ANESTÉSICOS LOCAIS

DEFINIÇÃO

A anestesia local é definida como a perda da sensibilidade, causada por uma depressão da excitação nas terminações nervosas ou uma inibição do processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo. Uma característica importante da anestesia local é a produção da perda de sensibilidade sem indução da perda de consciência.

PROPRIEDADES DESEJÁVEIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Não deve ser irritante para o tecido ao qual é aplicado. (main) Não deve causar qualquer alteração permanente da estrutura nervosa. (main) Sua toxicidade sistêmica deve ser baixa. Deve ser eficaz, independentemente de ser infiltrado no tecido ou aplicado localmente

às mucosas. O tempo de início da anestesia deve ser o mais breve possível. A duração de ação deve ser longa o suficiente para permitir que se complete o

procedimento, embora não tão longa que exija uma recuperação prolongada. Deve ter potência suficiente para induzir anestesia completa sem o uso de soluções

em concentrações prejudiciais. Deve ser estável em solução e prontamente passar por biotransformação no corpo. Deve ser estéril ou capaz de ser esterilizado pelo calor sem deterioração.

Toxicidade sistêmica:

Todos os anestésicos locais injetáveis e a maioria dos tópicos são absorvidos de seu local de administração para o sistema cardiovascular.

FUNDAMENTOS DE GERAÇÃO E TRANSMISSÃO DE IMPULSOS

Neurônio

Neurônio ou célula nervosa é a unidade estrutural do SNC. Há dois tipos básicos:

Sensitivo (aferente): Possui processo periférico (zona dentrítica) é o segmento mais distal

do neurônio sensitivo. Essas terminações respondem a estímulos produzidos nos tecidos em que se situam.

Em sua extremidade mesial há processos dendríticos que fazem sinapses com vários núcleos do SNC.

Corpo celular, não está envolvido no processo de transmissão de impulsos, proporciona suporte metabólico.

Motor (eferente): Difere dos sensitivos, porque seu corpo celular fica interposto entre o

axônio e os dentritos. As terminações do axônio fazem sinapse com células musculares.

Axônio (fibra nervosa):

É uma fibra nervosa cilíndrica de citoplasma neural (axoplasma) envolto numa bainha fina (axolema).

Algumas fibras são cobertas por uma camada lipídica isolante de mielina (células de Schwann). Há contrições localizadas a intervalos regulares – nodos de Ranvier. Sensitivo (não-mielinizado) e motor (mielinizado).

Tem como função a transmissão de informação através de impulsos soba forma de potenciais de ação elétricos.

Potenciais de ação elétrico são despolarizações transitórias da membrana que decorrem de um breve aumento da permeabilidade da membrana para o sódio e geralmente um aumento tardio na permeabilidade para o potássio.

Os impulsos são iniciados por estímulos químicos, térmicos, mecânicos ou elétricos.

Uma vez iniciado um estímulo em qualquer fibra nervosa em particular, a amplitude e a forma desse impulso continuam constantes sem perder a força porque a energia usada para sua propagação é derivada da energia liberada pela fibra nervosa ao longo de seu comprimento, e não unicamente pelo estímulo inicial.

Eletrofisiologia da condução nervosa.

Um nervo possui um potencial de repouso. Este é um potencial elétrico negativo de -70mV que existe através da membrana nervosa, sendo produzido por diferentes concentrações de íons a cada lado da membrana.

Despolarização: Despolarização lenta : O potencial elétrico dentro do nervo torna-

se discretamente menos negativo. Quando atinge o limiar de descarga ocorre uma fase

extremamente rápida de despolarização (impulso nervoso propriamente dito).

Esta fase de despolarização rápida resulta numa inversão do potencial elétrico através da membrana nervosa (concentrações de sódio e potássio). Existe um potencial elétrico dentro da célula nervosa de +40mV.

Repolarização: O potencial elétrico gradualmente se torna mais negativo até

atingir -70mV (bomba de potássio).

Eletroquímica da condução nervosa

Dois fatores são importantes para que ocorra o impulso: Concentração de eletrólitos no axoplasma e dos líquidos

extracelulares. Permeabilidade da membrana nervosa aos íons sódio e potássio.

Membrana no estado de repouso:

Discretamente permeável aos íons sódio. Livremente permeável aos íons potássio. Livremente permeável aos íons cloreto.

Há mais íons potássio no meio extracelular que no intra, entretanto quantidades significativas permanecem no meio intracelular contrariando a gradiente de concentração.

Há mais íons cloreto dentro da membrana do que fora, entretanto quantidades significativas permanece no meio extracelular contrariando a grandiente de concentração.

As concentrações não difundem passivamente de acordo com os seus gradientes de concentrações devido as interações eletrostáticas, principalmente com as cargas membrana da fibra nervosa.

Excitação da membrana: Excitação da membrana alargamento transitório dos canais

iônicos transmembrana aumento da permeabilidade aos íons de sódio hidratado rápido influxo causa despolarização da membrana nervosa de seu nível de repouso até seu limiar de descarga (-50mV a -60mV)

Limiar de descarga é a magnitude da diminuição do potencial transmembrana negativo necessário para iniciar um potencial de ação (impulso).

É necessário diminuição do potencial transmembrana negativo de no mínimo -15mV.

Ao final da despolarização o potencial elétrico do nervo se inverte + 40mV.

O processo inteiro de despolarização requer 0,3 ms. Durante a despolarização ocorre movimento dos íons sódio para o

interior da célula e efluxo dos íons potássio devido aos gradientes de concnetração.

A exposição do nervo ao anestésico local eleva seu limiar de descarga.

Repolarização: O potencial de ação é encerrado quando a membrana se

repolariza. Extinção do aumento da permeabilidade ao sódio

repolarização. Retorno do potencial de membrana a – 70mV: existe pequeno

excesso de sódio dentro da célula nervosa, com discreto excesso de íons potássio extracelularmente; o gradiente é restabelecido com a bomba de sódio.

O processo de repolarização leva 0,7 ms. Período refratário absoluto: imediatamente depois de um

estímulo ter iniciado um potencial de ação, o nervo é incapaz (por

algum tempo) de responder a algum estímulo, independentemente de sua força.

Período refratário relativo: um novo impulso pode ser iniciado, mas somente por um estímulo mais forte do que o normal.

Canais de sódio: São estruturas que medeiam a permeabilidade da membrana aos

íons sódio. Durante a despolarização, a proporção mais importante dos canais

de sódio iônicos é encontrada em seu estado aberto. Isto é seguido por um declínio mais lento para um estado de

inativação. A inativação converte temporariamente os canais para um estado

do qual não podem ser abertos em resposta à despolarização (período refratário absoluto).

O estado de inativação é convertido de volta, de modo que a maioria dos canais é encontrada em sua forma de repouso fechada.

Com a despolarização os canais mudam a configuração para um estado aberto condutor de íons e depois para um estado inativo não-condutores.

Propagação de impulsos

A energia de propagação do impulso é derivada da membrana nervosa. O estímulo que leva a despolarização se propaga por alguns milímetros e estimula outros sítios da fibra nervosa levando uma reação em cadeia de estímulos indutores da despolarização do potencial transmembrana. (impulso não-despolarizante)

Fibras mielinizadas e não-mielinizadas

A propagação do impulso em uma fibra nervosa não-mielinizada é mais lento que nas mielinizadas (condução saltatória).

MODO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

É possível que os anestésicos locais interfiram com o processo de excitação da membrana nervosa através de um ou mais dos seguintes modos:

Alterando o potencial de repouso básico da membrana nervosa. Alterando o potencial de limiar. Diminuindo a taxa de despolarização. Prolongando a taxa de repolarização.

Onde e como os anestésicos locais funcionam?

A membrana nervosa é o ponto em que os anestésicos locais exercem suas ações farmacológicas.

Teorias em desuso:

Teoria da acetilcolina: afirmava que a acetilcolina estava envolvida na condução nervosa, entretanto não há evidências que suportem esta teoria.

Teoria do deslocamento de cálcio: sustentava que o bloqueio nervoso dos anestésicos locais era produzido pelo deslocamento de cálcio em algum ponto na membrana que controlasse a permeabilidade ao sódio, entretanto há evidências de que a variação da concentração de íons cálcio banhando o nervo não afeta a potência dos anestésicos locais.

Teoria das cargas de superfície: propunha que os anestésicos locais atuassem por ligação à membrana nervosa e mudança do potencial elétrico na superfície da membrana, entretanto evidências indicam que o potencial de repouso da membrana nervosa não se inaltera com anestésicos locais (não se hiperpolarizam) e sabe-se que os anestésicos locais atuam dentro dos canais da membrana e não na superfície.

Teoria da expansão da membrana:

Diz que as moléculas de anestésico local se difundem para as regiões hidrofóbicas das membranas excitáveis, produzindo um distúrbio geral da estrutura da membrana e impedindo um aumento da permeabilidade aos íons de sódio. No entanto não há evidência direta de que a condução nervosa seja inteiramente bloqueada pela expansão da membrana em si.

Teoria do receptor específico

Propõe que os anestésicos locais atuam por ligação com receptores específicos dentro dos canais de sódio. Estudos sugerem que existe um sítio receptor específico para anestésicos locais no canal de sódio em sua superfície externa ou na superfície axoplásmica interna. Uma vez que o anestésico local tenha ganhado acesso aos receptores, diminui ou é eliminada a permeabilidade aos íons sódio, e a condução nervosa é interrompida.

Há pelo menos quatro sítios no canal de sódio em que as drogas podem alterar a condução nervosa:

Dentro do canal de sódio (AL que são aminas terciárias). Na superfície externa do canal de sódio (tetrodotoxina, saxitoxina). Em portões de ativação e inativação (veneno de escorpião).

Fibras nervosas mielinizadas

A bainha de mielina isola o axônio elétrica e farmacologicamente. O único ponto em que as moléculas dos anestésicos locais têm acesso à membrana nervosa é nos nodos de Ranvier. A solução anestésica deve acessar dois a três nodos para bloquear o impulso nervoso (8 a 10 mm).

Mecanismo de ação dos anestésicos locais

1. Deslocamento dos íons cálcio do sítio receptor dos canais de sódio, o que permite...2. Ligação da molécula de anestésico local a este sítio receptor, o que então produz...3. Bloqueio do canal de sódio, e uma...

4. Diminuição da condutância de sódio, que leva a...5. Depressão da taxa de despolarização elétrica, e a uma...6. Falha de obter o nível do potencial de limiar, juntamente com uma...7. Falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados, o que é chamado...8. Bloqueio de condução.

FORMAS ATIVAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Moléculas dos anestésicos locais

A maioria dos anestésicos locais injetáveis é de aminas terciárias, alguns de aminas secundárias.

Todos os anestésicos locais são anfipáticos:

A parte lipofílica é a maior porção da molécula. Aromática em estrutura é derivada do ácido benzóico, da anilina ou do tiofeno (articaína).

A parte hidrófila é um aminoderivado do álcool etílico ou do ácido acético. Os anestésicos locais sem parte hidrófila não são adequados para injeção, mas são bons anestésicos tópicos (benzocaína).

A estrutura do anestésico se completa por uma cadeia de hidrocarboneto intermediária contendo uma ligação de éster ou de amida.

Os aminoésteres são prontamente hidrolisados em solução aquosa. Os aminoamidas são relativamente resistentes à hidrólise.

Constante de ionização (pKa):

Os anestésicos locais são compostos básicos, pouco solúveis em água e instáveis na exposição ao ar. Seus valores de pKa variam de 7,5 a 10. Nesta forma, têm pouco ou nenhum valor clínico.

Os anestésicos locais usados para infiltração são combinados com ácidos para formar sais; dispensados como sais, forma em que são muito solúveis na água e comparativamente estáveis.

A acidificação do tecido diminui a eficácia do anestésico local. Áreas inflamadas ou infectadas: O processo inflamatório gera produtos ácidos: o pH do

tecido normal é 7,4; o pH de uma área inflamada é de 5 a 6. Anestésicos locais contendo adrenalina ou outros vasopressores são acidificados pelo

fabricante para inibir a oxidação do vasopressor. O aumento do pH de uma solução de anestésico local agiliza o início de sua ação,

aumenta sua eficácia clínica e torna sua infiltração mais confortável. No entanto, a base do anestésico local, como é instável, precipita nas soluções alcalinizadas, tornando essas preparações pouco adequadas para seu uso clínico.

Dissociação dos anestésicos locais:

O sal de anestésico local, hidrossolúvel e estável, é dissolvido em água destilada ou em soro fisiológico. Nesta solução existem simultaneamente moléculas sem carga (RN), e moléculas com carga positiva (RNH+).

A proporção relativa de cada forma iônica na solução varia com o pH da solução ou dos tecidos em torno.

Na presença de alta concentração de íons hidrogênio (pH baixo), o equilíbrio desvia para a esquerda, e a maior parte da solução anestésica existe na forma catiônica (RNH+).

À medida que a concentração de íon hidrogênio diminui (pH alto), o equilíbrio se desvia para a forma em base livre (RN).

Quando o pH da solução tem o mesmo valor de pKa do anestésico local, exatamente 50% da droga existem na forma RNH+ e 50% na forma RN.

Ações sobre as membranas nervosas:

Os dois fatores envolvidos na ação de um anestésico local são a difusão da droga através da bainha nervosa e ligação no sítio receptor no canal iônico.

A forma inalterada lipossolúvel em base livre (RN) do anestésico é responsável pela difusão através da bainha nervosa. Maior quantidade de RN maior difusibilidade do anestésico para dentro do neurônio.

Em pH igual ao da solução do anestésico local, quanto maior o pKa do anestésico, menor o percentual de bases livres (RN) por conseqüência mais lento é o tempo de início da ação do anestésico.

A taxa de início da ação do anestésico está relacionada com o pKa do mesmo.

O pH do líquido extracelular determina a facilidade com que um anestésico local se movimenta do ponto de sua administração para o axoplasma da célula nervosa.

Quanto menor o pH do meio em que o anestésico local se encontra, mais moléculas de anestésico ionizadas (RNH+) existe e menor o número de bases livres (RN) e menor a difusão de anestésico para o axoplasma da célula nervosa.

O bloqueio adequado do nervo é mais difícil de obter em tecidos inflamados ou infectados devido ao número relativamente pequeno de moléculas capazes de atravessar a bainha nervosa (RN) e ao aumento da absorção das moléculas restantes de anestésico nos vasos dilatados nesta região. (mais freqüente em endodontia)

Implicações clínicas do pH e da atividade do anestésico local

Aumentar o pH da droga proporciona uma maior quantidade da forma RN, assim elevando a potência do anestésico, entretanto a droga é mais rapidamente oxidada.

A vida útil eficaz dos anestésicos locais diminui à medida que aumenta o pH da droga. Quando injetadas no tecido, a ampla capacidade de tamponamento dos líquidos

teciduais rapidamente faz o pH da droga retornar, no ponto de injeção, a uma 7,4 normal.

Anestésicos locais com vasoconstritores têm início de ação clínico mais lento devido à acidez da solução. Vasoconstritores são acidificados para evitar a oxidação.

A capacidade de tamponamento da mucosa é pequena; deste modo, a aplicação tópica de um anestésico local com pH entre 5,5 e 6,5 reduz o pH regional para um nível menor do que o normal, sendo formada menos base de anestésico local.

Para aumentar a eficácia clínica dos anestésicos tópicos, usa-se uma forma mais concentrada da droga (aumenta o risco de toxicidade).

CINÉTICA DO INÍCIO E DURAÇÃO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Barreiras à difusão da solução

Fibras nervosas individuais (axônios) são cobertas pelo endoneuro e também separadas entre si por ele. O perineuro então reúne estas fibras nervosas em feixes chamados fascículos.

Quanto mais espesso o perineuro, mais lenta a taxa de difusão do anestésico local através dele.

Os anestésicos locais são prontamente capazes de se difundir através do epineuro devido à sua consistência frouxa.

Os vasos e linfáticos nutrientes atravessam o epineuro. Esses vasos absorvem moléculas de anestésico local, removendo-as do ponto de infiltração.

A bainha epineural não constitui uma barreira à difusão do anestésico local a um nervo.

Indução de anestesia local

Depois da administração de um anestésico local nas partes moles perto de um nervo, as moléculas do anestésico local atravessam a distância de um ponto a outro, de acordo com sua gradiente de concentração. Este processo é chamado difusão.

Difusão: A taxa de difusão depende, principalmente, do gradiente de

concentração. Quanto maior a concentração inicial do anestésico local, mais rápida

é a difusão de suas moléculas e mais rápido é o inicio de ação. À medida que o anestésico local se difunde ao nervo, torna-se cada

vez mais diluído por líquidos teciduais, sendo parte dele absorvida por capilares e linfáticos.

Desse modo, as fibras centrais ficam expostas a uma concentração diminuída de anestésico local, fato que pode explicar a situação clínica de anestesia pulpar inadequada.

Processo de bloqueio: Uma parte do anestésico local infiltrado se difunde em direção ao

nervo e nele penetra. No entanto, uma parte significativa da droga infiltrada também se difunde para longe do nervo. Ocorre, então as seguintes reações:

1. Uma parte da droga é absorvida por tecidos não-neuronais.2. Uma parte é diluída por líquido intersticial.3. Uma parte é removida por capilares e linfáticos a partir do

ponto de infiltração.4. Anestésicos do tipo éster são prontamente hidrolisados.

Tempo de indução:

A concentração da droga e o pH da solução do anestésico local controla o tempo de indução, o tempo até o bloqueio completo da condução nervosa.

Propriedades físicas e ações clínica: A solubilidade nos lipídeos de um anestésico local parece estar

relacionado com a sua potência intrínseca. O aumento dessa solubilidade permite que a anestesia penetre na membrana nervosa mais facilmente.

O grau de ligação protéica da molécula de anestésico local é responsável pela duração da atividade do anestésico. As proteínas constituem aproximadamente 10% da membrana nervosa, e os anestésicos locais parecem fixar-se mais seguramente aos sítios receptores de proteínas e possuir uma duração de atividade clínica mais longa.

A vasoatividade afeta a potência do anestésico e a duração da anestesia proporcionada por uma droga. A infiltração de anestésicos locais, como a procaína, com maiores propriedades vasodilatadoras aumenta a perfusão do local com sangue.

A função do nervo retorna rapidamente a princípio e depois gradualmente mais lenta, com a remoção do anestésico.

Em comparação com o início do bloqueio nervoso que é rápido, a recuperação é muito mais lenta porque o anestésico local se liga à membrana nervosa.

Anestésicos de longa duração (bupivacaína) ligam-se mais firmemente à membrana nervosa do que as drogas de ação curta (procaína e lidocaína).

Recuperação do bloqueio com anestésico local

A concentração extraneural de anestésico local sofre contínua depleção, por difusão, dispersão e captação da droga, enquanto a concentração intraneural do anestésico local continua relativamente estável. A gradiente de concentração, desse modo, é revertida, e as moléculas de anestésico passam a se difundir para fora.

Reinfiltração de anestésico local

Recorrência da anestesia profunda imediata. A combinação de anestesia local residual e o suprimento recém-

depositado resulta em início rápido de anestesia profunda com um volume menor de anestésico local administrado.

Dificuldade em re-obter anestesia profunda. Pode ocorrer taquifilaxia: aumento da tolerância a uma droga que seja

administrada repetidamente.

Composição de um tubete de anestésico

Cloreto de sódio: para dar isotonicidade a solução. Faz com que a solução de anestésico tenha pressão osmótica suficiente para ir contra a gradiente de concentração, ir contra o sentido natural da osmose.

Sal anestésico: Inibir o impulso nervoso.

Vasoconstritor: fazer vasoconstrição.

Água destilada ou soro fisiológico: Dissolver o sal anestésico, formando bases livres e moléculas catiônicas.

Bissulfito de sódio: Conservante do vasoconstritor.

FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Os anestésicos locais quando usados para controle da dor, deixam de exercer efeito clínico quando são absorvidos do local de administração para a circulação. A presença de um anestésico local no sistema circulatório significa que a droga será transportada para todas as partes do corpo. Os anestésicos locais têm a habilidade de alterar o funcionamento de algumas dessas células.

FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Absorção

Quando injetados nos tecidos moles, os anestésicos locais exercem uma ação farmacológica nos vasos sanguíneos da área – vasoatividade.

Um efeito clínico significativo da vasodilatação é um aumento da velocidade de absorção do anestésico local para a corrente sanguínea, diminuindo a duração e a qualidade (profundidade) do controle da dor e aumentando a concentração sanguínea (ou plasmática) e o potencial de superdosagem (reação tóxica).

Via oral Com exceção da cocaína, os anestésicos locais são mal absorvidos pelo

trato gastrointestinal após administração oral. Via tópica

São absorvidos em diferentes velocidades após aplicação sobre a membrana mucosa. Em qualquer lugar que não haja uma camada de pele intacta, os anestésicos locais podem exercer sua ação após aplicação tópica.

Mucosa traqueal: quase tão rápida quanto à administração intravenosa.

Mucosa faríngea: absorção mais lenta. Mucosa esofagiana: é ainda mais lenta do que

na faringe. Injeção

A velocidade de absorção dos anestésicos locais após administração parenteral (subcutânea, intravenosa ou intramuscular) é relacionada

tanto com a vascularização do local da injeção quanto com a vasoatividade da droga. A rápida administração IV pode levar a níveis sanguíneos significativamente altos do anestésico local, o que pode induzir sérias reações tóxicas.

Distribuição

Depois de absorvidos pela corrente sanguínea, os anestésicos locais são distribuídos para todos os tecidos do corpo, dos mais perfundidos aos menos perfundidos. O músculo esquelético, embora não seja tão perfundido quanto os órgãos citados, contém maior porcentagem de anestésico local do que qualquer tecido ou órgão, já que constitui a maior massa de tecido do corpo.

O nível sanguíneo do anestésico local é influenciado pelos seguintes fatores:

1. Velocidade de absorção da droga para o sistema cardiovascular.2. Velocidade da distribuição da droga do compartimento vascular para os tecidos.3. Eliminação da droga através de vias metabólicas ou excretoras.

Todos os anestésicos locais, atravessam a barreira hematencenfálica. Eles atravessam prontamente a placenta e entram no sistema circulatório do feto em desenvolvimento.

Biotransformação metabólica

Diz da transformação biológica da droga ativa em farmacologicamente inativa. A toxicidade geral da droga depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção para a corrente sanguínea no local da injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue através dos processos de absorção tecidual e metabolismo.

Anestésicos locais do tipo éster São prontamente hidrolisados no sangue através da enzima

pseudocolinesterase. Mais rapidamente hidrolisado menos tóxico é. A hidrólise transforma o éster em ácido para-aminobenzóico (PABA),

que é excretado em sua forma inalterada na urina, e em álcool dietilamino, que sofre biotransformação antes da excreção.

As reações alérgicas que ocorrem em resposta aos anestésicos locais do tipo éster geralmente não estão relacionadas com a substância original, mas ao PABA.

Pseudocolinesterase atípica: 1 em cada 2800 pessoas possui uma forma atípica de pseudocolinesterase (é um traço hereditário), que causa uma incapacidade de hidrolisar anestésicos e outras drogas quimicamente relacionadas. O que leva a um prolongamento dos elevados níveis sanguíneos do anestésico e um aumento do potencial de toxicidade. A succinilcolina é um relaxante muscular de ação curta comumente empregada durante a fase de indução da anestesia geral. Ela produz parada respiratória (apnéia) por um período de aproximadamente 2 a 3 minutos. Em seguida, a pseudoclinesterase plasmática hidrolisa a succinilcolina, fazendo com que seu nível

sanguíneo caia e ocorra o restabelecimento da respiração espontânea. Pessoas que apresentam pseudocolinesterase atípica são incapazes de hidrolisar a succinilcolina em velocidade normal, portanto a duração da apnéia é prolongada.

Anestésicos locais do tipo amida A biotransformação é mais complexa que a dos ésteres. O local

primário da biotransformação das drogas do tipo amida é o fígado. A função e a perfusão hepática influenciam de maneira significativa a

velocidade de biotransformação de um anestésico local do tipo amida. Pacientes com fluxo sanguíneo hepático menor que o habitual

(hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva), ou com função hepática deficiente (cirrose) são incapazes de biotransformar os anestésicos locais do tipo amida em velocidade normal. O que leva a um nível sanguíneo elevado do anestésico e a um aumento potencial na toxicidade.

Metemoglobinemia: a prilocaína, a substância original, não produz metemoglobinemia; mas a ortoluidina, um metabólito primário da prilocaína, induz a formação de metemoglobina, que é responsável pela metemoglobinemia. O excesso de metemoglobina no sangue dificulta o carreamento de oxigênio no sangue.

Excreção

Os rins são os excretores primários, tanto para os anestésicos locais quanto para seus metabólitos.

Apenas pequenas quantidades dos ésteres se apresentam na urina na forma original do composto. Isso porque eles são quase completamente hidrolisados no plasma.

As amidas são encontradas na urina como composto primário em uma maior porcentagem do que os ésteres, principalmente, devido ao processo de biotransformação mais complexo.

Pacientes com insuficiência renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue anestésico local original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade.

Ações sistêmicas dos anestésicos locais

A maioria das ações sistêmicas dos anestésicos locais é relacionada com seu nível sanguíneo ou plasmático. O nível sanguíneo depende da velocidade de absorção do local de administração para o sistema circulatório e da velocidade de distribuição tecidual e de biotransformação (no fígado) que removem a droga do sangue.

Sistema nervoso central (SNC)

As moléculas de anestésico local atravessam facilmente a barreira hematencefálica. Sua ação farmacológica no SNC é a depressão.

Em níveis sanguíneos baixos não ocorrem efeitos clinicamente significativos. Em níveis sanguíneos altos a manifestação clínica primária é a convulsão tônico-clônica

generalizada. A duração da convulsão é relacionada com o nível sanguíneo do anestésico

local e inversamente relacionado com o nível da PCO2 arterial. Quando os níveis de CO2 estão aumentados, o nível sanguíneo de

anestésico local para desencadear uma convulsão diminui enquanto a duração da convulsão aumenta.

A atividade convulsiva é geralmente autolimitante, pois a atividade cardiovascular geralmente não é significativamente diminuída e a biotransformação e redistribuição do anestésico local continuam durante todo o episódio.

Há vários outros mecanismos que prolongam o episódio convulsivo. Tanto o fluxo sanguíneo cerebral quanto o metabolismo cerebral aumentam durante uma convulsão induzida por anestésico local, esse aumento do fluxo sanguíneo leva um aumento do volume de anestésico conduzido ao cérebro o que tende a prolongar a convulsão; o aumento do metabolismo cerebral leva a uma acidose metabólica progressiva à medida que a crise evolui e isso tende a prolongar a atividade convulsiva.

Aumentos adicionais no nível sanguíneo de anestésico local resultam na interrupção da atividade convulsiva, devido à depressão generalizada do SNC, bem como depressão respiratória.

Como uma droga que deprime o SNC pode ser responsável pela produção de vários graus de estimulação, incluindo a atividade convulsiva tônico-clônica? Os anestésicos locais produzem sinais e sintomas clínicos de excitação do SNC através de um bloqueio seletivo das vias inibitórias no córtex cerebral; a inibição da inibição é portanto um evento pré-sináptico que se segue após o bloqueio anestésico de impulsos que ocorrem ao longo das vias inibitórias.

Uma segunda ação dos anestésicos locais no SNC é a analgesia A procaína era administrada (1940 e 1950) por via intravenosa para o

controle da dor crônica e da artrite. A técnica era ineficaz na dor aguda, e devido à margem relativamente pequena entre as ações analgésicas da procaína e a ocorrência de sinais e sintomas de superdosagem, essa técnica não é mais utilizada.

Causa elevação do humor (p. ex. cocaína) Propriedades anticonvulsivantes:

Propriedades anticonvulsivantes: Procaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína e até

cocaína tem propriedades anticonvulsivante. É eficaz na suspensão temporária das crises na

maioria dos pacientes epiléticos (dose terapêutica de 2 a 3 mg/kg administrada numa velocidade de 40 a 50 mg/min.).

Mecanismo das propriedades anticonvulsivantes: Os pacientes epiléticos apresentam neurônios corticais hiperexcitáveis no local do cérebro onde o episódio convulsivo tem origem. Os anestésicos locais através de suas ações depressoras no SNC, elevam o limiar convulsivo através da redução da excitabilidade desses neurônios, prevenindo ou interrompendo as crises.

Sistema cardiovascular (SCV)

Possuem ação direta no miocárdio e na vascularização periférica. Os anestésicos locais produzem depressão do miocárdio: reduzem a excitabilidade elétrica

do miocárdio, a velocidade de condução e a força de contração. Essa ação é utilizada como vantagem terapêutica no tratamento do miocárdio

hiperexcitável, que se manifesta como varias arritmias cardíacas. As ações cardíacas diretas dos anestésicos locais em níveis sanguíneos maiores que o nível

terapêutico inclui a redução da contratilidade do miocárdio e diminuição do débito cardíaco, ambos levando a um colapso circulatório.

Quase todos os anestésicos locais produzem uma vasodilatação periférica, por meio do relaxamento da musculatura lisa das paredes dos vasos sanguíneos.

Resulta no aumento do fluxo sanguíneo de entrada e saída do local da deposição do anestésico local.

O aumento do fluxo sanguíneo local eleva a velocidade de absorção da droga, o que leva à diminuição da profundidade e duração da ação anestésica local, aumento do sangramento na área de tratamento e aumento nos níveis sanguíneos do anestésico.

O efeito primário dos anestésicos locais sobre a pressão arterial é a hipotensão.

OUTRAS AÇÕES SISTÊMICAS

Toxicidade tecidual local

O músculo esquelético é mais sensível às propriedades irritantes locais dos anestésicos locais.

Os anestésicos locais de longa duração causam danos mais localizados nos músculos esqueléticos do que as drogas de curta duração.

As alterações que ocorrem na musculatura esquelética são reversíveis, com completa regeneração muscular em duas semanas.

Sistema respiratório (parada respiratória)

Em níveis inferiores à superdosagem, eles possuem ação relaxante direta sobre o músculo liso brônquico, enquanto, em níveis de superdosagem eles podem produzir para respiratória resultante de depressão generalizada do SNC.

Bloqueio neuromuscular

Pode provocar períodos anormalmente prolongados de paralisia muscular.

Interações farmacológicas

Os depressores do SNC (opióides, ansiolíticos, fenotiazinas e barbitúricos) quando administrados em conjunto com anestésicos locais, levam à potencialização das ações depressoras dos AL no SNC.

Hipertermia maligna

É uma desordem farmacológica na qual uma variante genética do indivíduo altera a resposta dessa pessoa a alguma droga.

Manifestações clínicas: Taquicardia. Taquipnéia. Pressão arterial instável. Cianose. Acidose respiratória e metabólica. Febre. Rigidez muscular. Morte

FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES

Todos os anestésicos locais injetáveis clinicamente eficazes possuem algum grau de atividade vasodilatadora, o que leva:

Aumento na velocidade de absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular, que por sua vez o retira do local da injeção (redistribuição).

Maiores níveis plasmáticos do anestésico local, com conseqüente aumento do risco de toxicidade.

Diminuição da profundidade e da duração da anestesia devido à difusão mais rápida da solução anestésica do local de injeção.

Aumento do sangramento no local do tratamento devido ao aumento de perfusão.

Os vasoconstritores são drogas que contraem os vasos sanguíneos e, portanto, controlam a perfusão tecidual.

Através da constrição dos vasos sanguíneos, os vasoconstritores diminuem o fluxo sanguíneo (perfusão) para o local de administração.

A absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular torna-se mais lenta, resultando em níveis sanguíneos menores do anestésico.

Os níveis sanguíneos do anestésico local são reduzidos, minimizando o risco de toxicidade sistêmica.

Maiores quantidades de anestésico local permanecem no nervo e ao seu redor por períodos mais longos, aumentando, assim a duração de ação da maioria dos anestésicos locais.

Os vasoconstritores diminuem o sangramento no local da administração.

São drogas simpaticomiméticas ou adrenérgicas.

Estrutura química

A classificação das drogas simpaticomiméticas por estrutura química é relacionada à presença ou ausência de um núcleo catecol (ortodiidroxibenzeno). Drogas simpaticomiméticas que apresentam substituições hidroxila na terceira e quarta posições do anel aromático são denominadas catecóis. Se elas também contém um grupo amina (NH2) fixado à cadeia lateral alifática, são então denominadas catecolaminas.

Mecanismo de ação

Existem três categorias de drogas simpaticomiméticas:

Drogas de ação direta; que exercem sua ação diretamente nos receptores adrenérgicos.

Drogas de ação indireta; que atuam através da liberação de noradrenalina das terminações nervosas adrenérgicas;

Drogas de ação mista; com ações direta e indireta.

Receptores adrenérgicos

A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética geralmente produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasoconstrição).

Alfa 1 são excitatórios pós-sinápticos Alfa 2 são inibidores pós-sinápticos.

A ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração).

Beta 1 é encontrado no coração e no intestino delgado e são responsáveis pela estimulação cardíaca e lipólise.

Beta 2 é encontrado nos brônquios, leitos vasculares e no útero, produzindo broncodilatação e vasodilatação.

Liberação de catecolaminas

Outras drogas simpaticomiméticas, tais como a tiramina e a anfetamina, agem indiretamente causando a liberação da catecolamina noradrenalina dos depósitos das terminações nervosas adrenérgicas. Além disso, essas drogas também podem exercer uma ação direta nos receptores alfa e beta.

Doses sucessivas dessas drogas serão menos eficazes que aquelas administradas previamente devido à depleção das reservas de noradrenalina. Esse fenômeno é denominado taquifilaxia, e não é observado com drogas que atuam diretamente nos receptores adrenérgicos.

Concentração dos vasoconstritores

Em pacientes que apresentam doenças cardiovasculares ou da tireóide, os efeitos colaterais da absorção da adrenalina devem ser avaliados em relação aos efeitos dos níveis sanguíneos elevados do anestésico local.

Doses altas de drogas simpaticomiméticas podem causar: apreensão, taquicardia, sudorese, pancadas no peito (palpitação).

A mistura de adrenalina e noradrenalina deve ser absolutamente evitada.

Farmacologia de agentes específicos

Adrenalina (catecolamina)

O bissulfito de sódio geralmente é adicionado às soluções de adrenalina para retardar sua deterioração.

Atua diretamente nos receptores alfa e beta adrenérgicos, os efeitos beta predominam.

Ações sistêmicas: Miocárdio: Estimula os receptores beta 1, há um efeito inotrópico

(força de contração) e cronotrópico (freqüência de contração) positivo.

Células marcapasso: a adrenalina estimula os receptores beta 1 e aumenta a irritabilidade das células marcapasso, levando a um aumento da incidência de disritmias.

Artérias coronárias: produz dilatação aumentando o fluxo sanguíneo coronariano.

Rede vascular: a ação primária da adrenalina ocorre nas arteríolas menores e esfíncteres pré-capilares.

Sistema respiratório: é um potente dilatador do músculo liso dos bronquíolos.

Dinâmica cardiovascular leva a uma redução geral da eficiência cardíaca: Aumento das pressões sistólicas e diastólicas. Aumento do débito cardíaco. Aumento do volume sistólico. Aumento da freqüência cardíaca. Aumento da força de contração. Aumento do consumo miocárdico de oxigênio.

Produz elevação da glicemia. Hemostasia: A injeção de adrenalina diretamente no local da cirurgia produz

concentrações teciduais elevadas, estimulação predominante dos receptores alfa, e hemostasia. Para hemostasis cocentração de 1:50.000 ou 1:100.000 o último é mais indicado.

Sistema respiratório: é um potente dilatador (efeito beta 1) do músculo liso dos bronquíolos.

A adrenalina aumenta o consumo de oxigênio em todos os tecidos. Efeitos colaterais e superdosagem:

Aumento do temor e ansiedade. Tensão.

Agitação. Cefaléia pulsátil. Tremor. Fraqueza. Tontura. Palidez. Dificuldade respiratória. Palpitação.

Aplicações clínicas: Tratamento das reações alérgicas agudas. Tratamento do broncoespasmo. Tratamento da parada cardíaca. Como um vasoconstritor, para hemostasia. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, para diminuir a

absorção para o sistema cardiovascular. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, para aumentar a

profundidade da anestesia. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, para aumentar a

duração da anestesia. Para produzir midríase.

Concentrações: Lidocaína: 1:50.000, 1:80.000 (somente na Inglaterra), 1:100.000

(recomendado), 1:200.000 e 1:300.000; Articaína: 1:100.000 e 1:200.000; Bupivacaína, Etidocaína, Mepivacaína e Prilocaína: 1:200.000.

Doses máximas: Pacientes saudáveis:

1:50.000: 0,2 mg por consulta. 10 ml. 1:100.000: 0,2 mg por consulta. 20 ml. 1:200.000: 0,2 mg. 40 ml.

Pacientes com doença cardiovascular clinicamente significativa: 1:50.000: 0,036 mg por consulta. 1,8 ml. 1:100.000: 0,036 mg por consulta. 3,6 ml. 1:200.000: 0,036 mg. 7,2 ml.

Noradrenalina (levarterenol) (catecolamina)

Relativamente estável em soluções ácidas, deteriorando com a exposição à luz e ao ar. O tempo de validade de um tubete contendo bitartarato de noradrenalina é de 18

meses. A acetona-bissulfito é adicionada para retardar a deterioração. As ações da noradrenalina são quase exclusivamente sobre os receptores alfa (90%).

Ela também estimula a ação beta no coração (10%). Apresenta 1/4 da potência da adrenalina.

Ações sistêmicas:

Miocárdio: Apresenta ação inotrópica positiva no miocárdio através da estimulação beta.

Células marcapasso: Estimula as células marcapasso e aumenta sua irritabilidade, levando à maior incidência de disritmias cardíacas (ação beta 1).

Artérias coronárias: Produz aumento no fluxo sanguíneo nas artérias coronárias através de um efeito vasodilatador.

Frequência cardíaca: Produz redução na freqüência cardíaca causada por ação reflexa dos barroreceptores carotídeo e aórtico e do nervo vago.

Pressão arterial: Vasoconstrição periférica e concomitante aumento da resistência vascular periférica.

Rede vascular: Através da estimulação alfa, produz constrição dos vasos sanguíneos cutâneos.

Sistema respiratório: não relaxa a musculatura lisa brônquica. Produz constrição das arteríolas pulmonares o que produz pouca resistência das vias aéreas.

Dinâmica cardiovascular: Aumento da pressão sistólica. Aumento da pressão diastólica. Diminuição da freqüência cardíaca. Débito cardíaco inalterado ou ligeiramente reduzido. Aumento de volume sistólico. Aumento de resistência periférica total.

O grau de duração de isquemia observada após a infiltração de noradrenalina no palato pode levar à necrose dos tecidos moles.

Sistema respiratório: a noradrenalina não relaxa a musculatura lisa brônquica, como a adrenalina. Não é eficaz no tratamento do broncoespasmo.

A noradrenalina produz uma elevação da glicemia da mesma maneira que a adrenalina mas em menor grau.

A injeção extravascular de noradrenalina nos tecidos pode produzir necrose e descamação devido à intensa estimulação alfa. Na cavidade oral o local mais provável de ocorrer esse fenômeno é o palato duro. Deve ser evitada com objetivo de vasoconstrição no palato.

Aplicações clínicas: Utilizada como vasoconstritor e tratamento de hipotensão. Doses máximas :

Deve ser utilizada apenas para controle da dor, não havendo justificativa para o seu uso para se obter hemostasia.

Possui aproximadamente 25% da potência de um vasopressor como a adrenalina, portanto é utilizada numa concentração de 1:30.000.

Paciente normal saudável: 1:30.000: 0,34mg por consulta. 10ml.

Paciente com doença cardiovascular clinicamente significativa: 1:30.000: 0,14 mg por consulta. 4 ml.

Levonordefrina (catecolamina)

È livremente solúvel em soluções ácidas diluídas. O bissulfito de sódio é adicionado para retardar sua deterioração. Atua através da estimulação direta do receptor alfa (75%) com alguma atividade beta

(25%), mas em menor grau que a adrenalina. Ações sistêmicas:

Mesma da adrenalina. Entretanto, menor estimulação cardíaca e do SNC.

Sistema respiratório: Produz pequena broncodilatação. Aplicações clínicas: utilizada como vasoconstritor. Doses máximas:

Para todos os pacientes: 1:20.000: 1 mg por consulta. 20 ml.

Mesmos efeitos que a adrenalina nas concentrações 1:50.000 ou 1:100.000.

Cloridrato de Fenilefrina

É o vasoconstritor mais estável e mais fraco empregado na odontologia. Há uma estimulação direta dos receptores alfa (95%). Embora o efeito seja menor

que o da adrenalina, sua duração é maior. Exerce pouca ou nenhuma atividade beta no coração.

Ações sistêmicas: Miocárdio: Apresenta pequeno efeito cronotrópico ou inotrópico

sobre o coração. Células marcapasso: há pouco efeito. Artérias coronárias: Aumento do fluxo sanguíneo causado por

dilatação. Pressão arterial: A ação alfa produz aumento nas pressões sistólico e

diastólico. Frequência cardíaca:

A bradicardia é produzida por ações reflexas dos barorreceptores carotídeos-aórticos e do nervo vago.

Raramente são observadas disritmias cardíacas, mesmo após superdosagem.

Sistema respiratório: Os brônquios são dilatados, em menor grau do que a adrenalina. Não é eficaz no tratamento de broncoespasmo.

Dinâmica cardiovascular: Aumento das pressões sistólica e diastólica. Bradicardia reflexa. Ligeira redução do débito cardíaco. Vasoconstrição potente. Sem congestão venosa acentuada. Raramente associadas à produção de disritmias cardíacas.

Aplicações clínicas:

Vasoconstritor. Tratamento da hipotensão. Descongestionante nasal. Em soluções oftálmicas para produzir midriase.

Doses máximas: Paciente saudável normal:

1:2.500: 4 mg por consulta. 10 ml. Paciente com insuficiência cardiovascular clinicamente significativa:

1:2.500: 1,6 mg por consulta. 4 ml.

Felipressina

É um análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. Age como estimulante direto da musculatura lisa vascular. Suas ações são mais

acentuadas na microcirculação venosa do que na arteriolar. Ações sistêmicas:

Útero: Apresenta ações antidiuréticas e ocitócicas

(contra indicado para gestantes). Sistema nervoso central:

Não apresenta efeito na transmissão nervosa adrenérgica; portanto, pode ser administrada com segurança em pacientes com hiper-tireoidismo e naqueles que recebem inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos.

Miocárdio: não há efeito direto. Células marcapasso: é não-disritmogênica. Artérias coronárias: Pode reduzir o fluxo sanguíneo através das

artérias coronárias em superdosagem. Efeitos colaterais:

A droga é bem tolerada pelos tecidos nos quais é depositada, com desenvolvimento de pequena irritação.

Aplicações clínicas: Vasoconstritor.

Doses máximas: Não é recomendada quando é necessária hemostasia devido ao seu

efeito predominante na circulação venosa em relação à arterial. Pacientes com insuficiência cardiovascular clinicamente significativa:

1:2.500: 1,6 mg por consulta. 4 ml.

Seleção de um vasoconstritor

Na seleção de um vasoconstritor apropriado para uso com anestésico local deve ser observado os seguintes fatores:

Duração do procedimento odontológico

Necessidade de hemostasia: Os vasoconstritores utilizados para hemostasia devem ser depositados localmente na área cirúrgica para serem eficazes. Agem diretamente nos receptores alfa da musculatura lisa vascular. Apenas pequenos volumes se soluções anestésicas locais são necessários para atingir hemostasia.

Adrenalina: É eficaz em prevenir ou minimizar a perda de

sangue durante procedimentos cirúrgicos. Contudo, ela produz um efeito vasodilatador rebote à medida que o nível tecidual da adrenalina diminui. Isso leva à possível sangramento pós-operatório, com potencial de interferir na cicatrização da ferida.

Fenilefrina: É um vasoconstritor alfa-estimulador quase

puro de longa duração, não produz efeito rebote porque suas ações betas são mínimas.

Não é um vasoconstritor tão potente, a hemostasia durante o procedimento não é tão eficaz.

O período pós-operatório segue com menor sangramento.

Não está incluída nos tubetes odontológicos de anestésico local.

Noradrenalina: É um potente alfa-estimulador e

vasoconstritor. Há casos documentados de necrose e

descamação tecidual. Não deve ser recomendada em odontologia.

Felipressina: Contrai mais a circulação venosa do que a

arteriolar, portanto, é de mínimo valor para hemostasia.

Condição médica do paciente: Contra-indicação:

Pacientes com doenças cardiovasculares clinicamente significativas.

Disfunção da tireóide. Diabetes. Alergia a sulfito. Pacientes que fazem uso de inibidores da

MAO, antidepressivos tricíclicos e fenotiazínicos.

Outros vasoconstritores

Catecolaminas Adrenalina Noradrenalina Levonordefrina Dopamina Isoprotenerol

Não-catecolaminas Anfetamina Metanfetamina Efedrina Mefentermina Hidroxianfetamina Metaraminol Metoxamina Fenilefrina

AÇÕES CLÍNICAS DE AGENTES ESPECÍFICOS

Anestésicos locais disponíveis nos EUA e Brasil:

Articaína 4% + adrenalina a 1:100.000 Duração da ação: intermediária 4% + adrenalina a 1:200.000 Duração da ação: intermediária

Bupivacaína 0,5% + adrenalina a 1:200.000 Duração da ação: Longa

Lidocaína 2% Duração da ação: Curta 2% + adrenalina a 1:50.000 Duração da ação: intermediária 2% + adrenalina a 1:100.000 Duração da ação: intermediária

Mepivacaína 3% Duração da ação: curta 2% + levonordefrina a 1:20.000 Duração da ação: intermediária 2% + adrenalina a 1:100.000 Duração da ação: intermediária

Prilocaína4% Duração da ação: curta

(infiltração) intermediária (bloqueio de nervo)

4% + adrenalina a 1:200.000 Duração da ação: intermediária

(Longa duração: anestesia pulpar de aproximadamente mais de 90 minutos.)

(Intermediária duração: anestesia pulpar de aproximadamente 60 minutos.)

(Curta duração: anestesia pulpar de aproximadamente 30 minutos.)

Duração

Existem fatores que afetam a profundidade e a duração da ação anestésica da droga, prolongando-as ou reduzindo-as:

Resposta individual à droga (curva em campânula) Normorreativos: A maioria dos pacientes responde de maneira

previsível às ações de uma droga (40 a 60 minutos). Hiperreativas e hiporreativos: Alguns pacientes apresentam uma ação

mais longa ou mais curta da anestesia. Precisão da deposição do anestésico local:

A deposição do anestésico local próximo ao nervo fornece profundidade e duração maiores da anestesia quando comparada com a deposição anestésica em uma distância maior do nervo a ser bloqueado.

Condições do tecido no local de infiltração da droga (vascularidade, pH): A inflamação, infecção ou dor (aguda ou crônica) geralmente reduzem

a profundidade e a duração previstas da anestesia. O aumento da vascularização no local da deposição da droga resulta

em uma absorção mais rápida do anestésico local e uma redução da duração da anestesia.

Variação anatômica: As variações anatômicas que fogem do padrão influenciam de forma

adversa a duração da ação clínica da droga. A infiltração supraperiosteal, geralmente eficaz em fornecer anestesia

pulpar para todos os dentes superiores, fornece uma duração mais curta do que a esperada ou uma anestesia inadequada onde o osso alveolar é mais denso do que o usual.

Tipo de injeção administrada (supraperiosteal [“infiltração”] ou bloqueio nervoso) Para todas as drogas apresentadas, a administração de um bloqueio

nervoso fornece uma duração mais longa da anestesia pulpar e de tecidos moles que a injeção supraperiosteal (infiltração), supondo-se que o volume mínimo recomendado de anestésico tenha sido injetado.

Doses máximas de anestésico local

Deve-se sempre minimizar a posologia das drogas, empregando-se a menor dose clinicamente eficaz.

A dose máxima calculada da droga deve ser sempre reduzida em indivíduos com comprometimento médico, debilitados ou idosos.

As alterações da função hepática, da ligação com a proteína plasmática, da volemia e outras funções fisiológicas importantes influenciam a maneira pela qual os anestésicos locais são distribuídos e biotransformados no organismo.

Como determinar a dose de cada anestésico local administrado em situações clínicas onde é necessária mais de uma droga? Assegura-se que a dose total de ambos os anestésicos locais não exceda a menor das duas doses máximas de cada agente individualmente.

Doses máximas recomendadas (DRMs) de anestésicos locais disponíveis na América do Norte

Anestesia Local

Articaína (com vasoconstritor) DMR-f: 7,0 (mg/kg) DMR-a: 7,0 (mg/kg)

Bupivacaína (com vasoconstrictor) DMR-f: 1,3 (mg/kg) DMR-a: 1,3 (mg/kg)

Lidocaína (sem vasoconstrictor) DMR-f: 4,4 (mg/kg) DMR-a: 4,4 (mg/kg)

Lidocaína (com vasoconstrictor) DMR-f: 6,6 (mg/kg) DMR-a: 6,6 (mg/kg)

Mepivacaína (sem vasoconstrictor) DMR-f: 6,6 (mg/kg) DMR-a: 4,4 (mg/kg)

Mepivacaína (com vasoconstrictor) DMR-f: 6,6 (mg/kg) DMR-a: 4,4 (mg/kg)

Prilocaína (sem vasoconstrictor) DMR-f: 6,0 (mg/kg) DMR-a: 6,0 (mg/kg)

Prilocaína (com vasoconstrictor) DMR-f: 6,0 (mg/kg) DMR-a: 6,0 (mg/kg)

Cálculo de miligramas de anestésico local por tubete (tubete de 1,8 mL)

Anestesia local

Articaína Percentual de concentração: 4 mg/mL: 40 mg/Tubete: 72

Bupivacaína Percentual de concentração: 0,5 mg/mL: 5 mg/Tubete: 9

Lidocaína Percentual de concentração: 2 mg/mL: 20 mg/Tubete: 36

Mepivacaína Percentual de concentração: 2 / 3 mg/mL: 20 / 30 mg/Tubete: 36 / 54

Prilocaína Percentual de concentração: 4 mg/mL: 40 mg/Tubete: 72

Anestésicos locais do tipo éster

Cloridrato de Procaína

Metabolismo: rapidamente hidrolisada no plasma pela pseudocolinesterase plasmática.

Propriedades vasodilatadoras: produz a maior vasodilatação de todos os anestésicos locais em uso atualmente.

pKa: 9,1. pH da solução pura: 5,0 a 6,5. pH da solução contendo vasoconstritor: 3,5 a 5,5. Início da ação: 6 a 10 minutos. Concentração odontológica eficaz: 2% a 4%. Meia-vida do anestésico: 0,1 hora (6 minutos). Ação anestésica tópica: Nenhuma na concentração clinicamente aceitável. Comentários:

Primeiro anestésico local sintético injetável, não é mais disponível na América do Norte em tubetes anestésicos.

Procaína 2% pura fornece 15 a 30 minutos de anestesia de tecidos moles e não fornece anestesia pulpar.

Intensa propriedade vasodilatadora. É difícil manter um campo cirúrgico limpo com a procaína devido ao

aumento do sangramento. Não apresenta grande toxicidade em pacientes com disfunção

hepática. Com um pka 9,1 a procaína tem um início lento da anestesia clínica (6

a 10 minutos), o que justifica a inclusão da propoxicaína no tubete anestésico.

Cloridrato de Propoxicaína

Metabolismo: hidrolisada no plasma e no fígado. Excreção: pelos rins, quase inteiramente hidrolisada. Propriedades vasodilatadoras: Sim, mas não tão acentuada quanto às da procaína. Início da ação: Rápido (2 a 3 minutos). Concentração odontológica eficaz: 0,4%. Ação anestésica tópica: Nenhuma em concentrações clinicamente aceitáveis. Comentários:

Era combinada coma procaína em solução para fornecer um início de ação mais rápido e uma anestesia mais profunda e mais duradoura do que aquela obtida com a procaína isoladamente.

Procaína + Propoxicaína

Útil quando os agentes do tipo amidas eram absolutamente contra-indicados ou quando vários anestésicos locais to tipo amida não proporcionaram anestesia clinicamente adequada.

Combinação de propoxicaína a 0,4% e procaína a 2% com levonordefrina a 1:20.000 (EUA) ou com noradrenalina a 1:30.000 (Canadá) fornecia aproximadamente 40 minutos de anestesia pulpar e 2 a 3 horas de anestesia dos tecidos moles.

O uso da noradrenalina nas soluções de anestésicos locais não é recomendado, especialmente em áreas onde uma isquemia prolongada pode levar à necrose tecidual.

Dose máxima recomendada: 6,6 mg/kg (adulto), para crianças mesma dose limitado a 5 tubetes.

Anestésicos locais do tipo amida

Cloridrato de Lidocaína

Metabolismo: no fígado, por oxidases microssomais. É oxidada em monoetilglicerina e xilidida; a xilidida é um anestésico local potencialmente tóxico.

Excreção: Pelos rins, menos de 10% inalterada, mais de 80% na forma de vários metabólitos.

Propriedades vasodilatadoras: Consideravelmente menores que as da procaína, contudo, mais do que as da procaína ou mepivacaína.

pKa: 7,9. pH da solução pura: 6,5. pH da solução contendo vasoconstritor: 5,0 a 5,5. Início da ação: Rápido (2 a 3 minutos). Concentração odontológica eficaz: 2%. Ação anestésica tópica: Sim (5%). Dose máxima recomendada: ver tabela anterior. Comentários:

Produz anestesia mais profunda, tem maior duração de ação e uma maior potência.

A alergia a anestésicos locais do tipo amida é praticamente inexistente; reações alérgicas verdadeiras são raras.

Ela representa o padrão-ouro, ou seja, a droga à qual todos os novos anestésicos locais são comparados.

Cloridrato de lidocaína a 2% sem vasoconstritor: Seu efeito vasodilatador limita a anestesia

pulpar a somente 5 a 10 minutos. Esse efeito vasodilatador leva a níveis sanguíneos mais altos de lidocaína, com conseqüente aumento no risco de reação adversa juntamente com um aumento no risco de ração adversa juntamente com um aumento da perfusão na região de infiltração da droga.

Cloridrato de lidocaína a 2% com adrenalina a 1:50.000: Aproximadamente 60 minutos de anestesia

pulpar e 3 a 5 horas de anestesia de tecidos moles.

A única recomendação é para hemostasia (onde apenas pequenos volumes são infiltrados diretamente no local da cirurgia).

Cloridrato de lidocaína a 2% com adrenalina a 1:100.000: Diminui o fluxo sanguíneo para a área da

injeção. Há também aumento da duração da ação:

aproximadamente 60 minutos de anestesia pulpar e 3 a 5 horas de anestesia de tecidos moles.

Pacientes sensíveis a adrenalina devem ser limitados a dois tubetes de adrenalina a 1:100.000 por consulta.

Cloridrato de Mepivacaína

Metabolismo: No fígado, por oxidases microssomais de função fixa. Excreção: Pelos rins, aproximadamente 1% a 16% da dose anestésica são excretados

inalterados. Propriedades vasodilatadoras: Produz somente uma vasodilatação. A duração da

anestesia pulpar com mepivacaina sem vasoconstritor é 20 a 40 minutos. pka: 7,6. pH da solução pura: 4,5. pH da solução contendo vasoconstritor: 3,0 a 3,5. Início da ação: rápido. Concentração odontológica eficaz: 3% sem vasoconstritor, 2% com vasoconstritor. Ação anestésica tópica: Nenhuma em concentrações clinicamente aceitáveis. Dose máxima recomendada: 6,6 mg/kg sem exceder 400mg (adulto). Em crianças, é

recomendada a mesma dose até o máximo de cinco tubetes tanto da forma 2% quanto 3% da droga.

Comentários: Mepivacaína a 3% sem vasoconstritor:

É recomendada para pacientes nos quais não é indicado um vasoconstritor e também para pequenos procedimentos odontológicos que não requerem anestesia pulpar de longa duração ou com grande profundidade.

Mepivacaína a 2% com vasoconstritor: Fornece profundidade e duração da anestesia

pulpar e total semelhante àquela observada com a solução de lidocaína com adrenalina.

Cloridrato de Prilocaína

Difere de maneira significativa do da lidocaína e mepivacaína. É hidrolisada diretamente pelas amilases hepáticas em ortoluidina e n-propilalanina.

A ortoluidina pode induzir a formação de metemoglobina, produzindo metemoglobinemia se forem administradas grandes doses. A prilocaína consistentemente reduz a capacidade do sangue transportar oxigênio, por vezes o suficiente para causar cianose visível.

Limitar a dose total de prilocaína a 600 mg evita cianose sintomática. A metemoglobinemia pode ser revertida dentro de 15 minutos coma administração de

1 a 2 mg/kg de solução de azul de metileno a 1% por via intravenosa durante 5 minutos.

Excreção: Excretado pelos rins. Propriedades vasodilatadoras: Ela produz uma vasodilatação maior que a da

mepivacaína, porém menor que a da lidocaína e significativamente menor que a da procaína.

pka: 7,9. pH da solução pura: 4,5. pH da solução contendo vasoconstritor: 3,0 a 4,0. Início da ação: Discretamente mais lento que o da lidocaína (2 a 4 minutos). Concentração odontológica eficaz: 4%. Ação anestésica tópica: Inexistente em concentrações clínicas aceitáveis. Dose máxima recomendada: 6,0 mg/kg (adulto) até um máximo de 400 mg. Comentários:

A variação entre infiltração e bloqueio nervoso é mais pronunciada com a prilocaína pura.

A prilocaína pura é frequentemente capaz de fornecer anestesia com duração equivalente àquela obtida com lidocaína ou mepivacaína com vasoconstritor.

A prilocaína é relativamente contra-indicada em pacientes com metaglobinemia idiopática ou congênita, hemoglobinopatias (anemia falciforme), anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória evidenciada por hipoxia.

Também contra indicada em pacientes em uso de acetaminofeno ou fenacetina.

Cloridrato de Articaína

Anestésticos locais:

Diclonina: um potente anestésico tópico, não é administrado por injeção devido às suas propriedades irritantes dos tecidos ou aplicação tópica em concentrações clinicamente aceitáveis.

Procainamida: é a procaína com uma ligação amida substituindo a ligação éster, é tão potente quanto a procaína é hidrolisada muito mais lentamente.

Benzocaína: devido à pouca solubilidade em água, sua absorção a partir do ponto de aplicação é mínima e raramente são encontradas reações sistêmicas (superdosagem).

Procaína: provavelmente o vasodilatador mais potente, é utilizada clinicamente para vasodilatação quando o fluxo sanguíneo periférico se encontra comprometido devido à injeção (acidental) intra-arterial (IA) de uma droga (p. ex. tiopental). A administração intra-arterial de uma droga irritante como o tiopental pode produzir um espasmo arterial com conseqüente diminuição na perfusão tecidual que, se prolongada, pode levar a necrose tecidual, gangrena e perda de um membro. A tetracaína, a cloroprocaína e a propoxicaína também apresenta propriedades vasodilatadoras em graus variáveis, mas menores que o da procaína.

Cocaína: único anestésico local que persistentemente provoca vasoconstrição. A ação inicial é a vasodilatação seguida por uma vasoconstrição intensa e prolongada, produzida pela inibição da absorção de catecolaminas (especialmente a noradrenalina) para os locais de ligação tecidual.

Centbucridina: cinco a oito vezes mais potente como anestésico local do que a lidocaína, com início de ação igualmente rápido e duração equivalente, não afeta de maneira adversa o SNC e o SCV, exceto em doses muito elevadas.

Tocainida: introduzida em 1984 como um antiarrítimico oral; piora os sintomas da insuficiência cardíaca congestiva.

Lidocaína: é utilizada na clínica principalmente no tratamento de PVC’s e taquicardia ventricular, também é empregada como uma droga fundamental no suporte cardiovascular avançado e no tratamento da parada cardíaca causada por fibrilação ventricular.

Ropivacaína: causa vasoconstrição cutânea.

Bupivacaína: produz vasodilatação.

Vasoconstritores

Noradrenalina: não possui ações significativas nos receptores beta 2, produz intensa vasoconstrição periférica com possível elevação dramática da pressão arterial, e é associada a um índice de efeitos colaterais nove vezes maior do que a adrenalina.

Felipressina: agonista exclusivamente alfa-adrenérgico, teoricamente possui vantagens sobre os outros vasoconstritores.