ANEMIA FALCIFORMEOs ERITRCITOS so celular funcionalmente simples. Eles tem como SUBUNIDDAE as hemoglobinas, que representa um importante fator de controle da integridade dos eritrcitos, na qual quando elas esto elevadas elas fazem com que as hemcias aumentem sua eficcia, e esse fato pode ser LETAL. CONCEITO DE ANEMIA FALCIFORME: corresponde a uma alterao mnima das hemoglobinas, na qual os ERITRCITOS passam a estar em forma de FOICE. Essas alteraes promove uma interao molecular e uma drstica reduo na sua solubilidade.

FISIOPATOLOGIAExistem alteraes moleculares, que SO: Substituio da base do cdon 6 do gene de globina (G) e de adenina (A) timina (T) : (GAG GTC) Substituio de uma Glutamil (G) na posio beta 6 - valil (V) : (Beta 6 Glu Val). Essa substituio NO gera alteraes na sua conformao global, a nica coisa seria uma perda da sua estrutura helicoidal. Como CONSEUQNCIA tem-se a POLIMERIZAO da hemoglobina ANORMAL (HbS) quando DESOXIGENADAA HbS pode estar OXI ( igual a Hb normal e a solubilidade dessa e da HbA tambm so iguais) e a DESOXIGENADA, sendo que a SOLUBILIDADE da HbA e a da HbS so iguais. Porm quando se tem uma SOLUBILIDADE CONCENTRADA a HbA e a HbS so DIFERENTES. DESOXIGENAO: quando a HbS desoxigenada ela fica insolvel e tem-se a agregao de inmeros POLMEROS, que seria esses ligados no covalentemente, tal fato se chama polimerizao, agregao, gelficao. Somente a HbS DESOXIGENADA PASSVEL de polimerizao. E esse o evento FUNDAMENTAL para a ANEMIA FALCIFORME, que RESULTA: alterao da forma do eritrcito e reduo de sua deformidade.Para a polimerizao ocorrer DEPENDE: Concentrao de oxignio, de HbS pH, temperatura, presso, fora inica presena de hemoglobinas normais

como consequncia da polimerizao as clulas adiquirem o formato de FOICE e essas podem causar OCLUSO VASCULAR e LESO DE TECIDOS.A HbS desoxigenada formado por 14 filamentos de HbS que se dispem ao redor de um eixo central. Sendo que a HbF (fetal), INIBE a polimerizao, assim pacientes que a apresentam tero MENOR SINTOMATOLOGIA. CINTICA DA FALCIZAO:O processo de FALCIZAO depende da polimerizao. Esse pode ter um RETARDO INICIAL: O retardo se deve ao processo de nucleao e a posterior agregao rpida aos processos de propagao e alinhamento das molculas dos polmeros.A fase de PROPAGAO termodinamicamente favorvel equivale a adio de molculas livres de hemoglobina ao ncleo. Qualquer fator que REDUZA a concentrao de HbS intra-eritrocitrio contrivue para um MENOR TEMPO de falcizao, assim um grande nmero de hemcias alcansam a circulao antes de falcilizarem. Aps a DESOXIGENAO TODAS as hemcias S podem adquirir a forma de FALCIFORME, em decorrncia da polimerizao intracelular, que pode ser REVERSVEL aps a oxigenao. OBS: as celas falcilizadas tem uma MEIA-VIDA MUITO CURTA, o que contribui apara formao da anemia hemoltica em pacientes eritrofalcmicos. SINTOMAS: NO depende da presena de outras anemias, muitas vezes esses podem ser assintomticos, que seria no perodo de CRISE, que a FASE ESTAVL, na qual a ausncia dos sintomas se deve a reduo na AFINIDADE da hemoglobina normal ao oxignio. Os sintomas que mais PREOCUPAM seria a leso orgnica dos tecidos e posterior obstruo vascular, que a chamada CRISE DE FALCIZAO. VASO-OCLUSO: Esse fenmeno ocorre em MICROCIRCULAO, mas tambm pode ocorrer em arterias do pulmo e crebro. Para a sua ocorrncia depende: Adeso das hemcias ao endotlio vascular ocorre pela ao da integrina alfa-beta na membrana dos reticulcitos, que so capazes de se ligarem a fibronectina e a molcula de adeso vascular 1. Se deve tambm a presena da CD36mq eu tem propriedade de ligar a trombospondina secretadas pelas plaquetas ativadas. Interao entre leuccitos, plaquetas e hemcias Esses fatores levam ao ROMPIMENTO do euqilbrio entre VASOCONSTRIO e VASODILATAO, na qual se tem AUMENTO de endotelina (vasoconstrio) e REDUO de xido ntrico (vasodilatao).Os NEUTRFILOS tambm desempenham ao aps a ligao das hemcias falciformes ao endotlio, eles secretam CITOCINAS. PADRES DA HERANA NA ANEMIA FALCIFORME

SNDROME FALCIFORME: associado eritrcitos que sofrem falcizao, e resulta em reduo na tenso do oxignio. Esses so os HETEROZIGOTOS para a HbS, na qual eles tem TRAOS FALCIFORMES

DOENA FALCIFORME: apresenta manifestaes clnicas. o estado HOMOZIGOT para a HbS, as interaes da HbS beta-talassmicas, hemoglobinopatia SC e a SD, e Persistncia hereditria de HbF.

INCIDNIA: mais prevalente na raa NEGRA, na frica. Na qual os pacientes heterozigotos AS, respondem melhor que os AA quando se tem a instalao de alguns parasitas, isso ocorre devido as peculiaridades da HbS. DOENA FALCIFORME: a forma heterozigota, onde se obtem um gene na anormal da me e outro do pai. Sendo a forma mais GRAVE das sndromes falciformes. HEMOGLOBINAS: NO se tem a HbA Tem pouco de HbA2, ao redor de 2,5% Aumento de HbF (menor que 8%, mas pode chegar a 25%)

HETEROZIGOTOS PARA HbS: NO apresentam nenhuma anormalidade hematolgica, a morfologia dos eritrcitos esto normais, assim como no nmero de hemcias, plaquetas e leuccitos. QUADRO CLNICO: ausente, uma vez que tem menos de 50% de HbS, assim essas NO passam pelo processo de falcizao. Porm, os RINS com seu ambiente metablico podem levar a uma falcizao, logo a complicao que pode ser vista uma RENAL, como: Hematria Dificuldade de concentrar urina Maior risco de infeces urinrias em grvidas Esses pacientes NO precisam de tratamento, devem ser encaminhados apenas para acompanhamento gentico, uma vez que podem ter filhos com formas mais graves de doena falciforme. HEMOGLOBINOPATIA SC: nesses tem-se GAG AAG, e substituio do acido glutmico pela lisina. Os HbC NO participa da desoxi-HbS, assim tem uma evoluo mais benigna. QUADRO CLNICO: podem apresentar as maiores taxas de infeces e os fenmenos vaso-oclusivos. Alm disso, apresentam MAIOR risco para complicaes OFTALMOLGICAS.

HEMOGLOBINOPATIA S BETA-TALASSEMIA: uma doena derivada da herana concomitante dos dois genes anormais. Pode ter a S/BETA ZERO, nessa tem AUSNCIA completa de HbA, e a S/BETA MAIS, ocorre produo predominante de HbS e de pouca HbA. Nos pacientes com a forma ZERO, pode ser visto ausncia do HbA e tambm: microcitose, hipocromia e nveis elevados de HbA. DIAGNSTICO LABORATORIAL: Eletroforese de hemoglobinas: para detectar a HbS, por meio das tcnicas: Com acetato com pH 8,4 Com gel de Agar com pH 6,2 Teste de solubilidade da hemoglobina em tampo de fosfato concentrado Cromatografia de alta presso Eletroforese com focalizao eltrica Reao da cadeia de PCR seguida pelo sequenciamento do DNA Digesto com uma enzima de restrio apropriada (usado no pr-natal)Nos RN deve ser feito o TESTE DO PEZINHO, esse pela coleta de sangue permite analisar a presena de HbS. Para essa deteco pode ser usado amostras de sangue de cordo umbilical e de sangue venoso coletado em filtro de papel. O diagnstico PRECOCE permite reduzir a mortalidade devido a introduo de antibioticoterapia e de vacinao. Pode ser visto: Hemoglobina entre 6-10d/dl, na fase estvel Eritroblastos circulantes, de 5-20% Hemcias em forma de foice, mas em RN essa pode no ser vista devido a elevada porcentagem de HbF. Presena dos dados de hemlise: Aumento de B. INDIRETA Reduo de haptoglobina Elevao de urobilinognio urinrio Hiperplasia eritroide da medula ssea Leucocitose, as vezes com desvio a esquerda Plaquetose, podendo chegar a 1 milho As provas de coagulao na fase estvel, podem, estar normais, mas nos episdios de vaso-ocluso se tem hipercoagulubilidade Velocidade de hemossedimentao esta BAIXA

FATORES GENPTICOS MODULADORES DA GARVIDADE DA A. FALCIFORME:

Taxa de HbF Presena de hapltipos do gene beta-globina Regio controladora do gene da beta-globina Mutaes que causam persistncia hereditria de HbF e talassemia alfa

MANIFESTAES CLNICASExistem inmeras manifestaes clinicas, na qual essas NO esto so to significativas nos RN, devido a esses terem ALTOS nveis de HbF, assim as manifestaes s surgem por volta dos 6 meses. CRISES DE FALCIZAO: pode ter perodos assintomticos, que o chamado fase estvel da doena, ou quando se tem sintomas seria as crises de falcizao. Pode ser: CRISES VASO-OCLUSIVAS: SINTOMAS: infeco, desidratao e tenso emocional. INCIDNCIA: 30-40 anos, e mortalidade em adultos Pode ter ocluso da medula ssea, que o que determina os episdios de DOR, que acaba causando isquemia dos tecidos. Essa dor acaba atingindo mais: ossos longos, articulaes e regio lombar. TRATAMENTO: auto-limitada, e desaparece em 1 semana , esse pode ser sintomtico. considerado GRAVE quando se necessita de analgsico parenteral por 4 horas, e a presnea de 3 episdios graves em 1 ano, se relaciona com doena falciforme com evoluo clnica grave.

CRISES APLSICAS: a queda dos nveis de hemoglobina, associadas a reduo de reticulcitos. CAUSA: infeco do parvovris B-19 TRATAMENTO: dura de 5-10 dias auto-limitada, pode ser necessrio a teraputica com transfuses de concentrado de hemcias.

CRISES HEMOLTICAS: incremento na taxa de hemlise, rara. CAUSA: infeco por Mycoplasma, deficincia de G6PD ou esferocitose hereditria.

CRISES DE SEQUESTRO ESPLNICO: tem um acmulo rpido de sangue no bao, definida pela queda basal de hemoglobinas de pelo menos 2g/dl, hiperplasia compensatria da medula ssea.

INFECES: principal causa de mortalidade na anemia falciforme, principalmente em menores de 4 anos, que so mais atingidos por infeco bacteriana. A profilaxia deve ser feita a partir dos 3 meses com penicilina at os 5 anos ou mais. Pode se ter: Septicemia pneumoccica fulminante: causada por pneumococcus e haemophilus, sendo letal, com taxa de mortalidade de 50%, sendo que ocorre mais em crianas menores de 2 anos. SINTOMAS: febre, aumento da velocidade de hemossedimentao, aumento no nmero de leuccitos e da proporo com os bastonetes. Meningite bacteriana e Pneumonias

SISTEMA HEMATO-LINFOPOITICO: Anemias, asplenia Esplenomegalia crnica e sequestro esplnico agudo PELE: Palides, ictercia e ulceras nas pernas (mais frequente em homens e pessoas mais velhas) OSTEOARTICULAR: Sndrome mo-p Dores osteoarticulares Osteomielite Necrose assptica da cabea do fmur Compresso vertebral gnatopatia OLHOS: Retinopatia proliferativa Glaucoma Hemorragia retiniana ou vtrea SNC: AVI, infarto, hemorragia cerebral UROGENITAL: Priapismo, hipostenria, proteinria (dar enalapril), IRC GASTROINTESTINAL E ABDOMINAL: Crises de dor abdominal Clculos biliares Ictercia obstrutivas hepatopatias GERAL: Hipodesenvolvimento somtico Retardo da maturao sexual Maior susceptibilidade a infeces

COMPLICAES CARDACAS e PULONARES: As cardacas se deve ao estado hiperdinmico da circulao. Cardiomegalia, presso menor que a normal IC, IAM Pneumonias STA (sndrome torcica aguda) febre, hiporexia, dispneia, infiltrado no Raio X, queda de hemoglobina.

GRAVIDEZ: devido aos cuidados teraputicos a morte materna tem se mostrado uma complicao rara nas anemias falciformes. Pode associar a: ABORTOS ESPONTNEOS: desencadeada pelos leses microvasculares na placenta causada pelas hemcias falcizadas. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO: associado a hipoxia e desnutrio INFECES ANEMIA: no terceiro trimestre da gestao, tem um queda de 30% da hemoglobina. ALTERAES NEUROLGICAS

TRATAMENTOHIDROXIURIA: para adultos, adolescentes e criana. Deve ser dado de 10-15mg/Kg/dia em dose nica diria de 6-8 semanas, com hemograma a cada 2 semanas, HbF a cada 6-8 semanas, exames bioqumicos a cada 2-4 semanas. OLHAR FIGURA, PG. 305Deve ser um tratamento com relao as complicaes, na qual se deve: Suplementar com acido flico (5mg/dia), devido a hiperplasia eritropoitica Medicamentos que aumentem a HbF, como a HIDROXIURIA inibe a sinte se DNA, impedindo a formao de desoxirribonuclease a partir de seus precurssores. Profilaxia de infeces: deve ser dado penicilina dos 2 meses at os 5 anos de idade Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas: LEVE: dipirona, aspirina, ibuprofeno MODERADO: associar codena GRAVE: dar morfina por via endovenosaDeve ser mantido uma adequada hidratao. Tratar as infeces: imunizao, profilaxia com penicilina e tratamento dos pacientes com febre. Terapia transfusional: rara de ser usado, apenas quando se tem quadros especiais, como: crises de sequestro, AVC, crise aplsica, preparao para cirurgia, hipxia com STA e priapismo.Em mulheres grvidas: Pr-natal: avaliar os nveis da hemoglobina, ganho de peso corporal, deteco de proteinria e observao dos nveis da PA. Para essas grvidas pode ser dado com profilaxia cido flico e suplementao com folato.