ANGIOLOGIA ECIRURGIAVASCULARO advento do EVAR trouxe uma reduc¸ão na morbilidade pós-operatória,...

Angiol Cir Vasc. 2015;11(3):140---152

www.elsevier.pt/acv

ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR

ARTIGO ORIGINAL

Correcão de aneurisma por via endovascular:fatores de risco para oclusão de ramo

André Jesus Vinhaa,∗ e Sérgio Sampaiob

a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugalb CIDES, CINTESIS, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Recebido a 16 de março de 2015; aceite a 22 de maio de 2015Disponível na Internet a 3 de julho de 2015

PALAVRAS-CHAVEAneurisma da aortaabdominal;Correcão deaneurisma por viaendovascular;Oclusão de ramoda endoprótese;Revisão sistemática

ResumoIntroducão: A oclusão de ramo é uma importante complicacão do endovascular aneurysm repair(EVAR). Pretende-se realizar uma revisão sistemática da literatura existente de forma a avaliara ocorrência e o tempo médio de oclusão de ramo, bem como identificar os fatores de riscoassociados.Material e métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica com recurso à query EVAR LIMBOCCLUSION, limitada temporalmente aos últimos 10 anos, aos artigos escritos em português einglês. Foram selecionados 20 artigos com dados originais; 14 provenientes da pesquisa biblio-gráfica e 6 provenientes das referências bibliográficas dos artigos lidos durante o processo deselecão.Resultados: A frequência da oclusão de ramo varia entre os 0 e os 24%. Em grande parte dosestudos, o tempo decorrido até à oclusão de ramo raramente ultrapassa os 6 meses. A idade,índice de massa corporal, tortuosidade dos vasos ilíacos, estenose da artéria ilíaca ou femo-ral> 70%, o tipo, configuracão e kinking do ramo da endoprótese, ancoragem na artéria ilíacaexterna (AIE), hospital terciário, a não realizacão do stenting primário aquando do procedi-mento índice e o incumprimento das instrucões específicas para uso da endoprótese foramidentificados como fatores de risco da oclusão de ramo.Conclusão: Os fatores demográficos/comorbilidades parecem ter uma menor importância nooutcome oclusão de ramo, comparativamente aos fatores de risco relacionados com a anatomiaarterial e relacionados com a técnica cirúrgica. O tipo de endoprótese, a zona de ancoragemna AIE e a tortuosidade dos vasos ilíacos parecem ser os fatores de risco mais importantes.© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (A.J. Vinha).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.05.0051646-706X/© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo OpenAccess sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 141

KEYWORDSAbdominal aorticaneurysm;Endovascularaneyrysm repair;Graft limb occlusion;Systematic review

Endovascular aneurysm repair: risk factors for limb occlusion

AbstractBackground: Limb occlusion is an important complication of endovascular aneurysm repair(EVAR). We intend to conduct a systematic review of the literature to assess the occurrenceand the average time of limb occlusion and identify associated risk factors.Material and methods: A literature search was performed using the query EVAR LIMB OCCLU-SION, limited in time to the last ten years, to articles written in Portuguese and English. Weselected twenty articles with original data; fourteen from the literature and six from thereference lists of articles read during the selection process.Results: The frequency of limb occlusion varies between 0% and 24%. In most studies, theelapsed time to limb occlusion rarely exceeds six months. Age, body mass index, tortuosityof the iliac vessels, stenosis of the iliac or femoral artery> 70%, graft type and configuration,limb kinking, anchoring in the external iliac artery (EIA), tertiary hospital, absence of primarystenting during the index procedure and failure to comply to the specific instructions for usewere identified as risk factors for limb occlusion.Conclusions: Demographic/co-morbidities factors seem to have a minor impact in outcomelimb occlusion compared to risk factors related to arterial anatomy and related to the surgicaltechnique. The type of graft, the anchoring zone in the EIA and the tortuosity of the iliac vesselsseem to be the most important risk factors.© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España,S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducão

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doenca dege-nerativa da aorta abdominal, podendo ser definida como apresenca de um diâmetro igual ou superior a 3 cm, no planoântero-posterior ou transverso1.

Uma das formas de tratamento usado é o endovascu-lar aneurysm repair (EVAR), sendo considerado por algunso procedimento standard na correcão cirúrgica dos AAA2.O advento do EVAR trouxe uma reducão na morbilidadepós-operatória, tempo de internamento e de recuperacão3.Ainda que esta técnica tenha mudado o paradigma do tra-tamento de AAA, o EVAR é um procedimento não isento decomplicacões3.

A oclusão de ramo é uma das complicacões possíveis,podendo pôr em causa a vida ou a viabilidade de membrodo doente4. A sua incidência é muito variável, com valoresque oscilam entre os 0 e os 24%5. Esta discrepância podeser explicada pelos vários fatores de risco associados a estaocorrência. Estes podem ser divididos em 3 grupos: fato-res de risco demográficos/comorbilidades, onde podemosencontrar a idade6 ou o índice de massa corporal (IMC)4;relacionados com a anatomia arterial, sendo a tortuosidadedos vasos ilíacos um exemplo4; e fatores de risco técnicos,como o tipo de endoprótese utilizada6.

Com este estudo pretende-se realizar uma revisão sis-temática da literatura existente de forma a avaliar aocorrência de oclusão de ramo e seu tempo médio de sur-gimento após EVAR; identificar fatores de risco associados àoclusão de ramo, expondo e discutindo a associacão e pesona oclusão.

Material e métodos

Para a realizacão deste trabalho foi efetuada uma pes-quisa bibliográfica na MEDLINE e SCOPUS usando para tala query EVAR LIMB OCCLUSION (fig. 1). Esta pesquisa foilimitada temporalmente de forma a abranger artigos dosúltimos 10 anos e escritos em português ou inglês. À datada realizacão da pesquisa, 1 de setembro de 2014, foramencontrados 76 artigos na MEDLINE e 109 artigos na SCO-PUS, totalizando 185 artigos. Após a leitura dos abstract,excluíram-se os artigos que apresentavam um abstract nãorelevante, a não abordagem do EVAR, estudos de caso,revisões bibliográficas, metanálises e artigos em duplicado(n = 115).

Foi efetuada a leitura completa dos artigos selecionados(n = 70), tendo sido excluídos 56 artigos por não abordarema oclusão de ramo ou possíveis fatores de risco, estando ounão associados, e por abordarem o EVAR apenas em situacõesde emergência; destes 56 artigos, 15 não se encontravamdisponíveis.

Foram incluídos para a revisão sistemática 20 artigos comdados originais; 14 provenientes da pesquisa bibliográfica, 6provenientes das referências bibliográficas dos artigos lidosdurante o método de selecão.

Resultados

São vários os métodos utilizados para estimar a frequênciado outcome oclusão de ramo (tabela 1). Existe uma grandevariabilidade na percentagem de oclusão de ramo/pacientes

142 A.J. Vinha, S. Sampaio

Pesquisa na MEDLINE e SCOPUSQuery: EVAR LIMB OCCLUSION

Data: 1 de Setembro de 2014Limitada aos artigos dos últimos 10 anos e escritos em

português ou inglês

Artigos identificados comopotencialmente relevantes

(n = 185)Artigos excluídos após leitura do abstract

(n = 115) por:- abstract não relevante- artigos em duplicado

- metanálise- revisão bibliográfica

- estudo de caso- não abordagem do EVAR

Leitura completa dos artigos selecionados (n = 70)

Artigos excluídos após leitura completa (n = 56) por:

- não abordagem da oclusão de ramo deendoprótese

- não abordagem de fatores de risco para oclusão

- artigo não disponível (n = 15)- EVAR apenas em situação de urgência

Artigos após pesquisa bibliográfica (n = 14)

Artigos achados em referênciasbibliográficas relevantes para o estudo

(n = 6)

Artigos incluídos na revisão sistemátican total = 20

Figura 1 Descricão dos métodos de selecão dos artigos.

com oclusão de ramo, sendo apresentados valores entre os0 e os 24%5.

Vários autores incluem no seu estudo uma análisede sobrevivência por Kaplan-Meier4,7---10 e pelo métodoacturial11 (tabela 1). Taudorf et al. apresentam valores depatência do ramo de endoprótese de 98, 97 e 96% aos 3, 12 e36 meses, respetivamente4. Já o grupo de trabalho lideradopor Zeggeren9 apresenta patência de 98,4, 95,7 e 95,3% aofim de um, 12 e 36 meses, respetivamente. Conway et al.10

realizaram 2 análises de sobrevivência, apresentando patên-cias estimadas de ramo da endoprótese, após consulta doKaplan-Meier plot, de 97,5% aos 25 meses, com zona deancoragem na artéria ilíaca comum (AIC); e de 86% aos25 meses, com zona de ancoragem na artéria ilíaca externa(AIE). Já Oshin et al.7 apresentam patências de ramo de100% a 3 anos em doentes que foram submetidos a sten-ting, decididos pré-operatoriamente, com base na presencade tortuosidade e/ou estenose da AIC e utilizacão da AIE

como zona de ancoragem, com recurso a tomografia compu-torizada (TC), e de 96% a 3 anos em doentes submetidos astenting ad hoc. Jean-Baptiste et al.8 apresentam no seuestudo patências de ramo de 94, 92 e 92% aos 12, 24 e36 meses, respetivamente, nos pacientes que foram sub-metidos a EVAR com endoprótese aorto-uni-ilíaca (AUI); ede 99, 98 e 98%, aos 12, 24 e 36 meses, respetivamente,nos pacientes que foram submetidos a EVAR com endo-prótese aorto-bi-ilíaca (ABI). Por sua vez, Sivamurthy etal.11, através de uma estimativa feita pelo método actu-rial, apresentam no seu estudo patências de ramo de 100%aos 36 meses, com erro padrão (EP) de 0%, nos pacien-tes que foram submetidos a stenting primário com basena presenca de kinking ou compressão externa do ramoda endoprótese, tortuosidade dos vasos ilíacos e/ou zonade ancoragem na AIE; e de 94% aos 36 meses, com EP de3%, nos pacientes que não foram submetidos a stentingprimário.


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No que concerne ao tempo decorrido até à oclusão deramo, os resultados são igualmente variáveis. Em algunsestudos esta informacão é até omissa3,8,12---18. Verifica-seque, à excecão do estudo liderado por Ronsivalle19, em quea média de tempo decorrido até à oclusão de ramo é 8,2 ±4,3 meses e do estudo liderado por Maleux20, em que otempo médio é inferior a um ano, a média/mediana rara-mente ultrapassa os 6 meses2,6,7,9---11,21 (tabela 1).

O tempo médio/mediana de seguimento é variável nosestudos apresentados (tabela 1), sendo o mínimo 30 dias14

e o máximo 5 anos12,20.A tabela 2 é um resumo dos fatores de risco apresen-

tados pela literatura selecionada, estando classificados emassociados (A), quando são mencionados como preditoresde oclusão de ramo, ou o inverso, não associados (NA).Os fatores de risco encontram-se organizados em 3 grupos,demográficos/comorbilidades, relacionados com a anatomiaarterial e relacionados com a técnica cirúrgica.

No que diz respeito aos fatores de risco demográfi-cos/comorbilidades, a idade, o IMC e a doenca arterialobstrutiva periférica (DAOP) são fatores associados a umaumento de risco para oclusão de ramo4,6,18.

São 3 os estudos4,6,9 que avaliam a idade como fator derisco para oclusão de ramo, mas só um deles estabelece aassociacão como fator de risco independente (p = 0,034)6.Para além disso, esse estudo também refere que os doentesmais novos (média de idades = 68,5 anos) têm um odds ratio(OR) de 1,05, comparativamente aos doentes mais velhos(média de idades = 72,6 anos).

O IMC > 30 atua de forma independente como fator derisco de oclusão de ramo (p = 0,007)4. A DAOP é uma causapresumida da oclusão de ramo6,18.

Relativamente aos fatores de risco relacionados com aanatomia arterial, a estenose da AIE9,18, o kinking da artériailíaca 9, a tortuosidade severa da artéria ilíaca9, a angulacãoda artéria ilíaca > 60◦11, a bifurcacão estreita da aorta9,12

e o diâmetro da porcão distal da aorta2 são causas presu-midas de oclusão de ramo. No entanto, através de análiseunivariada, Taudorf et al.4 e Cochennec et al.6 concluíramque não havia associacão entre o diâmetro da porcão distalda aorta (p = não significativo [NS]) e angulacão da arté-ria ilíaca > 60◦ (p = NS), respetivamente, com a oclusão deramo.

A tortuosidade dos vasos ilíacos foi estudada através dediversos métodos. Para o double iliac sign (DIS) a associacãoencontra-se quando a angulacão da artéria ilíaca é supe-rior a 90◦ (p = 0,003), sendo um fator de risco independentepara oclusão de ramo (p = 0,001)4; já no common iliac arteryíndex of tortuosity (CAI), a associacão verifica-se para umíndice médio de 1,31 (p = 0,009)4. Não só a tortuosidade,mas também a estenose da artéria ilíaca ou femoral > 70%está associada a oclusão de ramo (p < 0,001)6.

A endoprótese foi estudada sob diversas perspeti-vas, tendo sido encontradas associacões entre o tipoutilizado5,6,17,20,21, o diâmetro9, o diâmetro do ramo14,a configuracão8, o kinking do ramo5,6,11,20, erros nacolocacão14, compressão11 e a migracão e deslocacão daendoprótese20. Cochennec et al.6 referem que as endopró-teses da 1.a geracão estão associadas a um OR de 2,87(p = 0,0011), sendo mesmo um fator de risco independentepara oclusão de ramo no estudo por eles liderado (p = 0,017).Esse mesmo estudo também calcula um OR de 11,9 para o

kinking do ramo e define-o igualmente como fator de riscoindependente (p = 0,0001).

Erzurum et al. (p < 0,024)21 e Van Marrewijk et al. (p< 0,05)17 encontram igualmente associacão entre tipo deendoprótese e a oclusão de ramo, estando em concordân-cia em relacão à Excluder® como a endoprótese que menosassociada ao outcome.

Já Jean-Baptiste8 encontra associacão entre aconfiguracão da endoprótese e o risco de oclusão, afir-mando que a endoprótese AUI aumenta o risco de oclusão(p = 0,003).

A zona de ancoragem na AIE foi associada ao outcome emdiversos estudos2,4,5,7,10,19---21, sendo que num deles o hazardratio (HR) é 1010. Por sua vez, Taudorf et al.4 encontramassociacão (p = 0,03), mas não como um fator de risco inde-pendente após análise multivariada (p = NS).

É importante referir que o tipo de hospital aumenta orisco de oclusão de ramo, com um OR de 3,08 para umtempo médio de oclusão < 30 dias em hospitais terciários(p = 0,028)9.

A dissecão da AIE11, a trombocitopenia induzida pelaheparina11 e um erro na execucão do angiograma final9 sãocausas presumidas de oclusão de ramo.

A não realizacão do stenting primário do procedimentoEVAR está associada à oclusão de ramo (p = 0,05)11. Oshinet al. afirmam que a forma como se planeia o stenting éigualmente importante como fator de risco associado à oclu-são de ramo (p = 0,001)7.

O incumprimento das instrucões específicas para o uso daendoprótese foi associada como fator de risco por Abbruz-zese et al. (p = 0,03)16.

Discussão

A oclusão de ramo é uma importante complicacão pós-EVAR.Este outcome tem sido estimado por metodologias, amos-tras (entre 50-6.787 pacientes), tipos de endoprótese (16tipos) e tempos de seguimento (entre 30 dias a 5 anos)diferentes, como se pode verificar na tabela 1. A hetero-geneidade na abordagem do tema pode explicar a grandevariabilidade de dados apresentados em cada estudo. A per-centagem de oclusão de ramo (entre 0-24%) não é excecão,levando a pressupor uma etiologia multifatorial, dificultandoa tarefa de prever o contributo de cada um dos fatores nooutcome, tal como é observado na tabela 2. A variabilidadeda metodologia utilizada nos estudos analisados, o númerode pacientes englobados e o elevado número de variáveis emestudo contribuem igualmente para a dificuldade em avaliaro contributo de cada um dos fatores no outcome, igualmenteobservado na tabela 2.

O tempo decorrido até à oclusão de ramo é variável, masa maioria dos estudos aponta para uma média inferior a6 meses após EVAR, sendo esta informacão omissa em algunsestudos (n = 11). Esta precocidade leva a supor que os fato-res de risco que mais influenciam o tempo de oclusão estãorelacionados com a técnica cirúrgica, comparativamente aosrestantes grupos de fatores de risco. Posto isto, sublinha-sea importância da implementacão de uma planificacão cor-reta dos períodos pré, intra e pós-operatório, no sentido dedefinir estratégias para detetar e corrigir situacões que pos-sam aumentar o risco de oclusão de ramo. Para além disso,


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o follow-up deve ser mais apertado, com recurso a meiosauxiliares de diagnóstico mais precisos e correcão intensivade fatores de risco.

O EP é omisso em todos os artigos, à excecão de um11.O seu cálculo aumentaria a confianca da precisão dos resul-tados apresentados em relacão ao tamanho da amostra.

No que diz respeito aos fatores de risco demográfi-cos/comorbilidades, os que estão associados à oclusão deramo são a idade, IMC e DAOP. A idade apresenta resul-tados variáveis, sendo que é classificada como NA4,9 e A6;no último estudo, a sua associacão é independente para aoclusão de ramo, tal como o IMC4. Os autores não apresen-tam justificacão para a associacão dos pacientes mais novos,comparativamente aos mais velhos, terem um aumento dorisco de oclusão. Alguns dos fatores de risco abordadosneste estudo, como a DAOP ou a tortuosidade dos vasos ilía-cos, agravam-se com a idade, o que levaria a pensar numaassociacão diferente da apresentada. Em relacão ao IMC,pensa-se que esta associacão se poderá dever ao facto de agordura visceral tornar a anatomia dos vasos ilíacos menosfavorável e levar a um aumento do risco tromboembólico4.

O número de vezes que os fatores de risco relacionadoscom a anatomia arterial estão associados ou presumida-mente associados à oclusão de ramo é diferente do grupoanterior. Estes parecem ter um papel mais preponderanteno outcome oclusão de ramo, indo de encontro ao resultadoobtido por Abbruzzese et al.16, que verificam um aumentosignificativo de ramos ocluídos quando as instrucões espe-cíficas para uso da endoprótese não são seguidas, ou seja,utilizadas em pacientes com anatomia mais desfavorável.

A anatomia dos vasos ilíacos parece ser o fator de riscoanatómico mais importante. Os diferentes métodos de cál-culo da tortuosidade dos vasos ilíacos demonstram que, maisimportante do que afirmar a presenca ou ausência de tor-tuosidade, é a forma como esta se calcula. O DIS pareceser uma ótima opcão para calcular a tortuosidade. A suapresenca está associada à oclusão de ramo, sendo fator derisco independente e mais fácil de calcular, comparativa-mente ao CAI4.

Também a estenose da artéria ilíaca ou femoral está asso-ciada a oclusão de ramo. Isto poderá ficar a dever-se àreducão do outflow arterial6,9. Esta associacão ganha forcaquando se olha para os dados da tabela 2. Verifica-se que osfatores de risco que podem reduzir o outflow arterial estãoassociados ou são causas presumidas de oclusão de ramo,como DAOP, tortuosidade dos vasos ilíacos, kinking ou este-nose de vasos, kinking ou compressão da endoprótese oudo seu ramo. De forma clara se verifica a importância emadotar estratégias em todas as fases cirúrgicas, pré, intraou pós-operatório, como já foi referido anteriormente, deforma a prevenir a reducão do outflow arterial.

Uma das formas de prevencão passa pela execucão doangiograma final, nomeadamente sem o fio guia e semas guias rígidas dentro do paciente9, como é referido natabela 2, com o objetivo de prevenir, diagnosticar e trataras situacões acima descritas que possam levar à reducão dooutflow arterial.

O stenting primário aquando do procedimento índice éoutra forma de prevencão. Sivamurthy et al.11 apresentam,aos 36 meses, patência de ramo de 100% em pacientes queforam submetidos a stenting primário com base na presencade kinking ou compressão externa do ramo da endoprótese,

tortuosidade dos vasos ilíacos e/ou zona de ancoragem naAIE, valor bem diferente dos 94% aos 36 meses em pacientesque não foram submetidos a stenting primário. Posto isto,não só a sua não realizacão está associada à oclusão de ramo,mas também o timing da decisão7, devendo esta estratégiaser decidida idealmente no pré-operatório. A importância dedados mais objetivos sobre a anatomia do paciente, atravésde TC ou angiografia como auxílio para a decisão de stentingprimário, pode ter um impacto significativo na reducão deoclusões de ramo.

Fator de risco incontornável é o tipo de endoprótese uti-lizado, tendo sido descrito em diversos estudos (n = 6). Asendopróteses de 1.a geracão apresentam um OR de 2,876

em relacão às endopróteses atuais. Este resultado está emconvergência com outros estudos apresentados17,21. As endo-próteses atuais, como a Zenith® ou Excluder®, parecemapresentar resultados muito semelhantes. No entanto, em3 estudos verifica-se para a Excluder® um risco menorpara oclusão de ramo, comparativamente às restantesendopróteses17,20,21. Esta afirmacão é efetivamente compro-vada por Van Marrewijk et al.17, apresentando o menor HRajustado (0,18) do estudo.

A configuracão da endoprótese, AUI/ABI, apresenta resul-tados variáveis6,8,9. Por norma, a configuracão AUI é indicadapara pacientes com anatomia da bifurcacão da aorta menosfavorável ou com doenca arterial severa de uma das arté-rias ilíacas6. Ao olhar para as indicacões, constata-se queos pacientes que são submetidos a EVAR utilizando umaendoprótese AUI apresentam, à partida, fatores de riscoassociados à oclusão de ramo. Torna-se, portanto, um viésimportante, tal como nos refere Jean-Baptiste et al.8, aoafirmarem que a configuracão AUI representa um desafiocirúrgico maior. Para além disso, a configuracão AUI podeter um impacto na hemodinâmica, diminuindo a veloci-dade do fluxo e, consequentemente, o outflow arterial. Estareducão, como já se verificou neste estudo, associa-se àoclusão de ramo.

A utilizacão da AIE como zona de ancoragem é o fator derisco que mais vezes aparece associado à oclusão de ramo(n = 8), todavia os resultados não são consistentes. No estudoconduzido por Taudorf4 verifica-se que, após uma análisemultivariada, a zona de ancoragem na AIE não é um fatorde risco independente para oclusão de ramo. Esta decisãocirúrgica está associada, portanto, a outros fatores de riscocomo tortuosidade e diâmetro mais pequeno da AIE2,4,7, apredisposicão ao kinking7, fatores que podem diminuir ooutflow arterial9.

Tendo sido já abordada a importância do stenting primá-rio e da forma como é tomada a decisão de o realizar, autilizacão da AIE como zona de ancoragem pode beneficiarda utilizacão do stenting primário, tornando desta forma atransicão entre o ramo da endoprótese e a artéria mais suavee contrariando a predisposicão ao kinking7.

O tipo de hospital foi igualmente estudado e associadocomo fator de risco para oclusão de ramo nos primeiros30 dias. Embora os autores9 não discutam esta associacão,esta pode prender-se com os meios complementares de diag-nóstico disponíveis em cada instituicão, bem como o tipo deendoprótese utilizada ou a experiência da equipa cirúrgica.Os motivos ganham maior peso quando se constata que estaassociacão se verifica nos primeiros 30 dias, apontando parafatores de risco relacionados com a técnica cirúrgica.


Conclusão

A oclusão de ramo é uma complicacão importante do EVAR,de etiologia multifatorial.

Os fatores de risco demográficos/comorbilidades pare-cem associados de maneira menos evidente ao outcomeoclusão de ramo, comparativamente aos fatores de riscorelacionados com a anatomia arterial e com a técnica cirúr-gica.

Na realizacão do EVAR, as endopróteses atuais parecemter uma melhor performance, comparativamente às endo-próteses de primeira geracão. Nos doentes que apresentemuma anatomia arterial mais desfavorável, representandodesta forma um maior desafio cirúrgico, há alguma evidênciaque pode fazer da Excluder® uma boa opcão.

A utilizacão da AIE como zona de ancoragem e aconfiguracão AUI devem ser evitadas por apresentarem ummaior risco de oclusão de ramo. Não sendo possível, oestudo e acompanhamento dos pacientes no pré, intra epós-operatório deve ser feito de forma mais exigente.

O stenting primário como complemento ao EVAR parecereduzir a incidência de oclusão de ramo, mantendo a patên-cia a longo prazo. A decisão do stenting deve ser tomada nopré-operatório através de TC ou angiografia.

Em suma, a oclusão de ramo da endoprótese resulta deuma conjugacão de fatores de risco. A enumeracão destesfatores e a adocão de uma estratégia integradora para asua correcão levará a uma minimizacão das consequênciasdevastadoras desta complicacão.

Responsabilidades éticas

Protecão de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigacão não se realizaram experiências emseres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nãoaparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes nesteartigo.

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ANGIOLOGIA ECIRURGIAVASCULARO advento do EVAR trouxe uma reduc¸ão na morbilidade pós-operatória,...

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