1

Análise sobre a atuação fisioterápica na anatomofisiopatologia da

condromalácia patelar.

Mariana Pontes Monteiro Teixeira¹

Dayana Priscila Maia Mejia²

e-mail: marifisioterapia@hotmail.com

Pós-graduação em Ortopedia, Traumatologia com ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila.

Resumo

O termo condromalácia patelar é utilizado para definir a doença degenerativa que

acomete a cartilagem da patela e dos côndilos femorais correspondentes. Trata-se de uma

espécie de amolecimento desta cartilagem pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur.

Ocorre um desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. Já o termo mais genérico,

síndrome da dor patelo-femural, se refere aos estágios iniciais dessa condição, na qual os

sintomas ainda podem ser completamente revertidos.Tendo em vista que a condromalácia

patelar é uma patologia relativamente comum, surge o interesse de revisar quais as

principais formas de intervenções fisioterápicas auxiliariam no tratamento desta

disfunção.Analisando bibliograficamente a anatomia, fisiologia, fisiopatologia, diagnostico

fisioterápico. Suas causas e tipos, verificando a relação dos tratamentos de fisioterapia que

apresentam melhoram de prognóstico e da sintomatologia no decorrer do seu tratamento,

baseado em pesquisas de diferentes autores. Palavras-chave: Fisioterapia, joelho, condromalácia patelar.

1. Introdução

Atualmente utiliza-se a condromalácia para representar a cartilagem amolecida,

principalmente quando são encontradas fissuras (PARDINE, 2002). Estudo realizado por

Andrews (2000), verificou que a síndrome dolorosa femoropatelar é muito freqüente (77%) e

prevalece na quarta década (50%) e é sempre acompanhada pela degeneração osteoartrítica da

articulação femoropatelar. Possui alta incidência, principalmente no gênero feminino, e

aumenta ao passar da idade.

O amolecimento da cartilagem pode resultar de diversos fatores, tais como: aumento do

ângulo Q, desequilíbrio muscular, uso excessivo da articulação, patela alta, rotação externa da

tíbia, falta de flexibilidade dos Ísquios Tibiais, Gastrocnêmio, Sóleo e Trato Ílio Tibial, pé

cavo, pé valgo, encurtamento do aparelho extensor do joelho, displasia de tróclea e displasia

de patela (FULKERSON, 2000). Embora a crepitação da articulação femoropatelar não

indique necessariamente comprometimento da cartilagem, todo esforço deve ser feito para

prevenir a ocorrência de sobrecarga e conseqüentemente o aumento da crepitação articular. A

radiografia e a tomografia computadorizada são os exames complementares mais utilizados

(HELBERT, 2003). Com advento da artroscopia, diversas classificações das lesões condrais

da patela foram observadas e divulgada tentando reunir o tamanho e a extensão da lesão,

sendo classificada em graus que vão de 1 a 4 (PARDINE, 2002).

Seus sintomas relacionam-se à crepitação, bloqueio e dor retropatelar, agravada por atividades

esportivas que envolvam apoio com carga na flexão do joelho, ou no subir e descer escadas,

por aumentar a compressão entre a patela e o fêmur (SANTOS, 2005).

___________________

¹Pós-graduandoOrtopedia, Traumatologia com ênfase em Terapias Manuais

²Mestranda em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em

Fisioterapia

2

A etiologia multifatorial da condromalácia inclui instabilidade, trauma direto, fratura,

subluxação patelar, aumento do ângulo do quadríceps (Q), musculo vasto medial ineficiente,

mau alinhamento pós-traumático, síndrome da pressão lateral excessiva e lesão do ligamento

cruzado posterior (JÁNSEN, 2006).

Para o diagnóstico da condromalácia patelar, inúmeros testes clínicos tem sido descritos na

literatura. Diversos autores tem avaliado a validade, efetividade clinica, sensibilidade

especificidade e acurácia desses testes (DOBERTAIN, 2008).

Através de revisão bibliográfica se analisarão a biomecânica da articulação femoropatelar, a

atividade dos músculos vasto medial oblíquo e do vasto lateral e o fortalecimento muscular

decorrente desta disfunção. Abordando ainda, benefícios das condutas fisioterapêuticas na

condromalácia patelar em cada fase de desenvolvimento.

A observação de que a condromalácia patelar abrange grande parte da população, sendo rotina

nos atendimentos clínicos de fisioterapia, torna-se necessária a revisão das principais técnicas

de tratamento.

Sendo esta, uma patologia de grande interesse clinico, por ocasionar grandes empecilhos

motores aos portadores da mesma, é necessário entender sua composição, pesquisar sua

origem, e estabelecer técnicas adequadas de tratamento.

Nesta análise, tem-se por base, grandes pesquisar de bons respaldos científicos como

fundamentação desse projeto. Tendo como roteiro, a revisão anatômica, a fisiologia do

complexo articular do joelho envolvida na condromalácia patelar, bem como os tratamentos

de maior respaldo clinico. E ainda orientando o profissional quanto às medidas preventivas

para o não desencadeamento dessa síndrome, em seus pacientes.

2. Anatomia e fisiologia articular patelofemoral.

O joelho é uma articulação sinovial, na qual a flexão e extensão ocorrem de modo semelhante

ao cotovelo, mas o movimento de flexão é acompanhado por uma quantidade pequena, porém

significativa, de rotação. A articulação fica vulnerável à lesão, por causa das demandas

mecânicas que são colocadas sobre ela e devido a dependência de tecidos moles para o seu

suporte (KISNER, 2010).

Segundo Kapandiji (1990), a articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite as

forças provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma grande quantidade de

movimento entre fêmur e tíbia. Na posição estendida, ela fica estável devido ao alinhamento

vertical, à congruência das superfícies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulação.

Na posição fletida, o joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula,

ligamentos e músculos que o cercam.

Os ligamentos que cercam o joelho sustentam a articulação passivamente, na medida em que

são sobrecarregados somente em tensão.

Os músculos que suportam a articulação ativamente são também carregados na tensão e o

osso oferece suporte e resistência às cargas compressivas. Existem, em realidade, três

articulações no joelho: a articulação tibiofemoral, a articulação patelofemoral e a articulação

tibiofibular superior. Todavia, funcionalmente essas articulações não podem ser sempre

consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas (FELD, 2000).

A articulação femoropatelar é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e

as facetas posteriores da patela.

Segundo Gould (1993), a patela é um osso sesamóide assentado dentro da cápsula e articula-

se com as superfícies anterior e distal dos côndilos femorais. Este osso tem como finalidade:

a) aumentar a alavancagem ou toque do músculo quadríceps da coxa, ao aumentar a sua

distância do eixo de movimento;

b) oferecer proteção óssea às superfícies articulares distais dos côndilos femorais quando o

joelho é fletido;

3

c) diminuir a pressão e distribuir as forças sobre o fêmur;

d) prevenir forças de compressão lesivas para o tendão do quadríceps no caso de flexão do

joelho contra resistência, tais como flexões profundas do joelho.

A superfície da patela é levemente convexa. A face anterior divide-se em três partes: A parte

superior áspero constitui a base do triângulo e recebe a inserção do tendão do quadríceps. A

porção superficial do tendão continua por sobre sua face anterior até formar a fáscia profunda

que é densamente aderida ao osso. A parte média mostra numerosos orifícios vasculares e é

cruzada por numerosas estrias verticais que lhe dão uma aparência eriçada, como é

visualizada numa radiografia axial. A parte inferior termina em uma ponte em forma de V,

que é envolvida pelo tendão patelar. A superfície posterior da patela pode ser dividida em

duas partes (JANSEN, 2006).

Para Palmer (2000), a porção inferior, que não se articula, representa 25% da altura patelar

total. A porção articular superior da face posterior é completamente coberta por cartilagem

hialina e representa aproximadamente 75% da altura da patela. Essa cartilagem articular, cuja

espressura atinge 4 a5 mm na sua porção central, é a mais espessa do corpo.

A superfície articular apresenta grosseiramente uma forma oval. A porção lateral é dividida

em faceta lateral e medial por uma crista vertical. As duas facetas podem ser praticamente

iguais em tamanho, mas em geral, a faceta lateral predomina (HEBERT, 2003).

Segundo Elias (2004), na base da patela a margem proximal forma um triângulo de ápice

diretamente voltado para trás. É inclinada distalmente, de trás pra frente, fundindo-se com a

face anterior da patela. Anteriormente, a superfície é muito irregular e recebe a inserção do

tendão do quadríceps com retofemoral anteriormente, o vasto medial e o vasto lateral na

porção mediana e o intermédio posteriormente. O ápice da patela tem um polo distal e forma

uma projeção redonda que recebe a fixação do tendão patelar.

A borda mediana é consideravelmente mais espessa do que a lateral e recebe ligamentos da

parte posterior para anterior da sinóvia, da cápsula articular, do retináculo patelofemoral e da

expansão do quadríceps (o vasto medial descendo mais distalmente que o vasto lateral). A

borda lateral recebe um retináculo fibroso que é formado por duas camadas principais. O

retináculo superficial oblíquo lateral reflete-se anteriormente à patela e funde-se em expansão,

enquanto que o retináculo lateral profundo transverso insere-se na patela lateral (KISNER,

2005).

3. Funções da patela

Herbert (2003), em sua publicou que a patela funciona como a estrutura central do mecanismo

extensor do joelho. Nesse papel ela atua como um pivô, para ampliar a vantagem mecânica do

quadríceps durante uma flexão ou extensão do joelho. A patela desloca efetivamente a linha

da ação do tendão para longe do centro articular (o eixo) e dessa forma, aumentando o braço

da potência do grupamento muscular quadríceps e também aumentando a vantagem mecânica.

A patela aumenta o ângulo de inserção do quadríceps, aumentando assim a força de extensão

em cerca de 50%.

A cartilagem hialina é indispensável para a transmissão da força do quadríceps em torno do

fêmur distal para a tíbia. A cartilagem normal permite a transmissão de forças para os ossos

subcondrais e para os esponjosos, de tal forma que o limiar da dor do osso ricamente inervado

não é ultrapassado. Sabe-se também que os tendões são capazes de tolerar grandes tensões de

cargas, mas não fricção forte ou compressão (MAGEE, 2005).

A força muscular criada pelo quadríceps é transmitida através do tendão quadricipital e do

tendão patelar para a tuberosidade tibial anterior, onde se encontra o seu ponto de inserção. A

patela tem também como função, a proteção da cartilagem da tróclea assim como os dos

côndilos atuando como uma estrutura óssea. A presença da patela no aparelho extensor do

4

joelho protege o tendão da fricção e permite ao aparelho extensor tolerar compressões por

pesos altos (DOBERSTEIN, 2005).

Segundo Kisner (2005), sem a patela, o joelho terá uma vantagem mecânica reduzida pelo seu

braço de potência ter ser tornado mais curto e como consequência, ocorre uma considerável

hipotrofia muscular no quadríceps femoral, uma redução da força do grupamento do

quadríceps em cerca de 50%, e por último, chegar até a uma gonartrose precoce.

4. Ângulo Q

Palmer (2000) em seu estudo demonstrou que o posicionamento da patela e alinhamento do

membro inferior no plano frontal é determinado medindo-se o ângulo Q. Este é formado por

uma linha da espinha antero-superior do ílio até o meio da patela, e uma segunda linha do

meio da patela descendo até a tuberosidade da tíbia. O ângulo Q mais eficiente para a função

do quadríceps femoral é aquele próximo dos 10 graus. Os homens tipicamente têm ângulos Q

com 10 a 14 graus em média, enquanto que as mulheres tem em média 15 a 17 graus,

primariamente devido à sua base pélvica mais larga.

O ângulo Q quando é excessivo, pode desenvolver problemas patelofemorais. Qualquer

ângulo Q acima de 17 graus é considerado excessivo e deve ser denominado geno valgo. Um

ângulo Q muito pequeno pode criar pernas arqueadas ou geno varo (JENSEN, 2006).

5. Os deslocamentos da patela sobre o fêmur

O aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fêmur como se fosse

uma corda numa polia. A tróclea femoral e a incisura intercondiliana formam de fato, um

canal vertical profundo, por onde a patela desliza. Portanto o movimento normal da patela

sobre o fêmur durante a flexão é uma translação na incisura intercondiliana. Assim o

deslocamento da patela é de duas vezes o seu comprimento, sendo realizado com um giro

sobre o eixo transversal: de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trás em posição

de extensão, se orienta diretamente para cima quando a patela, no fim no fim do seu trajeto, se

encaixa, na flexão extrema, sob os côndilos. Por conseguinte, se trata de uma translação

circunferencial (FELD, 2000).

Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por

conexões com comprimento suficiente. A cápsula articular forma três fundos de saco

profundos ao redor da patela: por cima, o fundo de saco subquadricipital e, a cada lado, os

fundos de saco látero-patelares. Quando a patela se desliza por baixo dos côndilos, os três

fundos de saco se abrem, graças à profundidade do fundo de saco sub-quadricipital, a

distância pode transformar-se em quatro vezes mais; e graças a profundidade dos fundos de

saco látero-patelares, a distância pode transformar-se em duas vezes mais (MOORE, 1994).

Para Kisner (2005), normalmente, a patela só se desloca de cima para baixo e não

transversalmente. De fato-, a patela está muito bem encaixada na sua fenda pelo quadríceps,

mais quanto maior é a flexão; no fim da extensão, esta força de coaptação diminui e em

hiperextensão, inclusive tem a tendência a inverter-se, isto é, a deslocar a patela da tróclea.

Neste momento, tem tendência a deslocar-se para fora, porque o tendão quadricipital e o

ligamento meniscopatelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. O que impede

realmente a luxação da patela para fora é a face externa da tróclea muito mais proeminente do

que a interna. Se, devido a uma malformação congênita, a face externa está menos

desenvolvida (igual ou menos proeminente do que a interna), a patela não está

suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa.

6. Biomecânica da articulação patelofemoral

Segundo Whiting (2001), a articulação patelofemoral consiste na articulação da patela com o

sulco troclear no fêmur. A patela é fixada na articulação do joelho por ligamentos, tendões,

5

retináculos e cápsula, tanto transversalmente quanto longitudinalmente e é o pólo central, para

onde convergem as forças de tração dos tendões quadricipital e patelar e dos retináculos

medial e lateral.

Este sistema de forças estabiliza a patela para possibilitar que os movimentos de extensão e

flexão aconteçam com o melhor torque para o quadríceps.

Deste sistema cruciforme de tecidos moles é possível distinguirem-se tanto estabilizadores

passivos (estáticos) como estabilizadores ativos (dinâmicos). São estabilizadores passivos os

ligamentos, cápsula, retináculos, tendões e estrutura óssea e os estabilizadores ativos, os

músculos (KAPANDIJI, 1990).

7. Biomecânica patelofemoral anormal

Segundo Kisner (2005), o deslocamento lateral excessivo da patela a caracteriza como patela

alta e pode ocorrer em função do desequilíbrio entre os compartimentos lateral e medial do

quadríceps.

A patela alta, ou melhor, a inclinação estrutural da patela, resulta do encurtamento do

retináculo lateral como um processo de adaptação, o qual aumenta anormalmente a carga

sobre a faceta lateral, reduzindo e distorcendo o peso na faceta medial e distal (FELD, 2000).

Para Felkerson (2000) normalmente há uma ampla distribuição de contato, ao longo da patela

distal, aos 30 graus de flexão do joelho. Torna-se evidente que uma alteração, mesmo que

pequena, no alinhamento patelofemoral, pode criar picos de carga na cartilagem articular que,

eventualmente podem promover alterações patológicas na articulação, como a condromalácia.

O desequilíbrio muscular dos compartimentos medial e lateral do quadríceps representa a

maior incidência dos casos de condromalácia (KISNER, 2005).

Como já relatado anteriormente, o vasto lateral é o músculo mais forte do quadríceps. Caso

ele esteja trabalhando ativamente no mecanismo extensor do joelho, tracionando a patela para

cima e lateralmente e se não houver uma força contrária igual do compartimento medial,

haverá uma tendência a um deslocamento lateral excessivo, provocando aumento da tensão e

encurtamento do vasto lateral e banda iliotibial, hipotonia e fraqueza de vastos mediais. Neste

caso, deve-se fortalecer os vastos mediais para tracionar a patela medialmente e evitar o

estiramento retinacular medial e tensão retinacular lateral (GABRIEL, 2001).

8. Angulações e forças compressivas da articulação patelofemoral

Durante uma caminhada a força compressiva entre a patela e o fêmur é de aproximadamente

0,5 a 1,5 vezes o peso corporal e de 7 a 8 vezes o peso corporal em um agachamento

profundo. A articulação patelofemoral absorve as forças compressivas do fêmur e as

transforma em forças tensivas nos tendões do quadríceps e patelar. Em atividades muito

vigorosas, em que ocorrem altas forças de aceleração negativa, a força patelofemoral é

também alta. Essa força aumenta com a flexão porque o ângulo entre o grupo do quadríceps

femoral e a patela diminui, exigindo uma maior força do quadríceps femoral para resistir a

uma flexão ou produzir uma extensão (Magee, 2002)

Segundo Kisner (2010), a força de compressão patelofemoral é máxima em 50 graus de

flexão e declina na extensão aproximando-se de zero na medida em que a patela quase

“escapa” do fêmur. A área de contato mais larga com a patela é entre os ângulos de 60 e 90

graus de flexão do joelho. Felizmente, há uma ampla área de contato quando as forças

compressivas patelofemorais são grandes, reduzindo a pressão. De fato, ocorre pressão

considerável na posição estendida mesmo que a força patelofemoral seja baixa, porque a área

de contato é muito pequena. Considerando uma força constante e um aumento na área,

consequentemente, a pressão será menor, pois são inversamente proporcionais, e quanto

menor a área de contato, maior será a pressão.

6

Para Tang (2001) as atividades normais que requerem flexão dos joelhos sobre determinada

carga, uma flexão dos quadris também está presente, trazendo assim, o centro da gravidade

para frente, encurtando o braço de resistência da alavanca.

Ação muscular do vasto medial em toda extensão com predominância entre 90 e 60 graus. Os

músculos vastos, lateral e medial não possuem uma contração seletiva durante o movimento

de extensão terminal do joelho e sim durante toda a sua extensão. Devido a posição, em que a

patela se encontra, o vetor do músculo vasto medial e vasto medial oblíquo é oblíquo com

predominância vertical.

Daí conclui-se que o vasto medial terá uma atuação melhor no início da extensão partindo de

90 graus de flexão do joelho.

Isso ocorre devido ao vetor do vasto medial ser oblíquo com predominância vertical e porque

a patela irá sair de uma posição ínferolateral para uma posição súpero-medial, sendo

tracionada pelo vasto medial devido a sua inserção ser no bordo medial da patela, no

retináculo medial e tuberosidade anterior da tíbia, via tendão patelar. Em 90 graus o torque de

potência do quadríceps é máximo devido ao seu vetor perpendicular a superfície óssea

(HEBERT, 2003).

9. Condromalácia Patelar

Segundo Felkerson (2000), é caracterizada pala degeneração da cartilagem articular causada

pelo seu amolecimento. Este amolecimento inicial muitas vezes progride até a formação de

fissuras, ulceração e artrose.

A condromalácia pode ser classificada como fechada ou aberta. A condromalácia fechada é

uma lesão frequentemente encontrada e consiste de amolecimento simples da cartilagem

articular e tem início em uma área muito localizada, de onde se estende progressivamente, em

todas as direções. A primeira manifestação pode ser a de uma pequena vesícula, sendo que

macroscopicamente a superfície mostra-se intacta (NISKANEN, 2001).

Aparentemente esta é a lesão fundamental e inicial da degeneração da cartilagem articular. A

perda de elasticidade que este amolecimento representa diminui a capacidade funcional da

cartilagem e explica a reação do osso subcondral adjacente, ao qual as forças de compressão

são transferidas anormalmente. Esta alteração das propriedades físicas da cartilagem ajuda-

nos a compreender melhor a sua destruição mecânica, tanto pela formação de fissuras, de

fragmentação e de ulceração eventual, quanto por certos sintomas como aprisionamento e

falseio (FELD, 2000).

Para Santos (2005) a condromalácia aberta é representada pelas fissuras e ulceração. As

fissuras podem ser múltiplas ou simples, relativamente superficiais ou profundas até o osso

subcondral. Elas são quase sempre associadas a amolecimento adjacente e representam o

segundo estágio da condrose.

Uma vez que a camada superficial tenha sido interrompida, a lesão cartilaginosa será

irreversível, já que as lesões de superfície não cicatrizam. A formação de fibrilas na

cartilagem articular segue-se, usualmente o fissuramento, progredindo em alguns casos, até a

ulceração. Neste estágio verifica-se perda localizada de substância cartilaginosa mais ou

menos extensa que eventualmente, expõe o denso osso subcondral. Quando extensa, o osso

apresenta uma aparência polida e diz-se que está eburnado. Esta é a fase final da destruição da

cartilagem (ANDREWS, 2000).

10. Classificação de Outerbridge

Machado (2005) afirma que, de um modo geral, essa classificação vem sendo muito útil na

determinação artroscópica ou macroscópica das lesões da cartilagem articular da patela. Em

essência, a classificação de Outerbridge é como segue e, de acordo com a Figura 01:

7

Figura 01 – Graus de evolução da Condromalácia Patelar.

Fonte: www.cto.med.br/cirurgia_joelho/Condromalacia.jpg

A seguir apresentam-se os achados radiológicos dos quatro graus de lesão na Condromalácia

Patelar.

- Grau 1- Amolecimento da cartilagem articular ( condromalácia fechada ), conforme Figura

02.

Figura 02 - Condromalácia patelar grau I

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_300.htm

- Grau 2- Formação de fibrilas com área de diâmetro inferior a ½ polegada, conforme Figura

03.

Figura 03 - Condromalácia patelar grau II

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_17.htm

8

- Grau 3- formação de fibrilas com área de diâmetro superior a ½ polegada, conforme figura

04.

Figura 04 - Condromalácia patelar grau III

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_25.htm

- Grau 4- Erosão até o osso subcondral, conforme figura 05.

Figura 05 - Condromalácia patelar grau IV

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_342.htm

Kisner (2005), em seu comentário sobre a localização das lesões, afirma que, o rompimento

da cartilagem articular pode ocorrer em diferentes porções da superfície articular da patela,

dependendo da natureza do desalinhamento ou do traumatismo.

A faceta lateral é o local de rompimento da cartilagem mais comum e ocorre como resultado

do aumento da pressão de contato na síndrome da pressão lateral excessiva. A concentração

de carga nesta porção da patela tem sido reconhecida como ocorrência da lateralização

crônica e inclinação da patela devido ao encurtamento da musculatura de vasto lateral e

hipotonia de vasto medial (MACHADO, 2005).

A faceta medial é mais comumente lesada no momento da luxação patelar e da sua

recolocação. Nesta ocasião, uma fratura linear da porção central da faceta medial pode ocorrer

devido ao cisalhamento.

Ás vezes ocorre uma lesão extensa de toda a faceta patelar medial, no momento em que a

patela se recoloca. Em alguns casos, esta lesão da cartilagem pode ser grave, deixando pouca

ou nenhuma cartilagem da patela medial. É particularmente importante que se verifique isto,

porque a fratura linear da faceta medial devida ao cisalhamento ocorre em pacientes com

instabilidade lateral (SANTOS, 2005).

A patela proximal é mais comumente lesada como resultado de um impacto por trauma direto,

quando o joelho está fletido, já que nesta posição a patela estará se articulando com a

cartilagem mais próxima.

9

Já a lesão da cartilagem articular na porção central distal da patela, poderá ocorrer quando o

joelho estiver em extensão no momento do trauma (TUMIA, 2002).

11. Rastro patelar patológico

Segundo Marques (2003),o rastro patelar é considerado como o movimento da patela ao longo

do fêmur que é realizado durante a flexão e extensão do joelho. Segundo estudo recente, um

rastro apropriado depende de uma interação complexa de forças musculares e considerações

estruturais. Para que o rastro patelar seja considerado normal é necessário que a contração dos

quatros músculos do quadríceps seja equilibrada e coordenada.

O rastro patelar é considerado patológico quando há um desequilíbrio muscular, onde um dos

quatro grupamentos do quadríceps está com sua força individual reduzida, quando comparado

aos outros três grupamentos restantes. Durante o rastro patológico é comum ter-se um desvio

lateral da patela para fora do sulco troclear, caracterizando um vasto medial insuficiente

(CSINTALAN, 2002).

Outro fator que contribui para um rastro patelar patológico é o aumento do ângulo Q. O

ângulo Q consiste em um ângulo formado por uma linha traçada da espinha ilíaca antero-

superior até a parte média da patela e uma linha traçada da parte média da patela até a

tuberosidade anterior da tíbia . O ângulo Q é formado pela inserção dessas linhas e determina

a divergência do quadríceps da vertical. O ângulo Q normal está entre 8 a 10º no homem e

aproximadamente em 15º na mulher (Marques, 2003).

Para Oliveira (2003), quando este ângulo atinge 20º ou mais, a tração do músculo do

quadríceps irá facilitar a patela a deslocar-se lateralmente, influindo no seu trajeto. As causas

mais comuns que levam ao aumento do ângulo Q são: rotação interna do fêmur, rotação

externa da tíbia, joelho valgo, inserção lateral do tendão patelar e retração do retináculo

lateral, entre outras.

12. Fatores que predispõem a Condromalácia

O fator causal mais comum da condromalácia de patela é o trauma. O traumatismo direto é

aquele em que ocorre o choque do joelho sobre um objeto. O traumatismo indireto é

progressivo e insidioso. É o que pode-se observar na prática inadequada de esportes e no uso

inadequado de aparelhos de ginástica. Essas pessoas ao trabalharem erroneamente, muitas

vezes forçam suas articulações, sendo a do joelho, e principalmente a patelofemoral, uma das

mais atingidas (JUNQUEIRA, 1999).

Oliveira (2003), entretanto, afirma que existem outros fatores pré-existentes ao aparecimento

de uma condromalácia patelar e são divididos em anatômicos e fisiológicos. Os anatômicos

são estruturais e os fisiológicos são funcionais. Os principais fatores anatômicos são:

- As distrofias de quadríceps, que são observadas quando há hipotrofia ou troca na orientação

das fibras musculares do vasto medial oblíquo;

- As distrofias trocleares, que ocorrem principalmente por alterações da profundidade da

garganta troclear ou por hipotrofia anterior do côndilo femoral lateral;

- As distrofias patelotrocleares, que se caracterizam por perda da congruência ideal entre a

patela e a tróclea;

- As distrofias retinaculares, que ocorrem devido à frouxidão do retináculo medial e a

hipertensão e o encurtamento do retináculo lateral, que alteram o funcionamento dos vetores

que representam as forças que atuam na articulação patelofemoral.

O retináculo lateral encurtado e tenso torna a patela inclinada e muitas vezes subluxada,

criando alterações de pressão na faceta lateral. Do mesmo modo, as modificações de

orientação das fibras e as alterações do trofismo do vasto medial, o torna insuficiente diante

de um vasto lateral mais forte e capaz de contrações mais potentes (WHITING, 2001).

10

Assim sendo, durante os 30º finais da extensão, a patela desloca-se súpero-lateralmente e é

evidente neste momento, como consequência imediata e progressiva, o aumento da pressão na

faceta lateral e diminuição de pressão na faceta medial (FELD, 2000).

A mobilidade excessiva da patela no sentido medial para o lateral e vice - versa durante a

flexo-extensão do joelho, cria um movimento semelhante ao de um pêndulo invertido,

predispondo a patela às modificações do estresse em suas facetas.

Os efeitos dessas modificações de pressão são quase sempre devastadores na estrutura da

cartilagem das facetas articulares. Além das distrofias, os desvios angulares dos membros

inferiores são responsáveis por alterações funcionais da articulação patelofemoral e podem ser

classificados também como fatores predisponentes. Os desvios podem ocorrer em valgo ou

varo e em ambas as situações, a patela desloca-se em sua incursão, provocando as

modificações de pressão que originam a doença da cartilagem. Na verdade, as distrofias e os

desvios angulares, quando ocorrem, são responsáveis por uma situação funcional definida

como mau alinhamento da patela, que quase sempre se acompanha de lesão do tecido

cartilaginoso envolvido. A associação desses fatores anatômicos, portanto, constitui os fatores

funcionais ou os diversos tipos de mau alinhamento (OLIVEIRA, 2003).

Na condromalácia patelar, o genovalgo é mais comum como agente etiopatogênico do que o

genovaro, devido ao aumento do ângulo Q (JENSEN, 2006).

13. Mecanismos de lesão

Para Whiting (2001), a articulação do joelho é uma área do corpo frequentemente lesada e

responde por 25 a 70% das lesões relatadas. A causa de uma lesão do joelho pode estar

relacionada com um mau condicionamento ou treinamento, ou por algum problema de

alinhamento no membro inferior, desequilíbrio de forças antagonistas e agonistas,

deformidades anatômicas e déficit de flexibilidade, entre outros.

Em relação à condromalácia patelar, os mecanismos de lesão são múltiplos e variados. Assim

sendo, trata-se-á, apenas, daqueles que tem relação com o desequilíbrio muscular do

quadríceps femoral, ou seja, mecanismos que levam a condromalácia patelar por um mau

funcionamento do mecanismo extensor do joelho. A seguir, serão citadas alguns mecanismos

de lesão mais frequentes (MACHADO, 2005).

- Patela alta

Segundo Felkerson (2000), a patela alta é caracterizada pelo posicionamento anormal da

patela sobre o fêmur, devido a um tendão patelar mais longo, o que também pode ser um fator

contribuinte para o desenvolvimento de um rastro patelar patológico. Se o comprimento do

tendão patelar for 20% maior do que a altura da patela poderá ocorrer subluxação patelar.

Um tendão infra-patelar longo está associado com desvio lateral da patela. Geralmente

quando existe um longo tendão infra-patelar, o ligamento patelofemoral medial é pequeno ou

ausente. Este mau alinhamento causará um desajuste patelar e terá como consequência à

alteração da cartilagem articular (JUNQUEIRA, 1999).

A patela é estabilizada na articulação por suportes estáticos e dinâmicos. O vasto medial

oblíquo e os músculos da pata de ganso (semitendinoso, sartório e grácil) são os músculos

estabilizadores dinâmicos da patela e contribuem para manter a força medial apropriada para

ajustamento patelar. Os músculos da pata de ganso rodam internamente a tíbia, sustentando a

tuberosidade tibial alinhada com a patela. Um mau alinhamento do membro inferior irá causar

um desajuste da patela em relação ao fêmur. Isso faz com que haja uma insuficiência destes

músculos estabilizadores dinâmicos da patela, frouxidão do retináculo medial e alongamento

do tendão patelar em caso da patela alta (FREDERICSON, 2006).

Para Manske (2003), músculo vasto lateral além de possuir inserção na patela, também possui

fibras mais laterais que se unem ao retináculo lateral. O mecanismo de patela alta e

11

lateralização se explicam pelo encurtamento do reto femoral, trato iliotibial, retináculo lateral

e vasto lateral.

- Luxação ou subluxação Patelar

Gould (1993) descreve que a luxação ou subluxação patelar tem muitos fatores

predisponentes, sendo mais frequente a luxação inicial completa, devido a uma lesão que

dificilmente ocorre espontaneamente. Essas luxações ocorrem quase sempre para a lateral. Os

estabilizadores da patela são rompidos, podendo neste processo arrancar um fragmento de

osso subcondral, formando um corpo livre dentro da articulação. As superfícieisda cartilagem

articular femoropatelar, devido à força compressiva intensa, são lesadas também.

Esta lesão pode ocorrer no momento da luxação propriamente dito ou durante a sua

recolocação. São consideradas graves, uma vez que pode deixar pouca ou nenhuma

cartilagem articular na patela. Com o passar do tempo, as estruturas mediais estabilizadoras

da patela cicatrizam, mas tornam-se mais enfraquecidas e não conseguem resistir à força de

deslocamento para a lateral, continuando a ocorrer deslocamentos parciais, subluxações, ou

até mesmo luxações completas (TUMIA, 2002).

Fatores predisponentes a luxação da patela são: joelho valgo, joelho recurvado, tendão patelar

alongado evidenciado por uma patela alta, músculo vasto medial fraco, torção externa da tíbia

e sulco troclear raso, entre outros (WERBER, 2000).

As luxações recidivantes, que constam de episódios repetidos de luxação lateral completa da

patela e frequentes sub-luxações, levam a degeneração da superfície articular e

consequentemente a condromalácia patelar (OLIVEIRA, 2003).

- Lesões por uso excessivo

Para Andrews (2000), é comumente encontrada em atletas de determinados esportes, vistos

que estes realizam um grande número de repetições de um mesmo movimento, aumentando a

exigência desta região.

Corrida, ciclismo e remo são atividades esportivas onde encontram-se com frequência atletas

com condromalácia patelar.

Na corrida, o desequilíbrio muscular é um dos fatores intrínsecos que junto com as retrações

musculares e o desalinhamento articular contribuem para o surgimento da condromalácia. A

grande quantidade de vezes que os pés tocam o solo acarreta um reflexo direto para as

articulações, tendões, músculos do corpo especialmente os dos membros inferiores causando

lesões por estresse. Fraqueza de músculos importantes para a absorção de impacto e

estabilização articular podem gerar pressões excessivas na patela durante o cooper, que

podem desviá-la de seu sulco normal, acarretando o desgaste da cartilagem articular pelo seu

incorreto posicionamento (ELIAS, 2004).

Segundo Tang (2001), no remo é comum que ao final de cada remada, as pernas estejam o

mais estendidas quanto possível. Em consequência disso, não existe ação do vasto medial

durante a remada, visto que o vasto medial se contrai apenas nos últimos 10 a 15º da extensão.

Porém a extensão da perna é repetida milhares de vezes em incontáveis remadas, tornando os

outros três músculos do quadril ainda mais fortes. A combinação do aumento de força dos

músculos laterais, associado a uma insuficiência do vasto medial oblíquo, produz um

desequilíbrio na tração da patela, puxando-a lateralmente sobre os côndilos na cavidade do

fêmur. O resultado final é a degeneração da cartilagem patelar.

No ciclismo a principal causa de condromalácia é a força de cisalhamento, que se dá devido à

ação do quadríceps femoral que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna

durante a pedalada. Tal compressão é maior no início da extensão. E esse mecanismo da

pedalada, repetido incontáveis vezes, associado a fatores como inadequação das dimensões da

12

bicicleta ao corpo do atleta, variações anatômicas, a forma do treinamento e duração do

mesmo, leva ao desgaste articular (TUMIA, 2002).

Segundo Niskanen (2001), além de atividades atléticas, atividades que repitam

exaustivamente ações como subir e descer escadas, agachamento por períodos prolongados e

subir planos inclinados, predispõe o surgimento de condromalácia patelar por serem

atividades que aumentem a força de compressão na articulação patelofemoral.

O que ocorre é que em todo desequilíbrio muscular há um músculo vencedor e um músculo

vencido. No caso da condromalácia, alguns músculos tônicos “vencem” outros músculos

também tônicos. É o caso do vasto medial oblíquo (estabilizador medial da patela) e os

rotadores internos da tíbia (músculos da pata de ganso), que perdem a “batalha” para os

rotadores externos da perna (bíceps femoral) e para os rotadores internos do quadril (iliopsoas

e adutores pubianos, que pertencem a cadeia ântero-interna do quadril), fazendo com que o

músculo vasto lateral predomine sobre o vasto medial oblíquo. Isto faz com que ocorra uma

lateralização da patela, rotação interna do quadril e rotação externa da perna (WHITING,

2001).

14. Quadro Clínico

Segundo Kisner (2005), o quadro clínico apresenta:

- Dor peripatelar e intra-articular em região-súpero-lateral;

- Dor constante ao subir e descer escadas;

- Sensação de crepitação aos movimentos do joelho;

- Sensação de falseio devido a instabilidade patelofemoral, provocada pelo desequilíbrio

muscular;

- Bloqueio mecânico;

- Pressão intra-articular;

- Vasto lateral encurtado e tenso;

- Hipotrofia de vasto medial.

15. Avaliação Fisioterápica Para Magee (2005), o exame ortopédico aliado a exames radiológicos não tem dificuldade

para se firmar um diagnóstico. Como sinal básico, estando o joelho levemente fletido e a coxa

relaxada, quando se empurra a rótula lateralmente, aparece uma dor aguda (Teste de

compressão da Patela).

O exame clínico minucioso é fundamental para um correio diagnóstico e conduta adequada,

mais do que qualquer exame complementar a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos

diagnósticos da vasta patologia do joelho (MACHADO, 2005).

A confiança do paciente não se ganha com palavras, mas, sobretudo com o toque cuidadoso

do terapeuta.

- Inspeção estática

Segundo Jensen (2006), antes de proceder-se o exame regional do joelho deve-se avaliar o

membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo

de pé e por todos os ângulos. Nesse momento avalia-se a postura dando especial atenção ao

alinhamento dos membros. Observar a altura da crista ilíaca para verificar desnivelamento ou

báscula, atitudes viciosas como abdução e adução ou flexão. Analisando se existe

alinhamento em valgo, varo, flexão da articulação ou recurvado.

Ao nível do pé ou tornozelo deve-se verificar o apoio plantar observando se existe tendência

para pé chato ou cavo, retropé varo ou valgo e o posicionamento do antepé. Todas essas

alterações podem interferir na postura do joelho. Deve-se ainda procurar por marcas ou

cicatrizes (HELBERT, 2003).

- Inspeção dinâmica

13

A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Deve-se

inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do

alinhamento do membro de apoio, claudicações, dificuldade ou assimetrias. Uma das

principais alterações é o aumento do varismo, também chamado de flambagem, que significa

já haver comprometimento dos ligamentos do joelho (NISKANEN, 2001).

- Inserções ósseas e ligamentos

São palpados os pólos superior e inferior da patela com suas bordas medial e lateral o que é

melhor realizado com o paciente deitado, a procura dos pontos dolorosos. A seguir são

palpados os côndilos medial e lateral e a tuberosidade anterior da fíbula (KISNER, 2005).

Para Magee (2005), todos os pontos dolorosos são locais de origem e inserção de ligamentos e

tendões. São palpados os complexos ligamentares medial e lateral do joelho, os tendões

quadriceptal e patelar, os tendões isquiotibiais mediais e pata de ganso (grácil,

semimembranoso e sartório) e os laterais. A palpação da região posterior da articulação

permite apenas a abordagem das partes moles do cavo poplíteo e do pulso da artéria poplítea.

- Femuro-patelar:

Para Machado (2005) o exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico, pois é nessa

situação que as instabilidades manifestam-se.

Uma boa maneira de avalia-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize

a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur

que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão (MALANGA,

2003). Caso esse movimento seja excessivo ou reproduza os sintomas deve ser considerada

sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna

ao mesmo tempo em que se opõe resistência a subluxação lateral. A rotação interna diminui

essa tend6encia e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente

de origem iatrogênica (CSINTALAN, 2002).

Além da história da doença atual e dos sinais e sintomas clínicos referidos pelo paciente, o

diagnóstico pode ser confirmado ou descartado. Mas para isso, precisa-se realizar alguns

testes que relacionam-se com o complexo articular do joelho. Através de testes específicos

como:

- Teste de Zouhler – É realizado com o paciente em decúbito dorsal com joelhos estendidos.

O terapeuta realiza o tracionamento da patela do paciente para baixo e solicita uma

contração isométrica do quadríceps. Dor durante a contração do quadríceps, devido ao atrito

da patela contra os côndilos do fêmur é sinal de condromalácia.

- Teste de palpação das facetas – É realizado com paciente em decúbito dorsal com os joelhos

estendidos. Deslocar a patela lateralmente, palpar a faceta lateral; depois, deslocar a patela

medialmente e palpar a faceta medial. Para o paciente portador de condromalácia esta

palpação é dolorosa e característica.

- Condromalácia patelar - Uma das mãos fixadas na superfície inferior da patela e com a outra

deslizar os três dedos no centro da patela realizando movimentos circulares.

- Crepitação - flexo-extensão passiva do joelho com uma das mãos na interlinha e a outra no

pé.

- McMurray - flexão total de coxofemoral, examinador fixa uma das mãos no joelho e a outra

no tornozelo.

- Apley - realizada em decúbito ventral com joelho em 90° de flexão, aplica-se a compressão

axial à perna e realizando rotações variando o grau de flexão para buscar o local da lesão.

- Compressão patelar - paciente em DD, terapeuta inferioriza a patela do mesmo e solicita

uma contração lenta do quadríceps enquanto realiza uma compressão da patela sob a maca.

14

16. Proposta de tratamento

Para Nijis (2006), inicialmente, o tratamento é conservador, com fortalecimento do músculo

quadríceps, principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para

diminuir o estresse sobre a articulação patelofemoral. Órteses podem ser benéficas, bem como

o uso de meios físicos e cinesioterapia e medicações anti-inflamatórias.

Em seguida iniciam-se exercícios de hipertrofia do quadríceps através de exercícios isotônicos

assistidos. Outra técnica com excelente resultado é a RPG (Reeducação Postural Global). Na

técnica o paciente é mantido em posturas corretoras que se relacionam com a articulação e as

estruturas músculo-esqueléticas envolvidas direta e indiretamente (MAGEE, 2005).

A reabilitação desta disfunção patelo-femoral, após a avaliação abrangente, deverá

concentrar-se no recrutamento do vasto medial obliquo, na normalização da mobilidade

patelar e no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade

inferior. Não existem exercícios específicos que se tenha revelado capazes de isolas o vasto

medial obliquo. Considerando que a dor é reproduzida tipicamente com atividades que são

associadas com maior força de contato patelo-femoral, parece que um programa de exercício

deveria ser projetado para aumentar o fortalecimento do quadríceps. Isto é particularmente

importante durante a fase aguda da dor quando os seus sintomas são exacerbados

(DOBERSTEIN, 2008).

Durante exercícios de cadeia cinética aberta a quantidade de força exigida do quadríceps para

estender o joelho aumenta com o movimento de extensão do joelho.

Estudos publicados por Tumia (2002) demonstraram que a força do quadríceps aumenta nos

últimos graus de extensão do joelho, além deste aumento de força também foi constatado que

a área de contato patelo-femoral era diminuída. Esta combinação do quadríceps aumentando a

força e diminuindo a área de contato durante a extensão do joelho resulta em um maior

estresse de contato patelo-femoral comparado com maiores ângulos de flexão do joelho onde

a força do quadríceps não é grande, mas a área de contato é maior. Já durante exercícios de

cadeia cinética fechada a força do quadríceps é relativamente mínima quando o Joelho está

estendido.

Como a insuficiência do vasto medial oblíquo é vista como uma das principais causas de dor

patelo-femoral deve-se dar ênfase a este músculo no tratamento. As atividades de

fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 0° a 30° ao passo que

atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 60° a 0° porque

acima desse valor o contato fêmuro-patelar é muito excessivo e, nessa angulação obtém-se

maior recrutamento do vasto medial obliquo (SANTOS 2005).

Para Manske (2003) somente quando o tratamento conservador não obteve resultado, o

tratamento cirúrgico é considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural

pode ser útil na artralgiapatelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período

de reabilitação pode ser útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um

alinhamento e redução da dor nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho. A

persistência da dor ou sua reagudização pode requerer a necessidade de uma cirurgia para

realinhamento da rótula. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo

lateral na qual este último é seccionado, assim liberando medialmente a patela. Apesar desta

técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente

após um exame muito mais minucioso.

Segundo Oliveira (2003), o tratamento deve basear-se na situação particular, apresentada por

cada paciente, porem alguns parâmetros devem ser levados em consideração em cada fase:

- Fase inicial

Nesta fase busca-se como objetivo principal a diminuição do quadro álgico do paciente e a

melhora na amplitude de movimento que esta diminuída devido a dor.

15

- Fase intermediária

Nesta fase além de diminuição do quadro álgico e a melhora na amplitude de movimento,

inicia-se as condutas de relaxamento e fortalecimento, visando um início de melhora no

desequilíbrio muscular.

- Fase final

Nesta fase além do fortalecimento com fins de equilíbrio muscular, busca-se através da

propriocepção uma reeducação dos movimentos que foram poupados devido ao quadro

álgico do paciente.

17. Metodologia Trata-se de uma revisão sistemática da literatura realizada através de pesquisas em livros e

artigos publicados nas bases de dados: Lilacs, Scielo, Medline e PubMed, utilizando os

seguintes descritores: joelho e condromalácia.

18. Discussão e Resultados A condromalácia patelar começou a ser descrita na década de 60, causando dor e instabilidade

na articulação do joelho, podendo ser devido a um traumatismo ou de início insidioso, como

em lesões por uso excessivo, ou ainda a alterações estruturais (GANN, 2002).

O diagnóstico da condromalácia patelar é clínico e radiológico, e se deve à realização de

testes especiais de ortopedia. A confirmação dos resultados obtidos, será portanto confirmado

por exames complementares como radiografia em AP e perfil, ressonância magnética nuclear,

tomografia, ultra-sonografia exames laboratoriais (GANN, 2005).

A reabilitação deve consistir na proteção das estruturas lesadas, ganho completo da amplitude

de movimentos, prevenção hipotrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva,

melhora da força muscular, retorno às atividades de vida diária (GREVE & AMATUZZI,

1999).

Neste estudo foi enfatizou-se as principais características anatômicas da região do joelho, bem

como a fisiologia e a patologia da condromalácia patelar. A aplicação de um protocolo de

técnicas de terapia manual e eletrotermofototerapia é um objetivo clinico particular,

utilizando-se também de fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento, quebra

de aderência muscular e anti-inflamatório, respectivamente, este último principalmente no

combate ao edema e a dor, sendo este um fator bastante incapacitante no que diz respeito às

atividades de vida diária.

Segundo Cabral (2008), em seu estudo, não há diferença significativa entre a realização de

exercícios em cadeia cinemática aberta e fechada em pacientes com síndrome fêmoro-patelar

estudo, e mesmo sem diferença significativa, o grupo tratado em exercícios de cadeia

cinemática aberta relataram menos dor no joelho. Baseando-se nesse estudo e visto que a

paciente apresenta discreta degeneração do menisco medial, de modo a prevenir maiores

danos à essa estrutura, a corrente russa foi realizada em cadeia cinemática aberta e de forma

isométrica, resistida pelo thera-band que fixava a perna da paciente na maca, com uma flexão

de joelho em aproximadamente 120º como orientado por Greve & Amatuzzi (1999), com uso

de corrente fará dica no ponto motor do vasto medial, devido a lateralização de patela

apresentada pela tomografia da paciente em estudo. Greve & Amatuzzi (1999) ainda

descrevem que o uso de isometria de quadríceps na corrente russa é fundamental, tendo como

objetivo melhorar a nutrição com movimentos repetido de compressão sobre a superfície.

O laser de baixa potência vem sendo utilizado como modalidade terapêutica em várias

condições patológicas, e dentre os objetivos, está a analgesia como foi também objetivado na

16

paciente em estudo por promover aumento da endorfina circulante e aumento do limiar de

excitabilidade dos receptores dolorosos.

Os laseres infravermelhos com comprimento de onda entre 820 e 904 nm, como o GaAs,

podem ser mais eficazes para o efeito de analgesia, atingindo também profundidades maiores

(MARZULLO, 2006).

As técnicas de terapia manual realizadas em destaque seriam: alongamento dos músculos dos

membros inferiores (quadríceps, isquiotibiais, tríceps sural, adutores e abdutores), pois

encurtamento deles aumenta a pressão sobre a femoropatelar, podendo causar dor, e

especificamente no caso de isquiotibiais e gastrocnêmicos tracionarem mecanicamente a tíbia

posteriormente, tracionando também o tendão patelar junto com a patela e aumentar a pressão

contra o fêmur, como descreve Greve & Amatuzzi (1999).

Andrews (2000) diz que se for observado um alinhamento inadequado dos pés, as órteses

podem ser benéficas, portanto ao verificar o posicionamento dos pés da paciente em inversão

e plante-flexão, foi realizada bandagem funcional (tapping) para reposicionamento de ambos

os tornozelos e pés, com objetivo de assegurar maior estabilidade para a realização da marcha.

Pode-se relatar ainda, sentir menos dor no joelho e maior segura pra realizar as atividades de

vida diária. A bandagem compressiva é utilizada pois a compressão promove uma pressão nos

líquidos dos espaços intersticiais para dentro do vaso com o diâmetro aumentado, onde

encontra também com o fluxo aumentado e que faz com que esse líquido seja rapidamente

absorvido em proporções maiores que de normal. Um fator importante e favorecedor para que

isso ocorra é a postura elevada do membro, que representa o meio mais simples de reduzir a

pressão venolinfática, favorecendo, assim a reabsorção e o transporte do edema (uma redução

de 1 mmHg é obtido com elevação do membro em 1,28 cm). A compressão reforça a

reabsorção no nível dos capilares sanguíneos, diminui a complacência tecidual e permite uma

melhor recuperação do trofismo nos tecidos patológicos distendidos pelas variações do edema

(FERRANDEZ, 2001).

A técnica de Mulligan visa alcançar a amplitude de movimento total da articulação, que antes

era impossibilitada por dor, preconizando ao movimento que se deseja atingir em grau

completo a combinação de um movimento acessório adjunto. Na paciente em estudo, a

técnica foi realizada para os movimentos de extensão e flexão de joelho, na posição sentada e

em DD, aos quais, obteve um bom aumento da ADM, proporcionando melhor funcionalidade

do membro, sem sentir dor ao longo de sua realização, nem após.

18. Conclusão

Conclui-se, através desta revisão, que a condromalácia tem origem multifatorial, sendo difícil

chegar a um consenso para o tratamento fisioterapêutico, que embora distintos apresentaram-

se eficientes nos estudos analisados. Enfatizando a importância do profundo conhecimento

dos mecanismos estruturais e lesivos que envolvem essa patologia.

Entre outros vários fatores, a condromalácia da patela pode ser causada pela hipotrofia ou

insuficiência do músculo vasto medial. O enfoque do tratamento fisioterápico dessa

enfermidade deve visar a recuperação do músculo vasto medial, além de equilibrar a sua força

com a dos outros três grandes músculos do quadríceps femoral.

Observa-se que a conduta fisioterapêutica deverá ser individualizada e atender a necessidade

de cada um, abandonando-se por vezes os “protocolos”. O conhecimento anatômico,

cinesiológico e biomecânico do joelho são fundamentais para compreensão desta disfunção. A

partir daí, o fisioterapeuta estará apto para desenvolver uma linha de raciocínio que, associado

a sua experiência profissional, será o ponto determinante na elaboração de um plano de

tratamento.

17

18. Referências ANDREWS Jr, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan S.A, 2000.

CABRAL, C. M. N.; MELIM, A. M. O.; SACCO, I. C. N.; MARQUES, A. P. Fisioterapia em Pacientes com

Síndrome Fêmoro-Patelar: Comparação de Exercícios em Cadeia Cinética Aberta e Fechada. Revista ACTA

Ortopedia Brasileira, vol. 16, n° 3, p. 180, 2008.

CSISTALAN Rp, Schulz MM, Woo J, MacMahon PJ, Lee TQ. Gender differences in patelofemoral joint

biomecanichanis.ClinOrthop Related Res. 2002.

DOBERSTEIN St, RomeynRl, Reineke Dm.The Diagnostic Value of Clarke Sign in Assessing

Chondromalacia Patella. J Athl Train. 2008.

ELIAS Da, White LM.Imagining of patelofemoral disordes.Clin Radiol. 2004.

FELD, S; STROBEL S. Joelho Procedimentos/Diagnóstico. Rio de janeiro:Revinter; 2000.

FELKERSON, S. Patologia da Articulação Patelofemoral. Rio de Janeiro, Revinter, 2000.

FREDERICSON, M Yoon K. Physical Examination and Patellofemoral Pain Syndrome.Am. J. Phys. Med.

Rehabil. 2006.

FERRANDEZ, J. C.; THEYS, S.; BOUCHET, J. Y. Reeducação Vascular nos Edemas dos Membros

Inferiores. 1º Ed. São Paulo: Manole, 2001.

GABRIEL Mms. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

GANN, N. Ortopedia. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, cap. 10, p. 103-120, 2005.

GOULD III, JA. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. São Paulo: Revinter; 1993.

GREVE, J. M. D.; AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. 1ª

Ed. Roca: São Paulo, 1999, cap. 9, p. 235.

HELBERT S, Xavier R. Ortopedia e Traumatologia. Principios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2003.

http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_300.htm . Acessado em 20 de maio de 2012.

http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_17.htm . Acessado em 20 de maio de 2012.

http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_25.htm . Acessado em 20 de maio de 2012.

http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_342.htm . Acessado em 20 de maio de 2012.

JENSEN Est, Cabral CMN. Relação entre a presenção de joelhos valgos e o aumento do ângulo Q. Revista

PIBIC. 2006.

JUNQUEIRA, Lc; Carneiro, J. Histologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. São Paulo: Manole; 1990.

KISNER C Colby LA. Exercicios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo; Manole; 2005.

MACHADO Fa, AmorinAa.Condromalácia Patelar: aspectos estruturais, moleculares, morfológicos e

biomecânicos. São Paulo: Revista de Educação Física. 2005.

MAGEE Dj. Avaliação musculoesquelética. Barueri: Manole, 2005.

MALANGA Ga, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical Examination of the knee: review of the original

test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003.

MANSKE Rc, Davies GJ. A Nomsurgicalappoarch to examination and treatment of the patelofemoral

joint, Part 1: Examination of the Patellofemoral Joint. CritRevPhysRehabil Med. 2003.

MARQUES Ap. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo:

Manole, 2003.

18

MARZULLO, C. F., et al. Atualidades do Efeito Analgésico após Aplicação do Laser de Baixa Potência. X

Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação –

Universidade do Vale do Paraíba, 2006, p.2520. Disponível em:

<http://www.inicepg.univap.br/INIC_2006/epg/03/EPG00000179-ok.pdf>. Acesso em: março nov. 2012.

MOORE, Kl. Anatomia Orientada para Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

NIJIS J, Van Geel, Van Der Auwera C, Van de Valde B. Diagnostic value of the clinical tests in

patelofemoral pain syndrome. Man Ther. 2006.

NISKANEN R. Paavilainen P, Jaakkola M, Korkala O. Poor correlation of clinical sings with patelar

cartilaginous changes. Arthroscopy, 2001.

OLIVEIRA, AP. Condromalácia patelar por desequilíbrio do quadríceps femoral. Cadernos brasileiros de

medicina. ISS 0103 – 4839; ISSN (Edição Eletrônica) - 1677-7840;Vol. XVI N° 1, 2, 3 E 4; jan. a dez, 2003.

PALMER Ml. Epler ME. Fundamentos das técnicas de avliação musculo esqueléticas. Rio de Jneiro:

Guanabarra Koogan; 2000.

PARDINE, Souza G. Clínica Oltopédica. 3° ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

SANTOS Apa. Mecanismos biomecânicos implicados na síndrome patelo-femoral e suas relações com a

atividade física [Trabalho de conclusão de curso]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Educação

Fisica e Esporte; 2005.

TANG Sft, Chen C, Hsu R, Chou S, Hong W, Lew Hl et al. Vastusmedialisobliquus and vastuslateralis

activity in open and closed kinetic chain exercices in patients with patelofemoral pain syndrome: an

eletromiographic study. Arch Phys Med Rehabil, 2001.

TUMIA N, Maffulli N. Patellofemoral Pain in female athetes. Sports Med. Arthosc.Rev. 2002.

WEBER Md, Ware N. Reabilitaçãodojoelho, In: Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação Física

das lesões desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2000.

WHITING, Wc; Zernicke, R. F. Biomecânica da Lesão Músculo esquelética. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2001.

www.cto.med.br/cirurgia_joelho/Condromalacia.jpg . Acessado em 20 de fevereiro de 2012.