ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 21/11/2016

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

Codigo Descricao Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

10101012 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) R$ 80,00 80,00R$

10101039 Em pronto socorro R$ 57,60 57,60R$

10101020 Consulta ambulatorial CAS R$ 78,00 78,00R$

Visitas (1.01.02.01-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

10102019Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras

visitas) R$ 67,47 67,47R$

10102027 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita) R$ 49,38 2A 49,38R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario R$ 168,77 168,77R$

10103023Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto

normal ou operatorio de baixo risco) R$ 225,83 225,83R$

10103031Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto

normal ou operatorio de alto risco) R$ 262,57 262,57R$

UTI (1.01.04.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 71,16 71,16R$

10104020Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou

pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente) R$ 168,77 168,77R$

10104038Atendimento do intensivista pediatra e neonatologista

diarista (por dia e por paciente) R$ 76,40 76,40R$

Outros (1.01.06.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

10106014 Aconselhamento genetico R$ 182,60

10106049Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre) (vide

regramento especifico) R$ 125,61 125,61R$

10106073

Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao

esclarecimento diagnostico ou decisao de conduta em caso

de dificil solucao - por profissional

R$ 134,51 3B 134,51R$

10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (vide

regramento especifico) R$ 134,51 3B 134,51R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20091719 Avaliacao, prevencao e promocao da saude R$ 8,47 8,47R$

20101015Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal

- por avaliacao R$ 65,09 2B 65,09R$

20101074 Avaliacao nutrologica (inclui consulta) R$ 65,09 2B 65,09R$

20101082Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido

na consulta) R$ 65,09 2B 65,09R$

20101171Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial -

avaliacao clinica diaria R$ 77,04 2C 77,04R$

20101201Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de

marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador R$ 66,10 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de

cornea - por avaliacao do 11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes R$ 65,09 2B 65,09R$

20101228Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de

medula ossea autologa R$ 65,09 2B 65,09R$

20101771Tratamento clinico especializado das patologias da coluna

vertebral R$ 74,12 74,12R$

20101783 Tratamento clinico especializado das patologias do Quadril R$ 74,12 74,12R$

20101791 Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde R$ 16,94 16,94R$

20092199Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e

puerperio (vide regramento especifico) R$ 105,26 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 127,19 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 150,41 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24

horas) R$ 150,41 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 150,41 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20102399Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico

neurologista R$ 21,86 21,86R$

20102424Atendimento preventivo ambulatorial das doencas

infecciosas e parasitarias R$ 37,69 37,69R$

20102515Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios

endocrinos R$ 18,85 18,85R$

20102554Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

hepaticas R$ 37,69 37,69R$

20102904 Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) R$ 20,00 20,00R$

20102919Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

reumatologicas R$ 18,85 18,85R$

20102930 Avaliacao pre-anestesica R$ 80,00 80,00R$

20102969Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir

de 60 anos) R$ 20,00 20,00R$

20103018Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao

subnormal (por sessao) - binocular R$ 24,68 1B 24,68R$

20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) R$ 37,04 1C 37,04R$

20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) R$ 37,04 1C 37,04R$

20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) R$ 24,68 1B 24,68R$

20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) R$ 24,68 1B 24,68R$

20103069Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de

condicoes cirurgicas R$ 24,68 1B 24,68R$

20103077 Ataxias R$ 37,04 1C 37,04R$

20103093Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes

para prevencao de sequelas R$ 24,68 1B 24,68R$

20103131 Biofeedback com EMG R$ 77,04 2C 77,04R$

20103140

Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por

segmento corporal (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)

R$ 183,37 4A 183,37R$

20103182 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 24,68 1B 24,68R$

20103190 Disfuncao vesico-uretral R$ 24,68 1B 24,68R$

20103204 Distrofia simpatico-reflexa R$ 37,04 1C 37,04R$

20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos R$ 24,68 1B 24,68R$

20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio R$ 24,68 1B 24,68R$

20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) R$ 12,35 1A 12,35R$

20103247Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao

coletiva R$ 12,35 1A 12,35R$

20103255Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao

individual R$ 24,68 1B 24,68R$

20103263 Hemiparesia R$ 49,38 2A 49,38R$

20103271 Hemiplegia R$ 49,38 2A 49,38R$

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 49,38 2A 49,38R$

20103298 Hipo ou agenesia de membros R$ 24,68 1B 24,68R$

20103301 Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular) R$ 105,26 3A 105,26R$

20103310Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com

alteracoes sensitivas e/ou motoras R$ 37,04 1C 37,04R$

20103328Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes

sensitivas e/ou motoras R$ 37,04 1C 37,04R$

20103344 Miopatias R$ 37,04 1C 37,04R$

20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial

necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria R$ 37,04 1C 37,04R$

20103379Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido

em ambulatorio, duas a tres vezes por semana R$ 24,68 1B 24,68R$

20103387Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em

ambulatorio de 8 a 24 semanas R$ 24,68 1B 24,68R$

20103409Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com

envolvimento tegumentar R$ 29,83 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 Paralisia cerebral R$ 49,38 2A 49,38R$

20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao R$ 49,38 2A 49,38R$

20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 37,04 1C 37,04R$

20103450 Paraplegia e tetraplegia R$ 37,04 1C 37,04R$

20103468 Parkinson R$ 49,38 2A 49,38R$

20103476Patologia neurologica com dependencia de atividades da

vida diaria R$ 37,04 1C 37,04R$

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 37,04 1C 37,04R$

20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros R$ 49,38 2A 49,38R$

20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 37,04 1C 37,04R$

20103514Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da

coluna R$ 49,38 2A 49,38R$

20103522Patologias Osteomioarticulares com dependencia de

atividades da vida diaria R$ 37,04 1C 37,04R$

20103530Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao

da patologia vertebral R$ 37,04 1C 37,04R$

20103565 Processos inflamatorios pelvicos R$ 24,68 1B 24,68R$

20103611Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de

sequelas (por segmento) R$ 37,04 1C 37,04R$

20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) R$ 37,04 1C 37,04R$

20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback R$ 188,80 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais R$ 24,68 1B 24,68R$

20103662

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao

gessada de patologia ortopedica ou traumatologica com

complicacoes neuro-vasculares afetando um membro

R$ 24,68 1B 24,68R$

20103670

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao

gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes

neurovasculares afetando mais de um membro

R$ 24,68 1B 24,68R$

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 24,68 1B 24,68R$

20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais R$ 24,68 1B 24,68R$

20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 29,83 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 Sinusites R$ 24,68 1B 24,68R$

20103727Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12

semanas. Duas a tres sessoes por semana (por sessao) R$ 37,04 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20104014 Actinoterapia (por sessao) R$ 12,35 1A 12,35R$

20104022Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC)

exclusive o alergeno - "Planejamento tecnico para" R$ 12,35 1A 12,35R$

20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria R$ 37,04 1C 37,04R$

20104057 Cauterizacao quimica vesical R$ 65,09 2B 65,09R$

20104065 Cerumen - remocao (bilateral) R$ 24,68 1B 24,68R$

20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 49,38 2A 49,38R$

20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 12,35 1A 12,35R$

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular R$ 49,38 2A 49,38R$

20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 12,35 1A 12,35R$

20104111 Dilatacao uretral (sessao) R$ 77,04 2C 77,04R$

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) R$ 24,68 1B 24,68R$

20104138 Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 77,04 2C 77,04R$

20104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico R$ 77,04 2C 77,04R$

20104154 Instilacao vesical ou uretral R$ 65,09 2B 65,09R$

20104189Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 345,51 5B 263,65R$ 81,86R$

20104219 Sessao com psiquiatra – adulto (vide regramento especifico) R$ 30,00 30,00R$

20104227 Sessao com psiquiatra – infantil (vide regramento especifico) R$ 40,00 40,00R$

20104243Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia

de tratamento R$ 396,03 7A 396,03R$

20104251Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de

tratamento (ate o inicio do proximo ciclo) R$ 77,04 2C 77,04R$

20104260Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via

intracavitaria ou intratecal - por procedimento R$ 226,77 4C 226,77R$

20104278

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos em infusao de duracao

minima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento

R$ 200,73 4B 200,73R$

20104286

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos em infusao de duracao

minima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento (ate

o inicio do proximo ciclo)

R$ 49,38 2A 49,38R$

20104294 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 183,37 4A 183,37R$

20104308Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento (ate

o inicio do proximo ciclo) R$ 37,04 1C 37,04R$

20104316 Curativo de ouvido (cada) R$ 24,68 1B 24,68R$

20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial R$ 226,77 4C 226,77R$

20104391Terapia imunobiológica (por sessão) - (com diretriz de

utilização) R$ 226,77 4C 226,77R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20201010

Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo

de internacao do receptor e do doador (pos-operatorio ate

15 dias)

R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$

20201052Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica,

eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao) R$ 77,04 2C 77,04R$

20201060Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao

clinica diaria - por visita R$ 77,04 2C 77,04R$

20201087Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico,

hipertensao intracraniana e hemorragia (por dia) R$ 154,07 3C 154,07R$

20201109 Avaliacao clinica diaria enteral R$ 65,09 2B 65,09R$

20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral R$ 105,26 3A 105,26R$

20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral R$ 134,51 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20202016 Cardiotocografia anteparto R$ 39,33 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa R$ 52,43 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) R$ 52,94 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria R$ 778,38 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica

(PE/IO) R$ 151,31 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) R$ 65,09 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20203012Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com

ventilacao mecanica R$ 24,68 1B 24,68R$

20203047Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico

internado R$ 24,68 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

20204027 Cardioversao eletrica de emergencia R$ 77,04 2C 77,04R$

20204035 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia R$ 77,04 2C 77,04R$

20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico R$ 105,26 3A 105,26R$

20204086

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de

medicamentos, em regime de aplicacao peroperatoria, por

meio de cronoinfusor ou perfusor extra corporea

R$ 586,98 8B 586,98R$

20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar R$ 226,77 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30101050 Apendice pre auricular - resseccao R$ 183,37 4A 183,37R$ 383,73R$

30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101077Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular

subcutaneo, linfonodo superficial, etc R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101085 Biopsia de unha R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30101158Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com

microenxertos pilosos ( por regiao) R$ 304,88 6A 304,88R$ 593,58R$

30101174

Correcao de deformidades por exerese de tumores,

cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em

retalhos musculares ou miocutaneos (por estagio)

R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30101182

Correcao de deformidades por exerese de tumores,

cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de

tecido, em retalhos cutaneos (por estagio)

R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30101212Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT)

ambulatorial R$ 37,04 1C 37,04R$ 120,48R$

30101220Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT)

hospitalar R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30101239Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica

(UT) R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30101255Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5

lesoes) R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 226,77 4C 226,77R$ Anestesia local

30101271Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30101298Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem

curetagem (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30101301 Enxerto cartilaginoso R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101310 Enxerto composto R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101328 Enxerto de mucosa R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101344 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101360 Escalpo parcial - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30101387Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) -

por unidade topografica (UT) R$ 167,29 3B 134,51R$ 32,78R$ 176,33R$

30101425 Exerese de higroma cistico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia R$ 279,92 5C 279,92R$ 176,33R$

30101450Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao

de retalhos cutaneos R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30101468 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30101484 Exerese de unha R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101492Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5

lesoes R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30101514 Expansao tissular (por sessao) R$ 37,04 1C 37,04R$ 176,33R$

30101522Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e

retalhos cutaneos da regiao R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30101530

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

emprego de retalhos cutaneos ou musculares cruzados (por

estagio)

R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30101549Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

retalhos cutaneos a distancia R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$


rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$


rotacao de retalhos miocutaneos R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$


rotacao de retalhos musculares R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30101581Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e

enxerto cutaneo R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30101590 Face - Biopsia R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30101603Ferimentos imfectados e mordidas de animais

(desbridamento) R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

30101611 Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101638 Incisao e drenagem de flegmao R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30101646Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por

sessao R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30101662 Matricectomia por dobra ungueal R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30101670 Plastica em Z ou W R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101751Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de

membros superiores e inferiores R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101808 Transeccao de retalho R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101816 Transferencia intermediaria de retalho R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30101875Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos

locais R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30101883Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos

miocutaneos ou musculares R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30101891 Tratamento de fistula cutanea R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30101913 TU parte moles - exerese R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

30101921Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por

grupo de ate 5 lesoes) R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30101948 Cantoplastia ungueal R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30201012 Biopsia de labio R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30201020 Excisao com plastica de vermelhao R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30201047 Excisao com reconstrucao total R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30201055 Excisao em cunha R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30201063 Frenotomia labial R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30201098 Reconstrucao total do labio R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30201110 Tratamento cirurgico da microstomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

Boca (3.02.02.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30202019 Alongamento cirurgico do palato mole R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30202027 Biopsia de boca R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30202035Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de

retalhos locais R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30202078Glossectomia subtotal ou total, com ou sem

mandibulectomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30202086 Palato-queiloplastia unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30202094 Palatoplastia com enxerto osseo R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30202108 Palatoplastia com retalho faringeo R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30202124 Palatoplastia parcial R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30202132 Palatoplastia total R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30202140 Plastica do ducto parotideo R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

Lingua (3.02.03.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30203015 Frenotomia lingual R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30203031 Biopsia de lingua R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30204011 Biopsia de glandula sublingual R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30204020 Excisao de glandula submandibular R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30204038 Exerese de ranula ou mucocele R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao

com retalhos locais R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem

reconstrucao R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30204097Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de

ranula salivar R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

Faringe (3.02.05.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30205018 Abscesso faringeo - qualquer area R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30205034 Adeno-amigdalectomia R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30205042 Adenoidectomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30205050 Amigdalectomia das palatinas R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30205069 Amigdalectomia lingual R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

30205115 Criptolise amigdaliana R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

30205140 Faringolaringectomia R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30205158 Faringolaringoesofagectomia total R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

30205166 Resseccao de nasoangiofibroma R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30205182Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia

ou por retalho jugal R$ 622,78 8C 622,78R$ 828,29R$

30205190 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica R$ 263,65 5B 263,65R$ 593,58R$

30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 497,51 6B 335,27R$ 162,24R$ 259,54R$

30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

Laringe (3.02.06.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30206014 Alargamento de traqueotomia R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30206022 Aritenoidectomia microcirurgica R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30206049Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese

fonatoria com miotomia faringea R$ 559,86 8A 559,86R$ 828,29R$

30206065 Exerese de tumor por via endoscopica R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206073 Exerese de tumor por via endoscopica, com laser R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica R$ 200,73 4B 200,73R$ 120,48R$

30206120 Laringectomia parcial R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30206138 Laringectomia total R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30206200 Laringotraqueoplastia R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30206219 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206227Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes

benignas R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30206235Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de

Reinke R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30206260Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou

granuloma R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30206278Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal

(inclui injecao de materiais) R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30206294 Reconstrucao para fonacao apos laringectomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal R$ 661,85 9A 661,85R$ 1.178,47R$

30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30206375 Tratamento endoscopico da estenose laringea R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao) R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30207061Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem

fixacao R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30207088Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio

intermaxilar eventual R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30207096Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com

fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30207118Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com

fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30207126Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com

fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30207142

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de

levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar

eventual

R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30207150

Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de

levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar

eventual

R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30207169Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30207177Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento e bloqueio intermaxilar eventual R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30207185

Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar

eventual

R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30207193

Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica

com sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio

intermaxilar

R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30207207

Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica

com sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo,

halo craniano eventual

R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face) R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 226,77 4C 226,77R$ Anestesia local

30207231 Reducao de luxacao do ATM R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30208017Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-

mandibular R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30208025Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou

laterognatismo R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30208033 Osteotomias alveolo palatinas R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30208050 Osteotomia tipo Lefort I R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30208068 Osteotomia tipo Lefort II R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30208092Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-

mandibular com fixacao intermaxilar R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30208114Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto

osseo R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30208122Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo

mandibular R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30209013 Osteoplastias etmoido orbitais R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30209021 Osteoplastias de mandibula R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30209030 Osteoplastias do arco zigomatico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30209048 Osteoplastias da orbita R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30209056Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da regiao

frontal R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

Face (3.02.10.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30210011Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou

implante R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30210020Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio

de expansores de tecidos - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30210038Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao

oral), sem neutorizacao R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$


orbital), sem neutorizacao R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30210054Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao

oral) com neurotizacao R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$


orbital e oral), com neutorizacao R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30210070Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e

supratrocleares R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

30210089Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal

superficial R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30210119 Exerese de tumor maligno de pele R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

Mandibula (3.02.11.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30211018 Biopsia de mandibula R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

30211034Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de

ATM R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30211042 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30211050 Mandibulectomia total R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30211069Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e

rinotomia lateral R$ 622,78 8C 622,78R$ 828,29R$

Pescoco (3.02.12.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30212014 Cervicotomia exploradora R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30212065 Exerese de cisto branquial R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30212073 Exerese de cisto tireoglosso R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30212090 Linfadenectomia profunda R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30212103 Linfadenectomia superficial R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30212111 Neuroblastoma cervical - exerese R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30212120 Puncao-biopsia de pescoco R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30212138 Reconstrucao de esofago cervical R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30212162Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de

tecido - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

Tireoide (3.02.13.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30213010 Biopsia de tireoide R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30213037 Istmectomia ou nodulectomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30213045 Tireoidectomia parcial R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30213053 Tireoidectomia total R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

Paratireoide (3.02.14.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30214017 Biopsia de paratireoide R$ 396,03 7A 396,03R$ 120,48R$

30214025 Paratireoidectomia com toracotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservada R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

Cranio (3.02.15.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30215013 Cranioplastia R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30215021 Craniotomia descompressiva R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30215030 Craniotomia para tumores osseos R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

30215056 Retirada de cranioplastia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30215080 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30301017 Abscesso de palpebra - drenagem R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30301025 Biopsia de palpebra R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30301033 Blefarorrafia R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30301041 Calazio R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30301050 Cantoplastia lateral R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

30301068 Cantoplastia medial R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

30301076Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude) R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral R$ 335,27 6B 335,27R$ 176,33R$

30301122 Epilacao R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica R$ 335,27 6B 335,27R$ 176,33R$

30301165Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de

tumor) R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

30301173Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de

tumor) - por estagio R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30301190 Resseccao de tumores palpebrais R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

30301203 Retracao palpebral R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica R$ 335,27 6B 335,27R$ 176,33R$

30301220 Supercilio - reconstrucao total R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30301238 Sutura de palpebra R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30301246 Tarsorrafia R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

30301262 Triquiase com ou sem enxerto R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30302013 Correcao da enoftalmia R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30302030 Exenteracao com osteotomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30302048 Exenteracao de orbita R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30302056Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica

(tempo facial) palpebra, cavidade orbitaria e olhos R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30302080 Implante secundario de orbita R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30302137 Tumor de orbita - exerese R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

Conjuntiva (3.03.03.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30303010 Autotransplante conjuntival R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

30303028 Biopsia de conjuntiva R$ 49,38 2A 49,38R$ 120,48R$

30303044 Infiltracao subconjuntival R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30303060 Pterigio - exerese R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30303079 Reconstituicao de fundo de saco R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

30303087 Sutura de conjuntiva R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30303109 Tumor de conjuntiva - exerese R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

Cornea (3.03.04.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30304016 Cauterizacao de cornea R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30304024 Ceratectomia superficial - monocular R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

30304032 Corpo estranho da cornea - retirada R$ 49,38 2A 49,38R$ 259,54R$

30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular R$ 668,99 7C 518,61R$ 150,38R$ 259,54R$

30304059 Recobrimento conjuntival R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30304083Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 259,54R$

30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK R$ 668,99 7C 518,61R$ 150,38R$ Anestesia local

30304105Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 962,91 9C 797,45R$ 165,46R$ Anestesia local

Camara Anterior (3.03.05.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30305012 Paracentese da camara anterior R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30305020 Reconstrucao da camara anterior R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30305039 Remocao de hifema R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30305047 Retirada de corpo estranho da camara anterior R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

Cristalino (3.03.06.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica R$ 261,21 5A 244,12R$ 17,09R$ 259,54R$

30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao R$ 972,70 10A 856,06R$ 116,64R$ 593,58R$

30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30306043 Facectomia sem implante R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30306051 Fixacao iriana de lente intra-ocular R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30306060 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30306078 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 261,21 5A 244,12R$ 17,09R$ 259,54R$

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30307015 Biopsia de tumor via pars plana R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30307023 Biopsia de vitreo via pars plana R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30307031 Endolaser/Endodiatermia R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30307040 Implante de silicone intravitreo R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30307058 infusao de perfluocarbono R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30307074 Retirada de corpo estranho R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30307090 Troca fluido gasosa R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30307112 Vitrectomia anterior R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30307120 Vitrectomia vias pars plana R$ 895,03 9C 797,45R$ 97,58R$ 593,58R$

30307147

Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico.

Programa de 24 meses. Uma sessao por mes (por sessao)

(com diretriz de utilizacao definido pelo SC Saude)

R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

Esclera(3.03.08.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30308011 Biopsia de esclera R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30308038 Sutura de esclera R$ 518,61 7C 518,61R$ 120,48R$

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30309026 Injecao retrobulbar R$ 49,38 2A 49,38R$ 120,48R$

30309034Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas

intra-oculares R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar R$ 200,73 4B 200,73R$ 120,48R$

30310024 Cicloterapia - qualquer tecnica R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30310059 Drenagem de descolamento de coroide R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30310067 Fototrabeculoplastia (laser) R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30310075 Goniotomia ou trabeculotomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica) R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30310091 Iridociclectomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30310105 Sinequiotomia (cirurgica) R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30310113 Sinequiotomia (laser) R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

Musculos (3.03.11.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30311012 Biopsia de musculos R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30311020 Cirurgia com sutura ajustavel R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30311047 Estrabismo horizontal - monocular R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

Retina (3.03.12.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30312019 Aplicacao de placa radiativa episcleral R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30312027 Biopsia de retina R$ 200,73 4B 200,73R$ 383,73R$

30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular R$ 268,02 5A 244,12R$ 23,90R$ 176,33R$

30312051 Infusao de gas expansor R$ 200,73 4B 200,73R$ 383,73R$

30312060 Pancrioterapia periferica R$ 400,78 7A 396,03R$ 4,75R$ 176,33R$

30312078 Remocao de implante episcleral R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

30312086 Retinopexia com introflexao escleral R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30312094 Retinopexia pneumatica R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30312108 Retinopexia profilatica (criopexia) R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30313015 Cirurgia da glandula lacrimal R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30313023 Dacriocistectomia - unilateral R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30313040 Fechamento dos pontos lacrimais R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30313058Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro

material R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30401011 Biopsia de pavilhao auricular R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local


pavilhao auricular (tempo facial) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30401038 Exerese de tumor com fechamento primario R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30401054 Reconstrucao de orelha - retoques R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30401062Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular -

por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 176,33R$

30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30401089Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte

do osso temporal R$ 856,06 10A 856,06R$ 1.178,47R$

30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

Orelha Externa (3.04.02.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30402018 Aspiracao auricular ou curativo R$ 37,04 1C 37,04R$ 120,48R$

30402026 Biopsia (orelha externa) R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30402034 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral R$ 335,27 6B 335,27R$ 120,48R$

30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30402050Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob

anestesia geral R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correcao R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30402077 Furunculo - drenagem (ouvido) R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30402085Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com

desbridamento R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

Orelha Media (3.04.03.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30403014 Cauterizacao de membrana timpanica R$ 24,68 1B 24,68R$ 120,48R$

30403030 Estapedectomia ou estapedotomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30403049Exploracao e descompressao parcial do nervo facial

intratemporal R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30403065 Glomus jugular - resseccao R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

30403073 Glomus timpanicus - resseccao R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30403103Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em

consultorio) R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30403111 Timpano-mastoidectomia R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral R$ 366,73 6C 366,73R$ 176,33R$

30403162 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

Orelha Interna (3.04.04.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30404010Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao

do saco endolinfatico ou shunt R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

30404029Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem

estilo-mastoideo ao ganglio geniculado R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30404037Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio

geniculado ao meato acustico interno R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30404053Exploracao e descompressao total do nervo facial

(transmastoideo, translabirintico, fossa media) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30404061Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30404088 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30404096 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 383,73R$

30404126 Resseccao do osso temporal R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30404134Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou

fossa media R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30501024Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob

anestesia geral R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

30501040 Alongamento de columela R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30501059 Biopsia de nariz R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30501075 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz) R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) R$ 65,09 2B 65,09R$ 259,54R$

30501121Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30501130Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com

microscopia - unilateral R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30501148Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso

transorbitario - unilateral R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30501172Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia

geral R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$


(tempo facial) piramide nasal R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30501202 Fechamento de fistula liqorica-transnasal R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30501210Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico

intranasal R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30501261 Ozena - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30501288 Polipectomia - unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30501296 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30501318 Resseccao de tumores malignos transnasais R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30501326 Rinectomia parcial R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30501334 Rinectomia total R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30501342 Rinoplastia reparadora R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30501350 Rinosseptoplastia funcional R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30501369 Septoplastia (qualquer tecnica sem video) R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30501377 Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer tecnica R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30501407 Tratamento cirurgico do rinofima R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal R$ 661,85 9A 661,85R$ 176,33R$

30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30501474Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital

(nariz) - por videoendoscopia R$ 345,61 4A 183,37R$ 162,24R$ 176,33R$

30501482Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral por videoendoscopia R$ 1.112,47 10B 927,67R$ 184,80R$ 383,73R$

30501490Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por

videoendoscopia R$ 1.112,47 10B 927,67R$ 184,80R$ 593,58R$

30501504 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 259,54R$

30501512Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por


30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

30501539 Septoplastia por videoendoscopia R$ 824,09 9A 661,85R$ 162,24R$ 593,58R$

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30502012 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30502020 Antrostomia maxilar intranasal R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30502063 Descompressao transetmoidal do canal optico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30502071 Etmoidectomia externa R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

30502080 Etmoidectomia intranasal R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$


seios...(tempo facial) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30502101 Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30502144 Maxilectomia parcial R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30502152 Maxilectomia total R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30502187 Resseccao de tumor benigno R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30502195 Seios paranasais - biopsia, qualquer via R$ 226,77 4C 226,77R$ 120,48R$

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30502217Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via

coronal R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

30502241 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30502250 Sinusotomia esfenoidal R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

30502268 Sinusotomia frontal intranasal R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

30502276 Sinusotomia frontal via externa R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia R$ 558,27 7A 396,03R$ 162,24R$ 383,73R$

30502306Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por


30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 259,54R$

30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 383,73R$

30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 259,54R$

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 259,54R$

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30601010 Correcao de deformidades da parede toracica R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30601029Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para

cada arco adicional) R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

30601037 Esternectomia subtotal R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30601045 Esternectomia total R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30601053 Fechamento de pleurostomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30601088 Plumbagem extrafascial R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30601096 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese) R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30601100 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30601118Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares

ou miocutaneos R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30601126Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares

bilaterais R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30601134Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer

tecnica) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30601142 Retirada de corpo estranho da parede toracica R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

30601150 Toracectomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30601177 Toracotomia com biopsia R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30601185Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos

intratoracicos) R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30601193Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a

coluna vertebral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30601207 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) R$ 797,45 9C 797,45R$ 176,33R$

30601215 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30601223 Biopsia cirurgica de costela ou esterno R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30601240 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30601274 Correcao de deformidades da parede toracica por video R$ 1.564,32 12A 1.358,40R$ 205,92R$ 593,58R$

Mamas (3.06.02.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30602017 Biopsia incisional de mama R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30602025 Coleta de fluxo papilar de mama R$ 12,35 1A 12,35R$ Anestesia local

30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30602050 Drenagem de abscesso de mama R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30602068 Drenagem e/ou aspiracao de seroma R$ 24,68 1B 24,68R$ 120,48R$

30602076Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou

roll R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30602084 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30602092 Exerese de nodulo R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30602106 Fistulectomia de mama R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30602114 Ginecomastia - unilateral R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

30602130 Linfadenectomia axilar R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30602149Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer

tecnica R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30602157 Mastectomia simples R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30602173Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da

contralateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

30602181Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo

(maximo de 3 nodulos por mama) R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30602203 Quadrantectomia - resseccao segmentar R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30602238Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou

miocutaneo - unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30602246 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30602254 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30602262 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30602300 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30602319 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30602327 Substituicao de protese R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30701015 Abdominal ou hipogastrico R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701023 Antebraco R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30701031 Axilar R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701040 Couro cabeludo R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701058 Deltopeitoral R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701066Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e

anular da mao) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 593,58R$

30701074 Digital do hallux R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

30701082 Dorsal do pe R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701090 Escapular R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701104 Femoral R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30701112 Fossa poplitea R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30701120 Inguino-cural R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701139 Intercostal R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30701155 Outros transplantes cutaneos R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

30701163 Paraescapular R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30701171 Retroauricular R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701180 Temporal R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30701198 Transplante cutaneo com microanastomose R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30701201Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha

neurovascular R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30701210 Transplante miocutaneo com microanastomose R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30702020 Grande gluteo (gluteus maximus) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30702054 Reto interno (gracilis) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30702062 Serrato maior (serratus) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30702089 Trapezio (trapezius) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30703018 Biceps femoral (biceps femoris) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30703034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30703069 Grande peitoral (pectoralis major) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

30703115 Reto anterior (rectus femoris) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703123 Reto interno (gracilis) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703131 Sartorio (sartorius) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703140 Semimembranoso (semimebranosus) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703158 Semitendinoso (semitendinosus) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703166 Serrato maior (serratus) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30703174 Supinador longo (brachioradialis) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30704014 Costela R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30704022 Iliaco R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30704065 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30704073 Peronio ou fibula R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30704081 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30705010Autotransplante de dois retalhos musculares combinados,

isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705029

Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados,

isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo

vascular

R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705037

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado

a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por

um unico pediculo vascular

R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705045

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a

retalho osteomuscular, isolados e associados entre si,

ligados por um unico pediculo vascular

R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705053 Autotransplante de epiplon R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705061

Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e

associados mediante um unico pediculo vascular comuns

aos retalhos

R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705070

Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado,

combinado a outros dois retalhos musculares isolados e

associados, ligados por um unico pediculo vascular

R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

30705100Reimplante de segmentos distais do membro superior, com

resseccao segmentar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com

Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

30706017Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da

perna ate a coxa R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30706025Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da

perna R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30706033Reimplante do membro superior, do nivel medio do

antebraco ate o ombro R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30707013 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30707030 Transplante de dedos do pe para a mao R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30707056 Transplante do hallux para polegar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

Tracao (3.07.09.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30709016 Instalacao de halo craniano R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30709024 Tracao cutanea R$ 24,68 1B 24,68R$ 120,48R$

30709032 Tracao transesqueletica (por membro) R$ 49,38 2A 49,38R$ 120,48R$

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30710014 Fios ou Pinos metalicos transosseos R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30710030 Placas R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30710049 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30710057 Retirada de fixadores externos R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) R$ 12,35 1A 12,35R$ Anestesia local

30711029 Membro Inferior R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30711037 Membro Superior R$ 12,35 1A 12,35R$ Anestesia local

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30712017 Axilo-palmar ou pendente R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30712025 Bota com ou sem salto R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30712033 Colar R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30712041 Colete R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30712050 Cruro-podalico R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30712068 Dupla abducao ou Ducroquet R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30712076 Halo-gesso R$ 183,37 4A 183,37R$ Anestesia local

30712084 Inguino-maleolar R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30712092 Luva R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30712106 Minerva ou Risser para escoliose R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30712114 Pelvi-podalico R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30712122 Spica-gessada R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30712130 Tipo Velpeau R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

30712149 Toraco-braquial R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30713021 Biopsia ossea R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

30713030 Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

30713048 Enxertos em outras pseudartroses R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30713072 Retirada de enxerto osseo R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30713137

Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao).

Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo

correspondente

R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30713145

Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica

(infiltracao/agulhamento seco). Quando orientada por RX,

US, TC e RM, cobrar codigo correspondente


30713153 Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia sinovial R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30715024Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral -

tratamento cirurgico R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30715032 Biopsia da coluna R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30715067 Cordotomia - mielotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30715083 Derivacao lombar externa R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30715091Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem

artrodese R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30715148 Fratura do coccix - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

30715156Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao

incruenta R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30715164 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30715172Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior -

tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30715180 Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 1.178,47R$

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30715237 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30715253 Puncao liquorica R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30715270 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30715288 Substituicao de corpo vertebral R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30715296 Tracao cervical transesqueletica R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

30715300 Tratamento cirurgico da cifose infantil R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30715318 Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30715326 Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30715334 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30715342Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por

dia) R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30715350

Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares

(tumor, malformacoes arteriovenosas, siringomielia,

parasitoses)

R$ 2.160,21 13B 2.160,21R$ 1.178,47R$

30715369Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por

segmento R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30715385Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou

sem instrumentacao - tratamento cirurgico R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30715393 Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30717027Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento

cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

30717060 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30717078 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30717094 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30717108 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30717116Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento

cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30717124Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento

cirurgico R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

30717132Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular -

tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30717140 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30717167Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento

cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

Braco (3.07.18.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30718023 Biopsia cirurgica do umero R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30718031Fixador externo dinamico com ou sem alongamento -


30718040Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao

incruenta) R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30718058Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento

cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30718074Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento

cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30718090Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos -


30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30719011 Artrodese - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30719054 Biopsia cirurgica de cotovelo R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30719062 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30719089Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo

dinamico - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30719119 Lesoes ligamentares - reducao incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

30719135 Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador externo R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

Antebraco (3.07.20.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30720028Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo

dinamico - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30720036 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30720044 Biopsia cirurgica do antebraco R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30720052 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30720060Correcao de deformidade adquirida de antebraco com

fixador externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30720079Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com

osteossintese - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30720087 Fratura do antebraco - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30720095Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario

cotovelo-punho) - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

30720109Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) -

reducao incruenta R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30720117Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento

cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30720125 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30720141Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal

ulna - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30720150Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento

cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30720176 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

Punho (3.07.21.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30721032 Artrodese entre os ossos do carpo R$ 226,77 4C 226,77R$ 120,48R$

30721040 Artrodese - fixador externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30721075Artroplastia para ossos do carpo (com implante) -


30721083 Artrotomia - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30721091 Biopsia cirurgica de punho R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30721105 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30721113 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

30721121 Encurtamento radio/ulnar R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30721130 Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30721164 Fraturas - fixador externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

30721199 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C 366,73R$ 176,33R$

30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30721237 Reparacao ligamentar do carpo R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30721253 Transposicao do radio para ulna R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

Mao (3.07.22.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30722012Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos

palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30722047 Alongamento/transporte osseo com fixador externo R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30722055 Alongamentos tendinosos de mao R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30722063Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento

cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30722080 Amputacao transmetacarpiana R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722098 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722110Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana -


30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30722144Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana -


30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A 105,26R$ 176,33R$

30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30722217 Capsulectomias unica MF e IF R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30722225 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30722241 Coto de Amputacao digital - revisao R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30722276Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento

cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

30722306 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30722322 Falangizacao R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30722330 Fixador externo em cirurgia de mao R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30722349 Fratura de falange - tratamento conservador R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta R$ 24,68 1B 24,68R$ 120,48R$

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30722373 Fratura de osso da mao - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta R$ 37,04 1C 37,04R$ 120,48R$

30722411Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento

cirurgico c/ fixacao R$ 226,77 4C 226,77R$ 120,48R$

30722420Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -

reducao incruenta R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30722438Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -


30722446Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao

incruenta R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30722462 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30722470 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30722489 Ligamentoplastia com ancora R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30722527Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com

fixacao externa R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722535Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com

uso de miniparafuso R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722543Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento

cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30722560 Policizacao ou transferencia digital R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30722594 Protese (implante) para ossos do carpo R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30722608Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e

falanges R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

30722632 Reconstrucao da falange com retalho homodigital R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30722640 Reconstrucao de leito ungueal R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30722659Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo

antebraquial R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30722667Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional

reimplantado sera adicionado o porte 3B) R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30722675Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano

ate o terco distal do antebraco R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30722683 Reimplante do polegar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30722691Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial

invertido R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

30722713 Resseccao de cisto sinovial R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30722721Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem

comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30722730Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento

tendinoso - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30722748Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea -


30722756Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada

dedo adicional revascularizado sera adicionado o porte 3B) R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta R$ 37,04 1C 37,04R$ 120,48R$

30722772Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) -


30722780 Sequestrectomias R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao) R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30722829 Sinovectomia da mao (multiplas) R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30722853 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30722861Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego

de expansor - por estagio R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30722870Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante

vascularizado R$ 263,65 5B 263,65R$ 593,58R$

30722888Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante

osseo vascularizado e fixacao com micro parafuso R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30723019 Biopsia cirurgica de cintura pelvica R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30723027 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30723043 Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30723051Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais

abordagens) - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30723060 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 259,54R$

30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30724015 Artrite septica - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

30724023Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com

fixador externo R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30724040 Artrodiastase de quadril R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30724058Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) -

tratamento cirurgico R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30724066Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes)

- tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30724074Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) -


30724082Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer

tecnica) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30724090Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem

artrite septica) - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 176,33R$

30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30724139Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter -


30724147Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) -


30724155Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) -

tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30724171Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao

incruenta R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30724180Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral -


30724198Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e

osteotomia) - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30724201Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) -


30724210Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou

sem tenotomia de adutores) R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30724228 Osteotomia - fixador externo R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30724236Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana

(Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30724244Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial,

etc) - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30724260 Reconstrucao de quadril com fixador externo R$ 518,61 7C 518,61R$ 828,29R$

30724279Revisao de artroplastias de quadril com retirada de

componentes e implante de protese R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 1.178,47R$

30724287

Tratamento de necrose avascular por foragem de

estaqueamento associada a necrose microcirurgica da

cabeca femoral - tratamento cirurgico

R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30725011Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com

fixador externo R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30725046 Biopsia cirurgica de femur R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30725054Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador

externo R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30725062Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao

incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30725070Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento

cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30725135

Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e

alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento

cirurgico

R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

Joelho (3.07.26.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30726034Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento

cirurgico R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30726042 Artrotomia - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30726050 Biopsia cirurgica de joelho R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30726093Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) -


30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30726115Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao

incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 176,33R$

30726123Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento

cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30726131Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento

cruzado e menisco - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30726140Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) -


30726158Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e

meniscal) - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

30726166

Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais,

osteocondrite dissecante, plica patologica, corpos livres,

artrofitose.) - tratamento cirurgico

R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30726174 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30726190Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento

cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30726204 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30726247Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento

cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30726255 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30726263Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor -


30726271Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento

cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30726280Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento

cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30726298Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento

cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30726301Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas

com fixador externo R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

Perna (3.07.27.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30727014Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com

fixador externo R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30727022 Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30727065Correcao de deformidade adquirida de tibia com fixador

externo R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30727073Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador

externo R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

30727111Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) -


30727120Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao

incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 259,54R$

30727138Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui

descolamento epifisario) - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

30727146Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) -


30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30727189Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador

externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

Tornozelo (3.07.28.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30728010 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30728037Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com

fixador externo R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30728053Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento

cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico R$ 366,73 6C 366,73R$ 176,33R$

30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30728100Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo

dinamico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30728118Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao

incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30728126Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento

cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30728134Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao

incruenta R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

30728142Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo -


30728150lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo -


30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

Pe (3.07.29.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30729025Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) -


30729033Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) -


30729041 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30729050Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica -


30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30729084Correcao de deformidades do pe com fixador externo

dinamico - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30729092 Correcao de pe torto congenito com fixador externo R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30729114 Exerese ungueal R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30729122Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento

cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 120,48R$

30729130 Fratura de osso do pe - tratamento conservador R$ 49,38 2A 49,38R$ Anestesia local

30729149Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao

incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30729157Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento

cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30729173 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

30729190Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe -


30729203Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges -


30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

30729220 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico R$ 279,92 5C 279,92R$ 176,33R$

30729254 Retracao cicatricial dos dedos R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30729262 Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

30729289 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

30729327 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30730015 Alongamento R$ 77,04 2C 77,04R$ 176,33R$

30730023 Biopsia de musculo R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

30730040 Desinsercao ou miotomia R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30730058 Disseccao muscular R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30730066 Drenagem cirurgica do psoas R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30730074 Fasciotomia R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30730082 Fasciotomia - por compartimento R$ 134,51 3B 134,51R$ 259,54R$

30730090 Fasciotomias (descompressivas) R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30730104 Fasciotomias acima do punho R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30730112 Miorrafias R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30730155 Transposicao muscular R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30730171 Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento R$ 37,04 1C 37,04R$ Anestesia local

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30731020 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30731054 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30731062 Sinovectomia - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30731089 Tenodese R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30731097 Tenolise no tunel osteo fibroso R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30731119 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes R$ 226,77 4C 226,77R$ 383,73R$

30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30731160 Tenorrafia unica em outras regioes R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30731208 Tenotomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

30731216 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30731224 Transposicao unica de tendao R$ 226,77 4C 226,77R$ 383,73R$

30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

Ossos (3.07.32.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30732018Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com

reconstrucao e enxerto vascularizado R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30732026 Enxerto osseo R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

30732034 Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao) R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

30732093 Tumor osseo (resseccao e artrodese) R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30732107 Tumor osseo (resseccao e cimento) R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30732123 Tumor osseo (resseccao segmentar) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30732131 Tumor osseo (resseccao simples) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30733014 Sinovectomia total R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal R$ 785,02 8C 622,78R$ 162,24R$ 383,73R$

30733030 Condroplastia (com remocao de corpos livres) R$ 785,02 8C 622,78R$ 162,24R$ 383,73R$

30733049 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30733057 Meniscectomia - um menisco R$ 785,02 8C 622,78R$ 162,24R$ 383,73R$

30733065 Reparo ou sutura de um menisco R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30733073Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento

cruzado anterior ou posterior R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30733081Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie

articular - um compartimento R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose R$ 1.112,47 10B 927,67R$ 184,80R$ 828,29R$

30733103

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,

retencionamento, reforco ou reconstrucao do ligamento

patelo-femoral medial

R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme




30734045Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia

(enxertia) R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30734053 Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme



30735033 Acromioplastia R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30735041 Lesao labral R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30735050 Luxacao gleno-umeral R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30735068 Ruptura do manguito rotador R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30735076 Instabilidade multidirecional R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30735084 Resseccao lateral da clavicula R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme





(enxertia) R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30736056 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 593,58R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme





(enxertia) R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30737052Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou

reparo de cartilagem triangular R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30737060 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30737079 Tunel do carpo - descompressao R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30738016 Sinovectomia total R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30738032Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou

sem condroplastia R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 828,29R$

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 1.178,47R$

30738059 Condroplastia com sutura labral R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30801010

Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou

bronquica, por via endoscopica (tubo de silicone ou

metalico)

R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30801028Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica

(qualquer via) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea R$ 661,85 9A 661,85R$ 176,33R$

30801044 Puncao traqueal R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30801052 Resseccao carinal (traqueobronquica) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

30801060 Resseccao de tumor traqueal R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30801079 Traqueoplastia (qualquer via) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

30801087 Traqueorrafia (qualquer via) R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30801095 Traqueostomia R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

30801109Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou

traqueobronquica por via cervical R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30801117 Traqueostomia mediastinal R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30801133 Plastia de traqueostoma R$ 226,77 4C 226,77R$ 593,58R$

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

30801150 Troca de protese traqueo-esofagica R$ 154,07 3C 154,07R$ 383,73R$

30801168 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C 1.789,14R$ 205,92R$ 828,29R$

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia R$ 497,51 6B 335,27R$ 162,24R$ 259,54R$

Bronquios (3.08.02.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30802032 Colocacao de molde bronquico por toracotomia R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C 1.789,14R$ 205,92R$ 828,29R$

30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 383,73R$

Pulmao (3.08.03.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30803012 Bulectomia unilateral R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30803020Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer

tecnica) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30803063 Embolectomia pulmonar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30803080 Lobectomia pulmonar R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 383,73R$

30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30803101 Pneumonectomia R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30803110 Pneumonectomia de totalizacao R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30803128 Pneumorrafia R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30803136Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma

cutaneo-cavitario R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 259,54R$

30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 828,29R$

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 593,58R$

30803187Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por

videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C 1.789,14R$ 205,92R$ 1.178,47R$

30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 828,29R$

30803209Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por

videotoracoscopia R$ 885,94 9B 723,70R$ 162,24R$ 383,73R$

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia R$ 1.995,06 12C 1.789,14R$ 205,92R$ 828,29R$

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia R$ 1.274,13 11A 1.089,33R$ 184,80R$ 828,29R$

Pleura (3.08.04.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30804019 Biopsia percutanea por agulha R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

30804027 Descorticacao pulmonar R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30804035 Pleurectomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30804043 Pleurodese (qualquer tecnica) R$ 438,34 7B 438,34R$ 383,73R$

30804051 Pleuroscopia R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30804060 Pleurostomia (aberta) R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

30804086 Puncao pleural R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

30804094Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico

para tratamento de empiema R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

30804116Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro

servico) R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

30804124 Tenda pleural R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

30804140 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30804159 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia R$ 1.112,47 10B 927,67R$ 184,80R$ 593,58R$

30804175 Pleurodese por video R$ 722,10 8A 559,86R$ 162,24R$ 593,58R$

30804183 Pleuroscopia por video R$ 959,69 9C 797,45R$ 162,24R$ 593,58R$

30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por video R$ 1.495,47 11C 1.310,67R$ 184,80R$ 593,58R$

30804205 Tenda pleural por video R$ 824,09 9A 661,85R$ 162,24R$ 593,58R$

30804213 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video R$ 1.495,47 11C 1.310,67R$ 184,80R$ 593,58R$

Mediastino (3.08.05.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30805015 Resseccao de bocio intratoracico R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30805023Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente

venoso R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30805040Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento

cirurgico R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30805074Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para

controle de hemoptise R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30805082 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

30805090 Linfadenectomia Mediastinal R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30805104 Mediastinoscopia, via cervical R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30805139Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer

tecnica) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30805147 Resseccao de tumor de mediastino R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30805155 Timectomia (qualquer via) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30805171 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video R$ 558,27 7A 396,03R$ 162,24R$ 383,73R$

30805198Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento

cirurgico por video R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 828,29R$

30805201Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise

por video R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 593,58R$

30805210 Ligadura de ducto-toracico por video R$ 1.564,32 12A 1.358,40R$ 205,92R$ 593,58R$

30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video R$ 1.379,37 11B 1.194,57R$ 184,80R$ 828,29R$

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video R$ 1.040,86 10A 856,06R$ 184,80R$ 593,58R$

30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video R$ 1.214,45 10C 1.029,65R$ 184,80R$ 593,58R$

30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video R$ 1.495,47 11C 1.310,67R$ 184,80R$ 828,29R$

30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video R$ 1.995,06 12C 1.789,14R$ 205,92R$ 1.178,47R$

30805279 Timectomia por video R$ 1.666,32 12B 1.460,40R$ 205,92R$ 828,29R$

30805287 Tratamento da mediastinite por video R$ 2.175,17 13A 1.969,25R$ 205,92R$ 828,29R$

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

Diafragma (3.08.06.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30806038Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer

tecnica) R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video R$ 2.175,17 13A 1.969,25R$ 205,92R$ 828,29R$

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30901014 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30901065 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar R$ 2.160,21 13B 2.160,21R$ 1.554,74R$

30901081Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do

miocardio R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 1.554,74R$

30901090Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose

direta, retalho, tubo) R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 828,29R$

30901103 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30901111 Transposicoes (vasos, camaras) R$ 2.896,93 14B 2.896,93R$ 828,29R$

Valvoplastias (3.09.02.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30902010 Ampliacao do anel valvar R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 828,29R$

30902029 Cirurgia Multivalvar R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.554,74R$

30902037 Comissurotomia valvar R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

30902045 Plastia valvar R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 828,29R$

30902053 Troca valvar R$ 2.160,21 13B 2.160,21R$ 1.178,47R$

30902304 TVAP R$ 2.918,71 2.918,71R$ 593,58R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30903017 Aneurismectomia de VE R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 828,29R$

30903025 Revascularizacao do miocardio R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 1.178,47R$

30903033 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.554,74R$

30903041 Ventriculectomia parcial R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 1.178,47R$

30903050Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as instrucoes

especificas do rol) R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30903068Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as instrucoes

especificas do rol) R$ 244,12 5A 244,12R$ Anestesia local

30903203 RMP R$ 2.111,31 2.111,31R$ 593,58R$

30903211 RMCVP R$ 1.595,57 1.595,57R$ 176,33R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30904013Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou

diagnostica R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30904021Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 593,58R$

30904064Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 259,54R$

30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

30904102Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca de

unidades R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30904110 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

30904129 Troca de gerador R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

30904137Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo

atrial ou ventricular) R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30904145Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial

e ventricular R$ 927,67 10B 927,67R$ 259,54R$

30904153

Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cardiio-

desfibrilador implantavel com auxilio de diltador mecanico,

laser ou radiofrequencia

R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30905010 Colocacao de balao intra-aortico R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30905036Instalacao do circuito de circulacao extracorporea

convencional R$ 559,86 8A 559,86R$ 828,29R$

30905044Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em

criancas de baixo peso (10 kg) R$ 559,86 8A 559,86R$ 1.178,47R$

30905052 Derivacao cavo-atrial R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30905060 Perfusionista R$ 559,86 8A 559,86R$ Anestesia local

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

30906032 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 1.178,47R$

30906040 Aneurisma de arterias viscerais R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30906075 Aneurismas - outros R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

30906083Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao

cirurgica R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

30906172 Correcao das disseccoes da aorta R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

30906180 Endarterectomia aorto-iliaca R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

30906199 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30906202 Endarterectomia iliaco-femoral R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

30906210 Ligadura de carotida ou ramos R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

30906229 Ponte aorto bifemoral R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

30906237 Ponte aorto biiliaca R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30906261 Ponte axilo-bifemoral R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30906270 Ponte axilo-femoral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30906288 Ponte distal R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30906296 Ponte femoro poplitea proximal R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30906300 Ponte femoro-femoral cruzada R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30906318 Ponte femoro-femoral ipsilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30906326 Ponte subclavio bifemoral R$ 856,06 10A 856,06R$ 1.178,47R$

30906334 Ponte subclavio femoral R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

30906342Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos

supra-aorticos R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 259,54R$

30906377 Preparo de veia autologa para remendos vasculares R$ 154,07 3C 154,07R$ 383,73R$

30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

30906393 Reoperacao de aorta abdominal R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30906423 Revascularizacao arterial de membro superior R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30907012 Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30907020 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30907080 Implante de filtro de veia cava R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30907110 Trombectomia venosa R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 383,73R$

30907128Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado

venoso R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 383,73R$

30907136 Varizes - tratamento cirurgico de dois membros R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30907144 Varizes - tratamento cirurgico de um membro R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30907152Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em

consultorio / ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos) R$ 183,37 4A 183,37R$ Anestesia local

Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

30908043 Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo R$ 797,45 9C 797,45R$ 828,29R$

30908078 Fistula arteriovenosa direta R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30908094 Fistula arteriovenosa dos membros R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30909023 Hemodialise continua (12h) R$ 200,73 4B 200,73R$ Anestesia local

30909031 Hemodialise cronica (por sessao) R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30909139

Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise,

hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 4 horas ou fracao

R$ 200,73 4B 200,73R$ Anestesia local

30909147

Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise,

hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou

hemoperfusao) - ate 12 horas


Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30910013Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo

da arteria renal R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30910030Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal

acima da arteria renal R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais R$ 927,67 10B 927,67R$ 1.178,47R$

30910056Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral,

poplitea R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

30910064Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia,

iliaca R$ 927,67 10B 927,67R$ 1.178,47R$

30910072Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-

abdominais R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30910099 Exploracao vascular em traumas de outros segmentos R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

30910102 Exploracao vascular em traumas toracicos e abdominais R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 1.178,47R$

30910110 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

30910129 Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 1.178,47R$

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30911028Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou

guia) R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30911036 Biopsia endomiocardica R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

30911044

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem

cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao de

reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga

hemodinanica

R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30911052Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico

e de revascularizacao cirurgica do miocardio R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30911060Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico da

arteria pulmonar R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30911079Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia

e ventriculografia R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

30911087

Cateterismo cardiaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo

angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais e/ou

membros

R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30911125

Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas

estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO,

estenose aortica e pulmonar isoladas)

R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30911133Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou

valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria R$ 438,34 7B 438,34R$ 593,58R$

30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30912024Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria

pulmonar e ramos (por vaso) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

30912032Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou

de bifurcacao com implante de stent R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 593,58R$

30912040 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso) R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30912059 Atriosseptostomia por balao R$ 244,12 5A 244,12R$ 383,73R$

30912067 Atriosseptostomia por lamina R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30912075 Emboloterapia R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30912083Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao

hemodinamica R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

30912091Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou

ramos com ou sem angioplastia R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30912105Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por

balao concomitante (1 vaso) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

30912121 Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

30912130Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico

pulmonares R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30912148 Oclusao percutanea do canal arterial R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30912180

Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com

implante de stent com ou sem suporte circulatorio (balao

intra-ortico)

R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

30912199Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria com

balao) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

30912237 Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

30912261Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de

tronco com implante de stent R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30913012Implante de cateter venoso central por puncao, para NPP,

QT, Hemodepuracao ou para infusao de soros/drogas R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

30913020Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a

beira do leito (Suan-Ganz) R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30913047Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria

prolongada (toracotomia) R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

30913098 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso R$ 105,26 3A 105,26R$ Anestesia local

30913101Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para

NPP, QT ou para Hemodepuracao R$ 200,73 4B 200,73R$ Anestesia local

30913128Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para

NPP, QT ou para Hemodepuracao R$ 200,73 4B 200,73R$ Anestesia local

30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30914019 Anastomose linfovenosa R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

30914051 Linfadenectomia cervical R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

30914060 Linfadenectomia pelvica R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

30914078 Linfadenectomia retroperitoneal R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

30914086 Linfangioplastia R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30914094 Linfedema - resseccao total R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

30914108 Linfedema genital - resseccao R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30914116 Marsupializacao de linfocele R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30914124 Puncao biopsia ganglionar R$ 24,68 1B 24,68R$ Anestesia local

30914132 Linfedema - resseccao parcial R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica R$ 1.408,70 11B 1.194,57R$ 214,13R$ 593,58R$

30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica R$ 1.781,57 12B 1.460,40R$ 321,17R$ 1.178,47R$

30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfocele R$ 1.141,80 10B 927,67R$ 214,13R$ 593,58R$

Pericardio (3.09.15.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30915015 Correcao cirurgica das arritmias R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30915023 Drenagem do pericardio R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

30915031 Pericardiocentese R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

30915058 Drenagem do pericardio por video R$ 600,58 7B 438,34R$ 162,24R$ 383,73R$

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video R$ 1.040,86 10A 856,06R$ 184,80R$ 593,58R$

Hipotermia (3.09.16.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

Miocardio (3.09.17.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30917018 Biopsia do miocardio R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

30917042 Retirada de tumores intracardiacos R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

30918014 Estudo eletrofisiologico - mapeamento R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

30918022Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por

tecnica eletrofisiologica com ou sem provas farmacologicas R$ 797,45 9C 797,45R$ 259,54R$

30918030 Mapeamento eletroanatomico tridimensional R$ 856,06 10A 856,06R$ 259,54R$

30918049 Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

30918057Puncao do saco pericardico com introducao de cateter

multipolar no espaco pericardico R$ 244,12 5A 244,12R$ 593,58R$

30918065Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas

cameras esquerdas e/ou verias pulmonares R$ 263,65 5B 263,65R$ 593,58R$

30918073Ablacao percutanea por cateter para tratamento de

arritmias cardiacas por energia de radiofrequencia R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

30918081

Ablacao percutanea por cateter para tratamento de

arritmias cardiacas complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia

Ventricular com modificacao de cicatriz, Taquicardias Atriais

Macrorrentrantes com modificacao de cicatriz por energia

de radiofrequencia

R$ 2.160,21 13B 2.160,21R$ 1.178,47R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31001017Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento

cirurgico R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

31001025Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento

cirurgico R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31001033 Autotransplante com microcirurgia R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

31001041 Esofagectomia distal com toracotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 1.178,47R$

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 1.178,47R$

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 593,58R$

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

31001084 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31001092Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem

toracotomia R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

31001106 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31001114 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31001149 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31001157Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante

com microcirurgia R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31001181 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31001190 Tunelizacao esofagica R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31001203 Esofagorrafia cervical R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31001211 Esofagorrafia toracica R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31001220 Esofagostomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31001254Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem

toracotomia R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 1.178,47R$

31001262Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de

Hiato) R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31001270Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante

segmentar de intestino R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

31001289Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com

transplante de intestino R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31001300Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por

videolaparoscopia R$ 1.747,68 12A 1.358,40R$ 389,28R$ 1.554,74R$

31001319Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por

videolaparoscopia R$ 1.505,99 11B 1.194,57R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31001327Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por

videolaparoscopia R$ 1.171,37 10B 927,67R$ 243,70R$ 828,29R$

31001335Tratamento cirurgico conservador do megaesofago por

videolaparoscopia R$ 1.361,83 11A 1.089,33R$ 272,50R$ 828,29R$

31001343 Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia R$ 1.467,07 11B 1.194,57R$ 272,50R$ 593,58R$

31001351Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por

videotoracoscopia R$ 1.467,07 11B 1.194,57R$ 272,50R$ 593,58R$

31001360Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de

hiato) por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 828,29R$

Estomago (3.10.02.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31002013Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31002021 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

31002056 Gastrostomia confeccao / fechamento R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31002099Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com

toracotomia R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31002102Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem

toracotomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31002129 Gastrectomia total via abdominal R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31002137 Gastroenteroanastomose R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31002145 Gastrorrafia R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31002153 Gastrostomia com sutura de varizes R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31002196 Piloroplastia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31002218Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 1.178,47R$

31002242 Tratamento cirurgico de varizes gastricas R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31002250 Vagotomia com operacao de drenagem R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31002269Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de drenagem) R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31002285Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 828,29R$

31002293Conversao de anastomose gastrojejunal por

videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 593,58R$

31002307Gastrectomia parcial com linfadenectomia por

videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B 1.460,40R$ 311,42R$ 828,29R$

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia R$ 1.161,24 10B 927,67R$ 233,57R$ 828,29R$

31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia R$ 1.161,24 10B 927,67R$ 233,57R$ 593,58R$

31002331Gastrectomia total com linfadenectomia por


31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia R$ 1.669,82 12A 1.358,40R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia R$ 875,98 9A 661,85R$ 214,13R$ 593,58R$

31002366Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por

videolaparoscopia R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 593,58R$

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 593,58R$

31002390

Gastroplastia para obesidade morbida por

videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)

R$ 1.771,82 12B 1.460,40R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31002404

Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de drenagem) por

videolaparoscopia

R$ 1.070,19 10A 856,06R$ 214,13R$ 828,29R$

31002412Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por

videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A 856,06R$ 214,13R$ 593,58R$

Intestinos (3.10.03.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31003028 Amputacao do reto por procidencia R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31003044Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-

perineal R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31003060 Anorretomiomectomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31003079 Apendicectomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003087 Apple peel - tratamento cirurgico R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 259,54R$

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31003141 Cirurgia de acesso posterior R$ 723,70 9B 723,70R$ 828,29R$

31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31003168 Colectomia parcial com colostomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31003176 Colectomia parcial sem colostomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31003192 Colectomia total com ileostomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31003206 Colocacao de sonda enteral R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

31003214 Colostomia ou enterostomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003230 Colotomia e colorrafia R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31003249 Distorcao de volvo por laparotomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica R$ 388,40 6A 304,88R$ 83,52R$ 176,33R$

31003265 Diverticulo de Meckel - exerese R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

31003281 Enterectomia segmentar R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31003290 Enteroanastomose (qualquer segmento) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31003311 Enteropexia (qualquer segmento) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003320Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por

sutura ou resseccao) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003338 Esporao retal - resseccao R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

31003346 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31003354 Esvaziamento pelvico total R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31003362 Fecaloma - remocao manual R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

31003389 Fixacao do reto por via abdominal R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31003427 Invaginacao intestinal - resseccao R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31003435 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

31003494 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31003508 Piloromiotomia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31003516 Procidencia do reto - reducao manual R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31003524 Proctocolectomia total R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

31003540 Resseccao de intestino delgado R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31003559 Retossigmoidectomia abdominal R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

31003575Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por


31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 972,65 9C 797,45R$ 175,20R$ 593,58R$

31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B 1.460,40R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31003605Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por


31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia R$ 1.669,82 12A 1.358,40R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia R$ 1.428,14 11B 1.194,57R$ 233,57R$ 828,29R$

31003630Colectomia total com ileo-reto-anastomose por


31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B 1.460,40R$ 311,42R$ 1.178,47R$

31003656 Destorcao de volvo por videolaparoscopia R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 593,58R$

31003664 Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C 797,45R$ 214,13R$ 593,58R$

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia R$ 1.070,19 10A 856,06R$ 214,13R$ 593,58R$

31003680Entero-anastomose (qualque segmento) por

videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C 797,45R$ 214,13R$ 593,58R$

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia R$ 898,90 9B 723,70R$ 175,20R$ 593,58R$

31003702Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por

videolaparoscopia R$ 1.747,68 12A 1.358,40R$ 389,28R$ 828,29R$

31003710 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia R$ 1.985,95 12B 1.460,40R$ 525,55R$ 1.178,47R$

31003729 Fixacao do reto por via abdominal por videolaparoscopia R$ 898,90 9B 723,70R$ 175,20R$ 593,58R$

31003737Megacolon congenito - tratamento cirurgico por


31003745Pancreas anular - tratamento cirurgico por


31003753Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por


31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia R$ 1.011,58 9C 797,45R$ 214,13R$ 593,58R$

31003770Proctocolectomia total com reservatorio ileal por

videolaparoscopia R$ 2.494,80 13A 1.969,25R$ 525,55R$ 1.178,47R$

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia R$ 2.178,42 12C 1.789,14R$ 389,28R$ 1.178,47R$

31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia R$ 1.771,82 12B 1.460,40R$ 311,42R$ 828,29R$

Anus (3.10.04.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31004016 Abscesso anorretal - drenagem R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31004024 Abscesso isqueo-retal-drenagem R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

31004032 Cerclagem anal R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

31004040 Corpo estranho do reto - retirada R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31004059 Criptectomia (unica ou multipla) R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

31004083 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

31004091 Excisao de plicoma R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31004113Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento

cirurgico via perineal R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31004130 Fistulectomia anal em ferradura R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

31004148 Fistulectomia anal em um tempo R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso R$ 518,61 7C 518,61R$ 120,48R$

31004164 Fistulectomia perineal R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

31004202Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem

esfincterotomia R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31004210 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31004237 Papilectomia (unica ou multipla) R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31004245 Polipo retal - resseccao endoanal R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessao) R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31004270Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular

(qualquer tecnica) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31004288 Reconstrucao total anoperineal R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31004300Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia

posteior) R$ 396,03 7A 396,03R$ 176,33R$

31004318 Trombose hemorroidaria - exerese R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

31004334 Esfincterotomia R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31005012 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3 fragmentos) R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos) R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31005080Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial

visceral para quimioterapia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico R$ 744,78 8C 622,78R$ 122,00R$ 593,58R$

31005101 Colecistectomia com colangiografia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31005128 Colecistectomia sem colangiografia R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

31005136 Colecistojejunostomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005144 Colecistostomia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005160 Coledoco ou hepaticoplastia R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31005179 Coledoco-duodenostomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31005195 Coledoscopia intra-operatoria R$ 154,07 3C 154,07R$ 383,73R$

31005209 Derivacao porto sistemica R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

31005217 Desconexao azigos - portal com esplenectomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31005225 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31005233 Desvascularizacao hepatica R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

31005241 Drenagem biliar trans-hepatica R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31005250 Enucleacao de metastases hepaticas R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31005268 Enucleacao de metastases, por metastases R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31005276 Hepatorrafia R$ 438,34 7B 438,34R$ 383,73R$

31005284Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares

biliares R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

31005292 Lobectomia Hepatica direta R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31005306 Lobectomia hepatica esquerda R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

31005314 Papilotomia transduodenal R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31005357 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

31005365 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31005373Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com

hepatectomia R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

31005381Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem

hepatectomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005390 Segmentectomia hepatica R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31005403 Sequestrectomia hepatica R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31005420 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31005438 Trissegmentectomias R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 828,29R$

31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31005454Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por

videolaparoscopia R$ 696,13 8A 559,86R$ 136,27R$ 593,58R$

31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia R$ 1.031,26 10A 856,06R$ 175,20R$ 828,29R$

31005489Colecistectomia com fistula biliodigestiva por


31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia R$ 962,91 9C 797,45R$ 165,46R$ 593,58R$

31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B 927,67R$ 175,20R$ 828,29R$

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia R$ 798,12 9A 661,85R$ 136,27R$ 593,58R$

31005527 Coledoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia R$ 1.204,85 10C 1.029,65R$ 175,20R$ 828,29R$

31005535 Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia R$ 1.204,85 10C 1.029,65R$ 175,20R$ 828,29R$

31005543Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por


31005551Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por

videolaparoscopia R$ 962,91 9C 797,45R$ 165,46R$ 828,29R$

31005560Desconexao azigos - portal com esplenectomia por


31005578Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por


31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B 927,67R$ 175,20R$ 593,58R$

31005594Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares

biliares por videolaparoscopia R$ 2.178,42 12C 1.789,14R$ 389,28R$ 1.178,47R$

31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia R$ 696,13 8A 559,86R$ 136,27R$ 593,58R$

31005616 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia R$ 1.849,68 12B 1.460,40R$ 389,28R$ 1.178,47R$

31005624 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 1.178,47R$

31005632Puncao hepatica para drenagem de abcessos por

videolaparoscopia R$ 452,05 6B 335,27R$ 116,78R$ 593,58R$

31005659Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por

videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 1.178,47R$

31005667Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por


31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia R$ 574,61 7B 438,34R$ 136,27R$ 593,58R$

31005683 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31005691 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

Pancreas (3.10.06.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigida R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 1.178,47R$

31006086 Pancreato-enterostomia R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31006094 Pancreatorrafia R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31006108 Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer tecnica) R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31006116 Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer tecnica) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia R$ 889,16 9B 723,70R$ 165,46R$ 828,29R$

31006167 Enucleacao de tumores pancreaticos por videolaparoscopia R$ 1.102,87 10B 927,67R$ 175,20R$ 828,29R$

31006175Pseudocisto pancreas - drenagem externa por


31006183Pseudocisto pancreas - drenagem interna por

videolaparoscopia R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 593,58R$

Baco (3.10.07.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31007015 Biopsia esplenica R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

31007023 Esplenectomia parcial R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

31007031 Esplenectomia total R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31007040 Esplenorrafia R$ 438,34 7B 438,34R$ 383,73R$

31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia R$ 1.679,57 12A 1.358,40R$ 321,17R$ 593,58R$

31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia R$ 1.089,63 10A 856,06R$ 233,57R$ 593,58R$

31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia R$ 759,05 8C 622,78R$ 136,27R$ 593,58R$

Peritonio (3.10.08.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31008011Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por

sessao) R$ 200,73 4B 200,73R$ Anestesia local

31008020Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias -

treinamento R$ 304,88 6A 304,88R$ Anestesia local

31008038Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por

mes/paciente R$ 856,06 10A 856,06R$ Anestesia local

31008046Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou

cronico) R$ 416,87 6B 335,27R$ 81,60R$ Anestesia local

31008054 Epipoplastia R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31008062 Implanter de Cateter peritoneal R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

31008097 Retirada de cateter Tenckhoff R$ 200,73 4B 200,73R$ 176,33R$

31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia R$ 483,51 6C 366,73R$ 116,78R$ 383,73R$

31008119 Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou cronico) R$ 1.096,06 10A 856,06R$ 240,00R$ Anestesia local

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31009026 Biopsia de parede abdominal R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31009069 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31009085 Herniorrafia crural - unilateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31009093 Herniorrafia epigastrica R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31009107 Herniorrafia incisional R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral R$ 366,73 6C 366,73R$ 176,33R$

31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

31009131 Herniorrafia lombar R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

31009140 Herniorrafia recidivante R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31009166 Herniorrafia umbilical R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

31009174

Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para

drenagem de abscesso, ou para liberacao de bridas em

vigencia de oclusao

R$ 396,03 7A 396,03R$ 383,73R$

31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

31009220Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou

protese - tratamento cirurgico R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 593,58R$

31009239Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento

cirurgico R$ 856,06 10A 856,06R$ 259,54R$

31009247 Paracentese abdominal R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31009255Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular

ou miocutaneo R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31009263 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31009280Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto

onfalomesenterico R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

31009298Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou

evisceracao) R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 383,73R$

31009310Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por

videolaparoscopia R$ 875,98 9A 661,85R$ 214,13R$ 593,58R$

31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia R$ 555,12 7B 438,34R$ 116,78R$ 593,58R$

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia R$ 768,75 8C 622,78R$ 145,97R$ 593,58R$

31009352

Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para drenagem

de abscesso, ou para liberacao de bridas em vigencia de

oclusao por videolaparoscopia

R$ 732,95 8B 586,98R$ 145,97R$ 593,58R$

31009360 Herniorrafia inguinal em crianca R$ 438,34 7B 438,34R$ 176,33R$

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31101038 Adrenalectomia unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

31101062 Autotransplante renal unilateral R$ 2.896,93 14B 2.896,93R$ 1.554,74R$

31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto R$ 200,73 4B 200,73R$ 120,48R$

31101097 Endopielotomia percutanea unilateral R$ 1.082,43 10A 856,06R$ 226,37R$ 593,58R$

31101100 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31101127 Lombotomia exploradora R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

31101160 Nefrectomia parcial unilateral R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 383,73R$

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 828,29R$

31101186 Nefrectomia radical unilateral R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

31101194 Nefrectomia total unilateral R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral R$ 1.097,55 10A 856,06R$ 241,49R$ 593,58R$

31101232 Nefrolitotomia simples unilateral R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31101240 Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao R$ 823,57 8A 559,86R$ 263,71R$ 383,73R$

31101259 Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 490,48 4C 226,77R$ 263,71R$ 383,73R$

31101275 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) R$ 1.420,08 10C 1.029,65R$ 390,43R$ 828,29R$

31101283 Nefropexia unilateral R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

31101313 Nefrostomia percutanea unilateral R$ 768,08 8B 586,98R$ 181,10R$ 259,54R$

31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31101356 Pielolitotomia unilateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31101364 Pieloplastia R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31101372 Pielostomia unilateral R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31101380 Pielotomia exploradora unilateral R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31101399Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato

medico) R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31101402 Puncao biopsia renal percutanea R$ 183,37 4A 183,37R$ Anestesia local

31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31101437 Transuretero anastomose R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 593,58R$

31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral R$ 1.544,24 11C 1.310,67R$ 233,57R$ 1.178,47R$

31101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral R$ 1.002,03 10A 856,06R$ 145,97R$ 593,58R$

31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral R$ 982,59 10A 856,06R$ 126,53R$ 593,58R$

31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A 856,06R$ 175,20R$ 593,58R$

31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral R$ 1.544,24 11C 1.310,67R$ 233,57R$ 828,29R$

31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A 856,06R$ 175,20R$ 593,58R$

31101542Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica

unilateral R$ 2.081,12 12C 1.789,14R$ 291,98R$ 828,29R$

31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral R$ 2.042,20 12C 1.789,14R$ 253,06R$ 828,29R$

31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral R$ 2.061,64 12C 1.789,14R$ 272,50R$ 593,58R$

31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser R$ 1.921,47 10A 856,06R$ 1.065,41R$ 828,29R$

31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 828,29R$

Ureter (3.11.02.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral R$ 343,71 5B 263,65R$ 80,06R$ 120,48R$

31102034 Cateterismo ureteral unilateral R$ 169,62 3C 154,07R$ 15,55R$ 176,33R$

31102042 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral R$ 283,62 5B 263,65R$ 19,97R$ 176,33R$

31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral R$ 531,45 6B 335,27R$ 196,18R$ 259,54R$

31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral R$ 391,62 6A 304,88R$ 86,74R$ 259,54R$

31102085 Dilatacao endoscopica unilateral R$ 293,49 4C 226,77R$ 66,72R$ 120,48R$

31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

31102107 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico) R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31102115 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31102123 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31102131 Meatotomia endoscopica unilateral R$ 235,27 4C 226,77R$ 8,50R$ 120,48R$

31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31102220 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral R$ 361,91 6B 335,27R$ 26,64R$ 259,54R$

31102239 Transureterostomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 259,54R$

31102247 Ureterectomia unilateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico R$ 538,96 7C 518,61R$ 20,35R$ 259,54R$

31102271 Ureteroileocistostomia unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 1.178,47R$

31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31102298 Ureterolise unilateral R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31102301 Ureterolitotomia unilateral R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

31102310 Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao R$ 867,54 8A 559,86R$ 307,68R$ 383,73R$

31102328 Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 534,45 4C 226,77R$ 307,68R$ 383,73R$

31102344 Ureteroplastia unilateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral R$ 735,24 9A 661,85R$ 73,39R$ 593,58R$

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral R$ 2.089,76 11A 1.089,33R$ 1.000,43R$ 593,58R$

31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral R$ 1.328,15 10B 927,67R$ 400,48R$ 828,29R$

31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31102425 Ureterostomia cutanea unilateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral R$ 888,22 9A 661,85R$ 226,37R$ 383,73R$

31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral R$ 1.367,03 6C 366,73R$ 1.000,30R$ 383,73R$

31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral R$ 705,62 6A 304,88R$ 400,74R$ 383,73R$

31102468 Ureteroureterocistoneostomia R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31102476 Ureteroureterostomia unilateral R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral R$ 684,07 7C 518,61R$ 165,46R$ 593,58R$

31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral R$ 693,81 7C 518,61R$ 175,20R$ 593,58R$

31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral R$ 1.322,90 11A 1.089,33R$ 233,57R$ 593,58R$

31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral R$ 1.263,22 10C 1.029,65R$ 233,57R$ 593,58R$

31102530 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral R$ 1.602,65 11C 1.310,67R$ 291,98R$ 828,29R$

31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral R$ 1.602,65 11C 1.310,67R$ 291,98R$ 828,29R$

31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral R$ 1.622,09 11C 1.310,67R$ 311,42R$ 828,29R$

31102565 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser R$ 1.993,15 10B 927,67R$ 1.065,48R$ 828,29R$

Bexiga (3.11.03.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31103014 Ampliacao vesical R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

31103022 Bexiga psoica R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia) R$ 169,62 3C 154,07R$ 15,55R$ 176,33R$

31103049 Biopsia vesical a ceu aberto R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica R$ 311,12 5C 279,92R$ 31,20R$ 593,58R$

31103065 Cistectomia parcial R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31103073 Cistectomia radical (inclui prostata ou utero) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

31103081 Cistectomia total R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31103090 Cistolitotomia R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31103103 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao R$ 823,57 8A 559,86R$ 263,71R$ 259,54R$

31103111 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses) R$ 490,48 4C 226,77R$ 263,71R$ 259,54R$

31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) R$ 627,03 6C 366,73R$ 260,30R$ 383,73R$

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) R$ 346,50 6A 304,88R$ 41,62R$ 259,54R$

31103154 Cistoplastia redutora R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

31103162 Cistorrafia (trauma) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31103170 Cistostomia cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico R$ 279,20 5B 263,65R$ 15,55R$ 259,54R$

31103197 Cistostomia por puncao com trocater R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica R$ 576,16 7C 518,61R$ 57,55R$ 259,54R$

31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica R$ 362,43 6A 304,88R$ 57,55R$ 259,54R$

31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica R$ 311,12 5C 279,92R$ 31,20R$ 176,33R$

31103243 Diverticulectomia vesical R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico R$ 2.389,14 13C 2.389,14R$ 828,29R$

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 593,58R$

31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31103332 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

31103340 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo R$ 409,37 7A 396,03R$ 13,34R$ 383,73R$

31103359 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-pubico R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31103367 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) R$ 165,11 3C 154,07R$ 11,04R$ 383,73R$

31103375Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior -

tratamento cirurgico (com ou sem uso de protese) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica R$ 327,59 5B 263,65R$ 63,94R$ 176,33R$

31103405 Puncao e aspiracao vesical R$ 77,04 2C 77,04R$ 120,48R$

31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica R$ 381,63 6A 304,88R$ 76,75R$ 383,73R$

31103464 Vesicostomia cutanea R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

31103472 Retirada endoscopica de duplo J R$ 163,38 3C 154,07R$ 9,31R$ 176,33R$

31103480 Neobexiga cutanea continente R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

31103499 Neobexiga retal continente R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 1.178,47R$

31103502 Neobexiga uretral continente R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

31103510 Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria R$ 1.011,58 9C 797,45R$ 214,13R$ 593,58R$

31103529 Cistectomia parcial laparoscopica R$ 1.428,14 11B 1.194,57R$ 233,57R$ 593,58R$

31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) R$ 2.685,76 13B 2.160,21R$ 525,55R$ 1.178,47R$

31103545 Neobexiga laparoscopica R$ 2.003,27 12C 1.789,14R$ 214,13R$ 1.554,74R$

31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica R$ 1.128,56 10A 856,06R$ 272,50R$ 593,58R$

31103561 Cistolitotripsia a laser R$ 950,27 7C 518,61R$ 431,66R$ 593,58R$

Uretra (3.11.04.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

31104029 Biopsia endoscopica de uretra R$ 150,06 3B 134,51R$ 15,55R$ 120,48R$

31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica R$ 254,51 4C 226,77R$ 27,74R$ 120,48R$

31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

31104061 Eletrocoagulacao endoscopica R$ 271,55 4C 226,77R$ 44,78R$ 176,33R$

31104070 Esfincterotomia R$ 192,68 4A 183,37R$ 9,31R$ 176,33R$

31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31104118Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico

(exclui implante de esfincter artificial) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31104126Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por

tratamento R$ 176,29 3C 154,07R$ 22,22R$ 259,54R$

31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo) R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31104142 Meatotomia uretral R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31104169 Resseccao de caruncula R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31104177 Resseccao de valvula uretral posterior R$ 781,25 9B 723,70R$ 57,55R$ 259,54R$

31104185 Tumor uretral - excisao R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31104193 Uretroplastia anterior R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31104207 Uretroplastia posterior R$ 797,45 9C 797,45R$ 259,54R$

31104215 Uretrostomia R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

31104223 Uretrotomia interna R$ 210,91 4B 200,73R$ 10,18R$ 120,48R$

31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral R$ 573,44 8A 559,86R$ 13,58R$ 259,54R$

31104240 Uretrectomia total R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31201024 Abscesso de prostata - drenagem R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31201075 Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica R$ 392,82 6B 335,27R$ 57,55R$ 383,73R$

31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

31201113 Prostatavesiculectomia radical R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31201121 Prostatectomia a ceu aberto R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31201130 Resseccao endoscopica da prostata R$ 1.124,65 9B 723,70R$ 400,95R$ 593,58R$

31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica R$ 2.178,42 12C 1.789,14R$ 389,28R$ 1.178,47R$

31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 828,29R$

Escroto (3.12.02.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31202012 Biopsia escrotal R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31202020 Drenagem de abscesso R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31202047 Exerese de cisto escrotal R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31202063Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal

pediculado - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

Testiculo (3.12.03.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31203019 Autotransplante de um testiculo R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 828,29R$

31203027 Biopsia unilateral de testiculo R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31203035 Escroto agudo - exploracao cirurgica R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31203051 Implante de protese testicular unilateral R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31203060 Orquidopexia unilateral R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31203078 Orquiectomia unilateral R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31203086 Puncao da vaginal R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31203094 Reparacao plastica (trauma) R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31203116 Tumor de testiculo - resseccao R$ 304,88 6A 304,88R$ 593,58R$

31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral R$ 1.031,26 10A 856,06R$ 175,20R$ 593,58R$

31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral R$ 532,30 7A 396,03R$ 136,27R$ 593,58R$

Epididimo (3.12.04.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31204015 Biopsia de epididimo R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31204023 Drenagem de abscesso R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31204031 Epididimectomia unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31204040 Epididimovasoplastia unilateral R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

31204066 Exerese de cisto unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31205011 Espermatocelectomia unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31205046 Vasectomia Unilateral R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31205070Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 559,86 8A 559,86R$ Anestesia local

Penis (3.12.06.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31206018 Amputacao parcial R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

31206026 Amputacao total R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31206034 Biopsia peniana R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico R$ 586,98 8B 586,98R$ 259,54R$

31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31206107 Hipospadia - por estagio R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

31206140 Implante de protese semi-rigida (exclui proteses inflaveis) R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

31206158 Neofaloplastia - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31206166Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com

reconstrucao uretral - por estagio R$ 723,70 9B 723,70R$ 828,29R$

31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31206182 Penis curvo congenito R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31206190 Plastica - retalho cutaneo a distancia R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31206204 Plastica de corpo cavernoso R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31206212 Plastica do freio balano-prepucial R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31206220 Postectomia R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

31206239 Priapismo - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31206247 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31206255 Reimplante do penis R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 828,29R$

31206263 Revascularizacao peniana R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31301010 Bartolinectomia unilateral R$ 200,73 4B 200,73R$ 120,48R$

31301029 Biopsia de vulva R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31301037

Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou

criocauterizacao de lesoes da vulva (por grupo de ate 5

lesoes)


31301045 Clitoridectomia (parcial ou total) R$ 304,88 6A 304,88R$ 120,48R$

31301053 Clitoridoplastia R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31301061 Excisao radical local da vulva (nao inclui a linfadenectomia) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31301070 Exerese de glandula de Skene R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31301088Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate

5 lesoes) R$ 77,04 2C 77,04R$ 259,54R$

31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica R$ 226,77 4C 226,77R$ 120,48R$

31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31301126 Vulvectomia ampliada R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 593,58R$

31301134 Vulvectomia simples R$ 927,67 10B 927,67R$ 383,73R$

Vagina(3.13.02.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31302017 Biopsia de vagina R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31302025 Colpectomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31302033 Colpocleise (Lefort) R$ 586,98 8B 586,98R$ 176,33R$

31302041 Colpoplastia anterior R$ 518,61 7C 518,61R$ 176,33R$

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia R$ 438,34 7B 438,34R$ 259,54R$

31302068Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de

septo ou ressutura de parede vaginal R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31302076 Colpotomia ou culdocentese R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31302084 Exerese de cisto vaginal R$ 335,27 6B 335,27R$ 120,48R$

31302092 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 383,73R$

31302114 Himenotomia R$ 134,51 3B 134,51R$ 120,48R$

31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31302130

Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes da vagina (por grupo de ate 5

lesoes)


Utero (3.13.03.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31303013 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

31303021 Biopsia do colo uterino R$ 65,09 2B 65,09R$ 120,48R$

31303030 Biopsia do endometrio R$ 65,09 2B 65,09R$ 176,33R$

31303056Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou

sem Dilatacao de colo uterino R$ 183,37 4A 183,37R$ 120,48R$

31303064 Dilatacao do colo uterino R$ 49,38 2A 49,38R$ 120,48R$

31303072 Excisao de polipo cervical R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

31303080Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou

bilateral (qualquer via) R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31303102 Histerectomia total (qualquer via) R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31303110Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao inclui a

linfadenectomia pelvica) R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

31303129Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral

(qualquer via) R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica) R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

31303145 Miomectomia uterina R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

31303153Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem

cirurgia de alta frequencia / CAF) R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

31303161 Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia) R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 383,73R$

31303170Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina,

lise de sinequias, retirada de corpo estranho R$ 676,64 8A 559,86R$ 116,78R$ 383,73R$

31303188

Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia,

polipectomia, metroplastia, endometrectomia e resseccao

de sinequias

R$ 703,76 8B 586,98R$ 116,78R$ 383,73R$

31303196Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por sessao) R$ 65,09 2B 65,09R$ Anestesia local

31303200Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral (via alta) R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 593,58R$

31303218 Histerectomia total laparoscopica R$ 1.486,55 11B 1.194,57R$ 291,98R$ 828,29R$

31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada R$ 2.178,42 12C 1.789,14R$ 389,28R$ 1.178,47R$

31303234Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou

bilateral R$ 1.650,38 12A 1.358,40R$ 291,98R$ 828,29R$

31303242 Metroplastia laparoscopica R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 593,58R$

31303250 Miomectomia uterina laparoscopica R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 593,58R$

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal R$ 183,37 4A 183,37R$ Anestesia local

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 183,37 4A 183,37R$ Anestesia local

Tubas (3.13.04.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31304010Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude) R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

31304028 Neossalpingostomia distal R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31304036Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral

(com microscopio ou lupa) R$ 661,85 9A 661,85R$ 383,73R$

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31304052Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 676,64 8A 559,86R$ 116,78R$ 593,58R$

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica R$ 875,98 9A 661,85R$ 214,13R$ 593,58R$

Ovarios (3.13.05.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31305016Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou

bilateral R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31305024 Translocacao de ovarios R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

31305032Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral R$ 875,98 9A 661,85R$ 214,13R$ 593,58R$

Perineo (3.13.06.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31306012 Correcao de defeito lateral R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31306020 Correcao de enterocele R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31306039Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do

esfincter) e reconstituicao por plastica - qualquer tecnica R$ 927,67 10B 927,67R$ 259,54R$

31306047Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou

episiorrafia R$ 263,65 5B 263,65R$ 120,48R$

31306055 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos R$ 723,70 9B 723,70R$ 828,29R$

31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

31306071 Seio urogenital - plastica R$ 622,78 8C 622,78R$ 383,73R$

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31307019 Cancer de ovario (Debulking) R$ 1.358,40 12A 1.358,40R$ 383,73R$

31307027

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal

(fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer

tecnica

R$ 797,45 9C 797,45R$ 259,54R$

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 797,45 9C 797,45R$ 259,54R$

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31307060Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a

cromotubagem) R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31307078Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de

cistos peritoneais ou salpingolise R$ 304,88 6A 304,88R$ 383,73R$

31307086 Ligadura de veia ovariana R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31307094 Ligamentopexia pelvica R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

31307108 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

31307116 Omentectomia R$ 518,61 7C 518,61R$ 259,54R$

31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros R$ 263,65 5B 263,65R$ 383,73R$

31307167Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao

sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 593,58R$

31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 1.302,15 10C 1.029,65R$ 272,50R$ 593,58R$

31307183Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via

laparoscopica R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 593,58R$

31307205Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem

resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise R$ 571,23 7A 396,03R$ 175,20R$ 593,58R$

31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica R$ 481,24 6B 335,27R$ 145,97R$ 593,58R$

31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 828,29R$

31307248 Omentectomia laparoscopica R$ 1.011,58 9C 797,45R$ 214,13R$ 593,58R$

31307256 Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal R$ 1.070,19 10A 856,06R$ 214,13R$ 593,58R$

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

31309020 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

31309038

Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6

horas). Nao sera paga se o parto ocorrer na primeira hora

apos o inicio da assistencia. Apos a primeira hora, alem da

assistencia, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)

R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

31309054 Cesariana (feto unico ou multiplo) R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31309062 Curetagem pos-abortamento R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

31309089 Gravidez ectopica - cirurgia R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31309097Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de

trabalho de parto R$ 226,77 4C 226,77R$ 593,58R$

31309100 Inversao uterina aguda - reducao manual R$ 134,51 3B 134,51R$ 259,54R$

31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

31309127 Parto (via vaginal) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

31309135 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31309151Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui

exame, dequitacao e sutura de laceracoes ate de 2 grau) R$ 263,65 5B 263,65R$ 176,33R$

31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica R$ 937,83 9B 723,70R$ 214,13R$ 593,58R$

31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico R$ 1.141,80 10B 927,67R$ 214,13R$ 593,58R$

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31401015 Biopsia estereotaxica de encefalo R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscopica R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

31401040 Craniotomia para remocao de corpo estranho R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

31401058 Derivacao ventricular externa R$ 279,92 5C 279,92R$ 593,58R$

31401066 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31401074 Hipofisectomia por qualquer metodo R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

31401082 Implante de cateter intracraniano R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo R$ 559,86 8A 559,86R$ 828,29R$

31401104Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31401120Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

31401139Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano

com remocao R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31401147Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com

remocao R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 1.178,47R$

31401171 Microcirurgia vascular intracraniana R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela R$ 65,09 2B 65,09R$ 259,54R$

31401201 Resseccao de mucocele frontal R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

31401236Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas ou

revisoes R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31401244 Terceiro ventriculostomia R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31401252Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 828,29R$

31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 828,29R$

31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31401287 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia R$ 927,67 10B 927,67R$ 1.178,47R$

31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

31401309 Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano R$ 1.310,67 11C 1.310,67R$ 593,58R$

31401333 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais R$ 661,85 9A 661,85R$ 828,29R$

31401341Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da

regiao selar R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

31400019 Microscopia neurocirurgica R$ 676,57 676,57R$ Anestesia local

31400027 Estereotaxia neurocirurgica R$ 3.946,68 3.946,68R$ Anestesia local

31400035 Neuroestimulacao cirurgica R$ 1.014,86 1.014,86R$ Anestesia local

31400043 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica R$ 2.819,06 2.819,06R$ Anestesia local

31400051 Trepanacao neurocirurgica R$ 676,57 676,57R$ Anestesia local

Medula (3.14.02.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31402011Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

31402020

Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por

radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31402038Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia

apos puncao (nao indicada na profilaxia da cefaleia) R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31403018 Biopsia de nervo R$ 154,07 3C 154,07R$ 120,48R$

31403026 Bloqueio de nervo periferico R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31403034Denervacao percutanea de facetas articulares - por

segmento R$ 797,45 9C 797,45R$ 383,73R$

31403042 Enxerto de nervo R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 828,29R$

31403085 Enxerto interfascicular R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31403107Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto

interfascicular R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

31403131 Extirpacao de neuroma R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

31403140 Implante de gerador para neuroestimulacao R$ 559,86 8A 559,86R$ 176,33R$

31403158 Lesao de nervos associada a Lesao ossea R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

31403166Lesao estereotaxica de estruturas profundas para

tratamento da dor ou movimento anormal R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

31403174Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e

enxertos interfasciculares para reparo das lesoes R$ 1.969,25 13A 1.969,25R$ 1.178,47R$

31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise R$ 1.789,14 12C 1.789,14R$ 593,58R$

31403204 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo R$ 518,61 7C 518,61R$ 383,73R$

31403212 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31403220 Microneurolise multiplas R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31403239 Microneurolise unica R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31403255 Microneurorrafia de dedos da mao R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

31403263 Microneurorrafia multipla (plexo nervoso) R$ 1.460,40 12B 1.460,40R$ 593,58R$

31403271 Microneurorrafia unica R$ 559,86 8A 559,86R$ 383,73R$

31403280 Neurolise das sindromes compressivas R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) R$ 134,51 3B 134,51R$ 176,33R$

31403301 Reposicao de farmacos em bombas implantadas R$ 24,68 1B 24,68R$ 259,54R$

31403310 Resseccao de neuroma R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

31403328 Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

31403336 Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

31403344 Simpatectomia R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

31403352 Transposicao de nervo R$ 856,06 10A 856,06R$ 176,33R$

31403360Tratamento microcirurgico das neuropatias compressivas

(tumoral, inflamatorio, etc) R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia R$ 1.112,47 10B 927,67R$ 184,80R$ 828,29R$

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31404014 Descompressao vascular de nervos cranianos R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 828,29R$

31404022 Neurotomia seletiva do trigemio R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo R$ 304,88 6A 304,88R$ 176,33R$

31405029 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31405037 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31501010 Transplante de cornea R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

31501028 Retirada para transplante R$ 438,34 7B 438,34R$ Anestesia local

Renal (3.15.06.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31506011 Transplante renal (receptor) R$ 2.662,56 14A 2.662,56R$ 1.178,47R$

31506038 Nefrectomia em doador vivo R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo R$ 2.042,20 12C 1.789,14R$ 253,06R$ 828,29R$

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31601014Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 77,04 2C 77,04R$ Anestesia local

Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

31602029Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de

analgesia por cateter peridural R$ - 0 -R$ 120,48R$

31602037Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio

neurolitico R$ - 0 -R$ 383,73R$

31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602070 Bloqueio anestesico simpatico R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31602118 Bloqueio de nervo periferico R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

31602126 Bloqueio facetario para-espinhoso R$ 226,77 4C 226,77R$ 259,54R$

31602134 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31602142Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou

toracico R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo R$ 335,27 6B 335,27R$ 383,73R$

31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602177 Bloqueio simpatico por via venosa R$ 105,26 3A 105,26R$ 120,48R$

31602185Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de


31602207Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor

aguda ou cronica, por qualquer via R$ - 0 -R$ 259,54R$

31602223Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com

bloqueio de prova R$ 154,07 3C 154,07R$ 176,33R$

31602231 Anestesia para endoscopia diagnostica R$ - 0 -R$ 176,33R$

31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista R$ - 0 -R$ 259,54R$

31602258 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia R$ - 0 -R$ 259,54R$

31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia R$ - 0 -R$ 176,33R$

31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada R$ - 0 -R$ 176,33R$

31602282 Anestesia para exames de ressonancia magnetica R$ - 0 -R$ 259,54R$

31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear R$ - 0 -R$ 176,33R$

31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia R$ - 0 -R$ 259,54R$

31602304Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e

outros procedimentos diagnosticos R$ - 0 -R$ 120,48R$

31602312Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e

hospitalares R$ - 0 -R$ 120,48R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes R$ 27,13 1B 24,68R$ 2,45R$

40101029 Eletrocardiograma de alta resolucao R$ 40,15 1B 24,68R$ 15,47R$

40101037Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal

convencional) R$ 122,82 2A 49,38R$ 73,44R$

40101045Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes

simultaneas (inclui ECG basal convencional) R$ 98,25 2A 49,38R$ 48,87R$

40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca R$ 23,72 1A 12,35R$ 11,37R$

40101061

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio

completo (espirometria forcada, consumo de O2, producao

de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

R$ 193,29 3B 134,51R$ 58,78R$

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40102025 Manometria computadorizada anorretal R$ 263,65 5B 263,65R$

40102050Manometria esofagica computadorizada com teste

provocativo R$ 293,12 5B 263,65R$ 29,47R$

40102068Manometria esofagica computadorizada sem teste

provocativo R$ 287,32 5B 263,65R$ 23,67R$

40102076Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-

pH-metria R$ 263,65 5B 263,65R$

40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal R$ 287,29 5B 263,65R$ 23,64R$

40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais R$ 288,20 5B 263,65R$ 24,55R$

40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais R$ 293,03 5B 263,65R$ 29,38R$

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State) R$ 154,07 3C 154,07R$

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 200,73 4B 200,73R$

40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao R$ 49,38 2A 49,38R$

40103080Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer

tecnica) - Peep-show R$ 77,04 2C 77,04R$

40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao R$ 24,68 1B 24,68R$

40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 24,68 1B 24,68R$

40103110 Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) R$ 49,38 2A 49,38R$

40103137 Campimetria computadorizada - monocular R$ 66,88 2A 49,38R$ 17,50R$

40103161 Decay do reflexo estapedico R$ 37,04 1C 37,04R$

40103170 EEG de rotina R$ 51,29 2A 49,38R$ 1,91R$

40103188EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao

neurologica (EEG/10) - por hora de monitorizacao R$ 134,51 3B 134,51R$

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 139,30 2B 65,09R$ 74,21R$

40103200Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte

encefalica, EEG prolongado (ate 2 horas) R$ 134,51 3B 134,51R$

40103234Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou

induzido R$ 92,90 2B 65,09R$ 27,81R$

40103242 Eletro-oculografia - monocular R$ 73,10 2B 65,09R$ 8,01R$

40103250 Eletro-retinografia - monocular R$ 73,10 2B 65,09R$ 8,01R$

40103269 Eletrococleografia (Ecochg) R$ 131,72 2C 77,04R$ 54,68R$

40103277Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de

Monitorizacao R$ 159,78 3A 105,26R$ 54,52R$

40103285 Eletroglotografia R$ 69,44 2A 49,38R$ 20,06R$

40103307Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de

estimulos para paralisia facial R$ 200,73 4B 200,73R$

40103315 Eletroneuromiografia de MMII R$ 254,09 4B 200,73R$ 53,36R$

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS R$ 254,09 4B 200,73R$ 53,36R$

40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 447,39 5A 244,12R$ 203,27R$

40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 263,65 5B 263,65R$

40103374EMG com registro de movimento involuntario (teste

dinamico de escrita; estudo funcional de tremores) R$ 94,19 2A 49,38R$ 44,81R$

40103382 EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por sessao) R$ 106,73 3A 105,26R$ 1,47R$

40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica R$ 263,65 5B 263,65R$

40103404 Espectrografia vocal R$ 80,33 2A 49,38R$ 30,95R$

40103412 Gustometria R$ 24,68 1B 24,68R$

40103420 Imitanciometria de alta frequencia R$ 51,64 2A 49,38R$ 2,26R$

40103439 Impedanciometria R$ 65,09 2B 65,09R$

40103447 Metodo de Proetz (por sessao) R$ 24,68 1B 24,68R$

40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao R$ 65,09 2B 65,09R$

40103463 Otoemissoes evocadas transientes R$ 65,09 2B 65,09R$

40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 49,38 2A 49,38R$

40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 172,24 3C 154,07R$ 18,17R$

40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio R$ 24,68 1B 24,68R$

40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 199,93 3A 105,26R$ 94,67R$

40103528Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui

polissonogramas) R$ 362,84 3C 154,07R$ 208,77R$

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 404,69 4A 183,37R$ 221,32R$

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 447,41 4A 183,37R$ 264,04R$

40103560 Potencial evocado P300 R$ 197,44 3C 154,07R$ 43,37R$

40103579Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML)

bilateral R$ 134,51 3B 134,51R$

40103587Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional da

area central (monitorizacao por hora) ate 3 horas R$ 183,28 3B 134,51R$ 48,77R$

40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) R$ 134,51 3B 134,51R$

40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 208,01 3C 154,07R$ 53,94R$

40103617Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores

(PESS) R$ 193,29 3B 134,51R$ 58,78R$

40103625Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores

(PESS) R$ 193,29 3B 134,51R$ 58,78R$

40103633 Potencial visual evocado (PEV) R$ 154,07 3C 154,07R$

40103641 Prova de funcao tubaria R$ 24,68 1B 24,68R$

40103668 Rinomanometria computadorizada R$ 77,04 2C 77,04R$

40103730Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos

PSG R$ 132,06 3A 105,26R$ 26,80R$

40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 132,04 3A 105,26R$ 26,78R$

40103757Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas

(video EEG/NT) R$ 307,33 3C 154,07R$ 153,26R$

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40104028 Cronaximetria R$ 18,19 1A 12,35R$ 5,84R$

40104036 Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico R$ 19,31 1A 12,35R$ 6,96R$

40104125

Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que

inclui video acoplado a plataforma da forca e

eletromiografia

R$ 233,78 2B 65,09R$ 168,69R$

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas R$ 22,73 1A 12,35R$ 10,38R$

40105024Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de

gases R$ 87,78 2A 49,38R$ 38,40R$

40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 87,78 2A 49,38R$ 38,40R$

40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono R$ 83,69 2A 49,38R$ 34,31R$

40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio R$ 12,35 1A 12,35R$

40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio R$ 22,73 1A 12,35R$ 10,38R$

40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) R$ 106,10 2B 65,09R$ 41,01R$

40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria R$ 97,30 2B 65,09R$ 32,21R$

40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia R$ 97,30 2B 65,09R$ 32,21R$

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40201015 Amnioscopia R$ 24,68 1B 24,68R$

40201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 37,04 1C 37,04R$

40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica R$ 279,92 5C 279,92R$

40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral R$ 226,77 4C 226,77R$

40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia R$ 134,51 3B 134,51R$

40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica R$ 518,61 7C 518,61R$

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 304,88 6A 304,88R$

40201104 Ecoendoscopia alta R$ 518,61 7C 518,61R$

40201112 Ecoendoscopia baixa R$ 518,61 7C 518,61R$

40201120 Endoscopia digestiva alta R$ 183,37 4A 183,37R$

40201147 Enteroscopia R$ 875,40 7A 396,03R$ 479,37R$

40201155 Histeroscopia diagnostica com biopsia R$ 183,37 4A 183,37R$

40201163 Laparoscopia R$ 263,65 5B 263,65R$

40201171 Retossigmoidoscopia flexivel R$ 134,51 3B 134,51R$

40201180 Retossigmoidoscopia rigida R$ 65,09 2B 65,09R$

40201198Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica

flexivel R$ 134,51 3B 134,51R$

40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida R$ 134,51 3B 134,51R$

40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel R$ 183,37 4A 183,37R$

40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida R$ 134,51 3B 134,51R$

40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel R$ 165,90 3B 134,51R$ 31,39R$

40201244 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido R$ 165,90 3B 134,51R$ 31,39R$

40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel R$ 183,37 4A 183,37R$

40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido R$ 183,37 4A 183,37R$

40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral R$ 326,28 5A 244,12R$ 82,16R$

40201287 Ureteroscopia rigida unilateral R$ 226,77 4C 226,77R$

40201309 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) R$ 226,77 4C 226,77R$

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica R$ 586,98 8B 586,98R$

40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia R$ 200,73 4B 200,73R$

40202046 Biopsias por laparoscopia R$ 304,88 6A 304,88R$

40202054Broncoscopia com biopsia transbronquica com

acompanhamento radioscopico R$ 304,88 6A 304,88R$

40202062 Cecostomia R$ 518,61 7C 518,61R$

40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica R$ 244,12 5A 244,12R$

40202119 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica R$ 927,67 10B 927,67R$

40202127 Colocacao de proteses traqueal e bronquica R$ 559,86 8A 559,86R$

40202143 Descompressao colonica por colonoscopia R$ 723,70 9B 723,70R$

40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio R$ 438,34 7B 438,34R$

40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao R$ 226,77 4C 226,77R$

40202178 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica R$ 304,88 6A 304,88R$

40202186 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno R$ 263,65 5B 263,65R$

40202194Dilatacao instrumental e injecao de substancia

medicamentosa por endoscopia R$ 304,88 6A 304,88R$

40202208 Diverticulectomia R$ 723,70 9B 723,70R$

40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 304,88 6A 304,88R$

40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia R$ 797,45 9C 797,45R$

40202232 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco R$ 797,45 9C 797,45R$

40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha R$ 797,45 9C 797,45R$

40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno R$ 366,73 6C 366,73R$

40202267 Estenostomia endoscopica R$ 723,70 9B 723,70R$

40202275 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia R$ 226,77 4C 226,77R$

40202283 Gastrostomia endoscopica R$ 304,88 6A 304,88R$

40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno R$ 366,73 6C 366,73R$

40202305 Hemostasia termica por endoscopia R$ 366,73 6C 366,73R$

40202313 Hemostasias de colon R$ 723,70 9B 723,70R$

40202321 Hemostasias por laparoscopia R$ 226,77 4C 226,77R$

40202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 279,92 5C 279,92R$

40202348 Introducao de protese no esofago R$ 723,70 9B 723,70R$

40202356 Jejunostomia endoscopica R$ 559,86 8A 559,86R$

40202364Laringoscopia com microscopia para exerese de

polipo/nodulo/papiloma R$ 263,65 5B 263,65R$

40202372Laringoscopia com retirada de corpo estranho de

laringe/faringe (tubo flexivel) R$ 134,51 3B 134,51R$

40202399Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de

polipo/nodulo/papiloma R$ 279,92 5C 279,92R$

40202429Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia

(tubo rigido) R$ 226,77 4C 226,77R$

40202437Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com

aparelho flexivel R$ 134,51 3B 134,51R$

40202445Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou

nasotraqueal R$ 226,77 4C 226,77R$

40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno R$ 518,61 7C 518,61R$

40202461 Lise de bridas por laparoscopia R$ 226,77 4C 226,77R$

40202470 Mucosectomia R$ 723,70 9B 723,70R$

40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia R$ 65,09 2B 65,09R$

40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 723,70 9B 723,70R$

40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 723,70 9B 723,70R$

40202518Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos

coledocianos ou drenagem biliar) R$ 797,45 9C 797,45R$

40202526Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno

biliar ou pancreatico R$ 927,67 10B 927,67R$

40202534 Passagem de sonda naso-enteral R$ 279,92 5C 279,92R$

40202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 723,70 9B 723,70R$

40202550Polipectomia do esofago, estomago e duodeno

(independente do numero de polipos) R$ 518,61 7C 518,61R$

40202569 Retirada de corpo estranho do colon R$ 396,03 7A 396,03R$

40202577Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e

duodeno R$ 304,88 6A 304,88R$

40202585 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico R$ 304,88 6A 304,88R$

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 438,34 7B 438,34R$

40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 304,88 6A 304,88R$

40202615Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease

(pesquisa Helicobacter pylori) R$ 226,77 4C 226,77R$

40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 559,86 8A 559,86R$

40202640 Uretrotomia endoscopica R$ 200,73 4B 200,73R$

40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia R$ 335,27 6B 335,27R$

40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 396,03 7A 396,03R$

40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 183,37 4A 183,37R$

40202690 Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia R$ 154,07 3C 154,07R$

40202704 Colonoscopia com estenostomia R$ 927,67 10B 927,67R$

40202712 Colonoscopia com mucosectomia R$ 723,70 9B 723,70R$

40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia R$ 82,22 2C 77,04R$ 5,18R$

40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia R$ 154,07 3C 154,07R$

40202763Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de

papiloma/tumor R$ 518,61 7C 518,61R$

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 31,29 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 5-nucleotidase, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 acido ascorbico (vitamina C), dosagem R$ 4,59 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 21,63 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 acido lactico (lactato), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 acido orotico, dosagem R$ 29,18 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 acido oxalico, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 acido piruvico, dosagem R$ 10,29 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 acido sialico, dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 acido urico, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 acido valproico, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 acidos graxos livres, dosagem R$ 4,83 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 331,26 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 284,98 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizacao


40301222 Albumina, dosagem R$ 3,68 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 Aldolase, dosagem R$ 6,60 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 Aluminio, dosagem no soro R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 Amilase, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao R$ 193,26 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 Amonia, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 Apolipoproteina A (Apo A), dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 Apolipoproteina B (Apo B), dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada), dosagem R$ 31,29 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 Beta-glicuronidase, dosagem R$ 7,17 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 Calcio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 Calcio ionico, dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 Capacidade de fixacao de ferro, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 Carbamazepina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 Caroteno, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 Ceruloplasmina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem R$ 75,09 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 Clearance de acido urico R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 Clearance de creatinina R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301516 Clearance de fosfato R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 Clearance de ureia R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 Cloro, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 Cobre, dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 Colesterol (HDL), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 Colesterol (LDL), dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 Colesterol total, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 Creatina, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 Creatinina, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem R$ 31,29 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 16,83 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 Desidrogenase glutamica, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 Desidrogenase lactica, dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 Eletroferese de proteinas R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 Eletroforese de glicoproteinas R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 Eletroforese de lipoproteinas R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 Enolase, dosagem R$ 50,72 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 Etossuximida, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 Fenitoina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 Fenobarbital, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 Ferro serico, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 Formaldeido, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 Fosfatase acida, dosagem R$ 5,40 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 Fosfatase acida total, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 Fosfatase alcalina, dosagem R$ 4,44 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas,

dosagem R$ 14,43 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou

dosagem R$ 34,83 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 Fosfolipidios, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 Fosforo, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem R$ 10,92 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 Frutose, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 Galactose, dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 174,69 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 Gama-glutamil transferase, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose,

dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 Glicose R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 Haptoglobina, dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 Hemoglobina plasmatica livre, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 Hexosaminidase A, dosagem R$ 263,95 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 Hidroxiprolina, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 Homocisteina, dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem R$ 33,82 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 Lactose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 Lipase, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 Litio, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 Magnesio, dosagem R$ 3,96 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 Mioglobina, dosagem R$ 15,15 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 Osmolalidade, dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 Oxcarbazepina, dosagem R$ 39,63 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 Piruvato quinase, dosagem R$ 82,84 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem R$ 5,55 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 Potassio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 Pre-albumina, dosagem R$ 20,53 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 Primidona, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 Proteinas totais R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 Proteinas totais albumina e globulina, dosagem R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 Sacarose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 Sodio, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 271,24 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 Tacrolimus, dosagem R$ 149,58 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 Teofilina, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate

6 dosagens) R$ 33,95 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 Tirosina, dosagem R$ 15,15 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato),

dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512Transaminase piruvica (amino transferase de alanina),

dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 Transferrina, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 Triglicerideos, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,29 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 Troponina, dosagem R$ 33,82 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 Ureia, dosagem R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 Urobilinogenio, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 Vitamina A, dosagem R$ 90,39 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 Xilose, teste de absorcao a R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 Lipidios totais, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 Maltose, teste de tolerancia R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 Mucopolissacaridose, dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 Ocitocinase, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 Colesterol (VLDL), dosagem R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens R$ 15,09 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 31,29 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao


40302733 Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem R$ 12,03 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol,

trigliceridios e eletroforese lipoproteinas), dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa R$ 105,43 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem R$ 82,26 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem R$ 18,14 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem R$ 13,44 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus R$ 4,09 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,

amonia, acidos organicos e interpretacao) R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes R$ 2,30 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas fezes R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 Parasitologico nas fezes R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do

liquido conservante nas fezes R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos

biopsia retal R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal R$ 25,58 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa R$ 19,02 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo R$ 31,58 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem R$ 33,63 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

40304051Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura

ambiente e 37º e teste indireto de coombs) R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem R$ 30,17 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao), pesquisa

e/ou dosagem R$ 75,67 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase

leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 Coombs direto R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase

lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,

gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato

isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation

peroxidase, glutation), pesquisa e/ou dosagem

R$ 7,71 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 Falcizacao, teste de R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 Fator 4 plaquetario, dosagens R$ 13,95 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 Fator II, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 Fator IX, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 Fator V, dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 Fator VIII, dosagem R$ 39,48 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) R$ 105,98 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 13,95 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 Fator X, dosagem R$ 13,95 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 Fator XI, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 Fator XII, dosagem R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 Fator XIII, pesquisa R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 Fibrinogenio, dosagem R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 Filaria, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao R$ 7,58 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinacao R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 Ham, teste de (hemolise acida) R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 Hemacias fetais, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 Hematocrito, determinacao do R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 Hemoglobina, dosagem R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes

(eritrograma, leucograma, plaquetas) R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 Hemossedimentacao, (VHS), velocidade R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina, pesquisa R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 Leucocitos, contagem R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada R$ 17,07 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 Plasminogenio, dosagem R$ 7,71 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 Plasmodio, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico R$ 93,24 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 Proteina C, dosagem R$ 56,69 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 Proteina S, teste funcional R$ 82,26 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 Prova do laco R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 Resistencia globular, curva de R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 Reticulocitos, contagem R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 Retracao do coagulo R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 95,10 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 Tempo de coagulacao, determinacao R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 Tempo de protrombina, determinacao R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 Tempo de sangramento de IVY, determinacao R$ 22,74 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$

40304620 Tempo de trombina, determinacao R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinacao R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem R$ 23,55 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem R$ 155,58 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 Fator VII, dosagem R$ 13,95 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 Imunofenotipagem para doenca residual minima R$ 230,67 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna R$ 146,09 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome

mielodisplasica R$ 269,18 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome

linfoproliferativa cronica R$ 146,09 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 110,91 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de


40304787 Proteina S livre, dosagem R$ 36,17 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 Celulas LE, dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia R$ 6,60 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.

reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist.

osmotica, termo estabilidade)

R$ 29,14 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 Coombs indireto R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 Mielograma R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude) R$ 75,67 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 Tempo de sangramento (Duke), determinacao R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo,

contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de

tromboplastina, parcial ativado)

R$ 14,52 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 Baco, exame de esfregaco de aspirado R$ 88,43 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado R$ 88,43 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 13,21 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 8,89 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem R$ 34,35 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 acido homo vanilico, dosagem R$ 22,57 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 AMP ciclico, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 Cortisol livre, dosagem R$ 36,12 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 Curva glicemica (6 dosagens), dosagem R$ 98,75 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 Curva insulinica (6 dosagens), dosagem R$ 69,95 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio R$ 150,17 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 Eritropoietina, dosagem R$ 76,35 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 Glucagon, dosagem R$ 34,83 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento

"insulin-like"), dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 Pregnandiol, dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de

medicamento (cada) R$ 80,69 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de

medicamento (cada) R$ 80,69 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do

material (cada) R$ 85,49 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do

material (cada) R$ 85,49 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3%

vasopressina) R$ 19,17 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) R$ 51,72 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem R$ 58,23 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-

HCG), pesquisa R$ 15,48 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-

HCG), dosagem R$ 18,90 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 Macroprolactina, dosagem R$ 64,99 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem R$ 58,23 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40306011 Adenovirus, IgG, dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 Adenovirus, IgM - dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 Anti-actina, dosagem R$ 52,17 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 Anti-JO1, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 Anti-LKM-1, pesquisa R$ 29,58 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 Anti-RNP, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 Anti-Sm, pesquisa R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem R$ 23,35 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem R$ 25,35 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 Anticentromero, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem R$ 11,25 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem R$ 51,87 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem R$ 18,03 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 Antimembrana basal, pesquisa R$ 21,61 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 Antimicrossomal, pesquisa R$ 25,69 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 Antimitocondria, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 Antimusculo cardiaco, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 Antimusculo estriado, pesquisa R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 Antimusculo liso, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 Antineutrofilos (anca) C, pesquisa R$ 25,35 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 Antineutrofilos (anca) P, pesquisa R$ 23,35 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 Antiparietal, pesquisa R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa R$ 20,41 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 Aslo, pesquisa (latex) R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 Aspergilus, reacao sorologica R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e

outros, cada, dosagem (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)

R$ 34,09 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem R$ 73,23 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 Blastomicose, reacao sorologica R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 Brucela - IgG, dosagem R$ 8,41 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 Brucela - IgM, dosagem R$ 20,61 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 C1q, dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 C3 proativador, dosagem R$ 31,54 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 C3A (fator B), dosagem R$ 11,31 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 Caxumba, IgG, dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 Caxumba, IgM, dosagem R$ 52,17 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 Chagas IgG, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 Chagas IgM, dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 Chlamydia - IgG, dosagem R$ 22,09 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 Chlamydia - IgM, dosagem R$ 22,83 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 Citomegalovirus IgG, dosagem R$ 16,20 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 Citomegalovirus IgM, dosagem R$ 24,12 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 28,57 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$

40306690 Complemento C2, dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$



40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,49 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem R$ 9,72 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para

transplante renal) R$ 42,17 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por

concanavalina, PHA ou pokweed R$ 36,69 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 29,24 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 Echovirus (painel) sorologia para R$ 84,69 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 Fator antinucleo, (FAN), pesquisa R$ 12,16 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria) R$ 14,04 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 78,17 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 Giardia, reacao sorologica R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem R$ 118,92 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,58 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,09 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa


40306968Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem),

pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306984 Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie), pesquisa


40307018Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa e/ou

dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem R$ 48,49 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 31,54 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 37,67 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$

40307085 Herpes simples - IgG, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 Herpes simples - IgM, dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307123

Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR )

candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD,

tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada

R$ 6,97 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 Histona, dosagem R$ 22,29 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 Histoplasmose, reacao sorologica R$ 6,97 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 HIV - antigeno P24, dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de

anticorpos R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 HLA-DR, pesquisa R$ 131,01 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa R$ 163,17 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 44,91 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 IgA, dosagem R$ 12,12 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 IgD, dosagem R$ 22,44 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 IgE, grupo especifico, cada, dosagem R$ 22,37 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 IgE, por alergeno (cada), dosagem R$ 22,57 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 IgE, total, dosagem R$ 16,92 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 IgG, dosagem R$ 22,40 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem R$ 50,72 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 IgM, dosagem R$ 11,21 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou

dosagem R$ 34,97 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 Isospora, pesquisa de antigeno R$ 6,87 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 57,15 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa R$ 16,57 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa R$ 20,41 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 Leptospirose, aglutinacao, pesquisa R$ 8,41 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)

citometria de fluxo R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8)

citometria de fluxo R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 Listeriose, reacao sorologica R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa R$ 41,69 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa R$ 50,72 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603Outros testes bioquimicos para determinacao do risco fetal

(cada) R$ 67,14 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa R$ 54,42 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG R$ 17,97 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 Rubeola - IgG, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 Rubeola - IgM, dosagem R$ 28,92 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 Schistosomose - IgG, dosagem R$ 6,60 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 Schistosomose - IgM, dosagem R$ 13,49 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa R$ 10,57 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 Sifilis - TPHA, pesquisa R$ 6,60 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 Sifilis - VDRL R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem R$ 14,52 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 19,32 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou

dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867 Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) R$ 174,17 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) R$ 174,17 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905Alergenos - perfil antigenico (painel com 36 antigenos),

pesquisa R$ 169,23 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI,

pesquisa R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 Chagas, hemoaglutinacao R$ 14,41 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A,

dosagem R$ 14,04 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo), pesquisa R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 NBT estimulado R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem R$ 20,41 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 Varicela, IgG, dosagem R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 Varicela, IgM, dosagem R$ 21,15 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 Sifilis IgM, dosagem R$ 24,27 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 Amebiase, IgG, dosagem R$ 17,05 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 Proteina C reativa, qualitativa R$ 10,88 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391Proteina C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria,

nefelometria) R$ 16,20 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem R$ 52,24 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 142,96 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 53,45 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor R$ 369,56 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40309010Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos

organicos R$ 21,09 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) R$ 11,77 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 Celulas, contagem total e especifica R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia oncotica),

pesquisa em liquidos organicos R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C

W135 (cada), pesquisa em liquidos organicos R$ 8,89 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em

liquidos organicos R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) R$ 58,57 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor +

contagem global e especifica de leucocitos e hemacias +

citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese

com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose

(2) + reacoes para neuroles (2)

R$ 24,69 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor +


proteina + glicose + cloro + reacoes para neurocisticercose

(2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura +

latex para bacterias

R$ 24,69 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309126

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor +


proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura

+ latex para bacterias)

R$ 24,69 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao R$ 152,31 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa R$ 63,09 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta

de liquido cefalorraqueano R$ 103,65 2C 77,04R$ 26,61R$

40309169Puncao lombar com manometria para coleta de liquido

cefalorraqueano R$ 93,49 2B 65,09R$ 28,40R$

Seminal



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40309304 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao,

motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) R$ 10,83 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade

penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao R$ 16,83 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40309401 Clements, teste R$ 3,48 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico R$ 4,92 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou

dosagem em liquidos organicos R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 Maturidade pulmonar fetal R$ 33,82 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico

espectrofotometria, creatinina e teste de clements) R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 Ragocitos, pesquisa R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia,

proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT. R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40310019 A fresco, exame R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas R$ 26,67 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 Antigenos fungicos, pesquisa R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos

homogeneizacao), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina R$ 4,09 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 Chlamydia, cultura R$ 22,83 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 4,57 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 4,57 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 Cultura para bacterias anaerobicas R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 Cultura para fungos R$ 18,17 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 Cultura para mycobacterium R$ 22,97 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando

necessitar tratamento previo c/ N.C.A. R$ 32,43 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli

enteropatogenicas, enteroinvasora (sorol. Incluida) +

campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorragica

R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli

enteropatogenicas (sorologia incluida) R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 Cultura, herpesvirus ou outro R$ 46,29 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 17,31 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40310213 Cultura, urina com contagem de colonias R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 Estreptococos - A, teste rapido R$ 18,49 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 32,92 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa R$ 13,95 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por

droga testada R$ 59,76 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 Treponema (campo escuro), pesquisa R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 Citomegalovirus - shell vial, pesquisa R$ 342,84 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4,38 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA R$ 43,33 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 Culturas automatizadas R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e

quimioterapicos), por bacteria - nao automatizado R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 Antibiograma automatizado R$ 22,83 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 Leishmania, pesquisa R$ 48,29 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 Antifungigrama R$ 57,69 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40311015 acido citrico, dosagem na urina R$ 4,59 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 Calculos urinarios, analise R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,

norepinefrina (cada), pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 53,31 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 Cistinuria, pesquisa R$ 3,41 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 Corpos cetonicos, pesquisa na urina R$ 2,04 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 Cromatografia de acucares na urina R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) na

urina R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de

triagem em urina (minimo de 6 testes) R$ 17,18 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 Frutosuria, pesquisa R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 Galactosuria, pesquisa R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 Lipoides, pesquisa na urina R$ 4,09 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 Melanina, pesquisa na urina R$ 3,72 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 Microalbuminuriam, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 2,89 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 Porfobilinogenio, pesquisa na urina R$ 3,85 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e

sedimentoscopia) R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina R$ 4,62 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina R$ 20,53 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 Porfobilinogenio, urina R$ 20,53 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 2,52 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao R$ 12,49 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 4,83 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 Histidina, pesquisa na urina R$ 4,83 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311333 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na urina R$ 6,86 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 Mioglobina, pesquisa na urina R$ 33,82 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40311350 Osmolalidade, determinacao na urina R$ 7,32 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina R$ 4,59 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na urina R$ 35,23 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)

urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico R$ 73,34 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070

Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras

apos o estimulo (fornecimento de material inclusive

tubagem) teste

R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos

e microscopicos inclusive tubagem) R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas,

FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose) R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de

proteinas, muco-proteinas e proteina C reativa) R$ 31,23 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de

proteinas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) R$ 34,59 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina +

eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) R$ 46,95 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

40312178

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH

progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa +

eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

R$ 87,52 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40313018acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico),

pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313050 acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313069 acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem R$ 6,03 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono

diclorometano), pesquisa e/ou dosagem R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 Chumbo, dosagem R$ 20,43 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115Colinesterase (para carbamatos organofosforados),

dosagem R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou

dosagem R$ 6,49 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem R$ 15,63 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem R$ 14,89 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa R$ 7,69 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao

atomica (cada), pesquisa e/ou dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,23 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem R$ 10,09 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou

dosagem R$ 5,29 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) R$ 4,57 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,

tricloroetano, tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem R$ 283,34 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem R$ 30,03 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem R$ 26,32 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40314022Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 183,12 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa R$ 63,09 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de


40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao R$ 168,52 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de


40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa R$ 137,01 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 303,49 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de


40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa R$ 303,49 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa R$ 131,01 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao


40314154HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando

necessario PCR, pesquisa R$ 76,25 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa R$ 183,09 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 Mycobacteria PCR, pesquisa R$ 113,01 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 X fragil por PCR, pesquisa R$ 318,70 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa R$ 43,41 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 139,17 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem R$ 36,95 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL), dosagem R$ 41,19 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 acido vanilmandelico (VMA) R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem R$ 50,89 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 Aldosterona, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 Alfa-fetoproteina, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 Androstenediona, dosagem R$ 38,89 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem R$ 69,43 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem R$ 19,69 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem R$ 25,69 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem R$ 46,83 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre), dosagem R$ 50,17 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem R$ 36,49 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 Anti-TPO, dosagem R$ 29,29 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 Calcitonina, dosagem R$ 55,23 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 Catecolaminas, dosagem R$ 25,23 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 Composto S (11-desoxicortisol), dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 Cortisol, dosagem R$ 18,12 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem R$ 21,72 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem R$ 25,69 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem R$ 38,89 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico,

etc.) cada, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 Estradiol, dosagem R$ 24,12 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 Estriol, dosagem R$ 26,89 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 Estrona, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 Ferritina, dosagem R$ 30,12 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 Gastrina, dosagem R$ 24,49 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG), dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem R$ 44,43 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 Hormonio luteinizante (LH), dosagem R$ 15,24 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem R$ 17,29 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 indice de tiroxina livre (ITL), dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 Insulina, dosagem R$ 13,32 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3,

etc.) cada, dosagem R$ 61,23 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem R$ 54,54 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 Peptideo C, dosagem R$ 30,49 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem R$ 25,32 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 Prolactina, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 PTH, dosagem R$ 51,09 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 Renina, dosagem R$ 27,63 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem R$ 49,23 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem R$ 26,89 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 T3 livre, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 T3 retencao, dosagem R$ 13,32 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 T3 reverso, dosagem R$ 48,03 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 T4 livre, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 Testosterona livre, dosagem R$ 37,23 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 Testosterona total, dosagem R$ 25,32 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 Tireoglobulina, dosagem R$ 34,09 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 Tiroxina (T4), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 Triiodotironina (T3), dosagem R$ 15,72 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 Vitamina B12, dosagem R$ 20,52 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 Tempo de lise de euglobulina R$ 98,17 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

40319318Analise de multimeros para pacientes com doenca de Von

Willebrand R$ 400,07 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de


40323404 Hepatite E - IgM / IgG R$ 844,19 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 Anticorpos Antidifteria R$ 533,52 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 Anticorpos Antitetano R$ 71,07 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 Teste rapido para deteccao de HIV em gestante R$ 48,32 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40401014 Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar) R$ 12,35 1A 12,35R$

40401022 Tranfusao (ato medico de acompanhamento) R$ 244,12 5A 244,12R$

Processamento (4.04.02.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40402010

Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de

processadora automatica de sangue / auto transfusao intra-

operatoria

R$ 376,70 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de

processadora automatica de sangue/aferese R$ 376,70 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 Sangria terapeutica R$ 40,72 1A 12,35R$ 28,38R$

40402045 Unidade de concentrado de hemacias R$ 17,73 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 21,50 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese R$ 17,73 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas R$ 49,97 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico R$ 17,73 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 Unidade de plasma R$ 12,71 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 Unidade de sangue total R$ 29,03 1A 12,35R$ 16,68R$

40402118Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias -

por unidade R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas -

ate 6 unidades R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos R$ 17,71 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas -

entre 7 e 12 unidades R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 Unidade de concentrado de granulocitos R$ 866,66 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) R$ 49,97 1A 12,35R$ 37,62R$




Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha R$ 281,48 2C 77,04R$ 204,44R$ 176,33R$

40403122 Exsanguineo transfusao R$ 244,12 5A 244,12R$ Anestesia local

40403300Operacao de processadora automatica de sangue em

aferese R$ 244,12 5A 244,12R$ Anestesia local

40403319Operacao de processadora automatica de sangue em

autotransfusao intra-operatoria R$ 304,88 6A 304,88R$ Anestesia local

40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo R$ 138,88 1B 24,68R$ 114,20R$ Anestesia local

40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo R$ 86,42 1B 24,68R$ 61,73R$ Anestesia local

40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico R$ 3,66 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ Anestesia local

40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 6,92 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ Anestesia local

40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo R$ 6,42 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ Anestesia local

40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 20,98 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ Anestesia local

40403173 Grupo sanguineo ABO e RH R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403190Identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios - metodo de eluicao R$ 20,22 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ Anestesia local


antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ Anestesia local


antieritrocitarios c/ painel de hemacias R$ 28,01 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ Anestesia local


antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas R$ 29,51 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ Anestesia local

40403246Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias -

Citometro de Fluxo R$ 174,84 1B 24,68R$ 150,15R$ Anestesia local

40403254Imunofenotipagem para classificacao de leucemias -

Citometro de Fluxo R$ 274,70 1B 24,68R$ 250,01R$ Anestesia local

40403327Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou

anti-B - gel teste R$ 12,69 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ Anestesia local

40403335Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou

anti-B R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ Anestesia local

40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios R$ 10,18 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ Anestesia local

40403351Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -

gel teste R$ 12,69 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ Anestesia local

40403360Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -

metodo de eluicao R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ Anestesia local

40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio R$ 8,43 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ Anestesia local

40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste R$ 3,40 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ Anestesia local

40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste R$ 6,42 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ Anestesia local

40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste R$ 9,68 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ Anestesia local

40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico R$ 25,25 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ Anestesia local

40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total R$ 50,35 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ Anestesia local

40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 15,20 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ Anestesia local

40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total R$ 15,20 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ Anestesia local

40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico R$ 25,25 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ Anestesia local

40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total R$ 50,35 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ Anestesia local

40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico R$ 18,97 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ Anestesia local

40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 37,80 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ Anestesia local

40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ Anestesia local

40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico R$ 6,42 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ Anestesia local

40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total R$ 12,69 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ Anestesia local

40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ Anestesia local

40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico R$ 3,66 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ Anestesia local

40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total R$ 6,92 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ Anestesia local

40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico R$ 1,40 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ Anestesia local

40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total R$ 2,65 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ Anestesia local

40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico R$ 2,90 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ Anestesia local

40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 5,66 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ Anestesia local

40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico R$ 3,91 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ Anestesia local

40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 7,67 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ Anestesia local

40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico R$ 6,42 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ Anestesia local

40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 12,69 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ Anestesia local

40403688 Teste de Coombs direto R$ 5,16 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ Anestesia local

40403696 Teste de coombs direto - gel teste R$ 6,42 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ Anestesia local

40403700Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D,

Poliv. - AGH) - gel teste R$ 31,52 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ Anestesia local

40403718Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3,

C3D, Poliv. - AGH) - gel teste R$ 47,34 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ Anestesia local

40403866 Transfusao fetal intra-uterina R$ 244,12 5A 244,12R$ Anestesia local

40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas R$ 4.440,38 2C 77,04R$ 4.363,35R$ Anestesia local

40403920Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco

no sangue do receptor R$ 6,18 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ Anestesia local

40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria R$ 1.203,06 6A 304,88R$ 898,18R$ Anestesia local

40403947Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao

normovolemica R$ 66,19 1C 37,04R$ 29,15R$ Anestesia local

40403955 Doacao autologa pre-operatoria R$ 287,40 1B 24,68R$ 262,71R$ Anestesia local

40403963

Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao

ABO e RH, pesquisa de D fraco RH (D) e prova da

antiglobulina direta

R$ 18,26 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ Anestesia local

40403971

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem

reversa e determinacao do fator RH (D), incluindo prova

para D-fraco e pesquisa e identificacao de anticorpos sericos

irregulares antieritrocitarios


40403980

Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou

plasma de neonato, com metodos que incluam uma fase

antiglobulinica


40403998Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do

receptor (sem tipagem reversa ate 4 meses de idade) R$ 6,18 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ Anestesia local

40404013

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de

transplante de medula ossea (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)


40404021 Aferese para paciente ABO incompativel R$ 244,12 5A 244,12R$ Anestesia local

40404030 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404048 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante R$ 627,62 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ Anestesia local

40404056 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante R$ 627,62 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ Anestesia local

40404064 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante R$ 627,62 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ Anestesia local

40404072

Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese para

tratamento de recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

R$ 1.220,37 5A 244,12R$ 976,25R$ Anestesia local

40404080Controle microbiologico da medula ossea no Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico R$ 32,92 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ Anestesia local

40404099

Controle microbiologico das celulas tronco perifericas no

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404102

Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-Tronco

Homopoeticas alogenicos com incompatibilidade ABO

menor


40404110 PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404129 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404137 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404145 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404153 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada) R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404161 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial R$ 256,05 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ Anestesia local

40404170

Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco


R$ 171,02 1B 24,68R$ 146,33R$ Anestesia local

40404188

Quantificacao de CD19 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco



40404196

Quantificacao de CD3 da coleta de celulas tronco perifericas

para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404200

Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para

tratamento de recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco



40404218



alogenico


40404226



alogenico


40404234

Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas

tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco



40404242

Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico


40404250

Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com

incompatibilidade ABO maior


40404269

Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por citometria

de fluxo para tratamento das recidivas pos-Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico


40404277Viabilidade celular da medula ossea por citometria de fluxo

apos o descongelamento R$ 171,02 1B 24,68R$ 146,33R$ Anestesia local

40404285Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por

citometria de fluxo apos o descongelamento R$ 171,02 1B 24,68R$ 146,33R$ Anestesia local

GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 364,18 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas R$ 325,34 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao R$ 355,34 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 290,07 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) R$ 231,86 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal R$ 334,43 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais R$ 325,34 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X R$ 325,34 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) R$ 414,59 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica R$ 305,18 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 Cromatina X ou Y R$ 32,27 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo R$ 339,26 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA R$ 397,04 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda R$ 241,18 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas R$ 414,59 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura para

dosagens bioquimicas e/ou moleculares (adicional) R$ 97,04 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205

Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish

(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)

R$ 242,64 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a R$ 217,72 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40502015Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-

A, para avaliacao do risco fetal, por marcador, por amostra R$ 95,15 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros

inatos do metabolismo (minimo de seis testes) R$ 53,26 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo R$ 38,27 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066

Dosagem quantitativa de acidos organicos para o

diagnostico de erros inatos do metabolismo (perfil de acidos

organicos numa amostra)

R$ 387,09 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada)

para identificacao de aminoacidos ou glicidios ou

oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos

ou outros compostos para deteccao de erros inatos do

metabolismo (cada)

R$ 32,27 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104

Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico

de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina

e enzima de referencia (cada)

R$ 225,17 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112

Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos

para diagnostico de EIM, incluindo preparo do material,

dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)

R$ 147,37 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de EIM,

incluindo enzima de referencia (cada) R$ 1.061,73 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139

Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2

em soro ou liquido amniotico com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para anomalias fetais

R$ 52,43 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em

soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para anomalias fetais

R$ 77,87 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou

liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo

calculo de risco para anomalias fetais

R$ 76,43 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia muito

longa para o diagnostico de EIM R$ 1.928,98 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra R$ 187,04 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por enzima

utilizada, por amostra R$ 198,45 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra R$ 310,02 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra R$ 80,52 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra R$ 236,96 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 236,96 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo

trofoblastico etc.) por amostra R$ 36,35 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100Identificacao de mutacao por sequenciamento do DNA, por

100 pares de base sequenciadas, por amostra R$ 197,01 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9




Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista R$ 157,55 3C 154,07R$ 3,48R$

40601021 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica R$ 144,93 3A 105,26R$ 39,67R$

40601030 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista R$ 161,03 3C 154,07R$ 6,96R$

40601072Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais -

sem deslocamento do patologista R$ 55,38 2A 49,38R$ 6,00R$

40601080Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas

sem deslocamento do patologista R$ 140,51 3B 134,51R$ 6,00R$

40601099Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais

com deslocamento do patologista R$ 180,78 2A 49,38R$ 131,40R$

40601102Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas

com deslocamento do patologista R$ 220,68 3B 134,51R$ 86,17R$

40601110 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block R$ 63,47 2A 49,38R$ 14,09R$

40601129Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de

liquidos e raspados cutaneos R$ 51,85 2A 49,38R$ 2,47R$

40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica R$ 31,73 1B 24,68R$ 7,05R$

40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado R$ 58,04 1C 37,04R$ 21,00R$

40601153Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou cortes

histologicos seriados R$ 202,53 4B 200,73R$ 1,80R$

40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada R$ 25,40 1A 12,35R$ 13,05R$

40601170Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica

(duas ou cinco reacoes) R$ 412,63 4C 226,77R$ 185,86R$

40601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada R$ 232,39 4A 183,37R$ 49,02R$

40601196

Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos de

biopsias de mesmo orgao ou topografia, acondicionados em

um mesmo frasco

R$ 107,96 3A 105,26R$ 2,70R$

40601200 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples R$ 107,30 3A 105,26R$ 2,04R$

40601218 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa R$ 136,04 3A 105,26R$ 30,78R$

40601226

Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos,

estruturas vizinhas e margens de pecas anatomicas simples

ou complexas (por margem) - maximo de tres margens

R$ 63,47 2A 49,38R$ 14,09R$

40601234Procedimento diagnostico em amputacao de membros sem

causa oncologica R$ 108,38 2A 49,38R$ 59,00R$

40601250 Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5 R$ 63,47 2A 49,38R$ 14,09R$

40601269 Coloracao especial por coloracao R$ 31,73 1B 24,68R$ 7,05R$

40601277 Procedimento diagnostico em imunofluorescencia R$ 435,57 4C 226,77R$ 208,80R$

40601285 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ R$ 481,27 4C 226,77R$ 254,50R$

40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida R$ 203,18 1C 37,04R$ 166,14R$

40601307Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por

monoclonal pesquisado) R$ 113,84 1A 12,35R$ 101,49R$

40601315 Procedimento diagnostico em citometria de imagens R$ 479,49 4C 226,77R$ 252,72R$

40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido R$ 48,08 1B 24,68R$ 23,40R$

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40701018 Angiografia radioisotopica R$ 107,09 2A 49,38R$ 57,71R$ 8,41R$

40701042 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida R$ 232,04 3C 154,07R$ 77,97R$ 8,88R$

40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) R$ 162,23 2C 77,04R$ 85,19R$ 8,88R$

40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso R$ 302,98 3B 134,51R$ 168,47R$ 13,32R$

40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco R$ 243,87 3A 105,26R$ 138,61R$ 17,76R$

40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso R$ 164,50 2B 65,09R$ 99,41R$ 8,88R$

40701093 Fluxo sanguineo das extremidades R$ 73,50 2A 49,38R$ 24,12R$ 11,22R$

40701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda R$ 124,82 2C 77,04R$ 47,78R$ 13,32R$

40701115 Quantificacao de shunt periferico R$ 151,22 2C 77,04R$ 74,18R$ 13,32R$

40701123 Venografia radioisotopica R$ 149,02 2C 77,04R$ 71,98R$ 13,32R$

40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico R$ 302,98 3B 134,51R$ 168,47R$ 13,32R$

40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico R$ 269,29 3B 134,51R$ 134,78R$ 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo R$ 116,10 2B 65,09R$ 51,01R$ 11,22R$

40702022 Cintilografia do figado e do baco R$ 121,49 2A 49,38R$ 72,11R$ 13,32R$

40702030 Cintilografia do figado e vias biliares R$ 197,43 2C 77,04R$ 120,39R$ 22,20R$

40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa R$ 90,80 2B 65,09R$ 25,71R$ 13,32R$

40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa R$ 221,18 3A 105,26R$ 115,92R$ 22,20R$

40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico R$ 162,30 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) R$ 162,30 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) R$ 162,30 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel R$ 168,82 2C 77,04R$ 91,78R$ 13,32R$

40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico R$ 162,30 2B 65,09R$ 97,21R$ 17,76R$

40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) R$ 181,58 1C 37,04R$ 144,54R$ 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) R$ 165,30 2B 65,09R$ 100,21R$ 4,44R$

40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) R$ 113,90 2B 65,09R$ 48,81R$ 4,44R$

40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) R$ 113,90 2B 65,09R$ 48,81R$ 4,44R$

40703045 Cintilografia das paratireoides R$ 124,90 2B 65,09R$ 59,81R$ 13,32R$

40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) R$ 232,18 3A 105,26R$ 126,92R$ 22,20R$

40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 107,30 2B 65,09R$ 42,21R$ 4,44R$

40703070 Teste de supressao da tireoide com T3 R$ 97,40 2B 65,09R$ 32,31R$ 4,44R$

40703088 Teste do perclorato R$ 97,40 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40704017 Cintilografia renal dinamica R$ 149,02 2C 77,04R$ 71,98R$ 13,32R$

40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico R$ 175,42 2C 77,04R$ 98,38R$ 17,76R$

40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) R$ 153,42 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 135,82 2C 77,04R$ 58,78R$ 17,99R$

40704050 Cistocintilografia direta R$ 146,82 2C 77,04R$ 69,78R$ 17,76R$

40704068 Cistocintilografia indireta R$ 140,00 2B 65,09R$ 74,91R$ 17,76R$

40704076 Determinacao da filtracao glomerular R$ 62,58 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal R$ 53,78 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) R$ 133,62 2C 77,04R$ 56,58R$ 13,32R$

40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco R$ 76,09 2A 49,38R$ 26,71R$ 13,32R$

40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias R$ 64,78 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 Determinacao do volume eritrocitario R$ 64,78 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 Determinacao do volume plasmatico R$ 64,78 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste

de Schilling) R$ 277,28 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40706010 Cintilografia ossea (corpo total) R$ 146,83 2C 77,04R$ 69,79R$ 22,20R$

40706028 Fluxo sangüineo osseo R$ 95,78 1C 37,04R$ 58,74R$ 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40707016 Cintilografia cerebral R$ 92,69 2A 49,38R$ 43,31R$ 13,32R$

40707032 Cintilografia de perfusao cerebral R$ 326,79 3B 134,51R$ 192,28R$ 13,32R$

40707040 Cisternocintilografia R$ 278,50 3B 134,51R$ 143,99R$ 22,20R$

40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica R$ 160,90 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

40707067 Fluxo sangüineo cerebral R$ 70,58 1C 37,04R$ 33,54R$ 8,88R$

40707075 Mielocintilografia R$ 160,90 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

40707083 Ventriculo-cintilografia R$ 160,90 3B 134,51R$ 26,39R$ 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40708012 Cintilografia com analogo de somatostatina R$ 251,62 3A 105,26R$ 146,36R$ 22,20R$

40708020 Cintilografia com galio-67 R$ 262,98 3A 105,26R$ 157,72R$ 22,20R$

40708039 Cintilografia com leucocitos marcados R$ 224,03 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 232,18 3A 105,26R$ 126,92R$ 22,20R$

40708063 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 175,20 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais R$ 190,82 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais R$ 398,38 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela R$ 398,38 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 Linfocintilografia R$ 166,62 2C 77,04R$ 89,58R$ 13,32R$

40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 R$ 168,90 2B 65,09R$ 103,81R$ 13,32R$

40708128PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude) R$ 1.396,26 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar R$ 150,29 2A 49,38R$ 100,91R$ 13,32R$

40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) R$ 122,62 2C 77,04R$ 45,58R$ 13,32R$

40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) R$ 135,82 2C 77,04R$ 58,78R$ 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 336,08 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 Tratamento da policitemia vera R$ 171,91 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 Tratamento de cancer da tireoide R$ 354,12 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) R$ 145,51 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer) R$ 145,51 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) R$ 244,51 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 Tratamento de metastases osseas (samario-153) R$ 214,07 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 298,86 3A 105,26R$ 193,60R$ 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40801012 Cranio - 2 incidencias R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40801020 Cranio - 3 incidencias R$ 30,33 1B 24,68R$ 5,65R$ 5,05R$

40801039 Cranio - 4 incidencias R$ 42,12 1C 37,04R$ 5,08R$ 6,73R$

40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral R$ 43,88 1C 37,04R$ 6,84R$ 6,06R$

40801055 Orbitas - bilateral R$ 30,77 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801063 Seios da face R$ 29,28 1B 24,68R$ 4,60R$ 3,03R$

40801071 Sela turcica R$ 30,33 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801080 Maxilar inferior R$ 30,33 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801098 Ossos da face R$ 30,77 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 30,33 1B 24,68R$ 5,65R$ 3,03R$

40801110 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 30,77 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40801128 Adenoides ou cavum R$ 29,67 1B 24,68R$ 4,99R$ 2,02R$

40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) R$ 30,33 1B 24,68R$ 5,65R$ 6,06R$

40801179 Radiografia peri-apical R$ 13,09 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,50R$

40801187 Radiografia oclusal R$ 13,97 1A 12,35R$ 1,62R$ 3,03R$

40801195Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou

mastoide R$ 58,40 1C 37,04R$ 21,36R$ 16,15R$

40801209 Incidencia adicional de cranio ou face R$ 13,92 1A 12,35R$ 1,57R$ 1,68R$

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40802019 Coluna cervical - 3 incidencias R$ 29,09 1B 24,68R$ 4,41R$ 3,03R$

40802027 Coluna cervical - 5 incidencias R$ 42,12 1C 37,04R$ 5,08R$ 5,05R$

40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias R$ 41,68 1C 37,04R$ 4,64R$ 10,66R$

40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias R$ 29,66 1B 24,68R$ 4,98R$ 7,29R$

40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 43,00 1C 37,04R$ 5,96R$ 10,66R$

40802078 Sacro-coccix R$ 30,77 1B 24,68R$ 6,09R$ 4,04R$

40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 42,12 1C 37,04R$ 5,08R$ 7,20R$

40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 50,26 1C 37,04R$ 13,22R$ 14,40R$

40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 80,40 1C 37,04R$ 43,36R$ 12,12R$

40802116 Incidencia adicional de coluna R$ 14,40 1A 12,35R$ 2,05R$ 2,80R$

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40803015 Esterno R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,05R$

40803023 Articulacao esternoclavicular R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,03R$

40803031 Costelas - por hemitorax R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40803040 Clavicula R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40803058 Omoplata ou escapula R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,05R$

40803066 Articulacao acromioclavicular R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 2,02R$

40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro) R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 2,02R$

40803082 Braco R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,37R$

40803090 Cotovelo R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40803104 Antebraco R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 3,37R$

40803112 Punho R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 4,04R$

40803120 Mao ou quirodactilo R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40803139 Maos e punhos para idade ossea R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 1,68R$

40803147 Incidencia adicional de membro superior R$ 13,63 1A 12,35R$ 1,28R$ 1,68R$

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40804011 Bacia R$ 28,33 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,60R$

40804020 Articulacoes sacroiliacas R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,03R$

40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 4,49R$

40804046 Coxa R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 5,61R$

40804054 Joelho R$ 28,33 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,37R$

40804062 Patela R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 4,37R$

40804070 Perna R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 5,61R$

40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 28,33 1B 24,68R$ 3,65R$ 2,02R$

40804097 Pe ou pododactilo R$ 28,33 1B 24,68R$ 3,65R$ 3,37R$

40804100 Calcaneo R$ 29,23 1B 24,68R$ 4,55R$ 2,02R$

40804119 Escanometria R$ 30,11 1B 24,68R$ 5,43R$ 3,60R$

40804127 Panoramica dos membros inferiores R$ 35,83 1B 24,68R$ 11,15R$ 7,44R$

40804135 Incidencia adicional de membro inferior R$ 13,63 1A 12,35R$ 1,28R$ 1,68R$

Torax (4.08.05.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40805018 Torax - 1 incidencia R$ 26,81 1B 24,68R$ 2,13R$ 3,60R$

40805026 Torax - 2 incidencias R$ 27,38 1B 24,68R$ 2,70R$ 7,20R$

40805034 Torax - 3 incidencias R$ 27,58 1B 24,68R$ 2,90R$ 10,80R$

40805042 Torax - 4 incidencias R$ 39,30 1C 37,04R$ 2,26R$ 14,40R$

40805050 Coracao e vasos da base R$ 39,48 1C 37,04R$ 2,44R$ 14,40R$

40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 63,33 2A 49,38R$ 13,95R$ 13,46R$

40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) R$ 40,67 1B 24,68R$ 15,99R$ 4,04R$

40805085 Abreugrafia 100 mm R$ 4,97 4,09R$ 0,88R$ 2,10R$

40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm R$ 4,97 4,09R$ 0,88R$ 0,47R$

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40806014 Deglutograma R$ 90,06 2C 77,04R$ 13,02R$ 5,38R$

40806022 Videodeglutograma R$ 156,30 3B 134,51R$ 21,79R$ 5,38R$

40806030 Esofago R$ 55,85 2A 49,38R$ 6,47R$ 5,38R$

40806049 Estomago e duodeno R$ 86,11 2C 77,04R$ 9,07R$ 9,09R$

40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno R$ 113,81 3A 105,26R$ 8,55R$ 13,46R$

40806065 Transito e morfologia do delgado R$ 86,98 2C 77,04R$ 9,94R$ 13,95R$

40806073 Estudo do delgado com duplo contraste R$ 86,33 2C 77,04R$ 9,29R$ 17,81R$

40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 114,25 3A 105,26R$ 8,99R$ 17,81R$

40806090 Defecograma R$ 129,42 3A 105,26R$ 24,16R$ 10,10R$

40806103 Colangiografia intra-operatoria R$ 58,05 2A 49,38R$ 8,67R$ 6,73R$

40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 58,05 2A 49,38R$ 8,67R$ 6,73R$

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 90,29 2C 77,04R$ 13,25R$ 14,27R$

40807029 Pielografia ascendente R$ 60,04 2A 49,38R$ 10,66R$ 11,22R$

40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 90,72 2C 77,04R$ 13,68R$ 20,43R$

40807045 Urografia venosa com nefrotomografia R$ 98,42 2C 77,04R$ 21,38R$ 23,80R$

40807053 Uretrocistografia de adulto R$ 86,10 2C 77,04R$ 9,06R$ 10,10R$

40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) R$ 112,05 3A 105,26R$ 6,79R$ 10,10R$

40807070 Tomografia renal sem contraste R$ 48,72 1C 37,04R$ 11,68R$ 10,10R$

Outros Exames (4.08.08.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40808017 Abdome simples R$ 29,67 1B 24,68R$ 4,99R$ 3,60R$

40808025 Abdome agudo R$ 43,00 1C 37,04R$ 5,96R$ 10,00R$

40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 83,88 2C 77,04R$ 6,84R$ 28,04R$

40808041Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 124,47 2C 77,04R$ 47,43R$ 28,04R$

40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 34,54 1B 24,68R$ 9,86R$ 14,02R$

40808068Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por

imagem - por mama (ja inclui exame de base) R$ 158,63 3B 134,51R$ 24,12R$ 28,04R$

40808084Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina

orientada por imagem (ja inclui o exame de base) R$ 134,51 3B 134,51R$ 14,02R$

40808092Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy)

orientada por US ou RX - agulha grossa R$ 183,37 4A 183,37R$ 28,04R$

40808106Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude) R$ 424,37 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e

membros) R$ 192,57 3A 105,26R$ 87,31R$ 70,90R$

40808122 Densitometria ossea - 1 segmento R$ 92,79 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois

segmentos) R$ 135,47 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa

ossea ou de composicao corporal) R$ 168,90 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA R$ 113,90 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 Planigrafia de osso R$ 48,72 1C 37,04R$ 11,68R$ 8,41R$

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40809013 Ductografia (por mama) R$ 84,56 2C 77,04R$ 7,52R$ 14,02R$

40809021 Sialografia (por glandula) R$ 86,10 2C 77,04R$ 9,06R$ 6,06R$

40809030 Histerossalpingografia R$ 87,86 2C 77,04R$ 10,82R$ 6,06R$

40809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 91,82 2C 77,04R$ 14,78R$ 6,06R$

40809056 Fistulografia R$ 58,27 2A 49,38R$ 8,89R$ 6,73R$

40809064 Colangiografia transcutanea R$ 152,03 3B 134,51R$ 17,52R$ 10,10R$

40809072 Colangiopancreatografia retrograda R$ 80,90 2B 65,09R$ 15,81R$ 10,10R$

40809080 Dacriocistografia R$ 86,11 2C 77,04R$ 9,07R$ 5,05R$

40809099Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT

(acrescentar o exame de base) R$ 257,79 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base) R$ 244,12 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40810011 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 157,15 3A 105,26R$ 51,89R$ 10,10R$

40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 486,29 7B 438,34R$ 47,95R$ 26,92R$

40810046Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de

pressao ou fluxo arterial ou venoso) R$ 328,12 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40811018 Radioscopia diagnostica R$ 88,46 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026Radioscopia para acompanhamento de procedimento

cirurgico R$ 78,70 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 244,75 4A 183,37R$ 61,38R$ 14,84R$

40812022 Angiografia por puncao R$ 154,07 3C 154,07R$ 14,84R$

40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso R$ 389,88 5B 263,65R$ 126,23R$ 35,62R$

40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso R$ 379,00 4C 226,77R$ 152,23R$ 35,62R$

40812057Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo

secundario ou distal - por vaso R$ 427,40 5C 279,92R$ 147,48R$ 35,62R$

40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 445,27 2C 77,04R$ 368,23R$ 11,69R$

40812073 Angiografia pos operatoria de Controle R$ 155,86 2C 77,04R$ 78,82R$ 11,69R$

40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 195,89 3B 134,51R$ 61,38R$ 29,68R$

40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 402,46 5C 279,92R$ 122,54R$ 29,68R$

40812103 Portografia trans-hepatica R$ 417,11 6B 335,27R$ 81,84R$ 29,68R$

40812111 Esplenoportografia percutanea R$ 325,03 5B 263,65R$ 61,38R$ 29,68R$

40812120 Linfoangioadenografia unilateral R$ 292,11 4C 226,77R$ 65,34R$ 28,79R$

40812138 Cavernosografia R$ 170,86 3A 105,26R$ 65,60R$ 14,84R$

40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 209,07 3C 154,07R$ 55,00R$ 14,84R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40813061 Angioplastia de ramo intracraniano R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao R$ 723,70 9B 723,70R$ 593,58R$

40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813118Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de

figado transplantado R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

40813126Angioplastia renal para tratamento de hipertensao

renovascular ou outra condicao R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813134Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de

rim transplantado R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813150 Angioplastia de tronco venoso R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

40813177 Angioplastia transluminal percutanea R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813185Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de

obstrucao arterial R$ 723,70 9B 723,70R$ 259,54R$

40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso R$ 1.089,33 11A 1.089,33R$ 593,58R$

40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813215 Colocacao de stent aortico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813223 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath R$ 183,37 4A 183,37R$ 176,33R$

40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

40813258 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

40813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813274Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento

de aneurisma periferico R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813282Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento

de fistula arteriovenosa R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813320 Colocacao de stent biliar R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

40813339 Colocacao de stent renal R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical R$ 586,98 8B 586,98R$ 593,58R$

40813355 Colocacao percutanea de stent vascular R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813380 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario R$ 396,03 7A 396,03R$ 593,58R$

40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico R$ 366,73 6C 366,73R$ 593,58R$

40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax R$ 244,12 5A 244,12R$ 176,33R$

40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC R$ 244,12 5A 244,12R$ 259,54R$

40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal R$ 263,65 5B 263,65R$ 259,54R$

40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

40813487 Drenagem percutanea de via biliar R$ 304,88 6A 304,88R$ 259,54R$

40813495 Drenagem percutanea de cisto renal R$ 200,73 4B 200,73R$ 259,54R$

40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico R$ 279,92 5C 279,92R$ 259,54R$

40813533 Drenagem percutanea nao especificada R$ 335,27 6B 335,27R$ 259,54R$

40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso R$ 1.194,57 11B 1.194,57R$ 828,29R$

40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso R$ 927,67 10B 927,67R$ 828,29R$

40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso R$ 856,06 10A 856,06R$ 828,29R$

40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813614Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula

arteriovenosa ou outra situacao R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas R$ 661,85 9A 661,85R$ 176,33R$

40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813649 Embolizacao de ramo portal R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

40813657Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo

ou outra situacao R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813681Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de

sangramento ginecologico R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813690Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para

tratamento de hematuria R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813711Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima

- por vaso R$ 661,85 9A 661,85R$ 259,54R$

40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso R$ 856,06 10A 856,06R$ 259,54R$

40813746

Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma

ou outras situacoes (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)

R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813754Embolizacao de veia espermatica para tratamento de

varicocele R$ 559,86 8A 559,86R$ 259,54R$

40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40813819 Embolizacao de tumor nao especificado R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813827 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 226,77 4C 226,77R$ 176,33R$

40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 366,73 6C 366,73R$ 176,33R$

40813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 396,03 7A 396,03R$ 259,54R$

40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 366,73 6C 366,73R$ 593,58R$

40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM R$ 622,78 8C 622,78R$ 259,54R$

40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco R$ 396,03 7A 396,03R$ 593,58R$

40813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico R$ 559,86 8A 559,86R$ 593,58R$

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

40813932TIPS - anastomose porto-cava percutanea para tratamento

de hipertensao portal R$ 856,06 10A 856,06R$ 1.178,47R$

40813940Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal

ou toracica com stent revestido (stent-graft) R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813959Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal

ou toracica com stent revestido (stent-graft) R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 593,58R$

40813991 Trombectomia mecanica venosa R$ 1.029,65 10C 1.029,65R$ 259,54R$

40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP R$ 927,67 10B 927,67R$ 593,58R$

40814025 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso R$ 797,45 9C 797,45R$ 259,54R$

40814033Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para

tratamento de isquemia mesenterica R$ 797,45 9C 797,45R$ 593,58R$

40814041Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e

intracranianos R$ 856,06 10A 856,06R$ 593,58R$

40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade R$ 856,06 10A 856,06R$ 383,73R$

40814068Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX,

US ou TC R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

40814076Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US

ou TC R$ 518,61 7C 518,61R$ 593,58R$

40814084 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular R$ 661,85 9A 661,85R$ 593,58R$

40814092Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e

outras) R$ 622,78 8C 622,78R$ 593,58R$

40814106 Discografia R$ 183,37 4A 183,37R$ 259,54R$

40814114Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou

US R$ 586,98 8B 586,98R$ 383,73R$

40814130 Sinusografia (abscessografia) R$ 154,07 3C 154,07R$ 259,54R$

40814149 Paracentese orientada por RX ou US R$ 154,07 3C 154,07R$ Anestesia local

40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) R$ 134,51 3B 134,51R$ Anestesia local

40814165 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM R$ 366,73 6C 366,73R$ 259,54R$

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40901017 Globo ocular - bilateral R$ 78,70 2B 65,09R$ 13,61R$ 7,95R$

40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral R$ 165,43 3A 105,26R$ 60,17R$ 7,95R$

40901033 Glandulas salivares (todas) R$ 78,70 2B 65,09R$ 13,61R$ 7,95R$

40901041 Toracico extracardiaco R$ 57,39 2A 49,38R$ 8,01R$ 3,97R$

40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario R$ 198,84 2A 49,38R$ 149,46R$ 7,95R$

40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso R$ 478,64 4A 183,37R$ 295,27R$ 7,95R$

40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 391,30 3B 134,51R$ 256,79R$ 7,95R$

40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) R$ 123,27 3A 105,26R$ 18,01R$ 7,95R$

40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo R$ 64,27 2A 49,38R$ 14,89R$ 7,95R$

40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) R$ 161,77 3A 105,26R$ 56,51R$ 11,92R$

40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela R$ 161,50 3B 134,51R$ 26,99R$ 7,95R$

40901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 179,24 3C 154,07R$ 25,17R$ 7,95R$

40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 179,24 3C 154,07R$ 25,17R$ 7,95R$

40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao R$ 253,65 4C 226,77R$ 26,88R$ 7,95R$

40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao R$ 171,52 3C 154,07R$ 17,45R$ 7,95R$

40901602 Doppler transcraniano R$ 325,89 4A 183,37R$ 142,52R$ 7,95R$

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)


CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 328,29 3B 134,51R$ 193,78R$

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos,

contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

40901084Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em

cores - por feto R$ 275,69 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico R$ 171,69 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral

(carotidas e vertebrais) R$ 233,61 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral

(subclavias e jugulares) R$ 233,61 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui exame

de base) R$ 138,79 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 227,44 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas R$ 227,44 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior

e inferior e tronco celiaco) R$ 227,44 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 246,39 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 246,39 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 246,39 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 246,39 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 Obstetrica R$ 60,69 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 Obstetrica com Doppler colorido R$ 129,17 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 Obstetrica com translucencia nucal R$ 139,17 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 Obstetrica morfologica R$ 154,44 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto R$ 48,78 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada

feto R$ 85,70 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 171,44 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 154,44 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 Mamas R$ 76,90 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia

cava inferior e adrenais) R$ 127,77 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas,

baco) R$ 91,82 2C 77,04R$ 14,78R$

40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) R$ 80,90 2B 65,09R$ 15,81R$

40901165Aparelho urinario masculino (rins, ureteres, bexiga e

prostata) R$ 117,77 3A 105,26R$ 12,51R$

40901173Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas

seminais) R$ 73,90 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) R$ 68,90 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 Articular (por articulacao) R$ 76,90 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 78,90 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino) R$ 125,77 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) R$ 63,29 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou

tendao) R$ 63,29 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino R$ 188,29 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 122,76 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 Ultra-sonografia diagnostica monocular R$ 122,76 3A 105,26R$ 17,50R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

40902013 Obstetrica: com amniocentese R$ 140,16 3B 134,51R$ 5,65R$ 7,95R$

40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa R$ 255,95 5A 244,12R$ 11,83R$ 11,92R$

40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos R$ 237,65 4C 226,77R$ 10,88R$ 7,95R$

40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos R$ 311,36 5B 263,65R$ 47,71R$ 7,95R$

40902064 Doppler colorido intra-operatorio R$ 309,17 5B 263,65R$ 45,52R$ 7,95R$

40902072Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou

epicardico) (1ª hora) R$ 368,61 4A 183,37R$ 185,24R$ 7,95R$

40902110Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o

exame de base) R$ 244,12 5A 244,12R$

40902129Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por

US (acrescentar o exame de base) R$ 105,26 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme




41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas R$ 268,29 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 Mastoides ou orelhas R$ 262,17 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 Face ou seios da face R$ 268,29 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 Articulacoes temporomandibulares R$ 268,29 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas

salivares) R$ 268,29 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 Torax R$ 383,29 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) R$ 425,98 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 Abdome superior R$ 383,29 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 Pelve ou bacia R$ 338,63 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos) R$ 377,17 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141

Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou

punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou

tornozelo) - unilateral

R$ 284,17 3A 105,26R$ 178,91R$

41001150Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou

coxa ou perna ou pe) - unilateral R$ 284,17 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome

superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 432,44 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 Angiotomografia de aorta toracica R$ 432,44 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 432,44 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41001133 Coluna - segmento adicional R$ 60,38 1C 37,04R$ 23,34R$ 11,69R$

41001222TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 593,51 5A 244,12R$ 349,39R$ 35,06R$

41001230Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude) R$ 405,56 3C 154,07R$ 251,49R$ 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41002016Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da

coluna e incluir a puncao R$ 49,38 2A 49,38R$

41002024Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de

base) R$ 257,79 3A 105,26R$ 152,53R$

41002032Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o

exame de base) R$ 244,12 5A 244,12R$

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41101014 Cranio (encefalo) R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 Sela turcica (hipofise) R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 Base do cranio R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 Orbita bilateral R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 Ossos temporais bilateral R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 Face (inclui seios da face) R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 582,29 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide,

paratireoide) R$ 586,44 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 Coracao - morfologico e funcional R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 Mama (bilateral) R$ 985,51 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 Fetal R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 Penis R$ 550,29 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 Bolsa escrotal R$ 550,29 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao

inclui coluna cervical ou lombar) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$




41101260 Mao (nao inclui punho) R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 Coxa (unilateral) R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 Perna (unilateral) R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 Articular (por articulacao) R$ 548,44 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior

ou pelve) - arterial ou venosa R$ 532,44 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 Angio-RM de aorta toracica R$ 532,44 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 532,44 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM

ou cistografia por RM) R$ 554,44 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41101235 Fluxo liquorico (como complementar) R$ 208,82 2C 77,04R$ 131,78R$ 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao R$ 652,44 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41203011 Betaterapia (placa de estronico) - por campo R$ 28,55 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro -

por tratamento R$ 9.328,25 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro

isocentros - por tratamento R$ 11.104,53 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$




41203046Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro

isocentros - por tratamento R$ 12.898,87 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com

Acelerador Linear - por tratamento "cabeca e pescoco,

pulmao e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama"

R$ 11.859,41 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070Radioterapia Convencional de Megavoltagem com

Acelerador Linear com Fotons e Eletrons - por campo R$ 69,53 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089Radioterapia Convencional de Megavoltagem com

Acelerador Linear so com Fotons - por campo R$ 67,01 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade

de Telecobalto - por campo R$ 33,05 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento R$ 3.922,61 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 363,67 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento R$ 12.461,68 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento R$ 7.617,61 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) R$ 410,43 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo R$ 28,55 1A 12,35R$ 16,20R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada R$ 241,64 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia

planejada/semana - filme a parte R$ 28,55 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por

volume tratato R$ 338,75 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042Planejamento de tratamento computadorizado

tridimensional - 1 por volume tratado R$ 1.273,12 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050Planejamento de tratamento simples (nao-

computadorizado) - 1 por volume tratado R$ 217,94 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com

contraste) - 1 por volume tratado R$ 301,49 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1

por volume tratado R$ 230,90 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085Simulacao de tratamento simples (sem tomografia

computadorizada) - 1 por volume tratado R$ 172,17 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1

por tratamento R$ 164,61 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por

tratamento R$ 494,50 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41206029Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1

retirada por tratamento R$ 494,50 5A 244,12R$ 250,38R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9




Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41301013 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 115,26 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 240,64 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular R$ 26,62 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 29,05 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 Biopsia do vilo corial R$ 134,51 3B 134,51R$

41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 40,48 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 Campimetria manual - monocular R$ 37,04 1C 37,04R$

41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 77,04 2C 77,04R$

41301099 Coleta de material cervico-vaginal R$ 12,35 1A 12,35R$

41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) R$ 42,32 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 Cordocentese R$ 134,51 3B 134,51R$

41301129 Curva tensional diaria - binocular R$ 65,68 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 Erecao farmaco-induzida R$ 43,43 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 Estereo-foto de papila - monocular R$ 35,32 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 Estesiometria (por membro) R$ 12,35 1A 12,35R$

41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular R$ 65,09 2B 65,09R$

41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical R$ 24,68 1B 24,68R$

41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular R$ 24,68 1B 24,68R$

41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia R$ 13,33 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 Exame micologico direto (por local) R$ 13,33 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 Gonioscopia - binocular R$ 33,55 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 49,38 2A 49,38R$

41301269 Microscopia especular de cornea - monocular R$ 137,50 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 Oftalmodinamometria - monocular R$ 24,68 1B 24,68R$

41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 37,04 1C 37,04R$

41301307 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 24,68 1B 24,68R$

41301315 Retinografia (so honorario) monocular R$ 37,83 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 Tonometria - binocular R$ 24,68 1B 24,68R$

41301331 Tricograma R$ 37,04 1C 37,04R$

41301340 Urodinamica completa R$ 200,73 4B 200,73R$

41301358 Urofluxometria R$ 43,92 1C 37,04R$ 6,88R$

41301366 Visao subnormal - monocular R$ 105,26 3A 105,26R$

41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) R$ 42,32 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 Capilaroscopia periungueal R$ 105,26 3A 105,26R$

41301390Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos

para baciloscopia (por sitio) R$ 6,17 0,50 de 1A 6,17R$

41301471 Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho) R$ 37,04 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) R$ 37,04 1C 37,04R$

41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) R$ 37,04 1C 37,04R$

41401085 Teste da histamina (duas areas testadas) R$ 12,35 1A 12,35R$

41401107 Teste de broncoprovocacao R$ 134,51 3B 134,51R$

41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET) R$ 49,38 2A 49,38R$

41401166Teste de exercicio em ergometro com realizacao de

gasometria arterial R$ 63,67 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do

eletrocardiograma R$ 50,82 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190

Teste de exercicio em ergometro com medida de gases

expirados (teste cardiopulmonar de exercicio) com qualquer

ergometro

R$ 237,29 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204Teste de exercicio em ergometro com medida de gases

expirados e eletrocardiograma R$ 49,38 2A 49,38R$

41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) R$ 77,04 2C 77,04R$

41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) R$ 270,84 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 33,55 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 Teste de Huhner R$ 24,68 1B 24,68R$

41401255 Teste de Mitsuda R$ 12,35 1A 12,35R$

41401263 Teste de protese auditiva R$ 77,04 2C 77,04R$

41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 29,05 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 Teste para broncoespasmo de exercicio R$ 140,71 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 33,55 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira R$ 37,04 1C 37,04R$

41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos R$ 37,04 1C 37,04R$

41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos R$ 37,04 1C 37,04R$

41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos R$ 37,04 1C 37,04R$

41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens R$ 37,04 1C 37,04R$

41401425 Testes de contato - ate 30 substancias R$ 77,04 2C 77,04R$

41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 R$ 3,09 0,25 de 1A 3,09R$

41401441Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30

substancias R$ 134,51 3B 134,51R$

41401450Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia,

acima de 30 R$ 3,70 0,30 de 1A 3,70R$

41401476Testes vestibulares, com prova calorica, com

eletronistagmografia R$ 109,81 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484Testes vestibulares, com prova calorica, sem

eletronistagmografia R$ 53,32 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 126,12 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da

consulta medica) R$ 13,33 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 37,04 1C 37,04R$

41401620 Teste sensibilidade de sal R$ 49,38 2A 49,38R$

41401654 Teste de fluxo salivar R$ 65,09 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)



Valor Porte

Anestesico

Valor

Filme

41501012 Biometria ultra-sonica - monocular R$ 85,04 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 Cavernosometria R$ 74,78 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos R$ 49,38 2A 49,38R$

41501063Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer

area) R$ 65,09 2B 65,09R$

41501071Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro

grafico R$ 55,33 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro

grafico R$ 38,83 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e

com registro grafico R$ 79,66 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer

area) R$ 37,04 1C 37,04R$

41501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular R$ 63,38 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros,

bolsa escrotal, por territorio peniano) R$ 19,43 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de


41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio R$ 64,49 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 Medida de pressao hepatica R$ 274,75 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 Pressao arterial peniana 37,04R$ 1C 37,04R$

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...

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