Angioplastia Após Trombectomia Em Oclusões Arteriais Agudas

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, ANGIOPLASTIA APOS TROMBECTOMIA EM - OCLUSOES ARTERIAlS AGUDAS: RELATO DE DOIS CASOS Introdu9ao: A oclusao arterial aguda e um quadro que deve ser manejado 0 mais breve posslvel e com um metoda adequado. Neste estudo n6s relatamos dois casos de oclusao aguda no tenit6rio ilfaco-femoral, tratados com trombectomia por cateter de Fogarty seguido de angioplastia da estenose que ocasionou a oclusao. Caso 1: Paciente masculino, 50 anos, internou com quadro clfnico de oclusao arterial aguda iliaco-femoralesquerda. Foi submetido a trombectomia de emergencia seguido de angioplastia transoperat6ria da lesao causadora da oclusao,com sucesso. Caso2: Pacientede 73 arros.masculino,comquadro clinicogeraldesfavonivel, foiintemado no servi90 com claudica9ao intermitente limitante no membro inferior esquerdo. Ap6s arteriografia pre-operat6ria desenvolveu oclusao arterial aguda i1faco-femoralbilateral por ser portador de estenoses crfticas nestes tenit6rios iliacos. Optou-se pOl' uma cirurgia emergencial de menor porte e risco:trombectomia seguida de angioplastia das artelias iliacas comprometidas, bilateralmente. Conclusao: Apesar das oclusoes agudas pOl'trombose em placas de ateroma nao serem habitualmente tratadas com cateter de Fogarty nesses dois casos obtivemos resultados satisfat6rios e sem complica90es. Unitennos: angioplastia, trombectomia, oclusao arterial aguda, territorjo iliaco femoral. A oclusao arterial aguda das extremidadese umquadro de grande morbi-mortalidade e deve ser abordado 0 mais breve possivel devido a grave isquemia que pode oconer no membro afetado. Os metodos utilizados para tratar a oclusao aguda dependem dasua causa, das condi~6es clinicas do paciente e da estrutura medico-hospitalar. Dentre as causas mais comuns, a embolia prevalece sobre a trombose, sendo 0 cora~ao responsavel por cerca de 90% da origem dos embolos I. A trombectornia com cateter de Fogarty e 0 procedimento mais frequentemente realizado nas cirurgias de emergencia quando ha suspeita de embolia. Ja nos casos de doen~aarterial previa, 0 ideal seria fazer arteriografia pre ou trans- operat6ria para melhor planejar a revasculariza~ao domembra. Ha alguns casos citados na literatura nos quais foi realizada trombectomia com cateter de Fogarty eposterior angioplastia da estenose causadora da oclusao, com bons resultados 9 . Este pracedimento tambem mostrou-se eficaz nestes dois cas os relatados. Paciente de sexo masculino, 50 anos, taxista, deu entrada no nosso servi~o queixando-se de dol', esfriamento e parestesia do membra inferior esquerdo com 24 horas deevolu~ao.Era ass into- matico do membro inferior direito e negava outras doen~as tais como diabetes mellitus, hipertensao arterial Marco Antonio Lourent;o Medico do Servic;o de Cirurgia Vascularda Santa Casa de Misericordia de Curitiba. Nicolau Malluf Dabul Junior Medico Cirurgiao Vasculare Chefe do Servic;odeAngiologia da Santa Casa de Misericordia de Curitiba. Claudia Stein Gomes Medica-Residente do Servic;ode Angiologia e Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericordia de Curitiba. Trabalho realizado no Servic;o de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericordia de Curitiba. sistemica ou cardiopatia. Era tabagista ha longo tempo. Ao exame fisico, apresentava esfria- mento do pe, com diminui~ao da sensibilidade mas motricidade pre- servada,ausencia dos pulsos femoral, poplfteo e podais no membra acometido. Pulsos normais no membra contra-lateral. Foi diagnosticada oclusao arterial aguda no territ6rio ilfaco-femoral e a arteriografia demonstrou oclusao da arteria ilfaca comum esquerda e estenose no ter~o proximaldaarteria ilfaca comum direita (Fig. I e 2). Realizou-se trombectornia com cateter de Fogarty no segmento ocluido. Na sequencia, com auxflio da arteriografia transoperat6ria, evidenciou-se estenose naarteria ilfaca comum esquerda. Optou- se por angioplastia desta lesao considerada acausa da oclusao aguda. No p6s-operat6rio 0 paciente evoluiu bem, com pulsos podais amplos e sem queixas. Ap6s 18 meses de acom- panhamento mantem-se assintomatico e o estudo com eco-Doppler colorido mostrou segmento ilfaco esquerdo sem altera~6es hemodinarnicas significativas (Fig. 3).

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,ANGIOPLASTIA APOSTROMBECTOMIA EM

-OCLUSOES ARTERIAlSAGUDAS: RELATO DE DOISCASOS

Introdu9ao: A oclusao arterial aguda e um quadro que deve ser manejado 0 mais breveposslvel e com um metoda adequado. Neste estudo n6s relatamos dois casos de oclusaoaguda no tenit6rio ilfaco-femoral, tratados com trombectomia por cateter de Fogartyseguido de angioplastia da estenose que ocasionou a oclusao.Caso 1: Paciente masculino, 50 anos, internou com quadro clfnico de oclusao arterialaguda iliaco-femoralesquerda. Foi submetido a trombectomia de emergencia seguido deangioplastia transoperat6ria da lesao causadora da oclusao, com sucesso.Caso2:Pacientede73 arros.masculino,comquadroclinicogeraldesfavonivel,foiintemadono servi90 com claudica9ao intermitente limitante no membro inferior esquerdo. Ap6sarteriografia pre-operat6ria desenvolveu oclusao arterial aguda i1faco-femoralbilateralpor ser portador de estenoses crfticasnestes tenit6rios iliacos. Optou-se pOl'uma cirurgiaemergencial de menor porte e risco: trombectomia seguida de angioplastia das arteliasiliacas comprometidas, bilateralmente.Conclusao: Apesar das oclusoes agudas pOl'trombose em placas de ateroma nao seremhabitualmente tratadas com cateter de Fogarty nesses dois casos obtivemos resultadossatisfat6rios e sem complica90es.

Unitennos: angioplastia, trombectomia, oclusao arterial aguda, territorjo iliacofemoral.

A oclusao arterial aguda dasextremidades e um quadro degrande morbi-mortalidade e

deve ser abordado 0 mais breve possiveldevido a grave isquemia que podeoconer no membro afetado.Os metodos utilizados para tratar aoclusao aguda dependem da sua causa,das condi~6es clinicas do paciente e daestrutura medico-hospitalar. Dentre ascausas mais comuns, a embolia prevalecesobre a trombose, sendo 0 cora~aoresponsavel por cerca de 90% da origemdos embolos I.

A trombectornia com cateter de Fogartye 0 procedimento mais frequentementerealizado nas cirurgias de emergenciaquando ha suspeita de embolia. Ja noscasos de doen~a arterial previa, 0 idealseria fazer arteriografia pre ou trans-

operat6ria para melhor planejar arevasculariza~ao do membra.Ha alguns casos citados na literaturanos quais foi realizada trombectomiacom cateter de Fogarty e posteriorangioplastia da estenose causadora daoclusao, com bons resultados9. Estepracedimento tambem mostrou-se eficaznestes dois cas os relatados.

Paciente de sexo masculino, 50 anos,taxista, deu entrada no nosso servi~oqueixando-se de dol', esfriamento eparestesia do membra inferior esquerdocom 24 horas de evolu~ao.Era ass into-matico do membro inferior direito enegava outras doen~as tais comodiabetes mellitus, hipertensao arterial

Marco Antonio Lourent;oMedico do Servic;o de CirurgiaVascular da Santa Casa deMisericordia de Curitiba.

Nicolau Malluf Dabul JuniorMedico Cirurgiao Vasculare Chefedo Servic;ode Angiologia da SantaCasa de Misericordia de Curitiba.

Claudia Stein GomesMedica-Residente do Servic;o deAngiologia e Cirurgia Vascular daSanta Casa de Misericordia deCuritiba.

Trabalho realizado no Servic;o deAngiologia e Cirurgia Vascular doHospital da Irmandade da SantaCasa de Misericordia de Curitiba.

sistemica ou cardiopatia. Era tabagistaha longo tempo.Ao exame fisico, apresentava esfria-mento do pe, com diminui~ao dasensibilidade mas motricidade pre-servada, ausencia dos pulsos femoral,poplfteo e podais no membra acometido.Pulsos normais no membra contra-lateral.Foi diagnosticada oclusao arterial agudano territ6rio ilfaco-femoral e aarteriografia demonstrou oclusao daarteria ilfaca comum esquerda e estenoseno ter~o proximal da arteria ilfaca comumdireita (Fig. I e 2).Realizou-se trombectornia com cateter deFogarty no segmento ocluido. Nasequencia, com auxflio da arteriografiatransoperat6ria, evidenciou-se estenosena arteria ilfaca comum esquerda. Optou-se por angioplastia desta lesaoconsiderada a causa da oclusao aguda.No p6s-operat6rio 0 paciente evoluiubem, com pulsos podais amplos e semqueixas. Ap6s 18 meses de acom-panhamento mantem-se assintomatico eo estudo com eco-Doppler coloridomostrou segmento ilfaco esquerdo semaltera~6es hemodinarnicas significativas(Fig. 3).

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Paciente de 73 anos, sexo masculino,tabagista, cardiopata e com doen<;apulmonar obstmtiva cr6uica, foi internadono nosso servi<;o com claudica<;aointenmtente limitante no membra inferioresquerdo. Estava em tratamento clfnicoha seis meses com pentoxifilina ecaminhadas programadas, sem melhora.Internou para interven<;ao cinirgica. Aoexame fisico apresentava pulsos femoral,popllteo e podais diminuidosbilateralmente.Foi realizado estudo pre-operat6rio comarteriografia evidenciando-se estenosescriticas nas arterias iliaca externa esquerdae ilfaca comum direita (Fig. 4).0 pacienteevoluiu com oclusao arterial aguda aOlto-iliac a ap6s cateterismo, apresentandoisquemia critica bilateral. Considerando asdoen<;as associadas e 0 quadro clinicodesfavoravel, optou-se por uma cimrgiade menor porte e risco: trambectomiacom cateter de Fogarty atraves dadissec<;ao das femorais, seguida deangioplastia bilateral das estenoses dasarterias ilfacas comprometidas. No p6s-operat6rio imediato, 0 pacieriieapresentou pulsos amplos nos membrasinferiores bilateralmente, demonstrando

Fig. 1 - Arteriogratia pre-operat6riamostrando oclusao da arteria i1facacomum esquerda.

urn born resultado.Ap6s 16 meses de acompanhamentopersiste sem queixa de claudica<;aointermitente para longas distfmcias e 0

estudo com eco- Doppler coloridorevelou segmento aorto-iliaco semaltera<;6eshemodinamicas significativas(Fig. 5).

o tratamento da oclusao arterial agudadeve ser iniciado 0 mais precocementepossivel para restabelecer 0 fluxosanguineo no membra afetado, evitando-se maiores seqiielas e ate mesmo aampllta<;aoprimaria.Infelizmente nem sempre e possiveldiferenciar a etiologia da oclusao. Navigencia de isquemia avan<;ada, hanecessidade de explora<;ao arterial comurgencia, utilizando-se 0 auxilio daarteriografia intra-operat6ria para sedecidir 0 procedimento a ser tornado.Uma alternativa para 0 tratamento dastramboses agudas no segmento aorto-ilfaco, femoro-poplfteo e subclavio-axilare a desobstru<;ao arterial comtrombectomia seguida de controle

Fig. 2 - Arteriogratia mostrandoestenose no tert;o proximal da arteriailfaca comum dire ita.

arteriografico transoperat6rio associado,se necessario, a angioplastia ouendarterectomia9. Outra op<;ao e 0 usode fibrinolitico intra-arterial nos casos deoclus6es recentes2.8,13,20. Porem, devidoao alto custo, estes agentes liticos nemsempre encontram-se disponiveis.o uso do cateter de Fogarty no primeirocaso justificava-se pela necessidade deatlla<;ao imediata e nao disponibilidadedo trombolftico6.10,II,12,15.21. Conforme jaevidenciado em arteriografia pre-operat6ria, havia estenose na iliacacomum direita, que nao se mostrousignificati va na arteriografia trans-operat6ria durante a angioplastia. Foioptado por conduta conservadora destalesao pois 0 paciente estava assin-tomatico neste membro. 0 enxerto aorto-bifemoral poderia ter sido indicado nestecaso, uma vez que 0 pacienteapresentava boas condi<;6es clinic aspara este procedimento. POl'em, optou-se por tecnica menos agressiva comperviedade que chega a 80% em 5 anos3.

Assim, poupou-se uma manipula<;aoneste territ6rio arterial, deixando esteprocedimento para ser realizado nofuturo, se necessario.No segundo caso, 0 paciente naoapresentava condi<;6es cllnicas para

Fig. 3 - Eco-Doppler colorido dosegmento ilfaco esquerdo no 18Q mesap6s a angioplastia mostrando ausenciade aitera90es hemodinamicamentesigniticativas.

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cirurgia de grande porte e foi optado partrombectomia na tentativa de salvamentodos membros.Nos dois casos relatados, as estenosesdas arterias ilfacas eram consideradasadequadas para angioplastia por seremsegmentares, curtas e sem outrasestenoses associadas no mesmoterrit6rio, 0 que favoreceu os bonsresultados3,4.5.7.

As complica~6es decorrentes da

angioplastia sao, na maioria das vezes,relacionadas com 0 local da pun~ao.Emboliza~ao distal, dissec~ao da Intima,trombose e rotura arterial ocorrem em I a5% dos casos4.

Mesmo nao sendo considerada aconduta ideal frente a oclusao arterialaguda, a trombectomia seguida deangioplastia pode ser utilizada empacientes selecionados, tendo-se emvista as posslveis complica~6es

Introduction: Acute arterial occlusion is a situation that should beappropliately and as soon as possible. We present two cases of acute iliac-femoral arterial occlusion, treated with Fogmty catheter thrombectomy followedby angioplasty of the stenosis that caused the occlusion.Case 1: 50 year old male, admitted for left iliac-femoral acute occlusion.Thrombectomy followed by angioplasty of a stenosis that caused the occlusionwas performed successfully.Case 2: 73 years old male,with unfavorable general clinical condition, wasadmitted with left limb intermittent claudication. After arteriography he developedbilateral acute iliac-femoral occlusion. He hadalready a critical stenoses prior tothe exam. The option for a less invasive emergency surgery was chosen andbilateral thrombectomy followed by angioplastyof the affected arteries wasperformed.Conclusion: Although acute arterial occlusions due to thrombosis are notroutinely treated with a Fogarty catheter, we obtained satisfactory results withoutcomplications in those two cases.

Fig. 4 - Arteriografia pre-operatoriamostrando suboclusao na arteriailfaca externa esquerda (seta) e estenosecrftica na arteria ilfaca comum direita.

Fig. 5 - Eco-Doppler colorido dosegmento ilfaco direito realizado no 1611mes pos-operatorio mostrando estenoseresidual de aproximadamente 20%, semcausar alterafoes hemodinamicamentesignificativas.

Apesar das oclus6es arteriais agudaspor trombos'e em placas de ateromanao serem habitual mente tratadas comcateter de Fogarty, nesses dois casosobteve-se resultados satisfat6rios esem complica~6es.

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ANGIOPLASllA APOS TROMBECTOMIA NAS OCLUSOES ARTERIAlS AGUDAS: RELATO DE OOIS CASOS

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