Diferença entre anotação de enfermagem e evolução de enfermagem:

1- Anotação de enfermagem: são anotações feitas sobre os procedimentos executados no momento da ação.

A anotação de enfermagem serve como documento de respaldo para o paciente e a equipe que dá assistência ao paciente. Serve como base de estudo e para verificar se os cuidados estão sendo prestados de acordo com a prescrição médica e as técnicas necessárias.

2- Evolução de enfermagem: É feita a cada 24 horas, onde se anota toda a evolução do paciente.

Ex: EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Gestante no 3º trimestre de gestação (33 semanas e 2 dias), independente de cuidados de enfermagem, compareceu à unidade básica de saúde para realização de acompanhamento pré-natal. Refere sono e repouso contínuo e tranquilo em sua residência, alimentação adequada, porém, ingesta hídrica deficiente. Refere diurese com cor e odor característicos e constipação intestinal. SSVV do momento PA: 130x80 mmHg; FC: 77 bpm; FR: 14 rpm; T: 36,3 ºC. Ao exame físico cliente consciente, orientada auto e alo psiquicamente, comunicativa; à inspeção tórax plano, pele íntegra, mamas simétricas, hidratadas, presença de rede de Haller, tubérculos de Montgomery, poucas estrias, mamilos protusos, ausência de fissuras, sinais flogísticos ou lesões, à palpação expansibilidade torácica simétrica e preservada, frêmito tátil preservado, ausência de colostro à expressão areolar, massas ou nódulos; à percussão som claro pulmonar e à ausculta MVFD s/RA. Ausculta cardíaca 2BCRNF s/sopro com 72 bpm em foco aórtico, 73 bpm em foco pulmonar, 72 bpm em foco tricúspide e 72 em foco mitral. Apresenta à inspeção abdome gravídico, simétrico, cicatriz umbilical centralizada, ausência de sujidades, estrias ou lesões e presença de linha nigra; à ausculta RHA presentes normoperistálticos em 16 rpm, BCF em 130 bpm conferidos com sonar Doppler. À palpação: SAP com situação de feto em eixo longitudinal, apresentação pélvica e posição à direita em relação ao eixo materno. Altura uterina de 33 cm. Genitália não inspecionada devido à recusa do cliente. Membros superiores: ausência de sinais flogísticos, perfusão periférica e movimentação preservadas. Membros inferiores: perfusão periférica preservada e ausência de lesões, edema ou varizes. Segue sem queixas ou intercorrências.

Evolução:

Deve abranger:- Nível de consciência (sonolento, confuso);- Locomoção (acamado, deambulando);- PA (elevada, anotar valores SSVV);- Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não, porque?);- Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?);- Incisão cirúrgica (dreno, cateter);- Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);- Sondas (fechada ou aberta);- Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD);- Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);- Queixas (náuseas, dor, etc.)