Anestesia para cirurgia não-obstétrica durante a...

Rev Med de Minas Gerais 2009; 19(3 Supl 1): S70-S7970

ARTIGO DE REVISO

Trabalho realizado no Hospital Municipal Odilon Behrens.

Endereo para correspondncia:Walkria Wingester Vilas Boas

Rua Formiga, 50 - Bairro So CristvoBelo Horizonte/MG

E-mail: [email protected]

1TSA/SBA. Mestrado e Doutorado em Fisiologia pela UFMG. Responsvel pelo CET do HC/UFMG. Anestesiolo-gista do Hospital Lifecenter. Coordenadora do Servio de

Anestesiologia do Hospital Municipal Odilon Behrens2Anestesiologista do Hospital SOCOR e Hospital Munici-

pal Odilon Behrens3Anestesiologista do HC/UFMG e Hospital Municipal

Odilon Behrens

RESUMO

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regularidade, pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez. At 2% de todas as mulheres grvidas so submetidas cirurgia no-obsttrica durante a gravidez, que pode ser indicada em qualquer idade gestacional. O estgio da gestao e o proce-dimento cirrgico indicado parecem ter influncias prognsticas maternas e fetais. Em geral, o segundo estgio tido como o mais oportuno para aqueles procedimentos que no podem esperar at depois do parto, porque a organognese j est completa e o risco de parto prematuro mais baixo do que no terceiro trimestre. A escolha da anes-tesia para a cirurgia no-obsttrica em grvidas possui caractersticas clnicas nicas, j que envolve dois pacientes e a fisiologia especfica da gravidez. O objetivo final promover uma anestesia segura para a me, enquanto simultaneamente minimiza-se o risco de comprometimento fetal. Manuteno da perfuso tero-placentria e adequa-da oxigenao materna preservam a oxigenao fetal e so de importncia mxima para qualquer anestesia durante a gravidez.

Palavras-chave: Procedimentos cirrgicos operatrios; Cirurgia; Complicaes na gravidez; Gravidez; Anestesia.

ABSTRACT

Anesthesiologists in every subspecialty encounter, with varying regularity, patients presenting for surgery during the course of pregnancy. About 2% of pregnant women undergo nonobstetric surgery during pregnancy, which may be required at any gestational age. Timing and indications for the surgical procedure seem critical to the maternal and fetal outcome. In general, the second trimester is regarded as the most opportune for those procedures which cannot be delayed until after delivery, as organogenesis is complete and the risk of preterm labor is lower than in the third trimester. The choice of anesthesia for nonobstetric surgery in pregnancy have unique clinical concern, since involves two patients and physiology specific to pregnancy. The ultimate goal is to provide safe anesthesia to the mother while simultaneously minimizing the risks to the fetus. Maintenance of uterine perfusion and adequate maternal oxigenation preserves fetal oxygenation and are of utmost importance to any anesthesia during pregnancy.

Key words: Surgical procedures, Operative; Surgery; Pregnancy; Pregnancy complica-tions; Anesthesia.

INTRODUO

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regulari-dade, pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez.

Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy

Walkria Wingester Vilas Boas1, Michelle Reis de Lucena2, Renata da Cunha Ribeiro3

Anestesia para cirurgia no-obsttrica durante a gravidez

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provavelmente pouco influenciado pelo manejo anestsico.1,3 Estudos prognsticos tm demons-trado que gestantes submetidas a cirurgias no-obsttricas tero o parto mais cedo e os bebs sero menores.1,7,11 O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda, sempre que possvel, que um obstetra seja con-sultado antes de um procedimento anestsico cirrgico no-obsttrico na gestante, com fins de monitorar, conduzir e tratar a situao fetal e um possvel trabalho de parto prematuro duran-te o perioperatrio.3,8,12

MUDANAS FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ E IMPLICAES ANESTSICAS

Na gestao, a fisiologia materna sofre profun-das mudanas: aquelas que ocorrem sob a influn-cia de hormnios gestacionais, que so essenciais para assegurar suprimento de oxignio e nutrien-tes para o feto e preparar para o trabalho de parto, e aquelas que resultam de efeitos mecnicos do tero gravdico aumentado. As mais importantes para a conduo anestsica so as seguintes:

respiratrias: consumo de oxignio aumenta-do devido a demandas metablicas aumenta-das, reduo da capacidade residual funcional, suave alcalose respiratria crnica com PaCO2 entre 28 e 32 mmHg e alteraes anatmicas das vias areas superiores com edema e vascu-larizao aumentada. Tais alteraes colocam a paciente em risco de desenvolver hipoxemia e rpida dessaturao quando apneicas, intuba-o traqueal difcil, sangramento de vias areas e dificuldade para ventilao sob mscara;3,4,6

cardiovasculares e hematolgicas: dbito car-daco e volume sanguneo aumentados, anemia dilucional, compresso aortocava na posio supina, resposta vascular reduzida apesar de resposta dos barorreceptores aumentada , leucocitose e estado hipercoagulvel. Tais alte-raes indicam deslocamento uterino quando na posio supina a partir do segundo trimestre e cuidados para se evitar tromboembolismo pe-rioperatrio;3,4,6

gastrointestinal: o tnus do esfncter gastroe-sofgico est reduzido a partir da 15 semana de gestao, aumentando o risco de aspirao pulmonar;3,4,6

At 2,0% de todas as gestantes so subme-tidas cirurgia no-obsttrica durante a gravi-dez.1,2,3,4 Essa percentagem no inclui pacientes que esto na fase inicial de uma gravidez ainda no diagnosticada.1,4 Entretanto, testes labora-toriais s seriam necessrios se indicados pela histria da paciente.5,6 A incidncia de condi-es cirrgicas no-obsttricas encontradas em pacientes grvidas semelhante da populao feminina em idade frtil: trauma, cistos ovaria-nos, apendicite, colecistite e ndulos de mama. Procedimentos maiores como craniotomia, bypass cardiopulmonar e transplante hepti-co podem tambm ser necessrios.3 A cirurgia no-obsttrica pode ser indicada em qualquer estgio da gravidez.7 O tempo de gestao pode ter influncias prognsticas.2 Em geral, o segun-do trimestre tido como o mais oportuno para aqueles procedimentos que no podem esperar at depois do parto, porque a organognese j est completa e o risco de parto prematuro mais baixo que no terceiro trimestre. Alm dis-so, o tamanho do tero interfere menos no pro-cedimento cirrgico.8

Embora a segurana da cirurgia e da anes-tesia no-obsttrica durante a gravidez tenha sido bem estabelecida para quase todos os procedimentos cirrgicos,2,9 a anestesia para cirurgia no-obsttrica possui caractersticas clnicas nicas, j que envolve dois pacientes e a fisiologia especfica da gravidez. A escolha da anestesia geralmente guiada por indicaes maternas, pelo local e natureza da cirurgia.2,9 O objetivo final promover anestesia segura para a me, enquanto simultaneamente minimiza-se o risco de trabalho de parto e parto prematuros, comprometimento e perda fetal.4 Manuteno da perfuso uterina e adequada oxigenao materna preservam a oxigenao fetal e so de importncia mxima para qualquer anestesia durante a gravidez.3,6 Efeitos teratognicos ma-croscpicos estruturais e funcionais dos anest-sicos rotineiramente usados so provavelmente mnimos e ainda no foram conclusivamente demonstrados em humanos.2,3,10 A preveno e o tratamento de parto prematuro so problemas dos mais difceis de se resolverem no periope-ratorio e so a causa mais comum de perda fe-tal3 relacionada principalmente com a doena subjacente e o procedimento cirrgico em si,

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foi muito pesquisada e debatida,15 mas as evidn-cias parecem no comprovar essa relao16,17,18; e em situao de estresse, uma dose nica pode ter mais benefcios que possveis riscos.4 Outra droga de uso controverso na gestao o xido nitroso, que, por aumentar o tnus adrenrgico, pode con-trair vasos uterinos e reduzir fluxo uterino, se no combinado com halogenados3. E, por atravessar a placenta, pode oxidar a vitamina B12 e inibir a atividade da metionina sintase no feto, alterando, entre outros, sua produo de DNA.14 Mas seu uso extenso, sem efeito adverso demonstrado duran-te a gravidez humana e liberado durante trabalho de parto pela FDA.8

At o momento, nenhum dos agentes anest-sicos rotineiramente utilizados foi definitivamen-te identificado como um agente teratognico.2,3,4 Os estudos de avaliao prognstica em gestan-tes que se submeteram cirurgia no-obsttrica preconizam apenas um aumento no risco de abortos, restrio do crescimento e na frequncia de recm-nascidos pequenos para a idade gesta-cional (PIG).1,7 Parece ser mais importante evitar hipxia, hipercarbia, hipocarbia, hipertonia ute-rina e hipotenso materna durante cirurgia no-obsttrica em grvidas do que se preocupar com a teratatogenicidade das drogas anestsicas.6 Mas no se pode assumir que algum potencial para te-ratognicidade das drogas no exista. prudente, portanto, atrasar procedimentos anestsicos ci-rrgicos maternos eletivos at depois do parto.2,9 Recentemente, trabalhos experimentais sobre blo-queadores de receptor NMDA (ex: cetamina, oxido nitroso) e facilitadores de receptor GABAA (ben-zodiazepnicos, agentes de induo intravenosa, agentes volteis), mecanismo de ao da maioria das drogas anestsicas, exceto opioides, demons-traram que a exposio fetal e de recm-nascidos animais aos agentes citados resultou em neurode-generao apopttica difusa e persistentes redu-es de memria e aprendizado.19,20 Uma vez que os anestsicos atravessam facilmente a placenta, o crebro fetal em desenvolvimento seria exposto sempre que a paciente grvida fosse submetida a uma anestesia geral, com risco de neurotoxidade e redues de memria e aprendizado no futuro. No momento ainda no existem informaes sufi-cientes para mudar essa prtica clnica,3 mesmo porque h trabalhos experimentais que no con-firmam essas informaes.21

sistema nervoso central e perifrico: a neces-sidade de anestsicos locais e a concentrao alveolar mnima (CAM) para agentes inalat-rios esto ambas reduzidas em 25-40% durante a gravidez.3,4,6

DROGAS ANESTSICAS E GRAVIDEZ

Teratogenicidade

Uma das maiores preocupaes numa anes-tesia durante a gravidez qual ser o efeito das drogas anestsicas e coadjuvantes sobre o feto em crescimento.13,14 Embora, a FDA tenha separado as medicaes em classes de risco (Tabelas 1 e 2), as drogas so raramente testadas nas gestantes, com os dados frequentemente baseados em estudos animais; e sua aplicabilidade em humanos no con-texto de doena e cirurgias incerta.8

A teratogenicidade definida como a observa-o de qualquer mudana significativa na funo ou forma de uma criana, secundria a tratamento ou exposio pr-natal.4 Teoricamente, qualquer agente pode ser teratognico se ocorre exposio suficiente em estgio sensvel do desenvolvimen-to.2,4,6 A maioria das anormalidades estruturais tem resultado de exposio a drogas durante o pero-do de organognese (primeiro trimestre). Anor-malidades funcionais so associadas exposio a drogas durante gravidez tardia.3,4,6 Associao entre benzodiazepnico e defeitos crnio-faciais

Tabela 1 - Classes de risco do FDA em relao as medicaes

Classe de risco Descrio

A Estudos humanos no mostram riscos

B Estudos animais mostram riscos, mas estu-dos humanos no mostram

CEstudos animais mostram risco, mas estudos humanos no foram realizados. OU nenhum estudo animal ou humano realizado

D Evidncia de risco humano fetal

XEstudos tm demonstrado anormalidades animais e humanas, e os riscos suplantam qualquer possvel benefcio

Modifi cado de Craigo PA8.



As consequncias do volume de distribuio au-mentado, da hipoalbuminemia fisiolgica e do au-mento do clearance so elevao da variabilidade da frao livre das drogas durante os intervalos das doses, com toxicidade no incio e perda potencial do efeito teraputico no final.4,24 Em geral, a trans-ferncia das drogas atravs da placenta obedece lei de difuso de Fick.25 Alteraes farmacocin-ticas e farmacodinmicas so, entretanto, individu-ais, refletindo o resultado final da interao entre as diferentes mudanas fisiolgicas relacionadas gravidez e s propriedades fisicoqumicas de cada droga. Bloqueadores neuromusculares ilustram a complexidade dessas mudanas. Os nveis de coli-nesterase plasmtica esto reduzidos em torno de 25%, do incio da gravidez ao stimo dia de ps-parto, mas bloqueio neuromuscular prolongado com succinilcolina incomum, porque o volume de distribuio aumentado contrabalana o impac-to da hidrlise reduzida.26 Vecurnio, nas doses de 0,2 mg/kg, mostra menos latncia, mas durao de ao mais prolongada na gravidez.27 A latncia do rocurnio, nas doses de 0,6 mg/kg, est inalte-rada, mas tambm salienta mais durao de ao quando comparada de pacientes no-grvidas.28

A necessidade de exames de imagem durante a gravidez outra situao que gera dvidas. O risco de radiao real, embora frequentemente superesti-mado.8 Os riscos fetais de radiao ionizante incluem teratogenicidade, restrio do crescimento e aborto. Efeitos tardios podem incluir leucemia na infncia.8 Embora o ACOG informe que o risco comece com uma exposio de 1-2 rads (10-20 mGy),22 tanto ele quanto o Colgio Americano de Radiologia consideram ser seguro, para evitarem-se anomalias e perda fetal, uma exposio de at 5 rads (50 mGy).23 A quantidade de radiao liberada para o feto varia significativamente, dependendo do nmero de filmes e tcnicas espec-ficas (Tabela 3). Ultrassom e ressonncia magntica no usam radiao ionizante e no so contraindica-dos. O ACOG sugere que um exame de imagem bem indicado (mesmo usando radiao ionizante) no deve ser negado a uma me, se contribuir para o seu tratamento ou soluo de um problema primrio.22

Farmacologia na gravidez

A farmacocintica e farmacodinmica das dro-gas durante a gestao esto alteradas (Tabela 4).

Tabela 2 - Classifi cao de risco das drogas frequentemente usadas em anestesia (FDA)

Classe Droga Droga/Classificao FDA

Agente Inalatrio Enflurano/B; Desflurano/B; Sevoflurano/B; Halotano/C; Isoflurano/C

Analgsicos Oxido Nitroso/*; Cetorolaco/C; Ibuprofen/D

Anestsicos Locais Lidocana/B; Ropivacana/B; Bupivacana/C;

Antiarrtmicos Amiodarona/D

Antibiticos Ampicilina/B; Cefalotina/B

Anticoagulantes Enoxaparina/B; Heparina/C; Varfarina/X

Anticonvulsivante Magnsio/A

Antiemtico Ondansetron/B; Prometazina/C; Droperidol/C; Escopolamina/C

AntihipertensivoNifedipina/C; Labetalol/C; Esmolol/C; Hidralazina/C; Nitroprussiato/C;

Captopril/C - 1. Semestre e D 2. Semestre

Estimulante Cafena C

Hipnticos Cetamina/?; Propofol/B; Tiopental/C; Etomidato/C; Midazolam/D; Lorazepam/D

OpiidesFentanil/C; Sufentanil/C; Alfentanil/C; Remifentanil/C; Morfina/C; Meperidina/C;

Codena/C

Relaxantes MuscularesCisatracrio/B; Atracrio/C; Succinilcolina/C; Mivacrio/C; Pancurnio/C;

Rocurnio/C; Vecurnio/C

Vasopressores Vasopressina/C; Epinefrina/C; Efedrina/C; Fenilefrina/C*Aprovado para trabalho de parto e parto. Modifi cado de Craigo PA8.



(2,0 CAM) por tempo prolongado causa hipotenso materna, reduo do fluxo sanguneo placentrio e efeitos deletrios sobre o feto.9

MANEJO ANESTSICO DA PACIENTE GRVIDA PARA CIRURGIA NO OBSTTRICA

Avaliao pr-anestsica

A avaliao pr-anestsica da gestante para cirurgia no-obsttrica dever incluir avaliao

Bloqueadores neuromusculares cuja eliminao rgo independente tambm tm farmacocintica al-terada na gravidez, como o Cisatracrio, que tem me-nos latncia e menos durao de ao.29 Em relao aos agentes de induo anestsica, os mais usados so proprofol, tiopental, cetamina e etomidato. Pro-profol bastante popular para anestesia geral obst-trica, lipoflico, tem baixo peso molecular, atraves-sa rapidamente a placenta, rapidamente eliminado da circulao neonatal e baixas concentraes so detectadas no leite materno.30 O tiopental atravessa rapidamente a placenta, porm, com doses inferio-res a 4 mg/kg, o pico das concentraes no crebro fetal raramente excede o limiar para depresso.31 A Cetamina tambm um agente de induo muito til em pacientes obsttricas,31 tem rpido incio de ao e promove analgesia, hipnose e amnsia. Suas propriedades simpaticomimticas so vantajosas em pacientes com asma ou hipovolemia leve. Altas doses aumentam o tnus uterino, mas no dose de 1 mg/kg. O Etomidato um agente de induo venosa tambm usado com frequncia na prtica da anes-tesia obsttrica. Ele pode causar supresso das con-centraes sricas de cortisol fetal, embora ainda no seja claro se o nvel de supresso clinicamente significativo. Por causar mnimas alteraes cardio-vasculares, ele uma boa indicao em pacientes hemodinamicamente instveis.13 Opioides e agentes de induo reduzem a variabilidade da frequncia cardaca fetal e produzem depresso fetal.13 Haloge-nados em concentraes moderadas (0,75-1,0CAM) tm mnimos efeitos colaterais maternos e fetais em estudos animais. J o uso de concentraes maiores

Tabela 3 - Exemplos de exames radiolgicos comuns e a Exposio Fetal associada com cada um deles

Exame Dose em mGy Nmero de exames maternos que poderiam hipoteticamente ser realizados e ainda somar exposio



dos limites normalmente vistos durante a gravidez (PaCO2=28-32mmHg).3,4 Hipercarbia materna li-mita o gradiente de difuso de CO2 do feto para a me, levando acidose fetal e seus riscos. Durante procedimentos prolongados, a glicemia materna deve ser monitorada para evitar-se hipoglicemia.3

A partir da16-18 semanas de gestao, a moni-torizao da frequncia cardaca fetal (FCF) torna-se possvel.4,6,8 J a partir da 25-26 semanas de ges-tao, a variabilidade da FCF tambm passa a ser disponvel.4,6,8 Entretanto, o uso da monitorizao fetal durante a cirurgia controverso, a literatura ainda incipiente para permitir recomendaes baseadas em evidncias sobre o assunto e no h confirmao mostrando que a monitorizao in-traoperatria da FCF melhora o prognstico fetal.6 As ltimas recomendaes do CAOG para cirurgia no-obsttrica em grvidas indicam uma consulta obsttrica antes da cirurgia no-obsttrica, uma abordagem multidisciplinar da grvida e uma de-ciso caso a caso em relao necessidade de monitorizao contnua fetal.3,8,12 J a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) no tem fei-to recomendaes oficiais sobre o cuidado de ges-tantes durante cirurgias no-obsttricas, enquanto os livros-textos de anestesiologia estimulam o uso precoce (a partir da 16 semana de gestao) da monitorizao da FCF intraoperatria.33,34 A tcni-ca pode ser limitada por interferncia com o cam-po cirrgico (cirurgias abdominais), cirurgias de urgncia, obesidade materna, falta de experincia com o mtodo, alta frequncia de padres falso-positivos, falta de estudos sobre a FCF durante ci-rurgia e anestesia e possibilidade de distrao do foco principal.8 No entanto, a FCF considerada um monitor de perfuso tero-placentria, que pode fornecer dados no oferecidos pelos moni-tores maternos de rotina.35 Bradicardia e desace-lerao da FCF persistentes geralmente indicam sofrimento fetal verdadeiro, devendo ser iniciadas medidas de aumento da perfuso tero-placent-ria. Tais medidas incluem otimizar oxigenao e dbito cardaco maternos e sua transmisso para o leito placentrio, aumentar o desvio do tero, proceder reanimao materna com lquidos e sangue, assegurar equilbrio cido-bsico respira-trio, reposicionar instrumentos cirrgicos, iniciar relaxamento do tero (tocolticos) e ajustar mano-bras cirrgicas que afetem a perfuso uterina (in-suflao peritoneal, compresso de grandes vasos,

clnica, esclarecimento do risco anestsico (ou falta dele) para o feto e para a me e informa-o sobre sinais e sintomas de trabalho de par-to prematuro paciente.

A administrao de drogas pr-operatrias para alvio de dor e ansiedade apropriada, pois nvel de catecolamina materna elevado pode re-duzir o fluxo sanguneo uterino.2,3,4 Baixas doses de midazolam (0,5-2,0 mg)3 e opioides (25-50 g de fentanil) tambm podem ser usadas.2 A partir da 16 semana de gestao,4 profilaxia para aspira-o pulmonar e pneumonia deve ser realizada.2,3,4

Geralmente utilizada a combinao de anticido no particulado via oral, metoclopramida (10 mg) e antagonista de receptor H2.

Durante a avaliao pr-anestsica, deve-se dis-cutir teraputica tocoltica com o obstetra da pa-ciente. Indometacina (oral ou supositrio) e sulfato de magnsio so os tocolticos mais comumente utilizados no perioperatrio.3 A Indometacina tem poucas implicaes anestsicas, mas o magnsio potencializa bloqueadores neuromusculares e re-duz a resposta vascular a vasopressores. Gestantes so propensas a eventos tromboemblicos. Medi-das profilticas adequadas deveriam ser adotadas, incluindo administrao profiltica de heparina de baixo peso molecular.6

Posicionamento e monitorizao materna e fetal

A partir da 16 semana de gestao4 existe compresso aortocava na posio supina e desvio lateral esquerdo de no mnimo 15-20. Para facilitar o deslocamento uterino, necessrio para evitar hipotenso arterial. Mudanas bruscas na posio materna podem ter efeitos hemodinmicos profun-dos e a posio de trendelemburg ou proclive deve ser estabelecida de forma lenta. Circulao tero-placentria no possui autorregulao de seu flu-xo sanguneo, sendo inteiramente dependente da manuteno de uma presso sangunea sistmica materna adequada.4

Durante cirurgia no-obsttrica na gestante, a monitorizao regular materna padro dever in-cluir ECG, presso sangunea, oxmetro de pulso, capnografia e temperatura.3,4 Existe correlao li-near entre a PaCO2 materna arterial e o ET-CO2.

32 Os nveis de ET-CO2 devem ser mantidos dentro



riabilidade da FCF mantida. Hipotenso causa-da por hipovolemia, drogas anestsicas, bloqueio do neuroeixo ou compresso aortocava coloca em risco o feto e deve ser tratada agressivamente. Apesar da efedrina ter sido muito usada ao longo dos anos, dados recentes sugerem que a fenilefrina igualmente eficaz para manter a presso sangu-nea materna normal e produzir melhor equilbrio cido-bsico fetal.38

Ps-operatrio

Monitorizao ps-operatria da FCF e ativida-de uterina devem continuar. Trabalho de parto pre-maturo deve ser tratado precoce e agressivamente. Promover analgesia adequada tambm impor-tante no ps-operatrio, j que a dor aumenta o risco de parto prematuro.4 Entretanto, analgesia ps-operatria pode mascarar trabalho de parto prematuro e atrasar a toclise. Administrao pro-filtica de tocolticos controversa e geralmente limitada quelas pacientes em que houve manipu-lao do tero no intraoperatrio.

SITUAES ESPECIAIS

Cirurgias laparoscpicas

Indicaes mais comuns: apendicite aguda, colelitase, cisto ovariano persistente e toro ane-xial.4,39 No passado, a gravidez foi considerada uma contraindicao absoluta para a laparoscopia.4 Contudo, os ltimos anos mostram extensa e boa experincia com essa tcnica durante toda a ges-tao,40 apesar de alguns autores indicarem sua realizao, se possvel, apenas no segundo trimes-tre.39 Os benefcios da cirurgia laparoscpica sobre a cirurgia convencional na gestante so semelhan-tes queles da no-gestante e o prognstico fetal semelhante entre laparotomia e laparoscopia.3 En-tretanto, muitas questes maternas e fetais especfi-cas da laparoscopia ainda existem: risco de trauma uterino e fetal, risco de acidose fetal por absoro do CO2, reduo do dbito cardaco e reduo do fluxo sanguneo placentrio secundrio presso intraperitoneal aumentada. Estudos animais mos-tram que o pneumoperitnio com CO2 resulta em grande gradiente entre PaCO2 e ETCO2 e acidose

etc.).3,8 J a variabilidade da FCF e aceleraes so sinais tranquilizadores do bem-estar fetal, mas po-dem desaparecer, sem significar sofrimento fetal, durante o sono fetal, sedao materna, anestesia geral ou hipotermia.5,8

Anestesia geral e regional

Anestesia geral ou regional tem sido usada com sucesso em gestantes.5 A anestesia regional evita o risco potencial de falha de intubao e aspirao pulmonar e reduz a exposio do feto a teratgenos potenciais. Nenhuma pesquisa at o momento mostrou superioridade de uma tcni-ca sobre a outra em relao ao prognstico fetal. Estudo recente sobre a mortalidade materna re-lacionada com anestesia36,37 ameaa um dogma da anestesia obsttrica: nenhuma morte materna relacionada anestesia durante o parto estava associada aspirao pulmonar ou falha de intu-bao na induo anestsica. Essas mortes mater-nas ocorreram no despertar e sala de recuperao e se relacionaram obstruo de vias areas ou hipoventilao.36 A padronizao e divulgao do manejo de uma via area difcil tambm pode ter contribudo para esses resultados.37

A anestesia geral deve incluir pr-oxigenao, denitrogenao completa e induo em sequn-cia rpida com presso cricoide, evitando-se a hipxia. Embora intubao traqueal seja manda-tria, em casos de falha a mscara larngea tem sido usada para ventilao em paciente na posi-o de proclive, por breves perodos, com suces-so e segurana.4 A manuteno geralmente feita com anestsicos inalatrios.3,4 A administrao de agentes para reverso de bloqueadores neuromus-culares deve ser lenta, para impedir aumentos agu-dos de acetilcolina circulante, que poderia induzir contraes uterinas.3 A ventilao com presso positiva deve ser usada com cuidado e ETCO2 deve ser mantido dentro dos limites normalmente vistos na gravidez.3,4,6 A aplicao de PEEP deve levar em considerao as mudanas hemodinmicas que poderiam comprometer a perfuso placentria.4 As pacientes devem ser extubadas acordadas.4

Na anestesia regional, quantidade menor de anestsicos locais necessria para produo de mesmo nvel de anestesia em pacientes grvidas que em no-grvidas.3,4,6 Se no h sedao, a va-



manuteno da taxa de fluxo da bomba > 2,5 L.mim-1.m-2 e presso de perfuso >70 mmHg;

manuteno de hematcrito > 28%; usar perfuso normotrmica, quando possvel; usar fluxo pulstil; usar manejo -stat de pH.

A heparina pode ser usada com segurana nas doses de anticoagulao sem risco para o feto.24 A monitorizao da FCF durante e aps a cirurgia car-daca uma deciso individualizada, mas, de manei-ra geral, aps 22 semanas indicada se disponvel. A monitorizao das contraes uterinas pode tam-bm ser realizada. E tratamento tocoltico, se neces-srio, deve contar com a orientao do obstetra.3,4,5,24

Neurocirurgia

Procedimentos neurocirrgicos tais como cli-pagem de aneurisma, reparo de malformaes ar-teriovenosas3 ou tumores cerebrais sintomticos4 podem ser necessrios durante a gravidez. Em ge-ral, presso sangunea materna deve ser mantida dentro de limites estreitos, prximos dos valores de base. Se a presso arterial materna se encon-tra um pouco mais alta (pr-eclmpsia), ela deve ser controlada objetivando um nvel prximo de 140/90 mmHg.47 Em procedimentos neurocirrgi-cos de urgncia, no qual a presso intracraniana est elevada, reduzir a presso arterial materna menos aconselhvel.47 Embora a hiperventilao controlada para reduzir aumentos agudos de pres-so intracraniana permanea como uma opo, sugere-se que a PaCO2 seja mantida em torno de 30 mmHg.47 Normotermia desejvel. Monitoriza-o fetal pode ser de ajuda no caso de hipotenso, grandes desvios de lquidos ou perda sangunea.3 Diurese agressiva pode reduzir a perfuso uterina. Em estudos animais, altas doses de manitol cau-sam desidratao fetal, mas isto provavelmene no clinicamente relevante, j que h relatos de casos individuais do uso do manitol, em doses de 0,5-0,25mg/Kg, com segurana.48 O uso de corticoide no teratognico, parece seguro e age para ace-lerar a maturidade pulmonar.47 Tratamento endo-vascular de aneurisma cerebral roto tem sido reali-zado com sucesso durante a gravidez.3 Blindagem fetal deveria ser usada durante procedimentos ra-diolgicos intervencionistas.3

fetal.41,42 Mas esses achados no foram confirmados em estudos humanos.43,44 Baseado nessas observa-es, monitorizao de gases sanguneos arteriais (gasometrias arteriais seriadas), como sugerido inicialmente pela Sociedade de Cirurgies Endos-copistas Americanos, pode no ser necessria du-rante cirurgias laparoscpicas em grvidas.40

O manejo anestsico geral para pacientes grvi-das submetidas laparoscopia no difere da anes-tesia geral durante a gravidez para outros procedi-mentos. Mas algumas precaues relacionadas ao procedimento em si se aplicam:

ETCO2 deve ser mantido entre 32-34 mmHg; presso sangunea materna deve ser mantida

dentro de 20% dos valores de base com va-sopressores;

as mudanas de posio da mesa cirrgica devem ser graduais assim como a insuflao e desinsuflao do pneumoperitnio;

no h necessidade de monitorizao invasiva ou monitorizao fetal e uterina contnuas no intraoperatrio para casos de rotina;39,40

FCF deve ser avaliada no pr e ps-operatrio; a tcnica de introduo do trocater deve ser

aberta; a presso de insuflao deve ficar entre 12-

15mmHg; atividade uterina deve ser avaliada no pr e

ps-operatrio; toclise iniciada se atividade uterina detectada; se necessrio colangiograma intraoperatrio,

blindagem fetal deve ser realizada; compresso pneumtica intermitente dos mem-

bros inferiores deve ser realizada; rotao lateral esquerda da mesa benfico.2,3,39,40

Cirurgia cardaca

Cirurgia cardaca com bypass cardiopulmonar durante a gravidez tem se tornado um procedimen-to relativamente seguro para a me, mas no para o feto.3,45,46 A taxa de mortalidade fetal em cirurgias cardacas materna com circulao extracorprea permanece alta, chegando a 33%.3,24,45,46 Fatores contribuindo para essas altas taxas de mortalida-de fetal incluem a urgncia e durao da cirurgia e a resposta fetal e placentria ao bypass cardiopul-monar.45 As estratgias atuais de proteo ao feto durante o bypass materno incluem:



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CONCLUSES

O objetivo final do cuidado anestsico a pacientes grvidas durante cirurgias no-obs-ttricas promover anestesia segura para me enquanto simultaneamente minimiza os riscos potenciais para o feto, o que muitas vezes re-quer modificaes das abordagens cirrgica e anestsica nas vrias especialidades. O objetivo central, para o feto, durante o manejo anestsico a manuteno da perfuso tero-placentria, seguida pela preveno e tratamento do parto prematuro. Para um bom prognstico materno e fetal, as consideraes anestsicas para cirurgias no-obsttricas durante a gravidez deveriam su-mariamente incluir:

conhecimento das alteraes anatmicas e fi-siolgicas da gravidez;

manuteno de fluxo sanguneo tero-placen-trio adequado;

evitar e tratar hipotenso materna; evitar compresso aortocava; selecionar drogas e tcnicas anestsicas com

bom relato de segurana; usar anestesia regional, se possvel; lembrar que nenhum agente anestsico foi pro-

vado ser teratognico em humanos; promover vigilncia fetal a partir de monitoriza-

o da FCF e tnus uterino, quando disponvel e possvel;

fazer ajustes de condutas guiados pelos resul-tados.

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