ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...
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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude. Vigência: 01/05/2019 CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS - 1.01.00.00-8 Consultas (1.01.01.00-4) Codigo Tabela Domínio Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Nº Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme Inciden cia Tempo Cirurgico 10101012 22 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 83,75 R$ 83,75 R$ 10101039 22 Em pronto socorro 60,30 R$ 60,30 R$ 10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 97,00 R$ 97,00 R$ Visitas (1.01.02.01-9) Codigo Tabela Domínio Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Nº Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme Inciden cia Tempo Cirurgico 10102019 22 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas) 70,63 R$ 70,63 R$
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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE
A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.
Vigência: 01/05/2019
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8
Consultas (1.01.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
10101012 22
Em consultorio
(no horario
normal ou
preestabelecido)
83,75R$ 83,75R$
10101039 22Em pronto
socorro60,30R$ 60,30R$
10101020 22Consulta
ambulatorial CAS97,00R$ 97,00R$
Visitas (1.01.02.01-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
10102019 22
Visita hospitalar
(paciente
internado) (ate as
3 primeiras
visitas)
70,63R$ 70,63R$
10102027 22
Visita hospitalar
(paciente
internado) (a
partir da 4º visita)
51,70R$ 2A 51,70R$
Recem-Nascido (1.01.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
10103015 22
Atendimento ao
recem-nascido em
bercario
176,69R$ 176,69R$
10103023 22
Atendimento ao
recem-nascido em
sala de parto
(parto normal ou
operatorio de
baixo risco)
236,42R$ 236,42R$
10103031 22
Atendimento ao
recem-nascido em
sala de parto
(parto normal ou
operatorio de alto
risco)
274,88R$ 274,88R$
UTI (1.01.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
10104011 22
Atendimento do
intensivista
diarista (por dia e
por paciente)
74,50R$ 74,50R$
10104020 22
Atendimento
medico do
intensivista em
UTI geral ou
pediatrica
(plantao de 12
horas - por
paciente)
176,69R$ 176,69R$
Outros (1.01.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
10106014 22Aconselhamento
genetico182,60R$
10106049 22
Atendimento
pediatrico a
gestantes (3º
trimestre) (vide
regramento
especifico)
131,50R$ 131,50R$
10106073 22
Junta Medica
(tres ou mais
profissionais)
destina-se ao
esclarecimento
diagnostico ou
decisao de
conduta em caso
de dificil solucao -
por profissional
140,81R$ 3B 140,81R$
10106146 22
Atendimento
ambulatorial em
puericultura (vide
regramento
especifico)
140,81R$ 3B 140,81R$
CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20091719 22
Avaliacao,
prevencao e
promocao da
saude
8,47R$ 8,47R$
20101015 22
Acompanhament
o clinico
ambulatorial pos-
transplante renal -
por avaliacao
65,09R$ 2B 65,09R$
20101074 22
Avaliacao
nutrologica (inclui
consulta)
65,09R$ 2B 65,09R$
20101082 22
Avaliacao
nutrologica pre e
pos cirurgia
bariatrica
(incluido na
consulta)
65,09R$ 2B 65,09R$
20101171 22
Rejeicao de
enxerto renal -
tratamento
ambulatorial -
avaliacao clinica
diaria
77,04R$ 2C 77,04R$
20101201 22
Avaliacao clinica e
eletronica de
paciente portador
de marcapasso ou
sincronizador ou
desfibrilador
66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$
20101210 22
Acompanhament
o clinico
ambulatorial pos-
transplante de
cornea - por
avaliacao do 11º
ao 30º dia ate 3
avaliacoes
65,09R$ 2B 65,09R$
20101228 22
Acompanhament
o clinico
ambulatorial pos-
transplante de
medula ossea
autologa
65,09R$ 2B 65,09R$
20101771 22
Tratamento
clinico
especializado das
patologias da
coluna vertebral
74,12R$ 74,12R$
20101783 22
Tratamento
clinico
especializado das
patologias do
Quadril
74,12R$ 74,12R$
20101791 22
Avaliação,
prevenção e
acompanhamento
da saúde
16,94R$ 16,94R$
20092199 22
Acompanhament
o clinico
ambulatorial de
pre-natal e
puerperio (vide
regramento
especifico)
105,26R$ 3A 105,26R$
Monitorizacoes (2.01.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20102011 22
Holter de 24
horas - 2 ou mais
canais - analogico
127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$
20102020 22
Holter de 24
horas - 3 canais -
digital
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102038 22
Monitorizacao
ambulatorial da
pressao arterial -
MAPA (24 horas)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102070 22
Tilt Teste (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20102399 22
Avaliacao
ambulatorial do
estado mental por
medico
neurologista
21,86R$ 21,86R$
20102424 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
doencas
infecciosas e
parasitarias
37,69R$ 37,69R$
20102515 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial dos
disturbios
endocrinos
18,85R$ 18,85R$
20102554 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
patologias
hepaticas
37,69R$ 37,69R$
20102904 22
Atendimento
preventivo
infanto-juvenil
(ate 18 anos)
20,00R$ 20,00R$
20102919 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial das
patologias
reumatologicas
18,85R$ 18,85R$
20102930 22Avaliacao pre-
anestesica83,75R$ 83,75R$
20102969 22
Atendimento
preventivo
ambulatorial em
geriatria (a partir
de 60 anos)
20,00R$ 20,00R$
20103018 22
Adaptacao e
treinamento de
recursos opticos
para visao
subnormal (por
sessao) -
binocular
24,68R$ 1B 24,68R$
20103026 22
Amputacao
bilateral
(preparacao do
coto)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103034 22
Amputacao
bilateral
(Treinamento
Protetico)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103042 22
Amputacao
unilateral
(preparacao do
coto)
24,68R$ 1B 24,68R$
20103050 22
Amputacao
unilateral
(treinamento
protetico)
24,68R$ 1B 24,68R$
20103069 22
Assistencia
fisiatrica
respiratoria em
pre e pos-
operatorio de
condicoes
cirurgicas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103093 22
Atendimento
fisiatrico no pre e
pos operatorio de
pacientes para
prevencao de
sequelas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103131 22Biofeedback com
EMG77,04R$ 2C 77,04R$
20103140 22
Bloqueio fenolico,
alcoolico ou com
toxina botulinica
por segmento
corporal (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
183,37R$ 4A 183,37R$
20103182 22
Desvios posturais
da coluna
vertebral
24,68R$ 1B 24,68R$
20103190 22Disfuncao vesico-
uretral24,68R$ 1B 24,68R$
20103204 22Distrofia
simpatico-reflexa37,04R$ 1C 37,04R$
20103212 22
Disturbios
circulatorios
arterio-venosos e
linfaticos
24,68R$ 1B 24,68R$
20103220 22
Doencas
pulmonares
atendidas em
ambulatorio
24,68R$ 1B 24,68R$
20103239 22
Exercicios de
ortoptica (por
sessao)
12,35R$ 1A 12,35R$
20103247 22
Exercicios para
reabilitacao do
asmatico (ERAC) -
por sessao
coletiva
12,35R$ 1A 12,35R$
20103255 22
Exercicios para
reabilitacao do
asmatico (ERAI) -
por sessao
individual
24,68R$ 1B 24,68R$
20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103280 22
Hemiplegia e
hemiparesia com
afasia
49,38R$ 2A 49,38R$
20103298 22Hipo ou agenesia
de membros24,68R$ 1B 24,68R$
20103301 22
Infiltracao de
ponto gatilho (por
regiao muscular)
105,26R$ 3A 105,26R$
20103310 22
Lesao nervosa
periferica
afetando mais de
um nervo com
alteracoes
sensitivas e/ou
motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103328 22
Lesao nervosa
periferica
afetando um
nervo com
alteracoes
sensitivas e/ou
motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103360 22
Paciente com
D.P.O.C. em
atendimento
ambulatorial
necessitando
reeducacao e
reabilitacao
respiratoria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103379 22
Paciente em pos-
operatorio de
cirurgia cardiaca,
atendido em
ambulatorio, duas
a tres vezes por
semana
24,68R$ 1B 24,68R$
20103387 22
Pacientes com
doenca isquemica
do coracao,
atendido em
ambulatorio de 8
a 24 semanas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103409 22
Pacientes com
doencas neuro-
musculo-
esqueleticas com
envolvimento
tegumentar
29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$
20103433 22
Paralisia cerebral
com disturbio de
comunicacao
49,38R$ 2A 49,38R$
20103441 22Paraparesia/tetra
paresia37,04R$ 1C 37,04R$
20103450 22Paraplegia e
tetraplegia37,04R$ 1C 37,04R$
20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$
20103476 22
Patologia
neurologica com
dependencia de
atividades da vida
diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103484 22
Patologia
osteomioarticular
em um membro
37,04R$ 1C 37,04R$
20103492 22
Patologia
ostemioarticular
em dois ou mais
membros
49,38R$ 2A 49,38R$
20103506 22
Patologia
osteomioarticular
em um segmento
da coluna
37,04R$ 1C 37,04R$
20103514 22
Patologia
osteomioarticular
em diferentes
segmentos da
coluna
49,38R$ 2A 49,38R$
20103522 22
Patologias
Osteomioarticular
es com
dependencia de
atividades da vida
diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103530 22
Recuperacao
funcional pos-
operatoria ou por
imobilizacao da
patologia
vertebral
37,04R$ 1C 37,04R$
20103565 22
Processos
inflamatorios
pelvicos
24,68R$ 1B 24,68R$
20103611 22
Queimados -
seguimento
ambulatorial para
prevencao de
sequelas (por
segmento)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103638 22
Reabilitacao
labirintica (por
sessao)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103646 22
Reabilitacao
perineal com
biofeedback
188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$
20103654 22
Recuperacao
funcional de
Disturbios cranio-
faciais
24,68R$ 1B 24,68R$
20103662 22
Recuperacao
funcional pos-
operatoria ou pos-
imobilizacao
gessada de
patologia
ortopedica ou
traumatologica
com complicacoes
neuro-vasculares
afetando um
membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103670 22
Recuperacao
funcional pos-
operatoria ou pos-
imobilizacao
gessada de
patologia
osteomioarticular
com complicacoes
neurovasculares
afetando mais de
um membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103689 22
Retardo do
desenvolvimento
psicomotor
24,68R$ 1B 24,68R$
20103697 22
Sequelas de
traumatismos
toracicos e
abdominais
24,68R$ 1B 24,68R$
20103700 22
Sequelas em
politraumatizados
(em diferentes
segmentos)
29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$
20103727 22
Reabilitacao
cardiaca
supervisionada.
Programa de 12
semanas. Duas a
tres sessoes por
semana (por
sessao)
37,04R$ 1C 37,04R$
Terapeutica (2.01.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20104014 22Actinoterapia (por
sessao)12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104022 22
Aplicacao de
hipossensibilizant
e em consultorio
(AHC) exclusive o
alergeno -
"Planejamento
tecnico para"
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104049 22
Cateterismo
vesical em
retencao urinaria
37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial
20104057 22Cauterizacao
quimica vesical65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104065 22
Cerumen -
remocao
(bilateral)
24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104073 22Crioterapia (grupo
de ate 5 lesoes)49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104081 22
Curativos em
geral com
anestesia, exceto
queimados
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104090 22
Curativo de
extremidades de
origem vascular
49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104103 22
Curativos em
geral sem
anestesia, exceto
queimados
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104111 22Dilatacao uretral
(sessao)77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104120 22
Fototerapia com
UVA (PUVA) (por
sessao)
24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104138 22
Imunoterapia
especifica - 30
dias -
planejamento
tecnico
77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104146 22
Imunoterapia
inespecifica - 30
dias -
planejamento
tecnico
77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104154 22Instilacao vesical
ou uretral65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104189 22
Sessao de
Oxigenoterapia
hiperbarica - (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial
20104219 22
Sessao com
psiquiatra –
adulto (vide
regramento
especifico)
30,00R$ 30,00R$
20104227 22
Sessao com
psiquiatra –
infantil (vide
regramento
especifico)
40,00R$ 40,00R$
20104243 22
Terapia
oncologica com
altas doses -
planejamento e 1
dia de tratamento
396,03R$ 7A 396,03R$
20104251 22
Terapia
oncologica com
altas doses - por
dia subsequente
de tratamento
(ate o inicio do
proximo ciclo)
77,04R$ 2C 77,04R$
20104260 22
Terapia
oncologica com
aplicacao de
medicamentos
por via
intracavitaria ou
intratecal - por
procedimento
226,77R$ 4C 226,77R$
20104278 22
Terapia
oncologica com
aplicacao intra-
arterial ou
intravenosa de
medicamentos
em infusao de
duracao minima
de 6 horas -
planejamento e
1º dia de
tratamento
200,73R$ 4B 200,73R$
20104286 22
Terapia
oncologica com
aplicacao intra-
arterial ou
intravenosa de
medicamentos
em infusao de
duracao minima
de 6 horas - por
dia subsequente
de tratamento
(ate o inicio do
proximo ciclo)
49,38R$ 2A 49,38R$
20104294 22
Terapia
oncologica -
planejamento e
1º dia de
tratamento
183,37R$ 4A 183,37R$
20104308 22
Terapia
oncologica - por
dia subsequente
de tratamento
(ate o inicio do
proximo ciclo)
37,04R$ 1C 37,04R$
20104316 22Curativo de
ouvido (cada)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104383 22
Pulsoterapia
intravenosa (por
sessao) -
ambulatorial
226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial
20104391 22
Terapia
imunobiológica
(por sessão) -
(com diretriz de
utilização)
226,77R$ 4C 226,77R$
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20201010 22
Acompanhament
o clinico de
transplante renal
no periodo de
internacao do
receptor e do
doador (pos-
operatorio ate 15
dias)
2.662,56R$ 14A 2.662,56R$
20201052 22
Cardioversao
eletrica eletiva
(avaliacao clinica,
eletrocardiografic
a, indispensavel a
desfibrilacao)
77,04R$ 2C 77,04R$
20201060 22
Rejeicao de
enxerto renal -
tratamento
internado -
avaliacao clinica
diaria - por visita
77,04R$ 2C 77,04R$
20201087 22
Tratamento
Conservador de
traumatismo
cranioencefalico,
hipertensao
intracraniana e
hemorragia (por
dia)
154,07R$ 3C 154,07R$
20201109 22Avaliacao clinica
diaria enteral65,09R$ 2B 65,09R$
20201117 22Avaliacao clinica
diaria parenteral105,26R$ 3A 105,26R$
20201125 22
Avaliacao clinica
diaria parenteral
e enteral
134,51R$ 3B 134,51R$
Monitorizacoes (2.02.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20202016 22Cardiotocografia
anteparto39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$
20202024 22
Cardiotocografia
intraparto (por
hora) ate 6 horas
externa
52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
20202032 22
Monitorizacao
hemodinamica
invasiva (por 12
horas)
52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$
20202040 22
Monitorizacao
neurofisiologica
intra-operatoria
778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$
20202059 22
Potencial evocado
intra-operatorio -
monitorizacao
cirurgica (PE/IO)
151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$
20202067 22
Monitorizacao da
pressao
intracraniana (por
dia)
65,09R$ 2B 65,09R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20203012 22
Assistencia
fisiatrica
respiratoria em
paciente
internado com
ventilacao
mecanica
24,68R$ 1B 24,68R$
20203047 22
Assistencia
fisiatrica
respiratoria em
doente clinico
internado
24,68R$ 1B 24,68R$
Terapeutica (2.02.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
20204027 22
Cardioversao
eletrica de
emergencia
77,04R$ 2C 77,04R$
20204035 22
Cardioversao
quimica de
arritmia
paroxistica em
emergencia
77,04R$ 2C 77,04R$
20204043 22
Priapismo -
tratamento nao
cirurgico
105,26R$ 3A 105,26R$
20204086 22
Terapia
oncologica com
aplicacao intra-
arterial de
medicamentos,
em regime de
aplicacao
peroperatoria,
por meio de
cronoinfusor ou
perfusor extra
corporea
586,98R$ 8B 586,98R$
20204159 22
Pulsoterapia
intravenosa (por
sessao) -
hospitalar
226,77R$ 4C 226,77R$
CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
Procedimentos (3.01.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30101050 22
Apendice pre
auricular -
resseccao
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1
30101069 22
Autonomizacao
de retalho - por
estagio
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101077 22
Biopsia de pele,
tumores
superficiais,
tecido celular
subcutaneo,
linfonodo
superficial, etc
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101093 22
Calosidade e/ou
mal perfurante -
desbastamento
(por Lesao)
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101107 22
Cauterizacao
quimica (por
grupo de ate 5
lesoes)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101115 22
Cirurgia da
Hidrosadenite (
por regiao)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101140 22
Correcao cirurgica
de linfedema (por
estagio)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101158 22
Correcao cirurgica
de sequelas de
alopecia
traumatica com
microenxertos
pilosos ( por
regiao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5
30101174 22
Correcao de
deformidades por
exerese de
tumores,
cicatrizes ou
ferimentos com o
emprego de
expansores em
retalhos
musculares ou
miocutaneos (por
estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101182 22
Correcao de
deformidades por
exerese de
tumores,
cicatrizes ou
ferimentos, com o
emprego de
expansores de
tecido, em
retalhos cutaneos
(por estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101204 22
Criocirurgia
(nitrogenio
liquido) de
neoplasias
cutaneas
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101212 22
Curativo de
queimaduras - por
unidade
topografica (UT)
ambulatorial
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101220 22
Curativo de
queimaduras - por
unidade
topografica (UT)
hospitalar
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101239 22
Curativo especial
sob anestesia -
por unidade
topografica (UT)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101247 22
Curetagem e
eletrocoagulacao
de CA de pele
(por Lesao)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101255 22
Curetagem
simples de lesoes
de pele (por
grupo de ate 5
lesoes)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101263 22Dermoabrasao de
lesoes cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101271 22
Dermolipectomia
para correcao de
abdomen em
avental (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30101280 22
Desbridamento
cirurgico - por
unidade
topografica (UT)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
30101298 22
Eletrocoagulacao
de lesoes de pele
e mucosas - com
ou sem
curetagem (por
grupo de ate 5
lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101301 22Enxerto
cartilaginoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101328 22Enxerto de
mucosa276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101336 22
Enxerto de pele
(homoenxerto
inclusive)
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101344 22
Enxerto de pele
multiplo - por
unidade
topografica (UT)
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101360 22
Escalpo parcial -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3
30101379 22
Escalpo total -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5
30101387 22
Escarotomia
descompressiva
(pele e estruturas
profundas) - por
unidade
topografica (UT)
173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5
30101425 22Exerese de
higroma cistico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30101433 22
Exerese de
higroma cistico no
RN e lactente
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3
30101441 22Exerese de Lesao
com auto-enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30101450 22
Exerese e sutura
de lesoes
(circulares ou
nao) com rotacao
de retalhos
cutaneos
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
30101468 22
Exerese de lesao /
tumor de pele e
mucosas
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101476 22
Exerese de tumor
e rotacao de
retalho musculo-
cutaneo
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101492 22
Exerese e sutura
simples de
pequenas lesoes,
grupo de ate 5
lesoes
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101514 22Expansao tissular
(por sessao)38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101522 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - excisao
e retalhos
cutaneos da
regiao
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30101530 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - exerese
e emprego de
retalhos cutaneos
ou musculares
cruzados (por
estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101549 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - exerese
e retalhos
cutaneos a
distancia
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101557 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - exerese
e rotacao de
retalho
fasciocutaneo ou
axial
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101565 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - exerese
e rotacao de
retalhos
miocutaneos
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101573 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou
tumores - exerese
e rotacao de
retalhos
musculares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101581 22
Extensos
ferimentos,
cicatrizes, ou
tumores - exerese
e enxerto cutaneo
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101603 22
Ferimentos
imfectados e
mordidas de
animais
(desbridamento)
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3
30101611 22
Incisao e
drenagem de
tenossinovites
purulentas
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30101620 22
Incisao e
drenagem de
abscesso,
hematoma ou
panaricio
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101638 22
Incisao e
drenagem de
flegmao
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101646 22
Infiltracao
intralesional,
cicatricial e
hemangiomas -
por sessao
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101662 22
Matricectomia
por dobra
ungueal
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101670 22Plastica em Z ou
W191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30101689 22
Reconstrucao
com retalhos de
galea
aponeurotica
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
30101697 22
Retalho composto
(incluindfo
cartilagem ou
osso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4
30101735 22
Retirada de corpo
estranho
subcutaneo
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101743 22
Retracao
cicatricial de axila -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30101751 22
Retracao
cicatricial de zona
de flexao e
extensao de
membros
superiores e
inferiores
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101760 22
Retracao
cicatricial do
cotovelo -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30101778 22
Retracao de
aponevrose
palmar
(Dupuytren)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30101786 22
Sutura de
extensos
ferimentos com
ou sem
desbridamento
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101794 22
Sutura de
pequenos
ferimentos com
ou sem
desbridamento
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101808 22Transeccao de
retalho276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101816 22
Transferencia
intermediaria de
retalho
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101824 22
Tratamento
cirurgico de
bridas
constrictivas
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30101832 22
Tratamento
cirurgico de
grandes
hemangiomas
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101840 22
Tratamento da
miiase
furunculoide (por
Lesao)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101867 22
Tratamento de
escaras ou
ulceracoes com
enxerto de pele
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101875 22
Tratamento de
escaras ou
ulceracoes com
retalhos cutaneos
locais
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101883 22
Tratamento de
escaras ou
ulceracoes com
retalhos
miocutaneos ou
musculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30101891 22Tratamento de
fistula cutanea140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30101913 22TU parte moles -
exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30101921 22
Exerese e sutura
de hemangioma,
linfangioma ou
nevus (por grupo
de ate 5 lesoes)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101930 22
Abscesso de unha
(drenagem) -
tratamento
cirurgico
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101948 22Cantoplastia
ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101956 22
Unha (enxerto) -
tratamento
cirurgico
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
Labio (3.02.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201020 22
Excisao com
plastica de
vermelhao
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1
30201039 22
Excisao com
reconstrucao a
custa de retalhos
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30201047 22Excisao com
reconstrucao total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1
30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201071 22
Queiloplastia para
fissura labial
unilateral - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30201080 22
Reconstrucao de
sulco gengivo-
labial
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30201098 22Reconstrucao
total do labio971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201101 22
Tratamento
cirurgico da
macrostomia
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
30201110 22
Tratamento
cirurgico da
microstomia
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
Boca (3.02.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30202019 22
Alongamento
cirurgico do
palato mole
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30202035 22
Excisao de Lesao
maligna com
reconstrucao a
custa de retalhos
locais
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4
30202043 22
Excisao de tumor
de boca com
mandibulectomia
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11
30202051 22
Exerese de tumor
e enxerto cutaneo
ou mucoso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30202060 22
Fistula orofacial -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30202078 22
Glossectomia
subtotal ou total,
com ou sem
mandibulectomia
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30202086 22
Palato-
queiloplastia
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30202094 22Palatoplastia com
enxerto osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202108 22Palatoplastia com
retalho faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202116 22
Palatoplastia com
retalho
miomucoso
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30202124 22Palatoplastia
parcial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9
30202140 22Plastica do ducto
parotideo414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
Lingua (3.02.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30203015 22Frenotomia
lingual80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2
30203023 22
Tumor de lingua -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30204011 22
Biopsia de
glandula
sublingual
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30204020 22
Excisao de
glandula
submandibular
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30204038 22Exerese de ranula
ou mucocele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30204046 22
Parotidectomia
parcial com
conservacao do
nervo facial
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30204054 22
Parotidectomia
total ampliada
com ou sem
reconstrucao com
retalhos locais
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9
30204062 22
Parotidectomia
total com
conservacao do
nervo facial
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30204070 22
Parotidectomia
total com
reconstrucao do
nervo facial
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30204089 22
Parotidectomia
total com
sacrificio do nervo
facial, sem
reconstrucao
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30204097 22
Plastia de custo
salivar, ou
exerese de calculo
ou exerese de
ranula salivar
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30204100 22
Resseccao de
tumor de glandula
sublingual
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
Faringe (3.02.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30205018 22Abscesso faringeo
- qualquer area140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30205026 22
Adeno
tonsilectomia -
revisao cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30205034 22Adeno-
amigdalectomia414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3
30205050 22Amigdalectomia
das palatinas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30205069 22Amigdalectomia
lingual276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30205077 22
Biopsia do cavum,
orofaringe ou
hipofaringe
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30205085 22
Cauterizacao
(qualquer tecnica)
por sessao
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205093 22
Corpo estranho
de faringe -
retirada em
consultorio
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205107 22
Corpo estranho
de faringe -
retirada sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
30205115 22Criptolise
amigdaliana210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1
30205140 22Faringolaringecto
mia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10
30205158 22Faringolaringoeso
fagectomia total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30205166 22Resseccao de
nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4
30205174 22
Resseccao de
tumor de faringe
(via bucal ou
nasal)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30205182 22
Resseccao de
tumor de faringe
com acesso por
faringotomia ou
por retalho jugal
651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10
30205190 22
Resseccao de
tumor de faringe
com
mandibulectomia
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11
30205204 22
Resseccao de
tumor de faringe
por
mandibulotomia
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11
30205212 22
Resseccao de
tumor de
nasofaringe via
endoscopica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4
30205239 22
Tumor de boca ou
faringe -
resseccao
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30205247 22
Uvulopalatofaring
oplastia (qualquer
tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30205271 22
Adenoidectomia
por
videoendoscopia
513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3
30205280 22
Resseccao de
nasoangiofibroma
por
videoendoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4
Laringe (3.02.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30206014 22Alargamento de
traqueotomia237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
30206022 22Aritenoidectomia
microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30206030 22
Aritenoidectomia
ou aritenopexia
via externa
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30206049 22
Confeccao de
fistula traqueo-
esofagica para
protese fonatoria
com miotomia
faringea
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8
30206065 22
Exerese de tumor
por via
endoscopica
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206073 22
Exerese de tumor
por via
endoscopica, com
laser
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206103 22
Injecao
intralaringea de
toxina botulinica
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30206120 22Laringectomia
parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9
30206138 22Laringectomia
total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8
30206170 22
Laringofissura
(inclusive com
cordectomia)
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7
30206200 22Laringotraqueopla
stia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30206219 22
Microcirurgia com
laser para
remocao de
lesoes malignas
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206227 22
Microcirurgia com
uso de laser para
resseccao de
lesoes benignas
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30206235 22
Microcirurgia
para decorticacao
ou tratamento de
edema de Reinke
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206243 22
Microcirurgia
para remocao de
cisto ou Lesao
intracordal
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206251 22
Microcirurgia
para resseccao de
papiloma
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206260 22
Microcirurgia
para resseccao de
polipo, nodulo ou
granuloma
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30206278 22
Microcirurgia
para tratamento
de paralisia de
prega vocal (inclui
injecao de
materiais)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30206294 22
Reconstrucao
para fonacao apos
laringectomia
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4
30206308 22
Tiroplastia tipo 1
com rotacao de
aritenoide
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30206316 22Tiroplastia tipo 1
simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206324 22Tiroplastia tipo 2
ou 3319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206359 22
Tratamento
cirurgico da
estenose laringo-
traqueal
692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30206367 22
Tratamento
cirurgico de
trauma laringeo
(agudo)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30206375 22
Tratamento
endoscopico da
estenose laringea
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4
Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30207010 22
Reducao de
fratura do malar
(sem fixacao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
30207029 22
Reducao de
fratura do malar
(com fixacao)
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207037 22
Reducao de
fratura de seio
frontal (acesso
frontal)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30207045 22
Reducao de
fratura de seio
frontal (acesso
coronal)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30207061 22
Fratura do arco
zigomatico -
reducao
instrumental sem
fixacao
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30207070 22
Fratura do arco
zigomatico -
reducao cirurgica
com fixacao
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207088 22
Fratura simples
de mandibula
com contencao e
bloqueio
intermaxilar
eventual
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30207096 22
Fratura simples
de mandibula -
reducao cirurgica
com fixacao ossea
e bloqueio
intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30207100 22
Fratura naso
etmoido orbito-
etmoidal
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30207118 22
Fratura
cominutiva de
mandibula -
reducao cirurgica
com fixacao ossea
e bloqueio
intermaxilar
eventual
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8
30207126 22
Fraturas
complexas de
mandibula -
reducao cirurgica
com fixacao ossea
e eventual
bloqueio
intermaxilar
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10
30207134 22
Fraturas
alveolares -
fixacao com
aparelho e
contencao
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30207142 22
Fratura de maxila,
tipo Lefort I e II -
reducao e
aplicacao de
levantamento
zigomatico-
maxilar com
bloqueio
intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9
30207150 22
Fratura de maxila,
tipo Lefort III -
reducao e
aplicacao de
levantamento
cranio-maxilar
com bloqueio
intermaxilar
eventual
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10
30207169 22
Fratura Lefort I -
fixacao cirurgica
com sintese
ossea,
levantamento e
bloqueio
intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30207177 22
Fratura Lefort II -
fixacao cirurgica
com sintese
ossea,
levantamento e
bloqueio
intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30207185 22
Fratura Lefort III -
fixacao cirurgica
com sintese
ossea,
levantamento
cranio-maxilar e
bloqueio
intermaxilar
eventual
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30207193 22
Fraturas multiplas
de terco medio da
face: ficaxao
cirurgica com
sintese ossea,
levantamento
cranio maxilar e
bloqueio
intermaxilar
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11
30207207 22
Fraturas
complexas do
terco medio da
face, fixacao
cirurgica com
sintese,
levantamento
cranio-maxilar,
enxerto osseo,
halo craniano
eventual
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8
30207215 22
Retirada dos
meios de fixacao
(na face)
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30207223 22
Tratamento
conservador de
fratura de ossos
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30207231 22Reducao de
luxacao do ATM191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30208017 22
Artroplastia para
luxacao
recidivante da
articulacao
temporo-
mandibular
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30208025 22
Osteoplastia para
prognatismo,
micrognatismo ou
laterognatismo
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8
30208033 22Osteotomias
alveolo palatinas757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30208041 22
Osteotomias
segmentares da
maxila ou malar
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30208050 22Osteotomia tipo
Lefort I757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30208068 22Osteotomia tipo
Lefort II896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30208076 22
Osteotomia tipo
Lefort III -
extracraniana
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30208084 22
Osteotomia
cranio-maxilares
complexas
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208092 22
Reducao simples
da luxacao da
articulacao
temporo-
mandibular com
fixacao
intermaxilar
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30208106 22
Reconstrucao
parcial da
mandibula com
enxerto osseo
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8
30208114 22
Reconstrucao
total de
mandibula com
protese e ou
enxerto osseo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208122 22
Tratamento
cirurgico de
anquilose da
articulacao
temporo
mandibular
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8
Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30209013 22Osteoplastias
etmoido orbitais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30209021 22Osteoplastias de
mandibula834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30209030 22Osteoplastias do
arco zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30209048 22Osteoplastias da
orbita971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30209056 22
Correcao cirurgica
de depressao
(afundamento) da
regiao frontal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
Face (3.02.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30210011 22
Hemiatrofia facial,
correcao com
enxerto de
gordura ou
implante
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30210020 22
Correcao de
tumores,
cicatrizes ou
ferimentos com o
auxilio de
expansores de
tecidos - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30210038 22
Paralisia facial -
reanimacao com
o musculo
temporal (regiao
oral), sem
neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9
30210046 22
Paralisia facial -
reanimacao com
o musculo
temporal (regiao
orbital), sem
neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30210054 22
Paralisia facial -
reanimacao com
musculo temporal
(regiao oral) com
neurotizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8
30210062 22
Paralisia facial -
reanimacao com
o musculo
temporal (regiao
orbital e oral),
com neutorizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8
30210070 22
Reconstrucao
com retalhos
axiais supra
orbitais e
supratrocleares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6
30210089 22
Reconstrucao
com retalhos axial
da arteria
temporal
superficial
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7
30210097 22
Reconstrucao
com retalhos em
VY de pediculo
subarterial
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9
30210100 22
Reconstrucao
com rotacao do
musculo temporal
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5
30210119 22Exerese de tumor
maligno de pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30210127 22
Exerese de tumor
benigno, cisto ou
fistula
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
Mandibula (3.02.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30211018 22Biopsia de
mandibula191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3
30211034 22
Resseccao de
tumor de
mandibula com
desarticulacao de
ATM
757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9
30211042 22
Hemimandibulect
omia ou
resseccao
seccional da
mandibula
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
30211050 22Mandibulectomia
total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30211069 22
Mandibulectomia
com ou sem
esvaziamento
orbital e
rinotomia lateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10
Pescoco (3.02.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30212014 22Cervicotomia
exploradora542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30212022 22
Drenagem de
abcesso cervical
profundo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212030 22
Esvaziamento
cervical radical
(especificar o
lado)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6
30212049 22
Esvaziamento
cervical radical
ampliado
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30212057 22
Esvaziamento
cervical seletivo
(especificar o
lado)
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30212065 22Exerese de cisto
branquial542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30212073 22Exerese de cisto
tireoglosso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30212081 22
Exerese de tumor
benigno, cisto ou
fistula cervical
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
30212090 22Linfadenectomia
profunda319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212103 22Linfadenectomia
superficial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30212111 22Neuroblastoma
cervical - exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7
30212120 22Puncao-biopsia de
pescoco68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30212138 22Reconstrucao de
esofago cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
30212146 22
Resseccao de
tumor de corpo
carotideo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30212154 22
Retracao
cicatricial cervical -
por estagio
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
30212162 22
Retracao
cicatricial cervical
com emprego de
expansores de
tecido - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30212170 22
Torcicolo
congenito -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30212189 22
Tratamento
cirurgico da
lipomatose
cervical
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30212197 22
Tratamento
cirurgico de fistula
com retalho
cutaneo
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
Tireoide (3.02.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30213010 22Biopsia de
tireoide110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30213029 22
Bocio
mergulhante:
extirpacao por
acesso cervico-
toracico
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30213037 22Istmectomia ou
nodulectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3
30213045 22Tireoidectomia
parcial542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30213053 22Tireoidectomia
total692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
Paratireoide (3.02.14.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30214017 22Biopsia de
paratireoide414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2
30214025 22
Paratireoidectomi
a com
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30214033 22
Reimplante de
paratireoide
previamente
preservada
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30214041 22
Tratamento
cirurgico do
hiperparatireoidis
mo primario
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30214050 22
Tratamento
cirurgico do
hiperparatireoidis
mo secundario
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
Cranio (3.02.15.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30215021 22Craniotomia
descompressiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30215030 22Craniotomia para
tumores osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30215048 22
Reconstrucao
craniana ou
craniofacial
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30215056 22Retirada de
cranioplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30215072 22
Tratamento
cirurgico da
craniossinostose
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7
30215080 22
Tratamento
cirurgico da
fratura do cranio -
afundamento
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30215099 22
Tratamento
cirurgico da
osteomielite de
cranio
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
OLHOS - 3.03.00.00-2
Palpebra (3.03.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30301017 22
Abscesso de
palpebra -
drenagem
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301025 22Biopsia de
palpebra68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301050 22Cantoplastia
lateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301068 22Cantoplastia
medial210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30301076 22
Coloboma - com
plastica (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$
30301084 22
Correcao cirurgica
de ectropio ou
entropio
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301114 22
Epicanto -
correcao cirurgica
unilateral
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301130 22
Epilacao de cilios
(diatermo-
coagulacao)
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301149 22Fissura palpebral -
correcao cirurgica414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
30301157 22Lagoftalmo -
correcao cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301165 22
Palpebra -
reconstrucao
parcial (com ou
sem resseccao de
tumor)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301173 22
Palpebra -
reconstrucao total
(com ou sem
resseccao de
tumor) - por
estagio
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3
30301181 22
Ptose palpebral -
correcao cirurgica
unilateral
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30301190 22
Resseccao de
tumores
palpebrais
210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial
30301203 22Retracao
palpebral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30301211 22
Simblefaro com
ou sem enxerto -
correcao cirurgica
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301220 22Supercilio -
reconstrucao total414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5
30301238 22Sutura de
palpebra140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2
30301254 22
Telecanto -
correcao cirurgica
unilateral
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301262 22Triquiase com ou
sem enxerto276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2
Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30302013 22Correcao da
enoftalmia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30302021 22
Descompressao
de orbita ou
nervo otico
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302030 22Exenteracao com
osteotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30302048 22Exenteracao de
orbita834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30302056 22
Exerese de tumor
com abordagem
craniofacial
oncologica
(tempo facial)
palpebra,
cavidade orbitaria
e olhos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8
30302064 22Fratura de orbita -
reducao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30302072 22
Fratura de orbita -
reducao cirurgica
e enxerto osseo
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
30302080 22
Implante
secundario de
orbita
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30302099 22
Microcirurgia
para tumores
orbitarios
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30302102 22Reconstituicao de
paredes orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30302110 22
Recosntrucao
parcial de
cavidade orbital -
por estagio
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30302129 22
Reconstrucao
total da cavidade
orbital - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302137 22Tumor de orbita -
exerese834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5
Conjuntiva (3.03.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30303010 22Autotransplante
conjuntival210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30303028 22Biopsia de
conjuntiva51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
30303044 22Infiltracao
subconjuntival25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303079 22Reconstituicao de
fundo de saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30303087 22Sutura de
conjuntiva110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303109 22
Tumor de
conjuntiva -
exerese
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cornea (3.03.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30304016 22Cauterizacao de
cornea51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304024 22
Ceratectomia
superficial -
monocular
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304032 22
Corpo estranho
da cornea -
retirada
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304040 22
PTK ceratectomia
fototerapeutica -
monocular
693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30304059 22Recobrimento
conjuntival161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304067 22
Sutura de cornea
(com ou sem
hernia de iris)
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3
30304075 22Tarsoconjuntivoce
ratoplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
30304083 22
Implante de anel
intra-estromal
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30304091 22
Fotoablacao de
superficie
convencional -
PRK
693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3
30304105 22
Delaminacao
corneana com
fotoablacao
estromal - LASIK
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4
Camara Anterior (3.03.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30305012 22Paracentese da
camara anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3
30305020 22Reconstrucao da
camara anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30305039 22Remocao de
hifema542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30305047 22
Retirada de corpo
estranho da
camara anterior
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
Cristalino (3.03.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30306019 22Capsulotomia YAG
ou cirurgica272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1
30306027 22
Facectomia com
lente intra-ocular
com
facoemulsificacao
1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4
30306035 22
Facectomia com
lente intra-ocular
sem
facoemulsificacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30306043 22Facectomia sem
implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306051 22Fixacao iriana de
lente intra-ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306060 22
Implante
secundario /
explante/ fixacao
escleral ou iriana
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306078 22
Remocao de
pigmentos da
lente intra-ocular
com yag-laser
272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3
Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30307015 22Biopsia de tumor
via pars plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307023 22Biopsia de vitreo
via pars plana161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4
30307031 22Endolaser/Endodi
atermia255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3
30307040 22
Implante de
silicone
intravitreo
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307058 22infusao de
perfluocarbono255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30307066 22
Membranectomia
EPI ou sub-
retiniana
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30307074 22Retirada de corpo
estranho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30307082 22
Retirada de oleo
de silicone via
pars plana
651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3
30307090 22Troca fluido
gasosa255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30307104 22
Vitrectomia a ceu
aberto -
ceratoprotese
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
30307112 22Vitrectomia
anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30307120 22Vitrectomia vias
pars plana932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3
30307147 22
Tratamento
ocular
quimioterapico
com
antiangiogenico.
Programa de 24
meses. Uma
sessao por mes
(por sessao) (com
diretriz de
utilizacao definido
pelo SC Saude)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1
Esclera(3.03.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1
30308020 22Enxerto de esclera
(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1
30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1
Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30309018 22
Enucleacao ou
evisceracao com
ou sem implante
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30309026 22Injecao
retrobulbar51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3
30309034 22
Reconstituicao de
globo ocular com
Lesao de
estruturas intra-
oculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9
Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30310016 22Biopsia de iris e
corpo ciliar210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30310024 22Cicloterapia -
qualquer tecnica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30310032 22
Cirurgias
fistulizantes
antiglaucomatosa
s
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30310040 22
Cirurgias
fistulizantes com
implantes
valvulares
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
30310059 22
Drenagem de
descolamento de
coroide
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30310067 22Fototrabeculoplas
tia (laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30310075 22Goniotomia ou
trabeculotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1
30310083 22Iridectomia (laser
ou cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4
30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4
30310105 22Sinequiotomia
(cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30310113 22Sinequiotomia
(laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1
Musculos (3.03.11.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30311012 22Biopsia de
musculos110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30311020 22Cirurgia com
sutura ajustavel542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30311039 22
Estrabismo ciclo
vertical/transposi
cao - monocular
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30311047 22
Estrabismo
horizontal -
monocular
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5
30311055 22
Injecao de toxina
botulinica -
monocular
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Retina (3.03.12.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30312019 22
Aplicacao de
placa radiativa
episcleral
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3
30312035 22
Exerese de tumor
de coroide e/ou
corpo ciliar
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
30312043 22
Fotocoagulacao
(laser) - por
sessao -
monocular
279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1
30312051 22Infusao de gas
expansor210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3
30312060 22Pancrioterapia
periferica419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1
30312078 22
Remocao de
implante
episcleral
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30312086 22
Retinopexia com
introflexao
escleral
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30312094 22Retinopexia
pneumatica414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3
30312108 22
Retinopexia
profilatica
(criopexia)
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
30312132 22
Implante
intravítreo de
polímero
farmacológico de
liberação
controlada (com
diretriz de
utilizacao
definida)
1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1
Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30313015 22Cirurgia da
glandula lacrimal414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313023 22Dacriocistectomia
- unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5
30313031 22
Dacriocistorrinost
omia com ou sem
intubacao -
unilateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30313040 22Fechamento dos
pontos lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30313058 22
Reconstituicao de
vias lacrimais com
silicone ou outro
material
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313066 22
Sondagem das
vias lacrimais -
com ou sem
lavagem
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
ORELHA- 3.04.00.00-7
Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30401011 22Biopsia de
pavilhao auricular68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30401020 22
Exerese de tumor
com abordagem
craniofacial
oncologica
pavilhao auricular
(tempo facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5
30401038 22
Exerese de tumor
com fechamento
primario
161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3
30401054 22Reconstrucao de
orelha - retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30401062 22
Reconstrucao de
unidade
anatomica do
pavilhao auricular
- por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3
30401070 22
Reconstrucao
total de orelha
(unico estagio)
651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8
30401089 22
Resseccao de
tumor de pavilhao
auricular,
incluindo parte do
osso temporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30401097 22
Resseccao
subtotal ou total
de orelha
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30401100 22
Tratamento
cirurgico de sinus
pre-auricular
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
Orelha Externa (3.04.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30402018 22
Aspiracao
auricular ou
curativo
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402026 22Biopsia (orelha
externa)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402034 22
Cisto pre-
auricular
(coloboma auris) -
exerese unilateral
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30402042 22
Corpos estranhos,
polipos ou biopsia
- em consultorio
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30402050 22
Corpos estranhos,
polipos ou biopsia
- em hospital sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1
30402069 22
Estenose de
conduto auditivo
externo - correcao
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30402077 22
Furunculo -
drenagem
(ouvido)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402085 22
Pericondrite de
pavilhao -
tratamento
cirurgico com
desbridamento
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30402093 22
Tumor benigno de
conduto auditivo
externo - exerese
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Media (3.04.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30403014 22
Cauterizacao de
membrana
timpanica
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30403030 22Estapedectomia
ou estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30403049 22
Exploracao e
descompressao
parcial do nervo
facial
intratemporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9
30403057 22
Fistula
perilinfatica -
fechamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30403065 22Glomus jugular -
resseccao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2
30403073 22
Glomus
timpanicus -
resseccao
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2
30403081 22
Mastoidectomia
simples ou radical
modificada
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30403090 22
Ouvido congenito -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3
30403103 22
Paracentese do
timpano -
miringotomia,
unilateral (em
consultorio)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30403111 22Timpano-
mastoidectomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30403120 22
Timpanoplastia
com reconstrucao
da cadeia
ossicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
30403138 22
Timpanoplastia
tipo I -
miringoplastia -
unilateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30403146 22
Timpanotomia
exploradora -
unilateral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30403154 22
Timpanotomia
para tubo de
ventilacao -
unilateral
383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2
30403162 22
Paracentese do
timpano,
unilateral, em
hospital/anest.
geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Interna (3.04.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30404010 22
Doenca de
Meniere -
tratamento
cirurgico -
descompressao
do saco
endolinfatico ou
shunt
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
30404029 22
Enxerto parcial
intratemporal do
nervo facial - do
foramem estilo-
mastoideo ao
ganglio
geniculado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9
30404037 22
Enxerto parcial
intratemporal do
nervo facial - do
ganglio
geniculado ao
meato acustico
interno
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30404045 22
Enxerto total do
nervo facial
intratemporal
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
30404053 22
Exploracao e
descompressao
total do nervo
facial
(transmastoideo,
translabirintico,
fossa media)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5
30404061 22
Implante coclear
(exceto a protese)
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10
30404088 22
Labirintectomia
(membranosa ou
ossea) - sem
audicao
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5
30404096 22
Neurectomia
vestibular para
fossa media ou
posterior
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6
30404100 22
Neurectomia
vestibular
translabirintica -
sem audicao
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30404126 22Resseccao do osso
temporal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30404134 22
Tumor do nervo
acustico -
resseccao via
translabirintica ou
fossa media
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30501016 22
Abscesso ou
hematoma de
septo nasal -
drenagem
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501024 22
Abcesso ou
hematoma de
septo nasal -
drenagem sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30501040 22Alongamento de
columela542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501067 22
Corneto inferior -
Cauterizacao
linear - unilateral
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501075 22
Corneto inferior -
Infiltracao
medicamentosa
(unilateral)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501083 22
Corpos estranhos -
retirada em
consultorio (nariz)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30501091 22
Corpos estranhos -
retirada sob
anestesia geral /
hospital
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2
30501113 22
Epistaxe -
Cauterizacao
(qualquer tecnica)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30501121 22
Epistaxe -
Cauterizacao da
arteria
esfenopalatina
com microscopia -
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30501130 22
Epistaxe -
Cauterizacao das
arterias etmoidais
com microscopia -
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30501148 22
Epistaxe - ligadura
das arterias
etmoidais - acesso
transorbitario -
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30501156 22
Epistaxe -
tamponamento
antero-posterior
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30501164 22
Epistaxe -
tamponamento
anterior
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501172 22
Epistaxe -
tamponamento
antero-posterior
sob anestesia
geral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30501180 22
Exerese de tumor
com abordagem
craniofacial
oncologica
(tempo facial)
piramide nasal
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4
30501199 22
Exerese de tumor
nasal por via
endoscopica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30501202 22
Fechamento de
fistula liqorica-
transnasal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501210 22
Fistula liquorica -
tratamento
cirurgico
endoscopico
intranasal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501229 22
Fraturas dos ossos
nasais - reducao
cirurgica e gesso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30501237 22
Fraturas dos ossos
nasais - reducao
incruenta e gesso
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501245 22
Imperfuracao
coanal - correcao
cirurgica
intranasal
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5
30501253 22
Imperfuracao
coanal - correcao
cirurgica
transpalatina
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7
30501261 22
Ozena -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30501270 22
Perfuracao do
septo nasal -
correcao cirurgica
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2
30501288 22Polipectomia -
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
30501296 22
Reconstrucao de
unidade
anatomica do
nariz - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30501300 22
Reconstrucao
total de nariz -
por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30501318 22
Resseccao de
tumores malignos
transnasais
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30501326 22Rinectomia
parcial276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5
30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30501342 22Rinoplastia
reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30501350 22Rinosseptoplastia
funcional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30501369 22
Septoplastia
(qualquer tecnica
sem video)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30501377 22
Sinequia nasal -
resseccao
unilateral -
qualquer tecnica
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30501385 22
Tratamento
cirurgico da
atresia narinaria
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501393 22
Tratamento
cirurgico de
deformidade
nasal congenita
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30501407 22
Tratamento
cirurgico do
rinofima
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30501415 22
Tratamento
cirurgico
reparador do
nariz em sela
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30501423 22
Tratamento de
deformidade
traumatica nasal
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4
30501431 22
Tumor intranasal -
exerese por
rinotomia lateral
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6
30501440 22
Tumor intranasal -
exerese por via
transnasal
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501458 22
Turbinectomia ou
turbinoplastia -
unilateral
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30501474 22
Corpos estranhos -
retirada sob
anestesia
geral/hospital
(nariz) - por
videoendoscopia
354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4
30501482 22
Epistaxe -
cauterizacao da
arteria
esfenopalatina
com microscopia -
unilateral por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4
30501490 22
Imperfuracao
coanal - correcao
cirurgica
intranasal por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4
30501504 22
Ozena -
tratamento
cirurgico por
videoendoscopia
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4
30501512 22
Perfuracao do
septo nasal -
correcao cirurgica
por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5
30501520 22
Rinosseptoplastia
funcional por
videoendoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8
30501539 22Septoplastia por
videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
Seios Paranasais (3.05.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30502012 22
Angiofibroma -
resseccao
transmaxilar e/ou
transpalatina
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4
30502020 22Antrostomia
maxilar intranasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502039 22
Arteria maxilar
interna - ligadura
transmaxilar
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30502047 22
Cisto naso-
alveolar e
globular - exerese
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30502063 22
Descompressao
transetmoidal do
canal optico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30502071 22Etmoidectomia
externa586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502080 22Etmoidectomia
intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502098 22
Exerese de tumor
com abordagem
craniofacial
oncologica
seios...(tempo
facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3
30502101 22
Exerese de tumor
de seios
paranasais por via
endoscopica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30502110 22
Fistula oro-antral -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30502128 22
Fistula oronasal -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
30502136 22
Maxilectomia
incluindo
exenteracao de
orbita
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30502144 22Maxilectomia
parcial614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30502152 22Maxilectomia
total834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30502160 22
Polipo antro-
coanal de Killiam -
exerese
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502179 22
Puncao maxilar
transmeatica ou
via fossa canina
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30502187 22Resseccao de
tumor benigno542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3
30502195 22
Seios paranasais -
biopsia, qualquer
via
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3
30502209 22
Sinusectomia
maxilar - via
endonasal
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30502217 22
Sinusectomia
frontal com
retalho
osteoplastico ou
via coronal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7
30502225 22
Sinusectomia
fronto-etmoidal
por via externa
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30502233 22
Sinusectomia
maxilar - via oral
(Caldwell-Luc)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3
30502241 22
Sinusectomia
transmaxilar -
Ermiro de Lima
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30502250 22Sinusotomia
esfenoidal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30502268 22Sinusotomia
frontal intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30502276 22Sinusotomia
frontal via externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30502292 22
Antrostomia
maxilar intranasal
por
videoendoscopia
576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502306 22
Arteria maxilar
interna - ligadura
transmaxilar por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
30502314 22
Etmoidectomia
intranasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6
30502322 22
Sinusectomia
maxilar - via
endonasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502349 22
Sinusotomia
esfenoidal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
30502357 22
Sinusotomia
frontal intranasal
por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
Parede Toracica (3.06.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30601010 22
Correcao de
deformidades da
parede toracica
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30601029 22
Costectomia
(porte para 1 arco
costal, 30% deste
porte para cada
arco adicional)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4
30601037 22Esternectomia
subtotal834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30601045 22Esternectomia
total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30601053 22Fechamento de
pleurostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30601070 22
Mobilizacao de
retalhos
musculares ou do
omento
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30601088 22Plumbagem
extrafascial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
30601096 22
Reconstrucao da
parede toracica
(com ou sem
protese)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30601100 22
Reconstrucao da
parede toracica
com retalhos
cutaneos
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7
30601118 22
Reconstrucao da
parede toracica
com retalhos
musculares ou
miocutaneos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30601126 22
Reconstrucao da
regiao esternal
com retalhos
musculares
bilaterais
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30601134 22
Resseccao de
tumor do
diafragma e
recosntrucao
(qualquer tecnica)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30601142 22
Retirada de corpo
estranho da
parede toracica
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5
30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4
30601169 22Toracoplastia
(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30601177 22Toracotomia com
biopsia692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30601185 22
Toracotomia
exploradora
(excluidos os
procedimentos
intratoracicos)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30601193 22
Toracotomia para
procedimentos
ortopedicos sobre
a coluna vertebral
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30601207 22
Tracao
esqueletica do
gradil costo-
esternal
(traumatismo)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1
30601215 22
Tratamento
cirurgico de
fraturas do gradil
costal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30601223 22
Biopsia cirurgica
de costela ou
esterno
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30601231 22
Fratura luxacao
de esterno ou
costela - reducao
incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30601240 22
Fratura luxacao
de esterno ou
costela -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30601258 22
Osteomielite de
costela ou
esterno -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30601266 22
Puncao biopsia de
costela ou
esterno
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30601274 22
Correcao de
deformidades da
parede toracica
por video
1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
Mamas (3.06.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30602017 22Biopsia incisional
de mama140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602025 22Coleta de fluxo
papilar de mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30602041 22
Correcao de
inversao papilar -
unilateral
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30602050 22
Drenagem de
abscesso de
mama
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602068 22
Drenagem e/ou
aspiracao de
seroma
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30602076 22
Exerese de Lesao
da mama por
marcacao
estereotaxica ou
roll
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30602084 22
Exerese de mama
supra-numeraria -
unilateral
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602106 22Fistulectomia de
mama255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602114 22Ginecomastia -
unilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4
30602130 22Linfadenectomia
axilar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30602149 22
Mastectomia
radical ou radical
modificada -
qualquer tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30602157 22Mastectomia
simples692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30602173 22
Mastoplastia em
mama oposta
apos
reconstrucao da
contralateral
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
30602181 22
Puncao ou biopsia
percutanea de
agulha fina - por
nodulo (maximo
de 3 nodulos por
mama)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30602190 22
Quadrantectomia
e linfadenectomia
axilar
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8
30602203 22
Quadrantectomia -
resseccao
segmentar
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30602211 22
Reconstrucao da
placa areolo
mamilar -
unilateral
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602238 22
Reconstrucao
mamaria com
retalho muscular
ou miocutaneo -
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
30602246 22
Reconstrucao
mamaria com
retalhos cutaneos
regionais
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30602254 22
Reconstrucao
parcial da mama
pos-
quadrantectomia
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30602262 22
Reconstrucao da
mama com
protese e/ou
expansor
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30602289 22
Resseccao do
linfonodo
sentinela /
toracica lateral
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
30602297 22
Resseccao do
linfonodo
sentinela /
toracica medial
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3
30602300 22
Resseccao dos
ductos principais
da mama -
unilateral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30602319 22
Retirada da
valvula apos
colocacao de
expansor
permanente
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30602327 22Substituicao de
protese237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30701015 22Abdominal ou
hipogastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701066 22
Digitais (da face
volar e latero-
cubital dos dedos
medio e anular da
mao)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4
30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701147 22
Interdigital da 1a
comissura dos
dedos do pe
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3
30701155 22
Outros
transplantes
cutaneos
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701198 22
Transplante
cutaneo com
microanastomose
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30701201 22
Transplante
cutaneo sem
microanastomose
, ilha
neurovascular
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30701210 22
Transplante
miocutaneo com
microanastomose
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30702011 22Grande dorsal
(latissimus dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30702020 22Grande gluteo
(gluteus maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
30702038 22
Outros
transplantes
musculo-cutaneos
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30702046 22
Reto abdominal
(rectus
abdominis)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702054 22Reto interno
(gracilis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702062 22Serrato maior
(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702070 22
Tensor da fascia
lata (tensor fascia
lata)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3
30702089 22Trapezio
(trapezius)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30703018 22Biceps femoral
(biceps femoris)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4
30703026 22
Extensor comum
dos dedos
(extensor
digitorum longus)
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3
30703034 22
Extensor proprio
do dedo gordo
(extensor hallucis
longus)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3
30703042 22
Flexor curto
plantar (flexor
digitorum brevis)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
30703050 22Grande dorsal
(latissimus dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30703069 22Grande peitoral
(pectoralis major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11
30703077 22
Musculo pedio
(extensor
digitorum brevis)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30703107 22
Primeiro radial
externo (extensor
carpi radialis
longus)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30703115 22Reto anterior
(rectus femoris)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703123 22Reto interno
(gracilis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703131 22Sartorio
(sartorius)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703140 22
Semimembranoso
(semimebranosus
)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703158 22Semitendinoso
(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703166 22Serrato maior
(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30703174 22Supinador longo
(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6
30703182 22
Tensor da fascia
lata (tensor fascia
lata)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704065 22
Outros
transplantes
osseos e
osteomusculocuta
neos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704081 22
Transplante osseo
vascularizado
(microanastomos
e)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11
Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30705010 22
Autotransplante
de dois retalhos
musculares
combinados,
isolados e
associados entre
si, ligados por um
unico pediculo
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705029 22
Autotransplante
de dois retalhos
cutaneos
combinados,
isolados e
associados entre
si, ligados por um
unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705037 22
Autotransplante
de dois retalhos,
um cutaneo
combinado a um
muscular,
isolados e
associados entre
si, ligados por um
unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705045 22
Autotransplante
de dois retalhos,
um cutaneo
combinado a
retalho
osteomuscular,
isolados e
associados entre
si, ligados por um
unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
30705053 22Autotransplante
de epiplon2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4
30705061 22
Autotransplante
de outros
retalhos, isolados
entre si, e
associados
mediante um
unico pediculo
vascular comuns
aos retalhos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705070 22
Autotransplante
de tres retalhos,
um cutaneo
separado,
combinado a
outros dois
retalhos
musculares
isolados e
associados,
ligados por um
unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705100 22
Reimplante de
segmentos distais
do membro
superior, com
resseccao
segmentar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30706017 22
Reimplante do
membro inferior
do nivel medio
proximal da perna
ate a coxa
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8
30706025 22
Reimplante do
membro inferior
do pe ate o terco
medio da perna
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
30706033 22
Reimplante do
membro superior,
do nivel medio do
antebraco ate o
ombro
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30707013 22
Transplante
articular de
metatarsofalangic
a para a mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707021 22
Transplante de 2º
pododactilo para
mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707030 22
Transplante de
dedos do pe para
a mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5
30707048 22
Transplante do 2º
Pododactilo para
o polegar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707056 22
Transplante do
hallux para
polegar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707064 22
Transplante de
dois pododactilos
para a mao
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
Tracao (3.07.09.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30709016 22Instalacao de halo
craniano110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2
30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30709032 22
Tracao
transesqueletica
(por membro)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30710014 22
Fios ou Pinos
metalicos
transosseos
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30710022 22
Fios, pinos,
parafusos ou
hastes metalicas
intra-osseas
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30710049 22
Proteses de
substituicao de
pequenas
articulacoes
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30710057 22
Retirada de
fixadores
externos
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30711010 22
Imobilizacoes nao-
gessadas
(qualquer
segmento)
12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30712017 22Axilo-palmar ou
pendente25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712025 22Bota com ou sem
salto25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712068 22Dupla abducao ou
Ducroquet38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712106 22Minerva ou Risser
para escoliose80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713030 22
Biopsias
percutanea
sinovial ou de
tecidos moles
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713048 22
Enxertos em
outras
pseudartroses
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30713064 22
Manipulacao
articular sob
anestesia geral
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3
30713072 22Retirada de
enxerto osseo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30713137 22
Puncao articular
diagnostica ou
terapeutica
(infiltracao).
Quando orientada
por RX, US, TC e
RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713145 22
Puncao extra-
articular
diagnostica ou
terapeutica
(infiltracao/agulh
amento seco).
Quando orientada
por RX, US, TC e
RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713153 22
Artroscopia para
diagnostico com
ou sem biopsia
sinovial
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4
Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30714010 22
Corpo estranho
intra-articular -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714028 22
Corpo estranho
intra-osseo -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714036 22
Corpo estranho
intramuscular -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30715016 22
Artrodese da
coluna c/
instrumentacao
por segmento
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715024 22
Artrodese de
coluna via
anterior ou
postero lateral -
tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715040 22
Biopsia de corpo
vertebral com
agulha
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30715067 22Cordotomia -
mielotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
30715075 22
Costela cervical -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1
30715083 22Derivacao lombar
externa319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30715091 22
Descompressao
medular e/ou
cauda equina com
ou sem artrodese
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30715105 22
Dorso curvo /
escoliose / giba
costal -
tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30715113 22
Espondilolistese -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30715130 22Fratura do coccix -
reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1
30715148 22
Fratura do coccix -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6
30715156 22
Fratura e/ou
luxacao de coluna
vertebral -
reducao incruenta
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715164 22
Fraturas ou
fratura-luxacao de
coluna -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7
30715172 22
Hemivertebra -
resseccao via
anterior ou
posterior -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30715180 22
Hernia de disco
toraco-lombar -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30715199 22
Laminectomia por
segmento
(aracnoidite,
abscesso
epidural)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30715202 22
Microcirurgia
para tumores
extra-intradurais
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30715210 22
Osteomielite de
coluna -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715229 22
Osteotomia de
coluna vertebral -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30715237 22
Outras afeccoes
da coluna -
tratamento
incruento
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5
30715245 22
Pseudartrose de
coluna -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30715261 22
Retirada de corpo
estranho -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715270 22
Retirada de
material de
sintese -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30715288 22Substituicao de
corpo vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10
30715296 22Tracao cervical
transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30715300 22
Tratamento
cirurgico da cifose
infantil
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715318 22
Tratamento
cirurgico da lesao
traumatica
raquimedular
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30715326 22
Tratamento
cirurgico das
malformacoes
craniovertebrais
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30715334 22
Tratamento
cirurgico do
disrafismo
espinhal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715342 22
Tratamento
conservador do
traumatismo
raquimedular (por
dia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30715350 22
Tratamento
microcirurgico das
lesoes
intramedulares
(tumor,
malformacoes
arteriovenosas,
siringomielia,
parasitoses)
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715369 22
Tratamento
microcirurgico do
canal vertebral
estreito por
segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715385 22
Tumor osseo
vertebral -
resseccao com
substituicao com
ou sem
instrumentacao -
tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715393 22
Hernia de disco
cervical -
tratamento
cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30717019 22
Artrodese ao nivel
do ombro -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30717027 22
Artroplastia
escapulo umeral
com implante -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
30717035 22
Artrotomia
glenoumeral -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30717043 22
Biopsia cirurgica
da cintura
escapular
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30717051 22
Deformidade
(doenca) Sprengel
- tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30717060 22
Desarticulacao ao
nivel do ombro -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30717078 22
Escapula em
ressalto -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6
30717094 22
Fraturas e/ou
luxacoes e/ou
avulsoes -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30717108 22
Fraturas e/ou
luxacoes e/ou
avulsoes -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30717116 22
Luxacoes cronicas
inveteradas e
recidivantes -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30717124 22
Osteomielite ao
nivel da cintura
escapular -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4
30717132 22
Pseudartroses
e/ou osteotomias
da cintura
escapular -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30717140 22
Resseccao parcial
ou total de
clavicula -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30717159 22
Revisao cirurgica
de protese de
ombro
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30717167 22
Transferencias
musculares ao
nivel do ombro -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
Braco (3.07.18.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30718015 22
Amputacao ao
nivel do braco -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30718023 22Biopsia cirurgica
do umero276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30718031 22
Fixador externo
dinamico com ou
sem alongamento
- tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30718040 22
Fratura (incluindo
descolamento
epifisario) -
reducao
incruenta)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30718058 22
Fratura (incluindo
descolamento
epifisario) -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30718074 22
Fraturas e
pseudartroses -
fixador externo -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30718082 22
Osteomielite de
umero -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
30718090 22
Pseudartroses,
osteotomias,
alongamentos/en
curtamentos -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30718066 22
Fratura de úmero -
tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
Cotovelo (3.07.19.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30719011 22
Artrodese -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6
30719020 22
Artroplastia com
implante -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9
30719038 22
Artroplastias sem
implante -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30719046 22
Artrotomia de
cotovelo -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30719054 22Biopsia cirurgica
de cotovelo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30719062 22
Desarticulacao ao
nivel do cotovelo -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30719070 22
Fratura de
cotovelo -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30719089 22
Fraturas /
pseudartroses /
artroses / com
fixador externo
dinamico -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8
30719097 22
Fraturas e ou
luxacoes -
reducao incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
30719100 22
Fraturas e ou
luxacoes -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30719119 22
Lesoes
ligamentares -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3
30719127 22
Tendinites,
sinovites e artrites
- tratamento
cirurgico
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30719135 22
Artrodiastase -
tratamento
cirurgico com
fixador externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
Antebraco (3.07.20.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30720010 22
Abaixamento
miotendinoso no
antebraco
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30720028 22
Alongamento dos
ossos do
antebraco com
fixador externo
dinamico -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7
30720036 22
Amputacao ao
nivel do
antebraco -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30720044 22Biopsia cirurgica
do antebraco140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30720052 22
Contratura
isquemica de
Volkmann -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30720060 22
Correcao de
deformidade
adquirida de
antebraco com
fixador externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30720079 22
Encurtamento
segmentar dos
ossos do
antebraco com
osteossintese -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30720087 22
Fratura do
antebraco -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30720095 22
Fratura e/ou
luxacoes
(incluindo
descolamento
epifisario cotovelo-
punho) -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30720109 22
Fratura e/ou
luxacoes
(incluindo
descolamento
epifisario) -
reducao incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30720117 22
Fratura
viciosamente
consolidada de
antebraco -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30720125 22
Osteomielite dos
ossos do
antebraco -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30720133 22
Pseudartroses e
ou osteotomias -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30720141 22
Resseccao da
cabeca do radio
e/ ou da
extremidade
distal ulna -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30720150 22
Resseccao do
processo estiloide
do radio -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30720168 22
Sinostose radio-
ulnar -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30720176 22
Tratamento
cirurgico de
fraturas com
fixador externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
Punho (3.07.21.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30721016 22
Agenesia de radio
(centralizacao da
ulna no carpo)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30721024 22
Alongamento do
radio/ulna -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
30721032 22Artrodese entre
os ossos do carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30721040 22Artrodese -
fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30721059 22
Artrodese radio-
carpica ou do
punho
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30721067 22
Artroplastia do
punho (com
implante) -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
30721075 22
Artroplastia para
ossos do carpo
(com implante) -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30721083 22
Artrotomia -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30721091 22Biopsia cirurgica
de punho140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30721105 22
Coto de
amputacao punho
e antebraco -
revisao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5
30721113 22
Desarticulacao do
punho -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5
30721121 22Encurtamento
radio/ulnar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30721130 22
Fratura e/ou
luxacao de punho -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721148 22
Fratura de osso
do carpo -
reducao cirurgica
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30721156 22Fratura do carpo -
reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4
30721164 22Fraturas - fixador
externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30721172 22
Fraturas do carpo -
tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721180 22
Fraturas e/ou
luxacoes do
punho - reducao
incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30721199 22
Fraturas e/ou
luxacoes do
punho -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30721202 22Luxacao do carpo -
reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2
30721210 22
Pseudartroses -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30721229 22
Resseccao de osso
do carpo -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30721237 22
Reparacao
ligamentar do
carpo
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30721245 22
Sinovectomia de
punho -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30721253 22Transposicao do
radio para ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Mao (3.07.22.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30722012 22
Abscesso de mao
e dedos -
tenossinovites /
espacos palmares
/ dorsais e
comissurais -
tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722039 22
Abscessos de
dedo (drenagem) -
tratamento
cirurgico
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722047 22
Alongamento/tra
nsporte osseo
com fixador
externo
255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5
30722055 22
Alongamentos
tendinosos de
mao
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1
30722063 22
Amputacao ao
nivel dos
metacarpianos -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722071 22
Amputacao de
dedo (cada) -
tratamento
cirurgico
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30722080 22
Amputacao
transmetacarpian
a
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30722098 22
Amputacao
transmetacarpian
a com
transposicao de
dedo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30722101 22
Aponevrose
palmar
(resseccao) -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722110 22
Artrodese
interfalangeana /
metacarpofalange
ana - tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2
30722128 22
Artroplastia com
implante de mao
(MF e IF) multipla
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722136 22
Artroplastia com
implante na mao
(MF ou IF)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30722144 22
Artroplastia
interfalangeana /
metacarpofalange
ana - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30722152 22
Artrotomia ao
nivel da mao -
tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722160 22Biopsia cirurgica
dos ossos da mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722179 22
Bridas congenitas -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5
30722209 22
Capsulectomias
multiplas MF ou
IF
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30722217 22Capsulectomias
unica MF e IF161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722225 22
Centralizacao da
ulna (tratamento
da mao torta
radial)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30722233 22
Contratura
isquemica de mao
- tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722241 22
Coto de
Amputacao digital
- revisao
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722250 22
Dedo colo de
cisne - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722268 22
Dedo em botoeira
- tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722276 22
Dedo em gatilho,
capsulotomia /
fasciotomia -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722284 22
Dedo em martelo -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722292 22
Dedo em martelo -
tratamento
conservador
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722306 22
Enxerto osseo
(perda de
substancia) -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722314 22
Exploracao
cirurgica de
tendao de mao
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30722330 22
Fixador externo
em cirurgia de
mao
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722349 22
Fratura de falange
- tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30722357 22
Fratura de
Bennett - reducao
incruenta
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722365 22
Fratura de
Bennett -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722373 22
Fratura de osso
da mao -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30722381 22
Fratura do
metacarpiano -
tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722390 22
Fratura/
artrodese com
fixador externo
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3
30722403 22
Fraturas de
falanges ou
metacarpianos -
reducao incruenta
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722411 22
Fraturas de
falanges ou
metacarpianos -
tratamento
cirurgico c/
fixacao
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30722420 22
Fraturas e/ou
luxacoes de
falanges
(interfalangeanas)
- reducao
incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722438 22
Fraturas e/ou
luxacoes de
falanges
(interfalangeanas)
- tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722446 22
Fraturas e/ou
luxacoes de
metacarpianos -
reducao incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722454 22
Gigantismo ao
nivel da mao -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30722462 22
Lesoes
ligamentares
agudas da mao -
reparacao
cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30722470 22
Lesoes
ligamentares
cronicas da mao -
reparacao
cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30722489 22Ligamentoplastia
com ancora319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30722497 22
Luxacao
metacarpofalange
ana - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2
30722500 22
Luxacao
metacarpofalange
ana - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722519 22
Osteomielite ao
nivel da mao -
tratamento
cirurgico
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
30722527 22
Osteossintese de
fratura de falange
e metacarpeana
com fixacao
externa
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722535 22
Osteossintese de
fratura de falange
e metacarpeana
com uso de
miniparafuso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722543 22
Perda de
substancia da
mao (reparacao) -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30722560 22
Policizacao ou
transferencia
digital
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
30722578 22
Polidactilia
articulada -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722586 22
Polidactilia nao
articulada -
tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722594 22
Protese
(implante) para
ossos do carpo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30722608 22
Pseudartrose com
perda de
substancias de
metacarpiano e
falanges
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722616 22
Pseudartrose do
escafoide -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
30722624 22
Pseudartrose dos
ossos da mao -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4
30722632 22
Reconstrucao da
falange com
retalho
homodigital
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6
30722640 22Reconstrucao de
leito ungueal276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4
30722659 22
Reconstrucao do
polegar com
retalho ilhado
osteocutaneo
antebraquial
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30722667 22
Reimplante de
dois dedos da
mao (por cada
dedo adicional
reimplantado sera
adicionado o
porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30722675 22
Reimplante do
membro superior
nivel
transmetacarpian
o ate o terco
distal do
antebraco
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722683 22Reimplante do
polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722691 22
Reparacoes
cutaneas com
retalho ilhado
antebraquial
invertido
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30722705 22
Resseccao 1ª
fileira dos ossos
do carpo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
30722713 22Resseccao de
cisto sinovial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30722721 22
Retracao
cicatricial de mais
de um dedo, sem
comprometiment
o tendinoso -
tratamento
cirurgico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30722730 22
Retracao
cicatricial de um
dedo sem
comprometiment
o tendinoso -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30722748 22
Retracao
cicatricial dos
dedos com Lesao
tendinea -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722756 22
Revascularizacao
do polegar ou
outro dedo (por
cada dedo
adicional
revascularizado
sera adicionado o
porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30722764 22
Roturas do
aparelho extensor
de dedo - reducao
incruenta
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722772 22
Roturas tendino-
ligamentares da
mao (mais que 1) -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30722799 22
Sindactilia de 2
digitos -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3
30722802 22
Sindactilia
multipla -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30722810 22
Sinovectomia da
mao (1
articulacao)
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722829 22Sinovectomia da
mao (multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722845 22
Transposicao de
dedo -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30722853 22
Tratamento
cirurgico da
polidactilia
multipla e/ou
complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722861 22
Tratamento
cirurgico da
sindactilia
multipla com
emprego de
expansor - por
estagio
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7
30722870 22
Tratamento da
doenca de
Kiembuck com
transplante
vascularizado
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6
30722888 22
Tratamento da
pseudoartrose do
escafoide com
transplante osseo
vascularizado e
fixacao com micro
parafuso
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30723019 22Biopsia cirurgica
de cintura pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30723027 22
Desarticulacao
interilio
abdominal -
tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4
30723035 22
Fratura da cintura
pélvica -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30723043 22
Fratura/luxacao
com fixador
externo -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30723051 22
Fraturas e/ou
luxacoes do anel
pelvico (com uma
ou mais
abordagens) -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30723060 22
Fraturas e/ou
luxacoes do anel
pelvico - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3
30723078 22
Osteomielite ao
nivel da pelve -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7
30723086 22
Osteotomias /
artrodeses -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30724015 22
Artrite septica -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
30724023 22
Artrodese /
fratura de
acetabulo
(ligamentotaxia)
com fixador
externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30724031 22
Artrodese coxo-
femoral em geral -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724040 22Artrodiastase de
quadril542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6
30724058 22
Artroplastia
(qualquer tecnica
ou versao de
quadril) -
tratamento
cirurgico
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30724066 22
Artroplastia de
quadril infectada
(retirada dos
componentes) -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30724074 22
Artroplastia de
resseccao do
quadril
(Girdlestone) -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
30724082 22
Artroplastia
parcial do quadril
(tipo Thompson
ou qualquer
tecnica) -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724090 22
Artroplastia total
de quadril
infectada (incisao
e drenagem
artrite septica) -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30724104 22
Artrotomia coxo-
femoral -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8
30724112 22Biopsia cirurgica
coxo-femoral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2
30724120 22
Desarticulacao
coxo-femoral -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
30724139 22
Epifisiodese c/
abaixamento do
grande trocanter -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724147 22
Epifisiolistese
proximal de
femur (fixacao in
situ) - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
30724155 22
Fratura de
acetabulo (com
uma ou mais
abordagens) -
tratamento
cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724163 22
Fratura de
acetabulo -
reducao incruenta
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30724171 22
Fratura e/ou
luxacao e/ou
avulsao coxo-
femoral - reducao
incruenta
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30724180 22
Fratura e/ou
luxacao e/ou
avulsao coxo-
femoral -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724198 22
Luxacao
congenita de
quadril (reducao
cirurgica e
osteotomia) -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724201 22
Luxacao
congenita de
quadril (reducao
cirurgica simples) -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30724210 22
Luxacao
congenita de
quadril (reducao
incruenta com ou
sem tenotomia de
adutores)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724228 22Osteotomia -
fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724236 22
Osteotomias ao
nivel do colo ou
regiao
trocanteriana
(Sugioka, Martin,
Bombelli etc) -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724244 22
Osteotomias
supra-
acetabulares
(Chiari,
Pemberton, dial,
etc) - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724252 22
Puncao-biopsia
coxo-femoral-
artrocentese
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30724260 22
Reconstrucao de
quadril com
fixador externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30724279 22
Revisao de
artroplastias de
quadril com
retirada de
componentes e
implante de
protese
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30724287 22
Tratamento de
necrose avascular
por foragem de
estaqueamento
associada a
necrose
microcirurgica da
cabeca femoral -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7
Coxa /Femur (3.07.25.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30725011 22
Alongamento/
transporte osseo/
paseudoartrose
com fixador
externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6
30725020 22
Alongamento de
femur -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30725038 22
Amputacao ao
nivel da coxa -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30725046 22Biopsia cirurgica
de femur161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30725054 22
Correcao de
deformidade
adquirida de
femur com
fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725062 22
Descolamento
epifisario
(traumatico ou
nao) - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30725070 22
Descolamento
epifisario
(traumatico ou
nao) - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30725089 22
Encurtamento de
femur -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30725097 22
Epifisiodese (por
segmento) -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30725100 22
Fratura de fêmur -
tratamento
conservador
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local
30725119 22
Fraturas de femur
- reducao
incruenta
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30725127 22
Fraturas de femur
- tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
30725135 22
Fraturas,
pseudartroses,
correcao de
deformidades e
alongamentos
com fixador
externo dinamico -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725143 22
Osteomielite de
femur -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6
30725151 22
Pseudartroses
e/ou osteotomias -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30725160 22
Tratamento
cirurgico de
fraturas com
fixador externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
Joelho (3.07.26.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30726018 22
Artrite septica -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30726026 22
Artrodese de
joelho -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
30726034 22
Artroplastia total
de joelho com
implantes -
tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30726042 22
Artrotomia -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30726050 22Biopsia cirurgica
de joelho161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30726069 22
Desarticulacao de
joelho -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726077 22
Epifisites e
tendinites -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30726085 22
Fratura de joelho -
tratamento
conservador
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30726093 22
Fratura e/ou
luxacao de patela
(inclusive
osteocondral) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4
30726107 22
Fratura e/ou
luxacao de patela -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726115 22
Fraturas e/ou
luxacoes ao nivel
do joelho -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30726123 22
Fraturas e/ou
luxacoes ao nivel
do joelho -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726131 22
Lesao aguda de
ligamento
colateral,
associada a
ligamento
cruzado e
menisco -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30726140 22
Lesoes agudas
e/ou luxacoes de
meniscos (1 ou
ambos) -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30726158 22
Lesoes complexas
de joelho (fratura
com Lesao
ligamentar e
meniscal) -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30726166 22
Lesoes intrinsecas
de joelho (lesoes
condrais,
osteocondrite
dissecante, plica
patologica, corpos
livres, artrofitose.)
- tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30726174 22
Lesoes
ligamentares
agudas - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30726182 22
Lesoes
ligamentares
agudas -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
30726190 22
Lesoes
ligamentares
perifericas
cronicas -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30726204 22
Liberacao lateral e
facectomias -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30726212 22
Meniscorrafia -
tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30726220 22
Osteotomias ao
nivel do joelho -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
30726239 22
Realinhamentos
do aparelho
extensor -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30726247 22
Reconstrucoes
ligamentares do
pivot central -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30726255 22
Revisoes de
artroplastia total -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7
30726263 22
Revisoes de
realinhamentos
do aparelho
extensor -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5
30726271 22
Revisoes de
reconstrucoes
intra-articulares -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726280 22
Toalete cirurgica -
correcao de
joelho flexo -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726298 22
Transplantes
homologos ao
nivel do joelho -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726301 22
Tratamento
cirurgico de
luxacoes /
artrodese /
contraturas com
fixador externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
Perna (3.07.27.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30727014 22
Alongamento /
transporte osseo /
pseudoartrose
com fixador
externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4
30727022 22
Alongamento com
fixador dinamico -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727030 22
Alongamento dos
ossos da perna -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727049 22
Amputacao de
perna -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30727057 22Biopsia cirurgica
de tibia ou fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30727065 22
Correcao de
deformidade
adquirida de tibia
com fixador
externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727073 22
Correcao de
deformidades
congenitas na
perna com fixador
externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30727081 22
Encurtamento dos
ossos da perna -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
30727090 22
Epifisiodese de
tibia / fibula -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30727103 22
Fratura de osso
da perna -
tratamento
conservador
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
30727111 22
Fraturas de fibula
(inclui o
descolamento
epifisario) -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30727120 22
Fraturas de fibula -
(inclui
descolamento
epifisario) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727138 22
Fraturas de tibia
associada ou nao
a fibula (inclui
descolamento
epifisario) -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30727146 22
Fraturas de tibia e
fibula (inclui
descolamento
epifisario) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727154 22
Osteomielite dos
ossos da perna -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30727162 22
Osteotomias e/ou
pseudartroses -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30727170 22
Transposicao de
fibula/tibia -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30727189 22
Tratamento
cirurgico de
fraturas de tibia
com fixador
externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
Tornozelo (3.07.28.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30728010 22
Amputacao ao
nivel do tornozelo
- tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30728029 22
Artrite ou
osteoartrite -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30728037 22
Artrodese (com
ou sem
alongamento
simultaneo) com
fixador externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30728045 22
Artrodese ao nivel
do tornozelo -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30728053 22
Artroplastia de
tornozelo (com
implante) -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30728061 22
Artrorrise do
tornozelo -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30728070 22
Artrotomia de
tornozelo -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30728088 22Biopsia cirurgica
do tornozelo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30728096 22
Fratura de
tornozelo -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30728100 22
Fraturas /
pseudartroses /
artroses / com
fixador externo
dinamico -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30728118 22
Fraturas e/ou
luxacoes ao nivel
do tornozelo -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728126 22
Fraturas e/ou
luxacoes ao nivel
do tornozelo -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30728134 22
Lesoes
ligamentares
agudas ao nivel
do tornozelo -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728142 22
Lesoes
ligamentares
agudas ao nivel
do tornozelo -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30728150 22
lesoes
ligamentares
cronicas ao nivel
do tornozelo -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30728169 22
Osteocondrite de
tornozelo -
tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30728177 22
Pseudartroses ou
osteotomias -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
Pe (3.07.29.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30729017 22
Amputacao ao
nivel do pe -
tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30729025 22
Amputacao/desar
ticulacao de
pododactilos (por
segmento) -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729033 22
Artrite ou
osteoartrite dos
ossos do pe (inclui
osteomielite) -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729041 22
Artrodese de
tarso e/ou medio
pe - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30729050 22
Artrodese
metatarso -
falangica ou
interfalangica -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2
30729068 22Biopsia cirurgica
dos ossos do pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729084 22
Correcao de
deformidades do
pe com fixador
externo dinamico -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30729092 22
Correcao de pe
torto congenito
com fixador
externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1
30729106 22
Deformidade dos
dedos -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5
30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30729122 22
Fasciotomia ou
resseccao de
fascia plantar -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729130 22
Fratura de osso
do pe -
tratamento
conservador
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30729149 22
Fratura e/ou
luxacoes do pe
(exceto antepe) -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30729157 22
Fratura e/ou
luxacoes do pe
(exceto antepe) -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5
30729165 22
Fraturas e/ou
luxacoes do
antepe - reducao
incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30729173 22
Fraturas e/ou
luxacoes do
antepe -
tratamento
cirurgico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4
30729181 22
Hallux valgus (um
pe) - tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
30729190 22
Osteotomia ou
pseudartrose do
tarso e medio pe -
tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4
30729203 22
Osteotomia ou
pseudartrose dos
metatarsos/falang
es - tratamento
cirurgico
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30729211 22
Osteotomias /
fraturas com
fixador externo
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30729220 22
Pe plano/pe
cavo/coalisao
tarsal -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30729238 22
Pe torto
congenito (um pe)
- tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
30729246 22
Resseccao de osso
do pe -
tratamento
cirurgico
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30729254 22
Retracao
cicatricial dos
dedos
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30729262 22
Rotula do tendao
de Aquiles -
reducao incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729270 22
Rotura do tendao
de Aquiles -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30729289 22
Tratamento
cirurgico da
sindactilia
complexa e /ou
multipla
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729297 22
Tratamento
cirurgico da
sindactilia simples
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30729300 22
Tratamento
cirurgico de
gigantismo
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30729319 22
Tratamento
cirurgico de
linfedema ao nivel
do pe
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729327 22
Tratamento
cirurgico de
polidactilia
multipla e/ou
complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3
30729335 22
Tratamento
cirurgico de
polidactilia
simples
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729343 22
Tratamento
cirurgico do mal
perfurante
plantar
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2
Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30730023 22Biopsia de
musculo68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30730031 22
Desbridamento
cirurgico de
feridas ou
extremidades
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30730040 22Desinsercao ou
miotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730058 22Disseccao
muscular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730066 22Drenagem
cirurgica do psoas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2
30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730082 22Fasciotomia - por
compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4
30730090 22Fasciotomias
(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730104 22Fasciotomias
acima do punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730155 22Transposicao
muscular237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730171 22
Lesoes musculo
tendinosas -
tratamento
incruento
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3
Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30731011 22
Abertura de
bainha tendinosa -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30731020 22
Biopsias cirurgicas
de tendoes,
bursas e sinovias
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30731038 22
Bursectomia -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30731046 22
Cisto sinovial -
tratamento
cirurgico
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30731054 22
Encurtamento de
tendao -
tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731062 22
Sinovectomia -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30731070 22
Tenoartroplastia
para ossos do
carpo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731097 22Tenolise no tunel
osteo fibroso319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731100 22
Tenolise/tendone
se - tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30731119 22
Tenoplastia /
enxerto de
tendao -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731127 22
Tenoplastia de
tendao em outras
regioes
237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731135 22
Tenorrafia
multipla em
outras regioes
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
30731143 22
Tenorrafia no
tunel osteofibroso
- mais de 2 digitos
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30731151 22
Tenorrafia no
tunel osteofibroso
ate 2 digitos
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731160 22Tenorrafia unica
em outras regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731178 22
Tenossinovectomi
a de mao ou
punho
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731186 22
Tenossinovites
estenosantes -
tratamento
cirurgico
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30731194 22
Tenossinovites
infecciosas -
drenagem
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731216 22
Transposicao de
mais de 1 tendao -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30731224 22Transposicao
unica de tendao237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731232 22
Tumores de
tendao ou sinovial
- tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Ossos (3.07.32.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30732018 22
Curetagem ou
resseccao em
bloco de tumor
com reconstrucao
e enxerto
vascularizado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6
30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
30732034 22
Resseccao da
lesao com
cimentacao e
osteosintese
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732085 22
Tumor osseo
(resseccao com
substituicao)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732093 22
Tumor osseo
(resseccao e
artrodese)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732107 22
Tumor osseo
(resseccao e
cimento)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732115 22
Tumor osseo
(resseccao e
enxerto)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
30732123 22
Tumor osseo
(resseccao
segmentar)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30732131 22
Tumor osseo
(resseccao
simples)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30733014 22Sinovectomia
total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733022 22
Sinovectomia
parcial ou
subtotal
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733030 22
Condroplastia
(com remocao de
corpos livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733049 22
Osteocondroplasti
a - estabilizacao,
resseccao e/ou
plastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733057 22Meniscectomia -
um menisco814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3
30733065 22Reparo ou sutura
de um menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30733073 22
Reconstrucao,
retenciomento ou
reforco do
ligamento
cruzado anterior
ou posterior
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30733081 22
Fratura com
reducao e/ou
estabilizacao da
superficie
articular - um
compartimento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733090 22
Tratamento
cirurgico da
artrofibrose
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733103 22
Instabilidade
femoro-patelar,
release lateral da
patela,
retencionamento,
reforco ou
reconstrucao do
ligamento patelo-
femoral medial
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30734010 22Sinovectomia
total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30734029 22
Sinovectomia
parcial ou
subtotal
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734037 22
Condroplastia
(com remocao de
corpos livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734045 22
Osteocondroplasti
a - estabilizacao,
resseccao e ou
plastia (enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734053 22
Reconstrucao,
retenciomento ou
reforco de
ligamento
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734061 22
Fraturas - reducao
e estabilizacao de
cada superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30735017 22Sinovectomia
total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30735025 22
Sinovectomia
parcial ou
subtotal
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30735050 22Luxacao gleno-
umeral1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30735068 22Ruptura do
manguito rotador1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30735076 22Instabilidade
multidirecional1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30735084 22Resseccao lateral
da clavicula997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30735092 22
Tenotomia da
porcao longa do
biceps
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30736013 22Sinovectomia
total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736021 22
Sinovectomia
parcial ou
subtotal
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736030 22
Condroplastia
(com remocao de
corpos livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736048 22
Osteocondroplasti
a - estabilizacao,
resseccao e ou
plastia (enxertia)
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736056 22
Reconstrucao,
retencionamento
ou reforco de
ligamento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30736064 22
Fraturas: reducao
e estabilizacao
para cada
superficie
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30737010 22Sinovectomia
total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30737028 22
Sinovectomia
parcial ou
subtotal
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737036 22
Condroplastia
(com remocao de
corpos livres)
814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737044 22
Osteocondroplasti
a - estabilizacao,
resseccao e ou
plastia (enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30737052 22
Reconstrucao,
retencionamento
ou reforco de
ligamento ou
reparo de
cartilagem
triangular
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30737060 22
Fraturas: reducao
e estabilizacao
para cada
superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial
30737079 22Tunel do carpo -
descompressao997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30738016 22Sinovectomia
total1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30738024 22
Sinovectomia
parcial e/ou
remocao de
corpos livres
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4
30738032 22
Desbridamento
do labrum ou
ligamento
redondo com ou
sem condroplastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30738040 22
Tratamento do
impacto femoro-
acetabular
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6
30738059 22Condroplastia
com sutura labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
Traqueia (3.08.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30801010 22
Colocacao de
ortose traqueal,
traqueobronquica
ou bronquica, por
via endoscopica
(tubo de silicone
ou metalico)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30801028 22
Colocacao de
protese traqueal
ou
traqueobronquica
(qualquer via)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
30801036 22
Fechamento de
fistula traqueo-
cutanea
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1
30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30801052 22
Resseccao carinal
(traqueobronquic
a)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
30801060 22Resseccao de
tumor traqueal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30801079 22Traqueoplastia
(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7
30801087 22Traqueorrafia
(qualquer via)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30801109 22
Traqueostomia
com colocacao de
ortese traqueal
ou
traqueobronquica
por via cervical
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30801117 22Traqueostomia
mediastinal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4
30801133 22Plastia de
traqueostoma237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
30801141 22
Traqueotomia ou
fechamento
cirurgico
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30801150 22Troca de protese
traqueo-esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3
30801168 22
Resseccao de
tumor traqueal
por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30801176 22Traqueorrafia por
videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
Bronquios (3.08.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30802016 22
Broncoplastia
e/ou
arterioplastia
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30802024 22Broncotomia e/ou
broncorrafia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
30802032 22
Colocacao de
molde bronquico
por toracotomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30802040 22
Broncoplastia
e/ou
arterioplastia por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30802059 22
Broncotomia e/ou
broncorrafia por
videotoracoscopia
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9
Pulmao (3.08.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30803012 22Bulectomia
unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5
30803020 22
Cirurgia redutora
do volume
pulmonar
unilateral
(qualquer tecnica)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30803039 22
Cisto pulmonar
congenito -
tratamento
cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30803047 22
Correcao de
fistula bronco-
pleural (qualquer
tecnica)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30803055 22
Drenagem tubular
aberta de
cavidade
pulmonar
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30803063 22Embolectomia
pulmonar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
30803071 22
Lobectomia por
malformacao
pulmonar
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30803080 22Lobectomia
pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30803098 22
Metastasectomia
pulmonar
unilateral
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30803110 22Pneumonectomia
de totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10
30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5
30803136 22
Pneumostomia
(cavernostomia)
com costectomia
e estoma cutaneo-
cavitario
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30803152 22Segmentectomia
(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4
30803160 22Tromboendartere
ctomia pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
30803179 22
Bulectomia
unilateral por
videotoracoscopia
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
30803187 22
Cirurgia redutora
do volume
pulmonar
unilateral por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30803195 22
Correcao de
fistula bronco-
pleural por
videotoracoscopia
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30803209 22
Drenagem tubular
aberta de
cavidade
pulmonar por
videotoracoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9
30803217 22
Lobectomia
pulmonar por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30803225 22
Metastasectomia
pulmonar
unilateral por
videotoracoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
30803233 22
Segmentectomia
por
videotoracoscopia
1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
Pleura (3.08.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30804019 22
Biopsia
percutanea por
agulha
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804027 22Descorticacao
pulmonar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
30804043 22Pleurodese
(qualquer tecnica)458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3
30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30804060 22Pleurostomia
(aberta)383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30804094 22
Replecao de
cavidade pleural
com solucao de
antibiotico para
tratamento de
empiema
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5
30804108 22
Resseccao de
tumor da pleura
localizado
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30804116 22
Retirada de dreno
tubular toracico
(colocado em
outro servico)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30804132 22
Toracostomia
com drenagem
pleural fechada
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30804140 22
Tratamento
operatorio da
hemorragia
intrapleural
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
30804159 22
Descorticacao
pulmonar por
videotoracoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9
30804167 22Pleurectomia por
videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9
30804175 22Pleurodese por
video748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804183 22Pleuroscopia por
video997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804191 22
Resseccao de
tumor da pleura
localizado por
video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
30804205 22Tenda pleural por
video855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30804213 22
Tratamento
operatorio da
hemorragia
intrapleural por
video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
Mediastino (3.08.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30805015 22
Resseccao de
bocio
intratoracico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30805023 22
Biopsia de
linfonodos pre-
escalenicos ou do
confluente
venoso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30805031 22
Biopsia de tumor
do mediastino
(qualquer via)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30805040 22
Cisto ou
duplicacao
bronquica ou
esofagica -
tratamento
cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30805074 22
Ligadura de
arterias
bronquicas por
toracotomia para
controle de
hemoptise
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30805082 22
Ligadura do ducto-
toracico (qualquer
via)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805090 22Linfadenectomia
Mediastinal896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30805104 22Mediastinoscopia,
via cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30805112 22
Mediastinotomia
(via paraesternal,
transesternal,
cervical)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30805120 22
Mediastinotomia
extrapleural por
via posterior
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30805139 22
Pericardiotomia
com abertura
pleuro-pericardica
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7
30805147 22
Resseccao de
tumor de
mediastino
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30805155 22Timectomia
(qualquer via)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30805163 22
Tratamento da
mediastinite
(qualquer via)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30805171 22
Vagotomia
troncular
terapeutica por
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805180 22
Biopsia de tumor
do mediastino por
video
576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30805198 22
Cisto ou
duplicacao
bronquica ou
esofagica -
tratamento
cirurgico por
video
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805201 22
Ligadura de
arterias
bronquicas para
controle de
hemoptise por
video
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9
30805210 22Ligadura de ducto-
toracico por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9
30805228 22
Linfadenectomia
Mediastinal por
video
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11
30805236 22
Mediastinoscopia,
via cervical por
video
1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805244 22
Mediastinotomia
extrapleural por
via posterior por
video
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805252 22
Pericardiotomia
com abertura
pleuro-pericardica
por video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30805260 22
Resseccao de
tumor de
mediastino por
video
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30805279 22Timectomia por
video1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30805287 22
Tratamento da
mediastinite por
video
2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805295 22
Retirada de corpo
estranho do
mediastino
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
Diafragma (3.08.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30806011 22
Abscesso
subfrenico -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30806020 22
Eventracao
diafragmatica -
tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30806038 22
Hernia
diafragmatica -
tratamento
cirurgico
(qualquer tecnica)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7
30806054 22
Hernia
diafragmatica -
tratamento
cirurgico por
video
2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30901014 22
Ampliacao (anel
valvar, grandes
vasos, atrio,
ventriculo)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9
30901022 22
Canal arterial
persistente -
correcao cirurgica
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7
30901030 22
Coarctacao da
aorta - correcao
cirurgica
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30901049 22
Confeccao de
bandagem da
arteria pulmonar
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
30901057 22
Correcao cirurgica
da comunicacao
interatrial
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
30901065 22
Correcao cirurgica
da comunicacao
interventricular
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30901073 22
Correcao de
cardiopatia
congenita+cirurgi
a valvar
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901081 22
Correcao de
cardiopatia
congenita +
revascularizacao
do miocardio
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901090 22
Redirecionament
o do fluxo
sanguineo (com
anastomose
direta, retalho,
tubo)
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10
30901103 22
Resseccao
(infundibulo,
septo,
membranas,
bandas)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30901111 22Transposicoes
(vasos, camaras)3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9
Valvoplastias (3.09.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30902010 22Ampliacao do
anel valvar2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902029 22Cirurgia
Multivalvar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10
30902037 22Comissurotomia
valvar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9
30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$
Coronariopatias (3.09.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30903017 22Aneurismectomia
de VE2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11
30903025 22Revascularizacao
do miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30903033 22
Revascularizacao
do miocardio +
cirurgia valvar
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30903041 22Ventriculectomia
parcial2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30903050 22
Enxerto venoso
(utilizacao de
acordo com as
instrucoes
especificas do rol)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30903068 22
Enxerto arterial
(utilizacao de
acordo com as
instrucoes
especificas do rol)
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local
30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$
30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$
Marca-Passo (3.09.04.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30904013 22
Cardio-
estimulacao
transesofagica
(CETE),
terapeutica ou
diagnostica
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3
30904021 22
Implante de
desfibrilador
interno, placas e
eletrodos (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4
30904064 22
Implante de
estimulador
cardiaco artificial
multissitio (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5
30904080 22
Instalacao de
marca-passo
epimiocardio
temporario
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1
30904099 22
Implante de
Marca-Passo
temporario a
beira do leito
293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1
30904102 22
Recolocacao de
eletrodo /
gerador com ou
sem troca de
unidades
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30904110 22
Retirada do
sistema (nao
aplicavel na troca
do gerador)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1
30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30904137 22
Implante de
marca-passo
monocameral
(gerador +
eletrodo atrial ou
ventricular)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6
30904145 22
Implante de
marca-passo
bicameral
(gerador+eletrodo
atrial e ventricular
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6
30904153 22
Remocao de cabo-
eletrodo de marca-
passo e/ou cardiio-
desfibrilador
implantavel com
auxilio de diltador
mecanico, laser
ou
radiofrequencia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5
Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30905010 22
Colocacao de
balao intra-
aortico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30905028 22
Colocacao de
stent na aorta
sem CEC
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4
30905036 22
Instalacao do
circuito de
circulacao
extracorporea
convencional
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4
30905044 22
Instalacao do
circuito de
circulacao
extracorporea em
criancas de baixo
peso (10 kg)
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0
30905052 22Derivacao cavo-
atrial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0
Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30906016 22
Aneurisma de
aorta abdominal
infra-renal
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30906024 22
Aneurisma de
aorta abdominal
supra-renal
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906032 22
Aneurisma de
aorta-toracica -
correcao cirurgica
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30906040 22Aneurisma de
arterias viscerais834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10
30906059 22
Aneurisma de
axilar, femoral,
poplitea
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5
30906067 22
Aneurisma de
carotida,
subclavia, iliaca
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8
30906075 22Aneurismas -
outros1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6
30906083 22
Aneurismas
toracicos ou
toraco-
abdominais -
correcao cirurgica
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906113 22
Angioplastia
transluminal
transoperatoria -
por arteria
542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906121 22
Arteria
hipogastrica -
unilateral -
qualquer tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9
30906130 22
Arteria
mesenterica
inferior - qualquer
tecnica
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10
30906148 22
Arteria
mesenterica
superior -
qualquer tecnica
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7
30906156 22
Arteria renal
bilateral
revascularizacao
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906164 22
Cateterismo da
arteria radial -
para PAM
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1
30906172 22
Correcao das
disseccoes da
aorta
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30906180 22Endarterectomia
aorto-iliaca692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9
30906199 22
Endarterectomia
carotidea - cada
segmento arterial
tratado
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30906202 22Endarterectomia
iliaco-femoral614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3
30906210 22Ligadura de
carotida ou ramos614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30906229 22Ponte aorto
bifemoral1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30906237 22Ponte aorto
biiliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906245 22
Ponte aorto-
femoral -
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30906253 22Ponte aorto-iliaca -
unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8
30906261 22Ponte axilo-
bifemoral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8
30906270 22Ponte axilo-
femoral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5
30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4
30906296 22Ponte femoro
poplitea proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906300 22Ponte femoro-
femoral cruzada834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7
30906318 22Ponte femoro-
femoral ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906326 22Ponte subclavio
bifemoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30906334 22Ponte subclavio
femoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30906342 22
Pontes aorto-
cervicais ou
endarterectomias
dos troncos supra-
aorticos
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10
30906350 22
Pontes
transcervicais -
qualquer tipo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9
30906377 22
Preparo de veia
autologa para
remendos
vasculares
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9
30906385 22
Arterioplastia da
femoral profunda
(profundoplastia)
586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7
30906393 22Reoperacao de
aorta abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30906407 22
Retirada de
enxerto infectado
em posicao nao
aortica
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30906415 22
Revascularizacao
aorto-femoral-
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30906423 22
Revascularizacao
arterial de
membro superior
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7
30906431 22
Tratamento
cirurgico da
isquemia cerebral
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30906440 22
Tratamento
cirurgico de
sindrome
vertebro basilar
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9
30906458 22
Tratamento
cirurgico de
tumor carotideo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906466 22Tronco celiaco -
qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10
Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30907012 22
Cirurgia de
restauracao
venosa com
pontes em
cavidades
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9
30907020 22
Cirurgia de
restauracao
venosa com
pontes nos
membros
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8
30907039 22
Cura cirurgica da
impotencia
coeundi venosa
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
30907047 22
Cura cirurgica de
hipertensao
portal - qualquer
tipo
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30907071 22
Fulguracao de
telangiectasias
(por grupo)
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30907080 22Implante de filtro
de veia cava614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30907098 22
Interrupcao
cirurgica veia cava
inferior
542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30907110 22Trombectomia
venosa1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30907128 22
Valvuloplastia ou
interposicao de
segmento
valvulado venoso
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4
30907136 22
Varizes -
tratamento
cirurgico de dois
membros
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
30907144 22
Varizes -
tratamento
cirurgico de um
membro
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30907152 22
Varizes -
resseccao de
colaterais com
anestesia local em
consultorio /
ambulatorio (por
grupo de ate 3
vasos)
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30908019 22
Fistula aorto-cava,
reno-cava ou ilio-
iliaca
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7
30908027 22
Fistula
arteriovenosa -
com enxerto
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30908035 22
Fistula
arteriovenosa
cervical ou
cefalica
extracraniana
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30908043 22
Fistula
arteriovenosa
congenita -
reintervencao
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30908051 22
Fistula
arteriovenosa
congenita -
cirurgia radical
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30908060 22
Fistula
arteriovenosa
congenita para
reducao de fluxo
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30908078 22
Fistula
arteriovenosa
direta
237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3
30908086 22
Fistula
arteriovenosa dos
grandes vasos
intratoracicos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30908094 22
Fistula
arteriovenosa dos
membros
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30908108 22
Tromboembolect
omia de fistula
arteriovenosa
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3
Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30909023 22Hemodialise
continua (12h)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909031 22
Hemodialise
cronica (por
sessao)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909139 22
Hemodepuracao
de casos agudos
(sessao
hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao
isolada,
plasmaferese ou
hemoperfusao) -
ate 4 horas ou
fracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909147 22
Hemodepuracao
de casos agudos
(sessao
hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao
isolada,
plasmaferese ou
hemoperfusao) -
ate 12 horas
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30910013 22
Aneurisma roto
ou trombosado
de aorta
abdominal abaixo
da arteria renal
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910021 22
Aneurismas rotos
ou trombosados -
outros
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10
30910030 22
Aneurismas rotos
ou trombosados
de aorta
abdominal acima
da arteria renal
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910048 22
Aneurismas rotos
ou trombosados
de arterias
viscerais
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910056 22
Aneurismas rotos
ou trombosados
de axilar, femoral,
poplitea
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11
30910064 22
Aneurismas rotos
ou trombosados
de carotida,
subclavia, iliaca
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910072 22
Aneurismas rotos
ou trombosados
toracico ou toraco-
abdominais
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910080 22
Embolectomia ou
trombo -
embolectomia
arterial
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3
30910099 22
Exploracao
vascular em
traumas de outros
segmentos
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6
30910102 22
Exploracao
vascular em
traumas toracicos
e abdominais
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30910110 22
Lesoes vasculares
cervicais e cervico
toracicas
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7
30910129 22
Lesoes vasculares
de membro
inferior ou
superior-
unilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30910137 22Lesoes vasculares
intra-abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8
30910145 22
Lesoes vasculares
traumaticas
intratoracicas
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30911028 22
Avaliacao
fisiologica da
gravidade de
obstrucoes
(cateter ou guia)
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911036 22Biopsia
endomiocardica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30911044 22
Cateterismo
cardiaco D e/ou E
com ou sem
cinecoronariografi
a /
cineangiografia
com avaliacao de
reatividade
vascular
pulmonar ou
teste de
sobrecarga
hemodinanica
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911052 22
Cateterismo
cardiaco D e/ou E
com estudo
cineangiografico e
de
revascularizacao
cirurgica do
miocardio
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30911060 22
Cateterismo
cardiaco direito
com estudo
angiografico da
arteria pulmonar
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911079 22
Cateterismo
cardiaco E e/ou D
com
cineangiocoronari
ografia e
ventriculografia
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911087 22
Cateterismo
cardiaco E e/ou D
com
cineangiocoronari
ografia,
ventriculografia e
estudo
angiografico da
aorta e/ou ramos
toraco-
abdominais e/ou
membros
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
30911095 22
Cateterismo E e
estudo
cineangiografico
da aorta e/ou
seus ramos
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911109 22
Cateterizacao
cardiaca E por via
transeptal
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30911125 22
Estudo
hemodinamico
das cardiopatias
congenitas
estruturalmente
complexas
(menos: CIA, CIV,
PCA, Co, AO,
estenose aortica e
pulmonar
isoladas)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30911133 22
Estudo
hemodinamico de
cardiopatias
congenitas e/ou
valvopatias com
ou sem
cinecoronariografi
a ou oximetria
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5
30911141 22
Estudo ultra-
sonografico
intravascular
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30912024 22
Angioplastia
transluminal da
aorta ou ramos
ou da arteria
pulmonar e ramos
(por vaso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30912032 22
Angioplastia
transluminal
percutanea de
multiplos vasos
ou de bifurcacao
com implante de
stent
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6
30912040 22
Angioplastia
transluminal
percutanea por
balao (1 vaso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5
30912059 22Atriosseptostomia
por balao255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30912067 22Atriosseptostomia
por lamina971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4
30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30912083 22
Colocacao de
cateter
intracavitario
para
Monitorizacao
hemodinamica
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30912091 22
Implante de
protese
intravascular na
aorta/pulmonar
ou ramos com ou
sem angioplastia
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912105 22
Implante de stent
coronario com ou
sem angioplastia
por balao
concomitante (1
vaso)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912113 22
Infusao seletiva
intravascular de
enzimas
tromboliticas
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5
30912121 22
Oclusao
percutanea de
"shunts"
intracardiacos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4
30912130 22
Oclusao
percutanea de
fistulas e/ou
conexoes
sistemico
pulmonares
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912148 22
Oclusao
percutanea do
canal arterial
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912180 22
Recanalizacao
arterial no IAM -
angioplastia
primaria - com
implante de stent
com ou sem
suporte
circulatorio (balao
intra-ortico)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30912199 22
Recanalizacao
mecanica do IAM
(angioplastia
primaria com
balao)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912210 22
Retirada
percutanea de
corpos estranhos
vasculares
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3
30912237 22
Tratamento
percutaneo do
aneurisma /
disseccao da
aorta
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4
30912245 22
Valvoplastia
percutanea por
via arterial ou
venosa
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30912253 22
Valvoplastia
percutanea por
via transeptal
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912261 22
Angioplastia
transluminal
percutanea de
bifurcacao e de
tronco com
implante de stent
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4
Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30913012 22
Implante de
cateter venoso
central por
puncao, para
NPP, QT,
Hemodepuracao
ou para infusao
de soros/drogas
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30913020 22
Instalacao de
cateter para
monitorizacao
hemodinamica a
beira do leito
(Suan-Ganz)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913047 22
Instalacao de
circuito para
Assistencia
mecanica
circulatoria
prolongada
(toracotomia)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ ambulatorial
30913071 22
Disseccao de vaso
umbilical com
colocacao de
cateter
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913080 22
Disseccao de veia
em RN ou
lactente
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913098 22
Disseccao de veia
ou colocacao
cateter venoso
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913101 22
Implante cirurgico
de cateter de
longa
permanencia para
NPP, QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4
30913128 22
Retirada cirurgica
de cateter de
longa
permanencia para
NPP, QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1
30913144 22
Confeccao de
fistula AV para
hemodialise
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30913152 22
Retirada /
desativacao de
fistula AV para
hemodialise
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30914019 22Anastomose
linfovenosa834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30914027 22
Doenca de
Hodgkin -
estadiamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9
30914043 22Linfadenectomia
inguinal ou iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30914051 22Linfadenectomia
cervical1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30914060 22Linfadenectomia
pelvica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30914078 22Linfadenectomia
retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30914094 22Linfedema -
resseccao total1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7
30914108 22Linfedema genital -
resseccao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2
30914116 22Marsupializacao
de linfocele651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6
30914124 22Puncao biopsia
ganglionar25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30914132 22Linfedema -
resseccao parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
30914140 22
Linfadenectomia
pelvica
laparoscopica
1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8
30914159 22
Linfadenectomia
retroperitoneal
laparoscopica
1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8
30914167 22
Marsupializacao
laparoscopica de
linfocele
1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4
Pericardio (3.09.15.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30915015 22Correcao cirurgica
das arritmias971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30915023 22Drenagem do
pericardio319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5
30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1
30915040 22Pericardiotomia /
Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30915058 22
Drenagem do
pericardio por
video
621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30915066 22
Pericardiotomia /
Pericardiectomia
por video
1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
Hipotermia (3.09.16.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30916011 22
Hipotermia
profunda com ou
sem parada
circulatoria total
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$
Miocardio (3.09.17.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30917018 22Biopsia do
miocardio586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30917034 22
Cardiotomia
(ferimento, corpo
estranho,
exploracao)
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30917042 22
Retirada de
tumores
intracardiacos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
30918014 22
Estudo
eletrofisiologico -
mapeamento
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30918022 22
Mapeamento de
gatilhos ou
substratos
arritmogenicos
por tecnica
eletrofisiologica
com ou sem
provas
farmacologicas
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4
30918030 22
Mapeamento
eletroanatomico
tridimensional
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$
30918049 22
Avaliacao do
limiar de
desfibrilacao
ventricular
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$
30918057 22
Puncao do saco
pericardico com
introducao de
cateter multipolar
no espaco
pericardico
255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$
30918065 22
Puncao transeptal
com introducao
de cateter
multipolar nas
cameras
esquerdas e/ou
verias pulmonares
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$
30918073 22
Ablacao
percutanea por
cateter para
tratamento de
arritmias
cardiacas por
energia de
radiofrequencia
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4
30918081 22
Ablacao
percutanea por
cateter para
tratamento de
arritmias
cardiacas
complexas
(Fibrilacao Atrial,
Taquicardia
Ventricular com
modificacao de
cicatriz,
Taquicardias
Atriais
Macrorrentrantes
com modificacao
de cicatriz por
energia de
radiofrequencia
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2
Esofago (3.10.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31001017 22
Atresia de
esofago com
fistula traqueal -
tratamento
cirurgico
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31001025 22
Atresia de
esofago sem
fistula (dupla
estomia) -
tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31001033 22Autotransplante
com microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001041 22
Esofagectomia
distal com
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31001050 22
Esofagectomia
distal sem
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31001068 22Esofagoplastia
(coloplastia)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11
31001076 22Esofagoplastia
(gastroplastia)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31001084 22
Estenose de
esofago -
tratamento
cirurgico via
toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31001092 22
Faringo-laringo-
esofagectomia
total com ou sem
toracotomia
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001106 22
Fistula traqueo
esofagica -
tratamento
cirurgico via
cervical
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31001114 22
Fistula traqueo
esofagica -
tratamento
cirurgico via
toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31001149 22
Reintervencao
sobre a transicao
esofago gastrica
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31001157 22
Resseccao do
esofago cervical
e/ou toracico e
transplante com
microcirurgia
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
31001165 22
Substituicao
esofagica - colon
ou tubo gastrico
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11
31001173 22
Tratamento
cirurgico das
varizes esofagicas
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31001181 22
Tratamento
cirurgico
conservador do
megaesofago
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3
31001190 22Tunelizacao
esofagica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
31001203 22Esofagorrafia
cervical896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5
31001211 22Esofagorrafia
toracica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31001238 22
Tratamento
cirurgico do
diverticulo
esofagico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001246 22
Tratamento
cirurgico do
diverticulo
faringoesofagico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5
31001254 22
Esofagectomia
subtotal com
linfadenectomia
com ou sem
toracotomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001262 22
Refluxo
Gastroesofagico -
tratamento
cirurgico (Hernia
de Hiato)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
31001270 22
Reconstrucao do
esofago cervical e
toracico com
transplante
segmentar de
intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001289 22
Reconstrucao do
esofago cervical
ou toracico, com
transplante de
intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001297 22
Disseccao do
esofago toracico
(qualquer tecnica)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31001300 22
Esofagectomia
distal com ou sem
toracotomia por
videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31001319 22
Reintervencao
sobre a transicao
esofago gastrica
por
videolaparoscopia
1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31001327 22
Tratamento
cirurgico das
varizes esofagicas
por
videolaparoscopia
1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9
31001335 22
Tratamento
cirurgico
conservador do
megaesofago por
videolaparoscopia
1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
31001343 22
Esofagorrafia
toracica por
videotoracoscopia
1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001351 22
Tratamento
cirurgico do
diverticulo
esofagico por
videotoracoscopia
1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001360 22
Refluxo
gastroesofagico -
tratamento
cirurgico (Hernia
de hiato) por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
Estomago (3.10.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31002013 22
Colocacao de
banda gastrica
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2
31002021 22
Conversao de
anastomose
gastrojejunal
(qualquer tecnica)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31002030 22
Degastrogastrecto
mia com
vagotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002048 22
Degastrogastrecto
mia sem
vagotomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31002056 22
Gastrostomia
confeccao /
fechamento
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002064 22
Gastrectomia
parcial com
linfadenectomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002072 22
Gastrectomia
parcial com
vagotomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31002080 22
Gastrectomia
parcial sem
vagotomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31002099 22
Gastrectomia
polar superior
com reconstrucao
jejunal com
toracotomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11
31002102 22
Gastrectomia
polar superior
com reconstrucao
jejunal sem
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31002110 22
Gastrectomia
total com
linfadenectomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002129 22
Gastrectomia
total via
abdominal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31002137 22Gastroenteroanas
tomose542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31002153 22Gastrostomia com
sutura de varizes1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
31002161 22
Gastrotomia para
retirada de CE ou
Lesao isolada
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
31002170 22
Gastrotomia para
qualquer
finalidade
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002188 22
Membrana Antral -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31002218 22
Gastroplastia para
obesidade
morbida -
qualquer tecnica
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31002242 22
Tratamento
cirurgico de
varizes gastricas
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31002250 22
Vagotomia com
operacao de
drenagem
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
31002269 22
Vagotomia
gastrica proximal
ou superseletiva
com
duodenoplastia
(operacao de
drenagem)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2
31002277 22
Vagotomia
superseletiva ou
vagotomia
gastrica proximal
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31002285 22
Colocacao de
banda gastrica
por
videolaparoscopia
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4
31002293 22
Conversao de
anastomose
gastrojejunal por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002307 22
Gastrectomia
parcial com
linfadenectomia
por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002315 22
Gastrectomia
parcial com
vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
31002323 22
Gastrectomia
parcial sem
vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002331 22
Gastrectomia
total com
linfadenectomia
por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002340 22
Gastrectomia
total via
abdominal por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31002358 22
Gastroenteroanas
tomose por
videolaparoscopia
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9
31002366 22
Gastrotomia para
retirada de CE ou
lesao isolada por
videolaparoscopia
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3
31002374 22Piloroplastia por
videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31002390 22
Gastroplastia para
obesidade
morbida por
videolaparoscopia
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002404 22
Vagotomia
gastrica proximal
ou superseletiva
com
duodenoplastia
(operacao de
drenagem) por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4
31002412 22
Vagotomia
superseletiva ou
vagotomia
gastrica proximal
por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
Intestinos (3.10.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31003010 22
Amputacao
abdomino-
perineal do reto
(completa)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31003028 22
Amputacao do
reto por
procidencia
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3
31003036 22
Anomalia
anorretal -
correcao via
sagital posterior
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31003044 22
Anomalia
anorretal -
tratamento
cirurgico via
abdomino-
perineal
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003052 22
Anomalia
anorretal -
tratamento
cirurgico via
perineal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003060 22Anorretomiomect
omia757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11
31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003087 22
Apple peel -
tratamento
cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8
31003133 22
Cirurgia de
abaixamento
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003141 22Cirurgia de acesso
posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10
31003150 22
Cisto mesenterico
- tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31003168 22
Colectomia
parcial com
colostomia
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31003176 22
Colectomia
parcial sem
colostomia
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003184 22
Colectomia total
com ileo-reto-
anastomose
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10
31003192 22Colectomia total
com ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6
31003206 22Colocacao de
sonda enteral68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6
31003214 22Colostomia ou
enterostomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31003230 22Colotomia e
colorrafia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31003249 22
Distorcao de
volvo por
laparotomia
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003257 22
Distorcao de
volvo por via
endoscopica
402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003265 22Diverticulo de
Meckel - exerese614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
31003273 22
Duplicacao do
tubo digestivo -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31003281 22Enterectomia
segmentar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003290 22
Enteroanastomos
e (qualquer
segmento)
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5
31003303 22
Enterocolite
necrotizante -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003311 22
Enteropexia
(qualquer
segmento)
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003320 22
Enterotomia e/ou
enterorrafia de
qualquer
segmento (por
sutura ou
resseccao)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003338 22Esporao retal -
resseccao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial
31003346 22
Esvaziamento
pelvico anterior
ou posterior
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
31003354 22Esvaziamento
pelvico total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
31003362 22Fecaloma -
remocao manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003370 22
Fechamento de
colostomia ou
enterostomia
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31003389 22Fixacao do reto
por via abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31003397 22
Ileo meconial -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31003427 22
Invaginacao
intestinal -
resseccao
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31003435 22
Invaginacao
intestinal sem
resseccao -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003451 22
Ma-rotacao
intestinal -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31003460 22
Megacolon
congenito -
tratamento
cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
31003478 22
Membrana
Duodenal -
tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
31003486 22
Pancreas anular -
tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31003494 22
Perfuracao
duodenal ou
delgado -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31003516 22
Procidencia do
reto - reducao
manual
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31003524 22Proctocolectomia
total1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
31003532 22
Proctocolectomia
total com
reservatorio ileal
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10
31003540 22Resseccao de
intestino delgado692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31003559 22Retossigmoidecto
mia abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31003567 22
Tumor anorretal -
resseccao endo-
anal
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
31003575 22
Amputacao
abdomino-
perineal do reto
(completa) por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003583 22
Apendicectomia
por
videolaparoscopia
1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31003591 22
Cirurgia de
abaixamento por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003605 22
Cisto mesenterico
- tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003613 22
Colectomia
parcial com
colostomia por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31003621 22
Colectomia
parcial sem
colostomia por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31003630 22
Colectomia total
com ileo-reto-
anastomose por
videolaparoscopia
1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003648 22
Colectomia total
com ileostomia
por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31003656 22
Destorcao de
volvo por
videolaparoscopia
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003664 22
Diverticulo de
Meckel - exerese
por
videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003672 22
Enterectomia
segmentar por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31003680 22
Entero-
anastomose
(qualque
segmento) por
videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003699 22
Enteropexia
(qualquer
segmento) por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003702 22
Esvaziamento
pelvico anterior
ou posteior por
videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11
31003710 22
Esvaziamento
pelvico total por
videolaparoscopia
2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003729 22
Fixacao do reto
por via abdominal
por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31003737 22
Megacolon
congenito -
tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31003745 22
Pancreas anular -
tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31003753 22
Perfuracao
duodenal ou
delgado -
tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003761 22
Piloromiotomia
por
videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003770 22
Proctocolectomia
total com
reservatorio ileal
por
videolaparoscopia
2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003788 22
Proctocolectomia
total por
videolaparoscopia
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003796 22
Retossigmoidecto
mia abdominal
por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10
Anus (3.10.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31004016 22
Abscesso
anorretal -
drenagem
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004024 22Abscesso isqueo-
retal-drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3
31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31004040 22Corpo estranho
do reto - retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004059 22
Criptectomia
(unica ou
multipla)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004067 22
Dilatacao digital
ou instrumental
do anus e/ou do
reto
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004075 22
Esfincteroplastia
anal (qualquer
tecnica)
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
31004083 22
Estenose anal -
tratamento
cirurgico
(qualquer tecnica)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004091 22Excisao de
plicoma68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
31004105 22
Fissurectomia
com ou sem
esfincterotomia
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31004113 22
Fistula reto-
vaginal e fistula
anal em ferradura
- tratamento
cirurgico via
perineal
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3
31004121 22Fistulectomia anal
em dois tempos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004130 22Fistulectomia anal
em ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2
31004148 22Fistulectomia anal
em um tempo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004156 22
Fistulectomia
anorretal com
abaixamento
mucoso
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4
31004164 22Fistulectomia
perineal237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31004180 22
Hemorroidas -
ligadura elastica
(por sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004199 22
Hemorroidas -
tratamento
esclerosante (por
sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004202 22
Hemorroidectomi
a aberta ou
fechada, com ou
sem
esfincterotomia
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31004210 22
Laceracao
anorretal -
tratamento
cirurgico por via
perineal
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3
31004229 22
Lesao anal -
eletroCauterizaca
o
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004237 22
Papilectomia
(unica ou
multipla)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004245 22
Polipo retal -
resseccao
endoanal
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004253 22
Prolapso retal -
esclerose (por
sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004261 22
Prolapso retal -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31004270 22
Reconstituicao de
esfincter anal por
plastica muscular
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7
31004288 22Reconstrucao
total anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31004300 22
Tratamento
cirurgico de
retocele
(colpoperineoplas
tia posteior)
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
31004318 22
Trombose
hemorroidaria -
exerese
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31004326 22
Prurido anal -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1
Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31005012 22
Abscesso hepatico
- drenagem
cirurgica (ate 3
fragmentos)
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2
31005020 22
Alcoolizacao
percutanea
dirigida de tumor
hepatico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2
31005039 22
Anastomose
biliodigestiva intra-
hepatica
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
31005047 22
Atresia de vias
biliares -
tratamento
cirurgico
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
31005063 22
Biopsia Hepatica
por laparotomia
(ate 3
fragmentos)
458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2
31005071 22
Biopsia hepatica
transparietal (ate
3 fragmentos)
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31005080 22
Laparotomia para
implantacao
cirurgica de
cateter arterial
visceral para
quimioterapia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
31005098 22
Cisto de coledoco -
tratamento
cirurgico
773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7
31005101 22
Colecistectomia
com
colangiografia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31005110 22
Colecistectomia
com fistula
biliodigestiva
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31005128 22
Colecistectomia
sem
colangiografia
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
31005136 22Colecistojejunosto
mia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31005152 22
Coledoco ou
hepatico-
jejunostomia
(qualquer tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005160 22Coledoco ou
hepaticoplastia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31005179 22Coledoco-
duodenostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005187 22
Coledocotomia ou
coledocostomia
sem
colecistectomia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31005195 22Coledoscopia
intra-operatoria161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1
31005209 22Derivacao porto
sistemica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31005217 22
Desconexao
azigos - portal
com
esplenectomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31005225 22
Desconexao
azigos - portal
sem
esplenectomia
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31005233 22Desvascularizacao
hepatica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31005241 22Drenagem biliar
trans-hepatica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31005250 22
Enucleacao de
metastases
hepaticas
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31005268 22
Enucleacao de
metastases, por
metastases
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31005284 22
Hepatorrafia
complexa c/Lesao
de estruturas
vasculares biliares
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11
31005292 22Lobectomia
Hepatica direta1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
31005306 22
Lobectomia
hepatica
esquerda
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005314 22Papilotomia
transduodenal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31005322 22
Puncao hepatica
para drenagem de
abcessos
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1
31005357 22
Resseccao de
cisto hepatico
com
hepatectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005365 22
Resseccao de
cisto hepatico
sem
hepatectomia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31005373 22
Resseccao de
tumor de vesicula
ou da via biliar
com
hepatectomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11
31005381 22
Resseccao de
tumor de vesicula
ou da via biliar
sem
hepatectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9
31005390 22Segmentectomia
hepatica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
31005403 22Sequestrectomia
hepatica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31005420 22
Tratamento
cirurgico de
estenose
cicatricial das vias
biliares
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31005438 22Trissegmentecto
mias1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
31005446 22
Coledocotomia ou
coledocostomia
com
colecistectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31005454 22
Abscesso hepatico
- drenagem
cirurgica por
videolaparoscopia
722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4
31005470 22
Colecistectomia
com
colangiografia por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005489 22
Colecistectomia
com fistula
biliodigestiva por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005497 22
Colecistectomia
sem
colangiografia por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7
31005500 22
Colecistojejunosto
mia por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31005519 22
Colecistostomia
por
videolaparoscopia
829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
31005527 22
Coledoco ou
hepatico-
jejunostomia por
videolaparoscopia
1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005535 22
Coledoco-
duodenostomia
por
videolaparoscopia
1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005543 22
Coledocotomia ou
coledocostomia
com
colecistectomia
por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005551 22
Coledocotomia ou
coledocostomia
sem
colecistectomia
por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005560 22
Desconexao
azigos - portal
com
esplenectomia
por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31005578 22
Desconexao
azigos - portal
sem
esplenectomia
por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005586 22
Enucleacao de
metastase
hepaticas por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31005594 22
Hepatorrafia
complexa com
lesao de
estruturas
vasculares biliares
por
videolaparoscopia
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31005608 22Hepatorrafia por
videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7
31005616 22
Lobectomia
hepatica direita
por
videolaparoscopia
1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005624 22
Lobectomia
hepatica
esquerda por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005632 22
Puncao hepatica
para drenagem de
abcessos por
videolaparoscopia
467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3
31005659 22
Resseccao de
cisto hepatico
com
hepatectomia por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31005667 22
Resseccao de
cisto hepatico
sem
hepatectomia por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31005675 22
Biopsia hepatica
por
videolaparoscopia
595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
31005683 22
Biopsia hepatica
por laparotomia
(acima de 3
fragmentos)
542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4
31005691 22
Biopsia hepatica
transparietal
(acima de 3
fragmentos)
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3
Pancreas (3.10.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31006019 22
Biopsia de
pancreas por
laparotomia
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4
31006027 22
Biopsia de
pancreas por
puncao dirigida
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1
31006035 22
Enucleacao de
tumores
pancreaticos
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31006051 22
Pancreatectomia
corpo caudal com
preservacao do
baco
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6
31006060 22
Pancreatectomia
parcial ou
sequestrectomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31006078 22
Pancreato-
duodenectomia
com
linfadenectomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10
31006086 22Pancreato-
enterostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4
31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9
31006108 22
Pseudocisto
pancreas -
drenagem externa
(qualquer tecnica)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2
31006116 22
Pseudocisto
pancreas -
drenagem interna
(qualquer tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3
31006159 22
Biopsia de
pancreas por
videolaparoscopia
923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31006167 22
Enucleacao de
tumores
pancreaticos por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31006175 22
Pseudocisto
pancreas -
drenagem externa
por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4
31006183 22
Pseudocisto
pancreas -
drenagem interna
por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
Baco (3.10.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1
31007023 22Esplenectomia
parcial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
31007031 22Esplenectomia
total614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7
31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31007058 22
Esplenectomia
parcial por
videolaparoscopia
1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31007066 22
Esplenectomia
total por
videolaparoscopia
1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6
31007074 22Esplenorrafia por
videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
Peritonio (3.10.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31008011 22
Dialise peritoneal
intermitente -
agudo ou cronico
(por sessao)
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008020 22
Dialise peritoneal
ambulatorial
continua (CAPD) 9
dias - treinamento
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008038 22
Dialise peritoneal
ambulatorial
continua (CAPD)
por mes/paciente
896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008046 22
Dialise peritoneal
automatica (APD) -
treinamento
(agudo ou
cronico)
432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
31008062 22Implanter de
Cateter peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31008070 22Instalacao de
cateter Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
31008097 22Retirada de
cateter Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31008100 22Epiploplastia por
videolaparoscopia500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2
31008119 22
Dialise peritoneal
automatica por
mes (agudo ou
cronico)
1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31009018 22
Abcesso perineal -
drenagem
cirurgica
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
31009026 22Biopsia de parede
abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31009042 22
Cisto sacro-
coccigeo -
tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
31009050 22
Diastase dos retos
abdominais -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
31009069 22
Hernia inguinal
encarcerada em
RN ou lactente
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3
31009077 22
Herniorrafia com
resseccao
intestinal -
estrangulada
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31009085 22Herniorrafia
crural - unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31009093 22Herniorrafia
epigastrica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009107 22Herniorrafia
incisional414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009115 22
Herniorrafia
inguinal -
unilateral
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
31009123 22
Herniorrafia
inguinal no RN ou
lactente
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
31009131 22Herniorrafia
lombar414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009140 22Herniorrafia
recidivante542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
31009158 22
Herniorrafia sem
resseccao
intestinal
encarcerada
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31009166 22Herniorrafia
umbilical255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
31009174 22
Laparotomia
exploradora, ou
para biopsia, ou
para drenagem de
abscesso, ou para
liberacao de
bridas em
vigencia de
oclusao
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
31009204 22
Neuroblastoma
abdominal -
exerese
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9
31009220 22
Onfalocele/gastro
squise em 1
tempo ou
primeiro tempo
ou protese -
tratamento
cirurgico
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5
31009239 22
Onfalocele/gastro
squise - segundo
tempo -
tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5
31009247 22Paracentese
abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31009255 22
Reconstrucao da
parede abdominal
com retalho
muscular ou
miocutaneo
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31009263 22
Reparacao de
outras hernias
(inclui
herniorrafia
muscular)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009271 22
Resseccao de
cisto ou fistula de
uraco
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009280 22
Resseccao de
cisto ou fistula ou
retos do ducto
onfalomesenteric
o
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31009298 22
Ressutura da
parede abdominal
(por deiscencia
total ou
evisceracao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009301 22Teratoma sacro-
coccigeo - exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5
31009310 22
Herniorrafia com
resseccao
intestinal -
estrangulada por
videolaparoscopia
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31009336 22
Herniorrafia
inguinal -
unilateral por
videolaparoscopia
575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5
31009344 22
Herniorrafia
recidivante por
videolaparoscopia
797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6
31009352 22
Laparotomia
explorada, ou
para biopsia, ou
para drenagem de
abscesso, ou para
liberacao de
bridas em
vigencia de
oclusao por
videolaparoscopia
760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7
31009360 22
Herniorrafia
inguinal em
crianca
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31101011 22
Abscesso renal ou
peri-renal -
drenagem
cirurgica
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31101020 22
Abscesso renal ou
peri-renal -
drenagem
percutanea
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31101038 22Adrenalectomia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31101046 22
Angioplastia renal
unilateral a ceu
aberto
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31101054 22
Angioplastia renal
unilateral
transluminal
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6
31101062 22Autotransplante
renal unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31101070 22
Biopsia renal
cirurgica
unilateral
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
31101089 22
Cisto renal -
escleroterapia
percutanea - por
cisto
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3
31101097 22
Endopielotomia
percutanea
unilateral
1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8
31101100 22
Estenose de
juncao
pieloureteral -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
31101119 22
Fistula pielo-
cutanea -
tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101127 22Lombotomia
exploradora414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6
31101135 22
Marsupializacao
de cistos renais
unilateral
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31101151 22
Nefrectomia
parcial com
ureterectomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
31101160 22Nefrectomia
parcial unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31101178 22
Nefrectomia
parcial unilateral
extracorporea
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7
31101186 22Nefrectomia
radical unilateral1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8
31101194 22Nefrectomia total
unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31101208 22
Nefro ou
pieloenterocistost
omia unilateral
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31101216 22
Nefrolitotomia
anatrofica
unilateral
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31101224 22
Nefrolitotomia
percutanea
unilateral
1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6
31101232 22Nefrolitotomia
simples unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
31101240 22
Nefrolitotripsia
extracorporea - 1ª
sessao
849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101259 22
Nefrolitotripsia
extracorporea -
reaplicacoes (ate
3 meses)
501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101275 22
Nefrolitotripsia
percutanea
unilateral (MEC.,
E.H., ou US)
1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5
31101283 22Nefropexia
unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
31101291 22
Nefrorrafia
(trauma)
unilateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
31101305 22Nefrostomia a ceu
aberto unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31101313 22
Nefrostomia
percutanea
unilateral
795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2
31101321 22
Nefroureterectom
ia com resseccao
vesical unilateral
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31101330 22
Pielolitotomia
com
nefrolitotomia
anatrofica
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31101348 22
Pielolitotomia
com
nefrolitotomia
simples unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31101356 22Pielolitotomia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31101372 22Pielostomia
unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101380 22
Pielotomia
exploradora
unilateral
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8
31101399 22
Puncao aspirativa
renal para
diagnostico de
rejeicao (ato
medico)
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31101402 22Puncao biopsia
renal percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3
31101410 22
Revascularizacao
renal - qualquer
tecnica
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31101429 22Sinfisiotomia (rim
em ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31101437 22Transuretero
anastomose586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9
31101445 22
Tratamento
cirurgico da fistula
pielo-intestinal
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31101453 22
Tumor renal -
enucleacao
unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31101461 22
Tumor Wilms -
tratamento
cirurgico
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5
31101470 22
Tumores retro-
peritoneais
malignos
unilaterais -
exerese
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7
31101488 22
Adrenalectomia
laparoscopica
unilateral
1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31101496 22
Marsupializacao
laparoscopica de
cisto renal
unilateral
1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31101500 22
Biopsia renal
laparoscopica
unilateral
1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5
31101518 22
Nefropexia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31101526 22
Pieloplastia
laparoscopica
unilateral
1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8
31101534 22
Pielolitotomia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31101542 22
Nefroureterectom
ia com resseccao
vesical
laparoscopica
unilateral
2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9
31101550 22
Nefrectomia
radical
laparoscopica
unilateral
2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8
31101569 22
Nefrectomia
parcial
laparoscopica
unilateral
2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31101577 22
Nefrolitotripsia
percutanea
unilateral a laser
1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7
31101585 22
Nefrectomia total
unilateral por
videolaparoscopia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11
Ureter (3.11.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31102018 22
Biopsia cirurgica
de ureter
unilateral
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31102026 22
Biopsia
endoscopica de
ureter unilateral
356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1
31102034 22Cateterismo
ureteral unilateral176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2
31102042 22
Colocacao
cirurgica de duplo
J unilateral
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102050 22
Colocacao
cistoscopica de
duplo J unilateral
295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31102069 22
Colocacao
nefroscopica de
duplo J unilateral
547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102077 22
Colocacao
ureteroscopica de
duplo J unilateral
405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4
31102085 22
Dilatacao
endoscopica
unilateral
304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2
31102093 22
Duplicacao
pieloureteral -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9
31102107 22
Fistula uretero-
cutanea unilateral
(tratamento
cirurgico)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31102115 22
Fistula uretero-
intestinal
unilateral
(tratamento
cirurgico)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8
31102123 22
Fistula uretero-
vaginal unilateral
(tratamento
cirurgico)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31102131 22
Meatotomia
endoscopica
unilateral
245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1
31102174 22
Reimplante
ureterointestinal -
uni ou bilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
31102182 22
Reimplante
ureteral por via
extra ou
intravesical -
unilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
31102204 22
Reimplante
uretero-vesical
unilateral - via
combinada
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31102220 22
Retirada
endoscopica de
calculo de ureter -
unilateral
377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3
31102239 22Transureterostom
ia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8
31102247 22Ureterectomia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31102255 22
Ureterocele
unilateral -
resseccao a ceu
aberto
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31102263 22
Ureteroceles -
tratamento
endoscopico
563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3
31102271 22Ureteroileocistost
omia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31102280 22Ureteroileostomia
cutanea unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31102298 22Ureterolise
unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5
31102301 22Ureterolitotomia
unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
31102310 22
Ureterolitotripsia
extracorporea - 1ª
sessao
893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102328 22
Ureterolitotripsia
extracorporea -
reaplicacoes (ate
3 meses)
545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102344 22Ureteroplastia
unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31102352 22Ureterorrenolitot
omia unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4
31102360 22
Ureterorrenolitotr
ipsia flexivel a
laser unilateral
2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5
31102379 22
Ureterorrenolitotr
ipsia rigida
unilateral
1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5
31102409 22Ureterossigmoido
plastia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31102417 22Ureterossigmoido
stomia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31102425 22Ureterostomia
cutanea unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31102433 22
Ureterotomia
interna
percutanea
unilateral
919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6
31102441 22
Ureterotomia
interna
ureteroscopica
flexivel unilateral
1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6
31102450 22
Ureterotomia
interna
ureteroscopica
rigida unilateral
719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4
31102468 22Ureteroureterocis
toneostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9
31102476 22Ureteroureterost
omia unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31102492 22
Ureterolitotomia
laparoscopica
unilateral
708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5
31102506 22
Ureterolise
laparoscopica
unilateral
718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31102514 22
Ureteroureterost
omia
laparoscopica
unilateral
1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102522 22
Ureteroplastia
laparoscopica
unilateral
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102530 22
Correcao
laparoscopica de
refluxo vesico-
ureteral unilateral
1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6
31102549 22
Reimplante
uretero-vesical
laparoscopico
unilateral
1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31102557 22
Reimplante
ureterointestinal
laparoscopico
unilateral
1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$
31102565 22
Ureterorrenolitotr
ipsia rigida
unilateral a laser
2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7
Bexiga (3.11.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8
31103030 22
Biopsia
endoscopica de
bexiga (inclui
cistoscopia)
176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1
31103049 22Biopsia vesical a
ceu aberto276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103057 22
Calculo vesical -
extracao
endoscopica
324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3
31103065 22Cistectomia
parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31103073 22
Cistectomia
radical (inclui
prostata ou utero)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31103103 22
Cistolitotripsia
extracorcorea - 1ª
sessao
849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103111 22
Cistolitotripsia
extracorcorea -
reaplicacoes (ate
3 meses)
501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103138 22
Cistolitotripsia
percutanea (U.S.,
E.H., E.C.)
644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4
31103146 22
Cistolitotripsia
transuretral (U.S.,
E.H., E.C.)
360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4
31103154 22Cistoplastia
redutora757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4
31103162 22Cistorrafia
(trauma)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31103170 22Cistostomia
cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103189 22
Cistostomia com
procedimento
endoscopico
291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103197 22
Cistostomia por
puncao com
trocater
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2
31103200 22
Colo de
diverticulo -
resseccao
endoscopica
600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103219 22
Colo vesical -
resseccao
endoscopica
376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103227 22Corpo estranho -
extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103235 22
Corpo estranho -
extracao
endoscopica
324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3
31103243 22Diverticulectomia
vesical614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31103251 22
Enterocistoplastia
(ampliacao
vesical)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
31103260 22
Extrofia em cloaca
- tratamento
cirurgico
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31103278 22
Extrofia vesical -
tratamento
cirurgico
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5
31103286 22
Fistula vesico-
cutanea -
tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31103294 22
Fistula vesico-
enterica -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103308 22
Fistula vesico-
retal - tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103316 22
Fistula vesico-
uterina -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103324 22
Fistula vesico-
vaginal -
tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103332 22
Incontinencia
urinaria - sling
vaginal ou
abdominal
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31103340 22
Incontinencia
urinaria -
suspensao
endoscopica de
colo
427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5
31103359 22
Incontinencia
urinaria -
tratamento
cirurgico supra-
pubico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31103367 22
Incontinencia
urinaria -
tratamento
endoscopico
(injecao)
172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4
31103375 22
Incontinencia
urinaria com
colpoplastia
anterior -
tratamento
cirurgico (com ou
sem uso de
protese)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31103383 22
Polipos vesicais -
resseccao
cirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31103391 22
Polipos vesicais -
resseccao
endoscopica
339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3
31103405 22Puncao e
aspiracao vesical80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4
31103413 22
Reimplante
uretero-vesical a
Boari
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31103430 22
Retencao por
coagulo -
aspiracao vesical
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4
31103448 22
Tumor vesical -
fotocoagulacao a
laser
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31103456 22
Tumor vesical -
resseccao
endoscopica
395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4
31103464 22Vesicostomia
cutanea276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
31103472 22
Retirada
endoscopica de
duplo J
170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2
31103480 22
Neobexiga
cutanea
continente
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103499 22Neobexiga retal
continente1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103502 22Neobexiga uretral
continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103510 22
Correcao
laparoscopica de
incontinencia
urinaria
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31103529 22
Cistectomia
parcial
laparoscopica
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
31103537 22
Cistectomia
radical
laparoscopica
(inclui prostata ou
utero)
2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31103545 22Neobexiga
laparoscopica2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9
31103553 22
Diverticulectomia
vesical
laparoscopica
1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8
31103561 22Cistolitotripsia a
laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4
Uretra (3.11.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31104010 22
Abscesso
periuretral -
tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1
31104029 22
Biopsia
endoscopica de
uretra
156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31104037 22
Corpo estranho
ou calculo -
extracao cirurgica
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31104045 22
Corpo estranho
ou calculo -
extracao
endoscopica
265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2
31104053 22
Diverticulo uretral
- tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31104061 22Eletrocoagulacao
endoscopica282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2
31104088 22
Fistula uretro-
cutanea -
correcao cirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
31104096 22
Fistula uretro-
retal - correcao
cirurgica
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6
31104100 22
Fistula uretro-
vaginal - correcao
cirurgica
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31104118 22
Incontinencia
urinaria masculina
- tratamento
cirurgico (exclui
implante de
esfincter artificial)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
31104126 22
Injecoes
periuretrais (
incluindo
uretrocistoscopia)
por tratamento
183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3
31104134 22Meatoplastia
(retalho cutaneo)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
31104142 22Meatotomia
uretral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104150 22
Neouretra
proximal
(cistouretroplastia
)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31104169 22Resseccao de
caruncula140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104177 22
Resseccao de
valvula uretral
posterior
815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5
31104185 22Tumor uretral -
excisao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31104193 22Uretroplastia
anterior586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6
31104207 22Uretroplastia
posterior834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5
31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31104223 22Uretrotomia
interna220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31104231 22
Uretrotomia
interna com
protese
endouretral
599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5
31104240 22Uretrectomia
total586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31201024 22
Abscesso de
prostata -
drenagem
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1
31201032 22Biopsia prostatica -
ate 8 fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31201040 22
Biopsia prostatica -
mais de 8
fragmentos
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
31201067 22
Hemorragia da
loja prostatica -
evacuacao e
irrigacao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
31201075 22
Hemorragia da
loja prostatica -
revisao
endoscopica
408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2
31201091 22
Hipertrofia
prostatica -
implante de
protese
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31201105 22
Hipertrofia
prostatica -
tratamento por
Dilatacao
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6
31201113 22Prostatavesiculect
omia radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31201121 22Prostatectomia a
ceu aberto896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31201130 22
Resseccao
endoscopica da
prostata
1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4
31201148 22
Prostatavesiculect
omia radical
laparoscopica
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31201156 22
Exerese
laparoscopica de
cisto de vesicula
seminal unilateral
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
Escroto (3.12.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202020 22Drenagem de
abscesso68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202039 22
Elefantiase peno-
escrotal -
tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31202047 22Exerese de cisto
escrotal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31202063 22
Reconstrucao da
bolsa escrotal
com retalho
inguinal
pediculado - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
31202071 22Resseccao parcial
da bolsa escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
Testiculo (3.12.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31203019 22Autotransplante
de um testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
31203027 22Biopsia unilateral
de testiculo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
31203035 22
Escroto agudo -
exploracao
cirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31203043 22
Hidrocele
unilateral -
correcao cirurgica
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31203051 22
Implante de
protese testicular
unilateral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
31203060 22Orquidopexia
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203078 22Orquiectomia
unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31203094 22Reparacao
plastica (trauma)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31203108 22
Torcao de
testiculo - cura
cirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203116 22
Tumor de
testiculo -
resseccao
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4
31203124 22
Varicocele
unilateral -
correcao cirurgica
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203132 22
Orquidopexia
laparoscopica
unilateral
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31203140 22
Orquiectomia
intra-abdominal
laparoscopica
unilateral
550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
Epididimo (3.12.04.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31204015 22Biopsia de
epididimo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
31204023 22Drenagem de
abscesso140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31204031 22Epididimectomia
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31204040 22Epididimovasopla
stia unilateral458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5
31204058 22
Epididimovasopla
stia unilateral
microcirurgica
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6
31204066 22Exerese de cisto
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31205011 22Espermatocelecto
mia unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205020 22
Exploracao
cirurgica do
deferente
unilateral
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205046 22Vasectomia
Unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31205070 22
Cirurgia
esterilizadora
masculina (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3
Penis (3.12.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31206018 22Amputacao
parcial614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206042 22
Doenca de
Peyronie -
tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31206050 22
Eletrocoagulacao
de lesoes
cutaneas
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206077 22
Epispadia -
reconstrucao por
etapa
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4
31206085 22
Epispadia com
incontinencia -
tratamento
cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
31206093 22
Fratura de penis -
tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31206107 22Hipospadia - por
estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3
31206115 22
Hipospadia distal -
tratamento em 1
tempo
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
31206123 22
Hipospadia
proximal -
tratamento em 1
tempo
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6
31206140 22
Implante de
protese semi-
rigida (exclui
proteses inflaveis)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
31206158 22Neofaloplastia -
por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31206166 22
Neofaloplastia
com retalho
inguinal
pediculado com
reconstrucao
uretral - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7
31206174 22
Parafimose -
reducao manual
ou cirurgica
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31206182 22Penis curvo
congenito757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31206190 22
Plastica - retalho
cutaneo a
distancia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31206204 22Plastica de corpo
cavernoso586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206212 22Plastica do freio
balano-prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
31206239 22
Priapismo -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31206247 22
Reconstrucao de
penis com
enxerto - plastica
total
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1
31206255 22Reimplante do
penis2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
31206263 22Revascularizacao
peniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
Vulva (3.13.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31301010 22Bartolinectomia
unilateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301037 22
Cauterizacao
quimica ou
eletrocauterizaca
o ou
criocauterizacao
de lesoes da vulva
(por grupo de ate
5 lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31301045 22Clitoridectomia
(parcial ou total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3
31301061 22
Excisao radical
local da vulva
(nao inclui a
linfadenectomia)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31301070 22Exerese de
glandula de Skene140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
31301088 22
Exerese de Lesao
da vulva e/ou do
perineo (por
grupo de ate 5
lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31301096 22
Hipertrofia dos
pequenos labios -
correcao cirurgica
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
31301100 22
Incisao e
drenagem da
glandula de
Bartholin ou
Skene
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301118 22
Marsupializacao
da glandula de
Bartholin
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31301126 22Vulvectomia
ampliada1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
31301134 22Vulvectomia
simples971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
Vagina(3.13.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31302033 22Colpocleise
(Lefort)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
31302041 22Colpoplastia
anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3
31302050 22
Colpoplastia
posterior com
perineorrafia
458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
31302068 22
Colporrafia ou
colpoperineoplast
ia incluindo
resseccao de
septo ou
ressutura de
parede vaginal
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31302076 22Colpotomia ou
culdocentese140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
31302084 22Exerese de cisto
vaginal350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2
31302092 22
Extracao de corpo
estranho com
anestesia geral ou
bloqueio
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1
31302106 22
Fistula
ginecologica -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31302122 22
Neovagina (colon,
delgado, tubo de
pele)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31302130 22
Cauterizacao
quimica, ou
eletrocauterizaca
o, ou
criocauterizacao
de lesoes da
vagina (por grupo
de ate 5 lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Utero (3.13.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31303013 22
Aspiracao manual
intra-uterina
(AMIU)
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31303021 22Biopsia do colo
uterino68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303030 22Biopsia do
endometrio68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31303056 22
Curetagem
ginecologica
semiotica e/ou
terapeutica com
ou sem Dilatacao
de colo uterino
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
31303064 22Dilatacao do colo
uterino51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
31303072 22Excisao de polipo
cervical110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31303080 22
Histerectomia
subtotal com ou
sem anexectomia,
uni ou bilateral
(qualquer via)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31303102 22
Histerectomia
total (qualquer
via)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31303110 22
Histerectomia
total ampliada -
qualquer via -
(nao inclui a
linfadenectomia
pelvica)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
31303129 22
Histerectomia
total com
anexectomia uni
ou bilateral
(qualquer via)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31303137 22
Metroplastia
(Strassmann ou
outra tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
31303145 22Miomectomia
uterina692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
31303153 22
Traquelectomia -
amputacao,
conizacao - (com
ouu sem cirurgia
de alta frequencia
/ CAF)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31303161 22
Traquelectomia
radical (nao inclui
a
linfadenectomia)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3
31303170 22
Histeroscopia
cirurgica com
biopsia e/ou
curetagem
uterina, lise de
sinequias,
retirada de corpo
estranho
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5
31303188 22
Histeroscopia com
ressectoscopio
para
miomectomia,
polipectomia,
metroplastia,
endometrectomia
e resseccao de
sinequias
731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4
31303196 22
Cauterizacao
quimica, ou
eletrocauterizaca
o, ou
criocauterizacao
de lesoes de colo
uterino (por
sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31303200 22
Histerectomia
subtotal
laparoscopica
com ou sem
anexectomia, uni
ou bilateral (via
alta)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31303218 22
Histerectomia
total
laparoscopica
1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303226 22
Histerectomia
total
laparoscopica
ampliada
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31303234 22
Histerectomia
total
laparoscopica
com anexectomia
uni ou bilateral
1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303242 22Metroplastia
laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3
31303250 22
Miomectomia
uterina
laparoscopica
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7
31303269 22
Implante de
dispositivo intra-
uterino (DIU) nao
hormonal
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303293 22
Implante de
dispositivo intra-
uterino (DIU)
hormonal
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
Tubas (3.13.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31304010 22
Laqueadura
tubaria (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31304028 22Neossalpingostom
ia distal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
31304036 22
Recanalizacao
tubaria (qualquer
tecnica), uni ou
bilateral (com
microscopio ou
lupa)
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
31304044 22Salpingectomia
uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31304052 22
Laqueadura
tubaria
laparoscopica
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3
31304087 22
Salpingectomia
uni ou bilateral
laparoscopica
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Ovarios (3.13.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31305016 22
Ooforectomia uni
ou bilateral ou
ooforoplastia uni
ou bilateral
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31305024 22Translocacao de
ovarios651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5
31305032 22
Ooforectomia
laparoscopica uni
ou bilateral ou
ooforoplastia uni
ou bilateral
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Perineo (3.13.06.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31306012 22Correcao de
defeito lateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306020 22Correcao de
enterocele834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306039 22
Correcao de
rotura perineal de
III grau (com
Lesao do
esfincter) e
reconstituicao
por plastica -
qualquer tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3
31306047 22
Perineorrafia (nao
obstetrica) e/ou
episiotomia e/ou
episiorrafia
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31306055 22
Reconstrucao
perineal com
retalhos
miocutaneos
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7
31306063 22
Resseccao de
tumor do septo
reto-vaginal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4
31306071 22Seio urogenital -
plastica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31307019 22Cancer de ovario
(Debulking)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9
31307027 22
Cirurgia (via alta
ou baixa) do
prolapso de
cupula vaginal
(fixacao sacral ou
no ligamento
sacro-espinhoso)
qualquer tecnica
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307035 22
Culdoplastia (Mac
Call, Moschowicz,
etc.)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307043 22
Endometriose
peritonial -
tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31307060 22
Laparoscopia
ginecologica com
ou sem biopsia
(inclui a
cromotubagem)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31307078 22
Liberacao de
aderencias
pelvicas com ou
sem resseccao de
cistos peritoneais
ou salpingolise
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
31307086 22Ligadura de veia
ovariana276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31307094 22Ligamentopexia
pelvica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
31307108 22
Neurectomia pre-
sacral ou do nervo
genito-femoral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31307124 22
Resseccao de
tumor de parede
abdominal pelvica
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31307132 22
Resseccao ou
ligadura de
varizes pelvicas
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31307140 22
Seccao de
ligamentos utero-
sacros
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3
31307167 22
Cirurgia
laparoscopica do
prolapso de
cupula vaginal
(fixacao sacral ou
no ligamento
sacro-espinhoso)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307175 22
Culdoplastia
laparoscopica
(Mac Call,
Moschowicz, etc.)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307183 22
Endometriose
peritoneal -
tratamento
cirurgico via
laparoscopica
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307205 22
Liberacao
laparoscopica de
aderencias
pelvicas com ou
sem resseccao de
cistos peritoneais
ou salpingolise
589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31307213 22
Ligadura de veia
ovariana
laparoscopica
496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31307221 22
Ligamentopexia
pelvica
laparoscopica
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5
31307248 22Omentectomia
laparoscopica1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307256 22
Resseccao
laparoscopica de
tumor de parede
abdominal
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31309011 22Amniorreducao
ou amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1
31309020 22
Aspiracao manual
intra-uterina
(AMIU) pos-
abortamento
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309038 22
Assistencia ao
trabalho de parto,
por hora (ate o
limite de 6 horas).
Nao sera paga se
o parto ocorrer na
primeira hora
apos o inicio da
assistencia. Apos
a primeira hora,
alem da
assistencia,
remunera-se o
parto (via baixa
ou cesariana)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$
31309046 22
Cerclagem do colo
uterino (qualquer
tecnica)
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31309054 22Cesariana (feto
unico ou multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
31309062 22Curetagem pos-
abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309089 22Gravidez ectopica
- cirurgia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31309097 22
Maturacao
cervical para
inducao de
abortamento ou
de trabalho de
parto
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
31309100 22
Inversao uterina
aguda - reducao
manual
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3
31309119 22
Inversao uterina -
tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5
31309135 22
Parto multiplo
(cada um
subsequente ao
inicial)
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
31309151 22
Revisao obstretica
de parto ocorrido
fora do hospital
(inclui exame,
dequitacao e
sutura de
laceracoes ate de
2 grau)
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1
31309186 22
Gravidez ectopica -
cirurgia
laparoscopica
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31309194 22
Inversao uterina -
tratamento
cirurgico
laparoscopico
1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3
SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
Encefalo (3.14.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31401015 22
Biopsia
estereotaxica de
encefalo
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401023 22
Cingulotomia ou
capsulotomia
unilateral
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4
31401031 22
Cirurgia
intracraniana por
via endoscopica
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7
31401040 22
Craniotomia para
remocao de corpo
estranho
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5
31401058 22
Derivacao
ventricular
externa
293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4
31401066 22
Drenagem
estereotaxica -
cistos,
hematomas ou
abscessos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401074 22
Hipofisectomia
por qualquer
metodo
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31401082 22
Implante de
cateter
intracraniano
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3
31401090 22
Implante de
eletrodo cerebral
profundo
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7
31401104 22
Implante de
eletrodos cerebral
ou medular (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401120 22
Implante
intratecal de
bombas para
infusao de
farmacos (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
31401139 22
Localizacao
estereotaxica de
corpo estranho
intracraniano com
remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401147 22
Localizacao
estereotaxica de
lesoes
intracranianas
com remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31401155 22
Microcirurgia
para tumores
intracranianos
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401163 22
Microcirurgia por
via
transesfenoidal
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401171 22
Microcirurgia
vascular
intracraniana
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401198 22
Puncao subdural
ou ventricular
transfontanela
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31401201 22Resseccao de
mucocele frontal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3
31401228 22
Revisão de
sistema de
neuroestimulação
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31401236 22
Sistema de
derivacao
ventricular
interna com
valvulas ou
revisoes
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31401244 22Terceiro
ventriculostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31401252 22
Tratamento
cirurgico da
epilepsia (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31401260 22
Tratamento
cirurgico da fistula
liquorica
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31401279 22
Tratamento
cirurgico da
meningoencefaloc
ele
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31401287 22
Tratamento
cirurgico de
tumores cerebrais
sem microscopia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401295 22
Tratamento
cirurgico do
abscesso
encefalico
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401309 22
Tratamento
cirurgico do
hematoma
intracraniano
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401333 22
Tratamento pre
natal das
hidrocefalias e
cistos cerebrais
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31401341 22
Acesso
endoscopico ao
tratamento
cirurgico dos
tumores da regiao
selar
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31401350 22
Implantacao do
halo para
radiocirurgia
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2
31400019 22Microscopia
neurocirurgica708,30R$ 708,30R$
31400027 22Estereotaxia
neurocirurgica4.131,78R$ 4.131,78R$
31400035 22Neuroestimulacao
cirurgica1.062,46R$ 1.062,46R$
31400043 22
Aspiracao
ultrassonica
neurocirurgica
2.951,27R$ 2.951,27R$
31400051 22Trepanacao
neurocirurgica708,30R$ 708,30R$
Medula (3.14.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31402011 22
Cordotomia-
mielotomias por
radiofrequencia
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31402020 22
Lesao de
substancia
gelatinosa
medular (DREZ)
por
radiofrequencia
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31402038 22
Tampao
sanguineo
peridural para
tratamento de
cefaleia apos
puncao (nao
indicada na
profilaxia da
cefaleia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
31403026 22Bloqueio de nervo
periferico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31403034 22
Denervacao
percutanea de
facetas articulares
- por segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31403050 22
Enxerto de nervo
interfascicular,
pediculado (1º
estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5
31403069 22
Enxerto de nervo
interfascicular,
pediculado (2º
estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6
31403077 22
Enxerto
interfascicular de
nervo
vascularizado
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7
31403085 22Enxerto
interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5
31403093 22
Enxerto para
reparo de 2 ou
mais nervos
757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6
31403107 22
Excisao de
tumores de
nervos perifericos
com enxerto
interfascicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4
31403115 22
Excisao de
tumores dos
nervos perifericos
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2
31403123 22
Exploracao
cirurgica de nervo
(neurolise
externa)
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31403131 22Extirpacao de
neuroma191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31403140 22
Implante de
gerador para
neuroestimulacao
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
31403158 22
Lesao de nervos
associada a Lesao
ossea
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31403166 22
Lesao
estereotaxica de
estruturas
profundas para
tratamento da
dor ou
movimento
anormal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3
31403174 22
Microcirurgia do
plexo braquial
com exploracao,
neurolise e
enxertos
interfasciculares
para reparo das
lesoes
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31403182 22
Microcirurgia do
plexo braquial
com exploracao e
neurolise
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7
31403204 22
Microneurolise
intraneural ou
intrafascicular de
um nervo
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
31403212 22
Microneurolise
intraneural ou
intrafascicular de
dois ou mais
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31403220 22Microneurolise
multiplas614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31403239 22Microneurolise
unica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31403255 22Microneurorrafia
de dedos da mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31403263 22
Microneurorrafia
multipla (plexo
nervoso)
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31403271 22Microneurorrafia
unica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31403280 22
Neurolise das
sindromes
compressivas
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
31403298 22
Neurotripsia
(cada
extremidade)
140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4
31403301 22
Reposicao de
farmacos em
bombas
implantadas
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31403310 22Resseccao de
neuroma191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2
31403328 22
Revisao de
sistema
implantados para
infusao de
farmacos
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2
31403336 22
Rizotomia
percutanea por
segmento -
qualquer metodo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
31403352 22Transposicao de
nervo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5
31403360 22
Tratamento
microcirurgico das
neuropatias
compressivas
(tumoral,
inflamatorio, etc)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31403379 22
Simpatectomia
por
videotoracoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31404014 22
Descompressao
vascular de
nervos cranianos
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31404022 22
Neurotomia
seletiva do
trigemio
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6
Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31405010 22
Bloqueio do
sistema nervoso
autonomo
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31405029 22
Lesao do sistema
nervoso
autonomo -
qualquer metodo
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6
31405037 22
Tratamento da
sindrome do
desfiladeiro
cervico toracico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7
Cornea (3.15.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31501010 22Transplante de
cornea971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
31501028 22Retirada para
transplante458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7
Renal (3.15.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31506011 22Transplante renal
(receptor)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31506038 22Nefrectomia em
doador vivo1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9
31506046 22
Nefrectomia
laparoscopica em
doador vivo
2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
Acupuntura (3.16.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31601014 22
Acupuntura por
sessao (cumprir
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
31602029 22
Analgesia por dia
subsequente.
Acompanhament
o de analgesia por
cateter peridural
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602037 22
Anestesia geral ou
condutiva para
realizacao de
bloqueio
neurolitico
-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$
31602045 22
Bloqueio
anestesico de
nervos cranianos
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602053 22
Bloqueio
anestesico de
plexo celiaco
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602061 22
Bloqueio
anestesico de
simpatico lombar
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602070 22
Bloqueio
anestesico
simpatico
237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602088 22
Bloqueio de
articulacao
temporo-
mandibular
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602096 22
Bloqueio de
ganglio estrelado
com anestesico
local
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602100 22
Bloqueio de
ganglio estrelado
com neurolitico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1
31602118 22Bloqueio de nervo
periferico110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31602126 22Bloqueio facetario
para-espinhoso237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602134 22
Bloqueio
neurolitico de
nervos cranianos
ou cervico-
toracico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4
31602142 22
Bloqueio
neurolitico do
plexo celiaco,
simpatico lombar
ou toracico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3
31602150 22
Bloqueio
neurolitico
peridural ou
subaracnoideo
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial
31602169 22
Bloqueio
peridural ou
subaracnoideo
com corticoide
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602177 22
Bloqueio
simpatico por via
venosa
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602185 22
Estimulacao
eletrica
transcutanea
(cumprir diretriz
de utilizacao
definida pelo SC
Saude)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602207 22
Instalacao de
bomba de infusao
para analgesia em
dor aguda ou
cronica, por
qualquer via
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602223 22
Passagem de
cateter peridural
ou subaracnoideo
com bloqueio de
prova
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602231 22
Anestesia para
endoscopia
diagnostica
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602240 22
Anestesia para
endoscopia
intervencionista
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602258 22
Anestesia para
exames
radiologicos de
angiorradiologia
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602266 22
Anestesia para
exames de
ultrassonografia
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602274 22
Anestesia para
exames de
tomografia
computadorizada
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602282 22
Anestesia para
exames de
ressonancia
magnetica
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602320 22
Anestesia para
procedimentos de
medicina nuclear
-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602290 22
Anestesia para
procedimentos de
radioterapia
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602304 22
Anestesia para
exames
especificos, teste
para diagnostico e
outros
procedimentos
diagnosticos
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602312 22
Anestesia para
procedimentos
clinicos
ambulatoriais e
hospitalares
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE (4.01.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40101010 22ECG Convencional
de 12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0
40101029 22
Eletrocardiogram
a de alta
resolucao
40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0
40101037 22
Teste ergometrico
computadorizado
(inclui ECG basal
convencional)
122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0
40101045 22
Teste ergometrico
convencional - 3
ou mais
derivacoes
simultaneas
(inclui ECG basal
convencional)
98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0
40101053 22
Variabilidade da
frequencia
cardiaca
23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0
40101061 22
Ergoespirometria
ou teste
cardiopulmonar
de exercicio
completo
(espirometria
forcada, consumo
de O2, producao
de CO2 e
derivados, ECG,
oximetria)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40102025 22
Manometria
computadorizada
anorretal
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial
40102050 22
Manometria
esofagica
computadorizada
com teste
provocativo
293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0
40102068 22
Manometria
esofagica
computadorizada
sem teste
provocativo
287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0
40102076 22
Manometria
esofagica para
localizacao dos
esfincteres pre-pH-
metria
263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40102084 22
pH-metria
esofagica
computadorizada
com um canal
287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial
40102092 22
pH-metria
esofagica
computadorizada
com dois canais
288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial
40102106 22
pH-metria
esofagica
computadorizada
com tres canais
293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0
Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40103056 22
Potencial evocado
estacionario
(Steady State)
154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103064 22
Audiometria de
tronco cerebral
(PEA) BERA
200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103072 22
Audiometria tonal
limiar com testes
de discriminacao
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103080 22
Audiometria tonal
limiar infantil
condicionada
(qualquer tecnica)
- Peep-show
77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103099 22
Audiometria vocal
- pesquisa de
limiar de
discriminacao
24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103102 22
Audiometria vocal
- pesquisa de
limiar de
inteligibilidade
24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103110 22
Audiometria vocal
com mensagem
competititva (SSI,
SSW)
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103137 22
Campimetria
computadorizada -
monocular
66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0
40103161 22Decay do reflexo
estapedico37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0
40103188 22
EEG intra
operatorio para
monitorizacao
cirurgica nao
neurologica
(EEG/10) - por
hora de
monitorizacao
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103196 22
EEGQ
quantitativo
(mapeamento
cerebral)
139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0
40103200 22
Eletroencefalogra
ma especial:
terapia intensiva,
morte encefalica,
EEG prolongado
(ate 2 horas)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103234 22
Eletroencefalogra
ma em vigilia e
sono espontaneo
ou induzido
92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0
40103242 22Eletro-oculografia
- monocular73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103250 22
Eletro-
retinografia -
monocular
73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103269 22Eletrococleografia
(Ecochg)131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0
40103277 22
Eletrocorticografi
a intra-operatoria
(ECOG) - por hora
de Monitorizacao
159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0
40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0
40103307 22
Eletroneuromiogr
afia (velocidade
de conducao)
testes de
estimulos para
paralisia facial
200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103315 22Eletroneuromiogr
afia de MMII254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103323 22Eletroneuromiogr
afia de MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103331 22
Eletroneuromiogr
afia de MMSS e
MMII
447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0
40103366 22
Eletroneuromiogr
afia
genitoperineal
263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103374 22
EMG com registro
de movimento
involuntario
(teste dinamico
de escrita; estudo
funcional de
tremores)
94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0
40103382 22
EMG para
monitoracao de
quimiodenervaca
o (por sessao)
106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0
40103390 22
EMG quantitativa
ou EMG de fibra
unica
263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103404 22Espectrografia
vocal80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0
40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103420 22Imitanciometria
de alta frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0
40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103447 22Metodo de Proetz
(por sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103455 22
Otoemissoes
acusticas produto
de distorcao
65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103463 22
Otoemissoes
evocadas
transientes
65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103480 22
Pesquisa de pares
cranianos
relacionados com
o VIII PAR
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103498 22
Potencial evocado
auditivo de tronco
cerebral (PEA-TC)
172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0
40103501 22
Pesquisa do
fenomeno de
Tullio
24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103510 22
Poligrafia de
recem-nascido
(maior ou igual 2
horas) (PG/RN)
199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0
40103528 22
Polissonografia de
noite inteira (PSG)
(inclui
polissonogramas)
362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0
40103536 22
Polissonograma
com EEG de noite
inteira
404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0
40103544 22
Polissonograma
com teste de
CPAP nasal
447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0
40103560 22Potencial evocado
P300197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0
40103579 22
Potencial evocado
auditivo de media
latencia (PEA-ML)
bilateral
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103587 22
Potencial somato-
sensitivo para
localizacao
funcional da area
central
(monitorizacao
por hora) ate 3
horas
183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0
40103595 22
Potencial evocado
genito-cortical
(PEGC)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103609 22
Potencial evocado
motor - PEM
(Bilateral)
208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0
40103617 22
Potencial evocado
someto-sensitivo -
membros
inferiores (PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103625 22
Potencial evocado
somato-sensitivo -
membros
superiores (PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103633 22Potencial visual
evocado (PEV)154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103641 22Prova de funcao
tubaria24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103668 22Rinomanometria
computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103730 22
Teste de latencias
multiplas de sono
(TLMS) - diurno
apos PSG
132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0
40103749 22
Vectoeletronistag
mografia -
computadorizada
132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0
40103757 22
Video-
eletrencefalografi
a continua nao
invasiva - 12 horas
(video EEG/NT)
307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0
Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0
40104036 22
Curva I/T -
medida de
latencia de nervo
periferico
19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0
40104125 22
Sistema
tridimensional de
avaliacao do
movimento que
inclui video
acoplado a
plataforma da
forca e
eletromiografia
233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0
Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40105016 22
Determinacao das
pressoes
respiratorias
maximas
22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105024 22
Determinacao dos
volumes
pulmonares por
diluicao de gases
87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105032 22
Determinacao dos
volumes
pulmonares por
pletismografia
87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105040 22
Medida da
difusao do
monoxido de
carbono
83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0
40105059 22
Medida de pico
de fluxo
expiratorio
12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40105067 22
Medida seriada
por 3 semanas do
pico de fluxo
expiratorio
22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105075 22
Prova de funcao
pulmonar
completa (ou
espirometria)
106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0
40105083 22
Resistencia das
vias aereas por
oscilometria
97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
40105091 22
Resistencia das
vias aereas por
pletismografia
97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0
Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40201023 22
Anuscopia
(interna e
externa)
37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40201031 22
Broncoscopia com
biopsia
transbronquica
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40201058 22
Broncoscopia com
ou sem aspirado
ou lavado
bronquico
bilateral
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201066 22Cistoscopia e/ou
uretroscopia134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201074 22
Colangiopancreat
ografia retrograda
endoscopica
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4
40201082 22
Colonoscopia
(inclui a
retossigmoidosco
pia)
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40201104 22Ecoendoscopia
alta518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201112 22Ecoendoscopia
baixa518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201120 22Endoscopia
digestiva alta183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial
40201155 22
Histeroscopia
diagnostica com
biopsia
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2
40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3
40201171 22Retossigmoidosco
pia flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201180 22Retossigmoidosco
pia rigida65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40201198 22
Video-endoscopia
do esfincter velo-
palatino com
otica flexivel
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201201 22
Video-endoscopia
do esfincter velo-
palatino com
otica rigida
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201210 22
Video-endoscopia
naso-sinusal com
otica flexivel
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201228 22
Video-endoscopia
naso-sinusal com
otica rigida
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201236 22
Video-laringo-
estroboscopia
com endoscopio
flexivel
165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201244 22
Video-laringo-
estroboscopia
com endoscopio
rigido
165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201252 22
Video-faringo-
laringoscopia com
endoscopio
flexivel
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201260 22
Video-faringo-
laringoscopia com
endoscopio rigido
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201279 22Ureteroscopia
flexivel unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial
40201287 22Ureteroscopia
rigida unilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201309 22
Avaliacao
endoscopica da
degluticao (FEES)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0
Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40202011 22
Aritenoidectomia
microcirurgica
endoscopica
586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3
40202038 22
Endoscopia
digestiva alta com
biopsia e/ou
citologia
200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial
40202046 22Biopsias por
laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial
40202054 22
Broncoscopia com
biopsia
transbronquica
com
acompanhamento
radioscopico
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3
40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5
40202097 22
Colocacao de
canula sob
orientacao
endoscopica
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial
40202119 22
Colocacao de
proteses
coledocianas por
via endoscopica
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5
40202127 22
Colocacao de
proteses traqueal
e bronquica
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202143 22
Descompressao
colonica por
colonoscopia
723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202151 22
Desobstrucao
bronquica com
laser ou
eletrocauterio
438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1
40202160 22
Desobstrucao
bronquica por
broncoaspiracao
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1
40202178 22
Dilatacao de
estenose laringo-
traqueo-
bronquica
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202186 22
Dilatacao
instrumental do
esofago,
estomago e
duodeno
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202194 22
Dilatacao
instrumental e
injecao de
substancia
medicamentosa
por endoscopia
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4
40202216 22
Drenagem
cavitaria por
laparoscopia
304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202224 22
Ecoendoscopia
com
cistoenterostomia
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202232 22
Ecoendoscopia
com neurolise de
plexo celiaco
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202240 22
Ecoendoscopia
com puncao por
agulha
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1
40202259 22
Esclerose de
varizes de
esofago,
estomago ou
duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202267 22Estenostomia
endoscopica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2
40202275 22
Esvaziamento de
liquido ascitico
por laparoscopia
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202283 22Gastrostomia
endoscopica304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202291 22
Hemostasia
mecanica do
esofago,
estomago ou
duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202305 22
Hemostasia
termica por
endoscopia
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202313 22Hemostasias de
colon723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1
40202321 22Hemostasias por
laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202330 22
Injecao de
substancia
medicamentosa
por endoscopia
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202348 22
Introducao de
protese no
esofago
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202356 22Jejunostomia
endoscopica559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial
40202364 22
Laringoscopia
com microscopia
para exerese de
polipo/nodulo/pa
piloma
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202372 22
Laringoscopia
com retirada de
corpo estranho de
laringe/faringe
(tubo flexivel)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40202399 22
Laringoscopia/tra
queoscopia com
exerese de
polipo/nodulo/pa
piloma
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40202429 22
Laringoscopia/tra
queoscopia para
diagnostico e
biopsia (tubo
rigido)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202437 22
Laringoscopia/tra
queoscopia para
diagnostico e
biopsia com
aparelho flexivel
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1
40202445 22
Laringoscopia/tra
queoscopia para
intubacao oro ou
nasotraqueal
226,77R$ 4C 226,77R$ 0
40202453 22
Ligadura elastica
do esofago,
estomago e
duodeno
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3
40202461 22Lise de bridas por
laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4
40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3
40202488 22
Nasofibrolaringos
copia para
dignostico e/ou
biopsia
65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40202496 22
Papilotomia
biopsia e/ou
citologia biliar e
pancreatica
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202500 22
Papilotomia e
dilatacao biliar ou
pancreatica
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202518 22
Papilotomia
endoscopica (para
retirada de
calculos
coledocianos ou
drenagem biliar)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202526 22
Papilotomia,
dilatacao e
colocacao de
protese ou dreno
biliar ou
pancreatico
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3
40202534 22
Passagem de
sonda naso-
enteral
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202542 22
Polipectomia de
colon
(independente do
numero de
polipos)
723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202550 22
Polipectomia do
esofago,
estomago e
duodeno
(independente do
numero de
polipos)
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial
40202569 22Retirada de corpo
estranho do colon396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2
40202577 22
Retirada de corpo
estranho do
esofago,
estomago e
duodeno
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202585 22
Retirada de corpo
estranho no
bronquio ou
bronquico
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202593 22
Retirada de tumor
ou papiloma por
broncoscopia
438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3
40202607 22
Tamponamento
de varizes do
esofago e
estomago
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1
40202615 22
Endoscopia
digestiva alta com
biopsia e teste de
urease (pesquisa
Helicobacter
pylori)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202631 22
Tratamento
endoscopico de
hemoptise
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202640 22Uretrotomia
endoscopica200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3
40202666 22
Colonoscopia com
biopsia e/ou
citologia
335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial
40202674 22
Colonoscopia com
dilatacao
segmentar
396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial
40202682 22
Retossigmoidosco
pia flexivel com
polipectomia
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40202690 22
Retossigmoidosco
pia flexivel com
biopsia e/ou
citologia
154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202704 22Colonoscopia com
estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial
40202712 22Colonoscopia com
mucosectomia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202720 22
Retossigmoidosco
pia rigida com
biopsia e/ou
citologia
82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial
40202739 22
Retossigmoidosco
pia rigida com
polipectomia
154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202763 22
Laringoscopia/tra
queoscopia com
laser para exerese
de
papiloma/tumor
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
Bioquimica (4.03.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40301010 223-metil histidina,
dosagem no soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301028 225-nucleotidase,
dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301044 22
Acetilcolinesteras
e, em eritrocitos,
dosagem
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301060 22
acido ascorbico
(vitamina C),
dosagem
4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40301087 22
Acido folico,
dosagem nos
eritrocitos
21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$
40301109 22
acido lactico
(lactato),
dosagem
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301117 22acido orotico,
dosagem29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$
40301125 22acido oxalico,
dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301133 22acido piruvico,
dosagem10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$
40301141 22acido sialico,
dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40301150 22acido urico,
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301168 22acido valproico,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301184 22acidos graxos
livres, dosagem4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40301192 22
Acidos organicos
(perfil
quantitativo)
331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$
40301206 22
Acilcarnitinas
(perfil qualitativo)
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$
40301214 22
Acilcarnitinas
(perfil
quantitativo)
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$
40301222 22Albumina,
dosagem3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$
40301230 22Aldolase,
dosagem6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40301249 22
Alfa-1-
antitripsina,
dosagem no soro
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301257 22
Alfa-1-
glicoproteina
acida, dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301265 22
Alfa-2-
macroglobulina,
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301273 22Aluminio,
dosagem no soro37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301290 22
Aminoacidos,
fracionamento e
quantificacao
193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$
40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301346 22
Antibioticos,
dosagem no soro,
cada
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301354 22Apolipoproteina A
(Apo A), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301362 22Apolipoproteina B
(Apo B), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301370 22
Barbituricos,
antidepressivos
triciclicos (cada),
dosagem
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301389 22
Beta-
glicuronidase,
dosagem
7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$
40301397 22
Bilirrubinas
(direta, indireta e
total), dosagem
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301419 22Calcio ionico,
dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40301427 22
Capacidade de
fixacao de ferro,
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301435 22Carbamazepina,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301460 22Caroteno,
dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301478 22Ceruloplasmina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301486 22
Ciclosporina,
methotrexate -
cada, dosagem
75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$
40301494 22Clearance de
acido urico6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301508 22Clearance de
creatinina6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301516 22Clearance de
fosfato6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301524 22Clearance de
ureia6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40301583 22Colesterol (HDL),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301591 22Colesterol (LDL),
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301605 22Colesterol total,
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301621 22Creatina,
dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301630 22Creatinina,
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301648 22
Creatino
fosfoquinase total
(CK), dosagem
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301656 22
Creatino
fosfoquinase -
fracao MB -
massa, dosagem
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301664 22
Creatino
fosfoquinase -
fracao MB -
atividade,
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301672 22
Cromatografia de
aminoacidos
(perfil
qualitatitivo),
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301680 22
Curva glicemica (4
dosagens) via oral
ou endovenosa
16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
40301699 22
Desidrogenase
alfa-
hidroxibutirica,
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301702 22
Desidrogenase
glutamica,
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301729 22Desidrogenase
lactica, dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301737 22
Desidrogenase
lactica -
isoenzimas
fracionadas,
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301745 22
Benzodiazepinicos
e similares (cada),
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301753 22
Digitoxina ou
digoxina,
dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40301761 22Eletroferese de
proteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301770 22Eletroforese de
glicoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301788 22Eletroforese de
lipoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40301800 22Etossuximida,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301818 22
Fenilalanina,
pesquisa e/ou
dosagem
12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40301826 22Fenitoina,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301834 22Fenobarbital,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301842 22Ferro serico,
dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301850 22Formaldeido,
dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301869 22Fosfatase acida,
dosagem5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$
40301877 22Fosfatase acida
total, dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301885 22Fosfatase alcalina,
dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301893 22
Fosfatase alcalina
com
fracionamento de
isoenzimas,
dosagem
14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$
40301907 22
Fosfatase alcalina
fracao ossea -
Elisa, pesquisa
e/ou dosagem
34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40301915 22
Fosfatase alcalina
termo-estavel,
dosagem
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301923 22Fosfolipidios,
dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301940 22
Fosforo, prova de
reabsorcao
tubular, dosagem
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301958 22
Frutosaminas
(proteinas
glicosiladas),
dosagem
10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$
40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301974 22Galactose,
dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301982 22
Galactose 1-
fosfatouridil
transferase,
dosagem (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$
40301990 22
Gama-glutamil
transferase,
dosagem
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302016 22
Gasometria (pH,
pCO2, SA, O2,
excesso base),
dosagem
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40302032 22
Glicemia apos
sobrecarga com
dextrosol ou
glicose, dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302059 22
Glicose-6-fosfato
deidrogenase
(G6FD), dosagem
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302067 22Haptoglobina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40302083 22
Hemoglobina
plasmatica livre,
dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40302091 22Hexosaminidase
A, dosagem263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$
40302105 22Hidroxiprolina,
dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40302113 22Homocisteina,
dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40302130 22
Amilase ou alfa-
amilase,
isoenzimas,
dosagem
33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302164 22Lactose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302237 22Magnesio,
dosagem3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$
40302245 22Mioglobina,
dosagem15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302270 22Osmolalidade,
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302288 22Oxcarbazepina,
dosagem39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$
40302296 22Piruvato quinase,
dosagem82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$
40302300 22
Porfirinas
quantitativas
(cada), dosagem
5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$
40302318 22Potassio,
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302326 22Pre-albumina,
dosagem20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40302334 22Primidona,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302385 22
Proteinas totais
albumina e
globulina,
dosagem
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302407 22
Reserva alcalina
(bicarbonato),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302415 22Sacarose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302431 22
Succinil acetona,
dosagem (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$
40302458 22Tacrolimus,
dosagem149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$
40302474 22Teofilina,
dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302482 22
Teste de
tolerancia a
insulina ou
hipoglicemiantes
orais (ate 6
dosagens)
33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$
40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302504 22
Transaminase
oxalacetica
(amino
transferase
aspartato),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302512 22
Transaminase
piruvica (amino
transferase de
alanina), dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302520 22Transferrina,
dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40302547 22Triglicerideos,
dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302563 22
Tripsina imuno
reativa (IRT),
pesquisa e/ou
dosagem
14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$
40302571 22Troponina,
dosagem33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302598 22Urobilinogenio,
dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302601 22Vitamina A,
dosagem90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$
40302628 22Xilose, teste de
absorcao a20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302636 22Lipidios totais,
dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302644 22Maltose, teste de
tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302652 22Mucopolissacarid
ose, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40302679 22Ocitocinase,
dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40302695 22Colesterol (VLDL),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302709 22
Teste oral de
tolerancia a
glicose - 2
dosagens
15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$
40302717 22
Eletroforese de
proteinas de alta
resolucao (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302725 22
Imunofixacao -
cada fracao (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302733 22
Hemoglobina
glicada (Fracao
A1c), dosagem
12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$
40302750 22
Perfil lipidico /
lipidograma
(lipidios totais,
colesterol,
trigliceridios e
eletroforese
lipoproteinas),
dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40302768 22PAPP-A, dosagem
e/ou pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$
40302776 22
Peptideo
natriuretico
BNP/PROBNP,
dosagem
82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40302830 22
Vitamina "D" 25
HIDROXI
(Vitamina D3),
dosagem
18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$
Coprologia (4.03.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40303012 22
Alfa-1-
antitripsina,
(fezes), pesquisa
e/ou dosagem
13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$
40303020 22
Anal Swab,
pesquisa de
oxiurus
4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40303039 22
Coprologico
funcional
(caracteres, pH,
digestibilidade,
amonia, acidos
organicos e
interpretacao)
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40303047 22Eosinofilos,
pesquisa nas fezes2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$
40303055 22Gordura fecal,
dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303063 22
Hematoxilina
ferrica, pesquisa
de protozoarios
nas fezes
3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303080 22Larvas (fezes),
pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303098 22
Leucocitos e
hemacias,
pesquisa nas fezes
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303101 22Leveduras,
pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303110 22Parasitologico nas
fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303128 22
Parasitologico,
colheita multipla
com
fornecimento do
liquido
conservante nas
fezes
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303136 22Sangue oculto,
pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303144 22
Shistossoma,
pesquisa ovos em
fragmentos
mucosa apos
biopsia retal
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40303152 22
Substancias
redutoras nas
fezes, pesquisa
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303160 22
Tripsina, prova de
(digestao da
gelatina)
3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303179 22
Esteatocrito,
triagem para
gordura fecal
25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$
40303187 22Estercobilinogeni
o fecal, dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40304019 22Anticoagulante
lupico, pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$
40304027 22
Anticorpo anti A e
B, pesquisa e/ou
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40304035 22
Anticorpos
antiplaquetarios,
citometria de
fluxo
31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$
40304043 22
Anticorpos
irregulares,
pesquisa e/ou
dosagem
33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$
40304051 22
Anticorpos
irregulares,
pesquisa (meio
salino a
temperatura
ambiente e 37º e
teste indireto de
coombs)
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304060 22Antitrombina III,
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40304078 22
Ativador tissular
de plasminogenio
(TPA), dosagem
30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$
40304086 22
CD... (antigeno de
dif. Celular, cada
determinacao),
pesquisa e/ou
dosagem
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304094 22
Citoquimica para
classificar
leucemia:
esterase,
fosfatase
leucocitaria, PAS,
peroxidase ou SB,
etc - cada
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304116 22
Enzimas
eritrocitarias,
(adenilatoquinase
, desidrogenase
lactica,
fosfofructoquinas
e, fosfoglicerato
quinase,
gliceraldeido, 3 -
fosfato
desidrogenase,
glicose fosfato
isomerase,
glicose 6 - fosfato
desidrogenase,
glutation
peroxidase,
glutation),
pesquisa e/ou
dosagem
7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304132 22Falcizacao, teste
de2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304140 22
Fator 4
plaquetario,
dosagens
13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304183 22Fator VIII,
dosagem39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$
40304191 22
Fator VIII,
dosagem do
antigeno (Von
Willebrand)
105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$
40304205 22
Fator VIII,
dosagem do
inibidor
13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304230 22Fator XII,
dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304248 22Fator XIII,
pesquisa10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304256 22
Fenotipagem do
sistema Rh-Hr
(anti Rho(D)+anto
Rh(C)+anti Rh(E))
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40304264 22Fibrinogenio,
dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304280 22
Grupo ABO,
classificacao
reversa,
determinacao
7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$
40304299 22
Grupo sanguineo
ABO, e fator Rho
(inclui Du),
determinacao
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304302 22Ham, teste de
(hemolise acida)4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304310 22
Heinz,
corpusculos,
pesquisa
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304329 22Hemacias fetais,
pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304337 22Hematocrito,
determinacao do2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304345 22Hemoglobina,
dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304353 22
Hemoglobina
(eletroforese ou
HPLC)
10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304361 22
Hemograma com
contagem de
plaquetas ou
fracoes
(eritrograma,
leucograma,
plaquetas)
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304370 22
Hemossedimenta
cao, (VHS),
velocidade
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304388 22
Hemossiderina
(siderocitos),
sangue ou urina,
pesquisa
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304418 22Leucocitos,
contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304434 22
Meta-
hemoglobina,
determinacao da
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304450 22
Plaquetas, teste
de agregacao (por
agente
agregante), cada
17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$
40304469 22Plasminogenio,
dosagem7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304477 22Plasmodio,
pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304485 22
Medula ossea,
aspiracao para
mielograma ou
microbiologico
93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$
40304493 22
Produtos de
degradacao da
fibrina, qualitativo
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304507 22Proteina C,
dosagem56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$
40304515 22Proteina S, teste
funcional82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40304523 22
Protoporfirina
eritrocitaria livre -
zinco, dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304540 22Resistencia
globular, curva de3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304558 22Reticulocitos,
contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304566 22Retracao do
coagulo2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304574 22
Ristocetina, co-
fator, teste
funcional,
dosagem
95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$
40304582 22
Tempo de
coagulacao,
determinacao
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304590 22
Tempo de
protrombina,
determinacao
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304612 22
Tempo de
sangramento de
IVY, determinacao
22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$
40304620 22
Tempo de
trombina,
determinacao
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304639 22
Tempo de
tromboplastina
parcial ativada,
determinacao
3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304647 22Tripanossoma,
pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304655 22
Tromboelastogra
ma, pesquisa e/ou
dosagem
23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$
40304671 22
Anticorpo
antimieloperoxida
se, MPO,
dosagem
155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$
40304680 22Fator VII,
dosagem13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304698 22
Fator XIII,
dosagem, teste
funcional
10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304701 22
Imunofenotipage
m para doenca
residual minima
230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$
40304710 22
Imunofenotipage
m para
hemoglobinuria
paroxistica
noturna
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304728 22
Imunofenotipage
m para leucemias
agudas ou
sindrome
mielodisplasica
269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$
40304736 22
Imunofenotipage
m para linfoma
nao hodgkin /
sindrome
linfoproliferativa
cronica
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304752 22Fator IX, dosagem
do inibidor110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$
40304760 22
Inibidor dos
fatores da
hemostasia,
triagem (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$
40304787 22Proteina S livre,
dosagem36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$
40304795 22Celulas LE,
dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40304817 22
Enzimas
eritrocitarias,
rastreio para
deficiencia
6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40304850 22
Hemoglobinopati
a - triagem
(El.HB.,
hemoglob. fetal.
reticulocitos,
corpos de H, T.
falcizacao
hemacias, resist.
osmotica, termo
estabilidade)
29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$
40304876 22
Sulfo-
hemoglobina,
determinacao da
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40304906 22
Dimero D,
dosagem (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304914 22
Tempo de
sangramento
(Duke),
determinacao
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304922 22
Coagulograma
(TS, TC, prova do
laco, retracao do
coagulo,
contagem de
plaquetas, tempo
de protombina,
tempo de
tromboplastina,
parcial ativado)
14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40304930 22
Baco, exame de
esfregaco de
aspirado
88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
40304949 22
Linfonodo, exame
de esfregaco de
aspirado
88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40305015 22
1,25-dihidroxi
vitamina D,
dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305066 22
17-cetosteroides
(17-CTS) -
cromatografia
13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$
40305074 2217-cetosteroides
relacao alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40305082 22
17-cetosteroides
totais (17-CTS),
dosagem
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40305090 22
17-
hidroxipregnenol
ona, dosagem
34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$
40305112 22
Acido 5 hidroxi
indol acetico,
dosagem na urina
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305120 22acido homo
vanilico, dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40305163 22AMP ciclico,
dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305210 22Cortisol livre,
dosagem36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$
40305228 22
Curva glicemica (6
dosagens),
dosagem
98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$
40305236 22
Curva insulinica
(6 dosagens),
dosagem
69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$
40305279 22
Dosagem de
receptor de
progesterona ou
de estrogenio
150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$
40305287 22
Enzima
conversora da
angiotensina
(ECA), dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305295 22Eritropoietina,
dosagem76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$
40305341 22
Gad-Ab-
antidescarboxilas
e do acido,
dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305368 22Glucagon,
dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40305384 22
Hormonio
antidiuretico
(vasopressina),
dosagem
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305406 22
IGF BP3 (proteina
ligadora dos
fatores de
crescimento
"insulin-like"),
dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305449 22
N-telopeptideo,
pesquisa e/ou
dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305465 22
Paratormonio -
PTH ou fracao
(cada), dosagem
51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40305503 22Pregnandiol,
dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305546 22
Prova do LH-Rh,
dosagem do FSH
sem fornecimento
de medicamento
(cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305554 22
Prova do LH-Rh,
dosagem do LH
sem fornecimento
de medicamento
(cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305562 22
Prova do TRH-
HPR, dosagem do
HPR sem
fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305570 22
Prova do TRH-
TSH, dosagem do
TSH sem
fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305589 22
Prova para
diabete insipido
(restricao hidrica
NaCL 3%
vasopressina)
19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$
40305627 22
Provas de funcao
tireoideana (T3,
T4, indices e TSH)
51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$
40305740 22
11-
desoxicorticoster
ona, dosagem
58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
40305759 22
Hormonio
gonodotrofico
corionico
qualitativo (HCG-
Beta-HCG),
pesquisa
15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$
40305767 22
Hormonio
gonodotrofico
corionico
quantitativo (HCG-
Beta-HCG),
dosagem
18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$
40305775 22Macroprolactina,
dosagem64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$
40305783 22
17-
hidroxicorticoster
oides (17-OHS),
dosagem
58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
Imunologia (4.03.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40306011 22Adenovirus, IgG,
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306020 22Adenovirus, IgM -
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306046 22
Anticandida - IgG
e IgM (cada),
dosagem
16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306054 22Anti-actina,
dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306062 22
Anti-DNA,
pesquisa e/ou
dosagem
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306089 22Anti-LA/SSB,
pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306097 22Anti-LKM-1,
pesquisa29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306100 22Anti-RNP,
pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306119 22Anti-Ro/SSA,
pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306135 22Anticardiolipina -
IgA, dosagem23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306143 22Anticardiolipina -
IgG, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306151 22Anticardiolipina -
IgM, dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306160 22Anticentromero,
pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306194 22
Anticorpo
antivirus da
hepatite E (total),
pesquisa
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40306208 22
Anticorpos anti-
ilhota de
langherans,
dosagem
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40306216 22
Anticorpos anti-
influenza A, IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306224 22
Anticorpos anti-
influenza A, IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306232 22
Anticorpos anti-
influenza B, IgG,
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306240 22
Anticorpos anti-
influenza B, IgM,
dosagem
11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306259 22
Anticorpos
antiendomisio -
IgG, IgM, IgA
(cada), dosagem
51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$
40306267 22
Anticorpos
naturais -
isoaglutininas,
pesquisas
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306275 22
Anticorpos
naturais -
isoaglutininas,
titulagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306283 22
Anticortex supra-
renal, pesquisa
e/ou dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40306291 22Antiescleroderma
(SCL 70), pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40306305 22
Antigliadina
(gluten) - IgA,
dosagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306313 22
Antigliadina
(gluten) - IgG,
dosagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306330 22Antimembrana
basal, pesquisa21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$
40306348 22Antimicrossomal,
pesquisa25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40306356 22Antimitocondria,
pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306364 22Antimitocondria,
M2, pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306372 22Antimusculo
cardiaco, pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306380 22Antimusculo
estriado, pesquisa19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306399 22Antimusculo liso,
pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306402 22
Antineutrofilos
(anca) C,
pesquisa
25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306410 22
Antineutrofilos
(anca) P,
pesquisa
23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306429 22Antiparietal,
pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306437 22
Antiperoxidase
tireoideana,
pesquisa
20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40306445 22Aslo, pesquisa
(latex)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40306453 22Aspergilus, reacao
sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306461 22
Avidez de IgG
para
toxoplasmose,
citomegalia,
rubeloa, EB e
outros, cada,
dosagem (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306470 22
Beta-2-
microglobulina,
dosagem
73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$
40306488 22
Biotinidase
atividade da,
qualitativo,
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306496 22Blastomicose,
reacao sorologica7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40306500 22Brucela - IgG,
dosagem8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40306518 22Brucela - IgM,
dosagem20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$
40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306542 22C3 proativador,
dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40306550 22C3A (fator B),
dosagem11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$
40306593 22Caxumba, IgG,
dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40306607 22Caxumba, IgM,
dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306615 22Chagas IgG,
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306623 22Chagas IgM,
dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306631 22Chlamydia - IgG,
dosagem22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$
40306640 22Chlamydia - IgM,
dosagem22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40306658 22
Cisticercose, AC,
pesquisa e/ou
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306666 22Citomegalovirus
IgG, dosagem16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40306674 22Citomegalovirus
IgM, dosagem24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40306682 22
Clostridium
difficile, toxina A,
pesquisa e/ou
dosagem
28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$
40306690 22Complemento C2,
dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306704 22Complemento C3,
dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306712 22Complemento C4,
dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306739 22
Complemento CH-
100, pesquisa
e/ou dosagem
13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40306747 22
Complemento CH-
50, pesquisa e/ou
dosagem
9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40306755 22
Crio-aglutinina,
globulina,
dosagem, cada
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306763 22
Crio-aglutinina,
globulina,
pesquisa, cada
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40306771 22
Cross match
(prova cruzada de
histocompatibilid
ade para
transplante renal)
42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$
40306780 22
Cultura ou
estimulacao dos
linfocitos in vitro
por
concanavalina,
PHA ou pokweed
36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$
40306798 22
Dengue - IgG e
IgM (cada),
dosagem
29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$
40306801 22Echovirus (painel)
sorologia para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$
40306810 22
Equinococose
(Hidatidose),
reacao sorologica
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40306852 22Fator antinucleo,
(FAN), pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$
40306860 22
Fator reumatoide,
quantitativo,
dosagem
(turbidimetria,
nefelometria)
14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40306879 22
Filaria sorologia,
pesquisa e/ou
dosagem
16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306887 22Genotipagem do
sistema HLA78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$
40306895 22Giardia, reacao
sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306909 22
Helicobacter
pylori - IgA,
pesquisa e/ou
dosagem
118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$
40306917 22
Helicobacter
pylori - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306925 22
Helicobacter
pylori - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306933 22
Hepatite A - HAV -
IgG, pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306941 22
Hepatite A - HAV -
IgM, pesquisa
e/ou dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306950 22
Hepatite B -
HBCAC - IgG (anti-
core IgG ou
Acoreg), pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306968 22
Hepatite B -
HBCAC - IgM (anti-
core IgM ou
Acorem),
pesquisa e/ou
dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306976 22
Hepatite B -
HBeAC (anti HBE),
pesquisa e/ou
dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306984 22
Hepatite B -
HBeAG (antigeno
"E"), pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306992 22
Hepatite B -
HBSAC (anti-
antigeno de
superficie),
pesquisa e/ou
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40307018 22
Hepatite B -
HBSAG (AU,
antigeno
australia),
pesquisa e/ou
dosagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307026 22
Hepatite C - anti-
HCV, pesquisa
e/ou dosagem
48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$
40307034 22
Hepatite C - anti-
HCV - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40307050 22
Hepatite delta,
anticorpo IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307069 22
Hepatite delta,
anticorpo IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$
40307085 22Herpes simples -
IgG, dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307093 22Herpes simples -
IgM, dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307107 22
Herpes zoster -
IgG, pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307115 22
Herpes zoster -
IgM, pesquisa
e/ou dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307123 22
Hipersensibilidade
retardada
(intradermo
reacao IDeR )
candidina,
caxumba,
estreptoquinase-
dornase, PPD,
tricofitina, virus
vacinal, outro(s),
cada
6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$
40307158 22Histoplasmose,
reacao sorologica6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307166 22HIV - antigeno
P24, dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40307174 22
HIV1 ou HIV2,
pesquisa de
anticorpos
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307182 22
HIV1+ HIV2,
(determinacao
conjunta),
pesquisa de
anticorpos
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40307204 22HLA-DR+DQ,
pesquisa163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$
40307212 22
HTLV1 ou HTLV2
pesquisa de
anticorpo (cada)
44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$
40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$
40307255 22
IgE, grupo
especifico, cada,
dosagem
22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$
40307263 22IgE, por alergeno
(cada), dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40307271 22IgE, total,
dosagem16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$
40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$
40307298 22
IgG, subclasses
1,2,3,4 (cada),
dosagem
50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$
40307336 22
Imunoeletrofores
e (estudo da
gamopatia),
pesquisa e/ou
dosagem
34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$
40307344 22
Inibidor de C1
esterase, pesquisa
e/ou dosagem
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40307352 22Isospora, pesquisa
de antigeno6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$
40307387 22
Legionella - IgG e
IgM (cada),
pesquisa
57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$
40307395 22
Leishmaniose -
IgG e IgM (cada),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307409 22Leptospirose -
IgG, pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40307417 22Leptospirose -
IgM, pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40307425 22
Leptospirose,
aglutinacao,
pesquisa
8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40307433 22
Linfocitos T helper
contagem de (IF
com OKT-4) (CD-
4+) citometria de
fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307441 22
Linfocitos T
supressores
contagem de (IF
com OKT-8) (D-8)
citometria de
fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307450 22Listeriose, reacao
sorologica10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40307468 22
Lyme - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307476 22
Lyme - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307484 22
Malaria - IgG,
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307492 22
Malaria - IgM,
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307522 22
Micoplasma
pneumoniae - IgG,
pesquisa
41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$
40307530 22
Micoplasma
pneumoniae -
IgM, pesquisa
50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307565 22
Mononucleose -
Epstein BARR -
IgG, pesquisa
e/ou dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307573 22
Mononucleose,
anti-VCA (EBV)
IgG, pesquisa
e/ou dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307581 22
Mononucleose,
anti-VCA (EBV)
IgM, pesquisa
e/ou dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307603 22
Outros testes
bioquimicos para
determinacao do
risco fetal (cada)
67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$
40307611 22
Parvovirus - IgG,
IgM (cada),
pesquisa
54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$
40307638 22PPD (tuberculina),
IDeR5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307689 22
Reacao sorologica
para coxsackie,
neutralizacao IgG
17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$
40307697 22Rubeola - IgG,
dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307700 22Rubeola - IgM,
dosagem28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$
40307719 22Schistosomose -
IgG, dosagem6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307727 22Schistosomose -
IgM, dosagem13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40307735 22Sifilis - FTA-ABS-
IgG, pesquisa7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40307743 22Sifilis - FTA-ABS-
IgM, pesquisa10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$
40307751 22Sifilis - TPHA,
pesquisa6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307794 22
Toxocara cannis -
IgG, pesquisa
e/ou dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307808 22
Toxocara cannis -
IgM, pesquisa
e/ou dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307824 22Toxoplasmose
IgG, dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307832 22Toxoplasmose
IgM, dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40307840 22
Urease, teste
rapido para
helicobacter
pylori
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307859 22
Virus sincicial
respiratorio - Elisa
- IgG, pesquisa
e/ou dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307867 22
Waaler-Rose
(fator
reumatoide),
pesquisa e/ou
dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307875 22
Western Blot
(anticorpos anti-
HIV)
174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307883 22
Western Blot
(anticorpos anti-
HTVI ou HTLVII)
(cada)
174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307905 22
Alergenos - perfil
antigenico (painel
com 36
antigenos),
pesquisa
169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$
40307948 22
Antifigado
(glomerulo, tub.
Renal corte rim de
rato), IFI, pesquisa
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307964 22Chagas,
hemoaglutinacao14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$
40307972 22Chagas (Machado
Guerreiro)7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307999 22
Complemento C3,
C4 - turbid. ou
nefolometrico
C3A, dosagem
14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40308014 22
Crioglobulinas,
caracterizacao -
imunoeletrofores
e
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40308030 22
Fator reumatoide,
teste do latex
(qualitativo),
pesquisa
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40308120 22
Sarampo -
anticorpos IgG,
dosagem
50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308138 22
Sarampo -
anticorpos IgM,
dosagem
50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308154 22Toxoplasmose -
IgA, dosagem20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40308162 22Varicela, IgG,
dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40308170 22Varicela, IgM,
dosagem21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$
40308294 22Sifilis IgM,
dosagem24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$
40308308 22Amebiase, IgG,
dosagem17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$
40308383 22
Proteina C
reativa,
qualitativa
10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$
40308391 22
Proteina C
reativa,
quantitativa,
dosagem
(turbidimetria,
nefelometria)
16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40308413 22
Paracoccidioidomi
cose, anticorpos
totais / IgG,
dosagem
52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$
40308529 22Anticorpos
antipneumococos142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$
40308553 22
Anti
transglutaminase
tecidual - IgA
53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$
40308901 22
Acetilcolina,
anticorpos anti-
receptor
369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$
Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)
Cefalorraqueano (Liquor)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40309010 22
Adenosina de
aminase (ADA),
dosagem em
liquidos organicos
21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$
40309029 22
Bioquimica LCR
(proteinas +
pandy + glicose +
cloro)
11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$
40309037 22Celulas, contagem
total e especifica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309045 22
Celulas, pesquisa
de celulas
neoplasicas
(citologia
oncotica),
pesquisa em
liquidos organicos
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40309053 22
Criptococose,
candida,
aspergilus (latex),
pesquisa
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40309061 22
Eletroforese de
proteinas no
liquor, com
concentracao
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309070 22
H. Influenzae, S.
Pneumonieae, N.
Meningitidis A, B
e C W135 (cada),
pesquisa em
liquidos organicos
8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40309088 22
Haemophilus
influenzae -
pesquisa de
anticorpos (cada),
em liquidos
organicos
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309096 22
Indice de
imunoproducao
(eletrof. e IgG em
soro e liquor)
58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$
40309100 22
LCR ambulatorial
rotina (aspectos
cor + indice de cor
+ contagem global
e especifica de
leucocitos e
hemacias +
citologia oncotica
+ proteina +
glicose + cloro +
eletroforese com
concentracao +
IgG + reacoes
para
neurocisticercose
(2) + reacoes para
neuroles (2)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309118 22
LCR hospitalar
neurologia
(aspectos cor +
indices de cor +
contagem global e
especifica de
leucocitos e
hemacias +
proteina + glicose
+ cloro + reacoes
para
neurocisticercose
(2) + reacoes para
neurolues (2) +
bacterioscopia +
cultura + latex
para bacterias
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309126 22
LCR pronto
socorro (aspectos
cor + indice de
cor + contagem
global e
especifica de
leucocitos e
hemacias +
proteina + glicose
+ cloro + lactato +
bacterioscopia +
cultura + latex
para bacterias)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309134 22
Pesquisa de
bandas
oligoclonais por
isofocalizacao
152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$
40309142 22
Proteina mielina
basica, anticorpo
anti, pesquisa
63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40309150 22
Puncao cisternal
subocciptal com
manometria para
coleta de liquido
cefalorraqueano
103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial
40309169 22
Puncao lombar
com manometria
para coleta de
liquido
cefalorraqueano
93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial
Seminal
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40309304 22
Anticorpo
antiespermatozoi
de, pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40309312 22
Espermograma
(caracteres fisicos,
pH, fludificacao,
motilidade,
vitalidade,
contagem e
morfologia)
10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40309320 22
Espermograma e
teste de
penetracao in
vitro, velocidade
penetracao
vertical,
colocacao vital,
teste de
revitalizacao
16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
Amniotico
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40309410 22
Espectrofotometri
a de liquido
amniotico
4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309428 22
Fosfolipidios
(relacao
lecitina/esfingomi
elina), pesquisa
e/ou dosagem em
liquidos organicos
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40309436 22Maturidade
pulmonar fetal33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40309444 22
Rotina do liquido
amniotico-
amniograma
(citologico
espectrofotometri
a, creatinina e
teste de
clements)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
Sinovial e Outros
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40309509 22
Cristais com luz
polarizada,
pesquisa
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309517 22Ragocitos,
pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309525 22
Rotina liquido
sinovial -
caracteres fisicos,
citologia,
proteinas, acido
urico, latex p/
F.R., BACT.
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
Microbiologia (4.03.10.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40310035 22
Antibiograma p/
bacilos alcool-
resistentes -
droga de 2 linhas
26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$
40310043 22Antigenos
fungicos, pesquisa25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40310051 22
B.A.A.R. (Ziehl ou
fluorescencia,
pesquisa direta e
apos
homogeneizacao),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40310060 22
Bacterioscopia
(Gram, Ziehl,
Albert etc), por
lamina
4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40310078 22Chlamydia,
cultura22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310086 22
Colera -
identificacao
(sorotipagem
incluida)
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40310094 22
Corpusculos de
Donovani,
pesquisa direta de
4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310108 22
Criptococo (tinta
da China),
pesquisa de
4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310116 22Criptosporidium,
pesquisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310124 22
Cultura
bacteriana (em
diversos materiais
biologicos)
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310132 22
Cultura para
bacterias
anaerobicas
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310140 22Cultura para
fungos18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$
40310159 22Cultura para
mycobacterium22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$
40310167 22
Cultura
quantitativa de
secrecoes
pulmonares,
quando necessitar
tratamento previo
c/ N.C.A.
32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$
40310175 22
Cultura, fezes:
salmonela,
shigellae e esc.
Coli
enteropatogenica
s, enteroinvasora
(sorol. Incluida) +
campylobacter
SP. + E. Coli
entero-
hemorragica
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310183 22
Cultura, fezes:
salmonella,
shigella e
escherichia coli
enteropatogenica
s (sorologia
incluida)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310191 22
Cultura,
herpesvirus ou
outro
46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$
40310205 22
Cultura,
micoplasma ou
ureaplasma
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40310213 22
Cultura, urina
com contagem de
colonias
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310221 22Estreptococos - A,
teste rapido18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$
40310230 22
Fungos, pesquisa
de (a fresco
lactofenol, tinta
da China)
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310248 22Hemocultura (por
amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310256 22
Hemocultura
automatizada
(por amostra)
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$
40310264 22
Hemocultura para
bacterias
anaerobias (por
amostra)
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310272 22
Hemophilus
(bordetella)
pertussis,
pesquisa
13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40310280 22Hansen, pesquisa
de (por material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310299 22
Leptospira
(campo escuro
apos
concentracao)
pesquisa
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310302 22
Microorganismos -
teste de
sensibilidade a
drogas MIC, por
droga testada
59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$
40310310 22Paracoccidioides,
pesquisa de5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310329 22
Pneumocysti
carinii, pesquisa
por coloracao
especial
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40310337 22Rotavirus,
pesquisa, Elisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310345 22
Treponema
(campo escuro),
pesquisa
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310361 22
Citomegalovirus -
shell vial,
pesquisa
342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$
40310370 22Microsporidia,
pesquisa nas fezes12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310388 22Sarcoptes scabei,
pesquisa4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$
40310396 22
Chlamydia - PCR,
amplificacao de
DNA
43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$
40310400 22Culturas
automatizadas15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310418 22
Antibiograma
(teste
sensibilidade a
antibioticos e
quimioterapicos),
por bacteria - nao
automatizado
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40310426 22Antibiograma
automatizado22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310434 22Leishmania,
pesquisa48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$
40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$
Urinalise (4.03.11.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40311015 22acido citrico,
dosagem na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311023 22
acido
homogentisico,
pesquisa e/ou
dosagem na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311040 22Calculos urinarios,
analise7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40311058 22
Catecolaminas
fracionadas -
dopamina,
epinefrina,
norepinefrina
(cada), pesquisa
e/ou dosagem na
urina
53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$
40311066 22Cistinuria,
pesquisa3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$
40311074 22
Coproporfirina III,
pesquisa e/ou
dosagem na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311082 22Corpos cetonicos,
pesquisa na urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$
40311090 22Cromatografia de
acucares na urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40311104 22
Dismorfismo
eritrocitario,
pesquisa
(contraste de
fase) na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311112 22
Erros inatos do
metabolismo
baterias de testes
quimicos de
triagem em urina
(minimo de 6
testes)
17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$
40311120 22Frutosuria,
pesquisa3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311139 22Galactosuria,
pesquisa3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311147 22Lipoides, pesquisa
na urina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40311155 22Melanina,
pesquisa na urina3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311163 22
Metanefrinas
urinarias,
dosagem
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40311171 22Microalbuminuria
m, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40311180 22
Pesquisa ou
dosagem de um
componente
urinario
2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40311198 22Porfobilinogenio,
pesquisa na urina3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40311201 22
Proteinas de
Bence Jones,
pesquisa na urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311210 22
Rotina de urina
(caracteres fisicos,
elementos
anormais e
sedimentoscopia)
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311228 22Uroporfirinas,
dosagem na urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$
40311236 222,5 hexanodiona,
dosagem de urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311244 22
Cistina, pesquisa
e/ou dosagem na
urina
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40311252 22Porfobilinogenio,
urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311295 22
Contagem
sedimentar de
Addis
2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40311309 22
Eletroforese de
proteinas
urinarias, com
concentracao
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40311317 22Fenilcetonuria,
pesquisa4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311325 22Histidina,
pesquisa na urina4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311333 22
Inclusao
citomegalica,
pesquisa de
celulas com, na
urina
6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$
40311341 22Mioglobina,
pesquisa na urina33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40311350 22
Osmolalidade,
determinacao na
urina
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40311368 22
Prova de
concentracao
(Fishberg ou
Volhard), na urina
4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311503 22
Pesquisa de
sulfatideos e
material
metacromatico na
urina
35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$
Diversos (4.03.12.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40312046 22
Iontoforese para
a coleta de suor,
com dosagem de
cloro
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40312054 22
Muco-nasal,
pesquisa de
eosinofilos e
mastocitos
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40312062 22
Perfil metabolico
p/ litiase renal:
sangue (Ca, P, AU,
Cr) urina: (Ca, AU,
P, citr, pesq.
Cistina) AMP-
ciclico
73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$
40312070 22
Gastroacidograma
- secrecao basal
para 60' e 4
amostras apos o
estimulo
(fornecimento de
material inclusive
tubagem) teste
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40312097 22
Pancreozima -
secretina no suco
duodenal, teste
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312100 22
Rotina da biles A,
B, C e do suco
duodenal
(caracteres fisicos
e microscopicos
inclusive
tubagem)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312127 22
Perfil
reumatologico
(acido urico,
eletroforese de
proteinas, FAN,
VHS, prova do
latex P/F. R, W.
Rose)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312143 22
Prova atividade
de febre
reumatica (aslo,
eletroforese de
proteinas, muco-
proteinas e
proteina C
reativa)
31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$
40312151 22
Provas de funcao
hepatica
(bilirrubinas,
eletroforese de
proteinas. FA,
TGO, TGP e Gama-
PGT)
34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$
40312160 22
Teste do pezinho
basico (TSH
neonatal +
fenilalanina +
eletroforese de
Hb para triagem
de hemopatias)
46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$
40312178 22
Teste do pezinho
ampliado (TSH
neonatal + 17 OH
progesterona +
fenilalanina +
Tripsina imuno-
reativa +
eletroforese de
Hb para triagem
de hemopatias)
87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$
Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40313018 22
acido delta
aminolevulinico
(para chumbo
inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313026 22
acido delta
aminolevulinico
desidratase (para
chumbo
inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313034 22
acido
fenilglioxilico
(para estireno),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313042 22
acido hipurico
(para tolueno),
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313050 22
acido mandelico
(para estireno),
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313069 22
acido
metilhipurico
(para xilenos),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313077 22
acido salicilico,
pesquisa e/ou
dosagem
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40313093 22
Carboxihemoglobi
na (para
monoxido de
carbono
diclorometano),
pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313107 22Chumbo,
dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40313115 22
Colinesterase
(para carbamatos
organofosforados
), dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313123 22
Coproporfirinas
(para chumbo
inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313140 22Etanol, pesquisa
e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313158 22
Fenol (para
benzeno, fenol),
pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313166 22
Fluor (para
fluoretos),
pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313174 22
Formoldeido,
pesquisa e/ou
dosagem
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313182 22
Meta-
hemoglobina
(para anilina
nitrobenzeno),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313190 22
Metais Al, As, Cd,
Cr, Mn, Hg, Ni, Zn,
Co, outro (s)
absorcao atomica
(cada), pesquisa
e/ou dosagem
30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313204 22Metanol, pesquisa
e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313212 22
P-aminofenol
(para anilina),
pesquisa e/ou
dosagem
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40313247 22
Protoporfirinas Zn
(para chumbo
inorganico),
pesquisa e/ou
dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40313263 22
Sulfatos organicos
ou inorganicos,
pesquisa (cada)
4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40313280 22
Triclorocomposto
s totais (para
tetracloroetileno,
tricloroetano,
tricloroetileno),
pesquisa e/ou
dosagem
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40313301 22
acido metil
malonico,
pesquisa e/ou
dosagem
283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$
40313328 22Zinco, pesquisa
e/ou dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313344 22
Metil Etil Cetona,
pesquisa e/ou
dosagem
26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$
Biologia Molecular (4.03.14.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40314022 22
Citomegalovirus -
qualitativo, por
PCR, pesquisa
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$
40314049 22
Cromossomo
philadelfia,
pesquisa
63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40314057 22
Fator V de layden
por PCR, pesquisa
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$
40314065 22
Fibrose cistica,
pesquisa de uma
mutacao
168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$
40314081 22
Hepatite B
(quantitativo)
PCR, pesquisa
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$
40314090 22
Hepatite C
(qualitativo) por
PCR, pesquisa
137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$
40314103 22
Hepatite C
(quantitativo) por
PCR
303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314111 22
Hepatite C -
genotipagem,
pesquisa (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$
40314120 22HIV - carga viral
PCR, pesquisa303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314138 22HIV - qualitativo
por PCR, pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40314146 22
HIV,
genotipagem,
pesquisa (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$
40314154 22
HPV (virus do
papiloma
humano) +
subtipagem
quando
necessario PCR,
pesquisa
76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$
40314162 22HTLV I / II por PCR
(cada), pesquisa183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$
40314170 22Mycobacteria
PCR, pesquisa113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$
40314235 22X fragil por PCR,
pesquisa318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$
40314243 22
Chlamydia por
biologia
molecular,
pesquisa
43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$
40314278 22
Pesquisa de
outros agentes
por PCR
139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$
40316017 22
17-alfa-
hidroxiprogestero
na, dosagem
36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$
40316025 22
3 alfa
androstonediol
glucoronideo
(3ALFDADIOL),
dosagem
41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$
40316033 22
acido
vanilmandelico
(VMA)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316041 22
Adrenocorticotrof
ico, hormonio
(ACTH), dosagem
50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$
40316050 22Aldosterona,
dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316068 22Alfa-fetoproteina,
dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316076 22Androstenediona,
dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316084 22
Anticorpo anti-
receptor de TSH
(TRAB), dosagem
69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40316092 22
Anticorpos
antiinsulina,
dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40316106 22
Anticorpos
antitireoide
(tireoglobulina),
dosagem
25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316114 22
Antigeno
Australia
(HBSAG), pesquisa
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316122 22
Antigeno
carcinoembriogen
ico (CEA),
dosagem
46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$
40316130 22
Antigeno
especifico
prostatico livre
(PSA livre),
dosagem
50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40316149 22
Antigeno
especifico
prostatico total
(PSA), dosagem
36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40316157 22Anti-TPO,
dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40316165 22Calcitonina,
dosagem55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$
40316173 22Catecolaminas,
dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316181 22
Composto S (11-
desoxicortisol),
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$
40316203 22
Crescimento,
hormonio do
(HGH), dosagem
21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$
40316211 22
Dehidroepiandros
terona (DHEA),
dosagem
25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316220 22
Dehidrotestostero
na (DHT),
dosagem
38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316238 22
Drogas
(imunossupressor
a,
anticonvulsivante,
digitalico, etc.)
cada, dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316246 22Estradiol,
dosagem24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316270 22Ferritina,
dosagem30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$
40316289 22
Foliculo
estimulante,
hormonio (FSH),
dosagem
15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316297 22Gastrina,
dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316300 22
Globulina de
ligacao de
hormonios
sexuais (SHBG),
dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316319 22
Globulina
transportadora da
tiroxina (TBG),
dosagem
44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40316335 22
Hormonio
luteinizante (LH),
dosagem
15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$
40316343 22Imunoglobulina
(IGE), dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316351 22
indice de tiroxina
livre (ITL),
dosagem
20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316378 22
Marcadores
tumorais (CA
19.9, CA 125, CA
72-4, CA 15-3,
etc.) cada,
dosagem
61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$
40316386 22
Osteocalcina,
pesquisa e/ou
dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316394 22Peptideo C,
dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316408 22
Progesterona,
pesquisa e/ou
dosagem
25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316416 22Prolactina,
dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$
40316440 22Somatomedina C
(IGF1), dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40316459 22
Sulfato de
dehidroepiandros
terona (S-DHEA),
dosagem
26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316475 22T3 retencao,
dosagem13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316483 22T3 reverso,
dosagem48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$
40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316505 22Testosterona
livre, dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316513 22Testosterona
total, dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316521 22
Tireoestimulante,
hormonio (TSH),
dosagem
20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316530 22Tireoglobulina,
dosagem34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$
40316548 22Tiroxina (T4),
dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316556 22Triiodotironina
(T3), dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316572 22Vitamina B12,
dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40319270 22Tempo de lise de
euglobulina98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$
40319318 22
Analise de
multimeros para
pacientes com
doenca de Von
Willebrand
400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$
40319326 22
Protrombina,
pesquisa de
mutacao (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$
40323404 22Hepatite E - IgM /
IgG844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$
40323897 22Anticorpos
Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$
40323900 22Anticorpos
Antitetano71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$
40323919 22
Teste rapido para
deteccao de HIV
em gestante
48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
Transfusao (4.04.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40401014 22
Transfusao (ato
medico
ambulatorial ou
hospitalar)
12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40401022 22
Tranfusao (ato
medico de
acompanhamento
)
244,12R$ 5A 244,12R$ 0
Processamento (4.04.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40402010 22
Material
descartavel (kit) e
solucoes para
utilizacao de
processadora
automatica de
sangue / auto
transfusao intra-
operatoria
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402029 22
Material
Descartavel (kit) e
solucoes para
utilizacao de
processadora
automatica de
sangue/aferese
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402037 22Sangria
terapeutica40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial
40402045 22
Unidade de
concentrado de
hemacias
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402053 22
Unidade de
concentrado de
hemacias lavadas
21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$
40402061 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas por
aferese
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402070 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas
randomicas
49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
40402088 22
Unidade de
crioprecipitado de
fator anti-
hemofilico
17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402096 22Unidade de
plasma12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$
40402100 22Unidade de
sangue total29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$
40402118 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
hemacias - por
unidade
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402126 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
plaquetas - ate 6
unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402134 22
Irradiacao de
componentes
hemoterapicos
17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$
40402142 22
Deleucotizacao de
unidade de
concentrado de
plaquetas - entre
7 e 12 unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402150 22
Unidade de
concentrado de
granulocitos
866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$
40402169 22
Unidade de
concentrado de
plaquetas (dupla
centrifugacao)
49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
Procedimentos (4.04.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40403068 22
Coleta de biopsia
de medula ossea
por agulha
281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40403122 22Exsanguineo
transfusao244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403300 22
Operacao de
processadora
automatica de
sangue em
aferese
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403319 22
Operacao de
processadora
automatica de
sangue em
autotransfusao
intra-operatoria
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local
40403084 22
Determinacao de
celulas CD34
CD45 positivas -
Citometro de
Fluxo
138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local
40403092 22
Determinacao de
conteudo de DNA -
Citometro de
Fluxo
86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local
40403106 22
Eletroforese de
hemoglobina por
componente
hemoterapico
3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403114 22
Eletroforese de
hemoglobina por
unidade de
sangue total
6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403130 22
Fenotipagem de
outros sistemas
eritrocitarios - por
fenotipo
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403165 22
Fenotipagem do
sistema RH-HR (D,
C, E, C, E)
20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local
40403173 22Grupo sanguineo
ABO e RH7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403181 22
Grupo sanguíneo
ABO e RH - gel
teste - pesquisa
9,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local
40403190 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
metodo de
eluicao
20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local
40403203 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
painel de
hemacias
enzimatico
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403211 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
c/ painel de
hemacias
28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local
40403220 22
Identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
c/ painel de
hemacias tratadas
por enzimas
29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local
40403246 22
Imunofenotipage
m de
subpopulacoes
linfocitarias -
Citometro de
Fluxo
174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local
40403254 22
Imunofenotipage
m para
classificacao de
leucemias -
Citometro de
Fluxo
274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local
40403262 22
NAT/HCV por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403289 22
NAT/HIV por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403327 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
antieritrocitarios,
anti-A e/ou anti-B -
gel teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403335 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
antieritrocitarios,
anti-A e/ou anti-B
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403343 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local
40403351 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
gel teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403360 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios -
metodo de
eluicao
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403378 22
Pesquisa de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
a frio
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403386 22
Pesquisa de
hemoglobina S
por componente
hemoterapico -
gel teste
3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local
40403394 22
Pesquisa de
hemoglobina S
por unidade de
sangue total - gel
teste
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403408 22
Prova de
compatibilidade
pre-transfusional
completa
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403416 22
Prova de
compatibilidade
pre-transfusional
completa - gel
teste
9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local
40403424 22
S. Anti-HTLV-I +
HTLV-II
(determinacao
conjunta) por
componente
hemoterapico
25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403432 22
S. Anti-HTLV-I +
HTLV-II
(determinacao
conjunta) por
unidade de
sangue total
50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403440 22
S. Chagas EIE por
componente
hemoterapico
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403459 22
S. Chagas EIE por
unidade de
sangue total
15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403467 22
S. Hepatite B anti-
HBC por
componente
hemoterapico
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403475 22
S. Hepatite B anti-
HBC por unidade
de sangue total
15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403483 22
S. Hepatite C anti-
HCV por
componente
hemoterapico
25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403491 22
S. Hepatite C anti-
HCV por unidade
de sangue total
50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403505 22
S. HIV - EIE por
componente
hemoterapico
18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local
40403513 22
S. HIV - EIE por
unidade de
sangue total
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403521 22
S. Malaria - IFI por
componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403530 22
S. Malaria - IFI por
unidade de
sangue total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403548 22
S. Sifilis - EIE por
componente
hemoterapico
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403556 22
S. Sifilis - EIE por
unidade de
sangue total
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403564 22
S. Sifilis FTA - ABS
por componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403572 22
S. Sifilis FTA - ABS
por unidade de
sangue total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403580 22
S. Sifilis HA por
componente
hemoterapico
3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403599 22
S. Sifilis HA por
unidade de
sangue total
6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403602 22
S. Sifilis VDRL por
componente
hemoterapico
1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local
40403610 22
S. Sifilis VDRL por
unidade de
sangue total
2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local
40403629 22
S.Chagas HA por
componente
hemoterapico
2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local
40403637 22
S.Chagas HA por
unidade de
sangue total
5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local
40403645 22
S.Chagas IFI por
componente
hemoterapico
3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403653 22
S.Chagas IFI por
unidade de
sangue total
7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403661 22
S.Hepatite B
(HBsAg) RIE ou EIE
por componente
hemoterapico
6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403670 22
S.Hepatite B
(HBsAg) RIE ou EIE
por unidade de
sangue total
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403688 22Teste de Coombs
direto5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local
40403696 22Teste de coombs
direto - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403700 22
Teste de Coombs
direto - mono
especifico (IgG,
IgA, C3, C3D,
Poliv. - AGH) - gel
teste
31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local
40403718 22
Teste de Coombs
indireto - mono
especifico (IgG,
IgA, C3, C3D,
Poliv. - AGH) - gel
teste
47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local
40403866 22Transfusao fetal
intra-uterina244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40403890 22
NAT/HBV - por
componente
hemoterápico -
pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403912 22
Estimulacao e
mobilizacao de
celulas CD34
positivas
4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local
40403920 22
Determinacao do
fator RH (D),
incluindo prova
para D-fraco no
sangue do
receptor
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40403939 22
Doacao autologa
com recuperacao
intra-operatoria
1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local
40403947 22
Doacao autologa
peri-operatoria
por hemodiluicao
normovolemica
66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local
40403955 22Doacao autologa
pre-operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local
40403963 22
Exames
imunohematologi
cos em recem-
nascidos:
tipificacao ABO e
RH, pesquisa de D
fraco RH (D) e
prova da
antiglobulina
direta
18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local
40403971 22
Imuno-
hematologicos:
tipificacao ABO,
incluindo tipagem
reversa e
determinacao do
fator RH (D),
incluindo prova
para D-fraco e
pesquisa e
identificacao de
anticorpos sericos
irregulares
antieritrocitarios
62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local
40403980 22
Investigacao da
presenca de anti-
A ou anti-B, em
soro ou plasma de
neonato, com
metodos que
incluam uma fase
antiglobulinica
21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local
40403998 22
Tipificacao ABO,
incluindo tipagem
reversa no sangue
do receptor (sem
tipagem reversa
ate 4 meses de
idade)
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40404013 22
TMO - prova
cruzada para
histocompatibilid
ade de
transplante de
medula ossea
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local
40404021 22
Aferese para
paciente ABO
incompativel
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404030 22
Antigenemia para
diagnostico de
CMV pos
transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404048 22
Avaliacao
quimerismo -
VNTR - doador -
pre transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404056 22
Avaliacao
quimerismo -
VNTR - paciente -
pre transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404064 22
Avaliacao
quimerismo por
STR - paciente -
pos transplante
627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404072 22
Coleta de
linfocitos de
sangue periferico
por aferese para
tratamento de
recidivas pos-
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local
40404080 22
Controle
microbiologico da
medula ossea no
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404099 22
Controle
microbiologico
das celulas tronco
perifericas no
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404102 22
Deplecao de
plasma em
Transplante de
Celulas-Tronco
Homopoeticas
alogenicos com
incompatibilidade
ABO menor
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404110 22
PCR em tempo
real para
diagnostico de
adenovirus
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404129 22
PCR em tempo
real para
diagnostico de
EBV - pos
transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404137 22
PCR em tempo
real para
diagnostico de
Herpes virus 6 -
pos transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404145 22
PCR em tempo
real para
diagnostico de
Herpes virus 8 -
pos transplante
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404153 22
PCR em tempo
real para os virus
parainfluenza e
influenza (cada)
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404161 22
PCR em tempo
real para virus
respiratorio
sincicial
256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404170 22
Quantificacao de
CD14 da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404188 22
Quantificacao de
CD19 da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404196 22
Quantificacao de
CD3 da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404200 22
Quantificacao de
CD3 da coleta de
linfocitos para
tratamento de
recidivas pos-
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404218 22
Quantificacao de
CD4 da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404226 22
Quantificacao de
CD8 da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404234 22
Quantificacao de
leucocitos totais
da coleta de
celulas tronco
perifericas para
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404242 22
Quantificacao de
leucocitos totais
da Medula ossea
no Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404250 22
Sedimentacao de
hemacias em
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenicos
com
incompatibilidade
ABO maior
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404269 22
Viabilidade celular
dos linfocitos
perifericos por
citometria de
fluxo para
tratamento das
recidivas pos-
Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas
(TCTH) alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404277 22
Viabilidade celular
da medula ossea
por citometria de
fluxo apos o
descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404285 22
Viabilidade celular
das celulas tronco
perifericas por
citometria de
fluxo apos o
descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
GENETICA - 4.05.00.00-4
Citogenetica (4.05.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40501019 22
Cariotipo com
bandas de pele,
tumor e demais
tecidos
364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$
40501027 22
Cariotipo com
pesquisa de troca
de cromatides
irmas
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501035 22
Cariotipo com
tecnicas de alta
resolucao
355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$
40501043 22
Cariotipo de
medula (tecnicas
com bandas)
290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$
40501051 22
Cariotipo de
sangue (tecnicas
com bandas)
231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$
40501060 22
Cariotipo de
sangue obtido por
cordocentese pre-
natal
334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$
40501078 22
Cariotipo de
sangue-pesquisa
de marcadores
tumorais
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501086 22
Cariotipo de
sangue-pesquisa
de sitio fragil X
325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501094 22
Cariotipo em
vilosidades
corionicas (cultivo
de trofoblastos)
414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501108 22
Cariotipo para
pesquisa de
instabilidade
cromossomica
305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$
40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40501124 22
Cultura de
material de
aborto e
obtencao de
cariotipo
339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$
40501132 22
Cultura de tecido
para ensaio
enzimatico e/ou
extracao de DNA
397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$
40501159 22
Fish em metafase
ou nucleo
interfasico, por
sonda
241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$
40501175 22
Liquido
amniotico,
cariotipo com
bandas
414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501183 22
Liquido
amniotico,
vilosidades
corionicas,
subcultura para
dosagens
bioquimicas e/ou
moleculares
(adicional)
97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$
40501205 22
Estudo de
alteracoes
cromossonicas em
leucemias por
Fish
(FLUORESCENCE
IN SITU
HYBRIDIZATION)
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$
40501213 22
Pesquisa de
Translocacao
PML/RAR-a
217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$
Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40502015 22
Marcadores
bioquimicos
extras, alem de
BHCG, AFP e PAPP-
A, para avaliacao
do risco fetal, por
marcador, por
amostra
95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$
40502040 22
Baterias de testes
quimicos de
triagem em urina
para erros inatos
do metabolismo
(minimo de seis
testes)
53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$
40502058 22
Determinacao do
risco fetal, com
elaboracao de
laudo
38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$
40502066 22
Dosagem
quantitativa de
acidos organicos
para o diagnostico
de erros inatos do
metabolismo
(perfil de acidos
organicos numa
amostra)
387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$
40502090 22
Eletroforese ou
cromatografia
(papel ou camada
delgada) para
identificacao de
aminoacidos ou
glicidios ou
oligossacaridios
ou
sialoligossacaridio
s
glicosaminoglican
os ou outros
compostos para
deteccao de erros
inatos do
metabolismo
(cada)
32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40502104 22
Ensaios
enzimaticos em
celulas cultivadas
para diagnostico
de EIM, incluindo
preparo do
material,
dosagem de
proteina e enzima
de referencia
(cada)
225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$
40502112 22
Ensaios
enzimaticos em
leucocitos,
eritrocitos ou
tecidos para
diagnostico de
EIM, incluindo
preparo do
material,
dosagem de
proteina e enzima
de referencia
(cada)
147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$
40502120 22
Ensaios
enzimaticos no
plasma para
diagnostico de
EIM, incluindo
enzima de
referencia (cada)
1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$
40502139 22
Teste Duplo - 1
trimestre (PAPP-
A+BETA+HCG) ou
outros 2 em soro
ou liquido
amniotico com
elaboracao de
laudo contendo
calculo de risco
para anomalias
fetais
52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
40502147 22
Teste duplo - 2
trimestre
(AFP+Beta-HCG)
ou outros 2 em
soro ou liquido
aminiotico com
elaboracao de
laudo contendo
calculo de risco
para anomalias
fetais
77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$
40502155 22
Teste triplo
(AFP+Beta-
HCG+Estriol) ou
outros 3 em soro
ou liquido
aminiotico com
elaboracao de
laudo contendo
calculo de risco
para anomalias
fetais
76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$
40502180 22
Dosagem
quantitativa de
acidos graxos de
cadeia muito
longa para o
diagnostico de
EIM
1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$
Genetica Molecular (4.05.03.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40503011 22
Analise de DNA
com enzimas de
restricao por
enzima utilizada,
por amostra
187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$
40503020 22
Analise de DNA
fetal por enzima
de restricao, por
enzima utilizada,
por amostra
198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$
40503038 22
Analise de DNA
fetal por sonda ou
PCR por locus, por
amostra
310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$
40503046 22
Analise de DNA
pela tecnica
multiplex por
locus extra, por
amostra
80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$
40503054 22
Analise de DNA
pela tecnica
multiplex por
locus, por
amostra
236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503062 22
Analise de DNA
por sonda, ou PCR
por locus, por
amostra
236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503097 22
Extracao de DNA
(sangue, urina,
liquido
aminiotico, vilo
trofoblastico etc.)
por amostra
36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$
40503100 22
Identificacao de
mutacao por
sequenciamento
do DNA, por 100
pares de base
sequenciadas, por
amostra
197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
Procedimentos (4.06.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40601013 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio
sem
deslocamento do
patologista
157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0
40601021 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio -
peca adicional ou
margem cirurgica
144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0
40601030 22
Procedimento
diagnostico
peroperatorio
com
deslocamento do
patologista
161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0
40601072 22
Ato de coleta de
PAAF de orgaos
ou estruturas
superficiais - sem
deslocamento do
patologista
55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial
40601080 22
Ato de coleta de
PAAF de orgaos
ou estruturas
profundas sem
deslocamento do
patologista
140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0
40601099 22
Ato de coleta de
PAAF de orgaos
ou estruturas
superficiais com
deslocamento do
patologista
180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0
40601102 22
Ato de coleta de
PAAF de orgaos
ou estruturas
profundas com
deslocamento do
patologista
220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0
40601110 22
Procedimento
diagnostico em
biopsia simples
imprint e cell
block
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial
40601129 22
Procedimento
diagnostico
citopatologico
oncotico de
liquidos e
raspados
cutaneos
51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0
40601137 22
Procedimento
diagnostico em
citopatologia
cervico-vaginal
oncotica
31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601145 22
Procedimento
diagnostico em
citologia
hormonal seriado
58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0
40601153 22
Procedimento
diagnostico em
revisao de
laminas ou cortes
histologicos
seriados
202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0
40601161 22
Procedimento
diagnostico em
citologia
hormonal isolada
25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0
40601170 22
Procedimento
diagnostico em
painel de
imunoistoquimica
(duas ou cinco
reacoes)
412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0
40601188 22
Procedimento
diagnostico em
reacao
imunoistoquimica
isolada
232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0
40601196 22
Procedimento
diagnostico em
fragmentos
multiplos de
biopsias de
mesmo orgao ou
topografia,
acondicionados
em um mesmo
frasco
107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0
40601200 22
Procedimento
diagnostico em
peca anatomica
ou cirurgica
simples
107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0
40601218 22
Procedimento
diagnostico em
peca cirurgica ou
anatomica
complexa
136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0
40601226 22
Procedimento
diagnostico em
grupos de
linfonodos,
estruturas
vizinhas e
margens de pecas
anatomicas
simples ou
complexas (por
margem) -
maximo de tres
margens
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601234 22
Procedimento
diagnostico em
amputacao de
membros sem
causa oncologica
108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0
40601250 22
Procedimento
diagnostico em
laminas de PAAF
ate 5
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601269 22
Coloracao
especial por
coloracao
31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601277 22
Procedimento
diagnostico em
imunofluorescenc
ia
435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0
40601285 22
Procedimento
diagnostico em
painel de
hibridizacao in
situ
481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0
40601293 22
Procedimento
diagnostico por
captura hibrida
203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0
40601307 22
Procedimento
diagnostico em
citometria de
fluxo (por
monoclonal
pesquisado)
113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0
40601315 22
Procedimento
diagnostico em
citometria de
imagens
479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0
40601323 22
Procedimento
diagnostico
citopatologico em
meio liquido
48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40701018 22Angiografia
radioisotopica107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$
40701042 22
Cintilografia do
miocardio com
FDG-18 F, em
camara hibrida
232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$
40701050 22
Cintilografia do
miocardio
necrose (infarto
agudo)
162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$
40701069 22
Cintilografia do
miocardio
perfusao -
repouso
302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 #######
40701077 22
Cintilografia
sincronizada das
camaras cardiacas
- esforco
243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 #######
40701085 22
Cintilografia
sincronizada das
camaras cardiacas
- repouso
164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$
40701093 22Fluxo sanguineo
das extremidades73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 #######
40701107 22
Quantificacao de
shunt da direita
para a esquerda
124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 #######
40701115 22Quantificacao de
shunt periferico151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 #######
40701123 22Venografia
radioisotopica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 #######
40701131 22
Cintilografia do
miocardio
perfusao -
estresse
farmacologico
302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 #######
40701140 22
Cintilografia do
miocardio
perfusao -
estresse fisico
269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 #######
Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40702014 22
Cintilografia das
glandulas
salivares com ou
sem estimulo
116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 #######
40702022 22Cintilografia do
figado e do baco121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 #######
40702030 22
Cintilografia do
figado e vias
biliares
197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 #######
40702049 22
Cintilografia para
deteccao de
hemorragia
digestoria ativa
90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 #######
40702057 22
Cintilografia para
deteccao de
hemorragia
digestoria nao
ativa
221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 #######
40702065 22
Cintilografia para
determinacao do
tempo de
esvaziamento
gastrico
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 #######
40702073 22
Cintilografia para
estudo de transito
esofagico
(liquidos)
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 #######
40702081 22
Cintilografia para
estudo de transito
esofagico (semi-
solidos)
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 #######
40702090 22
Cintilografia para
pesquisa de
diverticulo de
Meckel
168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 #######
40702103 22
Cintilografia para
pesquisa de
refluxo gastro-
esofagico
162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 #######
40702111 22
Fluxo sanguineo
hepatico
(qualitativo e
quantitativo)
181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 #######
Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40703010 22
Cintilografia da
tireoide e/ou
captacao (iodo-
123)
165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$
40703029 22
Cintilografia da
tireoide e/ou
captacao (iodo -
131)
113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703037 22
Cintilografia da
tireoide e/ou
captacao
(tecnecio - 99m
TC)
113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703045 22Cintilografia das
paratireoides124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 #######
40703053 22
Cintilografia de
corpo inteiro para
pesquisa de
metastases (PCI)
232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 #######
40703061 22
Teste de estimulo
com TSH
recombinante
107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$
40703070 22
Teste de
supressao da
tireoide com T3
97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$
40703088 22Teste do
perclorato97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$
Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40704017 22Cintilografia renal
dinamica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 #######
40704025 22
Cintilografia renal
dinamica com
diuretico
175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 #######
40704033 22
Cintilografia renal
estatica
(quantitativa ou
qualitativa)
153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$
40704041 22
Cintilografia
testicular
(escrotal)
135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 #######
40704050 22Cistocintilografia
direta146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 #######
40704068 22Cistocintilografia
indireta140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 #######
40704076 22
Determinacao da
filtracao
glomerular
62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$
40704084 22
Determinacao do
fluxo plasmatico
renal
53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$
Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40705013 22
Cintilografia do
sistema reticulo-
endotelial
(medula ossea)
133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 #######
40705021 22
Demonstracao do
seqüestro de
hemacias pelo
baco
76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 #######
40705030 22
Determinacao da
sobrevida de
hemacias
64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705048 22
Determinacao do
volume
eritrocitario
64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705056 22
Determinacao do
volume
plasmatico
64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705064 22
Teste de absorcao
de vitamina B12
com cobalto - 57
(teste de Schilling)
277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$
Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40706010 22Cintilografia ossea
(corpo total)146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 #######
40706028 22Fluxo sangüineo
osseo95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$
Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40707016 22Cintilografia
cerebral92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 #######
40707032 22Cintilografia de
perfusao cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 #######
40707040 22Cisternocintilograf
ia278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 #######
40707059 22
Cisternocintilograf
ia para pesquisa
de fistula liquorica
160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 #######
40707067 22Fluxo sangüineo
cerebral70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$
40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 #######
40707083 22Ventriculo-
cintilografia160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 #######
Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40708012 22
Cintilografia com
analogo de
somatostatina
251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 #######
40708020 22Cintilografia com
galio-67262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 #######
40708039 22
Cintilografia com
leucocitos
marcados
224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$
40708047 22
Cintilografia com
MIBG
(metaiodobenzilg
uanidina)
232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 #######
40708063 22Cintilografia de
mama (bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$
40708071 22
Demarcacao
radioisotopica de
lesoes tumorais
190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$
40708080 22
Deteccao
intraoperatoria
radioguiada de
lesoes tumorais
398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708098 22
Deteccao
intraoperatoria
radioguiada de
linfonodo
sentinela
398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 #######
40708110 22
Quantificacao da
captacao
pulmonar com
galio-67
168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 #######
40708128 22
PET dedicado
oncologico (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 #######
Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40709019 22
Cintilografia para
deteccao de
aspiracao
pulmonar
150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 #######
40709027 22
Cintilografia
pulmonar
(inalacao)
122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 #######
40709035 22
Cintilografia
pulmonar
(perfusao)
135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 #######
Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40710025 22
Tratamento com
metaiodobenzilgu
anidina (MIBG)
336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$
40710033 22Tratamento da
policitemia vera171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$
40710041 22Tratamento de
cancer da tireoide354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$
40710050 22
Tratamento de
hipertireoidismo-
bocio nodular
toxico (Graves)
145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710068 22
Tratamento de
hipertireoidismo-
bocio nodular
toxico (Plummer)
145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710076 22
Tratamento de
metastases osseas
(estroncio-90)
244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$
40710084 22
Tratamento de
metastases osseas
(samario-153)
214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$
Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40711021 22
Imunocintilografia
(anticorpos
monoclonais)
298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 #######
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
RADIOGRAFIAS
Cranio e Face (4.08.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40801012 22Cranio - 2
incidencias30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40801020 22Cranio - 3
incidencias30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$ 2
40801039 22Cranio - 4
incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$ 4
40801047 22
Orelha, mastoides
ou rochedos -
bilateral
43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$ 8
40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801101 22
Arcos zigomaticos
ou malar ou
apofises estiloides
30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3
40801110 22
Articulacao
temporomandibul
ar (bilateral)
30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4
40801128 22Adenoides ou
cavum29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$ 2
40801136 22
Panoramica de
mandibula
(ortopantomograf
ia)
30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$ 1
40801179 22Radiografia peri-
apical13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$ 1
40801187 22Radiografia
oclusal13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$ 1
40801195 22
Planigrafia linear
de cranio ou sela
turcica ou face ou
mastoide
58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 ####### 12
40801209 22
Incidencia
adicional de
cranio ou face
13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$ 1
Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40802019 22Coluna cervical - 3
incidencias29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$ 3
40802027 22Coluna cervical - 5
incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$ 5
40802035 22Coluna dorsal - 2
incidencias30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40802043 22Coluna Dorsal - 4
incidencias41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 ####### 4
40802051 22
Coluna lombo-
sacra - 3
incidencias
29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$ 3
40802060 22
Coluna lombo-
sacra - 5
incidencias
43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 ####### 5
40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 2
40802086 22
Coluna dorso-
lombar para
escoliose
42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$ 2
40802094 22
Coluna total para
escoliose
(telespondilografi
a)
50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 ####### 2
40802108 22
Planigrafia de
coluna vertebral
(dois planos)
80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 ####### 12
40802116 22
Incidencia
adicional de
coluna
14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$ 1
Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2
40803023 22Articulacao
esternoclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 2
40803031 22Costelas - por
hemitorax30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40803058 22Omoplata ou
escapula30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2
40803066 22Articulacao
acromioclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803074 22
Articulacao
escapuloumeral
(ombro)
30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2
40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$ 2
40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$ 2
40803120 22Mao ou
quirodactilo29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40803139 22Maos e punhos
para idade ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$ 1
40803147 22
Incidencia
adicional de
membro superior
13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1
Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$ 1
40804020 22Articulacoes
sacroiliacas30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 3
40804038 22
Articulacao
coxofemoral
(quadril)
30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$ 2
40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2
40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2
40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$ 3
40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$ 2
40804089 22
Articulacao
tibiotarsica
(tornozelo)
28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$ 2
40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2
40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2
40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$ 3
40804127 22
Panoramica dos
membros
inferiores
35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$ 1
40804135 22
Incidencia
adicional de
membro inferior
13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1
Torax (4.08.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40805018 22Torax - 1
incidencia26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$ 1
40805026 22Torax - 2
incidencias27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$ 2
40805034 22Torax - 3
incidencias27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 ####### 3
40805042 22Torax - 4
incidencias39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 ####### 4
40805050 22Coracao e vasos
da base39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 ####### 4
40805069 22
Planigrafia de
torax, mediastino
ou laringe
63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 ####### 9
40805077 22
Laringe ou
hipofaringe ou
pescoco (partes
moles)
40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$ 4
40805085 22Abreugrafia 100
mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$ 1
40805093 22Abreugrafia 35 ou
70 mm4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$ 1
Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806022 22Videodeglutogra
ma156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$ 8
40806049 22Estomago e
duodeno86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$ 20
40806057 22
Esofago - hiato -
estomago e
duodeno
113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 ####### 24
40806065 22
Transito e
morfologia do
delgado
86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 ####### 6
40806073 22
Estudo do
delgado com
duplo contraste
86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 ####### 9
40806081 22
Clister ou enema
opaco (duplo
contraste)
114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 ####### 6
40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 ####### 6
40806103 22Colangiografia
intra-operatoria58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4
40806111 22
Colangiografia
pos-operatoria
(pelo dreno)
58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4
Sistema Urinario (4.08.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40807010 22
Urografia venosa
com bexiga pre e
pos-miccional
90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 ####### 7
40807029 22Pielografia
ascendente60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 ####### 4
40807037 22Urografia venosa
minutada 1-2-390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 ####### 10
40807045 22
Urografia venosa
com
nefrotomografia
98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 ####### 11
40807053 22Uretrocistografia
de adulto86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 ####### 6
40807061 22
Uretrocistografia
de crianca (ate 12
anos)
112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 ####### 6
40807070 22Tomografia renal
sem contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 ####### 6
Outros Exames (4.08.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$ 1
40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 ####### 3
40808033 22
Mamografia
convencional
bilateral
83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 ####### 4
40808041 22
Mamografia
digital bilateral
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 ####### 4
40808050 22
Ampliacao ou
magnificacao de
lesao mamaria
34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 ####### 2
40808068 22
Marcacao pre-
cirurgica por
estereotaxia,
orientada por
imagem - por
mama (ja inclui
exame de base)
158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 ####### 6
40808084 22
Puncao ou biopsia
mamaria
percutanea por
agulha fina
orientada por
imagem (ja inclui
o exame de base)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 ####### 2 ambulatorial
40808092 22
Biopsia
percutanea de
framento
mamario (core
biopsy) orientada
por US ou RX -
agulha grossa
183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 ####### 6 ambulatorial
40808106 22
Mamotomia por
estereotaxia ou
US (com diretriz
de utilizacao
definida pelo SC
Saude)
424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$
40808114 22
Esqueleto
(incidencia basica
de: cranio,
coluna, bacia e
membros)
192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 ####### 19
40808122 22
Densitometria
ossea - 1
segmento
92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$
40808130 22
Densitometria
ossea - rotina:
coluna e femur
(ou dois
segmentos)
135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$
40808149 22
Densitometria
ossea - corpo
inteiro (avaliacao
de massa ossea
ou de composicao
corporal)
168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$
40808157 22
Avaliacao de
fraturas
vertebrais por
DXA
113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$
40808165 22Planigrafia de
osso48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$ 5
Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40809013 22Ductografia (por
mama)84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 ####### 4
40809021 22Sialografia (por
glandula)86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$ 6
40809030 22Histerossalpingog
rafia87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$ 6
40809048 22
Artrografia ou
pneumoartrografi
a
91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$ 16
40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$ 4
40809064 22Colangiografia
transcutanea152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 ####### 6
40809072 22Colangiopancreat
ografia retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 ####### 6
40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$ 5
40809099 22
Puncao
biopsia/aspirativa
orientada por RX,
US ou CT
(acrescentar o
exame de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$
40809102 22
Drenagem
percutanea
orientada por RX
(acrescentar o
exame de base)
244,12R$ 5A 244,12R$
Neurorradiologia (4.08.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40810011 22
Mielografia
segmentar (por
segmento)
157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 ####### 6
40810020 22
Teste de oclusao
de arteria
carotida ou
vertebral
486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 ####### 16
40810046 22
Avaliacao
hemodinamica
por cateterismo
(aferimento de
pressao ou fluxo
arterial ou
venoso)
328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$
Radioscopia (4.08.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40811018 22Radioscopia
diagnostica88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$
40811026 22
Radioscopia para
acompanhamento
de procedimento
cirurgico
78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$
Angiorradiologia (4.08.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40812014 22
Aortografia
abdominal por
puncao
translombar
244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 ####### 5 2
40812022 22Angiografia por
puncao154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 ####### 5 3
40812030 22
Angiografia por
cateterismo nao
seletivo de grande
vaso
389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 ####### 12 3
40812049 22
Angiografia por
cateterismo
seletivo de ramo
primario - por
vaso
379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 ####### 12 3
40812057 22
Angiografia por
cateterismo
superseletivo de
ramo secundario
ou distal - por
vaso
427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 ####### 12 3
40812065 22
Angiografia
transoperatoria
de
posicionamento
445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 ####### 4
40812073 22
Angiografia pos
operatoria de
Controle
155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 ####### 4
40812081 22
Flebografia por
puncao venosa
unilateral
195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 ####### 10 1
40812090 22
Flebografia
retrograda por
cateterismo -
unilateral
402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 ####### 10
40812103 22Portografia trans-
hepatica417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 ####### 10
40812111 22Esplenoportografi
a percutanea325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 ####### 10
40812120 22Linfoangioadenog
rafia unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 ####### 8
40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 ####### 5 ambulatorial
40812146 22
Farmaco-
cavernosografia
(dinamica)
209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 ####### 5
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40813061 22
Angioplastia de
ramo
intracraniano
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5
40813070 22
Angioplastia de
tronco supra-
aortico
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813088 22
Angioplastia de
aorta para
tratamento de
coarctacao
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6
40813100 22
Angioplastia de
arteria visceral -
por vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813118 22
Angioplastia
arterial ou venosa
de anastomose
vascular de figado
transplantado
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7
40813126 22
Angioplastia renal
para tratamento
de hipertensao
renovascular ou
outra condicao
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813134 22
Angioplastia
arterial ou venosa
de anastomose
vascular de rim
transplantado
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813150 22Angioplastia de
tronco venoso622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6
40813177 22
Angioplastia
transluminal
percutanea
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813185 22
Angioplastia
transluminal
percutanea para
tratamento de
obstrucao arterial
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4
40813193 22
Colocacao de
stent em ramo
intracraniano -
por vaso
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5
40813207 22
Colocacao de
stent em tronco
supra-aortico
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813215 22Colocacao de
stent aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813223 22
Colocacao de
stent para
tratamento de
sindrome de VCI
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6
40813231 22
Colocacao de
cateter venoso
central ou
portocath
183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2
40813240 22
Colocacao de
filtro de VCI para
prevencao de TEP
586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6
40813258 22
Colocacao de
stent em arteria
visceral - por vaso
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3
40813266 22
Colocacao de
stent para
tratamento de
obstrucao arterial
ou venosa - por
vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813274 22
Colocacao de
stent revestido
(stent-graft) para
tratamento de
aneurisma
periferico
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6
40813282 22
Colocacao de
stent revestido
(stent-graft) para
tratamento de
fistula
arteriovenosa
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813290 22
Colocacao de
stent em estenose
vascular de
enxerto
transplantado
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6
40813304 22
Colocacao de
stent em traqueia
ou bronquio
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5
40813312 22
Colocacao de
stent esofagiano,
duodenal ou
colonico
559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6
40813320 22Colocacao de
stent biliar661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6
40813339 22Colocacao de
stent renal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7
40813347 22
Colocacao
percutanea de
cateter
pielovesical
586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4
40813355 22
Colocacao
percutanea de
stent vascular
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813371 22
Dilatacao
percutanea de
estenose biliar
cicatricial
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813380 22
Dilatacao
percutanea de
estenose de
conduto urinario
396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2
40813398 22
Dilatacao
percutanea de
estenose de ducto
pancreatico
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6
40813401 22
Aterectomia
percutanea
orientada por RX
622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
40813410 22
Drenagem
percutanea de
colecao pleural
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813428 22
Drenagem
percutanea de
pneumotorax
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813436 22
Drenagem de
abscesso
pulmonar ou
mediastinal
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3
40813444 22
Drenagem
mediastinal
orientada por RX
ou TC
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2
40813452 22
Drenagem
percutanea de
colecao infectada
abdominal
263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2
40813460 22
Drenagem
percutanea de
abscesso hepatico
ou pancreatico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813479 22
Drenagem
percutanea de
cisto hepatico ou
pancreatico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813487 22
Drenagem
percutanea de via
biliar
304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3
40813495 22
Drenagem
percutanea de
cisto renal
200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2
40813509 22
Drenagem
percutanea de
abscesso renal
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813517 22
Drenagem
percutanea de
colecao infectada
profunda
335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2
40813525 22
Drenagem
percutanea de
abscesso
retroperitoneal
ou pelvico
279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813533 22
Drenagem
percutanea nao
especificada
335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2
40813541 22
Embolizacao de
aneurisma
cerebral por
oclusao sacular -
por vaso
1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5
40813550 22
Embolizacao de
aneurisma
cerebral por
oclusao vascular -
por vaso
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5
40813568 22
Embolizacao de
malformacao
arteriovenosa
cerebral ou
medular - por
vaso
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6
40813576 22
Embolizacao de
fistula
arteriovenosa em
cabeca, pescoco
ou coluna - por
vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6
40813584 22
Embolizacao para
tratamento de
epistaxe
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40813592 22
Embolizacao de
aneurisma ou
pseudoaneurisma
visceral
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813606 22
Embolizacao
bronquica para
tratamento de
hemoptise
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813614 22
Embolizacao
pulmonar para
tratamento de
fistula
arteriovenosa ou
outra situacao
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813622 22
Embolizacao de
varizes
esofagianas ou
gastricas
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5
40813630 22
Embolizacao de
hemorragia
digestiva
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813649 22Embolizacao de
ramo portal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6
40813657 22
Embolizacao
esplenica para
tratamento de
hiperesplenismo
ou outra situacao
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7
40813665 22
Embolizacao
arterial para
tratamento de
priapismo
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40813673 22
Embolizacao para
tratamento de
impotencia
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813681 22
Embolizacao de
ramos
hipogastricos para
tratamento de
sangramento
ginecologico
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5
40813690 22
Embolizacao
seletiva de fistula
ou aneurisma
renal para
tratamento de
hematuria
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813703 22
Embolizacao de
arteria renal para
nefrectomia
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813711 22
Embolizacao de
fistula
arteriovenosa nao
especificada
acima - por vaso
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4
40813720 22
Embolizacao de
malformacao
vascular - por
vaso
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813738 22
Embolizacao de
pseudoaneurisma -
por vaso
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1
40813746 22
Embolizacao de
arteria uterina
para tratamento
de mioma ou
outras situacoes
(com diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$
40813754 22
Embolizacao de
veia espermatica
para tratamento
de varicocele
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4
40813789 22
Embolizacao de
tumor de cabeca
e pescoco
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813797 22
Embolizacao de
tumor do
aparelho digestivo
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813800 22
Embolizacao de
tumor osseo ou
de partes moles
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813819 22
Embolizacao de
tumor nao
especificado
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813827 22
Traqueostomia
percutanea
orientada por RX
ou TC
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4
40813835 22
Gastrostomia
percutanea
orientada por RX
ou TC
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2
40813843 22
Colecistostomia
percutanea
orientada por RX,
US ou TC
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813851 22
Esclerose
percutanea de
cisto pancreatico
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813860 22
Celostomia
percutanea
orientada por RX
ou TC
396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1
40813878 22
Nefrostomia
percutanea
orientada por RX,
US, TC ou RM
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3
40813886 22
Pielografia
percutanea
orientada por RX,
US, TC ou RM
183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$
40813894 22
Exerese
percutanea de
tumor benigno
orientada por RX,
US, TC ou RM
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4
40813908 22
Quimioterapia
por cateter de
tumor de cabeca
e pescoco
396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$
40813916 22
Quimioembolizac
ao para
tratamento de
tumor hepatico
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$
40813924 22
Quimioterapia
por cateter intra-
arterial
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$
40813932 22
TIPS - anastomose
porto-cava
percutanea para
tratamento de
hipertensao
portal
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3
40813940 22
Implante de
endoprotese em
aneurisma de
aorta abdominal
ou toracica com
stent revestido
(stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813959 22
Implante de
endoprotese em
disseccao de
aorta abdominal
ou toracica com
stent revestido
(stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8
40813975 22
Tratamento do
vasoespasmo pos
trauma
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2
40813983 22
Trombectomia
mecanica para
tratamento de
TEP
1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3
40813991 22Trombectomia
mecanica venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3
40814017 22
Trombectomia
medicamentosa
para tratamento
de TEP
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3
40814025 22
Trombolise
medicamentosa
arterial ou venosa
- por vaso
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3
40814033 22
Trombolise
medicamentosa
arterial ou venosa
para tratamento
de isquemia
mesenterica
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3
40814041 22
Trombolise
medicamentosa
em troncos supra-
aorticos e
intracranianos
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40814050 22
Repermeabilizaca
o tubaria para
tratamento de
infertilidade
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3
40814068 22
Retirada
percutanea de
calculos biliares
orientada por RX,
US ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814076 22
Retirada
percutanea de
calculos renais
orientada por RX,
US ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814084 22
Retirada
percutanea de
corpo estranho
intravascular
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3
40814092 22
Osteoplastia ou
discectomia
percutanea
(vertebroplastia e
outras)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1
40814114 22
Litotripsia
mecanica de
calculos renais
orientada por RX
ou US
586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2
40814130 22Sinusografia
(abscessografia)154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1
40814149 22
Paracentese
orientada por RX
ou US
154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
40814157 22
Manipulacao de
drenos pos-
drenagem
(orientada por RX,
TC, US ou RM)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local
40814165 22
Esclerose
percutanea de
nodulos benignos
dirigida ou nao
por RX. US, TC,
RM
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40901017 22Globo ocular -
bilateral78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2
40901025 22
Globo ocular com
doppler colorido -
bilateral
165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$ 2
40901033 22Glandulas
salivares (todas)78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2
40901041 22Toracico
extracardiaco57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$ 1
40901050 22
Ecodopplercardio
grama com
contraste
intracavitario
198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$ 2
40901068 22
Ecodopplercardio
grama com
contraste para
perfusao
miocardica em
repouso
478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$ 2
40901092 22
Ecodopplercardio
grama
transesofagico
(inclui
transtoracico)
391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$ 2
40901149 22
Retroperitonio
(grandes vasos ou
adrenais)
123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$ 2
40901190 22Dermatologico -
pele e subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$ 2
40901319 22
Transvaginal para
controle de
ovulacao (3 ou
mais exames)
161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 ####### 3
40901351 22
Doppler colorido
transcraniano ou
transfontanela
161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$ 2
40901424 22Doppler colorido
de hemangioma179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$ 2
40901432 22
Doppler colorido
de veia cava
superior ou
inferior
179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$
40901440 22
Doppler colorido
peniano com
farmaco-inducao
253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$ 2
40901513 22
Doppler colorido
de arterias
penianas, sem
farmaco inducao
171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$ 2
40901602 22Doppler
transcraniano325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$ 2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40901696 22
Ecodopplercardio
grama com
estresse físico
328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901076 22
Ecodopplercardio
grama com
estresse
farmacologico
328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901084 22
Ecodopplercardio
grama fetal com
mapeamento de
fluxo em cores -
por feto
275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$
40901106 22
Ecodopplerocardi
ograma
transtoracico
171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$
40901360 22
Doppler colorido
de vasos cervicais
arteriais bilateral
(carotidas e
vertebrais)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901378 22
Doppler colorido
de vasos cervicais
venosos bilateral
(subclavias e
jugulares)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901386 22
Doppler colorido
de orgao ou
estrutura isolada
138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$
40901394 22
Doppler colorido
de aorta e arterias
renais
227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901408 22Doppler colorido
de aorta e iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901416 22
Doppler colorido
de arterias
viscerais
(mesentericas
superior e inferior
e tronco celiaco)
227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901459 22
Doppler colorido
arterial de
membro superior -
unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901467 22
Doppler colorido
venoso de
membro superior -
unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901475 22
Doppler colorido
arterial de
membro inferior -
unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901483 22
Doppler colorido
venoso de
membro inferior -
unilateral
246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$
40901246 22Obstetrica com
Doppler colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$
40901254 22
Obstetrica com
translucencia
nucal
139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$
40901262 22Obstetrica
morfologica154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901270 22
Obstetrica
gestacao multipla:
cada feto
48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$
40901289 22
Obstetrica
gestacao multipla
com Doppler
colorido: cada
feto
85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$
40901297 22
Obstetrica 1º
trimestre
(endovaginal)
171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$
40901505 22Obstetrica: perfil
biofisico fetal154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901122 22
Abdome total
(abdome
superior, rins,
bexiga, aorta, veia
cava inferior e
adrenais)
127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$
40901130 22
Abdome superior
(figado, vias
biliares, vesicula,
pancreas, baco)
91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$
40901173 22
Abdome inferior
masculino
(bexiga, prostata
e vesiculas
seminais)
73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
40901181 22
Abdome inferior
feminino (bexiga,
utero, ovario e
anexos)
68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$
40901220 22Articular (por
articulacao)76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901300 22
Transvaginal
(inclui abdome
inferior feminino)
78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$
40901335 22
Prostata
transretal (nao
inclui abdome
inferior
masculino)
125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$
40901203 22
Orgaos
superficiais
(tireoide ou
escroto ou penis
ou cranio)
63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901211 22
Estruturas
superficiais
(cervical ou axilas
ou musculo ou
tendao)
63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901572 22
Ultrassom com
doppler abdome
total e pelve
feminino
188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$
40901521 22
Ultra-sonografia
biomicroscopica -
monocular
122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901530 22
Ultra-sonografia
diagnostica
monocular
122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901769 22
Aparelho urinário
(rins, ureteres e
bexiga)
73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
40902013 22Obstetrica: com
amniocentese140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$
40902021 22
Obstetrica 1º
trimestre com
puncao: biopsia
ou aspirativa
255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 #######
40902030 22
Prostata
transretal com
biopsia - ate 8
fragmentos
237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$
40902048 22
Prostata
transretal com
biopsia - mais de
8 fragmentos
311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$
40902064 22Doppler colorido
intra-operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$
40902072 22
Ecodopplercardio
grama
transoperatorio
(transesofagico
ou epicardico) (1ª
hora)
368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$
40902110 22
Drenagem
percutanea
orientada por US
(acrescentar o
exame de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ 3
40902129 22
Reducao de
invaginacao
intestinal por
enema, orientada
por US
(acrescentar o
exame de base)
105,26R$ 3A 105,26R$
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41001010 22Cranio ou sela
tursica ou orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001028 22Mastoides ou
orelhas262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$
41001036 22Face ou seios da
face268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001044 22
Articulacoes
temporomandibul
ares
268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001060 22
Pescoco (partes
moles, laringe,
tireoide, faringe e
glandulas
salivares)
268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001095 22
Abdome total
(abdome
superior, pelve e
retroperitonio)
425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$
41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$
41001125 22
Coluna cervical ou
dorsal ou lombo-
sacra (ate 3
segmentos)
377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$
41001141 22
Articulacao
(esternoclavicular
ou ombro ou
cotovelo ou
punho ou
sacroiliacas ou
coxofemoral ou
joelho ou
tornozelo) -
unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001150 22
Segmento
apendiculare
(braco ou
antebraco ou mao
ou coxa ou perna
ou pe) - unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001168 22
Angiotomografia
(cranio ou
pescoco ou torax
ou abdome
superior ou pelve)
- arterial ou
venosa
432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001176 22Angiotomografia
de aorta toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001184 22
Angiotomografia
de aorta
abdominal
432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41001133 22
Coluna -
segmento
adicional
60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 #######
41001222 22
TC para PET
dedicado
oncologico (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 #######
41001230 22
Angiotomografia
coronariana (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 #######
Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41002016 22
Tomomielografia
(ate 3 segmentos)
- acrescentar a TC
da coluna e incluir
a puncao
49,38R$ 2A 49,38R$
41002024 22
Puncao aspirativa
orientada por TC
(acrescentar o
exame de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial
41002032 22
Drenagem
percutanea
orientada por TC
(acrescentar o
exame de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101022 22Sela turcica
(hipofise)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101081 22Ossos temporais
bilateral586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101090 22Face (inclui seios
da face)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101103 22
Articulacao
temporomandibul
ar (bilateral)
582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$
41101111 22
Pescoco
(nasofaringe,
orofaringe,
laringe, traqueia,
tireoide,
paratireoide)
586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101120 22
Torax
(mediastino,
pulmao, parede
toracica)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101138 22
Coracao -
morfologico e
funcional
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101146 22
Coracao -
morfologico e
funcional +
perfusao +
estresse
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101154 22
Coracao -
morfologico e
funcional +
perfusao +
viabilidade
miocardica
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$
41101170 22
Abdome superior
(figado, pancreas,
baco, rins, supra-
renais,
retroperitonio)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101189 22
Pelve (nao inclui
articulacoes
coxofemorais)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101227 22Coluna cervical ou
dorsal ou lombar554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101243 22
Plexo braquial
(desfiladeiro
toracico) ou
lombossacral (nao
inclui coluna
cervical ou
lombar)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101251 22
Membro superior
unilateral (nao
inclui mao e
articulacoes)
548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101260 22Mao (nao inclui
punho)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101278 22
Bacia
(articulacoes
sacroiliacas)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101308 22Pe (antepe) - nao
inclui tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101316 22Articular (por
articulacao)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101324 22
Angio-RM (cranio
ou pescoco ou
torax ou abdome
superior ou pelve)
- arterial ou
venosa
532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101332 22Angio-RM de
aorta toracica532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101340 22Angio-RM de
aorta abdominal532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101359 22
Hidro-RM
(colangio-RM ou
uro-RM ou mielo-
RM ou sialo-RM
ou cistografia por
RM)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41101235 22
Fluxo liquorico
(como
complementar)
208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 #######
Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41102010 22
Artro-RM (incluir
a puncao
articular) por
articulacao
652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41203011 22
Betaterapia (placa
de estronico) -
por campo
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41203020 22
Radiocirurgia
(RTC) - nivel 1;
Lesao unica e/ou
um isocentro -
por tratamento
9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$
41203038 22
Radiocirurgia
(RTC) - nivel 2,
duas lesoes e/ou
dois a quatro
isocentros - por
tratamento
11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$
41203046 22
Radiocirurgia
(RTC) - nivel 3,
tres lesoes e/ou
mais de quatro
isocentros - por
tratamento
12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$
41203062 22
Radioterapia
Conformada
Tridimensional
(RCT-3D) com
Acelerador Linear -
por tratamento
"cabeca e
pescoco, pulmao
e pelve, sistema
nervoso central
(SNC) e mama"
11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$
41203070 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem
com Acelerador
Linear com Fotons
e Eletrons - por
campo
69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$
41203089 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem
com Acelerador
Linear so com
Fotons - por
campo
67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$
41203097 22
Radioterapia
Convencional de
Megavoltagem
com Unidade de
Telecobalto - por
campo
33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$
41203100 22
Radioterapia de
corpo inteiro - por
tratamento
3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$
41203119 22
Radioterapia de
meio corpo (HBI) -
por dia de
tratamento
363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$
41203127 22
Radioterapia de
Pele Total (TSI) -
por tratamento
12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$
41203135 22
Radioterapia
Estereotatica - 1º
dia de tratamento
7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$
41203143 22
Radioterapia
estereotatica (por
dia subseqüente)
410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$
41203151 22
Radioterapia
Externa de
Ortovoltagem
(Roentgenterapia)
- por campo
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41204018 22
Colimacao
individual - 1 por
incidencia
planejada
241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$
41204026 22
Filme de
verificacao
(cheque-filme) - 1
por incidencia
planejada/seman
a - filme a parte
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41204034 22
Planejamento de
tratamento
computadorizado -
1 por volume
tratato
338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$
41204042 22
Planejamento de
tratamento
computadorizado
tridimensional - 1
por volume
tratado
1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$
41204050 22
Planejamento de
tratamento
simples (nao-
computadorizado)
- 1 por volume
tratado
217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$
41204069 22
Simulacao de
tratamento
complexa (com
tomografia e com
contraste) - 1 por
volume tratado
301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$
41204077 22
Simulacao de
tratamento
intermediaria
(com tomografia) -
1 por volume
tratado
230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$
41204085 22
Simulacao de
tratamento
simples (sem
tomografia
computadorizada)
- 1 por volume
tratado
172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$
41204093 22
Sistema de
imobilizacao -
cabeca (mascaras)
ou membros - 1
por tratamento
164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$
41204107 22
Sistema de
imobilizacao -
torax, abdome ou
pelvis - 1 por
tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41206029 22
Colocacao ou
retirada da placa
oftalmica - 1
colocacao e 1
retirada por
tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9
Procedimentos (4.13.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41301013 22Angiofluoresceino
grafia - monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$
41301021 22
Angiografia com
indocianina verde -
monocular
240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$
41301030 22
Avaliacao orbito-
palpebral-
exoftalmometria -
binocular
26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$
41301048 22
Bioimpedanciome
tria (ambulatorial)
exame
29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41301056 22Biopsia do vilo
corial134,51R$ 3B 134,51R$
41301064 22
Calorimetria
indireta
(ambulatorial)
exame
40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$
41301072 22
Campimetria
manual -
monocular
37,04R$ 1C 37,04R$
41301080 22
Ceratoscopia
computadorizada -
monocular
77,04R$ 2C 77,04R$
41301099 22Coleta de material
cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$
41301102 22
Colposcopia
(cervice uterina e
vagina)
42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$
41301129 22Curva tensional
diaria - binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$
41301145 22Erecao farmaco-
induzida43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$
41301153 22
Estereo-foto de
papila -
monocular
35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$
41301161 22Estesiometria (por
membro)12,35R$ 1A 12,35R$
41301170 22
Avaliacao de vias
lacrimais -
monocular
65,09R$ 2B 65,09R$
41301188 22
Exame a fresco do
conteudo vaginal
e cervical
24,68R$ 1B 24,68R$
41301200 22
Exame de
motilidade ocular
(teste ortoptico) -
binocular
24,68R$ 1B 24,68R$
41301218 22
Exame micologico
- cultura e
identificacao de
colonia
13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301226 22Exame micologico
direto (por local)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301242 22Gonioscopia -
binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41301250 22
Mapeamento de
retina
(oftalmoscopia
indireta) -
monocular
49,38R$ 2A 49,38R$
41301269 22
Microscopia
especular de
cornea -
monocular
137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$
41301277 22Oftalmodinamom
etria - monocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301285 22Peniscopia (inclui
bolsa escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$
41301307 22
Potencial de
acuidade visual -
monocular
24,68R$ 1B 24,68R$
41301315 22
Retinografia (so
honorario)
monocular
37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$
41301323 22Tonometria -
binocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$
41301340 22Urodinamica
completa200,73R$ 4B 200,73R$
Taxa de sala
urodinâmica
41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial
41301366 22Visao subnormal -
monocular105,26R$ 3A 105,26R$
41301374 22Vulvoscopia
(vulva e perineo)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301382 22Capilaroscopia
periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$
41301390 22
Coleta de raspado
dermico em
lesoes e sitios
especificos para
baciloscopia (por
sitio)
6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial
41301471 22
Teste do reflexo
vermelho em
recem nato (teste
do olhinho)
37,04R$ 1C 37,04R$
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
Procedimentos - 4.14.01.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41401069 22
Provas imuno-
alergicas para
bacterias (por
antigeno)
37,04R$ 1C 37,04R$
41401077 22
Provas imuno-
alergicas para
fungos (por
antigeno)
37,04R$ 1C 37,04R$
41401085 22
Teste da
histamina (duas
areas testadas)
12,35R$ 1A 12,35R$
41401107 22
Teste de
broncoprovocaca
o
134,51R$ 3B 134,51R$
41401131 22
Teste de
equilibrio
peritoneal (PET)
49,38R$ 2A 49,38R$
41401166 22
Teste de exercicio
em ergometro
com realizacao de
gasometria
arterial
63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$
41401182 22
Teste de exercicio
em ergometro
com
Monitorizacao do
eletrocardiogram
a
50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$
41401190 22
Teste de exercicio
em ergometro
com medida de
gases expirados
(teste
cardiopulmonar
de exercicio) com
qualquer
ergometro
237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$
41401204 22
Teste de exercicio
em ergometro
com medida de
gases expirados e
eletrocardiogram
a
49,38R$ 2A 49,38R$
41401212 22
Teste de glicerol
(com audiometria
tonal limiar pre e
pos)
77,04R$ 2C 77,04R$
41401220 22
Teste de glicerol
(com
eletrococleografia
pre e pos)
270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$
41401239 22
Teste de Hilger
para paralisia
facial
33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$
41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$
41401263 22Teste de protese
auditiva77,04R$ 2C 77,04R$
41401271 22
Teste de
sensibilidade de
contraste ou de
cores - monocular
29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41401298 22
Teste para
broncoespasmo
de exercicio
140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$
41401301 22
Teste provocativo
para glaucoma -
binocular
33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401360 22
Testes cutaneo-
alergicos para
alergenos da
poeira
37,04R$ 1C 37,04R$
41401379 22
Testes cutaneo-
alergicos para
alimentos
37,04R$ 1C 37,04R$
41401387 22
Testes cutaneo-
alergicos para
fungos
37,04R$ 1C 37,04R$
41401395 22
Testes cutaneo-
alergicos para
insetos
hematofagos
37,04R$ 1C 37,04R$
41401409 22
Testes cutaneo-
alergicos para
polens
37,04R$ 1C 37,04R$
41401425 22Testes de contato -
ate 30 substancias77,04R$ 2C 77,04R$
41401433 22
Teste de contato -
por substancia,
acima de 30
3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$
41401441 22
Testes de contato
por
fotossensibilizaca
o - ate 30
substancias
134,51R$ 3B 134,51R$
41401450 22
Teste de contato
por
fotossensibilizaca
o - por substancia,
acima de 30
3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$
41401476 22
Testes
vestibulares, com
prova calorica,
com
eletronistagmogra
fia
109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$
41401484 22
Testes
vestibulares, com
prova calorica,
sem
eletronistagmogra
fia
53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$
41401492 22
Testes
vestibulares, com
vecto-
eletronistagmogra
fia
126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$
41401514 22
Oximetria nao
invasiva (faz parte
do atendimento
ou da consulta
medica)
13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41401522 22
Teste cutaneo-
alergicos para
latex
37,04R$ 1C 37,04R$
41401620 22
Teste
sensibilidade de
sal
49,38R$ 2A 49,38R$
41401654 22Teste de fluxo
salivar65,09R$ 2B 65,09R$
OUTROS- 4.15.00.00-8
Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Inciden
cia
Tempo
Cirurgico
41501012 22
Biometria ultra-
sonica -
monocular
85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$
41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$
41501047 22
Dopplermetria
dos cordoes
espermaticos
49,38R$ 2A 49,38R$
41501063 22
Investigacao ultra-
sonica com
registro grafico
(qualquer area)
65,09R$ 2B 65,09R$
41501071 22
Investigacao ultra-
sonica com teste
de stress e com
registro grafico
55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$
41501080 22
Investigacao ultra-
sonica com teste
de stress e sem
registro grafico
38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$
41501098 22
Investigacao ultra-
sonica com teste
de stress em
esteira e com
registro grafico
79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$
41501101 22
Investigacao ultra-
sonica sem
registro grafico
(qualquer area)
37,04R$ 1C 37,04R$
41501128 22
Paquimetria ultra-
sonica -
monocular
63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$
41501136 22
Termometria
cutanea (por
lateralidade:pesco
co, membros,
bolsa escrotal, por
territorio
peniano)
19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$
41501144 22
Tomografia de
coerencia optica -
monocular (com
diretriz de
utilizacao definida
pelo SC Saude)
157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$
41501195 22
Pletismografia
(qualquer tipo)
por lateralidade
ou territorio
64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$
41501209 22Medida de
pressao hepatica274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$
41501268 22Pressao arterial
peniana37,04R$ 1C 37,04R$
