APERFEIÇOAMENTO EM MAMOGRAFIA

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Origem do câncer

De acordo com a publicação A mulher e o câncer de mama no Brasil, do Ministério da Saúde, foram osegípcios e gregos que fizeram os primeiros registros de tumores nas mamas.

O médico Siddhartha Mukherjee, autor do livro O Imperador de Todos os Males, retrata a história da doençae diz que a descrição médica mais antiga que se conhece é de 2.500 a.C., atribuída ao sacerdote egípcioImhotep. São descritos 48 casos médicos e um deles se refere a uma “massa protuberante no seio”, o queindicaria um câncer de mama.

A palavra câncer foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates para denominar uma massa com formato decaranguejo enterrada sob a pele.

Marcos no mundo

Os registros mostram que, em 1778, em Londres, a cirurgia era a recomendação para o câncer de mamalocalizado. Em 1890, é realizada a mastectomia radical para a eliminação do tumor (com a retirada demúsculos do tórax e nódulos da axila).

Já no início do século XX, houve tentativas de eliminar o tumor com Raios-X. Somente em 1950 teve inícioa realização de cirurgias com mastectomia simples e de retirada de nódulos.

Em 1976, ensaios clínicos apontaram que a cirurgia conservadora de mamas, acompanhada da radiação,poderia ter resultados similares à mastectomia radical.

Em 1985, cientistas descobrem a versão humana do gene cancerígeno HER2 e, em 1987, são publicadosdados que mostram a ligação do HER2 com um tipo agressivo de câncer de mama.

Em 1993, é descoberto o gene BRCA1, ligado também ao câncer de mama.

Controle da doença no Brasil

Veja, a seguir, iniciativas importantes no Brasil:

•1970 – chegada dos primeiros mamógrafos no país;•1973 – criação do Programa Nacional de Controle do Câncer (PNCC), iniciativa com foco nos cânceresfemininos por meio de ações preventivas (mamografias e exames de Papanicolaou);•1984 – criação do Programa de Assistência à Saúde da Mulher (PAISM) pelo Ministério da Saúde, comações para a detecção precoce do câncer de mama;•1987 – lançamento do Pró-Onco, programa do Ministério da Saúde e do Inamps para ampliar a informaçãoe a prevenção dos cânceres femininos;•1988 – com a criação do SUS, as medidas de controle da doença são intensificadas;•1990 – lançamento do Programa Viva Mulher, voltado para o controle dos cânceres do colo do útero emama;•2004 – lançamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM);•2005 – lançamento da Política Nacional de Atenção Oncológica, com destaque para controle do câncer demama;•2009 – criação do Sistema de Informação do Controle do Câncer de Mama (Sismama), ferramenta voltadapara ações de controle da doença;•2012 – instituição do Programa Nacional de Qualidade da Mamografia.

Avanços tecnológicos

Quando se fala no histórico do câncer de mama, é fundamental mostrar os avanços tecnológicos. Em 1960,foi criado o primeiro equipamento para realizar mamografia, considerado um dos exames mais importantesaté hoje para o diagnóstico da doença. Já em 1996, é lançado o primeiro sistema de biópsia a vácuo,facilitando a identificação dos primeiros sinais do câncer.

Cirurgias cada vez menos invasivas, com o uso da robótica, aparelhos de radioterapia que só atingem áreasdoentes, desenvolvimento de quimioterápicos que causem menos mal-estar e cirurgias de reconstruçãomamária também são inovações na área.

É importante conhecer o histórico do câncer de mama e todos os avanços no controle e tratamento dadoença. Assim, cada vez mais, as pessoas se informam e também podem se sensibilizar, participando deiniciativas de apoio a pacientes.

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO CÂNCER NO BRASIL

A prevenção, a detecção e o tratamento do câncer de mama (CM) formam hoje o grande objetivo para amelhoria da saúde da mulher. O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto Nacional do Câncer (INCA),em sua publicação de 2011: “Estimativa 2012: Incidência de câncer no Brasil” projetou que ocorreriam52.680 casos novos deste tipo de câncer no Brasil em 20121 , contra 41.610 em 20032. Um estudo destesdados publicados3 mostrou que, no período de 1979 a 2006, houve um aumento porcentual da taxa demortalidade por CM de 80,3%, passando de 5,77 para 9,74 por 100.000 mulheres sendo que no ano 2000foram registrados 8.390 óbitos2 . Uma das possíveis justificativas para este aumento pode ser devido tantoao aumento no número de diagnósticos como à melhoria da informação nos atestados de óbito.

O CÂNCER DE MAMA

Câncer de mama é um tumor maligno, formado pelo crescimento de células de maneiradesordenada, e desenvolvimento de um ou mais nódulos na mama.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer, é o câncer que mais causa mortes e o mais

comum nas mulheres brasileiras, que o consideram a doença mais temida, já que afeta a

percepção da sexualidade e a imagem pessoal.

Por não existir uma causa específica para essa doença, os especialistas apontam alguns fatores

de risco que podem levar ao desenvolvimento desse tipo de câncer. Os principais são:

• Ser mulher;

• Idade – mulheres acima dos 50 anos correm mais risco;

• Histórico familiar (parentes que já tiveram a doença);

• Não ter filhos ou ter depois dos 30 anos;

• Elevado consumo de álcool ;

• Excesso de peso (gordura na região abdominal);

• Falta de exercícios físicos;

• Ciclo menstrual: mulheres que começaram a menstruar cedo (antes dos 12 anos) ou que

entraram na menopausa após os 55 anos têm risco ligeiramente maior de ter câncer de mama;

• Tratamento com dietilestilbestrol: no passado, grávidas tomaram essa droga para reduzir o risco

de aborto espontâneo. Mais tarde descobriu-se que o medicamento tinha efeitos teratogênicos

(causando más-formações) e carcinogênicos.

Fontes:

Dr. Sergio dos Passos Ramos CRM17.178 – SP

COMO IDENTIFICAR O CÂNCER DE MAMA

Um caroço no seio ou na axila, uma alteração na pele da mama, vermelhidão ou descamação do mamilo,microcalcificações que aparecem no exame de rotina, secreção no mamilo ou mesmo dor no mamilo – sãotodos sinais de alerta aos quais você deve prestar muita atenção.

No autoexame em casa ou nos seus exames de rotina, caso seja observado algum desses indícios, é

preciso consultar um médico imediatamente. Ele vai pedir uma série de exames para definir um diagnóstico

com maior precisão. Não necessariamente esses sintomas significam um câncer, mas é preciso checar.

Cada paciente é única. O médico vai considerar fatores como idade, condições clínicas, sinais e sintomas e

resultados de exames anteriores para decidir quais exames diagnósticos são adequados para você.

O câncer de mama é um crescimento descontrolado de células (células dos lobos, células produtoras de

leite, ou dos ductos, por onde é drenado o leite), que adquirem características anormais, causadas por uma

ou mais mutações no seu material genético.

A doença ocorre quase que exclusivamente em mulheres, mas os homens também podem ter câncer de

mama.

A OCORRÊNCIA DE MUTAÇÕES GENÉTICAS NO CÂNCER DE MAMA

Quando ocorrem mutações no material genético de uma ou mais células, podem adquirir a capacidade nãosó de se dividir de maneira descontrolada, mas também de evitar a morte celular que seria normal no ciclode vida de qualquer célula do organismo e de invadir tecidos próximos. São essas células que dão origemao câncer.

O AUTOEXAME

A MAMOGRAFIA E A ANATOMIA DA MAMA

Anatomia e fisiologia da mama A mama é uma glândula sudorípara modificada, constituída por parteglandular, gordura, elementos fibrosos e uma rede vascular. A glândula é a parte nobre, também chamadade parênquima, composta por ductos e lobos, que, embora presentes, não são individualizados namamografia. A gordura envolve toda a mama e é dividida em camada adiposa anterior e camada adiposaposterior. Os elementos fibrosos sustentam a mama e, para isso, circundam e atravessam a glândula. NaFigura 1, observe a distribuição dos elementos que compõem a mama, na visão lateral. A mama localiza-sesobre o músculo grande peitoral, na parede anterior do tórax, e tem os seguintes limites: • lateral – linhaaxilar anterior; • medial – bordo do esterno; • superior – segundo arco costal, próximo à clavícula; • inferior –sexto arco costal.

Geralmente, a mama da mulher adulta ocupa uma área maior no tórax do que a que se percebe naanatomia de superfície. A glândula pode se estender até a região axilar, o que representa uma variação anatômica.

Alterações do desenvolvimento da mama

As mamas podem apresentar uma variedade de anomalias de desenvolvimento, algumas já evidentesdesde o nascimento e outras que só ocorrem após a puberdade. Essas variações são alteraçõesindividuais, mas não representam doença.

São exemplos de anomalias de desenvolvimento: • Hipoplasia – a mama é menor e mais leve, pordiminuição da atividade formadora dos órgãos e tecidos. • Amastia – representa a ausência completa damama, que pode ser congênita ou por cirurgia. • Assimetria – as mamas desenvolvem-se de maneiradesigual, resultando em importante diferença de tamanho. • Politelia – presença de papilas em númeromaior do que o de glândulas mamárias. A incidência da politelia na população geral varia entre 0,4% e 6%. •Agenesia da musculatura peitoral (síndrome de Poland) – ausência completa ou parcial da musculaturapeitoral. Observe, na Figura, um caso de agenesia da musculatura peitoral à direita, caracterizando asíndrome de Poland.

mesmos agentes carcinógenos. Um dos locais mais comuns do parênquima mamário acessório é a regiãoaxilar, que pode se apresentar como massa palpável, mas de consistência amolecida, assim como a mama.Menos frequente é a localização do parênquima ectópico no sulco inframamário. É comum o parênquimaectópico aparecer na puberdade e aumentar durante a gestação.

Doenças benignas da mama

Alteração funcional benigna da mama A mama sofre ação de muitos hormônios, especialmente oestrogênio, a progesterona e a prolactina. Sendo assim, de acordo com a ação hormonal, o epitélio e oestroma da mama sofrem proliferação ou involução durante toda a vida. Durante o ciclo menstrual, algumasmulheres queixam-se de dor espontânea, geralmente cíclica, com as variações menstruais. Essasalterações representam uma resposta fisiológica às flutuações hormonais e não uma doença real.

Alterações fibrocísticas

Caracterizada pelo aparecimento de cistos nas mamas, muitas vezes múltiplos e de tamanhos variados.Doenças inflamatórias e infecciosas Entre as doenças infecciosas e inflamatórias mamárias, destacam-se amastite e os abscessos, que, de uma maneira geral, são causadas por uma ruptura da interface do epitéliodo complexo areolopapilar, com disseminação retrógrada de micro-organismos. Clinicamente, apresentam-se como vermelhidão e aumento da mama, podendo cursar com febre e dor intensa. No caso de abscesso,pode haver drenagem espontânea de coleção purulenta.

Alterações neoplásicas

Representam proliferações celulares sem atipias, ou seja, com as mesmas características genéticas dasencontradas nas células sadias da mama.

São exemplos de neoplasias benignas da mama: • Fibroadenoma – tumor benigno, caracterizado porproliferação de elementos estromais e glandulares. É um tumor muito comum na jovem. • Fibroadenolipoma– proliferação benigna contendo glândula, elementos fibrosos e adiposos. É um tumor encapsulado por finacamada conectiva e tem consistência macia. • Adenose – alteração benigna representada pela mudançadas características histológicas de um determinado tecido. No caso da mama, corresponde ao aumento dovolume dos lóbulos mamários pelo aumento do número de ácinos. • Lesão esclerosante radial – constituídade elemento fibroso circundado por elementos epiteliais (dúctulos ou túbulos), também pode ser chamadade cicatriz radial.

Doenças malignas da mama

A doença maligna da mama representa o grupo de maior importância. Nas neoplasias malignas da mama,existe proliferação de células com processos genéticos errôneos, chamados de atípicos.

Padrão mamário

Atualmente, o tipo de mama é descrito pelo grau de substituição da mama. No item 1, foi descrito que umdos elementos da mama é o parênquima. De acordo com a idade, o parênquima vai involuindo, havendo umpredomínio do componente adiposo na radiografia. Esse processo é dinâmico e chamado de substituição doparênquima, embora não haja uma verdadeira substituição, e sim, como já foi dito, uma involução. Namama sem substituição (geralmente, da mulher mais jovem) o parênquima mamário ocupa toda a mama etem a forma de um triângulo cujo vértice está ligado ao mamilo.

O processo de substituição pode ocorrer de duas maneiras: • Na primeira e mais comum, a substituiçãoocorre simultaneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa,sendo o quadrante superior externo, a última região a ser substituída. • Na segunda maneira, a substituiçãoocorre da parte posterior para a parte anterior da mama, sendo a região retroareolar a última a sersubstituída. Para melhor avaliar a substituição, recomenda-se utilizar incidência mamográfica craniocaudal(CC) ou perfil (P), pois, nessas incidências, não ocorre angulação e o feixe de raios X faz 90º com a mama.A angulação da incidência médio- -lateral oblíqua (MLO) produz superposição do parênquima e prejudica aavaliação da área substituída. Nas mamas com cirurgia plástica, cirurgia conservadora e biópsia alargada,recomenda-se cuidado ao avaliar a substituição, pois a mama fica modificada pela desorganização que ascirurgias provocam.

A descrição recomendada é a seguinte: • Mamas densas – nenhuma ou pouquíssima substituiçãoadiposa. • Mamas predominantemente densas – a substituição adiposa é menor do que 50% da área damama. • Mamas predominantemente adiposas – a substituição é maior do que 50% da área da mama. •Mamas adiposas – a substituição adiposa é quase total.

PORQUE A MAMOGRAFIA É UM EXAME TÃO IMPORTANTE?

A mamografia é o exame que apresenta o melhor custo benefício para detecção do câncer de mama, poisquando realizada anualmente por mulheres acima de 40 anos contribui para a redução da mortalidade emrazão da doença.

Isso acontece não apenas porque a detecção e diagnóstico precoce aumentam as chances de cura, mas

também porque a realização do tratamento clínico e cirúrgico na fase inicial da doença permitem uma

abordagem menos agressiva ou mutiladora.

O QUE É A MAMOGRAFIA E COMO É FEITA?

A mamografia é um exame de raio-x realizado em um equipamento denominado mamógrafo. Durante a

realização do exame, a mama da paciente é comprimida entre duas placas de acrílico, para permitir uma

melhor visualização das estruturas da mama.Por meio desse procedimento, é possível se detectar lesões

benignas e cânceres em estágio ainda inicial, possibilitando a detecção de nódulos que não são

descobertos durante o autoexame ou em consultas de rotina.

DE QUANTO EM QUANTO TEMPO DEVE SER FEITA A MAMOGRAFIA?

A maior incidência da doença ocorre na faixa etária dos 50 aos 69 anos. No entanto, no Brasil, a Sociedade

Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e

a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam

a mamografia anual para as mulheres a partir dos 40 anos de idade, visando ao diagnóstico precoce e a

redução da mortalidade.Mulheres que possuem risco aumentado, ou seja, pacientes com casos de câncer

de mama antes dos 50 anos em parentes próximos como mãe e/ou irmã ou com histórico familiar de câncer

de mama bilateral, câncer de ovário ou câncer de mama masculino, devem começar o acompanhamento

médico a partir dos 30 anos de idade.Clique aqui e veja o artigo da Sociedade Brasileira de Mastologia

sobre a recomendação da mamografia anual para mulheres a partir dos 40 anos de idade.

APARELHO DE MAMOGRAFIA

QUAIS SÃO OS TIPOS DE MAMOGRAFIA?

Mamografia convencional

Na mamografia convencional, a exposição das mamas da paciente ao aparelho de raios X dá origem a um filme, que lembra os antigos filmes fotográficos, só que bem maior. Na sequência, esse filme precisa passar por um processamento para revelar a estrutura interna das mamas.

A imagem do interior da mama é gravada nesse filme, por isso pode ser necessário refazer o exame caso haja algum problema técnico com ele. Por causa disso, é preciso proteger esse material do calor e da umidade, que podem comprometer a qualidade da imagem.

Mamografia digital

Outro tipo de mamografia é a mamografia digital, que se divide em direta e indireta. No caso da mamografiadigital direta, os raios X são captados por um detector e transformados em sinais elétricos que sãotransmitidos para a tela do computador.

Para a mamografia digital indireta, as informações obtidas pelos raios X são captadas pelo detector,armazenadas em uma substância específica e depois são transformadas em uma imagem na tela decomputador. Embora seja um pouco mais demorada que a mamografia digital direta, ela ainda é bem maisrápida do que a mamografia convencional.

Além do tempo de duração do exame ser mais curto, a mamografia digital oferece outras vantagens àspacientes e aos radiologistas. A imagem que é exibida na tela do computador pode ser ampliada no própriomonitor, permitindo uma análise mais precisa de eventuais alterações. Além disso, existem softwarescapazes de detectar lesões, contribuindo para um diagnóstico mais correto.

Diferente do filme obtido na mamografia convencional, a imagem resultante da mamografia digital pode serarmazenada em meios eletrônicos, sendo facilmente recuperada. Dessa forma, reduz-se a necessidade derepetir o exame, diminuindo a exposição das pacientes à radiação.

É importante destacar que os estudos mais recentes não constataram diferenças significativas entre osexames em relação à capacidade de detecção de um tumor. Apesar disso, para mulheres mais jovens ecom mamas densas ou muito volumosas, a mamografia digital parece ser mais precisa que a convencional.

Indicações para fazer uma mamografia

Uma das indicações da mamografia é a avaliação da mama quando há uma alteração percebida pelomédico ou pela paciente, como nódulos, mudanças na aparência e dor. Ela também pode ser indicadaquando houver alguma alteração detectada em outros exames de imagem, como a ultrassonografia.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as mulheres entre 50 e 69 anos devem realizar umamamografia a cada dois anos com o objetivo de detectar lesões iniciais de um câncer de mama. O INCAnão recomenda que sejam feitas mamografias anuais ou antes dessa idade porque a exposição excessiva àradiação pode até mesmo contribuir para o surgimento de um tumor maligno.

Apesar disso, quando existem casos de câncer de mama na família, principalmente em mulheres jovens ouem homens, alguns especialistas defendem que a mamografia deve ser feita anualmente e com idade maisprecoce. Por exemplo, se a mãe de uma paciente teve um câncer de mama com 45 anos, a paciente deverácomeçar a fazer mamografias anuais a partir dos 35.

Existe apenas uma indicação em relação à idade mínima para se fazer uma mamografia, que é de 25 anos.Antes dessa idade, as mamas são muito sensíveis à radiação e podem sofrer algum tipo de dano. Asindicações variam de pessoa para pessoa, por isso é essencial seguir as orientações do médicomastologista, oncologista ou radiologista.

Fontes: INCA / medprev / Tua saúde