APLICAÇÃO DA OPÇÃO MULTICRITERIAL DO SISTEMA DE PLANEJAMENTO MONACO® EM TRATAMENTOS DE CABEÇA E

PESCOÇO E CEREBRAIS.

Irmer AL, Ribeiro JCM, Barsanelli DM, Wayss HF.

INTRODUÇÃO: O avanço dos Sistemas de Planejamento Computadorizados (TPS) tem nos permitido a realização de planejamentos com IMRT cada vez melhores, sendo comum conseguirmos planos com excelente cobertura dos PTVs, respeitando todas as restrições (QUANTEC) impostas aos Órgãos de Risco (OARs).Um questionamento que fazemos todas as vezes que terminamos um plano de tratamento é: “É possível melhorar esse plano?”. O TPS Monaco® da Elekta® disponibiliza uma opção, denominada Multicriterial que, quando aplicada às funções de custo biológicas (serial e parallel) tem por objetivo reduzir a dose nos OARs sem comprometer a cobertura do PTV. Neste trabalho iremos avaliar a eficiência da opção Multicriterial do TPS Monaco® na restrição de dose em tronco e medula em planos de IMRT Step&Shoot para tratamentos de câncer de Cabeça e Pescoço e Cerebrais.

MÉTODO: Foram estudados os dados da radioterapia realizada em 10 pacientes diagnosticados com algum tipo de câncer de Cabeça e Pescoço e 5 pacientes diagnosticados com algum tipo de câncer no Cérebro.O planejamento foi realizado com o TPS Monaco®. Cada paciente foi planejado em templates de Step&Shoot: 7 campos coplanares para os Cabeça e Pescoço (fig.1a) e 9 campos para casos de Crânio, sendo 5 campos num plano com a mesa a 0º e 4 campos com a mesa a 90º (fig.1b).

RESULTADOS:   Em 66,7% (10 pacientes) dos casos a utilização da opção Multicriterial trouxe relevante redução de dose (avaliada nos DVHs) em tronco e medula, sem comprometimento da cobertura dos PTVs (fig.2a). Nos casos de tratamentos de tumores cerebrais houve redução relevante em 100% dos casos (5 pacientes); destes, em 80% (4 pacientes) não houve diferença clinicamente significante na qualidade da distribuição da dose (fig.2b). Nos casos de tumores de cabeça e pescoço houve redução relevante na dose em 50% dos casos (5 pacientes); destes, em 60% dos casos (3 pacientes) não houve diferença clinicamente significantes na qualidade da distribuição de dose. Em 2 casos, apesar da redução da dose no OAR selecionado e da manutenção da dose no PTV, a distribuição da dose não se mostrou adequada (fig.2c). Assim, a opção Multicriterial trouxe melhora no plano em 53,3% dos casos (8 pacientes).

CONCLUSÕES: A opção Multicriterial se mostrou uma ferramenta importante e devemos sempre considerar o seu uso após termos alcançado um plano considerado “aprovado”. Em 53,3% dos casos estudados ela reduziu a dose no OAR selecionado e manteve a cobertura dos PTVs, sem alterações clinicamente significantes na distribuição das isodoses. O uso da opção Multicriterial foi mais eficaz para os tratamentos de tumores cerebrais e atribuímos isso à distribuição não coplanar dos campos nestes casos. Sua eficácia também foi maior quando aplicada à função serial que quando aplicado à função paralela.Somente a análise dos DVHs não é suficiente para decidir-se por um plano em que foi aplicado a opção Multicriterial. Em algumas vezes a redução da dose no OAR selecionado trás um distribuição de dose inadequada. Portanto, é imprescindível a avaliação da distribuição de dose corte a corte.

Todos os planos foram inicialmente realizados sem a utilização da opção Multicriterial e todos os planos estariam aprovados tanto para a cobertura do PTVs quanto para as restrições aos OARs. Após os términos desses planos, aplicamos a opção Multicriterial para a medula e para o tronco cerebral, sem mudar as restrições impostas anteriormente.  No modo de visualização de múltiplos planos do Monaco®, foram comparados a distribuição de dose e os Histogramas Dose/Volume (DVHs) das duas propostas (fig.1c) .

(a)

Fig. 1) (a) Template para IMRT Step&Shoot usado nos casos de tratamento de cabeça/pescoço: Mesa de tratamento em 0º e gantry nos ângulos 210, 260, 310, 0, 50, 105, 155; (b) Exemplo de geometria para IMRT Step & Shoot usada nos tratamentos de tumores cerebrais: 5 campos com a mesa de tratamento em 0º e ângulos de gantry dependente da posição do PTV mais 4 campos com a mesa de tratamento a 90º e ângulos de ganty dependente da posição do PTV. (c) Comparação da distribuição de dose e do Histograma Dose/Volume para os planos com e sem a opção Muticriterial.

(c)(b)

(a)

Fig. 2) (a) Exemplo de DVH, para um caso de tumor cerebral (GBM), mostrando manutenção da dose no PTV e grande redução da dose no tronco cerebral; (b) Exemplo de um caso de tumor cerebral (GBM) mostrando redução na dose em tronco cerebral (isodose de 30Gy, em azul) e pouca mudança na distribuição da dose: note que não há variações importantes, como por exemplo, pontos quentes fora do PTV; (c) Exemplo de um caso de tumor cerebral (GBM), mostrando redução da dose em medula, manutenção da dose em PTV mas distribuição de dose inadequada: note a formação de ilha quente fora do PTV.

(c)(b)