Aplicação do LIACC na Zona Rural de Santo Antônio do Monte
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Aplicação do LIACC na Zona Rural de Santo Antônio do Monte Luis Henrique Nascimento Médico da USF Ponte Nova de Santo Antônio do Monte
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Apresentação realizada no III Seminário do Laboratório de Inovação às Condições Crônicas Internacional de Atenção às Condições Crônicas em Santo Antônio do Monte, por Luis Henrique Nascimento, médico da USF Ponte Nova de Santo Antônio do Monte. Belo Horizonte, 12 de novembro de 2014.
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Aplicação do LIACC na Zona Rural de Santo Antônio do Monte
Luis Henrique Nascimento Médico da USF Ponte Nova de Santo Antônio do Monte
Dados Demográficos
População: 25.975 (IBGE 2010)
População Urbana: 22.205 = 85,44% (IBGE 2010)
População Rural: 3.784 = 14,56% (IBGE 2010)
Localização: região centro-‐oeste de Minas Gerais
Área da unidade territorial (km²): 1.125,780 (IBGE 2010)
Densidade demográfica (hab/km²): 23,07 (IBGE 2010)
Zona rural de Santo Antônio do Monte
População: 3.280 hab. (SIAB 2014)
USF São José dos Rosas: 1.806 hab.
USF Ponte Nova: 1.474 hab.
USF Ponte Nova
USF Ponte Nova: 1.474 hab. (5,67%)
< 1 ano: 08 hab. (0,54%)
1 a 6 anos: 99 hab. (6,71%)
7 a 14 anos: 175 hab. (11,87%)
15 a 19 anos: 113 hab. (7,66%)
20 a 49 anos: 570 hab. (38,67%)
50 a 59 anos: 200 hab. (13,56%)
>60 anos: 309 hab. (20,96%)
USF Ponte Nova
o Ponte Nova (Sede)
o Ponte Pedra
o Fundão
o Espraiado Veloso
o Raposo
o Bom Sucesso
o Montevidéu
USF Ponte Nova (sede)
15%
14%
55%
16%
População
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
População: 391 hab. Distância: 7 km Tempo de Transporte: 20 min
USF Ponte Pedra (Apoio)
12%
12%
58%
18%
População
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
População: 246 hab. Distância: 23 km Tempo de transporte: 50 min
USF Espraiado Veloso (Apoio)
População: 217 hab. Distância: 37 km Tempo de transporte: 1h e 10 min
14%
11%
58%
17%
População
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
USF Raposo (Apoio)
5% 5%
47%
43%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População: 114 hab. Distância: 19 km Tempo de transporte: 30 min
USF Fundão (Apoio)
14%
21%
44%
21%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População: 215 hab. Distância: 16 km Tempo de transporte: 35 min
USF Montevidéu (Apoio)
16%
8%
63%
13%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População: 104 hab. Distância: 16 km Tempo de transporte: 35 min
USF Bom Sucesso
17%
15%
39%
29%
População
Crianças
Adolescentes
Adultos
Idosos
População: 187 hab.
Equipe da USF Ponte Nova
Médico 01
Enfermeira 01
Técnicas de Enfermagem 02
Gerente 01
ACS 10
Denjsta 01
TSB 01
Auxiliar de limpeza 01
Unidade Móvel
Equipe:
Médico 01
Enfermeira 01
Técnica de Enfermagem 01
Denjsta 01
TSB 01
Auxiliar de limpeza 01
Prontuário
o Dados do usuário
o Anamnese bem feita e completa. (letra legível)
o Dados da triagem (PA, peso, estatura, circunferência, etc).
o Importância do prontuário eletrônico.
Tecnologias Aplicadas
o Territorialização.
o Cadastro das Famílias.
o Estrajficação de Risco Individual.
o Classificação de Risco das Famílias.
o Agenda.
o Auto Cuidado Individual.
o Atenção Comparjlhada em Grupo.
o Grupo Operajvo.
o Gestão de Caso.
Territorialização
o O processo de territorialização envolveu o levantamento do perfil
territorial-‐ambiental (a geografia e ambiente, a delimitação do
território da unidade da ESF em um mapa, as vias de acesso e as
caracterísjcas dos domicílios), do perfil demográfico, do perfil
socioeconômico e do perfil insjtucional.
Cadastro das Famílias
o Feito através do preenchimento da ficha A e do SIAB.
o Através do ACS, foi feito cadastro de todas as famílias de sua
área de abrangência.
Estrajficação de Risco Individual
Objejvo: Organização da rede de assistência aos usuários com as
condições crônicas abordadas. (HAS, DM, DRC, CRIANÇAS MENORES
DE UM ANO, GESTANTES).
o Estas condições representam graves problemas de saúde pública.
o São classificados em: Baixo, Médio, Alto e muito Alto risco.
o Os usuários de alto e muito alto risco foram encaminhados para
à atenção secundária.
Estrajficação de Risco Individual
o Número de Usuários com condição crônica:
HAS 254 (17,23%)
DM 56 (3,79%)
DRC 38 (2,57%)
Crianças < de 1 ano 13 (0,88%)
Gestantes 9 (0,61%)
Estrajficação de Risco
92% 87,50%
100,00% 100,00% 100,00%
8% 12,50%
0,00% 0,00% 0,00% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HAS DM DRC Gestante Criança < de 1 Ano
Classificados Não Classificados
Estrajficação de Risco
57%
32%
4% 7%
0% 0% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
DRC
Grau I Grau II Grau III A Grau III B Grau IV Grau V
Estrajficação de Risco
27%
38,77% 33,33%
38,46% 39%
28,57%
44,44% 46,15%
27% 24,48% 22,22%
15,38%
7% 8,16%
0 0 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HAS DM Gestante Criança < de 1 Ano
Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Muito Alto Risco
Número de usurários com hipertensão arterial e/ou diabetes melitus por estrajficação de risco e plano de autocuidado, UAPS Ponte Nova – Santo
Antônio do Monte MG
Número de usurários com hipertensão arterial, de acordo com a níveis pressóricos, UAPS Ponte Nova – Santo Antônio do Monte MG
1º diagnósjco
1ª etapa
2ª etapa
Classificação de Risco das Famílias
Objejvos: Conhecer as famílias da área de abrangência da ESF;
Idenjficar os fatores de risco presentes;
o Fazer a classificação das famílias por grau de risco.
o Planejamento das intervenções.
o Famílias Sem Risco= Baixo= Médio= Alto
CLASSIFICAÇÃO DE FAMILIAS
Fator Sócio Econômico
A) Alfabetização do chefe da família B) Renda familiar renda per capta mensal de até R$ 60,00
tendo elas filhos ou não. C) Abastecimento de água
PONTUAÇÃO
Nenhum dos fatores de risco 0
Presença de um dos fatores de risco 1
Presença de dois fatores de risco 2
Presença de três ou mais fatores de risco 3
Presença de condições ou patologias
prioritárias
A) Crianças com situações de risco do Grupo II B) Adolescentes de Alto Risco C) Adultos com Risco Cardiovascular Alto ou Muito Alto D) Adultos com Risco para Diabete E) Adultos com Alto Risco para Tuberculose F) Adulto com Alto Risco para Hanseníase G) Adultos com Risco Grave para Saúde Mental H) Gestantes de Alto Risco I) Idoso com Alto Risco / Idoso Frágil J) Outras condições ou patologias definidas como prioritárias
pela equipe de saúde
PONTUAÇÃO
Nenhum dos componentes tem alguma condição ou patologia 0
Apenas 1 dos componentes tem 1 patologia ou condição 1
2 ou mais componentes têm 1 patologia ou condição 2
1 ou mais componentes têm concomitantemente 2 ou mais condições ou patologias 3
PONTUAÇÃO TOTAL GRAU DE RISCO
0 Sem Risco
1 Risco Baixo
2 - 3 Risco Médio
≥ 4 Risco Alto
Classificação de Risco das Famílias
29,36%
38,98%
27,08%
4,55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Classificação
Sem Risco Baixo Risco Médio Risco Alto Risco
Agenda de Atendimento
o Objejvo: Organização da rede de assistência aos usuários e com isso romper com a atenção baseada na oferta e concentrar
nas necessidades de saúde da população.
o Consulta com hora marcada.
o Permanecem horários para demandas agudas e pacientes com
condições crônicas agudizadas.
Auto Cuidado Individual
o Objejvo: Fazer com que os portadores de condições crônicas
sejam quem, de fato, gerenciem seu próprio cuidado ao tomarem
as decisões sobre alimentação, ajvidade ysica, medicação, etc.
o É feito uma abordagem mojvacional ( Médico, Enfermeiro ou
ACS). Conforme o grau de interesse e confiança >ou= a 7 é feita a
Pactuação.
o O monitoramento é feito pelo ACS, de forma individual a cada 15
dias.
o Estamos com 38 usuários pactuados.
Atenção Comparjlhada em Grupo
o Objejvo: Empoderar os usuários para seu auto cuidado;
comparjlhar informações sobre as condições crônicas; favorecer e
apoiar a adoção de comportamentos saudáveis; monitorar as
metas do plano de cuidado e as pactuações do auto cuidado
apoiado; fortalecer as relações entre os usuários e a equipe
muljprofissional da APS.
o Publico Alvo: Portadores de condições crônicas com desejo de
mudança, avaliados a parjr da entrevista mojvacional.
Grupo Operajvo
o Mudanças comportamentais e de hábitos de vida.
o Público: todas as pessoas que tenham interesse em mudanças.
o 20 pessoas aderidas.
o Obs: famílias vizinhas aderiram as mudanças
Gestão de Caso
o Objejvo: Planejar, monitorar e avaliar opções de cuidado e de
coordenação da atenção à saúde de acordo com as necessidades
da pessoa e com o objejvo de propiciar uma atenção de
qualidade, humanizada.
o Publico alvo: Casos muito complexo. Aqueles 5% da população
que gastam em média 58% do orçamento da saúde.
o Etapas: Seleção do caso, idenjficação do problema, elaboração e
implementação do plano de cuidado e monitoramento do plano
de cuidado.
Pronto Atendimento de Santo Antônio do Monte
o Forte interação com APS.
o Referência e contra referência APS PA.
Atenção Secundária
o O Centro de Atenção Secundária Integrado Viva Vida e Hiperdia de Santo Antônio do Monte.
o NASF
o Uma forte parceria com APS.
o Referência e contra referência APS Atenção Secundária.
Atenção Terceária
o Santa Casa de Misericórdia de Santo Antônio do Monte
o Apresenta pouca interação com a APS e Secundária, porém já
em processo de resolução.
Apresentação de Caso
MAFM, Feminino, 53 anos. Depressão há 12 anos, Hipertensa há 09 anos,
Dislipidemia há 08 anos, Obesa há 08 anos, Insônia há 06 anos, Diabéjca
há 06 anos.
19/03/2014: CT= 260 mg/dl, HDL= 44 mg/dl, LDL= 168 mg/dl, VLDL= 49
mg/dl; TGL= 243 mg/dl GJ= 228 mg/dl, HbA1C= 9,8%, Ácido Úrico= 9,2
PA 160x100 mmHg.
Estrajficação de risco: DM e HAS de muito alto risco.
Em uso de: Losartana, Anlodipino, Atenolol, Glifage, Sinvastajna, AAS,
Glicazida, Insulina NPH, Alopurinol, Donaren, Escitalopram, Zolpidem.
Apresentação de Caso
Na mesma data foi pactuada com a paciente:
o Caminhada de 5 minutos ao dia 3 vezes por semana.
o Trocar o açúcar do café por adoçante.
o Essa paciente foi monitorada pelo ACS a cada 15 dias e pela equipe de saúde a cada 3 meses.
o 07/10/2014: CT= 206 mg/dl, HDL= 59,5 mg/dl, LDL= 115,7 mg/dl, VLDL= 30,8 mg/dl; TGL= 154 mg/dl GJ= 172 mg/dl, HbA1C= 6,7%, Ácido Úrico= 5,4
o PA 130 x 90 mmHg.
o Estrajficação de risco: DM Baixo Risco e Has de Risco Moderado.
o Em uso de: Losartana, Anlodipino, Atenolol, Glifage, AAS, Glicazida, Pioglitasona, Sinvastajna, Donaren, Zolpidem e citalopram.
Equipe da USF
o Equipe: Grupo de pessoas reunidas para uma mesma tarefa ou ação.
o Importante em uma equipe: União, Companheirismo, compreensão,
saber trabalhar em equipe, organização, pro ajvidade, etc.
o Gerente=Médico=Enfermeiro=Técnico de
enfermagem=Denjsta=ASB=ACS=Auxiliar de limpeza.
Equipe da USF
Pontos posijvos
o Criar critérios para estabelecer responsabilidades da atenção
primária, secundária ou terciária.
o Permite o monitoramento da qualidade do programa.
o Reduzir a mortalidade prematura.
o Monitorar os usuários com fatores de risco.
o Reduzir as complicações recorrentes do controle inadequado.
o Monitorar o cuidado necessário a ser efejvado pelo usuário e
equipe, abordando precocemente o problema.
Pontos posijvos
o Pode ser aplicado em qualquer lugar.
o Exames solicitados para estrajficação são de baixo custo.
o Efejvar o cuidado necessário conforme a estrajficação de
risco tanto da família quanto do individuo.
Conclusão
Proporcionar uma atenção diferenciada ou seja a atenção certa,
no lugar certo, com a qualidade certa e principalmente com o
custo certo.
OBRIGADO!
Luis Henrique Nascimento
Médico da APS de Santo Antônio do Monte, MG
e-‐mail: [email protected]
