APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA...

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA CLAYTON MOURA BELO APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA CLÍNICA MÉDICA DISSERTAÇÃO CURITIBA 2018

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA

CLAYTON MOURA BELO

APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA

CLÍNICA MÉDICA

DISSERTAÇÃO

CURITIBA

2018

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CLAYTON MOURA BELO

APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA

CLÍNICA MÉDICA

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de “Mestre em Engenharia” - Área de concentração: Engenharia Biomédica.

Orientador: Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia

CURITIBA

2018

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TERMO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO Nº104

A Dissertação de Mestrado intitulada “Aplicação da ultrassonografia portátil no âmbito da clínica

médica”, defendida em sessão pública pelo(a) candidato(a) Clayton Moura Belo, no dia 13 de abril de

2018, foi julgada para a obtenção do título de Mestre em Ciências, área de concentração Engenharia

Biomédica, e aprovada em sua forma final, pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia

Biomédica.

BANCA EXAMINADORA:

Joaquim Miguel Maia, Dr – UTFPR

José Carlos da Cunha, Dr – UFPR

Pedro Miguel Gewehr, Dr – UTFPR

A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo

a assinatura da Coordenação após a entrega da versão corrigida do trabalho.

Curitiba, 13 de abril de 2018.

Carimbo e Assinatura do(a) Coordenador(a) do Programa

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A Deus, pela bênção da vida!

À Katiane Kataoka, minha esposa e companheira, minha

maior incentivadora e que tanto entendeu o sacrifício das

horas de convívio ceifadas ao longo deste trabalho.

À família de onde vim, Edithe, Getúlio e Ivan, pelo amor

dispensado e pelos sólidos valores culturais, éticos e

morais que me ensinaram.

A cada um de meus mestres e amigos de UTFPR, desde

quando sua denominação era Escola Técnica Federal do

Paraná, também pelo amor (ainda que velado), por

complementarem aqueles sólidos valores culturais, éticos e

morais que me permitiram percorrer essa jornada

maravilhosa chamada “vida”.

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AGRADECIMENTOS

Agradecer a alguém deveria ser qual uma semente plantada no jardim!

Aqui, sabemos que não seremos justos ao expressar nossa gratidão, pois assim é

nossa ínfima condição humana. Há tanto a agradecer: indivíduos anônimos ou

conhecidos, pacientes ou não, presentes ou que já se foram. A cada um deles,

agradecemos por haverem permitido partilhar instantes de suas vidas. Sintam-se

homenageados em cada uma das pessoas a seguir citadas nominalmente.

Ao Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia, que foi muito além da atribuição de

orientador deste trabalho e nos entregou sua amizade e tempo preciosos. Minha

gratidão precisa ser-lhe explícita, pois tenho total certeza de que minhas limitações,

enquanto pesquisador, furtaram-lhe inúmeras horas de trabalho, de lazer e convívio

com seus entes mais queridos; precioso tempo que não mais voltará. Não conheço

locução melhor para isso... então, Joaquim: “Muito Obrigado”!

Aos professores Dr. José Aguiomar Foggiatto, PhD. Carlos Cziulik, Dra.

Frieda Saicla Barros e Dr. João Antônio Palma Setti, por avalizarem nossa

recomendação ao PPGEB. Aos professores Dra. Leandra Ulbricht, Dr. Bertoldo

Schneider Júnior e PhD. Pedro Miguel Gewehr pela paciência, incentivo e serenidade

transmitidos quando decidi sair da “cômoda” inércia que me deixou tanto tempo longe

da academia.

À empresa General Electric do Brasil Ltda. por haver acreditado neste

trabalho e, em especial ao Engenheiro Marcelo Paes, Product Sales Specialist da GE

Healthcare - Ultrasound, por haver viabilizado o empréstimo do equipamento utilizado

na pesquisa. Sem seus esforços, não teria sido possível realizar tal trabalho, na

qualidade que objetivamos.

Aos colegas, Dr. Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou, à Dra.

Clarissa Angélica Cavalcante Batista, que não mediram esforços para realizar os

exames que serviram de controle para esta pesquisa. Aos Drs. Jailton e Giovani

Biguelini, verdadeiros mestres na arte do diagnóstico por imagem. Hipócrates orgulha-

se de vocês!

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“[...] members of the faculty, board of trustees, distinguished guests, ... ,

Our problems are manmade, therefore, they can be solved by man. And

man can be as big as he wants [...]”

(John Fitzgerald Kennedy, July, 10th, 1963)

Discurso de início à American University, Washington, DC.

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RESUMO BELO, Clayton Moura. Aplicação da ultrassonografia portátil no âmbito da clínica médica. 2018. 114f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) - Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2018. A pesquisa buscou avaliar se a ultrassonografia portátil, durante consulta clínica em uma unidade básica de saúde pública do Sistema Único de Saúde brasileiro, foi capaz de fornecer informações adicionais confiáveis para a tomada de decisões terapêuticas e diminuir o tempo de espera para uma eventual avaliação especializada, por meio da comparação entre os achados obtidos na ultrassonografia portátil e na ultrassonografia convencional. A ultrassonografia é o segundo método de avaliação por imagem mais utilizado na prática médica, após o Raio-X. Não emite radiações ionizantes e seu efeito sobre os tecidos biológicos é seguro, desde que em nível de intensidade acústica mínima para obtenção dos resultados desejados. Este trabalho surgiu da observação de quão prolongado é o tempo de espera por exames de ultrassom a que estão sujeitos os pacientes da saúde pública brasileira, chegando até dois anos em alguns casos, contrariando protocolos de recomendação e podendo comprometer a saúde do paciente. Avaliou-se custo-efetividade da tecnologia, suas principais limitações, a necessidade de criação de protocolos para sua utilização e os subsídios fornecidos para a tomada de decisões pelo médico clínico. A tecnologia foi aplicada em exames nas áreas de medicina interna, sistema musculoesquelético e cardiologia. Empregou aparelho de ultrassom portátil aprovado pela Anvisa, modelo Vscan™ Dualprobe. Conforme protocolos do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), os sujeitos da pesquisa foram submetidos a exame com aparelho portátil, durante o momento da consulta com o pesquisador, após anamnese e exame físico. Posteriormente, foram submetidos a exame empregando aparelho convencional, com médico possuindo titulação em ultrassonografia. As imagens e os achados foram comparados entre os exames e se calculou um índice de confiabilidade Kappa global nas três áreas estudadas de 91,12%, embora o índice para a área cardíaca tenha sido de 76,92%, o que demonstra a limitação do uso do ultrassom portátil para a área. A pesquisa demonstrou que o emprego da ultrassonografia portátil pode vir a ser um importante aliado do médico clínico, permitindo melhoria da qualidade da saúde prestada aos pacientes do Sistema Único de Saúde brasileiro. Palavras-chave: Ultrassonografia. Ultrassonografia Portátil. Saúde Pública. Engenharia Biomédica. Medicina Interna.

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ABSTRACT BELO, Clayton Moura. Use of portable ultrasound in internal medicine. 2018. 114f. Masters dissertation – Graduate Program in Biomedical Engineering, Federal University of Technology - Parana. Curitiba, 2018. The research aimed to evaluate whether portable ultrasonography, during clinical consultation in a basic public health unit of the Brazilian Unified Health System, was able to provide reliable additional information for therapeutic decision-making and to reduce the waiting time for a specialized evaluation, by means of the comparison between the findings obtained in portable ultrasonography and conventional ultrasonography. Ultrasonography is the second method of image evaluation more used in medical practice after the X-ray. It does not emit ionizing radiation and its effect on biological tissues is safe, provided that at minimum acoustic intensity level to obtain the desired results. This study was based on the observation of the length of time the patient waits for the ultrasound exams to which Brazilian public health patients are subjected, up to two years in some cases, contrary to recommendation protocols and potentially compromising patient´s health. It evaluated the cost-effectiveness of the technology, its main limitations, the need to create protocols for its use and the subsidies provided for the decision-making by the clinician. The technology was applied in examinations in the areas of internal medicine, musculoskeletal system and cardiology. It was used a portable ultrasound device approved by Anvisa, model Vscan™ Dualprobe. According to protocols of the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), the subjects were examined with a portable device, during the moment of the consultation with the researcher, after anamnesis and physical examination. Subsequently, they were submitted to an examination using a conventional device, with a doctor having ultrasound titration. The images and findings were compared between the exams and a global Kappa reliability index was calculated in the three studied areas of 91.12%, although the index for the cardiac area was 76.92%, which demonstrates the limitation of the use of portable ultrasound for the area. The research demonstrated that the use of portable ultrasonography can be an important ally of the clinician, allowing an improvement in the quality of health provided to patients of the Brazilian Unified Health System. Keywords: Ultrasound. Portable Ultrasound. Public Health. Biomedical Engineering. Internal Medicine.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Efeito piezelétrico: (a) Emissão do feixe de ondas e (b) Recepção dos ecos.

.................................................................................................................................. 15

Figura 2 - Diagrama de blocos - Operação do ultrassom em Modo-A. ..................... 23

Figura 3 - Integração de conceitos: Ultrassonografia convencional e PoC-US. ........ 28

Figura 4 - O aparelho Vscan™, montado em sua base e conectado a um notebook de

14 polegadas. ............................................................................................................ 37

Figura 5 - Visão geral da interface de operação do ultrassom portátil Vscan™. ....... 38

Figura 6 - Visão da tela e modos de operação suportados pelo ultrassom portátil

Vscan™. .................................................................................................................... 38

Figura 7 - Aferição das resoluções para o transdutor convexo: (a) phantom padrão; (b)

resolução axial e (c) resolução lateral. ...................................................................... 39

Figura 8 - Aferição das resoluções para o transdutor linear: (a) phantom padrão; (b)

resolução axial e (c) resolução lateral. ...................................................................... 40

Figura 9 - Aferição de imagens circulares: (a) phantom padrão; (b) medição de nódulos

e cistos (c) medição de cisto com transdutor linear. .................................................. 40

Figura 10 - Representação gráfica da metodologia aplicada na pesquisa. ............... 42

Figura 11 - Contingente atendido na UBS - Diagrama esquemático. ........................ 45

Figura 12 - Dimensões do aparelho Vscan™, montado em sua base, comparadas às

de um smartphone. ................................................................................................... 66

Figura 13 - Abordagem do hipocôndrio direito, evidenciando a vesícula biliar. ......... 66

Figura 14 - Abordagem cardíaca paraesternal, mostrando corte em quatro câmaras.

.................................................................................................................................. 67

Figura 15 - Abordagem cardíaca, por Doppler, do arco aórtico. ................................ 67

Figura 16 - Imagem de nodulação hepática (a 5 cm de profundidade, obtida no

Vscan™). ................................................................................................................... 69

Figura 17 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. ....... 69

Figura 18 - Hilo hepático (imagem de exame sem alterações detectáveis, obtida no

Vscan™). ................................................................................................................... 70

Figura 19 - Hilo hepático, mesmo paciente anterior (aparelho convencional). .......... 70

Figura 20 - Cálculo biliar (imagem obtida no Vscan™ e medida no software Vscan

Gateway). .................................................................................................................. 71

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Figura 21 - Imagem do mesmo paciente, calculose biliar (aparelho convencional). . 71

Figura 22 - Tendão do músculo supraespinhoso espessado (imagem obtida no

Vscan™). ................................................................................................................... 72

Figura 23 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. ....... 72

Figura 24 - Presença de feto viável, queixa de dor pélvica (imagem obtida no Vscan™).

.................................................................................................................................. 73

Figura 25 - Ultrassonografia obstétrica, mesma paciente, realizada em aparelho

convencional. ............................................................................................................ 73

Figura 26 - Presença de regurgitação em válvula aórtica (imagem obtida no Vscan™).

.................................................................................................................................. 74

Figura 27 - Mesma regurgitação em válvula aórtica, mesmo paciente, aparelho

convencional. ............................................................................................................ 74

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Propriedade acústicas de alguns meios biológicos. ................................. 22

Tabela 2 - Resumo das características do Ultrassom portátil Vscan™. .................... 36

Tabela 3 - Aferição dos valores dimensionais, conforme o tipo de transdutor. ......... 41

Tabela 4 - Queixas relacionadas às áreas da medicina interna. ............................... 51

Tabela 5 - Queixas relacionadas ao sistema musculoesquelético. ........................... 52

Tabela 6 - Queixas cardíacas. ................................................................................... 59

Tabela 7 - Exames ultrassonográficos realizados em medicina interna. ................... 60

Tabela 8 - Exames ultrassonográficos do sistema musculoesquelético. ................... 61

Tabela 9 - Exames de ultrassonografia cardíaca. ..................................................... 62

Tabela 10 - Resultados dos exames ultrassonográficos em medicina interna. ......... 63

Tabela 11 - Resultados dos exames ultrassonográficos musculoesqueléticos. ........ 64

Tabela 12 - Resultados dos exames ultrassonográficos cardíacos. .......................... 65

Tabela 13 - Confiabilidade diagnóstica interobservador (índice Kappa).................... 75

Tabela 14 - Valores de Chi-quadrado (χ2) em cada área. ......................................... 77

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Queixas por dor abdominal, agrupadas por gênero e faixa etária. .......... 53

Gráfico 2 - Queixas por cólica renal, agrupadas por gênero e faixa etária. ............... 53

Gráfico 3 - Queixas por tumoração palpável, agrupadas por gênero e faixa etária. .. 54

Gráfico 4 - Queixas por febre e claudicação, agrupadas por gênero e faixa etária. .. 54

Gráfico 5 - Queixa por dor pélvica (jovem do sexo feminino e 19 anos). .................. 55

Gráfico 6 - Queixas por sinais e sintomas inespecíficos como, emagrecimento,

depressão, nervosismo, ansiedade, choro incontrolável, sentimento de que vai morrer

ou que tem câncer. .................................................................................................... 55

Gráfico 7 - Queixas por dor em membro superior, agrupadas por faixa etária e gênero.

.................................................................................................................................. 56

Gráfico 8 - Queixas por dor em membro inferior. ...................................................... 56

Gráfico 9 - Queixas por contusão de ombro ou braço. .............................................. 57

Gráfico 10 - Queixas por contusão de cotovelo ou antebraço. .................................. 57

Gráfico 11 - Queixas por contusão de joelho. ........................................................... 58

Gráfico 12 - Queixas cardíacas, por faixa etária e gênero. ....................................... 59

Gráfico 13 - Regressão linear (exames nas três áreas). ........................................... 78

Gráfico 14 - Regressão linear (sem os exames cardíacos). ...................................... 79

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÔNIMOS

ACR American College of Radiology

AHA American Heart Association

AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine

ALARA As Low As Reasonably Achievable

Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CEP/UTFPR Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da

Universidade Tecnológica Federal do Paraná

CREMESC Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina

CRM/PR Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

IEC International Electrotechnical Commission

INCA Instituto Nacional do Câncer

OBE Order of the British Empire

PoC-US Point-of-care ultrasound

Sisreg Sistema Nacional de Regulação

SUS Sistema Único de Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

UPA Unidade de Pronto Atendimento

US Ultrassom (e também “ultrasound” ou “ultraschall”)

VLSI Very Large Scale Integration

WFUMB World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology

WHO World Health Organization

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15

1.1 MOTIVAÇÃO DA PESQUISA ........................................................................... 16

1.2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 19

1.2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................19

1.2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................19

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ......................................................................... 21

2.1 HISTÓRICO DA ULTRASSONOGRAFIA ......................................................... 21

2.1.1 Modos de apresentação dos ecos ...................................................................24

2.2 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA .......................................................... 25

2.3 ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL ................................................................. 27

2.4 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 29

3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 33

3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................ 33

3.2 APRECIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA........................................................ 33

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................. 33

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................ 34

3.5 LOCAIS DE PESQUISA E MÉDICOS EXAMINADORES ................................. 35

3.6 MATERIAIS UTILIZADOS................................................................................. 36

3.7 METODOLOGIA ............................................................................................... 42

3.7.1 Protocolos para Realização de Ultrassonografia .............................................47

3.7.1.1 Exame Ultrassonográfico do Abdômen .................................................... 47

3.7.1.2 Exame Ultrassonográfico do Sistema Musculoesquelético ...................... 48

3.7.1.3 Exame Ultrassonográfico do Coração ...................................................... 48

4 RESULTADOS................................................................................................... 50

4.1 ÁREAS DE ESTUDO ........................................................................................ 50

4.2 CONTINGENTE DE SUJEITOS DA PESQUISA .............................................. 50

4.2.1 Áreas da Medicina Interna e Sistema Musculoesquelético ..............................50

4.2.2 Sujeitos da Pesquisa na Área de Cardiologia ..................................................58

4.3 RESULTADOS E DIAGNÓSTICOS OBTIDOS APÓS OS EXAMES ................ 60

4.3.1 Resultados de exames nas áreas da pesquisa ...............................................62

4.4 USO DO APARELHO PORTÁTIL DE ULTRASSOM ........................................ 65

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4.5 IMAGENS OBTIDAS COM EQUIPAMENTO PORTÁTIL E COM EQUIPAMENTO

CONVENCIONAL ...................................................................................................... 68

5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 75

5.1 CONFIABILIDADE DIAGNÓSTICA .................................................................. 75

5.2 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA.............................................................................. 77

5.3 AVALIAÇÃO SOBRE OS OBJETIVOS ATINGIDOS ........................................ 79

5.4 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................ 81

6 CONCLUSÕES .................................................................................................. 83

6.1 SUGESTÕES PARA FUTURAS PESQUISAS ................................................. 84

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 85

APÊNDICES ............................................................................................................. 92

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 93

APÊNDICE B - FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO ..................................... 99

APÊNDICE C - FICHA DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL ............................ 101

APÊNDICE D - TESTE KAPPA DE COHEN .......................................................... 103

ANEXOS ................................................................................................................. 105

ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP/UTFPR .......................... 106

ANEXO B - FICHA PARA REQUISIÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR ............ 113

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1 INTRODUÇÃO

A ultrassonografia (popularmente chamada de “ecografia” ou,

simplesmente, “ultrassom”1) é uma forma de diagnóstico médico por imagem. Esse

recurso pode complementar a anamnese e o exame físico do paciente (FEDSON et

al., 2003), com vistas à proposição do diagnóstico mais exato possível, sempre

lembrando de tratar-se, a exemplo do que ocorre com outros recursos, de natureza

complementar ao raciocínio médico (GALVÃO, 2000; TALLEY; O´CONNOR, 2014).

A técnica do exame baseia-se no controle da onda ultrassônica, por meio

de efeito piezelétrico (transdução do sinal elétrico em deformação mecânica e vice-

versa) e sua interação com a interface dos tecidos biológicos (Figura 1).

(a) (b)

Figura 1 - Efeito piezelétrico: (a) Emissão do feixe de ondas e (b) Recepção dos ecos. Fonte: Adaptada de Dorf (2006, p.778).

A natureza da radiação não-ionizante, a baixa interação energética com

os tecidos e órgãos em estudo (HEDRICK; HYKES; STARCHMAN, 1995), a elevada

miniaturização dos circuitos eletrônicos e consequente capacidade dos sistemas

computacionais modernos, fazem da ultrassonografia um método seguro para o

1A tecnologia do ultrassom também é empregada em outros setores. Na área industrial é aplicada ao

ensaio dos materiais, inspeção de equipamentos e em algumas formas de soldagem de materiais

plásticos. Na medicina, pode ser empregada como meio terapêutico, além da área do diagnóstico

médico por imagem (Nota do Autor).

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diagnóstico médico, com elevadas sensibilidade e especificidade para avaliar

inúmeras alterações na fisiologia e anatomia do organismo em estudo. É o segundo

método de avaliação por imagem mais utilizado na medicina, após a radiografia

(WILLIS; SLOVIS, 2004), progredindo francamente para, antes do final desta década,

tornar-se o mais empregado (KREMKAU, 2016; RUMACK et al., 2012). Não emite

radiações ionizantes e seu efeito sobre os tecidos biológicos é seguro, desde que em

potência acústica e térmica mínimas para obtenção dos resultados desejados

(conceito ALARA - acrônimo de “As Low As Reasonably Achievable” - tão baixo quanto

razoavelmente aceitável). Permite imagens anatômicas em tempo real, estáticas ou

dinâmicas e os equipamentos possuem menor custo global quanto à aquisição,

instalação, manutenção e treinamento de operação, quando comparados a aparelhos

de radiografia, de tomografia e de ressonância nuclear magnética.

Embora a maioria dos exames de ultrassonografia seja não-invasiva por

utilizar o transdutor sobre a pele, existem algumas modalidades em que o mesmo é

inserido em uma cavidade do organismo. São exemplos o ultrassom transretal, em

que o transdutor é inserido no reto para observar suas porções terminais ou a próstata

e o ultrassom pélvico, por via transvaginal, no qual o transdutor é inserido na cavidade

vaginal feminina, para observar útero, ovários e anexos ginecológicos (HEDRICK;

HYKES; STARCHMAN, 1995).

A principal limitação apontada pelos profissionais da área de saúde é a

de que o ultrassom é um exame operador-dependente onde, não apenas habilidade

e experiência são necessárias na condução do transdutor ao longo das regiões

anatômicas avaliadas, mas também familiarização com os cortes padronizados

exibidos na tela do aparelho (BATES, 2004).

1.1 MOTIVAÇÃO DA PESQUISA

Por ser um método de imagem para auxílio ao diagnóstico considerado

seguro, padronizado e amplamente empregado em diversas especialidades médicas,

a realização de pesquisas que proponham avaliar o emprego da ultrassonografia, por

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meio de equipamento portátil, de forma sistemática, como um recurso adicional para

a melhoria da saúde pública brasileira (oferecida ao cidadão, através do Sistema

Único de Saúde - SUS), justifica a realização deste estudo.

O SUS responde pela saúde pública no Brasil, classificando os níveis de

atenção à saúde em: (1) atenção básica, (2) atenção secundária e (3) atenção

terciária. A atenção básica é representada pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS)

e pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPA), a atenção secundária pelos serviços

especializados em nível ambulatorial e hospitalar e a atenção terciária é representada

pelos hospitais de grande porte ou universitários, com elevada complexidade. Na

atenção básica deve-se dar o acesso de entrada e acolhimento aos usuários de saúde

(BRASIL, 2013a). Não sendo possível a resolução de todos os agravos, há uma

estrutura que permite a integralidade na assistência, através de um sistema de

referência e contrarreferência para acessar os níveis mais especializados para

consultas, exames e internamentos.

Quanto à complexidade do atendimento e dos recursos empregados,

classificam-se em baixa, média e alta complexidade (BRASIL, 2011). Em cada um

desses níveis hierarquizados de atenção à saúde, recomenda-se que haja

equipamentos para exames complementares, conforme o grau de complexidade do

atendimento: monitores de sinais vitais, analisadores bioquímicos, reagentes para

testes rápidos, oxímetros de pulso, eletrocardiógrafo, cardioversores, aparelhos de

radiografia, de tomografia computadorizada, de ressonância nuclear magnética e

também aparelhos de ultrassonografia. Estes três últimos são, em geral,

equipamentos de grande porte e, por assim dizer, estacionários ou com mobilidade

limitada.

Além do anteriormente exposto, observa-se que muitos equipamentos

de diagnóstico por ultrassom são subutilizados, seja por falta de pessoal capacitado a

operá-los, seja por estarem inoperantes devido à falta de manutenção ou por limitação

do uso ditada por alguns gestores da saúde pública, aos olhos dos quais pode ser

mais viável desenvolver parcerias com a iniciativa privada quando o tema se refere a

exame complementar (BENEVIDES, 2014). Segundo dados oficiais do Ministério da

Saúde, do ano de 2012, o país contava com 27.378 equipamentos de ultrassonografia,

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dos quais apenas 6.083 estavam vinculados à rede pública. Os números do sistema

público são, em média, 30% do recomendado pela Organização Mundial de Saúde,

que é na razão de dez aparelhos para cada 100 mil habitantes (WHO, 2011). Um

grande problema no Brasil é a distribuição bastante desigual de equipamentos:

enquanto os sistemas públicos dos estados de Rondônia e do Rio Grande do Norte,

com baixa densidade populacional, contam com cerca de seis aparelhos para cada

100 mil habitantes, os estados do Rio Grande do Sul e do Espírito Santo têm uma

média de dois aparelhos para cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2012a), o que se

explica pelos índices populacionais de cada uma destas unidades da federação.

Destaque-se que, em algumas áreas isoladas do país, não se encontram aparelhos

de ultrassom em um raio de 300 km (algumas reservas indígenas, certas áreas do

sertão e regiões de quilombolas, por exemplo).

Outro ponto a destacar é o elevado tempo de espera que os usuários da

saúde pública necessitam aguardar até que seja agendado exame ultrassonográfico,

classificado pelo SUS como procedimento de média complexidade (BRASIL, 2011;

MINHO CONILL; GIOVANELLA; FIDELIS DE ALMEIDA, 2011). Os dados oficiais,

obtidos através do Sistema Nacional de Regulação (Sisreg) apontam para uma espera

média de três meses; porém, tal valor está subestimado, principalmente por dois

motivos: (1) o Sisreg não leva em conta os pacientes que são referenciados apenas

em sua respectiva unidade de saúde, mas também aqueles pacientes que consultam

diretamente na média ou alta complexidade (e.g. pré-natal de risco e oncologia), que

já apresentam equipamentos e profissionais especializados e (2) muitos usuários da

saúde pública acabam optando, conforme seus recursos e suas condições

específicas, por realizar o exame de ultrassonografia em clínicas privadas (ALMEIDA

et al., 2010).

Importante ressaltar estudo de Saffier e Silva (2017, p.287-9),

desenvolvido entre junho de 2015 e junho de 2016, na rede pública da cidade do Rio

de Janeiro. Nele se observou que a espera dos exames ultrassonográficos mais

solicitados na atenção básica pode demorar até 229 dias, corroborando as

observações de Almeida et al. (2010). Em alguns desses casos, o tempo de espera

chega a ser maior que o preconizado em protocolos clínicos, fato que ocorre no caso

de ultrassonografia mamária, cujo tempo de espera recomendado pelo INCA (Instituto

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Nacional do Câncer) não deveria ser superior a 60 dias decorridos de mamografia

diagnosticando suspeita de malignidade (TRALDI et al., 2016). Certas observações

leigas, não oficiais e apontadas na mídia eletrônica, reportam uma espera de até dois

anos para a realização de exames no âmbito do SUS (ERTEL, 2016; IORY, 2015).

Assim, o presente estudo se justifica para investigar as hipóteses de

diminuição dos tempos de espera por exames ultrassonográficos e subsidiar a tomada

de decisões por parte do médico (o principal objetivo quando se propõe um exame

complementar). O emprego de um meio de diagnóstico por imagem de uso prático e

imediato, com valor de aquisição acessível ao profissional de saúde, dotado de

versatilidade para as principais aplicações na medicina e de uso seguro para o

paciente, é um recurso a ser proposto na clínica médica ambulatorial.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Avaliar se a ultrassonografia portátil, empregada durante o momento da

consulta clínica, em uma unidade básica de saúde do SUS, é capaz de fornecer

informações adicionais confiáveis para a tomada de decisões terapêuticas e diminuir

o tempo de espera para uma eventual avaliação especializada.

1.2.2 Objetivos Específicos

(1) Comparar os achados da ultrassonografia portátil com os obtidos

por meio de ultrassonografia convencional;

(2) Avaliar custo-efetividade do emprego de aparelho de ultrassom

portátil na prática clínica ambulatorial ao longo da pesquisa;

(3) Avaliar as possíveis limitações da ultrassonografia portátil dentro

do escopo do trabalho proposto;

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(4) Avaliar se o emprego da ultrassonografia portátil pode auxiliar a

tomada de decisões clínicas face aos agravos à saúde dos sujeitos da pesquisa;

(5) Avaliar a necessidade de se criar protocolos para o emprego da

ultrassonografia portátil na atenção básica.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 HISTÓRICO DA ULTRASSONOGRAFIA

Apesar de Leonardo da Vinci haver relatado, em 1.490, o uso do som

para comunicação e orientação espacial em golfinhos e em morcegos, os primeiros

estudos objetivando o emprego da energia contida na onda sonora datam do início do

século XX, com a criação do SONAR (acrônimo de Sound Navigation and Ranging -

navegação e determinação da distância pelo som), para fins de aplicação bélica,

detectando submarinos na primeira guerra mundial (FAHY; WALKER, 2008).

Define-se por ultrassom, a onda sonora cuja frequência é superior ao

limite detectável pelo ouvido humano, ou seja, acima de 20 kHz. A natureza

ondulatória do ultrassom pode ser evidenciada por meio de suas características físicas

de propagação e reflexão, similares àquelas leis que governam os fenômenos

ondulatórios elétricos. A impedância acústica (Z) é uma propriedade fundamental da

matéria e está relacionada à densidade (ρ) e velocidade de propagação do som (u),

por meio da equação Z= ρu (WEBSTER, 2009). A fração de energia refletida (R) na

interface normal de dois diferentes tipos de tecidos biológicos está relacionada às

impedâncias destes tecidos, segundo Kripfgans (2006 apud WEBSTER, 2009, p.576),

em cada lado desta interface:

� = ��� − ���� + ��

Os sinais acústicos diminuem de intensidade em função da espessura

entre as interfaces, da sua geometria e da atenuação no tecido. A intensidade de

decréscimo do sinal acústico ocorre na proporção inversa quadrática de uma esfera

de raio (r). O sinal também decresce por consequência da atenuação pelo meio em

que se propaga. Sendo (α) o coeficiente de atenuação e I0 a intensidade do sinal

incidente, a intensidade final será dada por:

� = �� ���

��

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A ultrassonografia utiliza técnicas de "eco de pulso" para construir

imagens tomográficas de tecidos em escala de cinza com base na interação mecânica

destes pulsos de ondas sonoras em alta freqüência com seus ecos de retorno

(BUSHBERG et al., 2002).

As imagens ultrassonográficas são geradas por ondas mecânicas, que

são direcionadas às estruturas do corpo humano e por tais estruras refletidas. A

principal condição que permite a reflexão de uma onda ultrassônica são os chamados

“saltos de impedância”, que ocorrem na interface entre dois tecidos cujas velocidades

de propagação do som são diferentes (HOFER, 2010). A Tabela 1 apresenta uma

síntese das propriedades acústicas de alguns meios biológicos.

Tabela 1 - Propriedade acústicas de alguns meios biológicos.

Meio biológico Densidade [ρ]

(kg/m2)

Velocidade do som

no meio [u]

(m/s)

Impedância acústica (Z)

(kg/m2/s x 10-4)

Fígado 1060 1550 1,64

Músculo 1080 1580 1,70

Gordura 952 1459 1,38

Cérebro 994 1560 1,55

Rins 1038 1560 1,62

Baço 1045 1570 1,64

Sangue 1057 1575 1,62

Osso 1912 4080 7,8

Pulmão 400 650 0,26

Humor aquoso 1000 1500 1,50

Fonte: Adaptado de Hedrick, Hykes e Starchman (1995, p.7).

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Os transdutores são os dispositivos que permitem emissão da onda

ultrassônica e a percepção dos ecos que retornam. Baseiam-se nas propriedades

piezelétricas de alguns materiais cerâmicos. Quando submetidos a uma tensão

mecânica, tais materiais produzem uma diferença de potencial elétrico entre seus

terminais; analogamente, se submetidos a uma tensão elétrica, produzem deformação

mecânica. A energia ultrassônica nos níveis empregados para o diagnóstico por

imagem, parece não causar danos aos tecidos biológicos, desde que respeitados os

preceitos ALARA (WEBSTER, 2009). Os ecos obtidos são mostrados em um

dispositivo de vídeo, em escala de cinza, conforme resumido na Figura 2.

Figura 2 - Diagrama de blocos - Operação do ultrassom em Modo-A. Fonte: Adaptado de Hedrick, Hykes e Starchman (1995, p.72).

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2.1.1 Modos de apresentação dos ecos

À medida em que se desenvolveram os equipamentos e a própria

tecnologia do ultrassom, foram sendo propostos modos de apresentação dos sinais

obtidos pela técnica, permitindo que as imagens mostradas correspondessem ao

estudo anatômico do órgão avaliado. Cada modo de operação permite detalhamento

específico de acordo com as necessidades do exame (BUSHBERG et al., 2002).

Modo A

O modo A (“Modo Amplitude”) de operação é a exibição da informação

processada do receptor em uma linha de tempo (após as etapas de processamento

conforme mostradas na Figura 2). Como os ecos retornam dos limites dos tecidos e

dispersores (uma função das diferenças de impedância acústica nos tecidos), um sinal

digital proporcional à amplitude do eco é produzido em função do tempo. Uma "linha"

de dados por período de repetição de pulso é o resultado. Como a velocidade do som

equivale à profundidade (tempo de ida e volta), as interfaces de tecido ao longo do

trajeto do feixe de ultrassom são localizadas pela distância do transdutor. Os primeiros

usos do ultrassom na medicina usavam informações do modo A para determinar a

posição da linha média do cérebro e diagnosticar o possível efeito de massa dos

tumores cerebrais. As informações em modo A e de linha A são usadas atualmente

em aplicações de oftalmologia para medições precisas de distâncias oculares. Em

outras aplicações, a exibição do modo A sozinha é raramente usada (WEBSTER,

2009).

Modo B

O modo B (“Modo Brilho”) é a conversão eletrônica das informações

obtidas do modo A e da linha A em pontos que são processados e modulados por

brilho em uma tela de exibição. Em geral, o brilho do ponto é proporcional à amplitude

do sinal de eco (dependendo dos parâmetros de processamento do sinal). A exibição

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do modo B é usada para imagens no modo M e na escala de cinza 2D (WEBSTER,

2009).

Modo M

O modo M (“Modo Movimento”) é uma técnica que usa informações do

modo B para exibir os ecos de um órgão em movimento, como o miocárdio e folhetos

das válvulas cardíacas, a partir da posição fixa do transdutor e do feixe direcionado

ao paciente. Os dados de um único feixe de ultrassom que passa pelo elemento

anatômico em movimento são adquiridos e exibidos em função do tempo,

representados pela profundidade do refletor no eixo vertical (direção do caminho do

feixe) e tempo no eixo horizontal. O modo M pode fornecer uma excelente resolução

temporal dos padrões de movimento, permitindo a avaliação da função das válvulas

cardíacas e das paredes do músculo cardíaco. Somente os elementos anatômicos ao

longo de uma única linha através do paciente são representados pela técnica do modo

M e, com avanços na ecocardiografia 2D em tempo real, no Doppler e no fluxo de

cores, esse modo de exibição é muito menos importante do que no passado

(WEBSTER, 2009).

2.2 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA

A utilização do ultrassom com fins de diagnóstico médico começou a ser

cogitada no início da década de 1940, com o artigo “Der Ultraschall in der Medizin."

(GOHR; WEDEKIND, 1940) propondo a técnica ultrassônica baseada na emissão de

ondas e recepção de seus respectivos ecos, sugerindo a possibilidade de detecção

de tumores, abscessos e exsudatos. A classe médica passou a se tornar menos

refratária a esta proposta diagnóstica, após a apresentação dos resultados do

Neurologista e Psiquiatra, Karl Theo Dussik, publicados no artigo “Über die

Möglichkeit, hochfrequente mechanische Schwingungen als diagnostisches Hilfsmittel

zu verwerten.” (DUSSIK, 1942), demonstrando que a nova técnica permitia localizar e

mensurar tumores cerebrais. Seus resultados tiveram pouca difusão na comunidade

científica nos países aliados, possivelmente devido à segunda guerra mundial.

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Nos Estados Unidos da América, contemporaneamente aos estudos de

Dussik, três pesquisadores são considerados pioneiros na ultrassonografia. O

cirurgião norte americano George D. Ludwig, (Instituto Naval de Pesquisas Médicas,

Bethesda, Maryland, U.S.A), concomitantemente vinha modificando um aparelho de

sonar para avaliar os ventrículos do cérebro humano e corpos estranhos abdominais,

cujos resultados iniciais foram publicados no artigo “Considerations underlying the use

of ultrasound to detect gallstones and foreign bodies in tissue.” (LUDWIG;

STRUTHERS, 1949). Também, Douglas Howry, médico radiologista, abandonou o

programa formal de residência no Denver Veterans Administration Hospital, com o

objetivo de dedicar mais tempo a suas pesquisas na área de ultrassonografia

(GOLDBERG; GRAMIAK; FREIMANIS, 1993). Em uma parceria com os engenheiros

William Roderick Bliss e George Posakony desenvolveu um aparato de escaneamento

bidimensional. Finalmente, Sir John Julian Cuttance Wild, OBE, cirurgião do Corpo

Médico do Exército Real em Londres, Reino Unido, posteriormente da Universidade

de Minnesota, observou traumas abdominais decorrentes de explosões das bombas

V-1 nazistas, vindo mais tarde a desenvolver uma técnica ultrassônica objetivando

avaliar a distensão das paredes do intestino em operários das minas de carvão.

Publicou os artigos “The use of ultrasonic pulses for the measurement of biologic

tissues and the detection of tissue density changes.” (WILD, 1950), coautor em “Use

of high-frequency ultrasonic waves for detecting changes of texture in living tissues.”

(WILD; NEAL, 1951) e “Further pilot echographic studies on the histologic structure of

tumours of the living intact human breast.” (WILD; REID, 1952).

Dada a exatidão de resultados, pela mudança de paradigmas

decorrentes de seus trabalhos e que permitiram maior difusão e aceitação desta

técnica de exame pela classe médica da época, Sir Wild é reconhecido ser “Pai da

Ultrassonografia Diagnóstica” (NEWMAN; ROZYCKI, 1998; WATTS, 2009).

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2.3 ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL

Ao contrário dos aparelhos convencionais, ditos estáticos, é considerado

portátil aquele equipamento de ultrassonografia cujas dimensões compactas e

miniaturização de seus componentes permite que o dispositivo possa ser carregado

manualmente, isto é, sem a necessidade de bancadas que lhe deem suporte para

deslocamento. Embora tal necessidade tenha surgido desde a década de 1980, foi

apenas no final dos anos 90 que a integração em larga escala (VLSI - acrônimo de

“Very Large Scale Integration”) de circuitos eletrônicos com baixo consumo de energia

permitiu sua significativa miniaturização (DAVARI; DENNARD; SHAHIDI, 1995).

Novas estratégias de abordagem dos sinais biomédicos e algoritmos para o

processamento de imagens de ultrassom foram desenvolvidos (ASSEF; MAIA;

COSTA, 2016). Uma das aplicações iniciais da ultrassonografia portátil ocorreu para

avaliar traumas ocorridos em campos de batalha na Guerra do Iraque (HWANG et al.,

1998). Em 2004, o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM - American

Institute of Ultrasound in Medicine) realizou uma conferência salientando que “[...] a

ideia de se usar a ultrassonografia no lugar do estetoscópio, rapidamente está

deixando o campo da teoria para se tornar uma realidade [...]” (MOORE; COPEL,

2011, p.749, tradução nossa). Em novembro de 2010 um fórum do AIUM propôs

formalmente o conceito de Point-of-care ultrasound (PoC-US) isto é, o emprego da

ultrassonografia diagnóstica no local onde o indivíduo está recebendo os cuidados

médicos. Além da vantagem trazida pela miniaturização, salientou-se que, respeitados

os protocolos e propedêutica médica, a ultrassonografia portátil seria capaz de permitir

a visualização em tempo real de eventuais alterações detectáveis pelo método,

correlacionando-as com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, além de

permitir a evolução do quadro clínico ao longo do tempo, já que possibilitaria a

realização imediata de um novo exame, caso o quadro clínico do paciente sofresse

alteração. Sugeriu-se que o uso futuro da ultrassonografia portátil no local de atenção

médica dependia da redução de custo dos aparelhos, da incorporação de novas

tecnologias e do entendimento de quando e quais especialidades médicas beneficiar-

se-iam com o novo paradigma. Não obstante, salientou-se a importância de

treinamento para a técnica de exame desde a formação médica. São dois novos

conceitos sendo progressivamente implantados: ultrassonografia realizada próxima

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do ponto de atenção ao paciente (PoC-US) e a miniaturização, permitindo

equipamentos cujas dimensões são comparáveis às de um smartphone atual,

conforme esquema proposto na Figura 3.

Figura 3 - Integração de conceitos: Ultrassonografia convencional e PoC-US. Fonte: Ilustração elaborada pelo autor.

À medida que se difunde o conceito, novos fabricantes adicionam-se aos

tradicionais, desenvolvendo equipamentos e soluções. Fabricantes asiáticos somam-

se a fabricantes nos Estados Unidos e na Comunidade Europeia, que já faziam uso

da ultrassonografia portátil ainda na primeira década deste século. No extremo

econômico oposto, os assim chamados “países em desenvolvimento”2 carecem de

serviços e equipamentos de diagnóstico por imagem. Foi realizado por Adler et al.

(2008) um estudo pioneiro, ao longo de dois anos, para avaliar o emprego da

ultrassonografia portátil, no Campo de Refugiados Lugufu, distrito de Kigoma,

2O Banco Mundial, em sua edição 2017 do World Development Indicators (WDI - Indicadores do

Desenvolvimento Mundial) propôs abolir a expressão “países em desenvolvimento”, não mais fazendo

distinção entre “países desenvolvidos” e “países em desenvolvimento” (Nota do Autor).

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Tanzânia. Nele, o autor destaca a escassez de equipamentos para diagnóstico por

imagem no continente africano e, baseado pelas diretrizes da Organização Mundial

de Saúde, conclui que “[...] a modalidade da ultrassonografia portátil é viável de ser

usada pelos profissionais por facilitar a atenção à saúde em países onde a assistência

médica carece de recursos [...]”. (ADLER et al., 2008, p.265, tradução nossa).

2.4 REVISÃO DE LITERATURA

A ultrassonografia portátil é uma área de conhecimento médico com

pouco mais de uma década de aplicações e de pesquisas. Trabalhos relevantes nesta

área fundamentaram a sua aplicação e são comentados neste tópico.

Dada sua incidência e prevalência, uma das áreas abordadas na

pesquisa foi a cardiologia. Um estudo conduzido com 94 pacientes na Universidade

de Chicago destaca que, em cardiologia, nem sempre a anamnese e exame físico de

acordo com a propedêutica são capazes de detectar alterações cardiovasculares

sutis. O estudo avaliou o uso de aparelho portátil de ultrassom, por médicos com

treinamento limitado na área de ecocardiografia.

Do total, 28 pacientes (30%) tinham franca indicação para ultrassom

cardíaco que foi realizado por cardiologistas; os 66 pacientes restantes realizaram

ecocardio com um médico generalista. Destes 66 pacientes, 26 deles apresentaram

achados que não eram suspeitos após a propedêutica (39%), confirmando os valores

preditivos positivos (VPP) da literatura (45%). Concluiu-se que a ultrassonografia

portátil não se deve sobrepor à ecocardiografia. No entanto, os aparelhos portáteis,

utilizados por clínicos gerais, foram capazes de detectar importantes alterações

cardíacas como disfunção ventricular esquerda e alterações valvulares, patologias

essas que, precocemente detectadas, podem permitir uma melhor condição de saúde

ao paciente (FEDSON et al., 2003). Estudo bicêntrico realizado na Espanha e Portugal

destacou que a utilidade de um aparelho portátil como o Vscan™ na ecocardiografia

permitiu um aumento no número de diagnóstico de patologias cardíacas consideradas

“silenciosas” (ICC, disfunção valvular). O estudo foi realizado com 189 pacientes, dos

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quais 141 (74,6%) apresentaram alterações detectáveis pela técnica de US portátil

(CARDIM et al., 2010).

A área de patologias musculoesqueléticas foi abordada por estudos de

Ohrndorf et al. (2010) e de Bruyn et al. (2010). O primeiro foi realizado com 15

pacientes portadores de artrite reumatóide (AR) objetivando avaliar a curva de

aprendizagem de três grupos de ultrassonografistas do sistema musculoesquelético

(júnior, experiente, iniciante). Respectivamente, os índices Kappa foram 0,82; 0,9 e

0,74. Empregou-se aparelho Esaote Technos MPX®, avaliando a validade interna do

exame ultrassonográfico. O segundo estudo comparou os resultados inter e

intraobservador, além de compará-los com a ressonância magnética (“padrão-ouro”).

Avaliou as ultrassonografias do ombro de nove pacientes portadores de artrite

reumatóide. Os valores de Kappa foram de 0,5 para tendinite do supraespinhoso; 0,82

para tendinite de subescapular e 0,84 para ruptura de tendão do supraespinhoso.

Ainda na área de ultrassonografia do sistema músculo esquelético, Patil e Dasgupta

(2012) realizaram revisão da literatura avaliando o potencial da ultrassonografia

auxiliar o diagnóstico de patologias do sistema musculoesquelético. Os autores

defenderam que o ultrassom deve ser a primeira abordagem para investigação de

patologias reumatológicas e destacam situações em que esta técnica permite achados

mais específicos até do que a ressonância magnética.

A literatura contemporânea que aborda o emprego da ultrassonografia

em medicina interna parece convergir na ênfase do treinamento do futuro profissional

médico, desde o aprendizado de anatomia (PATTEN, 2015) e de propedêutica médica

(SANCHEZ et al., 2014), pesquisando se a ecografia pode ser incorporada ao

currículo do ensino médico e se os estudantes são capazes de realizar

ultrassonografias abdominais básicas, sem um longo período de aprendizado. Como

resultado global, 12 estudantes realizaram 60 exames, obtendo um índice Kappa de

0.9 no diagnóstico de calculose das vias biliares, esplenomegalia, aneurisma de aorta

abdominal, derrame pericárdico, derrame pleural e retenção miccional aguda

(SANCHEZ et al., 2014). Todas estas condições, facilmente visualizáveis ao exame

de ultrassom, podem evoluir rapidamente a uma condição de maior gravidade. Os

autores concluem que um ensino sob tutela foi capaz de permitir aos alunos

localizarem os principais planos anatômicos; além disso, percentual elevado dos

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estudantes foi capaz de detectar alterações ou enfermidades abdominais mais

complexas.

Um estudo australiano de revisão de literatura sobre trabalhos realizados

nos Estados Unidos (10 estudos), Dinamarca (dois estudos) e na França, Malásia e

Turquia (um estudo em cada país), abordou ultrassonografia portátil durante os cursos

de formação médica. Dez indicadores de qualidade foram avaliados em cada um dos

programas de treinamento publicados, conforme o Instituto Americano de Ultrassom

em Medicina. A revisão apontou que é viável o treinamento em ultrassonografia já no

início do treinamento médico; no entanto, destaca que o impacto clínico de tais

estudos ainda não pode ser claramente avaliado, algo que, aliás, está enfatizado em

cada um dos estudos revisados. Apontaram os autores que, se a competência é

função da experiência, quanto mais cedo o aprendizado em ultrassonografia for

implantado nos currículos médicos, melhor entendimento o clínico terá do potencial e

limitações da técnica de exame (DICKSON et al., 2017). Nesse mesmo ano, Dietrich

(2017a) analisa a ultrassonografia portátil e defende seu uso logo nos estágios iniciais

do ensino médico. Pondera que, em não muito tempo, o exame de ultrassom será

visto como um complemento obrigatório do exame físico da mesma forma que há um

século o otoscópio, oftalmoscópio e o martelo de Buck foram incorporados à maleta

do médico. Aponta Dietrich o fato de que o emprego de ultrassom no ensino médico

é, ainda, um trabalho em progresso, devido à não padronização e particularidades

culturais das diversas escolas médicas. Completa o estudo com uma importante

questão: em qual momento do curso iniciar o treinamento, já que, para aproveitar as

vantagens da técnica ultrassonográfica, é necessário profundo conhecimento de

anatomia, de fisiologia e de patologia. Pondera que deveria ser oferecido o programa

para uma carreira acadêmica de ensino em ultrassonografia, incluindo PhD, pois a

área está em franca expansão. Sendo um dos maiores especialistas contemporâneos

na técnica ultrassonográfica, o autor assina um importante artigo que reflete o

posicionamento da Federação Mundial de Ultrassom em Medicina e Biologia (WFUMB

- World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology) sobre a importância do

emprego da ultrassonografia PoC-US (DIETRICH et al., 2017b).

No âmbito da saúde pública, parece não haver dúvida sobre os

benefícios do emprego da ultrassonografia portátil. Estudo de revisão argentino

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aborda a técnica de ultrassonografia, alertando que, em muitos casos, é o primeiro e

único necessário exame de imagem a ser solicitado (POGGIO et al., 2016). Ao

perguntarem “Por que, quando e como?” os autores chamam a atenção à diretiva do

Instituto Americano de Ultrassom em Medicina - Ultrasound first. Concluem, sendo

radiologistas, sobre a necessidade de os médicos lembrarem-se do potencial

diagnóstico e da segurança que a ultrassonografia apresenta, evitando assim,

radiações desnecessárias aos pacientes e ônus desnecessários ao sistema público

de saúde.

Observação cotidiana da prática clínica mostra que, mesmo com uma

anamnese e exame físico detalhados, há condições onde uma maior certeza

diagnóstica é requerida (BICKLEY; SZILAGYI, 2017). Tais situações ocorrem quando

o paciente pode apresentar-se pouco colaborativo ao exame, padecer de

comorbidades que restrinjam sua resposta à propedêutica ou em situações onde os

achados não são patognomônicos dos agravos que se está investigando. Após os

exames bioquímicos, os exames de imagem são a segunda ferramenta para

complementar o raciocínio clínico, fornecendo evidências mais concisas para os

diagnósticos diferenciais propostos pelo médico. Na categoria dos exames de

imagem, a ultrassonografia se apresenta como uma ferramenta de fácil aprendizagem

e baixo custo relativo. O fato de ser realizada diretamente por médicos (BRASIL,

2013b) permite que os achados possam ser informados ao paciente em tempo real.

Apesar de tais vantagens, esse recurso diagnóstico não está acessível na saúde

pública nacional na mesma proporção que na saúde privada (BRASIL, 2012a),

conforme já quantificado no item 1.1. A ultrassonografia convencional tem uma vasta

base de informações científicas e protocolos para sua aplicação. A base de dados

relativos à ultrassonografia portátil ainda é bastante modesta e, no Brasil, à época em

que foi proposta esta pesquisa, havia apenas um outro projeto protocolado na

Plataforma Brasil.

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3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

A presente pesquisa visa gerar conhecimentos para a área da medicina

clínica sendo, portanto, aplicada. A abordagem é qualitativa, aprofundando a

compreensão do grupo social descrito, isto é, pacientes que buscam assistência na

saúde pública (TRIVIÑOS, 1987). Por meio de estudos de casos individualizados, cujo

controle se dá por meio de exame realizado por dois profissionais habilitados em

ultrassonografia, avalia se a ultrassonografia portátil é capaz de auxiliar a tomada de

decisões pelo médico generalista clínico e diminuir o tempo de espera no caso da

necessidade de uma avaliação especializada, nos termos propostos no capítulo 1

(itens 1.2.1 e 1.2.2)

3.2 APRECIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA

O projeto de pesquisa foi submetido à tramitação junto ao Comitê de

Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Tecnológica Federal

do Paraná (CEP/UTFPR), aprovado conforme o Parecer Consubstanciado número

1.817.412, na data de 11.nov.2016 (Anexo A).

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os sujeitos da pesquisa foram convidados a participar, voluntariamente e

respeitando os preceitos éticos da profissão e pesquisa médica, desde que

obedecidos os seguintes critérios de inclusão, cumulativamente:

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a) Paciente que não tenha consultas prévias com o médico que propõe o

estudo;

b) Paciente de qualquer nacionalidade;

c) Paciente que resida no município onde será realizado o exame

ultrassonográfico proposto na pesquisa;

d) Paciente de qualquer gênero;

e) Paciente de qualquer etnia;

f) Paciente com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos;

g) Paciente que concorde e assine (ou seu representante legal) o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado conforme a

resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (ver Apêndice A -

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido);

h) Paciente que buscou assistência na saúde pública (SUS).

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos da pesquisa, quaisquer pacientes que estejam incluídos em

ao menos um dos critérios abaixo:

a) Paciente que esteja, concomitantemente, participando como sujeito de

pesquisa em qualquer outro protocolo, relacionado à área de saúde, que

possa interferir nesta pesquisa;

b) Paciente com exames de imagem prévios, relativos à queixa ou aos

sintomas que indicariam a realização de exame previsto neste estudo

(evitar erro de indução);

c) Paciente que esteja em tratamento concomitante relacionado ao órgão,

aparelho ou sistema onde será realizado o exame ultrassonográfico (e.g.

terapia de embolização de hemangioma hepático, litotripsia renal);

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d) Paciente que apresente qualquer contraindicação para a realização de

exame ultrassonográfico, mesmo que relativa (e.g., lesão de pele,

cicatriz hipertrófica, queloide, expansor tecidual) em região de

passagem do transdutor;

e) Pacientes que realizarem os dois exames (no consultório e na clínica

para controle) com um intervalo de tempo superior a trinta dias;

f) Pacientes que evoluíram com intercorrência clínica e/ou cirúrgica que

impediu ou contraindicou a realização do exame ultrassonográfico;

g) Paciente que relate quaisquer problemas com exames anteriores de

ultrassonografia.

3.5 LOCAIS DE PESQUISA E MÉDICOS EXAMINADORES

A ultrassonografia portátil, nas áreas de medicina interna e/ou do

sistema musculoesquelético, foi realizada pelo pesquisador (CREMESC 18.616), na

Unidade Básica de Saúde Nossa Senhora das Graças, situada à Rua Santa Catarina,

s/n, CEP 88371-445, município de Navegantes/SC. Os exames com aparelho

convencional (exames de controle) foram realizados pela ultrassonografista Clarissa

Angélica Cavalcante Batista (CREMESC 22.669 e RQE 13.146), no Centro

Especializado de Saúde, Av. Conselheiro João Gaya, 574, CEP 88370-396,

Navegantes/SC.

Os exames da área cardiológica com equipamento portátil foram

conduzidos pelo pesquisador (CRM-PR 22.725) e com aparelho convencional pelo

cardiologista Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou (CRM-PR 12.159 e RQE

6.479), todos realizados na Clincardio Ltda-ME, situada à Rua Tenente Camargo,

1357, CEP 85605-090, no município de Francisco Beltrão/PR.

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3.6 MATERIAIS UTILIZADOS

Embora os fabricantes de equipamentos médicos estejam propondo

várias estratégias para a ultrassonografia portátil, à época de início da pesquisa

apenas o aparelho Vscan™ Dualprobe (ou seja, com transdutor linear e convexo), da

fabricante General Electric (GE-Vingmed Ultrasound AS - Noruega) estava

homologado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sob número

80.071.260.342 (BRASIL, 2017). Suas características estão resumidas na Tabela 2.

Tabela 2 - Resumo das características do Ultrassom portátil Vscan™.

Característica Especificação Observação

Adaptador CA/CC Conforme Região Tensão 110 a 240V(ca), em 50 ou

60Hz

Bateria GM-BAT212

Duração de 60 minutos em exame

contínuo e vida útil mínima de 300

recargas

Armazenamento externo Cartão MicroSD Grau de velocidade 6

Tela de exibição 3,5 polegadas Resolução 240x320 px

Transdutor Setorial Profundidade:

Frequência:

Máxima de 24 cm

1,7 a 3,8 MHz

Transdutor Linear Profundidade:

Frequência:

Máxima de 8 cm

4 a 8 MHz

Potência acústica máxima

(Transdutor Setorial) IEC 60601-2-37 35,0 mW, para MI = 1,30

Potência acústica máxima

(Transdutor Linear) IEC 60601-2-37 16,5 mW, para MI = 1,04

Fonte: Dados constantes no Manual do usuário Vscan with Dualprobe GM092422 Rev.02.

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O aparelho (Figura 4) foi emprestado em modo de demonstração,

diretamente pelo fabricante, através da gerência de vendas nacional e de sua

representante comercial no sul do Brasil.

Figura 4 - O aparelho Vscan™, montado em sua base e conectado a um notebook de 14 polegadas. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

De acordo com o fabricante, o aparelho foi projetado visando obter uma

interface intuitiva, de rápida inicialização, com painel de operação sensível ao toque e

tela com largura (horizontal) de 53,1 milímetros e altura de 72,1 milímetros (Figura 5),

com resolução óptica de 240x320 pixels, respectivamente.

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Figura 5 - Visão geral da interface de operação do ultrassom portátil Vscan™. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

Em termos de aplicação, o Vscan™ está otimizado para operar nas

seguintes funções de exame (Figura 6):

• Ultrassom cardíaco;

• Ultrassom de abdômen;

• Ultrassom vascular;

• Ultrassom de “partes moles” (subcutâneo e muscular superficial);

• Ultrassom pulmonar;

• Ultrassom obstétrico.

Figura 6 - Visão da tela e modos de operação suportados pelo ultrassom portátil Vscan™. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

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O equipamento opera com dois transdutores (”dualprobe”). O convexo

realiza exames setoriais, em uma profundidade máxima de 24 cm, operando em

frequências de 1,7 até 3,8 MHz. O transdutor linear realiza exames em planos

anatômicos superficiais, em profundidade de até 8 cm, nas faixas de frequência de 4

até 8 MHz.

Para fins de verificação, procedeu-se a aferição das características

nominais do aparelho, empregando-se modelos (chamados de “phantom”) disponíveis

no Laboratório de Ultrassonografia da UTFPR, onde se avaliou as resoluções axial e

lateral para o transdutor convexo (Figura 7) e para o transdutor linear (Figura 8),

respectivamente.

(a) (b) (c) Figura 7 - Aferição das resoluções para o transdutor convexo: (a) phantom padrão; (b) resolução axial e (c) resolução lateral. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

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(a) (b) (c)

Figura 8 - Aferição das resoluções para o transdutor linear: (a) phantom padrão; (b) resolução axial e (c) resolução lateral. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

A visualização e aferição de imagens nodulares (conteúdo sólido) e

císticas (conteúdo líquido) está representada na Figura 9.

(a) (b) (c)

Figura 9 - Aferição de imagens circulares: (a) phantom padrão; (b) medição de nódulos e cistos (c) medição de cisto com transdutor linear. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

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Atendendo ao especificado pela instrução normativa EN 60601-2-3-7 e

IEC 61.391 (parágrafos 6.1.1 e 6.1.2), o fabricante admite erros no plano axial

(longitudinal) de ±3% ou ±1 mm (o que for maior) e no plano lateral (transversal) de

±5% ou ±1 mm (o que for maior). A Tabela 3 resume os parâmetros e valores obtidos.

Tabela 3 - Aferição dos valores dimensionais, conforme o tipo de transdutor.

Parâmetro aferido Valor nominal

[cm]

Valor medido

[cm]

Erro

máximo

Referência

do

fabricante

Transdutor convexo/plano axial 2,0 1,97 - 1,5% 5%

Transdutor convexo/plano lateral 1,0 1,00 0% 5%

Transdutor linear/plano axial 2,0 1,98 - 1% 5%

Transdutor linear/plano lateral 1,0 0,98 - 2% 5%

Imagem circular 1,0 0,92 0,8 mm 1 mm

Fonte: Medições efetuadas pelo pesquisador, conforme as Figuras 7, 8 e 9 e Manual do usuário Vscan with Dualprobe GM092422 Rev. 02.

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3.7 METODOLOGIA

Segundo Triviños (1987, p.93) “[...] o tópico da pesquisa deve cair no

âmbito de formação acadêmica do pesquisador e as questões que o levaram a

pesquisar devem surgir da prática profissional cotidiana [...]”. Esta etapa é tratada por

vários autores como uma etapa de exploração destes questionamentos e envolve: (1)

proposição das perguntas da pesquisa, (2) revisão da literatura e (3) hipótese da

pesquisa (BHATTACHERJEE, 2012). A seguir, modela-se a pesquisa, sua

operacionalização e coleta de dados, sob um enfoque metodológico. A Figura 10

permite visualizar tais etapas.

Figura 10 - Representação gráfica da metodologia aplicada na pesquisa. Fonte: Diagrama elaborado pelo autor, sob os conceitos definidos por TRIVIÑOS, 1987.

A hipótese da pesquisa é: “Há viabilidade em se empregar a

ultrassonografia portátil, na medicina clínica ambulatorial”? Revista a literatura,

retorna-se à pergunta inicial, desmembrando-a em questões adicionais que permitam

o refinamento do projeto. Para tal, devem ser respondidas as seguintes questões:

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(1) Há equipamento de ultrassonografia portátil homologado e disponível

no Brasil?

(2) O pesquisador possui treinamento na técnica do exame?

(3) Não sendo radiologista, o pesquisador viola algum princípio ético da

profissão médica?

(4) Em qual dos setores, público ou privado, será realizada a pesquisa?

(5) Qual área da medicina clínica contemplar durante a pesquisa?

(6) Quais áreas excluir da pesquisa?

(7) Quais os sujeitos da pesquisa?

(8) Como a pesquisa irá afetar o fluxo no ambiente de trabalho?

(9) Como comparar a qualidade das imagens obtidas pelo pesquisador?

(10) Como avaliar os subsídios proporcionados pela ultrassonografia

portátil, caso estes ocorram?

(11) Como avaliar a viabilidade do emprego da ultrassonografia portátil?

(12) Quais conflitos podem surgir?

(13) De posse dos resultados, quais condutas sugerir?

A execução da pesquisa responde às questões (9) a (13), sendo

direcionada a avaliar as variáveis da pesquisa, conforme o modelamento proposto

(ver Figura 10). O projeto de pesquisa apresentado ao CEP/UTFPR detalhou os itens

(1) a (8). O pesquisador é médico, tendo realizado, no ano de 2.010, treinamento na

área de Ultrassonografia em Medicina Interna, com carga horária de 360 horas-aula,

por instituição reconhecida pelo Ministério da Educação. A partir de então, realiza

ultrassonografias em sua atuação na Medicina de Emergência. Não há conflito ou

violação ao código de ética médica, conforme o parecer 1987/2008 do Conselho

Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR):

O Médico pode realizar todos os exames para os quais esteja tecnicamente preparado, visando sempre o melhor para o paciente. Ele é responsável por todos os atos médicos que pratica. É importante que haja consenso entre as Especialidades envolvidas, tendo em vista que o exame de “Ultrassonografia point of care (Ultrassom Emergencial)” não é igual e nem substitui o exame convencional (CRM-PR, 2008).

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O pesquisador atua no serviço público, na condição de médico clínico de

uma Unidade Básica de Saúde (UBS), com carga-horária de 20 horas semanais, junto

à Prefeitura Municipal de Navegantes, estado de Santa Catarina. Por tais

características e por não estar atuando junto à medicina privada, definiu-se que a

pesquisa seria conduzida no sistema público de saúde. Além disso, o setor público é

deficitário em termos de equipamentos diagnósticos (BRASIL, 2012a) e também não

oferece uma pronta resposta ao clínico em caso de uma necessária avaliação

complementar. Exatamente o contrário daquilo que costuma ocorrer no setor privado,

onde há equipamentos e pessoal disponível para operá-los, permitindo maior rapidez,

resolutividade e confiabilidade no diagnóstico do paciente.

As áreas da medicina clínica contempladas durante a pesquisa foram

apoiadas pela literatura e convergem para três grandes áreas ou sítios anatômicos:

tórax e abdômen (medicina interna), precórdio (queixas cardíacas) e articulações

(sistema musculoesquelético), conforme as queixas mais comuns, relacionadas em

unidades de atenção primária do sistema público de saúde (BRASIL, 2012b). Foram

excluídas da pesquisa as áreas de ginecologia e obstetrícia que, na rotina da UBS,

são atendidas por profissional especializado. Além disso, excluíram-se do estudo os

exames pediátricos, os intracavitários (transretal, transvaginal, transesofágico e

transocular), que não estão contemplados na área de especialidade do pesquisador e

os invasivos (inserção de cateter periférico, inserção de cateter central, intubação

orotraqueal, biópsias guiadas por ultrassom), pois os mesmos não estão elencados

na baixa complexidade da atenção primária (BRASIL, 2011).

No fluxo de trabalho da UBS Nossa Senhora das Graças, os pacientes

podem ser classificados como sendo submetidos a uma consulta de RETORNO (ou

seja, em algum momento prévio, já houve uma avaliação inicial e o paciente faz o

acompanhamento regular de sua saúde na UBS) ou a uma consulta inicial, chamada

PRIMEIRA CONSULTA. Atento aos critérios de inclusão/exclusão, cada sujeito da

pesquisa “em potencial” foi selecionado entre estes que realizaram a primeira consulta

na UBS Nossa Senhora das Graças, sendo submetido à avaliação clínica, através da

anamnese e do exame físico segmentar (Figura 11).

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Figura 11 - Contingente atendido na UBS - Diagrama esquemático. Fonte: Ilustração elaborada pelo autor.

Este momento da avaliação do paciente foi registrado em um documento

chamado Ficha de Anamnese e Exame Físico (ver Apêndice B). Para que não

houvesse prejuízo das informações clínicas, cada ficha foi impressa e anexada ao

prontuário do paciente, independentemente de o mesmo vir a tornar-se um dos

sujeitos da pesquisa. Isto se fez necessário, pois algumas UBS do município de

Navegantes ainda não adotam o prontuário informatizado (a UBS Nossa Senhora das

Graças é uma destas).

O fluxo no ambiente de trabalho não foi comprometido durante a

pesquisa, pois o tempo programado para as consultas iniciais é de 30 minutos, pré-

agendadas. Durante o período da pesquisa, foram realizados 2,4 exames diários com

o Vscan™ e tal exame com ultrassom portátil demandou, em média, 15 minutos. A

UBS Nossa Senhora das Graças ainda não opera com prontuário eletrônico, portanto

as consultas possuem algum grau de flexibilidade quanto ao tempo de duração.

Conforme indicação dos protocolos clínicos para os exames de medicina

interna e/ou do sistema musculoesquelético (ver item 3.7.1, adiante), o paciente que

atendeu aos critérios de inclusão para se tornar um dos sujeitos da pesquisa foi

submetido a exame de imagem empregando o aparelho portátil de ultrassonografia,

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logo após anamnese e exame físico, respectivamente. O exame de imagem do

segmento avaliado foi armazenado no programa Vscan Gateway Software™, gerando

um código em correspondência biunívoca para aquele sujeito da pesquisa e os

eventuais achados no exame de imagem foram registrados em uma Ficha de Exame

Ultrassonográfico Portátil (ver Apêndice C).

Após o exame com aparelho portátil, o paciente foi encaminhado,

seguindo o protocolo da Secretaria Municipal de Saúde do município, para realizar o

exame ultrassonográfico no Centro de Especialidades, por meio da Ficha de

Requisição de Exame (ver Anexo B). O sujeito da pesquisa foi alertado para realizar

o exame naquele mesmo dia ou, no máximo, na manhã seguinte, respeitando o

intervalo máximo admissível de 36 horas entre o exame de consultório e o exame

convencional. Cada um dos exames realizados com aparelho portátil Vscan™ foi

confrontado com seu respectivo exame, realizado utilizando aparelho convencional

Samsung SONOACE® R7, pela médica especialista em ultrassonografia,

respectivamente, sendo tabulado para avaliação das discordâncias, parametrizado

pelo índice “κ” (kappa) de COHEN (ver Apêndice D) e estatisticamente avaliado pelo

método do “χ2” (Chi-quadrado).

A pesquisa na área de cardiologia, atendeu aos protocolos da Sociedade

Brasileira de Cardiologia (CAMAROZANO et al., 2009) e da American Heart

Association/American Society of Echocardiography (SPENCER et al., 2013),

permitindo aumentar o contingente de sujeitos de pesquisa, além de avaliar a utilidade

diagnóstica do Vscan™ sem o uso do modo-M (não disponível neste tipo de aparelho),

nesta área específica. Os critérios de inclusão e de exclusão obedecidos foram os

mesmos. Os possíveis sujeitos da pesquisa foram selecionados entre aqueles

encaminhados para avaliação cardiológica especializada e em cada um dos

pacientes, foi realizada anamnese e exame físico. Caso atendesse aos critérios de

inclusão, o sujeito da pesquisa seria submetido a exame ultrassonográfico do

precórdio. Da mesma forma, os dados foram anotados e as imagens armazenadas

nas Fichas de Consulta e de Exame Ultrassonográfico. Em seguida, os sujeitos da

pesquisa foram submetidos a exame ultrassonográfico cardíaco convencional, por

médico cardiologista habilitado para o exame. Os mesmos critérios de comparação

de resultados e o mesmo tratamento estatístico aplicado nas áreas de medicina

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interna e avaliação do sistema musculoesquelético foram aplicados na área de

ecocardio.

3.7.1 Protocolos para Realização de Ultrassonografia

3.7.1.1 Exame Ultrassonográfico do Abdômen

O exame de ultrassonografia do abdômen pode ser indicado, mas não

limitado a, nos seguintes casos (ACR, 2012; AIUM, 2012a; BMUS, 2010):

• Dor abdominal, em flanco ou em dorso;

• Massa palpável ou sinais de visceromegalia;

• Sinais e/ou sintomas que possam indicar comprometimento de órgão

abdominal (e.g., hematúria, trauma abdominal ou icterícia);

• Exames laboratoriais que sugiram comprometimento de órgão

abdominal ou retroperitoneal;

• Suspeita de anormalidades congênitas;

• Avaliação prévia e/ou posterior a transplante de órgão abdominal;

• Busca de neoplasia primária oculta;

• Busca de doença metastática;

• Indícios de fluido livre peritoneal ou retroperitoneal;

• Planejamento de procedimento invasivo;

• Guiar procedimento invasivo.

Ainda, segundo o AIUM, um exame ultrassonográfico do abdômen pode

ser realizado sempre que houver justificativa médica para sua execução: “[...] Não há

contraindicações absolutas [...]” (AIUM, 2012a, p.2, tradução nossa).

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3.7.1.2 Exame Ultrassonográfico do Sistema Musculoesquelético

Exames de ultrassonografia do sistema musculoesquelético podem ser

indicados, mas não limitados a, nos seguintes casos (ACR, 2014; AIUM, 2012b;

ESSR, 2010; O´NEILL, 2008):

• Dor local;

• Comprometimento da função;

• Lesão óssea ou de partes moles;

• Patologia ligamentar ou tendínea;

• Artrite e/ou sinovite;

• Suspeita ou seguimento de doença de depósito de cristais;

• Suspeita ou seguimento de doença congênita;

• Suspeita de doença neoplásica;

• Corpo estranho superficial ou intra-articular;

• Edema articular;

• Neuropatia conhecida ou suspeita (e.g. síndrome de túnel do carpo);

• Subluxação, massas suspeitas ou palpáveis;

• Planejamento de procedimento invasivo;

• Guiar procedimento invasivo.

Segundo o AIUM, um exame ultrassonográfico do sistema

musculoesquelético pode ser realizado sempre que houver justificativa médica para

sua execução: “[...] Não há contraindicações absolutas [...]” (AIUM, 2012b, p.1,

tradução nossa).

3.7.1.3 Exame Ultrassonográfico do Coração

O exame de ultrassonografia cardíaca tem sua indicação prevista pelas

sociedades de cardiologia ao redor do mundo. As diretrizes da Sociedade Brasileira

de Cardiologia (CAMAROZANO et al., 2009) estão em conformidade com as da

Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association - AHA), da

Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Echocardiography -

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49

ASE) e do Colégio Americano de Cardiologia (American College of Cardiology - ACC),

consolidadas em publicação do Jornal da Sociedade Americana de Ecocardiografia

(CHEITLIN, 2003). No ano de 2013, este mesmo jornal publicou as recomendações

da AHA para o exame focado à ultrassonografia cardíaca (SPENCER et al., 2013):

• Dor precordial;

• Hipertensão arterial diagnosticada;

• Desvio do ictus cordis;

• Ausculta alterada do precórdio;

• Histórico de diagnóstico de patologia cardíaca prévia;

• Histórico de intervenção coronariana;

• Suspeita de anormalidades congênitas;

• Avaliação prévia e/ou posterior a patologia valvular cardíaca;

• Avaliação prévia e/ou posterior a transplante cardíaco;

• Busca de neoplasia primária oculta;

• Busca de doença mediastinal;

• Indícios de tamponamento pericárdico;

• Avaliação da função ventricular (direita e/ou esquerda);

• Avaliação de quaisquer câmaras cardíacas;

• Avaliação dos septos cardíacos (septo interatrial e/ou septo

interventricular);

• Avaliação dos Vasos da Base (Veias Cavas, Artéria Pulmonar, Veia

Pulmonar e Artéria Aorta);

• Avaliar Fração de Ejeção;

• Guiar procedimento invasivo.

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4 RESULTADOS

4.1 ÁREAS DE ESTUDO

Fundamentando-se nos motivos relacionados na Seção 3.7, as três

áreas clínicas abordadas na pesquisa foram: (1) Medicina Interna, (2) Sistema

Musculoesquelético e (3) Cardiologia. As duas primeiras correspondendo aos estudos

em medicina interna e sistema musculoesquelético, realizados na UBS Nossa

Senhora das Graças, município de Navegantes/SC. A pesquisa em cardiologia foi

realizada no município de Francisco Beltrão/PR. Optou-se por apresentar os

resultados individuais para cada uma destas três áreas, seguindo o padrão

empregado em estudos anteriores (CADOGAN et al., 2011; FEDSON et al., 2003).

4.2 CONTINGENTE DE SUJEITOS DA PESQUISA

4.2.1 Áreas da Medicina Interna e Sistema Musculoesquelético

De acordo com revisão dos dados no sistema informatizado da

Secretaria Municipal de Saúde de Navegantes (Gem-Saúde®), foram realizadas 78

novas consultas com o pesquisador, no período compreendido entre 18.mar.2017 a

14.abr.2017, primeiro momento em que foi disponibilizado o aparelho Vscan™. No

período entre 17.out.2017 a 16.nov.2017 (segundo momento em que o aparelho foi

disponibilizado) foram realizadas 29 novas consultas, totalizando 107 novas

consultas. Deste total, dois pacientes foram excluídos (o primeiro por já possuir exame

ultrassonográfico do ombro esquerdo e o segundo por não haver retornado com

exame de ultrassom convencional). Outros dois pacientes que inicialmente estavam

incluídos na pesquisa, faleceram após realizar as ultrassonografias. O primeiro foi

vítima de acidente de moto e o segundo faleceu devido a uma septicemia, decorrente

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51

de abscesso odontológico periapical não tratado. Por questões éticas, ambos foram

excluídos do protocolo. Portanto, o total de sujeitos da pesquisa (“n”) foi de 103

indivíduos, agrupados nas áreas de medicina interna e sistema musculoesquelético,

respectivamente denotados por “nMI” e “nMSK”. Deve-se observar que:

��nMI+nMSK� ≠n

� 82 + 24 ≠103

devido a um dos sujeitos da pesquisa possuir exames abordados em medicina interna

e em sistema musculoesquelético, enquanto outro foi abordado em medicina interna

e avaliado em dois segmentos musculoesqueléticos. As Tabelas 4 e 5 representam

tais contingentes, classificando-os quanto suas queixas principais.

Tabela 4 - Queixas relacionadas às áreas da medicina interna.

Sujeitos da

pesquisa

QUEIXA PRINCIPAL

CID-10(1)

Incidência

Gênero

Feminino Masculino

nMI=82

Dor abdominal

(inespecífica) R10.4 43 27 16

Cólica renal N23 13 3 10

Tumoração palpável R22 8 4 4

Febre - com claudicação R50 2 0 2

Dor pélvica R10.2 1 1 0

Sinais e sintomas

inespecíficos R68.8 15 10 5

SUB-TOTAIS 82 45 (54,8%) 37 (45,2%)

OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão.

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

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Tabela 5 - Queixas relacionadas ao sistema musculoesquelético.

Sujeitos da

pesquisa

QUEIXA PRINCIPAL

CID-10(1)

Incidência

Gênero

Feminino Masculino

nMSK

=24

Dor em membro

(superior) M79.6(2) 15 9 6

Dor em membro

(inferior) M79.6(2) 3 2 1

Contusão de ombro ou

braço S40.0 2 0 2

Contusão de cotovelo

ou antebraço S50.0 3 2 1

Contusão de joelho S80.0 1 0 1

SUB-TOTAIS 24 13 (54%) 11 (46%)

OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão. (2) A Classificação Internacional de Doenças não diferencia a topologia (nem o dimidio) do segmento.

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

Seguindo os mesmos padrões utilizados nos estudos que foram

relacionados no item 2.3, as queixas acima foram estratificadas por gênero e em faixas

etárias, sendo apresentadas a seguir nos Gráficos 1 a 11.

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Gráfico 1 - Queixas por dor abdominal, agrupadas por gênero e faixa etária.

Gráfico 2 - Queixas por cólica renal, agrupadas por gênero e faixa etária.

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Gráfico 3 - Queixas por tumoração palpável, agrupadas por gênero e faixa etária.

Gráfico 4 - Queixas por febre e claudicação, agrupadas por gênero e faixa etária.

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55

Gráfico 5 - Queixa por dor pélvica (jovem do sexo feminino e 19 anos).

Gráfico 6 - Queixas por sinais e sintomas inespecíficos como, emagrecimento, depressão, nervosismo, ansiedade, choro incontrolável, sentimento de que vai morrer ou que tem câncer.

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Gráfico 7 - Queixas por dor em membro superior, agrupadas por faixa etária e gênero.

Gráfico 8 - Queixas por dor em membro inferior.

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Gráfico 9 - Queixas por contusão de ombro ou braço.

Gráfico 10 - Queixas por contusão de cotovelo ou antebraço.

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58

Gráfico 11 - Queixas por contusão de joelho.

4.2.2 Sujeitos da Pesquisa na Área de Cardiologia

No período de 27 a 31 de março de 2017, foram avaliados 19 pacientes

com queixas cardíacas, tornando-se os sujeitos da pesquisa nesta área (denotados

ao longo do trabalho por “ncardio”), cada um deles sendo avaliado pela ultrassonografia

portátil e pela ultrassonografia convencional. Convém salientar que nenhum paciente

apresentava evento cardíaco agudo ou necessidade de intervenção especializada. As

queixas cardíacas e suas incidências relativas estão apresentadas na Tabela 6 e

Gráfico 12.

Os pacientes avaliados na clínica Clincardio procediam de pequenos

municípios da 8ª. Regional de Saúde do Paraná, sem um serviço especializado em

cardiologia, e foram submetidos à avaliação inicial em suas cidades de origem,

chegando à Clincardio com suspeita de patologia cardíaca ou para seguimento de

evento cardíaco prévio.

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Tabela 6 - Queixas cardíacas.

Sujeitos

da

pesquisa

QUEIXA PRINCIPAL

CID-10(1)

Incidência

Gênero

Feminino Masculino

ncardio=19

Doença da Válvula Mitral I05.9 7 6 1

Doença da Válvula Aórtica I06.9 2 2 0

Insuficiência Cardíaca

Congestiva I50.0 5 1 4

Histórico de Infarto Agudo do

Miocárdio I21.9 5 1 4

SUB-TOTAL 19 10 (52,6%) 9 (47,4%)

OBSERVAÇÕES: (1) CID-10 denota a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª. Revisão.

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

Gráfico 12 - Queixas cardíacas, por faixa etária e gênero.

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4.3 RESULTADOS E DIAGNÓSTICOS OBTIDOS APÓS OS EXAMES

Seguindo o protocolo estabelecido para o estudo, foram realizados

exames com aparelho portátil de ultrassom Vscan™ no momento da consulta e, em

momento posterior, foi realizado o respectivo exame de ultrassonografia empregando

aparelho convencional. As Tabelas 7 a 9 apresentam o quantitativo de exames,

respectivamente às três áreas abordadas na pesquisa.

Tabela 7 - Exames ultrassonográficos realizados em medicina interna.

Queixa principal

(CID-10)

Exame

Ultrassonográfico

Aparelho

portátil

(Vscan™)

Aparelho

convencional

(Samsung Sonoace

R7)

Dor abdominal (R10.4) Abdômen total 43 43

Cólica renal (N23) Vias urinárias 13 13

Tumoração palpável (R22) Partes moles 8 8

Febre com claudicação (R50) Abdômen total 2 2

Dor pélvica (R10.2)

Abdômen

inferior(1)

Transvaginal (1)

1

1

Sinais e sintomas

inespecíficos (R68.8) Abdômen total 15 15

SUB-TOTAL(nMI) 82 82

OBSERVAÇÃÕ: (1) O protocolo (BRASIL, 2016) para suspeita de gestação em baixa idade gestacional indica Ecografia Pélvica Transvaginal.

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

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Tabela 8 - Exames ultrassonográficos do sistema musculoesquelético.

Queixa principal

(CID-10)

Exame

Ultrassonográfico

Aparelho

portátil

(Vscan™)

Aparelho

convencional

(Samsung Sonoace

R7)

Dor ombro direito (M79.6) Ombro direito 12 12

Dor ombro esquerdo (M79.6) Ombro esquerdo 3 3

Dor calcâneo direito (M79.6) Calcâneo direito 1 1

Dor joelho direito (M79.6) Joelho direito 1 1

Dor joelho esquerdo (M79.6) Joelho esquerdo 1 1

Contusão ombro direito

(S40.0) Ombro direito 2 2

Contusão cotovelo direito

(S50.0) Cotovelo direito 2 2

Contusão cotovelo esquerdo

(S50.0)

Cotovelo

esquerdo 1 1

Contusão joelho direito

(S80.0) Joelho direito 1 1

SUB-TOTAL(nMSK) 24 24

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

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Tabela 9 - Exames de ultrassonografia cardíaca.

Queixa principal

(CID-10)

Aparelho portátil

(Vscan™)

Aparelho convencional

(Philips Envisor HD)

Doença da válvula Mitral

(I05.9) 7 7

Doença da válvula Aórtica

(I06.9) 2 2

Insuficiência cardíaca

congestiva (I50.0) 5 5

Histórico de infarto agudo do

miocárdio (I21.9) 5 5

SUB-TOTAL(ncardio) 19 19

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

4.3.1 Resultados de exames nas áreas da pesquisa

São apresentados a seguir (Tabela 10) os achados de exame ou

diagnósticos prováveis apresentados após a execução dos exames correlacionados

às áreas abordadas pela medicina interna. Deve-se salientar que o exame portátil,

tendo sido realizado por profissional não titulado na área de ultrassonografia, não

possuiu caráter diagnóstico definitivo; do contrário, eventuais achados devem

constituir o elenco dos possíveis diagnósticos ou diagnósticos diferenciais.

Analogamente, diagnósticos obtidos pelos especialistas que realizaram os exames

com aparelho convencional não devem ser vistos como eventos isolados e estáticos,

mas sim, sempre devem ser correlacionados com a apresentação do quadro clínico

do paciente. Os achados para as avaliações do sistema musculoesquelético e

cardíaco são apresentados nas Tabelas 11 e 12, respectivamente.

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Tabela 10 - Resultados dos exames ultrassonográficos em medicina interna.

Achado de exame Exame com

aparelho portátil

Exame com aparelho

convencional

Nefrolitíase (CID-10 N20.0) 11 12

Calculose urinária (CID-10 N20.9) 5 5

Hérnia umbilical (CID-10 K42.9) 3 3

Nodulação hepática (CID-10 D18.0) 2 2

Esteatose hepática (CID-10 K76.0) 0 1

Estado pós-colecistecomia (CID-10

K82.9) 5 5

Lipoma de parede abdominal

(CID-10 D17.1) 2 2

Calculose biliar (CID-10 K80.5) 6 6

Apendicite aguda, s.o.e.

(CID-10 K35.9) 2 1

Gestação (CID-10 Z32.0) 1 1

Sem alterações detectáveis ao

método ultrassonográfico 45 44

TOTAL 82 82

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

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64

Tabela 11 - Resultados dos exames ultrassonográficos musculoesqueléticos.

Achado de exame Exame com

aparelho portátil

Exame com aparelho

convencional

Epicondilite lateral (CID-10 M77.1) 3 2

Tendinite do supraespinhoso

(CID-10 M75.2) 5 4

Tendinite do supraespinhoso com

bursite do ombro (CID-10 M75.5) 6 6

Bursite subacromial/subdeltoidea

(CID-10 M75.8) 3 3

Cisto sinovial (CID-10 M71.3) 2 2

Sem alterações detectáveis ao

método ultrassonográfico 5 7

TOTAL 24 24

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

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Tabela 12 - Resultados dos exames ultrassonográficos cardíacos.

Achado de exame Exame com

aparelho portátil

Exame com aparelho

convencional

Refluxo Mitral leve ou moderado 7 6

Prótese de válvula Mitral (CID-10

Z95.2) 1 1

Refluxo Aórtico 1 0

Prótese de válvula Aórtica (CID-10

Z95.2) 2 2

Hipocinesia de parede anterior

(CID-10 I21.0) 5 4

Sem alterações detectáveis ao

método ultrassonográfico 3 6

TOTAL 19 19

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

4.4 USO DO APARELHO PORTÁTIL DE ULTRASSOM

São apresentadas a seguir, imagens realizadas durante exame

ambulatorial empregando o aparelho portátil Vscan™ (Figuras 12 a 15).

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Figura 12 - Dimensões do aparelho Vscan™, montado em sua base, comparadas às de um smartphone. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

Figura 13 - Abordagem do hipocôndrio direito, evidenciando a vesícula biliar. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

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Figura 14 - Abordagem cardíaca paraesternal, mostrando corte em quatro câmaras. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

Figura 15 - Abordagem cardíaca, por Doppler, do arco aórtico. Fonte: Fotografia realizada pelo autor.

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68

4.5 IMAGENS OBTIDAS COM EQUIPAMENTO PORTÁTIL E COM

EQUIPAMENTO CONVENCIONAL

Apresenta-se a seguir uma seleção de imagens (Figuras 17 a 26) obtidas

durante a consulta com o médico clínico utilizando-se o equipamento de ultrassom

portátil (Figuras 16, 18, 20, 22, 24 e 26) e suas respectivas imagens obtidas por meio

de equipamento convencional de ultrassonografia (Figuras 17, 19, 21, 23, 25 e 27),

realizadas pelo médico especialista em diagnóstico ultrassonográfico. O objetivo é

permitir uma comparação visual da qualidade das imagens obtidas.

Nestas comparações visuais, devem-se considerar as limitações

impostas pela miniaturização. O Vscan™ possui uma tela de 3,5 polegadas (88,9 mm)

com resolução óptica de 240 x 320 pixels (horizontal x vertical); os aparelhos

empregados para realizar as ultrassonografias convencionais deste estudo, possuem

resolução FullHD (1920 x 1080 pixel, horizontal x vertical). A menor dimensão de tela

do aparelho portátil implica que um elemento anatômico de 10 mm, por exemplo,

corresponderá a 90 pontos na tela do Vscan™. No aparelho convencional, este

mesmo elemento será representado por 360 pontos mostrando uma imagem contendo

mais detalhes, portanto. Esta comparação de imagens permite dizer que o aparelho

portátil possui uma resolução e qualidade visuais, análogas às dos aparelhos

convencionais que empregavam os tubos de raios catódicos, a geração de

equipamentos comum até final da década de 1.990.

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Figura 16 - Imagem de nodulação hepática (a 5 cm de profundidade, obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 17 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.

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Figura 18 - Hilo hepático (imagem de exame sem alterações detectáveis, obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 19 - Hilo hepático, mesmo paciente anterior (aparelho convencional). Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.

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Figura 20 - Cálculo biliar (imagem obtida no Vscan™ e medida no software Vscan Gateway). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 21 - Imagem do mesmo paciente, calculose biliar (aparelho convencional). Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.

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Figura 22 - Tendão do músculo supraespinhoso espessado (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 23 - Imagem do mesmo paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.

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Figura 24 - Presença de feto viável, queixa de dor pélvica (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 25 - Ultrassonografia obstétrica, mesma paciente, realizada em aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Clarissa Angélica Cavalcante.

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Figura 26 - Presença de regurgitação em válvula aórtica (imagem obtida no Vscan™). Fonte: Exame realizado pelo autor.

Figura 27 - Mesma regurgitação em válvula aórtica, mesmo paciente, aparelho convencional. Fonte: Exame realizado por Dimosthenis Eleftherios Papakonstandinou.

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75

5 DISCUSSÃO

5.1 CONFIABILIDADE DIAGNÓSTICA

A confiabilidade dos diagnósticos em cada uma das áreas da pesquisa,

foi calculado empregando o índice de confiabilidade diagnóstica Kappa (κ), conforme

metodologia proposta por Cohen (ver Apêndice D), considerando que não houve

ponderações entre os avaliadores (isto é, os possíveis diagnósticos direcionaram os

exames ultrassonográficos). Os resultados estão apresentados na Tabela 13.

Tabela 13 - Confiabilidade diagnóstica interobservador (índice Kappa).

ÁREA DE EXAME Número de

exames

Exames

concordantes Kappa(1)

Medicina Interna 82 80 97,18%

Sistema musculoesquelético 24 21 86,36%

Cardíaco 19 16 76,29%

Sub-total 125 117 ------------

TOTAL --------- --------- 91,12%

(1) Pela Metodologia de Cohen.

Fonte: Dados obtidos pelo autor.

Observa-se que o maior valor de Kappa ocorreu nas áreas de medicina

interna e sistema musculoesquelético. Este resultado pode ser explicado pelos

seguintes fatores:

a) maior contingente de sujeitos da pesquisa;

b) maior número de exames sem alterações detectáveis ao método;

c) maior experiência do médico examinador nesta área;

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76

d) mesmo apresentando baixa resolução, o aparelho portátil

empregado na pesquisa não comprometeu os achados, dentro dos

objetivos propostos.

Sobre este último item, deve-se salientar que os equipamentos médicos

de ultrassom são projetados para apresentar a melhor resolução óptica ao operador;

quanto melhor esta resolução, mais o equipamento será capaz de detectar alterações

anatômicas, mesmo as mais sutis, ao longo do estudo ultrassonográfico. Portanto, ao

se utilizar um aparelho portátil como o Vscan™, deve-se ter conhecimento dos seus

parâmetros de operação e das limitações que estes impõem ao exame.

A confiabilidade dos exames na área de medicina interna apresenta

valores similares aos encontrados nos principais estudos na área (BUTTER et al.,

2007; DICKSON et al., 2017; HENWOOD et al., 2017). Os valores preditivos positivos

(VPP) obtidos para os exames nesta área, estão em concordância com a literatura,

variando de 45% (BUTTER et al., 2007) até 75% (DICKSON et al., 2017). A presença

do falso-positivo (FP) foi verificada para um dos casos de suspeita de apendicite, cujo

exame convencional e, posteriormente, os exames bioquímicos descartaram o

agravo. A presença do falso negativo (FN) ocorreu em esteatose hepática, cuja

experiência do operador e resolução do aparelho portátil foram fatores que justificam

o resultado; de qualquer forma, a ultrassonografia convencional não é considerada o

padrão-ouro para a detecção de esteatose.

A confiabilidade dos estudos na área do sistema musculoesquelético

está em concordância com os valores de Kappa obtidos por outros autores (ARIAS-

FELIPE et al., 2017; CADOGAN, et al., 2011; FRIEDMAN et al., 2017; NAM et al.,

2016), os quais obtiveram valores de Kappa entre 82% e 96,1%, neste último caso,

considerando-se a comparação com a ressonância nuclear magnética (FRIEDMAN et

al., 2017).

Finalmente, a confiabilidade dos resultados na área cardíaca ficou

aquém do valor de Kappa, preconizado em 80% por grande parte das sociedades de

cardiologia e de ultrassonografia cardíaca (BARACHI et al., 2012). A elevada

discordância entre os examinadores pode ser explicada por:

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a) menor contingente de sujeitos da pesquisa;

b) menor número de exames sem alterações detectáveis ao método,

observados pelo médico especialista em ecocardio;

c) menor experiência do médico examinador nesta área;

d) o aparelho Vscan™ não possui modo-M de operação.

Embora o emprego da função cardiológica presente no aparelho portátil

auxilie a detecção de derrame pericárdico, hipocinesia de parede, comunicações

intercavitárias e disfunções valvulares, ele deve ser visto como um “estetoscópio

aprimorado”, já que não permite avaliar a fração de ejeção (ausência de modo-M) e

não permite estimativas dos níveis de pressão nas câmaras cardíacas.

5.2 AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA

Estatisticamente, foi empregado o método do Chi-quadrado (χ2) para

avaliar quantitativamente a relação entre os resultados da pesquisa e a distribuição

esperada para o comportamento do experimento (CALLEGARI-JACQUES, 2007). Foi

considerada como sendo hipótese nula a existência de diferença entre os resultados

dos exames realizados com aparelho portátil e aparelho convencional. Para cada uma

das áreas, os resultados estão apresentados na Tabela 14.

Tabela 14 - Valores de Chi-quadrado (χ2) em cada área.

ÁREA DE EXAME Número de

exames

Desvio-padrão

(λ) χ2

0,01;2

Medicina Interna 82 1,2234 12,28

Sistema musculoesquelético 24 1,5954 14,31

Cardíaco 19 2,3677 23,72

TOTAL (valores globais) 125 1,655 15,30

Fonte: Valores calculados pelo autor.

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O valor crítico máximo para Chi-quadrado é de 14,82, com a significância

0,01 e para dois graus de liberdade, conforme apresentado na Tabela A6 de Callegari-

Jaques (2007, p.235). O fato de as amostras populacionais (sujeitos da pesquisa para

cada classe de exame) possuírem contingentes heterogêneos quanto ao total em

cada grupo, acabou por revelar um viés importante na área dos exames cardíacos,

onde o ultrassom portátil (fator 1) e a menor experiência do pesquisador na área

ecocardiográfica (fator 2), tenderam a reduzir a validade de emprego do Vscan™ nas

aplicações de ultrassonografia cardíaca.

A título de comparação, os Gráficos 13 e 14 mostram a tendência global

no comportamento dos exames com e sem o experimento na área cardiológica.

Gráfico 13 - Regressão linear (exames nas três áreas).

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Gráfico 14 - Regressão linear (sem os exames cardíacos).

5.3 AVALIAÇÃO SOBRE OS OBJETIVOS ATINGIDOS

Observou-se que o protocolo da pesquisa permitiu que exames de

controle, por meio de equipamento de ultrassom convencional, fossem realizados em

um tempo muito menor do que aquele esperado, caso o paciente necessitasse

aguardar em uma fila de espera. Quando o ultrassom portátil passar a fazer parte das

ferramentas propedêuticas do clínico, será possível diagnosticar os agravos que

possam evoluir para uma situação que comprometa a saúde do paciente atendido no

consultório (apendicite, obstrução das vias biliares, tamponamento cardíaco e

retenção urinária aguda, por exemplo). O custo do exame, em tais condições, passa

a ser virtualmente nulo.

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Os resultados obtidos ao longo da pesquisa convergiram para aqueles

das principais literaturas, exceto na área cardiológica. A reprodutibilidade da pesquisa

deve conduzir a resultados compatíveis com os aqui obtidos. Outras áreas possíveis

de serem abordadas com o aparelho portátil, mas não abrangidas no estudo

(obstetrícia, vascular e de patologias da tireoide, por exemplo), também possuem

considerável demanda no consultório e, portanto, carecem de estudos

complementares, mesmo que sejam abordados na atenção secundária e

especializada.

Outro aspecto a ser destacado relaciona-se ao fato de que,

invariavelmente, os sujeitos da pesquisa relataram que a realização do exame

ultrassonográfico no momento da consulta, reforçou o vínculo da relação médico-

paciente, pois o indivíduo percebe que a sua saúde é uma preocupação do profissional

médico, sobretudo quando se busca maior segurança no diagnóstico apresentado,

além de poder tranquilizar o paciente sobre a urgência ou não do exame

ultrassonográfico. Salienta-se que, mesmo sendo um atendimento pela saúde pública,

a maioria dos pacientes têm conhecimento das limitações do SUS e não se opõe a

realizar exame complementar fora da estrutura da saúde pública, desde que isso

possa reverter na resolução ou na melhoria do agravo que o acomete. Converge

nessa direção, também, a realização do exame portátil ultrassonográfico. A

disponibilidade da tecnologia, mesmo que a um custo inicial elevado para aquisição

do aparelho, precisa ter sua aplicação vista em perspectiva, ou seja, a elevada

demanda de pacientes nas Unidades Básicas de Saúde permite a amortização de

custos em um período de 18 a 24 meses, dependendo da linha de crédito utilizada na

aquisição do aparelho (PROGER, leasing ou CDC, por exemplo). De qualquer forma,

o custo inicial para aquisição de um aparelho portátil vem caindo: no início desta

pesquisa, o custo para aquisição do aparelho era de aproximadamente US$ 15 mil,

hoje este custo já está abaixo de US$ 10 mil, sem contar que o mercado oferece

aparelhos seminovos abaixo de US$ 5 mil. Deve-se considerar que se fala de um

mercado sem outros concorrentes. Em muitos países, tecnologias similares já são

oferecidas abaixo dos cinco mil dólares.

Além disso, fato gratificante ao final desta pesquisa, foi a confirmação de

que o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) catarinense utilizará a

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ultrassonografia portátil em suas aeronaves Arcanjo #01 e Arcanjo #03

(implementação prevista para final de fevereiro de 2018). Sugere-se, após tal

conquista, prosseguir o convencimento dos gestores de saúde, para que esta filosofia

possa ser implantada nos SAMU´s de todo o território nacional.

Com tais ponderações, corroborando a literatura recente, não há como

deixar de vislumbrar a previsão de que o equipamento portátil de ultrassom será o

“ESTETOSCÓPIO DO FUTURO”, futuro este, já tão contemporâneo.

5.4 ASPECTOS ÉTICOS

Em termos éticos, é importante destacar que a ultrassonografia portátil

deve ser conduzida por profissional médico, conforme regulamenta a legislação

nacional. Ainda, as especialidades de Radiologia, de Diagnóstico por Imagem e de

Ultrassonografia, são titulações médicas que habilitam o profissional a emitir o laudo

técnico do respectivo exame de imagem. Neste sentido, reitera-se o disposto no

parecer 1987/2008 do Conselho Regional de Medicina do Paraná (vide página 43).

Ou seja, a ultrassonografia portátil não abrange e tampouco substitui a

ultrassonografia convencional. Em tempos onde os ditos “oportunismos

mercadológicos” abrem precedentes para aplicação de preenchimentos, de toxina

botulínica e tantas outras ofertas, por profissionais não-médicos, enfatiza-se aqui que

um aparelho de ultrassom portátil não pode e nem deve ser um “chamariz” para o

consultório. Deve, sim, ser visto como uma ferramenta para aprimoramento da

formação continuada a que todo bom médico deve paulatinamente submeter-se,

sempre na direção de ofertar o melhor para o paciente.

Constatação digna de nota diz respeito à boa impressão dos serviços de

diagnóstico por imagem ao vislumbrarem uma maior demanda de seus serviços, que

aumentará com o advento da ultrassonografia portátil. Explica-se: uma busca

sistematizada, no consultório, por alterações no organismo do paciente, fatalmente

conduzirá a prováveis achados que precisam e devem ser melhor esclarecidos,

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convergindo com as observações de Dubinsky (2016). Nunca é demais lembrar que,

em termos de saúde, deve-se pecar por excesso, jamais por omissão!

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6 CONCLUSÕES

A pesquisa permitiu concluir que a utilização de equipamento portátil de

ultrassom, durante a consulta clínica em Unidade Básica de Saúde do SUS, forneceu

informações confiáveis para o diagnóstico mais preciso, permitindo ao clínico tomar

decisões terapêuticas mais seguras para o paciente.

Havendo necessidade de avaliação especializada, a ultrassonografia

portátil também forneceu subsídios para justificar o encaminhamento do paciente em

menor espaço de tempo.

A comparação entre os achados da ultrassonografia portátil com os da

ultrassonografia convencional mostrou que esta nova tecnologia é efetiva, desde que

haja treinamento na técnica do exame e as limitações do aparelho sejam

consideradas, isto é, a ultrassonografia portátil não deve substituir o exame

ultrassonográfico convencional. A principal limitação do equipamento empregado foi

sua aplicação na área cardiológica, já que a ultrassonografia portátil não permite

avaliar importantes parâmetros da função cardíaca e que são obtidos mediante a

ultrassonografia convencional. No entanto, o equipamento permite visualizar

alterações anatômicas e valvulares que não são facilmente detectadas na ausculta

com o estetoscópio.

Foi possível concluir ainda que, por ser uma técnica pouco difundida, é

preciso criar junto às diversas especialidades médicas, protocolos específicos para a

ultrassonografia portátil, de forma que sua aplicação reflita numa resposta segura à

atenção da saúde do paciente, seja ele do sistema público ou não.

Apesar do elevado custo inicial dos equipamentos portáteis de

ultrassonografia (aproximadamente de US$ 15 mil), a pesquisa mostrou que o custo

efetivo deste tipo de equipamento é relativamente baixo devido aos benefícios que a

sua aplicação pode trazer aos pacientes. O uso do equipamento auxilia o diagnóstico

médico de forma mais confiável e, consequentemente, a prescrição de uma terapia

mais adequada para o manejo dos agravos.

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6.1 SUGESTÕES PARA FUTURAS PESQUISAS

O evento quase embrionário que é a ultrassonografia portátil na saúde

pública brasileira, permite vislumbrar inúmeras áreas a serem ainda exploradas.

Pesquisas futuras devem incluir um maior número de pesquisadores e incluir centros

médicos terciários, pois são estes os responsáveis pela formação médica. Áreas não

abrangidas nesta pesquisa devem ser exploradas, tais como a criação de protocolos

adequados para a aplicação do ultrassom portátil nas diversas especialidades.

Tecnologias mais modernas que a empregada na pesquisa já estão

disponíveis: transdutores que se comunicam através de redes sem fio, diagnóstico

remoto e sistemas dedicados de diagnóstico são alguns recursos a serem ainda

explorados. Desta forma, sugere-se a utilização de equipamentos com tecnologia

diferente da utilizada nesta pesquisa para avaliar sua efetividade.

Também desponta, com alguma urgência, o fato de que a

ultrassonografia, tanto a portátil quanto a convencional, deve ser abrangida nas

etapas da formação médica; os países europeus vêm dando relevância ao tópico e a

adoção de uma visão semelhante no Brasil, fatalmente conduzirá à melhoria da

qualidade da saúde prestada no país. Assim, seria importante fomentar a discussão

de uma nova política de uso da tecnologia junto às sociedades médicas e órgãos

governamentais, sempre visando a oferta de melhores serviços na área de saúde.

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APÊNDICES

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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

1 - Título da Pesquisa: “EMPREGO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO

ÂMBITO DA CLÍNICA MÉDICA”

2 - Pesquisador Responsável:

Clayton Moura Belo (Médico, CRM-PR 22.725/CREMESC 18.616)

Endereço: Av. Sete de Setembro, 3165 - Bairro Rebouças - Curitiba/PR

Fones (41) 3096-1611 e (41) 9247-5786 (operadora Vivo) // e-mail:

[email protected]

3 - Informações ao Participante

3.1 - Justificativa e objetivos da pesquisa

Vossa. Senhoria. está sendo convidado a participar da presente pesquisa. As

informações descritas neste termo (TCLE) estão sendo fornecidas para sua

participação voluntária neste estudo, o qual tem por objetivo avaliar se a utilização de

equipamento portátil de ultrassonografia, por médicos clínicos, com treinamento na

técnica do exame, permitirá um aumento na qualidade da assistência à saúde

prestada nas áreas da medicina clínica, da clínica ortopédica e de cardiologia.

Essa pesquisa é parte essencial da dissertação do mestrado realizada no

Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica (PPGEB) da Universidade

Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR), sob orientação do Profº Dr. Joaquim Miguel

Maia, conduzida pelo médico Clayton Moura Belo (CRM 22.725/PR e CREMESC

18.616), com a colaboração dos Médicos Dr. Dimosthenis Eleftherios

Papakonstandinou (CRM 12.159/PR - RQE 6.479) e Dra. Clarissa Angélica

Cavalcante Batista (CREMESC 22.669 - RQE 13.146).

A avaliação será feita através da seleção de pacientes que buscarem o serviço

de saúde pública do SUS, nos municípios de Navegantes-SC e Francisco Beltrão-PR,

após o detalhamento de suas respectivas histórias clínicas e exames físicos

protocolares. Havendo indicação de exame ultrassonográfico e concordância do

paciente em participar da pesquisa, será realizado um exame de ultrassom no próprio

consultório. Posteriormente, o paciente será encaminhado, conforme protocolo do

SUS, para realização de novo exame de ultrassom em clínica especializada para tal

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fim. Finalmente, os resultados obtidos pela realização de ambos os exames serão

comparados

A motivação para o presente estudo deve-se ao fato de que a espera para a

realização de um exame ultrassonográfico pode demandar tempo considerável de

espera, além de exigir, em muitos casos, o deslocamento do paciente para outros

serviços, de forma a se ter confirmada a hipótese diagnóstica. Assume-se a hipótese

de que a realização de exame ultrassonográfico no próprio consultório, como parte

integrante da consulta médica, melhore a qualidade da assistência à saúde pública,

permitindo diagnósticos mais precisos em tempo mais hábil.

2.2 - Procedimentos a serem utilizados

Os sujeitos da pesquisa serão submetidos a atendimento clínico, conforme

agendamento na Unidade de Saúde Nossa Senhora das Graças (município de

Navegantes-SC) ou na Clincardio (município de Francisco Beltrão-PR).

A consulta procederá conforme orientações da propedêutica médica: anamnese,

exame físico, exames complementares, possíveis diagnósticos, propostas de

tratamento e seguimento/acompanhamento clínico.

Conforme indicação protocolar poderá ser solicitado exame de ultrassom para

complementar o raciocínio clínico.

Todos os voluntários selecionados realizarão dois exames ultrassonográficos:

(1) O primeiro deles será realizado no momento da consulta utilizado ultrassom

portátil (modelo V-Scan®, da marca General Electric). Os achados neste exame

deverão ser descritos no prontuário do paciente/voluntário;

(2) O segundo exame será realizado em clínica de ultrassonografia, com

aparelho não-portátil. O ultrassonografista irá descrever, mediante laudo, os achados

deste segundo exame.

Esta pesquisa pretende comparar os achados de cada um destes exames e

avaliar, mediante tabulação de resultados que descrevam: (a) alterações anatômicas,

(b) variações anatômicas, (c) alterações fisiológicas e (d) alterações patológicas.

Dentro de tais parâmetros, sempre relacionando os achados à história da doença

atual do voluntário, verificar-se-á acréscimo na qualidade da assistência primária à

saúde do sujeito da pesquisa.

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2.3 - Desconforto e riscos

Durante a realização dos exames de ultrassom, será aplicado gel conservado

em temperatura ambiente, o que pode causar sensação de desconforto térmico para

o paciente. É possível, embora muito raro, que o paciente apresente reação alérgica

ao gel, mesmo sem histórico prévio de sensibilidade. Durante o exame pode ser

necessária a excursão do transdutor ao longo de uma área sensível ou dolorosa; o

paciente poderá se recusar a realizar tal intervenção caso se sinta desconfortável

durante a realização do exame, quaisquer que sejam os motivos. A técnica

ultrassônica é considerada uma das mais seguras tanto para tratamentos quanto para

diagnóstico e neste estudo todas as medidas para proteção dos voluntários são

tomadas, cita-se a calibração, conservação e manutenção adequada dos

equipamentos empregados.

2.4 - Benefícios esperados e acesso às informações obtidas

Acredita-se que a realização de exame de ultrassom, empregando equipamento

portátil, desde que haja indicação de sua realização, poderá melhorar a qualidade da

assistência primária à saúde pública prestada no SUS.

Os voluntários do estudo serão informados ao final dos exames sobre os

resultados de sua avaliação. No entanto, os pacientes poderão, a qualquer instante,

solicitar informações sobre o trabalho e os resultados do seu atendimento, podendo

continuar sua participação na pesquisa ou dela desistir, sem quaisquer prejuízos de

sua condição de paciente.

2.5 - Procedimentos alternativos para o voluntário

No âmbito da clínica médica, em termos de assistência primária na saúde

pública, um paciente que apresente indicações para a realização de exame

ultrassonográfico pode: (1) aguardar o agendamento para a realização do exame; (2)

realizar o exame em clínica privada; (3) buscar uma segunda opinião com outro clínico

para avaliar a real necessidade do exame ou (4) não realizar o exame.

No entanto, neste estudo, desde que concorde em participar da pesquisa, o

paciente será submetido a exame durante a consulta e também, gratuitamente, a

exame correspondente realizado em clínica especializada no referido exame,

respeitado o agendamento da mesma.

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2.6 - Garantia ao acesso e informações adicionais a respeito deste estudo

Em qualquer etapa do estudo, o paciente terá acesso ao profissional responsável

pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal pesquisador é o

médico Clayton Moura Belo (CRM 22.725/PR e CREMESC 18.616), que pode ser

encontrado nos endereços: Rua Tenente Camargo, nº 1357 - Bairro Presidente

Kennedy – Francisco Beltrão/PR - telefone (46) 3523-3092, ou na Rua Santa Catarina,

s/n - Bairro Nossa Senhora das Graças - Navegantes/SC - telefone (47) 3319-2192,

em horário comercial, conforme agenda de atendimentos. Também pode entrar em

contato com Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia, no endereço: Av. Sete de Setembro, nº

3165 - Rebouças - Curitiba/PR, CEP 80230-901. Telefone: (41) 3310-4687.

Se você tiver alguma dúvida sobre a ética em pesquisas envolvendo seres

humanos, pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UTFPR

(CEP), no endereço: Av. Sete de Setembro, nº 3165, Rebouças. CEP 80230-901.

Telefone: (41) 3310-4943 (41) 3310-4844, E-mail: [email protected].

É garantida ao voluntário a liberdade da retirada do consentimento a qualquer

momento da pesquisa e deixar de participar do estudo.

2.7 - Direito de Confidencialidade

As informações obtidas serão analisadas em conjunto, não sendo divulgados

dados pessoais de quaisquer voluntários durante as publicações dos resultados.

É direito dos voluntários serem informados sobre os resultados parciais da

pesquisa, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento

dos pesquisadores.

2.8 - Despesas e Compensações

Não há compensação e nem gratificação financeira, bem como despesas

relacionadas à sua participação no estudo, conforme Item IV.3h da Resolução

466/2012. A sua participação será de forma voluntária, caso concorde. A resolução

466/2012, Item IV.4c, garante ainda ao sujeito desta pesquisa, o pleno direito de

procurar obter indenização por danos eventuais relacionados à presente pesquisa.

2.9 - Danos pessoais

Não há registro de qualquer dano pessoal causado pelos procedimentos ou

tratamentos propostos neste estudo. A ultrassonografia é considerada uma técnica

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segura e não há registro de danos biológicos em tratamentos realizados com

intensidades dentro dos limites estabelecidos e nos períodos de exposição previstos

para a realização do exame.

2.10 - Compromisso do pesquisador

Ao pesquisador, Clayton Moura Belo, cabe o compromisso de utilizar as

informações e os dados clínicos coletados somente para esta pesquisa. O

pesquisador responsável compromete-se, ainda, a cumprir as diretrizes e normas

regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, nos termos da

Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012, do Ministério da Saúde.

CONSENTIMENTO

Eu discuti com o médico Clayton Moura Belo, sobre a minha decisão em

participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo

“EMPREGO DA ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL NO ÂMBITO DA CLÍNICA

MÉDICA”, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as

garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro

também que minha participação é voluntária. Concordo voluntariamente em participar

deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou

durante o mesmo, sem penalidades, prejuízos ou perdas de quaisquer benefícios que

possa ter adquirido.

Francisco Beltrão-PR □

Navegantes-SC □ ________/ ______________/ ____________

_____________________________________________________________

Assinatura do voluntário (ou seu representante legal)

_____________________________________________________________

Clayton Moura Belo - Médico

CRM-PR 22.725 / CREMESC 18.616

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APÊNDICE B - FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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APÊNDICE C - FICHA DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL

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FICHA DE EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA PORTÁTIL (*)

DATA DADOS DO PACIENTE NOME Data Nasc

TCLE n.: Fone para Contato:

LOCALDOEXAME: TIPO DO EXAMEULTRASSONOGRÁFICO

INDICAÇÃO CLÍNICA (CID-10)

EQUIPAMENTOUTILIZADO: TRANSDUTOR FREQUËNCIA[MHz]

DESCRIÇÃO DETALHADA DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

OBSERVAÇÕES:

MÉDICO (Carimbo - Reg. Conselho - Assinatura)

(*) - Conforme padrão do Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM)

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APÊNDICE D - TESTE KAPPA DE COHEN

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O teste de Kappa consiste em uma metodologia criada por Jacob Cohen

na década de 1960 e que permite quantificar o grau de concordância entre dois

observadores que avaliam um mesmo conjunto finito de dados, sem dar margem ao

acaso, reduzindo assim o viés da mensuração de um determinado fenômeno

(ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1992; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;

CALLEGARI-JACQUES, 2003).

O exemplo abaixo consiste na classificação de 50 indivíduos, conforme

observados por dois oftalmologistas, em três grupos de visão: míope, normal e

hipermetrope. As observações são tabuladas em uma matriz e a diagonal desta matriz

corresponde aos resultados concordantes entre os observadores.

O índice Kappa (κ) pode ser calculado pela equação:

onde:

n = número de observações;

Σc = somatório das observações concordantes (diagonal da matriz);

Σa = somatório das concordâncias ao acaso.

Para o exemplo proposto:

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ANEXOS

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ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP/UTFPR

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ANEXO B - FICHA PARA REQUISIÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR

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