8/6/2019 Anotacao de Enfermagem Modelo

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10:00 Admitido na unidade, proveniente do PS, em

cadeira de rodas acompanhado pelo vizinho. Informa

que sente fortes dores na cabea e inchasso estomacal

aps as refeies alm de ambas as pernas inchadas e pesadas. Vivo, pai e me hipertensos, ambos

falecidos de derrame, alimenta-se de 3 refeies

dirias, tem preferncia por carne de porco, massas e

comida bem temperada. Ingesta de 1 litro de lquidos

por dia entre gua e refrigerante. Eliminaes: Vesical

de cor amarela clara, 5 vezes ao dia e intestinal de cor

escura e odor ftido 1 vez a cada 2 dias, dorme pouco

cerca de 4 a 6 horas por dia, relata sofrer de insnia e

est sempre tenso. Anda de bicicleta 4 vezes ao dia

cerca de 12 kilometros, faz uso de bebida alcolica aos

finais de semana e fuma 25 cigarros diariamente. Faz

uso de Rivotril 0,25mg 1 comprimido ao dia via oral,

Dulcolax 1 comprimido ao dia via oral. Pacientereferiu ser alrgico Penicilina e Dipirona, que faz

acompanhamento psiquitrico a 5 anos. Queixa-se de

dor na cabea forte, boca seca, estomago que incha

quando come, pernas inchadas e pesadas. Apresenta-se

tenso, febril, hiperpnico, esclertica oculares

hipocoradas, palidez facial, abdmen tenso a palpao

em ambos os francos, membros inferioresedemaciados. T: 38,5C P: 62 R: 23 PA: 130x70

mmHg . Orientado quanto as normas do setor. At. Enf.

fulano -----

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