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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE NUTRIÇÃO ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS AO MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ/MT JÉSSICA ALMEIDA LEITE Cuiabá-MT, Fevereiro de 2019
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS AO MALNUTRITION
INFLAMMATION SCORE (MIS) DE PACIENTES COM
DOENÇA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À
HEMODIÁLISE EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS NO
MUNICÍPIO DE CUIABÁ/MT
JÉSSICA ALMEIDA LEITE
Cuiabá-MT, Fevereiro de 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS AO MALNUTRITION
INFLAMMATION SCORE (MIS) DE PACIENTES COM
DOENÇA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À
HEMODIÁLISE EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS NO
MUNICÍPIO DE CUIABÁ/MT.
JÉSSICA ALMEIDA LEITE
Trabalho de Graduação apresentado ao Curso de
Nutrição da Universidade Federal de Mato
Grosso como parte dos requisitos exigidos para
obtenção do título de Bacharel em Nutrição, sob
orientação da professora Msc. Gabriela Dalcin
Durante.
Cuiabá-MT, Fevereiro de 2019
Dados Internacionais de Catalogação na Fonte.
Ficha catalográfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.
A447a Almeida Leite, Jéssica.Análise dos fatores associados ao Malnutrition Inflammation Score (MIS) de
pacientes com doença renal cronica submetidos à hemodiálise em clínicasespecializadas no município de Cuiabá/MT / Jéssica Almeida Leite. -- 2019
74 f. ; 30 cm.
Orientadora: Gabriela Dalcin Durante.TCC (graduação em Nutrição) - Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade
de Nutrição, Cuiabá, 2019.Inclui bibliografia.
1. Doença renal crônica. 2. estado nutricional. 3. Malnutrition InflammationScore. 4. tempo de diálise. 5. exercício físico. I. Título.
DEDICATÓRIA
Ao meus pais, Evanil e Iemaracy, meus maiores incentivadores, minha base, minha fortaleza,
meu colo, agradeço por não me permitirem desistir, por tornar meus sonhos reais, por
apostarem em mim mesmo quando tudo se tornou difícil, mesmo quando todos não estavam
lá. Muito obrigada por todo sacrifício e por cada abraço. Obrigada por, mesmo separados,
estarem juntos, por mim! Obrigada por enxugarem minhas lágrimas, por toda força, por cada
palavra de conforto e por sempre estarem lá, no mesmo lugar, me esperando a cada fim de
tarde. Serei eternamente grata! Faço tudo por vocês! À vocês, todo o amor que eu puder
manifestar nesta vida e em todas que virão! Amo vocês!!!
Aos meus irmãos, Mateus, Júnior e Nathan, pequeninos, que me fazem querer ser melhor a
cada dia. Obrigada por cada sorriso e abraço que foram minha força e inspiração, que eu tenha
dado o melhor exemplo a vocês. Amo vocês!!!
À minha família, em especial à minha avó Lieide, tia Valdice, padrasto e madrasta,
Lindivaldo e Aline, e prima Daniellen. Obrigada por toda força e ombro amigo que me
dispuseram em todos os momentos em que precisei. Obrigada por cada palavra de estímulo,
por cada minuto dedicado a mim. Obrigada por todo carinho, estão no meu coração.
Amo vocês!
À Luiz Felipe, o meu agradecimento especial. Obrigada pela parceria nesta longa jornada, por
todo o seu humor e toda a sua bondade, por ser aquele que me ouve e me distrai. Obrigada
pelo homem que tem sido, por toda disposição em me ajudar e por me tirar os melhores
sorrisos! Te amo!
À minha amiga e conselheira Priscila, que esteve comigo nesta caminhada. Obrigada por
enxugar minhas lágrimas e me encorajar para o futuro. Obrigada por me ouvir e por dividir
comigo cada segundo dos meus dias de luta. Obrigada por cada loucura e pela companhia que
acalenta e traz conforto.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ser minha maior fonte de força espiritual, por não me permitir desistir (sim, Ele
fez isso!) e me mostrar sempre o melhor caminho e as melhores decisões. Obrigada meu Deus
por cada dia da minha vida e das pessoas que amo, por cada lágrima que derramei neste
percurso, por cada gargalhada e por cada anjo que colocou em meu caminho. Sem minha fé,
nada teria conquistado.
À minha professora orientadora Msc. Gabriela Dalcin Durante pela disposição e
conhecimento compartilhado. Obrigada pela paciência, força, incentivo que me fizeram
enxergar a luz no fim do túnel. Obrigada pela ternura e amizade de sempre.
Às clínicas onde foram realizadas as pesquisas e aos profissionais da Santa Casa de
Misericórdia e Clinemat que contribuíram para o desenvolvimento da mesma.
Aos pacientes que, voluntariamente, se dispuseram a participar fazem tratamento nas clínicas
onde aconteceu o trabalho, agradeço pela confiança e histórias compartilhadas.
Aos membros da banca examinadora, Drª. Bruna Teles e Dr. Paulo Rogério, pelo tempo
disponibilizado e contribuição, vocês foram fundamentais para o desenvolvimento deste
trabalho.
Aos amigos que adquiri ao longo desta caminhada, agradeço pelo carinho e por deixarem os
meus dias mais leves. Obrigada pelo crescimento pessoal.
Enfim, a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para o desenvolvimento deste
trabalho e que não tenham sido mencionados, o meu “muito obrigada”.
"Tudo o que um sonho precisa para ser realizado é alguém
que acredite que ele possa ser realizado.”
Roberto Shinyashiki
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 8
2. JUSTIFICATIVA .............................................................................................. 11
3. OBJETIVOS ...................................................................................................... 12
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................. 12
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 12
4. REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 13
4.1 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT) ................. 13
4.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA ................................................................. 14
4.3 TRATAMENTO DA DRC ....................................................................... 15
4.4 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) .............. 17
4.5 ESTADO NUTRICIONAL NA DRC ....................................................... 18
4.6 MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE .......................................... 19
5. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 22
5.1 TIPO DE ESTUDO, POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO ................ 22
5.2 AMOSTRA DE ESTUDO E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ......... 22
5.3 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS ........................................... 22
5.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ...................................................................... 24
5.4.1 Variável Desfecho .................................................................................... 24
5.4.2 Variáveis Independentes .......................................................................... 25
5.5 SISTEMATIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ................................... 28
5.6 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................ 28
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................... 30
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 43
ANEXO 1 – Malnutrition Inflammation Score (MIS) .......................................... 52
ANEXO 2 – Certificado de Apresentação de Apreciação Ética ......................... 54
ANEXO 3 – Termos de autorização para realização da pesquisa nas clínicas . 57
APÊNDICE 1 – Questionário A ............................................................................ 59
APÊNDICE 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................... 67
4
RESUMO
Introdução: A Doença Renal Crônica (DRC) e seu tratamento são responsáveis por
alterações no estado nutricional (EN) dos pacientes, que pode ser avaliado utilizando
Malnutrition Inflammation Score (MIS) capaz de identificar risco nutricional (RN). Objetivo:
Analisar a prevalência e os fatores associados elevado RN de pacientes com DRC submetidos
à hemodiálise (HD) em duas clínicas de Cuiabá/MT. Metodologia: Estudo de corte
transversal, realizado com 110 indivíduos com idade ≥ 20 anos. A variável desfecho é o MIS
(Baixo RN < 6 pontos; Alto RN ≥ 6 pontos). As variáveis independentes são
socioeconômicas, demográficas, clínicas, de comportamentos relacionados à saúde e de
avaliação do EN. Foi realizada análise bivariada pelo teste de qui-quadrado de Pearson e
regressão logística binária bruta e ajustada. Foi considerado significativo p< 0,05. Os dados
foram analisados utilizando software SPSS 22.0. Resultados: Maior frequência de indivíduos
foi observada na categoria de maior RN segundo o MIS (66,36%). Na análise bivariada,
foram associadas ao MIS de alto RN o tempo de diálise ≥ 4 anos; volume urinário/24h <
500mL; hiperpotassemia; hiperfosfatemia; ser fumante; não praticar exercício físico; ter
elevada circunferência da cintura; baixa circunferência da panturrilha; e medidas da EMAP.
Na análise múltipla ajustada permaneceram associadas ao MIS de alto RN o tempo de diálise
(p=0,02) e a prática de exercício físico (p=0,04). Conclusão: Foi elevada a prevalência de
pacientes com alto RN, sendo que pacientes sedentários e com mais tempo de tratamento
hemodialítico apresentaram maior RN segundo o MIS, e devem ser observados mais
atentamente pelos profissionais de saúde que atuam nas clínicas de HD, a fim de prevenir
potenciais complicações e alterações do EN.
PALAVRAS-CHAVE: Doença renal crônica; estado nutricional; malnutrition inflammation
score; tempo de diálise; exercício físico.
ABSTRACT
Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) and its treatment are responsible for changes in
the nutritional status of the patients, which can be evaluated using Malnutrition Inflammation
Score (MIS) capable of identifying nutritional risk (RN). Objective: To analyze the prevalence
and factors associated with high RN of CKD patients undergoing hemodialysis (HD) at two
clinics in Cuiabá / MT. Methodology: A cross-sectional study with 110 individuals aged ≥ 20
years. The outcome variable is MIS (Low RN <6 points; High RN ≥ 6 points). The
independent variables are socioeconomic, demographic, clinical, health related behaviors
and EN evaluation. A bivariate analysis was performed using the Pearson chi-square test and
adjusted and adjusted binary logistic regression. It was considered significant p <0.05. Data
were analyzed using SPSS 22.0 software. Results: Higher frequency of individuals was
observed in the category of higher RN according to MIS (66.36%). In the bivariate analysis,
dialysis time ≥ 4 years were associated with the MIS of high RN; urinary volume / 24h
<500mL; hyperpotassemia; hyperphosphatemia; smoking; not practicing physical exercise;
have high waist circumference; low calf circumference; and APMT measures. In the adjusted
multiple analysis, dialysis time (p = 0.02) and physical exercise (p = 0.04) were associated
with MIS of high RN. Conclusion: The prevalence of patients with high RN was elevated, and
sedentary patients with longer hemodialysis treatment presented higher RN according to the
MIS, and should be observed more closely by health professionals working in the HD clinics,
in order to prevent potential complications and changes in the EN.
KEY WORDS: Chronic kidney disease; nutritional status; malnutrition inflammation score;
dialysis time; physical exercise.
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1. Características socioeconômicas e demográficas de pacientes em tratamento
hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018. ............................................................ 30
Tabela 2. Características clínicas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas
de Cuiabá-MT, 2018. ............................................................................................................... 32
Tabela 3. Características de comportamentos relacionados à saúde e do estado nutricional de
pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018. .................... 33
Tabela 4. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis socioeconômicas e demográficas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas
clínicas de Cuiabá-MT, 2018................................................................................................... 35
Tabela 5. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis clínicas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT,
2018. ........................................................................................................................................ 37
Tabela 6. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis de comportamentos relacionados à saúde e do estado nutricional de pacientes em
tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018. .......................................... 39
Tabela 7. Regressão logística binária bruta e ajustada entre o Malnutrition Inflammation
Score (MIS) e variáveis independentes de pacientes em tratamento hemodialítico em duas
clínicas de Cuiabá-MT, 2018................................................................................................... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ASG Avaliação Subjetiva Global
CTLF Capacidade Total de Ligação do Ferro
DCNT Doença Crônica Não Transmissível
DCV Doença Cardiovascular
DEP Desnutrição Proteico-Energética
DM Diabetes Mellitus
DOQI Disease Outcomes Quality
DPA Diálise Peritoneal Automática
DPAC Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRC Doença Renal Crônica
EMAP Espessura do Músculo Adutor do Polegar
EN Estado Nutricional
HA Hipertensão Arterial
HD Hemodiálise
IHME Institute for Health Metrics and Evaluation
IMC Índice de Massa Corporal
MIS Malnutrition Inflammation Score
NKF National Kidney Foundation
OMS Organização Mundial de Saúde
PMP Por milhão da População
SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFG Taxa de Filtração Glomerular
TP Taxa de Prevalência
TR Transplante Renal
TRS Terapia Renal Substitutiva
UFF Universidade Federal Fluminense
UFMT Universidade Federal de Mato Grosso
WHO World Health Organization
8
1. INTRODUÇÃO
O perfil epidemiológico global vem sofrendo mudanças, sendo estas resultantes da
associação entre a redução do número total de mortes por doenças infectocontagiosas e
aumento da ocorrência de mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), as
quais foram responsáveis por 71% das mortes do mundo no ano de 20161.
De acordo com o Plano de Ação para a Estratégia Global de Prevenção e Controle de
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2008-20132, as doenças crônicas
não transmissíveis como as doenças cardiovasculares (DCV), cânceres, doenças respiratórias
crônicas e diabetes mellitus (DM) foram responsáveis por causar 63% das mortes no mundo,
no ano de 2008, já no Brasil, no mesmo ano, as DCNT são responsáveis por 72%2,3
.
Entre as DCNT, a Doença Renal Crônica (DRC) tem grande impacto epidemiológico
e é considerada um problema de saúde pública, uma vez que o número de pacientes vem
aumentando significativamente tanto no cenário nacional como mundial2,4,5
.
De acordo com dados do estudo de Carga Global de Doença de 20154 realizado pelo
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), uma instituição global independente de
pesquisa, aquele ano 1,2 milhão de pessoas no mundo morreram de DRC, afetando pessoas de
variadas raças e faixas etárias, e isto representou um aumento de 32% desde 20054,5
.
A DRC caracteriza-se pela presença de dano renal ou redução das funções renais por
um período igual ou superior a 3 meses, independente de sua etiologia6. Os critérios adotados
pelo National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(NKF/KDOQI) para o diagnóstico da DRC incluem a presença de anormalidades estruturais e
funcionais no rim por mais de 3 meses, acompanhadas ou não de redução da função renal ou
taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min por mais de 3 meses6,7
.
De acordo com os estudos de Cherchiglia et al.8 e Cuppari et al.
6, hipertensão arterial
(HA) e diabetes mellitus descompensadas são as principais causas de DRC e estão se tornando
mais frequentes na população em geral, contribuindo para o aumento da incidência de DRC,
além de glomerulonefrites, rins policísticos, pielonefrites, lúpus
9
eritematoso sistêmico e doenças congênitas6,7
. Segundo Abreu7, os portadores de HA, DM,
excesso de peso, DVCs, idade igual ou maior a 60 anos ou história familiar têm maior
probabilidade de desenvolverem DRC9.
O tratamento da DRC compreende o tratamento conservador (no intuito de manter a
função renal ainda existente) ou a Terapia Renal Substitutiva (TRS) (quando os rins já não são
capazes de realizar suas funções de forma suficiente), tendo como alternativas a diálise
(diálise peritoneal e hemodiálise) e/ou transplante renal. Cabe ressaltar que o paciente não
precisa necessariamente ter passado pelo tratamento conservador para iniciar a TRS6.
Em pacientes portadores de DRC, a redução da função renal e o próprio tratamento
são responsáveis por acarretar alterações na ingestão alimentar e alguns distúrbios
hidreletrolíticos, hormonais e metabólicos, o que pode gerar alterações no perfil nutricional
provocando principalmente depleção de gordura corporal e tecido muscular
(desnutrição)6,10,11
. No entanto, também tem sido observado um aumento da prevalência de
sobrepeso e obesidade na DRC6.
A avaliação contínua do Estado Nutricional (EN) de pacientes renais crônicos torna-
se essencial, uma vez que o EN tem grande impacto sobre sua qualidade de vida e sobrevida.
Por essa razão, o seu monitoramento auxilia na identificação e intervenção precoces de
doenças nutricionais, deficiências subclínicas de nutrientes, depleção ou excesso de massa
corporal e avaliação da resposta do paciente ao conjunto de medidas dietéticas adotadas6,11,12
.
Para avaliação do EN não há um protocolo único, visto que não há um padrão para o
perfil nutricional dos pacientes renais crônicos6. Desta maneira, associam-se alguns métodos
com características distintas e complementares que possibilitem ter uma visão mais completa
do paciente. Os métodos mais comumente utilizados na avaliação do EN são medidas
antropométricas, história global e clínica, exame físico, dados laboratoriais e história
alimentar12
. Ainda, para ter um diagnóstico nutricional adequado é preciso investigar as
condições socioeconômicas, demográficas e os comportamentos de risco relacionados à
saúde, visto que podem influenciar no EN13
.
Entre os métodos compostos de avaliação do EN, o Malnutrition Inflammation Score
(MIS) tem se destacado para a população com DRC14
. O MIS é a única ferramenta que integra
todos os métodos de avaliação do EN: história clínica, exame físico, antropometria e testes
laboratoriais. Atualmente, o MIS é um avanço em relação às medidas individuais na avaliação
do estado nutricional e vem sendo considerado um marcador clínico de risco nutricional na
população em diálise15
.
10
Considerando a complexidade para avaliação do EN de pacientes portadores de DRC
e o fato de não terem sido encontrados estudos de avaliação do estado nutricional de pacientes
renais crônicos no município de Cuiabá, torna-se relevante a análise dos fatores associados ao
elevado risco nutricional em pacientes em tratamento hemodialítico, sendo que os resultados
podem possibilitar intervenções que auxiliem na melhora do estado nutricional destes
pacientes.
11
2. JUSTIFICATIVA
Os pacientes renais crônicos em hemodiálise podem apresentar elevado risco
nutricional, como a redução do peso corporal e a perda de massa magra, devido a alterações
próprias da DRC e também decorrentes da TRS. Adicionalmente, as condutas nutricionais
adotadas podem acentuar potenciais desequilíbrios nutricionais.
Desta forma, a avaliação e monitoramento contínuos do estado nutricional permitem
o reconhecimento do risco nutricional e a intervenção precoce em casos de desequilíbrio
nutricional, com vista na melhora do quadro clínico do paciente. Métodos compostos de
avaliação do estado nutricional como o MIS permitem ao profissional de Nutrição o
conhecimento do estado nutricional nos seus diferentes espectros, e possibilitam uma
abordagem mais ampla e completa do paciente, para que sejam planejadas intervenções que
atendam efetivamente às necessidades dos pacientes portadores de DRC.
Além disso, este estudo visa colaborar com área de Nutrição no município de Cuiabá,
uma vez que não foram encontrados estudos que façam esta análise entre pacientes
submetidos à hemodiálise.
12
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a prevalência e os fatores associados ao elevado risco nutricional de
pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar a amostra de estudo segundo variáveis socioeconômicas, demográficas,
clínicas e de comportamentos relacionados à saúde;
Avaliar o estado nutricional;
Estimar a prevalência de elevado risco nutricional;
Investigar a associação entre as variáveis socioeconômicas, demográficas, clínicas, de
comportamentos relacionados à saúde e de estado nutricional e o MIS.
13
4. REVISÃO DA LITERATURA
4.1 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT)
O perfil de morbidade e mortalidade da população brasileira tem passado por
transformações que podem ser atribuídas às transições demográfica, nutricional e
epidemiológica16
.
A redução da natalidade e o envelhecimento populacional caracterizam a transição
demográfica. As mudanças nos hábitos de vida, tais como o aumento do sedentarismo e de
hábitos alimentares inadequados conduziram a transição nutricional, caracterizada pela
elevada prevalência de indivíduos com sobrepeso e obesidade, fatores de risco significativos
para a ocorrência de DCNT, com todas as suas consequências sobre os perfis de morbidade e
mortalidade da população16,17
. A transição epidemiológica destaca-se nesse quadro pela
redução relativa de óbitos por doenças infectocontagiosas e pelo aumento progressivo das
mortes por DCNT16,18
.
As DCNT são representadas por um grupo de doenças caracterizadas por história
natural prolongada, envolvimento de vários fatores de risco complexos, extenso período de
latência, longo curso assintomático, manifestações clínicas com períodos de remissão e
exacerbação19,20
. Dentre as principais DCNT estão as doenças cardiovasculares, respiratórias
crônicas, cânceres e diabetes e, estas foram responsáveis, no ano de 2004, por cerca de 70%
de todas as mortes no mundo, estimando-se 38 milhões de mortes anuais, e, além disso, são
consideradas doenças base para o aparecimento de outras doenças, como por exemplo, a
DRC21
.
Do total de óbitos ocorridos no mundo em 2012, 75% foram relacionados às DCNT.
No Brasil, as DCNT lideram como causa de morbidade e mortalidade. E, por este motivo, têm
se tornado objeto de preocupação global, não apenas do setor saúde, mas de vários setores da
sociedade, em função da sua magnitude e custo social22,23
.
Os custos socioeconômicos associados às DCNT têm repercussão na economia dos
países, com estimativa de 7 trilhões de dólares entre 2011 a 2025 em países de baixa e média
renda, posto que o tratamento é complexo, demanda assistência continuada e ações conjuntas
dos vários profissionais da área da saúde20,23
.
Os fatores de risco para a ocorrência de DCNT podem ser divididos em fatores de
risco não modificáveis (como sexo, idade e condição genética) e fatores de risco modificáveis,
14
decorrentes do comportamento e estilo de vida, e estes devem ser o alvo da prevenção das
DCNT21
.
Os principais fatores de risco modificáveis ligados à ocorrência de DCNT são
hábitos alimentares inadequados (incluindo o consumo excessivo de sal, de alimentos com
alto teor energético, de açúcares simples, de gorduras saturadas e trans, e baixo consumo de
frutas, hortaliças e leguminosas), tabagismo, uso nocivo de bebidas alcoólicas e sedentarismo.
Estes fatores são responsáveis por mais de dois terços de todos os novos casos de DCNT e
levam a um aumento do risco de complicações e progressão rápida em pessoas que já
possuem DCNT22,24,25
.
4.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os rins são compostos por cerca de 600 mil a 1,4 milhão de néfrons contidos na
mesma cápsula. O néfron é a unidade funcional do rim e são formados por: corpúsculo renal,
representado pelo glomérulo e cápsula de Bowman; túbulo proximal; alça de Henle; túbulo
distal; e um conjunto de ductos coletores6,31
.
O rim é considerado um órgão vital, visto que exerce inúmeras funções, como
excretar produtos tóxicos do metabolismo e conservar substâncias essenciais para a vida
(como proteínas e sais minerais). Sendo assim, cabe aos rins filtrar cerca de 180 litros de
fluidos que circulam no organismo todos os dias6,31
.
Por possuir muito mais néfrons do que seria necessário para manter a homeostase,
quando há perda da função renal de até 75%, o indivíduo permanece assintomático. Os
sintomas só aparecem quando a taxa de filtração glomerular é menor que 15% do valor
considerado normal, insuficiente para excretar os produtos tóxicos, acumulando-os no
sangue32
.
Na DRC, uma lesão renal inicial desencadeia um processo de perda progressiva e
irreversível da função renal. Durante esse processo, ocorrem várias adaptações estruturais e
funcionais que, em última análise, caracterizam a DRC, a saber: hiperplasia renal, hipertensão
glomerular, alterações nos túbulos renais, entre outros. Em consequência destes distúrbios, a
função renal torna-se completamente debilitada ocasionando alterações metabólicas como:
expansão do volume extracelular, anemia, doença cardiovascular, osteodistrofia renal,
alterações no metabolismo de insulina, alterações no perfil lipídico e no trato gastrointestinal
e acidose metabólica que podem ter repercussão negativa sobre o estado nutricional do
paciente6,32
.
15
A DRC é dividida em 5 estágios a depender da taxa de filtração glomerular (TFG). A
TFG é a medida da depuração de uma substância que é filtrada livremente pelos glomérulos e
não sofre reabsorção ou secreção tubular. A TFG diminui mesmo antes de iniciar os sintomas
da DRC, se correlaciona com a gravidade das doenças renais e, nos estágios mais avançados
da DRC, é um dos parâmetros utilizados para indicação da TRS33,34
.
O primeiro estágio (1) da DRC (TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m2) inclui os indivíduos com
função renal normal, mas que apresentam algum tipo de lesão renal (p.ex., proteinúria). O
estágio 2 (TFG: 89 a 60 mL/min/1,73 m2), chamado lesão renal com diminuição leve da TFG,
sendo que nessa fase não há alterações clínicas de insuficiência renal. No estágio 3 (TFG: 59 a
30 mL/min/1,73 m2), a lesão renal é moderada com déficit da função renal, e os pacientes
apresentam sintomas urêmicos, no entanto, se mantêm clinicamente estáveis. No estágio 4
(TFG: 29 a 15 mL/min/1,73 m2), a lesão renal está associada com uma grave redução da TFG
e o paciente já apresenta sinais marcadores de uremia, sendo os mais comuns a anemia,
hipertensão arterial, fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos. O estágio 5 (TFG ≤ 15
mL/min/1,73 m2), caracterizado por insuficiência renal avançada, corresponde à fase de perda
do controle do meio interno e o paciente encontra-se altamente sintomático e há necessidade
de iniciar uma TRS6,32
.
4.3 TRATAMENTO DA DRC
O tratamento da DRC compreende duas fases distintas. A primeira é a fase não
dialítica, conhecida também como tratamento conservador, que corresponde às medidas
adotadas para retardar a progressão da doença renal, dirigida aos pacientes nos estágios de 1 a
4 da DRC. A segunda, a terapia renal substitutiva é o tratamento dialítico ou o transplante
renal para os pacientes no estágio 5 da DRC. Alguns casos de DRC são descobertos
tardiamente e, por este motivo, podem não passar tratamento conservador6,32
.
Em geral, todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua
função excretora, e como consequência a DRC progride até que seja necessário o tratamento
dialítico ou transplante renal. Por este motivo, o tratamento conservador tem como objetivos
retardar a progressão da DRC, tratar as complicações decorrentes da perda de função renal e
preparar o paciente para o início da TRS11,32,35
.
A TRS é indicada quando o paciente apresenta insuficiência renal avançada (estágio
5) sendo este, um estágio incompatível com a vida e, por essa razão, precisa substituir a
16
função renal. Os tratamentos podem transplante renal ou tratamento dialítico (diálise
peritoneal e hemodiálise)6,35
.
O tratamento dialítico, ou diálise como também é conhecido, é um processo físico-
químico pelo qual duas soluções, separadas por uma membrana semipermeável, influenciam
na composição uma da outra6,32
, que tem por funções promover depuração de solutos,
remover o excesso de líquido corporal e manter o equilíbrio acidobásico do organismo6. As
duas modalidades de tratamento dialítico são a hemodiálise e a diálise peritoneal. Ambas as
modalidades de diálise são processos de transferência de massa entre o sangue e o líquido de
diálise32
.
Na diálise peritoneal, que pode ser dividida em diálise peritoneal ambulatorial
contínua (DPAC ou CAPD) e diálise peritoneal automática (DPA), o transporte de solutos e
água se dá pelo peritônio (membrana que recobre a cavidade e os órgãos abdominais) e na
hemodiálise (HD), essa transferência é modulada por uma membrana semipermeável
artificial6,32,35
.
Os mecanismos de transporte de solutos são elucidados por Cuppari et al.6:
Os mecanismos de transporte de solutos desse processo são a difusão, a
ultrafiltração e a convecção. Difusão é o movimento de solutos seguindo gradientes
de concentração e é o principal mecanismo de depuração na diálise. Ultrafiltração é
o processo de remoção de líquido por gradiente de pressão hidrostática ou osmótica
através de uma membrana semipermeável. Durante a ultrafiltração, ocorre um
transporte de solutos acompanhando o fluxo de líquido filtrado através da
membrana; esse processo é denominado convecção (2009, p. 276).
A HD é um dos tratamentos mais utilizados na DRC e a modalidade mais comum é a
que ocorre em uma unidade de diálise satélite, executada por uma equipe especializada. Outra
maneira possível é a domiciliar, ainda que mais rara em nosso meio11
.
Com base nas necessidades de cada paciente, para a realização da HD, são
selecionados o tipo do hemodialisador, a composição do dialisato, a taxa de fluxo de sangue
do hemodialisador, o tempo de duração da diálise e o tipo de acesso vascular (que pode ser
por meio de cateter venoso, fístula arteriovenosa ou próteses). Em média, cada sessão de HD
convencional tem duração de quatro horas e é realizada três vezes por semana11,32
.
Pacientes com dano renal irreversível e a taxa de filtração glomerular menor que 10
ml/minuto podem ser submetidos ao transplante renal (TR). Embora esta modalidade de
tratamento tenha várias vantagens sobre a diálise, nem todos os pacientes são beneficiados
17
com este tratamento e, infelizmente, a maioria dos candidatos ao TR passa algum tempo em
tratamento dialítico11
.
4.4 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
Estima-se que 850 milhões de pessoas no mundo tenham doenças renais de etiologia
diversa e a DRC foi a causa de pelo menos 2,4 milhões de mortes no ano de 201626
. O
número de pacientes com DRC vem aumentando significativamente ao longo dos anos,
resultante principalmente do aumento das DCNT com destaque para a HAS e DM, as duas
principais causas de base de DRC25,27
.
No país, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) realiza anualmente, há 18 anos,
o Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica, através do qual afirma que, em relação ao
diagnóstico primário, a HA e o DM respondem juntas por 60% dos casos dos pacientes em
diálise. Além disso, estima-se que, no ano de 2018, havia 126.583 pacientes dependentes de
tratamento hemodialítico (aumento de 3.758 pacientes em relação ao ano de 2016), e que
houve um aumento na fila de transplante de 29 mil para 31 mil pacientes de 2016 para
201727,28
.
Na região Centro-Oeste, a prevalência estimada de pacientes em tratamento dialítico
em 2013 foi de 589 por milhão da população (pmp), ampliando para 617 pacientes pmp em
2016. Já o número estimado de casos novos na região foi de 241 pacientes pmp em 2013,
aumentando para 259 pacientes pmp em 201627
.
No estado de Mato Grosso, estima-se que 1.776 pacientes com DRC estejam em
diálise, com uma taxa de prevalência de 537 pacientes por milhão da população27
. De acordo
com dados da SBN, em torno de 90% dos pacientes estão em hemodiálise, sendo 85% desse
tratamento financiado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com um gasto anual estimado em
R$ 2,2 bilhões29
.
Nos pacientes tratados pelo SUS, o transplante apareceu como alternativa mais
custosa durante o primeiro ano e parte do segundo ano, sendo que ao final do segundo ano o
mesmo se consolidou como a melhor alternativa para o tratamento da TRS29
.
Definir as taxas de incidência e prevalência da DRC, do número de pacientes que
realizam alguma TRS, bem como o número de pacientes na fila de transplante renal é um
desafio enfrentado pelas pesquisas censitárias, visto que há uma enorme carência quanto à
alimentação dos bancos de dados dos sistemas informatizados, escassez de estudos de base
populacional e muitas prevalências são estimadas indiretamente30
.
18
Com abrangência nacional, o levantamento de dados anual da SBN é realizado por
meio de questionário preenchido on-line pelas unidades de diálise cadastradas. Os dados do
inquérito revelaram um aumento de 200% no ano de 2016 em relação ao ano de 2000, em que
se estimava um número de 42.695 pacientes. Entre os anos de 2011 e 2016, estimam-se
aproximadamente 31,5 mil casos novos de pacientes com necessidade de TRS27
.
A pesquisa do Censo de 2017 feita com base em uma amostra de 291 unidades de
TRS demonstra um aumento da ordem 3% e 2% na prevalência e na taxa de prevalência (TP)
de pacientes em hemodiálise, respectivamente, em relação ao ano anterior. De acordo com o
Dr. Jocemir Lugon da Universidade Federal Fluminense (UFF) através da revista da SBN, a
TP continua inferior às observadas em países desenvolvidos e em alguns países da América
do Sul, como o Chile e o Uruguai28
.
Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos da Europa e Ásia tem sido
relatado um aumento anual constante na TP, embora desde meados da década de 2000 a taxa
de incidência de pacientes em TRS tenha apresentado tendência à estabilização ou
crescimento discreto27
. Nos EUA, por exemplo, a taxa de prevalência aumentou em torno de
3% ao ano entre 2008-201327
.
Nos anos de 2016 e 2017, cerca de 11% das clínicas privadas passaram às mãos de
empresas multinacionais ou fundos de investimento. Nos Estados Unidos cerca de 80% das
clínicas pertencem a estes grupos, assim como mais da metade na Europa28
. No Brasil, no ano
de 2017, 10% das clínicas de diálise não se apresentavam credenciadas ao SUS, 18% só
possuem este tipo de credenciamento e 72% possuem o credenciamento tanto pelo SUS como
pela saúde suplementar28
.
4.5 ESTADO NUTRICIONAL NA DRC
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)36
, o estado nutricional é
resultado do equilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto energético do organismo. Em
consequência da redução da função renal, os pacientes renais podem estar em grande risco
nutricional devido o aparecimento de uma série de distúrbios hidroeletrolíticos, hormonais e
metabólicos, como o aumento do gasto energético de repouso, inflamação persistente, perda
de nutrientes durante a diálise e o procedimento de diálise em si. Este quadro nutricional
diverso é marcado pela depleção de reservas de gordura e proteína, especialmente de tecido
muscular. Por outro lado, na última década, tem-se observado o aumento da prevalência de
sobrepeso e obesidade na DRC6,11,37
.
19
Em razão da grande variabilidade na prevalência da desnutrição e obesidade
observada nessa população, bem como por conta das alterações provocada pela própria
doença e pela TRS é aconselhável que estes pacientes tenham o EN monitorado
rotineiramente para avaliar a resposta do paciente perante as intervenções dietéticas
adotadas6,11
.
Diferentes indicadores nutricionais têm sido empregados para avaliar o EN de
pacientes em HD, entretanto, ainda se discute sobre suas vantagens e limitações38
. A escolha
do indicador depende de sua facilidade e custo37
. E, como não há um indicador ideal que
forneça o diagnóstico nutricional de forma completa e inequívoca para avaliar o estado
nutricional de pacientes em HD, há grande variabilidade na prevalência da desnutrição e
obesidade é observada na população com DRC6.
Métodos objetivos, subjetivos e compostos são empregados para avaliação e o
acompanhamento do EN dos renais crônicos6. Os métodos objetivos são as medidas
antropométricas e os exames laboratoriais e os métodos subjetivos são a história clínica,
alimentar e exames físicos12
. Já os métodos compostos de avaliação nutricional reúnem os
métodos objetivos e subjetivos em apenas uma ferramenta6.
Na prática, muitos métodos são utilizados isoladamente não permitindo um
diagnóstico nutricional adequado, dessa forma, é conveniente utilizar os métodos compostos
de avaliação nutricional, uma vez que estes reúnem um conjunto de informações para o
diagnóstico nutricional e têm se mostrado cada vez mais úteis no diagnóstico de desnutrição
proteico-energética (DEP) nos pacientes portadores de DRC15
.
A avaliação subjetiva global (ASG) é uma das ferramentas mais populares para a
avaliação nutricional com base na história e no exame físico por ser um método de baixo
custo e de boa reprodutibilidade. No entanto, com o intuito de melhorar a precisão e acurácia
do diagnóstico da DEP, Kalantar et al.14
propuseram adaptações neste método resultando no
instrumento denominado Malnutrition Inflammation Score (MIS)14,15
.
4.6 MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE
A ASG foi originalmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de pacientes
no pré-operatório e tem sido amplamente utilizada na avaliação do EN de pacientes com
DRC, baseando-se na história clínica e no exame físico do indivíduo15
.
Em 1999, Kalantar et al.14
propuseram adaptações no método original da ASG, com
a inclusão da presença de comorbidades, tempo de diálise, bem como de parâmetros
20
objetivos, como a albumina, o índice de massa corporal (IMC) e a capacidade total de ligação
do ferro (CTLF) ou saturação de transferrina14,15
.
O MIS é atualmente considerada uma ferramenta que merece credibilidade como
marcador clínico na população em diálise, pois é a única que integra todos os quatro métodos
de avaliação do EN. Consiste em 10 componentes e os níveis de gravidade que são pontuados
de 0 (normal) a 3 (gravemente anormal). Assim, a soma de todos os componentes varia de 0
(normal) a 30 (severamente desnutridos), sendo que uma pontuação mais alta reflete uma
maior gravidade15,39
.
O ponto de corte associado aos piores desfechos não está consolidado, mas sugere-
se que valores a partir de 6 merecem atenção quanto ao risco de mortalidade na população em
diálise45,46
.
O MIS está altamente correlacionado com hospitalização, doença arterial
coronariana, mortalidade e transtornos depressivos em pacientes em HD e transplantados44
.
Embora tenham ocorrido vários avanços nos tratamentos da DRC, como a diálise, uma alta
taxa de mortalidade ainda é demonstrada em pacientes em HD15,44
.
A folha de pontuação do MIS consiste em 4 seções (história clínica, exame físico,
IMC e parâmetros laboratoriais) e 10 componentes. A história clínica do paciente consiste em
cinco componentes: mudanças de peso seco, ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais,
capacidade funcional e comorbidades, incluindo o número de anos em diálise. As principais
condições de comorbidade incluem insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV, AIDS,
doença arterial coronariana grave, moderada a grave DPOC, grandes sequelas neurológicas e
malignidades metastáticas ou status pós-quimioterapia recente39,41
.
O exame físico aplicado no MIS consiste em dois componentes, que visa detectar
diminuição do armazenamento de gordura ou perda de gordura subcutânea e sinais de perda
de massa muscular. A perda de gordura subcutânea é avaliada em quatro áreas do corpo:
pálpebras inferiores, tríceps, bíceps, e tórax. Os sinais de perda de massa muscular são obtidos
através da análise de sete locais: região temporal, clavículas, espaços intercostais, quadríceps,
joelho e músculos interósseos39,41
.
A antropometria é avaliada no MIS por categorias de IMC, que é a relação entre o
peso seco (aferido após a sessão de hemodiálise em quilogramas) e altura ao quadrado (em
metros quadrados) e que foi selecionado para representar a padronizada relação peso/altura,
sendo classificado em quatro níveis de 0 a 3 pontos, sendo o nível três o de maior gravidade
(IMC < 16 kg/m2)39,41
. Os parâmetros laboratoriais analisados no MIS são a albumina e a
CTLF, uma vez que o nível sérico de albumina é um forte preditor de mortalidade entre os
21
pacientes com DRC e a CTLF sérica reflete a concentração sérica de transferrina e
correlacionam-se significativamente com o estado de nutricional de pacientes em diálise14
.
Estudos mostram que piores resultados de MIS estão associados a idade mais
avançada, maior o tempo de diálise e à redução de massa muscular, uma vez que este são
fatores que influenciam no estado nutricional dos pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise42,43
.
22
5. MATERIAL E MÉTODOS
5.1 TIPO DE ESTUDO, POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional, de corte transversal, com amostra por
conveniência. O estudo foi realizado com pacientes com doença renal crônica (DRC) em
tratamento hemodialítico em duas clínicas especializadas no município de Cuiabá-MT, no
período de junho a outubro de 2018. As clínicas selecionadas são particulares, porém atendem
majoritariamente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de convênio, que
realizam 3 sessões de hemodiálise por semana, divididos em 3 turnos (matutino, vespertino e
noturno).
5.2 AMOSTRA DE ESTUDO E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Foram convidados a participar e incluídos na pesquisa todos os pacientes com DRC
em tratamento hemodialítico nas clínicas selecionadas que aceitaram participar da pesquisa,
que tinham idade igual ou maior que 20 anos, de ambos os sexos, em tratamento
hemodialítico há pelo menos três meses, não hospitalizados nos últimos 3 meses, clinicamente
estáveis e com prescrição de HD três ou mais vezes por semana.
Foram excluídos da pesquisa pacientes gestantes, lactantes, com impossibilidade de
realizar aferição de peso e pacientes com diagnóstico de comprometimento cognitivo e/ou de
audição que poderia impedir a coleta de dados.
A amostra final do estudo foi composta por 110 pacientes, sendo 56 da clínica A e 54
da clínica B.
5.3 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS
Os dados utilizados no estudo foram primários (provenientes de entrevista e aferição)
e secundários (coletados do prontuário do paciente). Os pacientes que atenderam aos critérios
de inclusão foram abordados durante a sessão de HD, informados sobre a pesquisa e
convidados a participar. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), os pacientes foram entrevistados. As entrevistas foram realizadas durante a sessão de
23
hemodiálise, tiveram duração estimada de 1 hora, e para sua realização seguiu-se a seguinte
ordem cronológica:
Questionário A (Apêndice 1): foram abordadas questões relacionadas às
características socioeconômicas e demográficas dos indivíduos (como data de
nascimento, sexo, situação conjugal, raça/cor, etc.), variáveis de comportamentos
relacionados à saúde (prática de atividade física, tabagismo e consumo de bebidas
alcoólicas), e variáveis clínicas (como diurese em 24 horas, questões relativas à
mudanças na ingestão alimentar e sintomas gastrointestinais, etc.). Constava ainda
neste questionário uma parte relativa ao exame físico, que foi realizado pelos
entrevistadores, por meio de observação de perda aparente de tecido adiposo e
muscular em algumas regiões específicas do corpo.
Ao término da sessão de hemodiálise, após a liberação da equipe médica, ainda nas
dependências da clínica, foram aferidas as medidas antropométricas: peso seco, altura,
circunferência da panturrilha, circunferência da cintura e espessura do músculo adutor do
polegar (EMAP). Para a aferição, foram consideradas as seguintes recomendações:
Peso seco (Kg): foi aferido imediatamente após a sessão de hemodiálise, por meio de
balança digital, modelo Ellegance, marca Mondial®, com capacidade para 150 Kg.
Para uma pesagem correta, os indivíduos estavam descalços, usando o mínimo de
roupa possível e os braços estendidos ao longo do corpo.
Altura (cm): foi aferida utilizando-se estadiômetro compacto tipo trena (marca
Sanny®) com faixa de medição de 0 a 210 cm. O indivíduo estava em posição ereta,
cabeça erguida, olhos mirando um plano horizontal à frente de acordo com o plano
horizontal de Frankfurt, com a coluna vertebral e calcanhares encostados na parede,
joelhos esticados, pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo.
Circunferência da panturrilha (cm): para a aferição desta medida, o indivíduo
permaneceu em posição ortostática ou sentado em cadeira com a perna flexionada a
90º. Com a fita métrica inelástica (marca Sanny®, comprimento total de 150 cm, com
precisão de 1 mm) colocada no plano horizontal, foi aferido o ponto de maior
circunferência na panturrilha, convencionando-se a padronização de aferir na perna
esquerda. Foram realizadas duas aferições em sequência, e considerada como medida
final a média das duas aferições.
Circunferência da cintura (cm): para a aferição desta medida, o indivíduo permaneceu
em posição ortostática, os braços estendidos e levemente afastados do corpo e o
abdome relaxado. Convencionou-se a padronização da aferição a nível da cicatriz
24
umbilical. O aferidor estava sempre posicionado de frente para o sujeito para localizar
a cicatriz umbilical, circundando-o com a fita métrica inextensível em plano
horizontal. Foram realizadas duas aferições em sequência, e considerada como medida
final a média das duas aferições.
EMAP: Espessura do músculo adutor do polegar (EMAP): a medida da EMAP foi
realizada com o paciente sentado, o braço flexionado a aproximadamente 90°, o
antebraço e a mão apoiados sobre o joelho. Os pacientes foram orientados a ficar com
a mão relaxada. Foi utilizado o plicômetro (marca Cescorf®), com pressão contínua
de 10g/mm2, para pinçar o músculo adutor no vértice de um triângulo imaginário,
formado pela extensão do polegar e indicador. O procedimento foi realizado na mão
do lado oposto à fistula arteriovenosa. Foram realizadas três medidas, sendo usada a
média como medida da EMAP.
Os dados secundários foram coletados dos prontuários dos pacientes, e as
informações foram anotadas no Questionário A. Estas informações são as seguintes:
Dados clínicos: volume de urina em 24 horas; tempo de tratamento dialítico (meses)
e presença de comorbidades (diagnósticos clínicos tais como diabetes, hipertensão
arterial sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva, doenças infecciosas, etc.).
Exames laboratoriais: foram consultados e anotados os resultados mais recentes de
exames laboratoriais, a saber: ureia pré-diálise, fósforo sérico, potássio sérico,
albumina, CTLF e/ou transferrina sérica.
A partir das informações obtidas no prontuário e questionário A, foi possível o
preenchimento do MIS. O questionário contendo o MIS encontra-se no Anexo 1. Foram
preenchidos os 10 componentes e os níveis de gravidade pontuados de 0 a 3. Assim, a soma
de todos os componentes poderia variar de 0 a 30.
5.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO
5.4.1 Variável Desfecho
Malnutrition Inflammation Score
A soma das pontuações dos componentes do MIS variou entre 0 a 30 pontos,
categorizados segundo Lopes et al.45
e Yamada et al.46
em:
Risco baixo: MIS < 6 pontos;
Risco alto: MIS ≥ 6 pontos.
25
5.4.2 Variáveis Independentes
Variáveis socioeconômicas e demográficas
As variáveis demográficas e socioeconômicas analisadas consistiram em:
Sexo: masculino e feminino;
Idade: ≥ 20 anos completos, categorizada em duas faixas etárias: 20-59 anos
(adultos) e ≥ 60 anos (idosos);
Raça/cor: autorreferida como branca, negra, parda, amarela (ascendência
oriental), vermelha (ascendência indígena), e categorizada em brancos (raça/cor
branca + amarela), pretos (raça/cor preta), e pardos (raça/cor parda + vermelha),
devido à baixa frequência de indivíduos com ascendência oriental (n=2) e
indígena (n=3);
Escolaridade: coletada de acordo com período cursado, categorizada em “até
ensino fundamental completo” (incluindo indivíduos que referiram serem
analfabetos ou ter cursado até o ensino médio incompleto), “ensino médio
completo e superior incompleto” e “ensino superior completo ou mais”
(incluindo aqueles com ensino superior completo e/ou qualquer nível de pós-
graduação);
Situação conjugal: foi coletada conforme as opções solteiro(a), casado(a)
legalmente, em união estável, viúvo(a), separado(a) ou divorciado(a),
dicotomizada em “com companheiro(a)” ou “sem companheiro(a)” [solteiro(a),
viúvo(a) ou separado(a)/divorciado(a)];
Renda mensal individual: coletada conforme número de salários mínimos
mensais individuais e categorizada em “até 2 salários mínimos”, “3 ou mais
salários mínimos”;
Condição de trabalho atual: categorizada em “sem emprego” (desempregado),
“trabalha” (incluindo autônomo, funcionário público ou de empresa privada) e
“com renda, mas sem emprego” (incluindo aqueles que recebem auxílio-doença
e aposentados por invalidez, tempo de serviço ou por idade);
Variáveis clínicas
Neste grupo foram incluídas variáveis relacionadas ao tratamento clínico, presença
de comorbidades (autorreferidas ou indicadas no prontuário) e resultados de exames
laboratoriais.
26
Volume de urina em 24 horas: em ml, categorizada em “< 500 ml” e “≥ 500 ml”;
Tempo de diálise: em meses, transformada para anos e dicotomizada em “Menos
que 4 anos” e “4 anos ou mais”;
Comorbidades:
Diabetes: variável dicotômica (sim/não) quanto ao diagnóstico prévio de diabetes;
Hipertensão Arterial: variável dicotômica (sim/não) quanto ao diagnóstico prévio de
hipertensão arterial;
Dislipidemia: variável dicotômica (sim/não) quanto ao diagnóstico prévio de algum
tipo de dislipidemia.
Os resultados dos exames laboratoriais foram categorizados segundo pontos de corte
verificados em Martins11
.
Ureia pré-diálise: em mg/dL, categorizada em:
Valor < 150 mg/dL: Abaixo do valor esperado;
Valor ≥ 150 mg/dL: Valor esperado.
Fósforo: em mg/dL, categorizada em:
Valor < 5,5 mg/dL: Adequado;
Valor ≥ 5,5 mg/dL: Hiperfosfatemia.
Potássio: em mEq/L, categorizada em:
Valor < 5,5 mEq/L: Adequado;
Valor ≥ 5,5 mEq/L: Hiperpotassemia.
Variáveis de comportamentos relacionados à saúde
Fumante atual: variável dicotômica (sim/não), sendo que foi considerado
fumante o indivíduo que respondeu positivamente à questão “Atualmente, o(a)
sr.(a) é fumante?”, independentemente do número de cigarros, da frequência e
da duração do hábito de fumar;
Consumo de bebida alcoólica: variável dicotômica (sim/não), em resposta à
questão “O(a) sr.(a) ingere algum tipo de bebida alcoólica?”, independentemente
da frequência de consumo, do tipo e quantidade de bebida alcoólica consumida;
Prática de atividade física nos 3 meses anteriores à entrevista: variável
dicotômica (sim/não), em resposta à questão “Nos últimos três meses, o(a) sr.(a)
praticou algum tipo de exercício físico ou esporte?”, independentemente do tipo,
frequência e tempo de duração do exercício físico ou esporte realizado.
Variáveis de avaliação do estado nutricional
27
Índice de Massa Corporal (IMC)
A partir do resultado do IMC, obtido pela divisão do peso (em Kg) pelo quadrado da
altura (em metros), os indivíduos foram classificados de acordo com a categorização do IMC
preconizada pela OMS de acordo com a idade47
:
Adultos (20 a 59 anos):
Baixo peso: indivíduos com IMC > 18,5 Kg/m2;
Eutrofia: indivíduos com IMC ≥ 18,5 Kg/m2 e < 25,00 Kg/m
2;
Excesso de peso: indivíduos com IMC ≥ 25,00 Kg/m2.
Idosos (≥ 60 anos):
Baixo peso: indivíduos com IMC > 22,0 Kg/m2;
Eutrofia: indivíduos com IMC ≥ 22,0 Kg/m2 e < 27,00 Kg/m
2;
Excesso de peso: indivíduos com IMC ≥ 27,00 Kg/m2.
Ao final, a variável foi dicotomizada em “Sem excesso de peso” (incluindo todos
aqueles indivíduos adultos e idosos classificados como baixo peso e eutrofia) e “Com excesso
de peso” e denominada “Condição de peso.”
Circunferência da cintura (cm):
A partir do resultado da circunferência da cintura (em cm), obtida pela média de duas
medidas realizadas consecutivamente, os indivíduos foram classificados de acordo com
valores limítrofes de circunferência da cintura associados ao desenvolvimento de
complicações relacionadas à obesidade de acordo com o sexo48
:
Sexo feminino:
Risco baixo: circunferência da cintura < 80 cm;
Risco aumentado: circunferência da cintura ≥ 80 cm.
Sexo masculino:
Risco baixo: circunferência da cintura < 94 cm;
Risco aumentado: circunferência da cintura ≥ 94 cm.
Circunferência da panturrilha esquerda (em cm):
A partir do resultado da circunferência da panturrilha (em cm), obtida pela média de
duas medidas realizadas consecutivamente, os indivíduos foram classificados de acordo com
OMS49
:
Circunferência da panturrilha < 31cm: medida abaixo da média;
Circunferência da panturrilha ≥ 31 cm: medida acima da média.
EMAP (em mm):
28
A partir do resultado da EMAP (em mm), obtida pela média de três medidas
realizadas consecutivamente, os indivíduos foram classificados de acordo com Oliveira et
al.50
, segundo sexo:
Sexo feminino:
EMAP < 12,70 mm: abaixo da média;
EMAP ≥ 12,70 mm: acima da média.
Sexo masculino:
EMAP < 13,89 mm: abaixo da média;
EMAP ≥ 13,89 mm: acima da média.
5.5 SISTEMATIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram digitados em duplicata em uma máscara elaborada no programa
EpiInfo versão 7.251
, seguida da análise de consistência por meio da comparação entre as duas
digitações para eliminar erros de digitação, e armazenados em banco de dados Excel e
analisados utilizando o pacote estatístico SPSS 22.0 (SPSS Inc. Chicago IL, USA)52
.
Na análise descritiva dos dados, foram estimadas as medidas de tendência central dos
dados (média, mediana, moda) e calculadas frequências absolutas e relativas das variáveis,
para verificar a consistência dos dados e definir as categorias das variáveis. Após a
categorização, estas foram descritas como frequências absolutas e relativas (%), com
apresentação em tabelas.
A análise bivariada foi realizada por meio do teste Qui-Quadrado de Pearson e quando
necessário Teste exato de Fisher, para verificar a associação entre a variável dependente MIS
e as variáveis independentes. As variáveis independentes que apresentaram p≤0,10 na análise
bivariada por meio do teste de Qui-Quadrado de Pearson foram incluídas no modelo de
regressão logística binária bruta e ajustada mutuamente por todas as variáveis do modelo.
Aquelas variáveis independentes que permaneceram com p<0,05 foram consideradas
associadas à variável desfecho MIS e mantidas no modelo múltiplo final.
5.6 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres
humanos (CEP-Saúde UFMT), sob o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética
(CAAE) nº 83080218.6.0000.8124 (Anexo 2). Todos os pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o TCLE (Apêndice 2) em duas vias (uma do participante e uma dos
29
pesquisadores). Os termos de autorização para realização da pesquisa nas clínicas de
hemodiálise encontram-se no Anexo 3.
30
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra do estudo foi composta de 110 pacientes, com média de idade foi de 51,8
(desvio padrão=12,8 anos). As características socioeconômicas e demográficas da população
de estudo são apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1. Características socioeconômicas e demográficas de pacientes em tratamento
hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018.
VARIÁVEIS Total (n=110)
N %
Sexo
Masculino
Feminino
68
42
61,82
38,18
Faixa etária
Adultos (20 a 59 anos)
Idosos (≥ 60 anos)
75
35
68,19
31,81
Raça/Cor
Branco(a)
Preto(a)
Pardo(a)
23
27
60
20,91
24,55
54,54
Escolaridade (n=108)
Até ensino fundamental completo
Ensino médio completo e superior incompleto
Ensino superior completo ou mais
51
41
16
47,22
37,96
14,82
Situação conjugal
Sem companheiro(a)
Com companheiro(a)
51
59
46,36
53,64
Renda
Até 2 salários
3 ou mais salários
78
32
70,91
29,09
Condição de trabalho (n=109)
Sem emprego
Trabalha
Com renda, mas sem emprego
8
11
90
7,34
10,09
82,57
Verifica-se que a maioria da população era do sexo masculino (61,82%), com
predominância de indivíduos adultos (idade entre 20 e 59 anos) (68,19%), autorreferiu-se com
raça/cor parda (54,54%) e disse viver com companheiro(a) (53,64%). Quanto à escolaridade,
constatou-se que 47,22% dos pacientes possuem até o ensino fundamental completo. Grande
parte da amostra é beneficiária da previdência social (82,57%), sendo assim, possuem renda,
31
mas não trabalham. A renda média individual, em sua maioria, não ultrapassou a média de até
dois salários mínimos (70,91%).
Estudos mostram que maior prevalência de indivíduos do sexo masculino26,43,53-55
,
pardos43
, que vivem com companheiro(a)54-56
, com baixo nível socioeconômico55,57
e de
escolaridade43,54,56
e beneficiários da previdência social56
parecem ser uma tendência comum
de pacientes em HD no Brasil.
As características clínicas dos pacientes renais crônicos são apresentadas na Tabela
2. As etiologias presuntivas mais frequentes de DRC foram a nefroesclerose hipertensiva
(DRC provocada pela hipertensão arterial) (49,09%), outras causas (22,73%) e a nefropatia
diabética (DRC causada pelo diabetes mellitus) (10,91%). A HA e o DM somam, juntas,
60,0% das doenças de base para DRC, corroborando com o estudo de Sesso et al.26
que
evidencia que estas são as DCNT mais prevalentes e, juntas, acometem cerca de 64% da
população em estudo. Além deste, outros estudos como o de Medeiros et al.53
, Ribeiro et al.54
e Santos et al.57
também encontraram que as doenças de base para DRC mais predominantes
são a HA e DM.
Em relação à presença de comorbidades, a HA (75,45%) e o DM (23,64%) foram
frequentes nesta população. Os dados obtidos neste estudo demonstraram aproximação aos
resultados obtidos em outras publicações, como de Medeiros et al.53
, Ribeiro et al.54
, Biavo et
al.56
e Santos et al.57
que também apontam a HA e o DM como principais comorbidades
associadas à doença renal crônica. Esta elevada prevalência segue a tendência atual do perfil
geral da população, em que há um aumento das DCNT em função do crescimento dos fatores
de risco modificáveis decorrentes do comportamento e estilo de vida como tabagismo,
sedentarismo, alcoolismo e dietas não saudáveis25
.
Em relação ao tempo de diálise, a média em anos foi de 4,86 ± 4,65, onde a maioria
dos pacientes apresentaram tempo de tratamento menor que 4 anos (57,27%). A média do
tempo de diálise encontrada por Barros et al.58
foi de 2 anos (n=59), já Martins et al.59
estratificaram sua amostra em dois grupos: < 5 anos e ≥ 5 anos, no qual no primeiro grupo
estavam 55,5% da amostra e no segundo 45,5%.
32
Tabela 2. Características clínicas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas
de Cuiabá-MT, 2018.
VARIÁVEIS Total (n=110)
N %
Causas da doença renal crônica
Hipertensão arterial 54 49,09
Diabetes melittus 12 10,91
Rins policísticos 10 9,09
Superdosagem medicamentosa 9 8,18
Outras causas 25 22,73
Diabetes melittus
Sim 26 23,64
Não 84 76,36
Hipertensão arterial
Sim 83 75,45
Não 27 24,55
Dislipidemia
Sim 10 9,09
Não 100 90,91
Volume de urina/24h
< 500 mL 84 76,36
≥ 500 mL 26 23,64
Tempo de diálise
Menos que 4 anos 63 57,27
4 anos ou mais 47 42,73
Ureia pré-diálise
Abaixo do valor esperado 70 63,64
Valor esperado 40 36,36
Potássio
Adequado 78 70,91
Hiperpotassemia 32 29,09
Fósforo
Adequado 77 70,00
Hiperfosfatemia 33 30,00
Os comportamentos relacionados à saúde e do estado nutricional dos pacientes em
HD estão descritos na Tabela 3. Em relação aos hábitos de vida, o tabagismo não é uma
prática frequente na população analisada (6,36%), porém 19,27% referiu consumir bebida
alcoólica, embora esta prática não seja recomendada para essa população, uma vez que as
restrições alimentar e hídrica são essenciais para a eficiência do tratamento, em especial
quando se trata do álcool60
.
33
Tabela 3. Características de comportamentos relacionados à saúde e do estado nutricional de
pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018.
VARIÁVEIS Total (n=110)
N %
Fumante atual
Sim 7 6,36
Não 103 93,64
Consumo de bebida alcoólica (n=109)
Sim 21 19,27
Não 88 80,73
Prática de exercício físico nos últimos 3 meses
Sim 41 37,27
Não 69 62,73
Tipo de exercício físico praticado (n=41)
Caminhada 33 80,48
Corrida 2 4,88
Musculação 1 2,44
Hidroginástica ou Natação 1 2,44
Futebol/futsal ou basquetebol 4 9,76
Condição de peso
Sem excesso de peso 60 54,55
Com excesso de peso 50 45,45
Circunferência da cintura
Risco baixo 37 33,64
Risco aumentado 73 66,36
Circunferência da panturrilha
Abaixo da média 19 17,27
Acima da média 91 82,73
EMAP
Abaixo da média 55 50,00
Acima da média 55 50,00
IMC: Índice de Massa Corporal; EMAP: Espessura do músculo adutor do polegar.
A prática de exercício físico não é realizada por 62,73% dos pacientes e, uma das
principais causas do sedentarismo pode ser devido aos efeitos causados pelo próprio
tratamento hemodialítico54
. Dos pacientes que referiram praticar algum tipo de exercício
físico (37,27%) nos últimos três meses, a caminhada foi o mais relatado (80,48%).
A respeito do estado nutricional dos pacientes em hemodiálise, verificou-se que
45,45% apresentaram algum grau de excesso de peso segundo IMC, e a maioria (66,36%)
apresentou risco aumentado para DCV segundo a medida de circunferência da cintura. Estes
dados seguem a tendência atual da população em geral61
e da população renal crônica62
. Na
34
população em geral, a obesidade está associada ao aumento do risco cardiovascular e à
diminuição de sobrevida, no entanto em pacientes renais crônicos tem sido consistentemente
relatado que um IMC elevado é paradoxalmente associado a melhor sobrevivência nestes
pacientes, um fenômeno referido como epidemiologia reversa62,63.
Quanto aos indicadores de massa muscular, a maioria dos pacientes apresentou
valores acima da média para circunferência de panturrilha (82,73%) e frequências
semelhantes para as categorias da EMAP (acima da média: 50,00%; abaixo da média:
50,00%). Entretanto, os valores de referência utilizados para categorização destas variáveis
não são unanimidade entre as publicações para a população renal crônica, podendo ser
exemplificado por Oliveira et al.50
que adotou como ponto de corte os valores 12,70 mm para
o sexo feminino e 13,89 mm para o sexo masculino e Lima et al.64
que assumiu como ponto
de corte 13,4 mm tanto para o sexo masculino como para o sexo feminino.
A pontuação média do MIS foi de 6,99 ± 2,97, semelhante aos valores encontrados
por Sampaio et al.43
em um estudo realizado com 73 pacientes com DRC, no qual o valor
médio do MIS foi de 6,4 ± 3,3. Ebrahimzadehkor et al.65
encontraram uma pontuação média
do MIS de 9,31 ± 3,91 numa amostra de 48 pacientes renais, e no estudo de Rambod et al.66
a
pontuação média do MIS foi de 5,1 ± 3,6 numa amostra de 809 pacientes submetidos à
hemodiálise.
Do total de pacientes avaliados, 66,4% apresentaram algum grau de risco nutricional,
ou seja, um MIS igual ou maior a 6 pontos (Tabela 4).
Não estão consolidados pontos de corte para categorização da pontuação do MIS,
entretanto, Cuppari et al.6 sugere que uma pontuação maior que 5 está associada a maior risco
nutricional para os pacientes renais. Os estudos de Lopes et al.45
e Yamada et al.46
usados
como referência para categorização do MIS neste trabalho, assumem como ponto de corte o
valor de 6 pontos, sendo que, aqueles com pontuação igual ou maior a 6 apresentam pior
condição nutricional. Os pontos de corte para o MIS empregados nos estudos variam entre 4 a
567
; 645,46
; 7,538
; 866
e 10 pontos68
.
35
Tabela 4. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis socioeconômicas e demográficas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas
clínicas de Cuiabá-MT, 2018.
Variáveis
MIS
Total p-valor
Risco baixo
(<6 pontos)
Risco alto
(≥6 pontos)
N % N % N %
Total 37 33,64 73 66,36 110 100,00
Sexo
0,96a
Feminino 14 33,33 28 66,67 42 100,00
Masculino 23 33,82 45 66,18 68 100,00
Faixa etária 0,23a
Adulto 28 37,33 47 62,67 75 100,00
Idosos 9 25,71 26 74,29 35 100,00
Raça/cor
0,58a
Branco 9 39,13 14 60,87 23 100,00
Preto 7 25,93 20 74,07 27 100,00
Pardo 21 35,00 39 65,00 60 100,00
Escolaridade 0,16a
Até ensino fundamental
completo 13 25,49 38 74,51 51
100,00
Ensino médio completo e
superior incompleto 15 36,59 26 63,41 41
100,00
Ensino superior completo ou
mais 8 50,00 8 50,00 16
100,00
Estado conjugal
0,38a
Sem companheiro(a) 15 29,41 36 70,59 51 100,00
Com companheiro(a) 22 37,29 37 62,71 59 100,00
Renda individual mensal 0,32a
Até 2 salários 24 30,77 54 69,23 78 100,00
3 ou mais salários 13 40,63 19 59,37 32 100,00
Condição de trabalho
0,67b
Sem emprego 3 37,50 5 62,50 8 100,00
Trabalha 5 45,45 6 54,55 11 100,00
Com renda, mas sem emprego 29 32,22 61 67,78 90 100,00
aTeste de Qui-Quadrado de Pearson;
bTeste exato de Fisher.
Na análise bivariada entre as categorias do MIS e variáveis independentes,
considerou-se significativas aquelas associações que apresentaram p ≤ 0,10. Entre as variáveis
socioeconômicas e demográficas não foram verificadas diferenças estatisticamente
significativas segundo as categorias de MIS.
36
Na publicação de Ebrahimzadehkor et al.65
, realizado com 48 pacientes no Irã que
avaliam o MIS dos pacientes em hemodiálise, verificou-se diferença estatisticamente
significativa entre faixa etária e escolaridade segundo as categorias do MIS, de modo que
quanto mais velho o paciente, maior a pontuação do MIS (p=0,035) e, quanto melhor o grau
de instrução do paciente, menor o escore do MIS (p=0,042). Em concordância a este estudo,
Peixoto39
e Sampaio et al.43
encontraram que os pacientes com pontuação elevada de MIS
eram mais velhos, com p-valores de p=0,01 e p=0,006, respectivamente.
Possivelmente, não foram verificadas diferenças entre as categorias do MIS e as
variáveis socioeconômicas e demográficas neste estudo devido à homogeneidade da amostra e
ao número de indivíduos incluídos na população do estudo. Adicionalmente, isto pode ter
acontecido devido à seleção não probabilística da amostra, que não permite fazer afirmações
gerais com rigor estatístico sobre a população69
.
Na análise bivariada entre as categorias do MIS e variáveis clínicas foram verificadas
diferenças estatisticamente significativas quanto aos itens: tempo de diálise, ureia pré-diálise,
potássio, fósforo e volume de urina/24h (Tabela 5).
37
Tabela 5. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis clínicas de pacientes em tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT,
2018.
Variáveis
MIS
Total p-valor
Risco baixo
(<6 pontos)
Risco alto
(≥6 pontos)
N % N % N %
Diabetes
0,41a
Não 30 35,71% 54 64,29% 84 100,00%
Sim 7 26,92% 19 73,08% 26 100,00%
Hipertensão arterial
0,67a
Não 10 37,04% 17 62.96% 27 100,00%
Sim 27 32,53% 56 67,47% 83 100,00%
Dislipidemia 0,73b
Não 33 33,00% 67 67,00% 100 100,00%
Sim 4 40,00% 6 60,00% 10 100,00%
Tempo de diálise
0,01a
Menos que 4 anos 28 44,44% 35 55,56% 63 100,00%
4 anos ou mais 9 19,15% 38 80,85% 47 100,00%
Volume de urina/24h
0,01a
< 500 mL 23 27,38% 61 72,62% 84 100,00%
≥ 500 mL 14 53,85% 12 46,15% 26 100,00%
Ureia pré-diálise
0,06a
Abaixo do valor esperado 28 40,00% 42 60,00% 70 100,00%
Valor esperado 9 22,50% 31 77,50% 40 100,00%
Potássio 0,09a
Adequado 30 38,46% 48 61,54% 78 100,00%
Hiperpotassemia 7 21,88% 25 78,12% 32 100,00%
Fósforo
0,07a
Adequado 30 39,00% 47 61,0% 77 100,00%
Hiperfosfatemia 7 21,21% 26 78,79% 33 100,00%
aTeste de qui-quadrado de Pearson;
bTeste exato de Fisher.
Para o tempo de diálise, a proporção de indivíduos com risco alto (MIS ≥ 6 pontos)
foi maior entre aqueles com 4 anos ou mais em comparação aos indivíduos que tinham menos
de 4 anos de tratamento hemodialítico (p=0,01). Com a progressão da doença, ao longo do
tempo, aumenta a proporção de indivíduos com alterações do estado nutricional
possivelmente devido às alterações próprias da doença e da própria TRS. Corroborando com
este resultado estão as publicações de Sampaio et al.43
, Martins et al.59
e Alvarenga et al.70
em
que foi demonstrado que há uma relação diretamente proporcional entre o tempo de
hemodiálise e o declínio do estado nutricional dos pacientes, uma vez que quanto maior o
38
tempo de tratamento, maior a alteração da composição corporal devido a redução da massa
muscular.
A maioria dos pacientes apresentou o volume residual de diurese menor que 500 mL
no período de 24 horas (72,6%), sendo denominados anúricos e/ou oligúricos e na análise do
presente estudo esta categoria está associada a um maior risco nutricional (p=0,01). O volume
residual da diurese é importante, pois auxilia na depuração de substâncias de baixo e médio
peso moleculares, permitindo assim maior remoção de fluidos e melhora do estado
nutricional71
. Além disso, o volume residual de diurese determina quanto o paciente deverá
restringir a alimentação e o consumo de líquidos71
. Pode-se deduzir que pacientes com menor
volume residual apresentam maiores restrições alimentares e deste modo, o estado nutricional
pode ser afetado negativamente.
As variáveis de comportamento relacionados à saúde e do estado nutricional dos
pacientes em hemodiálise segundo as categorias do MIS estão descritas na Tabela 6.
Embora tenha havido diferença estatisticamente significativa quanto ao tabagismo e
as categorias do MIS, estas foram dadas pelo teste exato de Fisher com valores esperados < 5.
O resultado deste estudo indica que a maior proporção de indivíduos com risco alto (MIS ≥ 6
pontos) foi maior entre aqueles que se autorreferiram como fumantes em comparação aos
indivíduos que afirmaram não possuir este hábito. Estudos afirmam que o tabagismo é um
fator de risco que altera o estado nutricional dos pacientes em programa de HD56,60
, sendo
assim os pacientes fumantes apresentam um maior risco nutricional, além disso, é um fator de
risco para doenças cardiovasculares, como demonstram as publicações do Ministério da
Saúde3,17
.
A prática de exercício físico também apresentou diferença significativa quanto às
categorias do MIS, em que os pacientes não praticantes de atividade física apresentaram
maior risco nutricional em relação aos praticantes (p=0,08). Isso pode ser explicado pelo fato
do exercício físico ser um importante fator no controle e reversão da perda muscular. Tais
fatos pressupõem que, mesmo em menores intensidades de treinamento, pode ocorrer ganho
de força muscular na maioria dos indivíduos, o que reduziria o impacto negativo gerado pela
diminuição do exercício físico na capacidade funcional dos indivíduos desta população72
.
As medidas de circunferência da cintura predizem que os pacientes que apresentam
baixo risco de desenvolvimento de DCV, ou seja, menores medidas de circunferência estão
mais suscetíveis ao maior risco nutricional (p=0,06). Pode-se deduzir que pacientes com baixo
risco de desenvolvimento de DCV podem apresentar este resultado por estar abaixo do peso
adequado segundo IMC e, por este motivo pode apresentar maior risco nutricional. Resultado
39
este que apresenta divergência quando comparado com os estudos de Alvarenga et al.70
e
Benetti et al.73
em que foi apresentado que a maior parte dos indivíduos investigados estariam
com grau elevado ou muito elevado de desenvolvimento de DCV.
Quantos aos indicadores de massa muscular, as medidas de circunferência da
panturrilha denotam valores abaixo da média estão associados ao maior risco nutricional
(p=0,02), e a proporção de indivíduos com risco alto (MIS ≥ 6) foi maior entre aqueles que
apresentavam medidas da EMAP abaixo da média em comparação aos indivíduos que
apresentavam medidas acima da média (p=0,07). Pode-se, então, deduzir que baixos valores
de circunferência da panturrilha e da EMAP são preditores de risco nutricional através de uma
maior pontuação de MIS, uma vez que são indicadores de redução da massa muscular e
alteração da composição corporal.
Tabela 6. Análise bivariada entre as categorias do Malnutrition Inflammation Score (MIS) e
variáveis de comportamentos relacionados à saúde e do estado nutricional de pacientes em
tratamento hemodialítico em duas clínicas de Cuiabá-MT, 2018.
Variáveis
MIS
Total p-valor
Risco baixo
(<6 pontos)
Risco alto
(≥6 pontos)
n % N % N %
Fumante atual
0,09b
Não 37 35,92% 66 64,08% 103 100,00%
Sim 0 0,00% 7 100,00% 7 100,00%
Consumo de bebida alcoólica 0,65a
Não 29 32,95% 59 67,05% 88 100,00%
Sim 8 38,10% 13 61,90% 21 100,00%
Prática de exercício físico
0,08a
Não 19 27,54% 50 72,46% 69 100,00%
Sim 18 43,90% 23 56,10% 41 100,00%
IMC
0,20a
Sem excesso de peso 17 28,33% 43 71,67% 60 100,00%
Com excesso de peso 20 40,00% 30 60,00% 50 100,00%
Circunferência da cintura
0,06a
Risco baixo 8 21,62% 29 78,38% 37 100,00%
Risco aumentado 29 39,73% 44 60,27% 73 100,00%
Circunferência da panturrilha
0,02a
< 31cm 2 10,53% 17 89,47% 19 100,00%
≥ 31 cm 35 38,46% 56 61,54% 91 100,00%
EMAP
0,07a
Abaixo da média 14 25,45% 41 74,55% 55 100,00%
Acima da média 23 41,82% 32 58,18% 55 100,00%
IMC: Índice de Massa Corporal; EMAP: Espessura do músculo adutor do polegar; aTeste de qui-quadrado de
Pearson; bTeste exato de Fisher.
40
Na Tabela 7 são apresentados os resultados da análise múltipla bruta e ajustada
mutuamente por todas as variáveis do modelo por regressão logística binária entre as
categorias do MIS e as variáveis independentes que apresentaram p≤0,10 na análise bivariada
pelo teste de Qui-Quadrado de Pearson.
Tabela 7. Regressão logística binária bruta e ajustada entre o Malnutrition Inflammation
Score (MIS) e variáveis independentes de pacientes em tratamento hemodialítico em duas
clínicas de Cuiabá-MT, 2018.
Variáveis
MIS
Análise Bruta Análise Ajustada*
OR (IC95%) p-valor OR (IC95%) p-valor
Prática de exercício físico 0,08 0,02**
Não 2,06 0,91;4,64 3,25 1,23;8,73
Sim 1,00 1,00
Circunferência da cintura 0,06
-
Risco baixo 2,39 0,96;5,95 - -
Risco aumentado 1,00 - -
Circunferência da panturrilha 0,03**
Abaixo da média 5,31 1,16;24,41 - -
Acima da média 1,00 - -
EMAP 0,07
-
Abaixo da média 2,10 0,94;4,73 - -
Acima da média 1,00 - -
Tempo de diálise 0,01**
0,04**
Menos que 4 anos 1,00 1,00
4 ou mais anos 3,38 1,40;8,15 3,03 1,03;8,90
Volume de urina/24h 0,01**
-
< 500 mL 3,09 1,25;7,67 - -
≥ 500 mL 1,00 - -
Ureia pré-diálise 0,06
-
Abaixo do valor esperado 0,44 0,18;1,05 - -
Valor esperado 1,00 - -
Potássio 0,10
-
Adequado 0,45 0,17;1,16 - -
Hiperpotassemia 1,00 - -
Fósforo 0,08
-
Adequado 0,42 0,16;1,09 - -
Hiperfosfatemia 1,00 - -
OR: Odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%; EMAP: Espessura do músculo adutor do polegar;
*Análise mutuamente ajustada por todas as variáveis do modelo; **p<0,05.
Na análise múltipla ajustada permaneceram associadas ao MIS as variáveis prática de
exercício físico (p=0,02) e o tempo de diálise (p=0,04).
41
Em relação à prática de exercício físico nos 3 meses anteriores à entrevista, aqueles
indivíduos que referiram não praticar apresentaram 3,25 vezes mais chance de ter o valor de
MIS igual ou maior a 6 pontos, ou seja, com maior risco nutricional, quando comparadas aos
indivíduos que disseram praticar exercício físico. Não foram encontrados na literatura estudos
que analisaram a prática de exercício físico e o MIS, porém a não realização de exercício
físico tem sido associada à redução da massa muscular (sarcopenia) e acúmulo de tecido
adiposo, e nos pacientes renais crônicos esta situação é agravada devido às alterações da
composição corporal provocadas pela própria DRC e pela TRS, o que pode acarretar a
desnutrição e declínio da capacidade funcional destes pacientes72,74
. De acordo com Martins et
al.74
, o exercício físico é responsável por inúmeros benefícios, como melhores níveis de
colesterol, redução da pressão arterial e melhor controle da glicemia. Outros efeitos adicionais
são a redução do estresse, fortalecimento dos ossos e dos músculos esqueléticos, controle do
peso, melhora do apetite e do estado nutricional. A baixa frequência de prática de exercício
físico tem sido observada entre pacientes com DRC, e isto pode ser associado à idade
avançada, inatividade a longo prazo, desemprego e até a própria anemia provocada pela
DRC75,76
.
Quanto ao tempo de diálise, os indivíduos com 4 anos ou mais de tratamento
hemodialítico apresentaram 3,03 vezes mais chance de ter alta pontuação de MIS, indicando
maior risco nutricional, em comparação àqueles indivíduos com menos de 4 anos de
tratamento hemodialítico. Corroborando com o presente estudo está a publicação de Barros et
al.58
em que foram investigados 59 indivíduos no Rio Grande do Sul, que sugere que quanto
maior o tempo em tratamento hemodialítico, maior a pontuação do MIS, assinalando um pior
estado nutricional (p<0,05). O mesmo foi observado por Martins et al.59
que investigaram 80
pacientes na Bahia, em que o maior tempo de tratamento esteve associado à desnutrição
(p<0,05). E resultados semelhantes foram verificados por Alvarenga et al.70
que encontraram
associação entre tempo de diálise e o declínio do estado nutricional. Desse modo, sugere-se
que a associação entre o tempo de tratamento hemodialítico e o MIS pode ser explicada pela
inflamação subclínica e a redução da síntese proteica, redução da massa muscular e alteração
da composição corporal em resposta à progressão da DRC e as alterações metabólicas
provocadas pela própria TRS58,59,70
.
42
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentre os pacientes com DRC em tratamento hemodialítico entrevistados, a maioria
eram adultos, do sexo masculino, da raça/cor parda, que estudaram até o ensino fundamental
completo, que viviam com companheiro(a), possuíam renda mas não tinham emprego
(aposentados ou encostados) e que tinham até 2 salários mínimos de renda mensal individual;
As principais causas da DRC foram a HAS e o DM, também comorbidades presentes
na maioria dos pacientes. A maior parte dos pacientes entrevistados estava em tratamento
hemodialítico a menos de 4 anos, e apresentava volume de urina em 24h de até 500 ml
(anúricos ou oligúricos). Quanto aos comportamentos relacionados à saúde, a maioria disse
não fumar, consumir bebidas alcoólicas e não praticar exercício físico.
A maioria dos pacientes foi classificada com excesso de peso e risco elevado para
DCV segundo IMC e CC, respectivamente, e apresentaram valores de CP acima da média.
Frequências semelhantes de EMAP foram observadas de acordo com a média esperada.
Ao classificar a amostra segundo categorias do MIS, verificou-se que a maioria
apresentou pontuação ≥ 6, representando risco nutricional alto.
A análise múltipla por regressão logística binária permitiu verificar que MIS alto foi
associado à não realização de exercício físico e ao maior tempo em tratamento hemodialítico,
ou seja, pacientes sedentários e com 4 anos ou mais em tratamento tem número maior chance
de apresentar elevado risco nutricional em comparação aos indivíduos praticantes de
exercícios físicos e que estão em tratamento hemodialítico há menos de 4 anos.
A partir dos resultados desta pesquisa, é possível concluir que o MIS se mostrou um
instrumento acessível, prático e útil para AEN de pacientes renais crônicos em tratamento
hemodialítico. Pacientes sedentários e com mais tempo de tratamento hemodialítico
apresentaram maior risco nutricional segundo o instrumento MIS, e devem ser observados
mais atentamente pelos profissionais de saúde que atuam nas clínicas de HD, a fim de
prevenir potenciais complicações e alterações do EN.
43
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52
ANEXO 1 – Malnutrition Inflammation Score (MIS)
Escore de desnutrição e inflamação (Malnutrition Inflammation Score – MIS)
História médica do paciente
0
1
2
3
Pontuação
1. Mudança de peso seco
sessão de hemodiálise)
últimos 3 a 6 meses
(pós-
nos
Sem redução no peso
seco ou redução de
peso < 0,5 kg
Redução do peso ≥ 0,5
kg, mas < 1 kg
Redução de peso > 1
kg, mas < 5%
Redução de peso >
5%
2. Ingestão Alimentar
Apetite
piora
alimentar
bom
no
e sem
padrão
Ingestão de
sólida, mas
ingestão subótima
dieta
com
Redução moderada da
ingestão alimentar,
passando para dieta
apenas líquida
Dieta líquida
hipocalórica ou
jejum
3. Sintomas gastrointestinais
Nenhum sintoma, com
bom apetite
Sintomas leves, pouco
apetite ou náusea
ocasionalmente
Vômitos ocasionais
com sintomas
moderados do TGI
Diarreia frequente
ou vômitos ou
anorexia severa
4. Capacidade funcional
Capacidade funcional
normal ou com
melhora. Sente-se bem
Dificuldade ocasional
para deambular ou
sentindo-se cansado
frequentemente
Dificuldade para
realizar atividades que
faz sem ajuda (p.ex., ir
ao banheiro)
Confinado ao leito
ou à cadeira, com
pouca ou nenhuma
atividade física
5. Comorbidade incluindo número
de anos em diálise
Em diálise por menos
de 1 ano e sentindo-se
bem
Em diálise por 1 a 4
anos, ou comorbidades
leves, excluindo PC
Em diálise > 4 anos ou
comorbidades
moderadas incluindo
principais
comorbidades (PC)
Qualquer
comorbidade
múltipla, severa,
com duas ou mais
PC
PC: principais comorbidades, incluindo insuficiência cardíaca congestiva III ou IV, Aids: doença arterial coronária severa, doença pulmonar
obstrutiva crônica moderada a severa, sequela neurológica grave, doenças malignas metastáticas ou quimioterapia recente.
53
Exame físico (de acordo com o
critério da ASG)
0
1
2
3
Pontuação
6. Reserva de gordura corporal
diminuída ou com redução de
gordura subcutânea (tríceps,
bíceps, peito e abaixo dos olhos)
Normal (sem mudança)
Leve
Moderada
Severa
7. Sinais de massa muscular
reduzida (têmpora, clavícula,
costela, quadríceps, joelho e
interósseo)
Normal (sem mudança)
Leve
Moderada
Severa
8. Índice de massa corporal (IMC) IMC: ≥ 20 kg/m2 IMC: 18 a 19,99 kg/m2
IMC: 16 a 17,99 kg/m2 IMC: <16 kg/m2
9. Albumina sérica Albumina: ≥ 4 g/dL Albumina: 3,5 a 3,9
g/dL
Albumina: 3 a 3,4 g/dL Albumina: < 3
g/dL
10. Capacidade total de ligação
do ferro sérico (CTLF) CTLF: ≥ 250 mg/dL
CTLF: 200 a 249
mg/dL
CTLF: 150 a 199
mg/dL
CTLF: < 150
mg/dL
Transferrina sérica Transferrina: > 200
mg/dL
Transferrina: 170 a 200
mg/dL
Transferrina: 140 a 170
mg/dL
Transferrina: <
140 mg/dL
ESCORE TOTAL = SOMA DOS 10 COMPONENTES ACIMA (0 A 30):
54
ANEXO 2 – Certificado de Apresentação de Apreciação Ética
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: ESTADO NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE
PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
Pesquisador: Gabriela Dalcin Durante
Área Temática:
Versão: 3
CAAE: 83080218.6.0000.8124
Instituição Proponente: Faculdade de Nutrição da UFMT
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 2.658.607
Apresentação do Projeto:
Trata-se de um projeto de pesquisa a ser executado durante um ano, em articulação
com trabalhos de conclusão de curso de graduação em Nutrição. Será realizado um
estudo com pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico em duas clínicas
particulares especializadas do município de Cuiabá-MT. Estas clínicas atendem
majoritariamente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de convênio, e
totalizam cerca de 330 pacientes, que realizam 3 sessões de hemodiálise (HD) por
semana. O desenho é de um estudo observacional, de corte transversal, com amostra não
probabilística por conveniência, estima-se uma amosta de no mínimo 100 pessoas dentre
aqueles atendidos nas duas clinicas. Serão convidados a participar e incluídos na
pesquisa todos os pacientes com DRC em tratamento hemodialítico nas clínicas
selecionadas que aceitarem participar da pesquisa, que tenham idade igual ou maior
que 20 anos, de ambos os sexos, em tratamento hemodialítico há pelo menos três meses,
não hospitalizados nos últimos 3 meses, clinicamente estáveis e com prescrição de HD
três ou mais vezes por semana. Serão excluídos da pesquisa pacientes gestantes,
lactantes, com impossibilidade de realizar aferição de peso e pacientes com diagnóstico
de comprometimento cognitivo e/ou de audição que impeçam a coleta de dados.
Serão coletados dados primários sobre condições socioeconômicas, antropometria,
55
pressão manual, qualidade de vida, consumo alimentar, com auxílio de três instrumentos,
bem como dados secundários referentes ao estado de saúde de modo geral, exames
laboratoriais e composição corporal quando disponíveis. A partir das informações
obtidas no prontuário e questionário A, será preenchido o Malnutrition Inflammation
Score. Os dados serão digitados em duplicata, armazenados no Excel e analisados
através do pacote estatístico SPSS 22.0.
Objetivo da Pesquisa:
Analisar o estado nutricional e a qualidade de vida e os fatores associados em pacientes com
doença renal crônica (DRC) em tratamento hemodialítico.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
A pesquisadora descreve:
"Benefícios: Como benefício desta pesquisa podemos citar a produção de
conhecimento científico sobre o estado nutricional, a qualidade de vida e fatores diversos
associados a estes aspectos em pacientes com doença renal crônica e que estejam em
tratamento por hemodiálise em Cuiabá-MT, de forma a entender, prevenir ou aliviar
possíveis alterações neste grupo de pessoas. Além disso, ao final do estudo, lhe será
oferecido um atendimento nutricional com o diagnóstico do seu estado nutricional e da
qualidade da sua alimentação e informações sobre a sua qualidade de vida.
Riscos: Os riscos deste estudo são mínimos devido a possível incômodo ou
desconforto que você possa sentir na realização da entrevista ou das medidas
corporais. Caso isto aconteça, a entrevista ou realização das medidas corporais será
imediatamente interrompida, suas dúvidas serão esclarecidas e você pode optar por
marcar um outro momento para a participação na pesquisa ou pode recusar-se a
continuar e retirar o seu consentimento. Caso você sinta algum mal-estar devido aos
procedimentos da pesquisa, você estará dentro da clínica de hemodiálise e a equipe de
profissionais da clínica poderá ser chamada para dar assistência."
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Pesquisa relevante na área da Nutrição, especialmente para pacientes em
hemodiálise. A literatura demonstra a importância da avaliação do estado nutricional do
paciente com DCR, pois auxilia na eficácia do tratamento dialítico, bem como pode
prevenir o agravamento da doença ou o surgimento de doenças associadas à DRC.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Folha de rosto atende a Resolução CONEP/CNS/MS 466/2012.
Termo de Anuência atende a Resolução CONEP/CNS/MS 466/2012,
datada e assinada pelos representantes legais de cada clinica.
56
Termo de consentimento com linguagem adequada e atende Resolução
CONEP/CNS/MS 466/2012. Cronograma atende a Norma Operacional CNS
001/2013
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Projeto sem pendencias.
Considerações Finais a critério do CEP:
Pesquisa aprovada quanto a análise ética
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação
Informações Básicas PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P 11/05/2018 Aceito do Projeto ROJETO_1064804.pdf 10:27:02
Outros Descricaodascorrecoes.pdf 11/05/2018 Gabriela Dalcin Aceito 10:25:12 Durante
TCLE / Termos de TCLE_NOVO2.pdf 11/05/2018 Gabriela Dalcin Aceito
Assentimento / 10:24:29 Durante
Justificativa de
Ausência
Projeto Detalhado / PROJETOCOMPLETO.pdf 11/05/2018 Gabriela Dalcin Aceito
Brochura 10:24:07 Durante
Investigador
Declaração de AUTORIZACAO_CLINICA_B.pdf 14/04/2018 Gabriela Dalcin Aceito
Instituição e 10:47:58 Durante
Infraestrutura
Declaração de AUTORIZACAO_CLINICA_A.pdf 14/04/2018 Gabriela Dalcin Aceito
Instituição e 10:47:46 Durante
Infraestrutura
Folha de Rosto Folhaderosto.pdf 14/04/2018 Gabriela Dalcin Aceito 10:44:07 Durante
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
CUIABA, 16 de
Maio de 2018
Assinado por:
Neudson Johnson
Martinho
(Coordenador)
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ANEXO 3 – Termos de autorização para realização da pesquisa nas clínicas
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APÊNDICE 1 – Questionário A
QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL DA PESQUISA
PARTE 1: Dados de identificação, variáveis socioeconômicas e demográficas
1. Data do preenchimento deste questionário: ____ / /_________
2. Este formulário foi preenchido por: _______________________________
3. Código de identificação: _____________________________________________
4. Para a necessidade de possíveis checagens coloque aqui as Iniciais do nome do paciente:
__________________ (Esta informação não entra no banco de dados)
5. Dias das sessões de HD: ( ) segunda/quarta/sexta ( ) terça/quinta/sábado
6. Turno da diálise: ( ) 1º turno ( ) 2º turno ( ) 3º turno
7. Data de nascimento: / /
8. Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
9. Qual seu estado conjugal atual?
( ) solteiro(a) ( ) casado(a) legalmente ( ) tem união estável há mais de seis
meses ( ) viúvo(a) ( ) separado(a) ou divorciado(a) ( ) não quis informar
10. Considera que sua cor ou raça é:
( ) branca ( ) preta ( ) amarela ( ) parda ( ) indígena ( ) não sabe ( ) não quis informar
11. Até que série e grau o(a) sr.(a) estudou?
_________
12. Qual a última série ou ano de estudo o(a) sr.(a) COMPLETOU?
_________
13. Em qual cidade o(a) sr(a) reside?
_________
14. Quanto tempo demora para deslocar-se da sua residência para a clínica de hemodiálise (em
minutos ou horas)?
_________
15. Necessitou mudar-se para Cuiabá devido ao tratamento de hemodiálise? ( ) Sim ( )Não Se
sim, há quanto tempo reside em Cuiabá (meses ou anos)?
________
16. Qual a sua condição de moradia atualmente?
17. ( ) mora sozinho(a) ( ) mora com cuidador(a) ( ) mora com familiares
( ) mora em casa de apoio da prefeitura ( ) mora com amigos ou conhecidos ( ) sem teto
60
18. Tinha trabalho remunerado antes de iniciar a hemodiálise? ( ) sim ( ) não
19. Sobre seu trabalho, atualmente você:
20. ( )Está desempregado ( )É autônomo ( )É funcionário público ( )É funcionário de empresa
privada ( )Recebe auxílio-doença/encostado* ( )Recebe auxílio de programa de transferência
direta de renda- Bolsa Família ( )É aposentado: [ ] por invalidez [ ] por tempo de serviço [ ]
Por idade
21. Aproximadamente, qual a sua renda individual (em salários mínimos) por mês, considerando
o salário mínimo atual de R$ 954,00: ( ) nenhum ( ) 1 a 2 salários ( ) 3 a 4 salários ( ) 5 ou
mais salários
PARTE 2: Comportamentos relacionados à saúde
22. O sr(a), atualmente, é fumante? ( )Sim ( )Não ( )Não quis informar
Caso SIM, há quanto tempo fuma?
Caso SIM, quantos cigarros fuma por dia?
Caso NÃO, já fumou em algum período da vida? ( )Sim ( )Não
Se ex-fumante, por quanto tempo fumou?
Se ex-fumante, quanto tempo de abstenção?
23. Costuma ingerir bebida alcoólica? ( )Sim ( )Não
Caso SIM:
Com que frequência você ingere bebidas alcoólicas?
( )diariamente ( ) 1-3x/semana ( ) 4-6x/semana ( ) 1-3x/mês ( )Ocasionalmente
O que o(a) sr(a) costuma beber?
( )cerveja/chopp ( )vinho ( )destilados [cachaça, vodka ou whisky]
Quanto o(a) sr(a) costuma beber?
Copo Lata
Taça Garrafa
Dose Outra medida
Há quanto tempo bebe?
( ) menos de 1 ano ( ) 1-5anos ( ) 5-15anos ( ) 16 anos ou mais
24. Nos últimos três meses, o(a) sr.(a) praticou algum tipo de exercício físico ou esporte?
( )Sim ( ) Não
25. Qual o tipo principal de exercício físico ou esporte que o(a) sr.(a) praticou?
ANOTAR APENAS O PRIMEIRO CITADO
26. ( ) caminhada (inclui caminhada em esteira) ( ) artes marciais e luta (jiu-jítsu, karatê, etc.)
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( ) corrida (cooper ou em esteira) ( ) bicicleta (inclui ergométrica)
( ) musculação ( ) futebol/futsal ou basquetebol
( ) ginástica aeróbica (spinning, step, jump) ( ) voleibol/ futevôlei ou tênis
( ) ginástica em geral (alongamento, pilates, ioga) ( ) dança (balé, dança de salão ou do
ventre) ( ) hidroginástica ou natação ( ) outros
27. Quantos dias por semana o(a) sr.(a) costuma praticar exercício físico ou esporte?
( ) 1 a 2 dias por semana ( ) 3 a 4 dias por semana
( ) 5 a 6 dias por semana ( ) todos os dias (inclusive sábado e domingo)
28. No dia que o(a) sr.(a) pratica exercício ou esporte, quanto tempo dura esta atividade (em
minutos ou horas? ________
PARTE 4: Dados clínicos
29. Quanto o(a) sr(a) urinou nas últimas 24 horas?
( ) Nada/anúrico a 99 ml ( ) 100 a 500 ml ( ) 501 a 1000 ml ( ) 1001 a 2000 ml
30. Tem história familiar de Doença Renal Crônica, com necessidade de diálise?
( ) Sim ( )Não (OBS: marcar “SIM’ quando pais, avós e irmãos tiverem história de DRC)
31. Se usa quelante de fósforo (carbonato de cálcio ou Renagel®), com que frequência durante as
últimas quatro semanas você deixou de tomar o medicamento prescrito?
( ) Todo dia ou quase todo dia ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) 4 a 5 vezes por semana
( ) Cerca de uma vez na semana ( ) Menos do que uma vez na semana ( ) Nunca ou quase
nunca
32. Em que horário o(a) sr(a) usa o quelante de fósforo (carbonato de cálcio ou Renagel®)?
( ) Pouco antes das refeições ( ) Logo após as refeições ( ) Intervalo entre as refeições
33. O(a) sr(a) está fazendo dieta para emagrecer atualmente? ( )Sim ( )Não
34. Nas últimas 4 semanas, o(a) sr(a) mudou a quantidade de alimentos que costuma comer?
( )Sim ( )Não
35. Se sim, mudou a quantidade que consome? ( )Não ( )Sim, diminuiu ( )Sim, aumentou
36. Se sim, mudou a consistência dos alimentos? ( ) Para pastosos ( ) Para líquidos
37. O(a) sr(a) usa algum tipo de suplemento alimentar (tal como leite enriquecido, Sustagen®,
Nutren®?) ( )Sim ( )Não
38. Nas últimas semanas o(a) sr(a) sentiu algum destes sintomas a seguir?
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Sintomas Possui? Qual a frequência semanal? Qual a intensidade?
Náuseas
vômito)
(ânsia de
(
)Sim
(
)Não
(
(
)1-2x
)5-6x
(
(
) 3-4x
)Todos os dias
(
(
(
) Leve
) Moderado
) Forte
Vômitos
(
)Sim
(
)Não
(
(
)1-2x
)5-6x
(
(
) 3-4x
)Todos os dias
(
(
(
) Leve
) Moderado
) Forte
Diarreia (3 ou mais
dejeções líquidas/dia)
(
)Sim
(
)Não
(
(
)1-2x
)5-6x
(
(
) 3-4x
)Todos os dias
(
(
(
) Leve
) Moderado
) Forte
Má digestão (Pirose)
(
)Sim
(
)Não
(
(
)1-2x
)5-6x
(
(
) 3-4x
)Todos os dias
(
(
(
) Leve
) Moderado
) Forte
Falta de apetite
(
)Sim
(
)Não
(
(
)1-2x
)5-6x
(
(
) 3-4x
)Todos os dias
(
(
(
) Leve
) Moderado
) Forte
PARTE 5: Exame Físico (Realizado pelo entrevistado; não perguntar ao paciente)
A. Assinale as áreas com aparente PERDA DE GORDURA:
( ) Bíceps ( ) Tríceps ( ) Peito ( ) Abaixo dos olhos ( ) Não se aplica
a. Como classifica a perda de gordura?
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Gravíssima ( ) Não se aplica
B. Assinale as áreas com PERDA MUSCULAR aparente:
( ) têmpora ( ) clavícula ( ) acrômio (ombro) ( ) escápula ( ) costelas
( ) músculo interósseo da mão ( ) quadríceps ( ) joelho ( ) panturrilha ( ) nenhuma
a. Classificação da perda muscular:
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Gravíssima ( ) Não se aplica
PARTE 6: Dados Antropométricos
Peso pré-diálise: Kg Peso pós-diálise (seco): Kg
1. Altura: ( ) Aferida ( ) Estimada Motivo para estimar:
Medida 1: cm Medida 2: cm Média: cm
2. Índice de Massa Corporal (IMC): kg/m2
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3. Circunferência da cintura:
Medida 1: cm Medida 2: cm Média: cm
Motivo que possa invalidar a medida da circunferência da cintura (ex: hérnia umbilical, doença
renal policística): _________
4. Circunferência da panturrilha esquerda :
Medida 1: cm Medida 2: cm Média: cm
5. Espessura do músculo adutor do polegar (EMAP):
Medida 1: ____mm Medida 2: _____mm Medida 3____ mm Média:_ mm
PARTE 7: COLETA DE DADOS DOS PRONTUÁRIOS
1. Data (dia/mês/ano) da 1° sessão de hemodiálise nesta clínica: / /
2. Data (dia/mês/ano) da 1ª diálise de manutenção (peritoneal ou hemodiálise), ou seja, a 1ª
diálise após o paciente ser informado que tinha chegado a fase da doença que iria precisar de
diálise para o resto da vida, ou seja estágio final da doença renal:
3. A cobertura do tratamento dialítico é feita pelo:
( ) SUS ( ) Plano Privado de Saúde ( ) Particular ( ) Outro: _______________
4. Doença renal mais provável de ter causado falência renal com necessidade de diálise:
( ) hipertensão arterial sistêmica
( ) diabetes
( ) glomerulonefrite primária
( ) glomerulonefrite secundária
( ) rins policísticos
( ) doença obstrutiva
( ) nefropatia tubulointersticial
( ) outra causa
5. Já foi transplantado? ( )sim ( )não Caso SIM:
Há quanto tempo realizou o transplante (meses ou anos)? __________
Por quanto tempo (meses ou anos) permaneceu com o rim transplantado?
Há quanto tempo retornou para a hemodiálise (meses ou anos)?
6. Comorbidades (marque todas as opções que constem no prontuário):
( ) diabetes
( ) hipertensão arterial
( ) dislipidemia
( ) insuficiência cardíaca congestiva; grau/classe:
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( ) doença arterial coronária; grau/classe:
( ) doença pulmonar obstrutiva crônica; grau/classe:
( ) sequela neurológica grave
( ) câncer/quimioterapia recente
( ) trombose venosa profunda
( ) doença cerebrovascular
( ) tromboembolismo pulmonar
( ) HIV
( ) asma
( ) depressão ou outra doença psiquiátrica
( ) infecção por vírus B ou C
( ) hepatopatia crônica
( ) pancreatite crônica
( ) lúpus ou outras doenças autoimunes
( ) outros
7. Medicações em uso:
( ) Para controle da pressão arterial
( ) Diurético
( ) Para diabetes (antihipoglicemiante oral ou insulina)
( ) Quelante de fósforo (Renagel®, carbonato de cálcio ou outros)
( ) Eritropoietina (Hemax®)
( ) Reposição de ferro intravenoso (Noripurum® ou outros)
( ) Suplemento de vitamina D
( ) Suplemento de cálcio
( ) Suplemento de outras vitaminas ou minerais
( ) Outros
8. Tipo de acesso vascular no momento da coleta de dados:
( ) fístula arteriovenosa ( )cateter temporário ( ) cateter permanente ( ) Outro
9. Ocorrência de transfusão de sangue nos últimos três meses: ( )Sim ( )Não
10. Peso seco há 6 meses (Kg):
Peso seco há 3 meses (Kg):
11. Perda de peso (nos últimos 6 meses) até a atualidade (Kg):
% perda de peso:
12. Mudança de peso seco nos últimos 3 a 6 meses:
65
( ) Sem redução no peso seco ou redução de peso < 0,5 kg
( ) Redução do peso ≥ 0,5 kg, mas < 1 kg
( ) Redução de peso > 1 kg, mas < 5% ( ) Redução de peso > 5%
13. Ganho de peso interdialítico (média das últimas 3 sessões):
14. Bioimpedância (BCM):
Data da realização: / /
Peso utilizado (Kg): _____________________________
Altura utilizada (cm): ___________________________
Tecido adiposo (% e Kg): ________________________
Massa magra (% e Kg): __________________________
Hiperidratação (% e litros): ______________________
15. Exames laboratoriais:
Exame Resultado Data de coleta
Kt/V / /
Ureia Pré‐diálise: / /
Ureia Pós‐diálise: / /
Cálcio: / /
Fósforo: / /
Potássio: / /
Albumina: / /
Ferro sérico / /
Capacidade total de ligação do ferro (CTLF): / /
Transferrina sérica / /
Hematócrito: / /
Hemoglobina: / /
Série Branca
Leucócitos (%) / /
Neutrófilos (%) / /
Eosinófilos (%): / /
Basófilos (%) / /
Linfócitos (%) / /
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Monócitos (%) / /
Creatinina: / /
PCR: / /
PTHi: / /
Colesterol Total: / /
HDL: / /
LDL: / /
Triglicérides: / /
Alumínio: / /
25 OH Vitamina D / /
1,25 Diidroxi Vitamina D / /
Ácido úrico
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APÊNDICE 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa
“Estado Nutricional e Qualidade de vida de Pacientes com Doença Renal Crônica
em Tratamento Hemodialítico”. Este estudo tem como objetivo analisar o estado
nutricional, a qualidade de vida e alguns fatores associados em pacientes com doença
renal crônica que estejam realizando tratamento por hemodiálise.
Com a avaliação do estado nutricional é possível identificar alterações
nutricionais (como desnutrição e obesidade) e com a avaliação da qualidade de vida é
possível conhecer sobre a satisfação do indivíduo no que diz respeito à sua vida
quotidiana. Como estes conhecimentos os profissionais de saúde podem evitar que
aconteçam alterações ou tratar aquelas que já tenham acontecido.
Sua participação neste estudo não é obrigatória. Caso aceite participar, saiba
que a qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa,
desistência ou retirada de consentimento não lhe causará prejuízos na continuidade de
seu tratamento. Sua participação não será remunerada e nem implicará em gastos para
você.
Participação no estudo: Sua participação nesta pesquisa será em duas etapas
e a primeira é uma entrevista com perguntas sobre seu estado civil, condição de
moradia, raça/cor, anos de estudo, renda individual mensal, prática de atividade
física, hábito de fumar, consumo de bebidas alcoólicas, hábitos alimentares (como
está sua alimentação), uso de medicamentos e sintomas gastrointestinais (como
vômito, ânsia de vômito, funcionamento do intestino e apetite). Além disso, serão
feitas a você perguntas sobre sua qualidade de vida e impacto da sua saúde na
realização de atividades do dia-a-dia e de trabalho. A segunda etapa de sua
participação na pesquisa será a medição de peso, altura, circunferência da cintura,
circunferência da panturrilha e espessura do músculo adutor do polegar (tamanho do
músculo da mão). As entrevistas serão realizadas durante sua sessão de hemodiálise e
terão duração estimada de 1(uma) hora e as medidas do corpo serão realizadas ainda
na clínica, ao término da sessão de hemodiálise, após liberação da equipe médica. A
entrevista e as medidas serão realizadas por membros da equipe de pesquisa
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devidamente treinados.
Ainda, pedimos sua autorização para usar o seu prontuário, que fica na
clínica de hemodiálise e tem anotações do médico e da equipe de Enfermagem. Neste
documento teremos acesso a informações sobre sua condição de saúde, como o
diagnóstico de doenças, medicamentos que você utiliza, resultados de exames,
avaliações e procedimentos médicos realizados no último ano (como transfusão de
sangue, cirurgias, internações, complicações da doença).
Os dados apenas serão coletados após a explicação detalhada de um
entrevistador sobre os procedimentos que serão realizados e após você dar seu
consentimento por meio de assinatura desse documento. Essa pesquisa não inclui o
registro de áudios, vídeos ou imagens.
Benefícios: Como benefício desta pesquisa podemos citar a produção de
conhecimento científico sobre o estado nutricional, a qualidade de vida e fatores
diversos associados a estes aspectos em pacientes com doença renal crônica e que
estejam em tratamento por hemodiálise em Cuiabá-MT, de forma a entender, prevenir
ou aliviar possíveis alterações neste grupo de pessoas. Além disso, ao final do estudo,
lhe será oferecido um atendimento nutricional com o diagnóstico do seu estado
nutricional e da qualidade da sua alimentação e informações sobre a sua qualidade de
vida.
Riscos: Os riscos deste estudo são mínimos devido a possível incômodo ou
desconforto que você possa sentir na realização da entrevista ou das medidas
corporais. Caso isto aconteça, a entrevista ou realização das medidas corporais será
imediatamente interrompida, suas dúvidas serão esclarecidas e você pode optar por
marcar um outro momento para a participação na pesquisa ou pode recusar-se a
continuar e retirar o seu consentimento. Caso você sinta algum mal-estar devido aos
procedimentos da pesquisa, você estará dentro da clínica de hemodiálise e a equipe de
profissionais da clínica poderá ser chamada para dar assistência.
Além disso, sua participação neste estudo apresenta riscos mínimos quanto à
confidencialidade e anonimato. Para garantir o sigilo de suas informações, todos os
entrevistadores recebem treinamento que incluem orientações éticas quanto à
exigência de sigilo sobre as informações coletadas. Os dados agrupados serão tratados
de forma a compor publicações científicas, as quais poderão ser apresentadas em
eventos científicos e publicadas em revistas científicas, sem que a sua identidade seja
revelada.
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Com quem você deve entrar em contato em caso de dúvida:
Se você tem alguma questão ou dúvidas sobre a pesquisa você pode entrar em
contato com a pesquisadora responsável: Gabriela Dalcin Durante, Professora da
Faculdade de Nutrição, da Universidade Federal de Mato Grosso, SIAPE nº 2759894.
Endereço: Av. Fernando Corrêa da Costa, nº 2367, Bloco CCBS I, 1º piso, sala 13,
Bairro Boa Esperança, Cuiabá – MT, CEP: 78060-900. E-mail:
[email protected] Telefones: (65)99972-7142/98139-2939, (65)3615-
8808.
Suas dúvidas podem também ser enviadas para o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP Saúde) da Universidade Federal de Mato Grosso: Faculdade de
Medicina – UFMT, Avenida Fernando Corrêa da Costa, Bloco CCBSI, Nº 2367 - Boa
Esperança, Cuiabá- MT, CEP 78060-900, Fone: (65) 3615-6240/3615-8854.
Declaração de Consentimento:
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito do estudo acima
citado que li ou que foram lidas para mim. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus riscos e benefícios, as
garantias de confidencialidade, sigilo e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação não terá custos ou despesas e que não é obrigatória.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou qualquer tipo de prejuízo.
Eu receberei uma via desse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) e a outra ficará com o pesquisador responsável por essa pesquisa. Além disso,
estou ciente de que eu e o pesquisador responsável deveremos assinar esse TCLE.
Nome do Participante
____/___/2018
Assinatura do Participante Data
____/___/2018
Gabriela Dalcin Durante (Pesquisadora responsável) Data
