ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES...

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude. Vigência: 21/05/2017 CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS - 1.01.00.00-8 Consultas (1.01.01.00-4) Codigo Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme 10101012 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 83,75 R$ 83,75 R$ 10101039 Em pronto socorro 60,30 R$ 60,30 R$ 10101020 Consulta ambulatorial CAS 81,66 R$ 81,66 R$ Visitas (1.01.02.01-9) Codigo Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas) 70,63 R$ 70,63 R$ 10102027 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita) 51,70 R$ 2A 51,70 R$ Recem-Nascido (1.01.03.00-7) Codigo Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme 10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario 176,69 R$ 176,69 R$ 10103023 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de baixo risco) 236,42 R$ 236,42 R$ 10103031 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de alto risco) 274,88 R$ 274,88 R$

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 21/05/2017

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

10101012Em consultorio (no horario normal ou

preestabelecido)83,75R$ 83,75R$

10101039 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

10101020 Consulta ambulatorial CAS 81,66R$ 81,66R$

Visitas (1.01.02.01-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

10102019Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3

primeiras visitas)70,63R$ 70,63R$

10102027Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º

visita)51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario 176,69R$ 176,69R$

10103023Atendimento ao recem-nascido em sala de parto

(parto normal ou operatorio de baixo risco)236,42R$ 236,42R$

10103031Atendimento ao recem-nascido em sala de parto

(parto normal ou operatorio de alto risco)274,88R$ 274,88R$

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UTI (1.01.04.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

10104011Atendimento do intensivista diarista (por dia e por

paciente)74,50R$ 74,50R$

10104020Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou

pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente)176,69R$ 176,69R$

10104038Atendimento do intensivista pediatra e neonatologista

diarista  (por dia e por paciente)79,98R$ 79,98R$

Outros (1.01.06.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

10106014 Aconselhamento genetico 182,60R$

10106049Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre)

(vide regramento especifico)131,50R$ 131,50R$

10106073

Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao

esclarecimento diagnostico ou decisao de conduta em

caso de dificil solucao - por profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (vide

regramento especifico)140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0 

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20091719 Avaliacao, prevencao e promocao da saude 8,47R$ 8,47R$

20101015Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante renal - por avaliacao65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 Avaliacao nutrologica (inclui consulta) 65,09R$ 2B 65,09R$

20101082Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica

(incluido na consulta)65,09R$ 2B 65,09R$

20101171Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial -

avaliacao clinica diaria77,04R$ 2C 77,04R$

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20101201Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de

marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210

Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante de cornea - por avaliacao do 11º ao 30º

dia ate 3 avaliacoes

65,09R$ 2B 65,09R$

20101228Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

transplante de medula ossea autologa65,09R$ 2B 65,09R$

20101771Tratamento clinico especializado das patologias da

coluna vertebral74,12R$ 74,12R$

20101783Tratamento clinico especializado das patologias do

Quadril74,12R$ 74,12R$

20101791 Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde 16,94R$ 16,94R$

20092199Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e

puerperio (vide regramento especifico)105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial -

MAPA (24 horas)150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20102399Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico

neurologista21,86R$ 21,86R$

20102424Atendimento preventivo ambulatorial das doencas

infecciosas e parasitarias37,69R$ 37,69R$

20102515Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios

endocrinos18,85R$ 18,85R$

20102554Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

hepaticas37,69R$ 37,69R$

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20102904 Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) 20,00R$ 20,00R$

20102919Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

reumatologicas18,85R$ 18,85R$

20102930 Avaliacao pre-anestesica 80,00R$ 80,00R$

20102969Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a

partir de 60 anos)20,00R$ 20,00R$

20103018Adaptacao e treinamento de recursos opticos para

visao subnormal (por sessao) - binocular24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 24,68R$ 1B 24,68R$

20103069Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-

operatorio de condicoes cirurgicas24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103093Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de

pacientes para prevencao de sequelas24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

20103140

Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica

por segmento corporal (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$

20103247Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por

sessao coletiva12,35R$ 1A 12,35R$

20103255Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por

sessao individual24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 49,38R$ 2A 49,38R$

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20103298 Hipo ou agenesia de membros 24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular) 105,26R$ 3A 105,26R$

20103310Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo

com alteracoes sensitivas e/ou motoras37,04R$ 1C 37,04R$

20103328Lesao nervosa periferica afetando um nervo com

alteracoes sensitivas e/ou motoras37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial

necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria37,04R$ 1C 37,04R$

20103379

Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca,

atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por

semana

24,68R$ 1B 24,68R$

20103387Pacientes com doenca isquemica do coracao,

atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas24,68R$ 1B 24,68R$

20103409Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas

com envolvimento tegumentar29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 Paraparesia/tetraparesia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 Paraplegia e tetraplegia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476Patologia neurologica com dependencia de atividades

da vida diaria37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 37,04R$ 1C 37,04R$

20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 49,38R$ 2A 49,38R$

20103506Patologia osteomioarticular em um segmento da

coluna37,04R$ 1C 37,04R$

20103514Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos

da coluna49,38R$ 2A 49,38R$

20103522Patologias Osteomioarticulares com dependencia de

atividades da vida diaria37,04R$ 1C 37,04R$

20103530Recuperacao funcional pos-operatoria ou por

imobilizacao da patologia vertebral37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 Processos inflamatorios pelvicos 24,68R$ 1B 24,68R$

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20103611Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao

de sequelas (por segmento)37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback 188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais 24,68R$ 1B 24,68R$

20103662

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-

imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou

traumatologica com complicacoes neuro-vasculares

afetando um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-

imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular

com complicacoes neurovasculares afetando mais de

um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 24,68R$ 1B 24,68R$

20103700Sequelas em politraumatizados (em diferentes

segmentos)29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

20103727Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12

semanas. Duas a tres sessoes por semana (por sessao)37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20104014 Actinoterapia (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$

20104022Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC)

exclusive o alergeno - "Planejamento tecnico para"12,35R$ 1A 12,35R$

20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria 37,04R$ 1C 37,04R$

20104057 Cauterizacao quimica vesical 65,09R$ 2B 65,09R$

20104065 Cerumen - remocao (bilateral) 24,68R$ 1B 24,68R$

20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) 49,38R$ 2A 49,38R$

20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 12,35R$ 1A 12,35R$

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 49,38R$ 2A 49,38R$

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20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 12,35R$ 1A 12,35R$

20104111 Dilatacao uretral (sessao) 77,04R$ 2C 77,04R$

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$

20104138Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento

tecnico77,04R$ 2C 77,04R$

20104146Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento

tecnico77,04R$ 2C 77,04R$

20104154 Instilacao vesical ou uretral 65,09R$ 2B 65,09R$

20104189Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$

20104219Sessao com psiquiatra – adulto (vide regramento

especifico)30,00R$ 30,00R$

20104227Sessao com psiquiatra – infantil (vide regramento

especifico)40,00R$ 40,00R$

20104243Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1

dia de tratamento396,03R$ 7A 396,03R$

20104251

Terapia oncologica com altas doses - por dia

subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo

ciclo)

77,04R$ 2C 77,04R$

20104260Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos

por via intracavitaria ou intratecal - por procedimento226,77R$ 4C 226,77R$

20104278

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos em infusao de duracao

minima de 6 horas - planejamento e 1º dia de

tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos em infusao de duracao

minima de 6 horas - por dia subsequente de

tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de

tratamento183,37R$ 4A 183,37R$

20104308Terapia oncologica - por dia subsequente de

tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)37,04R$ 1C 37,04R$

20104316 Curativo de ouvido (cada) 24,68R$ 1B 24,68R$

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20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial 226,77R$ 4C 226,77R$

20104391Terapia imunobiológica (por sessão) - (com diretriz de

utilização)226,77R$ 4C 226,77R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20201010

Acompanhamento clinico de transplante renal no

periodo de internacao do receptor e do doador (pos-

operatorio ate 15 dias)

2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica,

eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao)77,04R$ 2C 77,04R$

20201060Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado -

avaliacao clinica diaria - por visita77,04R$ 2C 77,04R$

20201087

Tratamento Conservador de traumatismo

cranioencefalico, hipertensao intracraniana e

hemorragia (por dia)

154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 Avaliacao clinica diaria enteral 65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral 105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20202016 Cardiotocografia anteparto 39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas

externa52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao

cirurgica (PE/IO)151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 65,09R$ 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

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Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20203012Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente

internado com ventilacao mecanica24,68R$ 1B 24,68R$

20203047Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico

internado24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

20204027 Cardioversao eletrica de emergencia 77,04R$ 2C 77,04R$

20204035Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em

emergencia77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico 105,26R$ 3A 105,26R$

20204086

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de

medicamentos, em regime de aplicacao

peroperatoria, por meio de cronoinfusor ou perfusor

extra corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar 226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30101050 Apendice pre auricular - resseccao 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$

30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30101077Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular

subcutaneo, linfonodo superficial, etc68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local

30101085 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30101093Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por

Lesao)25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

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30101158Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica

com microenxertos pilosos ( por regiao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$

30101174

Correcao de deformidades por exerese de tumores,

cicatrizes ou ferimentos com o emprego de

expansores em retalhos musculares ou miocutaneos

(por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30101182

Correcao de deformidades por exerese de tumores,

cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de

expansores de tecido, em retalhos cutaneos (por

estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30101204Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias

cutaneas140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

30101212Curativo de queimaduras - por unidade topografica

(UT) ambulatorial38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$

30101220Curativo de queimaduras - por unidade topografica

(UT) hospitalar80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$

30101239Curativo especial sob anestesia - por unidade

topografica (UT)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$

30101247Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por

Lesao)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30101255Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de

ate 5 lesoes)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local

30101271

Dermolipectomia para correcao de abdomen em

avental (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30101280Desbridamento cirurgico - por unidade topografica

(UT)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

30101298Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com

ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30101301 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30101310 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30101328 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$

30101344Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica

(UT)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$

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30101360 Escalpo parcial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$

30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30101387Escarotomia descompressiva (pele e estruturas

profundas) - por unidade topografica (UT)173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$

30101425 Exerese de higroma cistico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$

30101450Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com

rotacao de retalhos cutaneos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30101468 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local

30101476Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-

cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30101484 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30101492Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo

de ate 5 lesoes140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

30101514 Expansao tissular (por sessao) 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$

30101522Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e

retalhos cutaneos da regiao614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30101530

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

emprego de retalhos cutaneos ou musculares

cruzados (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30101549Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

retalhos cutaneos a distancia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30101557Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30101565Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

rotacao de retalhos miocutaneos692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30101573Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e

rotacao de retalhos musculares692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30101581Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese

e enxerto cutaneo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30101590 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

30101603Ferimentos imfectados e mordidas de animais

(desbridamento)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

30101611 Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

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30101620Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou

panaricio68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30101638 Incisao e drenagem de flegmao 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30101646Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas -

por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30101662 Matricectomia por dobra ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30101670 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30101751Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de

membros superiores e inferiores276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem

desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101794Sutura de pequenos ferimentos com ou sem

desbridamento68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30101808 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101816 Transferencia intermediaria de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30101867Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de

pele692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30101875Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos

cutaneos locais692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30101883Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos

miocutaneos ou musculares757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30101891 Tratamento de fistula cutanea 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

30101913 TU parte moles - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$

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30101921Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou

nevus (por grupo de ate 5 lesoes)140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30101948 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30201012 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30201020 Excisao com plastica de vermelhao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

30201047 Excisao com reconstrucao total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30201055 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local

30201063 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30201098 Reconstrucao total do labio 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30201110 Tratamento cirurgico da microstomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

Boca (3.02.02.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30202019 Alongamento cirurgico do palato mole 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30202027 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30202035Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de

retalhos locais614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$

30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30202078Glossectomia subtotal ou total, com ou sem

mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

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30202086 Palato-queiloplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30202094 Palatoplastia com enxerto osseo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$

30202108 Palatoplastia com retalho faringeo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$

30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30202124 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$

30202132 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

30202140 Plastica do ducto parotideo 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

Lingua (3.02.03.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30203015 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30203031 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30204011 Biopsia de glandula sublingual 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local

30204020 Excisao de glandula submandibular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30204038 Exerese de ranula ou mucocele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$

30204046Parotidectomia parcial com conservacao do nervo

facial692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem

reconstrucao com retalhos locais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial,

sem reconstrucao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

30204097Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou

exerese de ranula salivar191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$

30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

Faringe (3.02.05.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30205018 Abscesso faringeo - qualquer area 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

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30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

30205034 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30205042 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$

30205050 Amigdalectomia das palatinas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30205069 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

30205107Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia

geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$

30205115 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$

30205140 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$

30205158 Faringolaringoesofagectomia total 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$

30205166 Resseccao de nasoangiofibroma 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30205182Resseccao de tumor de faringe com acesso por

faringotomia ou por retalho jugal651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$

30205190 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$

30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$

30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$

30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$

Laringe (3.02.06.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30206014 Alargamento de traqueotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30206022 Aritenoidectomia microcirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

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30206049Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese

fonatoria com miotomia faringea586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$

30206065 Exerese de tumor por via endoscopica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206073 Exerese de tumor por via endoscopica, com laser 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$

30206120 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30206138 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$

30206200 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30206219Microcirurgia com laser para remocao de lesoes

malignas319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206227Microcirurgia com uso de laser para resseccao de

lesoes benignas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30206235Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de

edema de Reinke319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30206243Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao

intracordal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30206260Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou

granuloma276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30206278Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega

vocal (inclui injecao de materiais)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30206294 Reconstrucao para fonacao apos laringectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$

30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

30206375 Tratamento endoscopico da estenose laringea 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

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30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30207061Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental

sem fixacao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30207070Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com

fixacao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30207088Fratura simples de mandibula com contencao e

bloqueio intermaxilar eventual651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30207096Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com

fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30207118Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica

com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30207126Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica

com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30207134Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e

contencao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30207142

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e

aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com

bloqueio intermaxilar eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30207150

Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao

de levantamento cranio-maxilar com bloqueio

intermaxilar eventual

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30207169Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento e bloqueio intermaxilar eventual692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30207177Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento e bloqueio intermaxilar eventual692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30207185

Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea,

levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar

eventual

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

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30207193

Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao

cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio

maxilar e bloqueio intermaxilar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30207207

Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao

cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar,

enxerto osseo, halo craniano eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local

30207231 Reducao de luxacao do ATM 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30208017Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao

temporo-mandibular757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30208025Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou

laterognatismo757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30208033 Osteotomias alveolo palatinas 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30208050 Osteotomia tipo Lefort I 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30208068 Osteotomia tipo Lefort II 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$

30208092Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-

mandibular com fixacao intermaxilar319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30208106Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto

osseo971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30208114Reconstrucao total de mandibula com protese e ou

enxerto osseo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$

30208122Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao

temporo mandibular1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30209013 Osteoplastias etmoido orbitais 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30209021 Osteoplastias de mandibula 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

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30209030 Osteoplastias do arco zigomatico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30209048 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30209056Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da

regiao frontal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

Face (3.02.10.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30210011Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura

ou implante757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30210020Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

auxilio de expansores de tecidos - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30210038Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal

(regiao oral), sem neutorizacao757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30210046Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal

(regiao orbital), sem neutorizacao757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30210054Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal

(regiao oral) com neurotizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

30210062Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal

(regiao orbital e oral), com neutorizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$

30210070Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e

supratrocleares692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$

30210089Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal

superficial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$

30210097Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo

subarterial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$

30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$

30210119 Exerese de tumor maligno de pele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$

Mandibula (3.02.11.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30211018 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$

30211034Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao

de ATM757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$

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30211042Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da

mandibula757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30211050 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30211069Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e

rinotomia lateral651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$

Pescoco (3.02.12.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30212014 Cervicotomia exploradora 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

30212065 Exerese de cisto branquial 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30212073 Exerese de cisto tireoglosso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$

30212090 Linfadenectomia profunda 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30212103 Linfadenectomia superficial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30212111 Neuroblastoma cervical - exerese 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$

30212120 Puncao-biopsia de pescoco 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30212138 Reconstrucao de esofago cervical 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30212162Retracao cicatricial cervical com emprego de

expansores de tecido - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

Tireoide (3.02.13.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30213010 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

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30213029Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-

toracico971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$

30213037 Istmectomia ou nodulectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$

30213045 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30213053 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

Paratireoide (3.02.14.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30214017 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$

30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservada 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

30214041Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo

primario692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30214050Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo

secundario896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

Cranio (3.02.15.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30215013 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30215021 Craniotomia descompressiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30215030 Craniotomia para tumores osseos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$

30215056 Retirada de cranioplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$

30215080Tratamento cirurgico da fratura do cranio -

afundamento757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30301017 Abscesso de palpebra - drenagem 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30301025 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30301033 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

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30301041 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30301050 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$

30301068 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$

30301076Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$

30301122 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$

30301165Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem

resseccao de tumor)350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$

30301173Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao

de tumor) - por estagio414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$

30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30301190 Resseccao de tumores palpebrais 210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$

30301203 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$

30301220 Supercilio - reconstrucao total 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$

30301238 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local

30301246 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$

30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$

30301262 Triquiase com ou sem enxerto 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30302013 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30302030 Exenteracao com osteotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30302048 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

30302056

Exerese de tumor com abordagem craniofacial

oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade orbitaria

e olhos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

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30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

30302080 Implante secundario de orbita 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$

30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$

30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30302137 Tumor de orbita - exerese 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30303010 Autotransplante conjuntival 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$

30303028 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$

30303044 Infiltracao subconjuntival 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30303060 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30303079 Reconstituicao de fundo de saco 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$

30303087 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30303109 Tumor de conjuntiva - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

Cornea (3.03.04.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30304016 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30304024 Ceratectomia superficial - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$

30304032 Corpo estranho da cornea - retirada 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$

30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular 693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$

30304059 Recobrimento conjuntival 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$

30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30304083Implante de anel intra-estromal (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$

30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK 693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local

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30304105

Delaminacao corneana com fotoablacao estromal -

LASIK (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30305012 Paracentese da camara anterior 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

30305020 Reconstrucao da camara anterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30305039 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30305047 Retirada de corpo estranho da camara anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

Cristalino (3.03.06.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$

30306027Facectomia com lente intra-ocular com

facoemulsificacao1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$

30306035Facectomia com lente intra-ocular sem

facoemulsificacao757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30306043 Facectomia sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30306051 Fixacao iriana de lente intra-ocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30306060Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou

iriana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30306078Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-

laser272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30307015 Biopsia de tumor via pars plana 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30307023 Biopsia de vitreo via pars plana 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30307031 Endolaser/Endodiatermia 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30307040 Implante de silicone intravitreo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30307058 infusao de perfluocarbono 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30307074 Retirada de corpo estranho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$

30307090 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

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30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$

30307112 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30307120 Vitrectomia vias pars plana 932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$

30307147

Tratamento ocular quimioterapico com

antiangiogenico. Programa de 24 meses. Uma sessao

por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao

definido pelo SC Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

Esclera(3.03.08.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30308011 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$

30308038 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30309026 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$

30309034Reconstituicao de globo ocular com Lesao de

estruturas intra-oculares757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$

30310024 Cicloterapia - qualquer tecnica 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30310059 Drenagem de descolamento de coroide 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$

30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$

30310091 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$

30310105 Sinequiotomia (cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

Page 26: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

30310113 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$

Musculos (3.03.11.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30311012 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$

30311020 Cirurgia com sutura ajustavel 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30311047 Estrabismo horizontal - monocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

Retina (3.03.12.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30312019 Aplicacao de placa radiativa episcleral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30312027 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$

30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular 279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$

30312051 Infusao de gas expansor 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$

30312060 Pancrioterapia periferica 419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$

30312078 Remocao de implante episcleral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$

30312086 Retinopexia com introflexao escleral 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30312094 Retinopexia pneumatica 414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$

30312108 Retinopexia profilatica (criopexia) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30313015 Cirurgia da glandula lacrimal 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$

30313023 Dacriocistectomia - unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30313031Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao -

unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30313058Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro

material414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$

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30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30401011 Biopsia de pavilhao auricular 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30401020Exerese de tumor com abordagem craniofacial

oncologica pavilhao auricular (tempo facial)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

30401038 Exerese de tumor com fechamento primario 161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$

30401054 Reconstrucao de orelha - retoques 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30401062Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao

auricular - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$

30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio) 651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$

30401089Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo

parte do osso temporal896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$

30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30402018 Aspiracao auricular ou curativo 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$

30402026 Biopsia (orelha externa) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30402034Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese

unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$

30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

30402050Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob

anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correcao 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30402077 Furunculo - drenagem (ouvido) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30402085Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com

desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$

Orelha Media (3.04.03.00-6)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30403014 Cauterizacao de membrana timpanica 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$

30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30403049Exploracao e descompressao parcial do nervo facial

intratemporal896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$

30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30403065 Glomus jugular - resseccao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

30403073 Glomus timpanicus - resseccao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

30403103Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral

(em consultorio)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30403111 Timpano-mastoidectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$

30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$

30403162Paracentese do timpano, unilateral, em

hospital/anest. geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30404010Doenca de Meniere - tratamento cirurgico -

descompressao do saco endolinfatico ou shunt971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

30404029Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do

foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

30404037Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do

ganglio geniculado ao meato acustico interno1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

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30404053Exploracao e descompressao total do nervo facial

(transmastoideo, translabirintico, fossa media)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30404061Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30404088Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem

audicao1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$

30404096 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$

30404126 Resseccao do osso temporal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30404134Tumor do nervo acustico - resseccao via

translabirintica ou fossa media1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

30501024Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob

anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$

30501040 Alongamento de columela 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30501059 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30501075Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa

(unilateral)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30501091Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral /

hospital161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$

30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$

30501121Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30501130Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com

microscopia - unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30501148Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso

transorbitario - unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

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30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30501172Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob

anestesia geral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30501180Exerese de tumor com abordagem craniofacial

oncologica (tempo facial) piramide nasal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30501202 Fechamento de fistula liqorica-transnasal 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

30501210Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico

intranasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$

30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30501261 Ozena - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30501288 Polipectomia - unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

30501296Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por

estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30501318 Resseccao de tumores malignos transnasais 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

30501326 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$

30501334 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30501342 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30501350 Rinosseptoplastia funcional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$

30501369 Septoplastia (qualquer tecnica sem video) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30501377Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer

tecnica68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30501407 Tratamento cirurgico do rinofima 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

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30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$

30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30501474Corpos estranhos - retirada sob anestesia

geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$

30501482Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com

microscopia - unilateral por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$

30501490Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal

por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

30501504 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$

30501512Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por

videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$

30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30501539 Septoplastia por videoendoscopia 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30502012Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou

transpalatina834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30502020 Antrostomia maxilar intranasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30502063 Descompressao transetmoidal do canal optico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

30502071 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30502080 Etmoidectomia intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30502098Exerese de tumor com abordagem craniofacial

oncologica seios...(tempo facial)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

30502101Exerese de tumor de seios paranasais por via

endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

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30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$

30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

30502144 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$

30502152 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30502187 Resseccao de tumor benigno 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30502195 Seios paranasais - biopsia, qualquer via 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30502217Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via

coronal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

30502241 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30502250 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30502268 Sinusotomia frontal intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30502276 Sinusotomia frontal via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$

30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30502306Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por

videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$

30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$

30502322Sinusectomia maxilar - via endonasal por

videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30601010 Correcao de deformidades da parede toracica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30601029Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste

porte para cada arco adicional)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$

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30601037 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

30601045 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30601053 Fechamento de pleurostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30601088 Plumbagem extrafascial 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

30601096Reconstrucao da parede toracica (com ou sem

protese)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30601100Reconstrucao da parede toracica com retalhos

cutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$

30601118Reconstrucao da parede toracica com retalhos

musculares ou miocutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30601126Reconstrucao da regiao esternal com retalhos

musculares bilaterais896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$

30601134Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao

(qualquer tecnica)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30601142 Retirada de corpo estranho da parede toracica 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

30601150 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30601177 Toracotomia com biopsia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30601185Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos

intratoracicos)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30601193Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a

coluna vertebral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30601207Tracao esqueletica do gradil costo-esternal

(traumatismo)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$

30601215 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30601223 Biopsia cirurgica de costela ou esterno 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30601231Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao

incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30601240Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30601258Osteomielite de costela ou esterno - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

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30601274Correcao de deformidades da parede toracica por

video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$

Mamas (3.06.02.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30602017 Biopsia incisional de mama 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local

30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30602050 Drenagem de abscesso de mama 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$

30602068 Drenagem e/ou aspiracao de seroma 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$

30602076Exerese de Lesao da mama por marcacao

estereotaxica ou roll586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30602084 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30602092 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30602106 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30602114 Ginecomastia - unilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

30602130 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30602149Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer

tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30602157 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30602173Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da

contralateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$

30602181Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por

nodulo (maximo de 3 nodulos por mama)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30602203 Quadrantectomia - resseccao segmentar 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30602238Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou

miocutaneo - unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

30602246Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos

regionais834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30602254 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30602262 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

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30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30602300 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30602319Retirada da valvula apos colocacao de expansor

permanente237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30602327 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30701015 Abdominal ou hipogastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701023 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30701031 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701040 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701058 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701066Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos

medio e anular da mao)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$

30701074 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$

30701082 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701090 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701104 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30701112 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30701120 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701139 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30701155 Outros transplantes cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$

30701163 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30701171 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701180 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30701198 Transplante cutaneo com microanastomose 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30701201Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha

neurovascular614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

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30701210 Transplante miocutaneo com microanastomose 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30702020 Grande gluteo (gluteus maximus) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30702054 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30702062 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30702089 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30703018 Biceps femoral (biceps femoris) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30703026Extensor comum dos dedos (extensor digitorum

longus)896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$

30703034Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis

longus)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$

30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$

30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$

30703115 Reto anterior (rectus femoris) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703123 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703131 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703140 Semimembranoso (semimebranosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703166 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30703174 Supinador longo (brachioradialis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$

30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30704014 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30704022 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30704065 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30704073 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30704081 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30705010

Autotransplante de dois retalhos musculares

combinados, isolados e associados entre si, ligados

por um unico pediculo

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705029

Autotransplante de dois retalhos cutaneos

combinados, isolados e associados entre si, ligados

por um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705037

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo

combinado a um muscular, isolados e associados

entre si, ligados por um unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705045

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo

combinado a retalho osteomuscular, isolados e

associados entre si, ligados por um unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705053 Autotransplante de epiplon 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705061

Autotransplante de outros retalhos, isolados entre

si, e associados mediante um unico pediculo vascular

comuns aos retalhos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705070

Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo

separado, combinado a outros dois retalhos

musculares isolados e associados, ligados por um

unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

30705100Reimplante de segmentos distais do membro

superior, com resseccao segmentar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses

Vasculares) (3.07.05.00-2)

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Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30706017Reimplante do membro inferior do nivel medio

proximal da perna ate a coxa2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30706025Reimplante do membro inferior do pe ate o terco

medio da perna2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30706033Reimplante do membro superior, do nivel medio do

antebraco ate o ombro2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30707013Transplante articular de metatarsofalangica para a

mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30707030 Transplante de dedos do pe para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30707056 Transplante do hallux para polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

Tracao (3.07.09.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30709016 Instalacao de halo craniano 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$

30709024 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$

30709032 Tracao transesqueletica (por membro) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30710014 Fios ou Pinos metalicos transosseos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30710030 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30710049 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30710057 Retirada de fixadores externos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local

30711029 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30711037 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30712017 Axilo-palmar ou pendente 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30712025 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30712033 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30712041 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30712050 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30712068 Dupla abducao ou Ducroquet 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30712076 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local

30712084 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30712092 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30712106 Minerva ou Risser para escoliose 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30712114 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30712122 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30712130 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

30712149 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30713021 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

30713030 Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

30713048 Enxertos em outras pseudartroses 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30713072 Retirada de enxerto osseo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30713137

Puncao articular diagnostica ou terapeutica

(infiltracao). Quando orientada por RX, US, TC e RM,

cobrar codigo correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

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30713145

Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica

(infiltracao/agulhamento seco). Quando orientada por

RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30713153Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia

sinovial293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30715024Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral -

tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30715032 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30715067 Cordotomia - mielotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30715083 Derivacao lombar externa 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30715091Descompressao medular e/ou cauda equina com ou

sem artrodese834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30715105Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento

cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$

30715148 Fratura do coccix - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

30715156Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao

incruenta276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

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30715164Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30715172Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30715180 Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

30715199Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso

epidural)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30715237 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$

30715253 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30715270 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30715288 Substituicao de corpo vertebral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30715296 Tracao cervical transesqueletica 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$

30715300 Tratamento cirurgico da cifose infantil 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$

30715318Tratamento cirurgico da lesao traumatica

raquimedular1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30715326Tratamento cirurgico das malformacoes

craniovertebrais971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30715334 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30715342Tratamento conservador do traumatismo

raquimedular (por dia)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30715350

Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares

(tumor, malformacoes arteriovenosas, siringomielia,

parasitoses)

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

30715369Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito

por segmento834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$

30715385Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao

com ou sem instrumentacao - tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

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30715393 Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30717027Artroplastia escapulo umeral com implante -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$

30717060Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30717078 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30717094Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$

30717108Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

30717116Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$

30717124Osteomielite ao nivel da cintura escapular -

tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$

30717132Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30717140Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

30717167Transferencias musculares ao nivel do ombro -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

Braco (3.07.18.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30718023 Biopsia cirurgica do umero 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30718031Fixador externo dinamico com ou sem alongamento -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

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30718040Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao

incruenta)140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30718058Fratura (incluindo descolamento epifisario) -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30718074Fraturas e pseudartroses - fixador externo -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$

30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30718090Pseudartroses, osteotomias,

alongamentos/encurtamentos - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30719011 Artrodese - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30719054 Biopsia cirurgica de cotovelo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30719062Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador

externo dinamico - tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$

30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$

30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30719119 Lesoes ligamentares - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$

30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$

30719135Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador

externo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

Antebraco (3.07.20.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

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30720028Alongamento dos ossos do antebraco com fixador

externo dinamico - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30720036Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30720044 Biopsia cirurgica do antebraco 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30720052Contratura isquemica de Volkmann - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30720060Correcao de deformidade adquirida de antebraco com

fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$

30720079Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com

osteossintese - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$

30720087 Fratura do antebraco - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30720095Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento

epifisario cotovelo-punho) - tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30720109Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento

epifisario) - reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

30720117Fratura viciosamente consolidada de antebraco -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

30720125Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$

30720133Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$

30720141Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade

distal ulna - tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30720150Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30720176 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

Punho (3.07.21.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

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30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

30721040 Artrodese - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30721067Artroplastia do punho (com implante) - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$

30721075Artroplastia para ossos do carpo (com implante) -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30721083 Artrotomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30721091 Biopsia cirurgica de punho 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30721105 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30721113 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30721121 Encurtamento radio/ulnar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

30721130Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento

conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

30721164 Fraturas - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

30721199Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento

cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$

30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$

30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30721237 Reparacao ligamentar do carpo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30721253 Transposicao do radio para ulna 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

Mao (3.07.22.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30722012

Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos

palmares / dorsais e comissurais - tratamento

cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$

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30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30722047 Alongamento/transporte osseo com fixador externo 255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$

30722055 Alongamentos tendinosos de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30722063Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30722080 Amputacao transmetacarpiana 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30722098Amputacao transmetacarpiana com transposicao de

dedo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$

30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722110Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30722144Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$

30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30722217 Capsulectomias unica MF e IF 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30722225Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta

radial)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30722241 Coto de Amputacao digital - revisao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$

30722276Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia -

tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

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30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

30722306Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$

30722322 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

30722330 Fixador externo em cirurgia de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30722349 Fratura de falange - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30722373 Fratura de osso da mao - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$

30722403Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao

incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$

30722411Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento

cirurgico c/ fixacao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

30722420Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -

reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30722438Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30722446Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao

incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30722462Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30722470Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30722489 Ligamentoplastia com ancora 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$

30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

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30722527Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana

com fixacao externa276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722535Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana

com uso de miniparafuso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722543Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30722560 Policizacao ou transferencia digital 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

30722594 Protese (implante) para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$

30722608Pseudartrose com perda de substancias de

metacarpiano e falanges319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$

30722632 Reconstrucao da falange com retalho homodigital 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30722640 Reconstrucao de leito ungueal 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30722659Reconstrucao do polegar com retalho ilhado

osteocutaneo antebraquial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

30722667Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo

adicional reimplantado sera adicionado o porte 3B)2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30722675Reimplante do membro superior nivel

transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30722683 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30722691Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial

invertido757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$

30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

30722713 Resseccao de cisto sinovial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30722721Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem

comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

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30722730Retracao cicatricial de um dedo sem

comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30722748Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722756

Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por

cada dedo adicional revascularizado sera adicionado o

porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

30722764Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao

incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$

30722772Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) -

tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30722780 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao) 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

30722829 Sinovectomia da mao (multiplas) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30722853Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou

complexa757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30722861Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com

emprego de expansor - por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

30722870Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante

vascularizado276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30722888

Tratamento da pseudoartrose do escafoide com

transplante osseo vascularizado e fixacao com micro

parafuso

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30723019 Biopsia cirurgica de cintura pelvica 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30723027Desarticulacao interilio abdominal - tratamento

cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30723043Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

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30723051Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou

mais abordagens) - tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30723060Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$

30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30724015 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$

30724023Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com

fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

30724031Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento

cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30724040 Artrodiastase de quadril 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

30724058Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) -

tratamento cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$

30724066Artroplastia de quadril infectada (retirada dos

componentes) - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30724074Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30724082Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou

qualquer tecnica) - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30724090Artroplastia total de quadril infectada (incisao e

drenagem artrite septica) - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$

30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30724139Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30724147Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) -

tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30724155Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) -

tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

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30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30724171Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral -

reducao incruenta140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30724180Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30724198Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e

osteotomia) - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30724201Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica

simples) - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30724210Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com

ou sem tenotomia de adutores) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30724228 Osteotomia - fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$

30724236

Osteotomias ao nivel do colo ou regiao

trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30724244Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton,

dial, etc) - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30724260 Reconstrucao de quadril com fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$

30724279Revisao de artroplastias de quadril com retirada de

componentes e implante de protese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$

30724287

Tratamento de necrose avascular por foragem de

estaqueamento associada a necrose microcirurgica da

cabeca femoral - tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30725011Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com

fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

30725046 Biopsia cirurgica de femur 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30725054Correcao de deformidade adquirida de femur com

fixador externo614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30725062Descolamento epifisario (traumatico ou nao) -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

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30725070Descolamento epifisario (traumatico ou nao) -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

30725135

Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades

e alongamentos com fixador externo dinamico -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30725151Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento

cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

Joelho (3.07.26.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30726034Artroplastia total de joelho com implantes -

tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

30726042 Artrotomia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30726050 Biopsia cirurgica de joelho 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30726093Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive

osteocondral) - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

30726115Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$

30726123Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

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30726131Lesao aguda de ligamento colateral, associada a

ligamento cruzado e menisco - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30726140Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou

ambos) - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30726158Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao

ligamentar e meniscal) - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$

30726166

Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais,

osteocondrite dissecante, plica patologica, corpos

livres, artrofitose.) - tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30726174 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30726190Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento

cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$

30726204 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

30726239Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento

cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

30726247Reconstrucoes ligamentares do pivot central -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30726255 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$

30726263Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30726271Revisoes de reconstrucoes intra-articulares -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30726280Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo -

tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

30726298Transplantes homologos ao nivel do joelho -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30726301Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese /

contraturas com fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

Perna (3.07.27.00-6)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30727014Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com

fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$

30727022Alongamento com fixador dinamico - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30727030Alongamento dos ossos da perna - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30727065Correcao de deformidade adquirida de tibia com

fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30727073Correcao de deformidades congenitas na perna com

fixador externo651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30727081Encurtamento dos ossos da perna - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30727120Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$

30727138Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui

descolamento epifisario) - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

30727146Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento

epifisario) - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$

30727154Osteomielite dos ossos da perna - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30727162Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30727189Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador

externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$

Tornozelo (3.07.28.00-2)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30728010Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30728037Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com

fixador externo651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30728053Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento

cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$

30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30728100Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador

externo dinamico - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30728118Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

30728126Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$

30728134Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

30728142Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30728150lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

Pe (3.07.29.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30729025Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por

segmento) - tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

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30729033Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui

osteomielite) - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30729041Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30729050Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30729084Correcao de deformidades do pe com fixador externo

dinamico - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30729092 Correcao de pe torto congenito com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30729114 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30729122Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

30729130 Fratura de osso do pe - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30729149Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao

incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

30729157Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$

30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$

30729173Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento

cirurgico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

30729190Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe -

tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$

30729203Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges -

tratamento cirurgico350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$

30729220Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$

30729254 Retracao cicatricial dos dedos 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30729262 Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

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30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

30729289Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou

multipla692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

30729327Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou

complexa757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30730015 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$

30730023 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$

30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

30730040 Desinsercao ou miotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30730058 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30730066 Drenagem cirurgica do psoas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30730074 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30730082 Fasciotomia - por compartimento 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$

30730090 Fasciotomias (descompressivas) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30730104 Fasciotomias acima do punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30730112 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30730155 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30730171 Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

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30731020 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30731054 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30731062 Sinovectomia - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30731089 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30731097 Tenolise no tunel osteo fibroso 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30731119Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$

30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30731160 Tenorrafia unica em outras regioes 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30731208 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

30731216Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30731224 Transposicao unica de tendao 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$

30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

Ossos (3.07.32.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30732018Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com

reconstrucao e enxerto vascularizado1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$

30732026 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$

30732034 Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

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30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

30732093 Tumor osseo (resseccao e artrodese) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30732107 Tumor osseo (resseccao e cimento) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30732123 Tumor osseo (resseccao segmentar) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30732131 Tumor osseo (resseccao simples) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30733014 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30733030 Condroplastia (com remocao de corpos livres) 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30733049Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou

plastia1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30733057 Meniscectomia - um menisco 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30733065 Reparo ou sutura de um menisco 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30733073Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento

cruzado anterior ou posterior1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30733081Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie

articular - um compartimento997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30733103

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,

retencionamento, reforco ou reconstrucao do

ligamento patelo-femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30734010 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30734037 Condroplastia (com remocao de corpos livres) 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30734045Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou

plastia (enxertia)1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30734053 Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

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30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30735017 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30735033 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30735041 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30735050 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30735068 Ruptura do manguito rotador 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30735076 Instabilidade multidirecional 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30735084 Resseccao lateral da clavicula 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30736013 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30736030 Condroplastia (com remocao de corpos livres) 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30736048Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou

plastia (enxertia)997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30736056Reconstrucao, retencionamento ou reforco de

ligamento997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30737010 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30737036 Condroplastia (com remocao de corpos livres) 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30737044Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou

plastia (enxertia)1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30737052Reconstrucao, retencionamento ou reforco de

ligamento ou reparo de cartilagem triangular997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

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30737060 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30737079 Tunel do carpo - descompressao 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30738016 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30738032Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com

ou sem condroplastia1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$

30738059 Condroplastia com sutura labral 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30801010

Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou

bronquica, por via endoscopica (tubo de silicone ou

metalico)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30801028Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica

(qualquer via)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$

30801044 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

30801052 Resseccao carinal (traqueobronquica) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

30801060 Resseccao de tumor traqueal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30801095 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$

30801109Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou

traqueobronquica por via cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30801117 Traqueostomia mediastinal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

30801133 Plastia de traqueostoma 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$

30801150 Troca de protese traqueo-esofagica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$

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30801168 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$

Bronquios (3.08.02.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

30802032 Colocacao de molde bronquico por toracotomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

30802040Broncoplastia e/ou arterioplastia por

videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$

30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$

Pulmao (3.08.03.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30803012 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

30803020Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral

(qualquer tecnica)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$

30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

30803063 Embolectomia pulmonar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30803080 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$

30803098Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer

tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30803101 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

30803110 Pneumonectomia de totalizacao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

30803128 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30803136Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e

estoma cutaneo-cavitario1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$

30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$

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30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$

30803187Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por

videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$

30803195Correcao de fistula bronco-pleural por

videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$

30803209Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por

videotoracoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$

30803225Metastasectomia pulmonar unilateral por

videotoracoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$

Pleura (3.08.04.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30804019 Biopsia percutanea por agulha 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$

30804027 Descorticacao pulmonar 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30804035 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

30804043 Pleurodese (qualquer tecnica) 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$

30804051 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30804060 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30804086 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

30804094Replecao de cavidade pleural com solucao de

antibiotico para tratamento de empiema319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$

30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

30804116Retirada de dreno tubular toracico (colocado em

outro servico)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

30804124 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$

30804140 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30804159 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$

30804175 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30804183 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por video 1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

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30804205 Tenda pleural por video 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$

30804213Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por

video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$

Mediastino (3.08.05.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30805015 Resseccao de bocio intratoracico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

30805023Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do

confluente venoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30805040Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica -

tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30805074Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para

controle de hemoptise971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30805082 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

30805090 Linfadenectomia Mediastinal 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

30805104 Mediastinoscopia, via cervical 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30805112Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal,

cervical)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30805139Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$

30805147 Resseccao de tumor de mediastino 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30805155 Timectomia (qualquer via) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

30805171 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video 576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30805198Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica -

tratamento cirurgico por video1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$

30805201Ligadura de arterias bronquicas para controle de

hemoptise por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

30805210 Ligadura de ducto-toracico por video 1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$

30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video 1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

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30805244Mediastinotomia extrapleural por via posterior por

video1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

30805252Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por

video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$

30805279 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$

30805287 Tratamento da mediastinite por video 2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

Diafragma (3.08.06.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

30806038Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer

tecnica)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$

30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30901014Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio,

ventriculo)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$

30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30901065 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$

30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$

30901081Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao

do miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$

30901090Redirecionamento do fluxo sanguineo (com

anastomose direta, retalho, tubo)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$

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30901103 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

30901111 Transposicoes (vasos, camaras) 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30902010 Ampliacao do anel valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$

30902029 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$

30902037 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

30902045 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$

30902053 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$

30902304 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30903017 Aneurismectomia de VE 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$

30903025 Revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$

30903033 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$

30903041 Ventriculectomia parcial 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$

30903050Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as

instrucoes especificas do rol)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30903068Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as

instrucoes especificas do rol)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local

30903203 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30904013Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica

ou diagnostica80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30904021Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$

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30904064Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$

30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito 293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$

30904102Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca

de unidades651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30904110Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do

gerador)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

30904129 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

30904137Implante de marca-passo monocameral (gerador +

eletrodo atrial ou ventricular)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30904145Implante de marca-passo bicameral

(gerador+eletrodo atrial e ventricular971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$

30904153

Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou

cardiio-desfibrilador implantavel com auxilio de

diltador mecanico, laser ou radiofrequencia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30905010 Colocacao de balao intra-aortico 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30905036Instalacao do circuito de circulacao extracorporea

convencional586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$

30905044Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em

criancas de baixo peso (10 kg)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$

30905052 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

30905060 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$

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30906032 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$

30906040 Aneurisma de arterias viscerais 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$

30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$

30906075 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$

30906083Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao

cirurgica2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$

30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria 542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$

30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$

30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$

30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$

30906172 Correcao das disseccoes da aorta 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

30906180 Endarterectomia aorto-iliaca 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$

30906199Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial

tratado1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30906202 Endarterectomia iliaco-femoral 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$

30906210 Ligadura de carotida ou ramos 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$

30906229 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$

30906237 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30906261 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30906270 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30906288 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$

30906296 Ponte femoro poplitea proximal 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30906300 Ponte femoro-femoral cruzada 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$

30906318 Ponte femoro-femoral ipsilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30906326 Ponte subclavio bifemoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$

30906334 Ponte subclavio femoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$

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30906342Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos

troncos supra-aorticos1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$

30906377 Preparo de veia autologa para remendos vasculares 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$

30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$

30906393 Reoperacao de aorta abdominal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$

30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$

30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

30906423 Revascularizacao arterial de membro superior 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$

30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$

30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$

30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30907012Cirurgia de restauracao venosa com pontes em

cavidades1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$

30907020Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos

membros1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$

30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30907080 Implante de filtro de veia cava 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$

30907110 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$

30907128Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado

venoso1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$

30907136 Varizes - tratamento cirurgico de dois membros 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30907144 Varizes - tratamento cirurgico de um membro 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

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30907152

Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local

em consultorio / ambulatorio (por grupo de ate 3

vasos)

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local

Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$

30908043 Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$

30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$

30908078 Fistula arteriovenosa direta 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$

30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$

30908094 Fistula arteriovenosa dos membros 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$

30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30909023 Hemodialise continua (12h) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local

30909031 Hemodialise cronica (por sessao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30909139

Hemodepuracao de casos agudos (sessao

hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada,

plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 horas ou

fracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local

30909147

Hemodepuracao de casos agudos (sessao

hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada,

plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12 horas

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local

Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

Page 71: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

30910013Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal

abaixo da arteria renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$

30910030Aneurismas rotos ou trombosados de aorta

abdominal acima da arteria renal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$

30910048Aneurismas rotos ou trombosados de arterias

viscerais971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$

30910056Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral,

poplitea971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$

30910064Aneurismas rotos ou trombosados de carotida,

subclavia, iliaca971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$

30910072Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-

abdominais2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$

30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30910099 Exploracao vascular em traumas de outros segmentos 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$

30910102Exploracao vascular em traumas toracicos e

abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$

30910110 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$

30910129Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-

unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$

30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$

30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30911028Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes

(cateter ou guia)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30911036 Biopsia endomiocardica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

30911044

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem

cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao

de reatividade vascular pulmonar ou teste de

sobrecarga hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30911052

Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo

cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do

miocardio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

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30911060Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico

da arteria pulmonar255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30911079Cateterismo cardiaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia e ventriculografia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

30911087

Cateterismo cardiaco E e/ou D com

cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo

angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais

e/ou membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30911125

Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas

estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA,

Co, AO, estenose aortica e pulmonar isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

30911133

Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas

e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia

ou oximetria

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$

30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30912024Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da

arteria pulmonar e ramos (por vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

30912032Angioplastia transluminal percutanea de multiplos

vasos ou de bifurcacao com implante de stent1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$

30912040Angioplastia transluminal percutanea por balao (1

vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$

30912059 Atriosseptostomia por balao 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$

30912067 Atriosseptostomia por lamina 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$

30912075 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$

30912083Colocacao de cateter intracavitario para

Monitorizacao hemodinamica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$

30912091Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar

ou ramos com ou sem angioplastia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

30912105Implante de stent coronario com ou sem angioplastia

por balao concomitante (1 vaso)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

Page 73: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

30912121 Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

30912130Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes

sistemico pulmonares971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30912148 Oclusao percutanea do canal arterial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

30912180

Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria -

com implante de stent com ou sem suporte

circulatorio (balao intra-ortico)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

30912199Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria

com balao)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$

30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

30912237Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da

aorta1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$

30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$

30912261Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e

de tronco com implante de stent1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30913012

Implante de cateter venoso central por puncao, para

NPP, QT, Hemodepuracao ou para infusao de

soros/drogas

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$

30913020Instalacao de cateter para monitorizacao

hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30913047Instalacao de circuito para Assistencia mecanica

circulatoria prolongada (toracotomia)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local

30913098 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local

30913101Implante cirurgico de cateter de longa permanencia

para NPP, QT ou para Hemodepuracao210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local

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30913128Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia

para NPP, QT ou para Hemodepuracao210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local

30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30914019 Anastomose linfovenosa 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

30914051 Linfadenectomia cervical 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$

30914060 Linfadenectomia pelvica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

30914086 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

30914094 Linfedema - resseccao total 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$

30914108 Linfedema genital - resseccao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

30914116 Marsupializacao de linfocele 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

30914124 Puncao biopsia ganglionar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local

30914132 Linfedema - resseccao parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica 1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$

30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfocele 1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

Pericardio (3.09.15.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30915015 Correcao cirurgica das arritmias 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$

30915023 Drenagem do pericardio 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

30915031 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$

30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

30915058 Drenagem do pericardio por video 621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video 1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$

Hipotermia (3.09.16.00-3)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30916011Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria

total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30917018 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$

30917042 Retirada de tumores intracardiacos 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

30918014 Estudo eletrofisiologico - mapeamento 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

30918022

Mapeamento de gatilhos ou substratos

arritmogenicos por tecnica eletrofisiologica com ou

sem provas farmacologicas

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$

30918030 Mapeamento eletroanatomico tridimensional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30918057Puncao do saco pericardico com introducao de cateter

multipolar no espaco pericardico255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065

Puncao transeptal com introducao de cateter

multipolar nas cameras esquerdas e/ou verias

pulmonares

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073Ablacao percutanea por cateter para tratamento de

arritmias cardiacas por energia de radiofrequencia1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

30918081

Ablacao percutanea por cateter para tratamento de

arritmias cardiacas complexas (Fibrilacao Atrial,

Taquicardia Ventricular com modificacao de cicatriz,

Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com

modificacao de cicatriz por energia de radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31001017Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento

cirurgico1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

31001025Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) -

tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31001033 Autotransplante com microcirurgia 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$

31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$

31001084Estenose de esofago - tratamento cirurgico via

toracica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31001092Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem

toracotomia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$

31001106Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via

cervical896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31001114Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via

toracica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31001149 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31001157Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e

transplante com microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$

31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31001181 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

31001190 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

31001203 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$

31001211 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31001220 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31001254Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou

sem toracotomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$

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31001262Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico

(Hernia de Hiato)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

31001270Reconstrucao do esofago cervical e toracico com

transplante segmentar de intestino2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

31001289Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com

transplante de intestino2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31001300Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por

videolaparoscopia1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$

31001319Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por

videolaparoscopia1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31001327Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por

videolaparoscopia1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$

31001335Tratamento cirurgico conservador do megaesofago

por videolaparoscopia1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$

31001343 Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia 1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31001351Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por

videotoracoscopia1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31001360Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia

de hiato) por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

Estomago (3.10.02.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31002013Colocacao de banda gastrica (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

31002021Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer

tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$

31002056 Gastrostomia confeccao / fechamento 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31002099Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal

com toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31002102Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal

sem toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

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31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31002129 Gastrectomia total via abdominal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31002137 Gastroenteroanastomose 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

31002145 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31002153 Gastrostomia com sutura de varizes 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31002196 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31002218

Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer

tecnica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$

31002242 Tratamento cirurgico de varizes gastricas 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31002250 Vagotomia com operacao de drenagem 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

31002269Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de drenagem)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31002277Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica

proximal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31002285Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31002293Conversao de anastomose gastrojejunal por

videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31002307Gastrectomia parcial com linfadenectomia por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31002315Gastrectomia parcial com vagotomia por

videolaparoscopia1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31002323Gastrectomia parcial sem vagotomia por

videolaparoscopia1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31002331Gastrectomia total com linfadenectomia por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31002340Gastrectomia total via abdominal por

videolaparoscopia1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

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31002366Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31002390

Gastroplastia para obesidade morbida por

videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31002404

Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com

duodenoplastia (operacao de drenagem) por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$

31002412Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica

proximal por videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

Intestinos (3.10.03.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31003028 Amputacao do reto por procidencia 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$

31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31003044Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via

abdomino-perineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31003060 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

31003079 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31003087 Apple peel - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31003141 Cirurgia de acesso posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$

31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31003168 Colectomia parcial com colostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31003176 Colectomia parcial sem colostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31003192 Colectomia total com ileostomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31003206 Colocacao de sonda enteral 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

31003214 Colostomia ou enterostomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31003230 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

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31003249 Distorcao de volvo por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica 402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$

31003265 Diverticulo de Meckel - exerese 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

31003281 Enterectomia segmentar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31003290 Enteroanastomose (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31003320Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento

(por sutura ou resseccao)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31003338 Esporao retal - resseccao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$

31003346 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$

31003354 Esvaziamento pelvico total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$

31003362 Fecaloma - remocao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

31003389 Fixacao do reto por via abdominal 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31003427 Invaginacao intestinal - resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31003435Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

31003494Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31003508 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31003516 Procidencia do reto - reducao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31003524 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$

31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$

31003540 Resseccao de intestino delgado 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31003559 Retossigmoidectomia abdominal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

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31003575Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31003605Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por

videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31003613Colectomia parcial com colostomia por

videolaparoscopia1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31003621Colectomia parcial sem colostomia por

videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31003630Colectomia total com ileo-reto-anastomose por

videolaparoscopia1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$

31003648Colectomia total com ileostomia por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31003656 Destorcao de volvo por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003664 Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003680Entero-anastomose (qualque segmento) por

videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003699Enteropexia (qualquer segmento) por

videolaparoscopia932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31003702Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por

videolaparoscopia1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$

31003710 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia 2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$

31003729Fixacao do reto por via abdominal por

videolaparoscopia932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31003737Megacolon congenito - tratamento cirurgico por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31003745Pancreas anular - tratamento cirurgico por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$

31003753Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento

cirurgico por videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31003770Proctocolectomia total com reservatorio ileal por

videolaparoscopia2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$

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31003796Retossigmoidectomia abdominal por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

Anus (3.10.04.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31004016 Abscesso anorretal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

31004024 Abscesso isqueo-retal-drenagem 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$

31004032 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$

31004040 Corpo estranho do reto - retirada 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

31004059 Criptectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

31004083Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer

tecnica)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

31004091 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31004113Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura -

tratamento cirurgico via perineal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31004130 Fistulectomia anal em ferradura 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$

31004148 Fistulectomia anal em um tempo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$

31004164 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

31004202Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem

esfincterotomia319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31004210Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via

perineal319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$

31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31004237 Papilectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31004245 Polipo retal - resseccao endoanal 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

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31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31004270Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$

31004288 Reconstrucao total anoperineal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31004300Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia

posteior)414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$

31004318 Trombose hemorroidaria - exerese 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

31004334 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31005012Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3

fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$

31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$

31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$

31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos) 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$

31005080Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter

arterial visceral para quimioterapia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$

31005101 Colecistectomia com colangiografia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31005128 Colecistectomia sem colangiografia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

31005136 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005144 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005160 Coledoco ou hepaticoplastia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31005179 Coledoco-duodenostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005187Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

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31005195 Coledoscopia intra-operatoria 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$

31005209 Derivacao porto sistemica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

31005217 Desconexao azigos - portal com esplenectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31005225 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31005233 Desvascularizacao hepatica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

31005241 Drenagem biliar trans-hepatica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31005250 Enucleacao de metastases hepaticas 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31005268 Enucleacao de metastases, por metastases 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$

31005276 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$

31005284Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas

vasculares biliares1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

31005292 Lobectomia Hepatica direta 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31005306 Lobectomia hepatica esquerda 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$

31005314 Papilotomia transduodenal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$

31005357 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$

31005365 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31005373Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com

hepatectomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$

31005381Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem

hepatectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$

31005390 Segmentectomia hepatica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

31005403 Sequestrectomia hepatica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31005420Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias

biliares896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31005438 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$

31005446Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31005454Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por

videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$

31005470Colecistectomia com colangiografia por

videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$

31005489Colecistectomia com fistula biliodigestiva por

videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31005497Colecistectomia sem colangiografia por

videolaparoscopia1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$

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31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$

31005527Coledoco ou hepatico-jejunostomia por

videolaparoscopia1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$

31005535 Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia 1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$

31005543Coledocotomia ou coledocostomia com

colecistectomia por videolaparoscopia1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$

31005551Coledocotomia ou coledocostomia sem

colecistectomia por videolaparoscopia1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$

31005560Desconexao azigos - portal com esplenectomia por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$

31005578Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por

videolaparoscopia1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31005586Enucleacao de metastase hepaticas por

videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31005594Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas

vasculares biliares por videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$

31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$

31005616 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$

31005624 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$

31005632Puncao hepatica para drenagem de abcessos por

videolaparoscopia467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$

31005659Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por

videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$

31005667Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por

videolaparoscopia1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$

31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia 595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$

31005683Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3

fragmentos)542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$

31005691Biopsia hepatica transparietal (acima de 3

fragmentos)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$

Pancreas (3.10.06.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$

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31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31006051Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do

baco1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$

31006086 Pancreato-enterostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$

31006094 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

31006108Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer

tecnica)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

31006116Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer

tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$

31006167Enucleacao de tumores pancreaticos por

videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$

31006175Pseudocisto pancreas - drenagem externa por

videolaparoscopia1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31006183Pseudocisto pancreas - drenagem interna por

videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

Baco (3.10.07.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31007015 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$

31007023 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

31007031 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31007040 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$

31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$

31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$

Peritonio (3.10.08.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31008011Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico

(por sessao)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local

31008020Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias

- treinamento319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local

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31008038Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por

mes/paciente896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local

31008046Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento

(agudo ou cronico)432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local

31008054 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

31008062 Implanter de Cateter peritoneal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$

31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$

31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$

31008119Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou

cronico)1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$

31009026 Biopsia de parede abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31009069 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

31009085 Herniorrafia crural - unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31009093 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31009107 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$

31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

31009131 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

31009140 Herniorrafia recidivante 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31009166 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$

31009174

Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para

drenagem de abscesso, ou para liberacao de bridas

em vigencia de oclusao

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$

31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

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31009220Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro

tempo ou protese - tratamento cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$

31009239Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$

31009247 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31009255Reconstrucao da parede abdominal com retalho

muscular ou miocutaneo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31009263Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia

muscular)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31009280Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto

onfalomesenterico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

31009298Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total

ou evisceracao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$

31009310Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada

por videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31009336Herniorrafia inguinal - unilateral por

videolaparoscopia575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$

31009352

Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para

drenagem de abscesso, ou para liberacao de bridas

em vigencia de oclusao por videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$

31009360 Herniorrafia inguinal em crianca 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31101038 Adrenalectomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

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31101062 Autotransplante renal unilateral 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$

31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$

31101097 Endopielotomia percutanea unilateral 1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$

31101100Estenose de juncao pieloureteral - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$

31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

31101127 Lombotomia exploradora 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$

31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

31101160 Nefrectomia parcial unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$

31101186 Nefrectomia radical unilateral 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

31101194 Nefrectomia total unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$

31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral 1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$

31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31101240 Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$

31101259Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3

meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$

31101275Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou

US)1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$

31101283 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$

31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

31101313 Nefrostomia percutanea unilateral 795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$

31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31101330Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica

unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$

31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31101356 Pielolitotomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

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31101364 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31101372 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$

31101380 Pielotomia exploradora unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$

31101399Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao

(ato medico)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

31101402 Puncao biopsia renal percutanea 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local

31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31101437 Transuretero anastomose 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$

31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

31101470Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais -

exerese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$

31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$

31101496Marsupializacao laparoscopica de cisto renal

unilateral1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$

31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral 1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$

31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$

31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$

31101542Nefroureterectomia com resseccao vesical

laparoscopica unilateral2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$

31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$

31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser 1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$

31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$

Ureter (3.11.02.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral 356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$

31102034 Cateterismo ureteral unilateral 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$

31102042 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

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31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral 295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$

31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral 547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$

31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral 405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$

31102085 Dilatacao endoscopica unilateral 304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$

31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$

31102107Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento

cirurgico)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31102115Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento

cirurgico)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31102123Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento

cirurgico)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31102131 Meatotomia endoscopica unilateral 245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$

31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31102182Reimplante ureteral por via extra ou intravesical -

unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$

31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31102220 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral 377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$

31102239 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$

31102247 Ureterectomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico 563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$

31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$

31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31102298 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$

31102301 Ureterolitotomia unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$

31102310 Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao 893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$

31102328Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3

meses)545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$

31102344 Ureteroplastia unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral 2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$

31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral 1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$

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31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31102425 Ureterostomia cutanea unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral 919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$

31102441Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel

unilateral1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$

31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral 719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$

31102468 Ureteroureterocistoneostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31102476 Ureteroureterostomia unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral 708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$

31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral 718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$

31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31102530Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral

unilateral1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$

31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral 1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$

31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral 1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser 2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$

Bexiga (3.11.03.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31103014 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

31103022 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$

31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia) 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$

31103049 Biopsia vesical a ceu aberto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$

31103065 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

31103073 Cistectomia radical (inclui prostata ou utero) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

31103081 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31103090 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31103103 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$

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31103111Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3

meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$

31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) 644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$

31103154 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$

31103162 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31103170 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico 291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$

31103197 Cistostomia por puncao com trocater 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$

31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica 600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$

31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica 376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$

31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$

31103243 Diverticulectomia vesical 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$

31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31103332 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$

31103340Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de

colo427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$

31103359Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-

pubico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31103367Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico

(injecao)172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$

31103375Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior -

tratamento cirurgico (com ou sem uso de protese)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$

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31103405 Puncao e aspiracao vesical 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$

31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica 395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$

31103464 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

31103472 Retirada endoscopica de duplo J 170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$

31103480 Neobexiga cutanea continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$

31103499 Neobexiga retal continente 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$

31103502 Neobexiga uretral continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$

31103510 Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

31103529 Cistectomia parcial laparoscopica 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$

31103537Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou

utero)2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$

31103545 Neobexiga laparoscopica 2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$

31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica 1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31103561 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$

Uretra (3.11.04.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$

31104029 Biopsia endoscopica de uretra 156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$

31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$

31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

31104061 Eletrocoagulacao endoscopica 282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$

31104070 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$

31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

31104118Incontinencia urinaria masculina - tratamento

cirurgico (exclui implante de esfincter artificial)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

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31104126Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por

tratamento183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$

31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31104142 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31104169 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31104177 Resseccao de valvula uretral posterior 815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$

31104185 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

31104193 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31104207 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$

31104215 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

31104223 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$

31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral 599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$

31104240 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31201024 Abscesso de prostata - drenagem 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

31201075 Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica 408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$

31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$

31201113 Prostatavesiculectomia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31201121 Prostatectomia a ceu aberto 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31201130 Resseccao endoscopica da prostata 1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$

31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$

31201156Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal

unilateral1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$

Escroto (3.12.02.00-4)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31202012 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31202020 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31202047 Exerese de cisto escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31202063Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal

pediculado - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

Testiculo (3.12.03.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31203019 Autotransplante de um testiculo 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$

31203027 Biopsia unilateral de testiculo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

31203035 Escroto agudo - exploracao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

31203051 Implante de protese testicular unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$

31203060 Orquidopexia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31203078 Orquiectomia unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31203086 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31203094 Reparacao plastica (trauma) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31203116 Tumor de testiculo - resseccao 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$

31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$

31203140Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica

unilateral550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$

Epididimo (3.12.04.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31204015 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31204023 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31204031 Epididimectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

31204040 Epididimovasoplastia unilateral 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$

31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$

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31204066 Exerese de cisto unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31205011 Espermatocelectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31205046 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31205070Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local

Penis (3.12.06.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31206018 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$

31206026 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31206034 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$

31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$

31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$

31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31206107 Hipospadia - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$

31206140Implante de protese semi-rigida (exclui proteses

inflaveis)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

31206158 Neofaloplastia - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$

31206166Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com

reconstrucao uretral - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$

31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$

31206182 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

31206190 Plastica - retalho cutaneo a distancia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31206204 Plastica de corpo cavernoso 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31206212 Plastica do freio balano-prepucial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31206220 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

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31206239 Priapismo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31206247 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

31206255 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$

31206263 Revascularizacao peniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31301010 Bartolinectomia unilateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$

31301029 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31301037

Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou

criocauterizacao de lesoes da vulva (por grupo de ate

5 lesoes)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

31301045 Clitoridectomia (parcial ou total) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$

31301053 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$

31301061Excisao radical local da vulva (nao inclui a

linfadenectomia)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$

31301070 Exerese de glandula de Skene 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31301088Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo

de ate 5 lesoes)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$

31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$

31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31301126 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$

31301134 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$

Vagina(3.13.02.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31302017 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31302025 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31302033 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$

31302041 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$

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31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$

31302068Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo

resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$

31302076 Colpotomia ou culdocentese 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$

31302084 Exerese de cisto vaginal 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$

31302092Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou

bloqueio161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$

31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$

31302114 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$

31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31302130

Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes da vagina (por grupo de ate

5 lesoes)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Utero (3.13.03.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31303013 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$

31303021 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$

31303030 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$

31303056Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica

com ou sem Dilatacao de colo uterino191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$

31303064 Dilatacao do colo uterino 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$

31303072 Excisao de polipo cervical 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31303080Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni

ou bilateral (qualquer via)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31303102 Histerectomia total (qualquer via) 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31303110Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao

inclui a linfadenectomia pelvica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

31303129Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral

(qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$

31303145 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$

31303153Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu

sem cirurgia de alta frequencia / CAF)350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$

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31303161 Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$

31303170Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem

uterina, lise de sinequias, retirada de corpo estranho702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$

31303188

Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia,

polipectomia, metroplastia, endometrectomia e

resseccao de sinequias

731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$

31303196

Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou

criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por

sessao)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

31303200Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral (via alta)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31303218 Histerectomia total laparoscopica 1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$

31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$

31303234Histerectomia total laparoscopica com anexectomia

uni ou bilateral1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$

31303242 Metroplastia laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31303250 Miomectomia uterina laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$

31303269Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao

hormonal191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local

Tubas (3.13.04.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31304010Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$

31304028 Neossalpingostomia distal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$

31304036Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou

bilateral (com microscopio ou lupa)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31304052Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica 907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

Ovarios (3.13.05.00-8)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31305016Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou

bilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$

31305024 Translocacao de ovarios 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$

31305032Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

Perineo (3.13.06.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31306012 Correcao de defeito lateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31306020 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31306039

Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao

do esfincter) e reconstituicao por plastica -

qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$

31306047Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou

episiorrafia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$

31306055 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$

31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$

31306071 Seio urogenital - plastica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31307019 Cancer de ovario (Debulking) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$

31307027

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula

vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-

espinhoso) qualquer tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$

31307060Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui

a cromotubagem)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31307078Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem

resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$

31307086 Ligadura de veia ovariana 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

31307094 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$

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31307108 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

31307116 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$

31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$

31307167Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal

(fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31307175Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz,

etc.)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$

31307183Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via

laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31307205Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com

ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$

31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica 496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$

31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$

31307248 Omentectomia laparoscopica 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$

31307256Resseccao laparoscopica de tumor de parede

abdominal1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local

31309020Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-

abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$

31309038

Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o

limite de 6 horas). Nao sera paga se o parto ocorrer na

primeira hora apos o inicio da assistencia. Apos a

primeira hora, alem da assistencia, remunera-se o

parto (via baixa ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$

31309054 Cesariana (feto unico ou multiplo) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$

31309062 Curetagem pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$

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31309089 Gravidez ectopica - cirurgia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31309097Maturacao cervical para inducao de abortamento ou

de trabalho de parto237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$

31309100 Inversao uterina aguda - reducao manual 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$

31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$

31309127 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$

31309135 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$

31309151

Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital

(inclui exame, dequitacao e sutura de laceracoes ate

de 2 grau)

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$

31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31401015 Biopsia estereotaxica de encefalo 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$

31401040 Craniotomia para remocao de corpo estranho 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

31401058 Derivacao ventricular externa 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$

31401066Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou

abscessos896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31401074 Hipofisectomia por qualquer metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$

31401082 Implante de cateter intracraniano 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$

31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$

31401104Implante de eletrodos cerebral ou medular (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

31401120

Implante intratecal de bombas para infusao de

farmacos (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$

31401139Localizacao estereotaxica de corpo estranho

intracraniano com remocao896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

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31401147Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas

com remocao896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$

31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$

31401201 Resseccao de mucocele frontal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$

31401236Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas

ou revisoes971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31401244 Terceiro ventriculostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$

31401252Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$

31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$

31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31401287Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem

microscopia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$

31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

31401309 Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$

31401333Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos

cerebrais692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$

31401341Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos

tumores da regiao selar586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$

31400019 Microscopia neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

31400027 Estereotaxia neurocirurgica 4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 Neuroestimulacao cirurgica 1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica 2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 Trepanacao neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31402011Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

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31402020

Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por

radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31402038

Tampao sanguineo peridural para tratamento de

cefaleia apos puncao (nao indicada na profilaxia da

cefaleia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31403018 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$

31403026 Bloqueio de nervo periferico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$

31403034Denervacao percutanea de facetas articulares - por

segmento834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$

31403042 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31403050Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º

estagio)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$

31403069Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º

estagio)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$

31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$

31403085 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$

31403107Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto

interfascicular757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

31403131 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$

31403140 Implante de gerador para neuroestimulacao 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$

31403158 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$

31403166Lesao estereotaxica de estruturas profundas para

tratamento da dor ou movimento anormal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$

31403174

Microcirurgia do plexo braquial com exploracao,

neurolise e enxertos interfasciculares para reparo das

lesoes

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$

31403182Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e

neurolise1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$

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31403204Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um

nervo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$

31403212Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois

ou mais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31403220 Microneurolise multiplas 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$

31403239 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$

31403255 Microneurorrafia de dedos da mao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$

31403263 Microneurorrafia multipla (plexo nervoso) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$

31403271 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$

31403280 Neurolise das sindromes compressivas 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$

31403301 Reposicao de farmacos em bombas implantadas 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$

31403310 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$

31403328Revisao de sistema implantados para infusao de

farmacos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$

31403336Rizotomia percutanea por segmento - qualquer

metodo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$

31403344 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$

31403352 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$

31403360Tratamento microcirurgico das neuropatias

compressivas (tumoral, inflamatorio, etc)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31404014 Descompressao vascular de nervos cranianos 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$

31404022 Neurotomia seletiva do trigemio 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$

31405029Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer

metodo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$

31405037Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico

toracico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$

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TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31501010 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$

31501028 Retirada para transplante 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local

Renal (3.15.06.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31506011 Transplante renal (receptor) 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$

31506038 Nefrectomia em doador vivo 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$

31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo 2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31601014Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

31602029Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de

analgesia por cateter peridural-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037Anestesia geral ou condutiva para realizacao de

bloqueio neurolitico-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602070 Bloqueio anestesico simpatico 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$

31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$

31602118 Bloqueio de nervo periferico 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

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31602126 Bloqueio facetario para-espinhoso 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$

31602134Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-

toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$

31602142Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico

lombar ou toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$

31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$

31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602177 Bloqueio simpatico por via venosa 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor

aguda ou cronica, por qualquer via-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com

bloqueio de prova161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31602231 Anestesia para endoscopia diagnostica -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258Anestesia para exames radiologicos de

angiorradiologia-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602274Anestesia para exames de tomografia

computadorizada-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602282 Anestesia para exames de ressonancia magnetica -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304Anestesia para exames especificos, teste para

diagnostico e outros procedimentos diagnosticos-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e

hospitalares-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 Eletrocardiograma de alta resolucao 40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal

convencional) 122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045

Teste ergometrico convencional - 3 ou mais

derivacoes simultaneas (inclui ECG basal

convencional)

98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca 23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de

exercicio completo (espirometria forcada, consumo de

O2, producao de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40102025 Manometria computadorizada anorretal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102050Manometria esofagica computadorizada com teste

provocativo293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068Manometria esofagica computadorizada sem teste

provocativo287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres

pre-pH-metria263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal 287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0

40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais 288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0

40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais 293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 49,38R$ 2A 49,38R$ 0

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40103080Audiometria tonal limiar infantil condicionada

(qualquer tecnica) - Peep-show77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

discriminacao24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102Audiometria vocal - pesquisa de limiar de

inteligibilidade24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI,

SSW)49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 Campimetria computadorizada - monocular 66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 Decay do reflexo estapedico 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao

neurologica (EEG/10) - por hora de monitorizacao134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200Eletroencefalograma especial: terapia intensiva,

morte encefalica, EEG prolongado (ate 2 horas)134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103234Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou

induzido92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 Eletro-oculografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 Eletro-retinografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora

de Monitorizacao159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes

de estimulos para paralisia facial200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 Eletroneuromiografia de MMII 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374EMG com registro de movimento involuntario (teste

dinamico de escrita; estudo funcional de tremores)94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por

sessao)106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

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40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 Imitanciometria de alta frequencia 51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 Metodo de Proetz (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 Otoemissoes evocadas transientes 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII

PAR49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-

TC)172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas)

(PG/RN)199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui

polissonogramas)362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

40103560 Potencial evocado P300 197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-

ML) bilateral134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional

da area central (monitorizacao por hora) ate 3 horas183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) 208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617Potencial evocado someto-sensitivo - membros

inferiores (PESS)193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625Potencial evocado somato-sensitivo - membros

superiores (PESS)193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 Potencial visual evocado (PEV) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 Prova de funcao tubaria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 Rinomanometria computadorizada 77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno

apos PSG132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

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40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12

horas (video EEG/NT)307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40104028 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico 19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125

Sistema tridimensional de avaliacao do movimento

que inclui video acoplado a plataforma da forca e

eletromiografia

233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao

de gases87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032Determinacao dos volumes pulmonares por

pletismografia87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono 83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio 12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo

expiratorio22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) 106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria 97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia 97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40201015 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 Anuscopia (interna e externa) 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica 279,92R$ 5C 279,92R$ 0

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40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40201104 Ecoendoscopia alta 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 Ecoendoscopia baixa 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 Endoscopia digestiva alta 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40201147 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1

40201155 Histeroscopia diagnostica com biopsia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40201163 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1

40201171 Retossigmoidoscopia flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40201180 Retossigmoidoscopia rigida 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40201198Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica

flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40201201Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica

rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel 165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0

40201244 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido 165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0

40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral 326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0

40201287 Ureteroscopia rigida unilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40201309 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica 586,98R$ 8B 586,98R$ 0

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40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia 200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40202046 Biopsias por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1

40202054Broncoscopia com biopsia transbronquica com

acompanhamento radioscopico304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40202062 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1

40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica 244,12R$ 5A 244,12R$ 0

40202119Colocacao de proteses coledocianas por via

endoscopica 927,67R$ 10B 927,67R$ 1

40202127 Colocacao de proteses traqueal e bronquica 559,86R$ 8A 559,86R$ 0

40202143 Descompressao colonica por colonoscopia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0

40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio 438,34R$ 7B 438,34R$ 0

40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202178 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica 304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40202186Dilatacao instrumental do esofago, estomago e

duodeno263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40202194Dilatacao instrumental e injecao de substancia

medicamentosa por endoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40202208 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1

40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1

40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 797,45R$ 9C 797,45R$ 1

40202232 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco 797,45R$ 9C 797,45R$ 1

40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha 797,45R$ 9C 797,45R$ 1

40202259Esclerose de varizes de esofago, estomago ou

duodeno366,73R$ 6C 366,73R$ 0

40202267 Estenostomia endoscopica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1

40202275 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202283 Gastrostomia endoscopica 304,88R$ 6A 304,88R$ 1

40202291Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou

duodeno366,73R$ 6C 366,73R$ 0

40202305 Hemostasia termica por endoscopia 366,73R$ 6C 366,73R$ 0

40202313 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0

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40202321 Hemostasias por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia 279,92R$ 5C 279,92R$ 0

40202348 Introducao de protese no esofago 723,70R$ 9B 723,70R$ 1

40202356 Jejunostomia endoscopica 559,86R$ 8A 559,86R$ 1

40202364Laringoscopia com microscopia para exerese de

polipo/nodulo/papiloma263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40202372Laringoscopia com retirada de corpo estranho de

laringe/faringe (tubo flexivel)134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40202399Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de

polipo/nodulo/papiloma279,92R$ 5C 279,92R$ 0

40202429Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e

biopsia (tubo rigido)226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202437Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e

biopsia com aparelho flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40202445Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou

nasotraqueal226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40202461 Lise de bridas por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202470 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0

40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1

40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1

40202518Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos

coledocianos ou drenagem biliar)797,45R$ 9C 797,45R$ 1

40202526Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou

dreno biliar ou pancreatico927,67R$ 10B 927,67R$ 1

40202534 Passagem de sonda naso-enteral 279,92R$ 5C 279,92R$ 0

40202542Polipectomia de colon (independente do numero de

polipos)723,70R$ 9B 723,70R$ 0

40202550Polipectomia do esofago, estomago e duodeno

(independente do numero de polipos)518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40202569 Retirada de corpo estranho do colon 396,03R$ 7A 396,03R$ 0

40202577Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e

duodeno304,88R$ 6A 304,88R$ 0

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40202585 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico 304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 438,34R$ 7B 438,34R$ 0

40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago 304,88R$ 6A 304,88R$ 0

40202615Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de

urease (pesquisa Helicobacter pylori)226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 0

40202640 Uretrotomia endoscopica 200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia 335,27R$ 6B 335,27R$ 0

40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar 396,03R$ 7A 396,03R$ 0

40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0

40202690Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou

citologia154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40202704 Colonoscopia com estenostomia 927,67R$ 10B 927,67R$ 1

40202712 Colonoscopia com mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0

40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia 82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0

40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40202763Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese

de papiloma/tumor518,61R$ 7C 518,61R$ 1

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40301010 3-metil histidina, dosagem no soro 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 5-nucleotidase, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 acido ascorbico (vitamina C), dosagem 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 acido lactico (lactato), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 acido piruvico, dosagem 10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

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40301141 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 acido valproico, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 acidos graxos livres, dosagem 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) 331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 Aluminio, dosagem no soro 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao 193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 Apolipoproteina A (Apo A), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 Apolipoproteina B (Apo B), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada),

dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 Beta-glicuronidase, dosagem 7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 Capacidade de fixacao de ferro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 Carbamazepina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 Ceruloplasmina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem 75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 Clearance de acido urico 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

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40301516 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 Colesterol (HDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 Colesterol (LDL), dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 Colesterol total, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade,

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo),

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 Desidrogenase glutamica, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 Desidrogenase lactica, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem 18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 Eletroferese de proteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 Eletroforese de glicoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 Eletroforese de lipoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

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40301869 Fosfatase acida, dosagem 5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 Fosfatase acida total, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 Fosfatase alcalina, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas,

dosagem14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou

dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem 10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 Gama-glutamil transferase, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base),

dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose,

dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 Haptoglobina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 Hemoglobina plasmatica livre, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 Hexosaminidase A, dosagem 263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 Hidroxiprolina, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 Homocisteina, dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 Lactose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

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40302245 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 Osmolalidade, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 Oxcarbazepina, dosagem 39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 Piruvato quinase, dosagem 82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem 5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 Pre-albumina, dosagem 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 Proteinas totais albumina e globulina, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 Sacarose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes

orais (ate 6 dosagens)33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504Transaminase oxalacetica (amino transferase

aspartato), dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512Transaminase piruvica (amino transferase de alanina),

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem 14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 Urobilinogenio, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 Xilose, teste de absorcao a 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 Lipidios totais, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 Maltose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

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40302652 Mucopolissacaridose, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 Colesterol (VLDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens 15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem 12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol,

trigliceridios e eletroforese lipoproteinas), dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa 105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem 13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,

amonia, acidos organicos e interpretacao)12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 Gordura fecal, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas

fezes3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 Parasitologico nas fezes 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do

liquido conservante nas fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

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40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa

apos biopsia retal6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal 25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa 19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo 31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem 33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

40304051

Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a

temperatura ambiente e 37º e teste indireto de

coombs)

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 Antitrombina III, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem 30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao),

pesquisa e/ou dosagem75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094

Citoquimica para classificar leucemia: esterase,

fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc -

cada

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase,

desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato

desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 -

fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,

glutation), pesquisa e/ou dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 Fator 4 plaquetario, dosagens 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

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40304159 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao 7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du),

determinacao7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 Ham, teste de (hemolise acida) 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 Hemacias fetais, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 Hematocrito, determinacao do 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes

(eritrograma, leucograma, plaquetas)7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 Hemossedimentacao, (VHS), velocidade 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina,

pesquisa2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada 17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 Plasminogenio, dosagem 7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico 93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

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40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 Proteina S, teste funcional 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 Resistencia globular, curva de 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 Reticulocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 Tempo de coagulacao, determinacao 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 Tempo de protrombina, determinacao 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 Tempo de sangramento de IVY, determinacao 22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$

40304620 Tempo de trombina, determinacao 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639Tempo de tromboplastina parcial ativada,

determinacao3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 Tripanossoma, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem 23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem 155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 Imunofenotipagem para doenca residual minima 230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica

noturna 146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728Imunofenotipagem para leucemias agudas ou

sindrome mielodisplasica 269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin /

sindrome linfoproliferativa cronica146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$

40304787 Proteina S livre, dosagem 36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

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40304850

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.

reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias,

resist. osmotica, termo estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 Tempo de sangramento (Duke), determinacao 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do

coagulo, contagem de plaquetas, tempo de

protombina, tempo de tromboplastina, parcial

ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 Baco, exame de esfregaco de aspirado 88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado 88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta 8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem 34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 acido homo vanilico, dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 Curva glicemica (6 dosagens), dosagem 98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 Curva insulinica (6 dosagens), dosagem 69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio 150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 Eritropoietina, dosagem 76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

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40305406IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento

"insulin-like"), dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento

de medicamento (cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de

medicamento (cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem

fornecimento do material (cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem

fornecimento do material (cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL

3% vasopressina)19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem 58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-

Beta-HCG), pesquisa15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-

Beta-HCG), dosagem18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 Macroprolactina, dosagem 64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem 58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40306011 Adenovirus, IgG, dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 Adenovirus, IgM - dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

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40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 Anticentromero, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou

dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou

dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada),

dosagem51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem 18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 Antimembrana basal, pesquisa 21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 Antimicrossomal, pesquisa 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 Antimitocondria, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 Antimusculo cardiaco, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 Antimusculo estriado, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 Antimusculo liso, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 Antineutrofilos (anca) C, pesquisa 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 Antineutrofilos (anca) P, pesquisa 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

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40306445 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 Aspergilus, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,

rubeloa, EB e outros, cada, dosagem (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem 73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 Blastomicose, reacao sorologica 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 C3 proativador, dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 Caxumba, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 Caxumba, IgM, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 Chlamydia - IgG, dosagem 22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 Chlamydia - IgM, dosagem 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 Citomegalovirus IgG, dosagem 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 Citomegalovirus IgM, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem 28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$

40306690 Complemento C2, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306704 Complemento C3, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40306712 Complemento C4, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade

para transplante renal)42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

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40306780Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por

concanavalina, PHA ou pokweed36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem 29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 Echovirus (painel) sorologia para 84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 Fator antinucleo, (FAN), pesquisa 12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 Genotipagem do sistema HLA 78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 Giardia, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem 118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg),

pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem),

pesquisa e/ou dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306984Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie),

pesquisa e/ou dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa

e/ou dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem 48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem 37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$

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40307085 Herpes simples - IgG, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 Herpes simples - IgM, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307123

Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR

) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD,

tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 Histoplasmose, reacao sorologica 6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 HIV - antigeno P24, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de

anticorpos49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 IgE, grupo especifico, cada, dosagem 22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 IgE, por alergeno (cada), dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa

e/ou dosagem34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 Isospora, pesquisa de antigeno 6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa 57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 Leptospirose, aglutinacao, pesquisa 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

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40307433Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-

4+) citometria de fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8)

(D-8) citometria de fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 Listeriose, reacao sorologica 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa 41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou

dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307573Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou

dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307581Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou

dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603Outros testes bioquimicos para determinacao do risco

fetal (cada)67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa 54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG 17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 Rubeola - IgM, dosagem 28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 Schistosomose - IgG, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 Schistosomose - IgM, dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

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40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou

dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905Alergenos - perfil antigenico (painel com 36

antigenos), pesquisa169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato),

IFI, pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 Chagas, hemoaglutinacao 14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A,

dosagem14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo),

pesquisa4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 Amebiase, IgG, dosagem 17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 Proteina C reativa, qualitativa 10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391Proteina C reativa, quantitativa, dosagem

(turbidimetria, nefelometria)16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG,

dosagem52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 Anticorpos antipneumococos 142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor 369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

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Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40309010Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos

organicos21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) 11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 Celulas, contagem total e especifica 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia

oncotica), pesquisa em liquidos organicos25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061Eletroforese de proteinas no liquor, com

concentracao19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e

C W135 (cada), pesquisa em liquidos organicos8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos

(cada), em liquidos organicos19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e

liquor)58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor +

contagem global e especifica de leucocitos e

hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose +

cloro + eletroforese com concentracao + IgG +

reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para

neuroles (2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de

cor + contagem global e especifica de leucocitos e

hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes para

neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues (2) +

bacterioscopia + cultura + latex para bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

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40309126

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor +

contagem global e especifica de leucocitos e

hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato +

bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao 152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa 63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150Puncao cisternal subocciptal com manometria para

coleta de liquido cefalorraqueano103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$

40309169Puncao lombar com manometria para coleta de

liquido cefalorraqueano93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$

Seminal

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40309304 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao,

motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320

Espermograma e teste de penetracao in vitro,

velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste

de revitalizacao

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40309401 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina),

pesquisa e/ou dosagem em liquidos organicos10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 Maturidade pulmonar fetal 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico

espectrofotometria, creatinina e teste de clements)15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

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40309517 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia,

proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT.17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40310019 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2

linhas26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 Antigenos fungicos, pesquisa 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos

homogeneizacao), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 Criptosporidium, pesquisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 Cultura para bacterias anaerobicas 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 Cultura para mycobacterium 22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares,

quando necessitar tratamento previo c/ N.C.A.32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli

enteropatogenicas, enteroinvasora (sorol. Incluida) +

campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli

enteropatogenicas (sorologia incluida)15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 Cultura, herpesvirus ou outro 46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

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40310213 Cultura, urina com contagem de colonias 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 Estreptococos - A, teste rapido 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da

China)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 Hemocultura (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299Leptospira (campo escuro apos concentracao)

pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas

MIC, por droga testada59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 Treponema (campo escuro), pesquisa 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 Citomegalovirus - shell vial, pesquisa 342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e

quimioterapicos), por bacteria - nao automatizado6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 Antibiograma automatizado 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40311015 acido citrico, dosagem na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

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40311040 Calculos urinarios, analise 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,

norepinefrina (cada), pesquisa e/ou dosagem na urina53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 Corpos cetonicos, pesquisa na urina 2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 Cromatografia de acucares na urina 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase)

na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112Erros inatos do metabolismo baterias de testes

quimicos de triagem em urina (minimo de 6 testes)17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 Lipoides, pesquisa na urina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 Melanina, pesquisa na urina 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 Microalbuminuriam, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 Porfobilinogenio, pesquisa na urina 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos

anormais e sedimentoscopia)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina 4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 Contagem sedimentar de Addis 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 Fenilcetonuria, pesquisa 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 Histidina, pesquisa na urina 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

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40311333Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na

urina6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 Mioglobina, pesquisa na urina 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40311350 Osmolalidade, determinacao na urina 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na

urina35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40312046Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de

cloro13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU,

Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070

Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4

amostras apos o estimulo (fornecimento de material

inclusive tubagem) teste

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres

fisicos e microscopicos inclusive tubagem)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de

proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese

de proteinas, muco-proteinas e proteina C reativa)31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese

de proteinas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina +

eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

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40312178

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH

progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa +

eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40313018acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico),

pesquisa e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo

inorganico), pesquisa e/ou dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou

dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313050acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou

dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313069acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou

dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono

diclorometano), pesquisa e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115Colinesterase (para carbamatos organofosforados),

dosagem6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa

e/ou dosagem6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno),

pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s)

absorcao atomica (cada), pesquisa e/ou dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

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40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa

e/ou dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,

tricloroetano, tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem 283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem 26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40314022Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa 63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$

40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao 168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$

40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa 137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$

40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem

quando necessario PCR, pesquisa76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa 183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 Mycobacteria PCR, pesquisa 113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

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40314235 X fragil por PCR, pesquisa 318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa 43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem 36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

403160253 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL),

dosagem41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 acido vanilmandelico (VMA) 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem 50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 Alfa-fetoproteina, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 Androstenediona, dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem 46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre),

dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem 36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 Catecolaminas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 Composto S (11-desoxicortisol), dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem 21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,

digitalico, etc.) cada, dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

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40316270 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG),

dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 Hormonio luteinizante (LH), dosagem 15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 indice de tiroxina livre (ITL), dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-

3, etc.) cada, dosagem61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA),

dosagem26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 Testosterona livre, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 Testosterona total, dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 Tireoglobulina, dosagem 34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 Triiodotironina (T3), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 Tempo de lise de euglobulina 98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

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40319318Analise de multimeros para pacientes com doenca de

Von Willebrand400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 Teste rapido para deteccao de HIV em gestante 48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40401014 Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar) 12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 Tranfusao (ato medico de acompanhamento) 244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40402010

Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de

processadora automatica de sangue / auto transfusao

intra-operatoria

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de

processadora automatica de sangue/aferese376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$

40402045 Unidade de concentrado de hemacias 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas 49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 Unidade de sangue total 29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

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40402118Deleucotizacao de unidade de concentrado de

hemacias - por unidade37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126Deleucotizacao de unidade de concentrado de

plaquetas - ate 6 unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos 17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142Deleucotizacao de unidade de concentrado de

plaquetas - entre 7 e 12 unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 Unidade de concentrado de granulocitos 866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169Unidade de concentrado de plaquetas (dupla

centrifugacao)49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

Procedimentos (4.04.03.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha 281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$

40403122 Exsanguineo transfusao 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300Operacao de processadora automatica de sangue em

aferese244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403319Operacao de processadora automatica de sangue em

autotransfusao intra-operatoria304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local

40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo 86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 Grupo sanguineo ABO e RH 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403190Identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios - metodo de eluicao20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local

40403203Identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403211Identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios c/ painel de hemacias28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local

40403220

Identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por

enzimas

29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local

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40403246Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias -

Citometro de Fluxo174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254Imunofenotipagem para classificacao de leucemias -

Citometro de Fluxo274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local

40403327Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-

A e/ou anti-B - gel teste12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403335Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-

A e/ou anti-B8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403343Pesquisa de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local

40403351Pesquisa de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios - gel teste12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403360Pesquisa de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios - metodo de eluicao37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste 9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local

40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

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40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local

40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local

40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico 2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local

40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local

40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 Teste de Coombs direto 5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 Teste de coombs direto - gel teste 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA,

C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local

40403718Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA,

C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local

40403866 Transfusao fetal intra-uterina 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas 4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

40403920Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-

fraco no sangue do receptor6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria 1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao

normovolemica66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 Doacao autologa pre-operatoria 287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963

Exames imunohematologicos em recem-nascidos:

tipificacao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH (D) e

prova da antiglobulina direta

18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local

40403971

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo

tipagem reversa e determinacao do fator RH (D),

incluindo prova para D-fraco e pesquisa e

identificacao de anticorpos sericos irregulares

antieritrocitarios

62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local

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40403980

Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro

ou plasma de neonato, com metodos que incluam

uma fase antiglobulinica

21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local

40403998

Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue

do receptor (sem tipagem reversa ate 4 meses de

idade)

6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40404013

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de

transplante de medula ossea (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)

65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local

40404021 Aferese para paciente ABO incompativel 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404064 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072

Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese

para tratamento de recidivas pos-Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080

Controle microbiologico da medula ossea no

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404099

Controle microbiologico das celulas tronco perifericas

no Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404102

Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-

Tronco Homopoeticas alogenicos com

incompatibilidade ABO menor

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404110 PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404129 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

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40404170

Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404188

Quantificacao de CD19 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404196

Quantificacao de CD3 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404200

Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para

tratamento de recidivas pos-Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404218

Quantificacao de CD4 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404226

Quantificacao de CD8 da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404234

Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas

tronco perifericas para Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404242

Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404250

Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com

incompatibilidade ABO maior

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404269

Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por

citometria de fluxo para tratamento das recidivas pos-

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404277Viabilidade celular da medula ossea por citometria de

fluxo apos o descongelamento171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404285Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por

citometria de fluxo apos o descongelamento171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

GENETICA - 4.05.00.00-4

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Citogenetica (4.05.01.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo 339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA 397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183

Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura

para dosagens bioquimicas e/ou moleculares

(adicional)

97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205

Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por

Fish (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a 217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40502015

Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e

PAPP-A, para avaliacao do risco fetal, por marcador,

por amostra

95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040Baterias de testes quimicos de triagem em urina para

erros inatos do metabolismo (minimo de seis testes)53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

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40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066

Dosagem quantitativa de acidos organicos para o

diagnostico de erros inatos do metabolismo (perfil de

acidos organicos numa amostra)

387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada

delgada) para identificacao de aminoacidos ou

glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios

glicosaminoglicanos ou outros compostos para

deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104

Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para

diagnostico de EIM, incluindo preparo do material,

dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112

Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou

tecidos para diagnostico de EIM, incluindo preparo do

material, dosagem de proteina e enzima de referencia

(cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de

EIM, incluindo enzima de referencia (cada) 1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139

Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou

outros 2 em soro ou liquido amniotico com

elaboracao de laudo contendo calculo de risco para

anomalias fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2

em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de

laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em

soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo

contendo calculo de risco para anomalias fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia

muito longa  para o diagnostico de EIM1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

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40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por

enzima utilizada, por amostra198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra 236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico,

vilo trofoblastico etc.) por amostra36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100

Identificacao de mutacao por sequenciamento do

DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por

amostra

197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9

Procedimentos (4.06.01.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

40601072Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas

superficiais - sem deslocamento do patologista55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0

40601080Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas

profundas sem deslocamento do patologista140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas

superficiais com deslocamento do patologista180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas

profundas com deslocamento do patologista 220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601129Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de

liquidos e raspados cutaneos51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado 58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou

cortes histologicos seriados202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada 25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

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40601170Procedimento diagnostico em painel de

imunoistoquimica (duas ou cinco reacoes)412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada 232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196

Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos

de biopsias de mesmo orgao ou topografia,

acondicionados em um mesmo frasco

107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

40601218 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226

Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos,

estruturas vizinhas e margens de pecas anatomicas

simples ou complexas (por margem) - maximo de tres

margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234Procedimento diagnostico em amputacao de

membros sem causa oncologica 108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 Coloracao especial por coloracao 31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601277 Procedimento diagnostico em imunofluorescencia 435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0

40601285Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao

in situ481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida 203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

40601307Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por

monoclonal pesquisado)113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0

40601315 Procedimento diagnostico em citometria de imagens 479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323Procedimento diagnostico citopatologico em meio

liquido48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40701018 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$

40701042 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida 232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$

40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$

40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso 302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

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40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$

40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$

40701093 Fluxo sanguineo das extremidades 73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$

40701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$

40701115 Quantificacao de shunt periferico 151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$

40701123 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico 302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico 269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$

40702022 Cintilografia do figado e do baco 121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$

40702030 Cintilografia do figado e vias biliares 197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$

40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa 90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$

40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa 221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$

40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$

40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) 165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$

40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703045 Cintilografia das paratireoides 124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$

40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) 232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante 107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$

40703070 Teste de supressao da tireoide com T3 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$

40703088 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40704017 Cintilografia renal dinamica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico 175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$

40704033Cintilografia renal estatica (quantitativa ou

qualitativa)153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$

40704050 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$

40704068 Cistocintilografia indireta 140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$

40704076 Determinacao da filtracao glomerular 62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal 53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40705013Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula

ossea)133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$

40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$

40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 Determinacao do volume eritrocitario 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 Determinacao do volume plasmatico 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57

(teste de Schilling)277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40706010 Cintilografia ossea (corpo total) 146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$

40706028 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40707016 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$

40707032 Cintilografia de perfusao cerebral 326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$

40707040 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$

40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

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40707067 Fluxo sangüineo cerebral 70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$

40707075 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707083 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40708012 Cintilografia com analogo de somatostatina 251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$

40708020 Cintilografia com galio-67 262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$

40708039 Cintilografia com leucocitos marcados 224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais 190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes

tumorais398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo

sentinela398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$

40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$

40708128PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar 150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$

40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) 122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$

40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 Tratamento da policitemia vera 171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 Tratamento de cancer da tireoide 354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) 145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

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40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) 244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40801012 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40801020 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$

40801039 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$

40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral 43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$

40801055 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801063 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$

40801071 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801080 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801098 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$

40801110 Articulacao temporomandibular (bilateral) 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40801128 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$

40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$

40801179 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$

40801187 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$

40801195Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou

mastoide58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$

40801209 Incidencia adicional de cranio ou face 13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

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40802019 Coluna cervical - 3 incidencias 29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$

40802027 Coluna cervical - 5 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$

40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias 41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$

40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias 29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$

40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$

40802078 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$

40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$

40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$

40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$

40802116 Incidencia adicional de coluna 14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)  

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40803015 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$

40803023 Articulacao esternoclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$

40803031 Costelas - por hemitorax 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40803040 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40803058 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$

40803066 Articulacao acromioclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$

40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$

40803082 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$

40803090 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40803104 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$

40803112 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$

40803120 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40803139 Maos e punhos para idade ossea 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$

40803147 Incidencia adicional de membro superior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40804011 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$

40804020 Articulacoes sacroiliacas 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$

40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$

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40804046 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$

40804054 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$

40804062 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$

40804070 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$

40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$

40804097 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$

40804100 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$

40804119 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$

40804127 Panoramica dos membros inferiores 35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$

40804135 Incidencia adicional de membro inferior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$

Torax (4.08.05.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40805018 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$

40805026 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$

40805034 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$

40805042 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$

40805050 Coracao e vasos da base 39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$

40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$

40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$

40805085 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$

40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40806014 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$

40806022 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$

40806030 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$

40806049 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$

40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno 113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$

40806065 Transito e morfologia do delgado 86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$

40806073 Estudo do delgado com duplo contraste 86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$

40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$

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40806090 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$

40806103 Colangiografia intra-operatoria 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$

40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional 90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$

40807029 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$

40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 90,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$

40807045 Urografia venosa com nefrotomografia 98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$

40807053 Uretrocistografia de adulto 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$

40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) 112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$

40807070 Tomografia renal sem contraste 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$

Outros Exames (4.08.08.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40808017 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$

40808025 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$

40808033 Mamografia convencional bilateral 83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$

40808041Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$

40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria 34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$

40808068Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada

por imagem - por mama (ja inclui exame de base)158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$

40808084Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha

fina orientada por imagem (ja inclui o exame de base)134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$

40808092Biopsia percutanea de framento mamario (core

biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$

40808106Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia

e membros)192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$

40808122 Densitometria ossea - 1 segmento 92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

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40808130Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois

segmentos)135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de

massa ossea ou de composicao corporal)168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40809013 Ductografia (por mama) 84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$

40809021 Sialografia (por glandula) 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$

40809030 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$

40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$

40809056 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$

40809064 Colangiografia transcutanea 152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$

40809072 Colangiopancreatografia retrograda 80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$

40809080 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$

40809099Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT

(acrescentar o exame de base)257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$

40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$

40810046Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento

de pressao ou fluxo arterial ou venoso)328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40811018 Radioscopia diagnostica 88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026Radioscopia para acompanhamento de procedimento

cirurgico78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

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Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar 244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$

40812022 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$

40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso 389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$

40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$

40812057Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo

secundario ou distal - por vaso427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$

40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento 445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$

40812073 Angiografia pos operatoria de Controle 155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$

40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral 195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$

40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$

40812103 Portografia trans-hepatica 417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$

40812111 Esplenoportografia percutanea 325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$

40812120 Linfoangioadenografia unilateral 292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$

40812138 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$

40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$

40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$

40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40813118Angioplastia arterial ou venosa de anastomose

vascular de figado transplantado1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$

40813126Angioplastia renal para tratamento de hipertensao

renovascular ou outra condicao856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813134Angioplastia arterial ou venosa de anastomose

vascular de rim transplantado856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813150 Angioplastia de tronco venoso 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$

40813177 Angioplastia transluminal percutanea 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

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40813185Angioplastia transluminal percutanea para tratamento

de obstrucao arterial723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$

40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso 1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$

40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813215 Colocacao de stent aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813223 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$

40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath 183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$

40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP 586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$

40813258 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$

40813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813274Colocacao de stent revestido (stent-graft) para

tratamento de aneurisma periferico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813282Colocacao de stent revestido (stent-graft) para

tratamento de fistula arteriovenosa856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$

40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$

40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$

40813320 Colocacao de stent biliar 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$

40813339 Colocacao de stent renal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$

40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical 586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$

40813355 Colocacao percutanea de stent vascular 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813380 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$

40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX 622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$

40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$

40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$

40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$

40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$

40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$

40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$

40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$

40813487 Drenagem percutanea de via biliar 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$

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40813495 Drenagem percutanea de cisto renal 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$

40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$

40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda 335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$

40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$

40813533 Drenagem percutanea nao especificada 335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$

40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$

40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$

40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$

40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$

40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813614Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula

arteriovenosa ou outra situacao856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$

40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813649 Embolizacao de ramo portal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$

40813657Embolizacao esplenica para tratamento de

hiperesplenismo ou outra situacao559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813681Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento

de sangramento ginecologico622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813690Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal

para tratamento de hematuria856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813711Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada

acima - por vaso661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$

40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$

40813746

Embolizacao de arteria uterina para tratamento de

mioma ou outras situacoes (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

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40813754Embolizacao de veia espermatica para tratamento de

varicocele559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$

40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813819 Embolizacao de tumor nao especificado 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813827 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$

40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$

40813843Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou

TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$

40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$

40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$

40813878Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou

RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$

40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$

40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932TIPS - anastomose porto-cava percutanea para

tratamento de hipertensao portal856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$

40813940

Implante de endoprotese em aneurisma de aorta

abdominal ou toracica com stent revestido (stent-

graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813959

Implante de endoprotese em disseccao de aorta

abdominal ou toracica com stent revestido (stent-

graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$

40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$

40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$

40813991 Trombectomia mecanica venosa 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$

40814017Trombectomia medicamentosa para tratamento de

TEP927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$

40814025Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por

vaso797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$

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40814033Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para

tratamento de isquemia mesenterica797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$

40814041Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos

e intracranianos856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$

40814050Repermeabilizacao tubaria para tratamento de

infertilidade856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$

40814068Retirada percutanea de calculos biliares orientada por

RX, US ou TC518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40814076Retirada percutanea de calculos renais orientada por

RX, US ou TC518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40814084 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$

40814092Osteoplastia ou discectomia percutanea

(vertebroplastia e outras)622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40814106 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40814114Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por

RX ou US586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$

40814130 Sinusografia (abscessografia) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$

40814149 Paracentese orientada por RX ou US 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local

40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40901017 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$

40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral 165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$

40901033 Glandulas salivares (todas) 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$

40901041 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$

40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario 198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$

40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$

40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) 391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$

40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$

40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo 64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$

40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) 161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$

40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$

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40901424 Doppler colorido de hemangioma 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$

40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$

40901602 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de

fluxo em cores - por feto275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico 171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral

(carotidas e vertebrais)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral

(subclavias e jugulares)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui

exame de base)138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas

superior e inferior e tronco celiaco)227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459Doppler colorido arterial de membro superior -

unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467Doppler colorido venoso de membro superior -

unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475Doppler colorido arterial de membro inferior -

unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483Doppler colorido venoso de membro inferior -

unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de

anestesia ).

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40901246 Obstetrica com Doppler colorido 129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 Obstetrica com translucencia nucal 139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido:

cada feto85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta,

veia cava inferior e adrenais)127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula,

pancreas, baco)91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) 80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$

40901165Aparelho urinario masculino (rins, ureteres, bexiga e

prostata)117,77R$ 3A 105,26R$ 12,51R$

40901173Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e

vesiculas seminais)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e

anexos)68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 Articular (por articulacao) 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335Prostata transretal (nao inclui abdome inferior

masculino)125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou

cranio)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo

ou tendao)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572Ultrassom com doppler abdome total e pelve

feminino188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 Ultra-sonografia diagnostica monocular 122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

40902013 Obstetrica: com amniocentese 140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$

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40902021Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou

aspirativa255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$

40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos 237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$

40902048Prostata transretal com biopsia - mais de 8

fragmentos311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$

40902064 Doppler colorido intra-operatorio 309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$

40902072Ecodopplercardiograma transoperatorio

(transesofagico ou epicardico) (1ª hora)368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$

40902110Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar

o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

40902129Reducao de invaginacao intestinal por enema,

orientada por US (acrescentar o exame de base)105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 Articulacoes temporomandibulares 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e

glandulas salivares)268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095Abdome total (abdome superior, pelve e

retroperitonio)425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3

segmentos)377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141

Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo

ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou

tornozelo) - unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de

anestesia ).

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41001150Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao

ou coxa ou perna ou pe) - unilateral284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou

abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 Angiotomografia de aorta toracica 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41001133 Coluna - segmento adicional 60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$

41001222TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$

41001230Angiotomografia coronariana (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41002016Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC

da coluna e incluir a puncao49,38R$ 2A 49,38R$

41002024Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o

exame de base)257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

41002032Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o

exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41101014 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 Ossos temporais bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de

anestesia ).

Page 170: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

41101090 Face (inclui seios da face) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) 582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia,

tireoide, paratireoide)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 Coracao - morfologico e funcional 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral

(nao inclui coluna cervical ou lombar)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251Membro superior unilateral (nao inclui mao e

articulacoes)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 Articular (por articulacao) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome

superior ou pelve) - arterial ou venosa532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 Angio-RM de aorta toracica 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 Angio-RM de aorta abdominal 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou

sialo-RM ou cistografia por RM)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

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41101235 Fluxo liquorico (como complementar) 208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao 652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41203011 Betaterapia (placa de estronico) - por campo 28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um

isocentro - por tratamento9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a

quatro isocentros - por tratamento11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de

quatro isocentros - por tratamento12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D)

com Acelerador Linear - por tratamento "cabeca e

pescoco, pulmao e pelve, sistema nervoso central

(SNC) e mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070Radioterapia Convencional de Megavoltagem com

Acelerador Linear com Fotons e Eletrons - por campo 69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089Radioterapia Convencional de Megavoltagem com

Acelerador Linear so com Fotons - por campo 67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097Radioterapia Convencional de Megavoltagem com

Unidade de Telecobalto - por campo 33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento 3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento 363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento 7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de

anestesia ).

Page 172: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

41203143 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) 410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0 

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada 241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia

planejada/semana - filme a parte28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por

volume tratato338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042Planejamento de tratamento computadorizado

tridimensional - 1 por volume tratado1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050Planejamento de tratamento simples (nao-

computadorizado) - 1 por volume tratado217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e

com contraste) - 1 por volume tratado301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077Simulacao de tratamento intermediaria (com

tomografia) - 1 por volume tratado230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085Simulacao de tratamento simples (sem tomografia

computadorizada) - 1 por volume tratado172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou

membros - 1 por tratamento164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1

por tratamento494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41206029Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao

e 1 retirada por tratamento494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9

Procedimentos (4.13.01.00-5)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

Page 173: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2017/05/AN_ROL_VIG_21.05.2017.pdf · 2017-05-15 · ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS

41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular 240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria -

binocular26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 Campimetria manual - monocular 37,04R$ 1C 37,04R$

41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 Coleta de material cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 Curva tensional diaria - binocular 65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 Erecao farmaco-induzida 43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 Estereo-foto de papila - monocular 35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 Estesiometria (por membro) 12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular 65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 24,68R$ 1B 24,68R$

41301200Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) -

binocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 Exame micologico direto (por local) 13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) -

monocular49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 Microscopia especular de cornea - monocular 137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 Oftalmodinamometria - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301315 Retinografia (so honorario) monocular 37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$

41301358 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$

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41301366 Visao subnormal - monocular 105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 Capilaroscopia periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios

especificos para baciloscopia (por sitio)6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$

41301471Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do

olhinho)37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) 37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) 37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 Teste da histamina (duas areas testadas) 12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 Teste de broncoprovocacao 134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 49,38R$ 2A 49,38R$

41401166Teste de exercicio em ergometro com realizacao de

gasometria arterial63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao

do eletrocardiograma50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190

Teste de exercicio em ergometro com medida de

gases expirados (teste cardiopulmonar de exercicio)

com qualquer ergometro

237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204Teste de exercicio em ergometro com medida de

gases expirados e eletrocardiograma49,38R$ 2A 49,38R$

41401212Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e

pos)77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 Teste de protese auditiva 77,04R$ 2C 77,04R$

41401271Teste de sensibilidade de contraste ou de cores -

monocular29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

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41401298 Teste para broncoespasmo de exercicio 140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira 37,04R$ 1C 37,04R$

41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens 37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 Testes de contato - ate 30 substancias 77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30

substancias134,51R$ 3B 134,51R$

41401450Teste de contato por fotossensibilizacao - por

substancia, acima de 303,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476Testes vestibulares, com prova calorica, com

eletronistagmografia109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484Testes vestibulares, com prova calorica, sem

eletronistagmografia53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou

da consulta medica)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex 37,04R$ 1C 37,04R$

41401620 Teste sensibilidade de sal 49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

Codigo Descricao Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

41501012 Biometria ultra-sonica - monocular 85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 49,38R$ 2A 49,38R$

41501063Investigacao ultra-sonica com registro grafico

(qualquer area)65,09R$ 2B 65,09R$

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41501071Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com

registro grafico55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem

registro grafico38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098Investigacao ultra-sonica com teste de stress em

esteira e com registro grafico79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101Investigacao ultra-sonica sem registro grafico

(qualquer area)37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular 63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco,

membros, bolsa escrotal, por territorio peniano)19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144Tomografia de coerencia optica - monocular (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou

territorio64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 Medida de pressao hepatica 274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 Pressao arterial peniana 37,03644 1C 37,03644

DIRETRIZES PARA UTILIZACAO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO SC SAUDE

ANEXO 11.2 EDITAL 0056/2013

1.     ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

c)     Pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrofica sem diagnostico etiologico;

a)     Criancas de qualquer idade que apresentem um episodio ou episodios recorrentes de hipoglicemia hipocetotica ou

b)    Criancas de qualquer idade com sindrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda nao inflamatoria com 

d)    Pacientes de qualquer idade com miopatia esqueletica (fraqueza e dor muscular, episodios de rabdomiolise) ou doencas

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2.     AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

a)     Quando o resultado do IgM for maior que 2;

3.     BIOPSIA PERCUTANEA A VACUO GUIADA POR RAIOS-X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)

Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:

a)     Estudo histopatologico de lesões nao palpaveis;

b)    Nodulos mamarios menores que 2 cm;

c)     Nodulos mamarios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

4.     CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

5.     CITOMEGALOVIRUS – QUALITATIVO POR PCR

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

b)    Pacientes com infeccões congenitas.

6.     CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUENCIA

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Dor de origem neoplasica;

Cobertura obrigatoria para pacientes com mais de 18 anos e grau estavel ha pelo menos um ano, quando preenchido pelo

a)     Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate – 4,0 DC, 

b)    Hipermetropia ate grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate 4,0 DC, com a refracao medida atraves

a)     Pacientes imunocomprometidos (condicao clinica que interfira na resposta imunologica detectavel por metodo sorologico);

Cobertura obrigatoria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos

b)    Quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada apos

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7.   DIMERO-D

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Avaliacao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;

8.  ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO

9.   GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

b)    Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia classica.

10.  HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

11.  HEPATITE C - GENOTIPAGEM

Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas

a)     Recem-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentracao sanguinea de galactose

a)     Para a caracterizacao da fase replicativa da infeccao pelo virus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos

b)    Na avaliacao inicial pre-tratamento da hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar

c)   Na monitorizacao apos o tratamento medicamentoso de pacientes com provaveis cepas mutantes pre-core, a cada seis

b)    Espasticidade em pacientes paraplegicos nao deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo

b)    Avaliacao hospitalar, ou em unidades de emergencia, de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

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·         Grupo I

a)     Paciente com hepatite viral aguda C;

·         Grupo II

a)     Tratamento previo com Interferon peguilado associado ou nao a Ribavirina;

b)    Consumo abusivo de alcool nos ultimos 6 meses;

c)     Hepatopatia descompensada;

d)    Cardiopatia grave;

e)     Doenca da tireoide descompensada;

f)     Neoplasias;

g)    Diabetes Mellitus Tipo 1 de dificil controle ou descompensada

h)     Convulsões nao controladas;

i)      Imunodeficiencias primarias;

j)      Controle contraceptivo inadequado;

k)     Gravidez (beta-HCG positivo).

12.  HIV, GENOTIPAGEM

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

b)    Gestantes em uso regular de TARV ha pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 copias/ml;

Contraindicacões:

c)     Pacientes candidatos ao uso de Enfuvurtida (T20), conforme Nota Tecnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.

b)    Pacientes com hepatite viral cronica C, com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e

*Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnostico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose

a)     Pacientes em uso regular de TARV (terapia antirretroviral) ha pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectavel

Cobertura obrigatoria na avaliacao para inicio de tratamento da hepatite C, na presenca de atividade necroinflamatoria e fibrose

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b)    Pacientes com carga viral inferior a 5.000 copias/ml, e/ou;

c)     Nao adesao ao tratamento.

13.  IMUNOFIXACAO PARA PROTEINAS

14.  IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL

Em maiores de 18 anos, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes criterios:

b)    ausencia de beneficio com protese auditiva (menos de 30% de discriminacao vocal em teste com sentencas);

c)     avaliacao psicologica para motivacao do uso e da reabilitacao fonoaudiologica;

d)    ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.

a)     experiencia com protese auditiva, durante pelo menos tres meses;

b)    incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;

d)    ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.

a)     surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com codigo lingüistico estabelecido (casos de surdez pos-lingual ou de surdez prelingual, adequadamente reabilitados);

Em menores de 18 anos, com surdez pos lingual, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes

c)     avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da

Em criancas a partir de 06 meses ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial profunda, a

a)     avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca;

a)     Genotipagem anterior indicando multirresistencia (presenca de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional

Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doencas

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b)    ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.

b)    ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.

15.  IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO CEREBRAL PROFUNDA

Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:

b)      Pacientes maiores de 8 anos, com distonia primaria refrataria ao tratamento medicamentoso.

16.  IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULACAO MEDULAR

Cobertura obrigatoria quando todos os seguintes criterios forem preenchidos:

a)     Pacientes adultos com dor cronica de origem neuropatica com duracao minima de seis meses;

b)    Falha dos metodos conservadores de controle da dor;

c)     Reducao da dor com estimulacao eletrica medular nao invasiva, atestada pelo medico assistente.

Contraindicacões: abuso de drogas ou outros transtornos psiquiatricos associados.

17.  IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)

Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:

c)     Melhora comprovada com a infusao de opioides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.

a)     avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclea e da reabilitacao fonoaudiologica da crianca;

a)      Pacientes com doenca de Parkinson, refratarios ao tratamento medicamentoso, sem outra doenca neurologica ou

a)     Dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacologico (com analgesicos comuns e anti-inflamatorios nao esteroidais

b)    Melhora com uso prolongado de opioides administrados por via sistemica em tratamento previo, acompanhada de recidiva

Em criancas a partir de 1 (um) ano ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial severa, a

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18.  INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Espasticidade em pacientes paraplegicos;

b)    Espasticidade em pacientes hemiplegicos;

c)     Espasticidade assimetrica em criancas;

20.  MAMOGRAFIA DIGITAL

21.  OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA

a)     Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:

b)    Pacientes com doenca descompressiva;

c)     Pacientes com embolia traumatica pelo ar;

d)    Pacientes com embolia gasosa;

e)     Pacientes com envenenamento por CO ou inalacao de fumaca;

f)     Pacientes com envenenamento por gas cianidrico/sulfidrico;

g)    Pacientes com gangrena gasosa;

h)     Pacientes com sindrome de Fournier, com classificacao de gravidade III ou IV;

Cobertura obrigatoria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina

19.  MICROCIRURGIA A CEU ABERTO POR RADIOFREQUENCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL

d)    Dor neuropatica - lesao periferica (deaferentacao, membro fantasma, causalgia ou sindrome complexa da dor regional).

Cobertura obrigatoria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pre ou perimenopausica.

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j)      Pacientes com isquemias agudas traumaticas, lesao por esmagamento, sindrome compartimental ou reimplantacao de

k)     Pacientes em sepse, choque septico ou insuficiencias organicas devido a vasculites agudas de etiologia alergica,

l)      Pacientes diabeticos com ulceracões infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões)

(*) The “UNIVERSITY OF SAO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias, S.V. 

i)      Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeccao de sitio cirurgico), com classificacao de

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22.  PET-SCAN ONCOLOGICO

a) para caracterizacao das lesões;

b) no estadiamento do comprometimento mediastinal e a distancia;

c) na deteccao de recorrencias.

a) no estadiamento primario;

b) na avaliacao da resposta terapeutica;

c) no monitoramento da recidiva da doenca nos linfomas Hodgkin e nao- Hodgkin.

a) ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b) nódulo maior que um centímetro;

c) não espiculados,

d) sem calcificações.

23.  SUCCINIL ACETONA

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

22.3. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário ( nódulo único sem diagnóstico definido) quando

a) Recém - nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentracao sanguinea de tirosina aumentada);

22.1. Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de cancer pulmonar de celulas nao pequenas como dignóstico primário,

22.2.  Cobertura obrigatoria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes criterios for

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b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditaria tipo I.

24.  TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST)

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

b) Existencia de doenca cardiaca, depois que tenham sido excluidas as causas cardiogenicas.

25. TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a) Mulheres com capacidade civil plena;

b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;

26.2 E vedada a realizacao de laqueadura tubaria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Durante os periodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas

26. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO FEMININA (LAQUEADURA TUBARIA/LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA)

c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos

d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber

e)  Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;

f)     Toda esterilizacao cirurgica sera objeto de notificacao compulsoria a direcao do Sistema Unico de Saude, cabendo ao

26.1 Cobertura obrigatoria em casos de risco a vida ou a saude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatorio

b) Pacientes portadores de epilepsias catastroficas da infancia, quando comprovada a deterioracao do desenvolvimento

a) Ausencia de doenca cardiaca conhecida, para avaliacao do componente neurovascular como causa de episodios recorrentes

a) Pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela

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b)    Atraves de cesarea indicada para fim exclusivo de esterilizacao;

d)    Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da Lei.

a)     Homens com capacidade civil plena;

b)    Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;

g)    Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversao;

h)     Avaliacao psicologica previa da condicao emocional e psicologica do paciente.

27.3 E vedada a realizacao da cirurgia para esterilizacao masculina nos seguintes casos:

b)    Em pessoas incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei.

28. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTAVEL – CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

28.1 Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

c)     Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os devidos

d)    Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos receber

e)     Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;

f)     O procedimento cirurgico deve ser devidamente registrado em prontuario e sera objeto de notificacao compulsoria a

a)     Durante a ocorrencia de alteracões na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estados emocionais

c)     Quando a manifestacao de vontade expressa para fins de esterilizacao cirurgica (laqueadura) ocorrer durante alteracões

27.1 A esterilizacao masculina representada pelo metodo cirurgico e um conjunto de acões complexas das quais o ato medico

27.2 A esterilizacao cirurgica voluntaria como metodo contraceptivo atraves da vasectomia (cirurgia para esterilizacao

27. CIRURGIA DE ESTERILIZACAO MASCULINA (VASECTOMIA) BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

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29. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSITIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

29.1 Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:

30. ANALISE MOLECULAR DE DNA

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

31. FATOR V LEIDEN, ANALISE DE MUTACAO

a)     Pacientes com fracao de ejecao menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo;

a)     Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas contempladas nas Diretrizes Clinicas publicadas pela

b)    Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas nao contempladas nas Diretrizes Clinicas, quando o

c)     Analise de mutacao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicacao de uso de medicacao em

b)    Taquicardia ventricular sustentada, espontanea, de causa nao reversivel, com FE menor ou igual a 35%;

c)     Sincope de origem indeterminada com inducao ao estudo eletrofisiologico de taquicardia ventricular sustentada,

28.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do cardiodesfibrilador implantavel (CDI) em associacao ao marca-passo

b)    Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia medica recomendada otima (incluindo

c)     Pacientes em acompanhamento em ambulatorio de referencia por pelo menos 3 (tres) meses, com dissincronia cardiaca,

29.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do marca-passo multissitio/ressincronizador cardiaco (RC) em associacao ao

a)     Recuperados de parada cardiaca documentada devido a taquicardia ou fibrilacao ventricular de causa nao reversivel, com

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Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Pacientes com trombose venosa recorrente;

b)    Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;

c)     Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;

d)    Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);

e)     Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;

f)     Familiares de pacientes com trombose venosa com idade inferior a 50 anos.

33. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a)     Pacientes com trombose venosa recorrente;

b)    Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;

c)     Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;

d)    Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos, com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);

e)     Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;

f)     Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

34. COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA

Cobertura obrigatoria quando o paciente apresentar sinais clinicos indicativos de doenca atual ou historia familiar, as demais

32. PESQUISA DE MICRODELECÕES/MICRODUPLICACÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)

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·         Grupo I

b)    IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.

·         Grupo II

a)     Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

c)     Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos;

d)    Habito excessivo de comer doces.

35. DERMOLIPECTOMIA

36. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIATRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTOMICA

·         Grupo I

a)     Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou

b)    Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou

Ajuste de banda gastrica tem cobertura obrigatoria nos casos em que a colocacao de banda gastrica respeitou os criterios de

Cobertura obrigatoria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em

Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo menos 2

Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado por pelo menos

2 anos e obesidade morbida instalada ha mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos criterios listados no

grupo I e nenhum dos criterios listados no grupo II:

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b)    IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

·         Grupo II

b)    Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos.

37. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO

Cobertura obrigatoria quando preenchido pelos menos um dos seguintes criterios:

b)    Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotipicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

c)     Paciente portador de transtornos do humor (episodio maniaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);

d)    Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

38. EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA

1. Cobertura obrigatoria nos casos de:

2. Nao ha indicacao para realizacao do procedimento nos seguintes casos:

a) Mulheres assintomaticas;

b) Adenomiose isolada;

c) Mioma subseroso pediculado;

d) Leiomioma submucoso (50% do diametro na cavidade uterina);

a)     Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substancia psicoativa (CID F10, F14);

a)     Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensao

a)     Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais graves ou

a. Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomaticos ou miomas multiplos sintomaticos na presenca do

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e) Leiomiomaintraligamentar;

f) Diametro maior que 10 cm;

g) Extensao do mioma acima da cicatriz umbilical.

h) Neoplasia ou hiperplasia endometriais;

i) Presenca de malignidade;

j) Gravidez/amamentacao;

k) Doenca inflamatoria pelvica aguda;

l) Vasculite ativa;

m) Historia de irradiacao pelvica;

n) Coagulopatias incontrolaveis;

o) Insuficiencia renal;

p) Uso concomitante de analogos de GnRH

39. COLOBOMA - CORRECAO CIRURGICA

1. Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a) Exposicao corneal;

b) Risco de ulcera e perfuracao de cornea.

40. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

a) ceratocone avancado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;

b) ceratocone com opacidade severa da cornea;

c) hidropsia da cornea;

d) associacao com processo infeccioso local ou sistemico;

e) sindrome de erosao recorrente da cornea.

1. Cobertura obrigatoria, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estagios III

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41. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTIANGIOGENICO

42. TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:

b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:

edema macular diabético;

edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);

buraco macular;

membrana neovascular sub-retiniana

degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia,

tumores oculares, coroidopatia serosa central);

membrana epirretiniana;

distrofias retinianas.

obs: diretriz definida pela ANS - Nº 69

43. INDICACÕES DE REALIZACAO DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de

1. Cobertura obrigatoria para pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambem conhecida como umida ou neovascular,

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, também

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e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas

44. TOXINA BOTULINICA

45. SESSÕES DE ACUPUNTURA

1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;

46. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA

1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;

2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento.

2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tratamento.

3. Estão excluídas da relação de doenças passiveis de cobertura, tratadas por Acupuntura, as patologias: obesidade, psicose e

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC)

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo

Uso da toxina botulínica do Tipo A: tem cobertura contratual garantida quando enquadrada no protocolo da Portaria SAS/MS no

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1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

49 . RM DE MAMA

1. avaliação da integridade de próteses mamárias;

2. avaliação de nódulos ou alterações indeterminadas na mamografia e/ou ultrasson;

3. triagem em pacientes jovens e de alto risco ao CA de mama.

Referencias bibliograficas

1. ANS - www.ans.gov.br – RN 211 – Diretrizes de utilizacao anexo I.

2. ANS - www.ans.gov.br – RN 262 – Diretrizes de utilizacao anexo II.

3. SBC - http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/8703033.pdf

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E

a. artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28

b. doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da

c. espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de

1. Cobertura obrigatória na Artrite Reumatóide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice

Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo

DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de

três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de

47- TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA (por sessão) - AMBULATORIAL (com diretriz de utilização)

48. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE