“Prevenir é Melhor que Remediar Nossos Beneficiários” · Nossos Beneficiários” ......
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“Prevenir é Melhor que Remediar As Vias Alternativas para Prevenção de Conflitos com os
Nossos Beneficiários”
Jânia D´Amario
Ouvidoria Institucional
Unimed do Brasil
Contextualização – Regulação das Ouvidorias
RN 323/13 - Abril
Obrigatoriedade
constituir Ouvidorias
Atualização Regulatória
Jun/19 – Cliente
Apresentar Protocolo
para acionar ANS
RN 395/16 – Janeiro
Art. 11 – Reanálise p/ Ouvidorias
( cobertura assistencial /
conforme prazos RN 259/11)
Criação do CNO
IN 2/14- Dezembro
REA – Relatório Estatístico
e Analítico do Atendimento das
Ouvidorias
Divulgar/ Implantar
Capacitação
Estruturação
20(62%
6(19%)
6(19%)
Prog.Ouv.Exc.
Evolutivo das manifestações recebidas na Ouvidoria
19.188 25.98635.229
113.535
96.604
77.050
REA 2016 REA 2017 REA 2018
Reanálise Demandas Ouvidoria
(14%)(21%)
(86%)
(79%)
Quantidade de Reanálises (RN 395) X Demandas de Ouvidoria (RN 323)
Base 275 258 260
132.723 122.590
(69%)
(31%)
112.279
111 88 82
164 169 178
REA 2016 REA 2017 REA 2018
Não Sim
Comparativo das Ouvidorias com requerimentos de reanálise
Base: 275 258 260
60%
40%
66%
34%
69%
31%
VOLUMETRIA DAS MANIFESTAÇÕES
Solicitações de requerimentos
de reanálise em 2018
Base: 178 Unimeds
35.229Grande Médio Pequeno CO N NE S SE
PORTE REGIÃO
2,1 2,6 1,5 2,7 2,8 1,8 1,7 2,3
Sistema
Unimed
2,2
Quantidade de requerimento de reanálise
a cada 1.000 beneficiários
Reversões em autorização de cobertura
Gráfico I
8.960 25%
26.269 75%
Revertidos
Não revertidos
Base: 178 Unimeds
MANIFESTAÇÕES|REQUERIMENTO DE REANÁLISE
5.469 3.103 388
17.134 8.529 606
Grande Médio Pequeno
Não revertidos
Revertidos
Distribuição das reversões em autorizações de cobertura
por porte - 2018
Gráfico II
24% 27% 39%
76% 73% 61%
SistemaUnimed
Requerimentos de reanálise x Reversão em autorizações de cobertura
Distribuição das reversões em autorização de cobertura
por região - 2018
Tabela I
Quantidade de reversões em autorização de cobertura a
cada 1.000 beneficiários
Tabela II
MANIFESTAÇÕES | DEMANDAS DE OUVIDORIA
Demandas de
ouvidoria em 2018
Base: 225 Unimeds
77.050
58,8% 32,9%
6,6% 1,2%
0,6%REA 2018
Reclamação Consulta Elogio Sugestão Denúncia
Reclamações registradas
no REA em 2018
Base: 219 Unimeds
45.27697,3%
das Unimeds receberam
alguma reclamaçãona Ouvidoria.
Maior percentual observado desde a publicação do 1º REA
Quantidade de demandas de ouvidoria a
cada 1.000 beneficiários
Grande Médio Pequeno CO N NE S SE
3,8 5,4 8,9 2,8 14,0 8,5 1,4 4,7
PORTE REGIÃO
Sistema
Unimed
4,5
VOLUMETRIA DAS RECLAMAÇÕES
24,1
%
25,0
%
22,0
%
32,9
%
38,7
%
37,0
%
8,4
%
7,5
%
9,3
%
11,3
%
12,0
%
10,9
%
23,2
%
16,7
%
20,7
%
REA 2016 REA 2017 REA 2018
Cobertura assistencial Rede credenciada/referenciada SAC Administrativo Financeiro
59.237 45.369 45.276Base
39,2% 31,3% 29,2%
60,8% 68,8% 70,8%
REA 2016 REA 2017 REA 2018
Houve recomendações propostas noperíodo anterior
Não houve recomendações propostas noperíodo anterior
263 258 260Base:
Evolutivo das Ouvidorias que apresentaram recomendações de melhorias nos processos das operadoras
PROGRAMA OUVIDORIA DE EXCELÊNCIA PANORAMA ATUAL
107 Unimeds
38% das Unimeds operadoras
+14 milhões de clientes78% Beneficiários Sistema Unimed
As OUVIDORIAS DAS UNIMEDS são certificadas ao final da implantação do
Programa, conforme o desempenho apresentado.
A certificação tem validade de 2 anos.
CERTIFICAÇÃOIMPLEMENTAÇÃO
Inscrições abertas
Ciclo IV : Início Ago/[email protected]
✓ Índice de procura pela Ouvidoria (IPO) (após 1ª instância)
✓ Índice de procura à ANS (NIP) (após Ouvidoria)
✓ Índice de procura aos Procons\Def.Pública\Judiciário (após Ouvidoria)
✓ Índice de custos mitigados (decorrente de reanálises revertidas)
✓ Litigantes (causas de litígios) x Jurisprudência Existente
✓ Relacionamento do cliente com a Unimed x Histórico de Sinistro
✓ Compartilhar custos c/empresa contratante em casos especiais
O PROGRAMA OUVIDORIA DE EXCELÊNCIA, incentiva a atuação
estratégica das Ouvidorias, com monitoramento de indicadores de
desempenho e profunda análise crítica dos casos:
MANIFESTAÇÕES|REQUERIMENTO DE REANÁLISE
PROGRAMA OUVIDORIA DE EXCELÊNCIA / 1º CICLO
32 Unimeds
12% das Unimeds operadoras
6,2 milhões de clientes40% dos clientes Unimed
36.027* demandas nas
Ouvidoria – REA 201828% do Sistema Unimed
*soma das manifestações RN 323 e Reanálises RN 395
Custo Mitigado com reanálises revertidas Unimeds Certificadas- 1º Ciclo -
19 mil reanálises recebidas54% das reanálises das Unimeds 14% foram revertidas em cobertura
(Fonte: REA 2018)
R$ 171 Milhões
Ensina que quase todas as
batalhas já estão ganhas ou
PERDIDAS ANTES MESMO de
haverem se iniciado
É, precisamente, o
CONHECIMENTO DAS INÚMERAS
VARIÁVEIS ENVOLVIDAS na guerra
que faz os vencedores e os
perdedores
Se a guerra é INEVITÁVEL, cabe ao
bom governante e ESTRATEGISTA
TRATÁ-LA COM SERENIDADE, e só enviar seus soldados para
batalhas que possam efetivamente ser
vencidas.
A ARTE DA GUERRAO clássico de estratégia do general e filósofo Sun Tzu
(escrito aproximadamente entre 481-22 a.C)
Cliente
• Relação TRANSPARENTE
• Interações VERDADEIRAS
• PROTAGONISTA do processo
de transformação
OUVIDORIA,
representante do cliente
SENTIMENTOSCaminhos que levam
a lugar nenhum!
DECISÃO JUDICIAL: TJ Manteve Danos Morais
Cliente pagou pelo procedimento e descobriu novos nódulos: TJ manteve condenação por
danos morais ( 10 Mil)
COMPARTILHAMENTO DE RISCO X INTERCÂMBIO
Unimed é condenada a indenizar cliente, que perdeu bebê, após
negativa de atendimento de urgência,danos morais ( 30 Mil)
ESTUDO SOBRE LIMINARES “ATENÇÃO DOMICILIAR” Federação Minas / Convenção Nacional - 2018
ESTUDO SOBRE LIMINARES “ATENÇÃO DOMICILIAR”
Os dados do estudo demonstram que, em relação ao percentual de êxito das operadoras,
o cenário na terceira instância (100%) é ainda mais desfavorável do que o cenário
mineiro (81%)
Os valores de condenações por dano moral,
nos processos sobre atenção domiciliar, é
maior no TJMG (R$ 14.000,00) do que no
STJ (R$ 7.391,30), mas o percentual de
ocorrência passa de 6% para 60,86%
Logo, a avaliação quanto
à interposição de recursos
deve ser, cada vez, mais
criteriosa e estratégica
Federação Minas / Convenção Nacional - 2018
ESTUDO SOBRE LIMINARES “ATENÇÃO DOMICILIAR”
Todos os atuais ministros que compõem a Segunda
Seção de Direito Privado do STJ nos julgamentos
sobre atenção domiciliar, manifestaram
posicionamento desfavoráveis,
com nenhum voto favorável às operadoras.
Federação Minas / Convenção Nacional - 2018
Cláusula de cobertura
contratual é o principal
argumento nas decisões
desfavoráveis no TJMG e
também no STJ.
ARTICULAÇÃO INSTITUCIONAL
ESTRATÉGICA
DIÁLOGO INSTITUCIONAL
COM:
Judiciário,
Defensoria Pública e
PROCON
CASES UNIMED
ATUAÇÃO ESTRATÉGICA DAS OUVIDORIAS
CASE DE OUVIDORIA GRANDE PORTE / REGIÃO NORDESTE
3,2 3,0
4,6 4,6
3,62,5
5,1
3,13,1 3,4 2,9
4,2
0,81,3 1,4
0,90,7 0,7
1,4 1,4
0,71,1
0,6
0,5
0,7 1,0
2,1 2,01,5 2,4
3,12,4
1,9 2,2
0,7
0,3
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Índices de Procuraip_ouvip_ansip_jud
● Fortalecer a reputação da Unimed João
Pessoa, assegurando a percepção favorável
por parte dos nossos principais públicos de
relacionamento
OBJETIVO ESTRATÉGICO DA OPERADORA
CUSTO MITIGADO
Reanálises
% Mantidas R$ 2. 800.000
Linha direta com a Ouvidoria
Parceria com os Órgãos de Defesa do Consumidor
● Plano: Agregar valor à marca
Unimed e promover redução de
custos judiciais para a operadora
● Indicador: Custo Mitigado
(desjudicialização)
● Meta: Evitar NIP”s e Ações Judiciais
59%41%
% Revertidas
Custo Mitigado Reanálise
PLANO DE AÇÃO MULTISETORIAL – TRATATIVA DAS RECLAMAÇÕES E NIP´S - FOCO NA REDUÇÃO DA JUDICIALIZÇÃO
Recebidos
188 autos de infração
Em torno de
R$ 13.500.000,00 de multa
Risco de Suspensão da Comercialização dos
principais produtos,
por 6 meses
Cenário crítico - 2015
Realizadas mais de
150 ações, desde 2015,
para reduzir as reclamações
e NIPs, envolvendo
16 áreas da cooperativa
COMITÊ de NIP´s
Ouvidoria, Assessoria
Jurídica, Compliance,
Escritório de Processos,
Núcleo Regulatório ANS,
Qualidade.
Resultados alcançados
Redução de
R$ 23.000.000,00 em multas recebidas
e autos de infração
anulados pela ANS
94%
2015
78%
Finalização das NIPs
2018
78% de redução no volume de auto
de infração
Plano de Ação
CASE DE OUVIDORIA GRANDE PORTE / REGIÃO SUL
CASE DE OUVIDORIA MÉDIO PORTE / REGIÃO CENTRO OESTE
Ouvidoria e Jurídico
estratégicos focados no
Preventivo e não somente no
contencioso
Visitas aos órgãos de
Defesa do Consumidor
realizadas pela
Ouvidoria
Comitê de Demandas
Especiais: Ouvidoria +
Jurídico + Auditoria +
Regulação
Gestão Multi
Canais, com
treinamentos
internos
Promoção de
Seminário de
Judicialização
comarca local
Divulgação maciça dos
Canais de Contatos da
Operadora, nos
cooperados e
prestadores
Divulgação em Rádio, TV
e Jornal de Grande
circulação falando sobre
a Ouvidoria
CASE DE OUVIDORIA MÉDIO PORTE / REGIÃO SUDESTE
PLANO DE COOPERAÇÃO PROCON MUNICIPAL
✓ PROCON não emitiria notificações diretas e formais à Unimed, enviaria Carta de Informações Preliminares (CIP), dados do cliente e o motivo da manifestação
✓ Unimed teria um prazo máximo de até 05 (cinco) dias úteis para encerramento da demanda
✓ OUVIDORIA tramitaria internamente a demanda e após o recebimento da resposta, realizaria a CONCILIAÇÃO e TRATAMENTO DA CAUSA.
✓ Havendo aceite por parte do cliente, a OUVIDORIA FECHARIA UM ACORDO ENTRE AS PARTES e enviaria a devolutiva aos envolvidos, mas se não houvesse
acordo, o PROCON notificaria a Unimed Uberlândia e daria início ao processo em instância pública.
Quantidade de Notificações
34
2
30
Antes do Plano Depois do Plano
Judicializadas
Mediadas
8,69%
91,30%
CIP/Notificação Judicial CIP/Mediadas
8,12
1,32
Antes do Plano Depois do Plano
Pesquisa de Satisfação com clientes 93% Satisfação
Resolutividade Plano de Cooperação Tempo Médio de Resposta (dias)
PLATAFORMAS DE CONCILIAÇÃO
Total de Reclamações Finalizadas:
1.893.064
Total de Usuários Cadastrados:
1.385.301
Total de Empresas Cadastradas:
519
INDICADORES GERAIS CANAL “CONSUMIDOR.GOV” - SETOR DE SAÚDE
Fonte: Site Consumidor.gov em 04/06/2019
INDICADORES SEGMENTO PLANOS DE SAÚDE (ÚLTIMOS 30 DIAS)
Índice de Solução (%) – Top 10
Empresa %
1° Unimed Norte Pioneiro – PR 5.0
2° Unimed Paraná 5.0
3° Qualicorp 4.0
4° Benevix 4.0
5° Golden Cross 4.0
6° Aliança Administradora 4.0
7° Clube de Saúde 3.5
8° Bradesco Saúde 3.1
9° SulAmérica Odontológico 3.0
10° Caixa Seguros Saúde 3.0
Empresa %
1° Benevix 100.0
2° Aliança Administradora 100.0
3° Clube de Saúde 100.0
4° Sompo Saúde 100.0
5° Unimed Litoral 100.0
6° Unimed Norte Pioneiro - PR 100.0
7° Unimed Paraná 100.0
8° Unimed/RS Federação 100.0
9° Qualicorp 90.5
10° Unimed Norte Nordeste 86.7
Índice de Satisfação (De 1 a 5) – Top 10
26 UNIMEDS CADASTRADAS(9% da Unimed OPS):
4 Federações: Ceará, Norte/Nordeste, Paraná, RS
22 Singulares: Belém, Brusque, Cariri, Cascavel,
Costa Oeste, Fortaleza, Grande Florianópolis,
Guarapuava, Litoral, Marquês de Valença, Noroeste
do Paraná, Norte Pioneiro(PR), Oeste do Paraná,
Pato Branco, Pindamonhangaba, Planalto Norte,
Presidente Prudente, Regional Campo Mourão
Sobral, São José dos Campos, Vale do Sepotuba
Votuporanga.
16%
50%
20%
10%
4%
PLATAFORMAS DE CONCILIAÇAO
Distribuição Geral das Reclamações, segundo Região Geográfica
DIÁLOGO ATIVO Ouvidoria + Jurídico = Diálogo Ativo
Insights novos, mas técnicas tradicionais
63.482.53576%
20.207.585 24%
Processos pendentes Casos Novos
de milhões80
Processos em tramitação na
Justiça Estadual
Mais de
Fonte: Justiça em Números, 2018, CNJ
2017terminou com
63,5 milhõesaguardando solução definitiva
20,5 Milhões
Aumento do estoque de
processos em 2017
CASOS NOVOS
A cada
10Judiciais que
Tramitam
Ações
7,6Continuam
Tramitando sem decisão final
Ações
A taxa de
76%congestionamento
A taxa deResolução
24%do judiciário
Podemos, deixar as
coisas acontecerem...ou...
podemos liderar a
transformação dos fatos
...ser Unimed
Ser agente de mudanças...
...liderar um novo momento da
Saúde Suplementar
Manifesto
“Vocação não é uma escolha. É atender a um
chamado e dedicar-se profundamente àquilo que
fomos predestinados...”
“Somos uma marca que fala de saúde, que
fala de proteção, que fala com as pessoas”
“Temos vocação para cuidar de pessoas”
Dr. Alberto Gugelmin Neto
Vice Presidente da Unimed do Brasil
Jânia D´Amario
Ouvidoria Institucional
