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ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRIA : CONSIDERACIONES PARA ANESTESIA CAUDALMR Claudia H. Dvila GonzalesAnestesiologia - HNERM

ANESTESIA CAUDALKoller en 1884, inici la prctica cuando report las propiedades de la anestesia local con cocana goteada en la crnea. Bier, en 1899, utiliz por primera vez cocana por va espinal en un nio de 11 aos de edad.1950, el uso de anestesia regional, tanto en adultos como en nios, DECLIN, debido a la introduccin de nuevos frmacos, como los relajantes neuromusculares y los halogenados. Pero 1970 AUMENTA NUEVAMENTE EL INTERS por la anestesia regional, sobre todo en el paciente peditrico, debido al descubrimiento de nuevos anestsicos locales de larga duracin de accin, a la posibilidad de analgesia en el postoperatorio y a su gran utilidad en el paciente ambulatorio.

AnatomiaMielinizacion comienza periodo fetal.hasta que se completa a los 12 aos.Mielinizacion escasa en lactantes AL penetran con mas facilidad y las soluc diluidas proporcionan la misma calidad que soluc. Concentradas utilizadas en adultos.Latencia acortada AL y duracion < ( atrapamiento de AL).4

AdultoAdulto

SACO DURALDURAMADREEtapa embrionaria la medula ocupa todo el conducto espinalLuego ocupa 2/3 partesProceso de cefalizacion del neuroeje en ascenso5Bursoni: que une cresta iliacas L5 S1 en lactantes y L5 en nios > de 2 aos Apofisis espinosas horizontales en RNAL nacer unica curvatura concava vertebralConvexidad sacra al ao de edad

HIATO SACROORIFICIO TRIANGULARfalta de fusin del quinto arco vertebral sacro. Y cuarto arcoEl hiato sacro est cubierto por la membrana sacro-coccgea, palpable por la ausencia de grasa que hay en esta zonaen el paciente peditricoLigamentos sacrococigeos superficiales y profundos y el ligamento amarillo.

7Apofisis espinosas , tranversas y superficies vertebrales son cartilaginosasOsificacion Progresiva .Cara dorsal del sacro es plana ( facil de identificar)Cierre progresivo del sacro disminuye el angulo agudo y se completa a los 7aosDistancia del hiato sacro y fondo de saco dural:10 meses a los 18 aos =30 mm Distancia desde la piel hasta pared=21mmFinalizacion mas baja de la medula espinal.. Aumenta el riesgo de traumatismo directosProyeccion mas baja del saco dural ( puncion inadvertida)Retraso de mielinizacion de fibras ( facilidad de penetracion de AL. ) Estructura cartilaginosa de los huesos y vertebras ( < resitencia a la penetracion de las agujas.Falta de fusion de la vertebras( persitencias de los espacion intervertebrales sacros.Retraso del desarrollo de las curvaturas de la columna ( lordosis cervical 3 a 6 meses y lumbar de 8 a 9 meses.

Evitar abordajes encima de L33. Latencia se acorta y los AL diluidos tan eficaces como los concentrados9Variacion del eje del coxis y ausencia de crecimiento del hiato sacro ( hiato sacro menor con la edad) Retraso de osificacion y del creciemnto de las cretsas iliacas (linea de tuffier a nivel de L5) espacio L5 S1 cuando deberia ser L4 L5Mayor fluidez de grasa epidural hasta los 7 a 8 aos ( > permeabilidad AL) y Bloqueos sensitivos mas altos.Laxitud de insercion de las vainas y aponeurosis a las estructuras subyacentes VOL distribucion aumentado, se necesitan volumenes mayores.

Inmadurez enzimticaMetabolismo mas lento = aumento de semivida de AL ( acumulacion)Aumento de LEC:.. Aumento de vol distribucion y disminuc de C max despues de una inyeccion unica.Proteinas plasmaticas BAJAS : albumina y Alfa 1 glicoproteina..aumenta la fraccion libre no ionizada.>riesgo de toxicidad sistemica.Aumento del gasto cardiaco y FCaumento del flujo sang regional= aumento de la absorcion sistemicaInmadurez simpatica.Estabilidad hemodinamica innecesaria la precarga de fluidos y vasoactivos.

LIQUIDO CEFALO RAQUIDEO

4 ml /Kg en < de 15 aos2ml/kg en AdultoDisminucion de la seudo colinestesa plasmtico.Nios menores de 2 aos :

GC y flujo sanguineo regional mas elevado con reabsoncion sistemica mas rapidaMielinizacin incompleta con aumento de la penetracion de los AL y disminucion de la latencia.

Eliminacion y metabolismo de AL

Mas lento ( < de 6meses)< Concentracion de pseudocolinesterasa plasamatica (AMINO ESTERES)y enzimas microsomales.< capacidad de oxidacionInmadurez renal ( Baja FG)Aumento de su toxicidad.. Fraccion libre

PREOPERATORIOVALORACION PREANESTESICAINFORMACION A LA FAMILIAEXAMENES DE LABORATORIOPREMEDICACIONPERIOPERATORIOFUNCIONES VITALESNIVEL SENSITIVOPRUEBA DE ASPIRACION ANTES DE INYECCIONPOSOPERATORIOVIGILAR EL NIVEL SENSITIVOOBSERVAR LA MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD DE LAS EXTREMIDADESTEMPERATURAEVALUACION DEL DOLORDIURESISEVALUACION DE SEDACIONVOLUMEN Y DOSIFICACIONBromage y Schulte-Steinberg estudiaron los factores que afectaban al volumen del anestsico local en la anestesia Dosis = edad X 0,1 ml/dermatoma x nmero de dermatomas anestesiados. Un nio de 12 kg y 2 aos de edad sometido a una reparacin de hernia requerira 2 x 0,1 ml x 12 = 2,4 ml. Esta dosis sera inadecuada para la mayora de los pacientes pequeos. Takasi desarroll una frmula basada en el peso que se podra simplificar en: Dosis = peso x 0,056 ml/segmento anestesiado. Utilizando la frmula de Takasi, el mismo nio de 2 aos recibira 12 x 0,056 ml x 12 = 8 ml. Esto parece ser una dosis ms razonable para un nio pequeo, pero puede ser un volumen grande en los pacientes mayores. BUPIVACAINAEyres et al han estudiado la farmacocintica de la bupivacana caudal y han concluido que la dosis mxima segura de bupivacana es de 3 mg/kg o de 0,6 ml/kg de bupivacana 0,5%.

ANESTESICAS0.5%0.75%ANALGESICAS0.25%0.125%0.17%

Volumen total0.5cc / kg Sacro 1cc / kg.Lumbar1.5cc / kg.toracico

Bupivacaina 3mg /kgLidocaina 5.6 mg /kgBLOQUEO ILIOINGUINALbloqueo por infiltracinEl bloqueo proporciona de 6 a 8 horas de analgesia postoperatoriaLos nervios ilioinguinal e iliohipogstrico discurren mediales a la espina ilaca anterosuperiory profundamente respecto a los msculos oblicuos externo e interno.

BLOQUEO ILIINGUINALIdentificar la espina ilaca anterosuperior. Ir medialmente el ancho de un dedo (del nio). Permanecer en el margen ceflico de esta seal. Colocar el bloqueo en direccin caudal puede producir la infiltracin anestsica del rea quirrgica .Insertar perpendicularmente a la piel una aguja del calibre 22 y de bisel corto, y avanzar hasta que se note una prdida de resistencia (frecuentemente existe una sucesin de prdidas de resistencia muy prximas)El habn cutneo bloquea las ramas perforantes de T11 y T12. Si laaguja choca con la pared interna de la cresta ilaca durante la colocacin inicial,se debe retirar la aguja suavemente y administrar el frmaco como se ha descritoanteriormenteUn mtodo alternativo es inyectar la mitad del volumen del frmaco en el primer paso y luego redirigir la aguja, aproximadamente, en un ngulo de 30 desde el plano perpendicular al plano definido por el ombligo y la espina ilaca anterosuperior, y repetir la insercin e inyectar.

DOSISDosis habitual de anestsico local es de 1 mg/kg de bupivacana por lado, con un mximo de 2mg/kg.

Generalmente se utiliza bupivacana 0,25%. Bajo el concepto de analgesia preventiva, se espera con impaciencia un estudio bien controlado, que evale la posicin del bloqueo analgsico antes y despus de la incisin quirrgicaBIBLIOGRAFIAMiller de Anestesia. Septima edicion . Seccion 5 Anestesia regional en nios .Anestesia Regional en Pediatria Dra angelica Duarte . Colegio Mexicano de Anestesiologia.Anestesia regional en nios. Anesthesiology Clin N Am . (2005) 815 835 Maurice S. Zwass, MD