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FERNANDO HENRIQUE CHUERY GOMES BARROS

CEFALOMETRIA:

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE STEINER – REVISÃO

SIMPLES

LONDRINA

2017


CEFALOMETRIA:

ANÁLISE DE STEINER – REVISÃO SIMPLES

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obtenção do Título de BACHAREL em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Takahashi

LONDRINA 2017


CEFALOMETRIA:

ANÁLISE DE STEINER – REVISÃO SIMPLES

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obtenção do Título de BACHAREL em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________

Prof. Dr. Ricardo Takahashi Universidade Estadual de Londrina

_________________________________ Prof. Dr. Evelise Ono

Universidade Estadual de Londrina

Londrina, ____ de____________ de 20__

A Deus, por ser extremamente paciente e

piedoso comigo. Aos meus pais que

foram companheiros em todas as horas.

Ao meu Professor Orientador e amigo Dr.

Ricardo Takahashi, pela paciência,

orientação, conselhos e companheirismo.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Orientador, Ricardo Takahashi, braço amigo de todas as

etapas deste trabalho.

A minha família, pela confiança e motivação.

Aos amigos e colegas, pela força e pela vibração em relação a esta

jornada.

Aos professores e colegas de curso, pois juntos trilhamos uma etapa

importante de nossas vidas.

A todos que, com boa intenção, colaboraram para a realização e

finalização deste trabalho.

Ao professor coordenador de TCC, Wagner Ursi, que sempre me

incentivou a estudar mais para dar maior qualidade à minha monografia.

O temor do Senhor é o princípio da

sabedoria, e o conhecimento do Santo é

prudência

Provérbios 9:10

BARROS, Fernando Henrique Chuery Gomes. Cefalometria: análise de Steiner – revisão simples. 2017. 32 f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Bacharelado em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

RESUMO

A cefalometria consiste na mensuração da cabeça, incluindo os tecidos moles de revestimento, e mostrou-se um método válido de diagnóstico na avaliação dos padrões de normalidade do complexo craniofacial. Com a evolução tecnológica, houve também o aperfeiçoamento da técnica cefalométrica e de suas ferramentas. Holfrath e Broadbent, em 1931, desenvolveram o cefalostato, o que possibilitou a medição de diversas grandezas cefalométricas com maior precisão. Posteriormente foram desenvolvidas inúmeras técnicas e sistemáticas para a caracterização da arquitetura esquelética da face. A partir do agrupamento de diversas medidas cefalométricas, autores como Tweed, Downs, Ricketts, Mcnamara, Interlandi, Wits e Steiner, publicaram o seu método de avaliação, e através deles conseguimos, descrever, comparar e classificar casos clínicos. Pela relativa subjetividade, cada autor estipulou pontos, linhas e planos cefalométricos próprios para reproduzir as posições dentárias e esqueléticas, através de medidas angulares e lineares. Esse estudo tem como objetivo expor de forma simples e didática o método de análise cefalométrica empregado por Steiner, que em 1953, apresenta seu célebre trabalho, Cephalometrics for you and me, e seu cefalograma. A partir de então Steiner, em 1956 e 1960 publicou mais dois trabalhos, os quais foram amplamente empregados e citados, Cephalometric in clinical practice e The use of Cephalometrics as an aid to Planning and assessing Orthodontic treatment report of a case, respectivamente. Nesse trabalho abordaremos a análise cefalométrica com base nos trabalhos de Steiner, que por ter como características a simplicidade e objetividade possibilitou que o clínico aplicasse a cefalometria em sua prática diária.

Palavras-chave: Cefalometria. Diagnóstico. Ortodontia.

BARROS, Fernando Henrique Chuery Gomes. Cefalometry: Steiner's analysis – simple review. 2017. 32 p. Monograph for the graduation in Dentistry. Health Sciences Center. Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

ABSTRACT

Cephalometry consists of the measurement of the head, including the soft covering tissues, and has proved to be a valid method of diagnosis in the evaluation of normality of the craniofacial complex. With the technological evolution, there was also the improvement of the cephalometric techniques and its tools. Holfrath and Broadbent, in 1931, developed the cephalostat, which enabled the measurement of several cephalometric quantities with greater accuracy. Subsequently, numerous techniques and systems were developed to characterize the skeletal architecture of the face. From the grouping of several cephalometric measurements, authors such as Tweed, Downs, Ricketts, Mcnamara, Interlandi, Wits and Steiner published their method of evaluation, and through them we manage, to describe, to compare and to classify clinical cases. By the relative subjectivity, each author stipulated points, lines and cephalometric planes themselves to reproduce the dental and skeletal positions, through angular and linear measurements. The objective of this study was to present in a simple and didactic way the method of cephalometric analysis employed by Steiner, who in 1953 presents his famous work Cephalometrics for you and me and his cephalogram. Steiner, in 1956 and 1960, published two more papers, which were widely used and quoted, Cephalometric in clinical practice and The use of Cephalometrics as an adjunct to Planning and assessment of Orthodontic treatment of a Case respectively. In this work, we will approach the cephalometric analysis based on the works of Steiner, who, because of its simplicity and objectivity, enabled the clinician to apply cephalometry in his daily practice.

Key Words:Cephalometry. Diagnosis. Orthodontics.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Linha S-N .............................................................................................. 20

Figura 2 – Ângulo SNA = 82° ................................................................................. 20

Figura 3 – Ângulo SNB = 80° ................................................................................. 21

Figura 4 – Ângulo ANB = 2° ................................................................................... 22

Figura 5 – Longo Eixo 1.NA = 22º .......................................................................... 22

Figura 6 – Longo Eixo 1.NB = 25° .......................................................................... 23

Figura 7 – Longos Eixos de 1.1 = 130° .................................................................. 23 Figura 8 – Distância de 1.NA em mm e Distância de 1.NB em mm ....................... 24

Figura 9 – Longos Eixos 1 Go-Gn = 93° ................................................................. 25

Figura 10 – Distância 6 - NA = 27 mm e Distância 6 - NB = 23 mm ...................... 25

Figura 11 – Distância Pogônio - NB = mm ............................................................. 26

Figura 12 – Ângulo S-N . Plano Oclusal = 14,5° .................................................... 27

Figura 13 – Ângulo S-N . GoGn = 32º .................................................................... 27

Figura 14 – Distância E-S e Distância S-L ............................................................. 28

Figura 15 – Linha "S" .............................................................................................. 28

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10

2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................... 11

2.1 DESENHO ANATÔMICO .................................................................................................. 11 2.2 PONTOS CEFALOMÉTRICOS ............................................................................................ 14 2.3 LINHAS E PLANOS ......................................................................................................... 16 2.4 ANÁLISE DE STEINER ..................................................................................................... 18 2.4.1 Grandezas de Steiner ................................................................................................ 19

3 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 29

4 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 30

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 31

10

1 INTRODUÇÃO

A Cefalometria, ciência que, metodologicamente, estuda as dimensões das

estruturas do crânio e da face, pertenceu mais a pesquisa científica e craniometria

anatômica do que a Ortodontia por muito tempo. No entanto mostrou-se um método

válido de diagnóstico na avaliação dos padrões de normalidade do complexo

craniofacial, na observação do crescimento, na determinação do plano de

tratamento e na avaliação dos resultados terapêuticos em Odontologia e refere-se a

combinação de medidas angulares e lineares desenvolvidas para o traçado de

radiografias laterais e frontais do complexo craniofacial.

Assim que Holfrath e Broadbent (1931) desenvolveram o cefalostato,

possibilitando a medição de diversas grandezas cefalométricas com maior

padronização e precisão, posteriormente, foram desenvolvidas inúmeras técnicas e

sistemáticas para a caracterização da arquitetura esquelética da face, a partir do

agrupamento de diversas medidas cefalométricas.

Autores como Tweed (1946), Downs (1948), Ricketts (1960), Mcnamara

(1984) e Steiner (1953), publicaram o seu método de avaliação, e através deles

conseguimos descrever, comparar e classificar casos clínicos. Os autores

estipularam pontos, linhas e planos cefalométricos próprios para reproduzir as

posições dentárias e esqueléticas, através de medidas angulares e lineares.

Neste trabalho, abordaremos o estudo da cefalometria e análise

cefalométrica com ênfase nos trabalhos de Steiner (1953), por ter como

características a simplicidade e objetividade.

11

2 DESENVOLVIMENTO 2.1 DESENHO ANATÔMICO

Nesta seção descreveremos elementos que compõem o desenho

anatômico, segundo Moyers (1991) e Vedovello-Filho (2008). São eles:

a) Perfil Mole: inicia-se na altura do osso frontal, ao nível superior da

glabela, e se prolonga inferiormente até a mandíbula, completando o contorno do

mento. Por questão de estética, o perfil deve ser retratado por uma linha contínua

única, evitando-se a quebra ou a sobreposição da mesma. Quando impraticável,

pelo menos levá-las para áreas dissimuláveis como: base do nariz com lábio

superior e linha média de união dos lábios;

b) Sela Túrcica: corresponde a cavidade ou fossa onde se encontra alojada

a glândula pituitária (hipófise). Situa-se na parte média da base do crânio, no osso

esfenóide, separando a parte anterior da posterior. Para o seu traçado delineamos a

linha radiopaca que contorna o processo clinóide anterior; a fossa em seus limites

anterior, inferior e posterior, e o processo clinóide posterior. Pela sua nitidez na

cefalométrica em norma lateral e relativa estabilidade durante os surtos de

crescimento, esse componente anatômico da base craniana média transforma-se

num referencial cefalométrico importante tanto para as grandezas cefalométricas de

inúmeras análises, como para as superposições de telerradiografia de um mesmo

paciente obtidas em épocas distintas;

c) Sutura Fronto-Nasal: demarcação desses ossos inicia-se na metade

inferior da glabela, interrompe-se na região da sutura entre o osso frontal e os ossos

nasais (espaço equivalente ao ponto cefalométrico násio) e prossegue inferiormente

contornando o limite dos ossos nasais em toda a sua extensão;

d) Órbita (Borda Póstero-Inferior das Órbitas): na telerradiografia lateral

denota o espaço da linha radiopaca que demarca os limites orbitários em seu

contorno posterior e inferior. Na realidade, a linha radiopaca posterior retrata a

margem lateral da cavidade orbitária na face. Representam uma das regiões mais

difíceis de serem visualizadas em virtude da órbita ser uma estrutura lateral e par, e

dificilmente essas estruturas se sobrepõem na tomada de uma telerradiografia

lateral;

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e) Fissura Pterigomaxilar: retrata a região anatômica conhecida como fossa

pterigomaxilar. O traçado dessa estrutura acompanha a linha radiopaca que delimita

o limite posterior da tuberosidade maxilar e o limite anterior da apófise pterigóidea do

osso esfenóide. Conferindo-lhe um semblante comparável a uma gota d’água

invertida;

f) Meato Acústico Anatômico (Pório Anatômico): por se situar numa região

bastante radiopaca sua visualização torna-se um pouco comprometida. Chamamos

atenção para que não desenhe o pório-metálico, estrutura do cefalostato (aparelho)

,caso não seja possível sua visualização. É localizado na porção petrosa do osso

temporal;

g) Maxila ou Palato: a interpretação radiográfica dos traçados das bases

apicais, ou seja: a maxila e a mandíbula, são extremamente importantes, pois,

baseados em seu tamanho, morfologia e posicionamento espacial chegaremos a um

diagnóstico e prognóstico ortodôntico e definiremos a planificação do tratamento, se

ortopédico, ortodôntico ou cirúrgico. O traçado da maxila é horizontal, que vai da

espinha nasal posterior até a espinha nasal anterior, uma linha de concavidade

inferior, que vai da espinha nasal posterior até o limite cervical da palatina do incisivo

superior e outra que vai da espinha nasal anterior, com concavidade anterior, que se

estende até o limite cervical da vestibular do incisivo superior. Resumindo-se em,

linha do assoalho da fossa nasal, abóbada palatina e o perfil alveolar anterior;

h) Assoalho da fossa nasal: é representado por uma linha horizontal que

parte da espinha nasal anterior e se prolonga posteriormente até alcançar a espinha

nasal posterior. Geralmente esta linha sofre solução de continuidade do forame

incisivo;

i) Abóbada palatina: constitui o limite ósseo posterior da cavidade bucal. É

representada por uma linha de cavidade inferior que vai da espinha nasal superior

até o limite cervical do osso alveolar;

j) Perfil alveolar anterior: corresponde a linha radiopaca mais anterior da

maxila. Estende-se inferiormente da espinha nasal anterior, até o limite cervical da

crista alveolar. Em ocasiões esporádicas a metade superior desta linha não se

define com nitidez sendo seu contorno delimitado aleatoriamente tomando como

referência a maior profundidade da curvatura e a espinha nasal anterior;

k) Mandíbula: apresenta uma imagem radiográfica bastante nítida em sua

totalidade, de tal forma que possamos definir a sua morfologia e consequentemente,

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o padrão de crescimento mandibular. No entanto, embora seja imprescindível essa

interpretação da mandíbula no cefalograma, nos restringimos a traçar o suficiente

para obtermos as grandezas cefalométricas lineares e angulares que empregamos

clinicamente. O contorno da sínfise é traçado desde a cortical da crista alveolar,

descendo numa linha sinuosa e contornado toda a sínfise até atingir o lado interno

da mesma, onde levamos a linha até o quanto podemos visualizá-la

radiograficamente. Depois de traçada a sínfise passamos para a base da mandíbula,

a qual inicia-se no ponto mais inferior do contorno do mento prossegue em direção

posterior, contorna o ângulo mandibular e acompanha a linha radiopaca que delimita

o contorno posterior do ramo e por final o desenho do processo condilar. Sempre

que possível, traça-se o conduto mandibular e o forame mentoniano, ou outras

estruturas internas nítidas. Caso a Base mandibular apresente imagem dupla,

desenha-se a mais alta;

l) Dentes: por intermédio da telerradiografia conseguimos avaliar a posição

anteroposterior (sagital) e vertical dos dentes anteriores, representados pelo traçado

dos incisivos centrais superiores e inferiores, e posteriores, representados pelo

traçado dos primeiros molares superiores e inferiores, com relação ao restante do

maciço craniofacial;

m) Incisivos Centrais Superiores e Inferiores: consiste em delinear o

contorno anatômico da coroa e raiz desses dentes. Os limites das coroas, quase

sempre bem evidentes, permitem o desenho sem dificuldades. Por outro lado, as

raízes apresentam maior dificuldade para a sua localização. Por motivo de estética,

preconiza-se o uso do "Template" para o traçado dos dentes, porém, todo o cuidado

deve ser tomado para se respeitar o contorno incisal e vestibular, bem como a

correta inclinação axial dos incisivos;

n) Dentes Posteriores: são representados pelo traçado dos primeiros

molares. O primeiro molar é o preferido no traçado pois além de constituir um

elemento chave para classificação de Angle, recebe toda força da ancoragem que

aplicamos. Ao contrário dos incisivos centrais, na maioria das vezes as imagens das

coroas não estão nítidas em virtude da superposição das imagens dos dentes do

lado oposto e restaurações de amálgama, tomando-se o maior cuidado em traçar

perfeitamente a distal e oclusal dos molares.

o) Base do Crânio: compreende a parte anterior dos ossos occipital, o corpo

do esfenóide, etmóide e frontal. Sua base posterior vai do processo clinóide, em

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sentido posterior, passando pelo corpo do esfenóide, e porção basal do osso

occipital, acabando na borda anterior do forame Magnum. O traçado deve subir,

numa direção anterior, completando a imagem da poção basal do occipital. Sua

Base anterior vai da sela túrcica, subindo em direção anterior, passando pelo

etmóide e acabando no início do contorno interno frontal.

A base para o traçado correto dos detalhes que constituem o desenho

anatômico, bem como para a subsequente localização dos pontos cefalométricos,

consiste num sólido conhecimento de anatomia radiográfica craniofacial, associado

a uma telerradiografia de boa qualidade e muita atenção e cuidado no contorno das

imagens radiográficas. Concluído o desenho anatômico, primeira parte do

cefalograma, contamos com um conjunto de estruturas que nos define a morfologia

esquelética dentária e tegumentar num mesmo desenho. Conseguimos então

através da cefalometria, aquilo que pesquisadores tentaram incessantemente por

vários anos, ou seja: procurar analisar juntamente o perfil mole suportado pelo perfil

esquelético e dentário no intuito de isolar qual a parte ou partes que contribuem para

o desarranjo dentomaxilofacial;

2.2 PONTOS CEFALOMÉTRICOS

Os pontos cefalométricos são descritos segundo Moyers (1991) e Vedovello-

Filho (2008). Os pontos são:

a) Ponto S (sela): foi usado inicialmente na craniometria, por Schuller (1918),

como o centro da sela túrcica e pode ser definido cefalometricamente como o ponto

médio da concavidade óssea da sela túrcica. Pela sua relativa estabilidade e

localização na base craniana média, é tido como ponto de referência central na

sobreposição de traçados cefalométricos;

b) Ponto N (násio): como o ponto S, este ponto veio diretamente da

craniometria onde era definido como a intersecção da sutura internasal com a sutura

frontonasal. Na cefalometria ele é definido como o ponto mais anterior na linha de

união do osso frontal com os ossos próprios do nariz (sutura frontonasal). É

interessante relembrar que o traçado do perfil anterior do osso frontal com os ossos

próprios do nariz é interrompido exatamente neste ponto da sutura para facilitar a

localização do ponto N;

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c) Ponto Or (orbitário): ponto mais inferior da margem infraorbitária. Em

consequência da sua localização já foi encontrado na literatura como cognome de

ponto infraorbitário. Geralmente as margens órbitas não estão superpostas na

telerradiografia, nestes casos o ponto Or será intermediário entre os limites inferiores

das órbitas;

d) Ponto Po (pório): ponto mais superior do meato acústico externo, devido a

sua localização torna-se um pouco difícil sua identificação e geralmente apresentam

superposição de imagem; imagem dupla, tendo necessidade de se desenhar a

estrutura mediana;

e) Ponto A (subespinhal): usado inicialmente por Downs (1948), é o ponto

mais profundo da concavidade anterior do maxilar, entre os pontos ENA (espinha

nasal anterior) e próstio ou alveolar superior (ponto mais anterior e inferior do

rebordo alveolar e o osso basal), razão pela qual é bastante influenciável pela

movimentação ortodôntica dos incisivos. Pode ser determinado da seguinte maneira:

com uma régua centrada no ponto N, gire até tangenciar a superfície mais posterior

da concavidade anterior da maxila. Com um lápis de ponta afiada marque o ponto A;

f) Ponto B (supramentoniano): definido como seu predecessor

craniométrico, é o ponto mais profundo da concavidade anterior da mandíbula, entre

os pontos Pog (pogônio) e infradentário ou alveolar inferior (ponto mais anterior e

superior do rebordo alveolar inferior. Craniometricamente situa-se entre os incisivos

centrais). É considerado o ponto limítrofe entre o osso alveolar e o osso basal,

sendo alterado pela movimentação ortodôntica dos incisivos inferiores, porém em

menor intensidade que o ponto A. Pode ser determinado da seguinte maneira: com

uma régua centrada no ponto N, gire até tangenciar a superfície mais posterior da

concavidade anterior da mandíbula. Com um lápis de ponta afinada marque o ponto

B;

g) Ponto Pog (pogônio): encontrado na literatura com variadas abreviações

(PG, POG, Pg, Po, P), retrata o ponto mais proeminente do mento ósseo. Pode ser

determinado da seguinte maneira: com uma régua encontrada no ponto N, gire até

tangenciar o mento ósseo. Com um lápis de ponta afinada marque o ponto Pog;

h) Ponto Go (gônio): representa o ponto mais inferior e mais posterior do

contorno do ângulo goníaco, definido teoricamente como o ponto médio entre os

pontos mais inferior e mais posterior do contorno do ângulo goníaco. É determinado

pela bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda inferior do corpo da

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mandíbula e outra tangente à borda do ramo ascendente. Onde a bissetriz cortar a

mandíbula temos demarcado o ponto Go;

i) Ponto Me (mentoniano): ponto mais inferior do contorno da sínfise

mentoniana. Geralmente ponto de confluência da margem inferior da sínfise com a

linha da base mandibular;

j) Ponto Gn (gnátio): representa o ponto mais inferior e mais anterior do

contorno do mento, definido teoricamente como o ponto médio entre os pontos mais

inferior e mais anterior do contorno do mento ósseo. É determinado pela bissetriz do

ângulo formado pela linha NP (linha facial) e pela linha da borda inferior do corpo da

mandíbula (plano mandibular GoMe); onde a bissetriz deste ângulo cortar a sínfise

temos o ponto Gn;

k) Ponto D: porção central da sínfise mentoniana;

l) Ponto ENA: Espinha Nasal Anterior. Ponto mais anterior do palato duro no

plano sagital;

m) Ponto ENP: Espinha Nasal Posterior. Ponta mais posterior do palato duro;

n) Ponto D: porção central da sínfise mentoniana;

Esses pontos descritos distribuem-se pelas estruturas esqueléticas, se

situando na plano médio sagital como: sela (S), násio (N), A, B, pogônio (Pog),

mentoniano (Me), gnático (Gn), eminência mentoniana (E), P; ou ainda situando

bilateralmente, como: orbitário (Or), pório (Po), gônio (Go). Associados aos pontos

cefalométricos no tecido duro dispomos de inúmeros pontos no tecido mole, dos

quais demarcaremos apenas três pontos necessários para a realização do nosso

traçado cefalométrico.

o) Ponto Ls (lábio superior): ponto localizado na região mais anterior do

lábio superior;

p) Ponto Pg’ (pogônio mole): ponto mais anterior do contorno do mento

mole;

q) Ponto Sn (sub nasal): Ponto localizado na junção de base de nariz e início

de lábio superior;

2.3 LINHAS E PLANOS

Os pontos que acabamos de descrever permitem o traçado de planos e

linhas que servem de orientação na análise cefalométrica. Com os distintos planos e

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linhas formam-se as grandezas lineares e angulares, cujas medidas, quando

confrontadas com os dados normativos pré-estabelecidos, determinam a

normalidade ou anormalidade das partes estudadas, com finalidade de estabelecer o

diagnóstico cefalométrico e contribuir para a planificação do tratamento. O termo

“plano” será empregado toda vez que são implicados três ou mais pontos

cefalométricos para traçá-los. Destacam-se três planos que compõe nosso

cefalograma padrão: o plano horizontal de Frankfurt, o plano oclusal e o plano

mandibular. O termo “linha” designará todo o segmento de reta traçado a partir de

dois pontos cefalométricos.

Nesta seção descrevemos linhas, planos e eixos, de acordo com Moyers

(1991) e Vedovello-Filho (2008).

a) Linha SN: linha que passa pelos pontos S e N, situados no plano

mediosagital e na base do crânio. Desfrutam, portanto da primazia de serem

facilmente detectados na telerradiografia e de estarem numa região de relativa

estabilidade, ou seja, sofrem alterações pouco apreciáveis durante o crescimento

em relação as estruturas faciais. Em virtude dessa relativa estabilidade serve muito

bem como linha de referência para relação espacial das estruturas faciais quando

estas são relacionadas com a base do crânio. A linha SN corresponde ao limite

comensurável superior do cefalograma;

b) Plano horizontal de Frankfurt: os pontos de referência são: o ponto Po

(pório anatômico) e o ponto Or (orbitário). O traçado vai da margem esquerda até a

linha H (perfil mole);

c) Plano Mandibular: representação da base da mandíbula, por meio de uma

linha que corta 2 pontos na extremidade posterior da base e outro representado o

extremo anterior. Na literatura existem três planos mandibulares que são: a régua

tangente as bordas inferiores do corpo da mandíbula (DOWNS, 1948), plano

mandibular GoGn (STEINER, 1953), e o que é mais utilizado por nós, GoMe, que

também é utilizado por Interlandi (1971) para o traçado da linha I;

d) Linha NA: Linha que une os pontos N e A. Inicia-se no ponto N sem tocá-

lo, e é levado cerca de 5mm abaixo da borda incisal superior;

e) Linha NB: Linha que une os pontos N e B. Inicia-se no ponto N sem tocá-

lo, prossegue inferiormente passando pelo ponto B até alcançar o ponto mandibular;

f) Linha ND: linha que une os pontos N e o ponto D, o qual se localiza na

porção central da sínfise mentoniana;

18

g) Linha SGn (eixo Y de crescimento): linha que une os pontos S e Gn.

Inicia-se no ponto S sem tocá-lo, e se estende obliquamente em direção ao ponto

Gn. Findando-se um pouco antes de alcançar o molar superior;

h) Longo Eixo dos Incisivos Centrais Superiores: é a linha que segue o eixo

longitudinal do incisivo central superior. Os pontos de referência são os pontos

médios da borda Incisal e do ápice dentário. Inicia-se cerca de 5mm abaixo da

Incisal terminando no plano de Frankfurt;

i) Longo Eixo dos Incisivos Centrais Inferiores: é a linha que segue o longo

eixo dos incisivos centrais inferiores. Os pontos de referência são os pontos médios

da borda incisal e o ápice incisal. Está limitado entre os planos mandibular e o de

Frankfurt;

j) Linha H (Holdaway): linha utilizada para análise do tecido mole.

Corresponde a uma tangente a área mais saliente do tecido mole do mento (Pog’) e

a área mais anterior do perfil do lábio superior (Ls). Essa linha é traçada do plano

mandibular à linha SN;

k) Linha I: corresponde ao segmento de reta de cerca de 1cm que corta o

plano oclusal. Delineada a partir dos pontos P’ e E.

2.4 ANÁLISE DE STEINER

Steiner (1953) publicou um artigo no Jornal Americano de Ortodontia,

intitulado Cephalometrics For You and Me, no qual apresenta ao público acadêmico

e clínico o seu cefalograma. Com sua precisão e simplicidade, foi rapidamente

difundido na Ortodontia em geral e ,é até os dias de hoje, empregado

universalmente. Inspirado nas análises de Downs (1948), Wylie (1947), Riedel

(1952) e Margolis (1943), citou que

[...] muitos arguiam que as informações obtidas, pelos filmes cefalométricos, não contribuem com dados suficientes para modificar ou influir nos planos de tratamento. O engano provinha da informação errada de alguns que, escrevendo sobre Cefalometria, lhe atribuíam uma precisão que não tem, ou propriedades que diretamente não são fáceis de descobrir. Ninguém deverá esperar obter satisfações ou benefícios do uso da Cefalometria, até fixar em sua mente o fato de que os descobrimentos por intermédio das radiografias cefalométricas são, em sua maior parte, meras evidências circunstanciais, as quais devem ser aceitas como tais e

19

coordenadas com outras, antes de que sejam de utilidade (STEINER,1953, p. 729-730).

Posteriormente publicou Cephalometrics In Clinical Practice (1959), onde

evidencia a importância da cefalometria para fins comparativos, cita que "[...] um

olhar perspicaz e experiente também pode ver a história de respostas teciduais,

alterações ósseas, e às vezes, mudanças de função muscular" (STEINER, 1959, p.

8-10); e diz que um bom resultado só é alcançado quando são realizados traçados

em série cuidadosamente sobrepostos e de comparação de medidas importantes

em série a partir do traçado inicial, mostrando por fim adições e modificações feitas

no seu traçado.

Em seu último trabalho The use of cephalometrics as an aid to planning and

assessing orthodontic treatment: report of a case (1960), relatou um caso tratado

pelo Dr. Howard Lang para demonstrar o uso de provas cefalométricas no

planejamento e avaliação do tratamento ortodôntico utilizando e explicando métodos

que descreveu em seus outros dois artigos.

O Autor utilizou os ângulos SNA e SNB de Riedel (1952), os ângulos

interincisivos e SN-plano oclusal de Downs (1948) e ideias de outros autores, como

Wylie (1947) e Margolis (1943) e com isso conseguiu aprimorar princípios básicos da

interpretação cefalométrica, tornando análises e medidas subjetivas em grandezas

mensuráveis para o clínico. Fundamentou o seu cefalograma em três princípios

básicos, os quais facilitam o uso do cefalograma no dia a dia do Ortodontista: 1 – Os

pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente identificáveis,

deslocando-se pouco nos movimentos da cabeça por se encontrarem em tecido

duro e no centro da cabeça; 2 – as grandezas devem ser medidas próximas às

zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o longo eixo do 1

com NB; 3 – o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é

substituído por Go-Gn.

2.4.1 Grandezas de Steiner

a) Linha S-N: linha sela túrcica (S) - nasion (N): Steiner (1953) escolheu a

linha S-N como referência de sua análise. Considera que os pontos S e N são

facilmente identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano

20

sagital médio não apresentam variações em pequenas alterações na posição da

cabeça (Figura 1);

Figura 1 – Linha S-N

Fonte: o próprio autor

b) Ângulo SNA: sela túrcica (S)-nasion (N)-ponto A: o ângulo SNA,

preconizado por Riedel (1952) e aproveitado por Steiner (1953), indica a posição da

maxila, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O valor

aumentado além de 82° sugere que a maxila está para frente. O valor menor que

82° sugere que a maxila está para trás. Porém, mais importante que o valor isolado

desta medida é a sua comparação com SNB (Figura 2);

Figura 2 – Ângulo SNA = 82°


c) Ângulo SNB: indica a posição da mandíbula, no sentido póstero-anterior,

em relação à base anterior do crânio. O valor aumentado além de 80° sugere que a

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mandíbula está para frente. O valor menor que 80° sugere que a mandíbula está

para trás (Figura 3);

Figura 3 – Ângulo SNB = 80°


d) Ângulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B: o ângulo ANB indica a relação

maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2º não é uma

imposição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem

ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os

incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos 2°, são perfeitamente

compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores

determinam posições impróprias e não salutares para os incisivos. Segundo Tweed

(1953), quando ANB está entre 0° a 4,5°, há um padrão esquelético de Classe I.

Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0°

(ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III. Quando ANB se mantém ao

redor de 2°, as variações de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou

um pouco para trás, não têm significado fisiológico, apenas significado estético. Este

significado estético pode depender do grupo racial ao qual o individuo pertence

(Figura 4);

e) Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ângulo): seguindo um

dos seus princípios básicos, Steiner (1953) prefere medir o longo eixo dos incisivos,

superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo

superior com NA. Valor médio 22° (Figura 5);

22

Figura 4 – Ângulo ANB = 2°


Figura 5 – Longo Eixo 1.NA = 22º


f) Longo Eixo 1.NB = 25°M: mede-se o ângulo formado entre o longo eixo

do incisivo inferior com a linha NB. Valor médio 25° (Figura 6);

g) Ângulo interincisivo: ângulo formado pela intercessão dos longos eixos

dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steiner (1953)

atribui para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto, posteriormente,

em 1960, dá-lhe o valor de 131°. Este ângulo apresenta variações para os diferentes

grupos raciais. O ângulo de 131º é encontrado nos caucasianos. E é menor do que

130º nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotrusão dentária. Desvios

23

do valor considerado como normal sugerem discrepâncias que podem estar nos

incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posições

individuais devem ser analisadas (Figura 7);

Figura 6 – Longo Eixo 1.NB = 25°


Figura 7 – Longos Eixos de 1.1 = 130°


h) Distância 1-NA (mm): distância da parte mais anterior dos incisivos

superiores até a linha NA. E é idealmente de 4mm (Figura 8);

i) Distância 1-NB (mm): distância da parte mais anterior dos incisivos

inferiores até a linha NB. E é idealmente de 4mm (Figura 8);

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Figura 8 – Distância de 1.NA em mm e Distância de 1.NB em mm


j) Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn): Steiner (1953), seguindo

outros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano

mandibular. Ao divulgar o seu cefalograma, preconiza também a medida do longo

eixo dos incisivos inferiores com a linha NB. Porém, continua recomendando a

medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de 93°, citado pelo autor

diversas vezes em suas análises STEINER (1953;1956;1960) (Figura 9);

k) Distância 6-NA: menor distância entre a face mesial do 1° molar superior

e a linha NA (Figura 10);

l) Distância 6-NB: menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior e

a linha NB (Figura 10);

Estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São

registradas apenas como documentação para avaliações seriadas. Como regra,

devem ser tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda destes dentes,

toma-se o direito, registrando o fato (Figura 10). Steiner (1953) assume que as

estruturas em cima do lado mais próximo do tubo irão ser mostradas no filme mais

próximo do ponto onde os raios centrais atingem o filme (Figura 10).

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Figura 9 – Longo Eixo 1 Go-Gn = 93°


Figura 10 – Distância 6 - NA = 27 mm e Distância 6 - NB = 23 mm


m) Distância pogônio (Pg) – NB: paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-

se a distância do pogônio a NB (Pg-NB). Não há um valor standard para esta

medida que aumenta significativamente com o crescimento até os 15 anos,

aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2

mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável à estética, segundo os

conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway (1956)

recomendou que seria o ideal quando a distância pogônio - NB fosse igual a 1-NB

(Figura 11);

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Figura 11 – Distância Pogônio - NB = mm


n) Ângulo S-N. Plano oclusal: para ser apreciada a posição da linha de

oclusão (plano oclusal) como restante da face e do crânio. Steiner (1953), seguindo

o princípio de Downs (1952), recomenda a medida do ângulo formado pela linha SN.

Plano oclusal, cujo valor médio ele atribui 14,5° (Figura 12);

o) Ângulo S-N. Go-Gn: Steiner (1953) considera que muitas vezes é difícil

determinar o plano mandibular, devido a curvaturas da borda inferior da mandíbula.

Prefere adotar a linha Go-Gn, que melhor representa a parte inferior do corpo da

mandíbula. As variações do valor médio do ângulo SN . GoGn (32°) indicam rotação

da mandíbula. As rotações da mandíbula, ou seja, suas displasias esqueléticas

verticais, podem ocorrer por diversos fatores:

• Variações no ângulo goníaco propriamente dito;

• Altura do ramo da mandíbula;

• Posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa;

• Dimensão vertical (DV) do terço ântero-inferior da face.

Steiner (1953) reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson

(1952). Eles oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais

anteriores, que não se encontram na análise de Steiner (1953). As variações de S-N

GoGn evidenciam rotação mandibular sem caracterizar a sua localização. O

prognóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular,

acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a DV está

aumentada (Figura 13).

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Figura 12 – Ângulo S-N . Plano Oclusal = 14,5°

Fonte: o próprio autor Figura 13 – Ângulo S-N . Go-Gn = 32º


p) Distância E-S. Distância S-L: Steiner (1953) transporta para a linha S-N,

por perpendiculares, a parte mais posterior do côndilo mandibular (ponto E) e a parte

mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e S-

L = 51mm). Ambas as medidas são extremamente variáveis de um paciente para

outro, a não têm valor como medidas absolutas. São de valor para estudos

comparativos em radiografias seriadas (Figura 14);

q) Linha "S": Steiner (1960) usou em seu trabalho, para relacionar o perfil

tegumentar com a linha NB, a linha “S’’, que vai do Pogônio mole até o ângulo da

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base do nariz. Quando os lábios estão ligeiramente para trás desta linha o perfil é

normal. Quando estão muito para trás o perfil é retrusivo e se os lábios estão para

frente desta linha o perfil e biprotrusivo (Figura 15).

Figura 14 – Distância E-S e Distância S-L


Figura 15 – Linha "S"


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3 DISCUSSÃO

A análise de Steiner trouxe, para o diagnóstico ortodôntico, uma nova visão

da cefalometria para o clínico da época. Após estudar seus trabalhos conseguimos

visualizar uma ótima aplicabilidade clínica do estudo cefalométrico, tanto para auxílio

no diagnóstico, quanto para meio de comparação de resultados.

O autor toma como grandeza principal e de referência linha SN ,e diz

[...] os pontos S e N estão ambos localizados no duro, tecido não maleável, são diretamente e facilmente visível numa imagem de raio- -x de perfil, e em particular porque eles estão localizados no plano sagital mediano e, por isso, não são deslocados pelo movimento da cabeça, nós escolhemos a linha SN como uma linha de referência para todas as medições de avaliação para o qual tal linha é necessária (STEINER, 1953, p. 732).

Ele utiliza o plano GoGn para substituir o plano mandibular e cita

Drs. Wylie e Johnson merecem crédito pelo trabalho que eles têm feito sobre isto. Isto teria sido notado que a linha GoGn foi tomada como representando o corpo da mandíbula (Riedel). Isso foi feito por causa da confusão entre os ortodontistas na questão de determinar qual linha representa a borda inferior da mandíbula, porque uma tal linha não expressa o que nós desejamos disso (STEINER, 1953, p. 736-737).

O que na época foi importante para ajudar na padronização da medida.

Após Steiner, tivemos vários avanços no estudo cefalométrico, o qual foi e

vem sendo utilizado por diversos anos como um dos principais métodos de

diagnóstico ortodôntico. A grande maioria das medidas e grandezas de Steiner

continuam a ser utilizadas, no entanto, posteriormente também foram acrescentadas

novas medidas e grandezas ao seu cefalograma, como o Eixo Y de crescimento, a

Linha H.NB , ângulo H , ângulo J entre outras , as quais não foram abordadas neste

trabalho por não estarem tradicionalmente incorporadas em seus estudos

publicados.

30

4 CONCLUSÃO O estudo cefalométrico de Steiner (1953) trouxe muitas evoluções para a

cefalometria, os quais devem ser estudados e compreendidos devidamente de

acordo com a época em que foram propostos. Hoje a cefalometria se encontra mais

evoluída, e com diversas mudanças, as quais devem ser levadas em conta com o

princípio de gratidão a autores como Steiner que propiciaram o estudo cefalométrico.

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ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE STEINER – REVISÃO … · FERNANDO HENRIQUE CHUERY GOMES BARROS...

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