ANGIOPLASTIA CORONÁRIA COMPLEXA

EM LESÕES DE BIFURCAÇÃO

INTRODUÇÃO

Lesão de bifurcação considerada quando ambos os ramos envolvidos têm tamanho suficiente para serem tratados com stents.

Não é um evento raro. Se lesão discreta em ramo lateral

probabilidade de oclusão após liberação de stent no ramo principal é de 5,7%;

Se lesão maior que 50% a probabilidade é de 69%.

Lesões de tronco da coronária esquerda são consideradas em capítulo a parte.

ESCOLHA DA TÉCNICA

Para escolha da técnica devemos levar em consideração:

1)Importância angiográfica dos ramos;2)Tipo de comprometimento dos

ramos;3)Comportamento das placas após

insuflação com balão.4)Anatomia dos ramos.

CLASSIFICAÇÃO

Levar em conta dois aspectos:

1)Ângulo formado entre os ramos: - bifurcação em Y ângulo menor

que 70° - bifurcação em T ângulo maior que 70°

2) Distribuição da placa sobre os ramos.

BIFURCAÇÃO EM T

Maior dificuldade de acesso ao ramo lateral, porém menor índice de redistribuição de placa.

BIFURCAÇÃO EM Y

Menor dificuldade de acesso ao ramo lateral, porém maior probabilidade de redistribuição de placa.

CLASSIFICAÇÃO DE MEDINA

Utiliza apenas a existência ou não de lesão maior que 50% em 3 pontos da bifurcação.

Classificação mais utilizada.

TÉCNICAS DE ABORDAGEM EM BIFURCAÇÕES

PRINCIPAL QUESTÃO:

Stent em ramo principal e balão no ramo lateral

OU

Stent em ambos os ramos ?

I- TÉCNICA T E T PROVISIONAL

II – TÉCNICA T- e PROTUSÃO (TAP)

Inserção e expansão do stent no vaso principal; Reinserção do guia no ramo lateral; Dilatação com balão no óstio do ramo lateral para facilitar a

passagem e posicionamento do stent neste ramo; Avanço de stent no RL através da malha do stent do VP; Recuo do stent do RL provocando discreta protusão no VP; Posicionamento (mas, não insuflação) de um balão no VP; Liberação do stent do RL; KB final. Técnica utilizada como cruzamento da técnica T-

provisional para técnica de 2 stents.

III-TÉCNICA V – KISSING STENT

O que diferencia as 2 técnicas é a distância da nova carina formada se menor que 5 mm a técnica é V se maior que 5 mm a técnica é kissing stent.

Grande vantagem o acesso aos ramos não é perdido em nenhum momento.

Boa escolha para lesões 0,1,1 ou 1,1,1 (com pouco comprometimento prox.)

IV - TÉCNICA DO CULOTTE

Utiliza-se sistematicamente 02 stents; Guia no ramo principal e no ramo lateral; Pré-dilatação em ambos ramos (isoladamente ou KB); Libera-se o primeiro stent (alguns autores recomendam

liberá-lo no ramo mais angulado-> geralmente o lateral; Recua-se o balão do stent do ramo tratado; Libera-se o segundo stent EXATAMENTE superposto ao

primeiro em sua porção proximal no ramo principal; Recua-se o balão do segundo stent; Recruza-se o primeiro fio guia novamente ao ramo

(lateral); KB final.

CULOTTE

VANTAGEM DA TÉCNICA:Completa cobertura metálica em todos os

pontos da bifurcação.

DESVANTAGENS:Excesso de metal em porção proximal da

bifurcação pela superposição dos stents: fator preditor de reestenose.

Necessidade de duplo cruzamento dos fios guias e dos balões para o KB final: dificuldade técnica.

V - TÉCNICA DO CRUSHING

Utiliza-se dois stents sistematicamente; Procedimento mais simples e menos demorado que a do

Cullote; Pré-dilatação em ambos os ramos ( isolada ou KB); Libera-se o primeiro stent no ramo lateral com sua porção

proximal ainda no ramo principal deixar o stent do ramo principal já em posição correta de liberação.

Recua-se o balão do stent do ramo lateral; Libera-se o stent já posicionado no ramo principal

“sepultando” parte do stent do ramo lateral contra a parede do ramo principal;

Recruza-se o guia para o ramo lateral manobra nem sempre possível;

KB final.

CRUSHING

VANTAGENS DA TÉCNICA: Cobertura metálica de todos os pontos da bifurcação. Menos trabalhoso que a técnica do Culotte.

DESVANTAGENS DA TÉCNICA: Dificuldade técnica em recruzar guia ou balão para KB

final. Superposição de malhas de stents preditor de

reestenose.

TÉCNICA DO CULOTTE E DO CRUSHING

TÉCNICA DO CULOTTE E CRUSHING

TÉCNICA DO CRUSH REVERSO

Variante da técnica do Crushing; Guia no ramo principal e no ramo lateral; Stent no ramo principal; Observa-se o ramo lateral; Libera-se o segundo stent no ramo lateral de forma

PROVISIONAL através das malhas do stent do ramo principal ficando sua parte proximal ainda no ramo principal, com um balão no ramo principal já posicionado;

O crush é realizado com a insuflação do balão posicionado no ramo principal;

Recruza-se o fio guia para o ramo lateral; KB final.

TÉCNICA DO STEP CRUSH

Adaptação da técnica para ser realizada com cateter 6Fr e acesso radial;

Fio guia no ramo principal e no ramo lateral; Pré dilatação; Libera-se o primeiro stent no ramo lateral com um balão

de baixo perfil no ramo principal já posicionado; Recua-se o balão do stent do ramo lateral; Faz-se o crush com o balão posicionado na no ramo

principal; Retira-se o o balão; Libera-se o stent no ramo principal; Recruza-se o guia para o ramo lateral; KB final com balões de baixo perfil.

ANÁLISE COMBINADA DOS

ESTUDOS NORDIC I E BBC ONE

ANÁLISE COMBINADA DOS ESTUDOS NORDIC I E BBC

ONE Comparou a técnica simples ( T provisional) x

técnica complexa (cullote, crush, T stenting, etc) utilizando stents farmacológicos, analisando em termos globais e em subgrupos específicos (bifurcações verdadeiras, lesões em ramos calibrosos, comprometimento ostial do ramo lateral > 5 mm de comprimento, vasos com tamanhos equivalentes). metanálise envolvendo os estudos NORDIC I e BBC ONE.

NORDIC I e BBC ONE são os dois maiores e contemporâneos trails em termo de bifurcações.

DEFINIÇÕES:

BIFURCAÇÃO VERDADEIRA lesão > 50% tanto no vaso principal qto no ramo lateral;

BIFURCAÇÃO ANGULADA ângulo > 60 a 70 graus ( estimativa visual) entre o VP e o RL;

LESÕES EM VASOS CALIBROSOS vasos > 2,75 mm diâmetro;

VASOS COM TAMANHOS EQUIVALENTES ramo lateral < 0,25 mm a menos que o vaso principal.

MÉTODOS

O ESTUDO

ESTUDO

N=total

Técnica simples

Técnica complex

DES utilizado

diâmetro mínimodo vaso principal

diâmetro mínimodo ramo lateral

temposeguimento

NORDIC I

413 pctes

207 pctes

206 pctes

sirulimus

2,5 mm 2,0 mm

6 a 14 meses

BBC ONE

500 pctes

250 pctes

250 pctes

paclitaxel

2,5 mm 2,25 mm

9 meses

TOTALmetanalise

913 pctes

457 pctes

456 pctes

DES

9meses

FARMACOLOGIA ADJUNTA

ESTUDO

AAS CLOPIDOGREL

HEPARINA

IGP

NORDIC I

Todos pctes indefinidamente

Todos pacientes por 6 a 12 meses

De acordo com protocolo do hospital

A critério do operador

BBC ONE

Todos pacientes indefinidamente

Todos pacientes por 9 meses ou mais

70 UI/kg

A critério do operador

ESTRATÉGIA SIMPLESESTUDO

pré dilatação VP

Pré dilatação RL

Stent no vaso principal

dilatação RL

Stent no RL

Kissing balloon final

NORDIC I

A critério do operador

A critério do operador

Todos pacientes

se: trombólise no IAM com fluxo < TIMI 3 no RL

se fluxo no RL fosse =TIMI Oapós dilatação

Se stent no RL , era obrigatório ser tentado

BBC ONE

A critério do operador

A critério do operador

Todos pacientes

KB: se fluxo < TIMI 3 no RL, lesão severa ostio RL (90%),RL ameaçado de oclusão ou com dissecção > tipo A

se fluxo < TIMI 3 no RL,comp.> 70% ostio RL, RL ameaç. de oclusão ou dissecção > tipo A

Se stent no RL era obrigatório ser tentado

ESTRATÉGIA COMPLEXA

ESTUDO TÉCNICA UTILIZADA NO GRUPO ESTRATÉGIA COMPLEXA

NORDIC I Crush, cullote, T-stent, etc. A critério do operador

BBC ONE

crush e cullote apenas. A critério do operador

END POINTS

END POINT PRIMÁRIO (composto): Óbito por todas as causas; Infarto do miocárdio ( peri procedimento

ou subsequente); Revascularização do vaso alvo (TVR)END POINT SECUNDÁRIO: Componentes individuais do end point

primário Incidência de trombose de stent.

- NORDIC I planejado para avaliação com QCA aos 8 meses de seguimento e seguimento clínico aos 6 e 14 meses.

- BBC ONE seguimento clínico aos 9 meses apenas.

- Nesta metanálise incluimos end points clínicos de ambos os estudos. Foi autorizada a inclusão de end points clínicos aos 9 meses de seguimento para esta análise conjunta.

DEFINIÇÕES

INFARTO PERI PROCEDIMENTO :

- dosagem de enzimas cardíacas no ato do procedimento, após 12 e 18h. (CKMB e troponina T/I no NORDIC I e (CK e troponina T/I no BBC ONE).- foi considerada significativa a elevação >ou igual a 3 x valor normal- se o pcte já apresentasse um aumento de biomarcadores já no pré procedimento, considerava-se significativo um aumento de 50% ou mais em relação aos níveis iniciais.

INFARTO SUBSEQUENTE:

- aumento e queda típicos dos biomarcadores, com sintomas de isquemia ou alterações eletrocardiográficas de acordo com os guidelines (ESC/ACC), > que 24 horas após procedimento.

REVASCULARIZAÇÃO DO VASO ALVO:

- Nova tentativa de revascularização percutânea ou cirúrgica no vaso alvo.

TROMBOSE DE STENT:

- Angiograficamente documentado como defeito de enchimento de contraste na lesão alvo , na presença de clínica de SCA. ( de acordo com a classificação do ARC).

CRITÉRIOS DO ARC PARA CLASSIFICAÇÃO DE TROMBOSE DE

STENT Trombose definitiva é aquela com demonstração angiográfica ou por autópsia de trombo ou oclusão intra-

stent, na vigência de síndrome coronariana aguda.

Trombose provável inclui todos os casos de morte que ocorrem até 30 dias após o procedimento; ou infarto agudo do miocárdio no território do vaso-alvo, sem confirmação angiográfica.

Trombose possível inclui casos de morte inexplicados que ocorreram após 30 dias da realização do procedimento.

SUCESSO DO PROCEDIMENTO:

- Se fluxo TIMI 3 e lesão residual < 30% no vaso principal E fluxo TIMI 3 no ramo lateral.

MACE INTRA HOPITALAR:

- óbito, infarto do miocárdio ou CABG durante a mesma internação.

SUBGRUPOS ANALISADOS

De acordo com as características anatômicas da bifurcação, eram extraídos os subgrupos (e escolhida a técnica mais apropriada):- bifurcações verdadeiras (lesão > 50% tanto no vaso principal qto no ramo lateral);- bifurcações anguladas (> 60 a 70%);- RL calibroso (> 2,75mm);- lesão ostial no RL > 5mm comprimento;- vasos com tamanhos equivalentes.

RESULTADOS

TOTAL DE 913 PACIENTES NOS DOIS ESTUDOS.

457 pacientes no grupo técnica simples;

456 pacientes no grupo técnica complexa;

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

SEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA ENTRE OS DOIS GRUPOS, EXCETO PELO USO DOS IGP QUE FOI MAIS FREQUENTE NO GRUPO TÉCNICA COMPLEXA.

CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES

Comprimento do stent no vaso principal foi significativamente maior no grupo TC;

O diâmetro,o % de estenose e comprimento da lesão foram significativamente maiores no grupo TC;

72% dos casos envolviam uma bifurcação verdadeira.

CARACTERÍSTICAS DO PROCEDIMENTO

A taxa de sucesso do procedimento foi semelhante entre os grupos;

O volume de contraste utilizado, bem como o tempo de fluoroscopia e o tempo de procedimento foram significativamente maiores no grupo de técnica complexa.

CARACTERÍSTICAS DO PROCEDIMENTO

TÉCNICA SIMPLES n=457

TÉCNICA COMPLEXA N= 456

VALOR P

Implante de stent em ramo lateral, n (%)

16 (3,5%) 421 (92,3%) <0,001

Técnica crush , n (%)

-------- 272 (59,6%)

Técnica cullote, n (%)

------- 118 (25,9%)

outras técnicas complexas, n (%)

16 (3,5%) 59 (12,9%)

Kissing balloon final, n (%)

129 (28,3%) 342 (75,3%) <0,001

sucesso do procedimento, n (%)

435 (95,4%) 429 (94,5%) 0,430

volume de contraste (ml, SD)

243,2 (108,1)

297 (129,3) <0,001

tempo de procedimento (min, SD)

59,1 (39,1) 77,4 (34,4) 0,001

tempo de fluoroscopia (min, SD)

15,1 (11,1) 21,5 (11,4) <0,001

END POINTS DO ESTUDO

A incidência de “end point composto” aos 9 meses (óbito geral, IM periprocedimento e subsequente ou TVR) foi significativamente maior no grupo técnica complexa. isso ocorreu devido a incidência de IM, principalmente periprocedimento.

Não houve diferença nas TVR, porém, quando necessária nova revascularização, o grupo técnica complexa necessitou significativamente mais de CABG que o grupo técnica simples.

A incidência de trombose foi igual entre os grupos. A incidência de MACE intra hospitalar foi

significativamente maior no grupo técnica complexa.

END POINTS DO ESTUDO

TÉCNICA SIMPLES N= 457

TÉC. COMPLEXA

N=456 P

Óbito por todas as causas, IM (periprocedimento e subsequente) ou TVR aos 9 meses

46 (10,1%) 79 (17,3%)

0,001

Óbito por todas as causas, IM (apenas subsequente) ou TVR aos 9 meses

32 (7,0%) 41 (9,0%) 0,168 óbito por todas as causas

5 (1,0%) 5 (1,0%) 0,99

óbito periprocedimento 2 (0,4%) 3 (0,6%) óbito subsequente 3 (0,6%) 2 (0,4%) Infarto do miocárdio 22 (4,8%) 56

(12,3%)<0,001

Infarto do miocárdio periprocedimento

16 (3,5%) 45 (9,9%) <0,001

Infarto do miocárdio subsequente

6 (1,3%) 11 (2,4) 0,22

Revascularização do vaso alvo (TVR) 26 (5,7%) 33 (7,2%) 0,34 PCI 24 (5,3%) 20 (4,4%) 0,54 CABG 2 (0,4%) 13 (2,9%) 0,004Trombose de stent ( definição ARC) 3 (0,7%) 6 (1,3%) 0,31Óbito intra hospitalar 2 (0,4%) 3 (0,6%) 0,65Infarto do miocárdio intra hospitalar 17 (3,7%) 45 (9,9%) <0,0

01CABG intra hospitalar 0 (0%) 4 (0,8%) 0,04

ANÁLISE DOS

SUBGRUPOS

SUB GRUPO

TOTALN = 913

bifurcaçãoVerdadeira N = 657 (72% )

RL > ou igual a 2,75mmN= 281(31%)

Bifurcação anguladaN = 217(23%)

Lesão RL>5mm compr.N= 464(51%)

RL >=2,75mm + Lesão > 5 mm comprimentono RL N = 137( 15 % )

Ramos equivalentesN= 108(11,8%)

End point composto

10,1 % x 17,3 %

9,2% x 17,3%

10,4% x 20,7%

9,6% x 15,7%

12,1% x 19,1%

11,6% x 19,15%

12,0% x 15,0%

óbito 1,0 % x 1,0 %

0,6% x 0,9%

0,8% x 1,9%

0,9% x 1,0%

1,4% x 2,0%

0% x 3,2%

0% x 1,7%

IM (total)

4,8 % x 12,3 %

4,6% x 12,6%

6,1% x 13,2%

6,1% x 11,8%

4,8% x 14%

6,98% x 14,89%

8,0% x 12,1%

TVR 5,7% x 7,2%

5,5% x 7,3%

4,3% x 8,2%

4,3% x 2,9%

7,2% x 7,4%

4,65% x 4,26%

6,0% x 6,9%

Trombose stent

0,7% x 1,3%

0,6% x 1,1%

0,0% x 1,9%

0,0% x 0,0%

1,0% x 1,2%

0,0% x 1,3%

0,0% x 5,0%

DISCUSSÃO A ténica simples foi superior à técnica complexa em relação ao end

point primário. Porém, esta diferença se deu principalmente devido à maior incidência de IM periprocedimento.

Não houve diferença significativa nas duas técnicas em relação aos end points isoladamente (óbito, TVR, IM subsequente ou trombose de stent) aos 9 meses, exceto IM periprocedimento. Entretanto, a TVR com tratamento cirúrgico foi mais frequente no grupo técnica complexa. Isso pode refletir a relutância dos médicos em abordar de forma percutânea, reestenoses em locais com 2 a 3 camadas de metal.

Na análise dos subgrupos (bifurcações verdadeiras, lesões anguladas, RL calibroso, RL calibroso e com lesão > 5mm de comprimento e vasos equivalentes), foram encontrados resultados semelhantes: aumento na incidência de end point primário no grupo técnica complexa, porém sem diferença estatística na análise individual dos end points, exceto IM periprocedimento.

O aumento da incidência de IM periprocedimento na técnica complexa deve, provavelmente, refletir a maior duração do procedimento, com mais manipulação de guias, balões e stents no interior do vaso.

Houve um aumento significativo no volume de contraste, no tempo de procedimento e no tempo de fluoroscopia com a técnica complexa. Isso poderia refletir em aumento de custo e danos ao paciente.

Excluindo o IM periprocedimento, os eventos adversos foram infrequentes em ambos os grupos. A taxa de mortalidade foi baixa e semelhante a encontrada em outros estudos.

A taxa de trombose de stent foi baixa e sem diferença entre os grupos, mostrando que a complexidade do procedimento não parece estar associada com aumento no risco de trombose, corroborando estudos anteriores.

Quanto aos fármacos dos stents utilizados no estudo (paclitaxel e sirulimus), estes já foram comparados em 2 estudos prévios em bifurcaçao coronariana: Chen et al compararam paclitaxel com sirulimus embifurcação utilizando a técnica crush-stenting, num registro de 252 pctes e encontrou taxa de MACE de 18% x 8% em favor ao sirulimus, em 8 meses. Pan et al randomizaram 205 pctes para stent com paclitaxel e sirulimus utilizando técnica T-provisional, e encontrou taxa TVR de 13% x 4% em favor do sirulimus, em 24 meses. As evidências assim sugerem que stents revestidos com sirulimus proporcionam melhores resultados em lesões de bifurcações.

Koo et al demonstraram que lesões angiograficamente significativas na origem do RL são frequentemente superestimadas. Usando FFR, ele mostrou que apenas 30 % das lesões que aparentaram ser > que 75 % no QCA, são, de fato, fisiologicamente significativas. É notável , portanto, que com uma estratégia provisional, mais simples, um número muito semelhante disto ( 28 % ) requer intervenções futuras no RL, após stent no vaso principal.

Houve uma proporção alta de bifurcações verdadeiras, que aparentemente poderia se beneficiar de estratégias com uso sistemático de 2 stents. Entretanto, não observamos isso neste estudo. A técnica complexa nesta população proporcionou maiores incidências de end points primários, bem como IM peri procedimento, assim como na análise conjunta das bifurcações. O estudo CACTUS falhou em demonstrar que a técnica de crushing era superior à técnica a T-provisional em bifurcações verdadeiras.

Houve tbém menores taxas de MACE intra hospitalar no grupo técnica simples.

Mesmo em lesões longas no RL, que tbém poderiam se beneficiar de cobertura metálica, encontramos menores incidencias de end point composto e IM peri procedimento no grupo técnica simples, e sem diferença na taxa TVR entre os grupos

CONCLUSÃO DO ESTUDO

Para o tratamento de lesões em bifurcações coronarianas, a técnica de stent provisional demonstrou ser superior às técnicas complexas de implante sistemático de stent no vaso principal e ramo lateral.

TÉCNICA STENT PROVISIONAL: É OU NÃO MANDATÓRIA REALIZAÇÃO

DO KISSING BALLOON FINAL?

ESTUDO RANDOMIZADO AVALIA A REALIZAÇÃO DO

KB FINAL

OBJETIVO: Comparar, de forma randômica, a

realização ou não do KB final após a liberação do stent farmacológico (sirulimus) no vaso principal, em lesões de bifurcação.

MÉTODOS E RESULTADOS

Total de 477 pacientes foram randomizados: 238 pacientes para o grupo KB final rotineiro. 239 pacientes não realização do KB final. Foram reestudados 326 (69%) com QCA, aos 8

meses.

End point primário: ECAM ( morte cardiovascular, IAM, TVR e trombose stent) aos 6 meses de seguimento.

TODOS PACIENTES INCLUIDOS NESTE ESTUDO APRESENTAVAM FLUXO TIMI 3 NO RAMO LATERAL, APÓS LIBERAÇÃO DE STENT NO RAMO PRINCIPAL.

TAXAS DE ECAM AOS 6 MESES

GRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

2,1 %

2,5 % 1,0

COMPONENTES INDIVIDUAIS DE ECAM : RESULTADOS CLÍNICOS AOS 6 MESES

GRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

ÓBITO NÃO CARDÍACO 0

0,4 0,49

ÓBITO CARDÍACO 0

0,8 0,24

IM NÃO RELACIONADO AO PROCEDIMENTO

1,3 0,4

0,62

TLR 1,7 1,3

1,00

Angina CF>= 2

12,0 11,7

1,00

TROMBOSE STENT 0,4 0,4

1,00

TAXAS DE REESTENOSE BINÁRIA AOS 8 MESES NA BIFURCAÇÃO

(VASO PRINCIPAL E RAMO LATERAL

GRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

11,1 %

17,3 %

0,11

TAXA DE REESTENOSE BINÁRIA AOS 8 MESES POR

SEGMENTO ANALISADO

GRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

VASO PRINCIPAL 3,1

% 2,5 %

0,68

RAMO LATERAL 7,9

% 15,4 %

0,039

TAXA DE REESTENOSE BINÁRIA AOS 8 MESES EM BIFURCAÇÃO VERDADEIRA

(VP E RL)GRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

RAMO LATERAL 7,6

% 20 %

0,024

VOLUME CONTRASTE, TEMPO FLUOROSCOPIA E TEMPO

PROCEDIMENTOGRUPO KB FINAL

GRUPO NÃO KB

P

TEMPO DE PROCEDIMENTO min

47 (+ou– 22) 61 (+ou-28) 0,0001

TEMPO DE FLUOROSCOPIA min

11 (+ou– 10) 16 (+ou– 12) 0,0001

VOLUME DE CONTRASTE ml

200 (+ou- 92) 235 (+ou- 97) 0,0001

CONCLUSÕES A angioplastia de bifurcação com técnica

simples (stent provisional) apresentou taxas de eventos cardiovasculares similares, independente de se realizar KB final ou não.

Entretanto, KB final diminuiu a taxa de reestenose binária no ramo lateral, principalmente em bifurcações verdadeiras (sem acréscimos nos eventos clínicos), às custas de um maior volume de contraste, um maior tempo de procedimento e de fluoroscopia.