ANVISA 2009 Manual Higienização das Mãos - Segurança do paciente

Higienizao das mos

SEGURANA DO PACIENTE

Higienizao das mos

SEGURANA DO PACIENTE

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. No permitida a comercializao. Elaborao Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SEPN 515, Bloco B, Edifcio mega CEP: 70.770-502, Braslia - DF Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Agnelo Santos Queiroz Filho Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito Coordenao Camilo Mussi Leandro Queiroz Santi Coordenao Tcnica Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Redao Adjane Balbino de Amorim - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Celso Luz Cardoso - Universidade Estadual de Maring UEM - PR Fabiana Cristina de Sousa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Heiko Thereza Santana - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Icaro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP SP/ Hospital de Itapecerica da Serra - SP Isabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia - DF Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tapuap - SP Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein SP/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - SP Lycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - SP Regina Maria Gonalves Barcellos - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - SP Reviso tcnica Anvisa/MS Carolina Palhares Lima Cntia Faial Parenti Flvia Freitas de Paula Lopes Fernando Casseb Flosi Magda Machado de Miranda Rosa Aires Borba Mesiano Smia de Castro Hatem Suzie Marie Gomes Reviso tcnica externa Anaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GO Edmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC Karin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PR Mariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP Mirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP SP Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar ABIH Valeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans - SP Colaboradores Centro Brasiliense de Nefrologia - Braslia- DF Hospital do Corao do Brasil - Braslia- DF Hospital Santa Luzia Braslia- DF Andressa Honorato de Amorim (Anvisa) Melissa de Carvalho Amaral Rogrio da Silva Lima OPAS/OMS Capa e Projeto grfico Joo Filipe de Souza Campello TDA Comunicao Ilustraes tcnicas de higienizao das mos Paulo Roberto Gonalves Coimbra Fotografias tcnicas de higienizao das mos Almir Wanzeller Luiz Henrique Pinto Raimundo Walter Sampaio

SIGLRIOAnvisa APIC CCIH CDC CFT CIM ESBL EUA FDA GGTES GIPEA HIPAC HIV MLEE MRSA OMS PCR PFGE Portaria GM/MS Portaria MS PVPI RAPD RDC/Anvisa REP-PCR RFLP SCIH TFM UFC UTI VRE Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention Comisso de Farmcia e Teraputica Concentrao inibitria mnima Extended-spectrum -lactamases Estados Unidos da Amrica Food and Drug Administration Gerncia Geral de Tecnologia em Servicos de Sade Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Vrus da imunodeficincia humana Multilocus Enzime Electrophoresis Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Organizao Mundial de Sade Polymerase chain reaction Pulsed-field gel electrophoresis Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade Portaria do Ministrio da Sade Polivinilpirrolidona iodo Random Amplification of Polymorphic DNA Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Repetitive extragenic palindromi c- PCR Restriction Fragment Length Polymorphism Servio de Controle de Infeco Hospitalar Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products Unidade Formadora de Colnia Unidade de Terapia Intensiva Vancomycin-resistant enterococci

SUMRIO

I

APRESENTAO

7 9 11 17 21 27 33 51 57

II INTRODUO III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

69

75

89

APRESENTAO

A higienizao das mos reconhecida, mundialmente, como uma medida primria, mas muito importante no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por este motivo, tem sido considerada como um dos pilares da preveno e controle de infeces dentro dos servios de sade, incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes. Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profissionais prtica da higienizao das mos de forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada e conscientizada entre os profissionais de sade. Torna-se imprescindvel reformular esta prtica nos servios de sade na tentativa de mudar a cultura prevalente entre os profissionais de sade, o que pode resultar no aumento da adeso destes s prticas de higienizao das mos. Dessa forma, exige a ateno de gestores pblicos, diretores e administradores dos servios de sade e educadores para o incentivo e a sensibilizao dos profissionais questo. Todos devem estar conscientes da importncia da higienizao das mos nos servios de sade visando segurana e qualidade da ateno prestada. Para contribuir com esta finalidade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) apresenta o manual Segurana do Paciente - Higienizao das Mos. Buscou-se um aprofundamento dos contedos da recente publicao da Anvisa/MS Higienizao das Mos em Servios de Sade, publicada no ano de 2007, assim como uma ampliao do tema, trazendo outros contedos bem sistematizados e de interesse. O presente manual se destina aos profissionais que atuam em servios de sade, em todos os nveis de ateno. Ainda, contribui com informaes relevantes sobre o tema para apoiar as aes de promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos, pelos profissionais de sade, administradores dos servios de sade, diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias. Houve preocupao, por parte dos autores, em tratar os temas que compem o contedo deste manual com orientaes claras, eficazes e aplicveis sobre o tema. A Anvisa/MS espera, com a disponibilizao deste manual, contribuir com o aumento da adeso dos profissionais s boas prticas de higienizao das mos, visando preveno e reduo das infeces bem como promoo da segurana de pacientes, profissionais e demais usurios dos servios de sade. Higienizar as mos, conforme preconizado nesta publicao, consiste no primeiro passo para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.

Claudio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor da Anvisa

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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INTRODUOAs infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafio, exigindo aes efetivas de preveno e controle pelos servios de sade. As infeces nesses servios ameaam tanto os pacientes quanto os profissionais e podem acarretar sofrimentos e gastos excessivos para o sistema de sade. Ainda, podem resultar em processos e indenizaes judiciais, nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada. Atualmente, a ateno segurana do paciente, envolvendo o tema Higienizao das Mos tem sido tratada como prioridade, a exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa da Organizao Mundial de Sade (OMS) j firmada com vrios pases (http://www.who.int/patientsafety/en). A criao dessa aliana reala o fato de que a segurana do paciente, agora reconhecida como uma questo global. Esta iniciativa se apia em intervenes e aes que tem reduzido os problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases que aderiram a esta aliana. As mos so consideradas ferramentas principais dos profissionais que atuam nos servios de sade, pois so as executoras das atividades realizadas. Assim, a segurana do paciente nesses servios depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos destes profissionais. A Portaria do Ministrio da Sade MS n. 2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as aes mnimas a serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infeces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos em servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), dispe sobre Normas e Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, definindo, dentre outras, a necessidade de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel da higienizao das mos como ao mais importante na preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade. O controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas da higienizao das mos, alm de atender s exigncias legais e ticas, concorre tambm para melhoria da qualidade no atendimento e assistncia ao paciente. As vantagens destas prticas so inquestionveis, desde a reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos quadros infecciosos.


9

CAPTULO 1

| PERSPECTIVA HISTRICAFabiana Cristina de Sousa Isabela Pereira Rodrigues Heiko Thereza Santana

1.1

Os primeiros conhecimentos

A preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienizao apropriada das mos, considerada a mais importante para reduzir a transmisso de infeces nos servios de sade1-3. A histria das infeces hospitalares acompanha a criao dos primeiros hospitais, em 325 d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os nosocmios foram inicialmente construdos ao lado das catedrais. Porm, no havia normalmente separao por gravidade de doena nem tcnicas de assepsia que evitassem a disseminao de infeces. H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as infeces, mas foi apenas no sculo XIX, quando a medicina ainda era permeada pela Teoria da Gerao Espontnea e pela Concepo Atmosfrico-Miasmtica, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que a mortalidade relacionada amputao era de 41,6% quando realizada no ambiente hospitalar e apenas 10,9%, no domiclio4.

Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)

1.2

O Estudo de Semmelweis

Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865), que em 1846, comprovou a ntima relao da febre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrcia tinham odor desagradvel nas mos. Ele postulou que a febre puerperal que afetava tantas mulheres parturientes fosse causada por partculas cadavricas transmitidas na sala deSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

autpsia para a ala obsttrica por meio das mos de estudantes e mdicos. Por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo clorada aps as autpsias e antes de examinar as pacientes da clnica obsttrica4-5. No ms seguinte aps esta interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2 para 1,2%6. Desta forma, Semmelweis, por meio do primeiro estudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada das mos podia prevenir infeces puerperais e evitar mortes maternas7-8.11

PERSPECTIVA HISTRICA

1.3

A Enfermagem e a Preveno das Infeces

1.4

O incio da Era Microbiana

Destaca-se como precursora da Enfermagem Moderna, Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de famlia rica que desde cedo pretendia dedicar sua vida aos outros. Em 1854, foi convidada para ir a Guerra da Crimia, com objetivo de reformular a assistncia aos doentes. A enfermaria da guerra encontrava-se em situao precria: sem conforto, medicamentos e assistncia insuficientes, sem acesso e transporte aos doentes, com vrios casos de infeco psoperatria, como tifo e clera, sem vestimenta limpa, sem gua potvel e alimentao, esgoto a cu aberto, com o poro infestado por ratos e insetos. Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras iniciaram uma srie de medidas para organizar a enfermaria, como9: higiene pessoal de cada paciente; utenslios de uso individual; instalao de cozinha; preparo de dieta indicada; lavanderia e desentupimento de esgoto. Com a implantao dessas medidas bsicas conseguiu reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade da instituio.

No fim do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e protozorios, denominando-os animlculos4,10. Estes foram logo associados fermentao e putrefao, cujo mecanismo no estava claro, sendo ento explicado pela gerao espontnea, nos quais os microrganismos seriam gerados pela fora vital. Porm, o qumico francs Louis Pasteur (18221895), realizou vrios experimentos contra a Teoria da Gerao Espontnea, derrotando-a irrefutavelmente com sua Teoria Microbiana da Fermentao (1850), quando ligou a ao fermentadora de microrganismos ao produto final fermentado4 . O prximo passo para uma maior compreenso da importncia dos microrganismos foi dado pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910), que ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a provar que um tipo especfico de micrbio causa uma determinada doena, criando a Teoria Microbiana da Doena (1846)4.

Vibrio cholerae12



Prevention)1. Esses guias recomendavam lavar as mos com sabonete no associado a anti-sptico antes e aps contato com pacientes e lav-las com sabonete associado a anti-sptico antes e aps a realizao de procedimentos invasivos ou promoo de cuidados a pacientes de alto risco. O uso de agentes anti-spticos no hidratados, como solues base de lcool, era recomendado apenas em emergncias ou em reas onde no houvesse pias. No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e anti-sepsia de mos foram publicados pela Associao para Profissionais de Controle de Infeces (APIC, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology). As indicaes recomendadas para lavagem das mos eram similares quelas listadas nas orientaes dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit consultivo em Prticas de Controle de Infeces (HIPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos CDC recomendava que um sabonete associado a anti-sptico ou um agente no-hidratado fosse usado para higienizar as mos ao deixar os quartos de pacientes com patgenos multirresistentes11.Joseph Lister (1827-1912)

1.5

Lister e a Anti-sepsia

O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava um modo de manter as incises cirrgicas livres da contaminao por microrganismos. Associando a conhecida propriedade do fenol em destruir as bactrias, ele utilizou compressas cirrgicas banhadas nessa soluo, borrifando tambm a sala de operaes com o cido carblico e obteve bons resultados. Isso originou as tcnicas de assepsia. A mortalidade aps amputao caiu de 46% antes da anti-sepsia para 15% aps os experimentos de Lister4.

Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene de mos em servios de assistncia sade. Nesta publicao, o termo lavagem das mos foi alterado por Higienizao das mos devido maior abrangncia deste procedimento. De acordo com este documento, a frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas constitui o mtodo preferido de higienizao das mos pelos profissionais que atuam em servios de sade1. A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, tem dedicado esforos na elaborao de diretrizes e estratgias de implantao de medidas visando a adeso de profissionais de sade s prticas de higienizao das mos12-13. A iniciativa est direcionada para servios de sade, envolvendo os profissionais, os pacientes e a comunidade, objetivando a reduo de riscos inerentes a infeces relacionadas assistncia sade. No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as Mos: Informaes para13

1.6

Publicaes sobre higienizao das mos

Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acerca de prticas de lavagem das mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC, Centers for Disease Control andSegurana do Paciente | Higienizao das Mos


os Profissionais de Sade, a fim de orientar os profissionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando preveno e controle das infeces14. A importncia dessa prtica foi reforada pelo Ministrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no anexo IV da Portaria MS 2616/98, a qual instruiu sobre o programa de controle de infeces nos estabelecimentos de assistncia sade no pas15. Atualmente, as aes para o Controle de Infeces em Servios de Sade so coordenadas, no mbito federal, pela Anvisa/MS, na Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (GIPEA), da Gerncia Geral de Tecnolo-

gia em Servios de Sade (GGTES), que incentiva medidas voltadas para preveno de riscos e promoo da segurana do paciente. Nesse contexto, a Anvisa/MS, em consonncia com a OPAS/ OMS, vem desenvolvendo aes relacionadas higienizao das mos, com o objetivo de aprimorar a adeso a esta prtica, pelos profissionais de sade. Recentemente, foi disponibilizada, pela Anvisa/MS, a publicao Higienizao das Mos em Servios de Sade, com informaes atualizadas sobre o tema para profissionais, familiares e visitantes dos servios de sade16. A publicao encontra-se tambm disponvel no stio da Anvisa/MS, no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_ maos/index.htm

Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)

Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS) Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 2. LARSON, E. Hygiene of skin: When is clean too clean. Emerging Infectious Diseases, New York, v. 7, n. 2, p. 225-230, Mar/Apr, 2001. 3. NOGUERAS, M. et al. Importance of hand germ contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections. Rev. Inst. Med. Trop., S. Paulo, v. 43, n. 3, p. 149-152, May/June, 2001. 4. FERNANDES, A T; FERNANDES, M.O.V; FILHO, N.R. As bases do Hospital Contemporneo: a Enfermagem, os Caadores de Micrbios e o Controle de Infeco. In: FERNANDES, A T. Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo: Atheneu, 2000. p.56-74. 5. TRAMPUZ, A.; WIDMER, F. A. Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity During Patient Care. Mayo Clinic proceedings, v. 79, p. 109-116, 2004. 6. MACDONALD, A. et al. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. J. Hosp. Infect., v.56, p. 5663, 2004. 7. SEMMELWEIS, I. The etiology, concept and prophylaxis of childbed fever [excerpts]. In: Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, editors. The challenge of epidemiology--issues and selected readings. Washington: PAHO Scientific Publication, 1988. p. 46-59. 8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene Beliefs or Science? Clinical Microbiology and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces Hospitalares. In: RODRIGUES, E.A.C. et al. Infeces Hospitalares Preveno e Controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.3-27. 10. SEYMOUR, S.B. Historical Review. In: SEYMOUR, S.B. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams, 2001. p.3-28. 11. COIA, J.E, DUCKWORTH, D. I .et al. Guideline for the control and prevention of meticilinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. Journal of Hospital Infection, 63S, S1-S44, 2006. 12. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on hand hygiene in health care (Advanced Draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean Care Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p. Disponvel em: . Acesso em: mai. 2007. 13. WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2006-2007. Geneva: WHO Press, 2006. 56p. 14. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade. Srie A. Braslia, Centro de Documentao, 1989. 15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS n. 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece as normas para o programa de controle de infeco hospitalar. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 13 de maio de 1998. 16. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Ministrio da Sade. Higienizao das Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007.

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CAPTULO 2

| ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELECelso Luz Cardoso Lycia Mara Jenn Mimica

Para entender os objetivos das diversas abordagens higienizao das mos, o conhecimento da microbiota normal da pele essencial. A pele consiste no revestimento do organismo, indispensvel vida, pois isola componentes orgnicos do meio exterior, impede a ao de agentes externos de qualquer natureza, evita perda de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno, oferece proteo imunolgica, faz termo-regulao, propicia a percepo e tem funo secretria1-3. A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme, derme, e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo que o mais fino e menor compartimento da pele3. A pele um rgo dinmico, pois a sua formao e integridade esto sob controle homeosttico, e qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas. Devido sua localizao e extensa superfcie, a pele constantemente exposta a vrios tipos de microrganismos do ambiente.

Assim, a pele normal do ser humano colonizada por bactrias e fungos, sendo que diferentes reas do corpo tm concentrao de bactrias variveis por centmetro quadrado (cm2)2-4: Couro Cabeludo: 106 UFC/ cm2. Axila: 105 UFC/cm2. Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm2. Mos dos profissionais de sade: 104 a 106 UFC/ cm2. Microbiotas transitria e residente

2.1

Price5, em seu clssico estudo sobre a quantificao da microbiota da pele, dividiu as bactrias isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente. A microbiota transitria, que coloniza a camada superficial da pele, sobrevive por curto perodo de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos, com gua e sabonete, por meio de frico mecnica. freqentemente adquirida por profissionais de sade durante contato direto com o paciente (colonizados ou infectados), ambiente, superfcies prximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados.

Pros Epiderme Duto da Glndula

Folculo Capilar Derme Raz do plo

Tecido subcutneo

Duto da Glndula sudorpara

Estrutura bsica da pele Segurana do Paciente | Higienizao das Mos17

ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente 7-8. Alm das microbiotas residente e transitria, Rotter9 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa. Neste grupo, poderiam ser includos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, panarcio, paronquia, ou eczema infectado das mos. S. aureus e estreptococos -hemolticos so as espcies mais freqentemente encontradas. Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g., Candida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B, C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral como rotavrus; grupo herpes como varicela, vrus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente polpas digitais, aps contato com pacientes ou superfcies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro susceptvel4. Na Tabela 1, so apresentados os microrganismos que compem a microbiota encontrada na pele humana.TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele. Microrganismos Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A) Propionibacterium acnes (difterides anaerbios) Corinebactrias (difterides aerbios) Candida spp. Clostridium perfringens (especialmente nas extremidades inferiores) Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. Moraxella spp. Mycobacterium spp. Faixa de Prevalncia (%) 85100 1015 04 45100 55 comum 40-60

Microscopia Eletrnica da Epiderme

A microbiota transitria consiste de microrganismos no-patognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, alguns podem provocar infeces relacionadas assistncia sade4. A microbiota residente, que est aderida s camadas mais profundas da pele mais resistente remoo apenas por gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (e.g., estafilococos coagulase negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces veiculadas por contato. As mos dos profissionais de sade podem ser persistentemente colonizadas por microrganismos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em reas crticas como unidades com pacientes imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter um importante papel adicional como causa de infeco relacionada assistncia sade6. Alguns autores documentaram que, apesar do nmero de microrganismos da microbiota transitria e residente variar consideravelmente de um indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa3,7-8. Sendo assim, a pele pode servir como reservatrio de microrganismos que podem ser transmitidos por contato direto, pele com18

incomum 25 515 raro

Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia: Saunders Company, 1997. p. 5-141.


ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T.; PHAIR, J.P; PETERSON, L.R.; WARREN, J.R. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases, 5th . Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. p. 5-14. 2. GRANATO, P.A. Pathogenic and Indigenous Microorganisms of Humans. In: MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. Washington: ASM Press, 2003. p. 44-54. 3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 4. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clin Microbiol Rev., v.17, p. 863-893, 2004. 5. PRICE, P.B. The bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis., v.63, p. 301-318, 1938. 6. ROTTER, M.L. Special Problems in Hospital Antisepsis. In: RUSSELL, H. & AYLIFFES. Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization, 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. p. 540-542. 7. LEVIN, A.S.S.; KOBATA, C.H.P.; LITVOC, M.N. Microbiota Normal. In: LEVIN, A.S.S.; DIAS, M.B.G.S. Antimicrobianos Um guia consulta rpida. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 17-24. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos - Informaes para Profissionais de Sade. Srie A. Braslia, Centro de Documentao, 1989.Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

9. ROTTER, M.L. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall, C.G. (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. p.1339-1355.

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CAPTULO 3

| EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOSJoo Nbrega de Almeida Jnior Silvia Figueiredo Costa

A higienizao das mos sempre foi considerada uma medida bsica para o cuidado ao paciente. Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX, as mos dos profissionais de sade vm sendo implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar1. A contaminao das mos dos profissionais de sade pode ocorrer durante o contato direto com o paciente ou por meio do contato indireto, com produtos e equipamentos ao seu redor, como bombas de infuso, barras protetoras das camas e estetoscpio, dentre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo fungos como Candida parapsilosis e Rodotorula spp. Podem fazer parte da microbiota transitria das mos e assim se disseminarem entre pacientes1-4.

profissionais de sade, j havia sido demonstrado que a baixa adeso higienizao das mos era uma das causas dos surtos de colonizao e infeco por S. aureus meticilina resistente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus)12-13. Um estudo realizado entre 1988 e 1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas mos dos profissionais de sade. Neste perodo foi observado que havia neste servio excesso de pacientes e reduzido nmero de funcionrios, favorecendo a baixa adeso s prticas de higienizao das mos. Surtos causados por bacilos Gram-negativos j foram associados baixa adeso s prticas de higienizao das mos e ao nmero reduzido de funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um hospital brasileiro, verificou-se que a proporo de funcionrios no incio do surto era de uma enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o surto, diminuiu para uma enfermeira para cada 12 pacientes14. Dentre as medidas implementadas no controle de surtos de infeco relacionada assistncia sade, a higienizao das mos sempre exerceu um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a esta prtica, como interveno educacional, uso de novos produtos como gel alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e a localizao de lavatrios/ pias1,15-16. Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a presena de um nico clone durante a investigao de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer a identificao diretamente do agente nas mos do profissional de sade, a fonte da transmisso termina sendo caracterizada como cruzada, ou21

3.1

Evidncia Indireta

Vrus, bactrias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dos profissionais de sade. Estudos observacionais demonstraram, por exemplo, que a transmisso de vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nas mos de profissionais de sade que tiveram contato direto com o paciente ou com superfcies contaminadas prximas ao paciente5. Outros vrus que podem ser transmitidos pelo contato das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria6-7. S. pyogenes, Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma8-11. Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da infeco cruzada como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem a comprovao da colonizao das mos dosSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

Escherichia coli

seja, as mos do profissional serviram como veculo de transmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de tipagem molecular sem identificao do agente nas mos do profissional de sade, j foram descritos para vrios microrganismos como MRSA, Acinetobacter spp., enterococos resistente a vancomicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci), C. difficile e Candida spp.17-23, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE, foi comprovada infeco cruzada pela tipagem molecular24. A transmisso inter-hospitalar de microrganismos tambm foi identificada por meio de tipagem molecular24-27. No Brasil, h inmeros relatos de transmisso inter-hospitalar de microrganismo como, por exemplo, cepas do mesmo clone de Acinetobacter multirresistente identificadas em vrios hospitais em So Paulo25-27 e cepas de um mesmo clone deste microrganismo em diferentes hospitais de Curitiba25. Tambm j foram descrita a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a carbapenem, no Rio Janeiro27-28. Esses microrganismos, porm no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente colonizado havia sido internado em dois diferentes hospitais. A transmisso dos agentes atravs das mos dos profissionais de sade pareceu exercer um papel fundamental nessa disseminao.22

3.2

Evidncia Direta: Tipagem Molecular

O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas no estudo da patognese e transmisso de microrganismos em servios de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroforese em campo pulstil (PFGE, pulsed-field gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) como a reao de amplificao aleatria do DNA polimrfico (RAPD, Random Amplification of Polymorphic DNA) e reao da polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos (REP-PCR, Repetitive extragenic palindromic- PCR). Essas tcnicas so aplicadas principalmente durante a investigao de surtos em servios de sade29-35. As mos dos profissionais de sade j foram implicadas como fonte de surtos causados por bactrias Gram-positivas, bactrias Gramnegativas e fungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados15-16,18,21,34 . A transmisso do C. difficile que um importante agente de diarria hospitalar, por meio das mos dos profissionais da sade, tambm j foi documentada. Um estudo prospectivo, no qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a freqncia de transmisso de C. difficile entreSegurana do Paciente | Higienizao das Mos


pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito casos foram positivos para toxina do C. difficile, sendo que desses, 31% tiveram a cultura das fezes positivas. Dez (14%) dos profissionais de sade tiveram culturas das mos positivas para C. difficile, e um clone designado Clone D1 foi encontrado nos pacientes, meio ambiente e mos dos profissionais de sade10. Em um surto descrito no Brasil, isolados de C. parapsilosis idnticos foram achados nas mos de dois profissionais de sade e em seis pacientes com candidemia15. Outro surto envolvendo este agente identificou o mesmo clone nas mos de dois profissionais de sade e de trs

pacientes com candidemia34. As mos dos profissionais de sade tambm j foram identificadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anomala e Malassezia spp4,21. Portanto, os estudos envolvendo tipagem molecular reforam a importncia das mos dos profissionais de sade como fonte de infeco relacionada assistncia sade. No Quadro 1, so apresentados alguns estudos sobre surtos em servios de sade envolvendo os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas para a elucidao destes surtos.

QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de surtos em servios de sade. Autores (ano da publicao) Samore et al. (1996)10 Unidades Agentes Resultados Tcnicas PFGE RFLP

Hospital

C. difficile

Mesmo clone identificado nos pacientes, meio ambiente e mos de 10 profissionais de sade Seis pacientes com candidemia e cepas idnticas nas mos de dois profissionais de sade

Levin et al. (1998)15

Unidade Oncohematolgica

C. parapsilosis

PFGE

Foca et al. (2000)35

UTI Neonatal

P. aeruginosa

Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade

PFGE

Villari et al. (2001)31

UTI Neonatal

S. marcescens

Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade 56 colonizados, 15 infeces, mos de um profissional de sade Cinco pacientes com mediastinite Um cirurgio com a mesma cepa Colonizao nasal e das mos Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade Neonatos colonizados e infectados Mos de um profissional de sade Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade

PFGE

Wang et al. (2001)12

Unidade Cirrgica

MRSA

PFGE

Chakrabarti et al. (2001)4

Unidade de eonatologia

P. anomala

MLEE Eletroforese com multilocus

Bosczowski et al. (2005)16

Unidade eonatologia

Klebsiella ESBL

PFGE

PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.


23


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 2. HUANG, Y.C. et al. Yeast carriage on hands of hospital personnel working in intensive care units. J Hosp Infect., v.39, n.1, p. 47-51, 1998. 3. SILVA, V. et al. Yeast carriage on the hands of Medicine students. Rev Iberoam Micol., v.20, n.2, p. 41-5, 2003. 4. CHAKRABARTI, A. et al. Outbreak of Pichia anomala infection in the pediatric service of a tertiary-care center in Northern India. J Clin Microbiol., v.39, n.5, p. 1702-6, 2001. 5. HALL, C.B; DOUGLAS, R.G JR; GEIMAN, JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis., v.141, n.1, p. 98102, 1980. 6. BRANKSTON, G. et al. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis., v.7, n.4, p. 257-65, 2007. 7. YU, I.T. et al. Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others? Clin Infect Dis., v.44, n.8, p. 1017-25, 2007. 8. FICA, A. et al. Molecular epidemiology of a Streptococcus pyogenes related nosocomial outbreak in a burn unit. Rev Med Chil., v.131, n.2, p.145-54, 2003. 9. DANEMAN, N. et al. Ontario Group A Streptococcal Study Group. Hospital-acquired invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992-2000. Clin Infect Dis., v.41, n.3, p 334-42, 2005. 10. SAMORE, M.H. et al. Clinical and molecular epidemiology of sporadic and clustered cases24

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25

CAPTULO 4

| CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTESJoo Nbrega de Almeida Jnior caro Boszczowski Silvia Figueiredo Costa

Nos ltimos anos, as infeces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos multirresistentes, tm demonstrado grande importncia nos hospitais brasileiros. A definio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende da complexidade de cada hospital. Geralmente, um microrganismo considerado multirresistente quando apresenta resistncia a duas ou mais classes de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam infeces relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE, cepas produtoras de -lactamases de espectro estendido (ESBLs, extended-spectrum -lactamases) e bactrias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos hospitais americanos, VRE no representa um problema to importante no nosso meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa resistentes aos carbapenens, entretanto, se tornaram particularmente problemticos em hospitais latino-americanos, incluindo o Brasil. As mos dos profissionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes por meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e tambm pelo contato com o meio ambiente ou superfcies prximas ao paciente. Os microrganismos

multirresistentes podem ento se tornar parte da microbiota transitria da pele, sendo facilmente removidos pela higienizao das mos. As mos dos profissionais de sade tambm podem ficar persistentemente colonizadas com bactrias multirresistentes, principalmente na presena de fatores locais que facilitam essa condio como dermatites e ou onicomicose1.

4.1

Mos como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade causados por microrganismos multirresistentes

Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos profissionais de sade constituem a principal ponte entre o paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status. A tipagem molecular no fundamental para elucidao de surtos de infeco em servios de sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de forma mais clara a importncia da infeco cruzada como fonte de surtos causados por microrganismos multirresistentes2-11.

Procedimentos laboratoriais Segurana do Paciente | Higienizao das Mos27

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

As mos dos profissionais de sade j foram identificadas como fonte de surtos de infeco em servios de sade causados por vrias bactrias Gram-negativas multirresistentes como Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e klebsiella. pneumoniae produtora de ESBL12-18. As mos de um profissional de sade com onicomicose foram identificadas como fonte de um surto de infeco causada por K. pneumoniae produtora de ESBL descrito em uma unidade de neonatalogia de um hospital brasileiro. A tipagem molecular evidenciou que a cepa identificada nas mos desse profissional era idntica quela isolada dos recm-natos19. Vrias medidas foram implementadas para o controle do surto, entretanto, ele apenas foi resolvido quando o profissional de sade foi transferido da unidade. Com relao s bactrias Gram-positivas, mais especificamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos profissionais de sade como uma das principais responsveis pela disseminao destes patgenos. Um estudo prospectivo realizado em uma UTI norte-americana acompanhou os profissionais de sade durante oito meses. Neste perodo, houve 16 novos casos de pacientes colonizados que apresentaram contato com as mos dos profissionais colonizadas por VRE, as quais no tinham sido devidamente higienizadas antes da assistncia. Foi verificado que as cepas das mos dos profissionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes7. Em outro estudo, utilizando-se mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dos pacientes e dos profissionais de sade, foi feita a investigao de um surto de infeco de stio cirrgico em uma UTI que recebia pacientes da cirurgia cardaca. Durante trs meses houve cinco casos de infeco da ferida operatria e mediastinite, todos causados pela mesma cepa de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os casos tinham em comum, o mesmo cirurgio. De tal mdico foram coletadas culturas das narinas e de uma dermatite localizada na sua mo direita. Em todas houve o crescimento da mesma cepa implicada nos casos da infeco da ferida cirrgica6.28

Staphylococcus aureus Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


Placa com colnias de fungos

4.2

Higienizao das mos em unidades com pacientes colonizados/infectados com microrganismos multirresistentes

dos diferentes produtos utilizados na higienizao das mos contra bactrias multirresistentes bastante varivel20-22. Preparaes alcolicas para aplicao nas mos possuem excelente atividade in vitro contra MRSA e VRE. Evidncias da eficcia de tal propriedade na prtica clnica j foram descritas2,23-27. Os produtos de higienizao das mos quando usados de forma inapropriada tambm podem ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios surtos de infeco hospitalar causados por bactrias multirresistentes foram associados contaminao de anti-spticos durante a fabricao ou uso28-31. Bactrias Gram-negativas associadas a surtos de infeco relacionada assistncia sade j foram isoladas de dispensadores contendo Polivinilpirrolidona iodo (PVPI) degermante e clorexidina30. S. maltophilia isolada em sabonete foi responsvel por surto em uma unidade de transplante de medula ssea31.29

Vrios anti-spticos e sabonetes associados a anti-spticos podem ser utilizados na higienizao das mos durante o cuidado de pacientes colonizados e ou infectados com microrganismos multirresistentes, como clorexidina, Polivinilpirrolidona iodo PVPI, triclosan e lcool, conforme ser descrito posteriormente nesta publicao. No existe uma correlao direta entre resistncia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a anti-spticos20-22. Vrios estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactrias Gram-positivas (MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter spp., P. aeruginosa) multirresistentes, mostraram que apesar de resistentes aos antibiticos essas bactrias permanecem sensveis aos anti-spticos utilizados na higienizao das mos. A aoSegurana do Paciente | Higienizao das Mos


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31

CAPTULO 5

| PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOSJulia Yaeko Kawagoe

Reconhecidamente, a prtica da higienizao das mos reduz significativamente a transmisso de microrganismos e conseqentemente, diminui a incidncia das infeces prevenveis, reduzindo a morbi-mortalidade em servios de sade1-8. Para prevenir a transmisso de microrganismos pelas mos, trs elementos so essenciais para esta prtica: agente tpico com eficcia antimicrobiana, procedimento adequado ao utiliz-lo (com tcnica adequada e no tempo preconizado) e adeso regular no seu uso (nos momentos indicados)9. Segundo Larson10, o principal problema da higienizao das mos no a falta de bons produtos, mas sim, a negligncia dessa prtica. A autora sugere a aplicao da seguinte frmula: Impacto da Higienizao das Mos = Eficcia x Adeso. Exemplificando, se um produto 100% eficaz, mas, somente 20% das pessoas aderem, o impacto de 20%. Por outro lado, se o produto tem eficcia de 50%, mas possui melhor aceitao, 50% de adeso, o impacto ser um pouco melhor, isto , 25%. Portanto, caso o profissional de sade no realize a higienizao das mos por qualquer razo (falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto), o resultado deixa a desejar, no importando quo eficaz seja o produto na reduo microbiana das mos contaminadas. A seguir sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para higienizao das mos: sabonete comum e os anti-spticos (lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan), considerando modo de ao, ao antimicrobiana e problemas decorrentes do seu uso.

Profissional dispensando sabonete lquido nas mos

podem ser apresentados sob vrias formas: em barra, em preparaes lquidas (as mais comuns) e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira, substncias orgnicas e da microbiota transitria das mos pela ao mecnica4-5,11-12. Em geral, a higienizao com sabonete lquido remove a microbiota transitria, tornando as mos limpas. Esse nvel de descontaminao suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades prticas nos servios de sade. Porm, a eficcia da higienizao simples das mos, com gua e sabonete, depende da tcnica e do tempo gasto durante o procedimento que normalmente dura em mdia 8 a 20 segundos, sem contar o tempo necessrio para se deslocar para e retornar da pia. O processo completo leva muito mais tempo estimado em 40 a 60 segundos11-12. As pesquisas laboratoriais sobre higienizao das mos visam avaliar a reduo da microbiota transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), Serratia marcescens utilizada33

5.1

Sabonete comum (sem associao de anti-sptico)

O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, funcionando apenas como conservantes. Os sabonetes para uso em servios de sadeSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Placas com colnias de bactrias

como contaminante-teste, enquanto na Europa, emprega-se o uso da Escherichia coli4,5. Conforme relatado por Rotter12, pesquisas demonstraram que no procedimento de higienizao simples das mos, com gua e sabonete, por um perodo de 15 segundos, houve reduo bacteriana em torno de 0,6 a 1,1 log10 e quando realizado em 30 segundos, houve reduo de 1,8 a 2,8 log10. Aumentando-se o tempo de higienizao das mos para um minuto, a reduo microbiana resultou em 2,7 a 3,0 log10. Estes estudos mostram que o tempo gasto durante a realizao desta tcnica influencia diretamente na reduo da microbiota transitria da pele das mos. Ainda, na higienizao simples das mos, com gua e sabonete, no h, basicamente, nenhum efeito sobre a microbiota residente da pele das mos, mesmo 2 minutos aps o incio deste procedimento. Entretanto, um estudo revelou que a higienizao simples das mos, com gua e sabonete comum, falhou em remover patgenos das mos dos profissionais de sade, ocorrendo a transmisso de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos13. Ainda, h relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos ao realizar o procedimento de lavar as mos. Um estudo revelou a contaminao34

por P. aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia, quando a gua contaminada desta espirrou nas mos do profissional de sade11. Ocasionalmente, os sabonetes no associados a anti-spticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos profissionais de sade com bactrias Gram- negativas14. Ainda, sabonete lquido torna-se passvel de contaminao, caso o reservatrio seja completado sem esvaziamento e limpeza prvia. Os dispensadores devem ser facilmente removveis para serem submetidos limpeza e secagem completa antes de serem preenchidos, quando no forem descartveis15. Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da Anvisa/MS16, foram analisadas 1.196 amostras de sabonetes lquidos e anti-spticos coletados em hospitais brasileiros da rede sentinela. Destas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas, sendo que os sabonetes lquidos responderam por 30,2% das amostras recebidas (361/1196) e 83% das amostras contaminadas (93/112). Os tipos de dispensadores mais utilizados para os sabonetes lquidos foram os re-utilizveis,Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


destacando-se as saboneteiras, os frascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale ressaltar que neste estudo no foram detectados microrganismos nos produtos originais e coletados antes do manuseio no local, podendo-se inferir que as contaminaes no decorreram de falhas no processo de fabricao e sim, durante o processo de manipulao ou uso, o que aponta a necessidade de aprimorar o processo interno de dispensao e manuseio desses produtos. Nos servios de sade, recomenda-se o uso de sabonete lquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetes esto tambm regulamentados pela resoluo ANVS n. 481, de 23 de setembro de 199917. Conforme esta resoluo, o resultado deve apresentar Ausncia de P. aeruginosa, S. aureus e coliformes totais e fecais em 1 g ou 1 mL do produto de contagem de microrganismos mesfilos totais aerbios, no mais que 103 UFC/g ou mL. Com intuito de estimular a higienizao das mos e no criar obstculos para execuo do procedimento recomenda-se que o sabonete seja agradvel ao uso, suave, de fcil de enxge, no resseque a pele, possua fragrncia leve ou ausente e tenha boa aceitao entre os usurios4-5,10,15.

5.2

Agentes anti-spticos

Os agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos devem ter ao antimicrobiana imediata e efeito residual ou persistente. No devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para pele. Recomenda-se que sejam agradveis de utilizar, suaves e ainda, custo-efetivos15,18-20.

5.2.1 lcool A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois se eleva com o aumento da cadeia de carbono, porm a solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois alifticos que so completamente miscveis em gua, preferencialmente o etanol, o isopropanol e o n-propanol, so usados como produto para higienizao das mos9,12.Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Profissionais de sade35


A maioria das solues para a anti-sepsia de mos base de lcool contm etanol (lcool etlico), ou isopropanol (lcool isoproplico) ou n-propanol, ou ainda uma combinao de dois destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na Europa h vrios anos, no listado na Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA, food and Drug Administration Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products) como agente ativo aprovado para a higienizao das mos ou para preparo pr-cirrgico de mos, nos EUA4-5. Por sua vez, o etanol reconhecido como agente antimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que no Brasil, o mais utilizado. O modo de ao predominante dos lcoois consiste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sido reportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a interferncia no metabolismo celular. A coagulao das protenas, induzida pelo lcool, ocorre na parede celular, na membrana citoplasmtica e entre vrias protenas plasmticas. Essa interao do lcool com as protenas levantou a hiptese da interferncia de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e desinfeco4-5,9,11-12,15,20-21.

De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao e excelente atividade bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienizao das mos4-5,9,11-12,15,20-21. Solues alcolicas entre 60 a 80% so mais efetivas e concentraes mais altas so menos potentes, pois as protenas no se desnaturam com facilidade na ausncia de gua. O contedo do lcool nas solues pode ser expressa em porcentagem por peso (p/p ou g/g), no sendo afetado por temperatura e outras variveis. No caso de porcentagem por volume (v/v ou mL/mL), pode ser afetado pela temperatura, gravidade especfica e reao da concentrao. Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou 80,5%, se preparado a 25 C4,5,21. A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado individualmente cada um deles, em vrias concentraes. Outros estudos tm focado a combinao dos dois tipos de lcoois ou solues contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno, compostos de quaternrio de amnia, polivinilpirrolidona iodo (PVP-I), triclosan ou gluconato de clorexidina4-5,9,12,15,21. Os lcoois, em geral, tm excelente atividade germicida in vitro contra bactrias vegetativas

Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente36



Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo patgenos multirresistentes (e.g., MRSA e VRE), Mycobacterium tuberculosis, e vrios fungos. Certos vrus envelopados (e.g., herpes simples, HIV, vrus influenza, vrus sincicial respiratrio e vrus vaccnia), so susceptveis aos lcoois quando testados in vitro. O vrus da hepatite B um vrus envelopado, menos susceptvel, mas inativado pelo lcool a 60 - 70% e o vrus da hepatite C tambm inativado nessas concentraes4-5,21. O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos que o sabonete comum contra os rotavrus, em estudos realizados in vivo. Estudo mais recente utilizando a mesma metodologia, avaliou um produto alcolico contendo 60% de etanol e encontrou os seguintes resultados: reduo em 3 a 4 logs do ttulo de infectividade de 3 vrus no envelopados rotavrus, adenovrus e rinovrus. Outros vrus no envelopados como vrus da hepatite A e enterovrus (e.g., poliovrus), podem requerer lcool 70 - 80% para inativao. Entretanto, importante citar que os produtos alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emolientes e na apresentao de espuma, reduziram os ttulos virais de hepatite A em todas as mos e ponta de dedos, cujos valores foram maiores que do sabonete no associado a anti-sptico e ambos reduziram a contagem viral nas mos, cujos valores foram equivalentes soluo degermante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo revelou que ambos os produtos demonstraram maior atividade viruscida contra poliovrus que o sabonete comum e a soluo degermante de clorexidina a 4%5. Os lcoois tm pouca atividade contra os esporos e oocistos de protozorios4-5,21. Nos servios de sade em reas tropicais, a falta de atividade do lcool contra parasitas um aspecto preocupante no que se refere promoo do uso do lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa situao, recomenda-se lavar as mos com gua e sabonete para garantir a remoo mecnica de parasitas5. Numerosos estudos tm documentado a atividade antimicrobiana in vivo dos lcoois, e efetivamente reduzem a contagem bacteriana de mos. Tipicamente, a reduo logartimica deSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

mos artificialmente contaminadas por bactriateste, em mdia 3,5 log10 aps 30 segundos de aplicao e 4,0 - 5,0 log10 aps 1 minuto de aplicao4-5,11. Em 1994, a FDA TFM classificou etanol 60 % a 95% como agente categoria I (seguro e efetivo como agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E, embora pela classificao TFM, o lcool isopropanol 70% - 91,3% se enquadre na categoria IIIE (dados insuficientes para classificar como efetivo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa como padro-ouro para comparar com produtos de higienizao das mos base de lcool4-5. Os lcoois tm rpida ao microbicida, quando aplicados pele, mas no tem atividade residual aprecivel. Entretanto, a re-colonizao bacteriana na pele ocorre lentamente aps o uso de anti-sptico base de lcool nas mos4-5,9,12,15,21. A adio de clorexidina, octenidina, ou triclosan soluo alcolica, pode resultar em atividade residual4-5,9,12,15,21. As preparaes alcolicas no so apropriadas quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material protico, segundo os manuais Americano4, Britnico8, da OMS5 e recente publicao da Anvisa/MS22. Entretanto, quando quantidades relativamente pequenas de material protico (e.g., sangue) estiverem presentes, etanol e propanol reduzem a contagem microbiana das mos mais do que sabonetes comuns ou associados a anti-spticos, conforme os trabalhos realizados por Larson23, Renner24 e Kawagoe25, mas com a ressalva que no eliminam a necessidade de lavar as mos. Os lcoois podem prevenir a transferncia de patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos Gram-negativos foram transferidos da pele colonizada do paciente a um pedao de material de cateter, por meio de mos de enfermeiros, em 17% das vezes aps frico de mos com preparao alcolica. Em contraste, a transferncia dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que se utilizou a higienizao das mos com gua e sabonete comum. Este modelo experimental indica que quando as mos esto contaminadas, friccion-las com produto alcolico pode preve37


nir a transmisso de patgenos com maior efetividade do que higienizar as mos com gua e sabonete comum13. Desta forma, produtos alcolicos so mais efetivos na higienizao das mos de profissionais de sade quando comparados aos sabonetes comuns ou sabonetes associados a anti-spticos. Em vrios estudos, comparando reduo bacteriana de mos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a anti-sptico versus produtos alcolicos, a higienizao das mos com lcool teve uma reduo bacteriana maior que lavar as mos com sabonetes contendo hexaclorofeno, PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos relacionados s bactrias multirresistentes, os produtos alcolicos foram mais efetivos na reduo destes patgenos de mos de profissionais de sade do que a higienizao das mos com gua e sabonete4-5,9,12,15,21. Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio de mos das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, foram realizadas contagens bacterianas nas mos, imediatamente e trs horas aps a utilizao do produto. As solues alcolicas foram mais efetivas que lavar as mos com sabonete comum em todos os estudos, e elas reduziram a contagem bacteriana nas mos mais que sabonetes associados a anti-spticos na maioria dos experimentos. Alm disso, a maioria das preparaes alcolicas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina degermante4-5,9,11-12,15,21. Ressalta-se que a eficcia de preparaes alcolicas para higienizao das mos afetada por vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de contato, frico e volume de lcool utilizado, e se as mos estavam molhadas no momento de aplicao do lcool4-5,9,11-12,15,21. Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 a 0,5 mL) nas mos, no mais efetivo que lavar as mos com gua e sabonete comum. Um estudo documentou que 1 mL de lcool era substancialmente menos efetivo que 3 mL. O volume ideal do produto a ser aplicado nas mos no conhecido e pode variar com as diferentes formulaes. Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos38

Profissional dispensando preparao alcolica nas mos

esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15 segundos, provavelmente foi aplicado um volume insuficiente do produto. Por isso, os lenos umedecidos com lcool, por conter quantidade limitada de lcool, tm sua efetividade comparvel gua e sabonete comum4-5,9,11-12,15,21. Os produtos alcolicos usados para higienizao das mos em servios de sade esto disponveis nas formas soluo (lquida), gel e espuma. Os dados so limitados quanto eficcia relativa das vrias formulaes. Um estudo demonstrou que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo que soluo de etanol na reduo de contagem bacteriana de mos de profissionais de sade26, enquanto outro estudo indicou o contrrio27. Estudos recentes demonstraram que preparaes alcolicas sob a forma soluo reduziram a contagem bacteriana nas mos em nveis maiores, que os produtos base de gel28. Novas geraes de formulaes base de gel tm sido propostas, com eficcia antimicrobiana superior s formulaes iniciais29,5. Portanto, estudos adicionais so necessrios para se definir qual formulao (soluo, gel ou espuma) mais efetiva na reduo da transmisso de microrganismos nos servios de sade. Alm do mais, importante considerar que aSegurana do Paciente | Higienizao das Mos


adeso s prticas de higienizao das mos provavelmente mais importante, pois, se o gel com menor atividade in vitro mais frequentemente utilizado, espera-se que o resultado final seja melhor4-5. Outra dvida comum entre os usurios de preparaes alcolicas para higienizao das mos a eficcia antimicrobiana do lcool aps vrios usos consecutivos. Os resultados de SickbertBennet et al.30, em um estudo laboratorial comparando 14 produtos para higienizao das mos sugerem que alguns produtos alcolicos podem perder eficcia, aps o dcimo uso consecutivo. lcoois so inflamveis, portanto, as preparaes alcolicas para higienizao das mos devem ser estocadas distantes de altas temperaturas e de fogo. Na Europa, onde este tipo de produto tem sido utilizado h vrios anos, a incidncia de incndio associado ao seu uso tem sido baixa. Um relato recente nos EUA, descreve a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie de eventos incomuns, ou seja, um profissional de sade aplicou gel alcolico em suas mos, imediatamente aps removeu o avental de polister, e tocou em porta de metal antes do lcool ter evaporado. Ao remover o avental de polister foi criada uma quantidade considervel de energia esttica e quando a porta metlica foi tocada, provocou uma fasca no lcool no evaporado das suas mos. Este incidente enfatiza a necessidade de friccionar as mos, aps a aplicao do produto, at que o lcool tenha evaporado4-5,22.

Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de lcool devem ser projetados para minimizar a sua evaporao e manter a concentrao inicial, uma vez que o lcool voltil. Existem poucos relatos de contaminao das solues alcolicas na literatura, porm, um estudo documentou um surto de pseudoinfeco causado por contaminao de lcool etlico por esporos de Bacillus cereus4-5. As formulaes alcolicas tm sido indicadas como produto de escolha para a higienizao das mos, se no houver sujeira visvel nestas, pois promove a reduo microbiana, requer menos tempo para aplicao e causa menos irritao do que higienizar as mos com gua e sabonete associado ou no a anti-spticos, alm de facilitar a disponibilidade em qualquer rea do servio de sade4-8. Atualmente, existe a preocupao da efetividade do lcool contra C. difficile, agente responsvel pela diarria associada assistncia sade, porque o lcool no tem atividade contra esporos. Por outro lado, a higienizao das mos com gua e sabonete comum ou associado a antispticos, teria a finalidade de remover os esporos, pela ao mecnica. A recomendao atual o uso de luvas pelo profissional de sade ao prestar assistncia ao paciente com diarria associada a C. difficile e, aps a remoo das luvas, lavar as mos com gua e sabonete ou friccionlas com preparao alcolica (se no estiverem visivelmente sujas)5.

Placas para cultura Segurana do Paciente | Higienizao das Mos39


5.2.2 Clorexidina O gluconato de clorexidina, bi-biguanida catinica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos anos 1950, e foi introduzido nos EUA, nos anos 70. A base clorexidina pouco solvel em gua, mas a forma digluconato solvel em gua. A atividade antimicrobiana da clorexidina provavelmente atribuda ligao e subseqente ruptura da membrana citoplasmtica, resultando em precipitao ou coagulao de protenas e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana imediata ocorre mais lentamente que os lcoois, sendo considerada de nvel intermedirio; porm, seu efeito residual, pela forte afinidade com os tecidos, torna-o o melhor entre os antispticos disponveis4-5,9,11-12,15,31. A clorexidina apresenta boa atividade contra bactrias Gram-positivas, menor atividade contra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima atividade contra micobactria e no esporicida. Tem atividade in vitro contra vrus envelopados (herpes simples, HIV, citomegalovrus, influenza e vrus sincicial respiratrio), mas atividade substancialmente menor contra os vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e enterovrus)4-5,9,11-12,15,31.

Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de vrios produtos utilizados na higienizao das mos, utilizando o mtodo Padro Europeu, European Standard EN 1499, revelou que clorexidina degermante a 4% obteve reduo mdia logartimica de 3,10 log10, pouco melhor que sabonete comum (reduo mdia de 2,7 log10), mas menor que a reduo obtida por PVPI (3,5 log10)12. A atividade antimicrobiana pouco afetada na presena de matria orgnica, incluindo o sangue. Uma vez que a clorexidina uma molcula catinica, sua atividade pode ser reduzida por sabonetes naturais, vrios anions inorgnicos, surfactantes no inicos e cremes para as mos contendo agentes emulsificantes aninicos4-5,9,11-12,15,31. O gluconato de clorexidina tem sido incorporado s vrias preparaes de higienizao das mos. Formulaes aquosas ou detergentes contendo 0,5 %, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efetivas que sabonetes no associados a anti-spticos, mas menos efetivas que solues detergentes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As preparaes com gluconato de clorexidina a 2% no apresentam diferenas significativas de atividade antimicrobiana comparadas quelas contendo 4% de clorexidina4-5,9,11-12,15,31. A clorexidina tem efeito residual importante, em torno de 6 horas. A adio de baixas concentraes desse anti-sptico (0,5% a 1%) s preparaes alcolicas resulta em atividade residual dessas formulaes proporcionada pela clorexidina4-5,9,11-12,15,31. O uso de clorexidina para a higienizao das mos nos servios de sade seguro e a absoro pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia de irritao na pele concentrao-dependente, com probabilidade maior para produtos que contm 4% de clorexidina e quando utilizados com freqncia para higienizao das mos, sendo que reaes alrgicas so raras4-5,11. Existem relatos na literatura de surtos ocasionais em servios de sade relacionados s solues contaminadas de clorexidina por P. aeruginosa4,5,11.Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Procedimentos laboratoriais40


5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona iodo) O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua efetividade, desde 1821. Entretanto, devido s propriedades de causar irritao e manchar a pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos anos 19604-5,12,15,21. Iodforos so molculas complexas compostas de iodo e de um polmero carreador chamado polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta a solubilidade do iodo e prov um reservatrio de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo o ressecamento da pele. A quantidade de iodo molecular presente (iodo livre) que determina o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sendo que as solues de PVPI a 10% contendo 1% de iodo disponvel liberam iodo livre de aproximadamente 1 ppm4-5,12,15,21.Placa com colnias de bactrias

A atividade antimicrobiana ocorre devido penetrao do iodo na parede celular, ocorrendo a inativao das clulas pela formao de complexos com aminocidos e cidos graxos insaturados, prejudicando a sntese protica e alterando as membranas celulares. O iodforo tem atividade ampla contra bactrias Gram-positivas e Gramnegativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus (exceto enterovrus), possuindo tambm alguma atividade contra esporos. Entretanto, em concentraes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os iodforos no tm ao esporicida4-5,12,15,21. O iodforo rapidamente inativado em presena de matria orgnica, como sangue e escarro e sua atividade antimicrobiana tambm pode ser afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposio, concentrao e quantidade/tipo de matria orgnica e compostos inorgnicos presentes (e.g., lcool e detergentes)4-5,12,15,21. Um grama de hemoglobina pode inativar 58 g de iodo12. O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito residual controverso quando ocorre enxge aps a higienizao anti-sptica das mos. Em um estudo realizado por Paulson apud OMS5, o efeito residual foi de 6 horas, mas vrios outros trabalhos demonstraram este efeito entre 30 e 60 minutos aps anti-sepsia cirrgica das mosSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais a contagem bacteriana foi obtida aps os indivduos calarem luvas por 1 a 4 horas, aps a higienizao das mos, os iodforos demonstraram um pobre efeito residual4-5,21. Os iodforos causam menos irritao de pele e menos reaes alrgicas que o iodo, porm, causam mais dermatite de contato irritativa que outras solues anti-spticas comumente utilizadas para higienizao anti-sptica das mos12,15,21. Foram descritos casos de contaminao de iodforos, decorrentes de processos de fabricao em condies inadequadas e que causaram pseudosurtos infecciosos4,5. Um surto de pseudo-bacteremia por Pseudomonas cepacea envolvendo pacientes em 4 hospitais em Nova York, durante seis meses, foi atribudo contaminao de uma soluo de PVPI a 10%, utilizado como anti-sptico5.

5.2.4 Triclosan O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4tricloro-2-hidroxofenil, um derivado fenlico,41


Profissionais prestando assistncia de sade paciente

introduzido em 1965. incolor, pouco solvel em gua, mas solvel em lcool e detergentes aninicos4-5,12,33. A ao antimicrobiana de triclosan ocorre pela difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese da membrana citoplasmtica, cido ribonuclico, lipdeos e protenas, resultando na inibio ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam que a atividade antimicrobiana decorrente da sua ligao ao stio ativo da redutase protica enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica. Este anti-sptico tem amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo bacteriosttico com concentraes inibitrias mnimas (CIM) entre 0,1 a 10 g/mL, entretanto, as concentraes bactericidas mnimas so de 25-500 g/ mL por 10 minutos de exposio. A atividade bactericida maior contra bactrias Grampositivas, incluindo MRSA, do que contra bactrias Gram-negativas, particularmente a P. aeruginosa. Possui atividade razovel contra micobactrias e Candida spp., mas limitada contra fungos filamentosos, como Aspergillus spp., cuja CIM 100 g/mL12. Em experimento com contaminao intencional das mos com bactrias, a higienizao antisptica das mos por um minuto com triclosan a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8 log10, resultado semelhante higienizao simples das mos com sabonete gua e comum (reduo de 2,7 log1012). Em cinco estudos relatados, as redues logartmicas foram menores com tri42

closan quando comparadas higienizao antisptica das mos com clorexidina, PVPI e produtos alcolicos4,5. Em um estudo em que houve contaminao artificial com rotavrus e o uso de triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica foi de 2,1 log1034. A velocidade de ao antimicrobiana intermediria, tem efeito residual na pele como a clorexidina e minimamente afetada por matria orgnica4-5,15. Detergentes contendo triclosan em concentraes menores que 2% so geralmente bem tolerados, sendo que em concentrao de 1% apresentou menos problemas na pele do que os produtos base de iodforo e soluo alcolica a 70% contendo clorexidina a 4%11. Existe relato na literatura de contaminao de soluo de triclosan por S. marcescens em centro cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo 4 (17%) de 23 frascos e 5 (28%) de 18 dispensadores de parede, mas no houve associao com aumento do nmero de infeces relacionadas assistncia sade11. Em 1994, a FDA classificou o triclosan como agente ativo, categoria IIISE (dados insuficientes, para classificar esse agente como seguro e efetivo como anti-sptico de mos)4-5. As caractersticas dos principais anti-spticos utilizados para higienizao das mos esto descritas no Quadro 1.Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


QUADRO 1: Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos. Grupo lcoois Bactrias Grampositivas +++ Bactrias Gramnegativas +++ Micobactrias +++ Fungos +++ Virus +++ Velocidade de ao Rpida Comentrios Concentrao tima: 70%; no apresenta efeito residual. Apresenta efeito residual; raras reaes alrgicas. Causa queimaduras na pele; irritantes quando usados na higienizao antisptica das mos. Irritao de pele menor que a de compostos de iodo; apresenta efeito residual; aceitabilidade varivel. Aceitabilidade varivel para as mos.

Clorexidina (2% ou 4%) Compostos de Iodo

+++

++

+

+

+++

Intermediria

+++

+++

+++

++

+++

Intermediria

Iodforos

+++

+++

+

++

++

Intermediria

Triclosan

+++

++

+

-

+++

Intermediria

+++excelente ++bom + regular - nenhuma atividade antimicrobiana ou insuficiente. Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/ IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 2002. p.454.

5.3

Qual o melhor produto para realizar a higienizao das mos?

Uma reviso sistemtica para responder a essa questo foi realizada pelo Grupo Britnico, responsvel pela elaborao do Manual intitulado epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in National Health Service (NHS) Hospitals in England 8. Foram identificados 19 estudos comparando produtos para higienizao das mos, incluindo preparaes alcolicas sob a forma gel e lquida, sabonete comum e sabonete associado a antispticos, que sero descritos a seguir: Cinco estudos controlados e randomizados foram realizados em unidades clnicas, comparando o uso de preparaes alcolicas com

outros agentes35-39. Quatro desses estudos demonstraram que preparaes alcolicas foram mais efetivas que sabonete comum e sabonete associado a anti-sptico35-38, enquanto o quinto estudo revelou que no havia diferena estatisticamente significante entre usar sabonete associado a anti-sptico e preparao alcolica39. Um estudo clnico tipo cruzado (crossover) conduzido em uma UTI Neonatal, durante 11 meses, demonstrou que no houve diferena estatisticamente significante nas taxas de infeco comparando o perodo de higienizao simples das mos, com gua e sabonete, com o perodo em que se utilizou a preparao alcolica40. Trs estudos clnicos quase-experimental4143 , e nove estudos laboratoriais controlados tambm mostraram uma associao entre43



reduo microbiana e uso de preparaes alcolicas26-27,29,44-49. Esses estudos confirmam uma tendncia crescente na adoo de preparaes alcolicas na prtica clnica. Entretanto, dois desses estudos laboratoriais realam a necessidade de avaliao contnua do uso de preparaes alcolicas dentro dos servios de sade para assegurar a adeso dos profissionais de sade aos manuais e a descont

ANVISA 2009 Manual Higienização das Mãos - Segurança do paciente

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