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ANDREIA CRISTINA KOKKE SANTIAGO CAROLINA COLI GARCIA AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM ASMA JUIZ DE FORA 2008

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ANDREIA CRISTINA KOKKE SANTIAGO CAROLINA COLI GARCIA

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM ASMA

JUIZ DE FORA 2008

ANDREIA CRISTINA KOKKE SANTIAGO CAROLINA COLI GARCIA

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM ASMA

Trabalho de Conclusão de Curso II, do Departamento de Fisioterapia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Ms.Rosa Maria de Carvalho Co-orientador: Prof. Dr. Jorge Roberto Perrout de Lima

JUIZ DE FORA 2008

Santiago, Andreia Cristina Kokke Avaliação dos efeitos de um programa de treinamento de resistência de membros superiores em crianças com asma / Andreia Cristina Kokke Santiago, Carolina Coli Garcia – 2008. 74 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)– Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2008.

1. Asma. I. Garcia, Carolina Coli. II.Título. CDU 616.248

Título: Avaliação dos efeitos de um programa de treinamento de resistência de

membros superiores em crianças com asma

Autores: Andreia Cristina Kokke Santiago

Carolina Coli Garcia

Orientadora: Prof. Ms. Rosa Maria de Carvalho

Co-orientador: Prof. Dr. Jorge Roberto Perrout de Lima

Data da Apresentação: 01/07/2008

Declaramos que o trabalho acima referido foi apresentado e aprovado.

MEMBROS DA BANCA:

_______________________________________________

Profa. Ms. Rosa Maria de Carvalho

1º Membro

_______________________________________________

Prof. Ms. Leandro Ferracini Cabral

2º Membro

_______________________________________________

Prof. Phd. José Marques Novo Júnior

3º Membro

AGRADECIMENTOS

A Deus por me abençoar durante toda minha formação.

Aos meus pais Ronaldo e Angela, e ao meu irmão Alexandre, por sempre oferecerem

amor, compreensão e confiança, e ainda por entenderem que nem sempre era possível

estarmos juntos.

Ao Jonatan, por me apoiar com seu amor, carinho e paciência.

À Carol, mais que companheira de TCC, pela amizade e compreensão.

À Amanda, pelos inúmeros almoços regados a dúvidas e soluções.

À nossa orientadora Rosa, pelo cuidado, atenção e dedicação no desenvolvimento

deste trabalho.

Ao nosso co-orientador Jorge, pelos ensinamentos e esclarecimentos.

Aos queridos pacientes que permitiram a realização deste trabalho, por sua amizade e

dedicação.

A todos os professores e amigos que estiveram ao meu lado em todas as etapas

importantes da minha formação.

Às amigas do estágio de pediatria, por compartilharem comigo momentos de stress e

diversão, tornando mais fácil a etapa final.

Aos amigos do D.A. 13 de Outubro por participarem de meu sonho e compreenderem

que nem sempre era possível estar presente nas reuniões e decisões.

A todos aqueles que, embora não mencionados aqui, contribuíram para a realização

deste trabalho.

Andreia Cristina Kokke Santiago

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, por ter me dado força e sabedoria na concretização deste sonho e de

tantos outros.

Aos meus pais Edson e Lílian pelo amor, dedicação, exemplo, pelo apoio dado nas

horas em que mais precisei, e por compreenderem minha ausência em alguns

momentos.

À minha irmã Paula, pela amizade, carinho, e por sempre confiar na realização dos

meus ideais.

À Andréia, por me aturar durante todo o TCC, e pela amizade e confiança

conquistadas.

Aos meus amigos e familiares, pela compreensão e incentivo.

À nossa orientadora Rosa pelos ensinamentos, amizade, paciência e incentivo frente

aos obstáculos.

Ao nosso co-orientador Jorge, pela colaboração e disponibilidade em nos ajudar

quando precisamos.

Às crianças que fizeram parte da pesquisa, que confiaram no nosso trabalho e

colaboraram para a realização deste.

A todos os professores que contribuíram em toda a minha formação acadêmica.

A todos que de alguma forma nos auxiliaram no desenvolvimento e conclusão deste

projeto.

Carolina Coli Garcia

RESUMO

Introdução: A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-

responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, que

pode levar à hiperinsuflação pulmonar e à readaptação dos músculos respiratórios com

conseqüente diminuição de sua eficácia. Isso pode se refletir em atitudes negativas das

crianças asmáticas para com a prática de exercícios físicos e também na qualidade de

vida. Objetivos: Avaliar os efeitos de um programa de treinamento de resistência de

membros superiores (MMSS) em crianças asmáticas, no que diz respeito à capacidade

aeróbia, força da musculatura respiratória, pico de fluxo expiratório e mobilidade

torácica, além de repercussões na qualidade de vida. Métodos: Ensaio clínico

prospectivo não controlado, em que quatro crianças com 10 anos de idade realizaram

um programa de treinamento de MMSS, duas vezes por semana, durante 11 semanas.

Foram avaliados: pico de fluxo expiratório - PFE; ventilação voluntária máxima - VVM;

mobilidades axilar – MAx – e xifoideana - MXif; pressões inspiratória – PImax - e

expiratória máximas – Pemax; capacidade aeróbia de MMSS através da carga máxima

obtida no teste incremental – CMTI - e teste de endurance - TE; qualidade de vida –

PAQLQ(S); e distância percorrida – DP - em seis minutos – TC6’. Resultados: Foi

encontrado aumento estatisticamente significativo nos valores de PEmax, MAx e CMTI,

além de diminuição do score na Escala de Borg para dispnéia – PDB - durante o

treinamento. Houve também, tendência a aumento nos três domínios e no score total

do PAQLQ(S), na DP no TC6’, no valor de PImax e no tempo de exercício no TE.

Conclusão: O treinamento de resistência de MMSS foi capaz de aumentar a CMTI, a

PEmax e MAx, e de diminuir a PDB. Há necessidade de novos estudos, com maior

número de participantes, que avaliem a relação entre a prática de atividade física, a

capacidade aeróbia, a função pulmonar e a qualidade de vida.

Palavras-chave: asma, treinamento de membros superiores, qualidade de vida.

ABSTRACT

Introduction: Asthma is a chronic inflammatory disease characterized by a strong

sensitive reaction of the inferior air ways and a variable limitation of the air flow that can

take in to a lung hyperinflation and a new format of the respiratory muscles with a

decreased of their effectiveness in consequence. That can be reflected in the asthmatic

children's negative attitudes to the practice of physical exercises and also in their quality

of life. Objectives: To evaluate the effects of a resistance training program on upper

limbs in asthmatic children, measuring aerobic capacity, strength of respiratory muscles,

peak expiratory flow rate and thoracic mobility, besides, changes in quality of life.

Methods: In a prospective non controlled clinical trial, four 10 year-old children were

exposed to resistance training program on upper limbs, twice a week, for a period of 11

weeks. It was appraised: peak expiratory flow; maximum voluntary ventilation; measures

of axillary’s and xifoid’s mobility (MAx, MXif); maximum inspiratory and expiratory

pressure; upper members aerobic capacity through the maximum load obtained in the

incremental test (CMTI) and in the endurance test; quality of life questionnaire

(PAQLQ(S)); and the 6-minute walk test (6MWT). Results: It was found a statistically

significant increase in the values of PEmax, MAx, CMTI, and also a decrease in the

score of Borg Scale of Dyspnea during the training of all the children. There was also, a

slightly increase in the results of the three domains and the total score of the PAQLQ(S),

the distance in the 6MWT, the value of PImax and in the duration of exercise in the

endurance test. Conclusion: Although, the resistance training of the upper limbs could

increase CMTI, PEMax and MAx, further studies with a larger sample are necessary to

evaluate the relation between exercise practice, aerobic capacity, lung function and

quality of life.

Key-words: asthma; upper limbs training; quality of life.

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Teste Incremental .........................................................................................27

Gráfico 2 – Pressão Expiratória Máxima ........................................................................27

Gráfico 3 – Mobilidade Axilar..........................................................................................28

Gráfico 4 – Percepção de dispnéia no final de sessões de treinamento ........................28

Gráfico 5 – PAQLQ(S) – Domínio Sintomas...................................................................29

Gráfico 6 – PAQLQ(S) – Domínio Atividades.................................................................29

Gráfico 7 – PAQLQ(S) – Domínio Emocional.................................................................30

Gráfico 8 – PAQLQ(S) - Total.........................................................................................30

Gráfico 9 – Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos ........................31

Gráfico 10 – Teste de Endurance...................................................................................31

Gráfico 11 – Pressão Inspiratória Máxima .....................................................................32

Gráfico 12 – Mobilidade Xifoideana................................................................................32

Gráfico 13 – Pico de Fluxo Expiratório ...........................................................................33

Gráfico 14 – Ventilação Voluntária Máxima ...................................................................33

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificação da gravidade da asma...............................................................2

Tabela 2 – Dados antropométricos ................................................................................25

Tabela 3 – Medianas das variáveis estudadas obtidas nas quatro avaliações ..............26

Tabela 4 - Escala Modificada de Borg............................................................................26

LISTA DE ABREVIATURAS

A1 – Avaliação inicial

A2 – Segunda Avaliação

A3 – Terceira Avaliação

A4 – Avaliação Final

AIE – Asma Induzida pelo Exercício

BIE – Broncoespasmo Induzido pelo exercício

C1 – Criança um

C2 – Criança dois

C3 – Criança três

C4 – Criança quatro

CAS – Centro de Atenção à Saúde

cm – Centímetros

cmH2O – Centímetros de água

CMTI – Carga Máxima obtida no Teste Incremental

CV – Capacidade Vital

DP – Distância percorrida

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ECOM – Esternocleidooccipitomastoideo

HU – Hospital Universitário

Kg – Quilograma

kgf.m – Quilograma força vezes metros

L/min – litros por minuto

m – metros

MAx – Mobilidade Axilar

min – minuto

MMSS – Membros Superiores

MXif – Mobilidade Xifoideana

p – Coeficiente de significância

PAQLQ – The Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire

PAQLQ(S) - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com

atividades padronizadas

PDB - Percepção de dispnéia na Escala de Borg durante treinamento

PEmax – Pressão Expiratória Máxima

PFE – Pico de Fluxo Expiratório

PImax – Pressão Inspiratória Máxima

Pré-bd – Pré- Broncodilatador

RP – Reabilitação Pulmonar

rpm – Rotações por minuto

SUS – Sistema Único de Saúde

TC6’ – Teste de Caminhada de 6 minutos

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TE – Teste de endurance

TMR – Treinamento muscular respiratório

UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora

VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo

VO2 - Consumo Máximo de Oxigênio

VVM – Ventilação Voluntária Máxima

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................1

2. MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS................................................................................................................4

2.1. MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS ....................................................................................................................5 2.1.1. Diafragma ....................................................................................................................................5 2.1.2. Intercostais ..................................................................................................................................7 2.1.3. Escalenos ....................................................................................................................................7 2.1.4. Levantador das Costelas.............................................................................................................7 2.1.5. Esternocleidoocciptomastóideo...................................................................................................8 2.1.6. Peitoral Maior...............................................................................................................................8 2.1.7. Peitoral Menor .............................................................................................................................8 2.1.8. Serrátil Anterior............................................................................................................................9

2.2. MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS .....................................................................................................................9 2.2.1. Abdominais ..................................................................................................................................9 2.2.2. Intercostais internos ..................................................................................................................10 2.2.3. Transverso do Tórax .................................................................................................................10

2.3. A FUNÇÃO MUSCULAR NO PACIENTE COM ASMA .....................................................................................10 3. FISIOTERAPIA NA ASMA ......................................................................................................................12

3.1. TREINAMENTO FÍSICO NA ASMA.............................................................................................................13 3.2. REABILITAÇÃO PULMONAR ...................................................................................................................14

4. OBJETIVOS.............................................................................................................................................16

5. METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO ......................................................................................17

5.1. SUJEITOS DA PESQUISA .......................................................................................................................17 5.2. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ...........................................................................................................18 5.3. PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO..........................................................................................................18

5.3.1. Pico de Fluxo Expiratório...........................................................................................................18 5.3.2. Ventilação Voluntária Máxima ...................................................................................................19 5.3.3. Mobilidade Torácica ..................................................................................................................19 5.3.4. Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas ............................................................................20 5.3.5. Teste Incremental para Membros Superiores ...........................................................................20 5.3.6. Teste de Endurance para Membros Superiores .......................................................................21 5.3.7. Avaliação da Qualidade de Vida ...............................................................................................21 5.3.8. Teste de Caminhada de 6 Minutos............................................................................................21

5.4. PROTOCOLO DE TREINAMENTO ............................................................................................................22 5.5. MÉTODOS ESTATÍSTICOS .....................................................................................................................23

6. RESULTADOS.........................................................................................................................................25

7. DISCUSSÃO ............................................................................................................................................34

7.1. LIMITAÇÕES DO ESTUDO.......................................................................................................................40

8. CONCLUSÃO ..........................................................................................................................................41

9. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................................42

ANEXO I.......................................................................................................................................................46

ANEXO II......................................................................................................................................................49

ANEXO III.....................................................................................................................................................51

ANEXO IV ....................................................................................................................................................59

ANEXO V .....................................................................................................................................................60

ANEXO VI ....................................................................................................................................................61

1

1. INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-

responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,

reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por

episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à

noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição

ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção

dos sintomas (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, SBPT,

2006). Acomete pessoas de todas as raças e idades, podendo apresentar-se como

quadro grave e, algumas vezes, fatal. Sua prevalência tem aumentado nos últimos

anos, principalmente nas crianças, e acredita-se que isto se deve ao aumento de

exposição aos agentes alérgicos e poluentes (I CONSENSO DE EDUCAÇÃO EM

ASMA, 1996).

Segundo dados do Ministério da Saúde descritos nas IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma (SBPT, 2006), a asma é responsável por cerca de 350.000

internações por ano no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo

SUS (2,3% do total) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Sua gravidade

baseia-se na freqüência e intensidade dos sintomas, na função pulmonar, na tolerância

ao exercício, na medicação necessária para controle dos sintomas e no número de

visitas médicas e hospitalizações, podendo ser classificada em intermitente, persistente

leve, persistente moderada e persistente grave, conforme é mostrado na Tabela 1.

2

Tabela 1 - Classificação da gravidade da asma Persistente Intermitente*

Leve Moderada Grave Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou

contínuos Despertares

noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários

Necessidade de beta-2 para alívio

Rara Eventual Diária Diária

Limitação de atividades

Nenhuma Presente nas exacerbações

Presente nas exacerbações

Contínua

Exacerbações Raras Afeta atividades e o sono

Afeta atividades e o sono

Freqüentes

VEF1 ou PFE ≥ 80% do predito

≥ 80% do predito 60 – 80% do predito

≤ 60% do predito

Variação VEF1 ou PFE

< 20% < 20 – 30% > 30% > 30%

Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade * Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma moderada. VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratório

Fonte: IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, SBPT, 2006

Ainda segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma (SBPT,

2006), a inflamação brônquica constitui a principal característica fisiopatogênica da

asma. É resultante de um complexo espectro de interações entre células inflamatórias

(como mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células epiteliais),

mediadores e células estruturais das vias aéreas. Através de seus mediadores, as

células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle

neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na

permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e

aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Outras alterações, incluindo

hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes,

aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos

componentes da matriz extracelular são constituintes do remodelamento que interfere

na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução e à hiperinsuflação

pulmonar observada em alguns pacientes.

Weiner et al. (1992) demonstraram que a hiperinsuflação pulmonar

característica de pacientes asmáticos diminui a eficácia da musculatura respiratória,

fazendo com que os músculos inspiratórios sejam forçados a trabalhar em uma posição

3

menos eficiente, diminuindo sua capacidade de gerar pressão negativa durante a

inspiração.

Jardim et al. (2002), afirmaram que as crises de asma são acompanhadas de

aumento de volume pulmonar, resultante não só do fechamento das vias aéreas de

menor calibre – obstrução - como também da persistência do aumento do tônus de

músculos inspiratórios durante a fase expiratória. Este aumento de tônus mantém

músculos, como os intercostais externos, trabalhando com um menor comprimento, o

que os tornam menos eficientes e predispostos à fadiga.

4

2. MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

A respiração refere-se à troca de gases entre o ambiente e as células do

organismo, e consiste na ventilação e na circulação. A ventilação é o movimento do ar

para dentro e para fora dos pulmões, enquanto a circulação é o transporte dos gases

para os tecidos. O transporte do ar para dentro do pulmão depende do trabalho

realizado pela bomba ventilatória que proporciona gradientes de pressão necessários à

entrada de ar para os pulmões e, posteriormente, à saída dos mesmos.

Roussos (1985) define os músculos respiratórios como as estruturas finais da

bomba ventilatória que, por sua vez, se inicia no centro respiratório e segue o caminho

via medula espinhal, nervos periféricos e caixa torácica.

Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995) a quantidade e a intensidade

da participação destes músculos dependem não somente das demandas da respiração,

como também das diferenças individuais de hábitos e necessidades respiratórias.

Lippert (1996) e Costa (1999) citam como principais músculos respiratórios o

diafragma e os intercostais externos, considerados inspiratórios. Kendall, McCreary e

Provance (1995) acrescentam o Levantador das costelas, e Roussos (1995) os

Escalenos.

Em relação à expiração normal, o relaxamento do Diafragma e dos

Intercostais externos é suficiente para a saída de ar (COSTA, 1999; KENDALL,

McCREARY E PROVANCE, 1995). Como músculos expiratórios principais Kendall,

McCreary e Provance (1995) mencionam os músculos Abdominais (Oblíquo interno,

Oblíquo externo, Reto abdominal e Transverso do abdome) além dos Intercostais

internos.

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Na medida em que a demanda ventilatória aumenta, maior volume de gás

precisa ser movido mais rapidamente, o que torna necessária maior geração de

pressões, sendo então requisitados os músculos acessórios da respiração. Estes

músculos também são utilizados quando há aumento do volume pulmonar que dificulte

a dinâmica diafragmática. Costa (1999) considera como músculos acessórios da

inspiração o Esternocleidoocciptomastóideo, o Peitoral menor e o Serrátil anterior.

Calais-Germain (2005) acrescenta a estes o Peitoral maior. Como músculos

expiratórios acessórios, Costa (1999) menciona o Transverso do tórax e Lippert (1996)

acrescenta o Quadrado Lombar.

Para Kendall, McCreary e Provance (1995), qualquer músculo inserido na

caixa torácica (como vários citados anteriormente) é capaz de influir na mecânica

respiratória em algum grau. Esses autores mencionam que os músculos precisam ser

capazes de ajudar a suportar as estruturas esqueléticas da bomba ventilatória e

capazes de gerar pressões que assegurem troca gasosa adequada contínua nas vias

aéreas.

2.1. Músculos inspiratórios

2.1.1. Diafragma

Considerado o mais importante músculo respiratório, o diafragma separa o

tórax do abdômen. Constitui-se de uma estrutura periférica, muscular, dividida em

porção vertebral, costal e esternal, e de outra estrutura central, tendinosa, onde as

porções musculares estão inseridas.

Segundo Souchard (1980), a porção vertebral é formada por dois feixes

grossos de fibras de comprimento desigual, os pilares direito e esquerdo. O primeiro

insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3, enquanto o segundo, localizado

inferiormente, insere-se sobre o disco L2-L3. Dangelo e Fattini (2002) descrevem a

porção costal como tendo origem nas faces internas das seis cartilagens costais

inferiores e das quatro costelas mais inferiores. A porção esternal é constituída por

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feixes musculares distintos provenientes da face posterior do processo xifóide do

esterno (DANGELO E FATTINI, 2002; SOUCHARD, 1980).

A inervação do diafragma é feita pelos nervos frênicos (direito e esquerdo –

um para cada hemicúpula) que se originam no plexo cervical.

O diafragma, sendo um músculo inspiratório por excelência, é responsável

por 70% a 80% deste ato (REID E DECHMAN, 1995). Durante a respiração tranqüila,

na inspiração, o diafragma contrái e se desloca em direção caudal. Assim, de acordo

com Roussos (1985), a cavidade torácica se expande e as vísceras abdominais são

deslocadas para baixo. Enquanto o diafragma está realizando este deslocamento, a

pressão pleural diminui e a pressão abdominal aumenta, o que gera expansão da

parede anterior do abdome, visando à melhor acomodação das vísceras ali localizadas.

Para Souchard (1980) durante esta inspiração tranqüila, o diafragma se fixa,

em primeiro momento, sobre suas inserções, abaixando o centro tendíneo que se apóia

sobre as vísceras abdominais, gerando pequena elevação das costelas inferiores. Esta

elevação acontece devido à transmissão do aumento da pressão abdominal, para a

caixa torácica, através da zona de aposição que, segundo Reid e Dachman (1995),

corresponde à parte do diafragma que está justaposta à região interior da caixa

torácica.

Em uma inspiração forçada o centro tendíneo abaixa mais vigorosamente e

recebe uma contrapressão das vísceras abdominais, tornando-se um ponto fixo. Assim,

permite uma elevação nítida das costelas inferiores e uma elevação menos nítida do

esterno, levando a um aumento do tórax nos diâmetros látero-lateral, e ântero-posterior,

além do aumento do diâmetro crânio-caudal que acontece com o deslocamento do

centro tendíneo (SOUCHARD, 1980).

Este autor afirma ainda que na expiração, o movimento do diafragma é

puramente passivo, em função da elasticidade da cintura muscular abdominal e do

períneo e que a hiperpressão intra-abdominal criada quando da contração

diafragmática, colabora para sua subida, ao relaxar. Já na expiração forçada o autor

relata que há ação do transverso do abdome que empurra a massa visceral, o que

contribui para a subida do diafragma além da sua posição de equilíbrio.

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2.1.2. Intercostais

Os Intercostais externos são também considerados músculos inspiratórios

que ligam uma costela à subjacente, em direções oblíqua, inferior e anterior. Estes

músculos transmitem durante a inspiração uma tração regular de costela a costela,

evitando assim o colapso dos espaços intercostais. (DANGELO E FATTINI, 2002).

2.1.3. Escalenos

Os Escalenos são músculos da região lateral do pescoço, divididos em três

porções: média, anterior e posterior. Estes músculos se originam dos tubérculos

anteriores dos processos transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais e se inserem na

face superior da 1ª costela e na borda superior da 2ª costela. Segundo Kendall,

McCreary e Provance (1995) através da elevação e firme fixação da 1ª e 2ª costelas,

eles ajudam na inspiração profunda.

Roussos (1985) cita que estudos eletromiográficos conferiram que este

músculo demonstra ativação durante respirações tranqüilas nas posições ereta e

supina em maior parte das pessoas. Este autor menciona ainda que estes músculos

podem manter sua força de contração mesmo em volumes pulmonares muito elevados.

2.1.4. Levantador das Costelas

O Levantador das costelas, músculo acessório da inspiração, se origina do

processo transverso de uma vértebra e se insere na costela imediatamente abaixo.

Para estes autores sua ação é elevar e abduzir as costelas e estender e fletir

lateralmente a coluna vertebral, sendo, por atuarem no aumento do diâmetro da caixa

torácica ao intervir nos movimentos das costelas, considerados músculos inspiratórios

(KENDALL, McCREARY E PROVANCE, 1995).

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2.1.5. Esternocleidoocciptomastóideo

O Esternocleidoocciptomastóideo (ECOM) é um músculo que se origina no

processo mastóide e na linha nucal superior inserindo-se na face anterior do manúbrio

do esterno e junto à face superior e borda anterior do 1/3 medial da clavícula. Sendo

considerado o mais importante músculo acessório da respiração, atua durante a

inspiração profunda elevando a primeira costela e o esterno permitindo um aumento do

diâmetro ântero-posterior do tórax (KENDALL, McCREARY E PROVANCE, 1995).

2.1.6. Peitoral Maior

O músculo Peitoral Maior, que se relaciona à inspiração profunda, tem

origem na metade medial da clavícula, esterno e seis primeiras cartilagens costais e

suas fibras musculares convergem para o tendão único que se fixa na crista do

tubérculo maior do úmero (DANGELO E FATTINI, 2002).

Relacionando este músculo ao movimento de inspiração profunda, Calais-

Germain (2005) relatam que são principalmente fibras baixas do Peitoral maior (sobre a

4ª até a 6ª costelas) que podem elevar as costelas, produzindo um movimento que

eleva o esterno abrindo o ângulo inferior das costelas. Este autor ainda relata que a

movimentação destas últimas costelas torna a inspiração mais ampla.

2.1.7. Peitoral Menor

O Peitoral Menor, que também é considerado um músculo acessório da

inspiração, está localizado sob o Peitoral Maior e tem origem na borda medial do

processo coracóide da escápula e se direciona às costelas (2ª a 5ª), na região próxima

à união da cartilagem costal com a costela (DANGELO E FATTINI, 2002). Devido a sua

inserção, em uma inspiração profunda ele traciona as costelas nas quais insere para

cima e para frente, sendo colaborador no aumento do diâmetro ântero-posterior da

região superior do tórax.

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2.1.8. Serrátil Anterior

Outro músculo considerado acessório da inspiração é o Serrátil Anterior que

se origina na 8ª e 9ª costelas superiores e se insere na superfície costal da borda

medial da escápula. Tem dentre suas funções primárias, a de manter a borda medial da

escápula firmemente contra a caixa torácica. De acordo com Kendall, McCreary e

Provance (1995), quando a escápula está estabilizada com fixação da inserção, este

músculo participa da inspiração forçada aproximando as origens da inserção, fazendo

assim expansão da caixa torácica.

2.2. Músculos expiratórios

2.2.1. Abdominais

A expiração resulta do recuo elástico dos pulmões com o relaxamento dos

músculos inspiratórios. Entretanto, alguns músculos atuam na expiração, principalmente

quando há aumento da demanda respiratória. Rossous (1985) afirma que quatro

músculos abdominais são importantes para a função respiratória no homem: Oblíquo

externo, Oblíquo interno, Reto abdominal e Transverso do abdômen. Estes músculos

possuem uma inter-relação com a caixa torácica uma vez que se inserem ou se

originam nas costelas, vértebras lombares ou crista ilíaca.

Os músculos abdominais, juntos, são os principais músculos expiratórios,

mas também ficam ativos no final da inspiração. Estes músculos, ao se contraírem,

tracionam a parede abdominal para dentro, e esta contração deve ser suficiente para

aumentar a pressão intra-abdominal e forçar o diafragma em sentido cefálico de volta à

posição pré-contração. Para Rossous (1985) esta ação é realizada principalmente por

músculos que possuem um formato de circunferência, ou seja, os oblíquos externo e

interno e o transverso do abdômen. O mesmo autor diz que a contração dos músculos

abdominais (reto, oblíquos interno e externo) traciona as costelas inferiores para baixo

e em sentido medial (oblíquo externo e transverso).

10

Sendo assim, estes músculos tracionam a caixa torácica para dentro e

forçam o diafragma para cima reduzindo o volume pulmonar. Sendo forçado para

dentro da caixa torácica o diafragma fica com uma maior curvatura, com a relação

comprimento-tensão favorecida para uma melhor contração no próximo ciclo

respiratório.

2.2.2. Intercostais internos

Os Intercostais internos são músculos que se estendem da borda inferior de

uma costela à borda superior da costela subjacente, suas fibras dirigem-se inferior e

posteriormente, sendo oblíquas às dos Intercostais externos (DANGELO E FATTINI,

2002). Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995), apenas a parte posterior

(interóssea) dos intercostais internos deprime as costelas e age em uma capacidade

expiratória, mas atuam também como estabilizadores e mantenedores da forma e da

integridade da caixa torácica.

2.2.3. Transverso do Tórax

O Transverso do tórax é um músculo que se origina por cintas aponeuróticas

da face posterior do processo xifóide e corpo do esterno, na altura da 3ª cartilagem

(DANGELO E FATTINI, 2002) se dirigindo às costelas e tendo relação com a alteração

do diâmetro ântero-posterior do tórax.

De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1995) o Quadrado Lombar é

um músculo que se relaciona com a respiração uma vez que está fixado às fibras

posteriores do Diafragma, mantendo sua inserção embaixo a 12ª costela, de modo que

essa não é elevada junto com as outras durante a respiração.

2.3. A função muscular no paciente com asma

A hiperinsuflação pulmonar característica da asma pode gerar alterações

temporárias e permanentes dos músculos respiratórios.

11

De acordo com Roussos (1985) o aumento do volume pulmonar possui efeito

direto nas fibras do diafragma, tornando-as mais perpendiculares à caixa torácica,

havendo diminuição da zona de aposição. Esta mudança na relação comprimento-

tensão deste músculo prejudica a contração do mesmo e, consequentemente, a

expansibilidade do tórax. Além disso, a força do diafragma é reduzida pelo aumento da

pressão expiratória final. Jardim et al. (2002) disseram que, em indivíduos asmáticos

em crise, à medida que o volume pulmonar aumenta, a área de aposição diminui e a

ação conjunta dos compartimentos abdominal e torácico se torna ineficiente, até o

ponto em que a região basal do gradil costal se desloca para dentro, alterando o

comportamento toráco-abdominal normal.

Em situações de broncoconstrição, a insuflação pulmonar resultante é

proporcional ao aumento da resistência das vias aéreas e desloca o volume respiratório

para um ponto mais alto da curva pressão-volume. Com isso, faz-se necessário que o

sistema gere uma pressão mais negativa, às custas de um maior recrutamento das

fibras do Diafragma, Escalenos e dos Intercostais, o que eleva o gasto energético

destes músculos. Na expiração, por sua vez, há necessidade de aumento da pressão

gástrica a partir do recrutamento dos músculos abdominais. Com isso, os músculos

tendem a desenvolver adaptações, como hipertrofia, resultantes de numerosos esforços

respiratórios aos quais os pacientes estão expostos, em função da carga resistiva

adicional (JARDIM et al., 2002).

12

3. FISIOTERAPIA NA ASMA

De acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (SBPT, 2002),

os principais objetivos do tratamento desta doença são: controlar sintomas; prevenir

limitação crônica ao fluxo aéreo; permitir atividades normais como trabalho, escola e

lazer; manter função pulmonar normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à

emergência e hospitalizações; reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para

alívio; minimizar efeitos adversos da medicação; e prevenir a morte.

Embora este Consenso faça referência à importância da manutenção de

permeabilidade das vias aéreas e da garantia de realização de atividades da vida diária,

a fisioterapia não é considerada como parte integrante da terapêutica recomendada a

pacientes com asma.

Existem poucos estudos relacionados aos efeitos da fisioterapia na asma.

Hondras et al. (2007), em um artigo de revisão da Cochrane Library, que avalia a

evidência dos efeitos de terapias manuais (técnicas osteopáticas e quiropráxicas,

fisioterapia respiratória e massagem) no tratamento de pacientes com asma brônquica,

concluíram que não há evidências suficientes que demonstrem a efetividade dessas

terapias no controle dos sintomas da asma, e apontaram para a necessidade de

realização de pesquisas a respeito deste tema.

Barnabé et al. (2003) concluíram em seu estudo que manobras de

fisioterapia respiratória como drenagem postural, percussão, vibração e huffing são

seguras em pacientes com asma estável, incluindo aqueles com asma grave. Para

Guimarães (1983), a Fisioterapia Respiratória na asma tem como objetivos a melhora

da mecânica respiratória, o controle e espaçamento das crises, correção e prevenção

de deformidades, e a readaptação ao esforço.

13

Starr e Tucker (2007) assim resumem os objetivos e o estado da arte do

tratamento fisioterapêutico na asma:

O tratamento fisioterapêutico inclui técnicas de remoção da secreção e duração e uso apropriado da medicação inalável. Exercícios respiratórios com ênfase na expiração têm sido utilizados para melhorar os padrões ventilatórios de pacientes em crise de sintomas. Mais evidência científica é necessária para sustentar o uso de diferentes exercícios no tratamento da asma (Holloway & Ram, 2002). Condicionamento aeróbio deve ser encorajado para aqueles com doenças respiratórias reativas. Consideração especial deve ser dedicada (1) à medicação prévia adequada com beta2-agonistas ou cromolina sódica antes dos exercícios, se for o caso, (2) à temperatura, umidade e qualidade do ar no ambiente de exercício e (3) a um longo período de aquecimento para minimizar os sintomas. Os exercícios aeróbios têm demonstrado ser eficientes em crianças com asma e BIE (Nixon, 1996).

3.1. Treinamento físico na asma

Diversos autores têm relacionado a obstrução característica da asma com

alterações da função muscular respiratória e com a tolerância ao exercício físico

(JARDIM et al., 2002 e SILVA, C. S. et al., 2005).

Jardim et al. (2002) citam um estudo realizado por Fitch et al. (1986) que

demonstrou que crianças asmáticas tendem a ter certo grau de ansiedade com relação

à prática de exercícios físicos, devido às dificuldades respiratórias ocorridas durante as

crises de asma, pelos mecanismos acima citados, o que os leva a ter uma vida

sedentária. Em concordância, Silva, C. S. et al. (2005), mencionaram que pacientes

com doença respiratória crônica, além de receberem pouco incentivo para a realização

de atividades físicas, tendem a desenvolver um estilo de vida sedentário e conseqüente

condicionamento físico aeróbio inferior àqueles que não apresentam comprometimento

respiratório. Além do mais, esses indivíduos freqüentemente têm problemas em suas

relações sociais, com atitudes negativas associadas ao exercício.

Laitano e Meyer (2007), com o objetivo de descrever os efeitos de diferentes

tipos de treinamento físico na função pulmonar e nas capacidades aeróbia e anaeróbia,

concluíram que o uso de medicamentos e as freqüentes crises são fatores limitantes

para a prática de exercícios físicos, conduzindo a um estilo de vida sedentário.

Relataram ainda a importância da prática de atividade física por crianças e

14

adolescentes com AIE, pois a redução no nível de sedentarismo e a melhor qualidade

de vida dela decorrentes fundamentam sua aplicação regular.

Ram et al. (2007), em um artigo de revisão, concluíram que o treinamento

físico em asmáticos pode melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, não tendo

efeitos adversos na função pulmonar e dispnéia. Por isso, afirmaram que não há razões

para pacientes com asma não participarem de atividades físicas regulares. Concluíram

ainda que não existem estudos que mostrem se a melhora na performance física obtida

com o treinamento físico é refletida na melhora da qualidade de vida, e que maiores

estudos neste sentido são necessários.

3.2. Reabilitação Pulmonar

Reabilitação pulmonar (RP) é uma intervenção multidisciplinar, baseada em

evidências, para pacientes com doença respiratória crônica, em especial pacientes com

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que são sintomáticos e apresentam

decréscimo na capacidade de realização das atividades de vida diária. Integrada a um

tratamento individualizado, a RP visa a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional,

aumentar a participação e reduzir os custos com cuidados à saúde, por estabilizar ou

reverter as manifestações sistêmicas da doença. Programas de RP envolvem o cuidado

ao paciente, treinamento físico, educação, intervenção nutricional e suporte psicológico

(ATS/ERS STATEMENT ON PULMONARY REHABILITATION, 2006)

A RP pode também ser incluída no tratamento fisioterapêutico na asma,

justificada pela diminuição da tolerância aos exercícios físicos, condição típica dos

pacientes asmáticos (JARDIM et al., 2002).

Para Jardim et al. (2002), a RP deveria ser obrigatória para os pacientes

asmáticos graves. Embora não exista um programa padrão de RP para asmáticos, os

programas, de um modo geral, parecem ser capazes de modificar o estilo de vida

destes pacientes, encorajando-os à prática de exercícios físicos que passam a ser

incorporados à sua vida diária.

De acordo com o II Consenso Brasileiro sobre DPOC (SBPT, 2004), os

melhores resultados encontrados na literatura referem-se a programas de RP em nível

15

ambulatorial, trazendo benefícios como melhora da capacidade de exercício, redução

da sensação de dispnéia, melhora da qualidade de vida, redução do número e do

tempo de internação hospitalar e aumento da capacidade de realização de atividades

com MMSS.

Estudos, como os de Silva, C. S. et al. (2005) com pacientes asmáticos, e de

Kunikoshita et al. (2006) com pacientes portadores de DPOC, têm demonstrado que

programas que utilizam exercícios aeróbios regulares, numa freqüência de duas ou três

vezes semanais, a partir de dez semanas, demonstram benefícios fisiológicos e

psicológicos. Hallstrand et al. (2000) concluíram em seu estudo que há melhora na

capacidade ventilatória e diminuição da hiperpnéia relacionada ao exercício em

pacientes com asma leve, em treinamento físico realizado durante 10 semanas.

Outros estudos demonstram benefícios em programas de RP em pacientes

com doença de caráter obstrutivo, como o de Silva, T. L. P. (2005) e Zanchet et al.

(2005).

De acordo com as Diretrizes de Reabilitação Pulmonar, o treinamento de

MMSS, como parte integrante de um Programa de RP, é benéfico para pacientes com

DPOC, uma vez que induz ao aumento da capacidade física dos MMSS e reduz o

consumo de oxigênio (VO2). (PULMONARY REHABILITATION: JOINT ACCP/AACVPR

EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES, 2007). Zanchet et al. (2005),

demonstraram em seu estudo em pacientes com DPOC, haver aumento da DP no TC6’,

da carga máxima para MMSS, da PImax e da qualidade de vida. Em concordância,

Rodrigues et al. (2002), concluíram que o programa de RP aumentou a capacidade

física e a carga máxima sustentada pelos MMSS em pacientes com DPOC, porém não

alterou as variáveis espirométricas e gasométricas.

Levando-se em conta a escassez de trabalhos que buscam avaliar os efeitos

de programas de condicionamento aeróbio de MMSS, especificamente em pacientes

com asma, considera-se a importância de verificar os possíveis benefícios de um

programa de treinamento de resistência de MMSS em crianças e adolescentes com

asma na função respiratória, capacidade de exercício e qualidade de vida.

16

4. OBJETIVOS

Avaliar os efeitos de um programa de treinamento de resistência de MMSS,

realizado duas vezes por semana e com 11 semanas de duração, em crianças com

idade 10 anos e diagnóstico clínico de asma, no que diz respeito à capacidade aeróbia,

força da musculatura respiratória, pico de fluxo expiratório e mobilidade torácica, além

de repercussões na qualidade de vida.

17

5. METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO

5.1. Sujeitos da Pesquisa

Fizeram parte da pesquisa quatro crianças com dez anos de idade, amostra

esta de conveniência, em função da limitação do equipamento de treino aeróbio e do

tempo disponível para realização da pesquisa.

Os critérios para inclusão das crianças na pesquisa foram: idade entre dez e

dezoito anos, ter diagnóstico clínico de asma e estar em acompanhamento clínico-

medicamentoso regular. Já os critérios de exclusão foram: apresentação de limitações

motoras associadas que prejudicassem a realização do treino aeróbio e submissão a

treinamento aeróbio regular nos últimos 12 meses.

As crianças foram encaminhadas do Ambulatório de Fisioterapia Pediátrica

Dr. Samarão Brandão – HU/CAS/UFJF e de consultório médico particular para o

HU/CAS/UFJF, onde foram submetidas ao processo de avaliação e treinamento

propostos.

Após conhecimento e aceite do programa a ser realizado, a partir de uma

ampla explicação às crianças (crianças da pesquisa) e a seus responsáveis a respeito

de todo o processo de avaliação e tratamento, os últimos assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE - (Anexo I).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora (Parecer nº 285/2007) - Anexo II.

18

5.2. Delineamento Experimental

Tratou-se de um ensaio clínico prospectivo não controlado, cujo programa de

treinamento aconteceu em duas sessões semanais, por, pelo menos, onze semanas,

até totalizar 22 sessões.

5.3. Procedimentos de Avaliação

As crianças foram submetidas a quatro avaliações: A1: inicial – antes de

começar a fase de treinamento; A2: após a 6ª sessão de treinamento; A3: após a 14ª

sessão de treinamento; e A4: final – depois de completadas 22 sessões de treinamento

e que constaram de:

- Pico de Fluxo Expiratório – PFE;

- Ventilação Voluntária Máxima – VVM;

- Mobilidade Torácica;

- Pressões Inspiratória e Expiratória máximas – PImax e PEmax;

- Teste incremental para MMSS e

- Teste de endurance com MMSS.

Nas avaliações inicial – A1 - e final – A4 – também foram realizadas a

Avaliação de Qualidade de Vida e o Teste de Caminhada de 6 minutos – TC6’. Sendo

assim, tanto para a realização de A1 quanto de A4, foram utilizados três dias não

consecutivos, enquanto que para A2 e A3, foram utilizados dois dias não consecutivos.

5.3.1. Pico de Fluxo Expiratório

O Pico de Fluxo Expiratório - PFE - foi avaliado utilizando-se o Assess Peak

Expiratory Flow Meter®. Segundo Fonseca et al. (2006), o PFE é um parâmetro

expiratório esforço-dependente, que reflete o calibre das vias aéreas proximais. A

interpretação de redução do PFE deve ser valorizada apenas quando valores

reprodutíveis (que apresentem diferença de até 10% entre eles) forem obtidos. O PFE

pode ser utilizado como um índice da capacidade de tossir ou, indiretamente, da força

19

expiratória. Para realização dessa medida solicita-se ao sujeito que, a partir de uma

inspiração máxima realize, no bocal do aparelho, uma expiração mais rápida e forte

possível, sendo considerado o melhor valor individual de três aferições consecutivas,

desde que esses valores não possuam diferença maior que 10% entre eles, caso a

diferença seja maior, o teste é repetido até que os valores reprodutíveis sejam obtidos.

5.3.2. Ventilação Voluntária Máxima

A Ventilação Voluntária Máxima - VVM - é o maior volume de ar que o

indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo, testando assim

a capacidade do indivíduo para sustentar um alto nível de ventilação. O teste foi

realizado conforme descrito por Pereira et al. (2002) utilizando-se o Espirômetro Pulmo

Win V2.30E® no qual o indivíduo é estimulado a respirar tão rápida e profundamente

quanto possível, sendo que os volumes devem ser maiores que o volume corrente do

individuo, mas menores que a CV. A manobra da VVM foi realizada por um período de

12 segundos e o volume extrapolado para 1 minuto. Foram realizadas 3 manobras ou

até que os valores reprodutíveis fossem obtidos e considerado o maior valor obtido.

5.3.3. Mobilidade Torácica

A Mobilidade torácica, de acordo com Costa (1999), fornece informações do

grau de expansibilidade e de retração dos movimentos torácicos. Esta foi avaliada

conforme descrito por Kakizaki et al. apud Paulin et al. (2003), a partir da utilização de

uma fita métrica colocada nas regiões axilar e xifóidea do tórax para medir o diâmetro

em cada uma dessas regiões, tanto na inspiração máxima quanto na expiração

máxima. As mobilidades torácicas axilar – MAx - e xifoideana – MXif - foram

consideradas como a diferença entre os valores dos diâmetros encontrados na

inspiração e expiração máximas nas respectivas regiões.

20

5.3.4. Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas

As Pressões Inspiratória e Expiratória máximas – PImax e PEmax – avaliam

a força do conjunto dos músculos inspiratórios ou expiratórios (COSTA, 1999). Tais

medidas foram realizadas conforme descrito por Black e Hyatt (1969): utilizando-se um

manovacuômetro da marca Ger-Ar®, conectado a um circuito plástico que termina em

bocal, solicitou-se à criança que realizasse, a partir de uma expiração completa, um

esforço inspiratório máximo, sendo considerada como PImax, a pressão mais negativa

que for atingida e mantida por pelo menos um segundo. Em seguida, a partir de uma

inspiração máxima, solicitou-se à criança que realizasse um esforço expiratório máximo,

sendo considerada como PEmax, a maior pressão positiva atingida e mantida por pelo

menos um segundo.

5.3.5. Teste Incremental para Membros Superiores

O teste incremental para MMSS foi realizado no aparelho Cicloergômetro de

frenagem mecânica para MMSS (marca Cefise®) (Anexo V) conforme descrito por

Carter et al. (2003): estando o aparelho posicionado de forma a manter o eixo da

manivela no mesmo nível dos ombros, e uma semi-flexão de cotovelos quando a

manivela atingir a maior distância do tronco do sujeito, este foi orientado a iniciar a

rotação do cicloergômetro a uma velocidade média de 50 a 60 rpm. Após 1 minuto

inicial sem resistência, houve um acréscimo de 0,25kgf.m por minuto, sendo o teste

interrompido quando o indivíduo não conseguisse continuar exercitando-se nessa

velocidade. A carga máxima considerada – CMTI - foi aquela com a qual o indivíduo

conseguiu completar o minuto anterior à interrupção do teste. Ao final de cada minuto

com determinada carga foi medido o nível de dispnéia de acordo com a escala

modificada de Borg, o nível de esforço para MMSS com escala modificada de Borg para

MMSS (Anexo VI) e a freqüência cardíaca.

21

5.3.6. Teste de Endurance para Membros Superiores

O teste de endurance para MMSS – TE - foi realizado no aparelho

Cicloergômetro de frenagem mecânica para MMSS, conforme já descrito, utilizando

65% da carga máxima obtida no teste incremental (CMTI); avaliou-se então o tempo

que a criança conseguiu manter-se exercitando com velocidade média de 50 a 60 rpm.

5.3.7. Avaliação da Qualidade de Vida

A Avaliação de Qualidade de Vida foi realizada utilizando-se o Questionário

Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas –

PAQLQ(S) (Anexo III), desenvolvido para medir prejuízos físicos, emocionais e sociais

vivenciados por crianças de 7 a 18 anos, portadoras de asma e aplicado diretamente à

criança, pelo entrevistador (JUNIPER et al., 1996). Este questionário é composto por 23

questões divididas em três domínios - limitação das atividades físicas (5 questões),

sintomas (10 questões) e função emocional (8 questões). As respostas são medidas por

meio de uma escala de sete pontos, onde 1 indica o máximo prejuízo e 7 indica

nenhum prejuízo. Ao final do questionário é obtida a média aritmética dos pontos de

cada domínio, e a média aritmética de todas as questões perfazendo o score total.

Juniper (1997) afirma que uma mudança de 0,5 em cada domínio e no score total do

PAQLQ(S) é considerado como uma diferença mínima importante.

5.3.8. Teste de Caminhada de 6 Minutos

Segundo a American Thoracic Society (2002), o Teste de Caminhada de 6

minutos –TC6’ - avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas

envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas cardiovascular e pulmonar, as

circulações sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e o metabolismo

muscular. O teste foi realizado em uma pista de 30 metros, demarcada a cada três

metros; as crianças foram orientadas a caminhar de um extremo ao outro, durante seis

minutos, com a máxima velocidade possível, podendo mudar a velocidade e até

22

interromper a caminhada para descansar sempre que sentissem necessidade, sendo

então aferida, ao final do teste, a distância percorrida - DP. Os sinais vitais como

freqüência cardíaca, nível de dispnéia através da Escala Modificada de Borg (Anexo IV)

e saturação de oxigênio foram avaliados antes, durante e imediatamente ao final do

teste. Além destes sinais, foi avaliada antes e ao final do teste a freqüência respiratória.

Para a marcação do tempo de 6 minutos e para a avaliação da saturação de oxigênio e

da freqüência cardíaca foram utilizados, respectivamente, cronômetro (marca Cronobio

SW2018®), oxímetro de pulso (marca Dixtal®), e cardiofreqüencímetro (marca Polar®).

No decorrer do teste foram dados comandos verbais de incentivo ao paciente: no

segundo minuto o comando foi: “Ande o mais rápido que puder.”, no quarto minuto:

“Continue se esforçando. Vamos lá!” e no quinto minuto: “Continue! Você está indo

bem!”.

5.4. Protocolo de Treinamento

Após o período de avaliação inicial, foi iniciado o programa de treinamento

que foi realizado em duas sessões semanais, em dias não consecutivos, por, pelo

menos, onze semanas, até totalizar 22 sessões. O treinamento, bem como as

avaliações A2 e A3, obedeceram a seguinte ordem: (1) 6 sessões de treinamento

propriamente dito, (2) A2 (1 sessão de Teste de Incremental para MMSS, PFE e VVM e

1 sessão de TE para MMSS, Mobilidade Torácica, PImax e PEmax), (3) mais 6 sessões

de treinamento propriamente dito, (4) A3 (idêntico à A2) e (5) últimas 6 sessões de

treinamento propriamente dito. As sessões destinadas a A2 e A3 eram consideradas

como parte integrante do protocolo de treinamento, uma vez que os testes incremental

e de endurance correspondem a atividades muito semelhantes àquelas realizadas nas

sessões de treinamento. As sessões aconteceram no turno matutino e no turno

vespertino visando a melhor adaptação da disponibilidade de horários das crianças,

sendo que cada uma realizou todo o período de treinamento no mesmo turno.

Todas as sessões constaram de duas etapas: (i) treinamento aeróbio e (ii)

alongamentos.

23

A etapa de treinamento aeróbio foi realizada utilizando o Cicloergômetro de

frenagem mecânica para MMSS, e foi dividida em três fases: aquecimento, treinamento

propriamente dito e desaquecimento.

A fase de aquecimento teve duração de dois minutos e foi realizada sem

nenhuma carga.

O treinamento propriamente dito teve duração de 20 minutos intervalados,

sendo quatro períodos de cinco minutos, com um minuto de intervalo entre eles. A

carga de treino foi aquela para a qual o sujeito, durante o teste incremental para MMSS,

atribuiu o grau 3 – Moderado - para grau de esforço de MMSS de acordo com a escala

modificada de Borg para MMSS.

O desaquecimento foi realizado durante dois minutos, também sem nenhuma

carga.

Por fim, foram realizados alongamentos ativos dos seguintes músculos:

Escalenos, Esternocleidoocciptomastoideos - ECOM, Trapézios, Suboccipitais,

Peitorais, Bíceps braquial, Tríceps braquial, Flexores de punho, Extensores de punho,

Quadríceps, Gastrocnêmios e Sóleos bilaterais. Cada posição de alongamento foi

mantida por 20 segundos.

A cada sessão foram monitoradas, ao final de cada período de treinamento,

a sensação de dispnéia de acordo com a escala modificada de Borg, o grau de esforço

de MMSS de acordo com a escala modificada de Borg para MMSS e a freqüência

cardíaca.

Após o término do programa de treinamento, as crianças foram

encaminhadas para alguns locais onde pudessem dar continuidade à prática de

atividade física.

5.5. Métodos Estatísticos

Os resultados foram descritos por medianas dos valores obtidos nas diversas

avaliações, e também por gráficos que expõem os valores individuais de todas as

variáveis estudadas. Para análise da diferença entre medianas, foi utilizado o teste de

Wilcoxon, quando se tratava de medidas duas amostras dependentes (em A1 e A4) e a

24

Análise de Variância de Friedman, no caso de quatro amostras dependentes (em A1,

A2, A3 e A4), estabelecendo-se o nível de significância em p<0,05. Optou-se pela

utilização de testes não-paramétricos em função do pequeno número de sujeitos

participantes (n=4).

25

6. RESULTADOS

Participaram deste estudo quatro crianças, cujos dados antropométricos são

mostrados na tabela 2. Todas possuíam diagnóstico clínico de asma, estavam em

acompanhamento clínico regular e não realizavam nenhum tipo de atividade física.

Três crianças (C1, C3 e C4) já freqüentavam o ambulatório de Fisioterapia Respiratória

do HU/CAS/UFJF para tratamento fisioterapêutico respiratório, que foi interrompido

durante o período de treinamento.

Uma das crianças (C1) apresentou episódios de hipersecreção brônquica

durante o período de treinamento, havendo necessidade de realização de atendimento

fisioterapêutico respiratório utilizando-se técnicas de higiene brônquica, após uma

sessão de treinamento.

Tabela 2 – Dados antropométricos Criança Idade (anos) Sexo Altura (cm) Peso (Kg)

1 10 Masculino 155 52

2 10 Masculino 138 28,5

3 10 Feminino 141 27,6

4 10 Feminino 148 43,3

A seguir, a tabela 3 apresenta os valores (medianas) obtidos nas quatro

avaliações realizadas e a tabela 4, os valores (medianas) atribuídos à percepção de

dispnéia na Escala de Borg durante treinamento - PDB. Observou-se aumento

significativo da CMTI, da PEmax e da MAx e, em relação às demais variáveis, houve

tendência ao aumento dos valores (com exceção do PFE) sem, no entanto, apresentar

26

significância estatística. Quanto à PDB, observou-se diminuição progressiva ao longo

do período de treinamento.

Tabela 3 – Medianas das variáveis estudadas obtidas nas quatro avaliações Avaliação A1 A2 A3 A4

p

PFE (L/min) 265,0 280,0 260,0 240,0 0,56 VVM (L/min) 63,0 67,3 69,9 70,2 0,73 MAx (cm) 5,0 7,0 7,5 8,3 0,04* MXif (cm) 5,3 4,8 5,0 6,0 0,46 PImax (cmH2O) -80,0 -95,0 -95,0 -95,0 0,55 PEmax (cmH2O) 50,0 65,0 70,0 82,5 0,02* CMTI (kgf.m) 0,4 0,5 0,5 0,8 0,01* TE (min) 7,3 10,3 12,4 17,7 0,19 PAQLQ(S) - Sintomas 5,0 - - 5,9 0,46 PAQLQ(S) - Atividades 5,1 - - 6,4 0,14 PAQLQ(S) - Emocional 5,5 - - 5,8 0,71 PAQLQ(S) - Total 5,2 - - 6,0 0,27 TC6’ (m) 628,4 - - 663,6 0,46

* Diferença Significante (p<0,05)

Tabela 4 - Escala Modificada de Borg 1ª sessão 22ª sessão p Escala de Borg para dispnéia

5,5 0,0 0,03

Os gráficos seguintes apresentam a comparação dos valores individuais de

cada variável obtidos nas diversas avaliações.

Todas as crianças apresentaram aumento da CMTI, da PEmax e da MAx

(Gráficos 1, 2 e 3). Além disso, observou-se diminuição da PDB, durante o período de

treinamento, mesmo havendo incremento na carga (Gráfico 4).

27

Incremental 1 Incremental 2 Incremental 3 Incremental 40,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

C1 C2 C3 C4

Gráfico 1 - Teste Incremental

Pemax 1 Pemax 2 Pemax 3 Pemax 420

40

60

80

100

120

140

160

C1 C2 C3 C4

Gráfico 2 – Pressão Expiratória Máxima

kgf.

m

cmH

20

28

Axilar 1 Axilar 2 Axilar 3 Axilar 42

3

4

5

6

7

8

9

10

11

C1 C2 C3 C4

Gráfico 3 – Mobilidade Axilar

-2

0

2

4

6

8

10

S1 S6 S9 S14 S17 S22

Bor

g D

ispn

éia

(0-

10)

Gráfico 4 - Valores de percepção de dispnéia registrados ao final das sessões 1, 6, 9, 14, 17, e 22 de treinamento.

* Sessões 7 e 8: A2. Sessões 15 e 16: A3. Sessões 23 e 24: A4.

Nos domínios Sintomas (gráfico 5), Atividades (gráfico 6) e Emocional

(gráfico 7), assim como no score total (gráfico 8) do PAQLQ(S), três das quatro crianças

(C2, C3 e C4) apresentaram, ao final do treinamento, aumento da pontuação.

cm

29

Sintoma 1 Sintoma 43,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

C1 C2 C3 C4

Gráfico 5 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Sintomas

Atividades 1 Atividades 43,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

C1 C2 C3 C4

Gráfico 6 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Atividades

30

Emocional 1 Emocional 43,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

C1 C2 C3 C4

Gráfico 7 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Emocional

Total 1 total 43,8

4,0

4,2

4,4

4,6

4,8

5,0

5,2

5,4

5,6

5,8

6,0

6,2

6,4

6,6

6,8

7,0

C1 C2 C3 C4

Gráfico 8 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Total

Em relação ao TC6’ (Gráfico 9) e ao TE (Gráfico 10), três crianças (C1, C2 e

C3) aumentaram a DP e o tempo de exercício, respectivamente, enquanto C4

apresentou, na avaliação final, desempenho inferior ao da avaliação inicial.

31

TC6 1 TC6 4560

580

600

620

640

660

680

700

720

740

C1 C2 C3 C4

Gráfico 9 – Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos

Endurance 1 Endurance 2 Endurance 3 Endurance 40

5

10

15

20

25

30

35

C1 C2 C3 C4

Gráfico 10 – Teste de Endurance

Quanto à PImax (Gráfico 11), embora não tenha sido observado padrão

regular de mudança, três crianças (C2, C3 e C4) apresentaram valores mais negativos

ao final do período de treinamento, enquanto C1 manteve o valor obtido na avaliação

inicial.

met

ros

m

etro

s m

inu

tos

32

Plmax 1 Plmax 2 Plmax 3 Plmax 4-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

C1 C2 C3 C4

Gráfico 11 – Pressão Inspiratória Máxima

Em relação à MXif, comportamento semelhante dos resultados pode ser

observado para as mesmas crianças. (Gráfico 12).

Xifóide 1 Xifóide 2 Xifóide 3 Xifóide 41

2

3

4

5

6

7

8

9

10

C1 C2 C3 C4

Gráfico 12 – Mobilidade Xifoideana

Quanto ao PFE (Gráfico 13) apenas duas crianças (C1 e C2) apresentaram,

ao final do estudo, valores maiores do que na avaliação inicial. Já para a VVM (Gráfico

14), C2 e C3 obtiveram aumento dos valores, enquanto C1 diminuiu, e C4 apresentou

aumento inicial e diminuição ao final.

cmH

2O

cm

33

Peak Flow 1 Peak Flow 2 Peak Flow 3 Peak Flow 4120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

C1 C2 C3 C4

Gráfico 13 – Pico de Fluxo Expiratório

VVM 1 VVM 2 VVM 3 VVM 450

55

60

65

70

75

80

85

90

C1 C2 C3 C4

Gráfico 14 – Ventilação Voluntária Máxima

L/ m

in

L/ m

in

34

7. DISCUSSÃO

O presente estudo foi composto por quatro crianças de 10 anos com

diagnóstico clínico de asma que participaram de um programa de treinamento de

resistência de MMSS, por 11 semanas, em um cicloergômetro de frenagem mecânica

para MMSS.

Ao final do período de treinamento foi encontrado aumento estatisticamente

significativo nos valores de CMTI, PEmax e MAx, além de diminuição da PDB. Em três

das quatro crianças estudadas foi encontrado aumento nos três domínios (Sintomas,

Atividades e Emocional) e no score total do PAQLQ(S), aumento na DP no TC6’, no

valor de PImax e no tempo de exercício no teste de endurance. Em relação às demais

variáveis houve tendência ao aumento dos valores - com exceção do PFE - sem, no

entanto, apresentar significância estatística.

O reduzido número de participantes do estudo dificulta a generalização dos

resultados para a população de crianças asmáticas, no entanto, permite a especulação

de diversos aspectos interessantes. Na maioria das variáveis estudadas foi possível

observar uma forte tendência ao incremento dos valores obtidos ao longo do período de

treinamento, porém quando uma das crianças se comportou de forma diferente, houve

influência significativa no conjunto dos resultados.

Poucos estudos têm relatado os efeitos do treinamento físico de MMSS na

função pulmonar e na capacidade aeróbia. Este é o primeiro estudo que descreve estes

efeitos em crianças asmáticas.

No que diz respeito à CMTI, o aumento significativo observado (p=0,01)

(Gráfico 1) confirma que o treinamento aeróbio de MMSS em cicloergômetro, é capaz

de provocar incremento na força e na resistência muscular, estando de acordo com os

35

achados de Silva, T. L. P. (2005) e Zanchet et al. (2005), que observaram aumento da

força de MMSS após programa de treinamento resistido com halteres em mulheres

asmáticas, e em em indivíduos com DPOC, respectivamente.

Tegon (2005), em estudo que comparou a força muscular respiratória entre

indivíduos asmáticos e saudáveis, concluiu que a força muscular respiratória,

principalmente a PEmax, é reduzida em indivíduos asmáticos.

O aumento significativo nos valores de PEmax (p=0,02) (Gráfico 2) após o

período de treinamento, foi condizente com resultados encontrados por Silva, C. S. et

al. (2005) no qual crianças asmáticas que participaram de um programa de treinamento

físico por quatro meses, apresentaram melhora significativa na PEmax. Da mesma

forma, Silva, T. L. P. (2005) observou aumento nos valores de PEmax em estudo que

associou treinamento físico de MMSS, MMII e reeducação funcional respiratória em

mulheres asmáticas. Acredita-se que este aumento se deva à melhora da mecânica

respiratória produzida pelo treinamento de MMSS, em que os indivíduos estariam

utilizando em menor grau a musculatura acessória.

Em relação à mobilidade torácica, Souchard (1980) afirma que apesar da

musculatura respiratória não ser passível de imobilização, sua constante ação de

contração favorece uma postura em inspiração, que pode restringir a mobilidade da

caixa torácica. Marques (2005), em estudo que comparou a cadeia muscular

respiratória e a expansibilidade torácica de indivíduos asmáticos e não-asmáticos,

verificou que os primeiros têm um perfil de diminuição de expansibilidade torácica nos

três níveis (axilar, mamilar e xifoideano), além de encurtamento de cadeia muscular

respiratória.

No presente estudo, ao final de cada sessão de treinamento, foram

realizados, sistematicamente, alongamentos de grupos musculares que incluíam a

musculatura acessória da respiração. Acredita-se que a associação destes

alongamentos ao padrão de movimento utilizado no treinamento propriamente dito,

justifique o aumento da MAx encontrado (p=0,04) (Gráfico 3). Em concordância, Silva,

T. L. P. (2005) também encontrou em seu estudo, um aumento da MAx nas mulheres

asmáticas treinadas.

36

Em relação à MXif, observou-se aumento em C2 e C3, enquanto C4 não se

alterou e C1 diminuiu (Gráfico 12). Outros estudos, como os de Paulin et al. (2003) e

Silva, T. L. P. (2005), encontraram aumento da MXif após aplicação de programas de

treinamento direcionados a pacientes portadores de DPOC e asma, respectivamente. O

resultado encontrado no presente estudo sugere uma melhora da excursão

diafragmática em C2 e C3. Os valores de MXif podem ser relacionados aos da PImax,

que em C2, C3 e C4 aumentaram. Não foram encontrados estudos que

correlacionassem estas duas variáveis.

O índice de dispnéia avaliado pela Escala de Borg, segundo Hallstrand et al.

(2000), é aumentado para asmáticos durante a prática de atividade, o que parece

justificar o afastamento destes indivíduos de atividades aeróbias. Ao final do presente

estudo, observou-se diminuição significativa da PDB ao longo do período de

treinamento, apesar do aumento da carga, mostrando adaptação favorável ao exercício

aeróbio (Gráfico 4). Não foram encontrados estudos que analisassem o grau de

dispnéia no decorrer de um programa de treinamento.

Para se obter um quadro geral do estado de saúde de uma criança, devem

ser medidos tanto os índices clínicos convencionais, quanto funcionais, como a

qualidade de vida (JUNIPER, 1997). Segundo Sawyer et al. apud Basaran et al. (2006),

e Santos (2005) crianças com asma apresentam qualidade de vida significativamente

mais baixa do que crianças não-asmáticas. Juniper (1997) afirma que uma mudança de

0,5 nos scores de cada domínio e total do PAQLQ(S) é considerada como uma

diferença mínima importante.

No presente estudo, C2 e C3 apresentaram um aumento maior do que 0,5

para todos os domínios e score total, C4 apresentou aumento superior a 0,5 nos

domínios atividades e emocional, assim como no score total e aumento de 0,3 no

domínio sintomas que já se encontrava com pontuação elevada em A1 (6,5, para um

total de 6,8). Já C1, que passou por episódios de crises asmáticas entre A2 e A3,

mostrou redução superior a 0,5 na pontuação de todos os domínios e no score total

(Gráficos 5 a 8). Fanelli et al. (2007), observaram, em estudo que avaliou os efeitos de

um programa de treinamento físico de MMSS e MMII, por 16 semanas, com crianças

asmáticas, que a pontuação no PAQLQ aumentou em todos os domínios e no score

37

total. Da mesma forma, Basaran et al. (2006), após um programa de treinamento de

basquete de intensidade moderada aplicado a crianças com asma, verificaram que a

pontuação no PAQLQ teve maior aumento neste grupo, quando comparado ao grupo

controle, submetido somente a programa de exercícios respiratórios.

Albert et al. (2007) afirmam que a média da DP em TC6’ por crianças

saudáveis de 7 a 16 anos é de 680,9m para o sexo masculino e 642,7m para o

feminino. Battilani et al. (2004) perceberam que crianças com asma percorrem

distância significativamente menor do que crianças não asmáticas em um teste de

caminhada de 12 minutos Comparando a DP no TC6’ entre pacientes portadores de

DPOC e indivíduos com função pulmonar preservada, Santos et al. (2006) perceberam

que os primeiros caminhavam cerca de 80m a menos. De acordo com Basaran et al.

(2006), ainda não foi definido um valor de mudança clinicamente significativo na DP no

TC6’ para crianças. Em relação a pacientes com DPOC também não há um consenso

sobre o aumento na distância percorrida no TC6’ que seja considerado clinicamente

importante. Para Cambach et al. (1997) um aumento de 30 metros na distância pode

ser considerado clinicamente importante, enquanto Rodrigues et al. (2002) citam uma

metanálise realizada por Lacasse et al. (1996) que aponta para um aumento de 50m

como ganho clinicamente importante em pacientes adultos submetidos à RP.

A maioria dos estudos que mostram aumento significativo da DP no TC6’

realizou programas de reabilitação que envolviam treino de MMII, aliado ou não a

treinamento de MMSS. Silva, T. L. P. (2005) associando treinamento resistido de MMSS

com halteres, treinamento de MMII em esteira e técnicas de reeducação funcional

respiratória, encontrou aumento da DP para mulheres asmáticas. Rodrigues et al.

(2002) também encontraram aumento na DP no TC6’ após um programa com

associação de treinamento de MMSS com halteres e treinamento de MMII em bicicleta

ergométrica em pacientes com DPOC. Após treinamento aeróbio em atividade com

basquete por 8 semanas, Bassaran et al. (2006) encontraram aumento significativo de

26m na DP no TC6’ em crianças asmáticas. No presente estudo, embora o programa

de treinamento tenha se limitado a MMSS, observou-se ao final, aumento na distância

percorrida no TC6' de C1 (11,7m), C2 (94,8m) e C3 (25,5m) (Gráfico 9). Esta melhora

38

pode ser devido à alteração da capacidade ventilatória, seja pelo aumento da

mobilidade da caixa torácica ou por melhora do padrão respiratório.

O aumento do tempo durante o TE reflete a maior tolerância ao exercício e

melhora na potência aeróbia. Cambach et al. (1997) encontraram aumento no tempo de

exercício do teste de endurance realizado em bicicleta ergométrica, em pacientes com

asma e DPOC, submetidos a um programa de treinamento de MMSS e MMII. No

presente estudo, três crianças (C1, C2 e C3) aumentaram o tempo de exercício no TE

mostrando assim capacidade de sustentar por maior tempo determinada intensidade de

exercício (Gráfico 10).

Segundo Tegon (2005), os asmáticos possuem força muscular respiratória

inferior a de indivíduos saudáveis. O aumento da PImax observado em três crianças

(C2, C3 e C4) e a manutenção do valor obtido na avaliação inicial de C1, ao final do

período de treinamento, podem ser explicados pela melhora do condicionamento físico,

uma vez que não foi realizado TMR específico (Gráfico 11). Sendo assim, o treinamento

de MMSS proporcionou naquelas crianças, aumento na força dos músculos

inspiratórios, localizados na região treinada e, portanto, diretamente envolvidos com os

movimentos realizados no cicloergômetro. Além disso, acredita-se que a melhora na

relação comprimento-tensão, a partir dos alongamentos musculares, tenha contribuído

também para o incremento da PImax. E ainda, o aumento da PImax nas três crianças

pode ser relacionado à melhora da excursão diafragmática, percebida a partir do

aumento dos valores de MXif observado em C2 e C3. Aumento nos valores de PImax

foi observado também em estudo de Silva, T. L. P. (2005), com treinamento físico

combinado de MMSS, MMII e reeducação funcional respiratória em mulheres

asmáticas, e também em um programa de RP para pacientes com DPOC, proposto por

Zanchet et al. (2005). No estudo de Kunikoshita et al. (2006) com portadores de DPOC,

foi observado aumento significativo na PImax tanto no grupo submetido a treinamento

muscular respiratório (TMR), quanto no submetido a TMR associado ao treinamento

físico.

Fonseca et al. (2006) demonstraram haver uma correlação positiva entre

VEF1 e PFE, sendo este último considerado um indicador útil para avaliar a obstrução

de pequenas vias aéreas. Segundo Ramazanoglu (1985) apud Hallstrand et al. (2000),

39

o condicionamento aeróbio em crianças reduz a obstrução aérea, colocando o

diafragma em uma posição mecanicamente mais vantajosa, reduzindo também a

variabilidade do PFE e o uso de medicação. Isto sugere uma diminuição na inflamação

das vias aéreas, porém o mecanismo de como isto ocorre ainda não está claro. Da

mesma forma, Basaran et al. (2006) e Silva, T. L. P. (2005) demonstraram aumento nos

valores de PFE após treinamento físico. No presente estudo, todas as crianças

apresentaram valores de PFE abaixo do esperado, de acordo com tabela de referência

proposta por Godfrey et al. (1970) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA). Como

somente C1 e C2 apresentaram, ao final do estudo, aumento dos valores, não se pode

afirmar que o treinamento tenha exercido alguma influência na permeabilidade das vias

aéreas (Gráfico 13).

Assim como o PFE, a VVM em pacientes asmáticos pode estar diminuída

como conseqüência direta da obstrução causada pela hiperresponsividade das vias

aéreas ou pela redução da força da musculatura respiratória (HALLSTRAND et al.,

2000). Estes autores afirmam ainda, que a melhora no condicionamento físico pode se

refletir em aumento da VVM. De forma semelhante, Silva, T. L. P. (2005), após

programa de condicionamento em mulheres asmáticas, encontrou aumento da VVM

associado ao aumento da força da musculatura respiratória. No presente estudo,

aumento na VVM foi encontrado em duas crianças (C2 e C3) coincidindo com aumento

da força muscular respiratória (Gráfico 14).

Neste estudo, em concordância com Jardim et al. (2002), Silva, C. S. et al.

(2005) e Laitano e Meyer (2007), foi observado que os pacientes asmáticos tendem a

desenvolver um estilo de vida sedentário e uma atitude negativa com relação à prática

de exercícios físicos. Porém, ao término do estudo, as crianças, assim como seus pais,

demonstraram interesse em dar continuidade à prática de atividade física, sendo então

encaminhadas a alguns locais onde pudessem praticá-las.

40

7.1. Limitações do estudo

O aumento de 0,25kgf.m na carga, a cada minuto, inicialmente definido no

protocolo do teste incremental, acarretou dificuldades em se utilizar o valor 3 na Escala

Modificada de Borg para MMSS como parâmetro para carga de treinamento, uma vez

que as crianças apresentaram tendência a passar, por exemplo de (2) para (5) na

escala, quando a carga passava de 0,25 para 0,50kgf.m. Devido a isso, foram

necessárias, no início do treinamento e após cada reavaliação, adaptações

progressivas à nova carga. Sendo assim, sugere-se que, em novos estudos, para

crianças nesta faixa etária, o aumento da carga, a cada minuto no teste incremental,

seja de 0,10kgf.m.

Uma das crianças (C1), apesar do controle clínico, apresentou episódios de

crise asmática que geraram interrupções no período de treinamento, o que pode ter

influenciado alguns dos resultados observados nas reavaliações (A2 e A3). Outra

crianças (C4) teve, além de episódio isolado de crise asmática entre A3 e A4,

componente emocional que pode ter influenciado seu desempenho nas duas últimas

avaliações.

O Cicloergômetro para MMSS utilizado neste estudo não era específico para

crianças, tendo sido necessária a realização de adaptações visando à melhor

acomodação das mesmas.

Por fim, o número de crianças participantes do estudo (n=4) foi pequeno em

função, principalmente, de dificuldades relacionadas ao deslocamento das mesmas, de

forma sistemática por cerca de 11 semanas, ao local da pesquisa. Entende-se que este

número limita consideravelmente a generalização dos resultados observados. Sendo

assim, sugere-se que novos estudos sejam realizados, utilizando-se um número maior

de crianças, de forma a permitir a observação dos benefícios que um programa de

reabilitação pulmonar possa trazer às crianças com Asma. Não se encontram na

literatura estudos que utilizam cicloergômetro de MMSS e poucos que mostram a

efetividade da Fisioterapia na Asma, e com o presente estudo podemos observar que a

Reabilitação Pulmonar com o Cicloergômetro é benéfica trazendo boas repercussões

para estes pacientes.

41

8. CONCLUSÃO

O treinamento de resistência de MMSS, realizado duas vezes por semana

e com 11 semanas de duração, em um cicloergômetro de frenagem mecânica para

MMSS, foi capaz de aumentar a CMTI, PEmax e MAx, e de diminuir a PDB, em

crianças com idade de 10 anos e diagnóstico clínico de asma. Em relação à qualidade

de vida, TC6’, PImax, tempo de exercício no TE, PFE e VVM, o estudo não demonstrou

alterações significativas, porém há necessidade de novos estudos com maior número

de participantes, que avaliem a relação entre a prática de atividade física, a capacidade

aeróbia, a função pulmonar e a qualidade de vida.

42

9. BIBLIOGRAFIA

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45

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SOUCHARD, Ph. E. O Diafragma. 2. ed. São Paulo: Summus editorial, 1980.

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46

ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

47

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ____________________________________________________________,

Identidade: __________________, residente à

Rua.____________________________________, nº _____________________, Bairro

_______________________________ e telefone __________________________,

autorizo meu filho (a) _____________________________________________________

a participar do Projeto de Pesquisa “Avaliação dos benefícios de um programa de

treinamento de resistência de Membros Superiores em crianças e adolescentes com

Asma” coordenado pela Profª Rosa Maria de Carvalho, professora do Depto. de

Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFJF. Declaro ter sido esclarecido(a) a

respeito de todos os procedimentos de avaliação funcional listados abaixo:

1) Questionário de avaliação de Qualidade de Vida - mede prejuízos

físicos, emocionais e sociais vivenciados por crianças de 7 a 18 anos,

portadoras de asma;

2) Pico de fluxo expiratório - a partir de uma inspiração máxima deverá

ser realizada, no bocal do aparelho chamdo Peak-Flow Meter, uma

expiração mais rápida e forte possível, sendo considerado o melhor

valor individual de três aferições consecutivas;

3) Ventilação voluntária máxima - o maior volume de ar que o indivíduo

pode mobilizar em um minuto, sendo medido quando se respira num

bocal conectado a um espirômetro, o mais rápido e profundamente

possível por um período de 10 a 15 segundos;

4) Mobilidade torácica – medida de diâmetros torácicos, utilizando-se fita

métrica, em situação de respiração tranqüila, inspiração e expiração

máximas;

5) Pressões inspiratória e expiratória máximas – medida de esforços

inspiratório e expiratório máximos utilizando-se aparelho intitulado

Manovacuômetro;

6) Teste de caminhada de 6 minutos – medida da distância máxima

percorrida durante 6 minutos de caminhada, mais rápida possível, em

pista reta com 30m de comprimento e

48

7) Teste incremental para membros superiores – avaliação da carga

máxima que pode ser mantida por pelo menos 1 minuto, utilizando-se

o cicloergômetro de membros superiores.

Serão esclarecidos também os procedimentos terapêuticos, ou seja:

a) alongamentos de grupos musculares encurtados e/ou sobrecarregados

durante a respiração ou por alterações posturais;

b) uso de cicloergômetro para membros superiores – programa de treinamento,

duas vezes por semana, por um período de 12 semanas, totalizando 24 sessões

c) fisioterapia respiratória visando à higiene brônquica, sempre que for

necessário.

Estou ciente que esta pesquisa busca comprovar recursos terapêuticos

para crianças e adolescentes com asma, que os procedimentos de avaliação e

tratamento descritos oferecem riscos mínimos ao(à) meu (minha) filho(a), ou

seja, um risco compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por

exemplo saímos de casa, que os dados obtidos nesta pesquisa poderão ser

divulgados em publicações, ficando a identidade do(a) meu(minha) filho(a)

preservada e que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento sem

qualquer penalização ou prejuízo à minha pessoa.

Estou esclarecido (a) de que, se tiver alguma consideração ou dúvida

sobre a ética da pesquisa, posso entrar em contato com o Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (CEP-UFJF), situado na Pró

Reitoria de Pesquisa – Campus Universitário s/n – Bairro Martelos – Juiz de fora

– MG, CEP 36036-900, fone/fax: (32) 3229-3788, e-mail: [email protected].

Assinatura do responsável

Profª Rosa Maria de Carvalho - Coordenadora da pesquisa

Departamento de Fisioterapia / FacMed / UFJF – Tel: 3229-3843 – 8824-2352

[email protected]

49

ANEXO II

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

50

51

ANEXO III

QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA

52

53

54

55

56

57

58

59

ANEXO IV

Escala Modificada de Borg Dispnéia

0 NENHUMA FALTA DE AR

0,5 MUITO, MUITO FRACA

1 MUITO FRACA

2 DISCRETA

3 MODERADA

4 UM POUCO FORTE

5 FORTE

6

7 MUITO FORTE

8

9 MUITO, MUITO FORTE

10 MÁXIMA

60

ANEXO V

CICLOERGÔMETRO DE FRENAGEM MECÂNICA PARA MEMBROS SUPERIORES

61

ANEXO VI

Escala Modificada de Borg

Esforço de Membros Superiores

1 NENHUMA FALTA DE AR

0,5 MUITO, MUITO FRACA

1 MUITO FRACA

2 DISCRETA

3 MODERADA

4 UM POUCO FORTE

5 FORTE

6

8 MUITO FORTE

8

9 MUITO, MUITO FORTE

10 MÁXIMA