CAPÍTULO 59

Anestesia para implante deendopróteses vasculares

Alexandra Rezende Assad *Adilson Toro Feitosa **

João Alexandre Rezende Assad ***

* Diretora Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro (SAERJ) 2005/2006Mestre em Anestesiologia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina/ UFRJPós-Graduanda - Nível Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Geral – Setor Anestesiologia doDepartamento de Cirurgia da FM/UFRJTSA/SBA RJ

** Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia do Hospital Central Aristarcho Pessoa (Hospital Centraldos Bombeiros)

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular e Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular*** Médico Hemodinamicista do Hospital PróCardíaco

Fellow em Hemodinâmica pelo Texas Heart Institute

Nos últimos vinte anos, a introdução de procedimentos minimamente invasivos (endovasculares)para o tratamento de doenças vasculares contribuiu dramaticamente para uma mudança da práticada cirurgia vascular e da anestesia.

As técnicas intraluminais incluindo angioplastia por balão, implante de stent ou endoprótese,aterectomia, trombectomia e trombólise têm sido utilizadas tanto para o manuseio terapêutico comopara o diagnóstico de uma variedade de doenças vasculares. Angioplastia com colocação de stentem artéria carótida vem se tornando procedimento de eleição, assim como para melhorar o fluxosanguíneo em artéria ilíaca, renal, subclávia e poplítea. Endopróteses estão sendo implantadas emvárias artérias accessíveis do corpo.

A maioria das angioplastias periféricas com colocação de stent causa pequeno sangramentoe mínimo stress hemodinâmico. No entanto, procedimentos sobre a aorta e a carótida apresentammaiores riscos.

De uma forma geral, os procedimentos endovasculares apresentam uma série de vantagensquando comparados com as técnicas convencionais:

1- Podem ser realizados sob anestesia local e sedação com uma monitorização básica.2- A perda sanguínea é substancialmente menor,

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3- A mortalidade operatória é menor, assim como o período de hospitalização. Os pacientespodem se mobilizar mais precocemente, com um retorno mais precoce a suas atividades diárias.

4- Os procedimentos cursam com menor stress hemodinâmico, principalmente quando com-parados àqueles onde seria necessário o clampeamento de grandes artérias.(carótida e aorta)

Como a grande maioria dos pacientes submetidos a procedimentos vasculares é idosa eapresenta doenças coexistentes entre elas: coronariopatia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,hipertensão arterial entre outras acabam se beneficiando dos menores riscos da técnica endovascular.

Entre as desvantagens dos procedimentos endovasculares estão:1- Maior custo, os valores das endopróteses e dos stents são bastante elevados.2- A utilização de contraste iodado em quantidades moderadas aumentando o risco de insu-

ficiência renal.3- O risco de desenvolvimento de trombose distal ao enxerto é elevado4- O reparo endovascular nem sempre é possível, sendo necessário o tratamento aberto em

5 a 10% dos casos.5- Embolia de material trombótico devido a manipulação do stent ou da endoprótese e lesão

da artéria onde se introduz o material podendo necessitar de endarterectomia ou cirurgia de by passnos vasos da perna.

6- A mortalidade e morbidade a longo prazo são similares aos do procedimento aberto,provavelmente devido a progressão das doenças coexistentes.

Procedimentos endovasculares sobre a aorta

A partir do trabalho de Parodi et al, os aneurismas de aorta puderam ser tratados pela colo-cação endovascular de uma endoprótese, sendo essa uma opção de tratamento menos invasiva queo reparo aberto.

Técnica cirúrgica

Reparo de aneurisma aórtico infrarenal é usualmente realizado através de arteriotomia femoral.Se a artéria femoral é tortuosa, a artéria ilíaca passa ser um outro sítio de entrada. Com o avançotecnológico destes dispositivos o acesso percutâneo poderá ser uma opção. Acúmulo de placasateroescleróticas na artéria ilíaca que impedem a inserção de bainha, impossibilitam o reparoendovascular.

Após a administração de heparina e posicionamento de clamp vascular distal a arteriotomia,a prótese intraluminal é avançada sobre um guia metálico introduzido através de uma bainha degrosso calibre dentro da aorta abdominal. Para o correto posicionamento do sistema e identifica-ção das estruturas arteriais é necessário o emprego intermitente de fluoroscopia e infusão de con-traste iodado intra arterial. Com o auxílio da fluoroscopia, a prótese deverá ser posicionada acimae abaixo do aneurisma de aorta. Nos aneurismas infra renais, a parte de fixação proximal é ancora-da logo abaixo da artéria renal em uma área livre da doença. A bainha é retirada e o sistema defixação proximal autoexpansivo é disparado. Em alguns dispositivos, isto é seguido por uma insuflaçãocom balão por 30 a 60 segundos para permitir que o sistema se ancore e fique encaixado na paredeaórtica normal. O procedimento é repetido para a parte distal da endoprótese. Durante a insuflaçãodo balão, o fluxo aórtico fica prejudicado.

Uma vez posicionada corretamente, a prótese exclui o saco aneurismático da circulação,fornecendo um novo conduto para o fluxo sanguíneo sem a remoção do aneurisma, aliviando o

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stress da parede aneurismática e previnindo a ruptura ou estenose. Ao redor da mesma poderáhaver trombose no saco aneurismático.

As próteses podem ser de dacron, PTFE (politetrafluoroetileno) ou poliester. As endopróteses,comercialmente disponíveis, podem ser tubulares, aorto-uniilíaca ou bifurcadas. De acordo com otipo de prótese a fixação à parede da aorta pode ser por compressão, âncoras ou fricção. Asendopróteses podem ser autoexpansivas ou dilatadas por balão. No caso das próteses autoexpansivas,os stents de nitinol são os mais usados pois têm como característica sua memória térmica: o nitinol ébastante elástico quando mantido a temperatura baixa e torna-se rígido quando exposto a temperaturado corpo. As próteses podem também ser do tipo modulares ou de corpo único.

Nos casos das endopróteses bifurcadas ou uniilíacas, são necessários acessos pelas duasartérias femorais. Um segmento constituído pelo tronco e por um dos ramos é introduzido por umlado e outro ramo é adicionado a partir da artéria femoral contra lateral. Para possibilitar oacoplamento do segundo ramo ao tronco, este último tem um coto com marcas radiopacas.

Tais procedimentos podem ser realizados no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, por umcirurgião vascular ou radiologista intervencionista. Durante o reparo endovascular, existe um risco poten-cial de conversão para o reparo aberto. Portanto, se o procedimento for realizado fora do centro cirúr-gico, este setor deverá ser equipado para a realização da cirurgia ou deverá haver facilidades para odeslocamento do paciente para o centro cirúrgico e sempre com um cirurgião de sobreaviso.

As complicações relacionadas ao implante de endopróteses vêm diminuindo com o avançotecnológico e com a maior experiência do operador.

Indicações

Nem todos os AAA são considerados apropriados para a técnica endovascular. Os doiscritérios anatômicos empregados são: o comprimento do colo proximal do AAA (região entre aartéria renal mais inferior e o aneurisma) de no mínimo 15 mm e se o acesso for pela artéria femoral,ela deverá ter um diâmetro maior que 7,7 mm e livre de doença oclusiva significante. Se a artériailíaca for utilizada, deverá estar livre de tortuosidade e de excessiva calcificação.

Com o avanço tecnológico das endopróteses, os critérios de elegibilidade estão sendo ampliados.

Figura I - Tipos de endopróteses

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Figura II – Endoprétese aórtica infra renal: A-introdução de fio guia, B-passagem da endoprótese,C- disparo da endoprótese, D-fixação proximal através de dispositivo âncora, E- inserção da partemodular ilíaca, F- aspecto final

Figura III - Implante de endoprótese aórtica infrarenal

Vantagens

O tratamento endovascular dos AAA tém mostrado inúmeras vantagens: menor perda san-guínea, menor tempo de internação na UTI assim como hospitalização. As complicações associa-

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das ao reparo endovascular são locais, menos severas e podem ser tratadas no momento do pro-cedimento ou com o paciente não hospitalizado (problemas na ferida da região inguinal ou injúriaarterial). Complicações associadas ao reparo aberto são sistêmicas e mais severas como: infartoagudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, insuficiência renal, AVC ouparaplegia. O procedimento endovascular está associado a uma menor resposta metabólica aotrauma, caracterizada por menores níveis de catecolaminas, cortisol e insulina que a técnica con-vencional. As mudanças do status ácido básico são maiores no reparo aberto que o endovascular.Tais efeitos são vantajosos em pacientes com doenças cardiovasculares. Além disso, no reparoendovascular observa-se uma maior estabilidade hemodinâmica.

Outras vantagens são melhor função pulmonar no pós-operatório e menor necessidade deanalgesia. Devido a natureza localizada do procedimento, pode ser realizado sob anestesia regionalou sedação venosa com anestesia local como alternativa a anestesia geral.

Considerações pré operatórias

Os pacientes submetidos a tratamento endovascular devem ter o mesmo tipo de avaliação pré-anestésica que os da cirurgia convencional. Geralmente, apresentam co- morbidades freqüentes comohipertensão arterial, coronariopatia, insuficiência renal, diabetes, doença cerebrovascular e doençapulmonar e tabagismo. Mesmo sendo minimamente invasivo, não é isento complemente de riscos. Éimportante verificar os fatores de risco mais envolvidos num aumento da morbi-mortalidadeperioperatória como idade avançada, disfunção cardíaca, pulmonar e renal. Pode ocorrer grandeperda sanguínea, e tem um risco potencial para converter em laparotomia. Portanto, os pacientessubmetidos a tratamento endovascular deverão estar otimizados em relação a sua condição clínica,realizarão os exames complementares que se fizerem necessários e deverão ter reserva sanguínea.

Monitorização

Além da monitorização básica com cardioscópio, oxímetro de pulso, é necessário pressãoarterial invasiva para monitorização contínua da pressão arterial e pressão venosa central paradetectar mudanças agudas na pré carga e infusão de drogas vasoativas. O cateter de artéria pulmo-nar poderá ser utilizado se a condição clínica do paciente exigir (função ventricular diminuída ouinsuficiência renal). A ecocardiografia transesofágica pode ser útil nos casos de AA descendentepara melhor determinar a anatomia dos vasos do arco aórtico.

Devem ser puncionados acessos de grosso calibre devido ao risco de ruptura de aortacom conversão para laparotomia imediata e necessidade de grande e rápida reposiçãovolêmica.

Monitorização do débito urinário e da temperatura também devem ser realizadas. Ape-sar de não haver exposição de víscera, os procedimentos endovasculares podem ter umaduração prolongada, líquido a uma baixa temperatura pode ser empregado para lavagem doscateteres, assim como para múltiplas injeções do contraste, podendo dificultar a manutençãode normotermia.

Técnica anestésica

O procedimento endovascular para AAA tem sido realizado com sucesso através de umavariedade de técnicas anestésicas, incluindo anestesia geral, anestesia regional ou anestesia local e

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sedação intravenosa. A influência da técnica anestésica sobre a sobrevida após o reparo endovascularnão foi elucidada. Existem circunstâncias específicas em que uma técnica é preferível em relação àoutra. Os pacientes com doença reativa de vias aéreas se beneficiam da anestesia regional. Aanestesia geral pode ser requerida de acordo com a localização da incisão cirúrgica, duração doprocedimento, presença de coagulopatia ou preferência do paciente.

Anestesia geral

As vantagens da anestesia geral são: imobilidade do paciente que é necessária durante perí-odos críticos de posicionamento radiológico do stent; conforto, pois o procedimento pode durarmais de 4 horas, dependendo da experiência do operador, sendo que alguns pacientes não conse-guem permanecer em decúbito dorsal por períodos longos de tempo. Quando for necessárioecotransesofágico no intraoperatório para avaliar a função ventricular ou a patologia aórtica a anestesiageral também poderá ser necessária. Dependendo da curva de aprendizado da equipe endovasculare da taxa de conversão para o reparo aberto, a anestesia geral pode ser preferida à anestesiaregional. Durante a ruptura aguda aórtica com hemorragia maciça, a conversão de emergência paraanestesia geral pode ser problemática. Em muitas instituições, o procedimento é realizado sobanestesia geral até obter um tempo razoável de duração do procedimento e um baixo risco decomplicações cirúrgicas.

Em relação a escolha das medicações, ela se baseará na função cardíaca do paciente. Aquelescom boa função cardíaca toleram os efeitos depressores dos anestésicos halogenados e venosos comapropriado mecanismos compensatórios. Geralmente, a técnica anestésica consiste numa técnica combaixas doses de agentes inalatórios e venosos. Não é necessário o emprego dos bloqueadoresneuromusculares. Se não houver contra indicação, pode ser empregada a máscara laríngea.

Estudos retrospectivos não randomizados, mostraram que a anestesia geral está associada amais episódios de hipotensão, aumento dos requerimentos de fluidos e aumento do uso de inotrópicosquando comparada a anestesia regional ou local. Porém as taxas de mortalidade e morbidadecardiopulmonar são semelhantes quando as diferentes técnicas anestésicas são empregadas.

Anestesia regional

A anestesia regional costuma ser a técnica anestésica mais empregada para o reparoendovascular do AAA, procedimento minimamente invasivo, porém de alto risco. As várias técni-cas empregadas com sucesso são: raquianestesia, peridural, raqui-peridural combinadas, periduralou raquianestesia contínua.

O nível do bloqueio sensorial para o procedimento é T10, o que causa pequenas alteraçõeshemodinâmicas. Como o nível do bloqueio é baixo, não há a desvantagem de controle hemodinâmicodifícil num paciente com sangramento e simpatectomia alta ou a sobrecarga de fluidos pós operató-rio quando o bloqueio cessa.

A prevenção do stress associado a intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientescom doença cardíaca e pulmonar severa é uma vantagem da técnica regional. A melhor funçãopulmonar no pós- operatório é característica da anestesia regional. Assim como menores níveis decatecolaminas que a anestesia geral.

Algumas desvantagens da anestesia regional são: desconforto do paciente devido a posiçãona mesa cirúrgica durante um procedimento longo, desconforto para puncionar os acessos venosose arterial e risco de converter para anestesia geral.

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Nas técnicas regionais, deve-se ter ciência que durante o procedimento endovascular é ne-cessária anticoagulação sistêmica e as suas consequências devem ser consideradas.

Heparina intravenosa

A heparina endovenosa frequentemente usada no intraoperatório de procedimentosendovasculares na dose de 5000 a 10000 U IV não é considerada contra indicação para a realiza-ção prévia de bloqueios no neuroeixo ou regionais. Liu et al, em 1998, publicou um grande estudodemonstrando não haver um risco significativo entre heparinização sistêmica e técnicas regionais.Nenhum hematoma espinhal foi registrado em 4000 pacientes que receberam anticoagulaçãointraoperatória de anestesia espinhal. As recomendações atuais para os bloqueios de neuroeixo eadministração de heparina são:

1- evitar em pacientes com coagulopatias, 2- a administração de heparina deverá ser retar-dada 1 hora após o bloqueio regional, 3-cateteres neuroaxiais deverão ser retirados 2 a 4 horasdepois da última dose de heparina com avaliação do perfil de coagulação, 4- os pacientes deverãoser monitorados no pós- operatório para sinais e sintomas de hematoma (função neurológica), 5-embora ocorrência de punção com saída de sangue, (50% dos casos de hematoma espinhal estãoassociados a punções sanguinolentas) ou dificuldade técnica de realização de bloqueio possamaumentar o risco, não há suporte na literatura de cancelamento do caso, mas o bom senso e ojulgamento clínico assim como a discussão com a equipe cirúrgica estão indicados.

Agentes antiplaquetários

Antiinflamatórios não hormonais e aspirinaOs efeitos da aspirina têm a duração da vida das plaquetas (7 a 10 dias), enquanto os AINS

(antiinflamatórios não esteróides) têm uma duração de ação menor de, aproximadamente, 3 dias.Os inibidores da COX-2 não interferem com a agregação plaquetária. Os AINS isoladamente nãoaumentam, significativamente, o risco de hematomas espinhais, mas podem aumentar esse riscoquando associados a outros anticoagulantes. De acordo com as diretrizes da Sociedade de anestesiaregional americana, não há contra indicação de realizar bloqueio espinhais em pacientes utilizandoaspirina ou AINS isoladamente.

Ticlopidina e Clopidogrel

Esses medicamentos exercem seus efeitos pela inibição da agregação plaquetária primária esecundária induzida pela difosfato de adenosina, interferem com a ligação fibrinogênio-plaquetas eas interações plaquetárias. Não há estudos na literatura sobre a associação desses agentes e blo-queios centrais, porém as recomendações são: suspensão da ticlopidina por 14 dias e do clopidogrelpor 7 dias antes da anestesia no neuroeixo.

Cuidado anestésico monitorado – anestesia local com sedação

O reparo endovascular de AAA pode ser realizado com sucesso sob anestesia local e sedaçãointravenosa. Este tipo de técnica pode ser realizada principalmente em pacientes com comorbidadessignificantes: doença coronariana, pulmonar, diabetes, insuficiência cardíaca entre outras.

Inadequada analgesia pode causar elevação das catecolaminas.

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Titulação de doses de benzodiazepínicos com ou sem infusão contínua de propofol ouopióides é a técnica mais empregada. A anestesia local fornece uma grande estabilidadehemodinâmica, demonstrada pelo menor uso de agentes inotrópicos quando comparada comoutras técnicas.

Nos casos de anestesia regional ou de anestesia local é importante que a equipe cirúrgi-ca comunique imediatamente uma complicação maior que requeira imediata conversão paracirurgia aberta, para que a anestesia possa ser convertida o mais breve possível para anestesiageral.

As desvantagens da anestesia local são semelhantes à da anestesia regional: desconforto dopaciente devido a posição na mesa cirúrgica durante um procedimento longo, desconforto parapuncionar os acessos venosos e arterial e risco de converter para anestesia geral.

Particularidades do manuseio anestésico

Na técnica endovascular o anestesiologista enfrenta alguns desafios: escolha do tipo deanestesia, anticoagulação sistêmica, necessidade de hipotensão arterial durante a liberação da prótesee quando houver complicação grave, conversão para a técnica aberta.

A anticoagulação é requerida durante o procedimento endovascular. Doses de heparina,geralmente 5000 a 10000 U IV (100 U/kg), são necessárias para alcançar um Tempo de coagula-ção ativado (TCA) de 2 vezes o normal, aproximadamente 225 a 250 segundos. Se o procedimen-to for prolongado, heparina adicional deve ser dada para manter o TCA ao redor de 250 s.

Ao final do procedimento a heparina deverá ser revertida com protamina, a dose habitual éde 1 mg de protamina para cada 100 U de heparina utilizada, ou de acordo com o TCA. Como aheparina é rapidamente metabolizada, a quantidade de protamina requerida diminui com o tempodepois da administração da heparina. Se passou-se 30 a 60 minutos, a dose de protamina deveráser reduzida para 0,5 a 0,75 mg/100 UI de heparina, e cerca de 0,25 mg/100 UI de heparina após2 horas.

Se realizado sob anestesia peridural contínua, o cateter poderá ser retirado ao final do proce-dimento quando os níveis de TCA estiverem normalizados e o bloqueio sensorial e motor estiverterminado.

Durante a liberação da prótese, períodos de hipotensão arterial são requeridos tanto paraaquelas autoexpansivas quanto para as que são dilatadas por balão. A hipotensão facilita ao cirur-gião ou ao radiologista um correto posicionamento da prótese com mínimo fluxo sanguíneo paraproduzir a migração distal da mesma. A imobilidade do paciente também é necessária para umadequado posicionamento da prótese. Durante a dilatação com balão, a aorta é ocluída por umperíodo de 30 a 60 segundos, período extremamente menor que a duração do clampeamento daaorta (30-60 minutos) nos procedimentos abertos.

As técnicas para produzir hipotensão durante a insuflação do balão devem alcançarvalores de pressão arterial de 60 a 70 mmHg. Entre as diferentes técnicas empregadas são:bolus de propofol, infusão ou bolus de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio ou aumento dafração inspirada de anestésico inalatório se anestesia geral estiver sendo utilizada. Uma doseadicional de anestésico local pode ser administrada caso um cateter peridural tenha sidoposicionado.

O procedimento endovascular requer um acompanhamento das perdas sanguíneas e manu-tenção do volume intravascular com reposição precoce dos déficits perioperatórios. Com as gera-ções iniciais de bainha introdutória, significante perda sanguínea ocorria durante o posicionamento

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e a manipulação do sistema. Com o desenvolvimento de melhores válvulas hemostáticas, essasperdas sanguíneas vêm diminuindo.

Uma das circunstâncias mais críticas é a imediata conversão do procedimento endovascularpara a cirurgia convencional, devido a perfuração de artéria ilíaca ou femoral ou aorta pelos catete-res vasculares. Ruptura ou dissecção do aneurisma necessita laparotomia imediata. Se a próteseficar mal posicionada ocluindo artéria renal ou mesentérica, a correção aberta é necessária, paraevitar isquemia renal e mesentérica.

Cuidados pós-operatórios

Embora a literatura possa recomendar que o pós- operatório de procedimento endovascularsem complicações possa ser realizado fora da UTI, os pacientes em sua grande maioria permane-cem no primeiro dia de pós operatório em uma unidade fechada. Os requerimentos analgésicos sãomínimos. Síndrome pós implante relacionada a uma resposta inflamatória sistêmica ao materialprotético pode ocorrer e se manifesta com febre, leucocitose, aumento da proteína C reativa.Geralmente o tempo de hospitalização é de 5 dias.

Complicações

Entre as complicações dos procedimentos endovasculares, pode ocorrer a ruptura doaneurisma geralmente durante a liberação da prótese. Costuma ser catastrófica, necessitandolaparotomia. Enquanto prepara-se o material pode-se insuflar o balão do cateter de angioplastiaproximal ao provável sítio de ruptura, para permitir um certo controle no sangramento. Ruptu-ra de artéria ilíaca também pode ocorrer e o difícil acesso a ela pode tornar seu reparo traba-lhoso.

Pode ocorrer mal posicionamento, deslocamento do stent podendo levar a isquemia devísceras. Paraplegia ocorreu em alguns casos mesmo em AAA infra renais, atribuído aateroembolização da medula espinhal.

Eventos embólicos podem ocorrer secundários ao deslocamento de placas ateroescleróticasda aorta ou embolia aérea pela presença de ar nas injeções de contraste.

Uma complicação que pode ocorrer é a falha de excluir totalmente o AAA do sistema arte-rial. O persistente fluxo sanguíneo para dentro do saco aneurismático é chamado de endoleak epode resultar em dilatação do aneurisma e uma possível ruptura. Portanto, pacientes com endoleakde prótese devem ser acompanhados a longo prazo.

Problemas de cicatrização na região inguinal se devem a múltiplas e prolongadas manipula-ções para o reparo endovascular

Há o potencial para injúrias sistêmicas, como infarto do miocárdio, AVC, IRA pelo contrasteiodado entre outras.

Conclusão

Embora pareça a curto prazo que o tratamento endovascular possa ser mais vantajoso que oaberto, estudos controlados comparando as duas técnicas a longo prazo ainda não existem.

É possível que com a técnica endovascular aneurismas menores que 5 cm assim como paci-entes que não eram candidatos a cirurgia aberta possam se beneficiar deste procedimento minima-mente invasivo, porém não isento de riscos.

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Procedimentos endovasculares sobre a carótida

Técnica cirúrgica

Este procedimento se realiza através de uma punção percutânea da artéria femoral na regiãoinguinal, com colocação de uma bainha por onde se introduz um guia metálico até a artéria carótida.Este guia serve para a introdução de um cateter de angioplastia com um balão posicionado na suaponta. Com a dilatação do balão se comprime a placa ateroesclerótica contra a parede do vaso elibera-se um stent (prótese de malha metálica) para manter a artéria aberta. Durante as angioplastiasde carótida, é posicionado um sistema de proteção cerebral temporário na forma de filtro entre alesão e o cérebro para capturar coágulos e pedaços da placa ateroesclerótica deslocados durantea liberação do stent, que poderiam potenciamente causar AVC.

Figura IV - Angioplastia de carótidacom implante de stent

Figura V - Filtro de proteçãocerebral posicionado durante

angioplastia

Figura VI - Filtro de proteção

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É necessário a anticoagulação sistêmica com heparina na dose de 100 U/kg, geralmente 5000a 10000 UI por via endovenosa, sendo acompanhada pelo Tempo de Coagulação Ativado (TCA).

Dependendo da duração do procedimento, a heparina poderá ser revertida com protamina.A protamina é uma substância alcalina, de baixo PM, extraída do esperma de salmão. Ao combi-nar-se com a heparina, forma um complexo estável removível pelo retículo endotelial sarcoplasmático.A dose usualmente necessária para o antagonismo é de 1mg de sulfato de protamina para cada100UI de heparina circulante, estimada pelo TCA e infundida lentamente (10 min). Protamina ad-ministrada em excesso (em relação à heparina circulante) pode interagir com plaquetas e fibrinogênioe ter efeito anticoagulante. As reações alérgicas e efeitos cardiovasculares da protamina podem sergraves, principalmente em pacientes diabéticos controlados com insulina NPH.

Figura VII - Cateter de angioplastia com stent Figura VIII -Stent

Figura IX - Angioplastia de artéria carótica com implante de stent

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A protamina deverá ser feita lentamente devido a possibilidade de hipotensão arterial com ainfusão rápida.

Ao término do procedimento a bainha introdutória deverá ser retirada com uma compressãolocal de 20 a 30 minutos da artéria femoral. O paciente deverá permanecer com o membro, no qualfoi introduzida a bainha, imóvel por 6 horas. Na retirada da bainha, alguns pacientes podem desen-cadear manobra vagal. Atualmente existem dispositivos de oclusão como o angioseal que nãonecessitam de compressão local, podendo o paciente movimentar o membro 1 hora após o términodo procedimento.

Indicações

Pacientes com graves patologias associadas, que são considerados de risco para a técnicaconvencional, como doença pulmonar, cardíaca severas; que se submeteram a radioterapia naregião cervical; ou a cirurgia prévia de endarterectomia que não obteve o resultado desejado sãocandidatos a angioplastia de carótida.

Considerações pré operatórias

Estes pacientes devem ter o mesmo tipo de avaliação pré anestésica caso fossem submetidosao procedimento convencional.

Técnica anestésica

Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local na região inguinal e uma leve sedaçãointravenosa. É importante a manutenção de um adequado nível de consciência no perioperatóriopara a detecção precoce de qualquer tipo de complicação neurológica que porventura possa ocor-rer. Entre as drogas mais empregadas para esta sedação estão os benzodiazepinicos e os opióides.Os agonistas alfa adrenérgicos (clonidina e dexmedetomidina) podem agravar a bradicardia e ahipotensão que ocorrem em aproximadamente 35% dos casos durante a dilatação com balão.

Monitorização

A monitorização consiste no cardioscópio, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva. APAM pode ser obtida através de transdutor de pressão acoplado a uma das vias da bainha introdutóriana artéria femoral, semelhante a técnica da cineangiocoronariografia.

Vantagens

Menor tempo de hospitailzação, retorno mais rápido as atividades.É menos invasivo, podendo ser um tratamento alternativo nos pacientes de grande risco de

complicação nas cirurgias convencionais de carótida.Não necessita de anestesia geral para a sua realização.

Particularidades anestésicas

Durante a angioplastia com dilatação com balão, é muito freqüente ( em torno de 33% dos

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casos) a ocorrência de bradicardia, queda da freqüência cardíaca > 50% ou freqüência cardíaca <40 bpm, algumas vezes chegando a assistolia. No trabalho de Cayne et al comparou o uso deatropina profilática de rotina antes da dilatação com balão com um grupo não profilático, isto éadministrada quando bradicardia sintomática ocorresse. Verificou-se que a administração profiláticade atropina antes da insuflação com balão durante a angioplastia de carótida, diminui a incidênciade bradicardia intraoperatória e da morbidade cardíaca (IAM e ICC). Portanto, a recomendaçãoatual é administrar atropina em todos os pacientes antes da dilatação com balão.

É comum também a ocorrência de hipotensão arterial (Pressão sanguínea sistólica <90 mmHg ou PAM < 50 mm Hg) após a angioplastia com dilatação do balão e implante do stent devido àestimulação de baroreceptores carotídeos tratada com volume ou vasopressores (fenilefrina ouefedrina). Pode ocorrer também casos (11%) de hipotensão prolongada por até 36 horas no pós-operatório, necessitando de suporte de vasopressores, sem estar associado com aumento damorbidade cardíaca.

A realização de angioplastia de carótida (CAS) com colocação de stent está associada a umamaior incidência de eventos neurológicos no intraoperatório relacionado ao cateterismo e dilataçãocom balão mesmo com o emprego de um filtro de proteção cerebral quando comparada com atécnica convencional (EAC). A incidência de AVC durante o procedimento é de 7,9% nos casos deCAS comparada a 2,6% nos de EAC. A técnica endovascular está associada a 8 vezes maior taxade microembolização do que a endarterectomia.

Na avaliação a médio prazo (36 meses) a taxa de reestenose da CAS é de 6,4% comparadaa 7,9% da EAC.

Cuidados pós operatórios

Estes pacientes permanecem nas primeiras 24 horas em unidades de terapia intensiva. De-vem ser acompanhados com exame da região inguinal, para verificar hematomas e com a palpaçãodos pulsos periféricos para a detecção de qualquer alteração devido a embolismo, compressão porhematoma ou lesão devido a manipulação durante o procedimento de artérias, causando isquemianos membros inferiores.

Conclusão

Ambos os tipos de tratamento, endarterectomia e angioplastia, têm demonstrado ser efetivoscom um alto incide de êxito, com baixas taxas de complicação, mantendo sua efetividade a longoprazo. A angioplastia é um método em evolução e desenvolvimento.

Procedimentos sobre artérias periféricas (femoral, ilíaca, renal, subclávia)

Técnica cirúrgica

Estes procedimentos se realizam através de um acesso vascular arterial e os mais comumenteutilizados são via femoral, braquial ou axilar. A punção percutânea da artéria femoral na regiãoinguinal é a mais utilizada pela facilidade de punção (maior diâmetro do vaso) e de compressão parahemostasia após a retirada dos cateteres. Após a punção arterial introduz-se um guia metálico paraa colocação de uma bainha introdutora (Técnica de Seldinger). Este guia é avançado até o localdesejado e dá suporte para a introdução de um cateter de angioplastia com um balão posicionado

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na sua ponta. Com a dilatação do balão por um tempo de 30 segundos a 3 minutos se comprime aplaca ateroesclerótica contra a parede do vaso e libera-se um stent (prótese de malha metálica)para manter a perviedade da artéria. O stent pode ser auto- expansivo ou expansivo por balão.

Após a punção da artéria, segue-se a heparinização sistêmica na dose de 5000 a 10000 UIV. Para a retirada da bainha ao final do procedimento pode ser necessária a reversão com protamina,nas doses descritas anteriormente

Figura X - Angioplastia com implante de stent

Indicações

Angioplastia de artéria femoral superficial ou ilíaca deve ser realizada com muito critério. Asestenoses arteriais devem ser curtas e o paciente deve apresentar isquemia crítica ou claudicaçãolimitante. Na maioria dos casos deve ser considerada como tratamento paliativo ou associado arevascularização proximal ou distal ao ponto de estenose.

Quando existir lesão bilateral das artérias ilíacas, junto a bifurcação da aorta, são emprega-dos 2 cateteres com balão que devem ser insuflados ao mesmo tempo “kissing ballon”, paraimpedir que com a remodelação arterial, material ateroesclerótico deslocado oclua o óstio arterialcontra lateral.

Quanto menor o diâmetro do vaso, menor a durabilidade da angioplastia. Por isso, asangioplastias de vasos da perna são raramente indicadas, a não ser em lesões anatomicamentefavoráveis. Daí os piores resultados das angioplastias nos segmentos femoro-poplíteos e infra-poplíteos em relação ao segmento ilíaco-femoral.

As indicações para angioplastia renal são as mesmas da revascularização: preservação oumelhora da função renal e controle da hipertensão reno-vascular. Os melhores resultados ocor-rem nas angioplastias arteriais das anastomose de rins transplantados e nas lesões que se iniciamalém do óstio renal. O sucesso técnico ocorre em mais de 85% dos casos, mas a melhora dahipertensão e da função renal são alcançados em 50% e 37% , respectivamente.

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Figura XI - Angioplastia com implante de stent em artéria femoral

Figura XII - Angioplastia de artéria renal com implante de stent

A angioplastia de artéria subclávia apresenta bons resultados a curto prazo (sucesso >90%),porém não há acompanhamento a longo prazo. As melhores indicações são as estenoses ou oclusõesque se iniciam 5 mm ou mais do óstio da artéria subclávia em pacientes de alto risco. A emboliacerebral é a complicação mais temida durante o procedimento.

Técnica anestésica

Estes procedimentos podem ser realizados com anestesia local e sedação intravenosa. Entre osagentes mais frequentemente utilizados estão: benzodiazepínicos, opióides, propofol em bolus ou infu-são contínua e agonistas alfa 2 adrenérgicos (clonidina ou infusão contínua de dexmedetomidina).

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Complicações

Complicações locais: Trombose, sangramento, pseudoaneurisma, disseção e fístulaartériovenosa, embolia, infecção no local de entrada.

Complicações relacionadas ao stent como: migração, trombose, expansão inadequada ouruptura arterial. Entre as complicações tardias estão a hiperplasia intimal causada pela presença dostent e trombose do segmento pela progressão da doença.

Reação ao contraste iodado: a incidência de reações adversas ao contraste ocorre na popu-lação em geral em torno de 5%. Elas podem ocorrer logo após a injeção ou mais tardiamente. Otratamento das reações mais leves pode ser feito com antihistamínicos (difenidramina na dose de25-50 mg IV ou IM). As reações mais severas devem ser tratadas com adrenalina 0,1 a 0,2 ml dasolução 1:1000 por via IV em intervalos de 1 a 3 minutos até a melhora. Pode ser necessária aadministração de corticóides ou até mesmo reanimação cardiopulmonar. Os contrastes podemser:iônicos (alta osmolaridade) ou não iônicos (baixa osmolaridade). Os contrastes não iônicosestão associados a menos paraefeitos e reações alérgicas.

Insuficiência renal pós contraste iodado: Pode ocorrer em pacientes expostos a uma grandequantidade de contraste iônico ou que sejam mais susceptíveis a lesão renal pelo contraste comopacientes diabéticos, com função renal limítrofe ou pacientes com insuficiência renal crônica com-pensada. Nestes casos, é aconselhável a administração de acetilcisteína VO 600 mg 12/12 horasnos 3 dias que antecedem ao procedimento.

Conclusão

Ainda não há ensaios clínicos controlados sobre o resultado a longo prazo das angioplastiase emprego de stent comparado a cirurgia de revascularização. Deve-se lembrar que o pacientecandidato a angioplastia e colocação de stent deve ser tratado visando a melhora da perfusão alongo prazo e não a melhora da angiografia.

Figura XIII - Angioplastia com implante de stent em artéria subclávia

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A angioplastia com implante de stent vem se impondo como método complementar ou alter-nativo em diversas situações clínicas, principalmente em casos cujo tratamento cirúrgico é conside-rado de alto risco.

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