anotações de enfermagem

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Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que “o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico”. Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer

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Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

O termo comunicar provêm do latim communicare que significa colocar em comum. A partir da etimologia da palavra entendemos que comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal. FREIRE (1988, p. 65) afirma que “o mundo social e humano, não existiria como tal, se não fosse um mundo de comunicabilidade, fora do qual é impossível dar-se o conhecimento humano. A intersubjetividade ou a intercomunicação é a característica primordial deste mundo cultural e histórico”.

Partimos da premissa de que a comunicação é um dos mais importantes aspectos do cuidado de enfermagem que vislumbra uma melhor assistência ao cliente e à sua família que estão vivenciando ansiedade e estresse decorrentes do processo de hospitalização, especialmente em caso de longos períodos de internação ou quando se trata de quadros de doença terminal. Portanto, a comunicação é algo essencial para se estabelecer uma relação entre profissional, cliente e família. Nossa assertiva é corroborada por SARAIVA (1999), ao referir que algumas teorias afirmam que o processo comunicativo é a forma de estabelecer uma relação de ajuda ao indivíduo e à família.

Tratando-se do relacionamento enfermeiro-cliente, o processo de comunicação precisa ser eficiente para viabilizar uma assistência humanística e personalizada de acordo com suas necessidades. Portanto, o processo de interação com o cliente se caracteriza não só por uma relação de poder em que este é submetido aos cuidados do enfermeiro, mas, também por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre ambos.

O objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado. Cuidado esse que deve ser prestado de forma  humana e holística, e sob a luz de uma abordagem integrada, não poderíamos excluir o cuidado emocional aos nossos clientes, quando vislumbramos uma assistência de qualidade. Ao cuidarmos de alguém, utilizamos todos os nossos sentidos para desenvolvermos uma visão global do processo observando sistematicamente o ambiente e os clientes com o intuito de promover a melhor e mais segura assistência. No entanto, ao nos depararmos com as rotinas e procedimentos técnicos deixamos de perceber importantes necessidades dos clientes (sentimentos, anseios, dúvidas) e prestar um cuidado mais abrangente e personalizado que inclua o cuidado emocional.

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Prontuário médico e anotações de enfermagem

 Em tal documentação deve constar a anamnese, o exame clínico, a prescrição terapêutica, os relatórios de enfermagem e de outros serviços, descrição de cirurgias, ficha anestésica, exames de qualquer natureza, e ainda deve ser minuciosa na descrição das circunstâncias em que os mesmos foram realizados. 

 As chefias de clínica e de serviços, os diretores técnicos e as assessorias jurídicas das Instituições de Saúde têm um papel fundamental na divulgação da importância de uma correta escrituração dos prontuários médicos. 

A preocupação com a boa qualidade do prontuário médico deve fazer parte da rotina das instituições de saúde, mormente aquelas de cunho universitário, cujo papel de formação deve ser instituído de forma plena e de elevada categoria, a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais exigente. 

 As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros são freqüentes. As anotações não são redigidas de maneira sistemática, e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado.Várias equipes são envolvidas na assistência ao cliente, a comunicação e as informações entre os profissionais de saúde sobre os pacientes, são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado. Diante desta necessidade, a equipe de enfermagem instituiu os registros e as anotações de enfermagem, bem como a passagem de plantão, meio de comunicação verbal, para a transmissão de informações sobre os pacientes de um turno para outro.

Nos Estados Unidos da América, os registros têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois denota a qualidade do cuidado prestado e subsidia os financiamentos e reembolsos pelas instituições seguradoras.

No Brasil, sabe-se que os registros de enfermagem ainda não são considerados de maneira significativa no que tange a pagamentos na assistência à saúde, entretanto é um importante instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos, científicos, educacionais e da qualidade do cuidado.

De acordo com o COREN/PR apud MAZZA et al. (2001, p. 141), “O profissional auxiliar ou o técnico de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes que estão sob seus cuidados” acrescenta ainda que “ao enfermeiro também compete executar as anotações de enfermagem quando pertinente”. Percebe-se que a legislação não estabelece a obrigatoriedade do enfermeiro em efetuar anotações, o que de certo modo oferece espaço para que esse compromisso por parte dos profissionais não seja tão rigoroso.

As anotações efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado por SANTOS et al. (2003) de que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem, é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente.

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Do ponto de vista gerencial/administrativo, outra área inerente à atuação do enfermeiro, os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade (MATSUDA, 2002; NOVAES & PAGANINI, 1992; KITSON, 1986). Nesse âmbito, com o propósito de planejar, executar e avaliar continuamente a atuação da sua equipe e do cuidado por ela prestada, o gerente ou líder deve pautar a sua atuação em dados e fatos que, na maioria das vezes, são extraídos dos registros no prontuário do cliente.

Ao sugerir medidas para uma documentação efetiva na enfermagem, MARTIN (1994, p. 63) e DANIEL (1981, p. 92) respectivamente enunciam: “pouca documentação sugere má prática na enfermagem”, “Informação não registrada é informação perdida”.

No cotidiano hospitalar, observa-se que as anotações de enfermagem carecem de sistematização tanto em termos de apresentação (estética da redação), estrutura e de conteúdo. Assim, a absoluta maioria das informações se limita ao registro de dados apresentados pelo cliente.

A estrutura (aqui entendida como a presença de dados que identifica o profissional que efetuou o registro, o momento e a seqüência lógica dos dados), também se mostra deficitária.

Quanto ao conteúdo (objetividade, clareza, referência a algum fato ou alguma atividade ligada ou não diretamente ao cliente, erros de grafia e uso de siglas e abreviações), também não correspondem com as necessidades apontadas na literatura.

Com o intuito de fornecer subsídios para futuras discussões e reflexões acerca dos registros de enfermagem na promoção da qualidade e da efetividade do cuidado é que se propôs a realização deste estudo, o qual objetiva analisar as anotações/registros efetuadas pela equipe de enfermagem de um hospital-escola.

Para todos os clientes internados (exceto aqueles do Pronto Socorro), a enfermagem executa a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta de 3 fases: Histórico de Enfermagem, Prescrição e Evolução. Assim, a Evolução de Enfermagem, é efetuada exclusivamente por enfermeiros. Já, os Relatórios de Enfermagem são redigidos pelos profissionais de nível médio (Auxiliar de Enfermagem - AE). Vale lembrar que, na UTI, durante um turno/plantão, o cliente deve ter ao menos uma Evolução e um Relatório de Enfermagem. Já, nos setores abertos (neste caso na Clínica Médica e na Cirúrgica), o número exigido de Evolução em vinte e quatro horas é de apenas uma, já os Relatórios, devem ser redigidos a cada plantão.

No que se refere ao horário dos registros, CASTILHO & CAMPEDELLI (1989, p.62) afirmam: “Toda anotação deve ser precedida de horário, colocando-se a data na primeira anotação do dia”. De acordo com MAZZA et al. (2001, p.142), as anotações devem ser iniciadas “... mencionando corretamente os horários (hora e minutos) da realização de cada procedimento, de forma a evitar ambigüidades...”. Nessa perspectiva, observa-se que as anotações dos profissionais em estudo, por não estarem acompanhadas dos horários, podem dificultar ou inviabilizar a apuração de ações judiciais ou auditorias, perdendo assim o sentido a que serve. Segundo OLIVEIRA et al., (2005, p.55) “a comunicação deve ser considerada dentro do seu contexto de ocorrência, ou seja: onde, como e quando ela ocorre”, para não ser

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prejudicada, pois na assistência à saúde “ela deve ser planejada para cada interação e adequada a cada paciente“.

No contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem, OCHOA-VIGO et al. (2003, p.390) mencionam que além da objetividade, as anotações não devem explicitar “... preconceitos, valores, julgamentos ou opinião pessoal”.

A letra legível consiste em um dos principais aspectos a ser considerado em qualquer documentação visto que pode resultar em prejuízos ao cliente, ao profissional e à instituição.

Palavras generalizadas/evasivas contidas nas anotações de enfermagem, tanto de enfermeiros quanto de auxiliares de enfermagem, destacam-se cinco categorias: parâmetros relacionados aos sinais vitais, medidas, queixas/reações do paciente, respostas a procedimentos, características e outros.

Percebe-se que a utilização de termos que possibilitam diferentes interpretações é freqüente como: “discreta taquipnéia”; “levemente hipertenso”; “hiperglicêmico”; “poliúria”; “boa saturação”; “pouco comunicativo” entre outras. Registros desse tipo são muito subjetivos e dependentes da percepção de cada indivíduo, o que pode acarretar em prejuízos ao cliente e à equipe, necessitando, portanto, que sejam acompanhados dos dados observados.

A padronização de siglas/abreviaturas, permitindo que os profissionais utilizem-nas de maneira indiscriminada é constatado através da existência de diferentes abreviaturas com o mesmo significado. Exemplo: AVC (Acidente Vascular Cerebral ou Acesso Venoso Central) e SV (Sonda Vesical ou Sinais Vitais). A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição.

A comunicação é o intercâmbio compreensivo de significação por meio de símbolos, havendo reciprocidade na interpretação da mensagem verbal ou não-verbal”. Assim, devido à não padronização das siglas e abreviaturas, os registros efetuados pela equipe, certamente resultam em diferentes interpretações, gerando dúvidas e riscos ao cliente, não atuando como meios de comunicação seguros.

 A questão do erro na redação é enfocada por autores como MARTIN (1994) que, ao abordar sobre os registros de enfermagem, segundo o ponto de vista jurídico, sugere para que os mesmos sejam efetuados de maneira objetiva, clara e sem erros. Para que se suprimam as possibilidades de erros na comunicação da equipe, MARCOLINO et al. (2004) apontam que o setor de Educação Continuada da instituição deve se empenhar no desenvolvimento de habilidades de comunicação dos trabalhadores, visando sempre o cuidado individual, contínuo e de qualidade.

Com relação à existência de espaços em branco entre uma anotação e outra ,um dos itens mais enfatizados no ambiente escolar, quando se aborda o tema registros, muitos profissionais desconsideram os riscos que faltas desse tipo podem provocar e, insistem em deixar grandes espaços em branco. Nesse aspecto, MAZZA et al. (2001) ressaltam a importância do aspecto legal dos registros, não sendo permitido, portanto, rasuras nem espaços em branco entre as anotações.

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Em relação à alguns tipos de comentários/críticas ao cliente,no contexto da avaliação da qualidade das anotações de enfermagem, além da objetividade, as anotações não devem explicitar “... preconceitos, valores, julgamentos ou opinião pessoal”.

Felizmente, na atualidade, a utilização da informática nos processos de registros tem proporcionado maior segurança e efetividade nos serviços de saúde. Ao falar da utilização desse recurso na documentação de enfermagem, ÉVORA (1995) pontua algumas das vantagens: aumento do número e da qualidade das observações, maior confiabilidade e precisão das mesmas, melhor legibilidade e redução do tempo gasto na escrita. Acresça-se a esses fatores, a facilidade e a rapidez na divulgação ou troca de informações.

O que anotar?

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Condições de higiene;

• Queixas relacionadas ao motivo da internação;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

Pré-operatório:

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso ,sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

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• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

Trans-operatório:

• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

• Orientações prestadas;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);

• Composição da equipe cirúrgica;

• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;

• Tipo de curativo e local;

• Intercorrências durante o ato cirúrgico;

• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).

Pós-operatório:

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional

(sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

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• Motivo da transferência;

• Data e horário;

• Setor de destino e forma de transporte;

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Queixas.

Alta:

• Data e horário;

• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional

(mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Assistência prestada durante a constatação;

• Data e horário;

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manualde rotina da instituição.

Dieta:

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• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);

• Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

• Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).

Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários);

• Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

Mudança de decúbito:

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;

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• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

• Data e horário;

• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;

• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima;

• Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);

• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).

Curativo:

• Local da lesão;

• Data e horário;

• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

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• Material prescrito e utilizado.

Dreno:

• Local e tipo;

• Aspecto e quantidade de líquido drenado;

• Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

• Local da inserção;

• Data e horário;

• Dispositivo utilizado;

• Motivos de troca ou retirada;

• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:

• Localização e características;

• Intensidade (contínua ou intermitente);

• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

• Descrição do fato;

• Sinais e sintomas observados;

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um

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documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;

• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

Anotações do pré-operatório

Exemplos de anotação da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.

Admissão

Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – CORENSP-

111111-AE -----------------------------------------------------------------------------

Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor.

Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------------------------

Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------

Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-

111111-AE --------------------------------------------------------------------------------

Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------

Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria

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Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------

10h30-Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares

COREN-SP-98760-AE --------------------------------------------------------------------

Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP-98760-AE----------------------------------------------------

PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares-COREN-SP-98760-AE--------------

7h00

7h30

8h30

20

Anotações no trans–operatório

Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente

referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes.

Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------------------------------

Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados

eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg,

P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------

Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------------------

Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea

da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------------

Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes

COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------

Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:

Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes

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CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------

Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------

PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida

da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem

Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea

da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------

Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros

(PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da

Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888

Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg,

P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------

Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----

8h30

8h40

8h45

8h50

8h55

9h00

9h20

9h30

9h35

10h30

10h40

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Anotações do pós-operatório

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Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral

esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68,

R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------------------

Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP-

11153-AE --------------------------------------------------------------------------

Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE

Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia

Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato

Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------

Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão

e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------

Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico.

Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter,

que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso

venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).

Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 ---------------------------------------------

Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem.

Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------

Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem.

Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225---------------------------------------

10h45

12h00

12h15

13h00

14h30

Page 15: anotações de enfermagem

14h35

14h40

14h45

22

Considerações finais

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma

assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de

ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando

resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que

inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais

interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução

de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre

esses registros: Bibliografia consultada

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico e

auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Page 16: anotações de enfermagem

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados