APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DEANALISE...

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DE ANALISE CINEMATICA DA MARCHA EM PACIENTES COM PARKINSON CURITIBA - PR 2004

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DE ANALISECINEMATICA DA MARCHA EM PACIENTES COM PARKINSON

CURITIBA - PR2004

BRUNO HUMBERTO MOCELLIN

APLICABILIDADE DO USO DO PROTOCOLO DE ANALISECINEMATICA DA MARCHA EM PACIENTES COM PARKINSON

Trabalho de gradua~ao apresentado aoCurso de Fisioterapia, Centro deCiencias Biol6gicas e da Saude,Universidade Tuiuti do Parana.

Orientadoras: Denise RicieriPatricia NovoSandra Dias

-\

CURITIBA- PR2004

Agradeyo a Deus, minha familia,amigos, minha namorada Juliana,

meus pacientes que colaboraram com suas imagense as minhas orientadoras que tanto meajudaram nesses anos de busca infinita

do conhecimento, 0 meumuito obrigado.

III

sUMARIo

LISTA DE ILUSTRAC;OES Vll

LISTA DE SIGLAS VIll

RESUMO IX

ABSTRACT X

1 INTRODUC;AO 1

2 REVISAO DA LITERATURA 3

2.1 SiNDROME DE PARKINSON 3

2.1.1 ANATOMIA DOS GANGLIOS DA BASE 3

2.1.2 PATOLOGIA 4

2.1.3 ETIOLOGIA 5

2.1.4 FISIOPATOLOGIA 6

2.1.5 CARACTERiSTICAS CLiNICAS 6

2.1.6 MARCHA E EQUILiBruo 8

2.1.7 CLASSIFICA<;AO 8

2.1.8 DIAGNOSTICO 9

2.1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 9

2.1.10 PROGNOSTICO 10

2.1.11 TRAT AMENTO MEDICO 10

2.1.12 TRAT AMENTO CIRURGICO 11

2.1.13 TRAT AMENTO FISIOTERAPEUTICO 11

IV

2.2 ANALISE DO ANDAR NORMAL E APLICA<;OES CLiNIC AS 19

2.2.1 LOCOMO<;Ao ou MARCHA HUMANA 19

2.2.1.1 NOMENCLATURA PARA 0 ESTUDO DAMARCHA 21

2.2.2. ClNEMETRIA 22

2.2.3 DISTRlBUI<;Ao DE PREssAo PLANTAR E TRAJETORIA DO

PONTO DE APLICA<;Ao DE PREssAo 26

2.2.4 MOMENTOS DE FOR<;A ARTICULAR 27

2.2.5 ClNEMATICADAMARCHA 30

2.2.6 ClNEMATICA ANGULAR 32

2.2.6.1 MOVIMENTO ANGULAR 32

2.2.6.2 VELOCIDADE ANGULAR 33

2.2.6.3 ACELERA<;Ao ANGULAR 34

2.2.7 A<;Ao MUSCULAR DURANTE A MARCHA 35

3 MATERIAlS E METODOS 39

3.1 DELIMITA<;AoDOUNIVERSO 39

3.2 METODO E ABORDAGEM 39

3.3 DETALHAMENTO DO TRABALHO 39

3.4 PROCEDIMENTOS 40

3.5 FOTOGRAMETRIA 40

3.6 METODOLOGIA ESTATISTICA 42

4 RESULTADOS 43

4.1 APRESENT A<;Ao DOS PACIENTES DO ESTUDO 43

4.2 VISUALIZA<;Ao DOS RESULTADOS EDISCUssAo 43

v

4.2.1 GRAFIco DE DISTRIBUI<;Ao DOS DADOS DA AMOSTRA 54

4.2.2 DISCUSSAO DO TESTE T 55

- I4.2.3 CORRELA<;AOENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DlFERENTES 57

4.2.4 CORRELA<;AOENTRE FASES OPOSTAS 58

4.2.5 CORRELA<;AOEMFASES OPOSTAS EMLADOS OPOSTOS 59

5 CONSIDERACOESFINAlS 62

6 REFERENCIAS 63

Vl

LISTA DE ILUSTRAC;OES

FASES DAMARCHA E SUAS SUB FASES............................................................ 24

PARAMETROS CINEMATICOS DO CICLO DAMARCHA................................. 24

DESCRICAO DO CICLO DAMARCHA EM RELACAO AOS ANGULOS.......... 25

TRAJETORIA DO CENTRO DE APLICACAo DA FORCA.................................. 26

SEQuENCIA DO APOIO DE SUPERFICIE PLANTAR......................................... 26

MOMENTOS DE FORCA TOTAIS........................................................................... 30

CORRELACAo ENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DIFERENTES 56

CORRELACAo EM FASES OPOSTAS EM LADOS OPOSTOS 58

GRAFICOS............................... ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO.............................................................................. ANEXO 2

Vll

L1STA DE SIGLAS

DP - Doenga de Parkinson

MPTP - Tetraidropiridina

Tr - Tremor

RM - Rigidez Muscular

Sr - Sradicinesia

IP - Instabilidade Postural

TAC - Tomografia Computadorizada

Va - Velocidade Angular

SNC - Sistema Nervoso Central

MH - Marcha Humana

CG - Centro de Gravidade

COP - Centro de aplicagao de pressao

KN - Ouilo Newton

S2 - 2a col una sacral

MA - Movimento Angular

Aa - Aceleragao angular

CH IP - Choque Ipsi Lateral

IMP OP - Impulso Oposto

AP IP - Apoio Ipsi Lateral

CH OP - Choque Oposto

IMP IP - Impulso Ipsi Lateral

OSC IP - Oscilagao Ipsi Lateral

MMII- Membros Inferiores

V1Il

RESUMO

Segundo DORETTO, 1996, a doen~a de Parkinson (DP) e uma doen~a que afeta 0

sistema nervoso central e se manifesta, geralmente por anomalias na conduta muscular, e queafeta 1 em cada 100 pessoas, normalmente corn mais de SO anos; e a segunda doen~aneurodegenerativa mais comum. Os sintomas primarios em pacientes com DP incluem tremorgrosseiro dos dedos ou ern outros musculos dos membros inferiores quando em repouso,rigidez na postura, bradicinesia, reflexos posturais prejudicados e disturbios de marchaassociados. A maior complica~ao resultante dos sintomas sao as lesoes fisicas geralmenteresultantes do aumento da frequencia de quedas. Lesoes associadas as quedas tais como asfraturas de quadril acabam resultando ern intema~ao e conseqiientemente em aumento damortalidade. A progressao dos sintomas em pacientes corn DP esta tambem associada com adeteriora~ao na condi~ao fisica. Pessoas idosas com ou sem DP sao caracterizadas pelapobreza de movimento, perda for~a e resistencia muscular, e pela diminui~ao da capacidadefuncional. A fraqueza pode surgir de varios fatores associados com a doen~a incluindo ainatividade resultante da incapacidade, assirn como as modifica~oes eletrofisiologica naativa~aomuscular na descarga padrao de unidades musculares durante a ativa~ao e coativa~aode grupos musculares. Tipicamente, quando esses pacientes passam a apresentar umadiminui~aona coordena~ao, muitos deles preferem restringir suas atividades justamente peloperigo de lesoes. Esta restri~ao de atividade resulta em atrofia muscular semelhante acondi~ao de individuos idosos sedentarios. Podemos verificar tambem a diminui~ao daamplitude do movimento, a dificuldade corn a musculatura proximal sendo uma dascaracteristicas da DP pode estar associada com uma assimetria da postura, bern com nadificuldade da transi~ao dos movimentos quando a doen~a esta acentuadamente unilateral.Devido a patologia, a marcha de urn parkinsoniano e caracterizada como uma marchafestinada, apresentando diminui~ao dos passos largos, moderada diminui~ao da cadencia eacima de tudo, da velocidade do movimento, apresentando urn problema para 0 individuo selocomover normalmente. Fazendo a avalia~ao biofotogrametrica verificando as principaisassimetrias e desordens do paciente ira auxilia-Io para obten~ao de uma marcha melhor? 0objetivo deste estudo e analisar as principais diferen~as que urn individuo que apresentaParkinson tern de urn individuo sadio na sua marcha, verificando que parte do corpo apresentamaior diferencia~ao da marcha normal. Utilizou-se como tipo de estudo 0 metodoobservacional descritivo com urn grupo de 09 portadores da patologia com idade de SO a 74anos de vida, filmando a marcha corn uma camera lateral demarcando os principais pontososseos como base do S°metatarso, maIeolo lateral, condilo lateral do lemur, cabe~a do lemure decimo segundo arco costal nos homens, sendo nas mulheres marcado logo abaixo dodecimo primeiro arco costal.

Palavras Chaves:Marcha, Cinematica, Parkinson

IX

ABSTRACT

According to DORETTO, 1996, the disease known as Parkinson (DP) affects thecentral nerve system and manifests itself, generally through anomaly in the muscularconduct, and also affects 1 out of 100 people, it normally happens to people over 50 yearsold; it is the second most common neurodegenerative disease. The primary symptoms inpatients with DP includes strong trembling of the fmgers or other inferior members'muscles when they are in rest, posture inflexibility, bradicinesy, injured postural reflexesand associated march disturbances. The biggest complication resulted by the symptoms arethe physical wounds generally caused by the frequency increase of falls. Wounds that areassociated to the falls such as a hipbone fracture end up causing the internment andconsequently, increasing the mortality rate. The symptoms progression in patients with DPis also associated with the physical condition deterioration. The elders with or without DPare characterized by the movement failure, strength loss and muscular endurance, and bythe functional capacity decrease. Weakness can appear due to many factors associated witha disease including the inactivity caused by the incapacity, such as the electrophysiologicalmodifications in the muscular activation in the standard discharge of muscular units duringthe activation and co activation of the muscular groups. Typically, when these patientsseem to present a coordination decrease, many of them prefer restringing their activities,especially because of the wounds danger. This restriction of activities causes muscularatrophy similar to the condition of sedentary elders. We can also verify the movementamplitude decrease, the proximal musculature difficulty as being one of the characteristicsof the DP can be associated with a posture asymmetry, and movement transition difficultywhen the disease is strongly unilateraL as wen Due to pathology, the march of aparkinsonian is characterized as a festered march, presenting large steps decrease, cadencemoderated decrease, and above alL speed movement decrease, presenting a problem for theone to loco move normally. By doing a biophotogrametric evaluation we verify the mainasymmetries and disorders of the patient, will it help him for a better march? The objectiveof this research is to analyze the main differences between someone who manifestsParkinson and somebody who has a healthy march, verifying which part of the body seemsto have a bigger differentiation from the normal march. It was used as type of research themethod observational descriptive with a group of 09 porters of the pathology with agesfrom 50 to 74, by ftIming the march with a lateral camera demarking the main bone spots asthe base of the fifth metatarsus, lateral malleolus, lateral condyle of the femur, head of thefemur and twelfth costal arch, being in the women marked soon below the eleventh costalarch.

Key words: March, Cinematic, Parkinson

x

1

INTRODUCAo

A doen9a de Parkinson (DP) e uma doen98 que afeta 0 sistema nervoso

central e se manifesta, geralmente por anomalias na conduta muscular, e que afeta

1 em cada 100 pessoas, normalmente com mais de 50 anos; e a segunda doen9a

neurodegenerativa mais comum. Os sintomas primarios em pacientes com DP

incluem tremor grosseiro dos dedos ou em outros musculos dos membros inferiores

quando em repouso, rigidez na postura, bradicinesia, reflexos posturais prejudicados

e disturbios de marcha associados (PORTO, 1996).

A maior complica9ao resultante dos sintomas sao as lesoes ffsicas

geralmente resultantes do aumento da freqGencia de quedas. Lesoes associadas as

quedas tais como as fraturas de quadril acabam resultando em interna980 e

conseqGentemente em aumento da mortalidade. A progressao dos sintomas em

pacientes com DP esta tambem associada com a deteriora9ao na condi980 ffsica.

Pessoas idosas com ou sem DP sao caracterizadas pela pobreza de movimento,

perda for9a e resistencia muscular, e pela diminui980 da capacidade funcional. A

fraqueza pode surgir de varios fatores associados com a doen98 incluindo a

inatividade resultante da incapacidade, assim como as modifica90es eletrofisiol6gica

na ativa980 muscular na descarga padrao de unidades musculares durante a

ativa9ao e coativa980 de grupos musculares. Tipicamente, quando esses pacientes

passam a apresentar uma diminui980 na coordena980, muitos deles preferem

restringir suas atividades justamente pelo perigo de lesoes. Esta restri9ao de

atividade resulta em atrofia muscular semelhante a condi9ao de individuos idosos

sedentarios (STOKES, 2000).

2

A marcha Parkinsoniana, a qual e caracteristica da doenya e descrita como

festina, com diminuiyao dos passos largos, moderada diminuiyao da cadencia e

acima de tudo, da velocidade de movimento, e disturbios associados na amplitude

do movimento. A dificuldade com a musculatura proximal e uma caracteristica da DP

e pode estar associada com uma assimetria da postura, com a dificuldade na

transiyao dos movimentos quando a doenya e bern acentuada unilateralmente.

Assim, a correyao da fraqueza abdominal pode ser de extrema importancia para os

protocolos tratamento fisico para essa populayao de pacientes (UMPHRED, 1994).

o objetivo geral deste trabalho e conseguir provar a aplicabilidade da analise

cinematica da marcha nos pacientes que apresentam a patologia de Parkinson.

Ja 0 objeto espedfico e demonstrar em que fases e que pacientes

apresentam as diferenyas em comparayao com as fases de urn adulto sadio.

3

2 REVISAO DE LlTERATURA

2.1 SINDROME DE PARKINSON

A sfndrome de Parkinson caracteriza como um grupo de disturbios

caracterizados por tremor e perturba980 do movimento voluntario, afetando postura,

equilibrio e a marcha do indivfduo. Esta patologia foi mencionada pela primeira vez

por James Parkinson em 1817 (STOKES, 2000).

A doenya afeta ambos os sexos e tern inicio geralmente a partir da quinta

decada de vida, atingindo deste modo pessoas idosas, mas tambem podendo atingir

pessoas abaixo de cinqOenta anos (PORTO, 1996).

2.1.1 ANATOMIA DOS GANGLIOS DA BASE

Os ganglios da base junto com 0 cerebelo constituem 0 sistema motor

acess6rio que tem seu funcionamento unido ao cOrtex cerebral e ao sistema

corticoespinhal. Esses ganglios sao constitufdos por seis pares de nucleos

denominados de nucleo putamen, caudado, palido, subtalamico, accumbens e

substancia nigra (GUYTON, 1997).

Sabemos que as regioes corticais sensoriomotoras, associativa e Ifmbica,

fornecem impulsos anatomica e funcionalmente segregados para estriado dorsal

(caudado e putamen) e ventral (nucleo accumbens). As areas corticais

somatosensorial, motora e pre-motora projetam-se principalmente para 0 putamen,

enquanto as areas corticais como a parietal posterior e associativa temporal e frontal

projetam-se em grande parte para 0 nucleo caudado e nucleo accumbens. A

4

anatomia e compaUvel com conceito de que 0 putamen esta primariamente

relacionado com a funyao motora, enquanto 0 nucleo caudado esta mais envolvido

com os processos emocionais e cognitivos (GUYTON, 1997).

2.1.2 PATOLOGIA

A sindrome de Parkinson e uma sindrome degenerativa do parkinsonismo,

ocorrendo uma degenerayao de neuronios e perturbayao da funyao de duas regioes

do nucleo da base, a substancia nigra e 0 corpo estriado constituido do nucleo

caudado e putamen. Essas estruturas contem dopamina, sendo que na patologia do

Parkinson ha uma diminuiyao da dopamina nas sinapses. Essa substancia

(dopamina) e uma das aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos

nervosos de um neuronio para 0 outro atraves da sinapse (STOKES, 2000).

Suas caracteristicas vao desde uma perda neuronal com despigmentayao da

substancia nigra e corpusculos de Lewy, que sao inclusoes citoplasmaticas

eosinofilicas nos neuronios, constituindo em uma uniao de filamentos normais. Estas

anormalidades sao mais proeminentes na regiao ventrolateral da substancia nigra

que se projeta para 0 putamen (STOKES, 2000).

A causa da degenerayao desde a substancia nigra e no corpo estriado nao e

conhecida ate 0 presente momento, mas 0 que se sabe e que apresenta um

processo progressivo que leva 0 individuo afetado ao 6bito em media de 15 anos

ap6s 0 inicio da patologia (STOKES, 2000).

5

2.1.3 ETIOLOGIA

Existem varias hipoteses que estao sendo verificadas, mas nenhuma foi

comprovada, sendo entao denominada DP idiopatica. Nesse tipo e creditada que 0

seu aparecimento e devido aos processos de envelhecimento de determinadas

celulas cerebrais somado a uma predisposi9ao genetica (PLAYFORD, 2001).

Outra hipotese e a "ambiental", que baseasse na observa980 de que 0

analogo da meperidina 1-metilfenil-1, 2, 3,6-tetraidropiridina (MPTP) utilizada a

principio em usuarios de drogas provoca parkinsonismo em homens e animais.

Outra hipotese sustenta que uma toxina endogena como a dopamina, lesa os

neuronios suscetlveis, sendo que durante 0 processo de desamina980 oxidativa, a

dopamina produz radicais hidroxila e peroxido de hidrogenio, os quais, na presen98

de depositos de ferro no cerebro poderiam resultar em peroxida980 dos lipldeos e

neurotoxidade, possivelmente por interferencia no metabolismo oxidativ~ das

mitocOndrias.As anormalidades observadas na atividade do complexo I mitocondrial

estimularam urn renovado interesse de suscetibilidade genetica da doen9a de

Parkinson (PLAYFORD, 2001).

A utiliza9ao de medicamentos pode induzir os sintomas de parkinsonismo ou

ate chegar as vias de fato a instala980 da doen98. Esses medicamentos podem ser

os tranqOilizantes, antiemiticos e vasos dilatadores cerebrais, assim como

substancias como 0 monoxido de carbono, manganes, pesticidas, entre outros

(HAUSER, 2000).

6

2.1.4 FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia desta doen<;aate os dias de hoje continua desconhecida,

sendo que se sabe e que ocorre urn desequilibrio dos eventos inibitorios e

excitatorios nos nucleos da base e do c6rtex motor, afetando a manuten~o da

postura, 0 equilibrio e tambem a marcha deste paciente, sendo que ocorre rigidez e

movimentos involuntarios junto com a normalidade da postura e do movimento

(como por exemplo, a marcha), alem da lentidao dos movimentos (DORETTO,

1996).

2.1.5 CARACTERISTICAS CLiNICAS

As caracterlsticas clinicas que envolvem tal patologia sao observadas atraves

de sinais motores e cognitivos. Os sintomas costumam ter inicio insidioso e

progressivo. Os sintomas mais importantes seriam a lentidao da marcha humana,

disturbios de equillbrio, com quedas ocasionais, dificuldades nos movimentos finos

de manipula¢es como, por exemplo, abotoar uma camiseta ou 0 ato de barbear-se

(DORETTO, 1996).

Existem tambem alguns sinais essenciais que ajudam a confirmar 0

diagnostico, que sao:

• Tremor (Tr) - Paciente apresenta tremor geralmente quando esta em

repouso, sendo que 0 mesmo diminui ou desaparecer quando e executado

algum movimento. Pode ser unilateral, afetando preferencialmente os

membros (UMPHRED, 1996).

7

• Rigidez Muscular (RM) - Esta pode vir acompanhada ou compartilhada com 0

tremor na maioria dos pacientes em fases iniciais da patologia. Esse tipo de

rigidez apresenta-se de forma plastica, podendo acometer todos os musculos

do corpo. a paciente pode nao apresentar esse sinal no inicio da patologia.

• Bradicinesia (Br) - Este sinal seria 0 mais classico dentro todos, pOis

correspondem a um alentecimento dos movimentos, especialmente os

movimentos nao responsaveis pela nossa propria vontade (movimentos

peristalticos entre outros). Esse paciente pode apresentar a hipomimia ou

dependendo do caso amimia, que seria a pobreza geral da movimenta9Bodos

musculos da face. A fala e monotoma e sem modula9Bo, a escrita tambem

esta afetada aparecendo a micrografia (UMPHRED, 1994).

• Instabilidade postural (IP) - Fechando os quatro itens para termos mais

certeza sobre 0 diagnostico do parkinsonismo observamos a instabilidade

postural, onde seu achado deve-se a perda de reflexos posturais, pOis a

propriocep«;ao muscular e articular, 0 sistema vestibular e a visao, sao

algumas das fontes de ajuda do sistema extrapiramidal no controle do tonus

postural (UMPHRED, 1994). Podemos observar que 0 paciente em posi«;ao

ortostatica apresenta uma flexao das articula«;oesprincipalmente os joelhos e

quadris, os ombros arqueados e a cabe«;apara frente (STOKES, 2000).

8

2.1.6 MARCHA E EQUILiBRIO

A marcha possui a caracteristica denominada de acelera~o anterior ou

festina~o, pois devido a dificuldade para desviar 0 centro de gravidade de um pe

para 0 outro, os passos tornam-se mais curtos e cambaleantes, de modo que 0

paciente tem que projetar seu centro de gravidade para frente para deambular

(UMPHRED, 1994).

A acelera980 posterior e um fen6meno relacionado que implica em dar varios

passos para tras depois de cada passo a sua frente. Outro acometimento durante a

marcha e a interrup~o subita da marcha (congelamento), principalmente quando 0

paciente visualiza um obstaculo que tem que superar (STOKES, 2000).

Observamos que 0 paciente que apresenta a patologia tem uma incapacidade

de realiza980 de movimentos compensatorios para readquirir 0 equilibrio, 0 que tem

fator primordial para as constantes quedas, outro fator e a tendencia do paciente em

posi980 ortostatica quando perdem 0 equilibrio tendem a cair para frente (STOKES,

2000).

2.1.7 CLASSIFICACAO

o parkinsonismo pode ser classificado como:

• Parkinsonismo primario - Dividida em parkinsonismo juvenil tendo inicio antes

dos 21 anos de idade, parkinsonismo de inicio precoce de 21 a 40 anos de

idade;

9

• Parkinsonismo secundario - Tem carater insidioso, podendo ser induzido por

farmacos, vascular (multiplos infartos cerebrais), tumores cerebrais,

hidrocefalia de pressao normal;

• Parkinsonismo heredodegenerativo - doem;a autossomica dominante dos

corpusculos de Lewy, doenga de Wilson, doenga de Hallervorden - Spatz,

calcificagao familiar dos ganglios da base.

• Parkinsonismo Plus - Paralisia supranuclear progressiva, atrofia de multiplos

sistemas, degeneragao estriatonigral, atrofia olivopontocerebral, sindrome de

Shy-Drager, degeneragao ganglionica cortigo-basal.

(UMPHRED, 1994).

2.1.8 DIAGNOSTICO

o diagnostico das multiplas formas de parkinsonismo, como da propria DP efeito pelo enfoque clinico, pela historia que 0 paciente ja tem e de um exame

neurologico do paciente. Pode-se utilizar recursos para auxiliar a investigagao do

caso como 0 uso de TAC (JAMA, 2000).

2.1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tremor essencial, devido a disturbios monosintomatico, e diferenciado do

tremor (Tr) de Parkinson por ser mais rapido, pela tendencia de se acentuar com os

movimentos voluntarios e por desaparecer com 0 repouso;

Tr senil, correspondente ao Tr essencial agravado com a idade avangada, pode ser

manifestada em repouso, alem de poder predominar na cabega;

10

A depressao pode levar a pobreza de movimentos as alterayoes de postura,

diminuiyao de movimentos associados entre outros, podem confundir com Parkinson

(MENEZES, 1996).

2.1.10 PROGNOSTICO

Tern carater progressiv~ e a sua velocidade de progressao e sem previsao.

Em media, os pacientes apresentam uma expectativa de vida que gira entre 10 a 15

anos. Atraves da progressao da doenya ao passando dos anos, os sintomas tornam-

se mais visiveis. Com a utilizayao da medicayao mais as terapias de apoio

(Fisioterapia, hidroterapia, etc) a expectativa tende a aumentar consideravelmente

(JAMA, 2000).

2.1.11 TRATAMENTO MEDICO

Como ja foi citada anteriormente a DP ocorre devido a uma diminuiy80 da

dopamina acarretando assim a uma reay80 de aumento da prodUy80 da acetilcolina

nos nucleos da base, sendo que 0 tratamento medico e direcionado a reposiyao da

dopamina e a reduy80 da acetilcolina, utilizando alguns farmacos como a levodopa,

bezexol (anticolinergico). A levodopa e utilizada junto com urn farmaco que impeya 0

metabolismo dela fora do cerebro como, por exemplo, 0 Madopar que e a uni80 de

levodopa + cardidoapa (MENEZES, 1996).

Outra medicay80 que auxilia a retardar os sintomas do Parkinson e 0 deprenil

utilizado nas fases iniciais da patologia, diminuindo sensivelmente a velocidade de

progress8o da mesma. 0 efeito do farmaco e a capacidade do deprenil de aumentar

11

as concentra90es de dopamina no estriado ao bloquear seu metabolismo pela

monoaminaoxidase. Os resultados colhidos com os pacientes sao satisfatorios, pois

foram obtidas informa~oes de melhora da energia e dos sintomas bradicineticos,

apos 0 uso do medicamento (UMPHRED, 1994).

Ja em pacientes jovens e naqueles com predominio do tremor foi utilizado 0

farmaco com tri-hexifenidil (anticolinergico) para proporcionar aHvio sintomatico

proporcional (UMPHRED, 1994).

2.1.12 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS

Existem relatos de procedimentos cirurgicos em pacientes com parkinsonismo

desde 0 anDde 1950, pois esse metodo era 0 tratamento de elei9Bo executado nos

pacientes que apresentavam tremor ate 0 surgimento da levodopa (UMPHRED,

1994).

Uma das tecnicas utilizadas para os pacientes com movimentos involuntarios

ou com tremor seria a palidotomia (UMPHRED, 1994).

'2.1.13 TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO

Um bom tratamento fisioterapeutico deve iniciar com uma boa avalia9Bo do

paciente, sendo muito importante colhermos as informa¢es sobre a historia deste

paciente em rela9Bo a enfermidade assim como 0 uso dos farmacos e outros

posslveis comprometimentos. Feita toda a avalia9aOdeste paciente iremos objetivar

o tratamento que sera 0 mais apropriado ao paciente. Segundo STOKES um bom

programa de tratamento fisioterapeutico seria:

12

• Identificac;ao de possiveis deficits' s e priorizar 0 tratamento das mesmas,

sempre avaliando 0 progresso;

• Imediata implantac;aode programa de exercicios tanto da parte motora como

na parte cognitiva do paciente;

• Trabalhar a parte de equillbrio, coordenac;aodo paciente em posic;aoestatica

e dinamica (paciente deambulando);

• Utilizac;ao de ambiente alegre, com interac;ao de outros pacientes para

melhora da auto-estima do paciente;

• Verificar da postura, evitando as flexoes das articulac;oes de quadril e joelho,

evitando tambem a postura cif6tica do paciente (STOKES, 2000).

Ja segundo TURNBULL; CHARTERIS; WALL, 1995, a conduta

fisioterapeutica deve acontecer por meio de exercicios ativos, ativos assistidos,

alongamentos musculares, relaxamentos, exercicios Judicos e exercicios que

mimetizam as atividades de vida diaria. A terapia deve acontecer em um ambiente

de muita descontrac;ao, no qual, os pacientes devem se sentir incentivados para

realizar as tarefas motoras.

A deambulac;ao do paciente com Parkinson e importante para a

independencia funcional do paciente, tira-Io do isolamento e permitir a sua

reinserc;aona familia, na sociedade e principalmente para ele mesmo (TURNBULL;

CHARTERIS; WALL, 1995).

A velocidade angular (Va) e considerada um parametro apropriado para medir

a distancia ou 0 tempo na performance da deambulac;ao. Podemos utilizar a

velocidade da caminhada para ser usada para avaliac;aodo efeito do programa de

reabilitac;aosendo imposto ao paciente (LIPPERT, 1996).

13

o aprimoramento e a socializac;ao de tais tecnicas associadas a uma

intervenyao fisioterapeutica apropriada (reconhecidamente eficaz no retardo da

evoluyao da doenya por ter um efeito plastico evidente sobre 0 SNC) acreditamos

ser a associayao perfeita para essa condic;ao.Tal crenya se basea nas constatayoes

favoraveis feitas por Goede e colaboradores (2001) que realizaram uma meta

analise (artigos publicados entre 1966 e 1999) com intuido de levantar os efeitos da

Fisioterapia sobre pacientes portadores de Parkinson (O'SULLIVAN, 1993).

Talvez tao importantes quanto tais constatayc5essao as confirmayoes obtidas

atraves do rigor cientifico e de procedimentos de laborat6rio. Alguns saltos

qualitativos no que se refere a tecnologias de estudo do sistema nervoso estao,

paulatinamente, fornecendo substratos histol6gicos, bioquimicos, odol6gicos e

funcionais que corroboram os achados cotidianos do fisioterapeuta. Por outro lado,

muito embora existam evidencias de beneficios claros da Fisioterapia, alguns

autores ainda preferem ser cautelosos quanto a indicac;ao de programas de

Fisioterapia sem a realizayao de estudos muito bem controlados e padronizados

(PLAYFORD, 2001).

Numa revisao publicada recentemente na revista "Neurobiology of Disease"

(2003, v.13), Sutoo e Akyama afirmam que os exercicios sao claramente capazes de

modificar as funyoes encefalicas e uma dessas modificayoes incluem aumentos na

concentrac;aode ions Ca+ nao dependem de tecnicas especiais de exercicios, mas

sim da adesao dos pacientes a rotinas de exercicios regulares. Esses efeitos sobre a

modulac;ao e a slntese do dopaminergica notadamente podem beneficiar os

portadores de parkinsonismo (PLAYFORD, 2001).

No final da decada passada, Widenfalk Olson e Thoren (1999) confirmando os

achados de Neeper, Gomez - Pinilla, Choi e Cotman (1996) demonstraram, atraves

14

da tecnica conhecida como ibridizayao in situ, que ratos submetidos a treinamento

em esteira motorizada durante longos periodos, apresentavam aumento significantes

na transcriyao de RNAm que codifica tanto BDNF (fator neurotr6fico cerebro-

derivado) quanto seus aceptores especificos TrkB (tirocinaquinase - B). Alem disso,

os mesmos autores descobriram que a interrupgao abrupta da rotina de exercicios

produzia um decrescimo acentuado na transcriyao desse mesmo RNAm que podia

durar ate dez dias. Uma vez que 0 BDNF e um importante mediador tanto da

sobrevivencia quanto da diferenciayao funcional de neuronios, seu aumento poderia

desencadear um provavel mecanismo de proteyao de neuronios dopaminergicos

nigrais, retardando 0 progresso da molestia de Parkinson (PLAYFORD, 2001).

Muitos outros trabalhos publicados recentemente relatam modificagoes

moleculares importantes produzidas pela atividade fisica (CLOSKEY; ADAMO;

ANDERSON, 2001; TILLERSON, et ai, 2003). Outros, ainda, relatam angiogenese

marcante ao nivel cortical e subcortical ap6s atividade fisica prolongada

acompanhada de aumentos marcantes no fluxo sanguineo local (SWAIN et a/;

2003). Provavelmente, um dos achados mais revolucionarios dos ultimos tempos

esteja relacionado com a derrubada da doutrina do neuronio, fundamentado,

principalmente, na capacidade do encefalo maduro em produzir neuronios novos e

funcionais. A neurogenese tem causado intensa polemica, mas alguns dados sao

irrefutaveis, podendo ocorrer por influencias diversas, e.g., ambientais, end6crinas e

farmacol6gicas (COTMAN; BERCHTOLD, 2002). Kytamura, Mishina e Sugiyama

(2003) revelaram em seus estudos que ratos sadios que submetidos a exercicios

constantes em esteira motorizada sofrem neurogenese cortical, enquanto que ratos

nocauteados para a subunidade e um dos receptores glutamatergicos do tipo NMDA

nao passam pelo mesmo processo. Esses dados apontam para 0 fato de que

15

exercicios praticados com frequencia podem ativar os receptores NMDA que, por

sua vez, aumentariam a produgao de BDNF e consequente a neurogenese

(PLAYFORD,2001).

o custo que a molestia de Parkinson impoem sobre a qualidade de vida dos

portadores e sobre os familiares dos parkinsonianos e substancial (SCHENKMANN,

et al; 2001), 0 que nos faz acreditar que 0 desenvolvimento de tecnicas que visem amelhoria do quadro geral dos pacientes nao deva ser limitado por falsas cren9as,

credos ou outros argumentos que impe~m 0 desenvolvimento de recursos que

minimizem de maneira importante os prejuizos produzidos por este mal. Neste

contexto, acredita-se fortemente que a ciencia esta caminhando a passos largos no

sentido de derrubar os preconceitos e as duvidas que rodeiam a Fisioterapia. Pelos

achados ate entao publicados, e provavel, que num futuro muito breve, respostas

incontestaveis que corroboram os beneficios observados na pratica fisioterapeutica

diarias iraQsublimar a importancia da sua aplicabilidade aos casos de parkinsonismo

(PLAYFORD, 2001).

Segundo Sullivan et all (1983) os objetivos relevantes para esse tipo de

paciente seria:

• Aumentar ou manter a amplitude de movimento em todas as articula90es;

• Fortalecer os musculos fracos;

• Promover e melhorar os movimentos voluntarios e automaticos;

• Corrigir a postura incorreta e manter a mobilidade do tronco, especialmente

durante a extensao e rota9ao;

• Melhorar 0 padrao da marcha;

• Melhorar 0 padrao respirat6rio, a expansao e a mobilidade toracica;

16

• Assistir a adaptac;aopsicologica a deficiencia cronica.

Segundo 0 autor ainda 0 tratamento de cada paciente a unico, pois cada urn

apresenta urn maior grau de avanc;o da patologia que outro, mas 0 que se deve

trabalhar nas sessoes a a maior quantidade de movimentos possivel alcanc;ados

pelo paciente, observando sempre 0 cuidado com 0 balanceamento dos exercicios

com intervalos de repouso, de modo a assegurar que 0 paciente nao atinja 0 ponto

de cansa90 e exaustao.

Verifica-se quais os exercicios que iraQ ser utilizados no paciente, pode-se

objetivar em cada sessao a busca de urn objetivo especifico como por exemplo a

busca de uma amplitude de movimento normal ou que se aproxime ao normal. Os

exercicios ativos e passiv~s devem ser feitos varias vezes ao dia. Os exercicios

ativos iraQ ajudar a fortalecer os fracos musculos extensores alongados, enquanto

que estirara os cansados f1exores que se apresentam retensados e encurtados.

Oesde que 0 paciente se encontre limitado na quantidade de movimento ativo que

ele pode fazer, geralmente a necessario utilizar 0 movimento passivo e ativo

assistido. As contraturas de musculos especificos podem responder as tacnicas de

inibic;ao antagonica, como a tacnica de facilitac;ao neuromuscular proprioceptiva

(contrair-relaxar), (SULLIVAN et all 1983).

Exercicios de mobilidade sao imprescindiveis para se conseguir com que 0

paciente consiga urn born padrao de movimento funcional, trabalhando nos varios

segmentos do corpo ao mesmo tempo. Exercicios com movimentos de extensores,

abdutores e rotatorios devem ser realizados varias vezes, devendo ser exercicios

ritmicos, reciprocos e progredir ata que atinjam uma amplitude de movimento total.

Pode-se observar que para a marcha dos pacientes com Parkinson 0 usa do

tratamento de desenvolvimento neurologico de Bobath (TON), dando enfase a

17

facilita~o das rea90es de equillbrio enfatizando 0 tratamento atraves do uso de

padroes do movimento, auxilia a marcha dando suporte ao paciente principalmente

na fase onde que 0 indivfduo tern todo 0 seu corpo apoiado unipodalmente, para que

nao haja quedas, consequentemente lesoes mais graves das que ja se instalaram

devido a patologia (SULLIVAN et all 1983).

o treino da marcha e feito para superar os seguintes deficits:

• Uma marcha desequilibrada;

• Urnmau alinhamento;

• Reflexos posturais defeituosos.

Os objetivos devem ser de aumento do passo, alargamento da base de apoio,

aumento do movimento contralateral do tronco e do bra90, estimulando urn padrao

de marcha com 0 calcanhar e 0 halux aumentado assim as rea¢es posturais. 0

passo e a largura da base podem ser medidos marcando-se 0 chao, por exemplo,

com linhas transversas e paralelas, pequenos blocos de mais ou menos 5 cm podem

ser usados para estimular urn padrao de marcha melhor. As rea90es de equillbrio

em posi~o ortostatica e durante a deambula~o devem ser praticadas diariamente.

Deve-se dar movimentos de girar com pequenos passos e com bases alargadas

evitando assim as constantes quedas que esses pacientes sofrem. Urn estfmulo

durante a deambula9ao desses pacientes pode ser 0 uso do comando de voz ou de

musica ritmando as fases para 0 paciente lembrar com mais facilidade dos

movimentos a serem feitos (SULLIVAN et all 1983).

Na visao dos autores (FILHO, NETTO, 2000) a marcha de urn paciente que

apresenta a DP deve ser trabalha com 0 usa linhas marcadas no chao incentivando

o paciente a deambular em cima da linha, trabalhando assim a coordena9ao e

equilibria ja que com a demarca9Bo no chao 0 paciente devera se concentrar mais

18

ainda para executar 0 que esta sendo pedido. Deve-se trabalhar tambam com a

marcha em outras dire¢es com para tras e para as laterais utilizando assim

pequenos objetos servindo de obstaculos do dia a dia que 0 paciente encontra em

seu lar ou no seu ambito de convivo maior.

Outro trabalho que ira incorporar e consequentemente ajudar mais ao

paciente realizar uma marcha mais segura a 0 trabalho de coordenayao dos

membros inferiores executando movimentos de elevayao de urn membro com flexao

de quadril e de joelho inicialmente com apoio dos MMSS para auxilio do equilibrio

para melhorar a coordenayao dos MMII, principalmente na fase de oscilayao na

marcha onde 0 equillbrio, coordenayao, forya muscular sao exigidos ao maximo

devido a transferencia do peso que esta incidindo bipodalmente passando para

unipodal em urn curto espayo de tempo, levando assim ao paciente nao treinado a

maior indice de quedas e fraturas (FILHO, NETTO, 2000).

Para que 0 paciente consiga movimentar de forma satisfat6ria 0 seu corpo

durante a marcha, deve-se estar atento a outros fatores que estao embutidos na

marcha do paciente com Parkinson, uma boa dissociayao palvica propicia ao

paciente a diminuiyao da rigidez muscular que origina na pelve como os flexores do

quadril, os (squio-tibias, adutores entre outros musculos. Ja urn born alongamento a

decisivo para 0 menor gasto energatico deste paciente, pois se sabe que urn

musculo encurtado nao ira exercer 0 seu trabalho como deveria e ira utilizar mais

energia para desempenhar 0 papel que Ihe foi empregado. Trabalhar com 0 paciente

uma boa propriocepyao nos seus pas a de grande valia para que 0 paciente consiga

desempenhar urn born papel nas descargas de peso de modo organizado e sem

perdas de equillbrio (PLAYFORD, 2001).

19

Outro aparato dentro do arsenal de OP90esque a Fisioterapia apresenta para

os portadores desta molastia esta no trabalho de equilibrio atravas do uso do

balancim, aparelho constitufdo de duas hastes de ferro que sustentam duas

correntes que se ligam ata uma base instavel onde seu objetivo a trabalhar a

propriocep9Bo e 0 equilibrio destes pacientes. 0 paciente devera inicialmente

conseguir ter 0 seu equilibrio com apoio bipodal, evoluindo para apoio unipodal

(PLAYFORD, 2001).

2.2 ANALISE DO ANDAR NORMAL EAPLICACOES CLiNICAS

A Biomecanica a urn ramo de grande interavao com areas diversas que se

aplicam ao estudo do movimento, em especial, 0 do corpo humano, como a

Educa9BoFfsica, Esporte, Medicina, Fisioterapia, Engenharia e Ffsica, entre outras.

Por se tratar de uma disciplina com alta dependencia de resultados experimentais, a

premente que a biomecanica apresente grande preocupa9aOnos seus matodos de

medi9aO(WINTER, 1991).

Somente desta forma a possfvel buscar matodos e medidas mais acuradas e

precisas para modelagem do movimento humano. Os matodos utilizados pela

biomecanica para abordar as diversas formas de movimento sao cinemetria,

dinamometria, antropometria e eletromiografia (WINTER, 1991).

2.2.1 LOCOMOCAO OU MARCHA HUMANA (MH)

A locom09Bo ou MH a uma classe de movimentos muito comum no

comportamento motor humano, composta por movimentos integrados e complexos

20

dos segmentos do corpo humano. Em Biomedmica, a locomoc;ao necessita da

aplicac;aosimu/tanea de diversos metodos de mensurac;aoqualitativa e quantitativa

de forma a abranger toda a comp/exidade da sua investigac;ao(BRUNIERA, 1994).

Locomoyao e toda ayao que move 0 corpo de um animal atraves do espac;o

aereo, aquatico ou terrestre (CAPPOllO, 1991). Ela e atingida atraves de

movimentos coordenados dos segmentos corporais numa interayao dinamica das

forc;as internas (muscular e articular) e forc;as externas (inercial, gravitacional e

friccional). Quando 0 organismo e capaz de estruturar seu movimento de maneira a

se aproveitar totalmente dos fenomenos reativos, ou seja, das forc;as externas,

ocorre um mais alto grau de eficiencia coordenativa (BRUNIERA, 1994).

A marcha pode ser definida por comportamentos motores compostos por

movimentos integrados do corpo humano. Sao comportamentos dc/icos que permite

estabe/ecer criterios objetivos para a distinyao entre estrutura de movimentos

normais e anormais (BRUNIERA, 1994).

Os atos locomotores pertencem a categoria dos movimentos

fi/ogeneticamente mais antigos e permitem 0 estabe/ecimento de re/ay6es entre 0

processo motor e os mais variados nfveis estruturais do SNC. 0 andar,

principa/mente, esta entre os atos motores mais automatizados; a sequencia de

eventos que geram 0 andar e altamente repetitiva de cicio ap6s cicio e tambem entre

diferentes sujeitos. Tal regu/aridade permite que se estabe/ec;a criterio objetivo para

a distinc;ao entre padroes normais e patol6gicos, bem como para a discriminac;ao

daquelas mudanc;as qua/itativas causadas pelo desenvo/vimento do indivfduo.

Oessa forma, entendemos que todo ate locomotor depende de interac;oesdinamicas

entre 0 sistema motor e as forc;asexternas, entendidas como causas do movimento

nesta intera~o do corpo com 0 meio ambiente. Portanto, a compreensao da

21

locomoyao humana enquanto fenomeno complexo s6 pode ser entendida se

diferentes aspectos forem considerados concomitantemene e de maneira integrada

(BRUNIERA, 1994).

Embora duas pessoas nao possam se locomover de maneira identica,

existem certas caracteristicas da locomoyao que sao universais e estes pontos

similares servem como base para a descri~ao cinematica, eletromiografica e

dinamica da marcha. Existem parametros biomecanicos que podem nos indicar as

causas de tal movimento, como os padroes de contra~es musculares pela

eletromiografia, ou calculos de momentos de for~a e potencia; ou ainda os efeitos

que este movimento provocou no meio ou no aparelho locomotor, como variaveis

cinematicas, dinamicas e neuromusculares (WINTER, 1991).

2.2.1.1 NOMENCLATURA PARA 0 ESTUDO DA MARCHA

Segundo 0 autor FILHO (1997) para inicia os estudos sobre a marcha deve-se

entender quais sao os conceitos que sao usados para a analise, esse conceitos sao:

• CICLO DA MARCHA: Intervalo compreendido entre dois toques de calcaneo

sucessivos de urn mesmo pe com 0 solo. urn cicio consta de dois passos e se

mede em segundos.

• PERioDO DE APOIO: Parte do cicio em que 0 pe contacta 0 solo, medido em

segundos.

• PERioDO DE OSCILACAO: Parte do cicio em que 0 pe nao contacta 0 solo,

tambem medido em segundos.

• DUPLO APOIO: Parte do cicio em que ambos os pes contactam

simultaneamente com 0 solo, e usado os segundos para sua medi~ao.

22

• APOIO UNILATERAL: Somente urn pe esta em contato com 0 solo. Mede-se

em segundos.

• VELOCIDADE DA MARCHA: Distancia que 0 corpo percorre para frente em

urn determinado tempo. Pode-se medir por cenHmetros por segundo. Esta

relacionada com a longitude dos membros inferiores.

• CADENCIA DA MARCHA: Numero de ciclos ou passos por unidade de

tempo. Medidos em ciclos ou passos por segundo. De modo geral, a media e

de 115 passos por minuto.

• COMPRIMENTO DO CICLO: Distancia entre dois choques consecutivos do

calcaneo do mesmo pe. Mede-se em metros ou cenHmetros.

• COMPRIMENTO DO PASSO: Distancia entre os pes em seu contato com 0

solo. Medidos em cenHmetros.

• CHOQUE DO CALCANEO: Momento em que 0 calcaneo se choca contra 0

solo. E utilizado como marcador do inicio e termino do cicio.

• DESPEQUE DO PRIMEIRO DEDO: Momento em que 0 primeiro dedo deixa

de contactar com 0 solo. Marca 0 final do perlodo de apoio e 0 princlpio do

perfodo de oscila980.

2.2.2 CINEMETRIA

Atualmente grac;asa centros de estudos que em conjunto com engenheiros e

cHnicos, pode-se obter variaveis biomecanicas de grande valia para analise de

movimentos e avalia980 de sua progressao durante urn certo tipo de tratamento, por

exemplo, paralisia cerebral (ALLARD et al., 1995).

23

Pode-se atribuir aos estudos fotograficos de Marey e Muybridge nos anos de

1870 0 inlcio da contribui~o cientlfica para a analise da marcha. A cinematografia

predominou neste tipo de analise por aproximadamente 100 anos, quando os

sistema 6tico-eletronicos foram introduzidos. Estudos cientlficos que buscam

padroes para a marcha normal baseiam-se em identificar pan3metros relevantes

para a descri~o do ato locomotor. Dentre estes parametros, em se tratando de uma

categoria de movimentos cfclica e repetitiva, a defini~o de fases e um passo

importante para 0 inlcio desta analise (ALLARD et a/., 1995).

Tradicionalmente um cicio completo do andar e determinado por dois contatos

consecutivos do mesmo calcanhar no solo e 0 intervalo de tempo entre estes

eventos e a duragao do cicio do andar. A distancia percorrida neste intervalo e

chamada de passada e 0 intervalo de tempo entre 0 contato inicial do calcanhar e a

perda de contato deste mesmo calcanhar (ipsilateral) com 0 solo e chamado de

duragao da fase de apoio. Pode-se utilizar descritores temporais para a locomogao,

os quais sao simples medidas de relagoes temporais e de comprimentos, como:

tempo de apoio simples e duplo e tempo de balanyo (ALLARD et a/., 1995).

Parametros temporais basicos tem sido identificados em fun~o de mudanyas

que ocorrem a partir de diferentes velocidades de deslocamento, diferentes

dimensoes corporais ou diferengas na tarefa de movimento. MURRAY et a/. (1969).

Foi verificado que em sua amostra de indivlduos idosos, de idades

compreendidas entre 60 e 87 anos, 0 tempo de duplo apoio foi maior do que em

uma amostra de indivlduos adultos, tanto em cadencia natural quanto em cadencia

acelerada. Tal fato pode implicar em um comportamento ajustado para obter uma

maior seguranya e equilfbrio durante a marcha. KAKENKO et a/. (1991) detectaram

diferem;as significativas nos valores do tempo de duplo apoio em rela~o a idade;

24

onde a porcentagem do tempo de duplo apoio na passada aumenta com 0 aumento

da idade: com 50 anos, 0,07 segundos e com 80 anos, 0,12 segundos. Estas

alterayoes podem ser consideradas como compensayaes para as perturbadas

condiyoes de equilibrio do idoso no sentido de recuperar a estabilidade na

locomoyao, isto a, a diminuiyao da eficiencia do sistema sensorial, alam de perdas

6sseas e musculares, acentuando as condiyaes de instabilidade.

Nas figuras a seguir, iram ser demonstrados alguns dos parametros

cinematicos que podem ser analisados se considerarmos 0 cicio da marcha, dentre

os quais se pode destacar: cadencia, comprimento do passo, velocidade, "base" do

andar, angulo de saida do pe e durayao da fase de apoio simples e duplo.

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Fases do andar e suas sub fases (modificado de ALLARD et al., 1995).

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Parametros cinematicos relacionados ao cicio da marcha: comprimento da passada, largura do passo, base de

apoio (modificado de ALLARD et a/., 1995,.

o andar caracteriza-se por deslocamento do CG predominantemente no eixo

horizontal, apesar do carater senoidal desta trajet6ria evidenciar tambem um

25

movimento no eixo vertical. Esta trajetoria senoidal evidencia os movimentos de

rotagao dos segmentos corporais do membro inferior que resultam no movimento de

translayao do corpo durante a locomoyao. A seguir podemos ver descriyao do

deslocamento angular das articula¢es do membro inferior participante do cicio da

marcha. Durante 0 andar, tem-se 0 constante deslocamento da linha de gravidade a

frente da articulagao do tornozelo 0 que tende a desequilibrar 0 corpo para frente

obrigando que estrategias de restabelecimento do equilfbrio sejam impostas pelo

sistema neuromuscular, nos conferindo uma situayao de equiHbrio dinamico durante

todo 0 cicio. Alem disso, as exigemciasbilaterais sao iguais conferindo uma relativa

simetria (KAKENKO et al.1991).

Oescric;ao do cicio da marcha em relac;ao aos angulos articulares de tornozelo, joelho e quadril.

26

2.2.3 DISTRIBUICAO DE PRESsAo PLANTAR E TRAJETORIA DO PONTO DE

APLICACAO DE PRESsAo

.A trajetoria do centro de aplicayao da pressao (COP) durante 0 andar passa

ligeiramente medial em relayao a linha media do calcanhar e ao longo da borda

medial do pe. 0 COP progride sucessivamente em direyao a cabeya do 2°

metatarso, deslocando-se medialmente por baixo da 1a cabeya metatarsiana,

progredindo rapidamente ao longo do halux (BRUNIERA, 1994).

Trajet6ria do centro de aplica~ao da for~a no pe durante urn passo da rnarcha (rnodificado de SAMMARCO,

1989).

SeqOenciado apoio da superficie plantar durante urn passo na rnarcha (rnodificado de SAMMARCO, 1989).

A figura acima ilustra a sequencia do apoio do pe durante 0 andar. Pode-se

observar que apos 0 ataque do calcanhar no solo 0 meio-pe tern uma discreta

participayao na marcha em cerca de 70% dos individuos seguido de urn apoio

27

importante da regiao do antepe e halux conferindo a fase de propulsao do corpo a

frente (KAKENKO et a/1991).

Durante 0 inlcio e 0 fim do apoio (fase de entrada do calcanhar no solo e fase

de propulsao) as press6es na superflcie plantar sao muito mais significativas do que

na fase do medio apoio. Na fase final do apoio quando as press6es sao maiores na

regiao da 2a cabe98 metatarsiana, podemos chegar a picos de pressao de ate 300

kN em sistema resistivo de medi980 de pressao, e este suporte de cargas maiores

por esta proeminemcia 6ssea pode ser devido ao fato do 2° metatarso ser mais

comprido do que os restantes, caracteristica esta considerada a mais frequente em

56% dos casos (KAKENKO et al. (1991».

Por ser uma grandeza flsica extremamente variavel, ainda nao se pode definir

urn padrao de distribui<;ao de pressao na superficie plantar durante as tarefas de

locomo<;ao. Este parametro biomecanico por ser dependente da area de contato

bern como da for98 resultante em cada instante do movimento, apresenta urn alto

coeficiente de variabilidade se analisarmos dados intra e inter indivlduos. Alem

disso, temos que considerar 0 sistema de medi980 utilizado 0 que confere a medida

outros fatores de erro e consequentemente variabilidade nos valores. Portanto, ha a

necessidade de se padronizar este parametro considerando todos os fatores

intervenientes da medida (LIPPERT, 1996).

2.2.4 MOMENTOS DE FORCA ARTICULAR

Momentos de for98 sao resultantes de for<;as musculares, ligamentares e de

fric980 agindo naturalmente para alterar a rota<;ao angular das articula<;6es. Como

no marcha normal as articulac;oes nao atingem limites extremos e as for~s de

28

fricyao sao mlnimas, entao se pode interpretar que os momentos sao resultados

basicamente de a¢es das estruturas internas; porem estas a¢es internas nao

necessariamente implicam em contrayoes musculares e consequente gerayao de

forya, pois os momentos podem ser resultado de a¢es de estruturas "passivas" tais

como ligamentos. Mas, se considerarmos 0 produto dos momentos articulares

calculados e as velocidades angulares, s6 entao podemos obter a potemciagerada

ou absorvida a qual esta mais relacionada a atividade muscular e a absoryao de

energia (WINTER, 1991).

Segundo WINTER (1984), estes momentos de forya sao resultantes de toda

atividade da musculatura agonista e antagonista e pode ser considerado por isso 0

padrao final desejado em cada articulayao.

Atraves de dinamica inversa e modelos podemos calcular os momentos de

forya no plano de progressao do movimento. Se ambos os dados cinematicos e

dinamicos (Forya Reayao ao Solo em suas componentes verticais e horizontais e

seus centros de pressao) forem adquiridos em urn sistema de coordenadas comum,

dados descritivos oriundos destes 2 procedimentos de mediyao, alem de dados

antropometricos (comprimento de segmentos, massas e localizayao dos centro de

massa, momentos de inercia planares), serao necessarios como entrada para os

modelos matematicos para os calculos de momentos e foryas articulares e

transferemciade energia intersegmentos (WINTER, 1991).

Os momentos calculados baseados em dados cinematicos obtidos de

cameras focalizando 0 plano de progressao do momenta podem ser urn pouco

diferentes dos calculados no proprio plano sagital do corpo em movimento, uma vez

que alem da progressao horizontal ha tambem a rotayao extern~ e interna das

articulayc5esdo quadril e tornozelo, assim como quando analisamos ti, wticulay80 do

29

talocrural e talocalcanear ha um deslocamento natural anterior, superior e medial em

relagao ao eixo transversal, portanto nos obrigando a analisar 0 movimento de um

ponto fixe externamente - malaolo lateral. Poram, devem ser calculados os

momentos no plano de progressao do movimento considerando estas rotagoes nas

articulagoes (WINTER, 1991).

Assim como as componentes da forga reagao do solo apresentavam

variabilidade considerando intra ou inter individuos, os momentos de forga tambam

apresentarao valores de CV significativos, ainda mais se compararmos as diferentes

articulagoes, ou seja, joelho e quadril apresentam maiores coeficientes de

variabilidade em relagao ao tornozelo que apresenta uma tendencia mais clara,

onde ha um pequeno momento dorsiflexor no contato do calcanhar com 0 solo

seguido de um momenta plantiflexor que aumenta da fase de apoio madio para 0

fase de propulsao. Uma outra fonte de variabilidade a a propria alteragao dos centro

rotacionais das articulag5es sinoviais complexas durante a execugao de movimentos

- centro de rotagao do joelho. Estas variabilidades no calculo de momentos

articulares podem ser atribuidas a diversos fatores que podem ser avaliados se

conjugarmos outros matodos de medigao na analise destes momentos, tais como

EMG e calculo de energia (WINTER, 1991).

Os momentos devem ser normalizados em fungao da massa corporal

(N.m/kg), bem como serem referenciados em fungao do tempo cuja base seria uma

porcentagem do periodo do passe de forma a normalizar diferengas temporais e de

cadencia durante 0 andar. E vantaioso expressar momentos de forga extensores

como sendo positiv~s, um vez que sua agao a no sentido de propulsionar 0 corpo

fora do solo, inversamente aos momentos flexores, que representados

30

negativamente, indicam 0 colapso do membro inferior contra 0 solo na tentativa de

trazer 0 corpo para baixo (WINTER 1980).

Momentos de forc;a totais (somat6ria dos momentos das articula~oes do tornozelo, joelho e quadril) no plano

sagital durante 0 andar, para 3 cadencias: lenta, natural e rapida (modificado de WINTER, 1984).

2.2.5 CINEMATICA DA MARCHA

A cinematica ou "geometria" da 10como<;Bopode ser estudada objetivamente

registrando-se os movimentos de pontos do corpo, tais como 0 topo da cabe9a ou a

crista do llio, reparos de superficie representando centros de articula90es, e os eixos

langos dos ossos. Se as trajet6rias dos movimentos destes reparos forem projetadas

nos pianos sagital, frontal e horizontal, obtem-se um registro tridimensional.

(LEHMICUHL, 1989).

As oscila90es verticais do corpo ocorrem duas vezes no cicio da marcha

quando vista no plano sagital. Estes pontos seguem uma curva sen6ide suave com

o nivel mais alto no meio do apoio de cada pe e 0 nivel mais baixo no duplo suporte.

31

As oscila¢es do centro de gravidade do corpo (82) variam de 2 a 5 cm,

dependendo do comprimento da passada e da velocidade. Estas oscila¢es podem

ser observadas vendo-se pelo lado 0 paciente andando e focalizando um ponto tal

como 0 topo da cabe98 em relayao a uma linha horizontal no fundo (LEHMICUHL,

1989).

A pelve permanece relativamente horizontal no plano sagital e mostra uma

excursao media de apenas 3°. A articulac;ao do quadril exibe um cicio de flexao e

extensao de aproximadamente 30° de flexao do quadril necessaria ao golpe-do-

calcanhar e quando 0 tronco se move para frente por sobre 0 pe, 0 quadril (junto

com as vertebras lombares) estende-se em media 10° mais que na postura em pe.

Constatou-se que 0 angulo total aumenta de 40° na marcha lenta para 54° na

marcha rapida (LEHMICUHL, 1989).

o joelho mostra dois ciclos de flexao e extensao no cicio da marcha. 0 golpe-

de-calcanhar ocorre sobre um joelho estendido e e imediatamente seguindo por

cerca de 15° de flexao, 0 que e importante para amortecimento do choque. 0 joelho

estende-se novamente durante a fase de apoio e come98 a flexionar ao calcanhar-

fora. 0 segundo cicio de flexao ocorre na fase de balanc;o, com um media de 70°

necessarios par ao pe em balan90 passar afastado do solo. (LEHMICUHL, 1989).

Ja a articulayao do tornozelo esta em uma posiyao neutra entre a dorsiflexao

e plantiflexao no momenta golpe-do-calcanhar, a articulayao rapidamente flexiona-se

plantarmente para fornecer contato do pe inteiro com 0 solo. Neste movimento em

cadeia fechada, a tibia move-se para frente sobre 0 pe fixado para colocar 0

tornozelo em cerca de 10° de dorsiflexao. 0 calcanhar sobe (calcanhar-fora) e

ocorre uma segunda onda de plantiflexao, ate um maximo de cerca de 20°. No

momenta dedos fora, 0 pe faz 0 movimento de dorsiflexao em cadeia aberta, mas

32

apenas ate a posic;aoneutra. Observa-se que no cicio da marcha, a maior parte do

movimento no plano sagital ocorre na amplitude de flexao plantar (0 a 20°) e que a

movimento na amplitude de dorsiflexao (0 a +10°) ocorre apenas na fase de apoio

(LEHMICUHL, 1989).

2.2.6 CINEMATICA ANGULAR

2.2.6.1 MOVIMENTO ANGULAR

o MA de um objeto durante um periodo de tempo tambem pode ser

completamente descrito usando tres variaveis mecanicas, a saber, deslocamento

angular, velocidade angular e acelerac;ao angular. Se um objeto realizar somente

movimento angular (rotac;ao), ele mudara sua orientac;ao em relac;ao a um au mais

dos tres eixos usados para definir a movimento, embora seu centro permanec;a no

mesmo local. A variavel mecanica que descreve a orientac;ao de um objeto no

espac;o e conhecida como deslocamento angular sendo medida em radianos au

graus (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).

o deslocamento angular de um objeto pode ser descrito atraves de tres

angulos, que indicam a orientac;ao do objeto em relac;ao a cada eixo ortogonal. A

combinac;aodestes tres angulos indica a orientac;ao do objeto (DURWARD, BAER,

ROWE, 2001).

Deve-se observar que se nenhum dos tres angulos de deslocamento mudar,

entao a orientac;ao do objeto permanece a mesma (0 objeto esta parada).

fnversamente, se algum dos tres angulos variar, entao a objeto mudara sua

orientac;ao. Esta alterac;aoda orientac;ao exigira tempo, e isto nos leva ao segundo

33

descritor cinematico angular, a velocidade angular (DURWARD, BAER, ROWE,

2001).

2.2.6.2 VELOCIDADE ANGULAR

Definida 0 valor da varia~o do deslocamento angular em relac;aoao tempo. E

medida em radianos por segundo ou graus por segundo. Pode ser quantificada

avaliando-se a alterac;aono deslocamento angular em uma determinada unidade de

tempo, ou seja:

Va = Alteracao no deslocamento angularTempo levado para a mudan98 ocorrer

(DURWARD, BAER, ROWE, 2001).

A Va de um objeto, portanto descreve com que rapidez 0 objeto esta girando

e em que direc;ao 0 movimento esta acontecendo. A velocidade angular de um

objeto tambem pode ser descrita usando os tres componentes de velocidade angular

relacionados aos tres eixos ortogonais do conjunto axial escolhido (DURWARD,

BAER, ROWE, 2001).

E interessante observar que se todos os tres componentes forem iguais a

zero 0 objeto esta parado, e que se nenhum dos tres componentes da velocidade

angular do objeto mudar 0 objeto continuara a girar na mesma direc;ao e na mesma

velocidade ad infinitum. Neste caso, 0 movimento do objeto pareceria 0 mesmo em

qualquer ponto no tempo. Inversamente, se algum dos tres componentes da

velocidade angular do objeto sofrer alterac;ao,entao 0 movimento do objeto mudara,

isto nos leva ao terceiro descritor, a acelerac;aoangular (DURWARD, BAER, ROWE,

2001).

34

2.2.6.3 ACELERACAo ANGULAR

Definida como 0 valor da variagao da velocidade angular em relagao ao

tempo. Medida em radianos por segundo ao quadrado ou graus por segundo ao

quadrado. Pode ser quantificada avaliando-se a alteragao na velocidade angular em

uma determinada unidade de tempo, ou seja:

Aa = AlteracBo na velocidade angularTempo levado para a mudanga ocorrer

(DURWARD, BAER, ROWE, 2001).

A Aa do objeto, portanto descreve com que rapidez a velocidade angular esta

mudando e em que diregao a mudanga esta ocorrendo. Ela tambem pode ser

descrita atraves dos tres componentes de aceleragao angular relacionados aos tres

eixos ortogonais do conjunto axial escolhido (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).

A partir destas definig5es, fica mais claro que 0 deslocamento angular, a

velocidade angular e a aceleragao angular sao similares e estao inter-relacionados

de uma maneira semelhante a seus equivalentes lineares. A aceleragao angular e

igual ao valor da variagao da velocidade angular em relagao ao tempo, e a

velocidade angular, por sua vez corresponde ao valor da variagao do deslocamento

angular em relagao ao tempo. Como consequencia as alteragoes no deslocamento

angular pode ser usadas para calcular a velocidade angular e alteragoes na

velocidade angular permitem 0 calculo de aceleragoes angulares. Do mesmo modo,

aceleragoes angulares podem ser aplicadas para prever alteragoes nas velocidades

angulares, e velocidades angulares podem ser usadas para prever alteragoes no

deslocamento angular. Estas relagoes podem rnais uma vez ser descritas atraves de

35

uma serie de equay6es cinematicas referentes ao movimento angular, que sao

diretamente paralelas as do movimento linear (DURWARD, BAER, ROWE, 2001).

2.2.7 ACAO MUSCULAR DURANTE A MARCHA

Segundo 0 autor VAUGHAN et all (1992), as ay6es musculares durante a

marcha sao de acelerayao e desaceleragao dos movimentos angulares da perna.

Durante 0 cicio da marcha humana, a contrayao muscular e controlada de modo a

produzir 0 uso energetico maxima de forma eficiente, comandando 0 movimento do

corpo quer para frente quer para tras.

Muitos musculos responsaveis pela marcha se contraem isometrica ou

excentricamente, forma mais eficiente de contrayao em termos energeticos,

permitindo assim, a manutengao da postura ereta contra a gravidade ou a

transferencia e armazenamento energetico entre os segmentos do membro. (ROSE

& GAMBLE, 1998; MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

As contray6es concentricas, que utilizam mais energia, sao usadas apenas

em breves disparos na marcha normal. (ROSE & GAMBLE, 1998).

No contato inicial do pe, quando 0 membro atinge 0 solo, 0 corpo inicia 0

processo de desaceleragao. Os musculos isquio-tibiais e os musculos pre-tibiais

apresentam seu pico maximo de atividade frenando (parando) a acelerayao do corpo

para frente, continuam sua agao no infcio do perfodo de apoio ajudando 0 Gluteo

Maximo a estender 0 quadril. (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

A contragao dos dorsiflexores do pe faz com que 0 pe passe do contato do

calcanhar para 0 pe aplanado lentamente de modo controlado (MACCONILL e

36

BASMAJIAN, 1977), facilitando a descida do antepe e nao permitindo que ele se

choque com 0 solo. (ROSE e GAMBLE, 1998).

Os Isquio-tibiais atuam em cadeia cinetica aberta durante 0 balanyo,

desacelerando a oscilayao para frente do membro pela ayao de extensao sobre 0

quadril e flexao do joelho. Os adutores atuam duas vezes durante 0 cicio da marcha:

no inlcio da fase de balanyo diminuindo 0 comprimento do membro inferior e no final

deste mesmo perlodo, estabilizando 0 membro inferior durante 0 contato com 0 solo

(MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

o Quadriceps tem seu principal trabalho ao termino do periodo oscilante e

inlcio do periodo de apoio corporal, dando estabilidade ao joelho no contato com 0

solo (ROSE e GAMBLE, 1998).

Como a extensao do joelho e realizada pela ayao concentrica dos extensores

do joelho e auxiliada pela flexao concentrica dos flexores plantares, tendendo a

mover 0 ponto de contato do membro par frente ao mesmo tempo, restringindo 0

avanyo passiv~ da tibia (ROSE e GAMBLE, 1998).

o Gluteo Maximo, tendo a sua principal funyao muscular de extensao do

quadril, atua no final de oscilayao e inicio do periodo de apoio, levando a

estabilizayao do quadril no momenta do choque do calcanhar. (ROSE e GAMBLE,

1998).

o Tensor do Fascia Lata possui dois momentos.de contrayao durante 0 cicio.

o primeiro momenta e apresenta sincronia ao Gluteo Maximo, no final do periodo de

oscilayao e inicio do periodo de apoio, evitando 0 deslocamento posterior do Trato

Iliotibial onde se insere a maior parte do gluteo maximo. 0 segundo momenta e

apresenta sincronia ao musculo Psoas lliaco e tem a funyao de ter contrayao no

37

come90 do periodo de oscila980 para flexionar 0 quadril, diminuindo 0 comprimento

do membro inferior e impulsionando-o para frente (ROSE e GAMBLE, 1998).

Os musculos abdutores do quadril constituidos de Gluteos Medio e Minimo

atuam durante 0 periodo de apoio do cicio. 0 Gluteo Minimo entra em contra980

isometrica e faz a estabiliza980 da pelve no plano frontal. Ja 0 Gluteo Medio tern 0

trabalho de estabilizar a pelve durante a fase do balan90 contralateral (VAUGHAN et

all. 1992).

Na fase de apoio media, a centro de gravidade do corpo atinge seu ponto

mais alto e e descolado para frente enquanto a joelho permanece em extensao,

enquanto que os musculos flexores plantares sao as responsaveis pela estabiliza980

funcional do joelho. (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

Atraves da contra980 excentrica do musculo soleo a antepe e mantido

pressionado contra a solo, levando a uma uniao de for9as que permite a extensao

do joelho neste periodo, sem necessidade de a980 do Quadriceps (ROSE &

GAMBLE, 1998).

Na fase final do apoio, a jun980 das for98s de extensao do joelho e flexao

plantar do tornozelo continuam mantendo a joelho passivamente estendido, mas

este ponto, as flexores plantares do tornozelo come98m a contra9ao por

encurtamento, a que acelera 0 corpo para frente. (ROSE e GAMBLE, 1998).

o grupo muscular do Triceps Surral, principalmente a Gastrocnemio e Soleo

apresenta a seu grau maximo de trabalho durante a impulsao deslocando a centro

de gravidade para cima e para frente (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

No momenta de saida do calcanhar do solo, os plantiflexores aumentam sua

atividade terminando seu trabalho apos a retirada dos dedos, sendo esta for98

gerada importantlssima para gerar este momento. Apos a membro contra-lateral

38

alcanc;ar 0 solo, iniciando-se a faz do pre-balanc;o do membro que esta sendo

observado, os flexores plantares nao estao apresentam mais atividade, iniciando

assim 0 trabalho dos flexores do quadril trabalhando em prol do levantamento do

membro por ac;ao concentrica e balanc;a-Io para frente. A partir deste momento, 0

musculo Reto Femoral inicia a ativac;aoda ultima parte da fase de apoio quando 0

quadril e fletido e a perna e acelerada para frente, para prevenir excessiva retirada

do calcanhar (MACCONILL E BASMAJIAN, 1977).

No tornozelo os musculos flexores dorsais comec;am uma contrac;ao

concentrica, para permitir que 0 pe saia do chao, trabalhando durante toda a fase de

balanc;o.Durante 0 balanc;o0 membro transporta-se como urn pendulo passivo em

grande parte desta fase, sendo que 0 inicio do balanc;o ocorre com 0 final da

atividade dos musculos Iliopsoas e Reto Femoral (MACCONILL e BASMAJIAN,

1977).

Ja 0 musculo Quadriceps e ativado durante a fase de oscilac;aopara frente da

perna, enquanto que 0 quadril e fletido, sendo esta uma ac;aode extensao da perna

para acompanhar 0 movimento da coxa (MACCONILL e BASMAJIAN, 1977).

Para determinac;ao da durac;ao da fase de balanc;o e 0 comprimento da

passada e de crucial importancia verificar-se 0 comprimento do membro inferior que

balanc;alivremente, 0 atrito dinamico da articulac;aodo joelho e de seus tecidos que

compoem os membros (ROSE & GAMBLE, 1998).

Na fase final do apoio 0 membro que esta em balanc;o terminal inicia a

desacelerac;ao ativa por contrac;ao excentrica ou isometrica dos musculos flexores

do joelho, desacelerando a flexao do quadril e a extensao do joelho iniciando assim

o toque do calcanhar, retomando novamente 0 cicio da marcha (ROSE e GAMBLE,

1998).

39

3 MATERIAlS E METODOS

3.1 OELIMITACAo DO UNIVERSO

Foram utilizados neste estudo urn total de nove pacientes tendo de 50 a 74

anos de idade, de ambos os sexos, sendo que todos apresentavam a doen98 de

Parkinson.

3.2 METOOO EABOROAGEM

Esse estudo utilizou 0 metodo observacional descritivo.

3.3 OETALHAMENTO DO TRABALHO

Neste trabalho, utilizou-se 1 camera filmadora digital modelo Sony TRV-140, 1

tripe modelo Velbon OF-3~, marcadores de superficie auto-adesivos nas

proeminencias 6sseas mais relevantes para 0 estudo.

UtiIizou-se apenas uma camera lateral, onde foi definido como

posicionamento final de coleta, com 0 intervalo para distancia focal estabelecido

entre 2.20 e 2.60m da trilha percorrida pelo voluntario, e a altura da camera sobre 0

tripe definiu-se em O.gOmde altura. Para a analise angular dos segmentos corporais

durante as fases da marcha, foi definido 0 usa de angulos absolutos e utilizadas as

seguintes referencias, marcadas com etiquetas circulares auto-adesivas de 13mm

de diametro:

40

(a) decima-segunda costela, para analise do movimento do tronco;

(b) trocanter maior, para analise do movimento da coxa;

(c) condilo lateral do femur, para analise do movimento da perna;

(d) maleolo lateral, para analise do movimento do tornozelo.

o processo final de coleta incluiu duas passagens pelo campo da camera,

sendo que em cada passagem foram analisados os angulos do hemidio mais

pr6ximo da lente. 0 processamento dos resultados forneceu 0 seguinte dado:

• Atraves das imagens foram calculados os angulos segmentares absolutos e

sua oscilac;aodurante cada fase do cicio da marcha e ritmo das passadas.

3.4 PROCEDIMENTOS

Neste estudo que foi realizado com pacientes da unidade de atendimento ao

idoso da prac;aouvidor pardinho, foram respeitados todos os criterios para 0 uso de

imagens de seres humanos para fins de estudo cientifico, sendo que todos os

pacientes assinaram um Termo de Consentimento autorizando 0 uso das imagens

nesse trabalho.

3.5 FOTOGRAMETRIA

A fotogrametria e a ciencia e tecnologia utilizada para obter informac;oes

confiaveis, atraves de processo de registro, a interpretac;ao e mensurac;ao de

imagens. 0 maior campo de aplicac;aoda fotogrametria encontra-se na elaborac;ao

de mapas em colaborac;ao com outras ciencias como a Geodesia e a Cartografia.

41

Neste campo, as imagens fotograficas sao utilizadas para 0 posicionamento de

pontos da superficie terrestre, ou mesmo de outros astros, e para mapear temas do

objeto fotografado, tais como: Tipos de solo, rede de drenagem, entre outros.

Alguns dos conceitos interpretativos e metodol6gicos fundamentais da

fotogrametria cartografica foram adaptados ao estudo dos movimentos humanos. As

adaptac;oes mais importantes relacionam-se aos conceitos de restitui980 e de

fotointerpreta980.

Restitui<;80 na sua origem significa reconstru980 do modelo fotografado a

partir de suas fotografias. 0 resultado da restitui980 e 0 modelo 6ptico tridimensional

tambem denominado de estereomodelo ou modelo estereoc6pico do modelo

fotografado. Fotointerpreta980 consiste na a<;ao de examinar as imagens com a

finalidade de identificar objetos e julgar seu significado. Urn dos principios rnais

importantes da fotointerpreta<;ao e a observa980. Da constante observa980 deve

nascer a perspicacia da diferencia980 dos varios componentes da imagem

fotografica.

A fotogrametria pode ser utilizada fora da cartografia sendo que os

conhecimentos oriundos da tecnica sao utilizados para se analisar 0 movimento. A

fotogrametria computadorizada, tambem denominada biofotogrametria, desenvolveu-

se pela aplica980 dos principios fotogrametricos as imagens fotograficas obtidas de

movimentos corporais. Portanto, a fotogrametria computadorizada utilizou e adaptou

os conceitos de restitui<;80 e fotointerpreta<;ao da fotogrametria cartografica. A

restitui980 quando aplicada a fotogrametria computadorizada, abrange

conhecimentos cinematograficos, fotogrametricos, principios instrumentais e

operacionais dos equipamento de registro. Envolvendo tambem, condi<;oes fisicas

42

do aplicador (boa ViS80 e coordenac;ao motora), responsabilidade e cuidado com a

qualidade da informac;ao e pelas repercussoes clinicas geradas por ela.

3.6 METODOLOGIA ESTATisTICA

Para validac;ao dos dad os obtidos na aquisic;ao das imagens atraves da

coleta, utilizou-se como metodologia estatistica 0 Teste t Student e Spearman. 0

Teste t pareado e executado para buscar significativas quanto a diferenciac;ao dos

dados.

o teste de Spearman e realizado quando se busca significativa em relaC;8o

das correlac;oes dos dados.

43

4 RESULTADOS

4.1 APRESENTACAo DOS PACIENTES DO ESTUDO

Instituiu-se 0 uso de 9 (nove) pacientes de ambos os sexos, tendo entre 50 a

74 anos de vida, todos tendo a doenya de Parkinson, sendo tambem todos

pacientes da unidade de atendimento ao idoso do Ouvidor Pardinho, praticantes das

sessoes de hidroterapia daquele local, destes pacientes a sua grande maioria

apresenta as primeiros estagios da patologia au a grau I.

4.2 VISUALlZACAo DOS RESULTADOS E DISCUssAo

Segundo a autor ALLARD et all. 1995, grayas aos ensaios fotograficos de

Marey e Muybridge nos anos de 1870, deu-se a inicio dos estudos da marcha

humana para se analisar tanto como 0 ser humano deambula mas principalmente

investigar quais as sequelas que algumas patologias deixam nas pessoas

acometidas. Grayas aos centros de estudos com laborat6rios de marcha, pode-se

obter variaveis biomecanicas de grande valia para analise de movimentos e

avalia<;aode sua progressao durante a tratamento destes pacientes.

Notoriamente a evolu<;8o que a tecnologia nos apresente hoje em dia as

estudos da marcha sao mais precisos, pais pode-se avaliar 0 individuo como urn

todo utilizando marcadores em todas as regioes do carpa, detectando cada

contra<;aomuscular que a corpo utiliza para pode-se deslocar pelo espa<;oe pelo

solo (WINTER,1991)

44

Para se conseguir uma boa avalia~ao e principalmente ter urn born estudo do

movimento humano, e imprescindivel 0 uso da biomecanica. A Biomecanica e urn

ramo de grande intera~ao com areas diversas que se aplicam ao estudo do

movimento, em especial, 0 do corpo humano, como a Educa~o Fisica, Esporte,

Medicina, Fisioterapia, Engenharia e Ffsica, entre outras. Por se tratar de uma

disciplina com alta dependencia de resultados experimentais, e premente que a

biomecanica apresente grande preocupa~ao nos seus metodos de medi~ao

(WINTER, 1991).

Somente desta forma e possivel buscar metodos e medidas mais acuradas e

precisas para modelagem do movimento humano. Os metodos utilizados pela

biomecanica para abordar as diversas formas de movimento sao cinemetria,

dinamometria, antropometria e eletromiografia (WINTER, 1991).

Entretanto existe alguns problemas que interferem 0 estudo da marcha em

grande escala como por exemplo em uma unidade de saude, para se avaliar a

marcha em pacientes com alguma patologia degenerativa, pois 0 custo para analise

da deambula~o nesses centros com laboratorios equipados com toda infraestrutura

necessaria e de custo alto (BRUNIERA, 1994).

Outro inconveniente observado e a que grande parte dos estudos realizados

marginalizam alguns pacientes como os pacientes do sistema unico de saude (SUS),

sendo eles os podem ser os maiores beneficiarios deste estudo.

Pensando nesses problemas, buscou-se atraves desse estudo conseguir

utilizar urn protocolo que fosse eficiente, simples e principalmente acessivel para

todos as pessoas que necessitassem destes estudos, pois 0 que se utiliza para esse

estudo sao uma camera filmadora, urn tripe para estabiliza~ao da camera,

marcadores auto adesivos para demarcaram as extremidades mais relevantes para

45

o estudo e uma trilha para 0 paciente deambular sobre ela. Sao materiais simples e

acessrveis para a grande popula~o tendo urn custo baixo para a produ~o e sua

das imagens sendo ideal para 0 uso de analises da marcha em grandes escalas.

De posse dos materiais acima citados, iniciou-se a aplica<;aodeste protocolo

para verificar a sua aplieabilidade. Foi eomparado os valores medios do troneo e das

artieula<;6esdo quadril, joelho e tornozelo de pessoas sem a patologia do Parkinson

com pessoas com a patologia. Os resultados estao assim dispostos:

Em 9 (nove) adultos nao portadores de DP para refer€mcia do padrao de

normalidade na marcha humana e em 9 (nove) portadores de DP. Estabeleceu-se a

filmagem dos dois lados, dividindo a marcha em fases que sao: choque Ipsi (Iado

homolateral em rela~o a camera), impulso oposto, apoio Ipsi, choque oposto,

impulso Ipsi, oscila~o Ipsi. Os valores aqui relacionados sao de dois ciclos da

mareha.

Verifieando-se atraves do grafico do angulo articular medido para 0 quadril e

troneo entre 0 lado direito e esquerdo nos portadores de Parkinson e nao

portadores, chegou-se as seguintes informa<;6es:

o troneo do lado direito dos nao portadores nao apresenta grandes varia<;6es

de extensao e flexao nas fases de oscila~o ipsi, choque ipsi e impulso oposto no

primeiro cicio, ja na passagem da fase de apoio ipsi para 0 choque oposto inicia-se

uma grande extensao do tronco, ja a passagem da fase de choque oposto para

impulso ipsi e retomado uma flexao do troneo ate a passagem das fases de

oscila<;aoipsi para 0 ehoque ipsi no segundo cicio, onde a partir dar 0 tronco no lado

direito apresentam nem uma grande flexao nem uma grande extensao ate a fase de

apoio ipsi onde apresentam uma grande extensao ate a fase de choque oposto,

46

voltando a ter uma flexao do tronco na passagem das fases de choque oposto para

impulso ipsi.

Em contra partida 0 tronco patol6gico do lado direito apresenta uma leve

extensao na fase de transiyao da oscilayao ipsi para 0 choque ipsi, na sequencia do

choque ipsi para 0 impulso oposto 0 tronco neste lado apresenta uma flexao.

Observa-se que na transiyao do impulso oposto para 0 apoio ipsi os portadores

apresentam uma grande extensao, iniciando discreta flexao do choque oposto para

o impulso oposto no primeiro cicio. Ao inicio do segundo cicio da marcha na

passagem do impulso ipsi para a oscilayao ipsi, os portadores apresentam grande

flexao do tronco, passando a seguir para uma leve extensao nas fases de oscilayao

ipsi para choque ipsi, retomando em uma flexao na fase de transiyao de choque ipsi

para impulso oposto. Na mudanya de fase de impulso oposto para apoio ipsi no

segundo cicio os portadores apresentam novamente uma extensao do tronco,

seguida de flexao do tronco na fase seguinte a de apoio ipsi para 0 choque oposto,

voltando a ter uma extensao de tronco na fase de choque oposto para impulso ipsi.

o tronco esquerdo dos nao portadores apresenta na fase de oscilayao ipsi

para 0 choque ipsi no primeiro cicio uma leve extensao, passando para as fases de

choque ipsi para impulso oposto sem variayaes entre flexao e extensao, iniciando na

fase de impulso oposto ate a fase final do choque oposto uma extensao do tronco, ja

na mudanya de fase do choque oposto para 0 impulso ipsi inicia flexao que vai ate a

fase de oscilayao ipsi no segundo cicio. Ja na passagem da oscilayao ipsi para 0

choque oposto, 0 tronco esquerdo apresenta uma pequena extensao, mantendo

assim na fase seguinte (impulso oposto). A passagem do impulso oposta para 0

apoio ipsi apresenta uma continuayao da extensao ate 0 inicio da fase do choque

47

oposto. Na passagem da fase de choque oposto para impulso ipsi 0 tronco mais uma

vez apresenta uma flexao.

Iniciando-se a compara9ao com 0 tronco do lado esquerdo dos portadores,

verifica-se que a partir da fase de oscila980 ipsi ate a fase de impulso oposto no

primeiro cicio, 0 tronco nao apresenta varia90es de flexao e extensao, contudo, na

passagem da fase de impulso oposto para a fase de apoio ipsi 0 tronco apresenta

uma grande extensao ate a fase final do apoio ipsi. Passando da fase de apoio ipsi

para a fase choque oposto, 0 tronco apresenta uma flexao, voltando a ter uma

extensao na passagem desta fase para a fase de impulso ipsi. Na passagem do

primeiro cicio para 0 segundo cicio ou da fase de impulso ipsi do primeiro cicio para

a oscila9ao ipsi do segundo cicio, observa-se grande flexao do tronco ate 0 final

desta fase, mantendo a flexao na fase de oscila980 ipsi para choque ipsi e

apresentando uma extensao da fase de choque ipsi para impulso oposto. Na fase de

impulso oposto para a fase de apoio ipsi 0 tronco mantem-se praticamente estavel

ate a transi9ao desta fase com a fase de choque oposto. Na passagem do choque

oposto para 0 impulso ipsi 0 tronco apresenta mais uma vez uma grande flexao do

tronco neste lado.

Logo a seguir pode-se comparar a articula980 do quadril direito dos nao

portadores. Na fase de oscilac;ao para a fase de choque ipsi no primeiro cicio, 0

quadril nao apresenta varia980 de movimento, a partir da passagem do choque ipsi

ate a fase de choque oposto 0 quadril apresenta uma grande flexao, mantendo sem

modifica980 de movimenta980 da fase de choque oposto para impulso ipsi. No final

do primeiro cicio na fase de impulso ipsi ate 0 inicio do segundo cicio 0 quadril do

lado direito apresenta uma grande extensao, mantendo estavel na passagem da

fase de oscila98o ipsi para choque ipsi, retomando uma grande flex80 que dura do

48

inicio da fase de impulso oposto ate a fase de choque oposto, e na intercessao da

fase de choque oposto para 0 impulso ipsi 0 quadril volta a ter uma leve extensao.

Comparando-se com 0 quadril do lado direito dos portadores pode observa-se

que no primeiro cicio na fase de oscila980 ipsi para 0 choque ipsi 0 quadril apresenta

uma leve extensao, passando para uma flexao na fase seguinte a fase do choque

ipsi para 0 impulso oposto. A partir do impulso oposto pode-ser observar uma grande

flexao do membro ate a fase inicial do impulso ipsi do primeiro cicio. Na passagem

do primeiro cicio para 0 segundo cicio ou na passagem da fase de impulso ipsi para

a fase de oscila9ao ipsi 0 quadril apresenta grande extensao, mantendo esse

movimento ate a fase seguinte a fase de choque ipsi. Passando 0 choque ipsi para 0

impulso oposto 0 quadril inicia novamente uma grande flexao chegando ao seu

maximo ate a fase de choque oposto, voltando a uma extensao na mudan9B de fase

de choque oposto para impulso ipsi.

o quadril esquerdo dos nao portadores nao apresenta grandes mudan9Bs de

movimentos no primeiro cicio nas fases de oscila9ao ipsi ate impulso oposto. A partir

da fase de impulso oposto ate 0 choque oposto 0 quadril do lado esquerdo executa a

grande flexao, a passagem desta fase para a fase final do primeiro cicio (impulso

ipsi) 0 quadril inicia urn processo de extensao que s6 termina no inicio do segundo

cicio na fase de oscila9ao ipsi, a passagem da fase de oscila9ao ipsi para choque

ipsi a articula980 nao apresenta acentuada movimenta980 ate 0 inicio da fase de

impulso oposto. A passagem da fase de impulso oposto ate a fase de choque oposto

o membro inicia grande flexao, passando a uma extensao na fase seguinte (choque

oposto para impulso ipsi).

o quadril esquerdo dos portadores inicia sua atividade com uma leve

extens80 na passagem da fase oscila980 ipsi para 0 choque ipsi no primeiro cicio, no

49

choque ipsi para 0 impulso oposto 0 quadril esquerdo inicia uma grande flexao ate a

fase de impulso ipsi. Na passagem do primeiro cicio para 0 segundo cicio da fase de

impulso ipsi para a oscilayao ipsi do segundo cicio 0 membro, na transiyao para a

fase de choque ipsi 0 membro apresenta inicio de flexao passando para uma

extensao na fase de impulso oposto passando novamente para uma flexao

acentuada ate a fase de choque oposto, voltando a ter uma flexao na passando para

a fase de impulso ipsi.

Observando-se 0 joelho direito dos nao portadores pode verificar que no

primeiro cicio na passagem da fase de oscilayao ipsi para 0 choque ipsi 0 joelho

apresenta grande flexao, passando para uma leve extensao na passagem de

impulso oposto ate a fase de apoio ipsi. Na transposiyao da fase de apoio ipsi para 0

choque oposto inicia-se uma extensao do membro observado que dura ate a fase de

oscilayao ipsi do segundo cicio. Na transposiyao para a fase de choque ipsi 0

membro inicia flexao intensa passando por uma leve extensao na fase do impulso

oposto, voltando a ter uma leve flexao na transposiyao para a fase de apoio ipsi. A

partir da passagem da fase de apoio ipsi ate a fase de impulso ipsi 0 membro

observado entra em flexao.

No caso do joelho direito dos portadores observa-se claramente que no

primeiro cicio na passagem da fase de oscilayao ipsi para 0 choque ipsi 0 membro

apresenta uma extensao, passando para uma flexao do membro ate a fase de apoio

ipsi, nesse ponto em diante 0 membro nao apresenta grande mudanyas entre flexao

e extensao ate a fase de impulso ipsi. Na ultrapassagem do primeiro para 0 segundo

cicio mais precisamente na fase de oscilayao ipsi 0 membro apresenta grande

extensao, mas em contrapartida na passagem da fase de oscilayao ipsi para choque

ipsi 0 membro inicia novamente uma flexao. Na passagem da fase de choque ipsi

50

para 0 impulso oposto 0 membro inicia uma extensao mantem 0 membro nesta

posigao ate a fase de apoio ipsi. Na mudanga de fase ate a fase de impulso ipsi 0

membro leve extensao.

o joelho esquerdo dos nao portadores no primeiro cicio apresenta na fase de

oscilagao ipsi ate a fase de choque ipsi grande flexao do membro, na mudanga de

fase para a fase de impulso oposto observa-se uma extensao. Em contrapartida na

passagem da fase do impulso oposto ate a fase do choque oposto 0 membro

executa 0 movimento de flexao. Na passagem do primeiro para 0 segundo cicio ate

a fase de oscilagao ipsi 0 joelho apresenta uma extensao. Entre a oscilagao ipsi e 0

choque ipsi 0 membro volta a ter uma flexao, ja na ultrapassagem da fase de choque

ipsi para impulso oposto 0 membro executa uma leve extensao. A mudanga de fase

de impulso oposto para apoio ipsi e marcada por uma extensao do membro que na

passagem para a fase seguinte e modificada para uma flexao ate a fase de choque

oposto. Na mudanga de fase de choque oposto para impulso ipsi 0 membro entra

novamente em flexao.

o joelho esquerdo dos portadores no primeiro cicio demonstra na fase de

oscilagao ipsi ate a fase de choque ipsi uma grande flexao, passando para uma

extensao na passagem do choque ipsi para impulso oposto, voltando a ter uma leve

flexao na passagem ate a fase impulso ipsi. Na mudanga do cicio urn para 0 dois a

extensao vai ate a fase de oscilagao ipsi. Na transcrigao da oscilagao ipsi para 0

choque ipsi 0 membro demonstra uma flexao. Na mudanga de choque ipsi para

impulso oposto 0 membro inicia 0 movimento de extensao, mantendo-se sem

varia¢es de movimento nas fases de impulso oposto ate a fase apoio ipsi, entrando

em extensao do membro ate a fase de impulso ipsi.

51

Fazendo-se uma analise agora da articulavao do tornozelo do lado direito dos

nao portadores, pode-se verificar que no primeiro cicio na fase de oscilavao ipsi para

o choque ipsi 0 tornozelo nao apresenta grandes varia90es entre flexao e extensao,

ja a passagem da fase de choque ipsi para apoio ipsi inicia 0 movimento de flexao, a

mudan9a de fase de apoio ipsi para choque oposto demonstra uma extensao do

membro observado. A passagem de fase de apoio oposto para impulso oposto e

demonstrada uma leve flexao. Na mudan~ de cicio, as fases de oscilavao ipsi ate a

fase de choque ipsi 0 membro nao demonstra grandes modifica90es entre flexao e

extensao, ja na passagem para a fase posterior de choque ipsi para impulso oposto

distingue-se uma flexao seguida de uma extensao na fase a seguir (apoio ipsi) que

dura ate a fase de choque oposto, voltando a ter uma leve flexao na transgressao

para a fase de impulso ipsi.

Comparando 0 tornozelo direito dos portadores a fase de oscila9ao ipsi para a

fase de choque ipsi no primeiro cicio, denota-se uma grande flexao seguida de uma

extensao na fase seguinte (impulso oposto), a partir desta fase ate a fase de choque

oposto 0 membro nao evidencia mudan~s bruscas de movimento. A passagem da

fase de choque oposto para impulso ipsi e marcada por uma flexao e a fase de

impulso ipsi para a fase de oscilavao ipsi no segundo cicio e demonstrada com

extensao do tornozelo. Na fase de oscila9ao ipsi para choque ipsi acontece uma

flexao acentuada ate a fase de choque ipsi. Deste ponto (choque ipsi) ate a fase de

apoio ipsi 0 membro demonstra intensa extensao, passando para flexao na mudan9a

de fase de apoio ipsi para choque oposto, voltando a apresentar extensao na

mudan9a de fase de choque oposto para impulso ipsi.

o tornozelo esquerdo dos nao portadores no primeiro cicio evidencia na

passagem da fase de oscila980 ipsi ate a fase de impulso oposto uma flexao do

52

membra observado seguido de uma extensao que vai da fase de impulso oposto ate

a fase de choque oposto. A mudanc;ade fase de choque oposto para impulso ipsi 0

membro inicia novamente flexao. A mudanc;ado cicio na fase de impulso ipsi para

oscilac;ao ipsi demonstra leve extensao. Ja na transgressao da fase de choque ipsi

para impulso oposto denota-se uma importante flexao. Oa fase de impulso oposto

para apoio ipsi 0 membro entra em extensao ate a fase de choque oposto, voltando

a ter flexao do membra na mudanc;ade choque oposto para impulso ipsi.

o tornozelo esquerdo dos portadores evidencia no primeira cicio na mudanc;a

de fase de oscilac;ao ipsi para choque ipsi acentuada flexao do membra observado,

seguida de extensao na passagem de choque ipsi ate a fase choque oposto. Do

choque oposto ate 0 impulso ipsi 0 membro apresenta discreta flexao, mantendo-se

sem mudanc;ade movimento da fase de impulso ipsi para a fase de oscilac;ao ipsi no

segundo cicio. Deste ponto ate a fase de impulso oposto 0 membra entra em flexao,

entrando em extensao do impulso oposto ate a fase de choque oposto. De choque

oposto ate a fase de impulso ipsi 0 membra novamente entra em flexao.

Atraves da analise cinematica da marcha, pode-se verificar as desigualdades

no cicio da deambulac;ao, essa poderasa ferramenta mostra as diferenciac;6es de

uma mesma pessoa em comparac;aoentre seu lado direito e lado esquerdo, assim

como as diferenc;asentre portadores e nao portadores de DP.

Segundo MENEZES (1996),0 paciente de Parkinson apresenta instabilidade

postural, devido a perda de reflexos posturais, pois a prapriocepc;ao muscular e

articular assim como 0 sistema vestibular e a visao sao fontes de ajuda do sistema

extrapiramidal no contrale do tonus muscular, ficando assim em uma posic;ao de

flexao principalmente das articula¢es do quadril, joelho e tornozelo, assim como

pratusao de cabec;ae arqueamento dos ombras.

53

Ja no equillbrio e na marcha, esses indivfduos apresentam uma incapacidade

de realizay80 de movimentos compensatorios do corpo para readquirir 0 equillbrio e

buscar 0 centro de gravidade ideal para se manter deambulando, sendo isso 0 fator

primordial para as constantes quedas (STOKES, 2000).

A deambulayao do parkinsoniano e importante para a sua independencia

funcional, pois 0 tira do isolamento e permite a sua reinseryao familiar assim como

na sociedade e principalmente para 0 proprio indivfduo (TURNBULL; CHARTERIS;

WALL, 1995).

Atraves da velocidade angular, poderemos ver mais claramente os grandes

maleflcios que a patologia emprega no paciente, pois devido a rigidez global 0

individuo tern urn menor numero de passos, a sua velocidade diminui,

conseqCtentementepercorre urnmenor espayo (OLIVEIRA, 1996).

Segundo OLIVEIRA (1996), a velocidade angular e considerada urn

parametro apropriado para medir a distancia ou 0 tempo na performance da

deambulay80. Pode-se utilizar a velocidade da caminhada para ser usada para

avaliay80 do efeito do programa de reabilitayao sendo imposto ao indivfduo com a

patologia.

Segundo KAKENKO et all (1991), 0 tempo de duplo apoio em pacientes

idosos e maior do que em indivfduos adultos, tanto na cadencia natural quando em

cadencia acelerada, tal fato pode implicar em urn comportamento ajustado para

obteny80 de uma maior seguranya durante 0 equillbrio. Verificou-se que a

porcentagem do tempo de duplo apoio na passada aumenta a medida de que 0

indivfduo seja mais idoso. Essas alterayoes podem ser consideradas como

compensayoes para as perturbadas condiyaes de equillbrio e no sentido de

54

recuperar a estabilidade na locomo~o, evitando assim as quedas ou outras

condi90es de instabilidade.

Pode-se observar que como citado pelos autores a cima, 0 parkinsoniano

apresenta grandes dificuldades na sua marcha devido a instabilidade postural, perda

de reflexos posturais, perda da propriocep~o muscular e articular. Mas a principal

dificuldade visualizada e a incapacidade de realiza~o dos movimentos

compensatorios pelo corpo para readquirir 0 equilibrio e consequentemente uma boa

marcha. Isso fica mais claramente evidenciado nas fases onde 0 portador desloca

tanto seu centro de gravidade para frente junto com uma posi9ao unipodal mesmo

que por pouco tempo. Observando-se por exemplo 0 tronco do lado direito nos

portadores na transi9ao do impulso oposto para 0 apoio ipsi, os portadores

apresentam uma grande extensao, iniciando discreta flexao da fase de choque

oposto para 0 impulso oposto no primeiro cicio. No quadril direito visualiza-se que

nas fases de impulso oposto no primeiro cicio ate a fase de oscila~o ipsi no

segundo cicio, essa articula~o sendo urn ponto chave para a posi9ao de

ortostatismo, de deambula~o e equilibrio procura achar seu ponto de equilibrio nas

acentuadas flexoes e extensoes nas fases citadas.

4.2.1 GRAFICO DE DISTRIBUICAO DOS DADOS DA AMOSTRA

Atraves do grafico de distribui~o dos dados da amostra entre portadores de

Parkinson e nao portadores verifica-se que a amostra selecionada atraves das

coletas de dados das imagens cedidas pelos colaboradores apresenta distribui9ao

normal, sendo assim possivel a utiliza~o dos testes parametricos para analise dos

dados que virao a seguir.

55

4.2.2 DISCUssAo DO TESTE T

Ap6s a confirma~o da distribui~o das amostras entre portadores e nao

portadores terem uma distribui9aO normal pode-se iniciar 0 uso de testes

parametricos para analise dos dados estaUsticos apresentados atraves dos testes a

seguir. 0 Teste t de student testou se os dados referentes as fases da marcha, para

urn mesmo grupo de observa~o sao estatisticamente diferentes. De acordo com a

analise de 0 quadro a seguir, foram diferentes os dados registrados entre 0 lado

direito-esquerdo para as fases de oscila~o e choque ipsi lateral para portadores, e

impulso oposto e apoio ipsi lateral para nao-portadores. Isto a explica sua

significancia pela seguinte observa~o:

• As fases de impulso oposto e apoio ipsi lateral sao antagonicas entre si tanto

em portadores como em nao portadores correspondem a fases distintas

dentro do cicio da marcha. Enquanto que 0 apoio ipsi lateral parte do cicio em

que 0 pe esta sendo analisado esta em contato com 0 solo, 0 impulso oposto

esta em processo de retirada do membro do solo para passar para a outra

fase a fase de choque oposto. Como que nos nao portadores essas fases

tiveram mais significancia isto se explica devido que quando uma pessoa

deambula ela demonstra diferen98s entre os dois lados no cicio da marcha.

Essas diferen9as nao sao tao perceptfveis devido que ao trabalho dos

musculos tanto do lado direito quanto do lado esquerdo compensam essas

diferen9as no decorrer da marcha, mas estatisticamente essas diferen9as

apresentaram-se significantes no Teste t student.

• Ja com os portadores 0 corpo deixa de ter essas compensa90es devido ao

quadro de rigidez muscular que 0 paciente vai apresentando no decorrer da

56

evoluyao da patologia. Atraves do Teste t student as fases que mais

demonstraram significancia foram as fases oscilayao e choque ipsi lateral

sendo que a fase oscilac;aoparte do cicio em que 0 pe nao contacta 0 solo, e

o choque ipsi lateral ocorre no momenta em que 0 membro se choca contra 0

solo. Estas significancias podem ser explicadas observando que na

passagem da fase de oscilayao para 0 choque ipsi 0 membro do portador que

esta sendo analisado nao esta no contato com 0 solo, causando

comprometimento senslvel no seu equillbrio devido a perda da propriocepyao

corporal que 0 paciente vem tendo com a evoluyao da patologia, a falta de

coordenayao entre os dois MMII, a mudan~ de tonus, as retrac;5es

musculares principalmente nos MMII. Segundo 0 autor STOKES, 2000, esses

indivlduos apresentam uma incapacidade de realizayao de movimentos

compensatorios do corpo para readquirir 0 equillbrio e busca do centro de

gravidade ideal para se manter deambulando, sendo isso 0 fator primordial

para as constantes quedas. Pelo grande medo de quedas, pela grande rigidez

muscular que vai afetando a musculatura em geral e os outros fatores ja

indicados acima deslocar desses pacientes e em bloco, sem dissociac;ao

entre a cintura escapular com a pelvica, causando assim deficiencia na

deambulac;ao.

57

4.2.3 CORRELACAo ENTRE DADOS ESTATISTICAMENTE DIFERENTES

200 I:80 1160 1.40

120

100

60

60

40

60

c AP.lP2DN

AP,IP2EN

Rsq = 0,9546

c IM,OP1DN

IM.OP1EN

Rsq = 0.9798

CH.lP1D

CH.IP1E

Rsq = 0.9000

c OSC.IP1D

OSC.lP1E

Rsq = 0.8914

80 100 120 140 160 180 200

Observando-se as significanciasentre fases antagonicas entre si (oscila980 e

choque ipsilateral para portadores, e impulso oposto e apoio ipsilateral para nao-

portadores), procurou-se verificaragora se existiaalguma correla980 entre dados

estatisticamente diferentes pelo Teste t de Student. Utilizando0 teste t,questionou-

se qual tipo de correlagao que existia entre os conjuntos de dados diferentes.

Observando-se 0 Teste t em rela980 as correla980 entre as fases analisadas,

constatou-se que embora sejam estatisticamente diferentes,os dados referentes as

fases de oscilagao e choque ipsilateral para portadores, e impulso oposto e apoio

ipsi lateral para nao-portadores apresentam fortecorrela980 entre si, ou seja, seu

comportamento apresenta flutuagao semelhante entre os lados direitoe esquerdo. 0

teste a seguir comparou as mesmas fases da marcha tanto do lado diretocomo no

lado esquerdo sobrepondo 0 cicioda marcha entre os dois lados. Notou-se que ao

comparar-se a marcha em especial as fases de oscila980 e choque ipsilateral para

portadores 0 resultado final apresentou resposta parecida entre os dois hemfdios,

objetivando-se uma curvatura de marcha parecida com flutua980 semelhante entre

dados comparados.

58

4.2.4 CORRELACAO ENTRE FASES OPOSTAS

Ap6s chegar a conclusao que entre 0 lado direto e esquerdo mesmo sendo

diferentes entre si, mas com a mesma flutua<;ao durante 0 cicio da marcha,

necessitava-se saber se existia alguma correlac;aoentre a flutuac;ao de dados entre

portadores e nao-portadores para as mesmas fases da marcha. 0 resultado aponta

que embora os dados flutuam da mesma maneira em portadores e nao-portadores,

evidenciou-se correla<;oesmais baixas, embora significantes, iniciando-se na fase de

apoio ate a oscila<;ao ipsi lateral a camera de analise. E importante lembrar que a

correla<;ao indica for<;a de comp~rtamento e nao de causa. Esses resultados

apontam justamente as fases onde 0 portador de Parkinson apresenta sua maior

dificuldade na marcha que e na transposi<;aoda fase de apoio ate a oscila<;ao.Nos

portadores, devido apresentarem perda de equillbrio na posic;ao unipodal,

dificuldade de coordena<;aoentre os MMII, rigidez muscular, pouca dissocia<;aoentre

as cinturas, dificuldade de transferir peso entre os MMII, propriocepc;ao tanto

muscular como articular pobre, encurtamentos e retra<;oes musculares e

principalmente pela incapacidade de compensac;ao muscular feita tanto do lado

direto como do lado esquerdo, sao de vital importancia para a grande dificuldade da

marcha desses pacientes.

59

4.2.5 CORRELACAO EM FASES OPOSTAS EM LADOS OPOSTOS

160

140

c OS.lP1EN

120 AP.IP1EN

Rsq = 0.5723

100 c OS.IP1DN

AP.IP1DN

Rsq = 0.5843

80 OSC.IP1E

AP.lP1E

% Rsq = 0.712860 [J

c OSC.IP1D

AP.IP1D

40 Rsq = 0.7733

60 80 100 120 140 160 180 200

c AP.IP2DN

AP.IP2EN

Rsq = 0.9546

o OS.lP2DN

OS.lP2EN

Rsq = 0.7929

AP.lP1D

AP.lP1E

Rsq = 0.9381

c OSC.lP1D

OSC.IP1E

Rsq =0.891440 60 80 100 120 140 160 180 200

Resultados mostraram que os dados flutuam da mesma maneira em

portadores e nao-portadores, sendo que as correla<;6es mais baixas, embora

significantes,foram encontradas entre apoio e oscila<;ao ipsilateral a camera de

analise. E importante lembrar que a correla<;aoindica for<;ade comportamento e nao

de causa.

60

Ja se confirmando a existe de correlayao entre fases iguais e em fases

opostas, resta investigar se existe correlayao das fases opostas em rela~ao aos

lados opostos. As equa¢es de regressao linear ilustram como se correlacionam

oscila~ao e apoio (fases opostas) para urnmesmo grupo, em cada lado (Grafico 1) e

entre direita-esquerda (Grafico 2). A correlayao entre fases opostas de mesmo lado

apresenta correla¢es mais baixas (Grafico 1) que quando relacionadas mesmas

fases entre lados opostos (Grafico 2). Entre fases opostas e mesmo lado, os dados

sao mais semelhantes entre portadores (r igual a 0.7128 e 0.7733), enquanto as

mesmas fases observadas entre lados opostos as melhores correla~6es foram

relativas a fase de apoio para portadores e nao-portadores (r igual a 0.9381 e

0.9546), respectivamente. A correlayao mais baixa nas fases oposta de mesmo lado

explicasse devido que na fase oposta e mesmo lado, os dados sao mais

semelhantes entre portadores devido a maior flutuabilidade dos membros durante 0

cicio da marcha. Entre fases opostas e mesmo lado, os dados sao mais semelhantes

entre portadores devido a falta de capacidade do portador conseguir compensar 0

seu corpo no momenta desta fase. Isto explica por exemplo que mesmo em lados

opostos as melhores correla~6es foram relativas a fase de apoio para portadores

devido aos individuos nesta fase estarem com 0 apoio bipodal, sem nenhum dos

membros em fases que interfiram decisivamente na perda do equilibrio e mudan~s

bruscas do centro de gravidade. Comparando os dois hemicorpos que estao mais

pr6ximos a camera dos portadores e dos nao portadores observa-se que enquanto 0

membro do nao portador demonstra maior flexao de quadril e joelho devido a grande

compensa~ao muscular que Ihe da estabilidade e equilibrio em uma fase critica que

e a passagem de urn apoio bipodal para unipodal, 0 portador presente essa falta de

compensa~ao muscular, falta de equilibrio de coordenayao, uma propriocep~ao

61

prejudicada pela rigidez tanto articular como muscular sao motivos que levam esse

paciente a diminuir 0 tamanho da passada, levando assim a urn menor risco de

quedas.

62

5 CONSIDERACOES FINAlS

Observando-se que 0 presente estudo e do tipo observacional descritivo, as

informayoes colhidas atraves da analise cinematica da marcha humana empregada

nos pacientes com Parkinson demonstram que em determinadas fases da marcha,

ocorre uma diferenciayao em contrapartida com as fases de urn nao portador, devido

a grande possibilidade de compensayao muscular que esses individuos apresentam.

o intuito deste estudo objetivou-se na busca de uma nova ferramenta de trabalho

para avaliar e isolar os pontos fracos que estes pacientes demonstram no decorrer

da evoluyao desta patologia, sendo necessario uma amostra maior para poder-se

chegar a uma conclusao mais aprafundada ..

Este trabalho teve 0 intuito de ser urn estudo piloto vindo a ser futuramente

ser utilizado como diagnostico, verificando a aplicabilidade dos resultados no

contrale cHnico do portador de Parkinson. Deve-se considerar que a amostra nao-

portadora foi isoetaria (nao portadores eram mais novos que os portadores). Este

estudo possibilitara conclusoes adicionais como a comparayao dos pacientes que

recebem tratamento fisioterapeutico versus pacientes que nao recebem 0 tratamento

para verificar a evoluyao que cada grupo apresentara.

63

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65

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ANEXO 1

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