Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005.

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Anemia Hemolítica Auto Imune

Zuleica de Oliveira ApparecidoSão Paulo 5/12/2005

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Definição

Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial.

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

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Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

História Clínica

Sintomas associados a anemia

Associação com exposição ao frio

Ingestão de drogas

Doenças infecciosas

Doenças auto imunes

Doenças linfoproliferativas

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Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Manifestações clínicas são determinadas por:

Taxa de hemólise

Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise

Medula óssea em responder com de reticulócitos

Capacidade de carrear oxigênio

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

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Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Exame Físico :Icterícia

Febre

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Acrocianose

Letargia

Obnubilação

Edema pulmonar

Insuficiência Renal

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

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Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Achados de laboratório clínico :

Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos)

Reticulócitos

Níveis de DHL

Níveis de BI

Níveis de haptoglobina

Níveis de hemoglobina livre no plasma

Hemoglobinúria

Hemosidenúria

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

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Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Propriedades sorológicas:

Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

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Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune

AHAI por Anticorpos a Quente• Idiopática• Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO

AHAI por Anticorpos a FrioSíndrome de Aglutinina a frio

• Idiopática• Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias

Hemoglobinúria Paroxística a Frio• Idiopática• Secundária

Síndromes virais e sífilisAHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)

• Idiopática• Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune

• Tipo auto-imune• Droga adsorvida• Neoantigeno

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Objetivos dos testes imuno hematológicos

Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos

Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

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Antígenos São moléculas estruturalmente complexas

capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune).

Diversidade estrutural ex: Proteínas: sistemas Rh, M, N Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoproteínas: sistema HLA Lipoproteínas: HBsAg Medicamentos

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

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Anticorpos São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais

humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos

dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática

São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas

A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas

Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM No soro encontramos :

IgG 80% IgA 13% (80% monômeros) IgM 6% IgD 1% IgE presente em quantidade desprezível

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

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Molécula de IgG

SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO

SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO

FRAGMENTO Fc

Cadeia Pesada

Cadeia Leve

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Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

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Sistema Complemento

O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes

Atividades enzimáticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a

membrana celular A função biológica mais importante do complemento, na sorologia

dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos

A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.*

Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição*Hematology Basic Principle and practice 4º edition

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Sistema de Complementos

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Fisiopatologia

A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise.

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Influência no Grau de Hemólise: Antígenos alvos:

Densidade, expressão e idade do paciente

Características dos anticorpos:Quantidade

Especificidade

Amplitude termal

Habilidade de fixar complemento

Ligar-se ao tecido macrofágico

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Fisiopatologia

A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI

As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento

Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular

A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata

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Fisiopatologia

A hemólise imune in vivo começa com a

opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e

pode terminar por levar a destruição do eritrócito

na circulação (intra-vascular – ataque da

membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos

macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra

vascular – via clássica ou alternativa)

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Fisiopatologia

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AHAI Anticorpos Quentes Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do

complemento

A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,

ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da:

Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)

C3b

Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por

fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b

ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado.

A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo

que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo

sinérgico

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AHAI Anticorpos Quentes Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a

fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento

IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara

2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise

intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises

fatais mediadas por IgM reativa a quente.

Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem

eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses

complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

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AHAI Anticorpos Quentes

A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos

14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG

A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo

não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via

clássica e alternativa

Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos,

granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam

mediar hemólise extra vascular

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AHAI Anticorpos Quentes

Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com

todas as células do painel de hemácias

Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado

antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A

da membrana como os “alvos” nos eritrócitos

No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente

contra antígenos e, E, ou C.

Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para

antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

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Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da

hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise

imuno mediada.

Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de

degradação do C3b)

O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente

com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e

anti-C3d)

Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente

com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d

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Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

Causas primárias para CD+: Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias Transplantes Anticorpos droga induzidos Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa,

imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica

Causas secundárias para CD+: Doença falciforme Talassemia Doença renal Mieloma múltiplo Doenças auto-imunes AIDS Doenças com elevada globulina sérica

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Clínica AHAI Quente

CD Positivo

SimNão

Identificação doauto-anticorpo

Pan reatividade ?

História transfe/ou gestacional?

Transfusão ABO/Rh igualProva de Compatibilidade

Reatividade comintensidadesdiferentes?

Realiza autoadsorçãoautológa

Painel de hemácias

Ponderar transfusãocom bolsa antígenosnegativos para o auto

anticorpo

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Sim

Bolsa comantígenos iguais ao

paciente

Risco de Vida ?

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Eluatoeluição ácida

tratamento de Hemáciascom cloroquina

Painel com eluatoEluato

eluição ácida

Aloanticorpoidentificado?

Ou

Sim

Não

PAI Positivo ?

Não

Não

Sim

Fenotipagemeritrocitária do

paciente

Fenotipagemeritrocitária

se reticulócitos(>1,5/mm³)

Realiza autoadsorçãoalogenêica

R1R1, R2R2, rr

Transfusão ABO/RH igualprovas de compatibilidadecom hemácias antígenos

negativas

Sim

Painel dehemácias com

soro diluido

sim

Não Não

Aloanticorpoidentificado?

NãoNão

Sim

Transfusãocom mais de

3 meses?

Eluatoeluição ácida

tratamento de Hemáciascom cloroquina

Não

Não

Não

Sim

Painel com eluato

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Eluição

Adsorção

Aloanticorpo

Auto-anticorpoadsorvido

Eritrócito

autológo ou

alogenêico

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AHAI por Anticorpo a Frio

Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio.

Síndrome de Aglutinina Fria (SAF)

Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

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AHAI por Anticorpo a Frio Síndrome de aglutinina fria (SAF)

16% a 32% das AHAI Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência

aos 70 anos Secundária: estão ligadas a desordens

linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum

A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico

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AHAI por Anticorpo a Frio Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF

devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra.

Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente

A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG

O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro

Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em

doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

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AHAI por Anticorpo a Frio Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a

temperaturas maiores

São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas

saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua

grande maioria

Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande

amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor

valor preditivo para a hemólise

Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma

aglutinação é detectável in vitro

A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio

clinicamente significante

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Fisiopatologia AHAI a Frio

A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura

A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação

A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada periférica

Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise

Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito.

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Fisiopatologia AHAI a Frio Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-

anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por:

1º Maximizar a fixação e ativação do complemento

2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo

3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-vascular

Page 35: Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005.

Fisiopatologia AHAI a Frio Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os

antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas

idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de

mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência

nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%

desenvolvem hemólise Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia

angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com

especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos

IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise

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Fisiopatologia AHAI a Frio Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr

que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio

reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão

e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer,

quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior

de se tratar de especificidade anti- Pr As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas

devido ao alto titulo e alta amplitude termal Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,

Fl, Vo, M, N, D e P

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Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos

PoliclonalIdiopática: MonoclonalSecundária: Policlonal

Natureza do auto-anticorpo

Geralmente < 16Freqüentemente > 128Título a 22ºC

Geralmente < 64Freqüentemente > 500Título a 4ºC

Geralmente < 25ºC30-37ºCTemperatura que ativa

complemento

Geralmente < 25ºC30-34ºCTemperatura que age como

aglutinina

Auto-anticorpos Benignos

Auto-anticorpos Patológicos

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Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

Devem ser limitadas por duas razões :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo

Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras.

Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise

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Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

Se for necessário transfusão, esta deverá ser

limitada a pacientes com doenças cardiovasculares

e cerebrovasculares latentes

As unidades deverão ser lavadas para retirar o

plasma

O sangue e o paciente deverão ser aquecidos

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Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

• Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI

• Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia

• Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.

• Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias

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Fisiopatologia da HPF

É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner)

Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas

DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria)

A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1.

Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo

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Fisiopatologia da HPF

Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência

O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.

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Teste de Donath-Landsteiner

O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P

São preparadas 3 amostras:1. A primeira amostra é incubada somente a temperatura

de 0-4°C

2. A segunda amostra é incubada somente a 37°C

3. A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.

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Teste de Donath-Landsteiner

Avaliação de resultados :

O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)

Page 45: Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005.

Teste de Donath-Landsteiner

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Transfusão na HPF

Na necessidade de transfusão, a unidade ideal

seria a antígeno P negativa (rara)

Na utilização de unidade antígeno P positiva,

deveremos utilizar o sangue aquecido

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Anemia Hemolítica Tipo Misto Alguns pacientes com anticorpos quentes, também

possuem aglutininas a frio A maioria dessas aglutininas não são clinicamente

significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF)

Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

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Anemia Hemolítica Tipo Misto Apresentam DAT positivo para IgG e C3 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades

com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada

O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente.

O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i

As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos

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Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos

Os três maiores mecanismos incluem :

1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga

2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”.

3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada

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Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

1

3

2

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Anemias hemolíticas induzidas por drogas

Reagente naausência da

droga

Não reagente mesmona presença da

droga

Não reagente a menosque as hemácias

estejamligada a droga

Eluato

IgGC3dIgGTAD

Reagente naausência da

droga

Reagente napresençada droga

Não reagente a menosque as hemácias

estejamligada a droga

TesteAntiglobulina

Indireto

MetildopaQuinidinaPenicilinaDrogas

2Auto anticorpo

1Droga dependente

3Adsorção de drogas

Classificação

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Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

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Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

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Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

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Características sorológicas da AHAI

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Características Sorológicas dos Auto Anticorpos

AHAI Quente Crioaglutinina HPF

Temp. reação in vitro do auto-anticorpo

37ºC 0-4ºC0-4ºC liga Ac 37ºC hemólise

Tipo de Imunoglobulina

IgG (mais freq)IgM ou IgA

IgM IgG bifásica

Apresentação in vitro

Incompletos (80%)(reativos em TAI)

AglutininasAlgumas vezes

hemolisinas

0-4ºC a ligação com Ac.

37ºC hemólise

Teste de CoombsDireto

IgG (24%)IgG+C3d (67%)

C3d (7%)Negativo (1%)

C3d C3d

Eluato Panaglutinina Não Reativo Não Reativo

Especificidade do auto-anticorpo

Sistema Rh e KellLW, U, Ena, Wrb

Sistema ISistema Pr

P

NaturezaPoliclonal

(monoclonal)1ª: Monoclonal2ª: Policlonal

Policlonal