Maria Angela TardelliDisciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva

EPM - UNIFESP

§ Administração

§ Monitorização do Plano Anestésico

§ Indução Inalatória: Crianças e Adultos

§ Proteção de Órgãos e Resposta Inflamatória

§ Outros benefícios: Sedação UTI Disfunção cognitiva, Posicionamento/Oxigenação cerebral

Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los?

Cérebro

Anestésico InalatórioVantagens

Monitorização:Avaliação da Concentração Cerebral (Fe), em tempo real

Administração:• Vaporizador e Circuito de anestesia• Via de mão dupla Controle da Entrada e Saída do Anestésico

Tec. RicamenteVascularizados

Fa Músculo

GorduraPulmão

FA

CaptaçãoDistribuição

Circuito

Vaporizador

CompartimentoCentral

Monitorização do Plano Anestésico

CAM50 = 50% não se movimenta à incisão cirúrgicaANALGESIA = CAM

CAMexpandida= CAM95 = 1,3 x CAM

BLOQUEIO ADRENÉRGICO = CAM BAR= 1,5 x CAM

PrevenirConsciência

Intraoperatória

Utilizar 0,5CAM

50% abre os olhos a comandos ≈ 0,3-0,5 CAM HIPNOSE = CAMacordado

Mashour G – Anesthesiology 2011; 114:1218

Knobelsdorff G - Anesthesiology 1998; 89:A1257

controle 5 min.R.espontânea

10 min.R.controlada

Fraç

ão d

e ej

eção

VE

(%)

Sevoflurano: 8% + O2 100%

Halotano: 0,5% + O2 100%

Crianças cardiopatasIdade = RN - 1 ano (n = 22)

Indução Inalatória - PediatriaSeg urança Hemodinâmica

22 263 crianças1 – 17 anos

Hipotensão Pré-Incisão

Fatores Preditivos Independentes

Olubukola O – Pediatic Anesth 2009; 19:232

Indução Inalatória - PediatriaSeg urança Hemodinâmica

• ASA ≥ III• Hipotensão pré-operatória• Indução com propofol• Associar propofol à indução inalatória

Indicações

§ Quimioterapia§ Obesidade§ Grande Queimado§ Medo de agulha

Dificuldade de acesso venoso

§ Via Aérea Difícil duvidosa• Tumores (via aérea, mediastino)• Radioterapia prévia

Avaliar condições ventilação e/ou intubação

Testar eficácia de dispositivos extraglóticos

Indução Inalatória - Adulto

Avaliar condições ventilaçãoVENTILAÇÃO sob máscara ou

com dispositivos extraglóticos DUVIDOSA

Dispositivos extraglóticosEx: máscara laríngea

Intubação Traqueal

Drolet P – Can J Anaesth 2009; 56:683

Indução Inalatória - Adulto

Ventilação controlada sob máscara = FÁCIL

Despertar o paciente

Ventilação controlada sob máscara = DIFÍCIL

Piora obstrução VA durante a indução

Indução com ventilação espontânea

Complementar a indução

Joo SH – Anaesth Analg 2000; 91:213

Tempo perda da consciência

Tempo inserção M.Laríngea

Paciente não satisfeito

Complicações na indução(tosse, laringoespasmo,

SatO2) Satisfação do paciente

Sucesso na colocação MLna 1a tentativa

Inalatória IntraVenosaMeta-Análise

Sevoflurano Sevo = Propofol Propofol

Incidência de apnéia

Incidência NV no PO

vsIndução Inalatória - Adulto

Hall JE - Anaesthesia 1997; 52:410

PAS

(mm

Hg)

Idade = 36 a

* * **

* p < 0,05

PAM

(mm

Hg)

Idade ≥ 60 a

Thwaites A - Br J Anesth 1997; 78:356

Indução Inalatória - AdultoA l t e r a ç ã o h e m o d i n â m i c a

PA S

istó

lica

(mm

Hg)

PAM

(mm

Hg)

Proteção de órgãos

Proteção do endotélio

Pré e Pós-CondicionamentoAnestésico

• Vaso• Coração• Pulmão• SNC• Rim• Fígado

Anestésicos Voláteis

PKC

Ca++

Proteção precoce1 – 3 h

ROS

G

Mitocôndria

Ca

Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707

§ Restauração m§ Produção de ATP§ Ca++ mitocondria§ Previne a apoptose

Ca++

Episódios isquêmicos breves

Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina Ativação de canais K

Mitocôndria: Área de Infarto

ATP

Sarcolema: Recuperação funcional

FisiologiaPré - Condicionamento

PKC

Ca++

Proteção precoce1 – 3 h

ROS

G

Mitocôndria

Ca

Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707

núcleo

K+

PKC

K+ Ca++ROS

Extracelular

NO

iNOSCOX2

Mitocôndria

Proteção tardia12 – 72 h

Proteção sem nova exposição

ao estímulo indutor

§ Restauração m§ Produção de ATP§ Ca++ mitocondria§ Previne a apoptose

Ca++

Episódios isquêmicos breves

Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina

FisiologiaPré - Condicionamento

Cardioproteção

Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707

MecanismoAnestésicosvoláteis

Anestésicosvoláteis

Mitocôndria

Ca++

Ca

G

PKC

Ca++Ativação de canais K

Mitocôndria: Área de Infarto

ATPSarcolema: Recuperação

funcional

Adesão de neutrófilos↓ Adesão de plaquetas Fluxo - vasodilatação

Cardioproteção

Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707

Mecanismo

Fluxo sangüíneo

Anestésicosvoláteis

Anestésicosvoláteis

Mitocôndria

Ca++

Ca

G

PKC

Ca++

Endotélio Coronárias

Ativação de canais K

Mitocôndria: Área de Infarto

ATPSarcolema: Recuperação

funcional

Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315

Peptídeo NC

* p < 0,05 vs Preop† p < 0,05 vs Sevo

RevascularizaçãoCEC (n= 72)

Anestesia

CEC

Início CECPinçamento Aorta

Sevo

flura

no 4

% -

10 m

in.

• Propofol• Sevoflurano

DisfunçãoAtivação KATP Sarcolema

Anestésicos VoláteisCardioproteção

De Hert SG - Anesthesiology 2003; 99:314

h

Propofol Desflurano Sevoflurano

UTI

Dosagem de Troponina I – 36h PO

IdososAnestésicos Voláteis

NecroseAtivação KATP Mitocôndria

Cardioproteção

Anestesia InduçãoRemifentanil: 0,4 mcg.kg-1.min-1

ManutençãoRemifentanil: 0,2 – 0,4 mcg.kg-1.min-1

Propofol(n=80)

Propofol: 2 mcg.ml-1 Propofol: 2 – 4 mcg.ml-1

Midazolan(n=80)

Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Midazolan: 0,5 – 1,5 mcg.kg-1.min-1

Sevoflurano(n=80)

Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Sevoflurano: 0,5 – 2%

Desflurano(n=80)

Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Desflurano: 1 – 4%

De Hert SG - Anesthesiology 2003;99:314

• Idade: 65 - 69 anos• FE: 65 – 69%• CEC: 92 – 100 min

Revascularização - CEC Anestésicos VoláteisCardioproteção

Necessidade de inotrópicos

Paci

ente

s (n

)

De Hert SG - Anesthesiology 2004; 101:9

#

Condições para alta

Tem

po H

ospi

tal (

dias

)Te

mpo

UTI

(hor

as)

#

#

#

Propofol

Midazolam

Sevoflurano

Desflurano

#

## #

n= 320* p<0,05 vs controle# p<0,05 vs IV

propofol sevoflurano

midazolam desflurano

Anestésicos VoláteisCardioproteção

Sobrevivência sem evento adverso

Garcia C – Br J Anaesth 2005; 94:159-165

Curva de Kaplan-Meier para eventos cardíacos adversos -

72 pacientes

Controle por 1 ano após CEC

Sevoflurane

Anestesia – TIVA

CEC

Início CECPinçamento Aorta

Sevo

flura

no 4

% -

10 m

in.

-1

-6

Cardioproteção - Anestésicos Voláteis

12,3%*

6,9%

3,3%

De Hert S –Anaesthesia 2009; 64:953

Anestesia n Troponina (ng.ml-1) Hospital (dias)

TIVA 145 0,30 (0 - 4,79) 12*

Desflurano 137 0,39 (0,1 - 3,74) 9

Sevoflurano 132 0,33 (0 - 3,68) 9* p < 0,05 vs Des e Sevo

Cardioproteção - Anestésicos VoláteisControle por 1 ano após CEC

22 estudos

Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502

TIVA Balanceada(Sevo ou Desflurano)

p

Redução no pico de Troponina I (ng.dL-1) -1,6 -3,09 0,00001

Necessidade inotrópicos(% pacientes) 36,1 25,0 0,002

Ventilação mecânica (h) -0,02 -0,97 0,04

Infarto Miocárdio (% pac) 5,1 2,4 0,008

Evidência Clínica – Procedimento CardíacoMeta análise (n= 1922) TIVA = 904

Volátil = 1018

Cardioproteção - Anestésicos Voláteis

22 estudos

Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502

TIVA Balanceada(Sevo ou Desflurano)

p

Permanência UTI (h) -2,73 -11,47 0,001

Alta hospitalar (dias) -0,68 -3,83 0,005

Evento Cardíaco grave 1º ano PO (% pacientes)

24,4 8,3 0,03

Mortalidade 30 dias PO(% pacientes) 1,6 0,4 0,02

Evidência Clínica – Procedimento CardíacoMeta análise (n= 1922) TIVA = 904

Volátil = 1018

Cardioproteção - Anestésicos Voláteis

Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315

Proteção Coração/Rim

* p < 0,05 vs Preop† p < 0,05 vs Sevo

RevascularizaçãoCEC (n= 72)

Anestesia

CEC

Sevo

flura

no 4

% -

10 m

in.

Início CECPinçamento Aorta

Peptídeo NC

Cistatina C

Pré-Condicionamento - An. Voláteis

Placebo.......10 (28,6%) Sevoflurano...2 (5,4%)

Lorsomradee S – J Cardiot Vasc Anesth 2006; 20:684

n= 320* p<0,05 vs controle† p<0,001 vs propofol

Propofol Propofol

Sevoflurano

RevascularizaçãoPropofol: Propofol + RemiSevoflurano: Sevo + Remi

Proteção HepáticaAnestésicos Voláteis

Sevoflurano

Isoflurano = 1,8% Isquemia = 50 min

Oclusão A.Cerebral Média

Ratos

Isquemia Focal↓

Efeito persistente

Sakai H – Anesthesiology 2007; 106:92

p< 0,0001 p< 0,05

Após8 semanas

Proteção CerebralAnestésicos Voláteis

Sang H H – Anesthesiology 2006; 105:953

Pontuação Função NeurológicaNeurônios vivos(%)

Corno anterior medula

** p < 0,005 vs controle

CoelhosIsoflurano = 1CAM/40 min/5 dias Clampeamento infrarenal = 20 min

Proteção Tardia

24h 48h 24h 48h72h 72h

Proteção Medula EspinhalAnestésicos Voláteis

Isoflurano

Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511

Controleseta: macrófagos

Endotoxina (LPS)

Infiltração de

polimorfonucleares

Endotoxina + ISO 1,4%/30min

12h antes da LPS

Histologia do pulmão

Proteção PulmonarAnestésicos Voláteis

Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511

PolimorfonuclearesLavado broncoalveolar

# p < 0,05 vs salina* p < 0,05 vs isoflurano

Conclusão

Isoflurano reduz a Lesão

Pulmonar Aguda quando

administrado 1 ou 12 h antes

da endotoxina ou na 1a h do

processo inflamatório

IsofluranoProteção Pulmonar

Anestésicos Voláteis

* p<0,02 vs controle# p<0,02 vs volátil

Resposta InflamatóriaVentilação Monopulmonar

Substâncias Proinflamatórias Lavado BroncoAlveolar (n=63)

Sevoflurano e Desflurano• Liberação Citocinas Alveolares

• Não modificou resposta sistêmica da InterLeucina 6

Schilling T – Anesthesiology 2011;115:65

TNF IL1β

IL6 IL8

Resposta InflamatóriaVentilação Monopulmonar

Toracotomia (n= 54)Peridural contínua: Ropivacaína 0,33%Fentanil + Propofol ou Sevoflurano

Propofol Isoflurano p

Eventos Adversos PO (n) 40 18 < 0,05

Tempo de UTI (dias) 1,52 2,33 0,87 0,43 < 0,05

De Conno E – Anesthesiology 2009;110:1316

Resposta Inflamatória

Toracotomia (n= 50)Fentanil + Propofol ou Isoflurano

Propofol Isoflurano p

Complicações Respiratórias (n) 10 3 0,02

Tempo de UTI (horas) 37 7 26 8 0,02

Permanência hospitalar (dias) 11 5 7 4 0,03

Mahmoud K – Anesthesiol Res Pract 2011;2011:317410

Ventilação Monopulmonar

Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71

Saturação Cerebral Oxigênio

Sat arterial O2 Sat jugular O2

Toracotomia (n= 52)Fentanil + Propofol ou Sevoflurano

Time 1 Controle2 15 min após VMP3 30 min após VMP4 15 min término VMP

*p < 0,05 vs sevoflurano†p < 0.05 versus controle

IncidênciaSat jugular O2 < 50%

Ventilação Monopulmonar

Saturação Cerebral Oxigênio

Dif av jugular O2 Extração cerebral O2

Toracotomia (n= 52)Fentanil + Propofol ou Sevoflurano

*p < 0,05 vs sevoflurano

• SatarterialO2: 2 técnicas iguais

• SatcerebralO2: menos frequente com Sevoflurano

• Margem de segurança para SatcerebralO2: maior com Sevo

Conclusões

Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71

Ventilação Monopulmonar

Saturação Cerebral OxigênioPosicionamento

Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047

Saturação venosa de O2 no bulbo da jugular

SN PR

Idade(a) 65 60

*p < 0,05 vs basal†p < 0.05 versus propofol

Cirurgia de ombro (n= 40)Posição sentadaSevoflurano + N2OPropofol + remifentanil

Saturação Cerebral OxigênioPosicionamentoCirurgia de ombro (n= 40)

Posição sentadaSevoflurano + N2OPropofol + remifentanil

*p < 0,05 vs sevoflurano

Conclusão

Sevoflurano mantém melhor a

margem de segurança para

queda da oxigenação cerebral e

as condições hemodinâmicas na

posição sentada

Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047

Disfunção cognitivaCirurgia Cardíaca

Shoen J – Br J Anaesth 2011; 106:840

Abbreviated Mental Test Word List

A anestesia com sevoflurano foi associada com melhor desempenho cognitivo no pós-operatório

Cirurgia cardíaca com CEC (n= 128)Remifentanil + Propofol ou Sevoflurano

Sedação em Terapia Intensiva

Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933

Tempo com Ramsay 3-4

*p< 0,05 Sevo vs P e M§p<0,05 P vs M

Tempo para despertar

Tempo para extubação Consumo morfina

Sedação na UTI – Sevoflurano • Tempo de Despertar• Tempo para Extubação• Consumo de Morfina

Sedação em Terapia Intensiva

Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933

Sevoflurano Propofol Midazolam

Alterações na hipnose/dia (n) 1,5 [0-2,5] * 3 [4-8,5] 3,5 [2-5]

Alterações dose remifent/dia (n) 1,5 [1-2,5] * 4,5 [3-6] 4,5 [2,5-7]

Porcentagem do tempo com PAM entre 65 e 95 mmHg (%) 92 [85-98] * 85 [68-92] 80 [65-90]

Uso de droga vasoativa (%) 35 * 48 42

Alucinações (n) 0 * 4 5

* p< 0,05

§ Fácil administração: Independência de acesso venoso§ Monitorização da fração expirada: Prevenção de Consciência Intraoperatória§ Proteção de Órgãos: - Protege da Lesão Isquemia-reperfusão - Reduz Resposta Inflamatória§ Melhor balanço do O2 cerebral: ventilação/posicionamento§ Melhor qualidade de Sedação na UTI

Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los?

Conclusões

Perda consciência Inserção ML

Tem

po (m

in)

Walpole R – Br J Anaesth 1999; 82:20

Idade = 71 anosCapacidade Vital Sevo 4% + N2O Sevo 8% + N2O

Tempo (min)

PAS

(%)

FC (b

pm)

Indução Inalatória - AdultoA l t e r a ç ã o h e m o d i n â m i c a

Concentração: 2 → 8% + FluxoGF: 2 → 6 L/min

≈ 2 min>7 min

atinge 1 CAM no SNC

Comparação de duas técnicaspara aprofundar o plano anestésico

concentração: 2% → 3,5%1

2Bolus de Sevoflurano

Bolus de SevofluranoManutenção com Inalatório

1 CAM

< 2 min

Proteção Pulmonar

Zhao S – J Cent South Uni 2010; 35:921

Histologia do pulmãoSevoflurano

Lipopolissacarídeo(endotoxina)

Infiltração de PMN

Controle Sevo 3,6% Sevo 3,6% + LPS

Sevo 2,4% + LPS Sevo 1,2% + LPS

Conclusão

Pré-Condicionamento com Sevo 2,4% reduz a lesão

pulmonar induzida por LPS