Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA -...

Colecção Boas Práticas da ONUSIDA

Agosto 1998

Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA

ONUSIDA Actualização Técnica

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Agosto 1998 Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDA

Colecção Boas Práticas da ONUSIDANum Relance

A análise de custo-eficácia é um instrumento que permite aos gestores eplanificadores de programas que se ocupam do HIV/SIDA tomar decisõesinformadas sobre a dotação de recursos. Medindo e comparando os custos e asconsequências de diversas intervenções, pode avaliar-se a sua eficiênciarelativa e estimar-se as necessidades de recursos futuros.

� Os problemas chave com que deparam os gestores e planificadores deprogramas, na análise do custo-eficácia, são os seguintes:

• dados inadequados sobre os custos e o impacto do programa;

• custo da recolha de informação;

• disponibilidade de competência técnica;

• identificação e medição de indicadores adequados para avaliar oimpacto;

• exame de todas as consequências, incluindo as poupanças em custosdirectos, indirectos e intangíveis para o prestador de serviços de saúdee para o paciente;

• atribuição do impacto entre diversas intervenções simultâneas;

• utilização dos resultados de estudos anteriores.

� Para resolver esses problemas, os gestores e planificadores de programaspodem aplicar as seguintes medidas:

• assegurar a recolha de informação pertinente numa base rotineira;

• identificar e superar as lacunas quanto ao conhecimento, e assegurar apertinência política do estudo;

• identificar e utilizar as fontes especializadas disponíveis;

• utilizar os resultados intermédios do programa como indicadores daeficiência;

• clarificar a perspectiva da avaliação;

• empregar enfoques normalizados para a análise do custo-eficácia;

• interpretar os resultados com cautela.

O Programa Conjunto das NaçõesUnidas para o HIV/SIDA (ONUSIDA)publica materiais sobre assuntosrelevantes para a infecção por HIV eSIDA, as causas e consequências daepidemia, e as melhores práticas naprevenção, cuidados e apoio ao SIDA.A Colecção Boas Práticas sobre qualquerassunto normalmente inclui umapublicação resumida para jornalistas elíderes comunitários (Ponto de Vista);um sumário técnico dos temas, dificul-dades e soluções (Actualização Técnica);estudos de caso de todo o mundo(Estudos de Caso de Boas Práticas); umconjunto de gráficos de apresentação euma lista de Materiais Essenciais(relatórios, artigos, livros, audiovisuais,etc.) sobre o assunto. Estes documentossão actualizados à medida das necessi-dades.

As séries Actualização Técnica e Pontode Vista são publicadas em Inglês,Francês, Russo, Espanhol e Português.Exemplares de materiais Boas Práticaspodem ser pedidos aos Centros deInformação da ONUSIDA. Para saberonde fica o mais próximo, visite owebsite da ONUSIDA (http://www.UNAIDS.org), contacte a ONUSIDApor email ([email protected]) outelefone (+41 22 791 4651), ou escrevapara Centro de Informação da ONUSIDA20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27,Suíça.

Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA:Actualização Técnica da ONUSIDAGenebra: ONUSIDA, Agosto de 1998.

1. Síndroma de imunodeficiênciaadquirida - prevenção e controlo;

2. Custo e análise de custos.

WC 503.41

Antecedentes

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Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDA Agosto 1998

Por que se utiliza a análisedo custo-eficácia?

A análise de custo-eficácia é uminstrumento importante no processo deestabelecimento de prioridades naplanificação estratégica. Na suaresposta à epidemia de HIV/SIDA, osresponsáveis pela tomada de decisõesdevem conhecer os custos e asconsequências das iniciativas propostasnum programa de SIDA para aprovei-tar melhor os limitados recursos.A epidemia de HIV/SIDA tem-serepercutido numa carga crescentesobre os já pressionados sistemas decuidados de saúde. Tendo em conta aimportante carga de morbilidade quepesa sobre as nações com poucosrecursos, a necessidade de eficácia abaixo custo é fundamental. As respos-tas gerais compreendem uma gama deactividades de prevenção e assistência.Os fazedores de políticas e osplanificadores enfrentam, portanto, odesafio de alocar os recursos limitadosaos programas. Há muitos factores quecontribuem para as decisões acerca dadistribuição de recursos. Entre elesfiguram os problemas da sensibilidade,aceitabilidade, equidade e eficiência.A análise custo- eficácia pode serusada para identificar estratégias emétodos de implementação eficientespor meio da comparação dos custos econsequências das actividades alterna-tivas.

Ademais, essa análise pode proporcio-nar respostas a algumas das peguntasmais frequentes, como as que seseguem:

• Será melhor investir recursos numaintervenção em vez de outra?

• Que tipo de combinação deserviços pode tirar o melhorproveito do orçamento disponível?

• Como se devem alocar os recursosentre as necessidades paralelas dosprogramas de luta contra o SIDA?

• De que modo um investimentosuplementar pode contribuir paramelhorar o rendimento dumaintervenção?

Portanto, a análise de custo-eficáciapode responder se um programadeterminado é eficiente e comparativa-mente eficiente e não se vale a penaimplementar ou continuar uma inter-venção.

Em que consiste a análisecusto-eficácia?

A análise de custo-eficácia é um dosinstrumentos de avaliação económicautilizados para medir a eficiência daprestação de serviços. Aqui, eficiênciaimplica que se obtém um resultadodeterminado ao menor custo ou quedesse resultado se rentabiliza aomáximo um dado custo. A avaliçãoeconómica mede os custos e asconsequências dos programas alterna-tivos, que se comparam para estimaros graus de eficiência relativos. Existemquatro técnicas principais de avaliaçãoeconómica, que se distinguem umasdas outras pelo método de determina-ção das consequências. Essas técnicassão as seguintes:

• análise de custos: medem-se oscustos e se calcula o custo médio ouo custo acrescido;

• análise de custo- eficácia: mede-seo impacto utilizando indicadoresrelacionados com a mudança nasituação sanitária;

• análise de custo-benefício: osimpactos da intervenção traduzem-se em termos monetários paraobter um rácio;

• análise de custo-utilidade: oimpacto mede-se atendendo aosganhos em anos de vida ajustada àqualidade (AVAQ) de uma pessoa.

O padrão geral para uma análise decusto-eficácia envolve a identificaçãode custos e as consequências a partirde uma perspectiva adequada.Os custos totais ou líquidos dumaintervenção dividem-se pelo impacto nasaúde para obter uma razão quedetermina a eficiência e que se utilizapara fazer comparações. A eleição doscustos ou das consequências variam deacordo com a perspectiva escolhida ecom a intervenção que se quer avaliar.Por exemplo, o objectivo dum estudopode ser investigar mudanças nosmétodos de implementação ou avaliara eficiência da introdução dum novoprograma. No primeiro caso, somentenecessitam de avaliar-se os recursossuplementares e as consequênciasenvolvidas. No segundo, há que ter emconta as repercussões integrais docusto, incluindo os investimentos decapital e as consequências integrais(vide a referência 6 nos materiaisselecionados).

Apesar de que nem sempre é possívelavaliar os custos e o impacto total doprograma ou da intervenção, umacerta medição do custo-eficácia ou doscustos sempre é útil. Esses dadospodem utilizar-se para a avaliação econcepção de futuros programas eorçamentos.

Os Desafios

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O que deve ser envolvidona análise custo-eficácia?

As análises de custo- eficácia devemrealizar-se dentro dum padrãonormalizado: embora as análisessejam específicas de um contexto, umaabordagem normalizada permite umamaior comparabilidade entre osestudos. As análises de custo-eficáciadeveriam também tratar de darresposta às questões com pertinênciapolítica e preencher lacunas deconhecimento. Essas análises compre-endem quatro fases chave:

1. Desenho do estudo

O desenho do estudo implica, emprimeiro lugar, definir a questão à qualhá que dar resposta. Daí, devemseleccionar-se e descrever as alternati-vas com as quais se comparará aintervenção. Por último, clarificam-se ohorizonte cronológico e a perspectivaque a avaliação vai tomar. A selecçãoda perspectiva da avaliação afectará agama de custos e consequências que semedirão.

A perspectiva da avaliação pode ser ade um doador internacional, dogoverno ou dum hospital local. Casonão, pode adoptar-se uma perspectivasocial. Nesta, é necessário incluir oscustos em que se incorre e o impactosobre os prestadores e suas famílias ecomunidades (vide a referência 6 dosmateriais essenciais seleccionados).

2. Identificação e mediçãode custos

Numa análise há que examinar trêstipos de custos: directos, indirectos eintangíveis. Os custos directos são oscustos em recursos gerados directamen-te pelos provedores nas actividades deassistência e prevenção ou por pessoasque acedem a esses serviços oubeneficiam deles. Os custos indirectossão os que se produzem em associação

As consequências intangíveis são as queestão associadas com a redução da dore do sofrimento. Esses efeitos podemconstituir uma parte importante dosobjectivos dos serviços, mas geralmentenão são quantificáveis e muitas vezes seapresentam de forma qualitativa.As consequências que podem serexpressas em termos monetários sãosubtraídas dos custos para obter o custolíquido do programa.

Uma medida preferida do impactosanitário é a que reflecte de forma maisajustada possível o objectivo principalda intervenção. A tabela 1 mostra ospontos fortes e fracos de diversasmedições de resultados que se podemutilizar para avaliar as intervenções emmatéria de HIV/SIDA (vide as referên-cias 7, 10, 11 e 12 nos materiaisessenciais seleccionados).

• Medição do resultado das estratégiasde prevenção do HIV

Na avaliação do impacto dos progra-mas de prevenção, as infecçõesprevenidas são o resultado primário.Contudo, apresentam-se problemaspara efectuar tal medição. Primeiro, asinfecções previstas quantificam-semelhor numa experiência aleatóriacontrolada, que pode ser dispendiosa eraramente se realiza. Segundo,quando se estima o impacto avaliandoas infecções prevenidas num grupoalvo, há que ter em conta as infecçõessecundárias prevenidas, isto é, asinfecções prevenidas fora do grupoalvo através da ruptura de uma cadeiade transmissão. Isso exigirá umconhecimento da epidemiologia, dosmodelos de comportamento e daeficácia da transmissão em cada umadas populações afectadas. Terceiro,quando estão em curso diversasintervenções em simultâneo, pode serdifícil imputar as infecções prevenidasà intervenção responsável (vide asreferência 3, 4, 8, 9 e 10 nos materiaisessenciais seleccionados).

com uma intervenção; por exemplo, seuma pessoa assiste a uma sessão deaconselhamento nas horas de trabalho,a perda de rendimentos associada seráum custo indirecto da intervenção.

A dor e a ansiedade são alguns doscustos intangíveis provocados por umaintervenção. Muitas vezes,estes custosestão associados com um tratamento;por exemplo, a ansiedade por seguirnovos tratamentos com efeitos secundá-rios desconhecidos.

O custo de cada item é calculadousando registos ou estimativas quereflictam fielmente os gastos reais.Esses gastos traduzem-se então emcustos económicos (as técnicas paraestimar os custos económicos sãoexplicadas com detalhe nas referências1, 2, 5 e 6 dos materiais essenciaisseleccionados).

Os problemas-chave que os gestores deprogramas frequentemente enfrentam aoquantificar os custos são os seguintes:

• dados inadequados sobre os custosdos programas;

• custos da recolha de dados;

• disponibilidade da competênciatécnica necessária.

3. Identificação de umindicador adequado emensurável do impacto

A componente de eficácia dumaanálise relaciona-se com o impacto daestratégia. O indicador pode reflectiras consequências directas, indirectas eintangíveis, ou uma combinação dastrês. As consequências directas são oimpacto do programa nas pessoas e aspoupanças nos custos de tratamento.As consequências indirectas incluemoutras consequências ou “efeitossecundários” benéficos; por exemplo, aredução das DTS como resultado detaxas mais elevadas na utilização depreservativos.

Os Desafios

Os Desafios

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• Medição do resultado dos cuidadoscom o HIV/SIDA

Uma medida ideal do resultado paraavaliar o impacto económico doscuidados seriam os anos de vidaganhos ou os ganhos nos anos de vidaajustados à incapacidade, mas éraramente possível obtê-la devido ànatureza dos dados que se precisam.

Se o objectivo do programa é trataruma infecção oportunista específica, onúmero de tais infecções tratadas ecuradas é um resultado primárioalternativo. Pelo contrário, pode sermais útil e apropiado um resultadointermédio combinado com algumasavaliações qualitativas do programa.

• Como podem incluir-se aspoupanças de custos

Cada caso de HIV/SIDA acarreta custosem termos de tratamento, assistência eperda de produtividade. Portanto, cadacaso de HIV prevenido ou a melhoria naeficiência do tratamento podem repre-sentar uma poupança de custos. Existempoupanças directas que cabem aos

Quadro 1: Pontos fortes e fracos de distintas medições dos resultados

Anos de vida ajustada àIncapacidade (AVAI) ganhos –resultado primário

Infecções prevenidas –resultado primário dumaestratégia de prevenção doHIV.

Infecções oportunistastratadas e curadas- resultadoprimário dos cuidados clínicos.

Preservativos distribuídos ouvendidos/número de pessoasque recebem materialeducativo; número de pessoasque recebem educação ouaconselhamento; casosdetectados através da análisesistemática das transfusõessanguíneas e doaconselhamento.

• Baseada em medidas subjectivasde incapacidade;

• Possível simplificação excessiva;• Calculada a partir do resultado

primário da intervenção edependente dele;

• Debate sobre a sua validade;• Não reconhecida amplamente

fora do sector de saúde

• Incapaz de avaliar estratégias queincluam a componente dotratamento clínico;

• Incapaz de fazer comparaçõesentre diferentes intervençõessanitárias;

• A não ser que se avaliem atravésde experiências aleatórias contro-ladas, podem necessitar de umsofisticado modelo para avaliar oimpacto na população em geral;

• Pode não incluir as consequênciasindirectas da intervenção.

• Não mede o impacto na progres-são da doença por HIV;

• Não mede a qualidade de vida.

• Não avalia o impacto na transmis-são do HIV;

• Não dá conta das variações naseroprevalência do HIV napopulação;

• As melhorias alcançadas podemnão reflectir uma mudança realno impacto.

• As comparações entre os sectores, entre osprogramas e entre as intervenções sãopossíveis;

• Capacidade para avaliar o impacto dotratamento clínico e das estratégias deprevenção combinados;

• Efeitos da morbilidade e da mortalidadecombinados numa mesma medida;

• Capacidade para medir as consequências detratamento clínico quando a morte é odesenlace esperado;

• Podem incluir-se as consequências indirectascomo os casos de tuberculose ou de DTStratados e/ou prevenidos.

• As comparações entre diferentes estratégiasde prevenção são possiveis;

• Com a informação adequada sobre amortalidade e a esperança de vida podemcalcular-se fácilmente os AVAI.

• Permite calcular os AVAI quando se dispõede dados adequados sobre a mortalidade;

• Indica o êxito ou o fracasso de um programade tratamento imediato.

• Reflecte a eficiência operativa do programa;• Pode identificar um sistema de distribução

mais eficiente.

Medida do resultado Pontos fortes Pontos fracos

Os Desafios

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prestadores de serviços de saúde e àsfamílias devido ao adiamento doscustos de tratamento e cuidados.

Ademais, existem poupanças indirectasobtidas da prevenção ou da redução daperda de produtividade provocada peladoença, i.é, o valor dos anos de vidasaudável perdidos por causa dainfecção pelo HIV. Entre outros custos queresultam da infecção pelo HIV figuram osintangíveis, como a dor e o sofrimento,bem como a sua repercussão nosrendimentos e no sofrimento dumafamília determinada. Qualquer reduçãonesses parâmetros também representaráuma poupança de custos. No entanto,essas poupanças são difíceis dequantificar, mas podem ser observadas eincluídas em qualquer análise em formaquantitativa (vide as referências 7, 11 e12 nos materiais essenciais selecciona-dos).

Os desafios chave que a avaliação dasconsequências enfrenta são os seguintes:

• medição do impacto duma estraté-gia de prevenção da infecção porHIV na população destinatária e napopulação geral ou garantia deque a informação adequada estejadisponível para tal;

• identificação de um indicadoradequado e mensurável paraavaliar a melhoria na qualidade devida para as estratégias ligadas àassistência;

• consideração de todas asconsequências, incluindo aspoupanças de custos directos,indirectos e intangíveis para oprovedor de serviços de saúde epara o doente;

• atribuição do impacto entrediversas intervenções simultâneas;

• os custos de tempo e dinheiro darecolha da informação necessária;

• disponibilidade da competênciatécnica.

4. Efectuar análise de sensi-bilidade dos resultadospara testar a solidez dosrácios obtidosO gráfico 1 apresenta os factores queinfluenciam os resultados duma análisede custo-eficácia. Dentro dum contextopolítico e socioeconómico mais amplo, oestado fisiológico e a situação social dopaciente, a etapa da epidemia de HIV e

as características do provedor vãoafectar a eficiência duma intervenção.Por exemplo, um programa deaconselhamento e de testes destinadosàs populações rurais terá custos econsequências distintos dos dumprograma urbano. Tal como os custosadicionais de viagem, pode ser requeri-do um teste de HIV mais dispendiosocom um tempo de resposta mais rápidocomo consequência da falta de instala-ções centrais de armazenamento desangue e para reduzir a necessidade devisitas de retorno. Ademais, umapopulação mais reduzida, os comporta-mentos de risco e a disponibilidade ouqualidade do aconselhamento e deassistência posteriores ao teste repercu-tir-se-ão no número de infecçõesdiagnosticadas, no número de pessoasque venham a submeter-se ao teste,portanto, na relativa eficácia em funçãodo custo dos programas.

Este é um dos muitos exemplos doporquê de os resultados das análisesde custo-eficácia serem raramentecomparáveis imediatamente emdiferentes contextos. A análise dasensibilidade é o método corrente parafazer face à incerteza na análise decusto-eficácia. Pode mostrar como aalteração de cada factor modificará aeficácia em relação ao custo noconjunto e, portanto, indicar a possibi-lidade de generalização dos resulta-dos. Não obstante, o contexto daavaliação deve ser tido sempre emconta ao interpretar resultados einformar do desenvolvimento de futurosprogramas (vide as referência 6 e 11).

O exemplo anterior também ilustracomo a escolha de intervençõeseficazes em termos de custo-eficáciatem pouca probabilidade de produziruma distribução de serviços equitativa.Portanto, a equidade deve considerar-se como um factor independente aodeterminar a alocação de recursos.

Ao interpretar as análise de custo-eficácia, algumas das consideraçõesimportantes que há que ter em contasão as seguintes:• utilizar a análise de sensibilidade

para testar a solidez dos resultados;• ser prudente ao aplicar os

resultados;• assegurar a equidade.

Gráfico 1Factores que influênciam os custos e os efeitos de uma estratégia de prevenção de HIV

As Respostas

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Identificar e preencherlacunas de conhecimento

A análise de custo-eficácia deve darresposta a questões de relevânciapolítica. A aplicação de instrumentos deanálise de custo-eficácia deve servirpara preencher lacunas de conhecimen-to para ajudar os decisores naalocação de recursos e na prestação deserviços eficientes. Cada análise deveexaminar o contexto dentro do qualprovavelmente se efectuará umaintervenção para assegurar a suapertinência política.

Padronizar as abordagens

Os estudos de custo-eficácia devemseguir abordagens padronizadas parapermitir as comparações entre distintasestratégias.Por essa razão, a ONUSIDAelaborou directrizes para o cálculo de

custos de diferentes actividades deprevenção do HIV (vide a referência 2).Essas directrizes também simplificam oprocesso de recolha de dados sobre ocusto. A padronização da avaliação deconsequências envolve uma definiçãoespecífica do caso e uso de medidasdos resultados comuns, como os AVAI.

Identificar fontes deconhecimento técnico

É possível que entre o pessoal doprograma não existam os conhecimen-tos técnicos necessários para realizaruma análise de custos. Neste caso, háque recorrer aos economistas queanteriormente realizaram os cálculosde custos e empregá-los para queprestem o seu apoio técnico. Outrapossibilidade seria proporcionar umacapacitação suplementar aos contabi-listas.

Quadro 2: O custo-eficácia dos serviços melhorados para DTS para a prevenção doHIV, medida num estudo aleatório controlado em Mwanza (Tanzânia)

Na região de Mwanza (Tanzânia) efectuou-se um estudo aleatório controlado, fruto da colaboração entre aFundação Médica e de Investigação Africana, a London School of Hygiene and Tropical Medicine (Escola deHigiene e Medicina Tropical de Londres) e o Tanzanian National Institute for Medical Research (o InstitutoNacional Tanzaniano de Investigação Médica). Foi avaliado o impacto dos serviços melhorados de DTS naprevenção do HIV na população geral durante dois anos. Foram reunidos e avaliados os dados sobre custos,utilizando uma abordagem de “ingredientes” padrão. Devido à natureza da informação disponível, foi possívelcalcular o custo por infecção por HIV prevenida e o custo por AVAI da intervenção. Os resultados foram notá-veis, tanto pelo grau de efeito positivo como pelo custo-eficácia da estratégia. Como consequência do mesmo, amelhoria dos serviços de DTS em África passou a ser uma área política de alta prioridade.

Quais foram os aspectos positivos do estudo?

• lacuna de conhecimento identificada:será a melhoria dos serviços de DTS uma forma eficiente de reduzir ainfecção com HIV?

• foi seleccionada uma intervenção reproduzível;

• foi seleccionada uma amostra grande;

• foi seguida uma abordagem de ingredientes padrão para o cálculo de custos;

• Os casos previstos foram medidos mediante um estudo aleatório controlado;

• foram calculados os AVAI por infecção prevenida e custo por AVAI utilizando uma abordagempadronizada;

• foram efectuadas análises de sensibilidade em variantes chave.

Fonte: Referência 11 dos Materiais Essenciais Seleccionados

Os conhecimentos práticos que serequerem para avaliar o impacto nasaúde dependerão da natureza daintervenção de que se trata. Para aavaliação de medidas do resultadoprimário, como as infecções previstasou os AVAI ganhos, é possível que senecessite de um certo nível de conheci-mentos epidemiológicos.

Assegurar a disponibilidadede dados adequados

Um estudo de custo-eficácia deve tercomo objectivo colher informação queconduza ao cálculo de um resultadoprimário. Os gestores podem melhoraros sistemas de informação de modo queesses dados se registem ao longo detoda a duração duma intervenção.No que se refere ao capítulo do custo,este deveria envolver a manutenção dosregistos de gastos por actividade.

As Respostas

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No tocante às consequências, amanutenção de registos dos pacientes,dos estudantes ou dos clientes permitiráum acompanhamento e uma avaliaçãomais sensíveis. Numa perspectiva social(isto é, tendo em conta a informação,sobre os gastos financeiros e intangíveisproduzidos e poupados), pode ser útilrealizar estudos especiais pontuais paracomplementar a recolha de dadossistemática.

Se não for possível quantificar oimpacto sanitário duma intervenção, ainclusão de informação qualitativa juntocom uma indicação dos custos médiosou dos custos por resultado intermédiopode ajudar a avaliar o impactopotencial.Apesar de que os custos em dinheiro etempo que a recolha e avaliação dedados sobre o custo e a eficácia implica

Quadro 3: Uma análise modelo de custo-eficácia que pode ser exequivelmentelevada a cabo para estimar a eficiência operativa

Este estudo foi estabelecido para avaliar o custo-eficácia da prevenção de transfusões associadas com ainfecção por HIV no Zimbabwe. Utilizando dados reunidos de dadores de sangue voluntários, foram compa-rados o custo e os efeitos de três estratégias com uma situação em que o sangue doado não se submetia àdetecção sistemática do HIV. As três opções foram: efectuar os testes só; retardar a doação nos dadores comcomportamentos de risco; e extrair e analisar sangue únicamente dos que não apresentam nenhum factorde risco. Baseando-se nos dados de custos de estudos anteriores no Zimbabwe, estimou-se o custo derecolher uma quantidade fixa de sangue não contaminado para cada cenário. Concluiu-se que a terceiraestratégia era eficaz porque a identificação de factores de risco diminui a extracção de sangue durante asprimeiras fases não detectáveis da infecção por HIV e reduz-se o número de unidades de sangue infectado,que é preciso descartar.

Quais foram os aspectos positivos do estudo?• questão política identificada:Qual é o método mais eficiente de análise sistemática de sangue para

transfusão;

• foi adoptada e clarificada a perspectiva do serviço de transfusão sanguínea;

• foram tomados os dados de partida no local de trabalho;

• os custos foram calculados tomando como modelo os resultados de investigações publicados anteriormente;

• a previsão dos resultados usou a análise da árvore de decisão;

• foi calculado o custo por cada nova infecção prevenida;

• foram realizadas análises de sensibilidade em variáveis chave.

Fonte: McFarland W, Kahn JG, Katzenstein DA, Mvere D, Shamu R, “Deferral of blood donors with riskfactors for HIV infection saves lives and money in Zimbabwe”. Journal of Acquired Immune DeficiencySyndromes and Human Retrovirology. 1995; 9(2): 183-92.

podem parecer elevados, deveriam sercompensados pelas repercussõesresultantes do estudo. Mesmo a simplesrecolha de dados sobre custos e ocálculo dos custos médios podemfornecer informação valiosa aplicávelao desenho duma intervenção.

As Respostas

Materias Essenciais Selecionado

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Metodologia do cálculo decustos e dados sobre custos

Geral

1. Creese A e Parker D, eds. (1994)Cost Analysis in Primary Health Care.WHO, Geneva. Manual de capacitaçãopara gestores de cuidados primários desaúde. Trata-se de um guião passo apasso para o cálculo de custos deprogramas e para a análise de custos.Proporciona detalhes sobre a pondera-ção e avaliação de custos, sobre aescolha e medição das consequências esobre a aplicação da análise de custospara estimar os custos futuros paraorçamentação.

Prevenção

2. Kumaranayake et al. (1998) Costingguidelines for HIV/AIDS preventionstrategies. Health Economics andFinancing Programme, London Schoolof Hygiene and Tropical Medicine.Apresenta directrizes e é um guia passoa passo para a análise de custos.Proporciona também metodologiamodelo do cálculo de custos para seteestratégias de prevenção.

3. Soderlund N et al. (1993) The costsof HIV prevention strategies indeveloping countries. Bulletin of WHO;71(5): 595-604. Artigo que descreve ocálculo de custos de seis estratégias deprevenção em países em desenvolvimen-to. Foram recolhidos os dadoseconómicos de estudos já publicados ouatravés de coordenadores de projecto.

As estratégias abarcadas são asseguintes: campanhas nos meios decomunicação, educação entre pares,tratamento das DTS, Marketing social dopreservativo, provisão de sangue nãocontaminado e troca de agulhas/provisão de esterilizantes. Destacam-seos problemas encontrados ao calcular oscustos para cada uma das estratégias.

4. Boomberg J. et al. (1996). Economicanalysis at the global level: a resourcerequirement model for HIV prevention indeveloping countries. Health Policy; 38:45-65. Artigo de 20 páginas em que seestimam os recursos mundiais necessári-os para prevenção do HIV. É avaliado o

custo e a acessibilidade do preço de umpacote mínimo de prevenção de HIVpara o contexto de cada país.O artigo é útil porque identifica variáveischave que afectam o custo da prevençãodo HIV e descreve uma metodologiamediante a qual se aborda a estimativadas necessidades de recursos. Portanto,ensina a identificar os desequilíbrios noinvestimento e as deficiências naalocação de recursos e proporcionadados de referência.

Cuidados/Tratamento clínico

5. Scitovsky AA, Over M (1988). AIDS:cost of care in the developed and thedeveloping world. AIDS; 2(suppl1):S71-S81. Neste artigo aborda-seuma metodologia para estimar oscustos dos serviços médicos para aspessoas com SIDA e examinam-se osestudos pertinentes publicados até àdata. Baseando-se nesses estudos,apresentam-se as estimativas dos custosdurante todo o ciclo de vida e os custosano-pessoa para os países desenvolvi-dos e em desenvolvimento. É útil pelasua introdução aos métodos de cálculode custos e porque destaca questõesespecialmente pertinentes para otratamento clínico do SIDA.

Metodologia e estudoschave sobre o custo-eficácia

Geral

6. Panel on Cost-effectiveness in Healthand Medicine (1997). Cost-Effictivenessin Health and Medicine. Relatório doServiço de Saúde Pública dos EstadosUnidos da América; Departamento deSaúde e Serviços Sociais, Serviço deSaúde Pública. Trata-se dum texto dereferência modelo que dá orientaçãosobre a metodologia geral de análisede custo-eficácia.

7. Over M e Piot P (1995). HIV infectionand sexually transmitted diseases. InJamison D et al., Disease ControlPriorities in Developing Countries.Oxford University Press. Este capítulodescreve a epidemiologia das DTS, asua importância para a saúde públicano que se refere à carga demorbilidade e os métodos, os efeitos e o

custo-eficácia da prevenção e tratamen-to de casos. Inclui-se o HIV/SIDA comoum tipo específico de DTS. A carga demorbilidade e as consequências daintervenção medem-se em AVAI. Osautores destacam as complicações quese encontram ao avaliar o impactoprimário e secundário dos programasde prevenção. Eles também abordam aquestão da priorização nos cuidadosde saúde.

Prevenção

Geral

8. Holtgrave DR et al (1996). Economicevaluation of HIV prevention programs.Annual Review of Public Health;17:467-88. Resenha das publicaçõessobre avaliações económicas dosprogramas de prevenção do HIV. Esteestudo compreende as análises decusto-eficácia e da utilidade em funçãodo custo. O estudo concentra-se nasavaliações económicas nos EstadosUnidos da América, e os aspectos maiscomuns que se têm em conta são oaconselhamento, os testes de HIV, aderivação de casos, a notificação daparceira e os testes de detecçãosistemática de anticorpos. Apresentam-se os resultados de referência conside-rados mais rigorosos e exaustivos.

A resenha resume as técnicas utilizadasaté hoje e identifica as lacunas deconhecimento na análise custo-eficáciados estudos sobre a prevenção do HIV.

Prevenção orientada

9. Kahn JG (1996). The cost-effectiveness of HIV preventiontargeting: how much bang for the buck;American Journal of Public Health;86(12): 1709-1712. Foram elaboradosmodelos de custo-eficácia de diversasintervenções orientadas a partir denove classificações distintas de popula-ções destinatárias dessas intervenções,baseadas em tipologias dos EstadosUnidos. Este estudo apresenta umaclara descrição dos métodos paramodelização duma epidemia e mostracomo as análises de custo-eficáciapodem ser utilizadas para comparar aorientação das estratégias de preven-


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ção e as implicações duma análise desensibilidade.

Análise sistemática/testes/aconselhamento

10. Foster S y Buve A (1995). Benefitsof HIV screening of blood transfusionsin Zambia. Lancet; 346: 225-7.Avaliam-se os benefícios financeiros deefectuar testes sistemáticos de HIV nosangue para transfusões num hospitalde distrito da Zâmbia. Estimaram-se oscustos do programa de detecçãosistemática incluindo os gastos darecolha de sangue, das análises e dodescarte. Trata-se dum estudo útil pelasua descrição dos factores que têm deser considerados para a medição dedistintos tipos de benefícios, isto é, oscustos da detecção sistemática, as

infecções prevenidas, os anos de vidasalvos e os gastos poupados pelosserviços médicos.

Cuidados/tratamento clínico

11. Gilson L et al. Cost- effectivenesstreatment services for sexually trans-mitted diseases in preventing HIV-1infection in Mwanza Region, Tanzania.Lancet, 1997, 350(27): 1805-1810.Neste artigo apresentam-se os cálculose resultados de custo-eficácia para oestudo de Mwanza (Grosskurth et al.1995, impact of improved treatment ofsexually transmitted diseases on theincidence of HIV infection in ruralTanzania: a randomized controlled trial.Lancet; 246: 530-536). Nele seindicam muito claramente os métodosde estudo e como se efectuaram os

cálculos. Identifica-se o tratamento dasDTS como uma estratégia de prevençãomuito eficaz em função do custo.

12. Simpson KN (1995). Design andassessment of cost-effictiveness studiesin AIDS populations. Journal ofAcquired Immune Deficiency Syndromeand Human Retrovirology; 10(suppl 4):528. Artigo breve em que se examinamos factores específicos que há que terem conta ao determinar o custo-eficáciado tratamento do SIDA e dos cuidadospara os doentes crónicos. Discutem-seas questões relativas à escolha dumindicador de resultados e se destacamos factores chave na interpretação dedados.

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