Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional

1. Segundo Silva e Areias (2013), no primeiro artigo, quais os itens que devem ser anotados, em prontuário, pela equipe de enfermagem?

O cuidado na hora de registrar no prontuário do paciente e deverá especificar os itens observados e realizados com clareza e objetivo. Devem ser anotadas as ocorrências acometidas com o cliente durante sua internação hospitalar, ou atendimento ambulatorial, verificação dos sinais vitais, sinais e sintomas, alteração nas necessidades básicas, punção venosa periférica, soroterapia e medicamentos e curativos. Deve-se anotar, também, o tipo de cateter, se há presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor) na inserção do cateter, infiltração, edema, queixas álgicas, registrar o tempo de permanência desse dispositivo, anotar o curativo, especificar o tipo de ferida, localização, tamanho, tipo de tecido e tipo de exsudado, dentre outros.

2. Ochoa-Vigo et al. (2001), no segundo artigo, discorrem sobre os aspectos fundamentais relacionados à aparência e ao conteúdo das anotações de enfermagem. Quais são esses aspectos?

São sete os aspectos fundamentais relacionados à aparência e ao conteúdo, que são listados da seguinte forma:

a. Devem ser feitos de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião pessoal. Devem ser incluídas as informações fornecidas pelo cliente, sua família ou outros membros da equipe de saúde, utilizando-se aspas;

b. Devem conter descrições de dados objetivos, apoiados em observações específicas;

c. Devem ser evitadas generalizações, inclusive termos vagos como “bom”, “regular”, “comum”, “normal”. Tais descrições são abertas e de múltiplas interpretações, baseadas na interpretação do leitor;

d. Devem conter dados descritos de modo mais completo possível, o que inclui definições de características, como tamanho e forma, especificando os dados de forma concreta e objetiva;

e. Devem ser documentados de modo claro e objetivo, evitando informações desnecessárias, frases longas e vagas;

f. Devem ser escritos de modo legível, com tinta indelével e sem rasuras. O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;

g. Devem ser escritos gramatical e foneticamente corretos. As únicas abreviações permitidas são aquelas aprovadas para uso no local de trabalho. Uso de gírias só é permitido em caso de citações diretas.

3. Ochoa-Vigo et al. (2001), no segundo artigo, afirmam a importância da revisão por parte do enfermeiro acerca das anotações realizadas pela equipe de enfermagem. Apontar a finalidade de tal ação apresentada pelos autores.

A revisão é necessária para orientar, esclarecer e reforçar o conhecimento dos técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem, especialmente sobre aspectos que são relevantes para favorecer a qualidade da assistência de enfermagem, visando concretizar o crescimento de toda equipe em geral. Embora os registros feitos pelos enfermeiros não estejam totalmente corretos, cabe a eles o compromisso de liderar a equipe de enfermagem para o melhor desempenho de suas funções e documentações, por terem recebido uma formação acadêmica e pelas responsabilidades que a lei lhe confere como profissional.