ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...

Vigência: 01/11/2018

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Valor Filme

Tempo

Cirurgico

10101012 22Em consultorio (no horario normal ou

preestabelecido)83,75R$ 83,75R$

10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 100,00R$ 100,00R$

Visitas (1.01.02.01-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

10102019 22Visita hospitalar (paciente internado) (ate

as 3 primeiras visitas)70,63R$ 70,63R$

10102027 22Visita hospitalar (paciente internado) (a

partir da 4º visita)51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

10103015 22Atendimento ao recem-nascido em

bercario176,69R$ 176,69R$

10103023 22

Atendimento ao recem-nascido em sala de

parto (parto normal ou operatorio de

baixo risco)

236,42R$ 236,42R$

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

10103031 22

Atendimento ao recem-nascido em sala de

parto (parto normal ou operatorio de alto

risco)

274,88R$ 274,88R$

UTI (1.01.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

10104011 22Atendimento do intensivista diarista (por

dia e por paciente)74,50R$ 74,50R$

10104020 22

Atendimento medico do intensivista em

UTI geral ou pediatrica (plantao de 12

horas - por paciente)

176,69R$ 176,69R$

Outros (1.01.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

10106014 22 Aconselhamento genetico 182,60R$

10106049 22Atendimento pediatrico a gestantes (3º

trimestre) (vide regramento especifico)131,50R$ 131,50R$

10106073 22

Junta Medica (tres ou mais profissionais)

destina-se ao esclarecimento diagnostico

ou decisao de conduta em caso de dificil

solucao - por profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146 22Atendimento ambulatorial em puericultura

(vide regramento especifico)140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS

PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20091719 22Avaliacao, prevencao e promocao da

saude8,47R$ 8,47R$

20101015 22Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante renal - por avaliacao65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 22 Avaliacao nutrologica (inclui consulta) 65,09R$ 2B 65,09R$

20101082 22Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia

bariatrica (incluido na consulta)65,09R$ 2B 65,09R$

20101171 22Rejeicao de enxerto renal - tratamento

ambulatorial - avaliacao clinica diaria77,04R$ 2C 77,04R$

20101201 22

Avaliacao clinica e eletronica de paciente

portador de marcapasso ou sincronizador

ou desfibrilador

66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210 22

Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante de cornea - por avaliacao do

11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes

65,09R$ 2B 65,09R$

20101228 22Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante de medula ossea autologa65,09R$ 2B 65,09R$

20101771 22Tratamento clinico especializado das

patologias da coluna vertebral74,12R$ 74,12R$

20101783 22Tratamento clinico especializado das

patologias do Quadril74,12R$ 74,12R$

20101791 22Avaliação, prevenção e acompanhamento

da saúde16,94R$ 16,94R$

20092199 22

Acompanhamento clinico ambulatorial de

pre-natal e puerperio (vide regramento

especifico)

105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20102011 22Holter de 24 horas - 2 ou mais canais -

analogico127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 22 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038 22Monitorizacao ambulatorial da pressao

arterial - MAPA (24 horas)150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 22Tilt Teste (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20102399 22Avaliacao ambulatorial do estado mental

por medico neurologista21,86R$ 21,86R$

20102424 22Atendimento preventivo ambulatorial das

doencas infecciosas e parasitarias37,69R$ 37,69R$

20102515 22Atendimento preventivo ambulatorial dos

disturbios endocrinos18,85R$ 18,85R$


patologias hepaticas37,69R$ 37,69R$

20102904 22Atendimento preventivo infanto-juvenil

(ate 18 anos)20,00R$ 20,00R$


patologias reumatologicas18,85R$ 18,85R$

20102930 22 Avaliacao pre-anestesica 83,75R$ 83,75R$

20102969 22Atendimento preventivo ambulatorial em

geriatria (a partir de 60 anos)20,00R$ 20,00R$

20103018 22

Adaptacao e treinamento de recursos

opticos para visao subnormal (por sessao) -

binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 22 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 22Amputacao bilateral (Treinamento

Protetico)37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 22 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 22Amputacao unilateral (treinamento

protetico)24,68R$ 1B 24,68R$

20103069 22Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e

pos-operatorio de condicoes cirurgicas24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103093 22

Atendimento fisiatrico no pre e pos

operatorio de pacientes para prevencao de

sequelas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

20103140 22

Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina

botulinica por segmento corporal (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 22 Desvios posturais da coluna vertebral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 22 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 22 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 22Disturbios circulatorios arterio-venosos e

linfaticos24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 22Doencas pulmonares atendidas em

ambulatorio24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 22 Exercicios de ortoptica (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$

20103247 22Exercicios para reabilitacao do asmatico

(ERAC) - por sessao coletiva12,35R$ 1A 12,35R$

20103255 22Exercicios para reabilitacao do asmatico

(ERAI) - por sessao individual24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 22 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103298 22 Hipo ou agenesia de membros 24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 22Infiltracao de ponto gatilho (por regiao

muscular) 105,26R$ 3A 105,26R$

20103310 22

Lesao nervosa periferica afetando mais de

um nervo com alteracoes sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103328 22

Lesao nervosa periferica afetando um

nervo com alteracoes sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360 22

Paciente com D.P.O.C. em atendimento

ambulatorial necessitando reeducacao e

reabilitacao respiratoria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103379 22

Paciente em pos-operatorio de cirurgia

cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a

tres vezes por semana

24,68R$ 1B 24,68R$

20103387 22

Pacientes com doenca isquemica do

coracao, atendido em ambulatorio de 8 a

24 semanas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103409 22

Pacientes com doencas neuro-musculo-

esqueleticas com envolvimento

tegumentar

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 22Paralisia cerebral com disturbio de

comunicacao49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 22 Paraparesia/tetraparesia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 22 Paraplegia e tetraplegia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476 22Patologia neurologica com dependencia de

atividades da vida diaria37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 22Patologia osteomioarticular em um

membro37,04R$ 1C 37,04R$

20103492 22Patologia ostemioarticular em dois ou mais

membros49,38R$ 2A 49,38R$

20103506 22Patologia osteomioarticular em um

segmento da coluna37,04R$ 1C 37,04R$

20103514 22Patologia osteomioarticular em diferentes

segmentos da coluna49,38R$ 2A 49,38R$

20103522 22Patologias Osteomioarticulares com

dependencia de atividades da vida diaria37,04R$ 1C 37,04R$

20103530 22Recuperacao funcional pos-operatoria ou

por imobilizacao da patologia vertebral37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 22 Processos inflamatorios pelvicos 24,68R$ 1B 24,68R$

20103611 22

Queimados - seguimento ambulatorial

para prevencao de sequelas (por

segmento)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 22 Reabilitacao labirintica (por sessao) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 22 Reabilitacao perineal com biofeedback 188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 22Recuperacao funcional de Disturbios

cranio-faciais24,68R$ 1B 24,68R$

20103662 22

Recuperacao funcional pos-operatoria ou

pos-imobilizacao gessada de patologia

ortopedica ou traumatologica com

complicacoes neuro-vasculares afetando

um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670 22

Recuperacao funcional pos-operatoria ou

pos-imobilizacao gessada de patologia

osteomioarticular com complicacoes

neurovasculares afetando mais de um

membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 22 Retardo do desenvolvimento psicomotor 24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 22Sequelas de traumatismos toracicos e

abdominais24,68R$ 1B 24,68R$

20103700 22Sequelas em politraumatizados (em

diferentes segmentos)29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

20103727 22

Reabilitacao cardiaca supervisionada.

Programa de 12 semanas. Duas a tres

sessoes por semana (por sessao)

37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20104014 22 Actinoterapia (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104022 22

Aplicacao de hipossensibilizante em

consultorio (AHC) exclusive o alergeno -

"Planejamento tecnico para"

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104049 22 Cateterismo vesical em retencao urinaria 37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial

20104057 22 Cauterizacao quimica vesical 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104065 22 Cerumen - remocao (bilateral) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104073 22 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) 49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104081 22Curativos em geral com anestesia, exceto

queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104090 22Curativo de extremidades de origem

vascular49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104103 22Curativos em geral sem anestesia, exceto

queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104111 22 Dilatacao uretral (sessao) 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104120 22 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104138 22Imunoterapia especifica - 30 dias -

planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104146 22Imunoterapia inespecifica - 30 dias -

planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104154 22 Instilacao vesical ou uretral 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104189 22

Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica -

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial

20104219 22Sessao com psiquiatra – adulto (vide

regramento especifico)30,00R$ 30,00R$

20104227 22Sessao com psiquiatra – infantil (vide

regramento especifico)40,00R$ 40,00R$

20104243 22Terapia oncologica com altas doses -

planejamento e 1 dia de tratamento396,03R$ 7A 396,03R$

20104251 22

Terapia oncologica com altas doses - por

dia subsequente de tratamento (ate o

inicio do proximo ciclo)

77,04R$ 2C 77,04R$

20104260 22

Terapia oncologica com aplicacao de

medicamentos por via intracavitaria ou

intratecal - por procedimento

226,77R$ 4C 226,77R$

20104278 22

Terapia oncologica com aplicacao intra-

arterial ou intravenosa de medicamentos

em infusao de duracao minima de 6 horas -

planejamento e 1º dia de tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286 22


arterial ou intravenosa de medicamentos

em infusao de duracao minima de 6 horas -

por dia subsequente de tratamento (ate o

inicio do proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294 22Terapia oncologica - planejamento e 1º

dia de tratamento183,37R$ 4A 183,37R$

20104308 22

Terapia oncologica - por dia subsequente

de tratamento (ate o inicio do proximo

ciclo)

37,04R$ 1C 37,04R$

20104316 22 Curativo de ouvido (cada) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104383 22Pulsoterapia intravenosa (por sessao) -

ambulatorial226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial

20104391 22Terapia imunobiológica (por sessão) - (com

diretriz de utilização)226,77R$ 4C 226,77R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20201010 22

Acompanhamento clinico de transplante

renal no periodo de internacao do

receptor e do doador (pos-operatorio ate

15 dias)

2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052 22

Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao

clinica, eletrocardiografica, indispensavel a

desfibrilacao)

77,04R$ 2C 77,04R$

20201060 22

Rejeicao de enxerto renal - tratamento

internado - avaliacao clinica diaria - por

visita

77,04R$ 2C 77,04R$

20201087 22

Tratamento Conservador de traumatismo

cranioencefalico, hipertensao

intracraniana e hemorragia (por dia)

154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 22 Avaliacao clinica diaria enteral 65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 22 Avaliacao clinica diaria parenteral 105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 22 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20202016 22 Cardiotocografia anteparto 39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 22Cardiotocografia intraparto (por hora) ate

6 horas externa52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 22Monitorizacao hemodinamica invasiva (por

12 horas)52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 22Monitorizacao neurofisiologica intra-

operatoria778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059 22Potencial evocado intra-operatorio -

monitorizacao cirurgica (PE/IO)151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 22Monitorizacao da pressao intracraniana

(por dia)65,09R$ 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20203012 22

Assistencia fisiatrica respiratoria em

paciente internado com ventilacao

mecanica

24,68R$ 1B 24,68R$

20203047 22Assistencia fisiatrica respiratoria em

doente clinico internado24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

20204027 22 Cardioversao eletrica de emergencia 77,04R$ 2C 77,04R$

20204035 22Cardioversao quimica de arritmia

paroxistica em emergencia77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 22 Priapismo - tratamento nao cirurgico 105,26R$ 3A 105,26R$

20204086 22


arterial de medicamentos, em regime de

aplicacao peroperatoria, por meio de

cronoinfusor ou perfusor extra corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

20204159 22Pulsoterapia intravenosa (por sessao) -

hospitalar226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30101050 22 Apendice pre auricular - resseccao 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1

30101069 22 Autonomizacao de retalho - por estagio 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101077 22

Biopsia de pele, tumores superficiais,

tecido celular subcutaneo, linfonodo

superficial, etc

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101093 22Calosidade e/ou mal perfurante -

desbastamento (por Lesao)25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101107 22Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5

lesoes)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101115 22 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101140 22Correcao cirurgica de linfedema (por

estagio)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101158 22

Correcao cirurgica de sequelas de alopecia

traumatica com microenxertos pilosos (

por regiao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5

30101174 22

Correcao de deformidades por exerese de

tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

emprego de expansores em retalhos

musculares ou miocutaneos (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101182 22

Correcao de deformidades por exerese de

tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o

emprego de expansores de tecido, em

retalhos cutaneos (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101204 22Criocirurgia (nitrogenio liquido) de

neoplasias cutaneas140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101212 22Curativo de queimaduras - por unidade

topografica (UT) ambulatorial38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101220 22Curativo de queimaduras - por unidade

topografica (UT) hospitalar80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101239 22Curativo especial sob anestesia - por

unidade topografica (UT)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101247 22Curetagem e eletrocoagulacao de CA de

pele (por Lesao)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101255 22Curetagem simples de lesoes de pele (por

grupo de ate 5 lesoes)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101263 22 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101271 22

Dermolipectomia para correcao de

abdomen em avental (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30101280 22Desbridamento cirurgico - por unidade

topografica (UT)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

30101298 22

Eletrocoagulacao de lesoes de pele e

mucosas - com ou sem curetagem (por

grupo de ate 5 lesoes)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101336 22 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101344 22Enxerto de pele multiplo - por unidade

topografica (UT)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101360 22 Escalpo parcial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3

30101379 22 Escalpo total - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5

30101387 22

Escarotomia descompressiva (pele e

estruturas profundas) - por unidade

topografica (UT)

173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5

30101425 22 Exerese de higroma cistico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30101433 22Exerese de higroma cistico no RN e

lactente1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3

30101441 22 Exerese de Lesao com auto-enxertia 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30101450 22Exerese e sutura de lesoes (circulares ou

nao) com rotacao de retalhos cutaneos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

30101468 22Exerese de lesao / tumor de pele e

mucosas161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101476 22Exerese de tumor e rotacao de retalho

musculo-cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101492 22Exerese e sutura simples de pequenas

lesoes, grupo de ate 5 lesoes140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101514 22 Expansao tissular (por sessao) 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101522 22Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores

- excisao e retalhos cutaneos da regiao614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30101530 22

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores

- exerese e emprego de retalhos cutaneos

ou musculares cruzados (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4


- exerese e retalhos cutaneos a distancia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101557 22


- exerese e rotacao de retalho

fasciocutaneo ou axial

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101565 22


- exerese e rotacao de retalhos

miocutaneos

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4


- exerese e rotacao de retalhos musculares692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101581 22Extensos ferimentos, cicatrizes, ou

tumores - exerese e enxerto cutaneo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101603 22Ferimentos imfectados e mordidas de

animais (desbridamento)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3

30101611 22Incisao e drenagem de tenossinovites

purulentas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30101620 22Incisao e drenagem de abscesso,

hematoma ou panaricio68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101638 22 Incisao e drenagem de flegmao 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101646 22Infiltracao intralesional, cicatricial e

hemangiomas - por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101662 22 Matricectomia por dobra ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30101689 22Reconstrucao com retalhos de galea

aponeurotica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

30101697 22Retalho composto (incluindfo cartilagem

ou osso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4

30101735 22 Retirada de corpo estranho subcutaneo 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101743 22Retracao cicatricial de axila - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30101751 22

Retracao cicatricial de zona de flexao e

extensao de membros superiores e

inferiores

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101760 22Retracao cicatricial do cotovelo -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30101778 22Retracao de aponevrose palmar

(Dupuytren)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30101786 22Sutura de extensos ferimentos com ou sem

desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101794 22Sutura de pequenos ferimentos com ou

sem desbridamento68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101816 22 Transferencia intermediaria de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101824 22Tratamento cirurgico de bridas

constrictivas692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30101832 22Tratamento cirurgico de grandes

hemangiomas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101840 22Tratamento da miiase furunculoide (por

Lesao)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101867 22Tratamento de escaras ou ulceracoes com

enxerto de pele692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4


retalhos cutaneos locais692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4


retalhos miocutaneos ou musculares757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30101891 22 Tratamento de fistula cutanea 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30101913 22 TU parte moles - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30101921 22

Exerese e sutura de hemangioma,

linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5

lesoes)


30101930 22Abscesso de unha (drenagem) -

tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101956 22 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201020 22 Excisao com plastica de vermelhao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1

30201039 22Excisao com reconstrucao a custa de

retalhos542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30201047 22 Excisao com reconstrucao total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1

30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201071 22Queiloplastia para fissura labial unilateral -

por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30201080 22 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30201098 22 Reconstrucao total do labio 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201101 22 Tratamento cirurgico da macrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

30201110 22 Tratamento cirurgico da microstomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

Boca (3.02.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30202019 22 Alongamento cirurgico do palato mole 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30202035 22Excisao de Lesao maligna com

reconstrucao a custa de retalhos locais614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4

30202043 22Excisao de tumor de boca com

mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11

30202051 22Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou

mucoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30202060 22 Fistula orofacial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30202078 22Glossectomia subtotal ou total, com ou

sem mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30202086 22 Palato-queiloplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30202094 22 Palatoplastia com enxerto osseo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202108 22 Palatoplastia com retalho faringeo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202116 22 Palatoplastia com retalho miomucoso 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9

30202140 22 Plastica do ducto parotideo 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

Lingua (3.02.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2

30203023 22 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30204011 22 Biopsia de glandula sublingual 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30204020 22 Excisao de glandula submandibular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30204038 22 Exerese de ranula ou mucocele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30204046 22Parotidectomia parcial com conservacao

do nervo facial692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30204054 22Parotidectomia total ampliada com ou sem

reconstrucao com retalhos locais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9

30204062 22Parotidectomia total com conservacao do

nervo facial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30204070 22Parotidectomia total com reconstrucao do

nervo facial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30204089 22Parotidectomia total com sacrificio do

nervo facial, sem reconstrucao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30204097 22Plastia de custo salivar, ou exerese de

calculo ou exerese de ranula salivar191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30204100 22 Resseccao de tumor de glandula sublingual 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

Faringe (3.02.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30205018 22 Abscesso faringeo - qualquer area 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30205026 22 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3

30205050 22 Amigdalectomia das palatinas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30205077 22Biopsia do cavum, orofaringe ou

hipofaringe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30205085 22 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205093 22Corpo estranho de faringe - retirada em

consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205107 22Corpo estranho de faringe - retirada sob

anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1

30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10

30205158 22 Faringolaringoesofagectomia total 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30205166 22 Resseccao de nasoangiofibroma 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4

30205174 22Resseccao de tumor de faringe (via bucal

ou nasal)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30205182 22Resseccao de tumor de faringe com acesso

por faringotomia ou por retalho jugal651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10

30205190 22Resseccao de tumor de faringe com

mandibulectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11

30205204 22Resseccao de tumor de faringe por

mandibulotomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11

30205212 22Resseccao de tumor de nasofaringe via

endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4

30205239 22 Tumor de boca ou faringe - resseccao 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30205247 22Uvulopalatofaringoplastia (qualquer

tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30205271 22 Adenoidectomia por videoendoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3

30205280 22Resseccao de nasoangiofibroma por

videoendoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4

Laringe (3.02.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30206014 22 Alargamento de traqueotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

30206022 22 Aritenoidectomia microcirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30206030 22Aritenoidectomia ou aritenopexia via

externa586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30206049 22

Confeccao de fistula traqueo-esofagica

para protese fonatoria com miotomia

faringea

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8

30206065 22 Exerese de tumor por via endoscopica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206073 22Exerese de tumor por via endoscopica,

com laser319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206103 22 Injecao intralaringea de toxina botulinica 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9

30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8

30206170 22 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7

30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30206219 22Microcirurgia com laser para remocao de

lesoes malignas319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206227 22Microcirurgia com uso de laser para

resseccao de lesoes benignas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30206235 22Microcirurgia para decorticacao ou

tratamento de edema de Reinke319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206243 22Microcirurgia para remocao de cisto ou

Lesao intracordal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206251 22 Microcirurgia para resseccao de papiloma 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206260 22Microcirurgia para resseccao de polipo,

nodulo ou granuloma276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30206278 22Microcirurgia para tratamento de paralisia

de prega vocal (inclui injecao de materiais)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30206294 22Reconstrucao para fonacao apos

laringectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4

30206308 22Tiroplastia tipo 1 com rotacao de

aritenoide614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30206316 22 Tiroplastia tipo 1 simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206359 22Tratamento cirurgico da estenose laringo-

traqueal692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30206367 22Tratamento cirurgico de trauma laringeo

(agudo)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30206375 22Tratamento endoscopico da estenose

laringea319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30207010 22 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

30207029 22 Reducao de fratura do malar (com fixacao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207037 22Reducao de fratura de seio frontal (acesso

frontal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30207045 22Reducao de fratura de seio frontal (acesso

coronal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30207061 22Fratura do arco zigomatico - reducao

instrumental sem fixacao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30207070 22Fratura do arco zigomatico - reducao

cirurgica com fixacao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207088 22

Fratura simples de mandibula com

contencao e bloqueio intermaxilar

eventual

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30207096 22

Fratura simples de mandibula - reducao

cirurgica com fixacao ossea e bloqueio

intermaxilar eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30207100 22 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30207118 22

Fratura cominutiva de mandibula - reducao

cirurgica com fixacao ossea e bloqueio


834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8

30207126 22

Fraturas complexas de mandibula -

reducao cirurgica com fixacao ossea e

eventual bloqueio intermaxilar

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10

30207134 22Fraturas alveolares - fixacao com aparelho

e contencao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30207142 22

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II -

reducao e aplicacao de levantamento

zigomatico-maxilar com bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9

30207150 22

Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao

e aplicacao de levantamento cranio-

maxilar com bloqueio intermaxilar

eventual

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10

30207169 22

Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com

sintese ossea, levantamento e bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30207177 22

Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com

sintese ossea, levantamento e bloqueio


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30207185 22

Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com

sintese ossea, levantamento cranio-maxilar

e bloqueio intermaxilar eventual

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30207193 22

Fraturas multiplas de terco medio da face:

ficaxao cirurgica com sintese ossea,

levantamento cranio maxilar e bloqueio

intermaxilar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11

30207207 22

Fraturas complexas do terco medio da

face, fixacao cirurgica com sintese,

levantamento cranio-maxilar, enxerto

osseo, halo craniano eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8

30207215 22 Retirada dos meios de fixacao (na face) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30207223 22Tratamento conservador de fratura de

ossos237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30207231 22 Reducao de luxacao do ATM 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30208017 22Artroplastia para luxacao recidivante da

articulacao temporo-mandibular757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30208025 22Osteoplastia para prognatismo,

micrognatismo ou laterognatismo757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8

30208033 22 Osteotomias alveolo palatinas 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30208041 22Osteotomias segmentares da maxila ou

malar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30208050 22 Osteotomia tipo Lefort I 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30208068 22 Osteotomia tipo Lefort II 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30208076 22 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30208084 22 Osteotomia cranio-maxilares complexas 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208092 22

Reducao simples da luxacao da articulacao

temporo-mandibular com fixacao

intermaxilar

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30208106 22Reconstrucao parcial da mandibula com

enxerto osseo971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8

30208114 22Reconstrucao total de mandibula com

protese e ou enxerto osseo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208122 22Tratamento cirurgico de anquilose da

articulacao temporo mandibular1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30209013 22 Osteoplastias etmoido orbitais 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30209021 22 Osteoplastias de mandibula 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30209030 22 Osteoplastias do arco zigomatico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30209056 22Correcao cirurgica de depressao

(afundamento) da regiao frontal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

Face (3.02.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30210011 22Hemiatrofia facial, correcao com enxerto

de gordura ou implante757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30210020 22

Correcao de tumores, cicatrizes ou

ferimentos com o auxilio de expansores de

tecidos - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30210038 22

Paralisia facial - reanimacao com o

musculo temporal (regiao oral), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9

30210046 22


musculo temporal (regiao orbital), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30210054 22Paralisia facial - reanimacao com musculo

temporal (regiao oral) com neurotizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8

30210062 22


musculo temporal (regiao orbital e oral),

com neutorizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8

30210070 22Reconstrucao com retalhos axiais supra

orbitais e supratrocleares692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6

30210089 22Reconstrucao com retalhos axial da arteria

temporal superficial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7

30210097 22Reconstrucao com retalhos em VY de

pediculo subarterial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9

30210100 22Reconstrucao com rotacao do musculo

temporal834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5

30210119 22 Exerese de tumor maligno de pele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30210127 22 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

Mandibula (3.02.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3

30211034 22Resseccao de tumor de mandibula com

desarticulacao de ATM757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9

30211042 22Hemimandibulectomia ou resseccao

seccional da mandibula757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30211069 22Mandibulectomia com ou sem

esvaziamento orbital e rinotomia lateral651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10

Pescoco (3.02.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30212014 22 Cervicotomia exploradora 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30212022 22 Drenagem de abcesso cervical profundo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212030 22Esvaziamento cervical radical (especificar o

lado)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6

30212049 22 Esvaziamento cervical radical ampliado 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30212057 22Esvaziamento cervical seletivo (especificar

o lado)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30212065 22 Exerese de cisto branquial 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30212073 22 Exerese de cisto tireoglosso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30212081 22Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula

cervical458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

30212090 22 Linfadenectomia profunda 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212103 22 Linfadenectomia superficial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30212111 22 Neuroblastoma cervical - exerese 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7

30212120 22 Puncao-biopsia de pescoco 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30212138 22 Reconstrucao de esofago cervical 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

30212146 22 Resseccao de tumor de corpo carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30212154 22 Retracao cicatricial cervical - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

30212162 22Retracao cicatricial cervical com emprego

de expansores de tecido - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30212170 22 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30212189 22Tratamento cirurgico da lipomatose

cervical542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30212197 22Tratamento cirurgico de fistula com

retalho cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

Tireoide (3.02.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30213029 22Bocio mergulhante: extirpacao por acesso

cervico-toracico971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30213037 22 Istmectomia ou nodulectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3

30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

Paratireoide (3.02.14.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2

30214025 22 Paratireoidectomia com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30214033 22Reimplante de paratireoide previamente

preservada276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30214041 22Tratamento cirurgico do

hiperparatireoidismo primario692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30214050 22Tratamento cirurgico do

hiperparatireoidismo secundario896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

Cranio (3.02.15.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30215021 22 Craniotomia descompressiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30215030 22 Craniotomia para tumores osseos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30215048 22 Reconstrucao craniana ou craniofacial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30215056 22 Retirada de cranioplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30215072 22 Tratamento cirurgico da craniossinostose 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7

30215080 22Tratamento cirurgico da fratura do cranio -

afundamento757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30215099 22Tratamento cirurgico da osteomielite de

cranio614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30301017 22 Abscesso de palpebra - drenagem 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30301076 22Coloboma - com plastica (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30301084 22 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301114 22 Epicanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301130 22 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301149 22 Fissura palpebral - correcao cirurgica 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

30301157 22 Lagoftalmo - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301165 22Palpebra - reconstrucao parcial (com ou

sem resseccao de tumor)350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301173 22Palpebra - reconstrucao total (com ou sem

resseccao de tumor) - por estagio414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3

30301181 22Ptose palpebral - correcao cirurgica

unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30301190 22 Resseccao de tumores palpebrais 210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial

30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30301211 22Simblefaro com ou sem enxerto - correcao

cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301220 22 Supercilio - reconstrucao total 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5

30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2

30301254 22 Telecanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301262 22 Triquiase com ou sem enxerto 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30302021 22 Descompressao de orbita ou nervo otico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302030 22 Exenteracao com osteotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30302056 22

Exerese de tumor com abordagem

craniofacial oncologica (tempo facial)

palpebra, cavidade orbitaria e olhos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8

30302064 22 Fratura de orbita - reducao cirurgica 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30302072 22Fratura de orbita - reducao cirurgica e

enxerto osseo834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

30302080 22 Implante secundario de orbita 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30302099 22 Microcirurgia para tumores orbitarios 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30302102 22 Reconstituicao de paredes orbitarias 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30302110 22Recosntrucao parcial de cavidade orbital -

por estagio651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30302129 22Reconstrucao total da cavidade orbital -

por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302137 22 Tumor de orbita - exerese 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30303010 22 Autotransplante conjuntival 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

30303044 22 Infiltracao subconjuntival 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303079 22 Reconstituicao de fundo de saco 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303109 22 Tumor de conjuntiva - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cornea (3.03.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304024 22 Ceratectomia superficial - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304032 22 Corpo estranho da cornea - retirada 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304040 22PTK ceratectomia fototerapeutica -

monocular693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30304059 22 Recobrimento conjuntival 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304067 22Sutura de cornea (com ou sem hernia de

iris)293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3

30304075 22 Tarsoconjuntivoceratoplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

30304083 22

Implante de anel intra-estromal (com


Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30304091 22Fotoablacao de superficie convencional -

PRK693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3

30304105 22

Delaminacao corneana com fotoablacao

estromal - LASIK (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30305012 22 Paracentese da camara anterior 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3

30305020 22 Reconstrucao da camara anterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30305047 22Retirada de corpo estranho da camara

anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

Cristalino (3.03.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30306019 22 Capsulotomia YAG ou cirurgica 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1

30306027 22Facectomia com lente intra-ocular com

facoemulsificacao1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4

30306035 22Facectomia com lente intra-ocular sem

facoemulsificacao757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30306043 22 Facectomia sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306051 22 Fixacao iriana de lente intra-ocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306060 22Implante secundario / explante/ fixacao

escleral ou iriana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306078 22Remocao de pigmentos da lente intra-

ocular com yag-laser272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30307015 22 Biopsia de tumor via pars plana 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307023 22 Biopsia de vitreo via pars plana 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4

30307031 22 Endolaser/Endodiatermia 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3

30307040 22 Implante de silicone intravitreo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307058 22 infusao de perfluocarbono 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30307066 22 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30307074 22 Retirada de corpo estranho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30307082 22 Retirada de oleo de silicone via pars plana 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3

30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30307104 22 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30307120 22 Vitrectomia vias pars plana 932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3

30307147 22

Tratamento ocular quimioterapico com

antiangiogenico. Programa de 24 meses.

Uma sessao por mes (por sessao) (com

diretriz de utilizacao definido pelo SC

Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1

Esclera(3.03.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1

30308020 22 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1

30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30309018 22Enucleacao ou evisceracao com ou sem

implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3

30309034 22Reconstituicao de globo ocular com Lesao

de estruturas intra-oculares757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30310016 22 Biopsia de iris e corpo ciliar 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30310024 22 Cicloterapia - qualquer tecnica 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30310032 22 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30310040 22Cirurgias fistulizantes com implantes

valvulares651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

30310059 22 Drenagem de descolamento de coroide 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30310067 22 Fototrabeculoplastia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30310075 22 Goniotomia ou trabeculotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1

30310083 22 Iridectomia (laser ou cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4

30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4

30310105 22 Sinequiotomia (cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1

Musculos (3.03.11.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30311020 22 Cirurgia com sutura ajustavel 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30311039 22Estrabismo ciclo vertical/transposicao -

monocular586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30311047 22 Estrabismo horizontal - monocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5

30311055 22 Injecao de toxina botulinica - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Retina (3.03.12.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30312019 22 Aplicacao de placa radiativa episcleral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3

30312035 22Exerese de tumor de coroide e/ou corpo

ciliar834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

30312043 22Fotocoagulacao (laser) - por sessao -

monocular279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1

30312051 22 Infusao de gas expansor 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3

30312060 22 Pancrioterapia periferica 419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1

30312078 22 Remocao de implante episcleral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30312086 22 Retinopexia com introflexao escleral 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30312094 22 Retinopexia pneumatica 414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3

30312108 22 Retinopexia profilatica (criopexia) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

30312132 22

Implante intravítreo de polímero

farmacológico de liberação controlada

(com diretriz de utilizacao definida)

1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30313015 22 Cirurgia da glandula lacrimal 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313023 22 Dacriocistectomia - unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5

30313031 22Dacriocistorrinostomia com ou sem

intubacao - unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30313040 22 Fechamento dos pontos lacrimais 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30313058 22Reconstituicao de vias lacrimais com

silicone ou outro material414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313066 22Sondagem das vias lacrimais - com ou sem

lavagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30401011 22 Biopsia de pavilhao auricular 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30401020 22


craniofacial oncologica pavilhao auricular

(tempo facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5

30401038 22Exerese de tumor com fechamento

primario161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3

30401054 22 Reconstrucao de orelha - retoques 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30401062 22Reconstrucao de unidade anatomica do

pavilhao auricular - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3

30401070 22Reconstrucao total de orelha (unico

estagio)651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8

30401089 22Resseccao de tumor de pavilhao auricular,

incluindo parte do osso temporal896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30401097 22 Resseccao subtotal ou total de orelha 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30401100 22 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30402018 22 Aspiracao auricular ou curativo 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402026 22 Biopsia (orelha externa) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402034 22Cisto pre-auricular (coloboma auris) -

exerese unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30402042 22Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em

consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30402050 22Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em

hospital sob anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1

30402069 22Estenose de conduto auditivo externo -

correcao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30402077 22 Furunculo - drenagem (ouvido) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402085 22Pericondrite de pavilhao - tratamento

cirurgico com desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30402093 22Tumor benigno de conduto auditivo

externo - exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Media (3.04.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30403014 22 Cauterizacao de membrana timpanica 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30403030 22 Estapedectomia ou estapedotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30403049 22Exploracao e descompressao parcial do

nervo facial intratemporal896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9

30403057 22 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30403065 22 Glomus jugular - resseccao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2

30403073 22 Glomus timpanicus - resseccao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2

30403081 22Mastoidectomia simples ou radical

modificada757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30403090 22 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3

30403103 22Paracentese do timpano - miringotomia,

unilateral (em consultorio)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30403111 22 Timpano-mastoidectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30403120 22Timpanoplastia com reconstrucao da

cadeia ossicular757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

30403138 22Timpanoplastia tipo I - miringoplastia -

unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30403146 22 Timpanotomia exploradora - unilateral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30403154 22Timpanotomia para tubo de ventilacao -

unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2

30403162 22Paracentese do timpano, unilateral, em

hospital/anest. geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30404010 22

Doenca de Meniere - tratamento cirurgico -

descompressao do saco endolinfatico ou

shunt

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

30404029 22

Enxerto parcial intratemporal do nervo

facial - do foramem estilo-mastoideo ao

ganglio geniculado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9

30404037 22

Enxerto parcial intratemporal do nervo

facial - do ganglio geniculado ao meato

acustico interno

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30404045 22 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

30404053 22

Exploracao e descompressao total do

nervo facial (transmastoideo,

translabirintico, fossa media)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5

30404061 22

Implante coclear (exceto a protese) (com


Saude)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10

30404088 22Labirintectomia (membranosa ou ossea) -

sem audicao1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5

30404096 22Neurectomia vestibular para fossa media

ou posterior1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6

30404100 22Neurectomia vestibular translabirintica -

sem audicao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30404126 22 Resseccao do osso temporal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30404134 22Tumor do nervo acustico - resseccao via

translabirintica ou fossa media1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30501016 22Abscesso ou hematoma de septo nasal -

drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501024 22Abcesso ou hematoma de septo nasal -

drenagem sob anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30501040 22 Alongamento de columela 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501067 22Corneto inferior - Cauterizacao linear -

unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501075 22Corneto inferior - Infiltracao

medicamentosa (unilateral)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501083 22Corpos estranhos - retirada em consultorio

(nariz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30501091 22Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral / hospital161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2

30501113 22 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30501121 22

Epistaxe - Cauterizacao da arteria

esfenopalatina com microscopia -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30501130 22Epistaxe - Cauterizacao das arterias

etmoidais com microscopia - unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30501148 22Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais -

acesso transorbitario - unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30501156 22Epistaxe - tamponamento antero-

posterior237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30501164 22 Epistaxe - tamponamento anterior 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501172 22Epistaxe - tamponamento antero-posterior

sob anestesia geral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30501180 22


craniofacial oncologica (tempo facial)

piramide nasal

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4

30501199 22Exerese de tumor nasal por via

endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30501202 22 Fechamento de fistula liqorica-transnasal 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501210 22Fistula liquorica - tratamento cirurgico

endoscopico intranasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501229 22Fraturas dos ossos nasais - reducao

cirurgica e gesso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30501237 22Fraturas dos ossos nasais - reducao

incruenta e gesso255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501245 22Imperfuracao coanal - correcao cirurgica

intranasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5


transpalatina692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7

30501261 22 Ozena - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30501270 22Perfuracao do septo nasal - correcao

cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2

30501288 22 Polipectomia - unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

30501296 22Reconstrucao de unidade anatomica do

nariz - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30501300 22 Reconstrucao total de nariz - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30501318 22Resseccao de tumores malignos

transnasais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5

30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30501350 22 Rinosseptoplastia funcional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30501369 22 Septoplastia (qualquer tecnica sem video) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30501377 22Sinequia nasal - resseccao unilateral -

qualquer tecnica68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30501385 22 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501393 22Tratamento cirurgico de deformidade

nasal congenita757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30501407 22 Tratamento cirurgico do rinofima 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30501415 22Tratamento cirurgico reparador do nariz

em sela757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30501423 22Tratamento de deformidade traumatica

nasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4

30501431 22Tumor intranasal - exerese por rinotomia

lateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6

30501440 22Tumor intranasal - exerese por via

transnasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501458 22Turbinectomia ou turbinoplastia -

unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30501474 22

Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral/hospital (nariz) - por

videoendoscopia

354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4

30501482 22

Epistaxe - cauterizacao da arteria

esfenopalatina com microscopia -

unilateral por videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4


intranasal por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4

30501504 22Ozena - tratamento cirurgico por

videoendoscopia997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4

30501512 22Perfuracao do septo nasal - correcao

cirurgica por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5

30501520 22Rinosseptoplastia funcional por

videoendoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8

30501539 22 Septoplastia por videoendoscopia 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30502012 22Angiofibroma - resseccao transmaxilar

e/ou transpalatina834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4

30502020 22 Antrostomia maxilar intranasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502039 22Arteria maxilar interna - ligadura

transmaxilar692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30502047 22 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30502063 22Descompressao transetmoidal do canal

optico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502080 22 Etmoidectomia intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502098 22


craniofacial oncologica seios...(tempo

facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3

30502101 22Exerese de tumor de seios paranasais por

via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30502110 22 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30502128 22 Fistula oronasal - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

30502136 22Maxilectomia incluindo exenteracao de

orbita896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30502160 22 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502179 22Puncao maxilar transmeatica ou via fossa

canina140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30502187 22 Resseccao de tumor benigno 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3

30502195 22 Seios paranasais - biopsia, qualquer via 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3

30502209 22 Sinusectomia maxilar - via endonasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30502217 22Sinusectomia frontal com retalho

osteoplastico ou via coronal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7

30502225 22Sinusectomia fronto-etmoidal por via

externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30502233 22Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-

Luc)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3

30502241 22Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de

Lima586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30502268 22 Sinusotomia frontal intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30502276 22 Sinusotomia frontal via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30502292 22Antrostomia maxilar intranasal por

videoendoscopia576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502306 22Arteria maxilar interna - ligadura

transmaxilar por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

30502314 22Etmoidectomia intranasal por

videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6

30502322 22Sinusectomia maxilar - via endonasal por


30502349 22Sinusotomia esfenoidal por


30502357 22Sinusotomia frontal intranasal por


PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30601010 22Correcao de deformidades da parede

toracica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30601029 22Costectomia (porte para 1 arco costal, 30%

deste porte para cada arco adicional)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4

30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30601053 22 Fechamento de pleurostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30601070 22Mobilizacao de retalhos musculares ou do

omento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30601088 22 Plumbagem extrafascial 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

30601096 22Reconstrucao da parede toracica (com ou

sem protese)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30601100 22Reconstrucao da parede toracica com

retalhos cutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7

30601118 22Reconstrucao da parede toracica com

retalhos musculares ou miocutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30601126 22Reconstrucao da regiao esternal com

retalhos musculares bilaterais896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30601134 22Resseccao de tumor do diafragma e

recosntrucao (qualquer tecnica)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30601142 22Retirada de corpo estranho da parede

toracica542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5

30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4

30601169 22 Toracoplastia (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30601177 22 Toracotomia com biopsia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30601185 22Toracotomia exploradora (excluidos os

procedimentos intratoracicos)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30601193 22Toracotomia para procedimentos

ortopedicos sobre a coluna vertebral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30601207 22Tracao esqueletica do gradil costo-esternal

(traumatismo)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1

30601215 22Tratamento cirurgico de fraturas do gradil

costal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30601223 22 Biopsia cirurgica de costela ou esterno 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30601231 22Fratura luxacao de esterno ou costela -

reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30601240 22Fratura luxacao de esterno ou costela -


30601258 22Osteomielite de costela ou esterno -


30601266 22 Puncao biopsia de costela ou esterno 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30601274 22Correcao de deformidades da parede

toracica por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

Mamas (3.06.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30602017 22 Biopsia incisional de mama 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602025 22 Coleta de fluxo papilar de mama 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30602041 22 Correcao de inversao papilar - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30602050 22 Drenagem de abscesso de mama 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602068 22 Drenagem e/ou aspiracao de seroma 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30602076 22Exerese de Lesao da mama por marcacao

estereotaxica ou roll586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30602084 22Exerese de mama supra-numeraria -

unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602114 22 Ginecomastia - unilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4

30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30602149 22Mastectomia radical ou radical modificada -

qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30602173 22Mastoplastia em mama oposta apos

reconstrucao da contralateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

30602181 22

Puncao ou biopsia percutanea de agulha

fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos

por mama)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30602190 22 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8

30602203 22 Quadrantectomia - resseccao segmentar 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30602211 22Reconstrucao da placa areolo mamilar -

unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602238 22Reconstrucao mamaria com retalho

muscular ou miocutaneo - unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

30602246 22Reconstrucao mamaria com retalhos

cutaneos regionais834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30602254 22Reconstrucao parcial da mama pos-

quadrantectomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30602262 22Reconstrucao da mama com protese e/ou

expansor834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30602289 22Resseccao do linfonodo sentinela /

toracica lateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

30602297 22Resseccao do linfonodo sentinela /

toracica medial651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3

30602300 22Resseccao dos ductos principais da mama -

unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30602319 22Retirada da valvula apos colocacao de

expansor permanente237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30701015 22 Abdominal ou hipogastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701066 22Digitais (da face volar e latero-cubital dos

dedos medio e anular da mao)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4

30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701147 22Interdigital da 1a comissura dos dedos do

pe1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3

30701155 22 Outros transplantes cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701198 22Transplante cutaneo com

microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30701201 22Transplante cutaneo sem

microanastomose, ilha neurovascular614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30701210 22Transplante miocutaneo com

microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30702011 22 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30702020 22 Grande gluteo (gluteus maximus) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

30702038 22 Outros transplantes musculo-cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30702046 22 Reto abdominal (rectus abdominis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702062 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702070 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3

30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30703018 22 Biceps femoral (biceps femoris) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4

30703026 22Extensor comum dos dedos (extensor

digitorum longus)896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3

30703034 22Extensor proprio do dedo gordo (extensor

hallucis longus)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3

30703042 22Flexor curto plantar (flexor digitorum

brevis)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

30703050 22 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30703069 22 Grande peitoral (pectoralis major) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11

30703077 22 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30703107 22Primeiro radial externo (extensor carpi

radialis longus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30703115 22 Reto anterior (rectus femoris) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703140 22 Semimembranoso (semimebranosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703158 22 Semitendinoso (semitendinosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703166 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30703174 22 Supinador longo (brachioradialis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6

30703182 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704065 22Outros transplantes osseos e

osteomusculocutaneos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704081 22Transplante osseo vascularizado

(microanastomose)2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30705010 22

Autotransplante de dois retalhos

musculares combinados, isolados e

associados entre si, ligados por um unico

pediculo

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705029 22

Autotransplante de dois retalhos cutaneos

combinados, isolados e associados entre si,

ligados por um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705037 22

Autotransplante de dois retalhos, um

cutaneo combinado a um muscular,

isolados e associados entre si, ligados por

um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705045 22

Autotransplante de dois retalhos, um

cutaneo combinado a retalho

osteomuscular, isolados e associados entre

si, ligados por um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

30705053 22 Autotransplante de epiplon 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4

30705061 22

Autotransplante de outros retalhos,

isolados entre si, e associados mediante

um unico pediculo vascular comuns aos

retalhos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705070 22

Autotransplante de tres retalhos, um

cutaneo separado, combinado a outros

dois retalhos musculares isolados e

associados, ligados por um unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705100 22

Reimplante de segmentos distais do

membro superior, com resseccao

segmentar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30706017 22Reimplante do membro inferior do nivel

medio proximal da perna ate a coxa2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8

30706025 22Reimplante do membro inferior do pe ate

o terco medio da perna2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

30706033 22Reimplante do membro superior, do nivel

medio do antebraco ate o ombro2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30707013 22Transplante articular de

metatarsofalangica para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707021 22 Transplante de 2º pododactilo para mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707030 22 Transplante de dedos do pe para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5

30707048 22Transplante do 2º Pododactilo para o

polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707056 22 Transplante do hallux para polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707064 22Transplante de dois pododactilos para a

mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

Tracao (3.07.09.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30709016 22 Instalacao de halo craniano 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2

30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30709032 22 Tracao transesqueletica (por membro) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30710014 22 Fios ou Pinos metalicos transosseos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30710022 22Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas

intra-osseas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30710049 22Proteses de substituicao de pequenas

articulacoes319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30710057 22 Retirada de fixadores externos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30711010 22Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer

segmento)12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30712017 22 Axilo-palmar ou pendente 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712068 22 Dupla abducao ou Ducroquet 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712106 22 Minerva ou Risser para escoliose 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713030 22Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos

moles68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713048 22 Enxertos em outras pseudartroses 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30713064 22 Manipulacao articular sob anestesia geral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3

30713072 22 Retirada de enxerto osseo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30713137 22

Puncao articular diagnostica ou

terapeutica (infiltracao). Quando orientada

por RX, US, TC e RM, cobrar codigo

correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30713145 22

Puncao extra-articular diagnostica ou

terapeutica (infiltracao/agulhamento

seco). Quando orientada por RX, US, TC e

RM, cobrar codigo correspondente


30713153 22Artroscopia para diagnostico com ou sem

biopsia sinovial293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30714010 22Corpo estranho intra-articular - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714028 22Corpo estranho intra-osseo - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714036 22Corpo estranho intramuscular - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30715016 22Artrodese da coluna c/ instrumentacao por

segmento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715024 22Artrodese de coluna via anterior ou

postero lateral - tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715040 22 Biopsia de corpo vertebral com agulha 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30715067 22 Cordotomia - mielotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

30715075 22 Costela cervical - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1

30715083 22 Derivacao lombar externa 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30715091 22Descompressao medular e/ou cauda

equina com ou sem artrodese834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30715105 22Dorso curvo / escoliose / giba costal -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30715113 22 Espondilolistese - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30715130 22 Fratura do coccix - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1

30715148 22 Fratura do coccix - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6

30715156 22Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral -

reducao incruenta276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715164 22Fraturas ou fratura-luxacao de coluna -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7

30715172 22Hemivertebra - resseccao via anterior ou

posterior - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30715180 22Hernia de disco toraco-lombar -


30715199 22Laminectomia por segmento (aracnoidite,

abscesso epidural)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30715202 22Microcirurgia para tumores extra-

intradurais1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30715210 22Osteomielite de coluna - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715229 22Osteotomia de coluna vertebral -


30715237 22Outras afeccoes da coluna - tratamento

incruento140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5

30715245 22Pseudartrose de coluna - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30715261 22Retirada de corpo estranho - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715270 22Retirada de material de sintese -

tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30715288 22 Substituicao de corpo vertebral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10

30715296 22 Tracao cervical transesqueletica 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30715300 22 Tratamento cirurgico da cifose infantil 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715318 22Tratamento cirurgico da lesao traumatica

raquimedular1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30715326 22Tratamento cirurgico das malformacoes

craniovertebrais971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30715334 22Tratamento cirurgico do disrafismo

espinhal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715342 22Tratamento conservador do traumatismo

raquimedular (por dia)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30715350 22

Tratamento microcirurgico das lesoes

intramedulares (tumor, malformacoes

arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715369 22Tratamento microcirurgico do canal

vertebral estreito por segmento834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715385 22

Tumor osseo vertebral - resseccao com

substituicao com ou sem instrumentacao -

tratamento cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715393 22Hernia de disco cervical - tratamento

cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30717019 22Artrodese ao nivel do ombro - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30717027 22Artroplastia escapulo umeral com implante

- tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

30717035 22Artrotomia glenoumeral - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30717043 22 Biopsia cirurgica da cintura escapular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30717051 22Deformidade (doenca) Sprengel -


30717060 22Desarticulacao ao nivel do ombro -


30717078 22Escapula em ressalto - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6

30717094 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30717108 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes -


30717116 22Luxacoes cronicas inveteradas e

recidivantes - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30717124 22Osteomielite ao nivel da cintura escapular -


30717132 22Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura

escapular - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30717140 22Resseccao parcial ou total de clavicula -


30717159 22 Revisao cirurgica de protese de ombro 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30717167 22Transferencias musculares ao nivel do

ombro - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Braco (3.07.18.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30718015 22Amputacao ao nivel do braco - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30718023 22 Biopsia cirurgica do umero 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30718031 22Fixador externo dinamico com ou sem

alongamento - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30718040 22Fratura (incluindo descolamento epifisario)

- reducao incruenta)140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30718058 22Fratura (incluindo descolamento epifisario)

- tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30718074 22Fraturas e pseudartroses - fixador externo -


30718082 22Osteomielite de umero - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

30718090 22

Pseudartroses, osteotomias,

alongamentos/encurtamentos -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30718066 22Fratura de úmero - tratamento

conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30719011 22 Artrodese - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6

30719020 22Artroplastia com implante - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9

30719038 22Artroplastias sem implante - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30719046 22Artrotomia de cotovelo - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30719054 22 Biopsia cirurgica de cotovelo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30719062 22Desarticulacao ao nivel do cotovelo -


30719070 22Fratura de cotovelo - tratamento

conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089 22

Fraturas / pseudartroses / artroses / com

fixador externo dinamico - tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8

30719097 22 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

30719100 22Fraturas e ou luxacoes - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30719119 22 Lesoes ligamentares - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3

30719127 22Tendinites, sinovites e artrites - tratamento

cirurgico210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30719135 22Artrodiastase - tratamento cirurgico com

fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Antebraco (3.07.20.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30720010 22 Abaixamento miotendinoso no antebraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30720028 22

Alongamento dos ossos do antebraco com


cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7

30720036 22Amputacao ao nivel do antebraco -


30720044 22 Biopsia cirurgica do antebraco 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30720052 22Contratura isquemica de Volkmann -


30720060 22Correcao de deformidade adquirida de

antebraco com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30720079 22

Encurtamento segmentar dos ossos do

antebraco com osteossintese - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30720087 22Fratura do antebraco - tratamento


30720095 22

Fratura e/ou luxacoes (incluindo

descolamento epifisario cotovelo-punho) -


383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30720109 22

Fratura e/ou luxacoes (incluindo

descolamento epifisario) - reducao

incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30720117 22Fratura viciosamente consolidada de

antebraco - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30720125 22Osteomielite dos ossos do antebraco -


30720133 22Pseudartroses e ou osteotomias -


30720141 22

Resseccao da cabeca do radio e/ ou da

extremidade distal ulna - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30720150 22Resseccao do processo estiloide do radio -


30720168 22Sinostose radio-ulnar - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30720176 22Tratamento cirurgico de fraturas com

fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

Punho (3.07.21.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30721016 22Agenesia de radio (centralizacao da ulna

no carpo)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30721024 22Alongamento do radio/ulna - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

30721032 22 Artrodese entre os ossos do carpo 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30721040 22 Artrodese - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30721059 22 Artrodese radio-carpica ou do punho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30721067 22Artroplastia do punho (com implante) -


30721075 22Artroplastia para ossos do carpo (com

implante) - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30721083 22 Artrotomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30721091 22 Biopsia cirurgica de punho 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30721105 22Coto de amputacao punho e antebraco -

revisao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5

30721113 22Desarticulacao do punho - tratamento

cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5

30721121 22 Encurtamento radio/ulnar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30721130 22Fratura e/ou luxacao de punho -

tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721148 22Fratura de osso do carpo - reducao

cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30721156 22 Fratura do carpo - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4

30721164 22 Fraturas - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30721172 22Fraturas do carpo - tratamento

conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721180 22Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao

incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30721199 22Fraturas e/ou luxacoes do punho -


30721202 22 Luxacao do carpo - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2

30721210 22 Pseudartroses - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30721229 22Resseccao de osso do carpo - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30721237 22 Reparacao ligamentar do carpo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30721245 22Sinovectomia de punho - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30721253 22 Transposicao do radio para ulna 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Mao (3.07.22.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30722012 22

Abscesso de mao e dedos - tenossinovites

/ espacos palmares / dorsais e comissurais -



30722039 22Abscessos de dedo (drenagem) -

tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722047 22Alongamento/transporte osseo com


30722055 22 Alongamentos tendinosos de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1

30722063 22Amputacao ao nivel dos metacarpianos -


30722071 22Amputacao de dedo (cada) - tratamento

cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30722080 22 Amputacao transmetacarpiana 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30722098 22Amputacao transmetacarpiana com

transposicao de dedo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30722101 22Aponevrose palmar (resseccao) -


30722110 22

Artrodese interfalangeana /

metacarpofalangeana - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2

30722128 22Artroplastia com implante de mao (MF e

IF) multipla757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722136 22Artroplastia com implante na mao (MF ou

IF)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30722144 22

Artroplastia interfalangeana /

metacarpofalangeana - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30722152 22Artrotomia ao nivel da mao - tratamento

cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722160 22 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722179 22 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5

30722209 22 Capsulectomias multiplas MF ou IF 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30722217 22 Capsulectomias unica MF e IF 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722225 22Centralizacao da ulna (tratamento da mao

torta radial)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30722233 22Contratura isquemica de mao - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722241 22 Coto de Amputacao digital - revisao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722250 22 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722268 22 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722276 22Dedo em gatilho, capsulotomia /

fasciotomia - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722284 22 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722292 22Dedo em martelo - tratamento

conservador140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722306 22Enxerto osseo (perda de substancia) -


30722314 22 Exploracao cirurgica de tendao de mao 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30722330 22 Fixador externo em cirurgia de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722349 22Fratura de falange - tratamento

conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30722357 22 Fratura de Bennett - reducao incruenta 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722365 22 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722373 22Fratura de osso da mao - tratamento


30722381 22Fratura do metacarpiano - tratamento

conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722390 22 Fratura/ artrodese com fixador externo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3

30722403 22Fraturas de falanges ou metacarpianos -

reducao incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722411 22Fraturas de falanges ou metacarpianos -

tratamento cirurgico c/ fixacao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30722420 22Fraturas e/ou luxacoes de falanges

(interfalangeanas) - reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722438 22Fraturas e/ou luxacoes de falanges

(interfalangeanas) - tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722446 22Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos -

reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722454 22Gigantismo ao nivel da mao - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30722462 22Lesoes ligamentares agudas da mao -

reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30722470 22Lesoes ligamentares cronicas da mao -

reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30722489 22 Ligamentoplastia com ancora 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30722497 22Luxacao metacarpofalangeana - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2

30722500 22Luxacao metacarpofalangeana -


30722519 22Osteomielite ao nivel da mao - tratamento

cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

30722527 22Osteossintese de fratura de falange e

metacarpeana com fixacao externa276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722535 22Osteossintese de fratura de falange e

metacarpeana com uso de miniparafuso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722543 22Perda de substancia da mao (reparacao) -


30722560 22 Policizacao ou transferencia digital 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

30722578 22Polidactilia articulada - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722586 22Polidactilia nao articulada - tratamento

cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722594 22 Protese (implante) para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30722608 22Pseudartrose com perda de substancias de

metacarpiano e falanges319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722616 22Pseudartrose do escafoide - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

30722624 22Pseudartrose dos ossos da mao -


30722632 22Reconstrucao da falange com retalho

homodigital757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6

30722640 22 Reconstrucao de leito ungueal 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4

30722659 22Reconstrucao do polegar com retalho

ilhado osteocutaneo antebraquial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30722667 22

Reimplante de dois dedos da mao (por

cada dedo adicional reimplantado sera

adicionado o porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30722675 22

Reimplante do membro superior nivel

transmetacarpiano ate o terco distal do

antebraco

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722691 22Reparacoes cutaneas com retalho ilhado

antebraquial invertido757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30722705 22 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

30722713 22 Resseccao de cisto sinovial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30722721 22

Retracao cicatricial de mais de um dedo,

sem comprometimento tendinoso -


255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30722730 22

Retracao cicatricial de um dedo sem

comprometimento tendinoso - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30722748 22Retracao cicatricial dos dedos com Lesao

tendinea - tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722756 22

Revascularizacao do polegar ou outro

dedo (por cada dedo adicional

revascularizado sera adicionado o porte

3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30722764 22Roturas do aparelho extensor de dedo -

reducao incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722772 22Roturas tendino-ligamentares da mao

(mais que 1) - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30722799 22Sindactilia de 2 digitos - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3

30722802 22 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30722810 22 Sinovectomia da mao (1 articulacao) 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722829 22 Sinovectomia da mao (multiplas) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722845 22Transposicao de dedo - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30722853 22Tratamento cirurgico da polidactilia

multipla e/ou complexa757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722861 22

Tratamento cirurgico da sindactilia

multipla com emprego de expansor - por

estagio

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7

30722870 22Tratamento da doenca de Kiembuck com

transplante vascularizado276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6

30722888 22

Tratamento da pseudoartrose do escafoide

com transplante osseo vascularizado e

fixacao com micro parafuso

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30723019 22 Biopsia cirurgica de cintura pelvica 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30723027 22Desarticulacao interilio abdominal -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4

30723035 22Fratura da cintura pélvica - tratamento


30723043 22Fratura/luxacao com fixador externo -


30723051 22

Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico

(com uma ou mais abordagens) -


834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30723060 22Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3

30723078 22Osteomielite ao nivel da pelve -


30723086 22Osteotomias / artrodeses - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30724015 22 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

30724023 22Artrodese / fratura de acetabulo

(ligamentotaxia) com fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30724031 22Artrodese coxo-femoral em geral -


30724040 22 Artrodiastase de quadril 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6

30724058 22Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de

quadril) - tratamento cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30724066 22Artroplastia de quadril infectada (retirada

dos componentes) - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30724074 22Artroplastia de resseccao do quadril

(Girdlestone) - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

30724082 22

Artroplastia parcial do quadril (tipo

Thompson ou qualquer tecnica) -


651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724090 22

Artroplastia total de quadril infectada

(incisao e drenagem artrite septica) -


542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30724104 22Artrotomia coxo-femoral - tratamento

cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8

30724112 22 Biopsia cirurgica coxo-femoral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2

30724120 22Desarticulacao coxo-femoral - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

30724139 22Epifisiodese c/ abaixamento do grande

trocanter - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724147 22Epifisiolistese proximal de femur (fixacao

in situ) - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

30724155 22Fratura de acetabulo (com uma ou mais

abordagens) - tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724163 22 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30724171 22Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-

femoral - reducao incruenta140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30724180 22Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-

femoral - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724198 22

Luxacao congenita de quadril (reducao

cirurgica e osteotomia) - tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724201 22Luxacao congenita de quadril (reducao

cirurgica simples) - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30724210 22

Luxacao congenita de quadril (reducao

incruenta com ou sem tenotomia de

adutores)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724228 22 Osteotomia - fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724236 22

Osteotomias ao nivel do colo ou regiao

trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli

etc) - tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724244 22

Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,

Pemberton, dial, etc) - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724252 22 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30724260 22Reconstrucao de quadril com fixador

externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30724279 22

Revisao de artroplastias de quadril com

retirada de componentes e implante de

protese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30724287 22

Tratamento de necrose avascular por

foragem de estaqueamento associada a

necrose microcirurgica da cabeca femoral -


614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30725011 22Alongamento/ transporte osseo/

paseudoartrose com fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6

30725020 22Alongamento de femur - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30725038 22Amputacao ao nivel da coxa - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30725046 22 Biopsia cirurgica de femur 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3


femur com fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725062 22Descolamento epifisario (traumatico ou

nao) - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30725070 22Descolamento epifisario (traumatico ou

nao) - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30725089 22Encurtamento de femur - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30725097 22Epifisiodese (por segmento) - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30725100 22Fratura de fêmur - tratamento


30725119 22 Fraturas de femur - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30725127 22 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

30725135 22

Fraturas, pseudartroses, correcao de

deformidades e alongamentos com


cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725143 22Osteomielite de femur - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6

30725151 22Pseudartroses e/ou osteotomias -


30725160 22Tratamento cirurgico de fraturas com


Joelho (3.07.26.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30726018 22 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30726026 22 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

30726034 22Artroplastia total de joelho com implantes -


30726042 22 Artrotomia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30726050 22 Biopsia cirurgica de joelho 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30726069 22Desarticulacao de joelho - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726077 22Epifisites e tendinites - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30726085 22Fratura de joelho - tratamento

conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30726093 22Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive

osteocondral) - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4

30726107 22Fratura e/ou luxacao de patela -


30726115 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30726123 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho -


30726131 22

Lesao aguda de ligamento colateral,

associada a ligamento cruzado e menisco -


614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30726140 22Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos

(1 ou ambos) - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30726158 22

Lesoes complexas de joelho (fratura com

Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30726166 22

Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes

condrais, osteocondrite dissecante, plica

patologica, corpos livres, artrofitose.) -


614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30726174 22Lesoes ligamentares agudas - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30726182 22Lesoes ligamentares agudas - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

30726190 22Lesoes ligamentares perifericas cronicas -


30726204 22Liberacao lateral e facectomias -


30726212 22 Meniscorrafia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30726220 22Osteotomias ao nivel do joelho -


30726239 22Realinhamentos do aparelho extensor -


30726247 22Reconstrucoes ligamentares do pivot

central - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30726255 22Revisoes de artroplastia total - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7

30726263 22Revisoes de realinhamentos do aparelho

extensor - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5

30726271 22Revisoes de reconstrucoes intra-articulares


30726280 22Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo -


30726298 22Transplantes homologos ao nivel do joelho


30726301 22

Tratamento cirurgico de luxacoes /

artrodese / contraturas com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

Perna (3.07.27.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30727014 22Alongamento / transporte osseo /

pseudoartrose com fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4

30727022 22Alongamento com fixador dinamico -


30727030 22Alongamento dos ossos da perna -


30727049 22Amputacao de perna - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30727057 22 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2


tibia com fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727073 22Correcao de deformidades congenitas na

perna com fixador externo651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30727081 22Encurtamento dos ossos da perna -


30727090 22Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30727103 22Fratura de osso da perna - tratamento

conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111 22Fraturas de fibula (inclui o descolamento

epifisario) - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30727120 22Fraturas de fibula - (inclui descolamento

epifisario) - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30727138 22

Fraturas de tibia associada ou nao a fibula

(inclui descolamento epifisario) -


692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30727146 22

Fraturas de tibia e fibula (inclui

descolamento epifisario) - reducao

incruenta


30727154 22Osteomielite dos ossos da perna -


30727162 22Osteotomias e/ou pseudartroses -


30727170 22Transposicao de fibula/tibia - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30727189 22Tratamento cirurgico de fraturas de tibia

com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

Tornozelo (3.07.28.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30728010 22Amputacao ao nivel do tornozelo -


30728029 22Artrite ou osteoartrite - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30728037 22Artrodese (com ou sem alongamento

simultaneo) com fixador externo651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30728045 22Artrodese ao nivel do tornozelo -


30728053 22Artroplastia de tornozelo (com implante) -


30728061 22Artrorrise do tornozelo - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30728070 22Artrotomia de tornozelo - tratamento

cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30728088 22 Biopsia cirurgica do tornozelo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30728096 22Fratura de tornozelo - tratamento


30728100 22

Fraturas / pseudartroses / artroses / com


cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30728118 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do

tornozelo - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728126 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do

tornozelo - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30728134 22Lesoes ligamentares agudas ao nivel do

tornozelo - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728142 22Lesoes ligamentares agudas ao nivel do


30728150 22lesoes ligamentares cronicas ao nivel do


30728169 22Osteocondrite de tornozelo - tratamento

cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30728177 22Pseudartroses ou osteotomias -


Pe (3.07.29.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30729017 22Amputacao ao nivel do pe - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30729025 22

Amputacao/desarticulacao de

pododactilos (por segmento) - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729033 22Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe

(inclui osteomielite) - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729041 22Artrodese de tarso e/ou medio pe -


30729050 22Artrodese metatarso - falangica ou

interfalangica - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2

30729068 22 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729084 22

Correcao de deformidades do pe com


cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30729092 22Correcao de pe torto congenito com


30729106 22Deformidade dos dedos - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5

30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30729122 22Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar -


30729130 22Fratura de osso do pe - tratamento


30729149 22Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto

antepe) - reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30729157 22Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto

antepe) - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5

30729165 22Fraturas e/ou luxacoes do antepe -

reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30729173 22Fraturas e/ou luxacoes do antepe -


30729181 22Hallux valgus (um pe) - tratamento

cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

30729190 22Osteotomia ou pseudartrose do tarso e

medio pe - tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4

30729203 22Osteotomia ou pseudartrose dos

metatarsos/falanges - tratamento cirurgico350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30729211 22Osteotomias / fraturas com fixador

externo293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30729220 22Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal -


30729238 22Pe torto congenito (um pe) - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

30729246 22Resseccao de osso do pe - tratamento

cirurgico293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30729254 22 Retracao cicatricial dos dedos 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30729262 22Rotula do tendao de Aquiles - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729270 22Rotura do tendao de Aquiles - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30729289 22Tratamento cirurgico da sindactilia

complexa e /ou multipla692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729297 22 Tratamento cirurgico da sindactilia simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30729300 22 Tratamento cirurgico de gigantismo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30729319 22Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel

do pe692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729327 22Tratamento cirurgico de polidactilia

multipla e/ou complexa757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3

30729335 22Tratamento cirurgico de polidactilia

simples161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729343 22Tratamento cirurgico do mal perfurante

plantar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30730031 22Desbridamento cirurgico de feridas ou

extremidades140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30730040 22 Desinsercao ou miotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730066 22 Drenagem cirurgica do psoas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2

30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730082 22 Fasciotomia - por compartimento 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4

30730090 22 Fasciotomias (descompressivas) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730104 22 Fasciotomias acima do punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730171 22Lesoes musculo tendinosas - tratamento

incruento38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30731011 22Abertura de bainha tendinosa - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30731020 22Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e

sinovias140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30731038 22 Bursectomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30731046 22 Cisto sinovial - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30731054 22Encurtamento de tendao - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731062 22 Sinovectomia - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30731070 22 Tenoartroplastia para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731097 22 Tenolise no tunel osteo fibroso 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731100 22 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30731119 22Tenoplastia / enxerto de tendao -


30731127 22 Tenoplastia de tendao em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731135 22 Tenorrafia multipla em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

30731143 22Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de

2 digitos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30731151 22Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2

digitos237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731160 22 Tenorrafia unica em outras regioes 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731178 22 Tenossinovectomia de mao ou punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731186 22Tenossinovites estenosantes - tratamento

cirurgico80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30731194 22 Tenossinovites infecciosas - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731216 22Transposicao de mais de 1 tendao -


30731224 22 Transposicao unica de tendao 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731232 22Tumores de tendao ou sinovial -


Ossos (3.07.32.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30732018 22

Curetagem ou resseccao em bloco de

tumor com reconstrucao e enxerto

vascularizado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6

30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

30732034 22Resseccao da lesao com cimentacao e

osteosintese692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732085 22 Tumor osseo (resseccao com substituicao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732093 22 Tumor osseo (resseccao e artrodese) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732107 22 Tumor osseo (resseccao e cimento) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732115 22 Tumor osseo (resseccao e enxerto) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

30732123 22 Tumor osseo (resseccao segmentar) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30732131 22 Tumor osseo (resseccao simples) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733022 22 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733030 22Condroplastia (com remocao de corpos

livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733049 22Osteocondroplastia - estabilizacao,

resseccao e/ou plastia1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733057 22 Meniscectomia - um menisco 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3

30733065 22 Reparo ou sutura de um menisco 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30733073 22Reconstrucao, retenciomento ou reforco

do ligamento cruzado anterior ou posterior1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30733081 22Fratura com reducao e/ou estabilizacao da

superficie articular - um compartimento997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733090 22 Tratamento cirurgico da artrofibrose 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733103 22

Instabilidade femoro-patelar, release

lateral da patela, retencionamento,

reforco ou reconstrucao do ligamento

patelo-femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico




livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4


resseccao e ou plastia (enxertia)1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734053 22Reconstrucao, retenciomento ou reforco

de ligamento1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734061 22Fraturas - reducao e estabilizacao de cada

superficie997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico



30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30735068 22 Ruptura do manguito rotador 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30735076 22 Instabilidade multidirecional 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30735084 22 Resseccao lateral da clavicula 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30735092 22 Tenotomia da porcao longa do biceps 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico




livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4


resseccao e ou plastia (enxertia)997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736056 22Reconstrucao, retencionamento ou

reforco de ligamento997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30736064 22Fraturas: reducao e estabilizacao para cada

superficie919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico




livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4


resseccao e ou plastia (enxertia)1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30737052 22

Reconstrucao, retencionamento ou

reforco de ligamento ou reparo de

cartilagem triangular

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30737060 22Fraturas: reducao e estabilizacao para cada

superficie997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial

30737079 22 Tunel do carpo - descompressao 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30738024 22Sinovectomia parcial e/ou remocao de

corpos livres997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4

30738032 22Desbridamento do labrum ou ligamento

redondo com ou sem condroplastia1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30738040 22 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6

30738059 22 Condroplastia com sutura labral 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30801010 22

Colocacao de ortose traqueal,

traqueobronquica ou bronquica, por via

endoscopica (tubo de silicone ou metalico)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30801028 22Colocacao de protese traqueal ou

traqueobronquica (qualquer via)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

30801036 22 Fechamento de fistula traqueo-cutanea 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1

30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30801052 22 Resseccao carinal (traqueobronquica) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

30801060 22 Resseccao de tumor traqueal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30801079 22 Traqueoplastia (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7

30801087 22 Traqueorrafia (qualquer via) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30801109 22

Traqueostomia com colocacao de ortese

traqueal ou traqueobronquica por via

cervical

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30801117 22 Traqueostomia mediastinal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4

30801133 22 Plastia de traqueostoma 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

30801141 22 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30801150 22 Troca de protese traqueo-esofagica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3

30801168 22Resseccao de tumor traqueal por

videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30801176 22 Traqueorrafia por videotoracoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

Bronquios (3.08.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30802016 22 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30802024 22 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

30802032 22Colocacao de molde bronquico por

toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30802040 22Broncoplastia e/ou arterioplastia por


30802059 22Broncotomia e/ou broncorrafia por

videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9

Pulmao (3.08.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5

30803020 22Cirurgia redutora do volume pulmonar

unilateral (qualquer tecnica)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30803039 22Cisto pulmonar congenito - tratamento

cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30803047 22Correcao de fistula bronco-pleural

(qualquer tecnica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30803055 22Drenagem tubular aberta de cavidade

pulmonar614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30803063 22 Embolectomia pulmonar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

30803071 22 Lobectomia por malformacao pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30803098 22Metastasectomia pulmonar unilateral

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30803110 22 Pneumonectomia de totalizacao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10

30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5

30803136 22Pneumostomia (cavernostomia) com

costectomia e estoma cutaneo-cavitario1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30803152 22 Segmentectomia (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4

30803160 22 Tromboendarterectomia pulmonar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

30803179 22Bulectomia unilateral por


30803187 22Cirurgia redutora do volume pulmonar

unilateral por videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30803195 22Correcao de fistula bronco-pleural por


30803209 22Drenagem tubular aberta de cavidade

pulmonar por videotoracoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9

30803217 22Lobectomia pulmonar por


30803225 22Metastasectomia pulmonar unilateral por


30803233 22 Segmentectomia por videotoracoscopia 1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

Pleura (3.08.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30804019 22 Biopsia percutanea por agulha 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804027 22 Descorticacao pulmonar 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

30804043 22 Pleurodese (qualquer tecnica) 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3

30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30804094 22

Replecao de cavidade pleural com solucao

de antibiotico para tratamento de

empiema

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5

30804108 22 Resseccao de tumor da pleura localizado 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30804116 22Retirada de dreno tubular toracico

(colocado em outro servico)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30804132 22Toracostomia com drenagem pleural

fechada350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30804140 22Tratamento operatorio da hemorragia

intrapleural971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

30804159 22Descorticacao pulmonar por


30804167 22 Pleurectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9

30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804191 22Resseccao de tumor da pleura localizado

por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

30804205 22 Tenda pleural por video 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30804213 22Tratamento operatorio da hemorragia

intrapleural por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

Mediastino (3.08.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30805015 22 Resseccao de bocio intratoracico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30805023 22Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou

do confluente venoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30805031 22Biopsia de tumor do mediastino (qualquer

via)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30805040 22Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica

- tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30805074 22Ligadura de arterias bronquicas por

toracotomia para controle de hemoptise971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30805082 22 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805090 22 Linfadenectomia Mediastinal 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30805104 22 Mediastinoscopia, via cervical 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30805112 22Mediastinotomia (via paraesternal,

transesternal, cervical)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30805120 22Mediastinotomia extrapleural por via

posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30805139 22Pericardiotomia com abertura pleuro-

pericardica (qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7

30805147 22 Resseccao de tumor de mediastino 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30805155 22 Timectomia (qualquer via) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30805163 22 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30805171 22Vagotomia troncular terapeutica por

toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805180 22 Biopsia de tumor do mediastino por video 576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30805198 22Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica

- tratamento cirurgico por video1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805201 22Ligadura de arterias bronquicas para

controle de hemoptise por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9

30805210 22 Ligadura de ducto-toracico por video 1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9

30805228 22 Linfadenectomia Mediastinal por video 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11

30805236 22 Mediastinoscopia, via cervical por video 1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805244 22Mediastinotomia extrapleural por via

posterior por video1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805252 22Pericardiotomia com abertura pleuro-

pericardica por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30805260 22Resseccao de tumor de mediastino por

video2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30805287 22 Tratamento da mediastinite por video 2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805295 22 Retirada de corpo estranho do mediastino 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

Diafragma (3.08.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30806011 22 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30806020 22Eventracao diafragmatica - tratamento

cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30806038 22Hernia diafragmatica - tratamento

cirurgico (qualquer tecnica)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7

30806054 22Hernia diafragmatica - tratamento

cirurgico por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30901014 22Ampliacao (anel valvar, grandes vasos,

atrio, ventriculo)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9

30901022 22Canal arterial persistente - correcao

cirurgica971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7

30901030 22 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30901049 22Confeccao de bandagem da arteria

pulmonar1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

30901057 22Correcao cirurgica da comunicacao

interatrial1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

30901065 22Correcao cirurgica da comunicacao

interventricular1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30901073 22Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia

valvar2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901081 22Correcao de cardiopatia congenita +

revascularizacao do miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901090 22Redirecionamento do fluxo sanguineo

(com anastomose direta, retalho, tubo)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10

30901103 22Resseccao (infundibulo, septo,

membranas, bandas)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30901111 22 Transposicoes (vasos, camaras) 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30902010 22 Ampliacao do anel valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10

30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9

30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30903017 22 Aneurismectomia de VE 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11

30903025 22 Revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30903033 22Revascularizacao do miocardio + cirurgia

valvar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30903041 22 Ventriculectomia parcial 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30903050 22Enxerto venoso (utilizacao de acordo com

as instrucoes especificas do rol)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30903068 22Enxerto arterial (utilizacao de acordo com

as instrucoes especificas do rol)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local

30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30904013 22Cardio-estimulacao transesofagica (CETE),

terapeutica ou diagnostica80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3

30904021 22

Implante de desfibrilador interno, placas e

eletrodos (com diretriz de utilizacao


1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4

30904064 22

Implante de estimulador cardiaco artificial

multissitio (com diretriz de utilizacao


1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5

30904080 22Instalacao de marca-passo epimiocardio

temporario319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1

30904099 22Implante de Marca-Passo temporario a

beira do leito293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1

30904102 22Recolocacao de eletrodo / gerador com ou

sem troca de unidades651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30904110 22Retirada do sistema (nao aplicavel na troca

do gerador)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1

30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30904137 22Implante de marca-passo monocameral

(gerador + eletrodo atrial ou ventricular)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6

30904145 22Implante de marca-passo bicameral

(gerador+eletrodo atrial e ventricular971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6

30904153 22

Remocao de cabo-eletrodo de marca-

passo e/ou cardiio-desfibrilador

implantavel com auxilio de diltador

mecanico, laser ou radiofrequencia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30905010 22 Colocacao de balao intra-aortico 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30905028 22 Colocacao de stent na aorta sem CEC 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4

30905036 22Instalacao do circuito de circulacao

extracorporea convencional586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4

30905044 22

Instalacao do circuito de circulacao

extracorporea em criancas de baixo peso

(10 kg)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0

30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30906016 22 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30906024 22 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906032 22Aneurisma de aorta-toracica - correcao

cirurgica2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30906040 22 Aneurisma de arterias viscerais 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10

30906059 22 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5

30906067 22 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8

30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6

30906083 22Aneurismas toracicos ou toraco-

abdominais - correcao cirurgica2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906113 22Angioplastia transluminal transoperatoria -

por arteria542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906121 22Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer

tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9

30906130 22Arteria mesenterica inferior - qualquer

tecnica834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10

30906148 22Arteria mesenterica superior - qualquer

tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7

30906156 22 Arteria renal bilateral revascularizacao 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906164 22 Cateterismo da arteria radial - para PAM 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1

30906172 22 Correcao das disseccoes da aorta 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30906180 22 Endarterectomia aorto-iliaca 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9

30906199 22Endarterectomia carotidea - cada

segmento arterial tratado1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30906202 22 Endarterectomia iliaco-femoral 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3

30906210 22 Ligadura de carotida ou ramos 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906245 22 Ponte aorto-femoral - unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30906253 22 Ponte aorto-iliaca - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8

30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8

30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5

30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4

30906296 22 Ponte femoro poplitea proximal 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906300 22 Ponte femoro-femoral cruzada 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7

30906318 22 Ponte femoro-femoral ipsilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906326 22 Ponte subclavio bifemoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30906334 22 Ponte subclavio femoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30906342 22

Pontes aorto-cervicais ou

endarterectomias dos troncos supra-

aorticos

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10

30906350 22 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9

30906377 22Preparo de veia autologa para remendos

vasculares161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9

30906385 22Arterioplastia da femoral profunda

(profundoplastia)586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7

30906393 22 Reoperacao de aorta abdominal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30906407 22Retirada de enxerto infectado em posicao

nao aortica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30906415 22 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30906423 22Revascularizacao arterial de membro

superior1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7

30906431 22 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30906440 22Tratamento cirurgico de sindrome

vertebro basilar1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9

30906458 22 Tratamento cirurgico de tumor carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906466 22 Tronco celiaco - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30907012 22Cirurgia de restauracao venosa com pontes

em cavidades1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9

30907020 22Cirurgia de restauracao venosa com pontes

nos membros1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8

30907039 22Cura cirurgica da impotencia coeundi

venosa896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

30907047 22Cura cirurgica de hipertensao portal -

qualquer tipo1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30907071 22 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30907080 22 Implante de filtro de veia cava 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30907098 22 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30907128 22Valvuloplastia ou interposicao de

segmento valvulado venoso1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4

30907136 22Varizes - tratamento cirurgico de dois

membros896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

30907144 22Varizes - tratamento cirurgico de um

membro542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30907152 22

Varizes - resseccao de colaterais com

anestesia local em consultorio /

ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos)


Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30908019 22 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7

30908027 22 Fistula arteriovenosa - com enxerto 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30908035 22Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica

extracraniana1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30908043 22Fistula arteriovenosa congenita -

reintervencao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30908051 22Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia

radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30908060 22Fistula arteriovenosa congenita para

reducao de fluxo834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30908078 22 Fistula arteriovenosa direta 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3

30908086 22Fistula arteriovenosa dos grandes vasos

intratoracicos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30908094 22 Fistula arteriovenosa dos membros 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30908108 22Tromboembolectomia de fistula

arteriovenosa255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30909023 22 Hemodialise continua (12h) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909031 22 Hemodialise cronica (por sessao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909139 22

Hemodepuracao de casos agudos (sessao

hemodialise, hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 4 horas ou fracao


30909147 22

Hemodepuracao de casos agudos (sessao

hemodialise, hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 12 horas


Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30910013 22Aneurisma roto ou trombosado de aorta

abdominal abaixo da arteria renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910021 22 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10

30910030 22Aneurismas rotos ou trombosados de

aorta abdominal acima da arteria renal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11


arterias viscerais971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11


axilar, femoral, poplitea971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11


carotida, subclavia, iliaca971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910072 22Aneurismas rotos ou trombosados toracico

ou toraco-abdominais2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910080 22Embolectomia ou trombo - embolectomia

arterial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3

30910099 22Exploracao vascular em traumas de outros

segmentos834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6

30910102 22Exploracao vascular em traumas toracicos

e abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30910110 22Lesoes vasculares cervicais e cervico

toracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7

30910129 22Lesoes vasculares de membro inferior ou

superior-unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30910137 22 Lesoes vasculares intra-abdominais 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8

30910145 22Lesoes vasculares traumaticas

intratoracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30911028 22Avaliacao fisiologica da gravidade de

obstrucoes (cateter ou guia)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911036 22 Biopsia endomiocardica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30911044 22

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou

sem cinecoronariografia / cineangiografia

com avaliacao de reatividade vascular

pulmonar ou teste de sobrecarga

hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911052 22

Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo

cineangiografico e de revascularizacao

cirurgica do miocardio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30911060 22Cateterismo cardiaco direito com estudo

angiografico da arteria pulmonar255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911079 22Cateterismo cardiaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia e ventriculografia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911087 22

Cateterismo cardiaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia, ventriculografia

e estudo angiografico da aorta e/ou ramos

toraco-abdominais e/ou membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911109 22 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30911125 22

Estudo hemodinamico das cardiopatias

congenitas estruturalmente complexas

(menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose

aortica e pulmonar isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30911133 22

Estudo hemodinamico de cardiopatias

congenitas e/ou valvopatias com ou sem

cinecoronariografia ou oximetria

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5

30911141 22 Estudo ultra-sonografico intravascular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30912024 22

Angioplastia transluminal da aorta ou

ramos ou da arteria pulmonar e ramos

(por vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30912032 22

Angioplastia transluminal percutanea de

multiplos vasos ou de bifurcacao com

implante de stent

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6

30912040 22Angioplastia transluminal percutanea por

balao (1 vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5

30912059 22 Atriosseptostomia por balao 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30912067 22 Atriosseptostomia por lamina 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4

30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30912083 22Colocacao de cateter intracavitario para

Monitorizacao hemodinamica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30912091 22

Implante de protese intravascular na

aorta/pulmonar ou ramos com ou sem

angioplastia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912105 22

Implante de stent coronario com ou sem

angioplastia por balao concomitante (1

vaso)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912113 22Infusao seletiva intravascular de enzimas

tromboliticas651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5

30912121 22Oclusao percutanea de "shunts"

intracardiacos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4

30912130 22Oclusao percutanea de fistulas e/ou

conexoes sistemico pulmonares971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912148 22 Oclusao percutanea do canal arterial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912180 22

Recanalizacao arterial no IAM -

angioplastia primaria - com implante de

stent com ou sem suporte circulatorio

(balao intra-ortico)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30912199 22Recanalizacao mecanica do IAM

(angioplastia primaria com balao)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912210 22Retirada percutanea de corpos estranhos

vasculares542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3

30912237 22Tratamento percutaneo do aneurisma /

disseccao da aorta1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4

30912245 22Valvoplastia percutanea por via arterial ou

venosa651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30912253 22 Valvoplastia percutanea por via transeptal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912261 22

Angioplastia transluminal percutanea de

bifurcacao e de tronco com implante de

stent

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30913012 22

Implante de cateter venoso central por

puncao, para NPP, QT, Hemodepuracao ou

para infusao de soros/drogas

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30913020 22Instalacao de cateter para monitorizacao

hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913047 22

Instalacao de circuito para Assistencia

mecanica circulatoria prolongada

(toracotomia)


30913071 22Disseccao de vaso umbilical com colocacao

de cateter80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913080 22 Disseccao de veia em RN ou lactente 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913098 22Disseccao de veia ou colocacao cateter

venoso110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913101 22

Implante cirurgico de cateter de longa

permanencia para NPP, QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4

30913128 22

Retirada cirurgica de cateter de longa

permanencia para NPP, QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1

30913144 22 Confeccao de fistula AV para hemodialise 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30913152 22Retirada / desativacao de fistula AV para

hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30914019 22 Anastomose linfovenosa 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30914027 22Doenca de Hodgkin - estadiamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9

30914043 22 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30914051 22 Linfadenectomia cervical 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30914060 22 Linfadenectomia pelvica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30914078 22 Linfadenectomia retroperitoneal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30914094 22 Linfedema - resseccao total 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7

30914108 22 Linfedema genital - resseccao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2

30914116 22 Marsupializacao de linfocele 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6

30914124 22 Puncao biopsia ganglionar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30914132 22 Linfedema - resseccao parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

30914140 22 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8

30914159 22Linfadenectomia retroperitoneal

laparoscopica1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8

30914167 22 Marsupializacao laparoscopica de linfocele 1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4

Pericardio (3.09.15.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30915015 22 Correcao cirurgica das arritmias 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30915023 22 Drenagem do pericardio 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5

30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1

30915040 22 Pericardiotomia / Pericardiectomia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30915058 22 Drenagem do pericardio por video 621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30915066 22Pericardiotomia / Pericardiectomia por

video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

Hipotermia (3.09.16.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30916011 22Hipotermia profunda com ou sem parada

circulatoria total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30917034 22Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,

exploracao)971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30917042 22 Retirada de tumores intracardiacos 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

30918014 22 Estudo eletrofisiologico - mapeamento 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30918022 22

Mapeamento de gatilhos ou substratos

arritmogenicos por tecnica

eletrofisiologica com ou sem provas

farmacologicas

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4

30918030 22Mapeamento eletroanatomico

tridimensional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 22Avaliacao do limiar de desfibrilacao

ventricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30918057 22

Puncao do saco pericardico com

introducao de cateter multipolar no

espaco pericardico

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065 22

Puncao transeptal com introducao de

cateter multipolar nas cameras esquerdas

e/ou verias pulmonares

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073 22

Ablacao percutanea por cateter para

tratamento de arritmias cardiacas por

energia de radiofrequencia

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4

30918081 22

Ablacao percutanea por cateter para

tratamento de arritmias cardiacas

complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia

Ventricular com modificacao de cicatriz,

Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com

modificacao de cicatriz por energia de

radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31001017 22Atresia de esofago com fistula traqueal -

tratamento cirurgico1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31001025 22Atresia de esofago sem fistula (dupla

estomia) - tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31001033 22 Autotransplante com microcirurgia 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001041 22 Esofagectomia distal com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31001050 22 Esofagectomia distal sem toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31001068 22 Esofagoplastia (coloplastia) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11

31001076 22 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31001084 22Estenose de esofago - tratamento cirurgico

via toracica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31001092 22Faringo-laringo-esofagectomia total com

ou sem toracotomia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001106 22Fistula traqueo esofagica - tratamento

cirurgico via cervical896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31001114 22Fistula traqueo esofagica - tratamento

cirurgico via toracica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31001149 22Reintervencao sobre a transicao esofago

gastrica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31001157 22Resseccao do esofago cervical e/ou

toracico e transplante com microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

31001165 22Substituicao esofagica - colon ou tubo

gastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11

31001173 22Tratamento cirurgico das varizes

esofagicas692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31001181 22Tratamento cirurgico conservador do

megaesofago757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3

31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5

31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31001238 22Tratamento cirurgico do diverticulo

esofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7


faringoesofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5

31001254 22Esofagectomia subtotal com

linfadenectomia com ou sem toracotomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001262 22Refluxo Gastroesofagico - tratamento

cirurgico (Hernia de Hiato)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

31001270 22

Reconstrucao do esofago cervical e

toracico com transplante segmentar de

intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001289 22Reconstrucao do esofago cervical ou

toracico, com transplante de intestino2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001297 22Disseccao do esofago toracico (qualquer

tecnica)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31001300 22Esofagectomia distal com ou sem

toracotomia por videolaparoscopia1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31001319 22Reintervencao sobre a transicao esofago

gastrica por videolaparoscopia1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31001327 22Tratamento cirurgico das varizes

esofagicas por videolaparoscopia1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9

31001335 22Tratamento cirurgico conservador do

megaesofago por videolaparoscopia1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

31001343 22Esofagorrafia toracica por



esofagico por videotoracoscopia1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001360 22

Refluxo gastroesofagico - tratamento

cirurgico (Hernia de hiato) por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

Estomago (3.10.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31002013 22Colocacao de banda gastrica (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2

31002021 22Conversao de anastomose gastrojejunal

(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31002030 22 Degastrogastrectomia com vagotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002048 22 Degastrogastrectomia sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31002056 22 Gastrostomia confeccao / fechamento 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002064 22 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002072 22 Gastrectomia parcial com vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31002080 22 Gastrectomia parcial sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31002099 22Gastrectomia polar superior com

reconstrucao jejunal com toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11

31002102 22Gastrectomia polar superior com

reconstrucao jejunal sem toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31002110 22 Gastrectomia total com linfadenectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002129 22 Gastrectomia total via abdominal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31002137 22 Gastroenteroanastomose 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31002153 22 Gastrostomia com sutura de varizes 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

31002161 22Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao

isolada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

31002170 22 Gastrotomia para qualquer finalidade 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002188 22 Membrana Antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31002218 22

Gastroplastia para obesidade morbida -

qualquer tecnica (com diretriz de utilizacao


1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31002242 22 Tratamento cirurgico de varizes gastricas 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31002250 22 Vagotomia com operacao de drenagem 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

31002269 22

Vagotomia gastrica proximal ou

superseletiva com duodenoplastia

(operacao de drenagem)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2

31002277 22Vagotomia superseletiva ou vagotomia

gastrica proximal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31002285 22

Colocacao de banda gastrica por

videolaparoscopia (com diretriz de


1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4

31002293 22Conversao de anastomose gastrojejunal

por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002307 22Gastrectomia parcial com linfadenectomia

por videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002315 22Gastrectomia parcial com vagotomia por

videolaparoscopia1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

31002323 22Gastrectomia parcial sem vagotomia por


31002331 22Gastrectomia total com linfadenectomia

por videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002340 22Gastrectomia total via abdominal por

videolaparoscopia1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31002358 22Gastroenteroanastomose por

videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9

31002366 22Gastrotomia para retirada de CE ou lesao

isolada por videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3

31002374 22 Piloroplastia por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31002390 22

Gastroplastia para obesidade morbida por

videolaparoscopia (com diretriz de


1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002404 22

Vagotomia gastrica proximal ou

superseletiva com duodenoplastia

(operacao de drenagem) por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4

31002412 22Vagotomia superseletiva ou vagotomia

gastrica proximal por videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

Intestinos (3.10.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31003010 22Amputacao abdomino-perineal do reto

(completa)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31003028 22 Amputacao do reto por procidencia 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3

31003036 22Anomalia anorretal - correcao via sagital

posterior971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31003044 22Anomalia anorretal - tratamento cirurgico

via abdomino-perineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003052 22Anomalia anorretal - tratamento cirurgico

via perineal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11

31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003087 22 Apple peel - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8

31003133 22 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003141 22 Cirurgia de acesso posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10

31003150 22 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31003168 22 Colectomia parcial com colostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31003176 22 Colectomia parcial sem colostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003184 22Colectomia total com ileo-reto-

anastomose1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10

31003192 22 Colectomia total com ileostomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6

31003206 22 Colocacao de sonda enteral 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6

31003214 22 Colostomia ou enterostomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31003249 22 Distorcao de volvo por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003257 22 Distorcao de volvo por via endoscopica 402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003265 22 Diverticulo de Meckel - exerese 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

31003273 22Duplicacao do tubo digestivo - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31003281 22 Enterectomia segmentar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003290 22 Enteroanastomose (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5

31003303 22Enterocolite necrotizante - tratamento

cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003311 22 Enteropexia (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003320 22Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer

segmento (por sutura ou resseccao)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003338 22 Esporao retal - resseccao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial

31003346 22 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

31003354 22 Esvaziamento pelvico total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

31003362 22 Fecaloma - remocao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003370 22Fechamento de colostomia ou

enterostomia651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31003389 22 Fixacao do reto por via abdominal 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31003397 22 Ileo meconial - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31003427 22 Invaginacao intestinal - resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31003435 22Invaginacao intestinal sem resseccao -


31003451 22Ma-rotacao intestinal - tratamento

cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31003460 22Megacolon congenito - tratamento

cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

31003478 22Membrana Duodenal - tratamento

cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

31003486 22 Pancreas anular - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31003494 22Perfuracao duodenal ou delgado -


31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31003516 22 Procidencia do reto - reducao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

31003532 22Proctocolectomia total com reservatorio

ileal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10

31003540 22 Resseccao de intestino delgado 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31003559 22 Retossigmoidectomia abdominal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31003567 22 Tumor anorretal - resseccao endo-anal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

31003575 22Amputacao abdomino-perineal do reto

(completa) por videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003583 22 Apendicectomia por videolaparoscopia 1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31003591 22Cirurgia de abaixamento por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003605 22Cisto mesenterico - tratamento cirurgico

por videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003613 22Colectomia parcial com colostomia por

videolaparoscopia1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31003621 22Colectomia parcial sem colostomia por

videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31003630 22Colectomia total com ileo-reto-

anastomose por videolaparoscopia1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003648 22Colectomia total com ileostomia por


31003656 22 Destorcao de volvo por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003664 22Diverticulo de Meckel - exerese por

videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003672 22Enterectomia segmentar por

videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31003680 22Entero-anastomose (qualque segmento)

por videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003699 22Enteropexia (qualquer segmento) por

videolaparoscopia932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003702 22Esvaziamento pelvico anterior ou posteior

por videolaparoscopia1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11

31003710 22Esvaziamento pelvico total por


31003729 22Fixacao do reto por via abdominal por


31003737 22Megacolon congenito - tratamento

cirurgico por videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31003745 22Pancreas anular - tratamento cirurgico por


31003753 22

Perfuracao duodenal ou delgado -

tratamento cirurgico por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003761 22 Piloromiotomia por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003770 22Proctocolectomia total com reservatorio

ileal por videolaparoscopia2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003788 22Proctocolectomia total por

videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003796 22Retossigmoidectomia abdominal por


Anus (3.10.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31004016 22 Abscesso anorretal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004024 22 Abscesso isqueo-retal-drenagem 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3

31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31004040 22 Corpo estranho do reto - retirada 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004059 22 Criptectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004067 22Dilatacao digital ou instrumental do anus

e/ou do reto68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004075 22 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

31004083 22Estenose anal - tratamento cirurgico

(qualquer tecnica)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

31004105 22 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31004113 22

Fistula reto-vaginal e fistula anal em

ferradura - tratamento cirurgico via

perineal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3

31004121 22 Fistulectomia anal em dois tempos 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004130 22 Fistulectomia anal em ferradura 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2

31004148 22 Fistulectomia anal em um tempo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004156 22Fistulectomia anorretal com abaixamento

mucoso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4

31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31004180 22Hemorroidas - ligadura elastica (por

sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004199 22Hemorroidas - tratamento esclerosante

(por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004202 22Hemorroidectomia aberta ou fechada,

com ou sem esfincterotomia319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31004210 22Laceracao anorretal - tratamento cirurgico

por via perineal319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3

31004229 22 Lesao anal - eletroCauterizacao 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004237 22 Papilectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004245 22 Polipo retal - resseccao endoanal 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004253 22 Prolapso retal - esclerose (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004261 22 Prolapso retal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31004270 22Reconstituicao de esfincter anal por

plastica muscular (qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7

31004288 22 Reconstrucao total anoperineal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31004300 22Tratamento cirurgico de retocele

(colpoperineoplastia posteior)414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

31004318 22 Trombose hemorroidaria - exerese 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31004326 22 Prurido anal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31005012 22Abscesso hepatico - drenagem cirurgica

(ate 3 fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2

31005020 22Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor

hepatico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2

31005039 22 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

31005047 22Atresia de vias biliares - tratamento

cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

31005063 22Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3

fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2

31005071 22Biopsia hepatica transparietal (ate 3

fragmentos)237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31005080 22Laparotomia para implantacao cirurgica de

cateter arterial visceral para quimioterapia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

31005098 22 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7

31005101 22 Colecistectomia com colangiografia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31005110 22 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31005128 22 Colecistectomia sem colangiografia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31005152 22Coledoco ou hepatico-jejunostomia


31005160 22 Coledoco ou hepaticoplastia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31005179 22 Coledoco-duodenostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005187 22Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31005195 22 Coledoscopia intra-operatoria 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1

31005209 22 Derivacao porto sistemica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31005217 22Desconexao azigos - portal com

esplenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31005225 22Desconexao azigos - portal sem

esplenectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31005233 22 Desvascularizacao hepatica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31005241 22 Drenagem biliar trans-hepatica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31005250 22 Enucleacao de metastases hepaticas 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31005268 22 Enucleacao de metastases, por metastases 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31005284 22Hepatorrafia complexa c/Lesao de

estruturas vasculares biliares1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11

31005292 22 Lobectomia Hepatica direta 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

31005306 22 Lobectomia hepatica esquerda 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005314 22 Papilotomia transduodenal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31005322 22Puncao hepatica para drenagem de

abcessos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1

31005357 22Resseccao de cisto hepatico com

hepatectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005365 22Resseccao de cisto hepatico sem

hepatectomia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31005373 22Resseccao de tumor de vesicula ou da via

biliar com hepatectomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11

31005381 22Resseccao de tumor de vesicula ou da via

biliar sem hepatectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9

31005390 22 Segmentectomia hepatica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

31005403 22 Sequestrectomia hepatica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31005420 22Tratamento cirurgico de estenose

cicatricial das vias biliares896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

31005446 22Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31005454 22Abscesso hepatico - drenagem cirurgica

por videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4

31005470 22Colecistectomia com colangiografia por

videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005489 22Colecistectomia com fistula biliodigestiva

por videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005497 22Colecistectomia sem colangiografia por

videolaparoscopia1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7

31005500 22Colecistojejunostomia por


31005519 22 Colecistostomia por videolaparoscopia 829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

31005527 22Coledoco ou hepatico-jejunostomia por

videolaparoscopia1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005535 22Coledoco-duodenostomia por

videolaparoscopia1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005543 22Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia por videolaparoscopia1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005551 22Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia por videolaparoscopia1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005560 22Desconexao azigos - portal com

esplenectomia por videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31005578 22Desconexao azigos - portal sem

esplenectomia por videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005586 22Enucleacao de metastase hepaticas por


31005594 22

Hepatorrafia complexa com lesao de

estruturas vasculares biliares por

videolaparoscopia

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31005608 22 Hepatorrafia por videolaparoscopia 722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7

31005616 22Lobectomia hepatica direita por


31005624 22Lobectomia hepatica esquerda por

videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005632 22Puncao hepatica para drenagem de

abcessos por videolaparoscopia467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3

31005659 22Resseccao de cisto hepatico com

hepatectomia por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31005667 22Resseccao de cisto hepatico sem

hepatectomia por videolaparoscopia1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31005675 22 Biopsia hepatica por videolaparoscopia 595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

31005683 22Biopsia hepatica por laparotomia (acima

de 3 fragmentos)542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4

31005691 22Biopsia hepatica transparietal (acima de 3

fragmentos)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3

Pancreas (3.10.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31006019 22 Biopsia de pancreas por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4

31006027 22 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1

31006035 22 Enucleacao de tumores pancreaticos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31006051 22Pancreatectomia corpo caudal com

preservacao do baco1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6

31006060 22Pancreatectomia parcial ou

sequestrectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31006078 22Pancreato-duodenectomia com

linfadenectomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10

31006086 22 Pancreato-enterostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4

31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9

31006108 22Pseudocisto pancreas - drenagem externa

(qualquer tecnica)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2

31006116 22Pseudocisto pancreas - drenagem interna


31006159 22 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31006167 22Enucleacao de tumores pancreaticos por


31006175 22Pseudocisto pancreas - drenagem externa

por videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4

31006183 22Pseudocisto pancreas - drenagem interna

por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

Baco (3.10.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1

31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7

31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31007058 22Esplenectomia parcial por

videolaparoscopia1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31007066 22 Esplenectomia total por videolaparoscopia 1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6

31007074 22 Esplenorrafia por videolaparoscopia 788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

Peritonio (3.10.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31008011 22Dialise peritoneal intermitente - agudo ou

cronico (por sessao)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008020 22Dialise peritoneal ambulatorial continua

(CAPD) 9 dias - treinamento319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008038 22Dialise peritoneal ambulatorial continua

(CAPD) por mes/paciente896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008046 22Dialise peritoneal automatica (APD) -

treinamento (agudo ou cronico)432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

31008062 22 Implanter de Cateter peritoneal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31008070 22 Instalacao de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

31008097 22 Retirada de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31008100 22 Epiploplastia por videolaparoscopia 500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2

31008119 22Dialise peritoneal automatica por mes

(agudo ou cronico)1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31009018 22 Abcesso perineal - drenagem cirurgica 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

31009026 22 Biopsia de parede abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31009042 22 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

31009050 22Diastase dos retos abdominais -


31009069 22Hernia inguinal encarcerada em RN ou

lactente614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3

31009077 22Herniorrafia com resseccao intestinal -

estrangulada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31009085 22 Herniorrafia crural - unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009115 22 Herniorrafia inguinal - unilateral 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

31009123 22 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009140 22 Herniorrafia recidivante 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

31009174 22

Laparotomia exploradora, ou para biopsia,

ou para drenagem de abscesso, ou para

liberacao de bridas em vigencia de oclusao

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

31009204 22 Neuroblastoma abdominal - exerese 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9

31009220 22

Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou

primeiro tempo ou protese - tratamento

cirurgico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5

31009239 22Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo -


31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31009255 22Reconstrucao da parede abdominal com

retalho muscular ou miocutaneo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31009263 22Reparacao de outras hernias (inclui

herniorrafia muscular)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009271 22 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009280 22Resseccao de cisto ou fistula ou retos do

ducto onfalomesenterico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31009298 22Ressutura da parede abdominal (por

deiscencia total ou evisceracao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009301 22 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5

31009310 22Herniorrafia com resseccao intestinal -

estrangulada por videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31009336 22Herniorrafia inguinal - unilateral por


31009344 22Herniorrafia recidivante por

videolaparoscopia797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6

31009352 22

Laparotomia explorada, ou para biopsia,

ou para drenagem de abscesso, ou para

liberacao de bridas em vigencia de oclusao

por videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7

31009360 22 Herniorrafia inguinal em crianca 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31101011 22Abscesso renal ou peri-renal - drenagem

cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31101020 22Abscesso renal ou peri-renal - drenagem

percutanea319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31101038 22 Adrenalectomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31101046 22 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31101054 22 Angioplastia renal unilateral transluminal 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6

31101062 22 Autotransplante renal unilateral 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31101070 22 Biopsia renal cirurgica unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

31101089 22Cisto renal - escleroterapia percutanea -

por cisto210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3

31101097 22 Endopielotomia percutanea unilateral 1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8

31101100 22Estenose de juncao pieloureteral -


31101119 22Fistula pielo-cutanea - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101127 22 Lombotomia exploradora 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6

31101135 22 Marsupializacao de cistos renais unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31101151 22 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

31101160 22 Nefrectomia parcial unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31101178 22Nefrectomia parcial unilateral

extracorporea2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7

31101186 22 Nefrectomia radical unilateral 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8

31101194 22 Nefrectomia total unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31101208 22 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31101216 22 Nefrolitotomia anatrofica unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31101224 22 Nefrolitotomia percutanea unilateral 1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6

31101232 22 Nefrolitotomia simples unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

31101240 22 Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101259 22Nefrolitotripsia extracorporea -

reaplicacoes (ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101275 22Nefrolitotripsia percutanea unilateral

(MEC., E.H., ou US)1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5

31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

31101291 22 Nefrorrafia (trauma) unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

31101305 22 Nefrostomia a ceu aberto unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31101313 22 Nefrostomia percutanea unilateral 795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2

31101321 22Nefroureterectomia com resseccao vesical

unilateral1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31101330 22Pielolitotomia com nefrolitotomia

anatrofica unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31101348 22Pielolitotomia com nefrolitotomia simples

unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31101356 22 Pielolitotomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101380 22 Pielotomia exploradora unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8

31101399 22Puncao aspirativa renal para diagnostico

de rejeicao (ato medico)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31101402 22 Puncao biopsia renal percutanea 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3

31101410 22 Revascularizacao renal - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31101429 22 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31101437 22 Transuretero anastomose 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9

31101445 22Tratamento cirurgico da fistula pielo-

intestinal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31101453 22 Tumor renal - enucleacao unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31101461 22 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5

31101470 22Tumores retro-peritoneais malignos

unilaterais - exerese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7

31101488 22 Adrenalectomia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31101496 22Marsupializacao laparoscopica de cisto

renal unilateral1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31101500 22 Biopsia renal laparoscopica unilateral 1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5

31101518 22 Nefropexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31101526 22 Pieloplastia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8

31101534 22 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31101542 22Nefroureterectomia com resseccao vesical

laparoscopica unilateral2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9

31101550 22Nefrectomia radical laparoscopica

unilateral2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8

31101569 22Nefrectomia parcial laparoscopica


31101577 22Nefrolitotripsia percutanea unilateral a

laser1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7

31101585 22Nefrectomia total unilateral por

videolaparoscopia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11

Ureter (3.11.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31102018 22 Biopsia cirurgica de ureter unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31102026 22 Biopsia endoscopica de ureter unilateral 356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1

31102034 22 Cateterismo ureteral unilateral 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2

31102042 22 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102050 22Colocacao cistoscopica de duplo J

unilateral295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31102069 22Colocacao nefroscopica de duplo J


31102077 22Colocacao ureteroscopica de duplo J

unilateral405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4

31102085 22 Dilatacao endoscopica unilateral 304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2

31102093 22Duplicacao pieloureteral - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9

31102107 22Fistula uretero-cutanea unilateral

(tratamento cirurgico)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31102115 22Fistula uretero-intestinal unilateral

(tratamento cirurgico)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8

31102123 22Fistula uretero-vaginal unilateral

(tratamento cirurgico)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31102131 22 Meatotomia endoscopica unilateral 245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1

31102174 22Reimplante ureterointestinal - uni ou

bilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

31102182 22Reimplante ureteral por via extra ou

intravesical - unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

31102204 22Reimplante uretero-vesical unilateral - via

combinada834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31102220 22Retirada endoscopica de calculo de ureter -


31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8

31102247 22 Ureterectomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31102255 22Ureterocele unilateral - resseccao a ceu

aberto586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31102263 22 Ureteroceles - tratamento endoscopico 563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3

31102271 22 Ureteroileocistostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31102280 22 Ureteroileostomia cutanea unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5

31102301 22 Ureterolitotomia unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

31102310 22Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª

sessao893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102328 22Ureterolitotripsia extracorporea -

reaplicacoes (ate 3 meses)545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102344 22 Ureteroplastia unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31102352 22 Ureterorrenolitotomia unilateral 766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4

31102360 22Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser

unilateral2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5

31102379 22 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral 1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5

31102409 22 Ureterossigmoidoplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31102417 22 Ureterossigmoidostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31102425 22 Ureterostomia cutanea unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31102433 22Ureterotomia interna percutanea


31102441 22Ureterotomia interna ureteroscopica

flexivel unilateral1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6

31102450 22Ureterotomia interna ureteroscopica rigida


31102468 22 Ureteroureterocistoneostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9

31102476 22 Ureteroureterostomia unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31102492 22 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral 708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5

31102506 22 Ureterolise laparoscopica unilateral 718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31102514 22Ureteroureterostomia laparoscopica

unilateral1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102522 22 Ureteroplastia laparoscopica unilateral 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102530 22Correcao laparoscopica de refluxo vesico-

ureteral unilateral1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6

31102549 22Reimplante uretero-vesical laparoscopico


31102557 22Reimplante ureterointestinal laparoscopico

unilateral1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 22Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a

laser2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7

Bexiga (3.11.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8

31103030 22Biopsia endoscopica de bexiga (inclui

cistoscopia)176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1

31103049 22 Biopsia vesical a ceu aberto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103057 22 Calculo vesical - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3

31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31103073 22Cistectomia radical (inclui prostata ou

utero)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31103103 22 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103111 22Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes

(ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103138 22 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) 644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4

31103146 22 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4

31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4

31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103189 22Cistostomia com procedimento

endoscopico291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103197 22 Cistostomia por puncao com trocater 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2

31103200 22Colo de diverticulo - resseccao

endoscopica600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103219 22 Colo vesical - resseccao endoscopica 376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103227 22 Corpo estranho - extracao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103235 22 Corpo estranho - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3

31103243 22 Diverticulectomia vesical 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31103251 22 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

31103260 22 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31103278 22 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5

31103286 22Fistula vesico-cutanea - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31103294 22Fistula vesico-enterica - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103308 22 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103316 22Fistula vesico-uterina - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103324 22Fistula vesico-vaginal - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103332 22Incontinencia urinaria - sling vaginal ou

abdominal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31103340 22Incontinencia urinaria - suspensao

endoscopica de colo427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5

31103359 22Incontinencia urinaria - tratamento

cirurgico supra-pubico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31103367 22Incontinencia urinaria - tratamento

endoscopico (injecao)172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4

31103375 22

Incontinencia urinaria com colpoplastia

anterior - tratamento cirurgico (com ou

sem uso de protese)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31103383 22 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31103391 22 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3

31103405 22 Puncao e aspiracao vesical 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4

31103413 22 Reimplante uretero-vesical a Boari 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31103430 22 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4

31103448 22 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31103456 22 Tumor vesical - resseccao endoscopica 395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4

31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

31103472 22 Retirada endoscopica de duplo J 170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2

31103480 22 Neobexiga cutanea continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103499 22 Neobexiga retal continente 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103502 22 Neobexiga uretral continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103510 22Correcao laparoscopica de incontinencia

urinaria1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31103529 22 Cistectomia parcial laparoscopica 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

31103537 22Cistectomia radical laparoscopica (inclui

prostata ou utero)2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31103545 22 Neobexiga laparoscopica 2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9

31103553 22 Diverticulectomia vesical laparoscopica 1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8

31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4

Uretra (3.11.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31104010 22 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1

31104029 22 Biopsia endoscopica de uretra 156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31104037 22Corpo estranho ou calculo - extracao

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31104045 22Corpo estranho ou calculo - extracao

endoscopica265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2

31104053 22 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31104061 22 Eletrocoagulacao endoscopica 282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2

31104088 22 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

31104096 22 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6

31104100 22 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31104118 22

Incontinencia urinaria masculina -

tratamento cirurgico (exclui implante de

esfincter artificial)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

31104126 22Injecoes periuretrais ( incluindo

uretrocistoscopia) por tratamento183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3

31104134 22 Meatoplastia (retalho cutaneo) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104150 22 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104177 22 Resseccao de valvula uretral posterior 815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5

31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6

31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5

31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31104231 22Uretrotomia interna com protese

endouretral599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5

31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31201024 22 Abscesso de prostata - drenagem 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1

31201032 22 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31201040 22 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

31201067 22Hemorragia da loja prostatica - evacuacao

e irrigacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

31201075 22Hemorragia da loja prostatica - revisao

endoscopica408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2

31201091 22Hipertrofia prostatica - implante de

protese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31201105 22Hipertrofia prostatica - tratamento por

Dilatacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6

31201113 22 Prostatavesiculectomia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31201121 22 Prostatectomia a ceu aberto 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31201130 22 Resseccao endoscopica da prostata 1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4

31201148 22Prostatavesiculectomia radical

laparoscopica2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31201156 22Exerese laparoscopica de cisto de vesicula

seminal unilateral1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

Escroto (3.12.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202039 22Elefantiase peno-escrotal - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31202047 22 Exerese de cisto escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31202063 22Reconstrucao da bolsa escrotal com

retalho inguinal pediculado - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

31202071 22 Resseccao parcial da bolsa escrotal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

Testiculo (3.12.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31203019 22 Autotransplante de um testiculo 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

31203027 22 Biopsia unilateral de testiculo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

31203035 22 Escroto agudo - exploracao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31203043 22 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31203051 22 Implante de protese testicular unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

31203060 22 Orquidopexia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203078 22 Orquiectomia unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31203094 22 Reparacao plastica (trauma) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31203108 22 Torcao de testiculo - cura cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203116 22 Tumor de testiculo - resseccao 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4

31203124 22 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203132 22 Orquidopexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31203140 22Orquiectomia intra-abdominal

laparoscopica unilateral550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

Epididimo (3.12.04.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31204031 22 Epididimectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31204040 22 Epididimovasoplastia unilateral 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5

31204058 22Epididimovasoplastia unilateral

microcirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6

31204066 22 Exerese de cisto unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31205011 22 Espermatocelectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205020 22Exploracao cirurgica do deferente

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31205070 22

Cirurgia esterilizadora masculina (com


Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3

Penis (3.12.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206042 22 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31206050 22 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206077 22 Epispadia - reconstrucao por etapa 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4

31206085 22Epispadia com incontinencia - tratamento

cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

31206093 22 Fratura de penis - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31206107 22 Hipospadia - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3

31206115 22 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

31206123 22Hipospadia proximal - tratamento em 1

tempo971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6

31206140 22Implante de protese semi-rigida (exclui

proteses inflaveis)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

31206158 22 Neofaloplastia - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31206166 22

Neofaloplastia com retalho inguinal

pediculado com reconstrucao uretral - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7

31206174 22 Parafimose - reducao manual ou cirurgica 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31206190 22 Plastica - retalho cutaneo a distancia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31206204 22 Plastica de corpo cavernoso 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206212 22 Plastica do freio balano-prepucial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

31206239 22 Priapismo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31206247 22Reconstrucao de penis com enxerto -

plastica total614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1

31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

31206263 22 Revascularizacao peniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31301010 22 Bartolinectomia unilateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301037 22

Cauterizacao quimica ou

eletrocauterizacao ou criocauterizacao de

lesoes da vulva (por grupo de ate 5 lesoes)


31301045 22 Clitoridectomia (parcial ou total) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3

31301061 22Excisao radical local da vulva (nao inclui a

linfadenectomia)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31301070 22 Exerese de glandula de Skene 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

31301088 22Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo

(por grupo de ate 5 lesoes)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31301096 22Hipertrofia dos pequenos labios - correcao

cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

31301100 22Incisao e drenagem da glandula de

Bartholin ou Skene68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301118 22 Marsupializacao da glandula de Bartholin 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

Vagina(3.13.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3

31302050 22 Colpoplastia posterior com perineorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

31302068 22

Colporrafia ou colpoperineoplastia

incluindo resseccao de septo ou ressutura

de parede vaginal

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31302076 22 Colpotomia ou culdocentese 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

31302084 22 Exerese de cisto vaginal 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2

31302092 22Extracao de corpo estranho com anestesia

geral ou bloqueio161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1

31302106 22 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31302122 22 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31302130 22

Cauterizacao quimica, ou

eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de

lesoes da vagina (por grupo de ate 5

lesoes)


Utero (3.13.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31303013 22 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31303056 22

Curetagem ginecologica semiotica e/ou

terapeutica com ou sem Dilatacao de colo

uterino

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

31303064 22 Dilatacao do colo uterino 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

31303072 22 Excisao de polipo cervical 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31303080 22

Histerectomia subtotal com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral (qualquer

via)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31303102 22 Histerectomia total (qualquer via) 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31303110 22Histerectomia total ampliada - qualquer

via - (nao inclui a linfadenectomia pelvica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

31303129 22Histerectomia total com anexectomia uni

ou bilateral (qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31303137 22Metroplastia (Strassmann ou outra

tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

31303153 22

Traquelectomia - amputacao, conizacao -

(com ouu sem cirurgia de alta frequencia /

CAF)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31303161 22Traquelectomia radical (nao inclui a

linfadenectomia)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3

31303170 22

Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou

curetagem uterina, lise de sinequias,

retirada de corpo estranho

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5

31303188 22

Histeroscopia com ressectoscopio para

miomectomia, polipectomia, metroplastia,

endometrectomia e resseccao de sinequias

731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4

31303196 22

Cauterizacao quimica, ou

eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de

lesoes de colo uterino (por sessao)


31303200 22

Histerectomia subtotal laparoscopica com

ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via

alta)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31303218 22 Histerectomia total laparoscopica 1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303226 22Histerectomia total laparoscopica

ampliada2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31303234 22Histerectomia total laparoscopica com

anexectomia uni ou bilateral1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303242 22 Metroplastia laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3

31303250 22 Miomectomia uterina laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7

31303269 22Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)

nao hormonal191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303293 22Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)

hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

Tubas (3.13.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31304010 22Laqueadura tubaria (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31304028 22 Neossalpingostomia distal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

31304036 22Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica),

uni ou bilateral (com microscopio ou lupa)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

31304044 22 Salpingectomia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31304052 22

Laqueadura tubaria laparoscopica (com


Saude)

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3

31304087 22Salpingectomia uni ou bilateral

laparoscopica907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Ovarios (3.13.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31305016 22Ooforectomia uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31305024 22 Translocacao de ovarios 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5

31305032 22Ooforectomia laparoscopica uni ou

bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Perineo (3.13.06.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31306012 22 Correcao de defeito lateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306039 22

Correcao de rotura perineal de III grau

(com Lesao do esfincter) e

reconstituicao por plastica - qualquer

tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3

31306047 22Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou

episiotomia e/ou episiorrafia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31306055 22Reconstrucao perineal com retalhos

miocutaneos757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7

31306063 22 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4

31306071 22 Seio urogenital - plastica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31307019 22 Cancer de ovario (Debulking) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9

31307027 22

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso

de cupula vaginal (fixacao sacral ou no

ligamento sacro-espinhoso) qualquer

tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307035 22 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307043 22Endometriose peritonial - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31307060 22Laparoscopia ginecologica com ou sem

biopsia (inclui a cromotubagem)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31307078 22

Liberacao de aderencias pelvicas com ou

sem resseccao de cistos peritoneais ou

salpingolise

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

31307086 22 Ligadura de veia ovariana 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

31307108 22Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-

femoral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31307124 22Resseccao de tumor de parede abdominal

pelvica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31307132 22 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31307140 22 Seccao de ligamentos utero-sacros 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3

31307167 22

Cirurgia laparoscopica do prolapso de

cupula vaginal (fixacao sacral ou no

ligamento sacro-espinhoso)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307175 22Culdoplastia laparoscopica (Mac Call,

Moschowicz, etc.)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307183 22Endometriose peritoneal - tratamento

cirurgico via laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307205 22

Liberacao laparoscopica de aderencias

pelvicas com ou sem resseccao de cistos

peritoneais ou salpingolise

589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31307213 22 Ligadura de veia ovariana laparoscopica 496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31307221 22 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5

31307248 22 Omentectomia laparoscopica 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307256 22Resseccao laparoscopica de tumor de

parede abdominal1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31309011 22 Amniorreducao ou amnioinfusao 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1

31309020 22Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-

abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309038 22

Assistencia ao trabalho de parto, por hora

(ate o limite de 6 horas). Nao sera paga se

o parto ocorrer na primeira hora apos o

inicio da assistencia. Apos a primeira hora,

alem da assistencia, remunera-se o parto

(via baixa ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 22Cerclagem do colo uterino (qualquer

tecnica)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31309054 22 Cesariana (feto unico ou multiplo) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

31309062 22 Curetagem pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309089 22 Gravidez ectopica - cirurgia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31309097 22Maturacao cervical para inducao de

abortamento ou de trabalho de parto237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

31309100 22 Inversao uterina aguda - reducao manual 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3

31309119 22 Inversao uterina - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5

31309135 22Parto multiplo (cada um subsequente ao

inicial)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

31309151 22

Revisao obstretica de parto ocorrido fora

do hospital (inclui exame, dequitacao e

sutura de laceracoes ate de 2 grau)

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1

31309186 22 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31309194 22Inversao uterina - tratamento cirurgico

laparoscopico1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31401015 22 Biopsia estereotaxica de encefalo 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401023 22 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4

31401031 22 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7

31401040 22Craniotomia para remocao de corpo

estranho1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5

31401058 22 Derivacao ventricular externa 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4

31401066 22Drenagem estereotaxica - cistos,

hematomas ou abscessos896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401074 22 Hipofisectomia por qualquer metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31401082 22 Implante de cateter intracraniano 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3

31401090 22 Implante de eletrodo cerebral profundo 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7

31401104 22

Implante de eletrodos cerebral ou medular


Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401120 22

Implante intratecal de bombas para

infusao de farmacos (com diretriz de


651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

31401139 22Localizacao estereotaxica de corpo

estranho intracraniano com remocao896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401147 22Localizacao estereotaxica de lesoes

intracranianas com remocao896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31401155 22 Microcirurgia para tumores intracranianos 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401163 22 Microcirurgia por via transesfenoidal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401171 22 Microcirurgia vascular intracraniana 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401198 22Puncao subdural ou ventricular

transfontanela68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31401201 22 Resseccao de mucocele frontal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3

31401228 22 Revisão de sistema de neuroestimulação 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31401236 22Sistema de derivacao ventricular interna

com valvulas ou revisoes971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31401244 22 Terceiro ventriculostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31401252 22

Tratamento cirurgico da epilepsia (com


Saude)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31401260 22 Tratamento cirurgico da fistula liquorica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31401279 22Tratamento cirurgico da

meningoencefalocele971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31401287 22Tratamento cirurgico de tumores cerebrais

sem microscopia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401295 22Tratamento cirurgico do abscesso

encefalico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401309 22Tratamento cirurgico do hematoma

intracraniano1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401333 22Tratamento pre natal das hidrocefalias e

cistos cerebrais692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31401341 22Acesso endoscopico ao tratamento

cirurgico dos tumores da regiao selar586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31401350 22 Implantacao do halo para radiocirurgia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2

31400019 22 Microscopia neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

31400027 22 Estereotaxia neurocirurgica 4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 22 Neuroestimulacao cirurgica 1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 22 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica 2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 22 Trepanacao neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31402011 22

Cordotomia-mielotomias por

radiofrequencia (com diretriz de utilizacao


896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31402020 22

Lesao de substancia gelatinosa medular

(DREZ) por radiofrequencia (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31402038 22

Tampao sanguineo peridural para

tratamento de cefaleia apos puncao (nao

indicada na profilaxia da cefaleia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

31403026 22 Bloqueio de nervo periferico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31403034 22Denervacao percutanea de facetas

articulares - por segmento834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31403050 22Enxerto de nervo interfascicular,

pediculado (1º estagio)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5

31403069 22Enxerto de nervo interfascicular,

pediculado (2º estagio)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6

31403077 22Enxerto interfascicular de nervo

vascularizado1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7

31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5

31403093 22 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6

31403107 22Excisao de tumores de nervos perifericos

com enxerto interfascicular757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4

31403115 22 Excisao de tumores dos nervos perifericos 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2

31403123 22Exploracao cirurgica de nervo (neurolise

externa)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31403140 22Implante de gerador para

neuroestimulacao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

31403158 22 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31403166 22

Lesao estereotaxica de estruturas

profundas para tratamento da dor ou

movimento anormal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3

31403174 22

Microcirurgia do plexo braquial com

exploracao, neurolise e enxertos

interfasciculares para reparo das lesoes

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31403182 22Microcirurgia do plexo braquial com

exploracao e neurolise1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7

31403204 22Microneurolise intraneural ou

intrafascicular de um nervo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

31403212 22Microneurolise intraneural ou

intrafascicular de dois ou mais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31403220 22 Microneurolise multiplas 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31403255 22 Microneurorrafia de dedos da mao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31403263 22 Microneurorrafia multipla (plexo nervoso) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31403280 22 Neurolise das sindromes compressivas 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

31403298 22 Neurotripsia (cada extremidade) 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4

31403301 22Reposicao de farmacos em bombas

implantadas25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2

31403328 22Revisao de sistema implantados para

infusao de farmacos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2

31403336 22Rizotomia percutanea por segmento -

qualquer metodo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5

31403360 22

Tratamento microcirurgico das

neuropatias compressivas (tumoral,

inflamatorio, etc)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31403379 22 Simpatectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31404014 22Descompressao vascular de nervos

cranianos1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31404022 22 Neurotomia seletiva do trigemio 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31405010 22 Bloqueio do sistema nervoso autonomo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31405029 22Lesao do sistema nervoso autonomo -

qualquer metodo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6

31405037 22Tratamento da sindrome do desfiladeiro

cervico toracico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

31501028 22 Retirada para transplante 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7

Renal (3.15.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31506011 22 Transplante renal (receptor) 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31506038 22 Nefrectomia em doador vivo 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9

31506046 22 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo 2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31601014 22Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

31602029 22

Analgesia por dia subsequente.

Acompanhamento de analgesia por cateter

peridural

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037 22Anestesia geral ou condutiva para

realizacao de bloqueio neurolitico-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 22 Bloqueio anestesico de nervos cranianos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602053 22 Bloqueio anestesico de plexo celiaco 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602061 22 Bloqueio anestesico de simpatico lombar 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602070 22 Bloqueio anestesico simpatico 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602088 22Bloqueio de articulacao temporo-

mandibular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602096 22Bloqueio de ganglio estrelado com

anestesico local161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602100 22Bloqueio de ganglio estrelado com

neurolitico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1

31602118 22 Bloqueio de nervo periferico 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31602126 22 Bloqueio facetario para-espinhoso 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602134 22Bloqueio neurolitico de nervos cranianos

ou cervico-toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4

31602142 22Bloqueio neurolitico do plexo celiaco,

simpatico lombar ou toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3

31602150 22Bloqueio neurolitico peridural ou

subaracnoideo350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial

31602169 22Bloqueio peridural ou subaracnoideo com

corticoide161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602177 22 Bloqueio simpatico por via venosa 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185 22

Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir


Saude)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207 22

Instalacao de bomba de infusao para

analgesia em dor aguda ou cronica, por

qualquer via

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223 22Passagem de cateter peridural ou

subaracnoideo com bloqueio de prova161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602231 22 Anestesia para endoscopia diagnostica -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 22 Anestesia para endoscopia intervencionista -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258 22Anestesia para exames radiologicos de

angiorradiologia-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 22 Anestesia para exames de ultrassonografia -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602274 22Anestesia para exames de tomografia

computadorizada-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602282 22Anestesia para exames de ressonancia

magnetica-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 22Anestesia para procedimentos de medicina

nuclear-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 22Anestesia para procedimentos de

radioterapia-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304 22

Anestesia para exames especificos, teste

para diagnostico e outros procedimentos

diagnosticos

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312 22Anestesia para procedimentos clinicos

ambulatoriais e hospitalares-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS

ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40101010 22 ECG Convencional de 12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 22 Eletrocardiograma de alta resolucao 40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037 22Teste ergometrico computadorizado (inclui

ECG basal convencional) 122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045 22

Teste ergometrico convencional - 3 ou

mais derivacoes simultaneas (inclui ECG

basal convencional)

98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 22 Variabilidade da frequencia cardiaca 23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061 22

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar

de exercicio completo (espirometria

forcada, consumo de O2, producao de CO2

e derivados, ECG, oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40102025 22 Manometria computadorizada anorretal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial

40102050 22Manometria esofagica computadorizada

com teste provocativo293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068 22Manometria esofagica computadorizada

sem teste provocativo287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076 22Manometria esofagica para localizacao dos

esfincteres pre-pH-metria263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 22pH-metria esofagica computadorizada com

um canal287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial


dois canais288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial


tres canais293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40103056 22Potencial evocado estacionario (Steady

State) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 22Audiometria de tronco cerebral (PEA)

BERA200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 22Audiometria tonal limiar com testes de

discriminacao49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103080 22

Audiometria tonal limiar infantil

condicionada (qualquer tecnica) - Peep-

show

77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099 22Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

discriminacao24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102 22Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

inteligibilidade24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110 22Audiometria vocal com mensagem

competititva (SSI, SSW)49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 22Campimetria computadorizada -

monocular66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 22 Decay do reflexo estapedico 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188 22

EEG intra operatorio para monitorizacao

cirurgica nao neurologica (EEG/10) - por

hora de monitorizacao

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 22 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200 22

Eletroencefalograma especial: terapia

intensiva, morte encefalica, EEG

prolongado (ate 2 horas)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103234 22Eletroencefalograma em vigilia e sono

espontaneo ou induzido92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 22 Eletro-oculografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 22 Eletro-retinografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 22 Eletrococleografia (Ecochg) 131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277 22Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG)

- por hora de Monitorizacao159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307 22

Eletroneuromiografia (velocidade de

conducao) testes de estimulos para

paralisia facial

200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 22 Eletroneuromiografia de MMII 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 22 Eletroneuromiografia de MMSS 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 22 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 22 Eletroneuromiografia genitoperineal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374 22

EMG com registro de movimento

involuntario (teste dinamico de escrita;

estudo funcional de tremores)

94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382 22EMG para monitoracao de

quimiodenervacao (por sessao)106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

40103390 22 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 22 Imitanciometria de alta frequencia 51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 22 Metodo de Proetz (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 22Otoemissoes acusticas produto de

distorcao65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 22 Otoemissoes evocadas transientes 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480 22Pesquisa de pares cranianos relacionados

com o VIII PAR49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498 22Potencial evocado auditivo de tronco

cerebral (PEA-TC)172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 22 Pesquisa do fenomeno de Tullio 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510 22Poligrafia de recem-nascido (maior ou

igual 2 horas) (PG/RN)199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528 22Polissonografia de noite inteira (PSG)

(inclui polissonogramas)362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 22 Polissonograma com EEG de noite inteira 404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 22 Polissonograma com teste de CPAP nasal 447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

40103560 22 Potencial evocado P300 197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579 22Potencial evocado auditivo de media

latencia (PEA-ML) bilateral134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587 22

Potencial somato-sensitivo para

localizacao funcional da area central

(monitorizacao por hora) ate 3 horas

183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 22 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 22 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) 208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617 22Potencial evocado someto-sensitivo -

membros inferiores (PESS)193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625 22Potencial evocado somato-sensitivo -

membros superiores (PESS)193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 22 Potencial visual evocado (PEV) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 22 Prova de funcao tubaria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 22 Rinomanometria computadorizada 77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730 22Teste de latencias multiplas de sono

(TLMS) - diurno apos PSG132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

40103749 22Vectoeletronistagmografia -

computadorizada132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757 22Video-eletrencefalografia continua nao

invasiva - 12 horas (video EEG/NT)307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 22Curva I/T - medida de latencia de nervo

periferico19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125 22

Sistema tridimensional de avaliacao do

movimento que inclui video acoplado a

plataforma da forca e eletromiografia

233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40105016 22Determinacao das pressoes respiratorias

maximas22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024 22Determinacao dos volumes pulmonares

por diluicao de gases87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032 22Determinacao dos volumes pulmonares

por pletismografia87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105040 22Medida da difusao do monoxido de

carbono83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 22 Medida de pico de fluxo expiratorio 12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067 22Medida seriada por 3 semanas do pico de

fluxo expiratorio22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 22Prova de funcao pulmonar completa (ou

espirometria)106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 22Resistencia das vias aereas por

oscilometria97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 22Resistencia das vias aereas por

pletismografia97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 22 Anuscopia (interna e externa) 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 22 Broncoscopia com biopsia transbronquica 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4

40201082 22Colonoscopia (inclui a

retossigmoidoscopia)304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40201104 22 Ecoendoscopia alta 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 22 Ecoendoscopia baixa 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 22 Endoscopia digestiva alta 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial

40201155 22 Histeroscopia diagnostica com biopsia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2

40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3

40201171 22 Retossigmoidoscopia flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201180 22 Retossigmoidoscopia rigida 65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40201198 22Video-endoscopia do esfincter velo-

palatino com otica flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201201 22Video-endoscopia do esfincter velo-

palatino com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201210 22Video-endoscopia naso-sinusal com otica

flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201228 22Video-endoscopia naso-sinusal com otica

rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201236 22Video-laringo-estroboscopia com

endoscopio flexivel165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201244 22Video-laringo-estroboscopia com

endoscopio rigido165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201252 22Video-faringo-laringoscopia com

endoscopio flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201260 22Video-faringo-laringoscopia com

endoscopio rigido183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201279 22 Ureteroscopia flexivel unilateral 326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial

40201287 22 Ureteroscopia rigida unilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201309 22Avaliacao endoscopica da degluticao

(FEES)226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40202011 22Aritenoidectomia microcirurgica

endoscopica586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3

40202038 22Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou

citologia200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial

40202046 22 Biopsias por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial

40202054 22Broncoscopia com biopsia transbronquica

com acompanhamento radioscopico304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3

40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5

40202097 22Colocacao de canula sob orientacao

endoscopica244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial

40202119 22Colocacao de proteses coledocianas por

via endoscopica 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5

40202127 22Colocacao de proteses traqueal e

bronquica559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202143 22 Descompressao colonica por colonoscopia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202151 22Desobstrucao bronquica com laser ou

eletrocauterio438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1

40202160 22Desobstrucao bronquica por

broncoaspiracao226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1

40202178 22Dilatacao de estenose laringo-traqueo-

bronquica304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202186 22Dilatacao instrumental do esofago,

estomago e duodeno263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202194 22Dilatacao instrumental e injecao de

substancia medicamentosa por endoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4

40202216 22 Drenagem cavitaria por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202224 22 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202232 22Ecoendoscopia com neurolise de plexo

celiaco797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202240 22 Ecoendoscopia com puncao por agulha 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1

40202259 22Esclerose de varizes de esofago, estomago

ou duodeno366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202267 22 Estenostomia endoscopica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2

40202275 22Esvaziamento de liquido ascitico por

laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202283 22 Gastrostomia endoscopica 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202291 22Hemostasia mecanica do esofago,

estomago ou duodeno366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202305 22 Hemostasia termica por endoscopia 366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1

40202321 22 Hemostasias por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202330 22Injecao de substancia medicamentosa por

endoscopia279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202348 22 Introducao de protese no esofago 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202356 22 Jejunostomia endoscopica 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial

40202364 22Laringoscopia com microscopia para

exerese de polipo/nodulo/papiloma263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202372 22Laringoscopia com retirada de corpo

estranho de laringe/faringe (tubo flexivel)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40202399 22Laringoscopia/traqueoscopia com exerese

de polipo/nodulo/papiloma279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40202429 22Laringoscopia/traqueoscopia para

diagnostico e biopsia (tubo rigido)226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial


diagnostico e biopsia com aparelho flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1


intubacao oro ou nasotraqueal226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 22Ligadura elastica do esofago, estomago e

duodeno 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3

40202461 22 Lise de bridas por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4

40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3

40202488 22Nasofibrolaringoscopia para dignostico

e/ou biopsia65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40202496 22Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e

pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202500 22Papilotomia e dilatacao biliar ou

pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202518 22Papilotomia endoscopica (para retirada de

calculos coledocianos ou drenagem biliar)797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202526 22Papilotomia, dilatacao e colocacao de

protese ou dreno biliar ou pancreatico927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3

40202534 22 Passagem de sonda naso-enteral 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202542 22Polipectomia de colon (independente do

numero de polipos)723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202550 22

Polipectomia do esofago, estomago e

duodeno (independente do numero de

polipos)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial

40202569 22 Retirada de corpo estranho do colon 396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2

40202577 22Retirada de corpo estranho do esofago,

estomago e duodeno304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202585 22Retirada de corpo estranho no bronquio

ou bronquico304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202593 22Retirada de tumor ou papiloma por

broncoscopia438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3

40202607 22Tamponamento de varizes do esofago e

estomago304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1

40202615 22

Endoscopia digestiva alta com biopsia e

teste de urease (pesquisa Helicobacter

pylori)

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40202631 22 Tratamento endoscopico de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202640 22 Uretrotomia endoscopica 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3

40202666 22 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia 335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial

40202674 22 Colonoscopia com dilatacao segmentar 396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial

40202682 22Retossigmoidoscopia flexivel com

polipectomia183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40202690 22Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia

e/ou citologia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202704 22 Colonoscopia com estenostomia 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial

40202712 22 Colonoscopia com mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202720 22Retossigmoidoscopia rigida com biopsia

e/ou citologia82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial

40202739 22Retossigmoidoscopia rigida com

polipectomia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202763 22Laringoscopia/traqueoscopia com laser

para exerese de papiloma/tumor518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40301010 22 3-metil histidina, dosagem no soro 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 22 5-nucleotidase, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 22Acetilcolinesterase, em eritrocitos,

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 22 acido ascorbico (vitamina C), dosagem 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 22 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 22 acido lactico (lactato), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 22 acido piruvico, dosagem 10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 22 acido valproico, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 22 acidos graxos livres, dosagem 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 22 Acidos organicos (perfil quantitativo) 331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206 22

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com


Saude)

284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214 22

Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com


Saude)

422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 22 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 22 Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 22 Alfa-2-macroglobulina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 22 Aluminio, dosagem no soro 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 22Aminoacidos, fracionamento e

quantificacao193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 22 Antibioticos, dosagem no soro, cada 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 22 Apolipoproteina A (Apo A), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 22 Apolipoproteina B (Apo B), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 22Barbituricos, antidepressivos triciclicos

(cada), dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 22 Beta-glicuronidase, dosagem 7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 22Bilirrubinas (direta, indireta e total),

dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 22 Capacidade de fixacao de ferro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 22 Carbamazepina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 22 Ceruloplasmina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 22Ciclosporina, methotrexate - cada,

dosagem75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 22 Clearance de acido urico 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 22 Colesterol (HDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 22 Colesterol (LDL), dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 22 Colesterol total, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 22 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 22Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa,

dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 22Creatino fosfoquinase - fracao MB -

atividade, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 22Cromatografia de aminoacidos (perfil

qualitatitivo), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 22Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou

endovenosa16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 22Desidrogenase alfa-hidroxibutirica,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 22 Desidrogenase glutamica, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 22 Desidrogenase lactica, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 22Benzodiazepinicos e similares (cada),

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 22 Digitoxina ou digoxina, dosagem 18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 22 Eletroferese de proteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 22 Eletroforese de glicoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 22 Eletroforese de lipoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 22 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 22 Fosfatase acida, dosagem 5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 22 Fosfatase acida total, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 22 Fosfatase alcalina, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893 22Fosfatase alcalina com fracionamento de

isoenzimas, dosagem14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907 22Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa,

pesquisa e/ou dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 22 Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 22Fosforo, prova de reabsorcao tubular,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 22Frutosaminas (proteinas glicosiladas),

dosagem10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982 22

Galactose 1-fosfatouridil transferase,

dosagem (com diretriz de utilizacao


174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 22 Gama-glutamil transferase, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 22Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso

base), dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032 22Glicemia apos sobrecarga com dextrosol

ou glicose, dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 22 Haptoglobina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 22 Hemoglobina plasmatica livre, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 22 Hexosaminidase A, dosagem 263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 22 Hidroxiprolina, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 22 Homocisteina, dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 22Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas,

dosagem33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 22 Lactose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 22 Osmolalidade, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 22 Oxcarbazepina, dosagem 39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 22 Piruvato quinase, dosagem 82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 22 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem 5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 22 Pre-albumina, dosagem 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 22Proteinas totais albumina e globulina,

dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 22 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 22 Sacarose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482 22Teste de tolerancia a insulina ou

hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504 22Transaminase oxalacetica (amino

transferase aspartato), dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512 22Transaminase piruvica (amino transferase

de alanina), dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 22Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou

dosagem14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 22 Urobilinogenio, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 22 Xilose, teste de absorcao a 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 22 Lipidios totais, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 22 Maltose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 22 Mucopolissacaridose, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 22 Colesterol (VLDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 22Teste oral de tolerancia a glicose - 2

dosagens15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717 22

Eletroforese de proteinas de alta resolucao


Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725 22Imunofixacao - cada fracao (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 22Hemoglobina glicada (Fracao A1c),

dosagem12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750 22

Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais,

colesterol, trigliceridios e eletroforese

lipoproteinas), dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 22 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa 105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 22Peptideo natriuretico BNP/PROBNP,

dosagem82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 22Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3),

dosagem18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40303012 22Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou

dosagem13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 22 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039 22

Coprologico funcional (caracteres, pH,

digestibilidade, amonia, acidos organicos e

interpretacao)

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 22 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 22 Gordura fecal, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 22Hematoxilina ferrica, pesquisa de

protozoarios nas fezes3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 22 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 22 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 22 Parasitologico nas fezes 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128 22

Parasitologico, colheita multipla com

fornecimento do liquido conservante nas

fezes

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 22 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144 22Shistossoma, pesquisa ovos em

fragmentos mucosa apos biopsia retal6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 22 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 22 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 22 Esteatocrito, triagem para gordura fecal 25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 22 Estercobilinogenio fecal, dosagem 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40304019 22 Anticoagulante lupico, pesquisa 19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 22Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 22Anticorpos antiplaquetarios, citometria de

fluxo31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 22Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou

dosagem33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

40304051 22

Anticorpos irregulares, pesquisa (meio

salino a temperatura ambiente e 37º e

teste indireto de coombs)

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 22 Antitrombina III, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 22Ativador tissular de plasminogenio (TPA),

dosagem30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086 22CD... (antigeno de dif. Celular, cada

determinacao), pesquisa e/ou dosagem75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094 22

Citoquimica para classificar leucemia:

esterase, fosfatase leucocitaria, PAS,

peroxidase ou SB, etc - cada

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116 22

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase,

desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 -

fosfato desidrogenase, glicose fosfato

isomerase, glicose 6 - fosfato

desidrogenase, glutation peroxidase,

glutation), pesquisa e/ou dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 22 Fator 4 plaquetario, dosagens 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 22 Fator VIII, dosagem do inibidor 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 22Grupo ABO, classificacao reversa,

determinacao7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 22Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui

Du), determinacao7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 22 Ham, teste de (hemolise acida) 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 22 Heinz, corpusculos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 22 Hemacias fetais, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 22 Hematocrito, determinacao do 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 22 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361 22

Hemograma com contagem de plaquetas

ou fracoes (eritrograma, leucograma,

plaquetas)

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 22 Hemossedimentacao, (VHS), velocidade 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388 22Hemossiderina (siderocitos), sangue ou

urina, pesquisa2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 22 Meta-hemoglobina, determinacao da 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 22 Plasminogenio, dosagem 7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 22Produtos de degradacao da fibrina,

qualitativo13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 22 Proteina S, teste funcional 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 22 Resistencia globular, curva de 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 22 Reticulocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 22Ristocetina, co-fator, teste funcional,

dosagem95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 22 Tempo de coagulacao, determinacao 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 22 Tempo de protrombina, determinacao 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 22Tempo de sangramento de IVY,


40304620 22 Tempo de trombina, determinacao 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639 22Tempo de tromboplastina parcial ativada,


40304647 22 Tripanossoma, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 22Tromboelastograma, pesquisa e/ou

dosagem23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 22Anticorpo antimieloperoxidase, MPO,

dosagem155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 22 Fator XIII, dosagem, teste funcional 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 22Imunofenotipagem para doenca residual

minima 230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 22Imunofenotipagem para hemoglobinuria

paroxistica noturna 146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728 22Imunofenotipagem para leucemias agudas

ou sindrome mielodisplasica 269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736 22

Imunofenotipagem para linfoma nao

hodgkin / sindrome linfoproliferativa

cronica

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 22 Fator IX, dosagem do inibidor 110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760 22

Inibidor dos fatores da hemostasia,

triagem (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)

109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$

40304787 22 Proteina S livre, dosagem 36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 22Enzimas eritrocitarias, rastreio para

deficiencia6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850 22

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB.,

hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H,

T. falcizacao hemacias, resist. osmotica,

termo estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 22 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906 22Dimero D, dosagem (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 22Tempo de sangramento (Duke),


40304922 22

Coagulograma (TS, TC, prova do laco,

retracao do coagulo, contagem de

plaquetas, tempo de protombina, tempo

de tromboplastina, parcial ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 22 Baco, exame de esfregaco de aspirado 88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 22Linfonodo, exame de esfregaco de

aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40305015 22 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 22 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 22 17-cetosteroides relacao alfa/beta 8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 22 17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 22 17-hidroxipregnenolona, dosagem 34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 22Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na

urina14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 22 acido homo vanilico, dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 22 Curva glicemica (6 dosagens), dosagem 98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 22 Curva insulinica (6 dosagens), dosagem 69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 22 Eritropoietina, dosagem 76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 22Gad-Ab-antidescarboxilase do acido,

dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406 22IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de

crescimento "insulin-like"), dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 22 N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 22Paratormonio - PTH ou fracao (cada),

dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546 22Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem

fornecimento de medicamento (cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554 22Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem

fornecimento de medicamento (cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562 22Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem

fornecimento do material (cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570 22Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem

fornecimento do material (cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589 22Prova para diabete insipido (restricao

hidrica NaCL 3% vasopressina)19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 22Provas de funcao tireoideana (T3, T4,

indices e TSH)51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 22 11-desoxicorticosterona, dosagem 58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759 22Hormonio gonodotrofico corionico

qualitativo (HCG-Beta-HCG), pesquisa15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767 22Hormonio gonodotrofico corionico

quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 22 Macroprolactina, dosagem 64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 2217-hidroxicorticosteroides (17-OHS),

dosagem58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40306011 22 Adenovirus, IgG, dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 22 Adenovirus, IgM - dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 22 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 22 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 22 Anticardiolipina - IgA, dosagem 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 22 Anticardiolipina - IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 22 Anticardiolipina - IgM, dosagem 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 22 Anticentromero, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 22Anticorpo antivirus da hepatite E (total),

pesquisa49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 22Anticorpos anti-ilhota de langherans,

dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 22Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa

e/ou dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 22Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa


40306232 22 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 22 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 22Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA

(cada), dosagem51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 22Anticorpos naturais - isoaglutininas,

pesquisas10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 22Anticorpos naturais - isoaglutininas,

titulagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 22Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou

dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 22 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 22 Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 22 Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 22 Antimembrana basal, pesquisa 21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 22 Antimicrossomal, pesquisa 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 22 Antimitocondria, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 22 Antimitocondria, M2, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 22 Antimusculo cardiaco, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 22 Antimusculo estriado, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 22 Antimusculo liso, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 22 Antineutrofilos (anca) C, pesquisa 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 22 Antineutrofilos (anca) P, pesquisa 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 22 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 22 Aspergilus, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461 22

Avidez de IgG para toxoplasmose,

citomegalia, rubeloa, EB e outros, cada,

dosagem (com diretriz de utilizacao


34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 22 Beta-2-microglobulina, dosagem 73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 22Biotinidase atividade da, qualitativo,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 22 Blastomicose, reacao sorologica 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 22 C3 proativador, dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 22 Caxumba, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 22 Caxumba, IgM, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 22 Chlamydia - IgG, dosagem 22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 22 Chlamydia - IgM, dosagem 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 22 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 22 Citomegalovirus IgG, dosagem 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 22 Citomegalovirus IgM, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 22Clostridium difficile, toxina A, pesquisa


40306690 22 Complemento C2, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$



40306739 22Complemento CH-100, pesquisa e/ou

dosagem13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 22Complemento CH-50, pesquisa e/ou

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 22 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 22 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771 22

Cross match (prova cruzada de

histocompatibilidade para transplante

renal)

42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780 22Cultura ou estimulacao dos linfocitos in

vitro por concanavalina, PHA ou pokweed36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 22 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem 29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 22 Echovirus (painel) sorologia para 84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 22Equinococose (Hidatidose), reacao

sorologica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 22 Fator antinucleo, (FAN), pesquisa 12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 22 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 22 Genotipagem do sistema HLA 78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 22 Giardia, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 22Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou

dosagem118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 22Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou

dosagem29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 22Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou

dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 22Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 22Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou

dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950 22Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou

Acoreg), pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968 22Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou

Acorem), pesquisa e/ou dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 22Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa


40306984 22Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"),


40306992 22Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de

superficie), pesquisa e/ou dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018 22Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno

australia), pesquisa e/ou dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 22Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou

dosagem48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 22Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou

dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 22Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa


40307069 22Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa


40307085 22 Herpes simples - IgG, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 22 Herpes simples - IgM, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 22Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 22Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou

dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307123 22

Hipersensibilidade retardada (intradermo

reacao IDeR ) candidina, caxumba,

estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina,

virus vacinal, outro(s), cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 22 Histoplasmose, reacao sorologica 6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 22 HIV - antigeno P24, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 22 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182 22HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta),

pesquisa de anticorpos49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 22HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo

(cada)44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 22 IgE, grupo especifico, cada, dosagem 22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 22 IgE, por alergeno (cada), dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 22 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336 22Imunoeletroforese (estudo da gamopatia),


40307344 22Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou

dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 22 Isospora, pesquisa de antigeno 6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 22 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa 57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 22 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 22 Leptospirose - IgG, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 22 Leptospirose - IgM, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 22 Leptospirose, aglutinacao, pesquisa 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433 22Linfocitos T helper contagem de (IF com

OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441 22Linfocitos T supressores contagem de (IF

com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 22 Listeriose, reacao sorologica 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 22 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 22 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 22 Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 22 Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 22 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa 41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 22 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 22Mononucleose - Epstein BARR - IgG,


40307573 22Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG,


40307581 22Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM,


40307603 22Outros testes bioquimicos para

determinacao do risco fetal (cada)67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 22 Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa 54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 22Reacao sorologica para coxsackie,

neutralizacao IgG17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 22 Rubeola - IgM, dosagem 28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 22 Schistosomose - IgG, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 22 Schistosomose - IgM, dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 22 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 22 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 22Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou

dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 22Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou

dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 22 Toxoplasmose IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 22 Toxoplasmose IgM, dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40307840 22Urease, teste rapido para helicobacter

pylori5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859 22Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG,


40307867 22Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa


40307875 22 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 22Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou

HTLVII) (cada)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905 22Alergenos - perfil antigenico (painel com

36 antigenos), pesquisa169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948 22Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim

de rato), IFI, pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 22 Chagas, hemoaglutinacao 14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 22 Chagas (Machado Guerreiro) 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999 22Complemento C3, C4 - turbid. ou

nefolometrico C3A, dosagem14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 22Crioglobulinas, caracterizacao -

imunoeletroforese24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 22Fator reumatoide, teste do latex

(qualitativo), pesquisa4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 22 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 22 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 22 Toxoplasmose - IgA, dosagem 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 22 Amebiase, IgG, dosagem 17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 22 Proteina C reativa, qualitativa 10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391 22Proteina C reativa, quantitativa, dosagem

(turbidimetria, nefelometria)16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 22Paracoccidioidomicose, anticorpos totais /

IgG, dosagem52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 22 Anticorpos antipneumococos 142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 22 Anti transglutaminase tecidual - IgA 53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 22 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor 369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40309010 22Adenosina de aminase (ADA), dosagem em

liquidos organicos21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 22Bioquimica LCR (proteinas + pandy +

glicose + cloro)11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 22 Celulas, contagem total e especifica 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045 22

Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas

(citologia oncotica), pesquisa em liquidos

organicos

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 22Criptococose, candida, aspergilus (latex),

pesquisa29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 22Eletroforese de proteinas no liquor, com

concentracao19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070 22

H. Influenzae, S. Pneumonieae, N.

Meningitidis A, B e C W135 (cada),

pesquisa em liquidos organicos

8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088 22Haemophilus influenzae - pesquisa de

anticorpos (cada), em liquidos organicos19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 22Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG

em soro e liquor)58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100 22

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor +

indice de cor + contagem global e

especifica de leucocitos e hemacias +

citologia oncotica + proteina + glicose +

cloro + eletroforese com concentracao +

IgG + reacoes para neurocisticercose (2) +

reacoes para neuroles (2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118 22

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +

indices de cor + contagem global e

especifica de leucocitos e hemacias +

proteina + glicose + cloro + reacoes para

neurocisticercose (2) + reacoes para

neurolues (2) + bacterioscopia + cultura +

latex para bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309126 22

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice

de cor + contagem global e especifica de

leucocitos e hemacias + proteina + glicose

+ cloro + lactato + bacterioscopia + cultura

+ latex para bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 22Pesquisa de bandas oligoclonais por

isofocalizacao152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 22Proteina mielina basica, anticorpo anti,

pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150 22

Puncao cisternal subocciptal com

manometria para coleta de liquido

cefalorraqueano

103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial

40309169 22Puncao lombar com manometria para

coleta de liquido cefalorraqueano93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial

Seminal

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40309304 22 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312 22

Espermograma (caracteres fisicos, pH,

fludificacao, motilidade, vitalidade,

contagem e morfologia)

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320 22

Espermograma e teste de penetracao in

vitro, velocidade penetracao vertical,

colocacao vital, teste de revitalizacao

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 22 Espectrofotometria de liquido amniotico 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428 22

Fosfolipidios (relacao

lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou

dosagem em liquidos organicos

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 22 Maturidade pulmonar fetal 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444 22

Rotina do liquido amniotico-amniograma

(citologico espectrofotometria, creatinina

e teste de clements)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40309509 22 Cristais com luz polarizada, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525 22

Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos,

citologia, proteinas, acido urico, latex p/

F.R., BACT.

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 22Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes -

droga de 2 linhas26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 22 Antigenos fungicos, pesquisa 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051 22B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa

direta e apos homogeneizacao), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 22Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc),

por lamina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 22Colera - identificacao (sorotipagem

incluida)37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 22Corpusculos de Donovani, pesquisa direta

de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 22 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 22 Criptosporidium, pesquisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 22Cultura bacteriana (em diversos materiais

biologicos)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 22 Cultura para bacterias anaerobicas 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 22 Cultura para mycobacterium 22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167 22

Cultura quantitativa de secrecoes

pulmonares, quando necessitar

tratamento previo c/ N.C.A.

32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175 22

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc.

Coli enteropatogenicas, enteroinvasora

(sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E.

Coli entero-hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183 22

Cultura, fezes: salmonella, shigella e

escherichia coli enteropatogenicas

(sorologia incluida)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 22 Cultura, herpesvirus ou outro 46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 22 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40310213 22 Cultura, urina com contagem de colonias 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 22 Estreptococos - A, teste rapido 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 22Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol,

tinta da China)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 22 Hemocultura (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 22 Hemocultura automatizada (por amostra) 32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 22Hemocultura para bacterias anaerobias

(por amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 22Hemophilus (bordetella) pertussis,

pesquisa13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 22 Hansen, pesquisa de (por material) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 22Leptospira (campo escuro apos

concentracao) pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302 22Microorganismos - teste de sensibilidade a

drogas MIC, por droga testada59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 22 Paracoccidioides, pesquisa de 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 22Pneumocysti carinii, pesquisa por

coloracao especial17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 22 Rotavirus, pesquisa, Elisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 22 Treponema (campo escuro), pesquisa 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 22 Citomegalovirus - shell vial, pesquisa 342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 22 Microsporidia, pesquisa nas fezes 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 22 Sarcoptes scabei, pesquisa 4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 22 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418 22

Antibiograma (teste sensibilidade a

antibioticos e quimioterapicos), por

bacteria - nao automatizado

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 22 Antibiograma automatizado 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40311015 22 acido citrico, dosagem na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 22acido homogentisico, pesquisa e/ou

dosagem na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 22 Calculos urinarios, analise 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058 22

Catecolaminas fracionadas - dopamina,

epinefrina, norepinefrina (cada), pesquisa

e/ou dosagem na urina

53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 22Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem

na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 22 Corpos cetonicos, pesquisa na urina 2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 22 Cromatografia de acucares na urina 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104 22Dismorfismo eritrocitario, pesquisa

(contraste de fase) na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112 22

Erros inatos do metabolismo baterias de

testes quimicos de triagem em urina

(minimo de 6 testes)

17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 22 Lipoides, pesquisa na urina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 22 Melanina, pesquisa na urina 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 22 Metanefrinas urinarias, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 22 Microalbuminuriam, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 22Pesquisa ou dosagem de um componente

urinario2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 22 Porfobilinogenio, pesquisa na urina 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 22Proteinas de Bence Jones, pesquisa na

urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210 22Rotina de urina (caracteres fisicos,

elementos anormais e sedimentoscopia)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 22 Uroporfirinas, dosagem na urina 4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 22 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 22 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 22 Contagem sedimentar de Addis 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 22Eletroforese de proteinas urinarias, com

concentracao12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 22 Fenilcetonuria, pesquisa 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 22 Histidina, pesquisa na urina 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311333 22Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas

com, na urina6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 22 Mioglobina, pesquisa na urina 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40311350 22 Osmolalidade, determinacao na urina 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 22Prova de concentracao (Fishberg ou

Volhard), na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 22Pesquisa de sulfatideos e material

metacromatico na urina35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40312046 22Iontoforese para a coleta de suor, com

dosagem de cloro13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 22Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e

mastocitos7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062 22

Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue

(Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.

Cistina) AMP-ciclico

73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070 22

Gastroacidograma - secrecao basal para

60' e 4 amostras apos o estimulo

(fornecimento de material inclusive

tubagem) teste

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 22Pancreozima - secretina no suco duodenal,

teste25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100 22

Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal

(caracteres fisicos e microscopicos

inclusive tubagem)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127 22

Perfil reumatologico (acido urico,

eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova

do latex P/F. R, W. Rose)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143 22

Prova atividade de febre reumatica (aslo,

eletroforese de proteinas, muco-proteinas

e proteina C reativa)

31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151 22

Provas de funcao hepatica (bilirrubinas,

eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e

Gama-PGT)

34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160 22

Teste do pezinho basico (TSH neonatal +

fenilalanina + eletroforese de Hb para

triagem de hemopatias)

46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

40312178 22

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal

+ 17 OH progesterona + fenilalanina +

Tripsina imuno-reativa + eletroforese de

Hb para triagem de hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40313018 22acido delta aminolevulinico (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026 22

acido delta aminolevulinico desidratase

(para chumbo inorganico), pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 22acido fenilglioxilico (para estireno),


40313042 22acido hipurico (para tolueno), pesquisa


40313050 22acido mandelico (para estireno), pesquisa


40313069 22acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa


40313077 22 acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093 22

Carboxihemoglobina (para monoxido de

carbono diclorometano), pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115 22Colinesterase (para carbamatos

organofosforados), dosagem6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123 22Coproporfirinas (para chumbo inorganico),


40313140 22 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 22Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou

dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 22Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou

dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 22 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 22Meta-hemoglobina (para anilina

nitrobenzeno), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190 22

Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co,

outro (s) absorcao atomica (cada),

pesquisa e/ou dosagem

30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 22 Metanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 22P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou

dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247 22Protoporfirinas Zn (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 22Sulfatos organicos ou inorganicos,

pesquisa (cada)4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280 22

Triclorocompostos totais (para

tetracloroetileno, tricloroetano,

tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem

8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 22acido metil malonico, pesquisa e/ou

dosagem283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 22 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 22 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem 26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40314022 22

Citomegalovirus - qualitativo, por PCR,

pesquisa (com diretriz de utilizacao


183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 22 Cromossomo philadelfia, pesquisa 63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057 22

Fator V de layden por PCR, pesquisa (com


Saude)

258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$

40314065 22 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao 168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081 22

Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa


Saude)

271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$

40314090 22 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa 137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 22 Hepatite C (quantitativo) por PCR 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111 22

Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com


Saude)

561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$

40314120 22 HIV - carga viral PCR, pesquisa 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 22 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146 22HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154 22

HPV (virus do papiloma humano) +

subtipagem quando necessario PCR,

pesquisa

76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 22 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa 183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 22 Mycobacteria PCR, pesquisa 113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 22 X fragil por PCR, pesquisa 318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 22Chlamydia por biologia molecular,

pesquisa43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 22 Pesquisa de outros agentes por PCR 139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 22 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem 36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 223 alfa androstonediol glucoronideo

(3ALFDADIOL), dosagem41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 22 acido vanilmandelico (VMA) 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 22Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH),

dosagem50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 22 Alfa-fetoproteina, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 22 Androstenediona, dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 22Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB),

dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 22 Anticorpos antiinsulina, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 22Anticorpos antitireoide (tireoglobulina),

dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 22 Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 22Antigeno carcinoembriogenico (CEA),

dosagem46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 22Antigeno especifico prostatico livre (PSA

livre), dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 22Antigeno especifico prostatico total (PSA),

dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 22 Catecolaminas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 22 Composto S (11-desoxicortisol), dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 22Crescimento, hormonio do (HGH),

dosagem21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 22 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 22 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238 22

Drogas (imunossupressora,

anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada,

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 22Foliculo estimulante, hormonio (FSH),

dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 22Globulina de ligacao de hormonios sexuais

(SHBG), dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 22Globulina transportadora da tiroxina

(TBG), dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 22 Hormonio luteinizante (LH), dosagem 15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 22 Imunoglobulina (IGE), dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 22 indice de tiroxina livre (ITL), dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378 22Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA

72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 22 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 22 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 22 Somatomedina C (IGF1), dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 22Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-

DHEA), dosagem26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 22 Testosterona livre, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 22 Testosterona total, dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 22Tireoestimulante, hormonio (TSH),

dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 22 Tireoglobulina, dosagem 34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 22 Triiodotironina (T3), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 22 Tempo de lise de euglobulina 98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

40319318 22Analise de multimeros para pacientes com

doenca de Von Willebrand400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326 22

Protrombina, pesquisa de mutacao (com


Saude)

177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 22Teste rapido para deteccao de HIV em

gestante48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40401014 22Transfusao (ato medico ambulatorial ou

hospitalar)12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 22Tranfusao (ato medico de

acompanhamento)244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40402010 22

Material descartavel (kit) e solucoes para

utilizacao de processadora automatica de

sangue / auto transfusao intra-operatoria

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029 22

Material Descartavel (kit) e solucoes para

utilizacao de processadora automatica de

sangue/aferese

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial

40402045 22 Unidade de concentrado de hemacias 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 22Unidade de concentrado de hemacias

lavadas21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 22Unidade de concentrado de plaquetas por

aferese17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 22Unidade de concentrado de plaquetas

randomicas49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 22Unidade de crioprecipitado de fator anti-

hemofilico17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 22 Unidade de sangue total 29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

40402118 22Deleucotizacao de unidade de concentrado

de hemacias - por unidade37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$


de plaquetas - ate 6 unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 22 Irradiacao de componentes hemoterapicos 17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$


de plaquetas - entre 7 e 12 unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 22 Unidade de concentrado de granulocitos 866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 22Unidade de concentrado de plaquetas

(dupla centrifugacao)49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40403068 22Coleta de biopsia de medula ossea por

agulha281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40403122 22 Exsanguineo transfusao 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300 22Operacao de processadora automatica de

sangue em aferese244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403319 22Operacao de processadora automatica de

sangue em autotransfusao intra-operatoria304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local

40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 22Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C,

E)20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 22 Grupo sanguineo ABO e RH 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403190 22

Identificacao de anticorpos sericos

irregulares antieritrocitarios - metodo de

eluicao

20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local

40403203 22


irregulares antieritrocitarios - painel de

hemacias enzimatico


40403211 22


irregulares antieritrocitarios c/ painel de

hemacias


40403220 22


irregulares antieritrocitarios c/ painel de

hemacias tratadas por enzimas


40403246 22Imunofenotipagem de subpopulacoes

linfocitarias - Citometro de Fluxo174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254 22Imunofenotipagem para classificacao de

leucemias - Citometro de Fluxo274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local

40403327 22

Pesquisa de anticorpos sericos

antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel

teste


40403335 22Pesquisa de anticorpos sericos

antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403343 22Pesquisa de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local


antieritrocitarios - gel teste12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local


antieritrocitarios - metodo de eluicao37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 22S. Chagas EIE por componente

hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403459 22 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 22 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local

40403513 22 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403521 22S. Malaria - IFI por componente


40403530 22 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403548 22S. Sifilis - EIE por componente


40403556 22 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403564 22S. Sifilis FTA - ABS por componente


40403572 22S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue

total7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403580 22 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403599 22 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403602 22S. Sifilis VDRL por componente


40403610 22 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local

40403629 22S.Chagas HA por componente


40403637 22 S.Chagas HA por unidade de sangue total 5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local

40403645 22S.Chagas IFI por componente


40403653 22 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 22 Teste de Coombs direto 5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 22 Teste de coombs direto - gel teste 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700 22Teste de Coombs direto - mono especifico

(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local

40403718 22

Teste de Coombs indireto - mono

especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) -

gel teste


40403866 22 Transfusao fetal intra-uterina 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403912 22Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34

positivas4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

40403920 22Determinacao do fator RH (D), incluindo

prova para D-fraco no sangue do receptor6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40403939 22Doacao autologa com recuperacao intra-

operatoria1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947 22Doacao autologa peri-operatoria por

hemodiluicao normovolemica66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 22 Doacao autologa pre-operatoria 287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963 22

Exames imunohematologicos em recem-

nascidos: tipificacao ABO e RH, pesquisa de

D fraco RH (D) e prova da antiglobulina

direta


40403971 22

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO,

incluindo tipagem reversa e determinacao

do fator RH (D), incluindo prova para D-

fraco e pesquisa e identificacao de

anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios


40403980 22

Investigacao da presenca de anti-A ou anti-

B, em soro ou plasma de neonato, com

metodos que incluam uma fase

antiglobulinica


40403998 22

Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa

no sangue do receptor (sem tipagem

reversa ate 4 meses de idade)


40404013 22

TMO - prova cruzada para

histocompatibilidade de transplante de

medula ossea (com diretriz de utilizacao



40404021 22 Aferese para paciente ABO incompativel 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072 22

Coleta de linfocitos de sangue periferico

por aferese para tratamento de recidivas

pos-Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080 22

Controle microbiologico da medula ossea

no Transplante de Celulas-Tronco



40404099 22

Controle microbiologico das celulas tronco

perifericas no Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico


40404102 22

Deplecao de plasma em Transplante de

Celulas-Tronco Homopoeticas alogenicos

com incompatibilidade ABO menor

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404110 22PCR em tempo real para diagnostico de

adenovirus256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404170 22

Quantificacao de CD14 da coleta de celulas

tronco perifericas para Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404188 22




alogenico


40404196 22




alogenico


40404200 22

Quantificacao de CD3 da coleta de

linfocitos para tratamento de recidivas pos-

Transplante de Celulas-Tronco



40404218 22




alogenico


40404226 22




alogenico


40404234 22

Quantificacao de leucocitos totais da

coleta de celulas tronco perifericas para




40404242 22

Quantificacao de leucocitos totais da

Medula ossea no Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico


40404250 22

Sedimentacao de hemacias em


Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com

incompatibilidade ABO maior

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404269 22

Viabilidade celular dos linfocitos

perifericos por citometria de fluxo para

tratamento das recidivas pos-Transplante

de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404277 22

Viabilidade celular da medula ossea por

citometria de fluxo apos o

descongelamento


40404285 22

Viabilidade celular das celulas tronco

perifericas por citometria de fluxo apos o

descongelamento


GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 22 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 22 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 22 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo 339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 22 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183 22

Liquido amniotico, vilosidades corionicas,

subcultura para dosagens bioquimicas

e/ou moleculares (adicional)

97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205 22

Estudo de alteracoes cromossonicas em

leucemias por Fish (FLUORESCENCE IN

SITU HYBRIDIZATION) (com diretriz de


242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 22 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a 217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40502015 22

Marcadores bioquimicos extras, alem de

BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao do

risco fetal, por marcador, por amostra

95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040 22

Baterias de testes quimicos de triagem em

urina para erros inatos do metabolismo

(minimo de seis testes)

53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 22Determinacao do risco fetal, com

elaboracao de laudo38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066 22

Dosagem quantitativa de acidos organicos

para o diagnostico de erros inatos do

metabolismo (perfil de acidos organicos

numa amostra)

387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090 22

Eletroforese ou cromatografia (papel ou

camada delgada) para identificacao de

aminoacidos ou glicidios ou

oligossacaridios ou sialoligossacaridios

glicosaminoglicanos ou outros compostos

para deteccao de erros inatos do

metabolismo (cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104 22

Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas

para diagnostico de EIM, incluindo preparo

do material, dosagem de proteina e

enzima de referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112 22

Ensaios enzimaticos em leucocitos,

eritrocitos ou tecidos para diagnostico de

EIM, incluindo preparo do material,

dosagem de proteina e enzima de

referencia (cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120 22

Ensaios enzimaticos no plasma para

diagnostico de EIM, incluindo enzima de

referencia (cada)

1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139 22

Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-

A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou

liquido amniotico com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para anomalias

fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147 22

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG)

ou outros 2 em soro ou liquido aminiotico

com elaboracao de laudo contendo calculo

de risco para anomalias fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155 22

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou

outros 3 em soro ou liquido aminiotico

com elaboracao de laudo contendo calculo

de risco para anomalias fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180 22

Dosagem quantitativa de acidos graxos de

cadeia muito longa para o diagnostico de

EIM

1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020 22

Analise de DNA fetal por enzima de

restricao, por enzima utilizada, por

amostra

198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097 22

Extracao de DNA (sangue, urina, liquido

aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por

amostra

36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100 22

Identificacao de mutacao por

sequenciamento do DNA, por 100 pares de

base sequenciadas, por amostra

197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

40601072 22

Ato de coleta de PAAF de orgaos ou

estruturas superficiais - sem deslocamento

do patologista

55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial

40601080 22


estruturas profundas sem deslocamento

do patologista

140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099 22


estruturas superficiais com deslocamento

do patologista

180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102 22


estruturas profundas com deslocamento

do patologista

220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial

40601129 22Procedimento diagnostico citopatologico

oncotico de liquidos e raspados cutaneos51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153 22Procedimento diagnostico em revisao de

laminas ou cortes histologicos seriados202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

40601170 22Procedimento diagnostico em painel de

imunoistoquimica (duas ou cinco reacoes)412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196 22

Procedimento diagnostico em fragmentos

multiplos de biopsias de mesmo orgao ou

topografia, acondicionados em um mesmo

frasco

107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226 22

Procedimento diagnostico em grupos de

linfonodos, estruturas vizinhas e margens

de pecas anatomicas simples ou complexas

(por margem) - maximo de tres margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234 22Procedimento diagnostico em amputacao

de membros sem causa oncologica 108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 22Procedimento diagnostico em laminas de

PAAF ate 5 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 22 Coloracao especial por coloracao 31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601277 22Procedimento diagnostico em

imunofluorescencia 435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0

40601285 22Procedimento diagnostico em painel de

hibridizacao in situ481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 22Procedimento diagnostico por captura

hibrida203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

40601307 22Procedimento diagnostico em citometria

de fluxo (por monoclonal pesquisado)113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0

40601315 22Procedimento diagnostico em citometria

de imagens479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323 22Procedimento diagnostico citopatologico

em meio liquido48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40701018 22 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 8,41R$

40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 8,88R$

40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 8,88R$

40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso 302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 13,32R$

40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 17,76R$

40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 8,88R$

40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades 73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 11,22R$

40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 13,32R$

40701115 22 Quantificacao de shunt periferico 151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 13,32R$

40701123 22 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 13,32R$

40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 13,32R$

40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico 269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 11,22R$

40702022 22 Cintilografia do figado e do baco 121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 13,32R$

40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares 197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 22,20R$

40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 13,32R$

40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 22,20R$

40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 13,32R$

40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) 165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 4,44R$

40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 4,44R$

40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 4,44R$

40703045 22 Cintilografia das paratireoides 124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 13,32R$

40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 22,20R$

40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante 107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 4,44R$

40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T3 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 4,44R$

40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40704017 22 Cintilografia renal dinamica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 13,32R$

40704025 22 Cintilografia renal dinamica com diuretico 175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 17,76R$

40704033 22Cintilografia renal estatica (quantitativa ou

qualitativa)153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 22 Cintilografia testicular (escrotal) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 17,99R$

40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 17,76R$

40704068 22 Cistocintilografia indireta 140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 17,76R$

40704076 22 Determinacao da filtracao glomerular 62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 22 Determinacao do fluxo plasmatico renal 53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40705013 22Cintilografia do sistema reticulo-endotelial

(medula ossea)133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 13,32R$

40705021 22Demonstracao do seqüestro de hemacias

pelo baco76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 13,32R$

40705030 22 Determinacao da sobrevida de hemacias 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 22 Determinacao do volume eritrocitario 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 22 Determinacao do volume plasmatico 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064 22Teste de absorcao de vitamina B12 com

cobalto - 57 (teste de Schilling)277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40706010 22 Cintilografia ossea (corpo total) 146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 22,20R$

40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 13,32R$

40707032 22 Cintilografia de perfusao cerebral 326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 13,32R$

40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 22,20R$

40707059 22Cisternocintilografia para pesquisa de

fistula liquorica160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

40707067 22 Fluxo sangüineo cerebral 70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 8,88R$

40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40708012 22Cintilografia com analogo de

somatostatina 251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 22,20R$

40708020 22 Cintilografia com galio-67 262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 22,20R$

40708039 22 Cintilografia com leucocitos marcados 224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 22Cintilografia com MIBG

(metaiodobenzilguanidina)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 22,20R$

40708063 22 Cintilografia de mama (bilateral) 175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 22Demarcacao radioisotopica de lesoes

tumorais 190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 22Deteccao intraoperatoria radioguiada de

lesoes tumorais398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 22Deteccao intraoperatoria radioguiada de

linfonodo sentinela398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 13,32R$

40708110 22Quantificacao da captacao pulmonar com

galio-67168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 13,32R$

40708128 22PET dedicado oncologico (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40709019 22Cintilografia para deteccao de aspiracao

pulmonar150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 13,32R$

40709027 22 Cintilografia pulmonar (inalacao) 122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 13,32R$

40709035 22 Cintilografia pulmonar (perfusao) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 22 Tratamento da policitemia vera 171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide 354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) 244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40711021 22Imunocintilografia (anticorpos

monoclonais)298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 5,05R$

40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 6,73R$

40801047 22 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral 43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 6,06R$

40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 3,03R$

40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801101 22Arcos zigomaticos ou malar ou apofises

estiloides30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801110 22 Articulacao temporomandibular (bilateral) 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 2,02R$

40801136 22Panoramica de mandibula

(ortopantomografia)30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 6,06R$

40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,50R$

40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 3,03R$

40801195 22Planigrafia linear de cranio ou sela turcica

ou face ou mastoide58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 16,15R$

40801209 22 Incidencia adicional de cranio ou face 13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 1,68R$

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40802019 22 Coluna cervical - 3 incidencias 29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 3,03R$

40802027 22 Coluna cervical - 5 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 5,05R$

40802035 22 Coluna dorsal - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40802043 22 Coluna Dorsal - 4 incidencias 41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 10,66R$

40802051 22 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias 29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 7,29R$

40802060 22 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 10,66R$

40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40802086 22 Coluna dorso-lombar para escoliose 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 7,20R$

40802094 22Coluna total para escoliose

(telespondilografia)50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 14,40R$

40802108 22Planigrafia de coluna vertebral (dois

planos)80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 12,12R$

40802116 22 Incidencia adicional de coluna 14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 2,80R$

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,05R$

40803023 22 Articulacao esternoclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,03R$

40803031 22 Costelas - por hemitorax 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,05R$

40803066 22 Articulacao acromioclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 2,02R$

40803074 22 Articulacao escapuloumeral (ombro) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 2,02R$

40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 3,37R$

40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 4,04R$

40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40803139 22 Maos e punhos para idade ossea 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 1,68R$

40803147 22 Incidencia adicional de membro superior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 1,68R$

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,60R$

40804020 22 Articulacoes sacroiliacas 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,03R$

40804038 22 Articulacao coxofemoral (quadril) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 4,49R$

40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,37R$

40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 4,37R$

40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 5,61R$

40804089 22 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 2,02R$

40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,37R$

40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,60R$

40804127 22 Panoramica dos membros inferiores 35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 7,44R$

40804135 22 Incidencia adicional de membro inferior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 1,68R$

Torax (4.08.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 3,60R$

40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 7,20R$

40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 10,80R$

40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 14,40R$

40805050 22 Coracao e vasos da base 39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 14,40R$

40805069 22 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 13,46R$

40805077 22Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes

moles)40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 4,04R$

40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 2,10R$

40805093 22 Abreugrafia 35 ou 70 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,47R$

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 5,38R$

40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 5,38R$

40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 5,38R$

40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 9,09R$

40806057 22 Esofago - hiato - estomago e duodeno 113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 13,46R$

40806065 22 Transito e morfologia do delgado 86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 13,95R$

40806073 22 Estudo do delgado com duplo contraste 86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 17,81R$

40806081 22 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 17,81R$

40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 10,10R$

40806103 22 Colangiografia intra-operatoria 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 6,73R$

40806111 22 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 6,73R$

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40807010 22Urografia venosa com bexiga pre e pos-

miccional90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 14,27R$

40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 11,22R$

40807037 22 Urografia venosa minutada 1-2-3 90,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 20,43R$

40807045 22 Urografia venosa com nefrotomografia 98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 23,80R$

40807053 22 Uretrocistografia de adulto 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 10,10R$

40807061 22 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) 112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 10,10R$

40807070 22 Tomografia renal sem contraste 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 10,10R$

Outros Exames (4.08.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 3,60R$

40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 10,00R$

40808033 22 Mamografia convencional bilateral 83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 28,04R$

40808041 22Mamografia digital bilateral (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 28,04R$

40808050 22Ampliacao ou magnificacao de lesao

mamaria34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 14,02R$

40808068 22

Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia,

orientada por imagem - por mama (ja

inclui exame de base)

158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 28,04R$

40808084 22

Puncao ou biopsia mamaria percutanea

por agulha fina orientada por imagem (ja

inclui o exame de base)

134,51R$ 3B 134,51R$ 14,02R$ ambulatorial

40808092 22

Biopsia percutanea de framento mamario

(core biopsy) orientada por US ou RX -

agulha grossa

183,37R$ 4A 183,37R$ 28,04R$ ambulatorial

40808106 22

Mamotomia por estereotaxia ou US (com


Saude)

424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114 22Esqueleto (incidencia basica de: cranio,

coluna, bacia e membros)192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 70,90R$

40808122 22 Densitometria ossea - 1 segmento 92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130 22Densitometria ossea - rotina: coluna e

femur (ou dois segmentos)135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149 22

Densitometria ossea - corpo inteiro

(avaliacao de massa ossea ou de

composicao corporal)

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 22 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 8,41R$

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40809013 22 Ductografia (por mama) 84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 14,02R$

40809021 22 Sialografia (por glandula) 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 6,06R$

40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 6,06R$

40809048 22 Artrografia ou pneumoartrografia 91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 6,06R$

40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 6,73R$

40809064 22 Colangiografia transcutanea 152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 10,10R$

40809072 22 Colangiopancreatografia retrograda 80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 10,10R$

40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 5,05R$

40809099 22

Puncao biopsia/aspirativa orientada por

RX, US ou CT (acrescentar o exame de

base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40810011 22 Mielografia segmentar (por segmento) 157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 10,10R$

40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 26,92R$

40810046 22

Avaliacao hemodinamica por cateterismo

(aferimento de pressao ou fluxo arterial ou

venoso)

328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40811018 22 Radioscopia diagnostica 88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026 22Radioscopia para acompanhamento de

procedimento cirurgico78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40812014 22Aortografia abdominal por puncao

translombar244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 14,84R$ 2

40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 14,84R$ 3

40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 35,62R$ 3

40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 35,62R$ 3

40812057 22Angiografia por cateterismo superseletivo

de ramo secundario ou distal - por vaso427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 35,62R$ 3

40812065 22Angiografia transoperatoria de

posicionamento445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 11,69R$

40812073 22 Angiografia pos operatoria de Controle 155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 11,69R$

40812081 22 Flebografia por puncao venosa unilateral 195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 29,68R$ 1

40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 29,68R$

40812103 22 Portografia trans-hepatica 417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 29,68R$

40812111 22 Esplenoportografia percutanea 325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 29,68R$

40812120 22 Linfoangioadenografia unilateral 292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 28,79R$

40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 14,84R$ ambulatorial

40812146 22 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 14,84R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40813061 22 Angioplastia de ramo intracraniano 1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5

40813070 22 Angioplastia de tronco supra-aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813088 22Angioplastia de aorta para tratamento de

coarctacao723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6

40813100 22 Angioplastia de arteria visceral - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813118 22

Angioplastia arterial ou venosa de

anastomose vascular de figado

transplantado

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7

40813126 22

Angioplastia renal para tratamento de

hipertensao renovascular ou outra

condicao

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813134 22Angioplastia arterial ou venosa de

anastomose vascular de rim transplantado856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813150 22 Angioplastia de tronco venoso 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6

40813177 22 Angioplastia transluminal percutanea 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813185 22Angioplastia transluminal percutanea para

tratamento de obstrucao arterial723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4

40813193 22Colocacao de stent em ramo intracraniano -

por vaso1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5

40813207 22Colocacao de stent em tronco supra-

aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813215 22 Colocacao de stent aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6

40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath 183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2

40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP 586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6

40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3

40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813274 22Colocacao de stent revestido (stent-graft)

para tratamento de aneurisma periferico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6

40813282 22Colocacao de stent revestido (stent-graft)

para tratamento de fistula arteriovenosa856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6

40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5

40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6

40813320 22 Colocacao de stent biliar 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6

40813339 22 Colocacao de stent renal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7

40813347 22Colocacao percutanea de cateter

pielovesical586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4

40813355 22 Colocacao percutanea de stent vascular 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2

40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6

40813401 22 Aterectomia percutanea orientada por RX 622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

40813410 22 Drenagem percutanea de colecao pleural 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813428 22 Drenagem percutanea de pneumotorax 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3

40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2

40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2

40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813487 22 Drenagem percutanea de via biliar 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3

40813495 22 Drenagem percutanea de cisto renal 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2

40813509 22 Drenagem percutanea de abscesso renal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda 335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2

40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813533 22 Drenagem percutanea nao especificada 335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2

40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5

40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5

40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6

40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6

40813584 22 Embolizacao para tratamento de epistaxe 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813614 22Embolizacao pulmonar para tratamento de

fistula arteriovenosa ou outra situacao856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5

40813630 22 Embolizacao de hemorragia digestiva 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813649 22 Embolizacao de ramo portal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6

40813657 22Embolizacao esplenica para tratamento de

hiperesplenismo ou outra situacao559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7

40813665 22Embolizacao arterial para tratamento de

priapismo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40813673 22Embolizacao para tratamento de

impotencia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813681 22Embolizacao de ramos hipogastricos para

tratamento de sangramento ginecologico622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5

40813690 22

Embolizacao seletiva de fistula ou

aneurisma renal para tratamento de

hematuria

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813703 22Embolizacao de arteria renal para

nefrectomia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813711 22Embolizacao de fistula arteriovenosa nao

especificada acima - por vaso661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4

40813720 22Embolizacao de malformacao vascular -

por vaso559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813738 22Embolizacao de pseudoaneurisma - por

vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1

40813746 22

Embolizacao de arteria uterina para

tratamento de mioma ou outras situacoes


Saude)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813754 22Embolizacao de veia espermatica para

tratamento de varicocele559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4

40813789 22Embolizacao de tumor de cabeca e

pescoco622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813797 22Embolizacao de tumor do aparelho

digestivo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813800 22Embolizacao de tumor osseo ou de partes

moles622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813819 22 Embolizacao de tumor nao especificado 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813827 22Traqueostomia percutanea orientada por

RX ou TC226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4

40813835 22Gastrostomia percutanea orientada por RX

ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2

40813843 22Colecistostomia percutanea orientada por

RX, US ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813851 22 Esclerose percutanea de cisto pancreatico 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813860 22Celostomia percutanea orientada por RX

ou TC396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1

40813878 22Nefrostomia percutanea orientada por RX,

US, TC ou RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3

40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4

40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 22 Quimioterapia por cateter intra-arterial 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932 22TIPS - anastomose porto-cava percutanea

para tratamento de hipertensao portal856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3

40813940 22

Implante de endoprotese em aneurisma de

aorta abdominal ou toracica com stent

revestido (stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813959 22

Implante de endoprotese em disseccao de

aorta abdominal ou toracica com stent

revestido (stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8

40813975 22 Tratamento do vasoespasmo pos trauma 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2

40813983 22Trombectomia mecanica para tratamento

de TEP1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3

40813991 22 Trombectomia mecanica venosa 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3

40814017 22Trombectomia medicamentosa para

tratamento de TEP927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3

40814025 22Trombolise medicamentosa arterial ou

venosa - por vaso797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3

40814033 22

Trombolise medicamentosa arterial ou

venosa para tratamento de isquemia

mesenterica

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3

40814041 22Trombolise medicamentosa em troncos

supra-aorticos e intracranianos856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40814050 22Repermeabilizacao tubaria para

tratamento de infertilidade856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3

40814068 22Retirada percutanea de calculos biliares

orientada por RX, US ou TC518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814076 22Retirada percutanea de calculos renais

orientada por RX, US ou TC518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814084 22Retirada percutanea de corpo estranho

intravascular661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3

40814092 22Osteoplastia ou discectomia percutanea

(vertebroplastia e outras)622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1

40814114 22Litotripsia mecanica de calculos renais

orientada por RX ou US586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2

40814130 22 Sinusografia (abscessografia) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1

40814149 22 Paracentese orientada por RX ou US 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 7,95R$

40901025 22Globo ocular com doppler colorido -

bilateral165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 7,95R$

40901033 22 Glandulas salivares (todas) 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 7,95R$

40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 3,97R$

40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario 198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 7,95R$

40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 7,95R$

40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 7,95R$

40901149 22 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 7,95R$

40901190 22 Dermatologico - pele e subcutaneo 64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 7,95R$

40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 11,92R$

40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 7,95R$

40901424 22 Doppler colorido de hemangioma 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 7,95R$

40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 7,95R$

40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 7,95R$

40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 7,95R$

40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 7,95R$

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40901696 22Ecodopplercardiograma com estresse

físico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901076 22Ecodopplercardiograma com estresse

farmacologico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084 22Ecodopplercardiograma fetal com

mapeamento de fluxo em cores - por feto275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 22 Ecodopplerocardiograma transtoracico 171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360 22Doppler colorido de vasos cervicais

arteriais bilateral (carotidas e vertebrais)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378 22Doppler colorido de vasos cervicais

venosos bilateral (subclavias e jugulares)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386 22Doppler colorido de orgao ou estrutura

isolada138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 22 Doppler colorido de aorta e arterias renais 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 22 Doppler colorido de aorta e iliacas 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416 22

Doppler colorido de arterias viscerais

(mesentericas superior e inferior e tronco

celiaco)

227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459 22Doppler colorido arterial de membro

superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 22Doppler colorido venoso de membro

superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 22Doppler colorido arterial de membro

inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 22Doppler colorido venoso de membro

inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 22 Obstetrica com Doppler colorido 129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 22 Obstetrica com translucencia nucal 139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 22 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289 22Obstetrica gestacao multipla com Doppler

colorido: cada feto85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 22 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 22 Obstetrica: perfil biofisico fetal 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122 22Abdome total (abdome superior, rins,

bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130 22Abdome superior (figado, vias biliares,

vesicula, pancreas, baco)91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901173 22Abdome inferior masculino (bexiga,

prostata e vesiculas seminais)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 22Abdome inferior feminino (bexiga, utero,

ovario e anexos)68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 22 Articular (por articulacao) 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 22Transvaginal (inclui abdome inferior

feminino)78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 22Prostata transretal (nao inclui abdome

inferior masculino)125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 22Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou

penis ou cranio)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211 22Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou

musculo ou tendao)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 22Ultrassom com doppler abdome total e

pelve feminino188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 22Ultra-sonografia biomicroscopica -

monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 22 Ultra-sonografia diagnostica monocular 122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901769 22 Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

40902013 22 Obstetrica: com amniocentese 140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 7,95R$

40902021 22Obstetrica 1º trimestre com puncao:

biopsia ou aspirativa255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 11,92R$

40902030 22Prostata transretal com biopsia - ate 8

fragmentos237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 7,95R$

40902048 22Prostata transretal com biopsia - mais de 8

fragmentos311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 7,95R$

40902064 22 Doppler colorido intra-operatorio 309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 7,95R$

40902072 22Ecodopplercardiograma transoperatorio

(transesofagico ou epicardico) (1ª hora)368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 7,95R$

40902110 22Drenagem percutanea orientada por US

(acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$ 3

40902129 22

Reducao de invaginacao intestinal por

enema, orientada por US (acrescentar o

exame de base)

105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41001010 22 Cranio ou sela tursica ou orbitas 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 22 Articulacoes temporomandibulares 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060 22Pescoco (partes moles, laringe, tireoide,

faringe e glandulas salivares)268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 22Abdome total (abdome superior, pelve e

retroperitonio)425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 22Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra

(ate 3 segmentos)377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141 22

Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou

cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou

coxofemoral ou joelho ou tornozelo) -

unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001150 22

Segmento apendiculare (braco ou

antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)

- unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168 22

Angiotomografia (cranio ou pescoco ou

torax ou abdome superior ou pelve) -

arterial ou venosa

432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 22 Angiotomografia de aorta toracica 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 22 Angiotomografia de aorta abdominal 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41001133 22 Coluna - segmento adicional 60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 11,69R$

41001222 22

TC para PET dedicado oncologico (com


Saude)

593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 35,06R$

41001230 22Angiotomografia coronariana (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41002016 22

Tomomielografia (ate 3 segmentos) -

acrescentar a TC da coluna e incluir a

puncao

49,38R$ 2A 49,38R$

41002024 22Puncao aspirativa orientada por TC

(acrescentar o exame de base)257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial

41002032 22Drenagem percutanea orientada por TC

(acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 22 Ossos temporais bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 22 Face (inclui seios da face) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 22 Articulacao temporomandibular (bilateral) 582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111 22Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe,

traqueia, tireoide, paratireoide)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 22Torax (mediastino, pulmao, parede

toracica)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 22 Coracao - morfologico e funcional 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 22Pelve (nao inclui articulacoes

coxofemorais)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 22 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243 22

Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou

lombossacral (nao inclui coluna cervical ou

lombar)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 22Membro superior unilateral (nao inclui

mao e articulacoes)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 22 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 22 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 22 Articular (por articulacao) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324 22

Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou

abdome superior ou pelve) - arterial ou

venosa

532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 22 Angio-RM de aorta toracica 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 22 Angio-RM de aorta abdominal 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359 22

Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou

mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por

RM)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41101235 22 Fluxo liquorico (como complementar) 208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41102010 22Artro-RM (incluir a puncao articular) por

articulacao652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41203011 22Betaterapia (placa de estronico) - por

campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020 22Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica

e/ou um isocentro - por tratamento9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038 22

Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes

e/ou dois a quatro isocentros - por

tratamento

11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046 22

Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes

e/ou mais de quatro isocentros - por

tratamento

12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062 22

Radioterapia Conformada Tridimensional

(RCT-3D) com Acelerador Linear - por

tratamento "cabeca e pescoco, pulmao e

pelve, sistema nervoso central (SNC) e

mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070 22

Radioterapia Convencional de

Megavoltagem com Acelerador Linear com

Fotons e Eletrons - por campo

69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089 22


Megavoltagem com Acelerador Linear so

com Fotons - por campo

67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097 22


Megavoltagem com Unidade de

Telecobalto - por campo

33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 22Radioterapia de corpo inteiro - por

tratamento3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 22 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 22 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 22 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento 7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 22 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) 410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 22 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41204018 22Colimacao individual - 1 por incidencia

planejada241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026 22

Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por

incidencia planejada/semana - filme a

parte

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034 22Planejamento de tratamento

computadorizado - 1 por volume tratato338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042 22

Planejamento de tratamento

computadorizado tridimensional - 1 por

volume tratado

1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050 22Planejamento de tratamento simples (nao-

computadorizado) - 1 por volume tratado217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069 22

Simulacao de tratamento complexa (com

tomografia e com contraste) - 1 por

volume tratado

301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077 22Simulacao de tratamento intermediaria

(com tomografia) - 1 por volume tratado230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085 22

Simulacao de tratamento simples (sem

tomografia computadorizada) - 1 por

volume tratado

172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093 22Sistema de imobilizacao - cabeca

(mascaras) ou membros - 1 por tratamento164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107 22Sistema de imobilizacao - torax, abdome

ou pelvis - 1 por tratamento494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41206029 22Colocacao ou retirada da placa oftalmica -

1 colocacao e 1 retirada por tratamento494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41301013 22 Angiofluoresceinografia - monocular 115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 22Angiografia com indocianina verde -

monocular 240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 22Avaliacao orbito-palpebral-

exoftalmometria - binocular26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 22Bioimpedanciometria (ambulatorial)

exame29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 22 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 22 Campimetria manual - monocular 37,04R$ 1C 37,04R$

41301080 22Ceratoscopia computadorizada -

monocular77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 22 Coleta de material cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 22 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 22 Curva tensional diaria - binocular 65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 22 Erecao farmaco-induzida 43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 22 Estereo-foto de papila - monocular 35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 22 Estesiometria (por membro) 12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 22 Avaliacao de vias lacrimais - monocular 65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 22Exame a fresco do conteudo vaginal e

cervical24,68R$ 1B 24,68R$

41301200 22Exame de motilidade ocular (teste

ortoptico) - binocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 22Exame micologico - cultura e identificacao

de colonia13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 22 Exame micologico direto (por local) 13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250 22Mapeamento de retina (oftalmoscopia

indireta) - monocular49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 22Microscopia especular de cornea -

monocular137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 22 Oftalmodinamometria - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301285 22 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 22 Potencial de acuidade visual - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301315 22 Retinografia (so honorario) monocular 37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$

Taxa de sala

urodinâmica

41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial

41301366 22 Visao subnormal - monocular 105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 22 Vulvoscopia (vulva e perineo) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 22 Capilaroscopia periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390 22

Coleta de raspado dermico em lesoes e

sitios especificos para baciloscopia (por

sitio)

6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial

41301471 22Teste do reflexo vermelho em recem nato

(teste do olhinho)37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41401069 22Provas imuno-alergicas para bacterias (por

antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 22Provas imuno-alergicas para fungos (por

antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 22 Teste da histamina (duas areas testadas) 12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 22 Teste de broncoprovocacao 134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 22 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 49,38R$ 2A 49,38R$

41401166 22Teste de exercicio em ergometro com

realizacao de gasometria arterial63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182 22Teste de exercicio em ergometro com

Monitorizacao do eletrocardiograma50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190 22

Teste de exercicio em ergometro com

medida de gases expirados (teste

cardiopulmonar de exercicio) com

qualquer ergometro

237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204 22

Teste de exercicio em ergometro com

medida de gases expirados e

eletrocardiograma

49,38R$ 2A 49,38R$

41401212 22Teste de glicerol (com audiometria tonal

limiar pre e pos)77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 22Teste de glicerol (com eletrococleografia

pre e pos)270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 22 Teste de Hilger para paralisia facial 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 22 Teste de protese auditiva 77,04R$ 2C 77,04R$

41401271 22Teste de sensibilidade de contraste ou de

cores - monocular29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 22 Teste para broncoespasmo de exercicio 140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 22Teste provocativo para glaucoma -

binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 22Testes cutaneo-alergicos para alergenos da

poeira37,04R$ 1C 37,04R$

41401379 22 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401387 22 Testes cutaneo-alergicos para fungos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401395 22Testes cutaneo-alergicos para insetos

hematofagos37,04R$ 1C 37,04R$

41401409 22 Testes cutaneo-alergicos para polens 37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 22 Testes de contato - ate 30 substancias 77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 22Teste de contato - por substancia, acima

de 303,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441 22Testes de contato por fotossensibilizacao -

ate 30 substancias134,51R$ 3B 134,51R$

41401450 22Teste de contato por fotossensibilizacao -

por substancia, acima de 303,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476 22Testes vestibulares, com prova calorica,

com eletronistagmografia109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484 22Testes vestibulares, com prova calorica,

sem eletronistagmografia53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 22Testes vestibulares, com vecto-

eletronistagmografia126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514 22Oximetria nao invasiva (faz parte do

atendimento ou da consulta medica)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 22 Teste cutaneo-alergicos para latex 37,04R$ 1C 37,04R$

41401620 22 Teste sensibilidade de sal 49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Tempo

Cirurgico

41501012 22 Biometria ultra-sonica - monocular 85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 22 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 49,38R$ 2A 49,38R$

41501063 22Investigacao ultra-sonica com registro

grafico (qualquer area)65,09R$ 2B 65,09R$

41501071 22Investigacao ultra-sonica com teste de

stress e com registro grafico55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$


stress e sem registro grafico38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$


stress em esteira e com registro grafico79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101 22Investigacao ultra-sonica sem registro

grafico (qualquer area)37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 22 Paquimetria ultra-sonica - monocular 63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136 22

Termometria cutanea (por

lateralidade:pescoco, membros, bolsa

escrotal, por territorio peniano)

19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144 22

Tomografia de coerencia optica -

monocular (com diretriz de utilizacao


157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195 22Pletismografia (qualquer tipo) por

lateralidade ou territorio64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 22 Medida de pressao hepatica 274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 22 Pressao arterial peniana 37,04R$ 1C 37,04R$

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...

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