“A soberba é o maior obstáculo que o homem opõe à graça ......graça de Deus. E é o pecado...

Permita-me uma boa dica de leitura para “atualizar” a fé:

www.hablarcondios.org/pt

“A soberba é o maior obstáculo que o homem opõe à

graça de Deus.

E é o pecado capital mais perigoso: insinua-se e tende a

infiltrar-se até nas boas obras, fazendo-as perder essa

condição e o mérito sobrenatural; a sua raiz está nas

profundezas do homem (no amor próprio desordenado),

e não há nada mais difícil de desarraigar e até de se

chegar a reconhecer com clareza.”

Anti-hipertensivos

Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo de farmacologia dos anti-hipertensivos e motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes.

Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases técnicas e éticas.

Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do material para [email protected]

Universidade Federal Fluminense

Farmacologia para o 8º período

Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança

www.prograd.uff.br/farmacoclinica

mailto:[email protected]

http://www.proex.uff.br/

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS

Que fármacos você utilizaria?

1) A que grupos pertencem?

2) Quais são os mecanismos de ação e efeitos colaterais?

CLASSE E

Exemplo

EFICÁCIA SEGURANÇA COMODIDADE CUSTO

1)

2)

3)

4)

ESTUDO DIRIGIDO:

Consultando a lista de fármacos anti-hipertensivos da

Farmácia Universitária, monte uma tabela com os critérios

do PASSO 3 da PRM.

Identifique os mecanismos de ação (e de colaterais) destes

fármacos.

Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e

benefícios, para os pacientes que, além de HAS apresentam

comorbidades abaixo. Justifique.

a) ansiedade (e tremor):

b) diabetes mellitus tipo 2:

c) dislipidemia:

d) DSE:

e) doença arterial periférica:

f) Edema de membros inferiores:

g) gota:

h) asma:

Diabéticos com HAS. Esquematize riscos e benefícios das principais

classes de anti-HAS que poderiam ser empregados. Qual seria seu

fármaco de escolha? E se for mulher em idade fértil?

Sobre os bloqueadores do canal de cálcio comente as diferenças

entre os principais representantes deste grupo e reações adversas.

Quais diferenças principais nos critérios eficácia, segurança,

comodidade e custo? Justifique. Troque idéias. Observe o que dizem as

diretrizes e consensos.

Qual cuidado e restrição para o uso de nifedipina no atendimento de

PS de paciente com urgência hipertensiva? Qual é o nome comercial e a

dose utilizada. Quais são suas opções atuais ao receber o hipertenso. E

em caso de alergia ou intolerância prévia ao produto, qual seria seu

plano B?

Quando um hipertenso, apresenta uma rinite alérgica ou quadro viral

com congestão nasal intensa poderá usar algum fármaco

descongestionante? Quais seriam e que vias de administração?

Considere riscos e benefícios.

Homem de 50 anos apresentando HAS comprovada, sendo de bom

padrão cultural, esclarecido, pede-lhe que procure um anti-HAS que não

comprometa a função sexual. Quais, então, você usaria e quais

evitaria?

Mulher de 48 anos, história familiar de dislipidemia (especialmente

hipertrigliceridemia). É hipertensa, também tem níveis de TGL>300

mg/dl. Que drogas deveriam, preferencialmente ser evitadas? Quais

seriam mais indicadas? Justifique.

Sr. X, 40 anos, iniciou um IECA e, passados alguns dias, apresentou

nítido agravamento da função renal, com aumento das escórias

nitrogenadas. Qual hipótese diagnóstica deveria ser cogitada? Justifique.

Utilize desenho para ilustrar.

Mulher jovem, gestante, desenvolve hipertensão (na gravidez).

Discuta, sucintamente, grupos mais comumente usados e efeitos

colaterais mais comuns.

CASO 1

Paciente de 40 anos, bancário, procura consultório

médico, em uma primeira aferição, constata-se

níveis pressóricos de 150x100 mmHg. Qual seria

sua conduta?

a) IECA

b) beta-bloqueador

c) diurético

d) algum outro fármaco?

e) Seguir o passo 1 da PRM !

PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Fisiopatologia da doença.

Definir o problema (vai tratar o quê?).

Há realmente hipertensão? Pode ser secundária?

Qual ESTÁGIO ? Qual estilo de vida?

Tem co-morbidade? Tem lesão de órgãos alvo ?

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO.

Definir qual será o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?).

prevenção de morbi-mortalidade cardiovascular

São Paulo, 13 de fevereiro de 2006

Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação

PS PSS

mmHg PSD

mmHg Modificação

de estilo de vida

Terapia Inicial de Drogas

Sem comorbidade Com comorbidade

Normal < 120 <80 encorajar Sem droga anti-hipertensiva

Drogas próprias p/ a comorbidade

Pré-hipertensão 120 -139 80-89 Sim

Estágio 1 Hipertensão

140 -159 90-99 Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se

considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC.


Outros anti-hipertensivos

(IECA, BB, IAT1 ou BCC )


> 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas

(geralmente tiazídicos e IECA

ou IAT1 ou BB ou BCC )




BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio

VII Joint.JAMA 21 05 2003


Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.

Fisiopatologia da doença.

Definir o problema (vai tratar o quê?).

fármacos podem causar hipertensão? Quais?

Que mecanismos estão envolvidos?

Fitoterápicos ex. ma huang (Ephedra) e a ioimbina.

National Heart Foundation of Australia, 2016

alcaçuz

National Heart Foundation of Australia, 2016

(erva de são João)


Passo 2 – DEFINIR METAS

PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 – DEFINIR METAS


Passo 3 –

INVENTÁRIO DE MEDIDAS TERAPÊUTICAS

Medidas não farmacológicas devem ser adotadas?

Quais?

Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.

Modificação

Recomendação Redução aproximada da

pressão sistólica

Redução de peso

Manter o peso corporal normal (IMC 18,5 a 24,9 kg/m2 )

5 a 20 mmHg / 10 kg de peso perdido

Adotar plano alimentar apropriado p/ hipertensão

Consumo de dieta rica em frutas, vegetais e produtos laticínios com baixo teor de gordura saturada e total

8 a 14 mmHg

Redução do Na+

Redução do Na dietético para não mais que 100 mmol por dia (2,4 g de Na+ ou 6g de NaCl )

2 a 8 mmHg

Atividade física

Ocupar-se de atividade física aeróbia regular como caminhada (pelo menos 30 minutos por dia, a maioria dos dias da semana)

4 a 9 mmHg

Consumo moderado de álcool

Consumir no máximo não mais que 2 drinks (30 ml de etanol. Ex: 300ml de vinho ou 720ml de cerveja) por dia na maior parte dos homens e não mais que 1 drink por dia nas mulheres ou pessoas de baixo peso

2 a 4 mmHg



VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Para todos os pacientes, parar de fumar reduz o risco

cardiovascular.



Os efeitos da implementação destas modificações são tempo e dose dependentes e podem ser maiores em um

indivíduo do que em outros.

1. O medicamento deve ser eficaz por via oral 2. Deve ser bem tolerado 3. Deve permitir a administração do menor número possível de

tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária

4. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)

5. Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em situações especiais

6. Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos

7. Considerar as condições socioeconômicas

Tratamento medicamentoso: princípios gerais.

“Não ser obtido por meio de manipulação, pela

inexistência de informações adequadas de controle

de qualidade, bioequivalência e/ou de interação

química dos compostos .” Diretriz 2010

Tratamento medicamentoso: princípios gerais.

1) Diuréticos

tiazídicos, de alça, poupadores de potássio

Inibidores adrenérgicos (2, 3, 4):

2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais

3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos

4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos

5) Vasodilatadores diretos

6) Bloqueadores dos canais de cálcio

7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina

8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

9) Inibidor direto da renina

Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico

Olmesartana (2002)

Alisquireno (2007)

Monoterapia inicial Diuréticos

Betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA ou ARA2)

Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar ou Adicionar a ou Substituir

a dose segunda droga monoterapia

Resposta inadequada Adicionar a segunda ou a terceira drogas

Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial

Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: são formas

farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.

PA= DC x RVP

Grupo Droga de escolha Justificativa

Jovens Brancos HAS recente

beta-bloqueador iECA

Prevalece influência β-1 (↑ FC; ↑ renina). RVP +/- normal.

Idosos Negros Fase avançada de HAS

Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos iECA

Prevalece influência α-1. RVP↑ - dependente do influxo de Ca++ no músculo.

Penildon Silva

PA= DC x RVP

Grupo “Droga de escolha” Justificativa

Jovens Brancos HAS recente

beta-bloqueador iECA (ou BRA) *

Prevalece influência β-1 (↑ FC; ↑ renina). RVP +/- normal.

Idosos Negros Fase avançada de HAS

Bloq. Canais de Ca ++ Diuréticos iECA (ou BRA) *

Prevalece influência α-1. RVP↑ - dependente do influxo de Ca++ no músculo.

α 1 β 1

* Adaptado do Livro de

Farmacologia Penildon

Silva e col.

< 55 anos = IECA ou BRA;

> 55 anos = BCC Management of hypertension in adults in primary

care: NICE guideline, Br J Gen Pract. 2012

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22429432



Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e

benefícios, caso apresente as comorbidades abaixo.

Justifique.

a) ansiedade (e tremor):

b) diabetes mellitus tipo 2:

c) dislipidemia:

d) DSE:

e) doença arterial periférica:

f) Edema de membros inferiores:

g) gota:

h) asma:

CASO 1

Paciente de 40 anos, hipertenso, retorna

consultório médico, PERSISTINDO OS níveis

pressóricos de 150x100 mmHg.

Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS

e ARA 2

Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher

1) Diuréticos tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):

2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais

3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos








Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos. Classificação

PS PSS

mmHg PSD

mmHg Modificação

de estilo de vida

Terapia Inicial de Drogas

Sem comorbidade Com comorbidade

Normal < 120 <80 encorajar Sem droga anti-hipertensiva


Pré-hipertensão 120 -139 80-89 Sim


140 -159 90-99 Sim Tiazídicos p/ maioria. Deve-se

considerar IECA, BB, IAT1 ou BCC.





> 159 >99 Sim Combinação de 2 drogas

(geralmente tiazídicos e IECA

ou IAT1 ou BB ou BCC )




BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio


Mecanismo de ação - Diuréticos

Diuréticos tiazídicos e THIAZIDELIKE DIURETICS

NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and

mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.

S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM

indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

Medicamentos

Diuréticos

Posologia (mg) Mínima

Posologia (mg) Máxima

Número de tomadas/dia

Tiazídicos

- Clortalidona 12,5 25 1

- Hidroclorotiazida 12,5 50 1

- Indapamida 2,5 5 1

De alça

- Bumetamida 0,5 ** 1-2

- Furosemida 20 ** 1-2

- Piretanida 6 12 1

Poupadores de potássio 2,5 5 1

- Amilorida (em associação)

2,5 5 1

- Espironolactona 50 100 1-3

- Triantereno (em associação)

50 150 1

Diuréticos tiazídicos

Diuréticos tiazídicos - Efeitos colaterais :

1. Espoliação de potássio (hipocalemia);

2. alcalose metabólica;

3. hipomagnesemia;

4. hiponatremia;

5. aumento da calcemia;

6. hiperglicemia;

7. hiperlipidemia.

8. aumento do ácido úrico;

9. Pode levar à impotência sexual.

10.Letargia, náuseas, tontura, cefaléia.

11.raras reações alérgicas;

Diuréticos Inibidores do transporte Na+K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou

Diuréticos de ALÇA

Medicamentos

Diuréticos




Tiazídicos




De alça



- Piretanida 6 12 1



2,5 5 1



50 150 1

Diuréticos Inibidores do transporte Na+-K+-2Cl- Diuréticos saluréticos fortes ou

Diuréticos de ALÇA

Diuréticos de alça - Efeitos colaterais:

1. Espoliação de potássio;

2. alcalose metabólica;

3. Hipovolemia e hipotensão;

4. Hipocalcemia e hipomagnesemia;

5. Hiperglicemia E dislipidemia

6. irritação do TGI (ác. etacrínico);

7. raras reações alérgicas;

8. em altas doses a furosemida pode causar ototoxicidade;

9. pode ocorrer impotência.

10.Em idosos, qualquer diurético pode produzir

hipotensão ortostática, principalmente na vigência de

diarréia, vômitos ou diminuição da ingestão de líquidos.

ALÇA

TIAZÍDICOS

POUPADORES

Diuréticos poupadores de potássio

Na+ reabsorption in late distal tubule and collecting duct and mechanism of diuretic action

of epithelial Na+-channel inhibitors. Cl- reabsorption (not shown) occurs both paracellularly and transcellularly, and the precise mechanism of Cl- transport appears to

be species-specific. A, antiporter; CH, ion channel; CA, carbonic anhydrase. Numbers in parentheses indicate stoichiometry.

Designated voltages are the potential differences across the indicated membrane or cell. BL and LM indicate basolateral and

luminal membranes, respectively.

INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)

Even NSAIDs can increase the

likelihood of hyperkalemia in patients

receiving Na+-channel inhibitors.

Pentamidine and high-dose

trimethoprim are used often to treat

Pneumocystis carinii pneumonia in

patients with acquired immune

deficiency syndrome (AIDS).

Because these compounds are weak

inhibitors of ENaC, they too may

cause hyperkalemia


NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and

mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.

S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM

indicate basolateral and luminal membranes, respectively.

INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)

Medicamentos

Diuréticos




Tiazídicos




De alça



- Piretanida 6 12 1



2,5 5 1



50 150 1


Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretic mechanism of

aldosterone antagonists. AIP, aldosterone-induced proteins; ALDO, aldosterone; MR, mineralocorticoid receptor; CH, ion channel; 1,

activation of membrane-bound Na+ channels; 2, redistribution of Na+ channels from cytosol to membrane; 3, de

novo synthesis of Na+ channels; 4, activation of membrane-bound Na+, K+-ATPase; 5, redistribution of Na+,K+-

ATPase from cytosol to membrane; 6, de novo synthesis of Na+,K+-ATPase; 7, changes in permeability of tight

junctions; 8, increased mitochondrial production of ATP. BL and LM indicate basolateral and luminal

membranes, respectively.


Antagonistas da aldosterona

inibidores dos canais de Na+

Espironolactona

1. Hipercalemia (aum. K+);

2. Acidose metabólica;

3. Distúrbios

gastrointestinais;

4. Efeito anti-androgênico (!), pode causar ginecomastia, diminuição da libido e impotência,

Já foi usado no tratamento da acne e hirsurtismo.

Risco para o feto!

Poupadores de potássio Efeitos colaterais:

Amilorida

1. hipercalemia;

2. acidose metabólica;

3. distúrbios gastrointestinais

distúrbios gastrointestinais:

a inibição da formação de tecido fibroso, benéfica na ICC e na HAS, pode ser deletéria no estômago e no duodeno, já que é importante para a recuperação de erosões gástricas ou duodenais.

O risco de eventos GI altos é aumentado 2,7 vezes em

comparação com controles.

Espironolactona - Efeitos indesejados:

Verhamme et al (BMJ. 17 July 2006 )

Interações Medicamentosas - Diuréticos

e BRA


CLASSE E

Exemplo


1)

2)

3)

4)

1) Diuréticos

tiazídicos, de alça, poupadores de potássio Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):

2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais 3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos








Anti-hipertensivos de Ação Central


CLASSE E

Exemplo


1)

2)

3)

4)

Posologia Mínima – máxima – intervalo

Atuam nos receptores no sistema nervoso central reduzindo a descarga

simpática: (estimulando) receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos:

alfametildopa, clonidina e guanabenzo)

e (inibindo) receptores imidazolidínicos:

moxonidina, rilmenidina A eficácia como monoterapia é, em geral, discreta. pouca experiência clínica em nosso meio com o inibidores dos receptores imidazolidínicos. podem ser úteis em associação com outras classes terapêuticas, particularmente quando existem evidências de hiperatividade simpática.

Anti-hipertensivos de Ação Central

Ação central

− +

destacam-se os decorrentes da ação central, como:

sonolência, sedação,

boca seca,

fadiga,

hipotensão postural e

impotência.

Alfametildopa: com pequena freqüência,

galactorréia,

anemia hemolítica e

lesão hepática. É contra-indicado na presença de disfunção hepática.

Clonidina: hipertensão rebote (na suspensão brusca).

Ação central - Efeitos colaterais

Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS

e ARA 2

Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher

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