Arlindo Ugulino Netto ANESTESIOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA

ANESTESIA INALATRIA

A reduo da concentrao de oxignio e o aumento da concentrao de gs carbnico produzem inconscincia e analgesia. Da mesma forma, a adio de um certo gs ou vapor ao ar atmosfrico pode produzir o mesmo efeito. Assim, no sculo passado, o xido nitroso (N2O) e, depois, o ter dietlico e o clorofrmio foram utilizados como anestsicos inalatrios em fraes de atmosfera.

A administrao de um agente teraputico tem como objetivo a obteno de uma ao farmacolgica com a dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercusso sistmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos anestsicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatrios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser, cada vez mais, balanceada raramente se faz anestesia exclusivamente inalatria. No entanto, seu uso exclusivo ainda feito em algumas anestesias peditricas ou procedimentos de curto perodo de tempo.

OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA Equilibrar o sistema pulmo-circulao (DA95). Este fato importante pois, quando se faz uma induo inalatria em

uma criana, ocorrer induo mais rpida do que em um adulto jovem. Isso se d devido a maior velocidade e capacidade metablica da criana, que maior do que a do adulto, com freqncia respiratria maior.

Conhecer os conceitos bsicos de farmacocintica e farmacodinmica dos agentes inalatrios principais Ter noes farmacolgicas da concentrao alveolar mnima (CAM) de cada anestsico inalatrio, constante de

tempo, solubilidade dos anestsicos, captao pelos tecidos, distribuio compartimental, metabolismo e excreo.

FARMACOCINTICA DOS ANESTSICOS INALATRIOSA farmacocintica compreende a absoro, distribuio e eliminao de um frmaco, procurando explicar a

entrada das molculas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgnicos e sua sada atravs das vias naturais.

Os anestsicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais no sistema nervoso central, onde inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so exercidas sobre os outros sistemas do organismo. Seu mecanismo de ao (adiantando um pouco da farmacodinmica destes anestsicos) consiste na expanso das membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e sensibilizao de enzimas superficiais.

Ao no sistema nervoso central: Atua na inibio da percepo da sensibilidade. Os anestsicos inalatrios atuam sobre as sinapses, interferindo na memria e no estado de alerta. A inconscincia e a amnsia ocorrem fruto da ao do anestsico no crebro, sendo que, para que isto necessrio uma concentrao alveolar mnima de 25-40%. H ainda evidencias que tais anestsicos atuem sobre a substncia ativadora reticular ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA formado por fibras ascendentes, provenientes da formao reticular (ncleos da rafe) e, apresentam como principal ao o controle do esto de viglia. Em estudos experimentais, mostra a importncia dos neurnios da estrutura CA1 do hipocampo na memria antergrada e, consequentemente, na amnsia provocada pelos anestsicos inalatrios. Alem disso, deve-se lembrar que o tlamo uma grande subestao das vias sensoriais e, portanto, a ao analgsica dos anestsicos gerais se relaciona com a inibio da sensibilidade dolorosa em nvel do tlamo. Quanto a ao dos anestsicos inalatrios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmisso dos impulsos sensoriais da medula para o crtex cerebral.

Aes secundrias ou colaterais: Alm da inibio da sensibilidade, os frmacos que atuam como anestsicos inalatrios tambm apresentam efeitos em vrios sistemas extra-enceflicos, agindo, pois, em sistemtica. Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerncia individual, que so muito raros, as aes colaterais dos anestsicos inalatrios so dose-dependentes.

CONCENTRAO ALVEOLARAdministrados por via pulmonar, os anestsicos inalatrios chegam corrente circulatria atravs da absoro

(captao) nos alvolos pulmonares. A medida da concentrao (frao ou fracional) alveolar feita por um processo relativamente simples, mediante anlise do gs expirado final.

De um modo geral, os anestsicos inalatrios so bem tolerados at a administrao da dose anestsica, expressa pela concentrao alveolar mnima (CAM). A CAM definida pela concentrao de anestsico capaz de manter 50% de uma populao insensvel a um estmulo doloroso padronizado (como a inciso da pele com bisturi).

Contudo, este conceito no deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que so necessrias doses que garantam a insensibilidade dor em mais de 50% da populao. Esta dose anestsica capaz de sensibilizar pelos menos 90% ou 95% dos pacientes definida pela CAM-expandida (DA90 ou DA95), que a CAM acrescida de

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aproximadamente um tero (30%) de seu valor (a DA95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS2). Esta sim a

CAM teraputica capaz de garantir uma anestesia efetiva.O CAM apresenta algumas variveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:

Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de concentraes anestsicas menores, diferentemente da criana, que necessitam de uma concentrao um pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; funo tireoidiana; temperatura corporal.

Indireta: sexo; tempo de administrao da anestesia; concentrao de O2; alteraes do pH (equilbrio cido-bsico); PaCO2 (limites compatveis com a vida); presso arterial.

Depois da dcada de 40, foram estudadas algumas dezenas de novos agentes. Desses, alguns foram usados clinicamente, como o halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que permanecem so o halotano, enflurano e o isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o sevoflurano e desflurano.

Observe a tabela ao lado, que relaciona a CAM com a idade do paciente, que na maior parte da vida, o CAM do xido nitroso ultrapassa os 100%, enquanto que o halotano apresenta uma CAM menor que 1%, o que prova a sua maior potncia com relao aos demais anestsicos inalatrios. Contudo, apresenta alguns efeitos indesejados como a hepatotoxicidade.

Por esta razo, no possvel realizar apenas o xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o paciente hipxia difusional. Isto porque no alvolo, s haveria concentraes de xido nitroso, faltando o oxignio. A hipxia difusional responsvel pela maioria dos relatos de cefalia, nusea e letargia que ocorrem aps administrao do N2O um efeito ressaca. Os alvolos do paciente, que est respirando o ar atmosfrico se tornam preenchidos com uma mistura de N2, O2 , CO2 , N2O e H2O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar atmosfrico, grandes volumes de N2O se difundem a partir do sangue e so expirados. Isso significa dizer que, no ocorrer a presena de O2 nos alvolos e, somente N2O. A perfuso do O2, portanto, estaria prejudicada, fazendo com que o paciente desenvolva uma acidose respiratria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto, concentraes mnimas de oxignio a 25% e 75% de N2O. Na prtica anestsica, para ter uma maior margem de segurana, utiliza-se 1/3 de O2 (33,3%) e 2/3 de N2O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentraes meio a meio (50% de O2 e 50% de N2O).

O isoflurano, bastante utilizado atualmente, capaz de diminuir o fluxo sanguneo cerebral, sendo bastante til em neurocirurgias. O isoflurano responsvel ainda pelo referido efeito Robin Wood, isto , realiza um seqestro do sangue da circulao coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes, est indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nvel de SNC sem promover seqestro de circulao coronariana. O sevoflurano , atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anestsico inalatrio no mercado. J o enflurano vem entrando em desuso por ser responsvel por liberar ons fluoretos nefrotxicos.

OBS1: Fluxmetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anestsicos que apresenta um medidor de fluxo de oxignio, de nitrognio e de ar comprimido. Os fluxmetros mais simples apresentam apenas duas colunas, a de nitrognio e de oxignio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de presso, que aplicam uma presso de 3,5 kpsi2 sobre o sistema do fluxmetro. Caso a presso seja menor, podem ocorrer intervenincias no funcionamento da anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de presso responsvel por impedir qualquer oscilao na presso, garantindo uma boa alimentao e distribuio dos gases inalatrios para os blocos cirrgicos. O sistema valvular de servomax de fluxo responsvel por aferir a concentrao de oxignio e, caso a concentrao caia para menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta, automaticamente, o fornecimento de xido nitroso como um mecanismo de segurana.OBS2: Relao frao alveolar x concentrao alveolar mnima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatrias bem conduzidas a concentrao alveolar estaria prxima concentrao alveolar mnima (DA50), ou entre esta e a concentrao mnima expandida (DA95), pode-se dizer que a relao Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA95 cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibio da sensibilidade durante a induo da anestesia, necessrio obter uma concentrao alveolar suficiente, que represente a dose anestsica. No inicio da administrao, o anestsico inalatrio sofre duas diluies: (1) no volume do sistema de inalao; (2) no volume areo do pulmo. Por isso, existe uma grande diferena entre a concentrao administrada (frao inalada ou FI) e a concentrao alveolar(frao alveolar ou FA). medida que o tempo passa, a diferena diminui e o equilbrio cintico vai se processando. A

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relao FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clssica, esse equilbrio cintico no se processa, a relao Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relao Fa/CAM estejaprxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA95).

CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PR-OXIGENAOVelocidade em que a CAM alcana o crebro e prev o tempo de equilbrio entre o que foi captado, absorvido e

distribudo, de modo que j tenha acontecido 63,2% de substituio de N2O no rgo ou tecido da concentrao anestsica (desnitrogenao: processo obtido pela infuso de O2 a 100% durante 5 minutos).

Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo

Quanto maior for o volume, maior ser o tempo para induzir o procedimento anestsico. Quanto maior for o fluxo, menor ser o tempo necessrio para levar o agente anestsico inalatrio para dentro do alvolo. Foi demonstrado cientificamente que, no primeiro minuto, possvel retirar 63,2% de concentrao de nitrognio alveolar com o uso de oxignioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxignioterapia, mais nitrognio vai sendo retirado. No 6 minuto, 100% do nitrognio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6 minuto, o alvolo est 100% saturado de O2.

Este princpio utilizado no mecanismo de pr-oxigenao do paciente, procedimento capaz de realizar, depois de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma mscara) antes da induo da anestesia, a desnitrogenao do paciente. Depois de retirado todo o nitrognio do alvolo, este estar vido e extremamente sensvel para a infuso de qualquer substncia, sobretudo, dos agentes anestsicos de cunho inalatrio (mesmo em menor concentrao e volume). Estes agentes encontraro nos alvolos apenas o O2, gs de alta difusibilidade (s no maior que a do CO2), e tero maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.

SOLUBILIDADE DOS ANESTSICOSDe uma forma geral, para obter uma adequada induo anestsica, o profissional deve estabelecer um equilbrio

de presses parciais do anestsico entre o alvolo e o sangue arterial. Cada agente anestsico especfico apresenta determinada estrutura molecular, conseqentemente, a

capacidade de difuso dada particularizada de acordo com a droga anestsica utilizada. O agente anestsico entra no alvolo, vai tomando toda a parede interna do alvolo, aumentando a sua presso parcial. Por fim, consegue passar atravs dos capilares e conseguem entrar na circulao sistmica. Na medida em que o gs anestsico toma uma presso parcial alta, consegue fazer sua captao e sua passagem de dentro para fora do alvolo. Atinge na circulao sistmica, nveis basais sistmicos. Quanto mais solvel, mais facilmente o anestsico passar pelo alvolo e, ocorrer seu efeito mais rapidamente.

A solubilidade de um agente expressa pelos coeficientes de partio. Por definio, o cociente de partio a relao entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilbrio, ou seja, quando nenhuma molcula passa mais de um para outro meio. Deste modo, h o coeficiente de partio sangue/gs e o coeficiente de partio tecido/gs. Quanto menores estes coeficientes, mais rpido ser o aumento da presso parcial do anestsico no alvolo, aumentando a velocidade de sua difuso. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gs, menor ser a velocidade.

EFEITO DO SEGUNDO GSQuando administrado em altas concentraes um agente anestsico como N2O promove uma grande

transferncia do volume do gs alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de presso parcial. Considerando que o N2O no existe no organismo, o gradiente de presso alvolo/sangue muito alto, permitindo essa rpida captao, diferente do oxignio j existente em nosso organismo (que est saturando a hemoglobina em quase 100% e exerce uma presso parcial no plasma).

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Em razo do rpido deslocamento de volume do xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os gases alveolares remanescentes aumentam suas concentraes porque perderam uma parte significativa do maior diluente, que o xido nitroso.

Em resumo, o efeito de segundo gs regido pela seguinte lei fsico-qumica: quando um vapor se encontra em equilbrio no alvolo e um gs menor e solvel acrescentado, ocorre aumento na concentrao deste vapor. O N2O transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentrao nos alvolos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prticos, faz-se primeiro a desnitrogenao do paciente (com oxignio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anestsico inalatrio (como o halotano) e, concomitantemente, administra-se xido nitroso, o segundo gs, responsvel por, de maneira didtica, empurrar o primeiro gs contra a parede dos alvolos (aumentando, assim, a presso parcial do primeiro gs, isto , do anestsico inalatrio), aumentando a velocidade de induo do anestsico.

EFEITO DA CONCENTRAOQuanto maior a concentrao do gs

inspirado, maior ser a velocidade de aumento da concentrao alveolar. A afirmao explica o efeito do segundo gs pela concentrao elevada do primeiro gs, a exemplo do xido nitroso como primeiro gs e do halotano como segundo gs. Certamente, a concentrao do segundo gs s acontece se o primeiro for transferido em grandes volumes.

CAPTAO E DISTRIBUIO DOS ANESTSICOSA captao do anestsico inalatrio no alvolo pelo sangue depende da perfuso sangunea do alvolo e da

solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partio sangue/gs. A distribuio do anestsico pelo organismo depende da perfuso sangunea dos vrios rgos e da solubilidade do agente no sangue. H ainda alguns outros fatores que influenciam na captao e distribuio dos anestsicos: durao da anestesia, massa corporal magra e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anestsico porque tem maior perfuso tecidual. Por isso, sua concentrao alveolar sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na relao Fa/Fi, que mais baixa, e consequentemente na relao Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir 1, significando uma induo anestsica inalatria mais longa. A captao dependente da retirada do N2 do pulmo (pela alocao do agente anestsico atravs do processo de respirao, a depender da frao inspirada do paciente).

A relao entre a frao alveolar (FA) e a frao inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a elevao daconcentrao no alvolo em relao a frao administrada. A captao e a distribuio dos anestsicos inalatrios sofrem influncia de vrios outros fatores: perfuso sangunea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda, durao da administrao de anestsico, etc. O segundo gs responsvel por aumentar o FA/FI do primeiro anestsico.

DISTRIBUIO COMPARTIMENTALA ordem de distribuio compartimental dos anestsicos inalatrios a seguinte: (1) rgos ricamente

vascularizados (crebro, corao, pulmes, rins e fgado); (2) msculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados (Cartilagens e Ossos).

EFEITOS NA VENTILAO E NO DBITO CARDACOQuanto maior a ventilao, maior ser a velocidade de concentrao alveolar e mais rpida a induo

anestsica. Quanto maior o debito cardaco, menor a velocidade de aumento da concentrao alveolar e mais lenta ser a induo.

ELIMINAOEnquanto o anestsico vai sendo eliminado, processa-se a regresso da anestesia. Sendo ela um fenmeno

reversvel, pode-se falar em sua indicao, manuteno e regresso.O termo regresso refere-se mais especificamente farmacologia e est relacionado com os nveis de

conscincia ps-anestsica. O termo recuperao mais genrico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da reversibilidade anestsica, incluindo o estgio de regresso e a estabilidade cardiorrespiratria.

Na anestesia inalatria, sempre que a concentrao inspirada menor do que a concentrao alveolar, o anestsico retorna boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alvolo e das clulas para o sangue por diferena de presso parcial, que dependente da diferena de concentrao. medida que o

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anestsico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentrao inspirada e a concentrao administrada se aproxima do zero.

Passado algum tempo de eliminao do anestsico, aproximadamente 10 minutos, o paciente est quase acordado, capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no alvolo uma concentrao anestsica equivalente meia concentrao alveolar mnima, que por definio a CAM-acordado, isto , concentrao alveolar mnima em que o paciente obedece comando.

Parte considervel do anestsico foi ento eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessrio um dbito cardaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvolo pulmonar uma boa poro do anestsico retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminao, a ventilao alveolar traz o anestsico do alvolo para o ambiente.

Alguns fatores, alm da perfuso sangunea e ventilao alveolar, podem interferir na regresso da anestesia. A durao da administrao de anestsicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente so fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de estocar anestsico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influncia nos estgios finais de regresso da anestesia, porque elimina os anestsicos lentamente e, por isso, mantm a concentrao alveolar apenas subanestsica.

FARMACODINMICA DOS ANESTSICOS INALATRIOSA estrutura qumica dos anestsicos a responsvel por determinar as suas propriedades fsicas, sendo

tambm capazes de explicar a ao farmacolgica desses agentes. Existe uma relao entre peso molecular, solubilidade e ponto de ebulio. A halogenizao (adio de elementos halogenados: Cl-, Fl-, Br-, I-) dos hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considervel numero de agentes, o que ocorreu aps o grande desenvolvimento da qumica nuclear, com a preparao do hexafluoreto de urnio na dcada de 40. Quimicamente, quando se substitui tomos de Hidrognio de um hidrocarboneto por Flor, aumenta o peso molecular, solubilidade e ponto de ebulio. Atualmente, a tendncia para os menos solveis, menos potente. A justificativa maior a baixa metabolizao. Sendo pouco potentes, com a concentrao alveolar mnima elevada, para que esta venha a ser atingida, a vaporizao do agente muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto.

Dentro das propriedades fsico-qumicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes anestsicos inalatrios, a depender do tamanho de sua molcula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encfalica e hemato-placentria (quase todos os agentes inalatrios apresentam tal propriedade). Os que tem peso molecular abaixo de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que tm um peso molecular intermedirio entre 400 e 600, passam mais lentamente; os anestsicos com mais de 600 de peso molecular no passam estas barreiras. Os anestsicos que conseguem difundir-se e chegar ao tero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou trabalho de parto prematura em pacientes obsttricas submetidas a cirurgias que no o parto. A recomendao tcnica que se utilize metade dos valores da DA95 dos anestsicos inalatrios juntamente anestesia venosa para este grupo de pacientes.

OBS3: O xido nitroso, ao contrrio da maioria dos anestsicos inalatrios, no interfere na ao da musculatura uterina. Esta particularidade expe a importncia de explorar o efeito de segundo gs do N2O durante a induo anestsica inalatria em pacientes gravdicas.

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OBS4: A paciente grvida, por si s, apresenta uma menor necessidade de substncias opiides (apresentam uma proteo da interao das catecolaminas endgenas). A mesma indicao deve ser feita para a succinilcolina(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grvida apresenta pouca quantidade de pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grvida deve sempre ser considerada um paciente de estomago cheio, aumentando a possibilidade de a grvida desenvolver uma aspirao de contedo gstrico regurgitado.

MECANISMO DE AODuas teorias tentam explicar o mecanismo de ao dos agentes inalatrios:

Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolvel aumenta o volume da membrana lipdica que, por sua vez, distorce as protenas da membrana.

Hiptese do receptor de protena: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrofbica da protena de membrana.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTSICOS INALATRIOSOs efeitos cardiovasculares dos anestsicos inalatrios so de grande importncia pois podem alterar o

equilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio pelo miocrdio.

Dentre as propriedades farmacodinmicas dos anestsicos inalatrios, uma das principais caractersticas a ser estudada o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anestsicos aumentam a freqncia cardaca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produo de catecolaminas endgenas. Todos os agentes anestsicos inalatrios so cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui a contratilidade miocrdica, o debito cardaco, a presso arterial mdia, a frequncia cardaca e a resistncia vascular. Alguns agentes anestsicos aumentam o fluxo sanguneo cerebral, excluindo a sua escolha para a realizao de procedimentos neurocirrgicos. O oxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da presso parcial, da que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumotrax, distenso abdominal, dentre outros). Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior.

O halotano produz reduo dose-dependente da contratilidade miocrdica e do dbito cardaco, do que resulta aumento da pr-carga. H pouca alterao da resistncia vascular sistmica. Como o dbito cardaco est diminudo, ocorre diminuio dose-dependente da presso arterial mdia, sendo a sistlica mais afetada do que a diastlica. O fluxo sangneo cerebral est aumentado, ao passo que o fluxo sangneo heptico est dimnudo. O halotano parece influenciar menos a resistncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anestsicos inalatrios, a freqncia cardaca diminui em parte porque as respostas simpticas esto deprimidas (efeito central do anestsico) e em parte por efeito direto sobre o ndulo sinoatrial e o sistema de conduo, levando reduo da velocidade de gerao e conduo de impulsos. Ocorre uma importante interao entre o halotano e as catecolarninas endgenas e exgenas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilao ventriculares.

O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermedirios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o halotano e o enflurano possuem maior efeito inotrpico negativo, ao passo que o isoflurano o mais potente vasodilatador entre os trs agentes. A diminuio da presso arterial observada durante anestesia com o enflurano resulta em parte da reduo do dbito cardaco e em parte da diminuio da resistncia vascular sistmica. A freqncia cardaca est comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo esto deprimidas. Por efeito direto sobre o corao anestsico reduz a gerao e a conduo de impulsos e no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas. A estabilidade do ritmo cardaco na presena de epinefrina circulante (endgena ou exgena) maior com o isoflurano e menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posio intermediria. O enflurano causa reduo da resistncia vascular coronariana, a qual parece ter significado clnico. O enflurano nefrotxico.

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O isoflurano produz menor alterao do dbito cardaco, em funo do menor efeito inotrpico negativo quando comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqncia cardaca e este efeito parece ter mediao central. Causa a maior reduo da resistncia vascular sistmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas endgenas e exgenas. O ritmo cardaco notavelmente estvel, constituindo uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extenso enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardaco est ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a gerao e a conduo de impulsos, de tal modo que as arritmias causadas por alterao do automatismo e pelo fenmeno de reentrada so raras. Concentraes de isoflurano inferiores a 1 CAM no provocam aumento do fluxo sangneo cerebral na presena de PaCO2 normal, ao contrrio do que ocorre com halotano e enflurano. Em nveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangneo cerebral e, consequentemente, a presso craniana, mas ainda assim em menor extenso do que a com o halotano. Esta caracterstica do isoflurano de grande importncia em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistncia vascular coronariana. Por outro lado, diminui tambm a resistncia vascular sistmica e, se em conseqncia ocorre queda da presso arterial mdia, pode causar diminuio do fluxo sangneo coronariano. No obstante, a diminuio da resistncia vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangneo nas reas com vasculatura coronariana normal. O global do anestsico sobre a perfuso coronariana depende do balano entre esses dois fatores. Na presena de doena vascular coronariana, pode haver redistribuio do fluxo sangneo levando reduo distal na rea da estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situao em que o fluxo sanguneo desviado de reas isqumicas para reas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocrdica.Este efeito do isoflurano , at certo ponto, semelhante ao de substncias utilizadas no tratamento de doena isqumica do miocrdio, como a nitroglicerina e antagonistas de clcio. O benefcio ou a piora do quadro parecem depender do calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora no tenha sido demonstrado agravamento da isquemia por "roubo" de fluxo sanguneo de reas isqumicas para reas no-isqumicas do miocrdio no paciente anestesiado com soflurano, prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doena vascular coronariana atingindo mltiplos vasos, especialmente na presena de insuficincia ventricular esquerda.

O desflurano produz diminuio dose-dependente da contratilidade miocrdica e da presso arterial mdia, de maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistncia vascular sistmica e eleva a freqncia cardaca. Associa-se hiperatividade simptica em concentraes superiores a 6%. Ocasiona pequena alterao da resistncia vascular coronariana, no havendo evidncia do fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso acompanhado de taquicardia e hipertenso arterial, o que eliminado pela combinao do desflurano com um opiide como o entanil. No sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou exgenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano.

O sevoflurano deprime a contratilidade rniocrdica em extenso semelhante do isoflurano, provavelmente devido ao bloqueio do influxo de ons clcio. Reduz a presso arterial de maneira paralela reduo resistncia vascular sistmica. O dbito cardaco preservado em concentraes de uso clnico. No altera significativamente a freqncia cardaca, o que benfico para o portador de doena isqumica do miocrdio, uma vez que no h aumento do consumo de oxignio pelo rgo nem diminuio do tempo disponvel para o enchimento coronariano durante a perfuso. um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, no tem efeito sobre o dimetro dos grandes vasos coronarianos nem promove o fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele no sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou exgenas; a dose de epinefrina capaz de produzir ectopia ventricular no difere da observada com o isoflurano.

O xido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocrdio, elas no parecem ter significado na prtica clnica. A freqncia cardaca no se altera ou diminui ligeiramente, a resistncia vascular sistmica eleva-se e no h alterao da presso arterial mdia. Ele no sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou exgenas.

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OBS5: Fatores que determinam a oferta de oxignio para o miocrdio Fluxo sanguneo coronrio (diretamente proporcional)

Resistncia vascular coronariana (inversamente proporcional) Presso artica diastlica (diretamente proporcional) Presso ventricular esquerda em final de distole (inversamente proporcional) Tempo diastlico (diretamente proporcional)

Contedo de oxignio no sangue arterial (diretamente proporcional) Presso intramural ventricular (inversamente proporcional)

OBS6: Fatores que determinam o consumo de oxignio pelo o miocrdio Tenso na parede ventricular durante a sstole (ps-carga)

Presso ventricular esquerda no final da distole (pr-carga) Presso artica diastlica Espessura da parede do ventrculo

Contratilidade do miocrdio Frequncia cardaca

OBS7: Uma anestesia ineficiente pode causar, secundrio a dor do paciente, a liberao de catecolaminas endgenas (como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistncia vascular perifrica e, com isso, aumentam a presso sistlica a presso diastlica, aumentando assim, o trabalho do miocrdio e o consumo de oxignio por este msculo,

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podendo causar hipxia e arritmias cardacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardaca so eventos considerveis.

EFEITOS RESPIRATRIOSOcorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequncia respiratria devido inibio inicial

dos neurnios inibitrios, seguida, s depois, da inibio dos neurnios excitatrios. neste segundo momento que ocorre a diminuio da frequncia e da amplitude respiratria. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condies respiratrias dependem muito do estado clnico do paciente durante o procedimento cirrgico e outros fatores, como a posio e a idade do mesmo.

Todos os agentes inalatrios halogenados deprimem a ventilao alveolar de maneira dose-dependente, do que resulta elevao da PaCO2. Em um primeiro momento, h um aumento da freqncia respiratria (inibio dos neurnios inibitrios e predominncia dos neurnios excitatrios) e, em um segundo momento, ocorrer diminuio do volume corrente (diminuio da freqncia respiratria e amplitude). A estimulao cirrgica diminui o grau de depresso da ventilao, provavelmente pelo efeito da liberao de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de controle central da respirao. Alm dessa inibio acima citada, devido comentar sobre a inibio que ocorre por parte dos agentes anestsicos inalatrios dos centros respiratrios. Na medida em que o CO2 aumenta, ocorrero estmulos ao centro respiratrio para que o paciente respire.

A resposta ventilatria hipxia deprimida pelos agentes inalatrios. Todos possuem efeito broncodilatador, o que pode ser til em anestesia no paciente asmtico. No obstante h que se considerar que o isoflurano e o desflurano so irritantes para o trato respiratrio, e o halotano arritmognico. O odor agradvel e a ausncia de irritabilidade do trato respiratrio parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado no s em anestesia do asmtico, mas tambm na induo inalatria em pacientes peditricos.

Na circulao pulmonar, a resposta vasoconstritora hipxia atenuada, em maior ou menor grau, por todos os agentes inalatrios.

EFEITOS SOBRE A TRANSMISSO NEUROMUSCULARTodos os agentes inalatrios halogenados deprimem a transmisso neuromusculares e potencializam os

bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, quando administrados em altas concentraes. O enflurano e o isoflurano so mais potentes do que o halotano na intensificao do efeito do pancurnio, ao passo que o enflurano mais potente do que o halotano e o isoflurano na interao com o vicurnio. Esta propriedade dos agentes inalatrios parece ser devida a um efeito pr-sinptico, e ela mais pronunciada quando atingido o estado de equilbrio entre as concentraes do agente inalatrio nos vrios compartimentos.

Assim, a potencializao do efeito do bloqueador neuromuscular no-despolarizante mais intensa com agentes como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilbrio entre as fraes alveolar e inspirada atingido mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a permanncia desses bloqueadores nos receptores colinrgicos.

EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRALDeterminados agentes inalatrios causam aumento ou diminuio do fluxo sanguneo cerebral e, outros se

apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO2, maior ser a vasodilatao cerebral. Todas as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatao cerebral, o paciente ficar refratrio ao edema cerebral e, posteriormente, poder ocorrer isquemia e reas de infarto cerebral. Por vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratria e, posteriormente, acidose metablica que deixa o paciente propenso arritmias cardacas, hipxia, anxia e infarto agudo do miocrdio.

O halotano causa vasodilatao cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral (Rice; Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulao do fluxo sangneo cerebral deprimida, e a presso do lquido crebro-espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da presso intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se pratica hiperventilao pulmonar para diminuir a PaCO2 antes da instituio do anestsico. O halotano relativamente contra-indicado no paciente com hipertenso intracraniana.

O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral e deprime o mecanismo de auto-regulao do fluxo cerebral levando a aumento da presso intracraniana. Observa-se um padro eletroencefalogrfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente empregado em concentraes elevadas e quando coexiste hipocapnia. , portanto, contra-indicado no paciente com epilepsia preexistente, at porque h outras opes quando se planeja utilizar anestesia inalatria nesta situao.

O isoflurano eleva o fluxo sanguneo cerebral em uma proporo inferior observada com o halotano e o enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxignio. No produz atividade convulsivante detectvel no EEG, mesmo em nveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. assim, um anestsico inalatrio adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). No obstante, pode ocorrer aumento de presso intracraniana na presena de grandes tumores cerebrais.

O desflurano um anestsico muito utilizado nos pases de primeiro mundo. No Brasil, pouco utilizado devido ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestsico produz reduo dose-dependente da resistncia vascular cerebral e do consumo cerebral de oxignio, com aumento do fluxo sangneo cerebral e da presso intracraniana. Na

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presena de leses expansivas cerebrais, aumenta a presso intracraniana mais intensamente do que o isoflurano. Parece no alterar o mecanismo de auto-regulao do fluxo sangneo cerebral, a exemplo do que ocorre com o isoflurano, e no provoca atividade epileptiforme detectvel no EEG. Em funo da sua caracterstica de rpida recuperao, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rpida avaliao neurolgica aps a cirurgia.

O sevoflurano parece causar menor vasodilatao cerebral do que o isoflurano. Administrado concentrao de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxignio em 50% e no altera de maneira significativa o fluxo sangneo cerebral global, mesmo na vigncia de hipocapnia. O mecanismo de auto-regulao do fluxo sangneo cerebral preservado. H alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectvel no EEG durante a induo da anestesia em crianas, especialmente quando altas concentraes do agente so empregadas.

O xido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxignio e do fluxo sangneo cerebral. A presso intracraniana tende a aumentar. Todas estas alteraes so minimizadas ou eliminadas pela administrao concomitante de barbitricos, opiides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adio do xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas propriedades, prudente evitar o uso do xido nitroso em pacientes com hipertenso intracraniana ou com grau significativo de isquemia cerebral.

EFEITOS GERAIS Fgado: Todos os agentes inalatrios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo fgado. O halotano

apresenta 17% de metabolizao heptica. Todos os pacientes que usam este agente anestsico por vrias vezes, apresentaro leses hepticas, podendo trazer alteraes nas transaminases. Tambm induz o sistema microssomal heptico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da induo dessas enzimas. Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes anestsicos que menos sejam metabolizados pelo fgado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois ltimos so os menos hepatotxicos). Tambm no existe tanta contra-indicao quanto ao uso de xido nitroso para pacientes hepatopatas.

Rins: Alguns agentes anestsicos inalatrios sofrem eliminao renal, como o enflurano. Pacientes com alteraes na funo renal no devem fazer o uso deste agente anestsico inalatrio.

Mutagenicidade e teratogenicidade: No se existe ainda um estudo especifico que identifique a correlao existente entre o uso de anestsicos inalatrios e tais alteraes. Alguns estudos experimentais em animais demonstram que pequenos tumores sofrem alteraes de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. No se existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anestsicos podem gerar mutagenicidades que levaro teratogenicidade fetal, da que, em pases de primeiro mundo, quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grvida, usa uma medicao com DA50.

tero: Todos os agentes anestsicos inalatrios promovem relaxamento do msculo uterino. Inclusive, apresentam uma indicao na anestesia geral da grvida, que quando se existe uma hipertonia uterina que dificulte a extrao do concepto e extrao placentria. apenas neste contexto que os anestsicos inalatrios so indicados. Acima de 1 CAM, todos os anestsicos promovem por dose-dependncia relaxamento uterinos. At o 4 ms de gravidez, quando a gestante exposta ao ambiente em que se tm resduos de agentes inalatrios, ocorrer uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes grvidas que so submetidas ao processo cirrgico-anestsico antes dos quatro primeiros meses de gestao). necessrio, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente no venha a desenvolver contraes ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto prematuro.

OBS8: 99% das anestesias para o parto so os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia peridural). A anestesia geral indicada quando h recusa da paciente, quando h algum processo inflamatrio no local de puno para o bloqueio do neuroeixo, quando h distrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de instabilidades hemodinmicas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpticos (como os que ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a induo desta anestesia geral, faz-se necessrio o uso concomitante e balanceado da anestesia inalatria e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grvidas devem ser consideradas pacientes de estmago cheio e, portanto, esto inclusas no grupo de risco de aspirao de contedo gstrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando h estas intercorrncias, deve-se fazer na paciente grvida a induo anestsica com a tcnica de sequncia rpida (pr-oxigenao, administrao de frmacos adequados; intubao rpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS do captulo de Anestesia Venosa).

PROPRIEDADES DO AGENTE ANESTSICO INALATRIO IDEALAs propriedades do agente inalatrio ideal coincidem com os requisitos bsicos para a obteno de qualidade

total em anestesia inalatria. As caractersticas de um anestsico geral ideal so (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990):

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Estabilidade molecular. No deve ser decomposto por luz, lcalis, cal sodada. Deve ser estvel sem que haja necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos perodos nas mais diversas condies climticas.

No-explosivo. No deve formar misturar explosivas ou inflamveis com ar, oxignio ou xido nitroso. Elevada potncia anestsica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentraes de

oxignio. Baixa solubilidade sangunea. Esta propriedade proporciona induo e recuperao rpidas da anestesia, e

garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Odor no-pungente. Deve ser agradvel e no-irritante para as vias areas, permitindo suave induo e

recuperao rpidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. No-txico. No deve sofrer biotransformao no organismo, nem produzir efeitos txicos orgnicos especficos,

mesmo durante inalao crnica de baixas concentraes como ocorre o pessoal dos centros cirrgicos. Efeitos colaterais mnimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratrio. Efeitos sobre o sistema nervoso central reversveis e no-estimulatrios. Eles devem ser prontamente

reversveis aps a interrupo e no devem acompanhar-se de estimulao. O agente deve proporcionar algum grau de analgesia alm da hipnose.

Interaes farmacolgicas. No deve participar de interaes adversas com outros frmacos, nem sensibilizar o corao s catecolaminas.