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1 Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. R. Leopoldo Bulhes 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. angelacasanova@ensp.fiocruz.br

o apoio institucional como pilar na cogesto da ateno primria sade: a experincia do Programa teiaS - escola Manguinhos no rio de Janeiro, Brasil

O ttulo em ingls e o Abstract esto com o revisor da RC&SC, soli-citamos que no enviem novos.

resumo Este artigo apresenta reflexes acerca de conceitos e prxis de um novo dispositivo para a gesto e o cuidado em sade: o apoio institucio-nal. Considerado como uma funo gerencial e de qualidade da ateno, que tem potncia para reformular as prticas hierarquizadas e autorit-rias de planejamento e coordenao em sade, o apoio institucional disparador de mudanas que fortalecem a autonomia, a responsabilizao, as prticas coletivas e as novas relaes entre gesto-res, profissionais e usurios do sistema de sade. Esses pressupostos esto alinhados aos conceitos da Ateno Primria Sade (APS) integral e par-ticipativa, o que leva concluso que apoio insti-tucional e matricial so processos que provocam novos modelos de gesto e ateno sade. Para apreenso do modo operacional desse dispositivo, se apresenta como estudo de caso a experincia do TEIAS-Escola Manguinhos da ENSP/Fiocruz que tem como um de seus pilares a adoo do apoio institucional como estratgia de corresponsabili-zao e gesto participativa na APS de uma co-munidade da cidade do Rio de Janeiro.Palavras-chave Ateno primria, Gesto em sade, Apoio institucional, Apoio matricial

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Oliveira Casanova 1

Mirna Barros Teixeira 1

Elyne Motenegro Engstrom 1

DOI: 10.1590/1413-812320141911.14702013

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introduo Este artigo apresenta a experincia de imple-mentao de um novo modo de organizao da gesto em Ateno Primria Sade (APS) no bairro de Manguinhos, municpio do Rio de Janeiro (RJ), denominada TEIAS-Escola Man-guinhos, que tem como um de seus pilares, a adoo do apoio institucional como estratgia de corresponsabilizao e gesto participativa. Essa experincia, iniciada em dezembro de 2009, se fundamentou no conceito de Territrio Inte-grado de Ateno Sade (TEIAS)1, estratgia de aperfeioamento poltico-institucional, gerencial e de organizao da ateno do Sistema nico de Sade (SUS), com vistas a afirmar os valores constitucionais de universalidade, integralidade, equidade, descentralizao e participao social na sade.

O TEIAS-Escola Manguinhos, uma iniciativa de cogesto da APS tem como base um contra-to de gesto celebrado entre a Secretaria Muni-cipal de Sade (SMS) do RJ e a Escola Nacional de Sade Pblica ENSP/Fiocruz, por meio de sua fundao de apoio (Fiotec). Tal cooperao tem como objetivo ofertar a APS, nos moldes da Estratgia da Sade da Famlia (ESF) populao adstrita, com vistas a ampliar o acesso e a quali-dade de forma humanizada e promover a sade, atuando nos determinantes sociais em um mo-delo participativo de gesto em sade. Para alm do conceito de integrao da rede de servios e das aes de assistncia, promoo e preveno em sade, o conceito de TEIAS-Escola incorpora os componentes da produo de conhecimentos cientficos e tecnolgicos, ensino e pesquisa, rela-cionados misso institucional da Fiocruz, a fim de contribuir para o enfrentamento dos grandes desafios do SUS no pas.

A implantao do SUS e da ESF, no Brasil, tem ocorrido por meio de experincias que bus-cam retomar conceitos e modos de agir para a renovao da APS no pas, como a proposta do TEIAS-Escola Manguinhos.

Sabe-se que um sistema de sade com forte referencial na APS mais efetivo para a popu-lao, tem custos menores e mais equitativo, mesmo em contextos de grande iniquidade so-cial2. No entanto, no cotidiano da ateno sade observa-se que a efetivao de um novo mode-lo de APS pautado em atributos como primeiro contato, vnculo longitudinal, integralidade da ateno e coordenao do cuidado, no constitui um processo simples. Este modelo, alm de desa-fios conceituais, traz novos modos de operar que

envolvem a incorporao de mecanismos institu-cionais, fundamentais na relao entre gestores, trabalhadores e usurios.

Alguns desses desafios processuais so abor-dados neste artigo. O intuito apresentar refle-xes e aes, na experincia vivenciada enquanto integrantes do Colegiado de Gesto do TEIAS, no perodo de dezembro de 2009 a maio de 2013, acerca do papel dos apoiadores institucionais na reorientao de um modelo de ateno primria e gesto em sade no territrio de Manguinhos. Inicialmente discutiu-se a concepo dos apoia-dores num modelo de cogesto da sade. A se-guir, caracterizou-se o cenrio da referida expe-rincia e descreveu-se a atuao dos apoiadores junto s equipes de sade da famlia, ao Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e a expe-rincia junto comunidade e sua representao territorial, o Conselho Gestor Intersetorial (CGI). Pretende-se debater os limites e potencialida-des do apoio institucional enquanto dispositivo para a configurao de novos modos de produzir sade, tal como sua imagem-objetivo, proposta na Poltica Nacional de Humanizao (PNH)3. A perspectiva adotada a de que o apoio institu-cional configura um dispositivo de mediao so-cial capaz de colaborar na formao e multiplica-o de redes locais e favorecer novos recursos de gesto e de participao de equipes e usurios4.

O papel do apoiador institucional no mo-delo de cogesto da ateno primria sade. No Brasil, reformulaes na concepo da sade e organizao da ateno se fizeram presentes na agenda das polticas pblicas nas dcadas 80-90 do sculo 20. O papel da APS tem sido repensa-do continuamente, incorporando distintas inter-pretaes, desde porta de entrada do sistema de sade primeiro nvel de contato dos usurios e parte integrante do sistema e do desenvolvimen-to social e econmico da comunidade5, at como estratgia reordenadora do sistema de sade, cuja funo consiste em ser o centro de comunicao do sistema e o coordenador do cuidado aos usu-rios, no mbito da Rede de Ateno Sade (RAS)6. Em consonncia s proposies interna-cionais, observam-se avanos nas polticas bra-sileiras para a APS, notadamente explicitada na Poltica Nacional de Ateno Bsica promulgada em 20067 e atualizada em 20118, com a incorpo-rao de novos arranjos para aperfeioamento do modelo centrado na ESF.

As limitaes do modelo biomdico median-te a complexidade das questes de sade, pro-cesso que comporta diversas dimenses da vida, apontaram para a necessidade de um modelo de

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ateno sade com olhar ampliado no desen-volvimento de aes/intervenes, que conside-rem os determinantes sociais da sade e acolha demandas de sade no apenas fsicas, mas psi-coafetivas e sociais9-11. Ainda que a sade de in-divduos e populaes sofra grande influncia de condies genticas, existem evidncias da con-tribuio de aspectos relacionados ao ambiente (social e fsico), aos comportamentos, culturais ou socialmente determinados, e natureza da ateno sade oferecida2,11.

A necessidade de superar a fragmentao das aes e servios de ateno em sade com vistas a instituir sistemas integrados e capazes de garantir acesso, integralidade e continuidade da ateno, indica fortemente a necessidade de sua organi-zao em rede6,12. Segundo esses referenciais, a RAS incorpora trs elementos constitutivos: um territrio-populao, uma estrutura operacional que a viabilize, e a adoo de modelos de aten-o. Esses modelos seriam sistemas lgicos que organizam o funcionamento da RAS articulan-do as necessidades da populao s intervenes de sade, considerando suas vulnerabilidades e riscos bem como a situao demogrfica, epide-miolgica e os determinantes sociais6,12. A APS na configurao das RAS constitui a base de sua estrutura operacional e, ao conduzir o sistema, tem como funes essenciais a resolubilidade, a comunicao organizando os fluxos e contra fluxos entre os distintos componentes da rede e a responsabilizao6.

A educao permanente e o apoio institucio-nal surgem como estratgias com o objetivo de qualificar o processo de cuidado em sade, de modo a garantir a integralidade e a efetivao dos atributos da APS no cotidiano das prticas. A vinculao dos processos de educao per-manente estratgia de apoio institucional pode potencializar enormemente o desenvolvimento de competncias de gesto e de cuidado na aten-o bsica, na medida em que aumenta as alter-nativas para o enfrentamento das dificuldades vi-venciadas pelos trabalhadores no seu cotidiano9. A formulao proposta pela PNH para o apoio institucional, no mbito da APS, fundamental, compreendida enquanto dispositivo de inovao de processos de trabalho, por meio do acompa-nhamento qualificado das equipes e da oferta de estratgias e metodologias, no intuito de refor-mular modos de fazer e pensar cristalizados. A atividade do apoio institucional busca modificar as tradicionais formas de coordenar, planejar, su-pervisionar e avaliar, consistindo num mtodo de trabalho, por meio da construo de espaos de

anlise e interferncia no cotidiano, potenciali-zando anlises coletivas de valores, saberes e faze-res e, desse modo, programar e mudar prticas13. Pode-se considerar o apoio institucional como um dispositivo capaz de movimentar os espaos concretos, vividos e circunstanciais, do cotidia-no das prticas de sade e produzir desestabi-lizaes do que nele se encontra cristalizado e obscurecido. A implicao-insero do apoia-dor favorece a construo de um olhar compar-tilhado com trabalhadores e usurios, capaz de investir em problemas cujas respostas tradicio-nalmente no se encontram em seus repertrios, levando construo de novos itinerrios, com uso de estratgias adequadas aos casos comple-xos vivenciados pelas equipes. Assim, pode atuar como intercessor, agenciar encontros e fomentar zonas de comunicao14.

o apoio institucional no teiaS-escola Manguinhos: dispositivo de cogesto

A contratualizao no mbito da ateno sade tem se operacionalizado no pas de dife-rentes modos, de acordo com o estatuto jurdico dos prestadores de servios. Independente das estratgias adotadas, este novo modelo de gesto da sade baseado em contratos e avaliao por resultados pretende alterar paradigmas tradicio-nais de gesto com mecanismos que definem a funo dos vrios atores onde estabelece a par-tilha de riscos e responsabilidades e favorece o incremento da qualidade e da transparncia na prestao de contas dos resultados alcanados15.

Entende-se a utilizao de tais contratos como um exerccio relacional de planejamento conjunto, de articulao, acordos negociados e agregao de interesses.

Nessa perspectiva, a contratualizao seria um mecanismo de coordenao alternativo aos modelos hierarquizados de comando e controle, visando o aumento da responsabilizao de ges-tores e trabalhadores em relao aos resultados em sade, em um conjunto de prticas que in-tensifiquem a gesto por compromissos e contri-buam para a efetividade dos servios de sade15,16.

Sob essa perspectiva, a autonomia, a res-ponsabilizao dos profissionais, assim como o desempenho dos servios so caractersticas priorizadas no processo do trabalho em sade, exigindo novas formas de relao entre gestores, profissionais e usurios. Nesse contexto enten-de-se que o papel dos apoiadores institucionais potencializar relaes, processos e atitudes, mediando processos de contratualizao, pac-

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tuados entre gestores e profissionais de sade, tais como seleo de prioridades, compreenso de indicadores, alcance de resultados e metas. O apoio institucional deve ser pensado como uma funo gerencial que busca a reformulao do modo tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade. [...] deve ainda operar como um forte disparador de processos que propiciem o suporte ao movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos sujeitos9.

A experincia de implantao da ESF no Pro-grama TEIAS-Escola Manguinhos desenvolveu-se por meio de forte investimento na adoo de dispositivos e estratgias com vistas a integrar processos de trabalho, favorecer a interao entre as equipes e entre elas e os usurios, potencializar o trabalho em equipe e investir na qualificao de seus trabalhadores, por meio de processos conti-nuados de educao permanente. Em seu modelo de cogesto, a experincia do TEIAS-Escola Man-guinhos tambm mostrou ser possvel fomentar a gesto participativa e o controle social, aproxi-mando gestores, profissionais e usurios, em um equilbrio entre autonomia e responsabilizao.

Uma dessas iniciativas de cogesto foi a ado-o, na estrutura organizacional desse Programa, de um Colegiado de Gesto, funcionando com apoiadores institucionais referenciados por reas temticas definidas, detalhado adiante. Essa op-o se deu por compreender-se o apoio institu-cional como um dispositivo potente para o acom-panhamento qualificado do trabalho das equipes, por meio da oferta de estratgias e metodologias de trabalho capazes de favorecer a implementa-o dos princpios e diretrizes da PNH (2003) e da Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB (2012), vis--vis a finalidade de garantir a quali-dade do cuidado prestado populao. O apoio institucional surge no mbito da PNH com o ob-jetivo de ser capaz de modificar os processos de trabalho em sade, superando lgicas institudas: Formas de trabalhar que superem as disso-ciaes entre os que pensam e os que fazem, entre os que planejam e os que executam, en-tre os que geram e os que cuidam. Parte-se do entendimento do trabalho como ativida-de situada, como espao coletivo de produ-o de saberes, de negociao e gesto16. O apoio institucional pode ser compreendido como uma funo de mediao entre gesto e cuidado, conceitos indissociveis, com a finali-dade de favorecer o questionamento sobre mo-dos de fazer e pensar o processo de produo da sade desenvolvido pelas equipes de sade. O

apoio favorece a valorizao dos distintos sujei-tos implicados nesse processo, fomentando sua autonomia e protagonismo, por meio da sua co-responsabilidade. Ao mesmo tempo, visa promo-ver o estabelecimento de vnculos e a participa-o coletiva nos processos de avaliao e gesto. Na experincia vivenciada no TEIAS-Escola Manguinhos, os apoiadores institucionais tm buscado articular os referenciais da PNH3,17 com a sua prtica de trabalho junto s equipes, con-siderando seus princpios norteadores: indis-sociabilidade entre gesto e ateno, ampliao comunicacional entre os distintos atores, trplice incluso de sujeitos, usurios, trabalhadores e gestores nos processos de organizao e gesto, e estratgias como incentivo ao desenvolvimen-to da clnica ampliada, a cogesto dos servios, a valorizao do trabalho, o acolhimento e a defesa dos direitos do usurio, entre outras.

Assim, o apoio institucional tem procurado atuar como dispositivo no processo de qualifi-cao das aes de cuidado realizadas no mbito da Estratgia Sade da Famlia, impulsionan-do aes, disparando movimentos, com vistas a viabilizar processos de mudana nos modos de gerir e de cuidar. Formar novas redes, prticas, saberes e valores, eis a funo do apoio institu-cional: estabelecer conectividades e, por esta razo, um dispositivo de funcionamento em rede14. nessa funo de integrao da rede proposta na PNH que o apoio institucional tem buscado operar, atuando como articulador e co-nector, favorecendo a produo de novos espa-os de produo da sade, por meio da reviso de prticas e relaes convencionais e institudas. No mbito do TEIAS-Escola Manguinhos, o co-legiado de gesto compe a funo do apoiador institucional desenvolvido por uma equipe multi-disciplinar que o exerce tanto na funo apoiador-equipe voltado para micropoltica do processo de trabalho das equipes, quanto na de apoiador-temtico ao conjunto das equipes do territrio.

cenrio da interveno: a complexidade da tripla carga de doenas

Manguinhos um bairro da zona norte do municpio do Rio de Janeiro, que se caracteriza por apresentar um dos piores ndices de Desen-volvimento Humano (IDH) da cidade, situando-se em 122 lugar dos 126 bairros da cidade. Os espaos para habitao so, em sua grande maio-ria, territrios favelizados que apresentam diver-sas carncias e necessidades. Algumas reas de Manguinhos so territrios nos quais a violncia,

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expressa pelos altos ndices de morbimortalidade por causas externas e o consumo e trfico de dro-gas so problemas de grande magnitude e rele-vncia nos campos da sade, da assistncia social, da segurana pblica, entre outros.

Do mesmo modo que em outras realida-des brasileiras, esses territrios so marcados por uma transio demogrfica acelerada e uma situao epidemiolgica de tripla car-ga de doenas: uma agenda no superada de doenas infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presen-a hegemnica forte de condies crnicas. De acordo com dados do Registro Eletrnico de Informao em Sade (REIS), utilizado para cadastramento e monitoramento das aes de-senvolvidas pelas equipes de sade da famlia, o total de famlias cadastradas era de 13.527, cor-respondendo a 36.660 habitantes (SIAB, 2012). Desde outubro de 2010, Manguinhos ampliou a cobertura da sade da famlia para 100% da po-pulao residente, por meio da implantao de 13 (treze) equipes, distribudas em duas unidades de ateno primria. Cada equipe composta por 01 mdico, 01 enfermeiro, 01 tcnico de enferma-gem, 06 agentes comunitrios de sade (ACS) e 01 agente de vigilncia em sade (AVS). Alm des-sas equipes de sade da famlia existe tambm 01 Equipe de Consultrio na Rua (ECR), 01 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), 01 Equipe de Ateno Domiciliar (EAD) e 01 Academia Carioca da Sade, totalizando cerca de 200 profissionais. Para gesto do processo de trabalho de forma in-tegrada foi criado um colegiado de gesto com-posto por 01 coordenao geral, 01 coordenao administrativa, 02 gerentes de unidades e 12 apoiadores institucionais. Os apoiadores desen-volvem funes de apoiadores de gesto (apoia-dores temticos) e apoiadores institucionais s equipes.

colegiado de gesto: experimentando o apoio institucional na gesto e nas equipes de sade da famlia e NaSF

A opo por uma estrutura de gesto hori-zontal, no mbito do TEIAS-Escola Manguinhos, por meio de seu Colegiado de Gesto, enfatizou o papel dos apoiadores na relao entre gesto e cuidado.

O apoio institucional do TEIAS-Escola Man-guinhos adquiriu diferentes formatos. Inicial-mente foi institudo um Ncleo de Sade Coleti-va (NSC) como uma estrutura de apoio gesto do processo de trabalho das equipes de sade

da famlia, tendo como finalidade ampliar suas competncias na garantia da integralidade da ateno e do cuidado. O NSC tinha ainda, como prerrogativa, instrumentalizar as equipes e ge-rentes na anlise das especificidades subjacentes a cada territrio, nos seus aspectos ambientais, socioeconmicos, demogrficos, culturais e de sade, buscando realizar aes de ensino, pes-quisa, e apoio nas reas de informao, planeja-mento e vigilncia em sade. Contudo, proces-sos reflexivos oriundos dos diversos encontros entre gestores, apoiadores, gerentes das clnicas e profissionais, reorientou esse formato em vir-tude do consenso de que essa estratgia no es-tava alcanando as mudanas desejadas. Ao ter assumido, no desenvolvimento das atividades junto s equipes, uma conotao de superviso-assessoria, esse formato revelou-se insuficiente para produzir as transformaes necessrias em atitudes e prticas consoantes aos princpios do SUS, em geral, e da PNAB, especificamente. Dessa forma, o Colegiado de Gesto reorganizou-se de modo a se constituir por meio de apoiado-res temticos, em reas consideradas estratgicas para o fortalecimento dos princpios e atributos da APS, no territrio de Manguinhos:

Informao em sade: implantao e cus-tomizao do registro eletrnico de informaes em sade, monitoramento e avaliao em sade, considerando dados de cadastro, produo da APS e sistemas de informao em sade;

Gesto do cuidado: fomento qualidade e integralidade da ateno (implantao de proto-colos assistenciais), integrao com a RAS (regu-lao, avaliao fila espera), segurana do pacien-te e satisfao do usurio;

Apoio matricial: formao e organizao do processo de trabalho de especialistas matricia-dores, para atuao junto s equipes de sade da famlia;

Vigilncia em sade: apoio aos gerentes e equipes no fortalecimento e incorporao das aes de vigilncia epidemiolgica pelas equipes e no desenvolvimento de projetos de vigilncia ambiental;

Educao em sade: organizao da educa-o permanente e continuada para as diferentes categorias profissionais;

Aes intersetoriais: articulao interse-torial no territrio, como o Conselho Gestor, o Programa de Acelerao do Crescimento (PAC Manguinhos) e articulao com Edu-cao (Programa Sade na Escola - PSE) Comunicao, produo e divulgao de ma-teriais educativos, vdeo e portal de forma a

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ampliar o dilogo entre atores do territrio. Considerando-se a complexidade inerente prtica de cuidado, a atuao dos apoiadores muitas vezes se entrecruza frente a demandas, problemas e necessidades que, uma vez coloca-dos, rompe a delimitao de fronteiras do seu mbito de atuao. Ao mesmo tempo em que isso parece gerar dificuldades na perspectiva mais cristalizada da atuao por especialidade pode conduzir o grupo de apoiadores a repen-sar coletivamente o seu processo de trabalho e a buscar mecanismos de integrao. Compar-tilhar a viso e misso do papel do apoiador institucional, sua finalidade e pressupostos, fo-ram fundamentais para garantir a sinergia de esforos, a ampliao de olhares e a renovao de prticas organizadas de modo articulado.

apoio s equipes de sade da famlia: primeiras aproximaes do apoiador-equipe Os apoiadores iniciaram seu processo de

aproximao junto s equipes de sade da fa-mlia no incio de 2012. O ponto de partida dessa iniciativa foi a prerrogativa de institucio-nalizar processos de avaliao com as equipes e gerentes das Clnicas de Famlia, no momento de adeso ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Ateno Bsica (PMAQ)18. O grupo de apoiadores reuniu-se e traou um conjunto de estratgias para resgatar o proces-so de autoavaliao j realizado anteriormente pelas equipes pelo uso do AMQ Avaliao da Melhoria da Qualidade, com vista a apoi-las no processo de avaliao externa, propiciando a reviso de seus processos de trabalho para cada uma das dimenses avaliativas propostas pelo PMAQ. Ao mesmo tempo, aproveitou-se o ense-jo para que, de forma conjunta, os gerentes das Clinicas de Famlia (CSE Manguinhos e Clinica da Famlia Vitor Valla) e os apoiadores do cole-giado de gesto, realizassem tambm uma au-toavaliao de seus processos de trabalho junto s equipes, seja no mbito da gesto, como da educao permanente e do apoio institucional, o que propiciou a reviso e a reorientao das prticas e dos processos desenvolvidos at ento. A aproximao com as equipes no contexto de uma avaliao nem sempre fcil, visto que a institucionalizao de processos avaliativos ain-da um problema em todas as instncias do SUS devido aos incmodos gerados pelas diversas representaes que cercam essa prtica. Assim, falar em avaliao pode significar supervisionar a qualidade do trabalho, com desmerecimento

do que vem sendo realizado, apontar as falhas, os erros dos profissionais e sua incapacidade de imprimir qualidade ao trabalho produzido. Por isso, o primeiro desafio do apoiador-equipe foi reconstruir essas representaes na direo da avaliao como possibilidade e oportunidade de reviso de prticas e reformulao de estratgias, frente aos problemas enfrentados pela equipe e o estabelecimento de corresponsabilidades, in-clusive internamente. Essa avaliao contribuiu, ainda, para a reviso na forma de relao entre os profissionais de cada equipe e entre estes e os apoiadores, bem como a aproximao das gern-cias nos processos avaliativos com suas equipes. Finalizado o processo de avaliao externa em 2012, o apoio direto s equipes acabou desconti-nuado pela dificuldade dos apoiadores reorgani-zarem seus processos internos com vistas a con-ciliar a especificidade de seu mbito de atuao com o apoio s equipes.

Em 2013, a proposta do apoiador-equipe foi novamente resgatada. O grupo de apoiadores-e-quipe passou a ser constitudo por 05 profissionais para o conjunto das 15 equipes (13 ESF, 01 Equipe de Consultrio na Rua e 01 NASF), sendo que es-tes tambm acumularam sua funo de apoiado-res temticos. O seu processo de trabalho inclua a participao nas instncias colegiadas (colegia-do de gesto e ncleo de governana clnica), nas reunies das equipes, nas reunies com rgos gestores locais e em outras instancias municipais, assim como em atividades coletivas no territrio, bem como o desenvolvimento de atividades com a gerncia das unidades de sade e a participao nos espaos de educao permanente.

Cabe destacar que o processo de apoio-equi-pe, ou seja, um apoiador direto equipe de sade da famlia vem sendo repensado, reformulado, rediscutido e mesmo, aperfeioado, com sua in-tegrao aos processos de educao permanente e insero em outras instncias colegiadas como o Ncleo de Governana Clnica. Esse ncleo foi institudo recentemente como estratgia para o aprimoramento da prtica clnica, ao mesmo tempo em que fomenta os apoiadores com ferra-mentas e estratgias na perspectiva da clnica am-pliada, para favorecer seu processo de dilogo e interlocuo junto s equipes de sade da famlia. Outro tipo de suporte aos apoiadores institucio-nais foi feito por meio do convite a um profis-sional com expertise no tema no plano terico e prtico para debater com esse coletivo seus desafios, angstias, limites e potencialidades colaborando para reconstruo de processo de trabalho desses apoiadores. Assim, a partir das

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redes existentes vo se tecendo novas redes, que se interconectam, de acordo com a mobilizao, vontade e a implicao dos sujeitos que nelas se encontram imbricados.

apoio gesto Participativa

Destaca-se a importncia da figura dos apoiadores no fomento s aes comunitrias, em especial quelas voltadas organizao dos moradores, em uma forma de representao que permita a participao mais democrtica e permevel na gesto da ateno primria. Dessa forma, em dezembro de 2010, elegeu-se um con-selho territorial com representao de gestores, trabalhadores e usurios (48 conselheiros, entre titulares e suplentes). A construo do Conse-lho Gestor Intersetorial (CGI) do TEIAS-Esco-la Manguinhos fomentou o protagonismo dos movimentos sociais e dos usurios do SUS, efe-tivando uma gesto democrtica e participativa, somando esforos com o Conselho Distrital de Sade da rea Programtica 3.1 do municpio do Rio de Janeiro.

A natureza dos problemas e necessidades de sade dessa populao-territrio exige solues complexas e sistmicas que s podero ser ade-quadamente enfrentadas mediante forte articu-lao intersetorial. Sob esse aspecto, o CGI pode se consubstanciar na fora e no diferencial de um modelo de gesto, por meio da participao de gestores e profissionais da Sade, da Assistncia Social e da Educao, bem como da natureza da representao por setores ou segmentos sociais relevantes nessa comunidade. Assim, o CGI vem se constituindo como um espao de reflexes crticas, de acompanhamento do funcionamento dos servios de sade do territrio, de mobiliza-o social que viabilizem a atuao ativa, crtica e prxima aos interesses e necessidades da popula-o, a quem se destina a poltica de sade desen-volvida no territrio.

o apoio institucional aos apoiadores matriciais

Para ampliar o escopo de atuao das equi-pes de sade da famlia foram institudos, em 2008, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), enquanto um dispositivo que busca ampliar a resolutividade da APS. Para isso, em substituio s prticas de encaminhamentos, referncia e contrarreferncia entre a ateno primria e outros nveis de ateno do sistema, os especialistas do NASF compartilham a respon-

sabilizao do cuidado com a equipe de sade da famlia. Dessa forma, se amplia o processo de compartilhamento de casos e acompanhamen-to longitudinal das equipes de ateno bsica, atuando no fortalecimento de seus princpios e no papel de coordenao do cuidado na RAS9. Segundo definio do Ministrio da Sade, o NASF tem como responsabilidade reforar e atu-ar de acordo com algumas diretrizes da ateno sade, tais como: a interdisciplinaridade, a inter-setorialidade, a educao popular, a integralida-de, o controle social, a educao permanente, a promoo da sade e a humanizao17.

Os especialistas do NASF, denominados ma-triciadores, ampliam a potncia de resolutividade das equipes de ateno bsica/sade da famlia, a partir do compartilhamento de saberes e condu-tas em sade dos usurios por meio de tcnicas relacionais. Tm como funo primordial ofer-tar o apoio matricial s equipes de referncia a fim de contribuir em prticas que propiciam um cuidado integral aos usurios. Segundo Cam-pos18, esse apoio deve ser compreendido tanto como uma metodologia de trabalho dentro de um arranjo organizacional, que objetiva propor-cionar a retaguarda especializada da assistncia, quanto como um suporte tcnico-pedaggico s equipes de sade da famlia. Ele ofertado por meio de ferramentas ou aes como interconsul-ta, discusso de casos, visita domiciliar, consulta conjunta, reunio de equipe e at mesmo, atendi-mento individual em casos especficos

Tem, ainda, como funo apoiar as equipes na elaborao de um projeto teraputico singular (PTS) para os casos mais complexos. Deve atuar tambm na educao permanente, realizar inter-venes no territrio e na sade de grupos popu-lacionais e da coletividade e promover aes in-tersetoriais com aes de preveno e promoo da sade. O matriciador ainda apresenta como um grande desafio sua atuao como apoiodor institucional na busca da integrao entre os ser-vios e pontos da RAS13,17,19,20.

O NASF Manguinhos, implantado em 2010, possui uma equipe que incluiu, num primeiro momento, profissionais mdicos especialistas (pediatra, cardiologista, geriatra, ginecologista, psiquiatra) e, posteriormente, outras categorias profissionais, como assistente social, psiclogo, educador fsico e fisioterapeuta, que atuam em conjunto nas reas prioritrias de sade mental (lcool e outras drogas), reabilitao, ateno domiciliar aos acamados e promoo de estilo de vida saudvel (Academia Carioca da Sade). Devido diversidade de categorias profissionais

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e especificidades de atuao no NASF, no incio de 2012, o colegiado de gesto optou por uma proposta de apoio institucional a esse grupo de matriciadores cujo objetivo era potencializar e acompanhar o seu processo de trabalho jun-to s equipes de sade da famlia. As estratgias de apoio institucional equipe de apoio ma-tricial (NASF) foram definidas utilizando-se como abordagem, as rodas de conversa e como metodologia, a aprendizagem baseada em pro-blemas21, identificando-se inicialmente quais as necessidades da equipe quanto reflexo sobre O que Apoio?; Como fazer apoio? Quais os desafios do Apoio? Mediante o conjunto das ne-cessidades levantadas pelos profissionais da equi-pe NASF foram criadas estratgias de enfrenta-mento, viabilizadas por meio da formao de um grupo de trabalho (GT NASF Manguinhos). Esse GT se configurou como um espao coletivo de encontros/grupos de trabalho/rodas de conver-sa entre matriciadores e apoiador institucional, para discutir questes relativas ao processo de trabalho com as equipes de referncia, ferra-mentas de apoio, discusso de casos complexos, estratgias de enfrentamento das dificuldades de integrao com as equipes de sade da famlia, formas de registros da produo do NASF e ela-borao de relatrios de acompanhamento e ava-liao, entre outros. Alm da instituio do GT NASF, foi identificada a necessidade de qualificao dos profissionais em conformidade com a PNAB (2012). Para isso, foi realizada uma parceria com o Grupo de Pes-quisa Coletivo Paidia da Unicamp e promovi-do o curso Cogesto da Clnica Ampliada e Com-partilhada. O Mtodo Paidia foi a metodologia adotada nesse curso, que privilegiou o trabalho em pequenos grupos a partir da discusso de ca-sos e combinou ofertas tericas com as deman-das do prprio grupo, procurando exercer uma interveno sintonizada com a realidade e obje-tos de interesse de cada um. Pressups o enfoque na relao teraputica entre profissionais e usu-rios e a produo de efeitos simultaneamente pedaggicos e teraputicos junto aos alunos22,23. A avaliao do apoio institucional ao NASF de-monstrou ter proporcionado uma maior inte-grao entre os matriciadores, favorecendo o reconhecimento de uma equipe NASF, assim como serviu como espao de reflexo da pr-tica do apoio matricial ofertado s equipes.

consideraes finais Neste artigo foram abordadas estratgias de apoio que tm sido consideradas fundamentais na atuao da gesto de equipes de ateno pri-mria no mbito da estratgia da sade da fa-mlia. Aqui o apoio compreendido enquanto funo de mediao que rene recursos meto-dolgicos para articular interesses dos diferentes atores gestores, profissionais de sade e usu-rios, na medida em que a gesto exercida en-tre sujeitos, com diferentes graus de poder e de saber, vinculadas a alguma forma de cogesto. Na experincia de gesto da ateno primria empreendida pelo TEIAS-Escola Manguinhos foi desenvolvido um trabalho integrado entre as equipes de sade da famlia, o NASF e o Cole-giado de Gesto, do qual os apoiadores institu-cionais fazem parte, respeitando-se os diferentes ncleos de saberes e prticas especficas, compar-tilhando-se dificuldades e construindo-se con-juntamente estratgias de interveno. Dessa for-ma, o apoio institucional realizado potencializou mudanas de modelos de gesto, para relaes mais horizontalizadas e solidrias, ampliando os graus de autonomia e responsabilizao dos tra-balhadores. Acredita-se ser esse o caminho para maior qualidade nas aes da sade da famlia, em um processo de gesto compartilhada.

Essa estratgia de cogesto permitiu tam-bm a reflexo sobre o apoiador enquanto su-jeito, que no est isento de temores, dvidas e angstias, mas ainda assim, pode tecer media-es no sentido de auxiliar as equipes a exerce-rem seu trabalho de uma forma mais coerente, menos angustiante e com maior resolutividade. Existem alguns desafios na organizao do pro-cesso de trabalho dos apoiadores institucionais. Um deles assumir a responsabilidade de um grande nmero de equipes que no apenas apre-sentam configuraes e perfis diferentes, como tambm organizam suas agendas de forma di-ferenciada (por exemplo, reunies de equipe no mesmo dia e horrio), implicando ao apoiador-equipe distintas habilidades e conhecimentos, bem como flexibilidade no ajuste de sua prpria agenda, mediante a dinmica do processo de tra-balho das equipes.

Outro desafio a dificuldade de sincronizar o tempo da ateno e o da gesto. No cotidiano da atividade como apoiador, muitas vezes h pou-

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co tempo hbil com as equipes para discusso de casos complexos, desdobramentos das estratgias desenvolvidas para esses casos, mediao de confli-tos, monitoramento de indicadores, planejamento de atividades e formulao de projetos comunit-rios, entre tantas outras atividades-aes designa-das para os encontros entre apoiadores e equipes.

Um dos principais desafios inerentes estru-tura de trabalho do apoiador institucional e do apoiador matricial consiste em combinar um con-junto de habilidades, conhecimentos e atitudes, de acordo com as especificidades de cada equipe de referncia. De um lado, esses profissionais se apresentam como grandes aliados das equipes de sade da famlia, ajudando-as a lidar com a com-plexidade do trabalho na ateno primria em sade, que em virtude das diferentes necessidades, vulnerabilidades e demandas apresentadas pela populao, exigem uma abordagem multidisci-plinar com diferentes estratgias de interveno. Por outro, no mbito relacional, podem sugerir uma ameaa, em virtude de sua associao com a gesto e com o fato de no pertencer a equipe e vivenciar cotidianamente seus dilemas, sendo per-cebido como um elemento externo.

Embora a ateno primria seja um espao privilegiado para adoo do apoio, esta tecno-

logia pode trazer benefcios s prticas de sade em outros nveis do sistema. Uma interveno utilizando o apoio institucional no mbito de um hospital geral considerou que esta foi uma estratgia potente para na criao da grupalida-de, considerando que produo da sade um processo em rede que envolve sujeitos, processos de trabalho, saberes e poderes, colocando em cena foras implicadas na produo de sade e imprimindo uma resistncia ativa aos processos autoritrios de gesto e degradados da ateno/cuidado no SUS24.

Sem dvida, a proximidade com a comuni-dade, garantida pela ateno primria, revela as diversas necessidades sociais e de sade de uma populao. As equipes de sade da famlia, ao terem como objetivo o cuidado longitudinal, integral e prximo da comunidade, demandam conhecimentos e mtodos que incluem no s os cuidados clnicos, mas tambm o contexto familiar e comunitrio, assim como os determi-nantes sociais da sade. Nesse sentido, o apoia-dor pode contribuir na ampliao desse cuidado para um olhar alm do paradigma biomdico, incluindo uma escuta qualificada e interven-es criativas, levando sempre em conta a mul-tidimensionalidade do processo sade-doena.

colaboradores

AO Casanova, MB Teixeira e EM Engstrom parti-ciparam igualmente de todas as etapas de elabo-rao do artigo.

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Artigo apresentado em 20/08/2013Aprovado em 25/11/2013Verso final apresentada em 30/11/2013

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