Anemia FalciformeAnemia FalciformeComplicações agudasComplicações agudas

Ana Cristina Silva PintoAna Cristina Silva PintoMédica Hematologista do

Hemocentro de Ribeirão PretoFMRP-USP

Ribeirão Preto/2010

Anemia Falciforme

No Brasil: prevalência heterozigoto: 2-8%

No Sudeste: cerca de 2%

>2 milhões de heterozigotos

> 8.000 homozigotos

Nosso serviço: 500 pacientes

M. Saúde

3.500 nasc/ano (doença)

2007

IntroduçãoIntrodução

Problema saúde pública

• Fisiopatologia da vaso-oclusão: - Infecção - Desidratação

hipóxia

Falcização das hemácias

adesão ao endotélio

adesão leucócitos e

plaquetas

vaso-oclusão

isquemia de órgãos - DOR

Hemólise - anemia

IntroduçãoIntrodução

Lesão Crônica de ÓrgãosInsuficiência CardíacaInsuficiência Renal Insuficiência PulmonarÚlceras de PernaAspleniaLesões Vasculares

Lesões Oculares

Complicações AgudasCVO

Infecções / SepticemiaOsteomielitePneumonia / STAAc. Vascular Cerebral

Seqüestro esplênico Crise aplástica Priapismo

Falcização Vasooclusão

Crise vasooclusiva

Definição• Eventos agudos de isquemia tecidual, podendo ser muscular,

óssea, etc. Principal manifestação clínica = dor • Principal causa de atendimento e internação desses pacientes.

Características:• Pode ter início aos 6 meses de idade e persistir durante toda a vida

do paciente.

• Intensidade da CVO muito variável e a duração ~ 4 a 6 dias, mas pode persistir por várias semanas.

• Desencadeada por infecção, febre, acidose, desidratação, apnéia do sono, exercício físico e exposição ao frio.

Crise vasooclusiva• Exames para diagnóstico:• Hemograma completo, função renal, eletrólitos• Exames complementares (por ex. radiografia de tórax, gasometria, urina

rotina, etc).

• Tratamento:

• Hidratação: SF 0,9% 3-4 L/dia

• Suplemento de O2: Quando satO2 < 90%.

• Transfusão: raramente necessária (quadro clínico mais grave)

• Tratamento de fatores desencadeantes: antibioticoterapia, repouso, etc.

• Analgesia: baseada na intensidade da dor (leve, moderada, ou grave), controlando-a o mais rápido possível (na primeira hora).

Crise vasooclusivaDor leveParacetamol VO: 500mg até de 4/4h ou 750mg até de 6/6h. Dipirona VO: 500-750mg até de 6/6h (20-30 gotas/dose). Ibuprofeno VO: 200-400mg/dose até de 4/4h. Diclofenaco sódico VO: 50mg até de 8/8h.

Dor moderadaTramadol EV: 100mg até de 6/6h em infusão lenta.VO: 50mg, podendo ser repetida em 30-60min, não excedendo dose diária de 400mg.Cetoprofeno EV: 1 amp ev em 100 ml SF0,9% em 30 min, até de 12/12 hs

Dor intensaMorfina EV: 0,1 mg/Kg a cada 20 min, até o controle da dor. Após o controle, manter

0,05-0,1mg/Kg a cada 2-4h. Não ultrapassar 10mg/dose. Atentar para depressão respiratória provocada pelos opióides.VO: 0,3-0,6mg/Kg/dose até de 4/4h.

OBS: Meperidina: O emprego desta droga NÃO é recomendável, pois sua ação analgésica é inferior a da Morfina. Além disso, pode desencadear crises convulsivas e deve ser evitado em pacientes com disfunção renal, doenças neurológicas e em uso de inibidores da MAO.

Acidente vascular cerebral

• AVC é uma das complicações mais graves , ocorrendo em 6-12 % dos casos.

• Em crianças, + comum AVCi, com alto índice de recorrência nos primeiros 2 anos após o evento.

• AVC hemorrágico é mais freqüente no adulto.

Fisiopatologia• Vasculopatia cerebral, podendo acometer pequenas e grandes

artérias.

Exames para diagnóstico• Anamnese e exame físico, incluindo avaliação neurológica

completa.• Hemograma completo • Eletrólitos, glicemia• Exames de imagem (CT crânio, RNM) para confirmação do AVC.

AVC: Tratamento

Transfusão: deve ser realizada imediatamente após a confirmação do AVC!!!.

• Objetivo : reduzir a HbS <30%.• Se Hb <8,0 g/dL, transfusão simples (Ht de 30%)• Se Hb >8g/dL, transfusão de troca é indicada.

Transfusão de troca: 2 sangrias de 5-10 ml/Kg intercaladas pela infusão de SF0,9% em volume igual ou superior ao removido na primeira sangria.

• Em seguida, transfundir 5-10 ml/Kg mantendo Ht<30%.• Esquema repetido diariamente até que HbS < 30% (HbS diariamente). Seguimento• Após o tratamento do evento agudo, o paciente deve ser incluído no

programa de transfusão crônica (profilaxia 2ária).• Profilaxia primária: transfusão crônica em pacientes com doppler

transcraniano alterado.

Síndrome Torácica Aguda

• STA é complicação relativamente freqüente das doenças falciformes (DF), • Caracteriza por febre, sinais e sintomas respiratórios, hipoxemia e Rx de

tórax com infiltrado pulmonar novo.

Fisiopatologia• Fatores etiológicos mais associados:

– Infecção (30% dos casos) bacteriana, viral e por clamídia e micoplasma– Embolia gordurosa (necrose da medula óssea- cvos graves)– Hipoventilação (uso de narcóticos)

Quadro clínico• Crianças abaixo de 10 anos: febre, sibilos e tosse com maior freqüência. • 80% dos pacientes têm febre, 60% tosse, 45% dor torácica e taquipnéia. • Mais da metade tem dor óssea e 1/3 dor abdominal. • Rx tórax: velamento principalmente em lobos inferiores, mas, em crianças,

não é raro acometimento isolado de lobos médio ou superior. • STA pode ocorrer em pacientes internados por outros motivos, como a

CVO e pós-operatório. A mortalidade é alta.

NEJMed, vol 342, n. 25, 1855-65

Causas da STA

Exames para diagnóstico:

Rx de tórax (velamento alveolar);Hemograma (Hb mais baixa, e neutrofilia);Gasometria arterial (diminuição da pO2);Hemocultura

5. Tratamento:

- Internação hospitalar- Hidratação (2-3 L/dia; não exagerar)- Analgesia (opióides; evitar uso de meperidina, melhor morfina);- Suplementação de oxigênio: se pO2 < 60 mmHg ou satO2 < 90%;- Broncodilatadores em pacientes com broncoespasmo;-Antibioticoterapia: associação de cefalosporina (ex.: ceftriaxona) associado a macrolídeo (ex.: eritromicina, claritromicina);-Nos casos mais leves: amoxacilina+clavulanato

Síndrome Torácica Aguda

Transfusão: Tx simples se Hb < 9,0g/dL até Ht 30-33%. Transfusão de troca se Hb >9,0 g/dl, quadro clínico grave (ventilação

mecânica, insuficiência de órgãos, comprometimento neurológico).2 sangrias de 8-10 ml/Kg intercaladas pela infusão SF e Tx de 5-10 ml/kg. Esquema repetido até melhora clínica do paciente. Não há necessidade de monitorar a HbS.

SeguimentoProfilaxia de novos eventos: uso de hidroxiuréia a nível ambulatorialOutras medidas para profilaxia de STA: - Uso cauteloso de opiódes para o tratamento da dor;- Estímulo à deambulação precoce e exercícios respiratórios pacientes pós-op.- Evitar hiper-hidratação;- Imunização para pneumococo, hemófilo e influenza;- Monitorização cuidadosa dos pacientes internados

Síndrome Torácica Aguda

Seqüestro esplênico

• Definição

Queda de >2g/dL níveis basais Hb, elevação dos níveis de reticulócitos e aumento agudo do baço (dor em HE). Casos mais graves: óbito.

• Fisiopatologia

Retenção aguda das hemácias no baço, causando queda abrupta Hb e da volemia, podendo resultar em choque. Mais freqüente em crianças de 2 meses a 3 anos de idade.

Adultos com outras doenças falciformes (ex: SC, Sβ) cujo baço está preservado até idades mais avançadas também podem sofrer essa complicação.

• Exames para diagnóstico

- Hemograma + contagem de reticulócitos - Ultrassonografia de abdome, se disponível.- Medir o tamanho do baço na entrada e diariamente

• Tratamento

- Transfusão: Objetivo da Tx : manter Hb basal (antes do episódio). - Tx 5-6ml/Kg diária até reversão do quadro. - Expansores volêmicos: albumina ou amino hidroxietílico, gelatina e dextran

caso hipovolemia pós Tx.

• Seguimento • Após a estabilização do quadro clínico, é indicada esplenectomia eletiva. • Caso a esplenectomia seja contraindicada, o paciente deve ser incluído

num programa de Tx crônica (antes dos 3 anos de idade).

Seqüestro esplênico

Crise aplástica

• DefiniçãoQueda de ±3g/dL nos níveis basais de Hb e reticulocitopenia importante. O agente mais comumente implicado é o parvovírus B19.

• 2. Fisiopatologia

- O vírus infecta precursores eritróides e megacariócitos, podendo cursar com plaquetopenia, além da piora intensa da anemia.

- Mais freqüente em crianças com doença falciforme, mas adultos e pacientes com outras patologias que cursam com anemia hemolítica crônica (talassemia, esferocitose, etc).

- O principal diagnóstico diferencial se faz com seqüestro esplênico (anemia+reticulocitose+esplenomegalia).

• Exames para diagnósticoHistória clínica (pródromo viral, diarréia, irmãos acometidos...) e exame físico. Hemograma + contagem de reticulócitosSorologia e/ou PCR para parvovírus B19

• TratamentoTransfusão: objetivo da transfusão é manter Hb basal.Tx inicial de 5-6ml/kg. Se o quadro clínico persistir, outras transfusões de CH podem ser indicadas.

• OBS: Administração de Imunoglobulina: o uso de IgG é reservado para pacientes imunossuprimidos com quadro clínico prolongado.

Crise aplástica

Priapismo

• DefiniçãoEreção não desejada, dolorosa, de duração variável que acomete a maioria dos pacientes do sexo masculino AF.A média de idade do aparecimento do priapismo é de 12 anos, e após os 20 anos, cerca de 89% dos pacientes já terão apresentado pelo menos um episódio.

• Fisiopatologia vasooclusão dos vasos que drenam o sangue venoso do órgão.

• Classificação: Priapismo prolongado: duração de mais de 2 horas. Priapismo intermitente: duração de alguns minutos até menos de 2 horas.

• Priapismo intermitente:

• Estimular a hidratação e orientar analgesia oral no domicílio. Caso não melhore em cerca de 2 horas, procurar assistência médica.

• Priapismo prolongado:

• Primeiro passo: hidratação endovenosa vigorosa (3-4 L/dia) e analgesia eficaz (vide CVO). Caso não resolva em 1 hora, continuar protocolo.

• Segundo passo: aspiração do sangue represado no corpo cavernoso e irrigação local com solução de epinefrina diluída em salina (1:1.000.000).

• Terceiro passo: caso a aspiração não resolva, considerar, juntamente com a equipe de urologia, a realização de shunt corpo cavernoso-esponjoso (cirurgia de Winter).

• Quarto passo: caso o shunt não possa ser realizado, considerar a realização de eritrocitaférese ou transfusão de troca (vide protocolo STA). Atentar para síndrome ASPEN (associação anemia falciforme, priapismo, eritrocitaférese e sintomas neurológicos).

Priapismo- tratamento

• Tratamentos disponíveis:

- Curativo:

- Controle:

TMO alogênicoTerapia gênica (futuro)

Indutores HbF

Bloqueadores desidratação celular

análogos nucleosídeo (5-azacitidina)

Inibidores histona deacetilase (butirato de sódio)

Inibidor da ribonucleotídeo redutase (Hidroxiuréia)

Inibidores cotransporte KCl (magnésio)

Inibidores canal Gardos (clotrimazol)

Tratamento doença de baseTratamento doença de base

• Profilaxia de novos episódios: 15-30 mg/kg/dia

• STA• CVO• Priapismo

• No priapismo, a Hidroxiuréia (HU) em doses elevadas (30-35 mg/kg/d) por tempo indeterminado.

• Já na profilaxia AVC transfusão crônica

Hidroxiuréia