APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA...
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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA
CLAYTON MOURA BELO
APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA
CLÍNICA MÉDICA
DISSERTAÇÃO
CURITIBA
2018
CLAYTON MOURA BELO
APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA
CLÍNICA MÉDICA
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de “Mestre em Engenharia” - Área de concentração: Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia
CURITIBA
2018
TERMO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO Nº104
A Dissertação de Mestrado intitulada “Aplicação da ultrassonografia portátil no âmbito da clínica
médica”, defendida em sessão pública pelo(a) candidato(a) Clayton Moura Belo, no dia 13 de abril de
2018, foi julgada para a obtenção do título de Mestre em Ciências, área de concentração Engenharia
Biomédica, e aprovada em sua forma final, pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia
Biomédica.
BANCA EXAMINADORA:
Joaquim Miguel Maia, Dr – UTFPR
José Carlos da Cunha, Dr – UFPR
Pedro Miguel Gewehr, Dr – UTFPR
A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo
a assinatura da Coordenação após a entrega da versão corrigida do trabalho.
Curitiba, 13 de abril de 2018.
Carimbo e Assinatura do(a) Coordenador(a) do Programa
A Deus, pela bênção da vida!
À Katiane Kataoka, minha esposa e companheira, minha
maior incentivadora e que tanto entendeu o sacrifício das
horas de convívio ceifadas ao longo deste trabalho.
À família de onde vim, Edithe, Getúlio e Ivan, pelo amor
dispensado e pelos sólidos valores culturais, éticos e
morais que me ensinaram.
A cada um de meus mestres e amigos de UTFPR, desde
quando sua denominação era Escola Técnica Federal do
Paraná, também pelo amor (ainda que velado), por
complementarem aqueles sólidos valores culturais, éticos e
morais que me permitiram percorrer essa jornada
maravilhosa chamada “vida”.
AGRADECIMENTOS
Agradecer a alguém deveria ser qual uma semente plantada no jardim!
Aqui, sabemos que não seremos justos ao expressar nossa gratidão, pois assim é
nossa ínfima condição humana. Há tanto a agradecer: indivíduos anônimos ou
conhecidos, pacientes ou não, presentes ou que já se foram. A cada um deles,
agradecemos por haverem permitido partilhar instantes de suas vidas. Sintam-se
homenageados em cada uma das pessoas a seguir citadas nominalmente.
Ao Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia, que foi muito além da atribuição de
orientador deste trabalho e nos entregou sua amizade e tempo preciosos. Minha
gratidão precisa ser-lhe explícita, pois tenho total certeza de que minhas limitações,
enquanto pesquisador, furtaram-lhe inúmeras horas de trabalho, de lazer e convívio
com seus entes mais queridos; precioso tempo que não mais voltará. Não conheço
locução melhor para isso... então, Joaquim: “Muito Obrigado”!
Aos professores Dr. José Aguiomar Foggiatto, PhD. Carlos Cziulik, Dra.
Frieda Saicla Barros e Dr. João Antônio Palma Setti, por avalizarem nossa
recomendação ao PPGEB. Aos professores Dra. Leandra Ulbricht, Dr. Bertoldo
Schneider Júnior e PhD. Pedro Miguel Gewehr pela paciência, incentivo e serenidade
transmitidos quando decidi sair da “cômoda” inércia que me deixou tanto tempo longe
da academia.
À empresa General Electric do Brasil Ltda. por haver acreditado neste
trabalho e, em especial ao Engenheiro Marcelo Paes, Product Sales Specialist da GE
Healthcare - Ultrasound, por haver viabilizado o empréstimo do equipamento utilizado
na pesquisa. Sem seus esforços, não teria sido possível realizar tal trabalho, na
qualidade que objetivamos.
Aos colegas, Dr. Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou, à Dra.
Clarissa Angélica Cavalcante Batista, que não mediram esforços para realizar os
exames que serviram de controle para esta pesquisa. Aos Drs. Jailton e Giovani
Biguelini, verdadeiros mestres na arte do diagnóstico por imagem. Hipócrates orgulha-
se de vocês!
“[...] members of the faculty, board of trustees, distinguished guests, ... ,
Our problems are manmade, therefore, they can be solved by man. And
man can be as big as he wants [...]”
(John Fitzgerald Kennedy, July, 10th, 1963)
Discurso de início à American University, Washington, DC.
RESUMO BELO, Clayton Moura. Aplicação da ultrassonografia portátil no âmbito da clínica médica. 2018. 114f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) - Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2018. A pesquisa buscou avaliar se a ultrassonografia portátil, durante consulta clínica em uma unidade básica de saúde pública do Sistema Único de Saúde brasileiro, foi capaz de fornecer informações adicionais confiáveis para a tomada de decisões terapêuticas e diminuir o tempo de espera para uma eventual avaliação especializada, por meio da comparação entre os achados obtidos na ultrassonografia portátil e na ultrassonografia convencional. A ultrassonografia é o segundo método de avaliação por imagem mais utilizado na prática médica, após o Raio-X. Não emite radiações ionizantes e seu efeito sobre os tecidos biológicos é seguro, desde que em nível de intensidade acústica mínima para obtenção dos resultados desejados. Este trabalho surgiu da observação de quão prolongado é o tempo de espera por exames de ultrassom a que estão sujeitos os pacientes da saúde pública brasileira, chegando até dois anos em alguns casos, contrariando protocolos de recomendação e podendo comprometer a saúde do paciente. Avaliou-se custo-efetividade da tecnologia, suas principais limitações, a necessidade de criação de protocolos para sua utilização e os subsídios fornecidos para a tomada de decisões pelo médico clínico. A tecnologia foi aplicada em exames nas áreas de medicina interna, sistema musculoesquelético e cardiologia. Empregou aparelho de ultrassom portátil aprovado pela Anvisa, modelo Vscan™ Dualprobe. Conforme protocolos do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), os sujeitos da pesquisa foram submetidos a exame com aparelho portátil, durante o momento da consulta com o pesquisador, após anamnese e exame físico. Posteriormente, foram submetidos a exame empregando aparelho convencional, com médico possuindo titulação em ultrassonografia. As imagens e os achados foram comparados entre os exames e se calculou um índice de confiabilidade Kappa global nas três áreas estudadas de 91,12%, embora o índice para a área cardíaca tenha sido de 76,92%, o que demonstra a limitação do uso do ultrassom portátil para a área. A pesquisa demonstrou que o emprego da ultrassonografia portátil pode vir a ser um importante aliado do médico clínico, permitindo melhoria da qualidade da saúde prestada aos pacientes do Sistema Único de Saúde brasileiro. Palavras-chave: Ultrassonografia. Ultrassonografia Portátil. Saúde Pública. Engenharia Biomédica. Medicina Interna.
ABSTRACT BELO, Clayton Moura. Use of portable ultrasound in internal medicine. 2018. 114f. Masters dissertation – Graduate Program in Biomedical Engineering, Federal University of Technology - Parana. Curitiba, 2018. The research aimed to evaluate whether portable ultrasonography, during clinical consultation in a basic public health unit of the Brazilian Unified Health System, was able to provide reliable additional information for therapeutic decision-making and to reduce the waiting time for a specialized evaluation, by means of the comparison between the findings obtained in portable ultrasonography and conventional ultrasonography. Ultrasonography is the second method of image evaluation more used in medical practice after the X-ray. It does not emit ionizing radiation and its effect on biological tissues is safe, provided that at minimum acoustic intensity level to obtain the desired results. This study was based on the observation of the length of time the patient waits for the ultrasound exams to which Brazilian public health patients are subjected, up to two years in some cases, contrary to recommendation protocols and potentially compromising patient´s health. It evaluated the cost-effectiveness of the technology, its main limitations, the need to create protocols for its use and the subsidies provided for the decision-making by the clinician. The technology was applied in examinations in the areas of internal medicine, musculoskeletal system and cardiology. It was used a portable ultrasound device approved by Anvisa, model Vscan™ Dualprobe. According to protocols of the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), the subjects were examined with a portable device, during the moment of the consultation with the researcher, after anamnesis and physical examination. Subsequently, they were submitted to an examination using a conventional device, with a doctor having ultrasound titration. The images and findings were compared between the exams and a global Kappa reliability index was calculated in the three studied areas of 91.12%, although the index for the cardiac area was 76.92%, which demonstrates the limitation of the use of portable ultrasound for the area. The research demonstrated that the use of portable ultrasonography can be an important ally of the clinician, allowing an improvement in the quality of health provided to patients of the Brazilian Unified Health System. Keywords: Ultrasound. Portable Ultrasound. Public Health. Biomedical Engineering. Internal Medicine.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Efeito piezelétrico: (a) Emissão do feixe de ondas e (b) Recepção dos ecos.
.................................................................................................................................. 15
Figura 2 - Diagrama de blocos - Operação do ultrassom em Modo-A. ..................... 23
Figura 3 - Integração de conceitos: Ultrassonografia convencional e PoC-US. ........ 28
Figura 4 - O aparelho Vscan™, montado em sua base e conectado a um notebook de
14 polegadas. ............................................................................................................ 37
Figura 5 - Visão geral da interface de operação do ultrassom portátil Vscan™. ....... 38
Figura 6 - Visão da tela e modos de operação suportados pelo ultrassom portátil
Vscan™. .................................................................................................................... 38
Figura 7 - Aferição das resoluções para o transdutor convexo: (a) phantom padrão; (b)
resolução axial e (c) resolução lateral. ...................................................................... 39
Figura 8 - Aferição das resoluções para o transdutor linear: (a) phantom padrão; (b)
resolução axial e (c) resolução lateral. ...................................................................... 40
Figura 9 - Aferição de imagens circulares: (a) phantom padrão; (b) medição de nódulos
e cistos (c) medição de cisto com transdutor linear. .................................................. 40
Figura 10 - Representação gráfica da metodologia aplicada na pesquisa. ............... 42
Figura 11 - Contingente atendido na UBS - Diagrama esquemático. ........................ 45
Figura 12 - Dimensões do aparelho Vscan™, montado em sua base, comparadas às
de um smartphone. ................................................................................................... 66
Figura 13 - Abordagem do hipocôndrio direito, evidenciando a vesícula biliar. ......... 66
Figura 14 - Abordagem cardíaca paraesternal, mostrando corte em quatro câmaras.
.................................................................................................................................. 67
Figura 15 - Abordagem cardíaca, por Doppler, do arco aórtico. ................................ 67
Figura 16 - Imagem de nodulação hepática (a 5 cm de profundidade, obtida no
Vscan™). ................................................................................................................... 69
Figura 17 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. ....... 69
Figura 18 - Hilo hepático (imagem de exame sem alterações detectáveis, obtida no
Vscan™). ................................................................................................................... 70
Figura 19 - Hilo hepático, mesmo paciente anterior (aparelho convencional). .......... 70
Figura 20 - Cálculo biliar (imagem obtida no Vscan™ e medida no software Vscan
Gateway). .................................................................................................................. 71
Figura 21 - Imagem do mesmo paciente, calculose biliar (aparelho convencional). . 71
Figura 22 - Tendão do músculo supraespinhoso espessado (imagem obtida no
Vscan™). ................................................................................................................... 72
Figura 23 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. ....... 72
Figura 24 - Presença de feto viável, queixa de dor pélvica (imagem obtida no Vscan™).
.................................................................................................................................. 73
Figura 25 - Ultrassonografia obstétrica, mesma paciente, realizada em aparelho
convencional. ............................................................................................................ 73
Figura 26 - Presença de regurgitação em válvula aórtica (imagem obtida no Vscan™).
.................................................................................................................................. 74
Figura 27 - Mesma regurgitação em válvula aórtica, mesmo paciente, aparelho
convencional. ............................................................................................................ 74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Propriedade acústicas de alguns meios biológicos. ................................. 22
Tabela 2 - Resumo das características do Ultrassom portátil Vscan™. .................... 36
Tabela 3 - Aferição dos valores dimensionais, conforme o tipo de transdutor. ......... 41
Tabela 4 - Queixas relacionadas às áreas da medicina interna. ............................... 51
Tabela 5 - Queixas relacionadas ao sistema musculoesquelético. ........................... 52
Tabela 6 - Queixas cardíacas. ................................................................................... 59
Tabela 7 - Exames ultrassonográficos realizados em medicina interna. ................... 60
Tabela 8 - Exames ultrassonográficos do sistema musculoesquelético. ................... 61
Tabela 9 - Exames de ultrassonografia cardíaca. ..................................................... 62
Tabela 10 - Resultados dos exames ultrassonográficos em medicina interna. ......... 63
Tabela 11 - Resultados dos exames ultrassonográficos musculoesqueléticos. ........ 64
Tabela 12 - Resultados dos exames ultrassonográficos cardíacos. .......................... 65
Tabela 13 - Confiabilidade diagnóstica interobservador (índice Kappa).................... 75
Tabela 14 - Valores de Chi-quadrado (χ2) em cada área. ......................................... 77
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Queixas por dor abdominal, agrupadas por gênero e faixa etária. .......... 53
Gráfico 2 - Queixas por cólica renal, agrupadas por gênero e faixa etária. ............... 53
Gráfico 3 - Queixas por tumoração palpável, agrupadas por gênero e faixa etária. .. 54
Gráfico 4 - Queixas por febre e claudicação, agrupadas por gênero e faixa etária. .. 54
Gráfico 5 - Queixa por dor pélvica (jovem do sexo feminino e 19 anos). .................. 55
Gráfico 6 - Queixas por sinais e sintomas inespecíficos como, emagrecimento,
depressão, nervosismo, ansiedade, choro incontrolável, sentimento de que vai morrer
ou que tem câncer. .................................................................................................... 55
Gráfico 7 - Queixas por dor em membro superior, agrupadas por faixa etária e gênero.
.................................................................................................................................. 56
Gráfico 8 - Queixas por dor em membro inferior. ...................................................... 56
Gráfico 9 - Queixas por contusão de ombro ou braço. .............................................. 57
Gráfico 10 - Queixas por contusão de cotovelo ou antebraço. .................................. 57
Gráfico 11 - Queixas por contusão de joelho. ........................................................... 58
Gráfico 12 - Queixas cardíacas, por faixa etária e gênero. ....................................... 59
Gráfico 13 - Regressão linear (exames nas três áreas). ........................................... 78
Gráfico 14 - Regressão linear (sem os exames cardíacos). ...................................... 79
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÔNIMOS
ACR American College of Radiology
AHA American Heart Association
AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine
ALARA As Low As Reasonably Achievable
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CEP/UTFPR Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da
Universidade Tecnológica Federal do Paraná
CREMESC Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina
CRM/PR Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
IEC International Electrotechnical Commission
INCA Instituto Nacional do Câncer
OBE Order of the British Empire
PoC-US Point-of-care ultrasound
Sisreg Sistema Nacional de Regulação
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UPA Unidade de Pronto Atendimento
US Ultrassom (e também “ultrasound” ou “ultraschall”)
VLSI Very Large Scale Integration
WFUMB World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15
1.1 MOTIVAÇÃO DA PESQUISA ........................................................................... 16
1.2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 19
1.2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................19
1.2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................19
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ......................................................................... 21
2.1 HISTÓRICO DA ULTRASSONOGRAFIA ......................................................... 21
2.1.1 Modos de apresentação dos ecos ...................................................................24
2.2 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA .......................................................... 25
2.3 ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL ................................................................. 27
2.4 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 29
3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 33
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................ 33
3.2 APRECIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA........................................................ 33
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................. 33
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................ 34
3.5 LOCAIS DE PESQUISA E MÉDICOS EXAMINADORES ................................. 35
3.6 MATERIAIS UTILIZADOS................................................................................. 36
3.7 METODOLOGIA ............................................................................................... 42
3.7.1 Protocolos para Realização de Ultrassonografia .............................................47
3.7.1.1 Exame Ultrassonográfico do Abdômen .................................................... 47
3.7.1.2 Exame Ultrassonográfico do Sistema Musculoesquelético ...................... 48
3.7.1.3 Exame Ultrassonográfico do Coração ...................................................... 48
4 RESULTADOS................................................................................................... 50
4.1 ÁREAS DE ESTUDO ........................................................................................ 50
4.2 CONTINGENTE DE SUJEITOS DA PESQUISA .............................................. 50
4.2.1 Áreas da Medicina Interna e Sistema Musculoesquelético ..............................50
4.2.2 Sujeitos da Pesquisa na Área de Cardiologia ..................................................58
4.3 RESULTADOS E DIAGNÓSTICOS OBTIDOS APÓS OS EXAMES ................ 60
4.3.1 Resultados de exames nas áreas da pesquisa ...............................................62
4.4 USO DO APARELHO PORTÁTIL DE ULTRASSOM ........................................ 65
4.5 IMAGENS OBTIDAS COM EQUIPAMENTO PORTÁTIL E COM EQUIPAMENTO
CONVENCIONAL ...................................................................................................... 68
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 75
5.1 CONFIABILIDADE DIAGNÓSTICA .................................................................. 75
5.2 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA.............................................................................. 77
5.3 AVALIAÇÃO SOBRE OS OBJETIVOS ATINGIDOS ........................................ 79
5.4 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................ 81
6 CONCLUSÕES .................................................................................................. 83
6.1 SUGESTÕES PARA FUTURAS PESQUISAS ................................................. 84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 85
APÊNDICES ............................................................................................................. 92
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 93
APÊNDICE B - FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO ..................................... 99
APÊNDICE C - FICHA DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL ............................ 101
APÊNDICE D - TESTE KAPPA DE COHEN .......................................................... 103
ANEXOS ................................................................................................................. 105
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP/UTFPR .......................... 106
ANEXO B - FICHA PARA REQUISIÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR ............ 113
15
1 INTRODUÇÃO
A ultrassonografia (popularmente chamada de “ecografia” ou,
simplesmente, “ultrassom”1) é uma forma de diagnóstico médico por imagem. Esse
recurso pode complementar a anamnese e o exame físico do paciente (FEDSON et
al., 2003), com vistas à proposição do diagnóstico mais exato possível, sempre
lembrando de tratar-se, a exemplo do que ocorre com outros recursos, de natureza
complementar ao raciocínio médico (GALVÃO, 2000; TALLEY; O´CONNOR, 2014).
A técnica do exame baseia-se no controle da onda ultrassônica, por meio
de efeito piezelétrico (transdução do sinal elétrico em deformação mecânica e vice-
versa) e sua interação com a interface dos tecidos biológicos (Figura 1).
(a) (b)
Figura 1 - Efeito piezelétrico: (a) Emissão do feixe de ondas e (b) Recepção dos ecos. Fonte: Adaptada de Dorf (2006, p.778).
A natureza da radiação não-ionizante, a baixa interação energética com
os tecidos e órgãos em estudo (HEDRICK; HYKES; STARCHMAN, 1995), a elevada
miniaturização dos circuitos eletrônicos e consequente capacidade dos sistemas
computacionais modernos, fazem da ultrassonografia um método seguro para o
1A tecnologia do ultrassom também é empregada em outros setores. Na área industrial é aplicada ao
ensaio dos materiais, inspeção de equipamentos e em algumas formas de soldagem de materiais
plásticos. Na medicina, pode ser empregada como meio terapêutico, além da área do diagnóstico
médico por imagem (Nota do Autor).
16
diagnóstico médico, com elevadas sensibilidade e especificidade para avaliar
inúmeras alterações na fisiologia e anatomia do organismo em estudo. É o segundo
método de avaliação por imagem mais utilizado na medicina, após a radiografia
(WILLIS; SLOVIS, 2004), progredindo francamente para, antes do final desta década,
tornar-se o mais empregado (KREMKAU, 2016; RUMACK et al., 2012). Não emite
radiações ionizantes e seu efeito sobre os tecidos biológicos é seguro, desde que em
potência acústica e térmica mínimas para obtenção dos resultados desejados
(conceito ALARA - acrônimo de “As Low As Reasonably Achievable” - tão baixo quanto
razoavelmente aceitável). Permite imagens anatômicas em tempo real, estáticas ou
dinâmicas e os equipamentos possuem menor custo global quanto à aquisição,
instalação, manutenção e treinamento de operação, quando comparados a aparelhos
de radiografia, de tomografia e de ressonância nuclear magnética.
Embora a maioria dos exames de ultrassonografia seja não-invasiva por
utilizar o transdutor sobre a pele, existem algumas modalidades em que o mesmo é
inserido em uma cavidade do organismo. São exemplos o ultrassom transretal, em
que o transdutor é inserido no reto para observar suas porções terminais ou a próstata
e o ultrassom pélvico, por via transvaginal, no qual o transdutor é inserido na cavidade
vaginal feminina, para observar útero, ovários e anexos ginecológicos (HEDRICK;
HYKES; STARCHMAN, 1995).
A principal limitação apontada pelos profissionais da área de saúde é a
de que o ultrassom é um exame operador-dependente onde, não apenas habilidade
e experiência são necessárias na condução do transdutor ao longo das regiões
anatômicas avaliadas, mas também familiarização com os cortes padronizados
exibidos na tela do aparelho (BATES, 2004).
1.1 MOTIVAÇÃO DA PESQUISA
Por ser um método de imagem para auxílio ao diagnóstico considerado
seguro, padronizado e amplamente empregado em diversas especialidades médicas,
a realização de pesquisas que proponham avaliar o emprego da ultrassonografia, por
17
meio de equipamento portátil, de forma sistemática, como um recurso adicional para
a melhoria da saúde pública brasileira (oferecida ao cidadão, através do Sistema
Único de Saúde - SUS), justifica a realização deste estudo.
O SUS responde pela saúde pública no Brasil, classificando os níveis de
atenção à saúde em: (1) atenção básica, (2) atenção secundária e (3) atenção
terciária. A atenção básica é representada pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
e pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPA), a atenção secundária pelos serviços
especializados em nível ambulatorial e hospitalar e a atenção terciária é representada
pelos hospitais de grande porte ou universitários, com elevada complexidade. Na
atenção básica deve-se dar o acesso de entrada e acolhimento aos usuários de saúde
(BRASIL, 2013a). Não sendo possível a resolução de todos os agravos, há uma
estrutura que permite a integralidade na assistência, através de um sistema de
referência e contrarreferência para acessar os níveis mais especializados para
consultas, exames e internamentos.
Quanto à complexidade do atendimento e dos recursos empregados,
classificam-se em baixa, média e alta complexidade (BRASIL, 2011). Em cada um
desses níveis hierarquizados de atenção à saúde, recomenda-se que haja
equipamentos para exames complementares, conforme o grau de complexidade do
atendimento: monitores de sinais vitais, analisadores bioquímicos, reagentes para
testes rápidos, oxímetros de pulso, eletrocardiógrafo, cardioversores, aparelhos de
radiografia, de tomografia computadorizada, de ressonância nuclear magnética e
também aparelhos de ultrassonografia. Estes três últimos são, em geral,
equipamentos de grande porte e, por assim dizer, estacionários ou com mobilidade
limitada.
Além do anteriormente exposto, observa-se que muitos equipamentos
de diagnóstico por ultrassom são subutilizados, seja por falta de pessoal capacitado a
operá-los, seja por estarem inoperantes devido à falta de manutenção ou por limitação
do uso ditada por alguns gestores da saúde pública, aos olhos dos quais pode ser
mais viável desenvolver parcerias com a iniciativa privada quando o tema se refere a
exame complementar (BENEVIDES, 2014). Segundo dados oficiais do Ministério da
Saúde, do ano de 2012, o país contava com 27.378 equipamentos de ultrassonografia,
18
dos quais apenas 6.083 estavam vinculados à rede pública. Os números do sistema
público são, em média, 30% do recomendado pela Organização Mundial de Saúde,
que é na razão de dez aparelhos para cada 100 mil habitantes (WHO, 2011). Um
grande problema no Brasil é a distribuição bastante desigual de equipamentos:
enquanto os sistemas públicos dos estados de Rondônia e do Rio Grande do Norte,
com baixa densidade populacional, contam com cerca de seis aparelhos para cada
100 mil habitantes, os estados do Rio Grande do Sul e do Espírito Santo têm uma
média de dois aparelhos para cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2012a), o que se
explica pelos índices populacionais de cada uma destas unidades da federação.
Destaque-se que, em algumas áreas isoladas do país, não se encontram aparelhos
de ultrassom em um raio de 300 km (algumas reservas indígenas, certas áreas do
sertão e regiões de quilombolas, por exemplo).
Outro ponto a destacar é o elevado tempo de espera que os usuários da
saúde pública necessitam aguardar até que seja agendado exame ultrassonográfico,
classificado pelo SUS como procedimento de média complexidade (BRASIL, 2011;
MINHO CONILL; GIOVANELLA; FIDELIS DE ALMEIDA, 2011). Os dados oficiais,
obtidos através do Sistema Nacional de Regulação (Sisreg) apontam para uma espera
média de três meses; porém, tal valor está subestimado, principalmente por dois
motivos: (1) o Sisreg não leva em conta os pacientes que são referenciados apenas
em sua respectiva unidade de saúde, mas também aqueles pacientes que consultam
diretamente na média ou alta complexidade (e.g. pré-natal de risco e oncologia), que
já apresentam equipamentos e profissionais especializados e (2) muitos usuários da
saúde pública acabam optando, conforme seus recursos e suas condições
específicas, por realizar o exame de ultrassonografia em clínicas privadas (ALMEIDA
et al., 2010).
Importante ressaltar estudo de Saffier e Silva (2017, p.287-9),
desenvolvido entre junho de 2015 e junho de 2016, na rede pública da cidade do Rio
de Janeiro. Nele se observou que a espera dos exames ultrassonográficos mais
solicitados na atenção básica pode demorar até 229 dias, corroborando as
observações de Almeida et al. (2010). Em alguns desses casos, o tempo de espera
chega a ser maior que o preconizado em protocolos clínicos, fato que ocorre no caso
de ultrassonografia mamária, cujo tempo de espera recomendado pelo INCA (Instituto
19
Nacional do Câncer) não deveria ser superior a 60 dias decorridos de mamografia
diagnosticando suspeita de malignidade (TRALDI et al., 2016). Certas observações
leigas, não oficiais e apontadas na mídia eletrônica, reportam uma espera de até dois
anos para a realização de exames no âmbito do SUS (ERTEL, 2016; IORY, 2015).
Assim, o presente estudo se justifica para investigar as hipóteses de
diminuição dos tempos de espera por exames ultrassonográficos e subsidiar a tomada
de decisões por parte do médico (o principal objetivo quando se propõe um exame
complementar). O emprego de um meio de diagnóstico por imagem de uso prático e
imediato, com valor de aquisição acessível ao profissional de saúde, dotado de
versatilidade para as principais aplicações na medicina e de uso seguro para o
paciente, é um recurso a ser proposto na clínica médica ambulatorial.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Avaliar se a ultrassonografia portátil, empregada durante o momento da
consulta clínica, em uma unidade básica de saúde do SUS, é capaz de fornecer
informações adicionais confiáveis para a tomada de decisões terapêuticas e diminuir
o tempo de espera para uma eventual avaliação especializada.
1.2.2 Objetivos Específicos
(1) Comparar os achados da ultrassonografia portátil com os obtidos
por meio de ultrassonografia convencional;
(2) Avaliar custo-efetividade do emprego de aparelho de ultrassom
portátil na prática clínica ambulatorial ao longo da pesquisa;
(3) Avaliar as possíveis limitações da ultrassonografia portátil dentro
do escopo do trabalho proposto;
20
(4) Avaliar se o emprego da ultrassonografia portátil pode auxiliar a
tomada de decisões clínicas face aos agravos à saúde dos sujeitos da pesquisa;
(5) Avaliar a necessidade de se criar protocolos para o emprego da
ultrassonografia portátil na atenção básica.
21
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 HISTÓRICO DA ULTRASSONOGRAFIA
Apesar de Leonardo da Vinci haver relatado, em 1.490, o uso do som
para comunicação e orientação espacial em golfinhos e em morcegos, os primeiros
estudos objetivando o emprego da energia contida na onda sonora datam do início do
século XX, com a criação do SONAR (acrônimo de Sound Navigation and Ranging -
navegação e determinação da distância pelo som), para fins de aplicação bélica,
detectando submarinos na primeira guerra mundial (FAHY; WALKER, 2008).
Define-se por ultrassom, a onda sonora cuja frequência é superior ao
limite detectável pelo ouvido humano, ou seja, acima de 20 kHz. A natureza
ondulatória do ultrassom pode ser evidenciada por meio de suas características físicas
de propagação e reflexão, similares àquelas leis que governam os fenômenos
ondulatórios elétricos. A impedância acústica (Z) é uma propriedade fundamental da
matéria e está relacionada à densidade (ρ) e velocidade de propagação do som (u),
por meio da equação Z= ρu (WEBSTER, 2009). A fração de energia refletida (R) na
interface normal de dois diferentes tipos de tecidos biológicos está relacionada às
impedâncias destes tecidos, segundo Kripfgans (2006 apud WEBSTER, 2009, p.576),
em cada lado desta interface:
� = ��� − ���� + ��
�
Os sinais acústicos diminuem de intensidade em função da espessura
entre as interfaces, da sua geometria e da atenuação no tecido. A intensidade de
decréscimo do sinal acústico ocorre na proporção inversa quadrática de uma esfera
de raio (r). O sinal também decresce por consequência da atenuação pelo meio em
que se propaga. Sendo (α) o coeficiente de atenuação e I0 a intensidade do sinal
incidente, a intensidade final será dada por:
� = �� ���
��
22
A ultrassonografia utiliza técnicas de "eco de pulso" para construir
imagens tomográficas de tecidos em escala de cinza com base na interação mecânica
destes pulsos de ondas sonoras em alta freqüência com seus ecos de retorno
(BUSHBERG et al., 2002).
As imagens ultrassonográficas são geradas por ondas mecânicas, que
são direcionadas às estruturas do corpo humano e por tais estruras refletidas. A
principal condição que permite a reflexão de uma onda ultrassônica são os chamados
“saltos de impedância”, que ocorrem na interface entre dois tecidos cujas velocidades
de propagação do som são diferentes (HOFER, 2010). A Tabela 1 apresenta uma
síntese das propriedades acústicas de alguns meios biológicos.
Tabela 1 - Propriedade acústicas de alguns meios biológicos.
Meio biológico Densidade [ρ]
(kg/m2)
Velocidade do som
no meio [u]
(m/s)
Impedância acústica (Z)
(kg/m2/s x 10-4)
Fígado 1060 1550 1,64
Músculo 1080 1580 1,70
Gordura 952 1459 1,38
Cérebro 994 1560 1,55
Rins 1038 1560 1,62
Baço 1045 1570 1,64
Sangue 1057 1575 1,62
Osso 1912 4080 7,8
Pulmão 400 650 0,26
Humor aquoso 1000 1500 1,50
Fonte: Adaptado de Hedrick, Hykes e Starchman (1995, p.7).
23
Os transdutores são os dispositivos que permitem emissão da onda
ultrassônica e a percepção dos ecos que retornam. Baseiam-se nas propriedades
piezelétricas de alguns materiais cerâmicos. Quando submetidos a uma tensão
mecânica, tais materiais produzem uma diferença de potencial elétrico entre seus
terminais; analogamente, se submetidos a uma tensão elétrica, produzem deformação
mecânica. A energia ultrassônica nos níveis empregados para o diagnóstico por
imagem, parece não causar danos aos tecidos biológicos, desde que respeitados os
preceitos ALARA (WEBSTER, 2009). Os ecos obtidos são mostrados em um
dispositivo de vídeo, em escala de cinza, conforme resumido na Figura 2.
Figura 2 - Diagrama de blocos - Operação do ultrassom em Modo-A. Fonte: Adaptado de Hedrick, Hykes e Starchman (1995, p.72).
24
2.1.1 Modos de apresentação dos ecos
À medida em que se desenvolveram os equipamentos e a própria
tecnologia do ultrassom, foram sendo propostos modos de apresentação dos sinais
obtidos pela técnica, permitindo que as imagens mostradas correspondessem ao
estudo anatômico do órgão avaliado. Cada modo de operação permite detalhamento
específico de acordo com as necessidades do exame (BUSHBERG et al., 2002).
Modo A
O modo A (“Modo Amplitude”) de operação é a exibição da informação
processada do receptor em uma linha de tempo (após as etapas de processamento
conforme mostradas na Figura 2). Como os ecos retornam dos limites dos tecidos e
dispersores (uma função das diferenças de impedância acústica nos tecidos), um sinal
digital proporcional à amplitude do eco é produzido em função do tempo. Uma "linha"
de dados por período de repetição de pulso é o resultado. Como a velocidade do som
equivale à profundidade (tempo de ida e volta), as interfaces de tecido ao longo do
trajeto do feixe de ultrassom são localizadas pela distância do transdutor. Os primeiros
usos do ultrassom na medicina usavam informações do modo A para determinar a
posição da linha média do cérebro e diagnosticar o possível efeito de massa dos
tumores cerebrais. As informações em modo A e de linha A são usadas atualmente
em aplicações de oftalmologia para medições precisas de distâncias oculares. Em
outras aplicações, a exibição do modo A sozinha é raramente usada (WEBSTER,
2009).
Modo B
O modo B (“Modo Brilho”) é a conversão eletrônica das informações
obtidas do modo A e da linha A em pontos que são processados e modulados por
brilho em uma tela de exibição. Em geral, o brilho do ponto é proporcional à amplitude
do sinal de eco (dependendo dos parâmetros de processamento do sinal). A exibição
25
do modo B é usada para imagens no modo M e na escala de cinza 2D (WEBSTER,
2009).
Modo M
O modo M (“Modo Movimento”) é uma técnica que usa informações do
modo B para exibir os ecos de um órgão em movimento, como o miocárdio e folhetos
das válvulas cardíacas, a partir da posição fixa do transdutor e do feixe direcionado
ao paciente. Os dados de um único feixe de ultrassom que passa pelo elemento
anatômico em movimento são adquiridos e exibidos em função do tempo,
representados pela profundidade do refletor no eixo vertical (direção do caminho do
feixe) e tempo no eixo horizontal. O modo M pode fornecer uma excelente resolução
temporal dos padrões de movimento, permitindo a avaliação da função das válvulas
cardíacas e das paredes do músculo cardíaco. Somente os elementos anatômicos ao
longo de uma única linha através do paciente são representados pela técnica do modo
M e, com avanços na ecocardiografia 2D em tempo real, no Doppler e no fluxo de
cores, esse modo de exibição é muito menos importante do que no passado
(WEBSTER, 2009).
2.2 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
A utilização do ultrassom com fins de diagnóstico médico começou a ser
cogitada no início da década de 1940, com o artigo “Der Ultraschall in der Medizin."
(GOHR; WEDEKIND, 1940) propondo a técnica ultrassônica baseada na emissão de
ondas e recepção de seus respectivos ecos, sugerindo a possibilidade de detecção
de tumores, abscessos e exsudatos. A classe médica passou a se tornar menos
refratária a esta proposta diagnóstica, após a apresentação dos resultados do
Neurologista e Psiquiatra, Karl Theo Dussik, publicados no artigo “Über die
Möglichkeit, hochfrequente mechanische Schwingungen als diagnostisches Hilfsmittel
zu verwerten.” (DUSSIK, 1942), demonstrando que a nova técnica permitia localizar e
mensurar tumores cerebrais. Seus resultados tiveram pouca difusão na comunidade
científica nos países aliados, possivelmente devido à segunda guerra mundial.
26
Nos Estados Unidos da América, contemporaneamente aos estudos de
Dussik, três pesquisadores são considerados pioneiros na ultrassonografia. O
cirurgião norte americano George D. Ludwig, (Instituto Naval de Pesquisas Médicas,
Bethesda, Maryland, U.S.A), concomitantemente vinha modificando um aparelho de
sonar para avaliar os ventrículos do cérebro humano e corpos estranhos abdominais,
cujos resultados iniciais foram publicados no artigo “Considerations underlying the use
of ultrasound to detect gallstones and foreign bodies in tissue.” (LUDWIG;
STRUTHERS, 1949). Também, Douglas Howry, médico radiologista, abandonou o
programa formal de residência no Denver Veterans Administration Hospital, com o
objetivo de dedicar mais tempo a suas pesquisas na área de ultrassonografia
(GOLDBERG; GRAMIAK; FREIMANIS, 1993). Em uma parceria com os engenheiros
William Roderick Bliss e George Posakony desenvolveu um aparato de escaneamento
bidimensional. Finalmente, Sir John Julian Cuttance Wild, OBE, cirurgião do Corpo
Médico do Exército Real em Londres, Reino Unido, posteriormente da Universidade
de Minnesota, observou traumas abdominais decorrentes de explosões das bombas
V-1 nazistas, vindo mais tarde a desenvolver uma técnica ultrassônica objetivando
avaliar a distensão das paredes do intestino em operários das minas de carvão.
Publicou os artigos “The use of ultrasonic pulses for the measurement of biologic
tissues and the detection of tissue density changes.” (WILD, 1950), coautor em “Use
of high-frequency ultrasonic waves for detecting changes of texture in living tissues.”
(WILD; NEAL, 1951) e “Further pilot echographic studies on the histologic structure of
tumours of the living intact human breast.” (WILD; REID, 1952).
Dada a exatidão de resultados, pela mudança de paradigmas
decorrentes de seus trabalhos e que permitiram maior difusão e aceitação desta
técnica de exame pela classe médica da época, Sir Wild é reconhecido ser “Pai da
Ultrassonografia Diagnóstica” (NEWMAN; ROZYCKI, 1998; WATTS, 2009).
27
2.3 ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL
Ao contrário dos aparelhos convencionais, ditos estáticos, é considerado
portátil aquele equipamento de ultrassonografia cujas dimensões compactas e
miniaturização de seus componentes permite que o dispositivo possa ser carregado
manualmente, isto é, sem a necessidade de bancadas que lhe deem suporte para
deslocamento. Embora tal necessidade tenha surgido desde a década de 1980, foi
apenas no final dos anos 90 que a integração em larga escala (VLSI - acrônimo de
“Very Large Scale Integration”) de circuitos eletrônicos com baixo consumo de energia
permitiu sua significativa miniaturização (DAVARI; DENNARD; SHAHIDI, 1995).
Novas estratégias de abordagem dos sinais biomédicos e algoritmos para o
processamento de imagens de ultrassom foram desenvolvidos (ASSEF; MAIA;
COSTA, 2016). Uma das aplicações iniciais da ultrassonografia portátil ocorreu para
avaliar traumas ocorridos em campos de batalha na Guerra do Iraque (HWANG et al.,
1998). Em 2004, o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM - American
Institute of Ultrasound in Medicine) realizou uma conferência salientando que “[...] a
ideia de se usar a ultrassonografia no lugar do estetoscópio, rapidamente está
deixando o campo da teoria para se tornar uma realidade [...]” (MOORE; COPEL,
2011, p.749, tradução nossa). Em novembro de 2010 um fórum do AIUM propôs
formalmente o conceito de Point-of-care ultrasound (PoC-US) isto é, o emprego da
ultrassonografia diagnóstica no local onde o indivíduo está recebendo os cuidados
médicos. Além da vantagem trazida pela miniaturização, salientou-se que, respeitados
os protocolos e propedêutica médica, a ultrassonografia portátil seria capaz de permitir
a visualização em tempo real de eventuais alterações detectáveis pelo método,
correlacionando-as com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, além de
permitir a evolução do quadro clínico ao longo do tempo, já que possibilitaria a
realização imediata de um novo exame, caso o quadro clínico do paciente sofresse
alteração. Sugeriu-se que o uso futuro da ultrassonografia portátil no local de atenção
médica dependia da redução de custo dos aparelhos, da incorporação de novas
tecnologias e do entendimento de quando e quais especialidades médicas beneficiar-
se-iam com o novo paradigma. Não obstante, salientou-se a importância de
treinamento para a técnica de exame desde a formação médica. São dois novos
conceitos sendo progressivamente implantados: ultrassonografia realizada próxima
28
do ponto de atenção ao paciente (PoC-US) e a miniaturização, permitindo
equipamentos cujas dimensões são comparáveis às de um smartphone atual,
conforme esquema proposto na Figura 3.
Figura 3 - Integração de conceitos: Ultrassonografia convencional e PoC-US. Fonte: Ilustração elaborada pelo autor.
À medida que se difunde o conceito, novos fabricantes adicionam-se aos
tradicionais, desenvolvendo equipamentos e soluções. Fabricantes asiáticos somam-
se a fabricantes nos Estados Unidos e na Comunidade Europeia, que já faziam uso
da ultrassonografia portátil ainda na primeira década deste século. No extremo
econômico oposto, os assim chamados “países em desenvolvimento”2 carecem de
serviços e equipamentos de diagnóstico por imagem. Foi realizado por Adler et al.
(2008) um estudo pioneiro, ao longo de dois anos, para avaliar o emprego da
ultrassonografia portátil, no Campo de Refugiados Lugufu, distrito de Kigoma,
2O Banco Mundial, em sua edição 2017 do World Development Indicators (WDI - Indicadores do
Desenvolvimento Mundial) propôs abolir a expressão “países em desenvolvimento”, não mais fazendo
distinção entre “países desenvolvidos” e “países em desenvolvimento” (Nota do Autor).
29
Tanzânia. Nele, o autor destaca a escassez de equipamentos para diagnóstico por
imagem no continente africano e, baseado pelas diretrizes da Organização Mundial
de Saúde, conclui que “[...] a modalidade da ultrassonografia portátil é viável de ser
usada pelos profissionais por facilitar a atenção à saúde em países onde a assistência
médica carece de recursos [...]”. (ADLER et al., 2008, p.265, tradução nossa).
2.4 REVISÃO DE LITERATURA
A ultrassonografia portátil é uma área de conhecimento médico com
pouco mais de uma década de aplicações e de pesquisas. Trabalhos relevantes nesta
área fundamentaram a sua aplicação e são comentados neste tópico.
Dada sua incidência e prevalência, uma das áreas abordadas na
pesquisa foi a cardiologia. Um estudo conduzido com 94 pacientes na Universidade
de Chicago destaca que, em cardiologia, nem sempre a anamnese e exame físico de
acordo com a propedêutica são capazes de detectar alterações cardiovasculares
sutis. O estudo avaliou o uso de aparelho portátil de ultrassom, por médicos com
treinamento limitado na área de ecocardiografia.
Do total, 28 pacientes (30%) tinham franca indicação para ultrassom
cardíaco que foi realizado por cardiologistas; os 66 pacientes restantes realizaram
ecocardio com um médico generalista. Destes 66 pacientes, 26 deles apresentaram
achados que não eram suspeitos após a propedêutica (39%), confirmando os valores
preditivos positivos (VPP) da literatura (45%). Concluiu-se que a ultrassonografia
portátil não se deve sobrepor à ecocardiografia. No entanto, os aparelhos portáteis,
utilizados por clínicos gerais, foram capazes de detectar importantes alterações
cardíacas como disfunção ventricular esquerda e alterações valvulares, patologias
essas que, precocemente detectadas, podem permitir uma melhor condição de saúde
ao paciente (FEDSON et al., 2003). Estudo bicêntrico realizado na Espanha e Portugal
destacou que a utilidade de um aparelho portátil como o Vscan™ na ecocardiografia
permitiu um aumento no número de diagnóstico de patologias cardíacas consideradas
“silenciosas” (ICC, disfunção valvular). O estudo foi realizado com 189 pacientes, dos
30
quais 141 (74,6%) apresentaram alterações detectáveis pela técnica de US portátil
(CARDIM et al., 2010).
A área de patologias musculoesqueléticas foi abordada por estudos de
Ohrndorf et al. (2010) e de Bruyn et al. (2010). O primeiro foi realizado com 15
pacientes portadores de artrite reumatóide (AR) objetivando avaliar a curva de
aprendizagem de três grupos de ultrassonografistas do sistema musculoesquelético
(júnior, experiente, iniciante). Respectivamente, os índices Kappa foram 0,82; 0,9 e
0,74. Empregou-se aparelho Esaote Technos MPX®, avaliando a validade interna do
exame ultrassonográfico. O segundo estudo comparou os resultados inter e
intraobservador, além de compará-los com a ressonância magnética (“padrão-ouro”).
Avaliou as ultrassonografias do ombro de nove pacientes portadores de artrite
reumatóide. Os valores de Kappa foram de 0,5 para tendinite do supraespinhoso; 0,82
para tendinite de subescapular e 0,84 para ruptura de tendão do supraespinhoso.
Ainda na área de ultrassonografia do sistema músculo esquelético, Patil e Dasgupta
(2012) realizaram revisão da literatura avaliando o potencial da ultrassonografia
auxiliar o diagnóstico de patologias do sistema musculoesquelético. Os autores
defenderam que o ultrassom deve ser a primeira abordagem para investigação de
patologias reumatológicas e destacam situações em que esta técnica permite achados
mais específicos até do que a ressonância magnética.
A literatura contemporânea que aborda o emprego da ultrassonografia
em medicina interna parece convergir na ênfase do treinamento do futuro profissional
médico, desde o aprendizado de anatomia (PATTEN, 2015) e de propedêutica médica
(SANCHEZ et al., 2014), pesquisando se a ecografia pode ser incorporada ao
currículo do ensino médico e se os estudantes são capazes de realizar
ultrassonografias abdominais básicas, sem um longo período de aprendizado. Como
resultado global, 12 estudantes realizaram 60 exames, obtendo um índice Kappa de
0.9 no diagnóstico de calculose das vias biliares, esplenomegalia, aneurisma de aorta
abdominal, derrame pericárdico, derrame pleural e retenção miccional aguda
(SANCHEZ et al., 2014). Todas estas condições, facilmente visualizáveis ao exame
de ultrassom, podem evoluir rapidamente a uma condição de maior gravidade. Os
autores concluem que um ensino sob tutela foi capaz de permitir aos alunos
localizarem os principais planos anatômicos; além disso, percentual elevado dos
31
estudantes foi capaz de detectar alterações ou enfermidades abdominais mais
complexas.
Um estudo australiano de revisão de literatura sobre trabalhos realizados
nos Estados Unidos (10 estudos), Dinamarca (dois estudos) e na França, Malásia e
Turquia (um estudo em cada país), abordou ultrassonografia portátil durante os cursos
de formação médica. Dez indicadores de qualidade foram avaliados em cada um dos
programas de treinamento publicados, conforme o Instituto Americano de Ultrassom
em Medicina. A revisão apontou que é viável o treinamento em ultrassonografia já no
início do treinamento médico; no entanto, destaca que o impacto clínico de tais
estudos ainda não pode ser claramente avaliado, algo que, aliás, está enfatizado em
cada um dos estudos revisados. Apontaram os autores que, se a competência é
função da experiência, quanto mais cedo o aprendizado em ultrassonografia for
implantado nos currículos médicos, melhor entendimento o clínico terá do potencial e
limitações da técnica de exame (DICKSON et al., 2017). Nesse mesmo ano, Dietrich
(2017a) analisa a ultrassonografia portátil e defende seu uso logo nos estágios iniciais
do ensino médico. Pondera que, em não muito tempo, o exame de ultrassom será
visto como um complemento obrigatório do exame físico da mesma forma que há um
século o otoscópio, oftalmoscópio e o martelo de Buck foram incorporados à maleta
do médico. Aponta Dietrich o fato de que o emprego de ultrassom no ensino médico
é, ainda, um trabalho em progresso, devido à não padronização e particularidades
culturais das diversas escolas médicas. Completa o estudo com uma importante
questão: em qual momento do curso iniciar o treinamento, já que, para aproveitar as
vantagens da técnica ultrassonográfica, é necessário profundo conhecimento de
anatomia, de fisiologia e de patologia. Pondera que deveria ser oferecido o programa
para uma carreira acadêmica de ensino em ultrassonografia, incluindo PhD, pois a
área está em franca expansão. Sendo um dos maiores especialistas contemporâneos
na técnica ultrassonográfica, o autor assina um importante artigo que reflete o
posicionamento da Federação Mundial de Ultrassom em Medicina e Biologia (WFUMB
- World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology) sobre a importância do
emprego da ultrassonografia PoC-US (DIETRICH et al., 2017b).
No âmbito da saúde pública, parece não haver dúvida sobre os
benefícios do emprego da ultrassonografia portátil. Estudo de revisão argentino
32
aborda a técnica de ultrassonografia, alertando que, em muitos casos, é o primeiro e
único necessário exame de imagem a ser solicitado (POGGIO et al., 2016). Ao
perguntarem “Por que, quando e como?” os autores chamam a atenção à diretiva do
Instituto Americano de Ultrassom em Medicina - Ultrasound first. Concluem, sendo
radiologistas, sobre a necessidade de os médicos lembrarem-se do potencial
diagnóstico e da segurança que a ultrassonografia apresenta, evitando assim,
radiações desnecessárias aos pacientes e ônus desnecessários ao sistema público
de saúde.
Observação cotidiana da prática clínica mostra que, mesmo com uma
anamnese e exame físico detalhados, há condições onde uma maior certeza
diagnóstica é requerida (BICKLEY; SZILAGYI, 2017). Tais situações ocorrem quando
o paciente pode apresentar-se pouco colaborativo ao exame, padecer de
comorbidades que restrinjam sua resposta à propedêutica ou em situações onde os
achados não são patognomônicos dos agravos que se está investigando. Após os
exames bioquímicos, os exames de imagem são a segunda ferramenta para
complementar o raciocínio clínico, fornecendo evidências mais concisas para os
diagnósticos diferenciais propostos pelo médico. Na categoria dos exames de
imagem, a ultrassonografia se apresenta como uma ferramenta de fácil aprendizagem
e baixo custo relativo. O fato de ser realizada diretamente por médicos (BRASIL,
2013b) permite que os achados possam ser informados ao paciente em tempo real.
Apesar de tais vantagens, esse recurso diagnóstico não está acessível na saúde
pública nacional na mesma proporção que na saúde privada (BRASIL, 2012a),
conforme já quantificado no item 1.1. A ultrassonografia convencional tem uma vasta
base de informações científicas e protocolos para sua aplicação. A base de dados
relativos à ultrassonografia portátil ainda é bastante modesta e, no Brasil, à época em
que foi proposta esta pesquisa, havia apenas um outro projeto protocolado na
Plataforma Brasil.
33
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
A presente pesquisa visa gerar conhecimentos para a área da medicina
clínica sendo, portanto, aplicada. A abordagem é qualitativa, aprofundando a
compreensão do grupo social descrito, isto é, pacientes que buscam assistência na
saúde pública (TRIVIÑOS, 1987). Por meio de estudos de casos individualizados, cujo
controle se dá por meio de exame realizado por dois profissionais habilitados em
ultrassonografia, avalia se a ultrassonografia portátil é capaz de auxiliar a tomada de
decisões pelo médico generalista clínico e diminuir o tempo de espera no caso da
necessidade de uma avaliação especializada, nos termos propostos no capítulo 1
(itens 1.2.1 e 1.2.2)
3.2 APRECIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA
O projeto de pesquisa foi submetido à tramitação junto ao Comitê de
Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Tecnológica Federal
do Paraná (CEP/UTFPR), aprovado conforme o Parecer Consubstanciado número
1.817.412, na data de 11.nov.2016 (Anexo A).
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os sujeitos da pesquisa foram convidados a participar, voluntariamente e
respeitando os preceitos éticos da profissão e pesquisa médica, desde que
obedecidos os seguintes critérios de inclusão, cumulativamente:
34
a) Paciente que não tenha consultas prévias com o médico que propõe o
estudo;
b) Paciente de qualquer nacionalidade;
c) Paciente que resida no município onde será realizado o exame
ultrassonográfico proposto na pesquisa;
d) Paciente de qualquer gênero;
e) Paciente de qualquer etnia;
f) Paciente com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos;
g) Paciente que concorde e assine (ou seu representante legal) o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado conforme a
resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (ver Apêndice A -
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido);
h) Paciente que buscou assistência na saúde pública (SUS).
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos da pesquisa, quaisquer pacientes que estejam incluídos em
ao menos um dos critérios abaixo:
a) Paciente que esteja, concomitantemente, participando como sujeito de
pesquisa em qualquer outro protocolo, relacionado à área de saúde, que
possa interferir nesta pesquisa;
b) Paciente com exames de imagem prévios, relativos à queixa ou aos
sintomas que indicariam a realização de exame previsto neste estudo
(evitar erro de indução);
c) Paciente que esteja em tratamento concomitante relacionado ao órgão,
aparelho ou sistema onde será realizado o exame ultrassonográfico (e.g.
terapia de embolização de hemangioma hepático, litotripsia renal);
35
d) Paciente que apresente qualquer contraindicação para a realização de
exame ultrassonográfico, mesmo que relativa (e.g., lesão de pele,
cicatriz hipertrófica, queloide, expansor tecidual) em região de
passagem do transdutor;
e) Pacientes que realizarem os dois exames (no consultório e na clínica
para controle) com um intervalo de tempo superior a trinta dias;
f) Pacientes que evoluíram com intercorrência clínica e/ou cirúrgica que
impediu ou contraindicou a realização do exame ultrassonográfico;
g) Paciente que relate quaisquer problemas com exames anteriores de
ultrassonografia.
3.5 LOCAIS DE PESQUISA E MÉDICOS EXAMINADORES
A ultrassonografia portátil, nas áreas de medicina interna e/ou do
sistema musculoesquelético, foi realizada pelo pesquisador (CREMESC 18.616), na
Unidade Básica de Saúde Nossa Senhora das Graças, situada à Rua Santa Catarina,
s/n, CEP 88371-445, município de Navegantes/SC. Os exames com aparelho
convencional (exames de controle) foram realizados pela ultrassonografista Clarissa
Angélica Cavalcante Batista (CREMESC 22.669 e RQE 13.146), no Centro
Especializado de Saúde, Av. Conselheiro João Gaya, 574, CEP 88370-396,
Navegantes/SC.
Os exames da área cardiológica com equipamento portátil foram
conduzidos pelo pesquisador (CRM-PR 22.725) e com aparelho convencional pelo
cardiologista Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou (CRM-PR 12.159 e RQE
6.479), todos realizados na Clincardio Ltda-ME, situada à Rua Tenente Camargo,
1357, CEP 85605-090, no município de Francisco Beltrão/PR.
36
3.6 MATERIAIS UTILIZADOS
Embora os fabricantes de equipamentos médicos estejam propondo
várias estratégias para a ultrassonografia portátil, à época de início da pesquisa
apenas o aparelho Vscan™ Dualprobe (ou seja, com transdutor linear e convexo), da
fabricante General Electric (GE-Vingmed Ultrasound AS - Noruega) estava
homologado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sob número
80.071.260.342 (BRASIL, 2017). Suas características estão resumidas na Tabela 2.
Tabela 2 - Resumo das características do Ultrassom portátil Vscan™.
Característica Especificação Observação
Adaptador CA/CC Conforme Região Tensão 110 a 240V(ca), em 50 ou
60Hz
Bateria GM-BAT212
Duração de 60 minutos em exame
contínuo e vida útil mínima de 300
recargas
Armazenamento externo Cartão MicroSD Grau de velocidade 6
Tela de exibição 3,5 polegadas Resolução 240x320 px
Transdutor Setorial Profundidade:
Frequência:
Máxima de 24 cm
1,7 a 3,8 MHz
Transdutor Linear Profundidade:
Frequência:
Máxima de 8 cm
4 a 8 MHz
Potência acústica máxima
(Transdutor Setorial) IEC 60601-2-37 35,0 mW, para MI = 1,30
Potência acústica máxima
(Transdutor Linear) IEC 60601-2-37 16,5 mW, para MI = 1,04
Fonte: Dados constantes no Manual do usuário Vscan with Dualprobe GM092422 Rev.02.
37
O aparelho (Figura 4) foi emprestado em modo de demonstração,
diretamente pelo fabricante, através da gerência de vendas nacional e de sua
representante comercial no sul do Brasil.
Figura 4 - O aparelho Vscan™, montado em sua base e conectado a um notebook de 14 polegadas. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
De acordo com o fabricante, o aparelho foi projetado visando obter uma
interface intuitiva, de rápida inicialização, com painel de operação sensível ao toque e
tela com largura (horizontal) de 53,1 milímetros e altura de 72,1 milímetros (Figura 5),
com resolução óptica de 240x320 pixels, respectivamente.
38
Figura 5 - Visão geral da interface de operação do ultrassom portátil Vscan™. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
Em termos de aplicação, o Vscan™ está otimizado para operar nas
seguintes funções de exame (Figura 6):
• Ultrassom cardíaco;
• Ultrassom de abdômen;
• Ultrassom vascular;
• Ultrassom de “partes moles” (subcutâneo e muscular superficial);
• Ultrassom pulmonar;
• Ultrassom obstétrico.
Figura 6 - Visão da tela e modos de operação suportados pelo ultrassom portátil Vscan™. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
39
O equipamento opera com dois transdutores (”dualprobe”). O convexo
realiza exames setoriais, em uma profundidade máxima de 24 cm, operando em
frequências de 1,7 até 3,8 MHz. O transdutor linear realiza exames em planos
anatômicos superficiais, em profundidade de até 8 cm, nas faixas de frequência de 4
até 8 MHz.
Para fins de verificação, procedeu-se a aferição das características
nominais do aparelho, empregando-se modelos (chamados de “phantom”) disponíveis
no Laboratório de Ultrassonografia da UTFPR, onde se avaliou as resoluções axial e
lateral para o transdutor convexo (Figura 7) e para o transdutor linear (Figura 8),
respectivamente.
(a) (b) (c) Figura 7 - Aferição das resoluções para o transdutor convexo: (a) phantom padrão; (b) resolução axial e (c) resolução lateral. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
40
(a) (b) (c)
Figura 8 - Aferição das resoluções para o transdutor linear: (a) phantom padrão; (b) resolução axial e (c) resolução lateral. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
A visualização e aferição de imagens nodulares (conteúdo sólido) e
císticas (conteúdo líquido) está representada na Figura 9.
(a) (b) (c)
Figura 9 - Aferição de imagens circulares: (a) phantom padrão; (b) medição de nódulos e cistos (c) medição de cisto com transdutor linear. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
41
Atendendo ao especificado pela instrução normativa EN 60601-2-3-7 e
IEC 61.391 (parágrafos 6.1.1 e 6.1.2), o fabricante admite erros no plano axial
(longitudinal) de ±3% ou ±1 mm (o que for maior) e no plano lateral (transversal) de
±5% ou ±1 mm (o que for maior). A Tabela 3 resume os parâmetros e valores obtidos.
Tabela 3 - Aferição dos valores dimensionais, conforme o tipo de transdutor.
Parâmetro aferido Valor nominal
[cm]
Valor medido
[cm]
Erro
máximo
Referência
do
fabricante
Transdutor convexo/plano axial 2,0 1,97 - 1,5% 5%
Transdutor convexo/plano lateral 1,0 1,00 0% 5%
Transdutor linear/plano axial 2,0 1,98 - 1% 5%
Transdutor linear/plano lateral 1,0 0,98 - 2% 5%
Imagem circular 1,0 0,92 0,8 mm 1 mm
Fonte: Medições efetuadas pelo pesquisador, conforme as Figuras 7, 8 e 9 e Manual do usuário Vscan with Dualprobe GM092422 Rev. 02.
42
3.7 METODOLOGIA
Segundo Triviños (1987, p.93) “[...] o tópico da pesquisa deve cair no
âmbito de formação acadêmica do pesquisador e as questões que o levaram a
pesquisar devem surgir da prática profissional cotidiana [...]”. Esta etapa é tratada por
vários autores como uma etapa de exploração destes questionamentos e envolve: (1)
proposição das perguntas da pesquisa, (2) revisão da literatura e (3) hipótese da
pesquisa (BHATTACHERJEE, 2012). A seguir, modela-se a pesquisa, sua
operacionalização e coleta de dados, sob um enfoque metodológico. A Figura 10
permite visualizar tais etapas.
Figura 10 - Representação gráfica da metodologia aplicada na pesquisa. Fonte: Diagrama elaborado pelo autor, sob os conceitos definidos por TRIVIÑOS, 1987.
A hipótese da pesquisa é: “Há viabilidade em se empregar a
ultrassonografia portátil, na medicina clínica ambulatorial”? Revista a literatura,
retorna-se à pergunta inicial, desmembrando-a em questões adicionais que permitam
o refinamento do projeto. Para tal, devem ser respondidas as seguintes questões:
43
(1) Há equipamento de ultrassonografia portátil homologado e disponível
no Brasil?
(2) O pesquisador possui treinamento na técnica do exame?
(3) Não sendo radiologista, o pesquisador viola algum princípio ético da
profissão médica?
(4) Em qual dos setores, público ou privado, será realizada a pesquisa?
(5) Qual área da medicina clínica contemplar durante a pesquisa?
(6) Quais áreas excluir da pesquisa?
(7) Quais os sujeitos da pesquisa?
(8) Como a pesquisa irá afetar o fluxo no ambiente de trabalho?
(9) Como comparar a qualidade das imagens obtidas pelo pesquisador?
(10) Como avaliar os subsídios proporcionados pela ultrassonografia
portátil, caso estes ocorram?
(11) Como avaliar a viabilidade do emprego da ultrassonografia portátil?
(12) Quais conflitos podem surgir?
(13) De posse dos resultados, quais condutas sugerir?
A execução da pesquisa responde às questões (9) a (13), sendo
direcionada a avaliar as variáveis da pesquisa, conforme o modelamento proposto
(ver Figura 10). O projeto de pesquisa apresentado ao CEP/UTFPR detalhou os itens
(1) a (8). O pesquisador é médico, tendo realizado, no ano de 2.010, treinamento na
área de Ultrassonografia em Medicina Interna, com carga horária de 360 horas-aula,
por instituição reconhecida pelo Ministério da Educação. A partir de então, realiza
ultrassonografias em sua atuação na Medicina de Emergência. Não há conflito ou
violação ao código de ética médica, conforme o parecer 1987/2008 do Conselho
Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR):
O Médico pode realizar todos os exames para os quais esteja tecnicamente preparado, visando sempre o melhor para o paciente. Ele é responsável por todos os atos médicos que pratica. É importante que haja consenso entre as Especialidades envolvidas, tendo em vista que o exame de “Ultrassonografia point of care (Ultrassom Emergencial)” não é igual e nem substitui o exame convencional (CRM-PR, 2008).
44
O pesquisador atua no serviço público, na condição de médico clínico de
uma Unidade Básica de Saúde (UBS), com carga-horária de 20 horas semanais, junto
à Prefeitura Municipal de Navegantes, estado de Santa Catarina. Por tais
características e por não estar atuando junto à medicina privada, definiu-se que a
pesquisa seria conduzida no sistema público de saúde. Além disso, o setor público é
deficitário em termos de equipamentos diagnósticos (BRASIL, 2012a) e também não
oferece uma pronta resposta ao clínico em caso de uma necessária avaliação
complementar. Exatamente o contrário daquilo que costuma ocorrer no setor privado,
onde há equipamentos e pessoal disponível para operá-los, permitindo maior rapidez,
resolutividade e confiabilidade no diagnóstico do paciente.
As áreas da medicina clínica contempladas durante a pesquisa foram
apoiadas pela literatura e convergem para três grandes áreas ou sítios anatômicos:
tórax e abdômen (medicina interna), precórdio (queixas cardíacas) e articulações
(sistema musculoesquelético), conforme as queixas mais comuns, relacionadas em
unidades de atenção primária do sistema público de saúde (BRASIL, 2012b). Foram
excluídas da pesquisa as áreas de ginecologia e obstetrícia que, na rotina da UBS,
são atendidas por profissional especializado. Além disso, excluíram-se do estudo os
exames pediátricos, os intracavitários (transretal, transvaginal, transesofágico e
transocular), que não estão contemplados na área de especialidade do pesquisador e
os invasivos (inserção de cateter periférico, inserção de cateter central, intubação
orotraqueal, biópsias guiadas por ultrassom), pois os mesmos não estão elencados
na baixa complexidade da atenção primária (BRASIL, 2011).
No fluxo de trabalho da UBS Nossa Senhora das Graças, os pacientes
podem ser classificados como sendo submetidos a uma consulta de RETORNO (ou
seja, em algum momento prévio, já houve uma avaliação inicial e o paciente faz o
acompanhamento regular de sua saúde na UBS) ou a uma consulta inicial, chamada
PRIMEIRA CONSULTA. Atento aos critérios de inclusão/exclusão, cada sujeito da
pesquisa “em potencial” foi selecionado entre estes que realizaram a primeira consulta
na UBS Nossa Senhora das Graças, sendo submetido à avaliação clínica, através da
anamnese e do exame físico segmentar (Figura 11).
45
Figura 11 - Contingente atendido na UBS - Diagrama esquemático. Fonte: Ilustração elaborada pelo autor.
Este momento da avaliação do paciente foi registrado em um documento
chamado Ficha de Anamnese e Exame Físico (ver Apêndice B). Para que não
houvesse prejuízo das informações clínicas, cada ficha foi impressa e anexada ao
prontuário do paciente, independentemente de o mesmo vir a tornar-se um dos
sujeitos da pesquisa. Isto se fez necessário, pois algumas UBS do município de
Navegantes ainda não adotam o prontuário informatizado (a UBS Nossa Senhora das
Graças é uma destas).
O fluxo no ambiente de trabalho não foi comprometido durante a
pesquisa, pois o tempo programado para as consultas iniciais é de 30 minutos, pré-
agendadas. Durante o período da pesquisa, foram realizados 2,4 exames diários com
o Vscan™ e tal exame com ultrassom portátil demandou, em média, 15 minutos. A
UBS Nossa Senhora das Graças ainda não opera com prontuário eletrônico, portanto
as consultas possuem algum grau de flexibilidade quanto ao tempo de duração.
Conforme indicação dos protocolos clínicos para os exames de medicina
interna e/ou do sistema musculoesquelético (ver item 3.7.1, adiante), o paciente que
atendeu aos critérios de inclusão para se tornar um dos sujeitos da pesquisa foi
submetido a exame de imagem empregando o aparelho portátil de ultrassonografia,
46
logo após anamnese e exame físico, respectivamente. O exame de imagem do
segmento avaliado foi armazenado no programa Vscan Gateway Software™, gerando
um código em correspondência biunívoca para aquele sujeito da pesquisa e os
eventuais achados no exame de imagem foram registrados em uma Ficha de Exame
Ultrassonográfico Portátil (ver Apêndice C).
Após o exame com aparelho portátil, o paciente foi encaminhado,
seguindo o protocolo da Secretaria Municipal de Saúde do município, para realizar o
exame ultrassonográfico no Centro de Especialidades, por meio da Ficha de
Requisição de Exame (ver Anexo B). O sujeito da pesquisa foi alertado para realizar
o exame naquele mesmo dia ou, no máximo, na manhã seguinte, respeitando o
intervalo máximo admissível de 36 horas entre o exame de consultório e o exame
convencional. Cada um dos exames realizados com aparelho portátil Vscan™ foi
confrontado com seu respectivo exame, realizado utilizando aparelho convencional
Samsung SONOACE® R7, pela médica especialista em ultrassonografia,
respectivamente, sendo tabulado para avaliação das discordâncias, parametrizado
pelo índice “κ” (kappa) de COHEN (ver Apêndice D) e estatisticamente avaliado pelo
método do “χ2” (Chi-quadrado).
A pesquisa na área de cardiologia, atendeu aos protocolos da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (CAMAROZANO et al., 2009) e da American Heart
Association/American Society of Echocardiography (SPENCER et al., 2013),
permitindo aumentar o contingente de sujeitos de pesquisa, além de avaliar a utilidade
diagnóstica do Vscan™ sem o uso do modo-M (não disponível neste tipo de aparelho),
nesta área específica. Os critérios de inclusão e de exclusão obedecidos foram os
mesmos. Os possíveis sujeitos da pesquisa foram selecionados entre aqueles
encaminhados para avaliação cardiológica especializada e em cada um dos
pacientes, foi realizada anamnese e exame físico. Caso atendesse aos critérios de
inclusão, o sujeito da pesquisa seria submetido a exame ultrassonográfico do
precórdio. Da mesma forma, os dados foram anotados e as imagens armazenadas
nas Fichas de Consulta e de Exame Ultrassonográfico. Em seguida, os sujeitos da
pesquisa foram submetidos a exame ultrassonográfico cardíaco convencional, por
médico cardiologista habilitado para o exame. Os mesmos critérios de comparação
de resultados e o mesmo tratamento estatístico aplicado nas áreas de medicina
47
interna e avaliação do sistema musculoesquelético foram aplicados na área de
ecocardio.
3.7.1 Protocolos para Realização de Ultrassonografia
3.7.1.1 Exame Ultrassonográfico do Abdômen
O exame de ultrassonografia do abdômen pode ser indicado, mas não
limitado a, nos seguintes casos (ACR, 2012; AIUM, 2012a; BMUS, 2010):
• Dor abdominal, em flanco ou em dorso;
• Massa palpável ou sinais de visceromegalia;
• Sinais e/ou sintomas que possam indicar comprometimento de órgão
abdominal (e.g., hematúria, trauma abdominal ou icterícia);
• Exames laboratoriais que sugiram comprometimento de órgão
abdominal ou retroperitoneal;
• Suspeita de anormalidades congênitas;
• Avaliação prévia e/ou posterior a transplante de órgão abdominal;
• Busca de neoplasia primária oculta;
• Busca de doença metastática;
• Indícios de fluido livre peritoneal ou retroperitoneal;
• Planejamento de procedimento invasivo;
• Guiar procedimento invasivo.
Ainda, segundo o AIUM, um exame ultrassonográfico do abdômen pode
ser realizado sempre que houver justificativa médica para sua execução: “[...] Não há
contraindicações absolutas [...]” (AIUM, 2012a, p.2, tradução nossa).
48
3.7.1.2 Exame Ultrassonográfico do Sistema Musculoesquelético
Exames de ultrassonografia do sistema musculoesquelético podem ser
indicados, mas não limitados a, nos seguintes casos (ACR, 2014; AIUM, 2012b;
ESSR, 2010; O´NEILL, 2008):
• Dor local;
• Comprometimento da função;
• Lesão óssea ou de partes moles;
• Patologia ligamentar ou tendínea;
• Artrite e/ou sinovite;
• Suspeita ou seguimento de doença de depósito de cristais;
• Suspeita ou seguimento de doença congênita;
• Suspeita de doença neoplásica;
• Corpo estranho superficial ou intra-articular;
• Edema articular;
• Neuropatia conhecida ou suspeita (e.g. síndrome de túnel do carpo);
• Subluxação, massas suspeitas ou palpáveis;
• Planejamento de procedimento invasivo;
• Guiar procedimento invasivo.
Segundo o AIUM, um exame ultrassonográfico do sistema
musculoesquelético pode ser realizado sempre que houver justificativa médica para
sua execução: “[...] Não há contraindicações absolutas [...]” (AIUM, 2012b, p.1,
tradução nossa).
3.7.1.3 Exame Ultrassonográfico do Coração
O exame de ultrassonografia cardíaca tem sua indicação prevista pelas
sociedades de cardiologia ao redor do mundo. As diretrizes da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (CAMAROZANO et al., 2009) estão em conformidade com as da
Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association - AHA), da
Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Echocardiography -
49
ASE) e do Colégio Americano de Cardiologia (American College of Cardiology - ACC),
consolidadas em publicação do Jornal da Sociedade Americana de Ecocardiografia
(CHEITLIN, 2003). No ano de 2013, este mesmo jornal publicou as recomendações
da AHA para o exame focado à ultrassonografia cardíaca (SPENCER et al., 2013):
• Dor precordial;
• Hipertensão arterial diagnosticada;
• Desvio do ictus cordis;
• Ausculta alterada do precórdio;
• Histórico de diagnóstico de patologia cardíaca prévia;
• Histórico de intervenção coronariana;
• Suspeita de anormalidades congênitas;
• Avaliação prévia e/ou posterior a patologia valvular cardíaca;
• Avaliação prévia e/ou posterior a transplante cardíaco;
• Busca de neoplasia primária oculta;
• Busca de doença mediastinal;
• Indícios de tamponamento pericárdico;
• Avaliação da função ventricular (direita e/ou esquerda);
• Avaliação de quaisquer câmaras cardíacas;
• Avaliação dos septos cardíacos (septo interatrial e/ou septo
interventricular);
• Avaliação dos Vasos da Base (Veias Cavas, Artéria Pulmonar, Veia
Pulmonar e Artéria Aorta);
• Avaliar Fração de Ejeção;
• Guiar procedimento invasivo.
50
4 RESULTADOS
4.1 ÁREAS DE ESTUDO
Fundamentando-se nos motivos relacionados na Seção 3.7, as três
áreas clínicas abordadas na pesquisa foram: (1) Medicina Interna, (2) Sistema
Musculoesquelético e (3) Cardiologia. As duas primeiras correspondendo aos estudos
em medicina interna e sistema musculoesquelético, realizados na UBS Nossa
Senhora das Graças, município de Navegantes/SC. A pesquisa em cardiologia foi
realizada no município de Francisco Beltrão/PR. Optou-se por apresentar os
resultados individuais para cada uma destas três áreas, seguindo o padrão
empregado em estudos anteriores (CADOGAN et al., 2011; FEDSON et al., 2003).
4.2 CONTINGENTE DE SUJEITOS DA PESQUISA
4.2.1 Áreas da Medicina Interna e Sistema Musculoesquelético
De acordo com revisão dos dados no sistema informatizado da
Secretaria Municipal de Saúde de Navegantes (Gem-Saúde®), foram realizadas 78
novas consultas com o pesquisador, no período compreendido entre 18.mar.2017 a
14.abr.2017, primeiro momento em que foi disponibilizado o aparelho Vscan™. No
período entre 17.out.2017 a 16.nov.2017 (segundo momento em que o aparelho foi
disponibilizado) foram realizadas 29 novas consultas, totalizando 107 novas
consultas. Deste total, dois pacientes foram excluídos (o primeiro por já possuir exame
ultrassonográfico do ombro esquerdo e o segundo por não haver retornado com
exame de ultrassom convencional). Outros dois pacientes que inicialmente estavam
incluídos na pesquisa, faleceram após realizar as ultrassonografias. O primeiro foi
vítima de acidente de moto e o segundo faleceu devido a uma septicemia, decorrente
51
de abscesso odontológico periapical não tratado. Por questões éticas, ambos foram
excluídos do protocolo. Portanto, o total de sujeitos da pesquisa (“n”) foi de 103
indivíduos, agrupados nas áreas de medicina interna e sistema musculoesquelético,
respectivamente denotados por “nMI” e “nMSK”. Deve-se observar que:
��nMI+nMSK� ≠n
� 82 + 24 ≠103
devido a um dos sujeitos da pesquisa possuir exames abordados em medicina interna
e em sistema musculoesquelético, enquanto outro foi abordado em medicina interna
e avaliado em dois segmentos musculoesqueléticos. As Tabelas 4 e 5 representam
tais contingentes, classificando-os quanto suas queixas principais.
Tabela 4 - Queixas relacionadas às áreas da medicina interna.
Sujeitos da
pesquisa
QUEIXA PRINCIPAL
CID-10(1)
Incidência
Gênero
Feminino Masculino
nMI=82
Dor abdominal
(inespecífica) R10.4 43 27 16
Cólica renal N23 13 3 10
Tumoração palpável R22 8 4 4
Febre - com claudicação R50 2 0 2
Dor pélvica R10.2 1 1 0
Sinais e sintomas
inespecíficos R68.8 15 10 5
SUB-TOTAIS 82 45 (54,8%) 37 (45,2%)
OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão.
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
52
Tabela 5 - Queixas relacionadas ao sistema musculoesquelético.
Sujeitos da
pesquisa
QUEIXA PRINCIPAL
CID-10(1)
Incidência
Gênero
Feminino Masculino
nMSK
=24
Dor em membro
(superior) M79.6(2) 15 9 6
Dor em membro
(inferior) M79.6(2) 3 2 1
Contusão de ombro ou
braço S40.0 2 0 2
Contusão de cotovelo
ou antebraço S50.0 3 2 1
Contusão de joelho S80.0 1 0 1
SUB-TOTAIS 24 13 (54%) 11 (46%)
OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão. (2) A Classificação Internacional de Doenças não diferencia a topologia (nem o dimidio) do segmento.
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
Seguindo os mesmos padrões utilizados nos estudos que foram
relacionados no item 2.3, as queixas acima foram estratificadas por gênero e em faixas
etárias, sendo apresentadas a seguir nos Gráficos 1 a 11.
53
Gráfico 1 - Queixas por dor abdominal, agrupadas por gênero e faixa etária.
Gráfico 2 - Queixas por cólica renal, agrupadas por gênero e faixa etária.
54
Gráfico 3 - Queixas por tumoração palpável, agrupadas por gênero e faixa etária.
Gráfico 4 - Queixas por febre e claudicação, agrupadas por gênero e faixa etária.
55
Gráfico 5 - Queixa por dor pélvica (jovem do sexo feminino e 19 anos).
Gráfico 6 - Queixas por sinais e sintomas inespecíficos como, emagrecimento, depressão, nervosismo, ansiedade, choro incontrolável, sentimento de que vai morrer ou que tem câncer.
56
Gráfico 7 - Queixas por dor em membro superior, agrupadas por faixa etária e gênero.
Gráfico 8 - Queixas por dor em membro inferior.
57
Gráfico 9 - Queixas por contusão de ombro ou braço.
Gráfico 10 - Queixas por contusão de cotovelo ou antebraço.
58
Gráfico 11 - Queixas por contusão de joelho.
4.2.2 Sujeitos da Pesquisa na Área de Cardiologia
No período de 27 a 31 de março de 2017, foram avaliados 19 pacientes
com queixas cardíacas, tornando-se os sujeitos da pesquisa nesta área (denotados
ao longo do trabalho por “ncardio”), cada um deles sendo avaliado pela ultrassonografia
portátil e pela ultrassonografia convencional. Convém salientar que nenhum paciente
apresentava evento cardíaco agudo ou necessidade de intervenção especializada. As
queixas cardíacas e suas incidências relativas estão apresentadas na Tabela 6 e
Gráfico 12.
Os pacientes avaliados na clínica Clincardio procediam de pequenos
municípios da 8ª. Regional de Saúde do Paraná, sem um serviço especializado em
cardiologia, e foram submetidos à avaliação inicial em suas cidades de origem,
chegando à Clincardio com suspeita de patologia cardíaca ou para seguimento de
evento cardíaco prévio.
59
Tabela 6 - Queixas cardíacas.
Sujeitos
da
pesquisa
QUEIXA PRINCIPAL
CID-10(1)
Incidência
Gênero
Feminino Masculino
ncardio=19
Doença da Válvula Mitral I05.9 7 6 1
Doença da Válvula Aórtica I06.9 2 2 0
Insuficiência Cardíaca
Congestiva I50.0 5 1 4
Histórico de Infarto Agudo do
Miocárdio I21.9 5 1 4
SUB-TOTAL 19 10 (52,6%) 9 (47,4%)
OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão.
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
Gráfico 12 - Queixas cardíacas, por faixa etária e gênero.
60
4.3 RESULTADOS E DIAGNÓSTICOS OBTIDOS APÓS OS EXAMES
Seguindo o protocolo estabelecido para o estudo, foram realizados
exames com aparelho portátil de ultrassom Vscan™ no momento da consulta e, em
momento posterior, foi realizado o respectivo exame de ultrassonografia empregando
aparelho convencional. As Tabelas 7 a 9 apresentam o quantitativo de exames,
respectivamente às três áreas abordadas na pesquisa.
Tabela 7 - Exames ultrassonográficos realizados em medicina interna.
Queixa principal
(CID-10)
Exame
Ultrassonográfico
Aparelho
portátil
(Vscan™)
Aparelho
convencional
(Samsung Sonoace
R7)
Dor abdominal (R10.4) Abdômen total 43 43
Cólica renal (N23) Vias urinárias 13 13
Tumoração palpável (R22) Partes moles 8 8
Febre com claudicação (R50) Abdômen total 2 2
Dor pélvica (R10.2)
Abdômen
inferior(1)
Transvaginal (1)
1
ꟷ
ꟷ
1
Sinais e sintomas
inespecíficos (R68.8) Abdômen total 15 15
SUB-TOTAL(nMI) 82 82
OBSERVAÇÃÕ: (1) O protocolo (BRASIL, 2016) para suspeita de gestação em baixa idade gestacional indica Ecografia Pélvica Transvaginal.
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
61
Tabela 8 - Exames ultrassonográficos do sistema musculoesquelético.
Queixa principal
(CID-10)
Exame
Ultrassonográfico
Aparelho
portátil
(Vscan™)
Aparelho
convencional
(Samsung Sonoace
R7)
Dor ombro direito (M79.6) Ombro direito 12 12
Dor ombro esquerdo (M79.6) Ombro esquerdo 3 3
Dor calcâneo direito (M79.6) Calcâneo direito 1 1
Dor joelho direito (M79.6) Joelho direito 1 1
Dor joelho esquerdo (M79.6) Joelho esquerdo 1 1
Contusão ombro direito
(S40.0) Ombro direito 2 2
Contusão cotovelo direito
(S50.0) Cotovelo direito 2 2
Contusão cotovelo esquerdo
(S50.0)
Cotovelo
esquerdo 1 1
Contusão joelho direito
(S80.0) Joelho direito 1 1
SUB-TOTAL(nMSK) 24 24
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
62
Tabela 9 - Exames de ultrassonografia cardíaca.
Queixa principal
(CID-10)
Aparelho portátil
(Vscan™)
Aparelho convencional
(Philips Envisor HD)
Doença da válvula Mitral
(I05.9) 7 7
Doença da válvula Aórtica
(I06.9) 2 2
Insuficiência cardíaca
congestiva (I50.0) 5 5
Histórico de infarto agudo do
miocárdio (I21.9) 5 5
SUB-TOTAL(ncardio) 19 19
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
4.3.1 Resultados de exames nas áreas da pesquisa
São apresentados a seguir (Tabela 10) os achados de exame ou
diagnósticos prováveis apresentados após a execução dos exames correlacionados
às áreas abordadas pela medicina interna. Deve-se salientar que o exame portátil,
tendo sido realizado por profissional não titulado na área de ultrassonografia, não
possuiu caráter diagnóstico definitivo; do contrário, eventuais achados devem
constituir o elenco dos possíveis diagnósticos ou diagnósticos diferenciais.
Analogamente, diagnósticos obtidos pelos especialistas que realizaram os exames
com aparelho convencional não devem ser vistos como eventos isolados e estáticos,
mas sim, sempre devem ser correlacionados com a apresentação do quadro clínico
do paciente. Os achados para as avaliações do sistema musculoesquelético e
cardíaco são apresentados nas Tabelas 11 e 12, respectivamente.
63
Tabela 10 - Resultados dos exames ultrassonográficos em medicina interna.
Achado de exame Exame com
aparelho portátil
Exame com aparelho
convencional
Nefrolitíase (CID-10 N20.0) 11 12
Calculose urinária (CID-10 N20.9) 5 5
Hérnia umbilical (CID-10 K42.9) 3 3
Nodulação hepática (CID-10 D18.0) 2 2
Esteatose hepática (CID-10 K76.0) 0 1
Estado pós-colecistecomia (CID-10
K82.9) 5 5
Lipoma de parede abdominal
(CID-10 D17.1) 2 2
Calculose biliar (CID-10 K80.5) 6 6
Apendicite aguda, s.o.e.
(CID-10 K35.9) 2 1
Gestação (CID-10 Z32.0) 1 1
Sem alterações detectáveis ao
método ultrassonográfico 45 44
TOTAL 82 82
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
64
Tabela 11 - Resultados dos exames ultrassonográficos musculoesqueléticos.
Achado de exame Exame com
aparelho portátil
Exame com aparelho
convencional
Epicondilite lateral (CID-10 M77.1) 3 2
Tendinite do supraespinhoso
(CID-10 M75.2) 5 4
Tendinite do supraespinhoso com
bursite do ombro (CID-10 M75.5) 6 6
Bursite subacromial/subdeltoidea
(CID-10 M75.8) 3 3
Cisto sinovial (CID-10 M71.3) 2 2
Sem alterações detectáveis ao
método ultrassonográfico 5 7
TOTAL 24 24
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
65
Tabela 12 - Resultados dos exames ultrassonográficos cardíacos.
Achado de exame Exame com
aparelho portátil
Exame com aparelho
convencional
Refluxo Mitral leve ou moderado 7 6
Prótese de válvula Mitral (CID-10
Z95.2) 1 1
Refluxo Aórtico 1 0
Prótese de válvula Aórtica (CID-10
Z95.2) 2 2
Hipocinesia de parede anterior
(CID-10 I21.0) 5 4
Sem alterações detectáveis ao
método ultrassonográfico 3 6
TOTAL 19 19
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
4.4 USO DO APARELHO PORTÁTIL DE ULTRASSOM
São apresentadas a seguir, imagens realizadas durante exame
ambulatorial empregando o aparelho portátil Vscan™ (Figuras 12 a 15).
66
Figura 12 - Dimensões do aparelho Vscan™, montado em sua base, comparadas às de um smartphone. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
Figura 13 - Abordagem do hipocôndrio direito, evidenciando a vesícula biliar. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
67
Figura 14 - Abordagem cardíaca paraesternal, mostrando corte em quatro câmaras. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
Figura 15 - Abordagem cardíaca, por Doppler, do arco aórtico. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.
68
4.5 IMAGENS OBTIDAS COM EQUIPAMENTO PORTÁTIL E COM
EQUIPAMENTO CONVENCIONAL
Apresenta-se a seguir uma seleção de imagens (Figuras 17 a 26) obtidas
durante a consulta com o médico clínico utilizando-se o equipamento de ultrassom
portátil (Figuras 16, 18, 20, 22, 24 e 26) e suas respectivas imagens obtidas por meio
de equipamento convencional de ultrassonografia (Figuras 17, 19, 21, 23, 25 e 27),
realizadas pelo médico especialista em diagnóstico ultrassonográfico. O objetivo é
permitir uma comparação visual da qualidade das imagens obtidas.
Nestas comparações visuais, devem-se considerar as limitações
impostas pela miniaturização. O Vscan™ possui uma tela de 3,5 polegadas (88,9 mm)
com resolução óptica de 240 x 320 pixels (horizontal x vertical); os aparelhos
empregados para realizar as ultrassonografias convencionais deste estudo, possuem
resolução FullHD (1920 x 1080 pixel, horizontal x vertical). A menor dimensão de tela
do aparelho portátil implica que um elemento anatômico de 10 mm, por exemplo,
corresponderá a 90 pontos na tela do Vscan™. No aparelho convencional, este
mesmo elemento será representado por 360 pontos mostrando uma imagem contendo
mais detalhes, portanto. Esta comparação de imagens permite dizer que o aparelho
portátil possui uma resolução e qualidade visuais, análogas às dos aparelhos
convencionais que empregavam os tubos de raios catódicos, a geração de
equipamentos comum até final da década de 1.990.
69
Figura 16 - Imagem de nodulação hepática (a 5 cm de profundidade, obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 17 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.
70
Figura 18 - Hilo hepático (imagem de exame sem alterações detectáveis, obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 19 - Hilo hepático, mesmo paciente anterior (aparelho convencional). Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.
71
Figura 20 - Cálculo biliar (imagem obtida no Vscan™ e medida no software Vscan Gateway). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 21 - Imagem do mesmo paciente, calculose biliar (aparelho convencional). Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.
72
Figura 22 - Tendão do músculo supraespinhoso espessado (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 23 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.
73
Figura 24 - Presença de feto viável, queixa de dor pélvica (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 25 - Ultrassonografia obstétrica, mesma paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.
74
Figura 26 - Presença de regurgitação em válvula aórtica (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.
Figura 27 - Mesma regurgitação em válvula aórtica, mesmo paciente, aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou.
75
5 DISCUSSÃO
5.1 CONFIABILIDADE DIAGNÓSTICA
A confiabilidade dos diagnósticos em cada uma das áreas da pesquisa,
foi calculado empregando o índice de confiabilidade diagnóstica Kappa (κ), conforme
metodologia proposta por Cohen (ver Apêndice D), considerando que não houve
ponderações entre os avaliadores (isto é, os possíveis diagnósticos direcionaram os
exames ultrassonográficos). Os resultados estão apresentados na Tabela 13.
Tabela 13 - Confiabilidade diagnóstica interobservador (índice Kappa).
ÁREA DE EXAME Número de
exames
Exames
concordantes Kappa(1)
Medicina Interna 82 80 97,18%
Sistema musculoesquelético 24 21 86,36%
Cardíaco 19 16 76,29%
Sub-total 125 117 ------------
TOTAL --------- --------- 91,12%
(1) Pela Metodologia de Cohen.
Fonte: Dados obtidos pelo autor.
Observa-se que o maior valor de Kappa ocorreu nas áreas de medicina
interna e sistema musculoesquelético. Este resultado pode ser explicado pelos
seguintes fatores:
a) maior contingente de sujeitos da pesquisa;
b) maior número de exames sem alterações detectáveis ao método;
c) maior experiência do médico examinador nesta área;
76
d) mesmo apresentando baixa resolução, o aparelho portátil
empregado na pesquisa não comprometeu os achados, dentro dos
objetivos propostos.
Sobre este último item, deve-se salientar que os equipamentos médicos
de ultrassom são projetados para apresentar a melhor resolução óptica ao operador;
quanto melhor esta resolução, mais o equipamento será capaz de detectar alterações
anatômicas, mesmo as mais sutis, ao longo do estudo ultrassonográfico. Portanto, ao
se utilizar um aparelho portátil como o Vscan™, deve-se ter conhecimento dos seus
parâmetros de operação e das limitações que estes impõem ao exame.
A confiabilidade dos exames na área de medicina interna apresenta
valores similares aos encontrados nos principais estudos na área (BUTTER et al.,
2007; DICKSON et al., 2017; HENWOOD et al., 2017). Os valores preditivos positivos
(VPP) obtidos para os exames nesta área, estão em concordância com a literatura,
variando de 45% (BUTTER et al., 2007) até 75% (DICKSON et al., 2017). A presença
do falso-positivo (FP) foi verificada para um dos casos de suspeita de apendicite, cujo
exame convencional e, posteriormente, os exames bioquímicos descartaram o
agravo. A presença do falso negativo (FN) ocorreu em esteatose hepática, cuja
experiência do operador e resolução do aparelho portátil foram fatores que justificam
o resultado; de qualquer forma, a ultrassonografia convencional não é considerada o
padrão-ouro para a detecção de esteatose.
A confiabilidade dos estudos na área do sistema musculoesquelético
está em concordância com os valores de Kappa obtidos por outros autores (ARIAS-
FELIPE et al., 2017; CADOGAN, et al., 2011; FRIEDMAN et al., 2017; NAM et al.,
2016), os quais obtiveram valores de Kappa entre 82% e 96,1%, neste último caso,
considerando-se a comparação com a ressonância nuclear magnética (FRIEDMAN et
al., 2017).
Finalmente, a confiabilidade dos resultados na área cardíaca ficou
aquém do valor de Kappa, preconizado em 80% por grande parte das sociedades de
cardiologia e de ultrassonografia cardíaca (BARACHI et al., 2012). A elevada
discordância entre os examinadores pode ser explicada por:
77
a) menor contingente de sujeitos da pesquisa;
b) menor número de exames sem alterações detectáveis ao método,
observados pelo médico especialista em ecocardio;
c) menor experiência do médico examinador nesta área;
d) o aparelho Vscan™ não possui modo-M de operação.
Embora o emprego da função cardiológica presente no aparelho portátil
auxilie a detecção de derrame pericárdico, hipocinesia de parede, comunicações
intercavitárias e disfunções valvulares, ele deve ser visto como um “estetoscópio
aprimorado”, já que não permite avaliar a fração de ejeção (ausência de modo-M) e
não permite estimativas dos níveis de pressão nas câmaras cardíacas.
5.2 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA
Estatisticamente, foi empregado o método do Chi-quadrado (χ2) para
avaliar quantitativamente a relação entre os resultados da pesquisa e a distribuição
esperada para o comportamento do experimento (CALLEGARI-JACQUES, 2007). Foi
considerada como sendo hipótese nula a existência de diferença entre os resultados
dos exames realizados com aparelho portátil e aparelho convencional. Para cada uma
das áreas, os resultados estão apresentados na Tabela 14.
Tabela 14 - Valores de Chi-quadrado (χ2) em cada área.
ÁREA DE EXAME Número de
exames
Desvio-padrão
(λ) χ2
0,01;2
Medicina Interna 82 1,2234 12,28
Sistema musculoesquelético 24 1,5954 14,31
Cardíaco 19 2,3677 23,72
TOTAL (valores globais) 125 1,655 15,30
Fonte: Valores calculados pelo autor.
78
O valor crítico máximo para Chi-quadrado é de 14,82, com a significância
0,01 e para dois graus de liberdade, conforme apresentado na Tabela A6 de Callegari-
Jaques (2007, p.235). O fato de as amostras populacionais (sujeitos da pesquisa para
cada classe de exame) possuírem contingentes heterogêneos quanto ao total em
cada grupo, acabou por revelar um viés importante na área dos exames cardíacos,
onde o ultrassom portátil (fator 1) e a menor experiência do pesquisador na área
ecocardiográfica (fator 2), tenderam a reduzir a validade de emprego do Vscan™ nas
aplicações de ultrassonografia cardíaca.
A título de comparação, os Gráficos 13 e 14 mostram a tendência global
no comportamento dos exames com e sem o experimento na área cardiológica.
Gráfico 13 - Regressão linear (exames nas três áreas).
79
Gráfico 14 - Regressão linear (sem os exames cardíacos).
5.3 AVALIAÇÃO SOBRE OS OBJETIVOS ATINGIDOS
Observou-se que o protocolo da pesquisa permitiu que exames de
controle, por meio de equipamento de ultrassom convencional, fossem realizados em
um tempo muito menor do que aquele esperado, caso o paciente necessitasse
aguardar em uma fila de espera. Quando o ultrassom portátil passar a fazer parte das
ferramentas propedêuticas do clínico, será possível diagnosticar os agravos que
possam evoluir para uma situação que comprometa a saúde do paciente atendido no
consultório (apendicite, obstrução das vias biliares, tamponamento cardíaco e
retenção urinária aguda, por exemplo). O custo do exame, em tais condições, passa
a ser virtualmente nulo.
80
Os resultados obtidos ao longo da pesquisa convergiram para aqueles
das principais literaturas, exceto na área cardiológica. A reprodutibilidade da pesquisa
deve conduzir a resultados compatíveis com os aqui obtidos. Outras áreas possíveis
de serem abordadas com o aparelho portátil, mas não abrangidas no estudo
(obstetrícia, vascular e de patologias da tireoide, por exemplo), também possuem
considerável demanda no consultório e, portanto, carecem de estudos
complementares, mesmo que sejam abordados na atenção secundária e
especializada.
Outro aspecto a ser destacado relaciona-se ao fato de que,
invariavelmente, os sujeitos da pesquisa relataram que a realização do exame
ultrassonográfico no momento da consulta, reforçou o vínculo da relação médico-
paciente, pois o indivíduo percebe que a sua saúde é uma preocupação do profissional
médico, sobretudo quando se busca maior segurança no diagnóstico apresentado,
além de poder tranquilizar o paciente sobre a urgência ou não do exame
ultrassonográfico. Salienta-se que, mesmo sendo um atendimento pela saúde pública,
a maioria dos pacientes têm conhecimento das limitações do SUS e não se opõe a
realizar exame complementar fora da estrutura da saúde pública, desde que isso
possa reverter na resolução ou na melhoria do agravo que o acomete. Converge
nessa direção, também, a realização do exame portátil ultrassonográfico. A
disponibilidade da tecnologia, mesmo que a um custo inicial elevado para aquisição
do aparelho, precisa ter sua aplicação vista em perspectiva, ou seja, a elevada
demanda de pacientes nas Unidades Básicas de Saúde permite a amortização de
custos em um período de 18 a 24 meses, dependendo da linha de crédito utilizada na
aquisição do aparelho (PROGER, leasing ou CDC, por exemplo). De qualquer forma,
o custo inicial para aquisição de um aparelho portátil vem caindo: no início desta
pesquisa, o custo para aquisição do aparelho era de aproximadamente US$ 15 mil,
hoje este custo já está abaixo de US$ 10 mil, sem contar que o mercado oferece
aparelhos seminovos abaixo de US$ 5 mil. Deve-se considerar que se fala de um
mercado sem outros concorrentes. Em muitos países, tecnologias similares já são
oferecidas abaixo dos cinco mil dólares.
Além disso, fato gratificante ao final desta pesquisa, foi a confirmação de
que o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) catarinense utilizará a
81
ultrassonografia portátil em suas aeronaves Arcanjo #01 e Arcanjo #03
(implementação prevista para final de fevereiro de 2018). Sugere-se, após tal
conquista, prosseguir o convencimento dos gestores de saúde, para que esta filosofia
possa ser implantada nos SAMU´s de todo o território nacional.
Com tais ponderações, corroborando a literatura recente, não há como
deixar de vislumbrar a previsão de que o equipamento portátil de ultrassom será o
“ESTETOSCÓPIO DO FUTURO”, futuro este, já tão contemporâneo.
5.4 ASPECTOS ÉTICOS
Em termos éticos, é importante destacar que a ultrassonografia portátil
deve ser conduzida por profissional médico, conforme regulamenta a legislação
nacional. Ainda, as especialidades de Radiologia, de Diagnóstico por Imagem e de
Ultrassonografia, são titulações médicas que habilitam o profissional a emitir o laudo
técnico do respectivo exame de imagem. Neste sentido, reitera-se o disposto no
parecer 1987/2008 do Conselho Regional de Medicina do Paraná (vide página 43).
Ou seja, a ultrassonografia portátil não abrange e tampouco substitui a
ultrassonografia convencional. Em tempos onde os ditos “oportunismos
mercadológicos” abrem precedentes para aplicação de preenchimentos, de toxina
botulínica e tantas outras ofertas, por profissionais não-médicos, enfatiza-se aqui que
um aparelho de ultrassom portátil não pode e nem deve ser um “chamariz” para o
consultório. Deve, sim, ser visto como uma ferramenta para aprimoramento da
formação continuada a que todo bom médico deve paulatinamente submeter-se,
sempre na direção de ofertar o melhor para o paciente.
Constatação digna de nota diz respeito à boa impressão dos serviços de
diagnóstico por imagem ao vislumbrarem uma maior demanda de seus serviços, que
aumentará com o advento da ultrassonografia portátil. Explica-se: uma busca
sistematizada, no consultório, por alterações no organismo do paciente, fatalmente
conduzirá a prováveis achados que precisam e devem ser melhor esclarecidos,
82
convergindo com as observações de Dubinsky (2016). Nunca é demais lembrar que,
em termos de saúde, deve-se pecar por excesso, jamais por omissão!
83
6 CONCLUSÕES
A pesquisa permitiu concluir que a utilização de equipamento portátil de
ultrassom, durante a consulta clínica em Unidade Básica de Saúde do SUS, forneceu
informações confiáveis para o diagnóstico mais preciso, permitindo ao clínico tomar
decisões terapêuticas mais seguras para o paciente.
Havendo necessidade de avaliação especializada, a ultrassonografia
portátil também forneceu subsídios para justificar o encaminhamento do paciente em
menor espaço de tempo.
A comparação entre os achados da ultrassonografia portátil com os da
ultrassonografia convencional mostrou que esta nova tecnologia é efetiva, desde que
haja treinamento na técnica do exame e as limitações do aparelho sejam
consideradas, isto é, a ultrassonografia portátil não deve substituir o exame
ultrassonográfico convencional. A principal limitação do equipamento empregado foi
sua aplicação na área cardiológica, já que a ultrassonografia portátil não permite
avaliar importantes parâmetros da função cardíaca e que são obtidos mediante a
ultrassonografia convencional. No entanto, o equipamento permite visualizar
alterações anatômicas e valvulares que não são facilmente detectadas na ausculta
com o estetoscópio.
Foi possível concluir ainda que, por ser uma técnica pouco difundida, é
preciso criar junto às diversas especialidades médicas, protocolos específicos para a
ultrassonografia portátil, de forma que sua aplicação reflita numa resposta segura à
atenção da saúde do paciente, seja ele do sistema público ou não.
Apesar do elevado custo inicial dos equipamentos portáteis de
ultrassonografia (aproximadamente de US$ 15 mil), a pesquisa mostrou que o custo
efetivo deste tipo de equipamento é relativamente baixo devido aos benefícios que a
sua aplicação pode trazer aos pacientes. O uso do equipamento auxilia o diagnóstico
médico de forma mais confiável e, consequentemente, a prescrição de uma terapia
mais adequada para o manejo dos agravos.
84
6.1 SUGESTÕES PARA FUTURAS PESQUISAS
O evento quase embrionário que é a ultrassonografia portátil na saúde
pública brasileira, permite vislumbrar inúmeras áreas a serem ainda exploradas.
Pesquisas futuras devem incluir um maior número de pesquisadores e incluir centros
médicos terciários, pois são estes os responsáveis pela formação médica. Áreas não
abrangidas nesta pesquisa devem ser exploradas, tais como a criação de protocolos
adequados para a aplicação do ultrassom portátil nas diversas especialidades.
Tecnologias mais modernas que a empregada na pesquisa já estão
disponíveis: transdutores que se comunicam através de redes sem fio, diagnóstico
remoto e sistemas dedicados de diagnóstico são alguns recursos a serem ainda
explorados. Desta forma, sugere-se a utilização de equipamentos com tecnologia
diferente da utilizada nesta pesquisa para avaliar sua efetividade.
Também desponta, com alguma urgência, o fato de que a
ultrassonografia, tanto a portátil quanto a convencional, deve ser abrangida nas
etapas da formação médica; os países europeus vêm dando relevância ao tópico e a
adoção de uma visão semelhante no Brasil, fatalmente conduzirá à melhoria da
qualidade da saúde prestada no país. Assim, seria importante fomentar a discussão
de uma nova política de uso da tecnologia junto às sociedades médicas e órgãos
governamentais, sempre visando a oferta de melhores serviços na área de saúde.
85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADLER, David; MGALULA, Katanga; PRICE, Daniel; TAYLOR, Opal. Introduction of a portable ultrasound unit into the health services of the Lugufu refugee camp, Kigoma District, Tanzania. Int J Emerg Med. London, v.1, p.261-266, nov.2008.
ALMEIDA, Patty Fidelis; GIOVANELLA, Lígia; MAGALHÃES DE MENDONÇA, Maria Helena; ESCOREL, Sarah. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.26, n.2, p.286-298, fev.2010.
ALMEIDA FILHO, Naomar de; BARRETO, Maurício Lima. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos, aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2011, p. 165-173.
ALMEIDA FILHO, Naomar de; ROUQUAYROL, Maria Zélia. Introdução à epidemiologia moderna. 2ª. ed. Rio de Janeiro: COOPMED, 1992, p.85-98.
ARIAS FELIPE, A.; DOMÉNECH GARCÍA, J.; SÁNCHEZ LOS ARCOS, I.;LUORDO D.;GARCÍA SÁNCHEZ, F.J.;VILLANUEVA MARTÍNEZ, J. et al. Enseñanza de las bases de la ecocardioscopia en el pregrado: los estudiantes como mentores. Rev Clin Esp. 2017; v.217, n.5, p.245-251. 14.abr.2017.
ASSEF, Amauri Amorin; MAIA, Joaquim Miguel; COSTA, Eduardo Tavares. Initial experiments of a 128-channel FPGA and PC-based ultrasound imaging system for teaching and research activities. In: Engineering in Medicine and Biology Society(EMBC). ANNUAL INTERNATIONAL CONFERENCE OF THE IEEE, 38., 2016, Orlando (FL). Anais... Orlando: IEEE, 2016. p.5172-5175.
BADRAN, Ibrahim G. Knowledge, attitude and practice. The three pillars of excellence and wisdom: a place in the medical profession. Eastern Mediterranean Health Journal, Cairo, v. 1, n. 1, p. 8-16, jun. 1995.
BARACHI, Laiz Boniziolli et al. Uso inapropriado da ecocardiografia transtorácica, segundo recomendações da SBC. Arq Bras Cardiol, v.99, n.4, p.952-5, abr.2012.
BATES, Jane A. Abdominal Ultrasound: How, Why and When? 2nd. ed. London: Churchill-Livingstone, 2004, p.17-40.
BENEVIDES, Carolina. No SUS e na rede privada, desigualdade no acesso a aparelhos de diagnóstico. O Globo. [Internet]. Rio de Janeiro, [atualizado em 08.abr.2014; citado em 15.dez.2015]. Disponível em:<http://oglobo.globo.com/brasil/no-sus-na-rede-privada-desigualdade-no-acesso-aparelhos-de-diagnostico-12121995>. Acesso em: 22.out.2016, 17h30min.
BHATTACHERJEE, Anol. Social science research: principles, methods and practices. Scholar commons-University of South Florida: Tampa, 2012, p.20-41.
86
BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G. (eds.). Bates´ Guide to Physical Examination and History Taking. 12th. ed. Philadelphia: Wolters-Kluwer, 2017, p.45-64.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta complexidade no SUS. Coleção Para Entender a Gestão do SUS. CONASS. Brasília, DF, v.4, p.11-14, 2011. ISBN: 978-85-89545-641-8. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/para_entender_gestao_sus_v.4.pdf>. Acesso em: 22.out.2017, 17h21min.
BRASIL. Ministério da Saúde. Número de equipamentos de imagem por habitante. DATASUS. Brasília, DF, 2012a. Disponível em:<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/e18.def>. Acesso em: 22.out.2017, 17h28min.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2012b. 290p.: il - (Cadernos de Atenção Básica, n.28, Volume II). ISBN 978-85-334-1973-5. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_queixas_comuns_cab28v2.pdf>. Acesso em: 22.out.2017, 17h32min.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea. 1. ed.; 1. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 56 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 28, V. 1), DF, 2013a. ISBN 978-85-334-1843-1. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_cab28v1.pdf>. Acesso em: 22.out.2017, 17h29min.
BRASIL. Lei no 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispõe sobre o exercício da Medicina. Diário Oficial da União República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 11.jul.2013b. Disponível em: <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=1&data=11/07/2013>. Acesso em: 23.out.2017, 20h22min.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assessoria de Comunicação. Banco de dados traz informações de produtos para saúde. Brasília, DF, publicado em 24.jul.2017, 00h03min, última modificação em 01.ago.2017, 15h28min. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/banco-de-dados-traz-informacoes-de-produtos-para-saude/219201>. Acesso em: 30.out.2017, 22h48min.
BRUYN, G. A. W. et al. Validity of Ultrasonography and Measures of Adult Shoulder Function and Reliability of Ultrasonography in Detecting Shoulder Synovitis in Patients With Rheumatoid Arthritis Using Magnetic Resonance Imaging as a Gold Standard. Arthritis Care & Research, Medford (MA), v. 62, n. 8, p. 1079-1086, ago. 2010.
87
BUSHBERG, Jerrold T.; SEIBERT, Anthony; LEIDHOLDT Jr., Edwin; BOONE, John M. The essential physics of medical imaging. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Williams, 2002, p.469-509.
BUTTER, John; GRANT, Thomas H.; EGAN, Mari et al. Does ultrasound training boost Year 1 medical student competence and confidence when learning abdominal examination? Med Education, v.41, p.843-8, 2007.
CADOGAN, Angela et al. A prospective study of shoulder pain in primary care: Prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:119. Disponível em: <https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-12-119>. Acesso em: 28.maio.2016.
CAMAROZANO, Ana, Rabischoffsky A, Maciel BC, Brindeiro Filho D, Horowitz ES, Pena JLB, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicações da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302.
CALLEGARI-JACQUES, Sidia Maria. Bioestatística: princípios e aplicações. 1 ed. 2a. reimpr. Porto Alegre: Artmed, 2007, p.198-209.
CARDIM, Golfin N. et al. Usefulness of a New Miniaturized Echocardiographic System in Outpatient Cardiology Consultations as an Extension of Physical Examination. Journal of the American Society of Echocardiography, Durham (NC), v. 24, n. 2, p. 117-124, nov. 2010.
CONWAY, Sarah. Ultrasound is back in style, but does its quality match? (editorial) Applied Radiology, San Francisco, v.45, n.3, p.30-31, mar.2015.
DAVARI, B.; DENNARD, Robert H.; SHAHIDI, Ghavam G., 1995. CMOS scaling for high performance and low power-the next ten years. Proceedings of the IEEE. Washington, DC, v.83, n.4, p.595-606, abr.1995.
DICKSON, Robert; DUNCANSON, Kerith; SHEPHERD, Shamus. The path to ultrasound proficiency: A systematic review of ultrasound education and training programmes for junior medical practitioners. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine, Sidney, v.20, n.1, p. 5-17, fev.2017.
DIETRICH, Christoph F. Ultrasound student education (Editorial). Med Ultrason, Berlin, v.19, n.2, p. 131-133, mar.2017a.
DIETRICH, Christoph F. et al. Point of Care Ultrasound: AWFUMB position paper. Ultrasound in Med. & Biol., New York, v.43, n.1, p. 49-58, jan.2017b.
DORF, Richard C. (Ed.). The electrical engineering handbook: Electronics, power electronics, optoelectronics, microwaves, electromagnetics and radar. 3rd. ed. Boca Raton: CRC Press, 2006, p.778.
DUBINSKY, Theodore J. The Future of Ultrasound. Ultrasound Quarterly. Seattle, v. 32, n. 4, p.318-20, dez.2016.
88
DUSSIK, Karl Theo. Über die Möglichkeit, hochfrequente mechanische Schwingungen als diagnostisches Hilfsmittel zu verwerten. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. Berlin, v.174, n. 1, p.153-168, dez.1942.
ERTEL, Débora. Pacientes chegam a aguardar dois anos por exames pelo SUS. Jornal Novo Hamburgo, Novo Hamburgo, 31.mar.2016 (revisado em 01.abr.2016). Disponível em: <http://www.jornalnh.com.br/_conteudo/2016/03/noticias/regiao/304227-pacientes-chegam-a-aguardar-dois-anos-por-exames-pelo-sus.html>. Acesso em:10.jun.2017.
ESQUERRÁ, Maria et al. Ecografía abdominal: una herramienta diagnóstica al alcance de los médicos de familia. Aten. primaria, Barcelona, v. 44, n. 10, p. 576-585, out. 2012.
FEDSON, Savitri; NEITHARDT, Gregg; THOMAS, Patrick; LICKERMAN, Alex; RADZIENDA, Michael; DECARA, Jeanne M.; LANG, Robert M.; SPENCER, Kirk T. Unsuspected clinically important findings detected with a small portable ultrasound device in patients admitted to a general medicine service. Journal of the American Society of Echocardiography. Durham (NC), v.16, n.9, p.901-905, set.2003.
FLETCHER, Robert H.; FLETCHER, Suzanne W.; WAGNER, Edward. Epidemiologia clínica: aspectos fundamentais. 2nd ed, 2nd reimpr. Barcelona: Williams & Wilkins, 2007. p.122-9.
FODOR, Daniela et al. The use of ultrasonography in learning clinical examination - a pilot study involving third year medical students. Med ultrason, Berlin, v. 14, n. 3, p. 177-181, jun. 2012.
FRIEDMAN, Michael V. et al. Impact of Shoulder Sonography on Clinical Decision Making. J Ultrasound Med, v.36, n.7, p.1365-1371. jul.2017.
GALVAO, Paulo Bezerra de Araujo. Tecnologia e medicina: imagens médicas e a relação médico-paciente. Revista Bioética On-line, Brasília/DF, v.8, n.1, jun.2000. ISSN online 1983-8034. Disponível em: <http://www.revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/267/267>. Acesso em: 14.mar.2017.
GOHR, H.; WEDEKIND, Th. Der ultraschall in der medizin. Journal of Molecular Medicine. Berlin, v.19, n. 2, pp.25-29, 13.jan.1940.
GOLDBERG, Barry B.; GRAMIAK, Raymond; FREIMANIS, Atis K. Early history of diagnostic ultrasound: the role of American radiologists. AJR. American journal of roentgenology. Leesburg (VA), v.160, n.1, p.189-194, jan.1993.
HALMANN, N. Handheld ultrasound: Breaking the size barriers to advanced imaging. Ultrasound in Medicine and Biology. v.29, n.5S, p.S8. 02.jun.2003.
HEDRICK, Wayne R.; HYKES, David L.; STARCHMAN, Dale E. Ultrasound physics and instrumentation. Chapter 1 - Basic ultrasound physics. 3rd. ed. St. Louis (MO): Mosby; 1995, p.8-28.
89
HENWOOD, Patricia C. et al. Point-of-Care Ultrasound Use, Accuracy, and Impact on Clinical Decision Making in Rwanda Hospitals. J Ultrasound Med, v.36, p. 1189-1194, fev. 2017.
HOFER, Mathias. Ultrassonografia: manual prático de ensino. 6ª.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010, p.110-6.
HWANG, Juin-Jet; QUISTGAARD, Jens; SOUQUET, Jacques; CRUM, Lawrence A. Portable ultrasound device for battlefield trauma. In: Ultrasonics Symposium. PROCEEDINGS, 1998, Sendai. Anais Vol.2. Sendai: IEEE, 1998. p. 1663-1667.
IORY, Nicolas. Para apressar cirurgias no SUS, pacientes pagam por exames em clínicas populares. Último Segundo - IG, São Paulo, 10.set.2015. Disponível em: <http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2015-09-10/para-fugir-das-filas-no-sus-pacientes-migram-para-clinicas-com-precos-populares.html>. Acesso em: 10.jun.2017.
KREMKAU, Frederick W. Sonography: Principles and Instruments. 9th. ed. St. Louis: Elsevier, 2016, p.220-32.
KRIPFGANS, O. Ultrasound Imaging. In: Webster, J. G. (ed), Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, 2nd ed., New York: Wiley, 2006, Vol. 6, p. 453-473.
KUHN, Thomas S. The Structure of Scientific Revolutions. 2nd. ed. Chicago: Chicago press, 1970. p. 125-30.
LINDGAARD, Karsten; RIISGAARD, Lars. Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners. Scand J Prim Health Care, v.35, n.3, p. 256-261, set.2017.
LUDWIG, George D.; STRUTHERS, Francis W. Considerations underlying the use of ultrasound to detect gallstones and foreign bodies in tissue. Naval Medical Res Inst Bethesda. Fort Belvoir,v.4, p.30, jun.1949.
McGAHAN, John P. et al. Handheld ultrasound: Threat or opportunity? Applied Radiology, San Francisco, v.45, n.3, p.20-25, mar.2015.
MINHO CONNIL, Eleonor; GIOVANELLA, Lígia; FIDELIS DE ALMEIDA, Patty. Listas de espera em sistemas públicos: da expansão da oferta para um acesso oportuno? Considerações a partir do Sistema Nacional de Saúde espanhol. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.16, n.6, p.2783-2794, jun.2011.
MOORE, Christopher L.; COPEL, Joshua A. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med. Massachusetts, v.364, n.8, p.749, fev.2011.
NAM, Jackie L.; HENSOR, Elizabeth M.A.; HUNT, Laura et al. Ultrasound findings predict progression to inflammatory arthritis in anti-CCP antibody-positive patients without clinical synovitis. Ann Rheum Dis, 2016; v.75, p.2060–2067, 22.jan.2016.
NARASIMHAN, Mangala; KOENIG, Seth J.; MAYO, Paul H. A Whole-Body Approach to Point of Care Ultrasound. Chest. Glenville (IL), v.150, n.4, p.772-776, out.2016.
90
NAREDO, E.; MÖLLER, I.; MORAGUES, C. et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a ‘‘Teach the Teachers’’ rheumatologist course. Ann Rheum Dis. v.65, p.14-19, 07.jun.2006.
NEWMAN, Paul G.; ROZYCKI, Grace S. The history of ultrasound. Surgical Clinics of North America. Philadelphia, v.78, n.2, p.179-195, abr.1998.
NG, Kwan H. International Guidelines and Regulations for the Safe Use of Diagnostic Ultrasound in Medicine. Journal of Medical Ultrasound, Hong Kong, v. 10, n. 1, p. 5-9, mar. 1995.
OHRNDORF, Sarah et al. Is Musculoskeletal Ultrasonography an Operator-Dependent Method or a Fast and Reliably Teachable Diagnostic Tool? Interreader Agreements of Three Ultrasonographers with Different Training Levels. International Journal of Rheumatology, London, v. 2010, n. 1, p. 1-7, out. 2010.
OJEDA, Jason C. et al. Pocket-Sized Ultrasound as an Aid to Physical Diagnosis for Internal Medicine Residents: A Randomized Trial. J Gen Intern Med, New York, v.30, n.2, p.199-206, nov.2014.
PATTEN, Debra. Using ultrasound to teach anatomy in the undergraduate medical curriculum: an evaluation of the experiences of tutors and medical students. Ultrasound, London, v.23, p.18-28, fev.2015. doi: 10.1177/1742271X14542173
PATIL, Pravin; DASGUPTA, Bhaskar. Role of diagnostic ultrasound in the assessment of musculoskeletal diseases. Ther Adv Musculoskel Dis, London, v. 4, n. 5, p. 341-355, jun. 2012. doi: 10.1177/1759720X12442112
PETRU-ADRIAN, Mircea et al. Using ultrasonography as a teaching support tool in undergraduate medical education - time to reach a decision. Med ultrason, Berlin, v.14, n. 3, p. 211-216, jun. 2012.
POGGIO, G. A.; MARIANO, J.; GOPAR, L. A. La ecografía primero: ¿Por qué, cómo y cuándo? Rev Argent Radiol., Buenos Aires, v.166, p3-12, jun.2016.
RUMACK, Carol M.; WILSON, Stephanie R.; CHARBONEAU, William J.; LEVINE, Deborah. Tratado de ultrassonografia diagnóstica. 4a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012, p.78-120.
SAFFIER, Igor Pedrosa; SILVA, Martha Vieira Christo Barbosa da. Consultas e exames na rede pública municipal do Rio de Janeiro via SISREG: desafios e alternativas de gestão para desafogar a demanda. Academus Revista Científica da Saúde, [s.l.], v. 2, n. 2, ago.2017. ISSN 1806-9495. Disponível em: <https://smsrio.org/revista/index.php/reva/article/view/323>. Acesso em: 20.out.2017.
SÁNCHEZ, G. García de Cassola et al. Ecografía clínica abdominal y educación médica. Rev Clin Esp, Madrid, v.214, n.3, p. 131-136, jan.2014.
SEROR, P. Sonography and electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome diagnosis, an analysis of the literature. European Journal of Radiology, v. 67 (2008),p.146-152, jan.2008.
91
SIPILÄ, Outi; MANNILAA, Vilma; VARTIAINENC, Eija. Quality assurance in diagnostic ultrasound. European Journal of Radiology, Oxford (uk), v. 80, n. 1, p. 519-525, mar. 2011.
SOLOMON, Scott D.; SALDANA, Fidencio. Point-of-Care Ultrasound in Medical Education - Stop Listening and Look. N Eng J Med. v.370, n.12, p.1083-1085. 20.mar.2014.
STRUTT, John William; RAYLEIGH, Baron. The Theory of Sound. Vol. II. 2nd. ed. London: Macmillan, 1896, p.432.
TALLEY, Nicholas J.; O´CONNOR, Simon. Clinical examination: a systematic guide to physical diagnosis. 7th. ed. Philadelphia: Elsevier, 2014, p.xix.
TRALDI, Maria Cristina; GALVÃO, Priscila; MORAIS, Sirlei Siani; FONSECA, Márcia Regina Campos da Costa. Demora no diagnóstico de câncer de mama de mulheres atendidas no Sistema Público de Saúde. Cad. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.24, n.2, p.185-191, jun.2016.
TRIVIÑOS, Augusto Nibaldo Silva. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987, p.93-115.
WATTS, Geoff. John Wild: Inventor of diagnostic ultrasound in medicine. The British Medical Journal. London, v.339, n.7728, p.1031, out.2009.
WEBSTER, John D. (ed.). Medical Instrumentation: application and design. 4th ed. New Jersey: John Wiley, 2009, p.72-85.
WHO. World Health Organization. LUTZ, Harald; BUSCARINI, Elisabetta (ed.). Manual of diagnostic ultrasound. 2 ed. Geneva: World Health Organization, 2011. p.175.
WILD, John Julian Cuttance. The use of ultrasonic pulses for the measurement of biologic tissues and the detection of tissue density changes. Surgery. Minneapolis, v.27, n.2, p.183-188, fev.1950.
WILD, John Julian Cuttance, NEAL, Donald. Use of high-frequency ultrasonic waves for detecting changes of texture in living tissues. The Lancet. New York, v.257, n.6656, p.655-657, mar.1951.
WILD, John Julian Cuttance, REID, John M. Further pilot echographic studies on the histologic structure of tumours of the living intact human breast. The American journal of pathology. Maryland, v.28, n.5, p.839, out.1952.
WILLIS, Charles E.; SLOVIS, Thomas L. The ALARA concept in radiographic dose reduction. Radiologic technology. New York, v.76, n.2, p.150-157, out.2004.
YOUNG, Hugh David; FREEDMAN, Roger A.; FORD, Albert Lewis (contr.). Sears and Zemansky's university physics: with modern physics. 13th. ed. San Francisco: Addison-Wesley, 2012, p.472-481.
92
APÊNDICES
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
94
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
1 - Título da Pesquisa: “EMPREGO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO
ÂMBITO DA CLÍNICA MÉDICA”
2 - Pesquisador Responsável:
Clayton Moura Belo (Médico, CRM-PR 22.725/CREMESC 18.616)
Endereço: Av. Sete de Setembro, 3165 - Bairro Rebouças - Curitiba/PR
Fones (41) 3096-1611 e (41) 9247-5786 (operadora Vivo) // e-mail:
3 - Informações ao Participante
3.1 - Justificativa e objetivos da pesquisa
Vossa. Senhoria. está sendo convidado a participar da presente pesquisa. As
informações descritas neste termo (TCLE) estão sendo fornecidas para sua
participação voluntária neste estudo, o qual tem por objetivo avaliar se a utilização de
equipamento portátil de ultrassonografia, por médicos clínicos, com treinamento na
técnica do exame, permitirá um aumento na qualidade da assistência à saúde
prestada nas áreas da medicina clínica, da clínica ortopédica e de cardiologia.
Essa pesquisa é parte essencial da dissertação do mestrado realizada no
Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica (PPGEB) da Universidade
Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR), sob orientação do Profº Dr. Joaquim Miguel
Maia, conduzida pelo médico Clayton Moura Belo (CRM 22.725/PR e CREMESC
18.616), com a colaboração dos Médicos Dr. Dimosthenis Eleftherios
Papakonstandinou (CRM 12.159/PR - RQE 6.479) e Dra. Clarissa Angélica
Cavalcante Batista (CREMESC 22.669 - RQE 13.146).
A avaliação será feita através da seleção de pacientes que buscarem o serviço
de saúde pública do SUS, nos municípios de Navegantes-SC e Francisco Beltrão-PR,
após o detalhamento de suas respectivas histórias clínicas e exames físicos
protocolares. Havendo indicação de exame ultrassonográfico e concordância do
paciente em participar da pesquisa, será realizado um exame de ultrassom no próprio
consultório. Posteriormente, o paciente será encaminhado, conforme protocolo do
SUS, para realização de novo exame de ultrassom em clínica especializada para tal
95
fim. Finalmente, os resultados obtidos pela realização de ambos os exames serão
comparados
A motivação para o presente estudo deve-se ao fato de que a espera para a
realização de um exame ultrassonográfico pode demandar tempo considerável de
espera, além de exigir, em muitos casos, o deslocamento do paciente para outros
serviços, de forma a se ter confirmada a hipótese diagnóstica. Assume-se a hipótese
de que a realização de exame ultrassonográfico no próprio consultório, como parte
integrante da consulta médica, melhore a qualidade da assistência à saúde pública,
permitindo diagnósticos mais precisos em tempo mais hábil.
2.2 - Procedimentos a serem utilizados
Os sujeitos da pesquisa serão submetidos a atendimento clínico, conforme
agendamento na Unidade de Saúde Nossa Senhora das Graças (município de
Navegantes-SC) ou na Clincardio (município de Francisco Beltrão-PR).
A consulta procederá conforme orientações da propedêutica médica: anamnese,
exame físico, exames complementares, possíveis diagnósticos, propostas de
tratamento e seguimento/acompanhamento clínico.
Conforme indicação protocolar poderá ser solicitado exame de ultrassom para
complementar o raciocínio clínico.
Todos os voluntários selecionados realizarão dois exames ultrassonográficos:
(1) O primeiro deles será realizado no momento da consulta utilizado ultrassom
portátil (modelo V-Scan®, da marca General Electric). Os achados neste exame
deverão ser descritos no prontuário do paciente/voluntário;
(2) O segundo exame será realizado em clínica de ultrassonografia, com
aparelho não-portátil. O ultrassonografista irá descrever, mediante laudo, os achados
deste segundo exame.
Esta pesquisa pretende comparar os achados de cada um destes exames e
avaliar, mediante tabulação de resultados que descrevam: (a) alterações anatômicas,
(b) variações anatômicas, (c) alterações fisiológicas e (d) alterações patológicas.
Dentro de tais parâmetros, sempre relacionando os achados à história da doença
atual do voluntário, verificar-se-á acréscimo na qualidade da assistência primária à
saúde do sujeito da pesquisa.
96
2.3 - Desconforto e riscos
Durante a realização dos exames de ultrassom, será aplicado gel conservado
em temperatura ambiente, o que pode causar sensação de desconforto térmico para
o paciente. É possível, embora muito raro, que o paciente apresente reação alérgica
ao gel, mesmo sem histórico prévio de sensibilidade. Durante o exame pode ser
necessária a excursão do transdutor ao longo de uma área sensível ou dolorosa; o
paciente poderá se recusar a realizar tal intervenção caso se sinta desconfortável
durante a realização do exame, quaisquer que sejam os motivos. A técnica
ultrassônica é considerada uma das mais seguras tanto para tratamentos quanto para
diagnóstico e neste estudo todas as medidas para proteção dos voluntários são
tomadas, cita-se a calibração, conservação e manutenção adequada dos
equipamentos empregados.
2.4 - Benefícios esperados e acesso às informações obtidas
Acredita-se que a realização de exame de ultrassom, empregando equipamento
portátil, desde que haja indicação de sua realização, poderá melhorar a qualidade da
assistência primária à saúde pública prestada no SUS.
Os voluntários do estudo serão informados ao final dos exames sobre os
resultados de sua avaliação. No entanto, os pacientes poderão, a qualquer instante,
solicitar informações sobre o trabalho e os resultados do seu atendimento, podendo
continuar sua participação na pesquisa ou dela desistir, sem quaisquer prejuízos de
sua condição de paciente.
2.5 - Procedimentos alternativos para o voluntário
No âmbito da clínica médica, em termos de assistência primária na saúde
pública, um paciente que apresente indicações para a realização de exame
ultrassonográfico pode: (1) aguardar o agendamento para a realização do exame; (2)
realizar o exame em clínica privada; (3) buscar uma segunda opinião com outro clínico
para avaliar a real necessidade do exame ou (4) não realizar o exame.
No entanto, neste estudo, desde que concorde em participar da pesquisa, o
paciente será submetido a exame durante a consulta e também, gratuitamente, a
exame correspondente realizado em clínica especializada no referido exame,
respeitado o agendamento da mesma.
97
2.6 - Garantia ao acesso e informações adicionais a respeito deste estudo
Em qualquer etapa do estudo, o paciente terá acesso ao profissional responsável
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal pesquisador é o
médico Clayton Moura Belo (CRM 22.725/PR e CREMESC 18.616), que pode ser
encontrado nos endereços: Rua Tenente Camargo, nº 1357 - Bairro Presidente
Kennedy – Francisco Beltrão/PR - telefone (46) 3523-3092, ou na Rua Santa Catarina,
s/n - Bairro Nossa Senhora das Graças - Navegantes/SC - telefone (47) 3319-2192,
em horário comercial, conforme agenda de atendimentos. Também pode entrar em
contato com Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia, no endereço: Av. Sete de Setembro, nº
3165 - Rebouças - Curitiba/PR, CEP 80230-901. Telefone: (41) 3310-4687.
Se você tiver alguma dúvida sobre a ética em pesquisas envolvendo seres
humanos, pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UTFPR
(CEP), no endereço: Av. Sete de Setembro, nº 3165, Rebouças. CEP 80230-901.
Telefone: (41) 3310-4943 (41) 3310-4844, E-mail: [email protected].
É garantida ao voluntário a liberdade da retirada do consentimento a qualquer
momento da pesquisa e deixar de participar do estudo.
2.7 - Direito de Confidencialidade
As informações obtidas serão analisadas em conjunto, não sendo divulgados
dados pessoais de quaisquer voluntários durante as publicações dos resultados.
É direito dos voluntários serem informados sobre os resultados parciais da
pesquisa, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento
dos pesquisadores.
2.8 - Despesas e Compensações
Não há compensação e nem gratificação financeira, bem como despesas
relacionadas à sua participação no estudo, conforme Item IV.3h da Resolução
466/2012. A sua participação será de forma voluntária, caso concorde. A resolução
466/2012, Item IV.4c, garante ainda ao sujeito desta pesquisa, o pleno direito de
procurar obter indenização por danos eventuais relacionados à presente pesquisa.
2.9 - Danos pessoais
Não há registro de qualquer dano pessoal causado pelos procedimentos ou
tratamentos propostos neste estudo. A ultrassonografia é considerada uma técnica
98
segura e não há registro de danos biológicos em tratamentos realizados com
intensidades dentro dos limites estabelecidos e nos períodos de exposição previstos
para a realização do exame.
2.10 - Compromisso do pesquisador
Ao pesquisador, Clayton Moura Belo, cabe o compromisso de utilizar as
informações e os dados clínicos coletados somente para esta pesquisa. O
pesquisador responsável compromete-se, ainda, a cumprir as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, nos termos da
Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012, do Ministério da Saúde.
CONSENTIMENTO
Eu discuti com o médico Clayton Moura Belo, sobre a minha decisão em
participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo
“EMPREGO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA CLÍNICA
MÉDICA”, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é voluntária. Concordo voluntariamente em participar
deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou
durante o mesmo, sem penalidades, prejuízos ou perdas de quaisquer benefícios que
possa ter adquirido.
Francisco Beltrão-PR □
Navegantes-SC □ ________/ ______________/ ____________
_____________________________________________________________
Assinatura do voluntário (ou seu representante legal)
_____________________________________________________________
Clayton Moura Belo - Médico
CRM-PR 22.725 / CREMESC 18.616
99
APÊNDICE B - FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO
100
101
APÊNDICE C - FICHA DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL
102
FICHA DE EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL (*)
DATA DADOS DO PACIENTE NOME Data Nasc
TCLE n.: Fone para Contato:
LOCALDOEXAME: TIPO DO EXAMEULTRASSONOGRÁFICO
INDICAÇÃO CLÍNICA (CID-10)
EQUIPAMENTOUTILIZADO: TRANSDUTOR FREQUËNCIA[MHz]
DESCRIÇÃO DETALHADA DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO
OBSERVAÇÕES:
MÉDICO (Carimbo - Reg. Conselho - Assinatura)
(*) - Conforme padrão do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM)
103
APÊNDICE D - TESTE KAPPA DE COHEN
104
O teste de Kappa consiste em uma metodologia criada por Jacob Cohen
na década de 1960 e que permite quantificar o grau de concordância entre dois
observadores que avaliam um mesmo conjunto finito de dados, sem dar margem ao
acaso, reduzindo assim o viés da mensuração de um determinado fenômeno
(ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1992; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
CALLEGARI-JACQUES, 2003).
O exemplo abaixo consiste na classificação de 50 indivíduos, conforme
observados por dois oftalmologistas, em três grupos de visão: míope, normal e
hipermetrope. As observações são tabuladas em uma matriz e a diagonal desta matriz
corresponde aos resultados concordantes entre os observadores.
O índice Kappa (κ) pode ser calculado pela equação:
onde:
n = número de observações;
Σc = somatório das observações concordantes (diagonal da matriz);
Σa = somatório das concordâncias ao acaso.
Para o exemplo proposto:
105
ANEXOS
106
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP/UTFPR
107
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ANEXO B - FICHA PARA REQUISIÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR
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