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Angiol Cir Vasc. 2016;12(2):105---109 www.elsevier.pt/acv ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR CASO CLÍNICO Síndrome de roubo coronário-subclávio Inês Monteiro Alves a , Sandrina Maria Pereira Figueiredo Braga b,c,, João António Ferreira Correia Simões b , Celso José Cancelo Carrilho b e Amílcar Varregoso Silva Costa Mesquita b a Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho, Braga, Portugal b Servic ¸o de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, Portugal c Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal Recebido a 18 de outubro de 2015; aceite a 25 de janeiro de 2016 Disponível na Internet a 12 de abril de 2016 PALAVRAS-CHAVE Síndrome de roubo coronário-subclávio; Bypass coronário; Artéria mamária interna; Estenose subclávia Resumo A síndrome de roubo coronário-subclávio é uma entidade clínica que consiste na inversão de fluxo na artéria mamária interna em doentes previamente submetidos a revascularizac ¸ão coronária com esta artéria como conduto, devido a estenose marcada ou oclu- são proximal da artéria subclávia. Considerada uma síndrome rara, a sua existência torna-se cada vez mais significativa com o uso continuado da artéria mamária interna na revascularizac ¸ão coronária, causando isquemia cardíaca e, mais raramente, enfarte agudo do miocárdio. Os autores descrevem o caso de um doente que realizou revascularizac ¸ão coronária com artéria mamária interna e se apresentou com dor torácica recorrente, tendo-lhe sido diagnosticada síndrome de roubo coronário-subclávio. A estenose subclávia foi corrigida com angioplastia e stenting da artéria, verificando-se completa remissão dos sintomas. © 2016 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Angiolo- gia e Cirurgia Vascular. Este ´ e um artigo Open Access sob uma licenc ¸a CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Coronary-subclavian steal syndrome; Coronary bypass; Internal mammary artery; Subclavian stenosis Coronary-subclavian steal syndrome Abstract Coronary-subclavian steal syndrome is a clinical entity that consists in the ocurrence of reverse blood flow in the internal mamary artery in patients who underwent coronary revas- cularization using this artery as conduit, due to severe proximal stenosis or occlusion of the subclavian artery. Considered to be a rare syndrome, it’s existence is becoming more signifi- cant thanks to the common use of the internal mamary artery in coronary revascularization, causing cardiac ischemia and, more rarely, acute myocardial infarction. We reporte the case of Autor para correspondência. Correio eletrónico: sandrinafi[email protected] (S.M.P. Figueiredo Braga). http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.01.006 1646-706X/© 2016 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Este ´ e um artigo Open Access sob uma licenc ¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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  • Angiol Cir Vasc. 2016;12(2):105---109

    www.elsevier.pt/acv

    ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR

    CASO CLNICO

    Sndrome de roubo coronrio-subclvio

    Ins Monteiro Alvesa, Sandrina Maria Pereira Figueiredo Bragab,c,,Joo Antnio Ferreira Correia Simesb, Celso Jos Cancelo Carrilhobe Amlcar Varregoso Silva Costa Mesquitab

    a Escola de Cincias da Sade, Universidade do Minho, Braga, Portugalb Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital da Senhora da Oliveira, Guimares, Portugalc Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal

    Recebido a 18 de outubro de 2015; aceite a 25 de janeiro de 2016Disponvel na Internet a 12 de abril de 2016

    PALAVRAS-CHAVESndrome de roubocoronrio-subclvio;Bypass coronrio;Artria mamriainterna;Estenose subclvia

    Resumo A sndrome de roubo coronrio-subclvio uma entidade clnica que consistena inverso de fluxo na artria mamria interna em doentes previamente submetidos arevascularizaco coronria com esta artria como conduto, devido a estenose marcada ou oclu-so proximal da artria subclvia. Considerada uma sndrome rara, a sua existncia torna-secada vez mais significativa com o uso continuado da artria mamria interna na revascularizacocoronria, causando isquemia cardaca e, mais raramente, enfarte agudo do miocrdio. Osautores descrevem o caso de um doente que realizou revascularizaco coronria com artriamamria interna e se apresentou com dor torcica recorrente, tendo-lhe sido diagnosticadasndrome de roubo coronrio-subclvio. A estenose subclvia foi corrigida com angioplastia estenting da artria, verificando-se completa remisso dos sintomas. 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Angiolo-gia e Cirurgia Vascular. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    KEYWORDSCoronary-subclaviansteal syndrome;Coronary bypass;Internal mammaryartery;Subclavian stenosis

    Coronary-subclavian steal syndrome

    Abstract Coronary-subclavian steal syndrome is a clinical entity that consists in the ocurrenceof reverse blood flow in the internal mamary artery in patients who underwent coronary revas-cularization using this artery as conduit, due to severe proximal stenosis or occlusion of thesubclavian artery. Considered to be a rare syndrome, its existence is becoming more signifi-cant thanks to the common use of the internal mamary artery in coronary revascularization,causing cardiac ischemia and, more rarely, acute myocardial infarction. We reporte the case of

    Autor para correspondncia.Correio eletrnico: [email protected] (S.M.P. Figueiredo Braga).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.01.0061646-706X/ 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Este e umartigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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    a pacient who underwent coronary revascularization with the internal mamary artery, presentedwith recurrent thoracic pain, who was diagnosed with coronary-subclavian steal syndrome.The subclavian stenosis was treated with angioplasty and stenting, with complete remission ofsymptoms. 2016 Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Sociedade Portuguesa de Angiolo-gia e Cirurgia Vascular. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    Introduco

    A sndrome de roubo coronrio-subclvio (SRCS) foi descritapela primeira vez em 1974, por Harjola e Valle1. Em doen-tes submetidos a cirurgia de bypass coronrio com uso daartria mamria interna (AMI) como conduto, a presencade estenose da artria subclvia (EAS) proximal origemda AMI causa diminuico do fluxo sanguneo para o mem-bro superior, originando assim inverso do fluxo na AMI, comconcomitante roubo hemodinmico da circulaco coron-ria para o membro superior2---5. A sndrome uma causa rarade isquemia cardaca, que ocorre em cerca de 1-4% dosdoentes submetidos a revascularizaco coronria com usoda AMI6, que causa angina recorrente e, mais raramente,claudicaco do membro superior e insuficincia cardaca7.Em casos de estenose crtica ou ocluso, pode levar a enfarteagudo do miocrdio, sendo assim potencialmente fatal8. Aartria subclvia esquerda o ramo do arco artico maisafetado por aterosclerose, o que explica que a maioria doscasos reportados de SRCS ocorram do lado esquerdo9. Aprincipal etiologia responsvel pela EAS a aterosclerose,existindo, no entanto, outras causas possveis, como arte-rite de Takayasu, arterite rdica, arterite de clulas gigantes(ou arterite temporal) e anomalias congnitas da aorta3,4,7,10

    (figs. 1---3).A SRCS deve ser suspeitada em doentes que, aps

    revascularizaco coronria com AMI, apresentem sintomas

    Figura 1 Angiografia: pr-dilataco com balo da estenose daartria subclvia esquerda.

    Figura 2 Angiografia: colocaco de stent expansvel por balona artria subclvia esquerda.

    de angina9,10. A maioria das EAS so assintomticas, peloque a patologia pode estar presente muito antes dos sin-tomas se manifestarem2,11. Os doentes referenciados parabypass coronrio, cujo conduto utilizado se preveja ser AMI,

    Figura 3 Angiografia: controlo final, aps correco de este-nose --- artria subclvia esquerda permevel sem estenoseresidual.

  • Sndrome de roubo coronrio-subclvio 107

    devem ser previamente avaliados a fim de excluir EAS7.Na presenca de roubo coronrio-subclvio tem de existir,necessariamente, EAS e um bypass AMI patente e perme-vel, com evidncias de fluxo retrgrado12. Ao exame fsico,a diminuico da presso arterial do membro superior ipsi-lateral estenose, com uma diferenca 20 mmHg entreas presses arteriais nos 2 membros superiores, e a exis-tncia de um sopro na fossa supraclavicular so sugestivosde SRCS2,11. Para confirmar a suspeita, necessrio utili-zar outros mtodos de diagnstico imagiolgico, tais comoo eco-Doppler, angio-TC, angio-RMN e arteriografia7. Emborao eco-Doppler deva ser utilizado como ferramenta de diag-nstico de primeira linha, por ser um mtodo no invasivo, oexame mais adequado e com melhores resultados continuaa ser a arteriografia12.

    Em doentes que se apresentam com EAS e nos quaisesta se encontra proximal origem da artria vertebral, ainda possvel a existncia simultnea de sndrome de roubosubclvio-vertebral, que se caracteriza pela existncia defluxo invertido na artria vertebral, de forma a colmatara diminuico de fluxo sanguneo para o membro superior,desviando assim fluxo da circulaco cerebral posterior12.Os sintomas mais frequentes so cefaleias, tonturas, verti-gens, ataxia e sncope12, devendo-se suspeitar da existnciade inverso do fluxo em ambas as artrias vertebral e AMIquando estes sintomas se apresentam conjuntamente comsintomas cardacos2. A correco da EAS um tratamento efi-caz para ambas as sndromes2. A SRCS uma variante destapatologia9.

    Caso clnico

    Os autores descrevem o caso clnico de um doente desexo masculino, de 69 anos. Ex-fumador, com antecedentespessoais de hipertenso arterial, dislipidemia e obesidade.Em 2002, foi submetido a revascularizaco coronria apsenfarte agudo do miocrdio, utilizando a AMI esquerda comoconduto de bypass para a artria descendente anterior e aveia grande safena para a artria oblqua marginal.

    Em abril de 2012, apresentou quadro de dor tor-cica retrosternal com irradiaco dorsal, que aliviava comrepouso. Foi internado na unidade coronria de cuida-dos intensivos com o diagnstico de sndrome coronriaaguda, apresentando recorrncia da dor no internamento.O estudo analtico revelou subida dos marcadores denecrose miocrdica, sem supradesnivelamento do segmentoST no eletrocardiograma. Ao exame fsico, apresentavaausncia de pulsos subclvio, umeral, radial e cubital nomembro superior esquerdo e discrepncia significativa depresses arteriais entre os membros superiores: direita138/76 mmHg e esquerda 97/61 mmHg. No apresen-tava sopros supraclaviculares ou carotdeos e os pulsosarteriais no membro superior direito eram normais. Foi reali-zado cateterismo cardaco, que mostrou permeabilidade deambos os bypasses, sem leses, ausncia de leses de novonas artrias coronrias e estenose pr-oclusiva calcificadana origem da artria subclvia esquerda, diagnosticando-seassim SRCS. Perante o diagnstico, foi proposta a realizacode correco endovascular da EAS esquerda. Por puncoumeral esquerda foi efetuada pr-dilataco da estenosee colocaco de stent expansvel por balo (9 39 mm).

    O procedimento decorreu sem intercorrncias e, no ps--operatrio, verificou-se completa remisso dos sintomas eausncia de diferenca tensional entre os 2 membros superi-ores --- direita 130/70 mmHg e esquerda 128/66 mmHg,com recuperaco de pulsos arteriais no membro superioresquerdo. O doente permaneceu sob dupla antiagregacodurante 6 meses. Aps 3 anos de follow-up, o doentemantm-se clinicamente assintomtico, com pulsos arteri-ais presentes e normais no membro superior esquerdo, semdiferenca tensional significativa entre os membros supe-riores e com eco-Doppler sem alteraces sugestivas derestenose subclvia.

    Discusso

    A presenca de EAS em doentes com bypass coronrio uti-lizando a AMI ipsilateral tem indicaco para correco,mesmo que assintomtica2,11. Estabelecer um diagnsticocorreto, atravs da medico da presso arterial simul-tnea em ambos os membros superiores, realizaco deeco-Doppler ou arteriografia, importante em doentes refe-renciados para revascularizaco miocrdica ou que j foramrevascularizados, a fim de excluir estenose subclvia e pre-venir o desenvolvimento de SRCS7. O tratamento de SRCScentra-se na correco da EAS6. Anteriormente, o trata-mento preconizado era cirrgico e consistia na reinsercoda AMI na aorta, para garantir a permeabilidade do bypasscoronrio e tratamento da estenose subclvia, atravsde bypass carotdeo-subclvio, bypass aorto-subclvio outransposico subclvio-carotdea3,7,12. Embora com taxasde sucesso elevadas e bons resultados a longo prazo,a cirurgia era laboriosa e sujeita a complicaces13. Arevascularizaco endovascular da artria subclvia temapresentando ao longo das ltimas dcadas taxas de sucessotcnico (97%) e de permeabilidade (taxa de permeabilidade,aos 5 anos, de 89-95%) excelentes14,15, comparveis com asda revascularizaco cirrgica, tendo a vantagem de ser umatcnica minimamente invasiva, com taxas de morbimorta-lidade (4,5%) inferiores s da cirurgia14 e de se associara internamento mais curto, bem como recuperaco maisrpida4. A tcnica mais defendida a pr-dilataco combalo, para garantir maior preciso de posicionamento dostent14.

    A ocorrncia de restenose aps procedimento endovas-cular relativamente reduzida, sendo de cerca de 16% aos5 anos, e pode ser tratada com repetico do procedimento10.Deste modo, a revascularizaco endovascular agora uti-lizada como tcnica de primeira linha para tratamentode SRCS4,10,15. Ainda assim, importante ter em contaque existem algumas possveis complicaces desta tc-nica, como ocorrncia de acidentes vasculares cerebrais,embolizaco perifrica da placa aterosclertica e obstrucoda AMI, por colocaco incorreta do stent ou migracodeste14. A revascularizaco cirrgica continua a ser uma tc-nica importante, utilizada na impossibilidade de transpora leso durante a angioplastia, em leses oclusivas calcifi-cadas, em leses obstrutivas longas e em certos casos derestenose4,6,14.

    Com o uso da AMI a estabelecer-se como condutogold-standard para bypass coronrio, devido s percen-tagens elevadas de sucesso e permeabilidade e baixas

  • 108 I.M. Alves et al.

    taxas de morbilidade3,9, estima-se que sejam reportadoscada vez mais casos de SRCS. A ocorrncia desta sndromedeve-se ao no reconhecimento da progresso de doencaaterosclertica aps a cirurgia de revascularizaco, ouao no reconhecimento de EAS pr-existente em doentesreferenciados para bypass coronrio10. De facto, o desenvol-vimento de SRCS, menos de um ano aps revascularizacocardaca, sugestivo da existncia de estenose subclviano diagnosticada previamente cirurgia5,9,10. Assim,ressalta-se a importncia no s de considerar a ocorrnciade SRCS nestes doentes, como de realizar estudo pr--operatrio em doentes referenciados para bypass coronriocom AMI, nomeadamente com medico de presso arterialbilateralmente nos membros superiores, realizaco de eco--Doppler da artria subclvia e de arteriografia dos troncossupra-articos simultaneamente realizaco de cateterismocardaco pr-operatrio, de modo a prevenir a ocorrnciada sndrome10. Os estudos apontam para uma prevalnciade estenose subclvia significativa de 0,2-6,8% dos doentespropostos para cirurgia cardaca de revascularizaco, oque leva a que algumas instituices comecem a instituirprotocolos de diagnstico pr-operatrio de EAS15. Quandoa EAS identificada, deve ponderar-se a realizaco derevascularizaco miocrdica com outro conduto que no aAMI ipsilateral, nomeadamente a AMI contralateral, um con-duto venoso (por exemplo, utilizando a veia grande safena)ou conduto protsico7,15. Embora a substituico da AMI poroutro conduto elimine as hipteses de desenvolvimento deSRCS, tambm nega ao doente os benefcios comprovadosdo uso da AMI na cirurgia de bypass coronrio7. Assim, arealizaco de angioplastia e stenting da artria subclviapreviamente realizaco de revascularizaco miocrdica,de modo a corrigir a estenose, tem sido proposta comoprimeira opco teraputica, permitindo a prevenco deSRCS15. Em casos de impossibilidade de revascularizacoendovascular, a substituico da AMI como conduto deve serconsiderada15.

    Concluso

    Devido sua crescente frequncia, a SRCS deve ser sempresuspeitada em doentes que realizaram cirurgia de bypasscoronrio com AMI e apresentem recorrncia de angor7.O diagnstico deve ser confirmado imagiologicamente e aarteriografia permanece como padro12. De modo a pre-venir a ocorrncia desta sndrome, fundamental excluirpr-operatoriamente a existncia de EAS e a medico siste-mtica da tenso arterial em ambos os membros superioresno ps-operatrio10. Pelo risco de enfarte agudo do miocr-dio, a SRCS deve ser corrigida mesmo que assintomtica2,9,11.Atualmente, a angioplastia e stenting da artria subclvia o tratamento de primeira linha para SRCS, devido s altastaxas de sucesso e permeabilidade a longo prazo, com baixastaxas de morbimortalidade4,14,15.

    O follow-up destes doentes essencial, de modo adetetar restenose e consequncias potencialmente catas-trficas, nomeadamente pela avaliaco clnica e realizacoanual de eco-Doppler da artria subclvia7. Nestes doentes ainda importante implementar mudancas de estilo devida, nomeadamente no que concerne aos fatores de riscocardiovasculares (diabetes mellitus, hipercolesterolemia,

    hipertenso, tabagismo, sedentarismo e obesidade), paraprevenir a progresso da doenca aterosclertica7.

    Responsabilidades ticas

    Proteco de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigaco no se realizaram experincias emseres humanos e/ou animais.

    Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que noaparecem dados de pacientes neste artigo.

    Direito privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que no aparecem dados de pacientes nesteartigo.

    Conflito de interesses

    Os autores declaram no haver conflito de interesses.

    Referncias

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