ANESTESIA SUBARACNOÍDEA E PERIDURAL

FACULDADE DE MEDICINA DE SÂO JOSÉ DO RIO PRETO

DISCIPLINA DE ANESTESIOLOGIAProf. Dra Eneida Maria Vieira

-1885- Corning realizou a 1ª anestesia subaracnóidea experimentalmente provavelmente uma peridural

-1898- Sicard –efeitos tóxicos da cocaína injetada no espaço subaracnóideo

-1901- primeira epissacra – França

--1921- fidel Pagés- Espanha

-1898- August Bier – 1ª punção lombar – 1ª anestesia subaracnoidea-1998 –Brasil – Paes Leme 1ª anestesia subaracnoidea

-Bier tambem descreveu a 1ª cefaléia por anest. subaracnóidea

HISTÓRICO

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

Vértebras torácicas – 1212 nervos torácicos

Vértebras lombares – 55 nervos lombares

Vértebras sacrais – 55 nervos sacrais

Vértebras coccígeas – 41 nervo coccígeo

Vértebras cervicais – 78 nervos cervicais

33 VERTEBRAS

31 PARES DE NERVOS

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

VÉRTEBRAS

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

Referência anatômica

C7-proeminente na base cervical posterior

T3- espinha da escápula

T7-borda inferior da escápula

L4 ( TUFFIER ) borda superior da crista ilíaca

S2- espinha ilíaca póstero-superior

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIALIGAMENTOS

Supra-espinhosoInterespinhoso

Amarelo

Longitudinal posterior

Longitudinal anterior

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIALIGAMENTOS

Supra-espinhosoInterespinhoso

Amarelo

Longitudinal posterior

Longitudinal anterior

Espaço peridural

ANESTESIA SUB-ARACNÓIDEANESTESIA SUB-ARACNÓIDE

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIAEspaços raquidianos

Peridural – entre ligamento amarelo e a dura-máter

Subdural – espaço “virtual” entre dura-máter e a aracnóide

Sub-aracnóideo – entre a aracnóide e a pia-mater

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

• Nascimento:– Se posiciona em L3

• Adulto:– 30% se posiciona em T12– 60% se posiciona em L1– 10% se posiciona em L2

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

Anestesia Anestesia sub-aracnóideasub-aracnóidea Ação anestésica local – bloqueio da condução

Essencialmente ao nível das raízes espinhais

Fibras nervoss bloqueadas:

1- amielínicas C : dor, temperatura e nocicepção

2- mielínicas B: pré-gangflionares auntonômicas

3- mielínicas A dor, temperatura/ tonus muscular e reflexos/ tato e pressão/ propriocepção e motricidade

Distribuição do anestésico local no espaço periduralInjeção Peridural

Deslocamento longitudinal do volume no espaço peridural

Absorção vascular

efeitos sistêmicos

Difusão através da bainha da dura-mater

LCR

Passagem pelos foramesintervertebrais

Bloqueioparavertebral

Bloqueio de raizes espinhais

Bloqueiosuperficiaisda medula

Difusão através da dura-mater

LCR

Captaçãopela gorduraperidural

Efeitos cardiovascular- fisiologia

- Extensão rostral do bloqueio simpático

Sinais :

- ↓PA , ↓PVC, ↓VS, E ↓ DC;

↓FC:

↓retorno venoso ( reflexo de Bainbridge) alteração balanço ( simpático/ parassimpático)

Efeitos cardiovascular- fisiologia

Fatores que influenciam na ↓ PA e ↓ FC

Hipotensão arterial Bradicardia

Bloqueio simpático acima de T5

PAS <120 mmHg

Punção acima de L3-L4

Idade superior a 40 anos

Bloqueio simpático acima de T5

FC inicial < 60bpm

Estado físico ASA 1

Idade < 50 anos

Uso de β -bloqueador

Intervalo PR longo

Respiratório- fisiologia

Apnéia

- Isquemia bulbar Devido a ↓ PA ( bloqueio simpático )

- Bloqueio torácico alto. Diafragma compensa

- Bloqueio do frênico é raro

Digestório- fisiologia

Inervação dos órgãos abdominais: T6-L2

Bloqueio simpático -- predomina parassimpatico (VAGO):

↑ secreções

relaxamento dos esfíncteres

maior peistalse (tempo esvaziamento gástrico)

melhor perfusão intestinal (em comparação a anestesia geral)

Genitourinário- fisiologia

-Inervação simpática renal : T10- L1

-Filtração glomerular : altera em PAM < 60mmHg

-Retenção urinária : “realidade”

-Atonia vesical

- ↑ do tonus esfincteriano (comprometimento do PS pélvico)

Anestesia sub-aracnóidea - técnica

Anestesia sub-aracnóidea

Vias de abordagem – espaços L2-L3 ; L3-L4 ; L4-L5

-Botão anestésico – dérmico e interespinhoso

-Mediana / Para-mediana

Anestesia sub-aracnóidea CONTRA-INDICAÇÕES

ABSOLUTA : recusa do paciente

Hipovolemia: risco de hipotensão arterial grave

-Hipertensão intra-craniana: herniação cerebral

-Coagulopatias: risco de hematoma peridural

-Sepse: risco de meningite

-Infecção no sítio da punção: risco de meningite ou infecção no trajeto da punção

Eventos adversos

Cefaléia pós-punção dural

Lombalgia

Retenção urinária

Sintomas neurológicos transitórios

Síndrome da cauda equina

Processos inflamatórios/ infecciosos - meningite septica/ asséptica

Anestesia sub-aracnóidea Vantagens : Perpetuação da técnica

-Facilidade de execução

-Latência curta

-Bloqueio motor e relaxamento adequado

-Menor perda sanguínea intraoperatória

-Menores eventos tromboembólicos no pós-operatório

-Menor morbimortalidade em pacientes de alto risco

-Analgesia prolongada no pós-operatório