APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DEANALISE...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DE ANALISECINEMATICA DA MARCHA EM PACIENTES COM PARKINSON
CURITIBA - PR2004
BRUNO HUMBERTO MOCELLIN
APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DE ANALISECINEMATICA DA MARCHA EM PACIENTES COM PARKINSON
Trabalho de gradua~ao apresentado aoCurso de Fisioterapia, Centro deCiencias Biol6gicas e da Saude,Universidade Tuiuti do Parana.
Orientadoras: Denise RicieriPatricia NovoSandra Dias
-\
CURITIBA- PR2004
Agradeyo a Deus, minha familia,amigos, minha namorada Juliana,
meus pacientes que colaboraram com suas imagense as minhas orientadoras que tanto meajudaram nesses anos de busca infinita
do conhecimento, 0 meumuito obrigado.
III
sUMARIo
LISTA DE ILUSTRAC;OES Vll
LISTA DE SIGLAS VIll
RESUMO IX
ABSTRACT X
1 INTRODUC;AO 1
2 REVISAO DA LITERATURA 3
2.1 SiNDROME DE PARKINSON 3
2.1.1 ANATOMIA DOS GANGLIOS DA BASE 3
2.1.2 PATOLOGIA 4
2.1.3 ETIOLOGIA 5
2.1.4 FISIOPATOLOGIA 6
2.1.5 CARACTERiSTICAS CLiNICAS 6
2.1.6 MARCHA E EQUILiBruo 8
2.1.7 CLASSIFICA<;AO 8
2.1.8 DIAGNOSTICO 9
2.1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 9
2.1.10 PROGNOSTICO 10
2.1.11 TRAT AMENTO MEDICO 10
2.1.12 TRAT AMENTO CIRURGICO 11
2.1.13 TRAT AMENTO FISIOTERAPEUTICO 11
IV
2.2 ANALISE DO ANDAR NORMAL E APLICA<;OES CLiNIC AS 19
2.2.1 LOCOMO<;Ao ou MARCHA HUMANA 19
2.2.1.1 NOMENCLATURA PARA 0 ESTUDO DAMARCHA 21
2.2.2. ClNEMETRIA 22
2.2.3 DISTRlBUI<;Ao DE PREssAo PLANTAR E TRAJETORIA DO
PONTO DE APLICA<;Ao DE PREssAo 26
2.2.4 MOMENTOS DE FOR<;A ARTICULAR 27
2.2.5 ClNEMATICADAMARCHA 30
2.2.6 ClNEMATICA ANGULAR 32
2.2.6.1 MOVIMENTO ANGULAR 32
2.2.6.2 VELOCIDADE ANGULAR 33
2.2.6.3 ACELERA<;Ao ANGULAR 34
2.2.7 A<;Ao MUSCULAR DURANTE A MARCHA 35
3 MATERIAlS E METODOS 39
3.1 DELIMITA<;AoDOUNIVERSO 39
3.2 METODO E ABORDAGEM 39
3.3 DETALHAMENTO DO TRABALHO 39
3.4 PROCEDIMENTOS 40
3.5 FOTOGRAMETRIA 40
3.6 METODOLOGIA ESTATISTICA 42
4 RESULTADOS 43
4.1 APRESENT A<;Ao DOS PACIENTES DO ESTUDO 43
4.2 VISUALIZA<;Ao DOS RESULTADOS EDISCUssAo 43
v
4.2.1 GRAFIco DE DISTRIBUI<;Ao DOS DADOS DA AMOSTRA 54
4.2.2 DISCUSSAO DO TESTE T 55
- I4.2.3 CORRELA<;AOENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DlFERENTES 57
4.2.4 CORRELA<;AOENTRE FASES OPOSTAS 58
4.2.5 CORRELA<;AOEMFASES OPOSTAS EMLADOS OPOSTOS 59
5 CONSIDERACOESFINAlS 62
6 REFERENCIAS 63
Vl
LISTA DE ILUSTRAC;OES
FASES DAMARCHA E SUAS SUB FASES............................................................ 24
PARAMETROS CINEMATICOS DO CICLO DAMARCHA................................. 24
DESCRICAO DO CICLO DAMARCHA EM RELACAO AOS ANGULOS.......... 25
TRAJETORIA DO CENTRO DE APLICACAo DA FORCA.................................. 26
SEQuENCIA DO APOIO DE SUPERFICIE PLANTAR......................................... 26
MOMENTOS DE FORCA TOTAIS........................................................................... 30
CORRELACAo ENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DIFERENTES 56
CORRELACAo EM FASES OPOSTAS EM LADOS OPOSTOS 58
GRAFICOS............................... ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO.............................................................................. ANEXO 2
Vll
L1STA DE SIGLAS
DP - Doenga de Parkinson
MPTP - Tetraidropiridina
Tr - Tremor
RM - Rigidez Muscular
Sr - Sradicinesia
IP - Instabilidade Postural
TAC - Tomografia Computadorizada
Va - Velocidade Angular
SNC - Sistema Nervoso Central
MH - Marcha Humana
CG - Centro de Gravidade
COP - Centro de aplicagao de pressao
KN - Ouilo Newton
S2 - 2a col una sacral
MA - Movimento Angular
Aa - Aceleragao angular
CH IP - Choque Ipsi Lateral
IMP OP - Impulso Oposto
AP IP - Apoio Ipsi Lateral
CH OP - Choque Oposto
IMP IP - Impulso Ipsi Lateral
OSC IP - Oscilagao Ipsi Lateral
MMII- Membros Inferiores
V1Il
RESUMO
Segundo DORETTO, 1996, a doen~a de Parkinson (DP) e uma doen~a que afeta 0
sistema nervoso central e se manifesta, geralmente por anomalias na conduta muscular, e queafeta 1 em cada 100 pessoas, normalmente corn mais de SO anos; e a segunda doen~aneurodegenerativa mais comum. Os sintomas primarios em pacientes com DP incluem tremorgrosseiro dos dedos ou ern outros musculos dos membros inferiores quando em repouso,rigidez na postura, bradicinesia, reflexos posturais prejudicados e disturbios de marchaassociados. A maior complica~ao resultante dos sintomas sao as lesoes fisicas geralmenteresultantes do aumento da frequencia de quedas. Lesoes associadas as quedas tais como asfraturas de quadril acabam resultando ern intema~ao e conseqiientemente em aumento damortalidade. A progressao dos sintomas em pacientes corn DP esta tambem associada com adeteriora~ao na condi~ao fisica. Pessoas idosas com ou sem DP sao caracterizadas pelapobreza de movimento, perda for~a e resistencia muscular, e pela diminui~ao da capacidadefuncional. A fraqueza pode surgir de varios fatores associados com a doen~a incluindo ainatividade resultante da incapacidade, assirn como as modifica~oes eletrofisiologica naativa~aomuscular na descarga padrao de unidades musculares durante a ativa~ao e coativa~aode grupos musculares. Tipicamente, quando esses pacientes passam a apresentar umadiminui~aona coordena~ao, muitos deles preferem restringir suas atividades justamente peloperigo de lesoes. Esta restri~ao de atividade resulta em atrofia muscular semelhante acondi~ao de individuos idosos sedentarios. Podemos verificar tambem a diminui~ao daamplitude do movimento, a dificuldade corn a musculatura proximal sendo uma dascaracteristicas da DP pode estar associada com uma assimetria da postura, bern com nadificuldade da transi~ao dos movimentos quando a doen~a esta acentuadamente unilateral.Devido a patologia, a marcha de urn parkinsoniano e caracterizada como uma marchafestinada, apresentando diminui~ao dos passos largos, moderada diminui~ao da cadencia eacima de tudo, da velocidade do movimento, apresentando urn problema para 0 individuo selocomover normalmente. Fazendo a avalia~ao biofotogrametrica verificando as principaisassimetrias e desordens do paciente ira auxilia-Io para obten~ao de uma marcha melhor? 0objetivo deste estudo e analisar as principais diferen~as que urn individuo que apresentaParkinson tern de urn individuo sadio na sua marcha, verificando que parte do corpo apresentamaior diferencia~ao da marcha normal. Utilizou-se como tipo de estudo 0 metodoobservacional descritivo com urn grupo de 09 portadores da patologia com idade de SO a 74anos de vida, filmando a marcha corn uma camera lateral demarcando os principais pontososseos como base do S°metatarso, maIeolo lateral, condilo lateral do lemur, cabe~a do lemure decimo segundo arco costal nos homens, sendo nas mulheres marcado logo abaixo dodecimo primeiro arco costal.
Palavras Chaves:Marcha, Cinematica, Parkinson
IX
ABSTRACT
According to DORETTO, 1996, the disease known as Parkinson (DP) affects thecentral nerve system and manifests itself, generally through anomaly in the muscularconduct, and also affects 1 out of 100 people, it normally happens to people over 50 yearsold; it is the second most common neurodegenerative disease. The primary symptoms inpatients with DP includes strong trembling of the fmgers or other inferior members'muscles when they are in rest, posture inflexibility, bradicinesy, injured postural reflexesand associated march disturbances. The biggest complication resulted by the symptoms arethe physical wounds generally caused by the frequency increase of falls. Wounds that areassociated to the falls such as a hipbone fracture end up causing the internment andconsequently, increasing the mortality rate. The symptoms progression in patients with DPis also associated with the physical condition deterioration. The elders with or without DPare characterized by the movement failure, strength loss and muscular endurance, and bythe functional capacity decrease. Weakness can appear due to many factors associated witha disease including the inactivity caused by the incapacity, such as the electrophysiologicalmodifications in the muscular activation in the standard discharge of muscular units duringthe activation and co activation of the muscular groups. Typically, when these patientsseem to present a coordination decrease, many of them prefer restringing their activities,especially because of the wounds danger. This restriction of activities causes muscularatrophy similar to the condition of sedentary elders. We can also verify the movementamplitude decrease, the proximal musculature difficulty as being one of the characteristicsof the DP can be associated with a posture asymmetry, and movement transition difficultywhen the disease is strongly unilateraL as wen Due to pathology, the march of aparkinsonian is characterized as a festered march, presenting large steps decrease, cadencemoderated decrease, and above alL speed movement decrease, presenting a problem for theone to loco move normally. By doing a biophotogrametric evaluation we verify the mainasymmetries and disorders of the patient, will it help him for a better march? The objectiveof this research is to analyze the main differences between someone who manifestsParkinson and somebody who has a healthy march, verifying which part of the body seemsto have a bigger differentiation from the normal march. It was used as type of research themethod observational descriptive with a group of 09 porters of the pathology with agesfrom 50 to 74, by ftIming the march with a lateral camera demarking the main bone spots asthe base of the fifth metatarsus, lateral malleolus, lateral condyle of the femur, head of thefemur and twelfth costal arch, being in the women marked soon below the eleventh costalarch.
Key words: March, Cinematic, Parkinson
x
1
INTRODUCAo
A doen9a de Parkinson (DP) e uma doen98 que afeta 0 sistema nervoso
central e se manifesta, geralmente por anomalias na conduta muscular, e que afeta
1 em cada 100 pessoas, normalmente com mais de 50 anos; e a segunda doen9a
neurodegenerativa mais comum. Os sintomas primarios em pacientes com DP
incluem tremor grosseiro dos dedos ou em outros musculos dos membros inferiores
quando em repouso, rigidez na postura, bradicinesia, reflexos posturais prejudicados
e disturbios de marcha associados (PORTO, 1996).
A maior complica9ao resultante dos sintomas sao as lesoes ffsicas
geralmente resultantes do aumento da freqGencia de quedas. Lesoes associadas as
quedas tais como as fraturas de quadril acabam resultando em interna980 e
conseqGentemente em aumento da mortalidade. A progressao dos sintomas em
pacientes com DP esta tambem associada com a deteriora9ao na condi980 ffsica.
Pessoas idosas com ou sem DP sao caracterizadas pela pobreza de movimento,
perda for9a e resistencia muscular, e pela diminui980 da capacidade funcional. A
fraqueza pode surgir de varios fatores associados com a doen98 incluindo a
inatividade resultante da incapacidade, assim como as modifica90es eletrofisiol6gica
na ativa980 muscular na descarga padrao de unidades musculares durante a
ativa9ao e coativa980 de grupos musculares. Tipicamente, quando esses pacientes
passam a apresentar uma diminui980 na coordena980, muitos deles preferem
restringir suas atividades justamente pelo perigo de lesoes. Esta restri9ao de
atividade resulta em atrofia muscular semelhante a condi9ao de individuos idosos
sedentarios (STOKES, 2000).
2
A marcha Parkinsoniana, a qual e caracteristica da doenya e descrita como
festina, com diminuiyao dos passos largos, moderada diminuiyao da cadencia e
acima de tudo, da velocidade de movimento, e disturbios associados na amplitude
do movimento. A dificuldade com a musculatura proximal e uma caracteristica da DP
e pode estar associada com uma assimetria da postura, com a dificuldade na
transiyao dos movimentos quando a doenya e bern acentuada unilateralmente.
Assim, a correyao da fraqueza abdominal pode ser de extrema importancia para os
protocolos tratamento fisico para essa populayao de pacientes (UMPHRED, 1994).
o objetivo geral deste trabalho e conseguir provar a aplicabilidade da analise
cinematica da marcha nos pacientes que apresentam a patologia de Parkinson.
Ja 0 objeto espedfico e demonstrar em que fases e que pacientes
apresentam as diferenyas em comparayao com as fases de urn adulto sadio.
3
2 REVISAO DE LlTERATURA
2.1 SINDROME DE PARKINSON
A sfndrome de Parkinson caracteriza como um grupo de disturbios
caracterizados por tremor e perturba980 do movimento voluntario, afetando postura,
equilibrio e a marcha do indivfduo. Esta patologia foi mencionada pela primeira vez
por James Parkinson em 1817 (STOKES, 2000).
A doenya afeta ambos os sexos e tern inicio geralmente a partir da quinta
decada de vida, atingindo deste modo pessoas idosas, mas tambem podendo atingir
pessoas abaixo de cinqOenta anos (PORTO, 1996).
2.1.1 ANATOMIA DOS GANGLIOS DA BASE
Os ganglios da base junto com 0 cerebelo constituem 0 sistema motor
acess6rio que tem seu funcionamento unido ao cOrtex cerebral e ao sistema
corticoespinhal. Esses ganglios sao constitufdos por seis pares de nucleos
denominados de nucleo putamen, caudado, palido, subtalamico, accumbens e
substancia nigra (GUYTON, 1997).
Sabemos que as regioes corticais sensoriomotoras, associativa e Ifmbica,
fornecem impulsos anatomica e funcionalmente segregados para estriado dorsal
(caudado e putamen) e ventral (nucleo accumbens). As areas corticais
somatosensorial, motora e pre-motora projetam-se principalmente para 0 putamen,
enquanto as areas corticais como a parietal posterior e associativa temporal e frontal
projetam-se em grande parte para 0 nucleo caudado e nucleo accumbens. A
4
anatomia e compaUvel com conceito de que 0 putamen esta primariamente
relacionado com a funyao motora, enquanto 0 nucleo caudado esta mais envolvido
com os processos emocionais e cognitivos (GUYTON, 1997).
2.1.2 PATOLOGIA
A sindrome de Parkinson e uma sindrome degenerativa do parkinsonismo,
ocorrendo uma degenerayao de neuronios e perturbayao da funyao de duas regioes
do nucleo da base, a substancia nigra e 0 corpo estriado constituido do nucleo
caudado e putamen. Essas estruturas contem dopamina, sendo que na patologia do
Parkinson ha uma diminuiyao da dopamina nas sinapses. Essa substancia
(dopamina) e uma das aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos
nervosos de um neuronio para 0 outro atraves da sinapse (STOKES, 2000).
Suas caracteristicas vao desde uma perda neuronal com despigmentayao da
substancia nigra e corpusculos de Lewy, que sao inclusoes citoplasmaticas
eosinofilicas nos neuronios, constituindo em uma uniao de filamentos normais. Estas
anormalidades sao mais proeminentes na regiao ventrolateral da substancia nigra
que se projeta para 0 putamen (STOKES, 2000).
A causa da degenerayao desde a substancia nigra e no corpo estriado nao e
conhecida ate 0 presente momento, mas 0 que se sabe e que apresenta um
processo progressivo que leva 0 individuo afetado ao 6bito em media de 15 anos
ap6s 0 inicio da patologia (STOKES, 2000).
5
2.1.3 ETIOLOGIA
Existem varias hipoteses que estao sendo verificadas, mas nenhuma foi
comprovada, sendo entao denominada DP idiopatica. Nesse tipo e creditada que 0
seu aparecimento e devido aos processos de envelhecimento de determinadas
celulas cerebrais somado a uma predisposi9ao genetica (PLAYFORD, 2001).
Outra hipotese e a "ambiental", que baseasse na observa980 de que 0
analogo da meperidina 1-metilfenil-1, 2, 3,6-tetraidropiridina (MPTP) utilizada a
principio em usuarios de drogas provoca parkinsonismo em homens e animais.
Outra hipotese sustenta que uma toxina endogena como a dopamina, lesa os
neuronios suscetlveis, sendo que durante 0 processo de desamina980 oxidativa, a
dopamina produz radicais hidroxila e peroxido de hidrogenio, os quais, na presen98
de depositos de ferro no cerebro poderiam resultar em peroxida980 dos lipldeos e
neurotoxidade, possivelmente por interferencia no metabolismo oxidativ~ das
mitocOndrias.As anormalidades observadas na atividade do complexo I mitocondrial
estimularam urn renovado interesse de suscetibilidade genetica da doen9a de
Parkinson (PLAYFORD, 2001).
A utiliza9ao de medicamentos pode induzir os sintomas de parkinsonismo ou
ate chegar as vias de fato a instala980 da doen98. Esses medicamentos podem ser
os tranqOilizantes, antiemiticos e vasos dilatadores cerebrais, assim como
substancias como 0 monoxido de carbono, manganes, pesticidas, entre outros
(HAUSER, 2000).
6
2.1.4 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia desta doen<;aate os dias de hoje continua desconhecida,
sendo que se sabe e que ocorre urn desequilibrio dos eventos inibitorios e
excitatorios nos nucleos da base e do c6rtex motor, afetando a manuten~o da
postura, 0 equilibrio e tambem a marcha deste paciente, sendo que ocorre rigidez e
movimentos involuntarios junto com a normalidade da postura e do movimento
(como por exemplo, a marcha), alem da lentidao dos movimentos (DORETTO,
1996).
2.1.5 CARACTERISTICAS CLiNICAS
As caracterlsticas clinicas que envolvem tal patologia sao observadas atraves
de sinais motores e cognitivos. Os sintomas costumam ter inicio insidioso e
progressivo. Os sintomas mais importantes seriam a lentidao da marcha humana,
disturbios de equillbrio, com quedas ocasionais, dificuldades nos movimentos finos
de manipula¢es como, por exemplo, abotoar uma camiseta ou 0 ato de barbear-se
(DORETTO, 1996).
Existem tambem alguns sinais essenciais que ajudam a confirmar 0
diagnostico, que sao:
• Tremor (Tr) - Paciente apresenta tremor geralmente quando esta em
repouso, sendo que 0 mesmo diminui ou desaparecer quando e executado
algum movimento. Pode ser unilateral, afetando preferencialmente os
membros (UMPHRED, 1996).
7
• Rigidez Muscular (RM) - Esta pode vir acompanhada ou compartilhada com 0
tremor na maioria dos pacientes em fases iniciais da patologia. Esse tipo de
rigidez apresenta-se de forma plastica, podendo acometer todos os musculos
do corpo. a paciente pode nao apresentar esse sinal no inicio da patologia.
• Bradicinesia (Br) - Este sinal seria 0 mais classico dentro todos, pOis
correspondem a um alentecimento dos movimentos, especialmente os
movimentos nao responsaveis pela nossa propria vontade (movimentos
peristalticos entre outros). Esse paciente pode apresentar a hipomimia ou
dependendo do caso amimia, que seria a pobreza geral da movimenta9Bodos
musculos da face. A fala e monotoma e sem modula9Bo, a escrita tambem
esta afetada aparecendo a micrografia (UMPHRED, 1994).
• Instabilidade postural (IP) - Fechando os quatro itens para termos mais
certeza sobre 0 diagnostico do parkinsonismo observamos a instabilidade
postural, onde seu achado deve-se a perda de reflexos posturais, pOis a
propriocep«;ao muscular e articular, 0 sistema vestibular e a visao, sao
algumas das fontes de ajuda do sistema extrapiramidal no controle do tonus
postural (UMPHRED, 1994). Podemos observar que 0 paciente em posi«;ao
ortostatica apresenta uma flexao das articula«;oesprincipalmente os joelhos e
quadris, os ombros arqueados e a cabe«;apara frente (STOKES, 2000).
8
2.1.6 MARCHA E EQUILiBRIO
A marcha possui a caracteristica denominada de acelera~o anterior ou
festina~o, pois devido a dificuldade para desviar 0 centro de gravidade de um pe
para 0 outro, os passos tornam-se mais curtos e cambaleantes, de modo que 0
paciente tem que projetar seu centro de gravidade para frente para deambular
(UMPHRED, 1994).
A acelera980 posterior e um fen6meno relacionado que implica em dar varios
passos para tras depois de cada passo a sua frente. Outro acometimento durante a
marcha e a interrup~o subita da marcha (congelamento), principalmente quando 0
paciente visualiza um obstaculo que tem que superar (STOKES, 2000).
Observamos que 0 paciente que apresenta a patologia tem uma incapacidade
de realiza980 de movimentos compensatorios para readquirir 0 equilibrio, 0 que tem
fator primordial para as constantes quedas, outro fator e a tendencia do paciente em
posi980 ortostatica quando perdem 0 equilibrio tendem a cair para frente (STOKES,
2000).
2.1.7 CLASSIFICACAO
o parkinsonismo pode ser classificado como:
• Parkinsonismo primario - Dividida em parkinsonismo juvenil tendo inicio antes
dos 21 anos de idade, parkinsonismo de inicio precoce de 21 a 40 anos de
idade;
9
• Parkinsonismo secundario - Tem carater insidioso, podendo ser induzido por
farmacos, vascular (multiplos infartos cerebrais), tumores cerebrais,
hidrocefalia de pressao normal;
• Parkinsonismo heredodegenerativo - doem;a autossomica dominante dos
corpusculos de Lewy, doenga de Wilson, doenga de Hallervorden - Spatz,
calcificagao familiar dos ganglios da base.
• Parkinsonismo Plus - Paralisia supranuclear progressiva, atrofia de multiplos
sistemas, degeneragao estriatonigral, atrofia olivopontocerebral, sindrome de
Shy-Drager, degeneragao ganglionica cortigo-basal.
(UMPHRED, 1994).
2.1.8 DIAGNOSTICO
o diagnostico das multiplas formas de parkinsonismo, como da propria DP efeito pelo enfoque clinico, pela historia que 0 paciente ja tem e de um exame
neurologico do paciente. Pode-se utilizar recursos para auxiliar a investigagao do
caso como 0 uso de TAC (JAMA, 2000).
2.1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tremor essencial, devido a disturbios monosintomatico, e diferenciado do
tremor (Tr) de Parkinson por ser mais rapido, pela tendencia de se acentuar com os
movimentos voluntarios e por desaparecer com 0 repouso;
Tr senil, correspondente ao Tr essencial agravado com a idade avangada, pode ser
manifestada em repouso, alem de poder predominar na cabega;
10
A depressao pode levar a pobreza de movimentos as alterayoes de postura,
diminuiyao de movimentos associados entre outros, podem confundir com Parkinson
(MENEZES, 1996).
2.1.10 PROGNOSTICO
Tern carater progressiv~ e a sua velocidade de progressao e sem previsao.
Em media, os pacientes apresentam uma expectativa de vida que gira entre 10 a 15
anos. Atraves da progressao da doenya ao passando dos anos, os sintomas tornam-
se mais visiveis. Com a utilizayao da medicayao mais as terapias de apoio
(Fisioterapia, hidroterapia, etc) a expectativa tende a aumentar consideravelmente
(JAMA, 2000).
2.1.11 TRATAMENTO MEDICO
Como ja foi citada anteriormente a DP ocorre devido a uma diminuiy80 da
dopamina acarretando assim a uma reay80 de aumento da prodUy80 da acetilcolina
nos nucleos da base, sendo que 0 tratamento medico e direcionado a reposiyao da
dopamina e a reduy80 da acetilcolina, utilizando alguns farmacos como a levodopa,
bezexol (anticolinergico). A levodopa e utilizada junto com urn farmaco que impeya 0
metabolismo dela fora do cerebro como, por exemplo, 0 Madopar que e a uni80 de
levodopa + cardidoapa (MENEZES, 1996).
Outra medicay80 que auxilia a retardar os sintomas do Parkinson e 0 deprenil
utilizado nas fases iniciais da patologia, diminuindo sensivelmente a velocidade de
progress8o da mesma. 0 efeito do farmaco e a capacidade do deprenil de aumentar
11
as concentra90es de dopamina no estriado ao bloquear seu metabolismo pela
monoaminaoxidase. Os resultados colhidos com os pacientes sao satisfatorios, pois
foram obtidas informa~oes de melhora da energia e dos sintomas bradicineticos,
apos 0 uso do medicamento (UMPHRED, 1994).
Ja em pacientes jovens e naqueles com predominio do tremor foi utilizado 0
farmaco com tri-hexifenidil (anticolinergico) para proporcionar aHvio sintomatico
proporcional (UMPHRED, 1994).
2.1.12 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS
Existem relatos de procedimentos cirurgicos em pacientes com parkinsonismo
desde 0 anDde 1950, pois esse metodo era 0 tratamento de elei9Bo executado nos
pacientes que apresentavam tremor ate 0 surgimento da levodopa (UMPHRED,
1994).
Uma das tecnicas utilizadas para os pacientes com movimentos involuntarios
ou com tremor seria a palidotomia (UMPHRED, 1994).
'2.1.13 TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
Um bom tratamento fisioterapeutico deve iniciar com uma boa avalia9Bo do
paciente, sendo muito importante colhermos as informa¢es sobre a historia deste
paciente em rela9Bo a enfermidade assim como 0 uso dos farmacos e outros
posslveis comprometimentos. Feita toda a avalia9aOdeste paciente iremos objetivar
o tratamento que sera 0 mais apropriado ao paciente. Segundo STOKES um bom
programa de tratamento fisioterapeutico seria:
12
• Identificac;ao de possiveis deficits' s e priorizar 0 tratamento das mesmas,
sempre avaliando 0 progresso;
• Imediata implantac;aode programa de exercicios tanto da parte motora como
na parte cognitiva do paciente;
• Trabalhar a parte de equillbrio, coordenac;aodo paciente em posic;aoestatica
e dinamica (paciente deambulando);
• Utilizac;ao de ambiente alegre, com interac;ao de outros pacientes para
melhora da auto-estima do paciente;
• Verificar da postura, evitando as flexoes das articulac;oes de quadril e joelho,
evitando tambem a postura cif6tica do paciente (STOKES, 2000).
Ja segundo TURNBULL; CHARTERIS; WALL, 1995, a conduta
fisioterapeutica deve acontecer por meio de exercicios ativos, ativos assistidos,
alongamentos musculares, relaxamentos, exercicios Judicos e exercicios que
mimetizam as atividades de vida diaria. A terapia deve acontecer em um ambiente
de muita descontrac;ao, no qual, os pacientes devem se sentir incentivados para
realizar as tarefas motoras.
A deambulac;ao do paciente com Parkinson e importante para a
independencia funcional do paciente, tira-Io do isolamento e permitir a sua
reinserc;aona familia, na sociedade e principalmente para ele mesmo (TURNBULL;
CHARTERIS; WALL, 1995).
A velocidade angular (Va) e considerada um parametro apropriado para medir
a distancia ou 0 tempo na performance da deambulac;ao. Podemos utilizar a
velocidade da caminhada para ser usada para avaliac;aodo efeito do programa de
reabilitac;aosendo imposto ao paciente (LIPPERT, 1996).
13
o aprimoramento e a socializac;ao de tais tecnicas associadas a uma
intervenyao fisioterapeutica apropriada (reconhecidamente eficaz no retardo da
evoluyao da doenya por ter um efeito plastico evidente sobre 0 SNC) acreditamos
ser a associayao perfeita para essa condic;ao.Tal crenya se basea nas constatayoes
favoraveis feitas por Goede e colaboradores (2001) que realizaram uma meta
analise (artigos publicados entre 1966 e 1999) com intuido de levantar os efeitos da
Fisioterapia sobre pacientes portadores de Parkinson (O'SULLIVAN, 1993).
Talvez tao importantes quanto tais constatayc5essao as confirmayoes obtidas
atraves do rigor cientifico e de procedimentos de laborat6rio. Alguns saltos
qualitativos no que se refere a tecnologias de estudo do sistema nervoso estao,
paulatinamente, fornecendo substratos histol6gicos, bioquimicos, odol6gicos e
funcionais que corroboram os achados cotidianos do fisioterapeuta. Por outro lado,
muito embora existam evidencias de beneficios claros da Fisioterapia, alguns
autores ainda preferem ser cautelosos quanto a indicac;ao de programas de
Fisioterapia sem a realizayao de estudos muito bem controlados e padronizados
(PLAYFORD, 2001).
Numa revisao publicada recentemente na revista "Neurobiology of Disease"
(2003, v.13), Sutoo e Akyama afirmam que os exercicios sao claramente capazes de
modificar as funyoes encefalicas e uma dessas modificayoes incluem aumentos na
concentrac;aode ions Ca+ nao dependem de tecnicas especiais de exercicios, mas
sim da adesao dos pacientes a rotinas de exercicios regulares. Esses efeitos sobre a
modulac;ao e a slntese do dopaminergica notadamente podem beneficiar os
portadores de parkinsonismo (PLAYFORD, 2001).
No final da decada passada, Widenfalk Olson e Thoren (1999) confirmando os
achados de Neeper, Gomez - Pinilla, Choi e Cotman (1996) demonstraram, atraves
14
da tecnica conhecida como ibridizayao in situ, que ratos submetidos a treinamento
em esteira motorizada durante longos periodos, apresentavam aumento significantes
na transcriyao de RNAm que codifica tanto BDNF (fator neurotr6fico cerebro-
derivado) quanto seus aceptores especificos TrkB (tirocinaquinase - B). Alem disso,
os mesmos autores descobriram que a interrupgao abrupta da rotina de exercicios
produzia um decrescimo acentuado na transcriyao desse mesmo RNAm que podia
durar ate dez dias. Uma vez que 0 BDNF e um importante mediador tanto da
sobrevivencia quanto da diferenciayao funcional de neuronios, seu aumento poderia
desencadear um provavel mecanismo de proteyao de neuronios dopaminergicos
nigrais, retardando 0 progresso da molestia de Parkinson (PLAYFORD, 2001).
Muitos outros trabalhos publicados recentemente relatam modificagoes
moleculares importantes produzidas pela atividade fisica (CLOSKEY; ADAMO;
ANDERSON, 2001; TILLERSON, et ai, 2003). Outros, ainda, relatam angiogenese
marcante ao nivel cortical e subcortical ap6s atividade fisica prolongada
acompanhada de aumentos marcantes no fluxo sanguineo local (SWAIN et a/;
2003). Provavelmente, um dos achados mais revolucionarios dos ultimos tempos
esteja relacionado com a derrubada da doutrina do neuronio, fundamentado,
principalmente, na capacidade do encefalo maduro em produzir neuronios novos e
funcionais. A neurogenese tem causado intensa polemica, mas alguns dados sao
irrefutaveis, podendo ocorrer por influencias diversas, e.g., ambientais, end6crinas e
farmacol6gicas (COTMAN; BERCHTOLD, 2002). Kytamura, Mishina e Sugiyama
(2003) revelaram em seus estudos que ratos sadios que submetidos a exercicios
constantes em esteira motorizada sofrem neurogenese cortical, enquanto que ratos
nocauteados para a subunidade e um dos receptores glutamatergicos do tipo NMDA
nao passam pelo mesmo processo. Esses dados apontam para 0 fato de que
15
exercicios praticados com frequencia podem ativar os receptores NMDA que, por
sua vez, aumentariam a produgao de BDNF e consequente a neurogenese
(PLAYFORD,2001).
o custo que a molestia de Parkinson impoem sobre a qualidade de vida dos
portadores e sobre os familiares dos parkinsonianos e substancial (SCHENKMANN,
et al; 2001), 0 que nos faz acreditar que 0 desenvolvimento de tecnicas que visem amelhoria do quadro geral dos pacientes nao deva ser limitado por falsas cren9as,
credos ou outros argumentos que impe~m 0 desenvolvimento de recursos que
minimizem de maneira importante os prejuizos produzidos por este mal. Neste
contexto, acredita-se fortemente que a ciencia esta caminhando a passos largos no
sentido de derrubar os preconceitos e as duvidas que rodeiam a Fisioterapia. Pelos
achados ate entao publicados, e provavel, que num futuro muito breve, respostas
incontestaveis que corroboram os beneficios observados na pratica fisioterapeutica
diarias iraQsublimar a importancia da sua aplicabilidade aos casos de parkinsonismo
(PLAYFORD, 2001).
Segundo Sullivan et all (1983) os objetivos relevantes para esse tipo de
paciente seria:
• Aumentar ou manter a amplitude de movimento em todas as articula90es;
• Fortalecer os musculos fracos;
• Promover e melhorar os movimentos voluntarios e automaticos;
• Corrigir a postura incorreta e manter a mobilidade do tronco, especialmente
durante a extensao e rota9ao;
• Melhorar 0 padrao da marcha;
• Melhorar 0 padrao respirat6rio, a expansao e a mobilidade toracica;
16
• Assistir a adaptac;aopsicologica a deficiencia cronica.
Segundo 0 autor ainda 0 tratamento de cada paciente a unico, pois cada urn
apresenta urn maior grau de avanc;o da patologia que outro, mas 0 que se deve
trabalhar nas sessoes a a maior quantidade de movimentos possivel alcanc;ados
pelo paciente, observando sempre 0 cuidado com 0 balanceamento dos exercicios
com intervalos de repouso, de modo a assegurar que 0 paciente nao atinja 0 ponto
de cansa90 e exaustao.
Verifica-se quais os exercicios que iraQ ser utilizados no paciente, pode-se
objetivar em cada sessao a busca de urn objetivo especifico como por exemplo a
busca de uma amplitude de movimento normal ou que se aproxime ao normal. Os
exercicios ativos e passiv~s devem ser feitos varias vezes ao dia. Os exercicios
ativos iraQ ajudar a fortalecer os fracos musculos extensores alongados, enquanto
que estirara os cansados f1exores que se apresentam retensados e encurtados.
Oesde que 0 paciente se encontre limitado na quantidade de movimento ativo que
ele pode fazer, geralmente a necessario utilizar 0 movimento passivo e ativo
assistido. As contraturas de musculos especificos podem responder as tacnicas de
inibic;ao antagonica, como a tacnica de facilitac;ao neuromuscular proprioceptiva
(contrair-relaxar), (SULLIVAN et all 1983).
Exercicios de mobilidade sao imprescindiveis para se conseguir com que 0
paciente consiga urn born padrao de movimento funcional, trabalhando nos varios
segmentos do corpo ao mesmo tempo. Exercicios com movimentos de extensores,
abdutores e rotatorios devem ser realizados varias vezes, devendo ser exercicios
ritmicos, reciprocos e progredir ata que atinjam uma amplitude de movimento total.
Pode-se observar que para a marcha dos pacientes com Parkinson 0 usa do
tratamento de desenvolvimento neurologico de Bobath (TON), dando enfase a
17
facilita~o das rea90es de equillbrio enfatizando 0 tratamento atraves do uso de
padroes do movimento, auxilia a marcha dando suporte ao paciente principalmente
na fase onde que 0 indivfduo tern todo 0 seu corpo apoiado unipodalmente, para que
nao haja quedas, consequentemente lesoes mais graves das que ja se instalaram
devido a patologia (SULLIVAN et all 1983).
o treino da marcha e feito para superar os seguintes deficits:
• Uma marcha desequilibrada;
• Urnmau alinhamento;
• Reflexos posturais defeituosos.
Os objetivos devem ser de aumento do passo, alargamento da base de apoio,
aumento do movimento contralateral do tronco e do bra90, estimulando urn padrao
de marcha com 0 calcanhar e 0 halux aumentado assim as rea¢es posturais. 0
passo e a largura da base podem ser medidos marcando-se 0 chao, por exemplo,
com linhas transversas e paralelas, pequenos blocos de mais ou menos 5 cm podem
ser usados para estimular urn padrao de marcha melhor. As rea90es de equillbrio
em posi~o ortostatica e durante a deambula~o devem ser praticadas diariamente.
Deve-se dar movimentos de girar com pequenos passos e com bases alargadas
evitando assim as constantes quedas que esses pacientes sofrem. Urn estfmulo
durante a deambula9ao desses pacientes pode ser 0 uso do comando de voz ou de
musica ritmando as fases para 0 paciente lembrar com mais facilidade dos
movimentos a serem feitos (SULLIVAN et all 1983).
Na visao dos autores (FILHO, NETTO, 2000) a marcha de urn paciente que
apresenta a DP deve ser trabalha com 0 usa linhas marcadas no chao incentivando
o paciente a deambular em cima da linha, trabalhando assim a coordena9ao e
equilibria ja que com a demarca9Bo no chao 0 paciente devera se concentrar mais
18
ainda para executar 0 que esta sendo pedido. Deve-se trabalhar tambam com a
marcha em outras dire¢es com para tras e para as laterais utilizando assim
pequenos objetos servindo de obstaculos do dia a dia que 0 paciente encontra em
seu lar ou no seu ambito de convivo maior.
Outro trabalho que ira incorporar e consequentemente ajudar mais ao
paciente realizar uma marcha mais segura a 0 trabalho de coordenayao dos
membros inferiores executando movimentos de elevayao de urn membro com flexao
de quadril e de joelho inicialmente com apoio dos MMSS para auxilio do equilibrio
para melhorar a coordenayao dos MMII, principalmente na fase de oscilayao na
marcha onde 0 equillbrio, coordenayao, forya muscular sao exigidos ao maximo
devido a transferencia do peso que esta incidindo bipodalmente passando para
unipodal em urn curto espayo de tempo, levando assim ao paciente nao treinado a
maior indice de quedas e fraturas (FILHO, NETTO, 2000).
Para que 0 paciente consiga movimentar de forma satisfat6ria 0 seu corpo
durante a marcha, deve-se estar atento a outros fatores que estao embutidos na
marcha do paciente com Parkinson, uma boa dissociayao palvica propicia ao
paciente a diminuiyao da rigidez muscular que origina na pelve como os flexores do
quadril, os (squio-tibias, adutores entre outros musculos. Ja urn born alongamento a
decisivo para 0 menor gasto energatico deste paciente, pois se sabe que urn
musculo encurtado nao ira exercer 0 seu trabalho como deveria e ira utilizar mais
energia para desempenhar 0 papel que Ihe foi empregado. Trabalhar com 0 paciente
uma boa propriocepyao nos seus pas a de grande valia para que 0 paciente consiga
desempenhar urn born papel nas descargas de peso de modo organizado e sem
perdas de equillbrio (PLAYFORD, 2001).
19
Outro aparato dentro do arsenal de OP90esque a Fisioterapia apresenta para
os portadores desta molastia esta no trabalho de equilibrio atravas do uso do
balancim, aparelho constitufdo de duas hastes de ferro que sustentam duas
correntes que se ligam ata uma base instavel onde seu objetivo a trabalhar a
propriocep9Bo e 0 equilibrio destes pacientes. 0 paciente devera inicialmente
conseguir ter 0 seu equilibrio com apoio bipodal, evoluindo para apoio unipodal
(PLAYFORD, 2001).
2.2 ANALISE DO ANDAR NORMAL EAPLICACOES CLiNICAS
A Biomecanica a urn ramo de grande interavao com areas diversas que se
aplicam ao estudo do movimento, em especial, 0 do corpo humano, como a
Educa9BoFfsica, Esporte, Medicina, Fisioterapia, Engenharia e Ffsica, entre outras.
Por se tratar de uma disciplina com alta dependencia de resultados experimentais, a
premente que a biomecanica apresente grande preocupa9aOnos seus matodos de
medi9aO(WINTER, 1991).
Somente desta forma a possfvel buscar matodos e medidas mais acuradas e
precisas para modelagem do movimento humano. Os matodos utilizados pela
biomecanica para abordar as diversas formas de movimento sao cinemetria,
dinamometria, antropometria e eletromiografia (WINTER, 1991).
2.2.1 LOCOMOCAO OU MARCHA HUMANA (MH)
A locom09Bo ou MH a uma classe de movimentos muito comum no
comportamento motor humano, composta por movimentos integrados e complexos
20
dos segmentos do corpo humano. Em Biomedmica, a locomoc;ao necessita da
aplicac;aosimu/tanea de diversos metodos de mensurac;aoqualitativa e quantitativa
de forma a abranger toda a comp/exidade da sua investigac;ao(BRUNIERA, 1994).
Locomoyao e toda ayao que move 0 corpo de um animal atraves do espac;o
aereo, aquatico ou terrestre (CAPPOllO, 1991). Ela e atingida atraves de
movimentos coordenados dos segmentos corporais numa interayao dinamica das
forc;as internas (muscular e articular) e forc;as externas (inercial, gravitacional e
friccional). Quando 0 organismo e capaz de estruturar seu movimento de maneira a
se aproveitar totalmente dos fenomenos reativos, ou seja, das forc;as externas,
ocorre um mais alto grau de eficiencia coordenativa (BRUNIERA, 1994).
A marcha pode ser definida por comportamentos motores compostos por
movimentos integrados do corpo humano. Sao comportamentos dc/icos que permite
estabe/ecer criterios objetivos para a distinyao entre estrutura de movimentos
normais e anormais (BRUNIERA, 1994).
Os atos locomotores pertencem a categoria dos movimentos
fi/ogeneticamente mais antigos e permitem 0 estabe/ecimento de re/ay6es entre 0
processo motor e os mais variados nfveis estruturais do SNC. 0 andar,
principa/mente, esta entre os atos motores mais automatizados; a sequencia de
eventos que geram 0 andar e altamente repetitiva de cicio ap6s cicio e tambem entre
diferentes sujeitos. Tal regu/aridade permite que se estabe/ec;a criterio objetivo para
a distinc;ao entre padroes normais e patol6gicos, bem como para a discriminac;ao
daquelas mudanc;as qua/itativas causadas pelo desenvo/vimento do indivfduo.
Oessa forma, entendemos que todo ate locomotor depende de interac;oesdinamicas
entre 0 sistema motor e as forc;asexternas, entendidas como causas do movimento
nesta intera~o do corpo com 0 meio ambiente. Portanto, a compreensao da
21
locomoyao humana enquanto fenomeno complexo s6 pode ser entendida se
diferentes aspectos forem considerados concomitantemene e de maneira integrada
(BRUNIERA, 1994).
Embora duas pessoas nao possam se locomover de maneira identica,
existem certas caracteristicas da locomoyao que sao universais e estes pontos
similares servem como base para a descri~ao cinematica, eletromiografica e
dinamica da marcha. Existem parametros biomecanicos que podem nos indicar as
causas de tal movimento, como os padroes de contra~es musculares pela
eletromiografia, ou calculos de momentos de for~a e potencia; ou ainda os efeitos
que este movimento provocou no meio ou no aparelho locomotor, como variaveis
cinematicas, dinamicas e neuromusculares (WINTER, 1991).
2.2.1.1 NOMENCLATURA PARA 0 ESTUDO DA MARCHA
Segundo 0 autor FILHO (1997) para inicia os estudos sobre a marcha deve-se
entender quais sao os conceitos que sao usados para a analise, esse conceitos sao:
• CICLO DA MARCHA: Intervalo compreendido entre dois toques de calcaneo
sucessivos de urn mesmo pe com 0 solo. urn cicio consta de dois passos e se
mede em segundos.
• PERioDO DE APOIO: Parte do cicio em que 0 pe contacta 0 solo, medido em
segundos.
• PERioDO DE OSCILACAO: Parte do cicio em que 0 pe nao contacta 0 solo,
tambem medido em segundos.
• DUPLO APOIO: Parte do cicio em que ambos os pes contactam
simultaneamente com 0 solo, e usado os segundos para sua medi~ao.
22
• APOIO UNILATERAL: Somente urn pe esta em contato com 0 solo. Mede-se
em segundos.
• VELOCIDADE DA MARCHA: Distancia que 0 corpo percorre para frente em
urn determinado tempo. Pode-se medir por cenHmetros por segundo. Esta
relacionada com a longitude dos membros inferiores.
• CADENCIA DA MARCHA: Numero de ciclos ou passos por unidade de
tempo. Medidos em ciclos ou passos por segundo. De modo geral, a media e
de 115 passos por minuto.
• COMPRIMENTO DO CICLO: Distancia entre dois choques consecutivos do
calcaneo do mesmo pe. Mede-se em metros ou cenHmetros.
• COMPRIMENTO DO PASSO: Distancia entre os pes em seu contato com 0
solo. Medidos em cenHmetros.
• CHOQUE DO CALCANEO: Momento em que 0 calcaneo se choca contra 0
solo. E utilizado como marcador do inicio e termino do cicio.
• DESPEQUE DO PRIMEIRO DEDO: Momento em que 0 primeiro dedo deixa
de contactar com 0 solo. Marca 0 final do perlodo de apoio e 0 princlpio do
perfodo de oscila980.
2.2.2 CINEMETRIA
Atualmente grac;asa centros de estudos que em conjunto com engenheiros e
cHnicos, pode-se obter variaveis biomecanicas de grande valia para analise de
movimentos e avalia980 de sua progressao durante urn certo tipo de tratamento, por
exemplo, paralisia cerebral (ALLARD et al., 1995).
23
Pode-se atribuir aos estudos fotograficos de Marey e Muybridge nos anos de
1870 0 inlcio da contribui~o cientlfica para a analise da marcha. A cinematografia
predominou neste tipo de analise por aproximadamente 100 anos, quando os
sistema 6tico-eletronicos foram introduzidos. Estudos cientlficos que buscam
padroes para a marcha normal baseiam-se em identificar pan3metros relevantes
para a descri~o do ato locomotor. Dentre estes parametros, em se tratando de uma
categoria de movimentos cfclica e repetitiva, a defini~o de fases e um passo
importante para 0 inlcio desta analise (ALLARD et a/., 1995).
Tradicionalmente um cicio completo do andar e determinado por dois contatos
consecutivos do mesmo calcanhar no solo e 0 intervalo de tempo entre estes
eventos e a duragao do cicio do andar. A distancia percorrida neste intervalo e
chamada de passada e 0 intervalo de tempo entre 0 contato inicial do calcanhar e a
perda de contato deste mesmo calcanhar (ipsilateral) com 0 solo e chamado de
duragao da fase de apoio. Pode-se utilizar descritores temporais para a locomogao,
os quais sao simples medidas de relagoes temporais e de comprimentos, como:
tempo de apoio simples e duplo e tempo de balanyo (ALLARD et a/., 1995).
Parametros temporais basicos tem sido identificados em fun~o de mudanyas
que ocorrem a partir de diferentes velocidades de deslocamento, diferentes
dimensoes corporais ou diferengas na tarefa de movimento. MURRAY et a/. (1969).
Foi verificado que em sua amostra de indivlduos idosos, de idades
compreendidas entre 60 e 87 anos, 0 tempo de duplo apoio foi maior do que em
uma amostra de indivlduos adultos, tanto em cadencia natural quanto em cadencia
acelerada. Tal fato pode implicar em um comportamento ajustado para obter uma
maior seguranya e equilfbrio durante a marcha. KAKENKO et a/. (1991) detectaram
diferem;as significativas nos valores do tempo de duplo apoio em rela~o a idade;
24
onde a porcentagem do tempo de duplo apoio na passada aumenta com 0 aumento
da idade: com 50 anos, 0,07 segundos e com 80 anos, 0,12 segundos. Estas
alterayoes podem ser consideradas como compensayaes para as perturbadas
condiyoes de equilibrio do idoso no sentido de recuperar a estabilidade na
locomoyao, isto a, a diminuiyao da eficiencia do sistema sensorial, alam de perdas
6sseas e musculares, acentuando as condiyaes de instabilidade.
Nas figuras a seguir, iram ser demonstrados alguns dos parametros
cinematicos que podem ser analisados se considerarmos 0 cicio da marcha, dentre
os quais se pode destacar: cadencia, comprimento do passo, velocidade, "base" do
andar, angulo de saida do pe e durayao da fase de apoio simples e duplo.
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Fases do andar e suas sub fases (modificado de ALLARD et al., 1995).
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Parametros cinematicos relacionados ao cicio da marcha: comprimento da passada, largura do passo, base de
apoio (modificado de ALLARD et a/., 1995,.
o andar caracteriza-se por deslocamento do CG predominantemente no eixo
horizontal, apesar do carater senoidal desta trajet6ria evidenciar tambem um
25
movimento no eixo vertical. Esta trajetoria senoidal evidencia os movimentos de
rotagao dos segmentos corporais do membro inferior que resultam no movimento de
translayao do corpo durante a locomoyao. A seguir podemos ver descriyao do
deslocamento angular das articula¢es do membro inferior participante do cicio da
marcha. Durante 0 andar, tem-se 0 constante deslocamento da linha de gravidade a
frente da articulagao do tornozelo 0 que tende a desequilibrar 0 corpo para frente
obrigando que estrategias de restabelecimento do equilfbrio sejam impostas pelo
sistema neuromuscular, nos conferindo uma situayao de equiHbrio dinamico durante
todo 0 cicio. Alem disso, as exigemciasbilaterais sao iguais conferindo uma relativa
simetria (KAKENKO et al.1991).
Oescric;ao do cicio da marcha em relac;ao aos angulos articulares de tornozelo, joelho e quadril.
26
2.2.3 DISTRIBUICAO DE PRESsAo PLANTAR E TRAJETORIA DO PONTO DE
APLICACAO DE PRESsAo
.A trajetoria do centro de aplicayao da pressao (COP) durante 0 andar passa
ligeiramente medial em relayao a linha media do calcanhar e ao longo da borda
medial do pe. 0 COP progride sucessivamente em direyao a cabeya do 2°
metatarso, deslocando-se medialmente por baixo da 1a cabeya metatarsiana,
progredindo rapidamente ao longo do halux (BRUNIERA, 1994).
Trajet6ria do centro de aplica~ao da for~a no pe durante urn passo da rnarcha (rnodificado de SAMMARCO,
1989).
SeqOenciado apoio da superficie plantar durante urn passo na rnarcha (rnodificado de SAMMARCO, 1989).
A figura acima ilustra a sequencia do apoio do pe durante 0 andar. Pode-se
observar que apos 0 ataque do calcanhar no solo 0 meio-pe tern uma discreta
participayao na marcha em cerca de 70% dos individuos seguido de urn apoio
27
importante da regiao do antepe e halux conferindo a fase de propulsao do corpo a
frente (KAKENKO et a/1991).
Durante 0 inlcio e 0 fim do apoio (fase de entrada do calcanhar no solo e fase
de propulsao) as press6es na superflcie plantar sao muito mais significativas do que
na fase do medio apoio. Na fase final do apoio quando as press6es sao maiores na
regiao da 2a cabe98 metatarsiana, podemos chegar a picos de pressao de ate 300
kN em sistema resistivo de medi980 de pressao, e este suporte de cargas maiores
por esta proeminemcia 6ssea pode ser devido ao fato do 2° metatarso ser mais
comprido do que os restantes, caracteristica esta considerada a mais frequente em
56% dos casos (KAKENKO et al. (1991».
Por ser uma grandeza flsica extremamente variavel, ainda nao se pode definir
urn padrao de distribui<;ao de pressao na superficie plantar durante as tarefas de
locomo<;ao. Este parametro biomecanico por ser dependente da area de contato
bern como da for98 resultante em cada instante do movimento, apresenta urn alto
coeficiente de variabilidade se analisarmos dados intra e inter indivlduos. Alem
disso, temos que considerar 0 sistema de medi980 utilizado 0 que confere a medida
outros fatores de erro e consequentemente variabilidade nos valores. Portanto, ha a
necessidade de se padronizar este parametro considerando todos os fatores
intervenientes da medida (LIPPERT, 1996).
2.2.4 MOMENTOS DE FORCA ARTICULAR
Momentos de for98 sao resultantes de for<;as musculares, ligamentares e de
fric980 agindo naturalmente para alterar a rota<;ao angular das articula<;6es. Como
no marcha normal as articulac;oes nao atingem limites extremos e as for~s de
28
fricyao sao mlnimas, entao se pode interpretar que os momentos sao resultados
basicamente de a¢es das estruturas internas; porem estas a¢es internas nao
necessariamente implicam em contrayoes musculares e consequente gerayao de
forya, pois os momentos podem ser resultado de a¢es de estruturas "passivas" tais
como ligamentos. Mas, se considerarmos 0 produto dos momentos articulares
calculados e as velocidades angulares, s6 entao podemos obter a potemciagerada
ou absorvida a qual esta mais relacionada a atividade muscular e a absoryao de
energia (WINTER, 1991).
Segundo WINTER (1984), estes momentos de forya sao resultantes de toda
atividade da musculatura agonista e antagonista e pode ser considerado por isso 0
padrao final desejado em cada articulayao.
Atraves de dinamica inversa e modelos podemos calcular os momentos de
forya no plano de progressao do movimento. Se ambos os dados cinematicos e
dinamicos (Forya Reayao ao Solo em suas componentes verticais e horizontais e
seus centros de pressao) forem adquiridos em urn sistema de coordenadas comum,
dados descritivos oriundos destes 2 procedimentos de mediyao, alem de dados
antropometricos (comprimento de segmentos, massas e localizayao dos centro de
massa, momentos de inercia planares), serao necessarios como entrada para os
modelos matematicos para os calculos de momentos e foryas articulares e
transferemciade energia intersegmentos (WINTER, 1991).
Os momentos calculados baseados em dados cinematicos obtidos de
cameras focalizando 0 plano de progressao do momenta podem ser urn pouco
diferentes dos calculados no proprio plano sagital do corpo em movimento, uma vez
que alem da progressao horizontal ha tambem a rotayao extern~ e interna das
articulayc5esdo quadril e tornozelo, assim como quando analisamos ti, wticulay80 do
29
talocrural e talocalcanear ha um deslocamento natural anterior, superior e medial em
relagao ao eixo transversal, portanto nos obrigando a analisar 0 movimento de um
ponto fixe externamente - malaolo lateral. Poram, devem ser calculados os
momentos no plano de progressao do movimento considerando estas rotagoes nas
articulagoes (WINTER, 1991).
Assim como as componentes da forga reagao do solo apresentavam
variabilidade considerando intra ou inter individuos, os momentos de forga tambam
apresentarao valores de CV significativos, ainda mais se compararmos as diferentes
articulagoes, ou seja, joelho e quadril apresentam maiores coeficientes de
variabilidade em relagao ao tornozelo que apresenta uma tendencia mais clara,
onde ha um pequeno momento dorsiflexor no contato do calcanhar com 0 solo
seguido de um momenta plantiflexor que aumenta da fase de apoio madio para 0
fase de propulsao. Uma outra fonte de variabilidade a a propria alteragao dos centro
rotacionais das articulag5es sinoviais complexas durante a execugao de movimentos
- centro de rotagao do joelho. Estas variabilidades no calculo de momentos
articulares podem ser atribuidas a diversos fatores que podem ser avaliados se
conjugarmos outros matodos de medigao na analise destes momentos, tais como
EMG e calculo de energia (WINTER, 1991).
Os momentos devem ser normalizados em fungao da massa corporal
(N.m/kg), bem como serem referenciados em fungao do tempo cuja base seria uma
porcentagem do periodo do passe de forma a normalizar diferengas temporais e de
cadencia durante 0 andar. E vantaioso expressar momentos de forga extensores
como sendo positiv~s, um vez que sua agao a no sentido de propulsionar 0 corpo
fora do solo, inversamente aos momentos flexores, que representados
30
negativamente, indicam 0 colapso do membro inferior contra 0 solo na tentativa de
trazer 0 corpo para baixo (WINTER 1980).
Momentos de forc;a totais (somat6ria dos momentos das articula~oes do tornozelo, joelho e quadril) no plano
sagital durante 0 andar, para 3 cadencias: lenta, natural e rapida (modificado de WINTER, 1984).
2.2.5 CINEMATICA DA MARCHA
A cinematica ou "geometria" da 10como<;Bopode ser estudada objetivamente
registrando-se os movimentos de pontos do corpo, tais como 0 topo da cabe9a ou a
crista do llio, reparos de superficie representando centros de articula90es, e os eixos
langos dos ossos. Se as trajet6rias dos movimentos destes reparos forem projetadas
nos pianos sagital, frontal e horizontal, obtem-se um registro tridimensional.
(LEHMICUHL, 1989).
As oscila90es verticais do corpo ocorrem duas vezes no cicio da marcha
quando vista no plano sagital. Estes pontos seguem uma curva sen6ide suave com
o nivel mais alto no meio do apoio de cada pe e 0 nivel mais baixo no duplo suporte.
31
As oscila¢es do centro de gravidade do corpo (82) variam de 2 a 5 cm,
dependendo do comprimento da passada e da velocidade. Estas oscila¢es podem
ser observadas vendo-se pelo lado 0 paciente andando e focalizando um ponto tal
como 0 topo da cabe98 em relayao a uma linha horizontal no fundo (LEHMICUHL,
1989).
A pelve permanece relativamente horizontal no plano sagital e mostra uma
excursao media de apenas 3°. A articulac;ao do quadril exibe um cicio de flexao e
extensao de aproximadamente 30° de flexao do quadril necessaria ao golpe-do-
calcanhar e quando 0 tronco se move para frente por sobre 0 pe, 0 quadril (junto
com as vertebras lombares) estende-se em media 10° mais que na postura em pe.
Constatou-se que 0 angulo total aumenta de 40° na marcha lenta para 54° na
marcha rapida (LEHMICUHL, 1989).
o joelho mostra dois ciclos de flexao e extensao no cicio da marcha. 0 golpe-
de-calcanhar ocorre sobre um joelho estendido e e imediatamente seguindo por
cerca de 15° de flexao, 0 que e importante para amortecimento do choque. 0 joelho
estende-se novamente durante a fase de apoio e come98 a flexionar ao calcanhar-
fora. 0 segundo cicio de flexao ocorre na fase de balanc;o, com um media de 70°
necessarios par ao pe em balan90 passar afastado do solo. (LEHMICUHL, 1989).
Ja a articulayao do tornozelo esta em uma posiyao neutra entre a dorsiflexao
e plantiflexao no momenta golpe-do-calcanhar, a articulayao rapidamente flexiona-se
plantarmente para fornecer contato do pe inteiro com 0 solo. Neste movimento em
cadeia fechada, a tibia move-se para frente sobre 0 pe fixado para colocar 0
tornozelo em cerca de 10° de dorsiflexao. 0 calcanhar sobe (calcanhar-fora) e
ocorre uma segunda onda de plantiflexao, ate um maximo de cerca de 20°. No
momenta dedos fora, 0 pe faz 0 movimento de dorsiflexao em cadeia aberta, mas
32
apenas ate a posic;aoneutra. Observa-se que no cicio da marcha, a maior parte do
movimento no plano sagital ocorre na amplitude de flexao plantar (0 a 20°) e que a
movimento na amplitude de dorsiflexao (0 a +10°) ocorre apenas na fase de apoio
(LEHMICUHL, 1989).
2.2.6 CINEMATICA ANGULAR
2.2.6.1 MOVIMENTO ANGULAR
o MA de um objeto durante um periodo de tempo tambem pode ser
completamente descrito usando tres variaveis mecanicas, a saber, deslocamento
angular, velocidade angular e acelerac;ao angular. Se um objeto realizar somente
movimento angular (rotac;ao), ele mudara sua orientac;ao em relac;ao a um au mais
dos tres eixos usados para definir a movimento, embora seu centro permanec;a no
mesmo local. A variavel mecanica que descreve a orientac;ao de um objeto no
espac;o e conhecida como deslocamento angular sendo medida em radianos au
graus (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).
o deslocamento angular de um objeto pode ser descrito atraves de tres
angulos, que indicam a orientac;ao do objeto em relac;ao a cada eixo ortogonal. A
combinac;aodestes tres angulos indica a orientac;ao do objeto (DURWARD, BAER,
ROWE, 2001).
Deve-se observar que se nenhum dos tres angulos de deslocamento mudar,
entao a orientac;ao do objeto permanece a mesma (0 objeto esta parada).
fnversamente, se algum dos tres angulos variar, entao a objeto mudara sua
orientac;ao. Esta alterac;aoda orientac;ao exigira tempo, e isto nos leva ao segundo
33
descritor cinematico angular, a velocidade angular (DURWARD, BAER, ROWE,
2001).
2.2.6.2 VELOCIDADE ANGULAR
Definida 0 valor da varia~o do deslocamento angular em relac;aoao tempo. E
medida em radianos por segundo ou graus por segundo. Pode ser quantificada
avaliando-se a alterac;aono deslocamento angular em uma determinada unidade de
tempo, ou seja:
Va = Alteracao no deslocamento angularTempo levado para a mudan98 ocorrer
(DURWARD, BAER, ROWE, 2001).
A Va de um objeto, portanto descreve com que rapidez 0 objeto esta girando
e em que direc;ao 0 movimento esta acontecendo. A velocidade angular de um
objeto tambem pode ser descrita usando os tres componentes de velocidade angular
relacionados aos tres eixos ortogonais do conjunto axial escolhido (DURWARD,
BAER, ROWE, 2001).
E interessante observar que se todos os tres componentes forem iguais a
zero 0 objeto esta parado, e que se nenhum dos tres componentes da velocidade
angular do objeto mudar 0 objeto continuara a girar na mesma direc;ao e na mesma
velocidade ad infinitum. Neste caso, 0 movimento do objeto pareceria 0 mesmo em
qualquer ponto no tempo. Inversamente, se algum dos tres componentes da
velocidade angular do objeto sofrer alterac;ao,entao 0 movimento do objeto mudara,
isto nos leva ao terceiro descritor, a acelerac;aoangular (DURWARD, BAER, ROWE,
2001).
34
2.2.6.3 ACELERACAo ANGULAR
Definida como 0 valor da variagao da velocidade angular em relagao ao
tempo. Medida em radianos por segundo ao quadrado ou graus por segundo ao
quadrado. Pode ser quantificada avaliando-se a alteragao na velocidade angular em
uma determinada unidade de tempo, ou seja:
Aa = AlteracBo na velocidade angularTempo levado para a mudanga ocorrer
(DURWARD, BAER, ROWE, 2001).
A Aa do objeto, portanto descreve com que rapidez a velocidade angular esta
mudando e em que diregao a mudanga esta ocorrendo. Ela tambem pode ser
descrita atraves dos tres componentes de aceleragao angular relacionados aos tres
eixos ortogonais do conjunto axial escolhido (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).
A partir destas definig5es, fica mais claro que 0 deslocamento angular, a
velocidade angular e a aceleragao angular sao similares e estao inter-relacionados
de uma maneira semelhante a seus equivalentes lineares. A aceleragao angular e
igual ao valor da variagao da velocidade angular em relagao ao tempo, e a
velocidade angular, por sua vez corresponde ao valor da variagao do deslocamento
angular em relagao ao tempo. Como consequencia as alteragoes no deslocamento
angular pode ser usadas para calcular a velocidade angular e alteragoes na
velocidade angular permitem 0 calculo de aceleragoes angulares. Do mesmo modo,
aceleragoes angulares podem ser aplicadas para prever alteragoes nas velocidades
angulares, e velocidades angulares podem ser usadas para prever alteragoes no
deslocamento angular. Estas relagoes podem rnais uma vez ser descritas atraves de
35
uma serie de equay6es cinematicas referentes ao movimento angular, que sao
diretamente paralelas as do movimento linear (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).
2.2.7 ACAO MUSCULAR DURANTE A MARCHA
Segundo 0 autor VAUGHAN et all (1992), as ay6es musculares durante a
marcha sao de acelerayao e desaceleragao dos movimentos angulares da perna.
Durante 0 cicio da marcha humana, a contrayao muscular e controlada de modo a
produzir 0 uso energetico maxima de forma eficiente, comandando 0 movimento do
corpo quer para frente quer para tras.
Muitos musculos responsaveis pela marcha se contraem isometrica ou
excentricamente, forma mais eficiente de contrayao em termos energeticos,
permitindo assim, a manutengao da postura ereta contra a gravidade ou a
transferencia e armazenamento energetico entre os segmentos do membro. (ROSE
& GAMBLE, 1998; MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
As contray6es concentricas, que utilizam mais energia, sao usadas apenas
em breves disparos na marcha normal. (ROSE & GAMBLE, 1998).
No contato inicial do pe, quando 0 membro atinge 0 solo, 0 corpo inicia 0
processo de desaceleragao. Os musculos isquio-tibiais e os musculos pre-tibiais
apresentam seu pico maximo de atividade frenando (parando) a acelerayao do corpo
para frente, continuam sua agao no infcio do perfodo de apoio ajudando 0 Gluteo
Maximo a estender 0 quadril. (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
A contragao dos dorsiflexores do pe faz com que 0 pe passe do contato do
calcanhar para 0 pe aplanado lentamente de modo controlado (MACCONILL e
36
BASMAJIAN, 1977), facilitando a descida do antepe e nao permitindo que ele se
choque com 0 solo. (ROSE e GAMBLE, 1998).
Os Isquio-tibiais atuam em cadeia cinetica aberta durante 0 balanyo,
desacelerando a oscilayao para frente do membro pela ayao de extensao sobre 0
quadril e flexao do joelho. Os adutores atuam duas vezes durante 0 cicio da marcha:
no inlcio da fase de balanyo diminuindo 0 comprimento do membro inferior e no final
deste mesmo perlodo, estabilizando 0 membro inferior durante 0 contato com 0 solo
(MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
o Quadriceps tem seu principal trabalho ao termino do periodo oscilante e
inlcio do periodo de apoio corporal, dando estabilidade ao joelho no contato com 0
solo (ROSE e GAMBLE, 1998).
Como a extensao do joelho e realizada pela ayao concentrica dos extensores
do joelho e auxiliada pela flexao concentrica dos flexores plantares, tendendo a
mover 0 ponto de contato do membro par frente ao mesmo tempo, restringindo 0
avanyo passiv~ da tibia (ROSE e GAMBLE, 1998).
o Gluteo Maximo, tendo a sua principal funyao muscular de extensao do
quadril, atua no final de oscilayao e inicio do periodo de apoio, levando a
estabilizayao do quadril no momenta do choque do calcanhar. (ROSE e GAMBLE,
1998).
o Tensor do Fascia Lata possui dois momentos.de contrayao durante 0 cicio.
o primeiro momenta e apresenta sincronia ao Gluteo Maximo, no final do periodo de
oscilayao e inicio do periodo de apoio, evitando 0 deslocamento posterior do Trato
Iliotibial onde se insere a maior parte do gluteo maximo. 0 segundo momenta e
apresenta sincronia ao musculo Psoas lliaco e tem a funyao de ter contrayao no
37
come90 do periodo de oscila980 para flexionar 0 quadril, diminuindo 0 comprimento
do membro inferior e impulsionando-o para frente (ROSE e GAMBLE, 1998).
Os musculos abdutores do quadril constituidos de Gluteos Medio e Minimo
atuam durante 0 periodo de apoio do cicio. 0 Gluteo Minimo entra em contra980
isometrica e faz a estabiliza980 da pelve no plano frontal. Ja 0 Gluteo Medio tern 0
trabalho de estabilizar a pelve durante a fase do balan90 contralateral (VAUGHAN et
all. 1992).
Na fase de apoio media, a centro de gravidade do corpo atinge seu ponto
mais alto e e descolado para frente enquanto a joelho permanece em extensao,
enquanto que os musculos flexores plantares sao as responsaveis pela estabiliza980
funcional do joelho. (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
Atraves da contra980 excentrica do musculo soleo a antepe e mantido
pressionado contra a solo, levando a uma uniao de for9as que permite a extensao
do joelho neste periodo, sem necessidade de a980 do Quadriceps (ROSE &
GAMBLE, 1998).
Na fase final do apoio, a jun980 das for98s de extensao do joelho e flexao
plantar do tornozelo continuam mantendo a joelho passivamente estendido, mas
este ponto, as flexores plantares do tornozelo come98m a contra9ao por
encurtamento, a que acelera 0 corpo para frente. (ROSE e GAMBLE, 1998).
o grupo muscular do Triceps Surral, principalmente a Gastrocnemio e Soleo
apresenta a seu grau maximo de trabalho durante a impulsao deslocando a centro
de gravidade para cima e para frente (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
No momenta de saida do calcanhar do solo, os plantiflexores aumentam sua
atividade terminando seu trabalho apos a retirada dos dedos, sendo esta for98
gerada importantlssima para gerar este momento. Apos a membro contra-lateral
38
alcanc;ar 0 solo, iniciando-se a faz do pre-balanc;o do membro que esta sendo
observado, os flexores plantares nao estao apresentam mais atividade, iniciando
assim 0 trabalho dos flexores do quadril trabalhando em prol do levantamento do
membro por ac;ao concentrica e balanc;a-Io para frente. A partir deste momento, 0
musculo Reto Femoral inicia a ativac;aoda ultima parte da fase de apoio quando 0
quadril e fletido e a perna e acelerada para frente, para prevenir excessiva retirada
do calcanhar (MACCONILL E BASMAJIAN, 1977).
No tornozelo os musculos flexores dorsais comec;am uma contrac;ao
concentrica, para permitir que 0 pe saia do chao, trabalhando durante toda a fase de
balanc;o.Durante 0 balanc;o0 membro transporta-se como urn pendulo passivo em
grande parte desta fase, sendo que 0 inicio do balanc;o ocorre com 0 final da
atividade dos musculos Iliopsoas e Reto Femoral (MACCONILL e BASMAJIAN,
1977).
Ja 0 musculo Quadriceps e ativado durante a fase de oscilac;aopara frente da
perna, enquanto que 0 quadril e fletido, sendo esta uma ac;aode extensao da perna
para acompanhar 0 movimento da coxa (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).
Para determinac;ao da durac;ao da fase de balanc;o e 0 comprimento da
passada e de crucial importancia verificar-se 0 comprimento do membro inferior que
balanc;alivremente, 0 atrito dinamico da articulac;aodo joelho e de seus tecidos que
compoem os membros (ROSE & GAMBLE, 1998).
Na fase final do apoio 0 membro que esta em balanc;o terminal inicia a
desacelerac;ao ativa por contrac;ao excentrica ou isometrica dos musculos flexores
do joelho, desacelerando a flexao do quadril e a extensao do joelho iniciando assim
o toque do calcanhar, retomando novamente 0 cicio da marcha (ROSE e GAMBLE,
1998).
39
3 MATERIAlS E METODOS
3.1 OELIMITACAo DO UNIVERSO
Foram utilizados neste estudo urn total de nove pacientes tendo de 50 a 74
anos de idade, de ambos os sexos, sendo que todos apresentavam a doen98 de
Parkinson.
3.2 METOOO EABOROAGEM
Esse estudo utilizou 0 metodo observacional descritivo.
3.3 OETALHAMENTO DO TRABALHO
Neste trabalho, utilizou-se 1 camera filmadora digital modelo Sony TRV-140, 1
tripe modelo Velbon OF-3~, marcadores de superficie auto-adesivos nas
proeminencias 6sseas mais relevantes para 0 estudo.
UtiIizou-se apenas uma camera lateral, onde foi definido como
posicionamento final de coleta, com 0 intervalo para distancia focal estabelecido
entre 2.20 e 2.60m da trilha percorrida pelo voluntario, e a altura da camera sobre 0
tripe definiu-se em O.gOmde altura. Para a analise angular dos segmentos corporais
durante as fases da marcha, foi definido 0 usa de angulos absolutos e utilizadas as
seguintes referencias, marcadas com etiquetas circulares auto-adesivas de 13mm
de diametro:
40
(a) decima-segunda costela, para analise do movimento do tronco;
(b) trocanter maior, para analise do movimento da coxa;
(c) condilo lateral do femur, para analise do movimento da perna;
(d) maleolo lateral, para analise do movimento do tornozelo.
o processo final de coleta incluiu duas passagens pelo campo da camera,
sendo que em cada passagem foram analisados os angulos do hemidio mais
pr6ximo da lente. 0 processamento dos resultados forneceu 0 seguinte dado:
• Atraves das imagens foram calculados os angulos segmentares absolutos e
sua oscilac;aodurante cada fase do cicio da marcha e ritmo das passadas.
3.4 PROCEDIMENTOS
Neste estudo que foi realizado com pacientes da unidade de atendimento ao
idoso da prac;aouvidor pardinho, foram respeitados todos os criterios para 0 uso de
imagens de seres humanos para fins de estudo cientifico, sendo que todos os
pacientes assinaram um Termo de Consentimento autorizando 0 uso das imagens
nesse trabalho.
3.5 FOTOGRAMETRIA
A fotogrametria e a ciencia e tecnologia utilizada para obter informac;oes
confiaveis, atraves de processo de registro, a interpretac;ao e mensurac;ao de
imagens. 0 maior campo de aplicac;aoda fotogrametria encontra-se na elaborac;ao
de mapas em colaborac;ao com outras ciencias como a Geodesia e a Cartografia.
41
Neste campo, as imagens fotograficas sao utilizadas para 0 posicionamento de
pontos da superficie terrestre, ou mesmo de outros astros, e para mapear temas do
objeto fotografado, tais como: Tipos de solo, rede de drenagem, entre outros.
Alguns dos conceitos interpretativos e metodol6gicos fundamentais da
fotogrametria cartografica foram adaptados ao estudo dos movimentos humanos. As
adaptac;oes mais importantes relacionam-se aos conceitos de restitui980 e de
fotointerpreta980.
Restitui<;80 na sua origem significa reconstru980 do modelo fotografado a
partir de suas fotografias. 0 resultado da restitui980 e 0 modelo 6ptico tridimensional
tambem denominado de estereomodelo ou modelo estereoc6pico do modelo
fotografado. Fotointerpreta980 consiste na a<;ao de examinar as imagens com a
finalidade de identificar objetos e julgar seu significado. Urn dos principios rnais
importantes da fotointerpreta<;ao e a observa980. Da constante observa980 deve
nascer a perspicacia da diferencia980 dos varios componentes da imagem
fotografica.
A fotogrametria pode ser utilizada fora da cartografia sendo que os
conhecimentos oriundos da tecnica sao utilizados para se analisar 0 movimento. A
fotogrametria computadorizada, tambem denominada biofotogrametria, desenvolveu-
se pela aplica980 dos principios fotogrametricos as imagens fotograficas obtidas de
movimentos corporais. Portanto, a fotogrametria computadorizada utilizou e adaptou
os conceitos de restitui<;80 e fotointerpreta<;ao da fotogrametria cartografica. A
restitui980 quando aplicada a fotogrametria computadorizada, abrange
conhecimentos cinematograficos, fotogrametricos, principios instrumentais e
operacionais dos equipamento de registro. Envolvendo tambem, condi<;oes fisicas
42
do aplicador (boa ViS80 e coordenac;ao motora), responsabilidade e cuidado com a
qualidade da informac;ao e pelas repercussoes clinicas geradas por ela.
3.6 METODOLOGIA ESTATisTICA
Para validac;ao dos dad os obtidos na aquisic;ao das imagens atraves da
coleta, utilizou-se como metodologia estatistica 0 Teste t Student e Spearman. 0
Teste t pareado e executado para buscar significativas quanto a diferenciac;ao dos
dados.
o teste de Spearman e realizado quando se busca significativa em relaC;8o
das correlac;oes dos dados.
43
4 RESULTADOS
4.1 APRESENTACAo DOS PACIENTES DO ESTUDO
Instituiu-se 0 uso de 9 (nove) pacientes de ambos os sexos, tendo entre 50 a
74 anos de vida, todos tendo a doenya de Parkinson, sendo tambem todos
pacientes da unidade de atendimento ao idoso do Ouvidor Pardinho, praticantes das
sessoes de hidroterapia daquele local, destes pacientes a sua grande maioria
apresenta as primeiros estagios da patologia au a grau I.
4.2 VISUALlZACAo DOS RESULTADOS E DISCUssAo
Segundo a autor ALLARD et all. 1995, grayas aos ensaios fotograficos de
Marey e Muybridge nos anos de 1870, deu-se a inicio dos estudos da marcha
humana para se analisar tanto como 0 ser humano deambula mas principalmente
investigar quais as sequelas que algumas patologias deixam nas pessoas
acometidas. Grayas aos centros de estudos com laborat6rios de marcha, pode-se
obter variaveis biomecanicas de grande valia para analise de movimentos e
avalia<;aode sua progressao durante a tratamento destes pacientes.
Notoriamente a evolu<;8o que a tecnologia nos apresente hoje em dia as
estudos da marcha sao mais precisos, pais pode-se avaliar 0 individuo como urn
todo utilizando marcadores em todas as regioes do carpa, detectando cada
contra<;aomuscular que a corpo utiliza para pode-se deslocar pelo espa<;oe pelo
solo (WINTER,1991)
44
Para se conseguir uma boa avalia~ao e principalmente ter urn born estudo do
movimento humano, e imprescindivel 0 uso da biomecanica. A Biomecanica e urn
ramo de grande intera~ao com areas diversas que se aplicam ao estudo do
movimento, em especial, 0 do corpo humano, como a Educa~o Fisica, Esporte,
Medicina, Fisioterapia, Engenharia e Ffsica, entre outras. Por se tratar de uma
disciplina com alta dependencia de resultados experimentais, e premente que a
biomecanica apresente grande preocupa~ao nos seus metodos de medi~ao
(WINTER, 1991).
Somente desta forma e possivel buscar metodos e medidas mais acuradas e
precisas para modelagem do movimento humano. Os metodos utilizados pela
biomecanica para abordar as diversas formas de movimento sao cinemetria,
dinamometria, antropometria e eletromiografia (WINTER, 1991).
Entretanto existe alguns problemas que interferem 0 estudo da marcha em
grande escala como por exemplo em uma unidade de saude, para se avaliar a
marcha em pacientes com alguma patologia degenerativa, pois 0 custo para analise
da deambula~o nesses centros com laboratorios equipados com toda infraestrutura
necessaria e de custo alto (BRUNIERA, 1994).
Outro inconveniente observado e a que grande parte dos estudos realizados
marginalizam alguns pacientes como os pacientes do sistema unico de saude (SUS),
sendo eles os podem ser os maiores beneficiarios deste estudo.
Pensando nesses problemas, buscou-se atraves desse estudo conseguir
utilizar urn protocolo que fosse eficiente, simples e principalmente acessivel para
todos as pessoas que necessitassem destes estudos, pois 0 que se utiliza para esse
estudo sao uma camera filmadora, urn tripe para estabiliza~ao da camera,
marcadores auto adesivos para demarcaram as extremidades mais relevantes para
45
o estudo e uma trilha para 0 paciente deambular sobre ela. Sao materiais simples e
acessrveis para a grande popula~o tendo urn custo baixo para a produ~o e sua
das imagens sendo ideal para 0 uso de analises da marcha em grandes escalas.
De posse dos materiais acima citados, iniciou-se a aplica<;aodeste protocolo
para verificar a sua aplieabilidade. Foi eomparado os valores medios do troneo e das
artieula<;6esdo quadril, joelho e tornozelo de pessoas sem a patologia do Parkinson
com pessoas com a patologia. Os resultados estao assim dispostos:
Em 9 (nove) adultos nao portadores de DP para refer€mcia do padrao de
normalidade na marcha humana e em 9 (nove) portadores de DP. Estabeleceu-se a
filmagem dos dois lados, dividindo a marcha em fases que sao: choque Ipsi (Iado
homolateral em rela~o a camera), impulso oposto, apoio Ipsi, choque oposto,
impulso Ipsi, oscila~o Ipsi. Os valores aqui relacionados sao de dois ciclos da
mareha.
Verifieando-se atraves do grafico do angulo articular medido para 0 quadril e
troneo entre 0 lado direito e esquerdo nos portadores de Parkinson e nao
portadores, chegou-se as seguintes informa<;6es:
o troneo do lado direito dos nao portadores nao apresenta grandes varia<;6es
de extensao e flexao nas fases de oscila~o ipsi, choque ipsi e impulso oposto no
primeiro cicio, ja na passagem da fase de apoio ipsi para 0 choque oposto inicia-se
uma grande extensao do tronco, ja a passagem da fase de choque oposto para
impulso ipsi e retomado uma flexao do troneo ate a passagem das fases de
oscila<;aoipsi para 0 ehoque ipsi no segundo cicio, onde a partir dar 0 tronco no lado
direito apresentam nem uma grande flexao nem uma grande extensao ate a fase de
apoio ipsi onde apresentam uma grande extensao ate a fase de choque oposto,
46
voltando a ter uma flexao do tronco na passagem das fases de choque oposto para
impulso ipsi.
Em contra partida 0 tronco patol6gico do lado direito apresenta uma leve
extensao na fase de transiyao da oscilayao ipsi para 0 choque ipsi, na sequencia do
choque ipsi para 0 impulso oposto 0 tronco neste lado apresenta uma flexao.
Observa-se que na transiyao do impulso oposto para 0 apoio ipsi os portadores
apresentam uma grande extensao, iniciando discreta flexao do choque oposto para
o impulso oposto no primeiro cicio. Ao inicio do segundo cicio da marcha na
passagem do impulso ipsi para a oscilayao ipsi, os portadores apresentam grande
flexao do tronco, passando a seguir para uma leve extensao nas fases de oscilayao
ipsi para choque ipsi, retomando em uma flexao na fase de transiyao de choque ipsi
para impulso oposto. Na mudanya de fase de impulso oposto para apoio ipsi no
segundo cicio os portadores apresentam novamente uma extensao do tronco,
seguida de flexao do tronco na fase seguinte a de apoio ipsi para 0 choque oposto,
voltando a ter uma extensao de tronco na fase de choque oposto para impulso ipsi.
o tronco esquerdo dos nao portadores apresenta na fase de oscilayao ipsi
para 0 choque ipsi no primeiro cicio uma leve extensao, passando para as fases de
choque ipsi para impulso oposto sem variayaes entre flexao e extensao, iniciando na
fase de impulso oposto ate a fase final do choque oposto uma extensao do tronco, ja
na mudanya de fase do choque oposto para 0 impulso ipsi inicia flexao que vai ate a
fase de oscilayao ipsi no segundo cicio. Ja na passagem da oscilayao ipsi para 0
choque oposto, 0 tronco esquerdo apresenta uma pequena extensao, mantendo
assim na fase seguinte (impulso oposto). A passagem do impulso oposta para 0
apoio ipsi apresenta uma continuayao da extensao ate 0 inicio da fase do choque
47
oposto. Na passagem da fase de choque oposto para impulso ipsi 0 tronco mais uma
vez apresenta uma flexao.
Iniciando-se a compara9ao com 0 tronco do lado esquerdo dos portadores,
verifica-se que a partir da fase de oscila980 ipsi ate a fase de impulso oposto no
primeiro cicio, 0 tronco nao apresenta varia90es de flexao e extensao, contudo, na
passagem da fase de impulso oposto para a fase de apoio ipsi 0 tronco apresenta
uma grande extensao ate a fase final do apoio ipsi. Passando da fase de apoio ipsi
para a fase choque oposto, 0 tronco apresenta uma flexao, voltando a ter uma
extensao na passagem desta fase para a fase de impulso ipsi. Na passagem do
primeiro cicio para 0 segundo cicio ou da fase de impulso ipsi do primeiro cicio para
a oscila9ao ipsi do segundo cicio, observa-se grande flexao do tronco ate 0 final
desta fase, mantendo a flexao na fase de oscila980 ipsi para choque ipsi e
apresentando uma extensao da fase de choque ipsi para impulso oposto. Na fase de
impulso oposto para a fase de apoio ipsi 0 tronco mantem-se praticamente estavel
ate a transi9ao desta fase com a fase de choque oposto. Na passagem do choque
oposto para 0 impulso ipsi 0 tronco apresenta mais uma vez uma grande flexao do
tronco neste lado.
Logo a seguir pode-se comparar a articula980 do quadril direito dos nao
portadores. Na fase de oscilac;ao para a fase de choque ipsi no primeiro cicio, 0
quadril nao apresenta varia980 de movimento, a partir da passagem do choque ipsi
ate a fase de choque oposto 0 quadril apresenta uma grande flexao, mantendo sem
modifica980 de movimenta980 da fase de choque oposto para impulso ipsi. No final
do primeiro cicio na fase de impulso ipsi ate 0 inicio do segundo cicio 0 quadril do
lado direito apresenta uma grande extensao, mantendo estavel na passagem da
fase de oscila98o ipsi para choque ipsi, retomando uma grande flex80 que dura do
48
inicio da fase de impulso oposto ate a fase de choque oposto, e na intercessao da
fase de choque oposto para 0 impulso ipsi 0 quadril volta a ter uma leve extensao.
Comparando-se com 0 quadril do lado direito dos portadores pode observa-se
que no primeiro cicio na fase de oscila980 ipsi para 0 choque ipsi 0 quadril apresenta
uma leve extensao, passando para uma flexao na fase seguinte a fase do choque
ipsi para 0 impulso oposto. A partir do impulso oposto pode-ser observar uma grande
flexao do membro ate a fase inicial do impulso ipsi do primeiro cicio. Na passagem
do primeiro cicio para 0 segundo cicio ou na passagem da fase de impulso ipsi para
a fase de oscila9ao ipsi 0 quadril apresenta grande extensao, mantendo esse
movimento ate a fase seguinte a fase de choque ipsi. Passando 0 choque ipsi para 0
impulso oposto 0 quadril inicia novamente uma grande flexao chegando ao seu
maximo ate a fase de choque oposto, voltando a uma extensao na mudan9B de fase
de choque oposto para impulso ipsi.
o quadril esquerdo dos nao portadores nao apresenta grandes mudan9Bs de
movimentos no primeiro cicio nas fases de oscila9ao ipsi ate impulso oposto. A partir
da fase de impulso oposto ate 0 choque oposto 0 quadril do lado esquerdo executa a
grande flexao, a passagem desta fase para a fase final do primeiro cicio (impulso
ipsi) 0 quadril inicia urn processo de extensao que s6 termina no inicio do segundo
cicio na fase de oscila9ao ipsi, a passagem da fase de oscila9ao ipsi para choque
ipsi a articula980 nao apresenta acentuada movimenta980 ate 0 inicio da fase de
impulso oposto. A passagem da fase de impulso oposto ate a fase de choque oposto
o membro inicia grande flexao, passando a uma extensao na fase seguinte (choque
oposto para impulso ipsi).
o quadril esquerdo dos portadores inicia sua atividade com uma leve
extens80 na passagem da fase oscila980 ipsi para 0 choque ipsi no primeiro cicio, no
49
choque ipsi para 0 impulso oposto 0 quadril esquerdo inicia uma grande flexao ate a
fase de impulso ipsi. Na passagem do primeiro cicio para 0 segundo cicio da fase de
impulso ipsi para a oscilayao ipsi do segundo cicio 0 membro, na transiyao para a
fase de choque ipsi 0 membro apresenta inicio de flexao passando para uma
extensao na fase de impulso oposto passando novamente para uma flexao
acentuada ate a fase de choque oposto, voltando a ter uma flexao na passando para
a fase de impulso ipsi.
Observando-se 0 joelho direito dos nao portadores pode verificar que no
primeiro cicio na passagem da fase de oscilayao ipsi para 0 choque ipsi 0 joelho
apresenta grande flexao, passando para uma leve extensao na passagem de
impulso oposto ate a fase de apoio ipsi. Na transposiyao da fase de apoio ipsi para 0
choque oposto inicia-se uma extensao do membro observado que dura ate a fase de
oscilayao ipsi do segundo cicio. Na transposiyao para a fase de choque ipsi 0
membro inicia flexao intensa passando por uma leve extensao na fase do impulso
oposto, voltando a ter uma leve flexao na transposiyao para a fase de apoio ipsi. A
partir da passagem da fase de apoio ipsi ate a fase de impulso ipsi 0 membro
observado entra em flexao.
No caso do joelho direito dos portadores observa-se claramente que no
primeiro cicio na passagem da fase de oscilayao ipsi para 0 choque ipsi 0 membro
apresenta uma extensao, passando para uma flexao do membro ate a fase de apoio
ipsi, nesse ponto em diante 0 membro nao apresenta grande mudanyas entre flexao
e extensao ate a fase de impulso ipsi. Na ultrapassagem do primeiro para 0 segundo
cicio mais precisamente na fase de oscilayao ipsi 0 membro apresenta grande
extensao, mas em contrapartida na passagem da fase de oscilayao ipsi para choque
ipsi 0 membro inicia novamente uma flexao. Na passagem da fase de choque ipsi
50
para 0 impulso oposto 0 membro inicia uma extensao mantem 0 membro nesta
posigao ate a fase de apoio ipsi. Na mudanga de fase ate a fase de impulso ipsi 0
membro leve extensao.
o joelho esquerdo dos nao portadores no primeiro cicio apresenta na fase de
oscilagao ipsi ate a fase de choque ipsi grande flexao do membro, na mudanga de
fase para a fase de impulso oposto observa-se uma extensao. Em contrapartida na
passagem da fase do impulso oposto ate a fase do choque oposto 0 membro
executa 0 movimento de flexao. Na passagem do primeiro para 0 segundo cicio ate
a fase de oscilagao ipsi 0 joelho apresenta uma extensao. Entre a oscilagao ipsi e 0
choque ipsi 0 membro volta a ter uma flexao, ja na ultrapassagem da fase de choque
ipsi para impulso oposto 0 membro executa uma leve extensao. A mudanga de fase
de impulso oposto para apoio ipsi e marcada por uma extensao do membro que na
passagem para a fase seguinte e modificada para uma flexao ate a fase de choque
oposto. Na mudanga de fase de choque oposto para impulso ipsi 0 membro entra
novamente em flexao.
o joelho esquerdo dos portadores no primeiro cicio demonstra na fase de
oscilagao ipsi ate a fase de choque ipsi uma grande flexao, passando para uma
extensao na passagem do choque ipsi para impulso oposto, voltando a ter uma leve
flexao na passagem ate a fase impulso ipsi. Na mudanga do cicio urn para 0 dois a
extensao vai ate a fase de oscilagao ipsi. Na transcrigao da oscilagao ipsi para 0
choque ipsi 0 membro demonstra uma flexao. Na mudanga de choque ipsi para
impulso oposto 0 membro inicia 0 movimento de extensao, mantendo-se sem
varia¢es de movimento nas fases de impulso oposto ate a fase apoio ipsi, entrando
em extensao do membro ate a fase de impulso ipsi.
51
Fazendo-se uma analise agora da articulavao do tornozelo do lado direito dos
nao portadores, pode-se verificar que no primeiro cicio na fase de oscilavao ipsi para
o choque ipsi 0 tornozelo nao apresenta grandes varia90es entre flexao e extensao,
ja a passagem da fase de choque ipsi para apoio ipsi inicia 0 movimento de flexao, a
mudan9a de fase de apoio ipsi para choque oposto demonstra uma extensao do
membro observado. A passagem de fase de apoio oposto para impulso oposto e
demonstrada uma leve flexao. Na mudan~ de cicio, as fases de oscilavao ipsi ate a
fase de choque ipsi 0 membro nao demonstra grandes modifica90es entre flexao e
extensao, ja na passagem para a fase posterior de choque ipsi para impulso oposto
distingue-se uma flexao seguida de uma extensao na fase a seguir (apoio ipsi) que
dura ate a fase de choque oposto, voltando a ter uma leve flexao na transgressao
para a fase de impulso ipsi.
Comparando 0 tornozelo direito dos portadores a fase de oscila9ao ipsi para a
fase de choque ipsi no primeiro cicio, denota-se uma grande flexao seguida de uma
extensao na fase seguinte (impulso oposto), a partir desta fase ate a fase de choque
oposto 0 membro nao evidencia mudan~s bruscas de movimento. A passagem da
fase de choque oposto para impulso ipsi e marcada por uma flexao e a fase de
impulso ipsi para a fase de oscilavao ipsi no segundo cicio e demonstrada com
extensao do tornozelo. Na fase de oscila9ao ipsi para choque ipsi acontece uma
flexao acentuada ate a fase de choque ipsi. Deste ponto (choque ipsi) ate a fase de
apoio ipsi 0 membro demonstra intensa extensao, passando para flexao na mudan9a
de fase de apoio ipsi para choque oposto, voltando a apresentar extensao na
mudan9a de fase de choque oposto para impulso ipsi.
o tornozelo esquerdo dos nao portadores no primeiro cicio evidencia na
passagem da fase de oscila980 ipsi ate a fase de impulso oposto uma flexao do
52
membra observado seguido de uma extensao que vai da fase de impulso oposto ate
a fase de choque oposto. A mudanc;ade fase de choque oposto para impulso ipsi 0
membro inicia novamente flexao. A mudanc;ado cicio na fase de impulso ipsi para
oscilac;ao ipsi demonstra leve extensao. Ja na transgressao da fase de choque ipsi
para impulso oposto denota-se uma importante flexao. Oa fase de impulso oposto
para apoio ipsi 0 membro entra em extensao ate a fase de choque oposto, voltando
a ter flexao do membra na mudanc;ade choque oposto para impulso ipsi.
o tornozelo esquerdo dos portadores evidencia no primeira cicio na mudanc;a
de fase de oscilac;ao ipsi para choque ipsi acentuada flexao do membra observado,
seguida de extensao na passagem de choque ipsi ate a fase choque oposto. Do
choque oposto ate 0 impulso ipsi 0 membro apresenta discreta flexao, mantendo-se
sem mudanc;ade movimento da fase de impulso ipsi para a fase de oscilac;ao ipsi no
segundo cicio. Deste ponto ate a fase de impulso oposto 0 membra entra em flexao,
entrando em extensao do impulso oposto ate a fase de choque oposto. De choque
oposto ate a fase de impulso ipsi 0 membra novamente entra em flexao.
Atraves da analise cinematica da marcha, pode-se verificar as desigualdades
no cicio da deambulac;ao, essa poderasa ferramenta mostra as diferenciac;6es de
uma mesma pessoa em comparac;aoentre seu lado direito e lado esquerdo, assim
como as diferenc;asentre portadores e nao portadores de DP.
Segundo MENEZES (1996),0 paciente de Parkinson apresenta instabilidade
postural, devido a perda de reflexos posturais, pois a prapriocepc;ao muscular e
articular assim como 0 sistema vestibular e a visao sao fontes de ajuda do sistema
extrapiramidal no contrale do tonus muscular, ficando assim em uma posic;ao de
flexao principalmente das articula¢es do quadril, joelho e tornozelo, assim como
pratusao de cabec;ae arqueamento dos ombras.
53
Ja no equillbrio e na marcha, esses indivfduos apresentam uma incapacidade
de realizay80 de movimentos compensatorios do corpo para readquirir 0 equillbrio e
buscar 0 centro de gravidade ideal para se manter deambulando, sendo isso 0 fator
primordial para as constantes quedas (STOKES, 2000).
A deambulayao do parkinsoniano e importante para a sua independencia
funcional, pois 0 tira do isolamento e permite a sua reinseryao familiar assim como
na sociedade e principalmente para 0 proprio indivfduo (TURNBULL; CHARTERIS;
WALL, 1995).
Atraves da velocidade angular, poderemos ver mais claramente os grandes
maleflcios que a patologia emprega no paciente, pois devido a rigidez global 0
individuo tern urn menor numero de passos, a sua velocidade diminui,
conseqCtentementepercorre urnmenor espayo (OLIVEIRA, 1996).
Segundo OLIVEIRA (1996), a velocidade angular e considerada urn
parametro apropriado para medir a distancia ou 0 tempo na performance da
deambulay80. Pode-se utilizar a velocidade da caminhada para ser usada para
avaliay80 do efeito do programa de reabilitayao sendo imposto ao indivfduo com a
patologia.
Segundo KAKENKO et all (1991), 0 tempo de duplo apoio em pacientes
idosos e maior do que em indivfduos adultos, tanto na cadencia natural quando em
cadencia acelerada, tal fato pode implicar em urn comportamento ajustado para
obteny80 de uma maior seguranya durante 0 equillbrio. Verificou-se que a
porcentagem do tempo de duplo apoio na passada aumenta a medida de que 0
indivfduo seja mais idoso. Essas alterayoes podem ser consideradas como
compensayoes para as perturbadas condiyaes de equillbrio e no sentido de
54
recuperar a estabilidade na locomo~o, evitando assim as quedas ou outras
condi90es de instabilidade.
Pode-se observar que como citado pelos autores a cima, 0 parkinsoniano
apresenta grandes dificuldades na sua marcha devido a instabilidade postural, perda
de reflexos posturais, perda da propriocep~o muscular e articular. Mas a principal
dificuldade visualizada e a incapacidade de realiza~o dos movimentos
compensatorios pelo corpo para readquirir 0 equilibrio e consequentemente uma boa
marcha. Isso fica mais claramente evidenciado nas fases onde 0 portador desloca
tanto seu centro de gravidade para frente junto com uma posi9ao unipodal mesmo
que por pouco tempo. Observando-se por exemplo 0 tronco do lado direito nos
portadores na transi9ao do impulso oposto para 0 apoio ipsi, os portadores
apresentam uma grande extensao, iniciando discreta flexao da fase de choque
oposto para 0 impulso oposto no primeiro cicio. No quadril direito visualiza-se que
nas fases de impulso oposto no primeiro cicio ate a fase de oscila~o ipsi no
segundo cicio, essa articula~o sendo urn ponto chave para a posi9ao de
ortostatismo, de deambula~o e equilibrio procura achar seu ponto de equilibrio nas
acentuadas flexoes e extensoes nas fases citadas.
4.2.1 GRAFICO DE DISTRIBUICAO DOS DADOS DA AMOSTRA
Atraves do grafico de distribui~o dos dados da amostra entre portadores de
Parkinson e nao portadores verifica-se que a amostra selecionada atraves das
coletas de dados das imagens cedidas pelos colaboradores apresenta distribui9ao
normal, sendo assim possivel a utiliza~o dos testes parametricos para analise dos
dados que virao a seguir.
55
4.2.2 DISCUssAo DO TESTE T
Ap6s a confirma~o da distribui~o das amostras entre portadores e nao
portadores terem uma distribui9aO normal pode-se iniciar 0 uso de testes
parametricos para analise dos dados estaUsticos apresentados atraves dos testes a
seguir. 0 Teste t de student testou se os dados referentes as fases da marcha, para
urn mesmo grupo de observa~o sao estatisticamente diferentes. De acordo com a
analise de 0 quadro a seguir, foram diferentes os dados registrados entre 0 lado
direito-esquerdo para as fases de oscila~o e choque ipsi lateral para portadores, e
impulso oposto e apoio ipsi lateral para nao-portadores. Isto a explica sua
significancia pela seguinte observa~o:
• As fases de impulso oposto e apoio ipsi lateral sao antagonicas entre si tanto
em portadores como em nao portadores correspondem a fases distintas
dentro do cicio da marcha. Enquanto que 0 apoio ipsi lateral parte do cicio em
que 0 pe esta sendo analisado esta em contato com 0 solo, 0 impulso oposto
esta em processo de retirada do membro do solo para passar para a outra
fase a fase de choque oposto. Como que nos nao portadores essas fases
tiveram mais significancia isto se explica devido que quando uma pessoa
deambula ela demonstra diferen98s entre os dois lados no cicio da marcha.
Essas diferen9as nao sao tao perceptfveis devido que ao trabalho dos
musculos tanto do lado direito quanto do lado esquerdo compensam essas
diferen9as no decorrer da marcha, mas estatisticamente essas diferen9as
apresentaram-se significantes no Teste t student.
• Ja com os portadores 0 corpo deixa de ter essas compensa90es devido ao
quadro de rigidez muscular que 0 paciente vai apresentando no decorrer da
56
evoluyao da patologia. Atraves do Teste t student as fases que mais
demonstraram significancia foram as fases oscilayao e choque ipsi lateral
sendo que a fase oscilac;aoparte do cicio em que 0 pe nao contacta 0 solo, e
o choque ipsi lateral ocorre no momenta em que 0 membro se choca contra 0
solo. Estas significancias podem ser explicadas observando que na
passagem da fase de oscilayao para 0 choque ipsi 0 membro do portador que
esta sendo analisado nao esta no contato com 0 solo, causando
comprometimento senslvel no seu equillbrio devido a perda da propriocepyao
corporal que 0 paciente vem tendo com a evoluyao da patologia, a falta de
coordenayao entre os dois MMII, a mudan~ de tonus, as retrac;5es
musculares principalmente nos MMII. Segundo 0 autor STOKES, 2000, esses
indivlduos apresentam uma incapacidade de realizayao de movimentos
compensatorios do corpo para readquirir 0 equillbrio e busca do centro de
gravidade ideal para se manter deambulando, sendo isso 0 fator primordial
para as constantes quedas. Pelo grande medo de quedas, pela grande rigidez
muscular que vai afetando a musculatura em geral e os outros fatores ja
indicados acima deslocar desses pacientes e em bloco, sem dissociac;ao
entre a cintura escapular com a pelvica, causando assim deficiencia na
deambulac;ao.
57
4.2.3 CORRELACAo ENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DIFERENTES
200 I:80 1160 1.40
120
100
60
60
40
60
c AP.lP2DN
AP,IP2EN
Rsq = 0,9546
c IM,OP1DN
IM.OP1EN
Rsq = 0.9798
CH.lP1D
CH.IP1E
Rsq = 0.9000
c OSC.IP1D
OSC.lP1E
Rsq = 0.8914
80 100 120 140 160 180 200
Observando-se as significanciasentre fases antagonicas entre si (oscila980 e
choque ipsilateral para portadores, e impulso oposto e apoio ipsilateral para nao-
portadores), procurou-se verificaragora se existiaalguma correla980 entre dados
estatisticamente diferentes pelo Teste t de Student. Utilizando0 teste t,questionou-
se qual tipo de correlagao que existia entre os conjuntos de dados diferentes.
Observando-se 0 Teste t em rela980 as correla980 entre as fases analisadas,
constatou-se que embora sejam estatisticamente diferentes,os dados referentes as
fases de oscilagao e choque ipsilateral para portadores, e impulso oposto e apoio
ipsi lateral para nao-portadores apresentam fortecorrela980 entre si, ou seja, seu
comportamento apresenta flutuagao semelhante entre os lados direitoe esquerdo. 0
teste a seguir comparou as mesmas fases da marcha tanto do lado diretocomo no
lado esquerdo sobrepondo 0 cicioda marcha entre os dois lados. Notou-se que ao
comparar-se a marcha em especial as fases de oscila980 e choque ipsilateral para
portadores 0 resultado final apresentou resposta parecida entre os dois hemfdios,
objetivando-se uma curvatura de marcha parecida com flutua980 semelhante entre
dados comparados.
58
4.2.4 CORRELACAO ENTRE FASES OPOSTAS
Ap6s chegar a conclusao que entre 0 lado direto e esquerdo mesmo sendo
diferentes entre si, mas com a mesma flutua<;ao durante 0 cicio da marcha,
necessitava-se saber se existia alguma correlac;aoentre a flutuac;ao de dados entre
portadores e nao-portadores para as mesmas fases da marcha. 0 resultado aponta
que embora os dados flutuam da mesma maneira em portadores e nao-portadores,
evidenciou-se correla<;oesmais baixas, embora significantes, iniciando-se na fase de
apoio ate a oscila<;ao ipsi lateral a camera de analise. E importante lembrar que a
correla<;ao indica for<;a de comp~rtamento e nao de causa. Esses resultados
apontam justamente as fases onde 0 portador de Parkinson apresenta sua maior
dificuldade na marcha que e na transposi<;aoda fase de apoio ate a oscila<;ao.Nos
portadores, devido apresentarem perda de equillbrio na posic;ao unipodal,
dificuldade de coordena<;aoentre os MMII, rigidez muscular, pouca dissocia<;aoentre
as cinturas, dificuldade de transferir peso entre os MMII, propriocepc;ao tanto
muscular como articular pobre, encurtamentos e retra<;oes musculares e
principalmente pela incapacidade de compensac;ao muscular feita tanto do lado
direto como do lado esquerdo, sao de vital importancia para a grande dificuldade da
marcha desses pacientes.
59
4.2.5 CORRELACAO EM FASES OPOSTAS EM LADOS OPOSTOS
160
140
c OS.lP1EN
120 AP.IP1EN
Rsq = 0.5723
100 c OS.IP1DN
AP.IP1DN
Rsq = 0.5843
80 OSC.IP1E
AP.lP1E
% Rsq = 0.712860 [J
c OSC.IP1D
AP.IP1D
40 Rsq = 0.7733
60 80 100 120 140 160 180 200
c AP.IP2DN
AP.IP2EN
Rsq = 0.9546
o OS.lP2DN
OS.lP2EN
Rsq = 0.7929
AP.lP1D
AP.lP1E
Rsq = 0.9381
c OSC.lP1D
OSC.IP1E
Rsq =0.891440 60 80 100 120 140 160 180 200
Resultados mostraram que os dados flutuam da mesma maneira em
portadores e nao-portadores, sendo que as correla<;6es mais baixas, embora
significantes,foram encontradas entre apoio e oscila<;ao ipsilateral a camera de
analise. E importante lembrar que a correla<;aoindica for<;ade comportamento e nao
de causa.
60
Ja se confirmando a existe de correlayao entre fases iguais e em fases
opostas, resta investigar se existe correlayao das fases opostas em rela~ao aos
lados opostos. As equa¢es de regressao linear ilustram como se correlacionam
oscila~ao e apoio (fases opostas) para urnmesmo grupo, em cada lado (Grafico 1) e
entre direita-esquerda (Grafico 2). A correlayao entre fases opostas de mesmo lado
apresenta correla¢es mais baixas (Grafico 1) que quando relacionadas mesmas
fases entre lados opostos (Grafico 2). Entre fases opostas e mesmo lado, os dados
sao mais semelhantes entre portadores (r igual a 0.7128 e 0.7733), enquanto as
mesmas fases observadas entre lados opostos as melhores correla~6es foram
relativas a fase de apoio para portadores e nao-portadores (r igual a 0.9381 e
0.9546), respectivamente. A correlayao mais baixa nas fases oposta de mesmo lado
explicasse devido que na fase oposta e mesmo lado, os dados sao mais
semelhantes entre portadores devido a maior flutuabilidade dos membros durante 0
cicio da marcha. Entre fases opostas e mesmo lado, os dados sao mais semelhantes
entre portadores devido a falta de capacidade do portador conseguir compensar 0
seu corpo no momenta desta fase. Isto explica por exemplo que mesmo em lados
opostos as melhores correla~6es foram relativas a fase de apoio para portadores
devido aos individuos nesta fase estarem com 0 apoio bipodal, sem nenhum dos
membros em fases que interfiram decisivamente na perda do equilibrio e mudan~s
bruscas do centro de gravidade. Comparando os dois hemicorpos que estao mais
pr6ximos a camera dos portadores e dos nao portadores observa-se que enquanto 0
membro do nao portador demonstra maior flexao de quadril e joelho devido a grande
compensa~ao muscular que Ihe da estabilidade e equilibrio em uma fase critica que
e a passagem de urn apoio bipodal para unipodal, 0 portador presente essa falta de
compensa~ao muscular, falta de equilibrio de coordenayao, uma propriocep~ao
61
prejudicada pela rigidez tanto articular como muscular sao motivos que levam esse
paciente a diminuir 0 tamanho da passada, levando assim a urn menor risco de
quedas.
62
5 CONSIDERACOES FINAlS
Observando-se que 0 presente estudo e do tipo observacional descritivo, as
informayoes colhidas atraves da analise cinematica da marcha humana empregada
nos pacientes com Parkinson demonstram que em determinadas fases da marcha,
ocorre uma diferenciayao em contrapartida com as fases de urn nao portador, devido
a grande possibilidade de compensayao muscular que esses individuos apresentam.
o intuito deste estudo objetivou-se na busca de uma nova ferramenta de trabalho
para avaliar e isolar os pontos fracos que estes pacientes demonstram no decorrer
da evoluyao desta patologia, sendo necessario uma amostra maior para poder-se
chegar a uma conclusao mais aprafundada ..
Este trabalho teve 0 intuito de ser urn estudo piloto vindo a ser futuramente
ser utilizado como diagnostico, verificando a aplicabilidade dos resultados no
contrale cHnico do portador de Parkinson. Deve-se considerar que a amostra nao-
portadora foi isoetaria (nao portadores eram mais novos que os portadores). Este
estudo possibilitara conclusoes adicionais como a comparayao dos pacientes que
recebem tratamento fisioterapeutico versus pacientes que nao recebem 0 tratamento
para verificar a evoluyao que cada grupo apresentara.
63
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