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ANEURISMA DE ARTÉRIA CEREBRALEM CRIANÇA COM SÍNDROME DAIMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Relato de caso

Arnolfo de Carvalho Neto1, Isac Bruck2, Luiz Otávio de Mattos Coelho3,Cristina Rodrigues da Cruz4, Cristian Bark Liu5, André Francisco Gomes6,Sílvio Atsushi Ogata7, Tony Tannous Tahan8

RESUMO - A dilatação aneurismática dos vasos do polígono de Willis é manifestação incomum da infecçãopelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), tendo sido relatados, até o momento, 15 casos na literatura.O presente estudo tem por objetivo relatar um novo caso dessa apresentação rara, além de revisar aspectosimportantes relacionados à mesma. Um paciente, do sexo masculino, 6 anos de idade, com síndrome daimunodeficiência adquirida (AIDS) de transmissão perinatal e tetraparesia, desenvolveu sintomas caracterizadospor episódios de crises distônicas. A tomografia computadorizada de crânio, que inicialmente era normal,mostrou dilatação aneurismática dos vasos do polígono de Willis. A revisão de literatura demonstra que osprincipais achados patológicos em casos similares, são, principalmente, fibrose de camada média com destruiçãoda lâmina interna e hiperplasia da íntima. A etiologia da vasculite não é conhecida, acreditando-se que o vírusda varicela-zoster e o próprio HIV possam estar relacionados à mesma. Conclui-se que, apesar de incomum,tal complicação apresenta grande importância pelo fato dos aneurismas colocarem esses pacientes em grupode alto risco para acidentes vasculares. A sobrevida relatada na literatura é de menos de 6 meses após odiagnóstico da arteriopatia aneurismática cerebral.

PALAVRAS-CHAVE: AIDS, perinatal, arteriopatia aneurismática, polígono de Willis.

Cerebral arterial aneurysm in a child with acquired immunodeficiency syndrome: case report

ABSTRACT - Cerebral aneurysmal arteriopathy of the circle of Willis is an uncommon manifestation of acquiredhuman immunodeficiency virus (HIV) infection and up to now only 15 cases have been published in theliterature. For this reason we add our experience of this rare case, and review the most important aspectsrelated to this entity. The patient is a 6 year old male with perinatal transmitted AIDS, tetraparethic, developedsymptoms characterized by episodes of dystonic postures. The computed tomography of the brain showedaneurismal arteriopathy of the circle of Willis. He had a previous normal examination. The review of theliterature shows the pathological abnormalities of the affected vessels are mainly medial fibrosis, withdestruction of the internal elastic lamina and intimal hyperplasia. The etiology for the vasculitis is unknown.Varicela zoster virus, as well as HIV by itself, can be related to the physiopathology of the vasculitis. Onconclusion, it can be said that although uncommon, such complications are of great importance by the factthat the patients with vascular aneurismal arteriopathy are in high risk for vascular accidents, and once adiagnosis was made, death occurs in less than 6 months, according to the literature.

KEY WORDS: AIDS, perinatal, aneurysmal arteriopathy, circle of Willis.

Serviços de Radiologia Médica, Neurologia Pediátrica e Infectologia Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal doParaná (UFPR), Curitiba PR, Brasil: 1Professor Assistente da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clínica Médica HC-UFPR, 2Mé-dico Neuropediatra do Serviço de Neurologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 3Acadêmico de Medicina da UFPR; 4Mé-dica Infectopediatra, Professora Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 5Médico Residen-te do Serviço de Radiologia Médica, HC/UFPR; 6Médico Residente do Serviço de Radiologia Médica, HC/UFPR; 7Médico Radiologista doServiço de Radiologia Médica, HC/UFPR; 8Médico Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica, HC/UFPR.

Recebido 8 Novembro 2000. Aceito 27 Janeiro 2001.

Dr. Arnolfo de Carvalho Neto - Av. Munhoz da Rocha, 175 / 2001 - 80035-000 Curitiba PR - Brasil. FAX 41 253 1861.E-mail: arnolfo.carvalho@avalon.sul.com.br

O aumento na frequência da infecção pelo vírusda imunodeficiência humana (HIV), associado à au-sência de cura, tem resultado em um número cres-

cente de crianças infectadas pelo HIV. As taxas demorbidade e mortalidade ainda são altas no grupopediátrico. Cerca de 20% das crianças infectadas pelo

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HIV irão desenvolver síndrome da imunodeficiênciaadquirida (AIDS) no primeiro ano de vida e cerca de80 a 90% após esta faixa etária1. Características clíni-cas da AIDS em crianças incluem déficit pôndero-estatural, linfadenopatia generalizada, candidíasemucocutânea, parotidite, pneumonite intersticial lin-focítica, infecções bacterianas recorrentes, entre ou-tras2. Até 80% das crianças com a AIDS apresentamenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). Si-nais clínicos são os relacionados à encefalopatia pro-gressiva ou estática como: convulsões, letargia, fra-queza, mioclonia, sinais piramidais e extrapiramidais,ataxia, paralisia pseudobulbar, atraso de desenvol-vimento global, regressão e microcefalia. Podemapresentar-se também com atrofia cerebral difusa ecalcificações dos gânglios da base e lobos frontais.Perda cognitiva e sinais de envolvimento do tratopiramidal são comparáveis à demência associada aoHIV em adultos, entretanto, infecções oportunistasdo SNC e linfomas primários são bastante incomunsna infância2-8.

Apesar da alta prevalência de doença do SNC emcrianças com HIV, a doença cerebrovascular é inco-mum, sendo a incidência de doença sintomática deapenas 1,3%, embora em autópsias, lesões estãopresentes em 25% dos casos1,7,9. Os mecanismos in-cluem hipoperfusão e cardiomiopatia ou endocarditecom êmbolos sépticos ou trombóticos, trombocito-penia, e vasculites infecciosas dos vasos cranianoscausadas por citomegalovírus (CMV), vírus da vari-cela-zoster (VZV) e infecções por fungos ou mico-bactérias.

Arteriopatia aneurismática é caracterizada peladilatação difusa dos maiores vasos do polígono deWillis10. Até então foram relatados apenas 15 casosde aneurismas cerebrais em crianças com AIDS.

CASOUm menino branco de 6 anos e 6 meses de idade,

nascido a termo, com quadro de tetraparesia espásticadiagnosticada com 1 ano de idade e identificado comosendo portador do vírus HIV aos 2 anos de idade, quandoapresentava infecções de repetição e hipertrofia de paró-tidas. Recebeu tratamento específico com anti-retrovirais(zidovudina e didanosina), imunoglobulina mensal e pro-filaxia de infecção pelo Pneumocistis carinii. Aos 2 anos e7 meses de idade teve quadro de varicela e com 5 anoshouve o surgimento de lesão em parede torácica que, apósexérese, provou-se tratar de sarcoma fusocelular grau II.Há 1 ano iniciou com crises ictais (cerca de 8 episódios aodia) com duração de 3 a 5 minutos, nos quais apresenta-va hiperextensão de membros inferiores, seguido de mo-vimentos do corpo e cabeça para trás, desvio ocular paratodas as direções, cianose, sudorese e sonolência pós-ictal.

Ao exame físico, apresentava-se com peso de 11400g,estatura de 81cm, perímetro cefálico de 45cm, hipoativoe apático. Apresentava linfonodomegalia cervical, axilar einguinal. Não deambulava, não falava e não apresentavacontrole esfincteriano.

Ao exame neurológico apresentava-se pouco contac-tuante, com estrabismo alternante, hipotrofia generaliza-da, hipertonia de membros superiores e inferiores, hipo-tonia de tronco, hiperreflexia tendinosa generalizada (3+/4+), presença de sinal de Babinski bilateralmente e au-sência de reflexos cutâneo-abdominais. Durante o exameapresentou episódio distônico, caracterizado por emissãode sons, hiperextensão com postura da cabeça, pescoço etronco para trás, movimentação de membros inferioresem flexão e extensão.

Os exames laboratoriais demonstravam: hemoglobina10,3mg/dl, volume corpuscular médio 917fl, 8600 leucó-citos, com 12% de eosinófilos, 11% de bastonetes, 21%de segmentados e 54% de linfócitos e 290000 plaquetas.Contagem de células CD4: 49UL e CD8: 3809UL. Líquidocefalorraquidiano com 8 leucócitos por mm3 (com 51%de linfócitos), glicose de 53mg/dL, proteína de 93mg/dL,com bacterioscopia mostrando ausência e bactérias e cul-turas negativas.

O eletroencefalograma demonstrou sinais de impor-tante sofrimento cerebral difuso, com predomínio no he-misfério cerebral esquerdo e sinais de atividade irritativalateralizada no hemisfério cerebral direito, com predomí-nio na região temporal média neste lado.

A tomografia computadorizada do crânio (TAC) reali-zada há 3 anos não mostrou alterações evidentes. A TACrealizada na internação atual, além de sinais de atrofiageneralizada e infarto na cabeça do núcleo caudado es-querdo, mostrou imagens tubulares e fusiformes comcalcificações periféricas e impregnação vascular na topo-grafia dos vasos do polígono de Willis, principalmente àdireita.(Figs 1A e 1B).

Iniciou-se então tratamento com carbamazepina, comboa resposta no controle das crises distônicas, estando opaciente atualmente em acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃOA transmissão vertical do vírus HIV ocorre em

cerca de 85% dos casos de AIDS relatados em crian-ças. As manifestações da AIDS sobre o SNC nas cri-anças diferem notavelmente das manifestações emadultos. Essas diferenças têm sido atribuídas à ima-turidade do sistema imune. Complicações vascularesem adultos normalmente consistem em oclusão as-sociada à embolia, hemorragia em neoplasia, oucomplicação de trombocitopenia1. Acidentes vascu-lares cerebrais (AVCs) em pacientes adultos com AIDSpodem ser tanto microinfartos multifocais comograndes áreas de encefalomalácia3.

Arteriopatia na AIDS tem sido reconhecida cadavez mais e uma parcela de crianças HIV positivas evo-

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luem com infartos e/ou hemorragias6,11. Em pacien-tes infectados pelo HIV, aneurismas de artérias cere-brais podem se desenvolver como uma manifesta-ção não usual da doença vascular associada ao HIV,a angiopatia de artérias de grande calibre do SNC,sem o envolvimento de pequenos vasos9.

Dubrovsky et al., apresentaram cinco novos ca-sos de pacientes pediátricos, que desenvolveramaneurismas de artérias cerebrais10. Em sua revisão,outros oito casos haviam sido relatados na literatu-ra mundial, perfazendo um total de 13 pacientes,todos apresentando dilatação aneurismática de va-sos do polígono de Willis. Cinco pacientes apresen-taram estudos de neuroimagem normais antes dodiagnóstico da arteriopatia, sugerindo que tal enti-dade seja uma condição adquirida10,12. No presenterelato, um exame de TAC realizado três anos antesdo diagnóstico de aneurisma era normal. No mes-mo estudo, Dubrovsky et al.10 referem que os sinaisclínicos apresentaram uma defasagem de até 20 me-ses, mas, eventualmente, surgiram quadros agudoscom alterações cognitivas e déficits motores associ-ados com infarto ou hemorragia fatal. Dez pacien-tes apresentaram quadros cerebrovasculares: oito de-senvolveram tromboembolismo e dois hemorragiasintracranianas fatais. Duas das crianças foram des-

critas como assintomáticas e um paciente apresen-tava déficits neurológicos transitórios. Cinco evoluí-ram com AVCs unilaterais envolvendo os gângliosda base ou tálamo, e três com envolvimento bilate-ral. Apenas um paciente desenvolveu sangramentosecundário em um infarto prévio. Em um dos paci-entes a apresentação clínica foi a presença de con-vulsões e múltiplos infartos9. Um segundo eventocerebrovascular ocorreu em três de oito pacientescom AVCs anteriores. A sobrevida média após o diag-nóstico da arteriopatia pela tomografia computa-dorizada ou ressonância magnética foi de oito me-ses, porém este período reduzia para 5,5 meses apósum AVC10.

Fulmer et al., em um estudo com dois casos deaneurismas cerebrais em crianças portadoras do HIV,que não estão incluídos na revisão escrita por Du-brovsky et al., relataram o caso de um paciente queapresentou hemorragia subaracnóidea, e outro, cominfarto cerebral. Em ambos os casos, o polígono deWillis foi afetado em múltiplas áreas por dilataçãoaneurismática fusiforme11.

No presente caso, o paciente clinicamente já apre-sentava prévio retardo no desenvolvimento psicomo-tor e, é possível que a ocorrência de infarto do nú-cleo caudado esquerdo seja secundário ao aneurisma

Figs 1A e 1B. Cortes de tomografia computadorizada após a administração de contraste mostram imagens compatíveis comdilatações fusiformes de vasos do polígono de Willis.

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do polígono de Willis e tenha sido o evento prece-dente ao surgimento dos sintomas distônicos.

Hemiplegia aguda ou hemiparesia com imagensradiológicas de infartos cerebrais em crianças infec-tadas com HIV é raro. Múltiplos infartos na junçãoentre substâncias branca e cinzenta nas zonas detransição territorial e nos gânglios da base devemapontar para aneurismas e tromboses como causassubjacentes. O pobre prognóstico dessa complica-ção justifica minuciosa investigação para diferenciá-las de outras causas de AVCs que parecem apresen-tar melhor evolução12. Logo, a possibilidade de AVCdeve ser considerada no diagnóstico diferencial deuma criança HIV positiva com quadro clínico dedéficits neurológicos focais, convulsões ou alteraçõesno estado mental3.

Revisando os aspectos de imagem dos aneurismasde artérias cerebrais em crianças com AIDS previa-mente descritos na literatura, temos que o vaso maisfrequentemente comprometido é a artéria cerebralmédia, seguida das artérias cerebral anterior e caró-tida interna. Poucos casos apresentam comprometi-mento difuso de todo o polígono de Willis e de arté-rias da porção posterior, como artéria basilar e arté-rias cerebrais posteriores1,3,6,9-12.

Convém salientar que, no presente caso, o com-prometimento envolveu todas as principais artérias dopolígono de Willis. No estudo de Dubrovsky et al., amaior parte dos pacientes era severamente imu-nossuprimida (média de contagem de célulasCD4=23UL), com história de infecções oportunistasprecedendo o diagnóstico da arteriopatia aneuris-mática, entretanto nenhum dos pacientes obteveconfirmação laboratorial de infecção do SNC na épo-ca do diagnóstico10. O mesmo ocorreu com o nossopaciente, que apresentava CD4 = 49UL, caracteri-zando imunossupressão grave, sem sinais de infec-ção do SNC, pois o exame do líquor foi normal.

Segundo a literatura, as alterações patológicasencontradas foram similares nos pacientes onde foirealizado estudo de necrópsia. Ectasia vascular e di-latação aneurismática foram limitadas às grandesartérias do polígono de Willis, com as artérias e arte-ríolas leptomeníngeas e parenquimatosas sendopoupadas. Fibrose da camada média com perda dasfibras musculares, destruição da lâmina elástica in-terna, e hiperplasia intimal foram comuns; célulasmononucleares expressando antígenos contra o HIVforam demonstradas na íntima de vasos afetados9,10,13.A presença de trombose dessas artérias, assim comode pequenos vasos corticais também é relatada12.

Shah et al., postulam que a inflamação inicia-se naadventícia e envolve os vasa vasorum, o que leva aisquemia da parede arterial, resultando na destrui-ção da lâmina elástica e fibrose subintimal. Essapanarterite com isquemia resultante do dano aosvasa vasorum poderia levar à dilatação aneurismáticaarterial e/ou esclerose/estenose1.

Esses dados patológicos levam a crer que a fisio-patologia envolvida seja uma vasculite prévia, comos dados clínicos indicando que seja uma lesão ad-quirida de início subagudo. Certas infecções, comopor CMV e tuberculose são conhecidas por produzirvasculite de SNC e infartos. Vasculite causada peloVZV é uma provável causa por inúmeros fatores, sen-do ela uma complicação bem reconhecida da infec-ção pelo VZV10,13. Em um estudo realizado por Amlie-Lefond et al.14 em pacientes com encefalite por VZV,a neuroimagem revelou lesões multifocais, algumasdas quais com impregnação pelo contraste, na dis-tribuição de grandes e pequenas artérias, com ca-racterísticas de infarto. Lesões isquêmicas e hemor-rágicas foram identificadas. Infartos na distribuiçãode grandes artérias foram acompanhados de arteritede grandes vasos, sendo que os infartos localizadosna profundidade, frequentemente com desmielini-zação, foram secundários à vasculopatia de peque-nas artérias. Estes autores também descrevem ou-tros relatos de vasculopatia por VZV e enfatizam adoença de grandes vasos, que tipicamente produzAVCs, de semanas a meses após zoster de distribui-ção trigeminal ou cervical. Nesse mesmo estudo,sugere-se que na evidência clínica e radiológica deinfartos multifocais isquêmicos ou hemorrágicosdeva-se suspeitar da possibilidade de infecção peloVZV14. Em um dos casos descritos na literatura11, mar-cadores imunohistoquímicos dirigidos contra o VZVapresentaram reação positiva nos vasos aneuris-máticos, assim como em vasos menores, na profun-didade do parênquima cerebral. Vasculopatias as-sociadas ao VZV têm sido descritas em pacientes comAIDS, com algumas lesões da denominada “vasculo-patia não-inflamatória” demonstrando proliferaçãointimal importante e oclusão do vaso afetado, re-sultando finalmente em infarto11. No presente caso,a criança teve varicela aos 2 anos e 7 meses de ida-de, levantando-se a possibilidade que o vírus estejaimplicado na vasculopatia.

Vasculite pelo HIV é outra possível causa, sendosugerida pela detecção de material genômico ouproteínas do HIV como a grande glicoproteínatransmembrana gp41, encontrada na parede vas-cular de tais aneurismas do polígono de Willis1,3,11,12.

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Entretanto, o papel do HIV na patogênese dessaslesões ainda não está claro. Husson et al., na apre-sentação de dois casos semelhantes relata que emum caso houve aumento significativo da replicaçãodo vírus HIV, durante o intervalo em que houve odesenvolvimento dos aneurismas, indicado pelo im-portante aumento da concentração sérica do antí-geno p24. Associada à ausência de evidências radio-gráficas ou sorológicas de processos congênitos ouinflamatórios, essa evidência de ativação do HIV su-gere, segundo Husson, que esse vírus possa apre-sentar um papel no desenvolvimento desse tipo delesões9.

O fato da vasculopatia apresentar-se concomitan-temente com uma severa imunossupressão sugereuma causa infecciosa. Philippet et al. referem que,em seus dois casos relatados, a dilatação da artériacerebral média se originou no seio cavernoso, próxi-mo a locais de sinusites. Entretanto, não foram en-contrados microorganismos, apesar da investigaçãorealizada. Em um dos seus pacientes, houve AVCdurante infecção ativa pelo CMV, entretanto não foidetectado CMV em sangue ou líquor. Outro fato in-teressante a ser notado é o de outros sistemas vas-culares parecerem preservados, sugerindo uma sus-cetibilidade específica do sistema vascular cerebral12.Alguns relatos isolados apresentam aneurismas emlocais fora do crânio, como artéria carótida comume aorta11. Na literatura também se relata a presençade coronariopatia em uma criança com AIDS, seme-lhante à doença de Kawasaki, quando se sugere queelastases decorrentes de infecções de repetição pos-sam lesar a lâmina elástica dos vasos3. Finalmente,uma etiologia autoimune não pode ser excluída,embora esse grupo de vasculites raramente envolvavasos cerebrais10.

Do ponto de vista terapêutico, esse tipo de paci-ente apresenta várias dificuldades em seu manejo,tanto do ponto de vista clínico quanto cirúrgico.Aneurismas cerebrais podem sangrar, causar déficitsem nervos cranianos, ou resultar em dissecção e infar-to. Husson recomenda que, pelo fato da infecçãopelo HIV poder estar associada diretamente na pato-gênese dessas lesões, que seja otimizada a terapiaanti-retroviral nos casos de pacientes pediátricos,com aneurismas vasculares cerebrais9. Cirurgicamen-

te, várias técnicas podem ser sugeridas, entre elas obloqueio do vaso afetado, entretanto, nenhuma dasopções chega a ser satisfatória11.

A presença de arteriopatia na infância em pacien-tes com AIDS implica em um grave prognóstico10,esse tipo de acidente neurológico tem se tornadocada vez mais frequente, pelo fato da sobrevida dascrianças infectadas pelo HIV ter aumentado devidoao melhor manejo da doença12. O presente relatorepresenta um achado incomum, entretanto, comsignificado clínico importante nas crianças com AIDS,pois esses aneurismas colocam tais pacientes em umgrupo de alto risco para acidentes vasculares, quepodem ser catastróficos. Finalmente enfatizamos quea presença de envolvimento aneurismático de vasosintracranianos em crianças, deve ser consideradacomo uma possibilidade de manifestação inicial deangiopatia induzida pelo HIV.

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