia com

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