ANEXO 1 ATENÇÃO: Esta ficha deve ser digitada no FORMSUS ...
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| | | | | | | | | Antecedentes Epidemiológicos República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO PARACOCCIDIOIDOMICOSE Nº Dados Complementares do Caso | | | | | 31 Nº do Prontuário 32 Observações adicionais Ocupação SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO SVS 02/10/2009 Dados de Residência Dados de Identificação Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Nome do Paciente Tipo de Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico | | | | 1 5 7 8 6 Data de Nascimento | | | | | 9 2 - Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 M - Masculino F - Feminino I - Ignorado | | Número do Cartão SUS | | | | | | | | | | | | | | | 15 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre 10 (ou) Idade Sexo 4- Idade Gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 9-Ignorado Raça/Cor 13 Gestante 12 14 Escolaridade 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica | UF 4 Data da Notificação Agravo/doença | | | | | 3 2 Código (CID) PARACOCCIDIOIDOMICOSE B 41 | | | | | | Código 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado | | | | | Código (IBGE) CEP Bairro Complemento (apto., casa, ...) | | | | - | | Ponto de Referência País (se residente fora do Brasil) 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado (DDD) Telefone 27 Município de Residência | UF 17 Distrito 19 Local de Nascimento 24 Trabalho rural atual ou passado 25 | | | | | Código (IBGE) Logradouro (rua, avenida,...) 18 21 | | | | | | | Código 50 1. Confirmado 2. Provável 3. Descartado Município/Unidade de Saúde Assinatura 47 1. menos de 9 meses 2. menos de 18 meses 3. 24 meses 9. ignorado 42 1. Positivo 2. Negativo 3. Inconclusivo 4. Não realizado 9. Ignorado 33 Nome 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado RX de Tórax Cultura Alcoolismo Código da Unidade de Saúde Neoplasias Tabagismo Micológico direto Histopatológico Outros ___________________________ Comorbidades Critério de confirmação Cargo/Função 1.Sulfametoxazol/trimetoprim 2.Cetoconazol 3. Itraconazol 4. Anfotericina B 9.Ignorado Duração do tratamento 51 Sorológico Dados Clínicos e Laboratoriais Tratamento prévio FIE-Pbmicose Código Local de adoecimento Intestino Órgãos acometidos Tipo de Entrada 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 1. Caso Novo 2. Recidiva 3. Reingresso após abandono 4. Transferência 9. Ignorado | | 35 36 37 34 UF UF Data do Início dos Sintomas 38 Pulmões Mucosa oral Adrenais Linfonodos Laringe Sistema Nervoso Central Figado Pele Diagnóstico laboratorial Tuberculose Aids Outros ___________________________ Outros ___________________________ 39 40 41 43 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Diabetes 1. Normal 2. Infiltrado nodular 3. Lesão cavitária 4. Sugestivo de outra etiologia 5. Não realizado 9. Ignorado Tratamento 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Medicamento utilizado 44 49 48 46 Tratamento atual 45 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Data do início Medicamento utilizado 1.Sulfametoxazol/trimetoprim 2. Itraconazol 3. Anfotericina B 9.Ignorado Conclusão Encerramento do caso 1. Forma Aguda/Subaguda 2.Forma Crônica 3.Outro agravo 1. Laboratorial 2. Clínico-epidemiológico Classificação Clínica Final Evolução do Caso 1. Cura clínica para acompanhamento 2.Óbito 3.Ignorado Data do Encerramento Data do Óbito | | | | | | | | Investigador | | | | | | | 53 52 ANEXO 1 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) ATENÇÃO: Esta ficha deve ser digitada no FORMSUS no endereço eletrônico: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=28256 CÓDIGO DO FORMSUS:__________________________ Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
SINAN
FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Nº
Dados Complementares do Caso
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31Nº do Prontuário 32
Observações adicionais
Ocupação
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
SVS 02/10/2009
Da
do
s d
e R
esid
ênci
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os
de
Iden
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caçã
o
Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificação
Município de Notificação
Data do Diagnóstico
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5
7
8
6
Data de Nascimento
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2 - Individual
Da
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era
is
Nome da mãe16
11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado
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Número do Cartão SUS
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1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo
4- Idade Gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado
Raça/Cor13Gestante12
14 Escolaridade
1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
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Data da NotificaçãoAgravo/doença
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32 Código (CID)PARACOCCIDIOIDOMICOSEB 41
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1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
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Código (IBGE)
CEP
BairroComplemento (apto., casa, ...)
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Ponto de Referência
País (se residente fora do Brasil)
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Zona 29
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Número
1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone 27
Município de Residência
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UF
17
Distrito
19
Local de Nascimento
24
Trabalho rural atual ou passado
25
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Código (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...) 18
21
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Código
50
1. Confirmado 2. Provável 3. Descartado
Município/Unidade de Saúde
Assinatura
47
1. menos de 9 meses 2. menos de 18 meses3. 24 meses 9. ignorado
42 1. Positivo 2. Negativo 3. Inconclusivo 4. Não realizado 9. Ignorado
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Nome
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
RX de Tórax
Cultura
Alcoolismo
Código da Unidade de Saúde
Neoplasias
Tabagismo
Micológico direto Histopatológico Outros ___________________________
Comorbidades
Critério de confirmação
Cargo/Função
1.Sulfametoxazol/trimetoprim 2.Cetoconazol3. Itraconazol 4. Anfotericina B 9.Ignorado
Duração do tratamento
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Sorológico
Da
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Clí
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Tratamento prévio
FIE-Pbmicose
Código
Local de adoecimento
Intestino
Órgãos acometidos
Tipo de Entrada
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
1. Caso Novo 2. Recidiva 3. Reingresso após abandono 4. Transferência 9. Ignorado
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35
36 37
34 UF
UF
Data do Início dos Sintomas
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Pulmões Mucosa oral Adrenais Linfonodos
Laringe Sistema Nervoso Central Figado
Pele
Diagnóstico laboratorial
TuberculoseAids
Outros ___________________________
Outros ___________________________
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1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Diabetes
1. Normal 2. Infiltrado nodular 3. Lesão cavitária 4. Sugestivo de outra etiologia 5. Não realizado 9. Ignorado
Tra
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1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Medicamento utilizado44
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46 Tratamento atual
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1 - Sim 2 - Não 9 - IgnoradoData do início
Medicamento utilizado
1.Sulfametoxazol/trimetoprim 2. Itraconazol 3. Anfotericina B9.Ignorado
Con
clu
são
Encerramento do caso
1. Forma Aguda/Subaguda 2.Forma Crônica3.Outro agravo
1. Laboratorial 2. Clínico-epidemiológico
Classificação Clínica Final
Evolução do Caso
1. Cura clínica para acompanhamento 2.Óbito 3.Ignorado
Data do EncerramentoData do Óbito
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ANEXO 1
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ATENÇÃO: Esta ficha deve ser digitada no FORMSUS no endereço eletrônico:http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=28256
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