AnemiasComo Diagnosticar e Tratar

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁSDepartamento de MedicinaEixo – Fisiologia – Prof. Dr. LedismarAcadêmicos:

• Alexandre Bafutto • Bruno Cortizo Vidal• Germana Marques• Izabella Bomfim• Lucas Cortizo Vidal• Luiza Hadler

INTRODUÇÃO

O termo anemia se refere a uma condição clínica caracterizada pela diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) por unidade de volume de sangue

Fisiologicamente ocorre a diminuição da capacidade transportadora de oxigênio que é a principal função da Hb

Podem-se observar valores normais mais altos de Hb em moradores de grandes altitudes ou em fumantes inveterados

INTRODUÇÃO

Considera-se, em nível do mar, portador de anemia o indivíduo cuja concentração de Hb ou hematócrito (Ht) seja inferior aos dados apresentados na Tabela 1, de acordo com a fase de desenvolvimento, idade e sexo

Esses critérios se aplicam, também, aos indivíduos idosos

AVALIAÇÃO CLÍNICA

As manifestações clínicas e a intensidade dos sintomas são variáveis e dependem do grau de anemia, idade do paciente, atividade física e velocidade com que o quadro de anemia se estabeleceu

A redução na capacidade da Hb em transportar oxigênio no sangue e, consequentemente, menor oxigenação tecidual é a causa das manifestações clínicas

Para compensar esse déficit, numerosos mecanismos fisiológicos entram em ação na tentativa de minimizar a hipóxia tissular contribuindo, assim, para a gênese da sintomatologia

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Tonturas, lipotimia, vertigem, cefaleia, zumbidos, cansaço, dispneia, mal-estar, fraqueza muscular, cãibras e angina são alguns dos sintomas mais frequentes

Os pacientes muito sintomáticos, em geral, correspondem a histórias de curta duração, nos quais o organismo teve tempo de adaptar-se aos níveis reduzidos de Hb

Os achados clínicos de palidez cutânea, mucosas descoradas, icterícia e esplenomegalia podem indicar a existência de anemia hemolítica; esplenomegalia e linfoadenomegalias, leucemias ou, ainda, a presença de parestesias e outras manifestações neurológicas, deficiência de vitamina B12

AVALIAÇÃO CLÍNICA

AVALIAÇÃO CLÍNICA

As principais manifestações compensatórias em relação à capacidade reduzida de transporte de oxigênio envolvem os aparelhos cardiovascular e respiratório e são elas: aumento do volume-minuto cardíaco, redistribuição do fluxo sanguíneo para os diferentes tecidos, redução da resistência vascular sistêmica global e diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio

Um dos fatores contribuinte para essas manifestações é o aumento da frequência cardíaca, assim como o aumento do volume sistólico

A taquicardia é habitualmente vista nas atividades físicas leves ou em situações em que os níveis de Hb são muito baixos

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A redução na resistência vascular periférica ocasiona redução na pressão diastólica com pulsos periféricos amplos

A redução na viscosidade sanguínea e o aumento da velocidade de circulação do sangue facilitam o aparecimento de turbilhonamentos contribuindo para o aparecimento de sopros cardíacos, em geral sistólicos suaves

Atenção especial deve ser dada aos pacientes com lesão cardíaca prévia, pois quando a anemia é acentuada, a capacidade de compensação é excedida e pode instalar-se um quadro de insuficiência cardíaca congestiva com aumento da área cardíaca, estase jugular, congestão pulmonar, hepatomegalia e edema periférico

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE ANÊMICO

A análise dos resultados de exames laboratoriais complementares fornece dados relevantes que contribuem para a elucidação diagnóstica da anemia

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO PACIENTE ANÊMICO

O hemograma completo é de grande valia, permitindo a confirmação do diagnóstico através dos níveis de hemoglobina e hematócrito, a análise morfológica das hemácias e, de acordo com os índices hematimétricos, contribuir para a classificação da anemia

A morfologia celular pode sugerir doenças específicas e orientar a investigação etiológica

O volume corpuscular médio (VCM) inferior ao valor de normalidade (< 80 fl) reflete microcitose, enquanto valores elevados (> 100 fl) macrocitose

Os dados de hemoglobina corpuscular média (HCM) e da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) podem relacionar-se aos defeitos de síntese da Hb, quando reduzidos (hipocromia)

O RDW (red cell distribution width) é um índice que mede com precisão a intensidade da anisocitose

A descrição pormenorizada do esfregaço fornece informações quanto a variações no tamanho (anisocitose) e forma das células (poiquilocitose) complementando as informações dos índices descritos acima

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

MorfológicaBaseia-se nos dados fornecidos pelos índices hematimétrico e não dá ideia da causa da anemia, mas do aspecto morfológico das hemácias.

FisiopatológicaEsta classificação considera o mecanismo pelo qual as anemias ocorrem.

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA

I. Anemia hipocrômica microcítica - VCM, HCM e CHCM diminuídos· Anemia por deficiência de ferro ouAnemia por alterações no metabolismo do ferro (anemia sideroblástica)· Alterações na síntese de hemoglobina: talassemias· Anemia de doença crônicaII. Anemia normocítica normocrômica - VCM, HCM e CHCM normais · Anemia por diminuição de produção: anemia aplástica· Anemia de doença crônica· Anemia secundária à insuficiência renal crônica· Anemias hemolíticasIII. Anemia normocrômica macrocítica - VCM aumentado, HCM e CHCM normais· Anemias megaloblásticas (deficiência de folato e/ou vitamina B12)· Anemia secundária à doença hepática· Anemia secundária ao hipotiroidismo· Anemias hemolíticas

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICAI. Anemias por falta de produção - hipoproliferação

II. Anemias por sobrevida diminuída dos eritrócitosIII. Anemias por perdas sanguíneas - hemorragia

A. Defeitos na produção medularB. Defeitos na multiplicação celularC. Disturbios da

maturação(hemoglobinização)

ANEMIAS POR FALTA DE PRODUÇÃO Corresponde à maioria dos casos de anemia. Reflete insuficiência medular absoluta ou

relativa e podem resultar de

Existe uma diminuição na produção de células vermelhas com contagem de reticulócitos normal ou diminuída.

Defeitos na produção medular

efeitos na produção medular

Disturbios da hemoglobinização

DEFEITOS NA PRODUÇÃO MEDULARBaixas taxas deEritropoetina

• Insuficiência Renal Crônica• Hipotireoidismo• Diabetes Mellitus• Mieloma Múltiplo

Necessidade Tecidual Reduzida de O2

O comprometimento na diferenciação celular a partir das células progenitoras pluripotentes (stem-cell) gera prejuízo para a produção de todas as linhagens celulares, ocasionando o aparecimento de anemia, manifestações hemorrágicas e tendência a infecções. Este quadro pode ser em consequência a ações de substâncias variadas, como tóxicos, drogas, doenças imunológicas ou metabólicas, irradiações, medicamentos ou neoplasias. A anemia é do tipo normo/normo com reticulócitos normais ou reduzidos, leucopenia e plaquetopenia.

DEFEITOS NA PRODUÇÃO MEDULAR

No exame da medula óssea há hipocelularidade com aplasia ou hipoplasia mieloide, predomínio de tecido gorduroso dando o aspecto amarelado à medula, além da presença de linfócitos e plasmócitos o que caracteriza o quadro de anemia aplástica.

A produção medular alterada pode dever-se à infiltração ou substituição do tecido normal por células neoplásicas mieloides nas leucemias agudas ou crônicas, mieloma múltiplo ou metástases carcinomatosas.

Quanto ao tratamento, as transfusões sanguíneas devem ser indicadas de maneira cuidadosa, de acordo com a sintomatologia apresentada pelo paciente. Em geral, pacientes sem doenças cardiorrespiratórias suportam níveis de Hb acima de 8,0g/dl. É particularmente útil a reposição de eritropoetina e, muitas vezes, associada à reposição de ferro. Nos casos em que há insuficiência renal crônica a dose habitual de eritropoetina recombinante intravenosa é de 50 a 150 U/kg, administrados três vezes por semana.

Distrúrbios da Maturação

ou Hemoglobinização

ESTRUTURA DA HEMÁCIA

SÍNTESE DA HEMOGLOBINA

CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

1-perdas sanguíneas gastrointestinal menstrual doação de sangue 2-dieta deficiente 3-absorção diminuída 4-necessidades aumentadas gravidez e lactação 5-hemoglobinúria

A HEMOGLOBINIZAÇÃO DEFICIENTE PODE ESTAR PRESENTE TAMBÉM: talassemias:doenças hereditárias caracterizadas

por deficiência seletiva da síntese de uma ou mais cadeias de globinas, acarretando desequilíbrio entre a síntese de cadeias a e não-a e, consequentemente, a redução na Hb (anemia hipocrômica e microcítica) e acúmulo da cadeia cuja síntese é preservada levando, esta última, à formação de agregados que se depositam nos eritrócitos, lesando a membrana celular com destruição precoce (eritropoese ineficaz) e hemólise.

anemias sideroblásticas:apresentam-, também, microcitose e hipocromia pela incapacidade de incorporação do ferro para a formação do heme, com menor formação de Hb e acúmulos de ferro nas mitocôndrias que circundam o núcleo do eritroblasto, dando origem aos sideroblastos em anel.

Anemias por sobrevida diminuída dos eritrócitos

Está entre as formas menos comuns de anemia

Normalmente normocrômica e com aumento do n° de reticulócitos

Se dá como consequência do aumento da destruição de hemácias – hemólise

Gera estimulação da eritropoiese, com maior produção de reticulócitos e presença de células imaturas no sangue periférico (eritoblastos).

CONCEITO

CLASSIFICAÇÃO

Defeito intrínseco da hemácia

Anemia Falciforme

Anomalia no metabolismo REDOX

Defeito na via glicolítica

Defeito na membrana

Hemoglobinopatia

Deficiência de G-6-PD

Herança ligada ao sexo; hemácias não produzem glutationa reduzida (GSH) em quantidade suficiente para detoxificar o H2O2, gerando a oxidação da Hb, a meta-hemoglobina e consequente hemólise.

Manifestação: anemia hemolítica 2 a 3 dias após a exposição a drogas ou infecções. Diagnóstico: confirmado por exames que Quantifiquem a atividade da enzima. Tratamento: suplementação de ácido fólico, acompanhamento cte, evitar fármacos/ situações que levem à crise hemolítica.

Eliptose hereditária

Manifestações de hemólise crônica

Hemoglobinopatia hereditária autossômica, com a presença de HbS. Resultado de mutação única na posição 6, ácido glutâmico substituído por uma valina na cadeia b-globínica.

Formação de hemácias em foice pela queda na tensão de O2 ou alteração no pH, com cristalização da Hb anormal. Isso gera obstruções (levam a crises álgicas), isquemia e consequentes infartos tissulares

CLASSIFICAÇÃO

Defeito extrínseco à hemácia

Hiperesplenismo

Microangiopatia

Imunológica

Infecção

QueimadurasDoenças auto-imunes

Causada por autoanticorpos eritrocitários da classe IgG com etiologia desconhecida. Hemácias sensibilizadas por IgG são eliminadas pelos macrófagos esplênicos, principalmente hemólise. Leva ao aumento de reticulócitos no sangue periférico, além de hemácias policromáticas, macrocitose, pontilhado basófilo e esferocitose.

Terapia inicial:Uso de glicocorticóides na dose de 1 mg/kg de peso ao dia por via oral.

Doença hemolítica Crônica

Aguda

Pacientes pouco sintomáticos; podem apresentar, além da anemia, icterícia, cálculos biliares e esplenomegalia, como resultado do catabolismo aumentado da Hb, sendo também mais suscetíveis a crises aplásticas geradas por processo infeccioso

A queda brusca da Hb pode resultar em intensa sintomatologia, como fraqueza, tonturas, lipotimias, taquicardia e insuficiência renal aguda.

Diagnóstico diferencial entre ambas exige avaliação cuidadosa da história pregressa da doença, antecedentes familiares e quadro clínico. Exames laboratoriais complementares podem ser necessários - eletroforese de Hb e dosagens de enzimas eritrocitárias (desidrogenase láctica). Defeitos adquiridos são mediados imunologicamente e exigem testes da antiglobulina direto e indireto, títulos das crioglobulinas para detectar a presença de anticorpos hemolíticos.

Hemólise Intravascular

Extravascular

Há destruição de hemácias no interior de macrófagos presentes no fígado, baço e medula óssea.

Se dá em consequência a traumas diretos as hemácias, fixação de complemento na membrana do glóbulo vermelho ou por toxinas. A Hb é liberada no plasma em quantidade que pode exceder à capacidade de captação das proteínas transportadoras (haptoglobinas), sendo então filtrada pelos rins, originando a hemoglobinúria.

Anemia hemolítica como primeira manifestação do quadro clínico

Em hemoglobinúria paroxística noturna ou linfoproliferativos (ex. linfomas), leucemia linfocítica crônica, macroglobulinemia de Waldenström e infecções virais.

Anemias por perdas sanguíneas

O quadro de hemorragia aguda por sangramento do trato gastrointestinal, acidentes, sangramento genital, cirurgias etc. necessita de intervenção imediata com reposição volêmica e da massa eritrocitária para evitar complicações como as do choque hemorrágico ou hipovolêmico.

A anemia da hemorragia crônica se manifesta na forma de anemia por deficiência de ferro, já as perdas subagudas de sangue podem estar associadas a aumento moderado no número de reticulócitos (hemácias imaturas não-nucleadas que permanecem no sangue periférico durante 24 a 48 horas enquanto maturam).

Imediatamente após o sangramento, a avaliação da gravidade do quadro deve basear-se em sinais do exame físico como:-palidez cutâneo-mucosa-presença de sudorese-pulso-pressão arterial-estado de consciência -diurese, pois a análise do hemograma (Hb, Ht) não reflete o real volume de sangue perdido.

Anemias por perdas sanguíneas

Anemias por perdas sanguíneas

Na tentativa de recuperação do volume circulante entram em ação os mecanismos hormonais (hormônio antidiurético -ADH-, renina-aldosterona) aumentando a reabsorção de sais e água acarretando hemodiluição. Nesse momento a Hb começa a apresentar-se diminuída.Há aumento da produção de eritropoetina em consequência à hipóxia renal, com estímulo para a proliferação eritrocitária na medula óssea e mobilização dos estoques de ferro para a síntese de Hb.Em duas a três semanas o organismo recupera a massa eritrocitária perdida, desde que os estoques de ferro sejam adequados caso contrário, instala-se um quadro de anemia crônica por deficiência de ferro.

Anemias por perdas sanguíneas

DISTÚRBIOS NA MULTIPLICAÇÃO CELULAR

DEFEITOS DE MATURAÇÃO NUCLEAR

Resultam:- Deficiência de vitamina B12 ou folato, elementos

essenciais à síntese de DNA.

Retardo na síntese de DNA tem como consequências a não divisão celular, mas a maturação citoplasmática é mantida dando prosseguimento à síntese de RNA, proteínas e Hb.

CONSEQUÊNCIAS A multiplicação celular é retardada.

Os níveis de eritropoetina são aumentados.

Há hiperplasia medular eritróide, mas com reduzido número de reticulócitos no sangue periférico.

O resultado final é: - Macrocitose muitas vezes acompanhada por hipercromia. - Desequilíbrio no crescimento das células. - Bloqueio da divisão celular. “anemia megaloblástica”

EXAME DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO

Hemácias macrocíticas (VCM > 94 fl).

A macrocitose precede, muitas vezes, o desenvolvimento da anemia.

Neutrófilos hipersegmentados.

De grande valor na diferenciação das anemias megaloblásticas de outras anemias macrocíticas

CAUSAS MAIS COMUNS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:

1. Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina): dieta deficiente, deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa), gastrectomia total, má absorção seletiva de B12, doenças que afetam o íleo terminal (ileítes regionais).

2. Deficiência de folato: dieta deficiente, aumento das necessidades (gravidez, alcoolismo, infância), má absorção, induzida por drogas (anticonvulsivantes, anticoncepcionais), cirurgias com ressecção intestinal extensa.

3. Deficiência mista (vitamina B12 e folato): doença celíaca

4. Uso de drogas: antagonistas do folato (metotrexato, trimetropina, pirimetamida), agentes alquilantes (ciclofosfamida, sufassalazina etc.).

QUADRO CLÍNICO

Manifestações comuns das anemias.

Deficiência de cobalamina.

Manifestações neurológicas do tipo neuropatia periférica ou mielopatia com degeneração axonal, por alteração na síntese da bainha de mielina, caracterizadas por sintomas como parestesias, distúrbios da propiocepção, irritabilidade, alterações da memória, entre outros.

OBSERVAÇÃO: Uma macrocitose menos pronunciada, menor número de reticulócitos e ausência de hipersegmentação dos neutrófilos

podem estar presentes nas anemias macrocíticas não megaloblásticas como consequência de doença hepática ou

tiroidiana ou, ainda, nas síndromes mielodisplásicas e anemia aplástica onde outras citopenias fazem parte do quadro. Além disso, os efeitos tóxicos do álcool na medula óssea podem ser

acompanhados por macrocitose na ausência de anemia.