Anemias Hemolíticas

Prof. Rodrigo Alves do Carmo

Referência:Hoffbrand, A.V.; MOSS, P.A; PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª ed.

• Sobrevida normal: 120 dias

• Sobrevida média em anemia hemolítica: 30 dias

• Local de hemólise:– Extravascular: SRE (M.O., fígado e baço)– Intravascular: sistema circulatório

Destruição normal dos eritrócitos

urobilinogênioHemoglobina-Haptoglobina

S.R.E. ↓ [Haptoglobina]

HEMÓLISE

Hiperplasia Eritropoética

Hiperplasia Eritropoética

Produção de eritrócitos 6 a 8 vezes maior

DoençaHemolítica

compensada

Sobrevida eritrocitáriadiminuída (< 30 dias)

AnemiaHemolítica

(não compensada)

Características Clínicasgerais das Anemias hemolíticas

• Palidez de mucosas;• Icterícia leve (flutuante);• Esplenomegalia;• Cálculos biliares (bilirrubina);• Hemoglobinúria;• Hemossiderinúria;• Crises aplásticas com infecção por parvovírus (↓

reticulócitos)

Classificação das Anemias HemolíticasHEREDITÁRIA ADQUIRIDA

Membrana:•Esferocitose hereditária•Eliptocitose hereditária

Imunológica•Auto-imune•Alo-imune

Metabolismo (enzimática):•Defic. de G6PD•Defic. de piruvato-quinase

Síndrome de fragmentação de eritrócitos (enxertos artificiais, válvulas cardíacas)Sínd. de fragmentação eritrocitáriaHemoglobinúria da Marcha

Infecções•Malária, clostrídio

Hemoglobina:•Hemoglobina Anormal (Hb S, Hb C, instável)

Secundária•Hepatopatias e nefropatias

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Analise o eritrograma

Eritrócitos: 3,53 M/mm3Hemoglobina: 10,4 g/dLHematócrito: 29,2 %VCM 82,7 fLHCM 29,46 pgCHCM 35,6 % hipercromiaRDW 15,8%Reticulócitos 7,6% = 268.280/mm3

Morfologia eritrocitária: Anisopoiquilocitose com Esferócitos (3+) e Policromatofilia (2+)

Esferocitose Hereditária

• Doença genética autossômica dominante com expressão variável

heterozigosehomozigose incompatível com a vidacomum em europeus do norte

• Manifesta-se antes dos 10 anos

Esferocitose Hereditária

Patogenia: Defeitos nas proteínas de interações verticais

citoesqueleto x camada lipídica:

– Deficiência ou anormalidade de anquirina– Deficiência ou anormalidade da espectrina– Anormalidade da palidina (proteína 4.2)

Representação da Membrana eritrocitária

Clínica da EH

• Anemia• Icterícia (flutuante)• Icterícia intensa quando associada à doença

de Gilbert (defeito na conjugação hepática de bilirrubina)

• Esplenomegalia (maioria dos pacientes)• Colelitíase (bilirrubina)• Pode haver crise aplástica precipitada por

infecção por parvovírus (↑ anemia)

Achados laboratoriais na EH

• Anemia Hb 8,0 a 11,0 g/dL• Reticulocitose: 5 a 20%• Anisocitose (RDW elevado) com esferócitos e

microesferócitos• CHCM geralmente acima de 35,0• VCM nem sempre está baixo• Policromatofilia• Bilirrubina indireta elevada• Fragilidade osmótica aumentada

Teste de Fragilidade Osmótica

Investigação da EH• Teste de deficiência da banda 3 (substitui o

teste de fragilidade osmótica)• Teste direto de antiglobulina (Coombs

direto) negativo

Coloração da eosina-5-maleimidaem esferocitose hereditária (HS)mostrando média diminuída nocanal de fluorescência peladeficiência de proteína banda 3

Tratamento da EH

• Esplenectomia– Necessidade avaliada pela anemia e litíase biliar– Eleva a hemoglobina, mas persistem esferócitos –

formados no resto do SRE

Esferócitos - fotomicrografia eletrônica

Alguns esferócitos mostrando lesões de membrana

1 hemácia normal com vários esferócitos – fotomicrografia eletrônica

Esfregaço sanguíneo na EH

Esfregaço sanguíneo na EH

Analise o eritrograma

Eritrócitos: 3,88 Milhões/mm3Hemoglobina: 11,4 g/dLHematócrito: 33 %VCM 85,0 fLHCM 29,4 pgCHCM 34,5 % RDW 19,0%Morfologia: Anisocitose ++ com Eliptócitos (+++) e

Policromatofilia +

Eliptocitose Hereditária

• Doença herdada com defeito no citoesqueleto:– Mutantes da α ou β-espectrina levando à formação de

dímero defeituoso da espectrina– Mutantes da α ou β-espectrina levando a associações

defeituosas espectrina-anquirina– Deficiência ou anormalidade da proteína 4.1– Anormalidade da banda 3

Clínica: Semelhante à esferocitose hereditária, porém mais

branda

Eliptócito (ao centro) – fotomicrografia eletrônica

A.H. Por Defeitos no Metabolismo Eritrocitário

Deficiência de Glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD);

Deficiência de Glutationa

Defeitos da via Glicolítica (Embden-Meyerhof) def. Piruvato-quinase

Deficiência de 5’piridino-nucleotidase

Caso ClínicoIDENTIFICAÇÃO

Indivíduo caucasiano do sexo masculino, 22 anos de idade

Motivo de Internamento

Febre, arrepios, anorexia, fortes dores abdominais, urina escura, náuseas e diarreia (3 dias consecutivos)

Antecedentes patológicos

Alergias sazonais

Medicado, nas crises alérgicas, com fexofenadina (10 mg/dia) (anti-histamínico H1 não sedativo)

Antecedentes fisiológicos

Internado com icterícia neonatal

Consome bebidas alcoólicas apenas ocasionalmente, não fuma nem consome drogas de abuso

Anemia moderada

[Hb] = 8,9 g/dl (N =14-18 g/dl)

Hematócrito = 29% (N= 40-50 %)

GV fragmentados e ausência de reticulócitos

Corpos de Heinz nos GV

Valores normais de glicose e eletrólitos

[ureia] = 30 mg/dL

[creatinina] = 1 mg/dL

Nº de GB = 16200 p/ mm³ (N =4.000-10.000 GB p/mm3)

Resultados das Análises Laboratoriais

Resultados das Análises Laboratoriais

Atividade da alanina aminotransferase = 50 UI/L (Nmáx.= 31UI/L)

Atividade da aspartato aminotransferase = 50UI/L (Nmáx.= 31UI/L)

Atividade da fosfatase alcalina = 146UI/L (N= 120 UI/L)

[Bilirrubina total ] = 2.2 mg/dl (maioritariamente indireta (N= 1,2 mg/dl)

Urina escura, com vestígios de proteínas (entre as quais Hb) e de bilirrubina; sem glicose ou corpos cetônicos

Deficiência de G6PDGrande variedade

genéticaHerança ligada ao sexo acomete homens sendo carreada por mulheres

Heterozigotas (portadoras) metade dos valores médios de G6PD (vantagem ao P. falciparum)

Distribuição global das variantes do gene G6PD causando deficiência de G6PD

Deficiência de G6PD

Clínica:Em geral assintomática. Principais síndromes são:• Anemia hemolítica aguda em resposta a estresse

oxidante hemólise intravascular (hemoglobinúria + hemossiderinúria)

• Icterícia neonatal• Raramente anemia hemolítica congênita não

esferocítica

Deficiência de G6PD

Diagnóstico:• Fora das crises:

– hemograma normal – Dosagem baixa da enzima G6PD nos eritrócitos

• Nas crises: – hemograma com hemácias irregularmente contraídas e

fragmentadas, “mordidas” e “vesiculares”.– Corpúsculo de Heinz podem ser encontrados– G6PD pode estar normal na fase aguda

Esfregaço sanguíneo - MGG

Corpos de Heinzem crise hemolítica por def. G6PD

(Azul de Cresil Brilhante)

Tratamento da deficiência de G6PD

• Retirada da droga lesiva (precipitante ou indutora)

• Aumento do débito urinário

• Transfusão quando necessária

Deficiência de Glutationa

• Síndrome semelhante à def. G6PD

Defeitos da Via Glicolítica(Embden-Meyerhof)

• Incomuns• Causam anemia hemolítica congênita não

esferocítica• Principal: deficiência de Piruvato-quinase

(PK)

Deficiência de Piruvato-quinase (PK)• Autossômica recessiva, acometendo homozigotos ou

duplamente heterozigotos.

• Eritrócito rigidez de membrana (↓ ATP)

• Os homozigotos sinais variáveis: – Hemólise crônica, normocítica e normocrômica, VCM

variável de acordo com o número de reticulócitos.– Gravidade variável: Hb = 4-10g/dL

• Deve-se pensar em deficiência de PK frente a qualquer caso anemia hemolítica congênita não esferocítica

Deficiência de Piruvato-quinase (PK)

Diagnóstico:Hemograma:

– Poiquilocitose com células espinhosas e distorcidas Auto-hemólise aumentada, porém não é corrigida por glicose

• Dosagem de PK eritrocitária para conclusão diagnóstica

Auto-hemólise positivanão corrigida pela glicose

Tratamento da defiência de Piruvato-quinase (PK)

• Esplenectomia pode ser indicada em pacientes que necessitam de transfusões, mas não cura.

Esfregaço sanguíneo na Deficiência da Piruvato-quinase PK (crises)