Apostila Assistencia de Enferm Ao Cliente Paciente Critico

Revisado por:

Eliana Porfírio

Magda Bandouk

Lucia Tobase

Glades Tenenbojn

Miriam de Araújo Campos

Ana Aparecida S. S. Gonçalez

Mariza dos Santos

CENTRO DE FORMAÇÃO E APERFEIÇOAMENTO

EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

CEFACS – INCOR - FUNDAÇÃO ZERBINI

CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM MÓDULO II

Assistência de Enfermagem ao Cliente / Paciente Crítico

2010

2

CENTRO DE FORMAÇÃO E APERFEIÇOAMENTO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DO CORAÇÃO – FUNDAÇÃO ZERBINI

Assistência de Enfermagem ao Cliente / Paciente Crítico

Revisado por:

Eliana Porfírio

Magda Bandouk

Lucia Tobase

Glades Tenenbojn

Miriam de Araújo Campos


Mariza dos Santos

São Paulo

2010

3

FICHA CATALOGRÁFICA Assistência de enfermagem ao Cliente/Paciente críti co . São Paulo: Centro de Formação e Aperfeiçoamento em Ciências da Saúde, Instituto do Coração, F. Zerbini, 2010. 527p., (Curso Técnico de Enfermagem - Módulo II) 1 Ética Profissional 2 Bioética

610 CDD

4

SUMÁRIO

CAP. I POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

1. Humaniza SUS..................................................................................................16

1.1 Princípios e diretrizes............................................................................17

1.2 Diretrizes para a implementação do Humaniza SUS............................18

1.3 Objetivo do Humaniza SUS...................................................................19

1.4 Como o Humaniza SUS atua................................................................20

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................22

CAP. II PREVENINDO INFECÇÕES EM UTI

2 Introdução..........................................................................................................23

2.1 Condições para as infecções hospitalares...........................................24

2.2 Os Agentes Patogênicos.......................................................................24

2.2.1 Fatores de risco para infecções hospitalares na UTI..............26

2.2.2 As infecções mais presentes nos pacientes de UTI..............27

2.2.2.1 Infecção do Trato Respiratório..................................27

2.2.2.2 Infecção do Trato Urinário.......................................28

2.2.2.3 Infecção da Corrente Sangüínea..............................29

2.2.2.4 ferida Cirúrgica........................................................31

2.2.3 Cuidados básicos na Prevenção de Infecção de UTI............32

2.3 Tratamento das Infecções...................................................................35

2.3.1 Tabela de diluição de antimicrobianos...................................38

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ...................................................................46

CAP. III ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR

3.Introdução...........................................................................................................47

3.1 Fisiologia da Dor...................................................................................47

3.1.1 Fatores que influenciam a percepção dolorosa.......................48

5

3.2 Tipos de Dor.........................................................................................48

3.2.1 Classificação da Dor segundo a Temporalidade.....................49

3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correção.........................50

3.3 Avaliação da Dor...................................................................................51

3.3.1 Componentes da Avaliação da Experiência Dolorosa............52

3.4 Instrumento para Avaliação da Dor....................................................53

3.5 Tratamento da Dor..............................................................................54

3.5.1 Tratamento Farmacológico da Dor.........................................54

3.5.2 Principais grupos de fármacos utilizados no controle da dor..56

3.5.3 Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA)...........................57

3.5.4 Terapias alternativas para o Tratamento da dor.....................58


CAP. IV POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO EM URGENCIAS E

EMERGENCIAS

4 Introdução........................................................................................................60

4.1 Aspectos gerais do atendimento em emergência ...............................61

4.1.1 Aspectos legais do socorro......................................................61

4.1.2 Custo do atendimento em emergência....................................62

4.1.3 Abordagem ao cliente..............................................................62

4.1.4 Hospital de destino – Centro de Trauma................................63

4.2 Estrutura e funcionamento do serviço de emergência.........................64

4.2.1 Educação em saúde...............................................................66

4.3 Normas técnicas sobre func. e utilização de aparelhos e Equip........66

4.4 Epidemiologia do trauma......................................................................73

4.4.1 Cinemática do trauma – mecanismos de lesões.....................74

4.4.2 Resgate e transporte..............................................................75

4.4.3 Equipamentos de imobilização................................................79

4.4.4 Transporte de emergência......................................................82

CAP. V POLITICA NACIONAL DE ATENCÇÃO AO PACIENTE CRITICO

5.1 Aspectos históricos das UTIs................................................................84

5.2 A Unidade de Terapia Intensiva ...........................................................85

6

5.2.1 Indicação de internação na UTI..............................................86

5.2.2 Características da estrutura física da UTI...............................86

5.3 A Enfermagem na UTI.........................................................................92

5.4 O Paciente na UTI................................................................................93

5.5 Atividades do Téc. de enferm Cuidados Intensivos..............................94

5.5.1 As principais funções..............................................................96

5.5.2 O papel do Téc. de enferm. na assist. ao paciente na UTI....98


CAP. VI CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI

6.1 Definição.............................................................................................100

6.1.1Hospices.................................................................................102

6.1.2 Final de vida..........................................................................103

6.1.3Luto.........................................................................................103

CAP. VII PROTOCOLO DE REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATO RIO

CEREBRAL

7.1 Suporte básico de vida........................................................................106

7.2 Exame físico da vítima de trauma.......................................................112

7.3 Suporte avançado de vida...................................................................114

7.3.1 Monitorização cardíaca em emergência.....................................115

7.3.2 Desfibrilação externa..................................................................115

7.3.3 Ventilação artificial......................................................................118

7.3.3.1 Cricotirostomia....................................................................119

7.3.3.2 Traqueostomia....................................................................120

CAP. VIII PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

8.1 Conceitos..................................................................................................121

8.2 Procedimentos na PCR............................................................................122

8.3 Obstrução de vias aéreas por corpos estranhos – OVACE.....................124

8.3.1 Manobra de Heimlich......................................................................124

7

CAP. IX CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTA DOR DE

FERIDAS - CURATIVOS .

9.1 Pele.................................................................................. ...................126

9.2 Classificação das Feridas...................................................................128

9.2.1 Quanto à causa.....................................................................128

9.2.2 Quanto a Etiologia.................................................................128

9.2.3 Quanto ao Agente..................................................................128

9.3 Conteúdo Bacteriano...........................................................................129

9.3.1 Tipos de Secreção.................................................................129

9.3.2 Aparência da Ferida..............................................................129

9.4 Tipos de cicatrização..........................................................................130

9.4.1 Finalidades do Curativo.........................................................131

9.4.1.1 Curativos com manutenção em meio úmido............131

9.4.1.2 Curativos com manutenção em meio seco..............131

9.4.2 Critérios Básicos para realização do curativo........................132

9.5 Ulceras de Pressão.............................................................................132

9.5.1 Conceito.................................................................................132

9.5.2 Fatores Externos Facilitadores..............................................132

9.5.3 Fatores Internos Contribuintes..............................................133

9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de Ulcera de Pressão...134

9.5.5 Técnicas de Curativos...........................................................135

9.6 Produtos utilizados nos tratamentos de feridas..................................137

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................142

CAP. X QUEIMADURAS

10. Introdução.....................................................................................................143

10.1 Causas da s queimaduras................................................................143

8

10.2 Classificação das queimaduras .......................................................143

10.3 Avaliação e condutas em situação de queimaduras.........................145

10.3.1 Fisiop. e manif. clinicas do cliente queimado na UTI..........147


CAP. XI TRAUMA I

11.1 Farmacologia ....................................................................................155

11.1.1.Vias de administração das drogas em emergência.............156

11.2 Agentes simpatomiméticos..........................................................................156

11.3 Fisiologia dos receptores.............................................................................156

11.4 Drogas utilizadas em situação de urgência e emergência..........................157

11.4.1 Drogas vasoativas...........................................................................162

11.4.2 Drogas vasodilatadas......................................................................167

11.4.3 Trombolíticos...................................................................................167

11.5 Choque........................................................................................................168

11.5.1 Fisiopatologia do choque...............................................................169

11.5.2 Identificação das causas do choque..............................................169

11.5.3 Classificação do choque hipovolêmico..........................................170

11.5.4 Tratamento do choque...................................................................171

11.6 Emergencias cardíacas...............................................................................172

CAP. XII TRAUMA II

12.1 Trauma de tórax ........................................................................................175

12.2 Trauma abdominal ............................................................................................176

12.3 Lesões do aparelho locomotor...................................................................178

12.3.1 Sindrome de compartimento.........................................................183

12.3.2 Desenluvamento...........................................................................183

12.3.3 Amputação....................................................................................184

CAP. XIII TRAUMA III -

13.1 Trauma crânio-encefálico e de coluna........................................................186

13.1.2 Escala de coma de glasgow............................................................187

13.2 Trauma de face..........................................................................................191

9

13.2.1 Empalamento.................................................................................192

CAP. XIV INTOXICAÇÃO

14.1 Conceito.......................................................................................................194

CAP. XV SISTEMA NERVOSO

15.1 Anatomia e fisiologia do Sistema Neurológico.............................................196

15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso.............................................198

15.2 Circulação celebral......................................................................................200

15.2.1 Circulação sanguínea....................................................................201

15.2.2 Circulação ligúorica.......................................................................201

15.3 Divisão do sistema mental central...............................................................202

15.3.1 Sistema nervoso central.................................................................202

15.3.2 Sistema nervos periférico...............................................................208

15.3.2.1 Sistema nervoso autônomo..............................................211

15.4 Doenças do sistemanervoso........................................................................211

15.4.1 Doenças Cerobrovasculares..........................................................212

15.4.1.1 Acidente vascular encefálico............................................212

15.4.1.2 Aneurisma celebral...........................................................220

15.4.2 Avaliação do nível de consciência.................................................225

15.4.3 Tumores celebrais..........................................................................229

15.5 Hipertensão intracraniana............................................................................238

15.5.1 Manifestações clínicas por aumento da pressão intracraniana.....240

15.5.2 Medidas de contenção do HIC.......................................................242

15.5.3 Cuidados com a monitorização de PIC..........................................244

15.5.4 Exames diagnósticos em neurologia..............................................245

15.6 Morte encefálica e potencial doador............................................................249

15.6.1 Declaração de morte encefálica....................................................250

15.6.2 Técnica dos procedimentos diagnósticos de ME..........................253

15.6.3 Principais med. para manut. do potencial doador de órgãos........255

15.6.4 Assistência enfermagem do potencial doador de órgãos.............262

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................264

CAP. XVI SISTEMA RESPIRATÓRIO

10

16.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório...........................................266

16.1.1 Vias Aéreas Superiores.................................................................266

16.1.2 Vias Aéreas Inferiores...................................................................268

16.2 Fisiologia Respiratória................................................................................271

16.2.1 Difusão e Perfusão........................................................................272

16.2.2 Transporte de Oxigênio e Dióxido de Carbono..............................272

16.2.3 Mecanismo de ventilação...............................................................274

16.2.4 Controle Neurológico da ventilação...............................................275

16.3 Avaliação geral do Sistema Respiratório.....................................................276

16.3.1 Avaliação Geral..............................................................................276

16.3.2 Exames Diagnósticos.....................................................................280

16.3.3 Manifestações comuns das Patologias Respiratórias....................283

16.4 Patologias mais comuns..............................................................................284

16.5 Pós-operatório de Cirurgias Torácicas e Procedimentos Invasivos............293

16.5.1Procedimentos Invasivos................................................................295


CAP. XVII VENTILAÇÃO MECÂNICA

17.1 Introdução....................................................................................................303

17.2 Objetivos da ventilação mecânica...............................................................303

17.3 Classificação dos ventiladores mecânicos..................................................305

17.4 Modos ventilatórios......................................................................................306

17.4.1 Ventilação Mandatória Contínua....................................................307

17.4.2 Pressão Positiva Expiatória Final (PEEP).....................................308

17.4.3 Pressão Mandatória Intermitente (IMV).........................................309

17.4.4 Ventilação com Suporte.................................................................309

17.4.5 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)....................310

11

17.5 Aspiração das Secreções............................................................................311

17.5.1 Passos e Justificativas...................................................................312

17.5.2 Material para Aspiração Endotraqueal..........................................316


CAP. XVIII SISTEMA CARDIOVASCULAR

18.1 Anatomia e Fisiologia Cardíaca...................................................................317

18.1.1 Anatomia........................................................................................317

18.1.2 Fisiologia do Músculo Cardíaco.....................................................323

18.2 Noções de ECG...........................................................................................328

18.3 Provas Diagnósticas ..................................................................................329

18.4 Manifestações comuns da doença Cardíaca...............................................331

18.5 Patologias Cardíacas...................................................................................333

18.5.1 Arritmias Cardíacas........................................................................333

18.5.2 Síndromes Coronárias Agudas......................................................342

18.5.3 Insuficiência Cardíaca Congestiva.................................................348

18.5.4 Choque Cardiogênico.....................................................................353

18.5.5 Edema Agudo de Pulmão..............................................................353

18.5.6 Cirurgias Cardíacas.......................................................................354


CAP. XIX MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA

19.1 Introdução....................................................................................................359

19.2 Medidas de Controle Hemodinâmico...........................................................360

19.2.1 Pressão Arterial não Invasiva.........................................................360

12

19.2.2 Pressão Arterial média invasiva (PAM ou PAI)..............................364

19.2.3 Pressão Venosa Central (PVC)......................................................366

19.2.4 Oximetria de Pulso.........................................................................372

19.2.5 Cateter de Swan Ganz...................................................................375

19.2.6 Balão Intra-Aórtico – BIA................................................................382

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................389

CAP. XX EQULIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

20.1 Introdução....................................................................................................390

20.2 pH dos fluídos do corpo...............................................................................391

20.2.1 O conceito do pH............................................................................391

20.2.2 Faixa do pH....................................................................................391

20.2.3 Mecanismos que controlam o pH fluídos do corpo........................392

20.3 Ação tampanante.........................................................................................394

20.3.1 Do bicabornato de sódio................................................................394

20.3.2 Do ácido carbônico.........................................................................394

20.3.3 Distúrbios metabólicos...................................................................395

20.4 Mecanismos respiratórios de controle de pH...............................................396

20.4.1 Distúrbios respiratórios...................................................................397

20.5 Mecanismos urinário de controle de pH......................................................397


CAP. XXI EQUILIBRIO HIDROELETROLÍTICO

21.1 Introdução....................................................................................................400

21.2 Equilibrio hídrico..........................................................................................400

21.3 Equilíbrio eletrolítico....................................................................................409

21.3.1 Distúrbios no equilíbrio eletrolítico.................................................410


13

CAP. XXII SISTEMA URINÁRIO

22.1 Introdução....................................................................................................418

22.1.1 Função básica do Rim....................................................................420

22.1.2 Composição da urina.....................................................................422

22.2 Ureteres.......................................................................................................423

22.2.1 Bexiga urinária...............................................................................424

22.2.2 Uretra.............................................................................................424

22.2.3 Micção............................................................................................425

22.3 Terminologia referentes ao trato urinário.....................................................425

22.3.1 Provas diagnósticas.......................................................................427

22.3.2 provas de diagnósticos através da urina........................................430

22.4 Conceitos sobreinsuficiências renal aguda-IRA..........................................432

22.4.1 Conceitos sobre insuficiências renal crônica-IRC.........................435

22.5 Métodos dialíticos........................................................................................437

22.5.1 Diálise peritoneal............................................................................437

22.5.1.1 Tipos de diálise peritoneal................................................438

22.5.1.2 Tipos de cateteres utilizados em diálise peritoneal..........439

22.5.3 Hemodiálise..............................................................................................442

22.5.3.1 Tipos de hemodiálise..................................................................442

22.5.3.2 Acesso vascular..........................................................................443


CAP. XXIII SISTEMA ENDOCRINO

23.1 Revisão de anatomia...................................................................................448

23.2 Patologias....................................................................................................454

23.2.1 Hipertireoidismo.............................................................................454

23.2.2 Hipotireoidismo...............................................................................457

23.2.3 Tireoidectomia................................................................................460

23.2.4 Síndrome de Cushing.....................................................................461

23.2.5 Doença de Addison........................................................................462

23.2.6 Diabetes Mellitus............................................................................464

23.2.7 Cetoacidose diabética....................................................................470

23.3 Terminologia................................................................................................472


14

CAP. XXIV SISTEMA DIGESTÓRIO

24.1 Anatomia fisiológica do sistema digestório..................................................475

24.1.1 Boca...............................................................................................476

24.1.2 Esófago..........................................................................................476

24.1.3 Estômago.......................................................................................477

24.1.4 Intestino delgado............................................................................478

24.1.5 Intestino grosso..............................................................................480

24.2 Terminologias..............................................................................................481

24.3 Afecções do sistema digestório...................................................................482

24.3.1 Megalsôfago ou acalasia................................................................482

24.3.2 Gastrite...........................................................................................485

24.3.3 Gastrite aguda................................................................................485

24.3.4 Gastrite crônica..............................................................................485

24.3.5 Úlcera péptica................................................................................486

24.3.6 Síndrome do intestino irritável.......................................................488

24.3.7 Doença divesticular.......................................................................490

24.3.8 Colite ulcerativa.............................................................................492

24.3.9 Apendicite......................................................................................495

24.3.10 Câncer gástrico............................................................................497

24.3.11 Câncer colorretal..........................................................................499


CAP. XXV SISTEMA HEPÁTICO

25.1 Introdução....................................................................................................502

25.2 Insuficiência hepática...................................................................................503

25.3 Cirrose hepática...........................................................................................504

25.4 Biopsia hepática...........................................................................................506

25.4.1 Assistência de enfermagem na biópsia hepática...........................507

25.5 Paracentese.................................................................................................508

25.5.1 Assistência de enfermagem na Paracentese.................................509

25.6 Hipertensão porta e ascite...........................................................................510

25.7 Encefalopatia hepática e coma....................................................................512


15

CAP. XXVI SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI

26.1 Introdução....................................................................................................516

26.2 Nutrição enteral (NE)...................................................................................517

26.2.1 Ações de enfermagem com o paciente que faz uso de terapia

nutrição enteral....................................................................................................519

26.2.2 Componentes das dietas enterais (DE).........................................519

26.2.3 Administração da nutrição enteral..................................................521

26.2.4 Complicações da nutrição enteral..................................................523

26.3 Nutrição oarenteral – NP.............................................................................524

26.3.1 Complicações da nutrição parenteral.............................................527


16

CAPÍTULO I

Política Nacional de Humanização

1. Humaniza SUS

Instituída pelo Ministério da Saúde em 2003, a Política Nacional de

Humanização da Atenção e Gestão do SUS (HumanizaSUS) foi formulada a partir

da sistematização de experiências do chamado "SUS que dá certo". Ela

reconhece que estados, municípios e serviços de saúde estão implantando

práticas de humanização nas ações de atenção e gestão com bons resultados, o

que contribui para a legitimação do SUS como política pública.

O HumanizaSUS tem o objetivo de efetivar os princípios do Sistema

Único de Saúde no cotidiano das práticas de atenção e de gestão, assim como

estimular trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários para a

produção de saúde e a produção de sujeitos. Queremos um SUS humanizado,

comprometido com a defesa da vida e fortalecido em seu processo de pactuação

democrática e coletiva.

Entendemos a humanização do SUS como:

- Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de

saúde: usuários, trabalhadores e gestores;

- Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos;

- Aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;

- Estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de

gestão;

- Mapeamento e interação com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de

saúde;

- Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos

oferece a mesma atenção à saúde, sem distinção de idade, etnia, origem, gênero

e orientação sexual;

- Mudança nos modelos de atenção e gestão em sua indissociabilidade, tendo

como foco as necessidades dos cidadãos, a produção de saúde e o próprio

processo de trabalho em saúde, valorizando os trabalhadores e as relações

sociais no trabalho;

17

- Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais ágil

e mais resolutivo;

- Compromisso com a qualificação da ambiência, melhorando as condições de

trabalho e de atendimento;

- Compromisso com a articulação dos processos de formação com os serviços e

práticas de saúde;

- Luta por um SUS mais humano, porque construído com a participação de todos

e comprometido com a qualidade dos seus serviços e com a saúde integral para

todos e qualquer um.

1.1 Princípios e diretrizes

São princípios da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS:

Inseparabilidade entre a atenção e a gestão dos pro cessos de produção de

saúde - Refere-se a práticas interdependentes e complementares. A

incorporação da humanização deve ocorrer considerando-se tal entendimento.

Transversalidade - Trata-se de concepções e práticas que atravessam as

diferentes ações e instâncias, que aumentam o grau de abertura da comunicação

intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reflete em mudanças nas

práticas de saúde.

Autonomia e protagonismo dos sujeitos - Têm relação com a co-

responsabilidade entre gestores, usuários e a participação coletiva nos processos

e na gestão.

18

1.2 Diretrizes para a implementação do HumanizaSUS

- Ampliar o diálogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e a população e

entre os trabalhadores e a administração, promovendo a gestão participativa,

colegiada e compartilhada dos cuidados/atenção;

- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho e Câmaras Técnicas de

Humanização com plano de trabalho definido;

- Estimular práticas de atenção compartilhadas e resolutivas, racionalizar e

adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos,

eliminando ações intervencionistas desnecessárias;

- Reforçar o conceito de clínica ampliada: compromisso com o sujeito e seu

coletivo, estímulo a diferentes práticas terapêuticas e co-responsabilidade de

gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde;

- Sensibilizar as equipes de saúde ao problema da violência em todos os seus

âmbitos de manifestação, especialmente a violência intrafamiliar (criança, mulher,

idoso), a violência realizada por agentes do Estado (populações pobres e

marginalizadas), a violência urbana e para a questão dos preconceitos (racial,

religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepção/acolhida e

encaminhamentos;

- Adequar os serviços ao ambiente e à cultura dos usuários, respeitando a

privacidade e promovendo a ambiência acolhedora e confortável;

- Viabilizar participação ativa dos trabalhadores nas unidades de saúde por meio

de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de

decisão;

- Implementar sistemas e mecanismos de comunicação e informação que

promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da

população, ampliando o compromisso social e a co-responsabilização de todos os

envolvidos no processo de produção da saúde;

19

- Promover ações de incentivo e valorização da jornada de trabalho integral no

SUS, do trabalho em equipe e da participação do trabalhador em processos de

educação permanente em saúde que qualifiquem sua ação e sua inserção na

rede SUS;

- Promover atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da saúde,

contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e qualidade de vida no

trabalho.

1.3 Objetivos do HumanizaSUS

A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS tem como

propósitos:

- Contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e as

diretrizes da humanização;

- Fortalecer iniciativas de humanização existentes;

- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de

gestão e de atenção;

- Aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a mudanças

sustentáveis dos modelos de atenção e de gestão;

- Programar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes

gerado no SUS e experiências coletivas bem-sucedidas.

Para isso, o HumanizaSUS trabalha com três macro-objetivos:

- Ampliar as ofertas da Política Nacional de Humanização aos gestores e aos

conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/fundamental e hospitalar, com

ênfase nos hospitais de urgência e universitários;

- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na agenda dos

gestores, dos conselhos de saúde e das organizações da sociedade civil;

20

- Divulgar a Política Nacional de Humanização e ampliar os processos de

formação e produção de conhecimento em articulação com movimentos sociais e

instituições.

Na prática, os resultados objetivados são:

- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;

- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco;

- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;

- Garantia dos direitos dos usuários;

- Valorização do trabalho na saúde;

- Gestão participativa nos serviços.

1.4 Como o HumanizaSUS atua

A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS possui

uma Coordenação vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde e conta com um

Núcleo Técnico sediado em Brasília e um quadro de consultores espalhados pelo

Brasil que trabalham de forma integrada com as demais secretarias e órgãos do

Ministério da Saúde e apóiam as atividades de cooperação para o

desenvolvimento dos projetos e das inovações no modelo de atenção e gestão do

SUS nos estados, nos municípios e nas instituições de saúde.

Para alcançar os objetivos planejados, o HumanizaSUS oferta a gestores

diversos dispositivos, entendidos como tecnologias ou modos de implementar a

humanização. Os principais são:

- Acolhimento Com Classificação de Risco nas unidades de saúde;

- Equipe de Referência e Apoio Matricial;

- Projeto Terapêutico Singular, Projeto de Saúde Coletiva e ativação/constituição

de redes de continuidade de atenção;

- Construção coletiva da Ambiência;

- Gestão compartilhada: Colegiados, Contratos de Gestão inter e intra-

institucionais;

- Sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde:

gerência de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfação;

21

- Projeto de acolhimento do familiar/cuidador: agenda com a Equipe de

Referência, Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto

Terapêutico;

- Programa de Formação em Saúde e Trabalho e atividades de Qualidade de

Vida e Atenção à Saúde para os trabalhadores da saúde;

- Grupo de Trabalho em Humanização (GTH).

Além disso, o HumanizaSUS desenvolve e oferece cursos, oficinas e

seminários, certifica e divulga experiências bem-sucedidas de humanização no

SUS. Produz, ainda, materiais educativos e de divulgação para a implantação dos

dispositivos.

22

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA:

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342 –

acessado 17/02/2010

23

CAPÍTULO II Eliana Porfírio

PREVENINDO INFECÇÕES EM UTI

2. Introdução

As infecções são um importante problema de saúde em todo o mundo, pois

são responsáveis por um número elevado de morbidade, mortalidades e por uma

grande parte do custo da assistência à saúde, exigindo atenção especial dos

profissionais da saúde.

Infecção é a invasão e a multiplicação de microorganismos patogênicos

dentro do corpo humano, produzindo sinais e sintomas decorrentes de lesões

provocadas no hospedeiro.

As infecções hospitalares são aquelas adquiridas no período de

internação, ou mesmo após a alta e que estejam relacionadas a procedimentos

realizados no hospital.

Os hospitais contam com um grupo de profissionais que atuam no controle

de infecção hospitalar, este grupo surgiu na década de 1980, CCIH – Comissão

de Controle de Infecção Hospitalar, com o objetivo de organizar trabalhos de

prevenção e controle de infecção hospitalar, estabelecer novas técnicas, rotinas

normatiza o uso de anti-sépticos e degermantes, controla o uso de

antimicrobianos, e elabora métodos para diminuir taxas de infecção hospitalar

As infecções hospitalares são freqüentes nas Unidades de Terapia

Intensiva, pois os pacientes estão expostos uma série de riscos que podem

colaborar para agravar ainda mais o seu estado geral, muitas vezes já

comprometido de forma severa. Sendo que as UTIs cirúrgicas possuem maiores

taxas de infecção hospitalar.

24

As infecções constituem a causa mais importante de óbito dos pacientes

internados em UTI. A maioria dessas infecções está associada com

microorganismos encontrados na flora endógena do paciente ou na flora do

ambiente hospitalar.

Estes patógenos possuem características que lhes permitem sobreviver no

espaço hospitalar.

Sabendo-se que a transmissão das infecções se faz através da via cruzada e

que o paciente é um reservatório natural de microorganismos, é evidente que a

equipe multidisciplinar pode-se constituir um importante meio de transmissão de

infecções exógenas.

2.1 Condições para as infecções hospitalares são:

• Condições gerais críticas do paciente levando a diminuição de

suas defesas orgânicas naturais, o que favorece a proliferação

de agentes patogênicos;

• Contaminação causada pelos microorganismos do ambiente

hospitalar, facilitando a instalação de diversos processos

infecciosos, através de equipamentos, torneiras, até as pessoas

presentes no ambiente (profissionais, outros pacientes, familiares

e visitantes) também traz riscos de infecção hospitalar.

2.2 Os Agentes Patogênicos

Os patógenos que mais prevalecem nas Utis são: Staphylococcus

epidermides, Staphylococcus aureus, Psedomonas aeroginosa, Enterococcus sp,

Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii e os fungos e leveduras vem

aumentando sua incidência consideravelmente em pacientes graves e

imunodeprimidos.

25

Estes agentes presentes nas UTIs são propensos a serem resistentes, ou

seja, alguns microorganismos desenvolvem cepas resistentes, pois não são

destruídas normalmente pelos antibióticos utilizados para combatê-las, sua

resistência acontece por diversas mutações na tentativa de sobrevivência e com

isso os genes de resistência podem ser transferidos de um microorganismo para

outro através de seu DNA.

Os pacientes suscetíveis à infecção hospitalar são aqueles que

permanecem por um longo período hospitalizado. Esses são os idosos, crianças,

portadores de doenças graves e aqueles com o sistema imunológico debilitado.

E sua disseminação ocorre através:

• Das mãos dos profissionais da saúde

• Animais e insetos: barata, moscas, ratos, mosquitos, formigas.

• Plantas de adornos e objetos contaminados.

• Assepsia e esterilização inadequada.

• Pelo ar: o paciente inala poeiras encontradas nos acessórios de

ventilador, janelas abertas, sacudir roupas de cama, limpeza incorreta

nos sistemas de filtração do ar condicionado.

• Alimentos: se não são devidamente conservados.

Uma vez penetrado o microorganismo no paciente, o sistema imunológico

põe em ação uma série de mecanismos para atuar contra as toxinas do invasor e

evitar sua reprodução e desenvolvimento de uma infecção.

O processo infeccioso desencadeia uma reação localizada: exsudato,

secreção purulenta, tumefação, rubor, calor, febre, chegando a uma Infecção

generalizada = septicemia.

26

2.2.1 Fatores de risco para infecção hospitalar em UTI

Propedêutica medicamentosa - em muitos casos é usada em altas doses

e por período de tempo prolongado, devido às exigências do estado do paciente,

podendo proporcionar cepas resistentes, é um dos fatores que aumenta a

susceptibilidade do indivíduo às infecções. Ex: esquema de 21 dias de

antibioticoterapia

Sondas, drenos e cateteres - são extremamente necessários nos

pacientes críticos, porém, constituem importante ameaça à integridade.

cutâneo-mucosa do indivíduo que já tem uma diminuição do seu sistema de

defesa natural devido à gravidade do seu estado. Ex: cateteres intravenosos,

arteriais, vesicais, tubos traqueais, torácicos, etc...

Número de pessoal na UTI - devido à gravidade dos pacientes internados

na UTI faz necessário um número elevado de pessoas da equipe multidisciplinar

atuando no cuidado direto ao paciente, o que pode ser um fator de risco para o

aumento do número de infecções cruzadas se não forem tomados os devidos

cuidados em relação à prevenção de infecções. Ex: médicos, enfermeiros,

técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, pessoal de limpeza, escriturários, etc...

Estado geral do paciente - o próprio estado crítico do paciente pode ser

um fator predisponente de infecções devido à diminuição das defesas naturais do

organismo, sua idade, doenças prévias, etc...

Incisão cirúrgica - além das defesas naturais do organismo já estarem

diminuídas no paciente cirúrgico, a própria incisão cirúrgica funciona como uma

excelente porta de entrada aos agentes infecciosos.

Planta física inadequada - pode dificultar cuidados em relação à

prevenção de infecções. Ex: número reduzido de pias, lavabos e expurgos,

proximidade entre os leitos, falta de local apropriado para casos de isolamento,

27

local inadequado para preparo de medicações, de locais para guardar material

estéril, material contaminado próximo à área limpa, etc...

Recursos materiais inadequados - falta de luvas, aventais, sabão líquido

para lavagem das mãos, papel toalha, materiais descartáveis como seringas,

agulhas, sondas, etc...

Equipe multidisciplinar - qualquer procedimento que negligencie o rigor

das técnicas assépticas constitui um verdadeiro risco de infecção para o paciente.

As mãos dos profissionais são o maior veículo de transmissão de infecções

cruzadas.

2.2.2 As Infecções mais presentes nos pacientes de UTI

2.2.2.1 Infecção do Trato Respiratório : Pneumonia é a mais comum e que

acomete os pacientes internados em UTI submetidos à ventilação mecânica, com

tubo oro ou naso traqueal ou traqueostomia, drenos torácicos, utilizando sondas

nasogástrica ou nasoenterais, pois grande parte das pneumonias acontece

devido à aspiração de bactérias da orofaringe ou trato gastro intestinal, inalação

de aerossóis contaminados e também contaminação dos equipamentos ou mão

da equipe de saúde. Os bacilos mais comuns são: Psedomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Klebsiella sp. Enterobacter e coli, Serratia marcescens,

Proteus sp, sendo que o Streptococcus pneumoniae, o Haemophylus influenzae e

a Moraxella catarrhalis freqüentemente estão presentes em pacientes idosos ou

com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

As infecções respiratórias, geralmente são decorrentes da imobilização do

paciente no leito e do acúmulo de secreção brônquica favorecendo a

disseminação de patógenos e, procedimentos ligados à permeabilidade, higiene e

ventilação das vias aéreas (inaladores, nebulizadores, máscaras, cânulas,

respiradores, sondas de aspiração,...) facilitam a veiculação de germes.

28

Assistência de Enfermagem

• Manter nebulizadores e umidificadores com água estéril, a qual deve ser

colocada imediatamente antes do seu uso e trocada a cada 24 horas.

• Estar atento para que a água acumulada nas extensões do ventilador

mecânico, não retorne para dentro da cânula traqueal;

• Trocar os circuitos dos respiradores a cada 24 ou 48 horas ou utilizar filtros

de ar acoplados a esses circuitos aumentando o intervalo de troca do

circuito

• Manter todos os equipamentos do ventilador mecânico limpo e devem ser

desinfetados e esterilizados, após o uso.

• Lavar as mãos sempre antes e depois de manipular o paciente

• Aspirar à cânula traqueal e traqueotomia com técnica asséptica evitando a

infecção cruzada

• Manter a cânula traqueal bem como o material para a aspiração estéril e

descartável; utilizando uma sonda a cada aspiração.

• Manter ambús individuais para cada paciente e desinfetado após a

utilização.

• Esterilizar ou desinfetar o fio guia para intubação antes de sua utilização

• Atentar para que as extensões e frascos de aspiração sejam descartáveis,

caso contrário às extensões deverá ser lavado e esterilizado e os frascos

lavados diariamente.

2.2.2.2 Infecção no Trato Urinário

É de grande importância e muito freqüente, principalmente pela

necessidade dos pacientes críticos necessitarem de cateter vesical de demora

para controle rigoroso do volume urinário; com isso é uma porta de entrada de

bactérias, o tipo do sistema de drenagem está intimamente relacionado com a

29

infecção das vias urinárias. há também fatores relacionados com o paciente,

como: Diabetes Mellitus, Disfunção renal prévia e paciente idosos.

Na comunidade 85% das infecções são causadas por Escherichia coli, nos

pacientes hospitalizados a distribuição dos agentes é diferente, sendo Escherichia

coli 50%, e o restante Klebsiela sp, Pseudomonas aeruginosa,

Enterococcus,Enterobacter sp , Serratia sp, Staphylococcus epidermides e

Candida sp.

Assistência de enfermagem

• Lavar as mãos sempre antes e depois de manipular o paciente

• Sempre que possível, realizar manobras que esvaziem a bexiga

evitando a sondagem vesical;

• Lavar as mãos antes da sondagem vesical

• Utilizar técnica asséptica e equipamentos estéreis na sondagem vesical

• Escolher a sonda vesical do calibre da uretra para evitar vazamentos

• Utilizar coletor fechado de urina com válvula anti-refluxo

• Não deixar a sonda e as extensões dobradas impedindo o fluxo da

urina;

• O coletor não deve ser desconectado da sonda; a urina deve ser

coletada em local apropriado da extensão através de punção;

• Quando houver suspeita de qualquer problema no circuito, substituí-lo

por outro;

• Realizar limpeza em meato uretral com água e sabão duas vezes ao

dia. Usar luvas de procedimento

• Não tracionar a sonda e nem introduzi-la mais profundamente

• A sonda vesical não deverá ser trocada até que haja qualquer sinal de

infecção, ou alteração na própria sonda ou no sistema de drenagem.

30

• Retirar a sonda vesical o mais breve possível

2.2.2.3 Infecção da Corrente Sanguínea

Os cateteres para acesso vasculares em geral representam uma

verdadeira invasão ao organismo. São amplamente utilizados para terapia

intravenosa e estão diretamente associadas ao desenvolvimento de infecções

devido à contaminação do dispositivo por microorganismos da pele do paciente,

contaminação durante a inserção do cateter ou na manipulação do sistema,

agravando a situação quando é necessária a permanência prolongada destes

dispositivos. Ex: cateteres para infusão de Nutrição Parenteral Prolongada (NPP),

drogas, hemoderivados e monitorização hemodinâmica.

Assistência de Enfermagem com Acessos vasculares

• Todo material descartável como equipo de soro a cada Lavar as mãos

sempre antes e depois de manipular o paciente

• O acesso vascular deverá sempre ser realizado com técnica asséptica

e com material estéril;

• Os acessos venosos periféricos deverão ser trocados a cada 48-72

horas ou sempre que houver qualquer sinal de infecção, flebite, celulite

ou bacteremia;

• Na passagem de cateteres centrais, o médico deverá estar

paramentado e utilizar técnica asséptica e material estéril;

• Os acessos venosos centrais deverão ser trocados ou retirados sempre

que houver qualquer sinal de infecção, flebite, celulite ou bacteremia;

• Cateteres colocados em caráter de urgência deverão ser trocados logo

que possível

31

• Curativos de cateteres centrais devem ser estéreis, feitos com PVPI ou

clorexidine e trocados a cada 24 horas;

• 48 horas para solução comum, equipo próprio e único para NPP,

hemoderivados e Lipídeos, torneiras, extensões e polifix devem ser

trocados a cada 24 horas;

• NPP deve ser preparada na farmácia sob condições assépticas e

serem infundidos por via exclusiva.

2.2.2.4 Ferida cirúrgica

A região anatômica da cirurgia é um importante determinante da infecção,

assim como duração do ato cirúrgico e circulação extracorpórea, emprego de

drenos, cirurgias limpas ou contaminadas, os patógenos implicados na infecção

em ferida cirúrgica são determinados por algumas variáveis, entre elas o

procedimento realizado, a flora predominante no hospital e o local cirúrgico

abordado.

O Staphylococcus aureus, atua principalmente em feridas de partes moles,

mas depende muito da flora hospitalar.


• Lavar as mãos e calçar luvas de procedimento

• Retirar o curativo cuidadosamente utilizando soro fisiológico recentemente

aberto

• Quando a ferida se apresentar seca, deixá-la descoberta (não há

necessidade de fazer curativo);

• Quando a ferida apresentar secreção hemática, serohemática, etc., realizar

a limpeza do local com SF0, 9% recentemente aberto, por meio de

32

movimentos delicados do centro da ferida para a periferia, utilizando luvas

ou pinças estéreis, e cobrir a ferida com gaze estéril e micropore.

• Lavar as mãos após procedimento.

Métodos que auxiliam no diagnóstico de infecção:

• RX tórax e de outras estruturas

• Tomografia computadorizada e Ressonância magnética

• Hemoculturas, uroculturas, cultura de aspirado traqueal, cultura de material

suspeito de estar infectado, etc...

• Exames laboratoriais e bioquímicos

• Monitorização hemodinâmica

2.2.3 Cuidados na Prevenção de infecções em UTI

Precauções Padrão

Muitas das infecções são preveníveis se medidas de prevenção de

infecções forem instituídas e respeitas por toda a equipe multidisciplinar que cuida

do paciente na UTI.

Lavagem das mãos

• É a principal forma de se prevenir infecções cruzadas em UTI

• Enfatizar a sua importância para toda a equipe multidisciplinar que

manipula paciente constantemente

• Deve ser realizada sempre antes e após o contato com cada paciente

• O número de pias deve ser adequado e em local acessível

• Deve ser utilizado apenas sabão líquido (ao invés de sabão em pedra)

contendo anti-sépticos

33

• É indicado o uso de torneiras e saboneteiras que não necessitem do

contato direto da mão do profissional, por exemplo, os que são acionados

com os pés.

• As mãos devem ser secas com papel toalha descartável

Uso de luvas

• Devem ser utilizadas na presença de sangue, secreções, líquidas corporais

contato com mucosas e pele não íntegra, venopunção.

• Devem ser trocadas após cada procedimento e desprezadas

imediatamente

• O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos.

Avental

Utilizado como barreira física quando houver a possibilidade de contaminar

com material biológico a roupa/pele do profissional, e desprezar imediatamente

após o uso.

Máscara e óculos de proteção

Quando há o risco de respingos de material biológico sobre as mucosas da

boca, olho, durante a realização de procedimentos com o paciente, ou manuseio

com materiais contaminados.

Atenção – todos os equipamentos e superfícies devem ser limpos e desinfetados

quando em presença de sangue, líquidos corporais ou secreções, assim como

todo material perfuro cortante deverá ser desprezado em recipiente próprio.

Isolamento

Visam o controle da disseminação de cepas bacterianas resistente.

Bactéria multiresistente requer quarto individual, luvas para contato com sangue

ou secreções, máscara quando houver risco da secreção atingir a. mucosa oral e

34

nasal do profissional, avental quando houver contato direto com o paciente ou

secreções infectadas, lavagem das mãos sempre;

O isolamento do paciente

O hospital deverá dispor de quartos individualizados, com filtragem do ar,

banheiro para o paciente e pia para a equipe multiprofissional, materiais

individualizados, profissionais de enfermagem, exclusivo para a assistência ao

paciente.

O paciente por sua vez, sentir-se-á isolado e incomunicado, podendo

levá-lo a traumas psicológicos e ao medo. O isolamento, portanto torna-se um

procedimento caro para o hospital.

Qualidade no isolamento:

• Necessidade de isolar o paciente, segundo o germe causador,

• Exigir o cumprimento universal das normas protocolarizadas

acerca da sala ideal, do número de visitas, vestuário apropriado

e eliminação de materiais;

• Exames complementares aos demais pacientes da unidade

• Apoio psicológico

• Número adequado de profissionais, atentando para não

descuidar da assistência dos outros pacientes da unidade,

• Todo material manipulado no isolamento deverá ser identificado.

Manuseio seguro do lixo do isolamento – cada instituição determina suas

próprias normas relativas ao descarte do lixo.

35

2.3 Tratamento das Infecções

Na UTI, o sucesso do tratamento das infecções depende de alguns fatores

que estão interligados entre si como localização do foco infeccioso, escolha

correta do antimicrobiano e prevenção das infecções cruzadas.

A equipe médica fará a escolha da antibioticoterapia considerando os

fatores do hospedeiro como: exposição anterior a antibióticos, idade, função renal

e hepática, local da infecção, administração concomitante com outras drogas,

gravidez e identificando o microorganismo infeccioso para determinar a

susceptibilidade aos agentes antimicrobianos, pois os germes encontrados nas

UTIs são mais resistentes, portanto necessitam de antibiograma.

Pacientes graves recebem uma associação de antibióticos, o que pode ser

maléfica, uma vez que pode haver antagonismo na associação, aumento da

colonização bacteriana e posterior infecção por germes resistentes, o que gera

um aumento da toxicidade e do custo do tratamento. A enfermagem deve ter

cautela na administração desses medicamentos, para evitar iatrogênias.

Os antimicrobianos são classificados em: antifúngicos, antiprotozoários,

antibacterianos, anti-helmínticos e antivirais

AAnntt iibbaacctteerr iiaannooss

PENICILINAS: Penicilina G potássica cristalizada; Bezentacil; Despacilina;

Wycillin; Pen-ve-oral; Staficilin - N; Ampicilina; Amoxil.

CEFALOSPORINAS : 1a. Geração - Keflex; 2a. Geração - Mefoxin, Zinacef; 3a.

Geração - Claforan; Rocefin; Fortaz; Ceclor.

AMINOGLICOSÍDEOS : Gentamicina; Neomicina; Amicacina; Netilmicina.

MACRÓLIDOS : Eritromicina; Clindamicina; Lincomicina; Roxetomicina.

TETRACICLINAS: Tetrex.

ANFENICÓIS: Cloranfenicol

36

OUTROS ANTIBIÓTICOS : Vancomicina; Polimixina b; Norfloxacina; Imipenem;

Pefloxacina; Teicoplanina; Ciprofloxacina.

SULFONAMIDAS : Cotrimoxazole


• Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados,

• Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa,

• Conhecer os efeitos colaterais das drogas,

• Observar o funcionamento intestinal e débito urinário,

• Diluir os medicamentos na aplicação intravenosa,

• Observar o local da punção antes da administração,

• Observar o horário prescrito do medicamento,

• Administrar lentamente, em caso de aplicação intravenosa.

• Administrar Oxacilina VO em jejum

• Administrar Ampicilina longe dos horários das refeições.

• Administrar AMinoglicosídeos observando mudanças no grau de audição

do paciente. A Heparina precipita com os aminoglicosídeos.

• Armazenar clindamicina abaixo de 25 C

• TETRACICLINA: Não deve ser administrada com leite, antiácidos ou sais

de ferro (diminui a absorção).

• POLIMIXINA B: deve ser protegido da luz e evitar a mistura com outras

soluções.

AANNTTIIFFÚÚNNGGIICCOOSS

ANFOTERICINA B

NISTATINA

FLUCONAZOL

37


• Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados,

• Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa,

• Conhecer os efeitos colaterais das drogas,

• Observar o funcionamento intestinal e débito urinário,

• Diluir os medicamentos na aplicação intravenosa,

• Observar o local da punção antes da administração,

• Observar o horário prescrito do medicamento,

• Administrar lentamente, em caso de aplicação intravenosa.

• Controlar SSVV e comunicar as alterações

ANFOTERICINA B: deve ser armazenada abaixo de 8 C e evitar a mistura com

outras soluções, e ser diluída apenas em solução de glicose 5%.

ANTIVIRAIS

ACICLOVIR (Zovirax)

ZIDOVUDINA (Azitromicina). VÍRUS: são os menores agentes infecciosos e acometem principalmente o

organismo humano. Disseminam-se particularmente pela via respiratória ou pelas

excreções entéricas, consistindo essencialmente de ácido nucléico (DNA ou RNA)

encerrado em um revestimento protéico.

Algumas doenças causadas por vírus: Varíola, Varicela, Herpes zoster,

Conjuntivite, Gripe, Sarampo, Raiva, Meningite, Poliomielite, AIDS, Leucemia de

células T.

Cuidados de enfermagem

• Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados

• Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa

• Conhecer os efeitos colaterais das drogas

• Administrar as medicações endovenosas diluídas e lentamente

• Observar as condições de sono e repouso

• Manter controle rigoroso de assepsia para evitar infecções oportunistas

• Observar o horário prescrito do medicamento a ser administrado

38

• Observar o funcionamento intestinal

• Observar o débito urinário

• Observar o local da punção antes de administrar a medicação

2.3.1 Tabela de Diluição de antimicrobianos utiliza dos em UTI

DROGA DILUIÇÃO

VOLUME

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

AMICACINA

(Ph 4,5)

SF0, 9% / SG5%

em quantidade

suficiente para

administrar em 30 a

60 minutos: 50 a

100 ml.

Anfotericina -aumenta nefrotoxicidade.

Diuréticos-efeito aditivo-aumenta a

otoxicidade. Quinidina –aumenta

bloqueio neuromuscular.

Bloqueadores neuro muscular – aumenta

o efeito destes podendo produzir paralisia

respiratória.

AMPICILINA SF0, 9% /.

SG 5% /

H2O estéril

20ml

Alopurinol - predispõe a erupção cutânea

Hidrocortisona – inativa a ampicilina

(ADMINISTRAR em horário diferente)

AMPHOCIL

ANFOTERICINA B

SG5% - 1mg/ml

(infundir em via

única num período

de 02 a 06 h).

ANTINEOPLÁSICOS –potencializa

toxicidade renal; broncoespasmo e

hipotensão.

Glicosídeos Digitálicos-hipopotassemia

Imidazólicos (miconazol, cetoconazol,

fluconazol, etc) pode induzir a resistência

fúngica.

Sulfato de amicacina, ampicilina, cloreto

de cálcio, glu.Cálcio, Nacl, Kcl, procaína

cimetidina= incompatíveis.

39

BACTRIM

(Sulfametoxazol+

Trimetropina)

SF 0,9%/SG 5%

05ml em 125ml ou

10ml em 250ml

Anticoagulante oral aumenta o TP

Fenitoína – aumenta o efeito desta.

CLAFORAM

(Cefotaxima)

Usar diluente

próprio. Administrar

direto na veia ou no

injetor lateral do

equipo de soro.

Administrar antes dos aminoglicosídeos.

Claritromicina SF0, 9%.

SG5% –250ml

Teofilina e Carbamazepina- aumenta os

níveis séricos destas drogas

Cefepime

Maxcef

SF 0,9% /

SG5% - 10 ml

Não devem ser administrados juntos:

vancomicina, metronidazol, gentamicina,

tobramicina devido ao potencial de

interação; cada antibiótico deve ser

administrado separadamente.

CARBENICILINA

(Carbenicilina)

SF 0,9 ou SG 5%.-

100ml

Administrar no

mínimo em 20 min.

-Inativa quimicamente a Tobramicina e

Gentamicina (nos pacientes renais).

Administrar em vias e horários diferentes.

-Cloranfenicol e Tetraciclina devem ser

administrados algumas horas depois.

-Anfotericina B. Fenitoína, Hidrocortisona,

Vitamina B e C, Vancomicina –

Inativação, Precipitação e Quelação.

Administrar em horários diferentes.

Ciclosporina SF0, 9%.

SG5%-1:20 e 1:100

ml -usar frasco de

vidro

Administrar em horário diferente dos

aminoglicosídeos

40

Dalacin -C

Clindamicina (Sulfato)

pH6, 3

Diluir 300mg/ 50 ou

100 ml

De SF 0,9% ou SG

5%. e/ou 600mg/

100ml

Bloqueador neuromusculares aumenta

O efeito desses.

Ampicilina, aminofilina, gluconato de

cálcio, sulfato de magnésio.

FORTAZ

(Ceftazidima)

Diluir: 1g/10ml de

água bidestilada.

Administrar

diretamente na

veia.

Precipita com Vancomicina. Administrar

em horários diferentes.

FUNGISON

(Anfotericina B)

Reconstituir 1

frasco/10 ml de

água bidestilada.

Após diluir:

1mg/10ml SG 5%.

Administrar num

período de 6 horas.

-Hidrocortisona: incrementam depleção

de potássio causada pela Anfotericina B.

-Glicosídeos Digitálicos pela

hipopotassemia pode facilitar a

intoxicação digitálica.

-Relaxantes músculos-esqueléticos tem

efeito aumentado pela hipopotassemia.

-Aminoglicosídeos, Penicilina,

Tetraciclina precipitam. Administrar em

horários diferentes.

-Soro Fisiológico precipita, - não

associar.

- Aminoglicosídeos aumentam a –

nefrotoxidade.

FLAGIL

(Metronidazol)

Administrar em 20

min.

-Potencializa a ação da Warfarina.

-Nitrofurantoína é antagonista, aumentam

41

Preparado pelo

fabricante

o metabolismo – do Metronidazol.


Ipsilon

SF0, 9%.

SG5%- 250 a

500ml

Não deve ser associado no mesmo

equipo a outros medicamentos

GARAMICINA

(Gentamicina)

Diluir:

1 amp./50 a 100ml

de SF 0,9%.

Administrar em ½ a

2 horas.

-Carbenicilina e Penicilina G diminuem o

efeito da Gentamicina por inativação

química. Administrar em horários

diferentes.

-Keflin aumenta a nefrotoxidade da

Gentamicina quando administrado em

pacientes renais.

-Dalacin-C aumenta a nefrotoxidade da

Gentamicina, mesmo em pacientes com

função renal normal.

KEFLIN

(Cefalotina)

Diluir: 1g/10ml de

água bidestilada,

SG 5%, SF 0,9.

Administrar direto

na veia ou no

injetor lateral do

equipo de soro,

desde que

interrompa

momentaneamente

a infusão.

Administrar em 3 a

5 min.

Para todas as Cefalosporinas:

-Aminoglicosídeos: aumentam

nefrotoxidade.

-Anticoagulantes orais: aumentam efeito

anticoagulante. Cefalosporinas de 3ª

geração potencializam a ação da

Warfarina.

-Furosemida aumenta nefrotoxidade.

Monitorar função renal.

-Hipoglicemiantes orais aumentam efeito

hipoglicemiante.

-Cloreto ou Gluconato de Cálcio,

42

Precipita com

Aminofilina e

Solumedrol.

Administrar em

horários diferentes

Eritromicina, Polimixina B: precipitam.


-AAS e Heparina: ação aditiva.

-Tetraciclina precipita. Administrar

algumas horas antes as cefalosporinas.

MEFOXIN

(Cefoxitina)

Após reconstituição

acrescentar: 10 ml

de SF 0,9%, SG

5%. Administrar

direto na veia ou no

injetor lateral do

equipo de soro.

Administrar durante

3 a 5 min.

Para todas as Cefalosporinas:

-Polimixinas aumentam nefrotoxidade.

-Probenicida (Policilim) inibe a excreção

renal das Cefalosporinas.

NOVAMIN

Amicacina

(sulfato)

-Diluir em SF 0,9%,

SG 5% em

quantidade

suficiente para

administrar em 30

min. a 1 hora.

-50 a 100 ml

Para todos os Aminoglicosídeos:

-Anfotericina B aumentam a

nefrotoxidade. Monitorar a função renal.

-Diurético – efeito aditivo – aumenta

ototoxidade.

-Quinidina = efeito aditivo. Aumenta

bloqueio neuromuscular.

-Novobiocina = precipitação insolúvel.

-Associação de aminoglicosídeos

aumenta a nefro e ototoxidade.

-Bloqueadores neuro musculares:

aumenta o efeito destes podendo

produzir paralisia respiratória. Ministrar

com cuidado durante ato cirúrgico e pós-

operatório imediato.

Omeprazol Injeção EV: Claritromicina: aumenta concentração

43

reconstituir

no frasco. Infusão

contínua:

SF0, 9% ou

SG5%- 100ml

plasmática de ambas as drogas

PENICILINA

G. POTÁSSICA

(Benzilpenicilina)

-Diluir 100.000

UI/ml de diluente.

Administrar

lentamente.

-Cloranfenicol e Tetraciclinas devem ser

administrados algumas horas depois.

-Anfotericina-B, complexo B e

Vancomicina precipitam. Administrar em


-Altas doses de Penicilina G. inativam

quimicamente Gentamicina e

Tobramicina. Administrar em vias e


Profenid

(cetoprofeno)

SF0,9%

SG5%-100 a 150ml

Anticoagulante-aumenta o risco

hemorrágico

Não é recomendável administrar junto

com outros medicamentos.

QUEMICETINA

(Cloranfenicol)

Reconstituir com

diluente próprio, e

acrescentar 50 ou

100 ml de SF0, 9%

/ SG 5%.

-Acetaminofen aumentam meia vida do

cloranfenicol.

-Barbitúricos podem aumentar o

metabolismo do Cloranfenicol e esse

pode inibir o metabolismo dos

barbitúricos. Associação perigosa.

-Preparados com Ferro, em pacientes

com anemia ferro priva, o Cloranfenicol

aumenta a toxidade deste. (nistagmo,

Ataxia).

-Anticoagulante oral: o cloranfenicol

44

aumenta o T.P.T.

-Cloranfenicol diminui a resposta para

Vitamina B12.

-Penicilina G., Carbenicilina e

Vancomicina precipita. Administrar essas

algumas horas antes.

-Tetraciclina precipita. Administrar

separadamente.

ROCEFIN

(Ceftriaxona)

Diluir 1 g/10 ml de

água bidestilada.

Administrar direto

na veia ou no

injetor lateral do

equipo de soro,

durante 3 a 4 min.

Stilamim

(Somatostatina)

SF0, 9%- volume a

critério médico.

Hexabarbital- prolonga o sono

Pentetrazol-potencializa sua ação

STAFICILINN

(Oxacilina)

Após reconstituir

cada ampola:

Acrescentar 10 ml

de SF 0,9%.

Administrar em 2 a

5 min.

-Sulfonamidas diminuem a absorção GI

da Oxacilina.

-Complexo B inativa o antibiótico.


TIENAN

(Imipenen)

Diluir: 1frs/100 ml

de SF 0,9% ou SG

5%. Administrar

cada 500 mg em 20

a 30 min.

Ganciclovir = convulsões

45

Targocid

(Teicoplanina)

SF0, 9%

SG5% - 100ml

Devem ser administradas em horários

diferente dos aminoglicosídeos

Tazocin (Piperacilina

sódica,Tazobactama

sódica)

SF0,9%

SG5% -100 a

250ml

Não deve ser administrado junto com

outro antibiótico.

Vecurônio-potencializa sua ação

VANCOMICINA

(Cloridrato de

Vancomicina)

Reconstituir com 10

ml de diluente e

após: Diluir em 100

ml a 200 ml de SF

0,9% ou SG 5%.

Administrar em 20 a

30 min.

Clorandenicol,Eritromicina precipitam.

Administrar Vancomicina algumas horas

antes.

-Fortaz precipita. Administrar em horários

diferentes.

-Heparina e Hidrocortisona precipitam.


46

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GOMES, A.M. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: EPU,

1978.

CINTRA, Eliane de NISHIDE, M. Vera; NUNES, A. Wilma, Assistência de

Enfermagem ao Paciente Crítico , São Paulo: Atheneu, 2000.

LUCKMANN & SORENSEN. Enfermagem Médico-Cirúrgica . 4. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

RUTHERFORD, J.Mary, et al. Segurança e Controle de Infecção: Enfermagem

Prática , Reichmann & Affonso Editores, 2000.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Hospital das Clínicas. Grupo e Subcomissões

de Controle de Infecção Hospitalar. Guia de Utilização de antiinfecciosos e

Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospita lares. São Paulo,

2005-2006

DICIONÁRIO de Especialidades Terapêuticas – DEF 2003/04 – 32ed. São Paulo:

EPUC, 2004.

47

CAPÍTULO III Magda Bandouk

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR

3. Introdução

A dor foi conceituada em 1986, pela Associação Internacional para o

Estudo da Dor (IASP) como uma “experiência sensorial e emocional

desagradável associada a lesões reais ou potenciais”.

Sempre considerada subjetiva, a dor representa para cada individuo, uma

experiência que se caracteriza pela complexidade e multidimensionalidade, não

relacionada com lesão tecidual.

Atualmente é vista como o quinto sinal vital devendo ser avaliada e

registrada desde o momento da internação do cliente, durante e após todo e

qualquer procedimento.

É considerada como uma das principais causas de sofrimento, desgaste

físico, psíquico e social bem como limitadora das atividades diárias e,

conseqüente, piora da qualidade de vida.

3.1 Fisiologia da Dor

A sensação dolorosa resulta da estimulação de receptores nociceptivos.

A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de

substâncias químicas (algiogênicas) liberadas na presença de processos

inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos.

Esses receptores, localizados pelo organismo, podem ser classificados em:

• Termonociceptivos: sensíveis a estímulos térmicos

• Mecanonociceptivos: sensíveis a estímulos mecânicos

48

• Polimodais: sensíveis a estímulos térmicos, mecânicos e químicos.

A dor ocorre como atividade dos receptores em tecidos cutâneos e

profundos. O caminho percorrido pelo estímulo se dá pela via aferente chegando

até o Sistema Nervoso Central quando a mensagem é decodificada e retorna ao

ponto de partida, pela via eferente onde provoca a resposta dolorosa.

3.1.1 Fatores que influenciam a percepção dolorosa

Cada indivíduo, de acordo com seus valores pessoais, experimenta

sensações dolorosas adversas. Os fatores que podem influenciar são:

• Culturais

• Religiosos

• Étnicos

• Experiências prévias

• Idade

3.2 Tipos de dor

• Dor visceral: dor difusa, desconfortável, de difícil localização.

Exemplo: distensões, torções, irritação de mucosas.

• Dor referida: manifestação cutânea relacionada a pontos distantes da

região acometida.

Exemplo: dor no ombro em decorrência de tumor hepático.

• Dor somática: originada da excitação de receptores que inervam

estruturas profundas geralmente de caráter intenso e de fácil localização.

Exemplo: dor de cabeça

• Dor neuropática e dor central : é a dor advinda de lesões ou doenças das

vias periféricas de condução do impulso nervoso ou dos locais que

49

processam as mensagens para o SNC. Pode surgir de maneira

espontânea ou gerada por estímulos não nocioceptivos

Exemplo: o roçar de algodão na pele.

3.2.1 Classificação da dor segundo a temporaridade

• Dor aguda: é a dor relacionada à doença aguda.

• Dor crônica: é a quela que se preserva mesmo após a cura da lesão.

Nomenclatura

Analgesia: ausência de sensação dolorosa pela estimulação nociva.

Dor central: causada por lesão do SNC como tálamo, medula espinhal ou tronco

encefálico.

Hiperalgesia: sensibilidade aumentada à estimulação nociva. Resulta da

diminuição do limiar para estimulação nociva.

Hiperestesia : sensibilidade aumentada a estímulos externos.

Limiar de dor: a menor intensidade de estímulo.

Nível de Tolerância à dor: maior intensidade de estímulo que causa dor para a

qual a pessoa está preparada a tolerar.

Nociocepção: é a resposta neural ao estímulo nocioceptivo.

Nociceptor: receptor sensitivo a estímulo nocivo ou potencialmente nocivo.

Nocivo: é aquela que lesa um tecido.

Parestesia: sensação anormal, geralmente não agradável que pode ser

espontânea ou provocada.

50

3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correção

Mitos Correção

A equipe de saúde é a autoridade que

sabe da existência e da natureza da

sensação de dor do paciente

A pessoa com dor é a única autoridade

sobre a existência da dor e a natureza

já que a dor só é sentida pela pessoa

Valores pessoais e intuição sobre

confiança de outras pessoas são

ferramentas importantes para identificar

a veracidade da informação dada pelo

paciente

A credibilidade do paciente não está em

sob julgamento

A dor é em grande parte um problema

psicológico ou emocional principalmente

para pacientes ansiosos ou deprimidos

Ter uma reação emocional à dor não

significa que ela é causada pelo

problema emocional. A dor não é

aliviada caso a ansiedade ou a

depressão forem menos intensas

É comum a mentira sobre a existência

da dor

A dor mentirosa é considerada rara

O cliente com dor, ganha benefícios no

tratamento

O paciente pode sentir tanta dor quanto

diz e não ser um simulador

Toda dor real tem uma causa física

identificável

Toda dor é real independente da sua

causa. Quase toda dor tem

componentes físicos e mentais.

Raramente tem caráter psicogênico.

Sinais visíveis, fisiológicos ou

comportamentais, acompanham a dor e

Ocorrem períodos de adaptação da dor.

A ausência de expressão de dor não

51

podem ser usados para verificar sua

existência e intensidade.

significa a ausência da dor.

A intensidade e a duração da dor pode

ser prevista com exatidão em qualquer

pessoa.

Não há como prever nem a intensidade

nem mesmo sua duração.

Deve-se ensinar as pessoas a ter

grande tolerância à dor.

Tolerância é algo individual, variando de

acordo com seu limiar.

3.3 Avaliação da dor

A avaliação da dor deve ser ampla e conter o maior número de

informações possíveis. Deve ser sistemático, registrado e de forma contínua.

Abrange:

• A história do cliente

Aquilo que é contado pelo paciente, sua história pregressa e atual, a

localização da dor, intensidade e natureza da dor.

• O exame físico

Compreendem a inspeção do local, da identificação de dispositivos como

sondas, drenos e cateteres, da mensuração dos sinais vitais.

• A coleta de exames laboratoriais

Na presença da dor alguns parâmetros bioquímicos podem se alterar como

níveis de corticóides, catecolaminas, associados aos aspetos anteriores, não

significando que a manutenção dos valores normais retrate a ausência da dor.

52

3.3.1 Componentes da Avaliação da Experiência Dolor osa

Características da dor

• Data do início

• Localização

• Intensidade

• Qualidade (como ela é ou como que se parece)

• Periodicidade

• Duração dos episódios

• Padrão evolutivo

• Fatores que pioram ou melhoram

• Sintomas associados

Aspectos Psíquicossociais

• Depressão, ansiedade, raiva, hostilidade,

• Atitudes e crenças frente à dor e seu manejo,

• Estratégias para lidar com a dor.

Prejuízos advindos da Dor

• Sono

• Movimentação e deambulação

• Padrão respiratório

• Atenção e concentração

• Apetite

• Trabalho

• Humor

• Relacionamento interpessoal

53

• Lazer

• Vida sexual

3.4 Instrumentos para avaliação da dor

Vários são os instrumentos utilizados para avaliar a dor e todos são

utilizados para obter uma base subjetiva e objetiva do escore de dor.

A finalidade destes instrumentos facilita a compreensão e entendimento da

dor. A escolha do instrumento é feita de acordo com o grau de entendimento do

cliente.

Um dos instrumentos utilizados é a escala de dor analógica visual onde o

cliente através de um escore, que varia de zero a dez, e análise de um desenho

com várias fisionomias, aponta a figura que represente sua manifestação

dolorosa. O ideal de resposta é quando o cliente permaneça com zero de dor e

aponte a fisionomia mais “alegre”.

Para clientes sob efeito anestésico ou sedação, é necessária a utilização

de outros instrumentos.

Modelos de escala de dor

54

Fig. 3.1 Escala da dor. Fonte:http//www.scielo.br

Fig. 3.2 Escala analógica de dor. Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas 17/02/20010 3.5 Tratamento da dor

3.5.1 Tratamento farmacológico da dor

Vários são os grupos farmacológicos utilizados na dor para seu tratamento,

seu controle ou como coadjuvantes. São eles: antiinflamatórios, ansiolíticos,

antidepressivos, anticonvulsivante, neurolépticos e os opiáceos. A escolha do

grupo farmacológico ou a associação dos grupos depende da avaliação e

definição do médico ou equipe de dor de acordo com os protocolos institucionais.

55

Os opiáceos são utilizados em larga escala pela sua abrangência e

obtenção de uma analgesia efetiva.

Podem ser administrados por doses ou de forma contínua.

A equipe de enfermagem deve conhecer os principais fármacos utilizados,

seus efeitos colaterais e a assistência de enfermagem dispensada na sua

utilização.

Principais Opiáceos

• Meperidina, morfina, fentanil, tramadol.

Efeitos Colaterais

Dependência física e psíquica, constipação, depressão respiratória,

hipotensão postural entre outros.


• Controlar sinais vitais com ênfase na freqüência respiratória e

pressão arterial

• Observar nível de consciência

• Estimular dieta laxativa e hidratação

• Encorajar o cliente a deambular quando possível

• Manter grades elevadas

• Anotar efeito satisfatório ou não em relação a ação da droga.

• Em infusões contínuas, utilizar bomba de infusão.

56

3.5.2 Principais Grupos de Fármacos utilizados no controle da dor

Grupos Principais fármacos Mecanismos de Ação

AINEs Acetaminofeno

Acido acetil salicílico

Ácido propiônico

Dipirona

Tenixican

Diclofenaco sódico e

potássico

Reduzem a dor e o

processo inflamatório pela

inibição de enzimas que

são responsáveis pela

síntese de

prostaglandinas

Morfínicos Metadona

Codeína

Fentanila

Meperidina

Morfina

Tramadol

Reduzem a dor pela

ligação com receptores

localizados no encéfalo e

medula espinhal

Antidepressivos Fluoxetina

Imipramina

Amitriptilina

Reduzem a dor pelo

bloqueio da recaptação

de serotonina e

noradrenalina

Antsiolíticos Clonazepan

Diazepan

Lorazepan

Midazolan

Reduzem a ansiedade

melhorando a resposta à

dor

Anticonvulsivantes Carbamazepina

Valproato de sódio

Hidantoína

Reduzem a dor pela

supressão dos circuitos

hiperativos da medula e

do córtex

Neurolépticos Clorpromazina

Haloperidol

Levopromazina

Modulam a dor por

modificação do aspecto

afetivo

57

3.5.3 Analgesia controlada pelo paciente (PCA)

Método conhecido e desenvolvido com a finalidade de minimizar o

sofrimento do cliente e os efeitos da farmacocinética e farmacodinâmica que pode

variar entre os indivíduos.

Os aparelhos de PCA intravenosos constituem de uma bomba infusora

controlada por microprocessador acionado por um botão.

Quando seu mecanismo é acionado, a dose pré-estabelecida pelo médico

entra na corrente sanguínea para a analgesia.

O próprio cliente pode administrar doses extras, também pré-

estabelecidas, na vigência da dor, porém, um há um contemporizador junto à

bomba que impede a administração de doses antes do tempo estipulado.

Fig. 3. 2 Bomba de PCA Fig. 3.3 Bomba de PCA Fig. 3.4 Controle Fonte :http// www.arduzmedical Fonte:cardiva.biz Fonte: www.uam.es

58

3.5.4 Terapias adjuvantes para o Tratamento da Dor

• Musicoterapia • Técnicas de relaxamento • Acupuntura • Hipnose • Crioterapia • Aplicação de calor • Homeopatia • Shantala • Florais • Exercícios físicos • Técnica do esparadrapo • Moxambustão


• Acreditar na dor

• Incentivar o cliente a referir sua dor

• Medicar de forma profilática e não somente na vigência da dor

• Observar nível de consciência

• Manter ambiente calmo (diminuir luzes, ruídos)

• Medicar e certificar-se do efeito da droga

• Atentar para os efeitos colaterais das drogas como náuseas,

vômitos, constipação, hipotensão postural

• Manter grades elevadas se necessário

• Estimular terapias alternativas para dores crônicas

• Aplicar medidas de conforto

59


BERNARDO, Cecília de Lourdes E. O papel da enfermagem . CINTRA, Eliana de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente En fermo . 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003.

TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Dor: Conceitos Gerais . Fascículos 1 e 2.

Site:http//www.scielo.br Site:http// www.Arduzmedical Site: http.//.www.cardiva.biz Site:http.//www.uam.es

http://www.scielo.br/img/revistas/abo/v70n2/11f1.gif - 17/02/2010.

60

CAPÍTULO IV

Lucia Tobase

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO EM URGÊNCIA

4. Introdução

“A atenção em situações de emergência, geralmente, refere-se á situações

de gravidade onde há necessidade urgente na prestação da assistência.

Entretanto, os serviços de emergência, hospitalares ou não, estão

progressivamente sendo utilizados para atendimentos que não são considerados

urgentes. Considera-se que a filosofia da assistência em emergência tem-se

ampliado, passando a incluir o conceito de que emergência é aquilo que o

paciente e sua família consideram ser.” (BRUNNER, 1994).

A realidade brasileira atualmente reflete este tipo de demanda nos serviços

de emergência; assim sendo, uma situação pode parecer muito grave para o

cliente e aos familiares, porém, ao procurar o serviço, pode parecer na visão da

equipe multiprofissional, que a situação não é tão grave. Porém, cabe a equipe

compreender e respeitar essas ansiedades, prestando a assistência necessária e

colaborando no processo terapêutico.

Além do aspecto da “emergência social”, verifica-se que há uma tendência

no aumento da expectativa de vida, aonde o número de pessoas idosas vem

crescendo. Com essa clientela é necessária muita atenção, pelas próprias

características dessa população (várias patologias crônicas, alteração do estado

mental, sintomatologia inespecífica). Uma situação inicialmente sem nenhum grau

de urgência pode tornar-se séria muito rapidamente, daí a importância da equipe

manter-se atenta, sempre pronta para uma intervenção adequada.

Considerando que as atividades realizadas em situações de emergência

são desenvolvidas de forma muito rápida e devido a crescente presença de

infecção pelo vírus HIV, Hepatite, entre outros, aumenta o risco de contaminação

em relação à equipe profissional. Portanto, é necessário manter-se vigilante

quanto à atenção, aplicação das precauções básicas e manutenção de um

controle rigoroso da infecção hospitalar.

61

E no contexto atual, a procura por este tipo de serviço é cada vez mais

freqüente á medida em que os serviços para atendimento de saúde

disponibilizada à população são insuficientes, principalmente nas regiões

periféricas, em função da demanda elevada e da (des) atenção às políticas

públicas voltadas à saúde coletiva.

A necessidade da integração dos serviços nos diferentes níveis de

assistência à saúde (primária, secundária e terciária) pode significar uma solução

racional frente a uma questão de tal magnitude.

Para tanto, é fundamental que a comunidade mantenha-se informada e

articulada, para ter revertido para si e para a sociedade, o preconizado direito à

saúde.

4.1 Aspectos gerais do atendimento em emergênc ia

No atendimento em urgência e emergência, levamos em consideração

alguns aspectos relevantes na discussão e reflexão em relação à ocorrência e

repercussão de um evento, que embora aparentemente isolado, atinge a cada um

de nós, como cidadãos inseridos na sociedade.

4.1.1 Aspectos legais do socorro: obrigação moral X obrigação legal

Obrigação moral: associada à não obrigatoriedade de socorrer alguém.

Ex.: O indivíduo que não sabe como prestar os primeiros socorros e ao acaso,

presenciar uma ocorrência na rua e não auxiliar a vítima.

Consta, porém, no Código Civil que se um indivíduo, ao presenciar uma

situação de emergência, sem risco para acessar o local e a vítima, não prestar o

atendimento mínimo (chamar por serviço especializado em emergência) pode ser

indiciado e punido por omissão de socorro.

Obrigação legal: determinado pela função do profissional (profissionais de

atendimento pré-hospitalar - APH, bombeiros) a obrigatoriedade de atender

quando solicitado. Ex.: no período de trabalho, esse profissional deverá atender

prontamente quando necessário.

Ainda na condição de obrigação legal ao atendimento, a pré-existência de

responsabilidade intrínseca, como o pai ou a mãe atender o filho, ainda que os

62

genitores não sejam profissionais treinados em primeiros socorros, implica que os

responsáveis não podem deixar de prestar socorro a aqueles que estão sob seus

cuidados.

Autorização: em qualquer situação é importante, se for possível, identificar-

se à vítima, informar sobre as pretensões de atendimento e obter o

consentimento para iniciar os primeiros socorros.

4.1.2 Custo do atendimento em emergência

É extremamente elevado o custo no atendimento pré-hospitalar, no

hospital de destino (PS, CC, UTI), devido à necessidade de intervenções

complexas, utilização de grande número e diversidade em métodos diagnósticos.

Geralmente, o tempo de internação deste cliente é prolongado, há

necessidade de acompanhamento para reabilitação e inserção social, podendo

até mesmo culminar com a invalidez.

Por definição: um acidente é “um evento que ocorre por acaso ou é

desencadeado por causas desconhecidas”. Reflita: Podemos considerar o trauma

como sendo um acidente?

Muitas mortes e lesões por trauma não se ajustam a essa definição, por

serem evitáveis (uso de cinto de segurança, capacete, não dirigir embriagado ou

sob efeito de drogas, respeitar os sinais e leis de trânsito, evitar conflitos armados

e violência interpessoal, entre outras).

Então, é correto concluir que grandes partes dos traumas que ocorrem

diariamente podem ser evitadas, prevenidas. Estatisticamente, ficou comprovado

que medidas educativas, orientação e a conscientização da população,

modificações na legislação relativa ao trânsito e á fabricação de veículos, com a

inclusão de itens na construção, bem como as exigências quanto ao uso de

equipamentos de segurança, contribuíram muito para a redução drástica dos

índices de acidentes de trânsito e os traumas secundários á esses incidentes.

4.1.3 A abordagem ao cliente

É diferenciada conforme o tipo de agravo (clínico: fase aguda da doença

ou trauma), daí a necessidade de treinamento e atualização da equipe para

63

proporcionar uma assistência eficiente, pois, o tempo é vital neste tipo de

atendimento.

Geralmente, o cliente em fase aguda da doença (doença coronariana,

acidente vascular cerebral) procura o atendimento em presença de sintomas e

desconfortos orgânicos. Já as vítimas de trauma (ocorrências no trânsito, quedas,

situações de violência) freqüentemente, precisam ser atendidas prontamente no

local da ocorrência, daí a importância do atendimento pré-hospitalar, prestada por

uma equipe de profissionais especializados na assistência em emergência.

A portaria 814 de 01/06/2001 do Ministério da Saúde, portanto, com

validade nacional, estabelece que: a assistência à saúde em situações de

emergência está disponibilizada à população através do dígito 192. Entretanto,

existem outros recursos que a comunidade pode recorrer, como serviços de

empresas conveniadas e privadas. Através do dígito 193 também é possível ter

acesso ao atendimento de emergência.

4.1.4 Hospital de destino - Centros de Trauma

A assistência adequada ao cliente depende também das condições

oferecidas pelo hospital de destino, onde será efetuado o tratamento definitivo e

traçado as diretrizes para a reabilitação.

Assim sendo, os centros de trauma podem ser categorizados baseados

nos recursos e programas disponíveis em cada instituição:

Nível I : centro de recurso regional, completo (PS, CC, UTI, todos os recursos em

métodos diagnósticos, diversas especialidades como Clínica Geral, Cardiologia,

Clínica Cirúrgica, Neurocirurgia, Ortopedia, Bucomaxilofacial, Microcirurgia,

Anestesiologia). Conta também com programas de prevenção ao trauma até a

reabilitação do paciente. Considerado referência no atendimento ao trauma

dentro de uma área geográfica, geralmente é vinculado á universidades, onde são

desenvolvidos programas de educação, ensino e pesquisa.

Nível II: neste centro, o paciente pode ser atendido desde o atendimento inicial

até o definitivo, porém, não dispõe de todos os recursos existentes no centro de

nível I.

64

Nível III: é um centro designado para comunidades que não dispõe de acesso

imediato aos anteriormente citados. Possibilitam a realização de avaliação,

reanimação e intervenções cirúrgicas para estabilização do paciente; conforme a

evolução é necessária a transferência para um centro de nível mais completo

para tratamento definitivo.

Nível IV: foram criados para áreas rurais ou distantes, do porte de uma clínica.

Possibilitam a avaliação inicial e estabilização, sendo necessária transferência

posterior.

Independente da categorização da instituição, o treinamento, a capacitação

e a atualização da equipe multiprofissional é essencial para prestar uma

assistência eficiente e segura ao cliente.

4.2 Estrutura e funcionamento do serviço de eme rgência

Um serviço de emergência deve estar permanentemente preparado para

receber e atender adequadamente o cliente, uma vez que a procura pelo serviço

não ocorre de forma previamente agendada.

A estrutura deste tipo de serviço deve seguir os critérios e normas

estabelecidas pela legislação em vigor, segundo o Regulamento Técnico para

Planejamento, Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de

Estabelecimentos de Assistência à Saúde, da ANVISA (Agência Nacional de

Vigilância Sanitária).

Também segundo o CONAMA (Conselho Nacional do Meio Ambiente) a

área física deve ser dimensionada de acordo com o tamanho, complexidade e

perfil assistenciais da unidade e adequados para acolhimento e atendimento

especializado aos portadores de danos e / ou agravos específicos em situação de

urgência e emergência.

Com relação à planta física, é desejável que o serviço esteja localizado em

uma área de fácil acesso para as pessoas e veículos geralmente situados no

andar térreo do prédio onde está situado.

Internamente, deve conter ambientes amplos, bem ventilados, com

portas largas, ser bem iluminado, com pisos e revestimentos claros, laváveis.

65

Geralmente, é composto de diversas salas para: triagem, consultório,

sutura / centro cirúrgico, emergência, aparelhos gessados, observação,

medicação, Enfermagem, guarda de material e equipamentos, copa, banheiros,

expurgo.

O perfil do profissional que atua neste serviço está relacionado à

característica da unidade: exige um profissional calmo, prático, observador, ágil,

com bom embasamento científico, habilidade técnica, organizado, responsável e

comprometido com o trabalho.

Considerando-se que as ações do profissional de enfermagem estão

imbuídas de elevado grau de responsabilidade, devemos realizar nossas

atividades com atenção, planejamento e organização (NÃO esqueça de checar,

anotar, comunicar, repor material e revisar equipamentos).

Assim sendo, alguns conceitos são relevantes para proporcionar um bom

atendimento neste serviço:

� Planejamento: após a identificação do perfil da clientela potencial que

poderá recorrer ao serviço, é fundamental à previsão das necessidades

relacionadas à aquisição e manutenção de materiais e equipamentos, além

dos recursos humanos e capacitação desses profissionais.

� Organização : considerando a grande diversidade de profissionais que

atuam nestes serviços, faz-se necessário que cada elemento conheça bem

suas atribuições e a hierarquia nas respectivas categorias. Ainda que a

equipe seja multiprofissional, o objetivo deve ser comum: maximizar as

chances de sobrevida e recuperação do paciente. Estabelecer rotinas e

protocolos de atendimento é fator facilitador no desenvolvimento das

ações, possibilitando a padronização e sistematização da assistência

prestada.

� c - Triagem: envolve a classificação do grau de complexidade de cada

paciente, seja em trauma ou fase aguda da doença; neste tipo de serviço,

é freqüente uma grande demanda de clientes, que buscam atendimento

pelos mais variados motivos. Considera-se, então, que a triagem pode

iniciar-se no local do acidente (APH), onde as vítimas são atendidas,

66

estabilizadas e transportadas para hospitais mais próximos e adequados

segundo cada caso.

No Pronto-Socorro também ocorre uma triagem, o que possibilita adequar

o atendimento, destinando á cada cliente os recursos e tempo necessário,

segundo o grau de gravidade de cada caso.

4.2.1 Educação em saúde

Muitos eventos (seja trauma ou clínico) ocorrem no domicílio, na escola,

em áreas de lazer. Estas situações dramáticas são presenciadas por várias

pessoas, e em geral, mostram-se impotentes e sem ação diante deste fato,

mesmo sabendo que o tempo é precioso para iniciar os primeiros cuidados.

Representa um grande diferencial se uma pessoa que esteja próxima ao

indivíduo que apresente um desmaio ou mesmo parada cárdio-respiratória, saiba

reconhecer a necessidade de ação imediata, ou seja, solicitar ajuda e iniciar as

manobras de reanimação cárdio-pulmonar precocemente.

Nesse sentido enfatiza-se a importância da educação em saúde, pois,

quanto maior o número de pessoas (leigos e profissionais) orientadas a prestar os

primeiros socorros corretamente, maiores serão as chances de manter a vida e

minimizar as seqüelas da vítima.

4.3 Normas técnicas sobre o funcionamento e utiliza ção de aparelhos e

equipamentos

Com o avanço da tecnologia, a assistência ao cliente tornou-se mais ágil,

eficiente, proporcionando maior segurança aos usuários de serviços de saúde.

Para otimização desses benefícios, é compreensível a exigência desses

serviços em relação aos seus colaboradores, no sentido de incentivar a

atualização científica, á fim de que todos os recursos disponíveis na instituição

sejam utilizados de forma segura e racional.

Vencidas as primeiras dificuldades em conhecer o equipamento, o

funcionamento, a manutenção e os riscos que ele pode representar se

inadvertidamente utilizado, o profissional sente-se mais seguro e confiante no

67

manuseio dessas máquinas, conseguindo então, administrar melhor o tempo

disponível, prestando uma assistência de qualidade.

Nos serviços de emergência, onde cada minuto é vital ao cliente, é

freqüente lançar mão desses recursos, tornando-se assim uma área de alta

complexidade tecnológica.

Existem á disposição dos consumidores diferentes instrumentos,

aparelhos, equipamentos destinados a propósitos semelhantes, porém, segundo

o fabricante, cada item tem as suas especificidades, algum aspecto diferencial

que o torna mais ou menos competitivo no mercado.

Cabe ao profissional que irá utilizar o produto ou equipamento, conhecer

muito bem alguns aspectos fundamentais relacionados ao funcionamento, bem

como ler com calma o manual de instruções e compreendê-lo realmente.

Esta atitude revela o compromisso e responsabilidade do colaborador em

relação ao cliente, à equipe mutiprofissional e a instituição, ao conhecer:

• Finalidade do equipamento: qual a função, a que / a quem se destina.

• Funcionamento: como ligar / desligar, a voltagem e especificações

elétricas, os modos de funcionamento de cada botão do painel, quais os

recursos oferecidos / não contemplados, o significado dos números

indicados nos leds, os alarmes, como realizar os ajustes dos parâmetros.

• Do aparelho e a relação com o paciente, como efetuar as conexões com

outros dispositivos e equipamentos, como interferir se algo errado /

inesperado acontecer se dispõe de bateria (tempo de duração), se o

equipamento pode ser utilizado durante o transporte e a necessidade de

itens complementares para este fim, cuidados especiais no transporte.

• Localização: qual a melhor / não indicação de localização ou

posicionamento dentro do espaço físico disponível, riscos de danos /

interferência se posicionado próximo ao outro aparelho.

• Manutenção: como devem ser realizadas a limpeza e conservação,

indicação / contra-indicação de produtos na higienização do equipamento,

68

necessidade de troca de determinados componentes regularmente,

cuidados especiais com partes / peças frágeis, necessidade de manter o

aparelho ligado na rede elétrica, mesmo quando não conectado ao

paciente, a quem recorrer para assistência técnica, tempo de garantia do

produto e o que provoca a perda da garantia.

Portanto, é possível utilizarmos um produto ou um equipamento de

forma racional considerando que o referido é um instrumento de trabalho

que pode facilitar muito o desenvolvimento das atividades durante a

assistência de Enfermagem.

Certamente, outros aspectos estão envolvidos nesse investimento

como o fator econômico, a relação custo x benefício na aquisição, a

característica da instituição, o perfil dos clientes e colaboradores que irão

utilizá-lo.

Algumas regras básicas orientam para o manuseio adequado de

equipamentos em geral:

a) Conhecer o aparelho, seus recursos e recomendações específicas;

b) Ligar (na voltagem certa) / desligar a tomada corretamente com o

aparelho desligado (puxe a tomada sem tracionar o fio – ele pode ser

confeccionado com material frágil);

c) Manter os níveis mínimos recomendados pelo fabricante (solução do

umidificador, fluxo de gases);

d) Seguir as recomendações do fabricante quanto ao uso dos

complementos e acessórios, em função das especificações para obter

um bom rendimento do aparelho, evitando desgastes de componentes

e danos inesperados;

e) Manusear o equipamento e acessórios com cuidado, evitando a tração

brusca de um componente, torção e quebra de conexões, cabos e

extensões delicadas;

f) Evitar improvisações de partes avariadas, utilizando fita adesiva ou

outros produtos que podem danificar mais o equipamento;

g) Posicionar cada equipamento em suporte adequado, destinado á este

fim, evitando sobrepor um aparelho diretamente sobre o outro;

69

h) Planejar e organizar as atividades para não utilizar a superfície do

equipamento como uma “mesa de procedimentos”, evitando apoiar

materiais e soluções sobre o aparelho;

i) Conhecer os valores de custo (geralmente não são pequenos) é uma

forma de utilizar os produtos de forma racional e cuidadosa;

j) Conscientizar-se sobre o grau de responsabilidade de cada profissional

porque o uso incorreto dos aparelhos prejudica e compromete a equipe,

a instituição mas principalmente, a vida do paciente.

Dentre a imensa diversidade de itens disponíveis, segue abaixo as

especificações que o ajudarão a compreender sobre a finalidade e

funcionamento básico dos equipamentos, independente da marca ou

projeção no mercado de produtos hospitalares.

OXIGENOTERAPIA: itens mais utilizados na obtenção e manutenção da

permeabilidade da via aérea e para oxigenoterapia.

Máscara Facial

70

Máscaras para ventilação boca a boca com válvula unidirecional

Máscara Laríngea Cânula endotraqueal

Bolsa Valva Máscara (Ambú) com reservatório e em di versos amanhos

71

OXÍMETRO DE PULSO: indicado para monitorizar a concentração de oxigênio no

sangue.

A leitura é realizada pela

emissão de feixes luminosos através

de uma presilha que pode ser

adaptada no dedo do paciente; após a

conversão desses dados no interior do

aparelho, pode-se realizar a leitura em

valores numéricos da saturação de O2

(Sp O2) e da FC, além da visualização da onda de pulso, indicando o adequado

posicionamento ou eventual distúrbio do paciente.

VENTILADOR PULMONAR MECÂNICO : indicado na incapacidade do paciente

em manter os padrões respiratórios minimamente adequados para suprir as

necessidades celulares de oxigênio.

Esse tipo de aparelho pode ser ativado em ciclos de pressão ou volume.

É possível estabelecer diferentes modos de ventilação conforme a

necessidade do paciente (IMV, CMV, CPAP), bem como estabelecer a

FR, FiO2 , PEEP, o volume corrente, o tempo

inspiratório e expiratório, temperatura do

umidificador. (Alguns aparelhos possibilitam

acoplar outros dispositivos como o aspirador,

inalador e capnógrafo).

72

Ventilador Pulmonar Mecânico do tipo portátil indicado para uso durante o

transporte

Monitor multiparametrico:

através do aparelho é possível

acompanhar a evolução do

paciente, identificando as

variáveis que necessitam

avaliação contínua.

Os monitores multiparamétricos têm a vantagem de oferecer inúmeros

parâmetros vitais simultaneamente (FC, FR, PA, T, PVC, curvas para

monitorização hemodinâmica, saturação de O2 e CO2 ).

BOMBA DE INFUSÃO: equipamento utilizado para infusão de drogas e líquidos

por via endovenosa, bem como

administração de dietas por gavagem.

Pode ser programada conforme

o volume a ser administrado e o tempo

de infusão.

A vazão pode ser programada,

variando conforme o tipo de droga ou

faixa etária do paciente.

73

CAPNÓGRAFO: equipamento utilizado para avaliar o nível de CO2 expirado;

permite ser adaptado no circuito do aparelho de ventilação pulmonar mecânica,

fornecendo informações importantes sobre a concentração de CO2 indicando

prováveis distúrbios

respiratórios, dispensando

coletas seriadas de sangue para

exame como gasometria arterial

e venosa.

4.4 Epidemiologia do trauma

O trauma é a principal causa de morte na faixa etária de 05 á 49 anos. Na

infância 60% dos óbitos são secundários ao trauma. Entre os adolescentes 80 %

das mortes são decorrentes do trauma. Na faixa etária acima dos 50 anos,

apenas o câncer e as doenças cardiovasculares superam o trauma, que se

apresenta como terceira causa de morte.

A maior incidência na ocorrência do trauma está associada às condições

que o propiciam, onde foram identificados os fatores predisponentes mais

comuns.

São considerados como os principais fatores de risco:

� Idade (jovem, adulto);

� Sexo (masculino);

� Meio-ambiente (área urbana X violência);

� Estresse (qualidade de vida);

� Abuso de substâncias (álcool, drogas);

� Os acidentes (trânsito, quedas, agressão FAF / FAB, afogamento, tentativa

de suicídio).

74

4.4.1 Cinemática do trauma - Mecanismo da lesão

A compreensão dos mecanismos desencadeados no trauma é fundamental

para o entendimento dos agravos e prevenção de conseqüências como lesões e

seqüelas secundárias ao trauma, uma vez que as forças físicas exercidas sobre o

corpo humano na vigência do trauma, originam diferentes agravos para a vítima,

dependendo da maneira como ela é atingida.

Conhecer detalhes da ocorrência pode contribuir para a assistência

direcionada aos problemas específicos decorrentes do trauma. É preciso

compreender a ação de fatores como aceleração / desaceleração, velocidade,

força de impacto e explosão em relação ao corpo humano, pois, as lesões

decorrentes nem sempre são evidentes.

Veja os exemplos abaixo:

Evento Conhecendo os detalhes Prováveis agravos

Queda De onde caiu, motivo, altura, como caiu, local na queda.

TCE, risco de lesão raquimedular, ocorrência de fraturas diversas, hemorragia interna, choque, sangramento, hematomas e conseqüências específicas no local atingido.

Acidente de

trânsito

Veículos envolvidos, tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, capotamento, rotacional), posição do cliente no veículo, uso de equipamento de segurança (cinto, capacete), contusão craniana (cabeça contra o pára-brisa), torácica (tórax contra o volante) ou abdominal.

TCE, edema cerebral, risco de lesão raquimedular, ruptura de ligamentos paravertebrais, fratura de base de crânio, trauma torácico, abdominal, fraturas, hemorragia interna, choque, sangramento.

Ferimento por

arma de fogo

Verificar o ponto de entrada e de saída do projétil, identificando a provável trajetória no interior do organismo e relacionando com prováveis órgãos atingidos (coluna, pulmão, coração, aorta, estômago, baço, intestino).

Sangramento, hemorragia interna, considerar a ferida como infectada; a ocorrência de lesões internas é conseqüente à trajetória do projétil com liberação de calor.

75

Ferimento por

arma branca

Tipo de objeto utilizado; examinar a área atingida associando à localização dos órgãos adjacentes e prováveis conseqüências.

Sangramento, hemorragia interna, considerar a ferida como infectada; avaliar motricidade e sensibilidade (lesão de vasos e nervos).

POLITRAUMA: Pode ser definido como um politraumatizado aquele paciente que

apresentar pelo menos lesão de uma das cavidades do corpo e pelo menos uma

fratura.

“Considerar sempre toda vítima de acidente como uma vítima de trauma” -

para efeito de atendimento, a vítima de trauma é tratada como um paciente grave,

até que se comprove o contrário.

Um atendimento sistematizado, coordenado e disciplinado representa

condição essencial para a sobrevida destas pessoas.

O atendimento destes clientes deve ser iniciado no local onde ocorreu o

trauma, prosseguir durante o transporte e completar-se no hospital.

Estudos demonstram que em 20% dos óbitos em acidentes de trânsito, as

vítimas apresentavam lesões, que se tratadas em tempo hábil, evitariam a morte.

4.4.2 Resgate e transporte

O ato de resgatar está associado à retirada da vítima de uma situação de

risco, além de prestar os primeiros socorros; o ideal é iniciar os primeiros

atendimentos à vítima ferida no próprio local do trauma.

Nesse contexto, destaca-se a importância do Atendimento Pré-Hospitalar

(APH). Este serviço é regulado por uma central, responsável por receber as

solicitações, realizar a triagem e acionamento de uma unidade móvel de

ANEXO 1 TESE TANIA

76

emergência (ambulância). O veículo é tripulado por uma equipe de profissionais

(enfermeiros, auxiliares / técnicos de enfermagem e / ou médicos) especializados

no atendimento em emergência e podem chegar ao local da ocorrência em curto

período de tempo, iniciando os primeiros atendimentos até o transporte ao

hospital mais próximo e adequado para cada tipo de evento.

Esses meios de transporte de emergência, segundo o Ministério da Saúde,

podem ser classificados de acordo com os recursos humanos e materiais

disponibilizados, bem como a característica da clientela a ser atendida.

Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que

se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.

As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão

obedecer às normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT.

As ambulâncias são classificadas em:

TIPO A - Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito

horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples

e de caráter eletivo.

TIPO B - Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-

hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-

hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com

potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte

até o serviço de destino.

TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-

hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil

acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aquático e em alturas).

TIPO D - Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e

transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de

transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve

contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.

TIPO E - Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa

utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa

77

para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo

Departamento de Aviação Civil - DAC.

TIPO F - Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário,

destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos

médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

Existem também os veículos de intervenção rápida, também chamados de

veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para

transporte de enfermeiros e médicos com equipamentos que possibilitam oferecer

suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F.

A padronização dos procedimentos através da implementação de

protocolos otimiza o atendimento, pois, o tempo é vital neste tipo de atendimento.

É importante ressaltar que a rapidez e agilidade no atendimento não

podem comprometer a qualidade da assistência, visando a prevenção de outros

agravos.

Assim sendo, ao iniciar os primeiros atendimentos, a movimentação da

vítima de trauma deve ser realizada cuidadosamente, em bloco, como mostra a

figura abaixo:

78

Em situações clínicas, quando o cliente estiver estável, ou seja,

apresentando sinais respiratórios, com pulso presente, é possível colocá-lo em

posição de recuperação .

Neste caso, mantenha-o em

decúbito lateral, de forma que a

cabeça acompanhe esta

lateralização e com os membros

ligeiramente flexionados.

Posição de recuperação

Entretanto, se a segurança da vítima ou do profissional estiver ameaçada,

ela deverá ser retirada e levada rapidamente para um local seguro. São exemplo

destas situações os locais de incêndio, alagamento e desabamento.

O método a ser escolhido para remover a pessoa depende: do local, dos

riscos, do peso do paciente, do tipo de terreno, da força física de quem está

socorrendo, do número de pessoas que podem auxiliar na retirada, e

principalmente do estado da vítima.

Em casos clínicos, por exemplo, um IAM - a preocupação maior é com a

provável causa e os sintomas manifestados, buscando a estabilização do quadro.

Em casos de trauma, por

exemplo, um TCE – a

preocupação é voltada á

preservação da integridade da

coluna, prevenindo os riscos de

lesão raquimedular. Daí a

indicação do uso de colar cervical, como na figura ao lado.

79

Portanto, cada situação permite o uso de diferentes recursos para

mobilização e remoção do cliente do local até iniciar o transporte propriamente

dito.

4.4.3 Equipamentos de imobilização e transporte

Com o aumento da incidência do trauma, diversos tipos de equipamento e

material específicos ao atendimento e estabilização da vítima, estão disponíveis

no mercado. Há que se considerar as peculiaridades em relação ao tipo de

material de que o equipamento é confeccionado, a adequação anatômica e a

segurança proporcionada pelo equipamento.

A seguir, uma breve descrição de alguns itens mais utilizados no

atendimento em emergência:

Colar cervical

Dispositivo utilizado para imobilização da coluna cervical, embora a

movimentação latero-lateral não seja totalmente impedida, daí a necessidade de

complementar as manobras de imobilização de forma manual até a completa

imobilização na prancha longa.

Confeccionado de material leve, possui diversos tamanhos para adaptação

adequada conforme o paciente.

Colar Cervical Variação de tamanhos do colar cervical

80

Prancha longa

Consiste em uma prancha, semelhante á uma tábua comprida, pode ser

construída de compensado naval ou de plástico.

É um dispositivo de baixo custo, alta

resistência e versatilidade. Indicada para

transporte de pacientes politraumatizados, com

suspeita de lesão vertebral, fraturas de MMII ou

impossibilitados de deambular.

A cabeça, após a colocação do colar

cervical, pode ser imobilizada com os fixadores

laterais de cabeça e segura por duas tiras de

velcro (região frontal e mentoniana).

Possui também no mínimo três cintos de segurança para que o paciente

não deslize e caia durante o transporte; os cintos são colocados na altura dos

ombros, do quadril e joelhos do paciente.

Fixação da cabeça na prancha longa

KED - Kendrick Extrication Device

Dispositivo utilizado para retirada da vítima do local do trauma, seja do

interior de um veículo, ou de outro local em que ela tenha que se manter em

posição sentada, para preservação da integridade da coluna.

81

É confeccionada de material

resistente tipo lona, cuja estrutura é

reforçada internamente por material

rígido á fim de proporcionar

estabilidade da coluna vertebral

durante a remoção do paciente do

local.

Possui cinco cintos fixos no

dispositivo (região torácica, abdominal,

quadril e inguinal bilateral).

A colocação do KED exige no

mínimo 2 pessoas: enquanto a primeira

promove a imobilização da cabeça para

colocação do colar cervical, a segunda

insere o equipamento aberto (como na figura) por trás da vítima, visando a

imobilização da coluna.

A seqüência para a fixação dos cintos, após a fixação da cabeça, é

realizada na seguinte ordem: cinto amarelo (região abdominal), cinto vermelho

(região pélvica) e por último o cinto verde (região torácica). Finalmente, a fixação

das regiões inguinais, passando os dois cintos inferiores sob as coxas da vítima,

prendendo nas fivelas posteriores do KED.

Segue-se, então, à retirada da vítima, com o auxílio da prancha longa.

Imediatamente à colocação em prancha, a fixação da região inguinal é removida,

para possibilitar a extensão dos MMII.

Após a remoção do paciente e posicionamento em prancha longa em DDH,

os cintos podem ser ligeiramente afrouxados para possibilitar melhor conforto e

facilitar na avaliação física.

Cadeira

Geralmente confeccionada de plástico resistente ou de lona, com estrutura

de alumínio.

82

Indicada para remover o paciente consciente, com dificuldade de

deambular, porém, não deve ser utilizada em pacientes politraumatizados.

Maca – cadeira dobrável Cadeira dobrável

4.4.4 Transporte de emergência

Após a estabilização da vítima, é realizado o transporte para uma

instituição adequada segundo a necessidade em cada caso (Centro de Trauma,

Hospital de Referência, Pronto-Atendimento, entre outros).

É desejável que o transporte seja efetuado com veículos adequados para

este fim, por ser tripulado e equipado especificamente para o atendimento em

emergência.

Na impossibilidade de efetuar o transporte como anteriormente descrito,

encaminhar a vítima de maneira que não agrave as suas condições, mantendo os

princípios da manipulação e imobilização corretas.

Posição do paciente durante o transporte:

O posicionamento do cliente durante o transporte, varia conforme o tipo de

agravo e as próprias condições, que favorecem ou não, adotar determinada

posição.

83

O objetivo principal é manter o quadro estabilizado durante o transporte até

a chegada ao hospital de destino.

Dor torácica: manter decúbito dorsal ou com tronco elevado,

Dispnéia: permanecer semi-sentado,

Choque: manter decúbito dorsal com extremidades elevadas,

Inconsciente: manter decúbito dorsal ou lateral (vômitos),

Dor abdominal: manter decúbito dorsal ou lateral com joelhos flexionados,

Gestantes: manter decúbito lateral esquerdo (DLE) para contribuir na

descompressão da veia cava e facilitar o retorno venoso.

84

CAPÍTULO V Eliana Porfírio

POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO AO PACIENTE CRÍTICO

5.1 Aspectos Históricos das Unidades de Terapi a Intensiva

O surgimento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) aconteceu a partir

da necessidade de reunir recursos humanos e materiais para um atendimento

especializado de pacientes graves. Foi no século passado que se pensou em

separar pacientes graves dos não graves, com isso a diferenciação da gravidade

do doente.

Na enfermagem durante o século XIX, Florence Nightingale, e outras

mulheres colaboraram nos cuidados e na higiene de soldados feridos durante a

Guerra da Criméia (1854-l). Nessa época ela já classificava os doentes de acordo

com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os

mais graves ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior

vigilância e melhor atendimento.

Foi nos meados de 1946 que as Unidades de Terapia Intensiva

começaram a se tornar realidade, surgindo primeiro as salas de recuperação pós-

anestésica, neurocirurgia e posteriormente vítimas de trauma, pacientes em

choque, insuficiência respiratória, passando a exigir profissionais especializados

para prestar assistência a estes enfermos. As unidades coronarianas

começaram a surgir em 1962 nos Estados Unidos.

As Unidades de Terapia Intensiva como conhecemos hoje surgiram no final

da década de 1960, quando ingleses e americanos envidaram esforços para a

criação de UTIs para todos os outros países.

85

No Brasil as primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década

de 1970.

O surgimento da prática em UTI marcou um dos maiores progressos

obtidos pelos hospitais de nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao

doente grave realizavam-se nas próprias enfermarias, faltando, assim, área física

adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado.

5.2 A Unidade de Terapia Intensiva

UTI é uma unidade hospitalar, que deverá estar localizada em área de fácil

acesso, fora da circulação interna, o que possibilitará transporte rápido do

paciente na qual estarão presentes médicos e equipe de enfermagem

especialmente treinados, juntamente com equipes de diagnóstico e tratamento e

outros elementos necessários para uma assistência adequada ao paciente

criticamente doente e que tenha possibilidades de sobrevivência e recuperação.

Objetivos da Assistência de Enfermagem em UTI

• Dispender assistência a clientes /pacientes críticos, para a sua sobrevida,

integração e existência normal, com o mínimo de desconforto

• Prestar assistência de enfermagem de forma integral a clientes

recuperáveis, porém que necessitam de supervisão contínua e

procedimentos especializados.

• Reduzir a morbi-mortalidade de clientes graves, através da assistência

integral e constante da enfermagem.

• Manter monitorização das funções vitais do cliente/ paciente com

disfunções agudas dos sistemas vitais, com risco de vida, porém

reversíveis.

86

5.2.1 Indicação de internação em Unidade de Terapia Intensiva

• Cliente/paciente em pós-operatório crítico que apresenta

comprometimento de uma ou mais função orgânica,

• Pós-operatório estável, porém com situação clínica potencialmente

crítica,

• Alteração hemodinâmica

• Desequilíbrio grave de fluidos e eletrólitos

• Insuficiência respiratória, que necessite de apoio ventilatória.

• Insuficiência renal aguda ou com complicação aguda decorrente da

mesma

• Insuficiência hepática aguda ou complicações da insuficiência hepática

crônica

• Angina instável ou infarto do miocárdio e suas complicações

• Arritmias que causam alterações hemodinâmicas

• Parada cardio-respiratória, ou em recuperação da mesma.

• Comprometimento neurológico, ou por lesão primária, ou conseqüente a

distúrbio hemodinâmico, respiratório ou metabólico.

5.2.2 Características da estrutura física da U TI

Segundo normas para projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de

Saúde (E.A.S.), 1995, a organização físico funcional de internação de paciente

em regime de terapia intensiva deve:

• Proporcionar condições de internar pacientes críticos em ambientes

individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etária, patologia

e requisitos de privacidade;

• Executar e registrar assistência médica e de enfermagem intensiva;

87

• Prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24

horas;

• Manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua;

• Prestar assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes;

• Manter pacientes com morte encefálica, nas condições de permitir a

retirada de órgãos para transplantes, quando consentida.

• Proporcionar observação individual e de conjunto aos pacientes

• Ter espaço suficiente para mobilização do paciente e locomoção do

pessoal

• Ser de fácil acesso, ambiente tranqüilo e agradável.

• Atender pacientes de ambos os sexos, com manutenção da

privacidade.

• Possuir meios para intercomunicação

• Ter boa iluminação e aeração

• Proporcionar rápido atendimento, facilitando os cuidados prestados.

Planta física

Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente exige conhecimento

das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia

intensiva, e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI

baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos

critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação.

É necessária análise dos recursos médicos, pessoal de suporte

(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela

disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e

outros).Uma Unidade de Terapia Intensiva pode prestar assistência por

88

especialidade (cirurgia, clínica, cardiologia, trauma...) ou ser generalista (todas as

especialidades são atendidas num mesmo espaço físico).

Órgãos que orientam a criação das UTIs:

• Society of Critical Care Medicine - localização, dimensionamento, forma

área de apoio e infra-estruturas de serviços.

• Ministério da Saúde e Tecnologia - Normas para Projetos físicos de

Estabelecimentos Assistenciais de Saúde

• AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Localização

• Próxima ao Centro Cirúrgico e à Recuperação Pós-Anestésica,

• Facilidade de acesso aos serviços de Apoio Diagnóstico,

• Longe de áreas de intensa circulação, fácil acesso aos elevadores,

• Possibilitar acesso fácil aos familiares e profissionais, local sem ruídos ou

poluição.

Número de leitos e área

Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada

para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da população do

hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos.

pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos

institucionais.

Um método empírico freqüentemente relatado é que um hospital geral

deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Varia com o tipo de

hospital, com a especialidade da unidade.

O ideal considerado do ponto de vista funcional, são oito a doze leitos por

unidade. Caso se indique maior número de leitos, esta deve ser dividida em

89

subunidades. Esta divisão proporciona maior eficiência de atendimento da equipe

de trabalho.

Piso

Resistentes a impacto, fácil limpeza, e que permita fácil deslocamento de

equipamentos.

Iluminação

Iluminação natural e artificial, geral e individualizada.

Saída de gazes e rede elétrica

Para cada leito - 2 saídas de O2, 2 saídas de vácuo, 1 saída de ar

comprimido, numa altura de 1,5 m acima do piso, tomadas elétricas - 11 mínimo e

18 ideal, de 110 e 220 volts e dispostas em painéis individualizados.

Ar condicionado

Umidade de 50 a 60% e temperatura entre 22 e 24 graus.

Posto de enfermagem

O posto de enfermagem deve ser centralizado, favorecendo a visualização

dos pacientes, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma área

confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de

trabalho.

Cada posto deve ser servido por uma área de serviços destinada ao

preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizado anexo ao

posto de enfermagem.

Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia

de emergência, Instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de

estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede deve

estar presente.

90

Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial

quando forem utilizados sistemas informatizados.

Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os gráficos de

registros médicos e de enfermagem.

Os formulários de registro médicos e impressos devem estar armazenados

em prateleiras ou armários de modo que possam ser facilmente acessados por

todas as pessoas que requeiram o seu uso.

A planta física pode ser um elemento facilitador ou dificultador do

tratamento do paciente na Unidade de Terapia Intensiva.

O atendimento ao paciente grave demanda mais do que um espaço

disponível qualquer, mas sim, uma planta física especialmente projetada para

esse fim.

Ambientes de apoio obrigatórios na UTI

• Sala de utilidades, laboratório, rouparia, depósito de equipamentos e

materiais, sala de preparo de equipamentos/material, banheiro para

pacientes (geral e isolamento), quarto de plantão para funcionários, sala de

espera de acompanhantes e visitantes (anexa à unidade), sala

administrativa, depósito de material de limpeza, sanitário com vestiários

para funcionários e copa, totalizando 12 elementos.

• Não é obrigatório o sanitário para o público em sala de espera.

Área de Descanso dos Funcionários

Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de

U.T.Is, para prover um local privado, confortável e com ambiente descontraído.

Devem existir sanitários masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários.

91

Uma copa com instalações adequadas para armazenamento e preparo de

alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e/ou forno microondas. A

sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. por um sistema de

intercomunicação.

Equipamentos e materiais necessários na UTI

• Unidade do paciente – cama, mesa de cabeceira, suportes para soro,

monitor de freqüência cardíaca, monitor de pressão invasiva e não

invasivo, termômetros.

• Equipamentos gerais – respiradores ciclados por volume e pressão em

quantidade suficiente, central de monitorização, carro de ressucitação,

aspiradores volantes, ventilômetro, maca balança, ambú, bomba de

infusão, desfibrilador, cardioversor, isolete, etc.

• Material para execução de procedimentos específico -Instrumental para

pequena cirurgia, pacote com material para curativo, pacote de cateterismo

vesical, agulhas de punção, material para diálise peritoneal.

• Equipamento geral -foco portátil, aspiradores para sucção intermitente e

contínua, geladeira para medicamentos, extensões elétricas, cilindro de

oxigênio de reserva, tábua para massagem cardíaca, martelo de reflexos,

régua para PVC.

• Equipamento de consumo - seringas, agulhas, luvas, fios de sutura, drenos

em geral (penrose, tórax,...) Equipos em geral (macro e micro-gotas, PVC,

diálise peritoneal, transfusão, buretas, para administração de dieta,...).

Cateteres (oxigênio, SNG, SV, dissecção e punção de veias e artérias,

diálise peritoneal, aspiração traqueal, retal,...) Coletores de urina, bolsas de

colostomia, cânulas de intubação e de traqueostomia.

92

Armazenamento de Equipamentos

Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo

deve ser planejada. A localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado

para pronta localização e remoção do equipamento desejado. Deve ser previsto

tomadas elétricas aterradas em número suficiente para permitir à recarga dos

equipamentos operados a bateria.

Suprimentos para a assistência de enfermagem - bacias, papagaios,

comadres, roupas de cama e banho, drogas e fluidos intravenosos, anti-sépticos,

material para limpeza e desinfecção campos e aventais cirúrgicos, frascos de

drenagem, extensões de borracha, intermediários para sondas e drenos, tubos

para exames, frascos para culturas.

5.3 A Enfermagem na UTI

A assistência de Enfermagem prestada a pacientes graves e a atenção

dispensada aos familiares envolvem cooperação, participação, dinamismo,

aprimoramento, responsabilidade, motivação, competência e satisfação, este

conjunto conduzirá a busca de uma excelente qualidade no atendimento ao

cliente/ paciente.

Alguns Fatores que interferem na qualidade das ativ idades da

enfermagem na UTI:

• Deficiência da aplicação do conhecimento teórico na prática de

enfermagem.

• Ambiente com alto e rápido desenvolvimento tecnológico gera

impossibilidade da enfermagem dominar todo o conhecimento dessa área

• Dificuldade em encontrar equilíbrio com o lado humanístico do cuidado

devido o nível elevado de stress e angústia nos profissionais de UTI.

93

• Paciente e familiares têm se tornado cada vez mais exigentes buscando a

qualidade dos produtos e dos serviços em geral.

5.4 O paciente na UTI

As UTIs apresentam à sociedade as duas faces de uma mesma moeda: a

vida e a morte, uma experiência inesquecível, que resulta um indivíduo que

colabora ou não com sua recuperação.

Agressões do ambiente físico:

• Atmosfera emocionalmente comprometida

• Stress constante

• Confinamento de espaço físico

• Distanciamento de casa

• Ausência de familiares

• Desconhecimento do ambiente

• Presença de pessoas estranhas

• Equipamento complexo

• Perda de privacidade

• Iluminação artificial e ausência de janelas

• Circulação constante de pessoal

• Agressões físicas constantes

• Linguagem desconhecida

• Ruídos contínuos e monótonos

• Ambiente sem variedade de estímulos

• Percepção quanto à auto-imagem

• Perda integridade orgânica

• Limitação das atividades

• Dependência de terceiros

• Medo da morte

94

O paciente inconsciente:

Os pacientes em coma devem ter um cuidado especial, já que não se sabe

até que ponto o paciente ouve ou não, agir como se ele ouvisse, falando e

explicando-lhe o que se vai fazer, evitando comentários.

Estes pacientes provocam em nós reflexões muito profundas, algumas

emotivas e muitas vezes nossas emoções não são exteriorizadas.

O cliente/ paciente é o centro de atenção da equipe :

O cliente/paciente merece um atendimento qualificado, onde cada

profissional desenvolve um papel definido, porém mantendo entrosamento,

coordenação e equilíbrio com os demais profissionais, resultando numa somatória

de conhecimentos e experiências.

A assistência de Enfermagem deve ser individualizada a cada Ser

Humano, priorizando suas necessidades bio-psico-social e espiritual.

5.5 Atividades do Técnico de enfermagem em cuidados intensivos

Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987

Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o

exercício da Enfermagem, e dá outras providências.

O Presidente da República, usando das atribuições que lhe confere o Art. 81, item

III, da Constituição, e tendo em vista o disposto no Art. 25 da Lei nº 7.498, de 25

de junho de 1986,

Decreta:

Art. 10 - O Técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível

médio técnico, atribuídas à equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:

95

I - assistir ao Enfermeiro:

a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de

assistência de Enfermagem;

b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado

grave;

c) na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral em programas

de vigilância epidemiológica;

d) na prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar;

e) na prevenção e controle sistemático de danos físicos que possam ser

causados a pacientes durante a assistência de saúde;

f) na execução dos programas referidos nas letras "i" e "o" do item II do Art. 8º.

II - executar atividades de assistência de Enfermagem, excetuadas as privativas

do Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto:

III - integrar a equipe de saúde.

José Sarney / Eros Antonio de Almeida

Dec. nº 94.406, de 08.06.87 /publicado no DOU de 09.06.87.

seção I - fls. 8.853 a 8.855

96

5.5.1 As principais funções /atribuições do Técnico de En fermagem

• Identificar as atividades próprias e delegadas que lhes são destinadas

aos clientes/pacientes que requerem cuidados intensivos, oferecendo-

lhes uma assistência com qualidade em todos os procedimentos

efetuados.

• Participar em equipe, nos cuidados intensivos, para recuperação do

paciente.

• Participar nas técnicas clínicas e de enfermagem, invasivas que

consistem na introdução de cateteres e drenos em cavidades naturais

do organismo, punção venosa e arterial; intubação endotraqueal e

traqueostomia; coleta de amostras sanguíneas, exsudados etc.,

realização de curativos etc.

• Participar nos procedimentos não-invasivos que proporcionam dados

diagnósticos e permitem a observação clínica do paciente. Exemplos:

realização de eletrocardiograma, avaliação dos sinais vitais.

• Participar do aporte nutricional e terapêutico, tais como a administração

de alimentação enteral, por boca ou por sonda nasogástrica, assim

como a administração de medicamentos por via oral sonda gástrica,

retal e tópica.

• Realizar drenagens de drenos cirúrgicos, diureses, coleta e

encaminhamento de amostras, assim como participar no controle

dessas atividades.

• Manter limpeza concorrente, montagem e manutenção de aparelhos

específicos e sistemas de drenagens: ventiladores, desfibriladores,

bombas de infusão e demais equipamentos.

97

• Preparar, organizar e controlar todo material cirúrgico para o seu envio

à central de esterilização.

• Participar na arrumação, reposição e controle dos materiais nas

estantes de cada boxe, na formulação de pedidos ao almoxarifado,

• Farmácia, rouparia e na manutenção e controles do material existente

no carro de parada cardio respiratória ou de urgência.

• Orientar a família e pessoas próximas do paciente sobre as normas da

unidade.

• Participar da coleta de amostras e encaminhar de forma imediata e

acompanhar o paciente quando este necessitar realizar exames

diagnósticos, cumprindo as atividades que lhe sejam destinadas.

• Participar dos protocolos de atuação face à recepção ou evacuação de

pacientes em situações de catástrofe hospitalar, prestando colaboração

assistencial nas áreas assistenciais que lhe estejam destinadas.

• Respeitar o pudor e a privacidade do paciente.

• Atuar com integridade pessoal e respeito pelos valores éticos, morais e

religiosos do paciente e de seus familiares.

• Fazer o controle dos prazos de validade dos medicamentos e

esterilização dos produtos.

• Efetuar os registros de enfermagem, os resultados de atividades

assistenciais, como por exemplo: controle dos débitos de drenagens,

administração de medicação, nutrição enteral etc.

98

5.5.2 O papel do Técnico de enfermagem na assistên cia ao paciente na

UTI

• Chamar o cliente/paciente pelo nome

• Proporcionar segurança e tranqüilidade, orientando quanto aos

procedimentos realizados.

• Evitar comentários junto ao paciente, pois aumentam a angústia e

incerteza.

• Observar o paciente continuamente através dos equipamentos, sem que

ele perceba que está sendo observado.

• Orientar o paciente quanto ao tempo e espaço

• Permitir objetos religiosos, fotos, rádios, ajudam o paciente a enfrentar um

processo lento de recuperação.

• HUMANIZAR as atividades de enfermagem

• Proporcionar a visita dos familiares.

99


BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria N\acional de Organização e

Desenvolvimento de Serviços de Saúde. Normas e Padrões de construções e

Instalações de Serviços de Saúde . Brasília, 1987. p. 25 e 87.

GOMES, A. M. Planta física, equipamento e dotamento de pessoal. Enfermagem

na Unidade de Terapia Intensiva . São Paulo: EPU, 1988. Cap. 3; p.17-31.

PADILHA, K.G. et al. Estrutura física das Unidades de Terapia Intensiva do

Município de São Paulo in: Revista Brasileira de Terapia Intensiva , v. 9; n. 2, p.

71-76, 1997.

100

CAPÍTULO VI

CUIDADOS PALIATIVOS

6.1 Definição

Cuidado paliativo é a atenção total e ativa aos pacientes que apresentam

sintomas desagradáveis de difícil controle, tais como dor e outros sintomas

físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Oferece um sistema de suporte para

ajudar a família a enfrentar a doença, assim como o cuidado ao cuidador.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, Cuidados Paliativos consistem na

abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no

enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, através da prevenção e

alívio do sofrimento. Isto significa a identificação precoce e o tratamento da dor e

outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.

O objetivo é oferecer a melhor qualidade de vida possível aos pacientes e

seus familiares. A equipe de cuidados paliativos é multiprofissional e deve ser

minimamente composta de médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social,

podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiquiatra, dentre

outros.

Para que a equipe multidisciplinar obtenha sucesso em seu trabalho é

necessário que seus profissionais sejam igualmente reconhecidos, valorizados e

trabalhem em sintonia, reconhecendo que o paciente e sua família devem

participar da tomada de decisões em relação ao seu tratamento.

A medicina aplicada no século XXI segue dois modelos: o modelo

curativo e o modelo paliativo.

A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são

mutuamente exclusivos e propõe que os cuidados paliativos podem ser

aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do

diagnóstico até a morte, conforme é demonstrado na figura 1. Os cuidados

paliativos de forma contínua, desde o diagnóstico da doença até a morte, têm

sido reconhecidos como benéficos no tratamento ao paciente com câncer e isso

tem sido demonstrado através de modelos de pesquisas que integram a

abordagem de modelos terapêuticos (curativos) e paliativos.

101

No modelo curativo, a ênfase é dada ao entendimento fisiopatológico das

doenças mais do que à própria doença e ao doente. A investigação, o

diagnóstico, a cura e o aumento da sobrevida tornaram-se o foco de tal

abordagem, e o foco humano em si ficou sacrificado pela ciência e tecnologia.

Pacientes terminais, especialmente aqueles com câncer, ainda são submetidos a

abordagens agressivas de tratamento curativo, mesmo quando este se torna

impossível.

O modelo paliativo é centrado no paciente em si, tendo como essência

não apenas a atenção às necessidades físicas, mas também às necessidades

psicológicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organização Mundial da

Saúde (OMS), Cuidados Paliativos são uma abordagem que objetiva a melhoria

na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doença que

ameaça a vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, através da

identificação precoce e avaliação impecável, tratamento de dor e outros

problemas físicos, psicológicos e espirituais.

Figura 1. Fonte http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2009-42.html – 17/02/2010

O Dr. Cisio Brandão (2005), médico titular do Hospital do câncer comenta

que para muitos profissionais da medicina, os cuidados paliativos são

considerados uma alternativa de tratamento quando as opções dos modelos

curativos se esgotam e erroneamente vistos como uma prática médica passiva. E

102

isso não é verdade. Com a incurabilidade das doenças e conseqüentemente sua

progressão, os pacientes evoluem com uma gama devastadora de sintomas de

ordem física, emocionais e psicológicas de forma dinâmica e ativa, o que requer a

necessidade de diagnóstico precoce e terapêutica paliativas também dinâmicas e

ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente a sua situação de

incurabilidade. Fica claro que apesar da conotação passiva ao nome paliativo, a

abordagem e o tratamento paliativo são eminentemente ativos, principalmente em

pacientes portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades

de tratamento cirúrgicas, radioterápicas e até mesmo quimioterápicas são

essenciais para o controle de sintomas físicos e até mesmo sintomas

psicológicos.

De acordo com o National Council for Hospice and Specialist Palliative

Care Services – NCHSPCS,(11) o período de cuidados terminais é uma parte

importante dos cuidados paliativos, e geralmente refere-se ao manejo do paciente

nos últimos dias, semanas ou meses de vida, tendo início em um ponto na

evolução da doença em que se torna claro que o paciente encontra-se em um

estado progressivo de declínio. Nesta fase de tratamento, os efeitos colaterais da

terapêutica direcionada não podem acarretar uma piora na qualidade de vida do

paciente, que passa a ser o foco principal do tratamento.

6.1.1 Hospices

Os Hospices existentes nos países desenvolvidos caracterizam-se por

um programa de cuidados de suporte que ajudam pacientes e familiares durante

o período de fase final da doença, servindo-os no seu próprio lar ou em leitos

facilitadores, e ajuda aos familiares durante toda a fase final de doença até o luto. (13,14) São exemplos de excelência em programas de Hospices o Trinity Hospice e

o St. Christopher Hospice, ambos em Londres, que desenvolvem um trabalho de

educação continuada a profissionais da área de saúde. Um dos grandes objetivos

do movimento de hospice é o de permitir que o paciente em período de fase final

da vida permaneça em sua própria casa o maior tempo possível, usando a

hospitalização apenas quando absolutamente necessária.(15) Vale salientar que os

cuidados de hospices são apenas uma fase de todo o tratamento paliativo que o

paciente pode desfrutar e que tal programa ainda não é disponível no Brasil de

forma legal; entretanto, tem sido aplicado em leitos ativos hospitalares,

103

acarretando ônus desnecessário às instituições e aos próprios pacientes.

6.1.2 Final de vida

Definir o período de tempo como “final da vida” é difícil, porém necessário.

Geralmente não é fácil saber quando o paciente entra no período de fase final da

vida, não havendo ainda uma uniformidade de definição na literatura. Vigano et

al.(16) definem o começo da fase terminal como o período em que as metas

estabelecidas primariamente para o tratamento do controle do crescimento

tumoral precisam ser redefinidas para controle de sintomas, e citam três

condições que precisam ser conhecidas antes de definir o câncer como uma

doençaterminal:

- confirmação diagnóstica de doença maligna progressiva,

- reconhecimento de aproximação da morte e,

- exaustão de todas as alternativas terapêuticas.

Apesar da falta de uniformidade na literatura em relação à definição do que

é final de vida, o tempo de sobrevida geralmente não é um ponto final importante

em cuidados paliativos, onde a ênfase é a qualidade e não a quantidade de vida.

6.1.3 LUTO

Mesmo após o óbito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar

atenção à discussão de como todo o processo de morte ocorreu e quais impactos

trouxe aos familiares e à própria equipe multiprofissional. A assistência familiar

pós-morte pode ocorrer de duas formas: através de uma ligação telefônica para

expressar condolências, a presença de um dos membros da equipe no funeral, ou

até mesmo através da participação dos familiares em um dos eventos promovidos

pela equipe de cuidados paliativos. Outra forma de assistência pode se dar

através da identificação de membros da família que possam se beneficiar de

intervenções preventivas.

104

Apesar das definições de períodos de tratamento em câncer e suas

relações com Cuidados Paliativos, a possibilidade de sobreposição entre os

grupos existe e as distinções podem não ser exatas à medida que a doença

progride ou responde ao tratamento. Uma classificação e definições não apenas

baseadas nas características tumorais, mas também nas atitudes psicológicas e

nos objetivos do paciente, podem diminuir os conflitos e dúvidas em relação às

decisões terapêuticas.

105

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BRANDÃO, C; Câncer e Cuidados paliativos: definições. Pratica hospitalar. n.42. Nov/dez 2005.

http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISED23ADBCPTBRIE.htm-consulta 17/02/2010 http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474 – consulta em 17/02/2010 http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2009-42.html – consulta em 17/02/2010

106

CAPÍTULO VII

Lucia Tobase

PROTOCOLO DE REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIO CEREBRAL

7.1 Suporte básico de vida – SBV

Consiste nas medidas básicas, essenciais para manutenção dos

parâmetros vitais, ou seja, a permeabilidade das vias aéreas, promovendo a

respiração e assegurando a circulação, pelo funcionamento da bomba cardíaca.

O rápido reconhecimento e rápida intervenção ao indivíduo em parada ou

insuficiência respiratória ou cardíaca, aliada à aplicação das manobras de suporte

básico de vida (SBV) é a chave para o sucesso no atendimento.

A sistematização dos procedimentos no atendimento inicial assegura a

racionalização e otimização da assistência prestada e do tempo gasto no

atendimento.

Lembre-se que uma vez iniciado os primeiros atendimentos, é proibido

abandonar o local e a vítima até a chegada da equipe especializada que

continuará a assistência.

A seqüência a ser obedecida ao iniciar o SBV envolve:

1- Avaliação da cena : trata-se da investigação rápida de riscos iminentes no

local da ocorrência. Assegurar-se da segurança da equipe profissional e do

cliente, antes de iniciar o primeiro procedimento.

- No ambiente pré-hospitalar: ver risco de desabamento, fio elétrico solto, queda

de poste.

- No ambiente hospitalar: teoricamente, trata-se de um ambiente seguro. Atentar

para risco de queda por pisos molhados, escorregadios, tracionar drenos ou

extensões ao abaixar a grade ou a cama rapidamente.

Além dos riscos no local do evento, verificar o número de vítimas, realizar uma

triagem rápida para avaliar a gravidade de cada uma. Procurar identificar a causa

do acidente e os aspectos a ele relacionados.

107

2- Avaliação primária : consiste na identificação e tratamento imediatos das

condições que colocam o paciente em risco iminente de vida seguindo uma

ordem de prioridades.

Nesta fase, é realizado um exame rápido para verificar as condições do

cliente, identificando os fatores que podem

ser associados ao risco de vida.

Primeiramente, tentar estabelecer

contato com a vítima / cliente,

identificando-se; se possível, solicitar

autorização para assisti-la: posicione-se de

frente (em situação de trauma, jamais faça

a abordagem por trás do cliente), toque na

pessoa, utilizando um tom de voz

adequado.

Movimente a pessoa apenas se necessário (em situação de trauma, faça a

movimentação em bloco), tomando os devidos cuidados para prevenir e não

agravar o risco de lesão raquimedular, fraturas e injúrias não evidentes

externamente.

3 S = Segurança na cena (riscos iminentes)

Segurança do profissional / equipe

Segurança da vítima

108

Movimentação em bloco, apoiando a cabeça e protegen do a coluna

Verificar o A, B, C seguindo a seqüência:

A – Airway = Abertura da via aérea (em situação de trauma, com controle da

coluna cervical), para manter a permeabilidade das vias aéreas, assegurando a

passagem de ar:

a) Manobras de Chin Lift (levantamento do queixo):

realizada na ausência de trauma;

b) Jaw Thrust (projeção da mandíbula): realizada

quando houver suspeita / presença de lesão

cervical;

c) Desobstrução das vias aéreas: a obstrução pode

ser causa por corpo estranho, sangue, secreções,

vômitos ou até mesmo pela própria língua.

Proceder à aspiração de sangue e secreções

109

com aspirador de ponta rígida (preferencialmente) para liberação e manutenção

da permeabilidade das vias aéreas.

d) Estar sempre atento às indicações de obtenção de uma via aérea definitiva

através da intubação naso ou orotraqueal, cricotirostomia, traqueostomia e

providenciar o material adequado.

B- Breathing and Ventilation = Respiração e ventilação (Ver, Ouvir, Sentir)

• Verifique se há movimentos

respiratórios (elevação da caixa

torácica).

• Ouvir os ruídos respiratórios (gemido,

som, tosse).

• Sentir o fluxo de ar expirado.

Se ausentes:

a) Observar expansibilidade da caixa torácica e se necessário, promover duas

ventilações de resgate – Fig. A;

b) Oferecer O2 úmido (cerca de 3 a 5 litros /min por catéter nasal) ou máscaras de

O2 (10 à 12 litros/ O2 /min). Em caso de inconsciência, manter o posicionamento

da base da língua inserindo a cânula orofaríngea (Guedel) – Fig. B;

OBS: Em geral, todo paciente com múltiplos traumatismos, com lesões

aparentes acima da linha clavicular e, especialmente com alteração do

nível de consciência, deve ser considerado como portador de lesão de

coluna cervical. Até a confirmação por RX coluna, CT, RM = manter

imobilização cervical.

110

c) Em casos de bradipnéia ou parada respiratória iniciar ventilação com bolsa-

valva-máscara (ambú) realizando 2 VENTILAÇÕES – Fig. C ;

Obs.: Atenção às situações que comprometem uma adequada ventilação:

� Contusão pulmonar;

� Pneumotórax aberto;

� Pneumotórax hipertensivo (desvio de traquéia);

� Hemotórax maciço. Fig. B – Inserindo Cânula de

Guedel

Fig. A – Promovendo ventilação de

resgate Fig. C – Iniciando ventilação artificial

C- Circulation = circulação - presença de pulso e circulação efetiva

Preferencialmente, identificar a presença de pulso

em grandes artérias, já que a vasoconstrição

periférica dificulta a palpação.

a) verificação do pulso carotídeo: posicione o

dedo indicador e médio sobre a traquéia; em

seguida, deslize os dedos e lateralmente no

pescoço, apalpe a artéria carótida, procurando sinais

circulatórios.

111

Se ausentes:

b) Iniciar as compressões torácicas externas

- 30 COMPRESSÕES : localize o rebordo

costal até o processo xifóide; posicione a

palma da mão cerca de três dedos acima do

processo; em seguida, coloque a outra mão

sobre a primeira, sem encostar os dedos na

região esternal.

A contagem deve ser realizada em voz alta,

em uma freqüência de cerca de 100

compressões / minuto.

c) Identificar precocemente a presença de

hemorragia é fundamental: verificar

sangramento, examinando todos os

segmentos, observando a presença de

lesões e sangue nas roupas;

d) Estancar hemorragia: inicialmente realizando compressão local; se não cessar

mantenha o membro elevado; por último, se não cessar efetue a compressão do

ponto arterial proximal em relação ao local de sangramento.

Obs.: Atenção para alterações na coloração da pele , enchimento capilar, P.A ,

sudorese, hipovolemia e presença de lesões que podem comprometer a

circulação:

� Lesões intratorácica e intra-abdominais;

� Fraturas pelve e / ou fêmur;

� Lesões penetrantes.

3- Avaliação secundária : após a realização completa da avaliação

primária e cuidar dos fatores que ameaçavam a vida do cliente, proceder a um

exame físico mais detalhado, em busca de outras lesões.

A avaliação rápida do nível de consciência e responsividade podem ser

facilitadas através da memorização dos itens abaixo (AVDI):

A - Alerta

V - Resposta ao estímulo verbal

112

D - Resposta ao estímulo doloroso

I - Nenhuma resposta

Iniciar a exposição do cliente para realização de um exame físico

cuidadoso, onde o indivíduo deve ser completamente despido para que sejam

pesquisados outros sinais não visíveis na primeira avaliação ( Primária).

Lembre-se que ao proceder essa exposição, mantenha-se atento à

privacidade do cliente e à prevenção de risco de hipotermia.

Se possível proceder à entrevista em busca de informações sobre a

ocorrência e coletar dados específicos sobre o cliente, fornecidos pelo próprio ou

através do acompanhante.

Nesta etapa, a entrevista é realizada com perguntas objetivas - podemos

memorizar os aspectos básicos á serem questionados (AMPLE):

A- Alergias (histórico em relação á alergias)

M-Medicação (se o cliente faz uso de medicações, dosagem)

P-Patologia (doenças atuais e anteriores)

L-última refeição / ingestão de bebida alcoólica, drogas

E -Eventos que precederam a ocorrência (como aconteceu, fator desencadeante).

7.2 Exame físico

Durante a avaliação secundária, é fundamental realizar um exame físico

minucioso, á procura de anormalidades e disfunções, por vezes não aparentes,

porém, significativas na evolução do paciente.

A- CABEÇA

- verificar lesões (ferimentos corto-contusos, sangramentos, edemas, hematomas,

fraturas, deformidades, depressões).

OBS: ao presenciar uma situação de emergência, não se

esqueça de chamar por socorro para atendimento especializado

(em casos clínicos chame primeiro e socorra depois).

113

- examinar a integridade da face (fraturas, lesão palpebral, presença de corpo

estranho no olho, tamanho e fotorreação das pupilas, sinais de sangramento e

saída de fluído claro - líquor pelos orifícios das narinas e ouvidos, hematoma

retroauricular = Sinal de Battle e hematoma periorbital = Olhos de Guaxinim).

Estes últimos são indicativos de fratura em base de crânio.

- inspecionar da boca (lesão, sangramento, prótese, resíduo de alimentos,

vômitos, substâncias de coloração estranha, integridade e coloração da mucosa e

estruturas da cavidade oral = corte na língua, dente quebrado ou solto).

B- PESCOÇO

- observar a região cervical (lesões, fraturas, dor à palpação, déficit de

sensibilidade e movimentação).

- manter imobilização cervical (colar cervical, coxim bilateral) quando houver

suspeita de lesão raquimedular = Situações de Trauma.

C- TÓRAX

- examinar a região torácica (expansibilidade, creptação, abaulamento,

afundamento, integridade da clavícula, esterno e costelas, lesão, sangramento,

orifício de projétil, ferimento por arma branca).

D- ABDOME

- visualizar o abdome para identificar presença de lesão, corte, contusão, objetos

penetrantes ou empalados.

- proceder à palpação (no trauma abdominal fechado, o abdome pode encontrar-

se rígido e doloroso = provável hemorragia interna).

E- PELVE

- fazer uma leve compressão pélvica no sentido antero-posterior e latero-lateral

para identificar fraturas (atenção às queixas de dor e instabilidade pélvica =

indicativo de fratura de quadril)

- observar sinais de hematúria, após a cateterização vesical de demora.

F- REGIÃO GENITAL

- inspecionar cuidadosamente à procura de lesões, ferimentos, edemas e

hematomas, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal e genital).

114

- observar a presença de priapismo = indicativo de lesão raquimedular.

G- MEMBROS / EXTREMIDADES

- realizar uma observação cuidadosa para identificar integridade dos membros

superiores e inferiores, coloração, perfusão, dor, lesão, edema, sangramento,

creptação, deformidade, fratura, presença / ausência de pulso distal, déficit motor

e sensitivo.

H- REGIÃO DORSAL

- solicitar auxílio para movimentação do cliente em bloco, para inspeção e

palpação da região posterior do corpo, em busca de alterações que podem

passar despercebidas (contusão, ferimento, hematoma, orifícios de projétil, lesão

da coluna torácica, lombar e sacral).

EM RESUMO: o atendimento nas situações de emergência tem como metas:

- Restabelecimento dos sinais vitais (aplicação e reavaliação permanente do A, B,

C);

- Manobras de desobstrução de vias aéreas;

- Manutenção da ventilação adequada (ventilação pulmonar mecânica);

- Manutenção de padrão adequado da circulação (CTE, infusão de líquidos e

eletrólitos);

- Reavaliação permanente (estabilidade instabilidade );

- Tratamento definitivo = proporcionar a assistência hospitalar mais próxima e

adequada ao caso, onde serão definidas as medidas diagnósticas, terapêuticas e

de reabilitação, quando indicada.

7.3 Suporte avançado de vida

O suporte avançado de vida na PCR consiste em aplicar manobras

avançadas adicionais as técnicas de suporte básico de vida na RCPC. Nesta

etapa inclui-se a administração de fluidos e medicamentos, uso do desfibrilador

(conforme a indicação, também pode ser utilizada no SBV), realização de

procedimentos invasivos como obtenção do acesso venoso, intubação

115

endotraqueal, instalação de marcapasso externo, punção e drenagem para

descompressão torácica, entre outros.

As manobras de suporte avançado de vida - SAV na PCR podem ser

realizadas quase que simultaneamente ao SBV:

� Monitorização cardíaca;

� Estabelecer uma via aérea definitiva: entubação traqueal, cricotirostomia,

traqueostomia;

� Avaliar a adequação da ventilação;

� Estabelecer acesso venoso periférico de bom calibre e iniciar a

administração de fluidos e medicamentos;

� Identificar o motivo da PCR.

7.3.1 Monitorização cardíaca

São vários os métodos utilizados para a monitorização cardíaca, porém, o

mais utilizado é através de uma tela de monitor, no qual é visualizado o ritmo

cardíaco nos casos de PCR - a primeira monitorização a ser utilizada será pelas

pás do desfibrilador, pois, o ritmo inicial de uma PCR é geralmente a fibrilação

ventricular e a melhor maneira de reverter tal arritmia é através da desfibrilação

elétrica.

A utilização de monitores multiparamétricos contribui para a avaliação de

vários parâmetros vitais simultaneamente, agilizando a assistência ao cliente.

7.3.2 Desfibrilação externa

A desfibrilação consiste no uso terapêutico da corrente elétrica,

administrada com grande amplitude e intensidade, por períodos extremamente

breves, sobre o tórax. O choque do desfibrilador despolariza temporariamente as

células do miocárdio, fazendo com que um coração que esteja funcionando de

modo irregular volte a ter uma atividade mais coordenada, ou seja, volte a ter uma

atividade elétrica normal.

O princípio da desfibrilação precoce advoga que todas as pessoas

preparadas para oferecer o SBV devam ser treinadas para operar um

desfibrilador; recentes pesquisas mostram que a taxa de sobrevida aumenta

116

consideravelmente quando a PCR é presenciada por pessoas treinadas na

realização do SBV e no uso do desfibrilador.

Este procedimento pode ser realizado utilizando equipamentos como:

- Desfibrilador: alguns aparelhos podem ser utilizados no modo Cardioversão

- Desfibrilador Externo Automático (DEA): diferencia-se por possuir eletrodos

(pás) adesivos, analisar o ritmo cardíaco e orientar o operador a efetuar o choque.

Descarga elétrica recomendada:

Desfibrilação externa transtorácica (indireta) em adultos:

1ª desfibrilação = 200 J

2ª desfibrilação = 300 J

3ª desfibrilação e subseqüentes = 360J

Desfibrilação externa transtorácica (indireta) em c rianças

Freqüentemente a PCR em crianças é secundária á insuficiência / parada

respiratória, portanto, a terapia inicial é voltada para adequação da oxigenação e

ventilação.

Em presença de FV recomenda-se uma dose de energia proporcional ao

peso da criança na relação de 2 J / Kg. É correto utilizar um equipamento

adequado á criança, aplicando a descarga com pás de dimensões pediátricas.

117

Seqüência para realização de desfibrilação externa

Antes de iniciar o procedimento, coloque o paciente em local seguro, longe

do contato com água empoçada ou superfície de metal (sob o paciente e

operador):

a) Passar pasta condutora nas pás de monitorização / fixar os eletrodos adesivos

– DEA;

b) Assegurar-se que o botão de sincronismo está desligado;

c) Selecionar o nível de energia (CARGA);

d) Posicionar as pás no tórax do paciente;

e) Assegurar-se que ninguém mantém contato direto ou indireto com o paciente;

f) Solicitar a todos que se afastem e somente após certificar-se da segurança dos

envolvidos no atendimento, efetuarem a descarga;

Posicionamento das pás na região torácica.

g) A posição das pás deve ser antero-apical (esternal), ou seja, a pá anterior é

colocada à direita da parte superior do esterno, abaixo da clavícula e a outra é

colocada à esquerda do mamilo, sendo que seu centro deve estar na linha axilar

118

média; h) Acompanhar no monitor a efetividade das manobras. Após a utilização

do aparelho, proceder à limpeza, deixando-o pronto para uso posteriormente.

Cardioversão sincronizada

Procedimento realizado no paciente, independente da situação de PCR,

com o objetivo de reverter arritmias. Recomendada aos pacientes com TSV, FA e

flutter atrial, á fim de resgatar um ritmo cardíaco mais adequado, evitando

eventual piora ou assistolia – nessa última condição não se deve aplicar o

choque, pelo risco de inibir a recuperação dos marcapassos naturais do coração.

7.3.3 Ventilação artificial

A recuperação e minimização de seqüelas no cliente em PCR estão

diretamente relacionadas à capacidade de oxigenar as células dos órgãos nobres.

Considerando a incapacidade do indivíduo nesta condição, em manter um

padrão de ventilação e oxigenação adequadas, diversos procedimentos podem

ser realizados, com o objetivo de

assegurar uma via aérea

definitiva, como entubação

endotraqueal, cricotirostomia,

traqueostomia.

Observando o esquema

abaixo, é possível visualizar o

trajeto do ar nas vias aéreas e

como esta passagem é facilitada

ao modificarmos ligeiramente o

posicionamento do pescoço.

A opção pelo tipo de procedimento a ser realizado depende das condições

do cliente e do local onde se encontra. Freqüentemente, a técnica de primeira

escolha é a intubação endotraqueal, realizada através da introdução de uma

cânula por via nasal ou oral.

119

Lembre-se que, após a intubação é conveniente realizar o cateterismo

gástrico.

Fig. A - mostra a resistência encontrada pelo ar no posicionamento

em DDH.

Fig. B – ilustra a facilidade da passagem do ar quando a pos ição do

pescoço é retificada.

7.3.3.1 Cricotirostomia

Na impossibilidade de realização da intubação endotraqueal, outras

técnicas podem ser utilizadas

como a cricotirostomia por punção.

A Cricotirostomia por punção consiste na introdução de um cateter tipo

“Jelco” acoplado em uma seringa, para obtenção de uma via aérea rápida.

Localizando-se a cartilagem cricóide, esta punção é realizada na membrana

cricóide.

120

Pode ser necessária uma conexão de cânula de intubação para adaptar o

ambú no cateter.

Uma vez que a saída do ar expirado fica dificultada, gerando a retenção de

CO2, esta via é mantida temporariamente até o estabelecimento de uma via aérea

mais adequada.

7.3.3.2 Traqueostomia

A outra possibilidade de acesso à via aérea consiste na realização da

traqueostomia. É um procedimento cirúrgico, onde através de uma pequena

incisão na pele, atingem-se os anéis de cartilagem (3º. anel) da traquéia.

Neste orifício, é possível inserir uma cânula de traqueostomia, facilitando

assim, a ventilação do paciente.

Incisão na pele Incisão no anel da traq uéia

A obtenção desta via requer atenção durante a sua realização devido ao

risco de lesão da glândula tireóide, pela proximidade nesta região em relação á

área de acesso durante o procedimento (Cricotirostomia e Traqueostomia).

Após o procedimento, observar sinais de sangramento, realizando a

aspiração traqueal com cuidado, evitando a tração brusca da cânula, por

exemplo, ao adaptar o aparelho de ventilação.

121

CAPÍTULO VIII Lucia Tobase

PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA

8.1 Conceitos:

Parada cardíaca – é a cessão súbita da circulação sistema em indivíduos

com expectativa de restauração da junção cárdio-pulmonar e cerebral, não

portador de moléstia crônica incurável ou em fase terminal.

Parada respiratória - é a cessão súbita dos movimentos respiratórios com

preservação temporária dos batimentos cardíacos. Este tipo de evento é mais

freqüente em crianças.

Reanimação cárdio-pulmonar cerebral (RCPC) – conjunto de manobras

destinadas a promover a restauração dos batimentos cardíacos e da circulação

do sangue oxigenado para o cérebro e outros órgãos vitais, a fim de prevenir

lesões por isquemias associadas à parada cárdio-respiratória (PCR).

CAUSAS: O déficit no fornecimento do oxigênio está relacionado primariamente

ao mau funcionamento da bomba cardíaca. Porém, quando a função respiratória

encontra-se prejudicada por algum motivo, as trocas gasosas (Hematose) ao

nível alvéolo-capilar não são efetivas, ocasionando a hipoxemia.

As causas mais comuns da PCR podem ser de origem:

a) Cardíaca: Doença Coronariana Aguda, Tamponamento Cardíaco,

Hipovolemia.

b) Respiratória: Hipóxia, Pneumotórax Hipertensivo, Tromboembolismo

Pulmonar.

c) Outras causas: Acidose Metabólica, Distúrbio Eletrolítico ( Ca, K ), Hipotermia,

Intoxicação.

Objetivos permanentes na reanimação cárdio-pulmonar cerebral (RCPC):

Corrigir a hipoxemia;

Promover a função cardíaca;

Estabelecer a circulação com pressão adequada;

Prevenir / controlar arritmias;

Corrigir a acidose.

122

8.2 Procedimentos na RCPC

• Avaliação do local;

• Verificação rápida do nível de consciência e sinais de vida;

• Se ausentes, solicitar auxílio e iniciar as manobras do SBV;

• Posicionar a vítima em decúbito dorsal sobre superfície plana e rígida;

• Abertura da via aérea (inclinação da cabeça e elevação do queixo ou

elevação da mandíbula);

• Verificação da respiração espontânea – na ausência:

� Iniciar ventilação artificial (2 ventilações)

� Verificar presença de pulso carotídeo – na ausência: iniciar compressão

torácica externa (30 CTE) – contar em voz alta a cada compressão

realizada.

RCPC COM 1 PROFISSIONAL

• O profissional se ajoelha ao lado do paciente, ao nível do ombro;

• Realizar a avaliação primária determinando se o paciente está em PCR;

• Iniciar o A, B, C;

• Expor o tórax da vítima;

• Fazer 2 ventilações;

• Localizar o ponto de compressão com a seguinte técnica: percorrer o rebordo

costal até o processo xifóide; cerca de três dedos acima do processo, colocar

a palma de uma das mãos sobre o esterno. Apoiar a outra mão com os dedos

estendidos sobre a primeira mão;

• Fazer em seguida 15 compressões torácicas com freqüência de mais ou

menos 100 por minuto;

• Relação: 2 ventilações : 30 compressões

• Verificar pulso carotídeo após 1 min de RCP e depois a cada 3 min.

123

RCPC COM 2 PROFISSIONAIS

• Iniciar o A, B, C;

• Um dos reanimadores se responsabiliza pela ventilação e outro pela

compressão;

• Iniciar com 2 ventilações e em seguida 30 compressões. A contagem das

compressões deve ser feita em voz alta;

• O reanimador responsável pela ventilação verifica a eficácia das massagens

por meio da palpação do pulso carotídeo;

• A eficácia das compressões deve ser mantida: ao sinal de cansaço físico,

recomenda-se a inversão dos papéis entre os reanimadores.

RCPC EM CRIANÇA

• Identificação do evento: Parada Respiratória, PCR;

• Iniciar o A, B, C : Conhecer os parâmetros vitais (FR, FC) conforme cada

faixa etária;

• Verificar pulso carotídeo somente nas crianças maiores; em bebês (devido à

proporção reduzida do pescoço – é mais curto) verifique o pulso na artéria

braquial ou femural;

• Relação: 1 ventilação : 5 CTE

• Realizar as manobras de RCPC adequada segundo a idade da criança;

• Criança maior de 8 anos: manobras de reanimação como adulto;

• Criança menor de 8 anos: realizar a compressão a cerca de 2 cm acima do

processo xifóide, utilizando a região tenar de uma só mão;

• Em lactente: a compressão é realizado no terço médio do esterno, cerca de 1

124

dedo abaixo da intersecção entre a linha intermamilar e o esterno, utilizando

apenas 2 dedos para realizar as compressões torácicas, mantendo uma

• freqüência de 100 a 120 por minuto.

8.3 OVACE – Obstrução da Via Aérea por Corpo E stranho

A obstrução de via aérea por corpo estranho é rapidamente identificada na

abordagem do indivíduo, caracterizada pelo “sinal de sufocação” (“mãos

envolvendo o pescoço”), causada por engasgamento ou obstrução das vias

aéreas por corpo estranho como objetos pequenos, pedaço de alimento, prótese

dentária ou secreção mais espessa.

Na primeira abordagem devemos observar sempre: nível de consciência,

abertura ocular espontânea, dificuldade para falar. Com uma avaliação rápida já

teremos uma noção imediata se há comprometimento das vias aéreas e

adequada ventilação.

8.3.1 Manobra de Heimlich:

a) Indivíduo Consciente:

- posicione-se atrás da vítima;

- leve suas mãos ao redor da cintura dela, entre a cicatriz umbilical e o processo

xifóide do esterno;

- com uma das mãos fechadas e a outra aberta sobre a primeira, realize de 6 a 10

compressões abdominais (direcionando a mão para dentro e para cima);

- observe a saída do corpo estranho ou repita a seqüência;

- esta manobra poderá ser utilizada em crianças á partir de dois (02) anos

utilizando apenas uma das mãos.

ATENÇÃO: A presença de tosse indica uma obstrução parcial; a

ausência de tosse ou ruídos respiratórios indicam obstrução importante /

total. Esta situação exige cuidados imediatos devido á asfixia e risco de

desencadear uma PCR.

125

b) Indivíduo Inconsciente:

- coloque a vítima em posição supina;

- posicione-se de joelhos para realizar as compressões abdominais, como

descritas anteriormente no item a .

Manobra de Heimlich

Indivíduo Consciente Indivíduo Inconsciente

c) Desobstrução de vias aéreas em bebês:

- posicione o bebê de bruços em seu braço,

deixando-o levemente inclinado para baixo;

- com a outra mão espalmada efetue quatro

(04) “pancadas” entre as omoplatas

(direcionando o golpe em sentido cefálico);

- gire o bebê de costas no outro braço e

efetue cinco (05) compressões no esterno;

observe a saída do corpo estranho ou repita a

seqüência.

126

CAPITULO IX Eliana Porfírio

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE F ERIDAS -

CURATIVOS

O tratamento das feridas é um processo complexo e dinâmico, que

depende de avaliações contínuas, e prescrições da freqüência e do tipo de

curativo, de acordo com cada fase do processo de cicatrização.

9.1 Pele

As estruturas da pele são: epiderme, derme e hipoderme (tela

subcutânea).

Epiderme: camada superficial e protetora, mantém a resistência ao atrito, a

pressão e fricção. Na epiderme encontram-se os melanócitos, que produzem o

pigmento que dá cor à pele (melanina) e células de defesa imunológica. E

também os anexos cutâneos: unhas, glândulas sudoríparas e glândulas

sebáceas. A abertura dos folículos pilossebáceos (pêlo + glândula sebácea) e das

glândulas sudoríparas na pele formam os orifícios conhecidos como poros.

Derme: localizada entre a epiderme e a hipoderme, é responsável pela

resistência e elasticidade, promovendo o tônus da pele, por ser constituída de

fibras colágenas e elásticas.

Vasos sanguíneos (fornecendo nutrientes e oxigênio, removem água e

toxinas) e vasos linfáticos (estocam proteínas).

Nervos e terminações nervosas, (distinguem o calor, frio, dor, toque) Os

folículos pilossebáceos e glândulas sudoríparas (produzindo o suor); originadas

na epiderme, também se localizam na derme.

Hipoderme: também chamada de tecido celular subcutâneo, a porção mais

profunda da pele, envolvem células gordurosas. Sua estrutura fornece proteção

127

contra traumas físicos, além de ser um isolante térmico, é o local para injeções

subcutâneas.

Fig. 9.1 Estrutura da pele Fonte: GRAAFF, 2003

. 9.1.1 Funções da pele:

Proteção - promove uma barreira de proteção contra as infecções.

Regulação térmica - mantém a temperatura normal do corpo.

Absorção - graças às partículas de gorduras da epiderme, a pele absorve

substâncias gordurosas sem permitir que a água penetre.

Excreção - as glândulas sebáceas excretam sebo, o qual ajuda a manter a

pele saudável.

Sensações - terminações nervosas da pele ajudam a detectar a sensação

de calor, frio, prazer, pressão e dor.

128

9.2 Classificação das Feridas

Ferido é o rompimento da integridade da pele, tecido ou órgão, e se

classifica em:

9.2.1 Quanto à causa

Intencional ou cirúrgica - lesão programada e realizada em condições

assépticas

Acidental ou traumática - lesão imprevista

9.2.2 Quanto à Etiologia

Aguda - desencadeamento imediato do processo de hemostasia de início

rápido e de curta duração. Ex. feridas cirúrgicas, traumáticas, como as

queimaduras, cicatrizam com facilidade. Este tipo de ferimento requer um

ambiente seguro, para evitar infecções.

Crônica - quando há desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico

e é caracterizada por uma resposta mais proliferativa. É uma ferida que acomete

mais pessoas idosas ou com doenças sistêmica, como o diabetes mellitus.

9.2.3 Quanto ao Agente

Iatrogênicas – secundária a algum tratamento

Incisão – lâmina

Perfuração – armas de fogo, armas branca (faca)

Contusa – machado, foice, martelo, mordeduras

Escoriação – fricção da pele sobre uma superfície áspera

Temperatura – calor (queimaduras) e frias (geladura)

Eletricidade – fulguração (raios solares) e eletroplessão (energia elétrica)

Agentes químicos – soda cáustica

Venenos – animais peçonhentos

129

9.3 Conteúdo Bacteriano

Limpas – feridas não contaminadas por agentes patogênicos

Infectadas – feridas com presença de corpos estranhos e agentes

patogênicos

Ao realizar um curativo é necessário avaliar e utilizar a terminologia correta

no processo de cicatrização, portanto é preciso distinguir o tipo de exsudato

presente na ferida.

9.3.1 Tipos de exudatos:

Transudato – é um líquido que passa através dos vasos, e possui uma

quantidade ínfima de proteínas e células.

Exsudato – é um material fluído composto por células que escapam de um

vaso sanguíneo esse depositam nos tecidos, é constituído de proteínas, células e

materiais sólidos derivados das células.

Esxudato Seroso – de cor amarela claro transparente é encontrado nos

estágios precoces de infecção,

Exsudato Hemorrágico ou serosanguinolento ou serohemático –

decorrente de lesões com ruptura de vasos sanguíneos

Exsudato Supurativo ou purulento – líquido viscoso, produzido por um

processo inflamatório num foco de infecção, com presença de microorganismos.

Fibrinoso – no ferimento a fibrina é aderente aos tecidos e tem

coloração esbranquiçada ou amarelada.

9.3.2 Aparência da ferida

A aparência da ferida determina o estágio em que ela se encontra,

exemplo:

130

Necróticas - apresenta uma crosta ou escara escura de cor preta ou

marrom, espesso, e o local é isquêmico.

Infectadas - são feridas com presença de grande quantidade de

microorganismos patogênicos, e dão origem as secreções com pus.

Com crostas - de cor branca /amarelado, é uma membrana fibrinosa que

surge na superfície das feridas.

Granulada - está relacionado ao estágio de reconstrução do processo de

cicatrização, e é de cor vermelha, este tecido sangra com facilidade, devido à

fragilidade dos vasos sanguíneos.

Epitelizadas - pode ser observado nas margens das ferida com uma

ligeira elevação de coloração rósea.

9.4 Tipos de Cicatrização

Cicatrização por primeira intenção – quando a perda do tecido é mínima e

as extremidades da pele ficam justapostas uma à outra.

Nesta situação o curativo é apenas para proteção.

Cicatrização por segunda intenção – ocorre em feridas que houve perda

de tecido, as extremidades ficam distantes e o curativo deve ser realizado como

tratamento.

Cicatrização por terceira intenção – é quando uma ferida não fecha por

primeira intenção, e há necessidade de deixar a ferida aberta para drenagem.

Fatores que afetam o processo de cicatrização:

• Infecção / presença de corpos estranhos

• Desidratação do leito da ferida / edema localizado

• Necrose do tecido

• Desnutrição proteica

131

• Doenças crônicas: vasculares diabetes

9.4.1 Finalidades do Curativo

• Manter a ferida limpa

• Proteger de traumatismo mecânico

• Prevenir contaminação

• Absorver secreções

• Manter a imobilização da ferida

9.4.1.1 Curativos com manutenção em meio seco

Indicado para locais com inserção de cateteres, drenos, e lesões com

suturas. Devem ser mantidos limpos e secos, a umidade é fator de risco para a

contaminação bacteriana.

Para incisões cirúrgicas, a oclusão deverá ser de 24 a 48 horas mantendo

o curativo seco.

9.4.1.2 Curativos com manutenção em meio úmido

A proposta atual é a oclusão e manutenção do meio úmido para que o

processo de cicatrização ocorra de forma mais adequada nas feridas abertas.

Vantagens da cicatrização em meio úmido:

• Estimula a epitelização e a formação do tecido de granulação,

• Facilita a remoção do tecido necrótico,

• Mantém a temperatura,

• Evita trauma nas trocas do curativo,

• Diminui o odor.

132

9.4.2 Critérios básicos para realização do curativo

• Lavar as mãos antes e após a realização do curativo

• Obedecer a princípios de assepsia

• Obedecer ao princípio que primeiro deve ser realizado o

procedimento no local menos contaminado para depois fazer no

local mais contaminado.

Existem 2 técnicas para realização de curativos:

Técnica asséptica ou estéril - usada em tratamento hospitalar utilizando-

se pinças ou luvas estéreis, solução estéril, cobertura estéril.

Técnica limpa - domiciliar, utilizando-se material limpo, limpeza com água

limpa e cobertura preferencialmente estéril.

9.5 Úlceras de Pressão

9.5.1 Conceito

É uma lesão localizada que ocorre quando a pressão aplicada à pele, por

determinado tempo, é maior que a pressão capilar normal, (cerca de 32mmHg

nos capilares ,e 12 mmHg nas vênulas) diminuindo o fornecimento de sangue

para a área, pessoas que permanecem um longo tempo acamada , são

consideradas de risco para tal lesão.

9.5.2 Fatores Externos Facilitadores:

Pressão exercida por uma força perpendicular à pele, resultando em

hipóxia tecidual, presente quando o tecido mole é comprimido entre uma saliência

óssea e uma superfície dura, ocorrendo uma isquemia localizada, quando a

região é aliviada surge a hiperemia.

133

• Escoriação – lesão da pele como resultado da fricção, pressão e

maceração, causando o rompimento da microcirculação da pele e tecido

subcutâneo.

• Fricção – é o esfregar da pele do paciente com a superfície da cama ou

da cadeira de rodas, isso faz com que as camadas superiores de células sejam

retiradas. A umidade contribui muito para o efeito de fricção.

9.5.3 Fatores Internos Contribuintes

• Estado geral do paciente

• Idade

• Mobilidade reduzida

• Estado nutricional inadequado

• Peso corporal aumentado ou diminuído

• Baixa percepção sensorial

As úlceras de pressão são classificadas por estágio, como descritos abaixo:

134

9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de úlceras de pressão

Eliminar fatores predisponentes como:

• Pressão

• Fricção

• Cizalhamento

• Umidade

ESTÁGIO ASPECTO TRATAMENTO

I

Eritema não esbranquiçado na pele ainda

intacta, edema, calor, iniciando ulceração

da pele.

Prevenção, hidratação da

pele, aplicação de

protetores de ferida.

II

Envolve epiderme e derme, a úlcera é

superficial formando bolha, abrasão ou

cratera

Prevenção, hidratação da

pele, aplicação de

protetores de ferida.

III

Ferida com lesão total da pele atingindo o

subcutâneo apresenta cratera profunda

com ou sem comprometimento dos

tecidos adjacentes.

Manutenção de meio

úmido na interface do

curativo com o leito da

ferida.

IV

Comprometimento total, envolvendo

tecidos como músculos, tendões e

estruturas ósseas, apresentando tecidos

necróticos e também infectados.

Manutenção de meio

úmido na interface do

curativo com o leito da

ferida.

Desbridamento químico e/

ou cirúrgico

135

• Diminuição da circulação sanguínea

Promover tratamento sistêmico :

• Melhorar suporte nutricional (anemia, desnutrição)

• Controlar condições sistêmicas que afetam a cicatrização (infecções)

Manter leito da ferida em condições favoráveis :

• Prevenir e controlar a infecção

• Limpar e favorecer desbridamento químico

Controlar exsudação

• Diminuir odor

• Proteger de traumas

9.5.5 Técnicas de Curativos

Curativo com manutenção em meio seco:

Materiais : 01 pacote de curativo estéril ou luva estéril, gazes estéreis,

micropore, soro fisiológico 0,9%.

Procedimento:

• Lavar as mãos, para evitar infecções cruzada

• Reunir o material e levar próximo ao paciente, para evitar desperdício de

tempo.

• Explicar ao paciente o que será feito, respeito á sua individualidade.

• Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente

/paciente.

• Posicionar o paciente, expondo apenas a área a ser tratada.

• Abrir o material de curativos com técnica asséptica, evita contaminação.

• Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.

• Colocar gazes suficientes sobre o campo estéril

136

• Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pinça dente de rato,

e após colocá-la na borda do campo,

• Montar a pinça Kelly com gaze e umedecê-la com Soro Fisiológico 0,9%.

• Limpar a ferida, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao início da

ferida,

• Limpar as regiões laterais após ter feito da limpeza do centro da ferida

• Secar a ferida e as laterais, de cima para baixo.

• Ocluir a ferida, evitar trauma.

• Manter a ferida ocluída enquanto houver presença de secreção

• Realizar troca a cada 24 horas e quando necessário

• Deixar o paciente confortável, e organizar a unidade

• Lavar as mãos, evitando infecção cruzada.

• Fazer anotação de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.

Técnica de Curativo com manutenção em meio úmido:

Materiais : 01 pacote de curativo estéril ou luva estéril, gazes estéreis,

micropore, soro fisiológico 0,9%, seringa de 20 ml, agulha 40 x 12, compressa

de gaze e algodão estéril ( Zobec).

Procedimento:

• Lavar as mãos, para evitar infecções cruzada

• Reunir o material e levar próximo ao paciente, para evitar desperdício de

tempo.

• Explicar ao paciente o que será feito, respeito á sua individualidade

• Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente

/paciente.

• Posicionar o paciente, expondo apenas a área a ser tratada.

137

• Abrir o material de curativos com técnica asséptica, evita contaminação.

• Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.

• Colocar gazes suficientes sobre o campo estéril

• Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pinça dente de rato,

e após colocá-la na borda do campo,

• Montar a pinça Kelly com gaze e limpar ao redor da ferida

• Lavar o leito da ferida com grande quantidade de Soro Fisiológico 0,9%,

através de pequenos jatos com seringa de 20 ml e agulha 40x 12

• Remover resíduos de esfacelos utilizando gaze embebida em SF0,9%,

com movimentos leves e lentos para não provocar sangramento e

prejudicar o processo cicatricial,

• Manter o leito da ferida úmido com gaze de algodão ou gaze de rayon

umedecida com SF0,9% (cobertura primária), ou outra cobertura indicada

pela Enfermeira,

• Ocluir a ferida, protege contra traumas.

• Realizar troca a cada 24 horas e quando necessário

• Deixar o paciente confortável, e organizar a unidade.

• Lavar as mãos

• Fazer anotação de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.

Observação: se a realização do curativo for com luvas estéreis não esquecer de

manter a mão dominadora sem contaminar.

9.6 Produtos utilizados no tratamento das feri das

• Pomadas – são misturas de emulsão de água em óleo, contém

medicamentos e conservantes.

138

• Cremes – emulsão de óleo em água, podem conter álcool e conservantes,

indicados para lubrificação.

• Loções – pó em suspensão líquida (água, álcool, óleo), refrescante,

indicados para lubrificação e tratamento.

• Gel – misturas semi-sólidas, podem conter álcool, tem ação refrescante.

• Pó – grânulos, tem a função de absorção, indicado para áreas úmidas

• Pasta – pó em pomada, menor absorção percutânea

• Aerossol – medicamentos ou cosméticos em suspensão aplicados por

pressão.

PAPAINA

Indicações: como desbridante químico e facilitador do processo cicatricial,

coadjuvante da antibioticoterapia sistêmica de feridas infectadas.

Vantagens: efetua desbridamentos seletivos.

Ácido Graxo Essencial (AGE):

Composição - óleo vegetal composto por ácido linolêico, ácido capúlico,

ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja.

Mecanismo de ação - promove a angiogênese (formação de novos vasos)

e a quimiotaxia (atração de leucócitos), mantém o meio úmido e portanto acelera

o processo de granulação.

Indicação - tratamento de lesões abertas de qualquer etiologia

Contra-indicação - não há

Hidrocolóide:

Composição - gelatina, pectina carbonimetilcelulose sódica.

Mecanismo de ação - estimula a angiogênese e o desbridamento

autolítico, acelera o processo de cicatrização tecidual

139

Indicação - feridas não infectadas

Contra-indicação - feridas colonizadas ou infectada s

Curativo com alginato de cálcio:

Composição - fibras de não tecido derivado de algas marinhas, composto

de ácido gulurônico e manurônico, com íons de cálcio e sódio e incorporados de

suas fibras.

Mecanismo de ação - o sódio presente no exsudato e no sangue interage

com o cálcio do curativo, esta troca iônica facilita o desbridamento autolítico, tem

alta capacidade de absorção, resulta na formação de um gel que mantém o meio

úmido, induz a hemostasia

Indicação - feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com ou

sem infecção.

Contra-indicação - lesões superficiais ou com pouca exsudação

Curativo de carvão ativado com íons de prata

Composição - cobertura de não tecido que envolve uma camada de

carvão ativado impregnado com prata.

Mecanismo de ação - o carvão ativado absorve o exsudato e filtra o odor,

a prata tem ação bactericida

Indicação - feridas abertas fétidas, infectadas e exsudativas

Contra-indicação - feridas limpas, presença de tendões e ossos.

Curativo de hidrogel

Composição - hidrogel é um composto transparente e incolor composto de

77,7% de água, carbonimetilcelulose e propilenoglicol

140

Mecanismo de ação - amolece e remove tecido necrosado propiciando o

desbridamento autolítico

Indicação - feridas com crostas, fibrina e tecidos desvitalizados.

Contra-indicação - uso em pele íntegra

Filmes semi-permeáveis

Composição - poliuretano, transparente, elástico, semi-permeável e

aderente

Mecanismo de ação - mantém o meio úmido, permeabilidade seletiva,

permite difusão gasosa e evaporação de água, impermeável a fluidos e

microorganismos.

Indicação - fixação de cateteres vasculares, proteção de pele íntegra,

cobertura de incisões cirúrgicas limpas poucas exsudativas.

Agentes germicidas permitidos

(Ministério da saúde – Portaria no. 930, de 27 de a gosto de 1992.)

Álcool etílico 70% -

• Anti-sepsia das mãos e antebraço

• Não apresenta ação residual

• Resseca a pele e mucosa

• Inativo na presença de matéria orgânica

141

Soluções iodadas

• Bactericida, fungicida e virucida.

• Utilizado como antisséptico tópico sobre a pele íntegra

• Inativo na presença de matéria orgânica

Iodóforos – PVPI

• Não irritam a pele íntegra

• Agrava o trauma tecidual e retarda a cicatrização

• Citotóxico para fibroblastos

• Resseca a pele

• Intoxicações pela absorção do iodo em pacientes queimados

Clorohexidina

• Ativo contra Gram + e Gram –

• Inativado na presença de sabão, matéria orgânica

• Irritante de pele e meninges

• Facilmente colonizado por pseudomonas

• Sensível ao calor e luz

Solução salina a 0,9%

• É o único agente de limpeza totalmente seguro

• Tratamento de escolha para a maioria das feridas.

142


DEALEY, C. Cuidando de feridas : um guia para as enfermeiras. São Paulo:

Atheneu, 1996.

GRAAFF, Van de. Anatomia humana. 6. ed. São Paulo: Manole, 2003. p. 107.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clínicas. Grupo de

Estudos de Feridas. Manual de tratamento de feridas . Campinas. 1999

143

CAPITULO X

Lucia Tobase

Glades Tenenbojm

QUEIMADURAS

10.1 Introdução

Agressões diretas ou indiretas atingindo pele, mucosa, vasos e tecidos

adjacentes à área lesada, trazendo conseqüências variadas em função do grau

de agressão e comprometimento morfológico e funcional do local afetado.

10.2 Causas:

1- Calor: exposição ao sol (insolação, intermação), ao fogo, líquidos quentes;

2- Frio: hipotermia por imersão / submersão (exposição drástica em situações de

baixa temperatura, afogamento);

3- Radiação: exposição á fontes radioativas, radioterapia (raios Alfa e Beta são

menos perigosos em relação aos raios X e Gama);

4- Elétrica: descarga elétrica direta (raio, choque elétrico) ou conduzida por

objetos;

5- Química: contato com substâncias químicas (pó, líquido) ácidas ou alcalinas;

6- Inalatória: fumaça, monóxido de carbono (CO), gases de produtos químicos.

10.3 Classificação das Queimaduras:

• Lesão de espessura superficial (1º. Grau) – lesão da epiderme, pele

inflamada com vermelhidão, dor ao toque, pequeno / nenhum edema. Pode

ser resfriada com água corrente, não necessita de cuidados especiais,

melhorando em cerca de dois á cinco dias. A área afetada pode ter

descoloração temporária ou permanente.

• Lesão de espessura parcial (2º. Grau) – lesão da epiderme e derme, pele

inflamada com vermelhidão, dor intensa, presença de bolhas. Pode ser

resfriada com água corrente, evite passar produtos que dificultam sua

remoção e prejudicam a cicatrização. Não romper as bolhas para evitar

infecções. A cicatrização pode ocorrer no período de cinco dias á três

semanas, na ausência de infecção.

144

• Lesão de espessura total (3º. Grau) – lesão da epiderme, derme e

hipoderme / tecido subcutâneo e adjacentes, ausência de dor e

enchimento capilar (perfusão periférica comprometida); a pele

desvitalizada fica com aspecto de couro. O período de cicatrização varia

conforme as dimensões da área queimada, necessidade de enxerto,

presença de infecção.

REGRA DOS NOVE

Fonte: First Aid and PCR – Procedimentos em situações de Emergência

Área corporal afetada e a porcentagem da superfície queimada:

Cabeça – 9 % Tronco anterior – 18 % posterior – 18 % Membro superior – 18 % ( 9 % cada) Membro inferior – 36 % (18 % cada) Períneo – 1 %

145

Tabela 1- Gravidade da queimadura e superfície corp oral queimada (SCQ)

Menor gravidade Média gravidade Maior gravidade

Extensão da lesão

< 15 % SCQ adulto

15 á 20 % SCQ adulto

> 20 % SCQ

Profundidade da lesão

< 2 % SCQ espessura total

3 á 10 % SCQ > 10 % SCQ

Etiologia da lesão

Calor Exposição ao sol

Calor, Fogo Escaldo, Química

Calor, Química Elétrica, Radiação Inalatória

Área atingida Tronco sem afetar períneo Membros sem afetar extremidades

Pode envolver face, extremidade, períneo, sem comprometer a estética ou funcionalidade

Queimaduras significativas envolvendo face, extremidade, períneo, comprometendo a estética ou funcionalidade

Lesões associadas

Nenhuma Lesão sem gravidade

Fraturas, choque, doenças pré-existentes, trauma fechado

Idade da vítima

< 10 % SCQ criança (até 10 a.) < 10 % SCQ idoso (acima 40 a.)

10 á 20 % SCQ criança 10 á 20 % SCQ idoso

> 20 % SCQ criança > 20 % SCQ idoso

Tratamento Hospital geral ou acompanhamento ambulatorial

Hospital geral comprometido na assistência ao queimado

Centro especializado para queimados

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avançado no Trauma / ATLS, Colégio Americano de Cirurgiões, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2003.

10.4 Avaliação e conduta em situação de quiemadur as

* Avaliar o local, a extensão e profundidade da queimadura: atenção especial se

houver comprometimento da face (sobrancelhas, cílios “chamuscados”; narinas –

escurecidas e vibrissas queimadas), genitália, extremidades (queimadura do tipo

circunferencial – avaliar pulso, perfusão periférica, temperatura, provável

necessidade de realização de escarotomias, maior risco de desenvolver síndromes

de compartimento);

146

* Considerar a superfície corporal atingida: aplicar a regra dos nove ou outro método

rápido para avaliação da área corporal atingida;

* Relacionar a causa da queimadura e outras lesões / doenças pré-existentes:

investigar outras patologias uso de medicações e alergias;

* Controlar / deter / reverter o processo de queimadura conforme a causa:

- calor: o local pode ser resfriado com solução salina / água corrente abundante;

- frio: aquecer gradativamente o paciente com cobertores, manta térmica,

aquecedores, infusão endovenosa de soluções aquecidas. Observar a coloração

do local afetado (cianótico, amarelado, marmóreo, acinzentado).

A presença de frostibite (comprometimento do tecido decorrente da

exposição á baixas temperaturas – congelamento) pode ser:

. Superficial: dor leve, sensação de queimação e adormecimento.

. Profunda: congelamento das terminações nervosas, ausência de dor

nem sensação de adormecimento.

O desbridamento precoce pode não ser indicado, pois, essas alterações

podem durar por dias ou semanas, até que se descongele o local afetado e se

inicie o processo de reparação.

- radiação: cuidados com a área afetada e resíduos eliminados / excretados

(vômito, fezes) – considerados contaminados conforme o grau de exposição à

radiação (atenção à segurança da equipe profissional).

- elétrica: verificar os pontos de entrada e saída da corrente elétrica, associando

prováveis riscos e lesões aos órgãos localizados neste trajeto. A condução

elétrica e o funcionamento do coração podem estar comprometidos.

- química: se possível, remover pedaços de tecidos, roupas sem lesar a pele.

Vestígios de pó devem ser retirados antes de realizar a irrigação do local, pelo

risco de promover reações químicas e piorar a área queimada.

147

- inalatória: sinais de inalação de fumaça (áreas escurecidas nas narinas,

vibrissas “chamuscadas”) são indicativos de provável lesão pulmonar - padrão

respiratório alterado (expansibilidade, freqüência respiratória, dispnéia, ruídos e

estridor laríngeo).

A inalação de CO é caracterizada pela coloração da pele (vermelho cereja)

e queixas de náuseas e cefaléia.

Assistência de Enfermagem:

a) Identificar o grau da queimadura e associar às necessidades de reposição

volêmica;

b) Proceder aos cuidados com a pele / local afetado utilizando técnica asséptica;

c) Realizar procedimentos: punção venosa, cateterismo gástrico, vesical conforme

indicação;

d) Aliviar a dor;

e) Promover a retirada imediata de anéis, adornos (o edema dificulta a retirada

posteriomente);

f) Manter o paciente e o ambiente aquecido / climatizado ao paciente;

g) Controlar desequilíbrio hidro-eletrolítico e risco de infecção;

h) Controlar débito urinário e características (presença de mioglobina confere cor

alaranjada / avermelhada na urina – risco de insuficiência renal);

i) Investigar / realizar profilaxia anti-tetânica.

10.4.1 Fisiopatologia e Manifestações Clínicas da Q ueimadura

A necessidade metabólica do queimado é 6 vezes superior ao normal,

fazendo com que o índice calórico torne-se insuficiente para alcançar a alta

demanda do organismo.

Suporte nutricional

É um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do gasto

energético do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma.

148

O suporte nutricional deve ser iniciado de preferência até 4 horas após o trauma e

deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possível, por via oral, sonda

gástrica ou a combinação de ambas.

Sempre que necessário deve-se associar a Nutrição Parenteral Prolongada, pois

as necessidades protéicas calórica são grandes.

Sistema Cardio vascular

Imediatamente após uma lesão de queimadura, substâncias vaso ativas

como: catecolamina, histamina e serotonina, são liberadas dos tecidos lesados.

Essas substâncias causam aumento na permeabilidade capilar, permitindo que o

plasma extravase para dentro do tecido ao redor. O calor direto lesa os vasos e

aumenta a permeabilidade capilar; a lesão direta da membrana celular permite a

entrada de sódio e saída de potássio da célula, levando a um aumento do líquido

intracelular e intersticial e depleção do volume de líquido intravascular.

Queimados extensos apresentam edema corporal generalizado , tanto no

tecido queimado como no não queimado e aumento da circulação do volume de

sangue intravascular. A freqüência cardíaca aumenta, pela liberação de

catecolaminas.

A perda de líquido por evaporação através do ferimento queimado é 4-20

vezes maior que o normal e permanece elevada até que seja obtido o

fechamento completo do ferimento. Se o espaço intravascular não for reposto

com líquidos intravenosos, o cliente pode ter um choque hipovolêmico .

� O cliente pode apresentar choque hipovolêmico

Cuidados:

• Estar atento aos sinais de insuficiência renal

• Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese

(mínimo de 30 ml/h).

149

• Observar presença de oligúria e anúria

� O cliente apresenta déficit de volume circulante, diminuição do débito

cardíaco e alteração da perfusão periférica.

Cuidados:

• Manter reposição volêmica adequada

• Peso diário e balanço hídrico

• Reposição de volume conforme prescrição médica: a reposição

endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa

• Evitar líquidos via oral nas primeiras 24 horas

� A resposta sistêmica às queimaduras envolve: diminuição do retorno

venoso, troca gasosa prejudicada e diminuição de perfusão tecidual em

vários órgãos.

Cuidados:

• Monitorizar sinais vitais, ritmo cardíaco, nível de consciência, padrão

respiratório e perfusão periférica.

• Verificar pulso periférico

Sistema Gastrintestinal e Renal

O organismo reage inicialmente, desviando sangue dos rins, reduzindo a

taxa de filtração glomerular, causando oligúria. O fluxo de sangue para o

mesentério também é diminuído, levando ao desenvolvimento do íleo paralítico e

disfunção gastrintestinal em clientes com queimaduras superiores a 255 de área

total superficial do corpo.

Reposição volêmica :

1º DIA: Administração de cristalóide sob forma de Ringer Lactato, 4 ml/Kg/% de

área queimada.

O débito urinário deve ser de 30-70 ml/h.

150

2º DIA: Administração de Soro Glicosado 5¨% e Cloreto de sódio 20% em

proporções variadas, suficientes para manter os níveis de sódio plasmático em

torno de 140mEq/l.

Administração de albumina para manter o volume plasmático em pacientes com

área queimada superior a 40%.

Administração de Cloreto de Potássio para repor perdas urinárias.

Deve-se manter restauração dos dados vitais, débito urinário, PVC e nível de

consciência.

Sistema imune

Ocorre alteração no funcionamento dos neutrófilos e macrófagos,

depressão da atividade linfocitária, resultando em aumento do risco para

infecção e septicemia .

Cuidados para controle de infecção

• Manutenção de condições gerais: o cliente deve ser mantido com suporte

nutricional adequado.

• Tratamento local: curativo cirúrgico sempre que necessário para exerése

de tecidos necróticos e remoção de material purulento.

Sistema Respiratório

O envenenamento por fumaça resulta da inalação dos produtos de

combustão. A resposta pulmonar inclui uma reação inflamatória localizada, uma

redução na ação ciliar dos Brônquios e uma redução no surfactante alveolar.

O edema de mucosa, ocorre nas vias aéreas de menor calibre, levando a uma

sibilância audível à ausculta. Após várias horas, pode ocorrer o encharcamento

do epitélio brônquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrágica. O

cliente pode apresentar discreta hipertensão arterial, resultando em uma redução

nos níveis de tensão de oxigênio arterial.

151

� O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar

relacionada com dano alveolar e obstrução das vias aéreas.

Cuidados:

• Manter via aérea permeável

• Avaliar padrão respiratório e presença de respiração ruidosa

• Administrar oxigênio umidificado

• Observar presença de escarro carbonáceo, rouquidão, dispnéia, tosse,

pelo nasal chamuscado (ocorrem com as lesões por inalação).

• Observar edema de vias aéreas superiores

Farmacológico

Tópico

• Sulfadiazina de prata; atua em Gram + e Gram e Cândida Albicans.

Via sistêmica

• Penicilina Cristalina nos 4 primeiros dias

• Cefalosporinas

Deve-se fazer biópsia de tecidos comprometidos a cada 48 horas.

Fig. 15.2 Flictenas

Rompimento de flictenas

Argumentos para manutenção das bolhas:

152

• O conteúdo das bolhas é semelhante ao plasma e é reabsorvido quando

estas estão integras, evitando maior espoliação.

• A ressecção precoce, expõe a área que fica sujeita à contaminação e

proliferação de bactérias.

Argumentos para remoção das bolhas:

• As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de

cultura com secreção purulenta.

• As quantidades de líquido que é reabsorvido das bolhas não são tão

significativas, assim sua drenagem também não vai alterar o cálculo de

reposição.

• Há dificuldade de reabsorção quando o líquido se coagula no interior das

bolhas.

� As queimaduras circunferenciais apresentam edema qu e dificulta a

circulação local

Cuidados:

• Avaliar queimaduras circunferenciais (membros e tórax)

• Verificar pulso distal do membro

� O cliente queimado apresenta quadro de hipotermia d evido a perda

imensurável de líquido pela pele.

Cuidados:

• Manter paciente aquecido, área corpórea protegida, para evitar perda de

líquido e de calor. Sugere-se utilização de plástico estéril sobre a área

queimada para facilitar retenção de líquido e calor. Evite utilização de

compressas úmidas para evitar hipotermia

153

Outros cuidados

• Manter ambiente asséptico

• Colocar arco de proteção

• Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP

• Observar sinais de íleo paralítico

• Estar atento a sinais de: agitação e diminuição do nível de consciência

(choque hipovolêmico)

154


GEMPERLI, Rolf; DIAMANT, Jorge; ALMEIDA, Maria Flora de. O grande

queimado. In: KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave . 2. ed., São Paulo:

Atheneu, 1998. cap. 72, p. 937.

TORTORA, J. Gerard. Corpo Humano – Fundamentos de anatomia e fisiologia.

4. ed. Porto Alegre: Art. Méd, 2000.

155

CAPITULO XI

Lucia Tobase

TRAUMA I

11.1 Farmacologia em emergência

No suporte avançado de vida são realizados o preparo e administração de

medicamentos para resgate e manutenção das funções vitais.

Basicamente, em relação aos fármacos, é necessário conhecer:

Ação: por que a medicação é utilizada

Indicação: quando administrar a medicação

Dosagem: como / quanto preparar para administrar

Precauções: cuidados especiais ao utilizar a medicação

A administração da medicação, preferencialmente, é realizada por via

endovenosa. Considerando a rapidez, facilidade e segurança na obtenção do

acesso venoso, a canulação de uma veia periférica é o procedimento de escolha.

Estudos recentes mostram que há um intervalo prolongado entre a administração

da droga na circulação periférica e sua detecção na circulação central.

Assim sendo, após a administração da droga recomenda-se:

- manter o membro puncionado um pouco mais elevado em relação ao nível do

corpo (se possível);

- administrar um bolus de fluído EV (solução salina, A.D.) após cada medicação

injetada.

A canulação de veia central é realizada prontamente quando for necessário

o acesso à circulação central para:

� Colocação de eletrodo de marcapasso;

� Monitorização hemodinâmica;

� Infusão rápida de volume;

� Infusão de soluções concentradas.

Em situação de emergência, eventualmente, pode ser difícil a utilização de

uma técnica totalmente asséptica durante a punção venosa.

156

Logo após a estabilização do paciente, o cateter deve ser substituído,

repetindo o procedimento em condições adequadas de assepsia.

11.1.1 Vias de Administração mais utilizadas na adm inistração de drogas

em emergência:

• EV – endovenosa: não há restrição de volume ou tipo de droga á ser

infundida; inicialmente obtêm-se vias de acesso periféricas, até a

instalação do cateter de acesso venoso central;

• ET – endotraqueal (intubação oro / nasotraqueal): administração de

Epinefrina, Atropina, Lidocaína e Vasopressina; não possibilita infusão de

volume e hemocomponentes;

• IO – intra-óssea: não há restrição de volume e hemocomponentes ou tipo

de droga á ser infundida; indicada após tentativa sem sucesso na punção

venosa – pode ser utilizada como via de acesso temporária em criança e

adulto, até o estabelecimento de uma linha venosa definitiva;

• Intra-cardíaca: administração da droga diretamente no coração.

11.2 Agentes simpatomiméticos

Catecolaminas: são substâncias produzidas naturalmente pelo organismo

e podem ser sintetizadas artificialmente, na fabricação dos fármacos. Exemplo:

Norepinefrina, Epinefrina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol

Não catecolaminas: são substâncias que não são produzidas pelo

organismo. Exemplo: Metoxamina, Fenilefrina

Ação no organismo:

- Direta: atua nas células efetoras simpáticas, estimulando os receptores.

Ex.:Norepinefrina

- Indireta: promove a liberação periférica de Norepinefrina. Ex.: Metaraminol

11.3 FISIOLOGIA DOS RECEPTORES

Conceito: são estruturas específicas presentes na membrana celular em

determinadas áreas da parede vascular ou musculatura lisa de alguns órgãos.

157

Ação: alta especificidade e afinidade de ligação às catecolaminas

específicas, convertendo o sinal de um hormônio ou neurotransmissor num efeito

celular específico.

Tabela 1 - Tipos de receptores

Receptor Localização Efeito Local de ação

Alfa-adrenérgico Alfa 1

(pós-sinapse)

vasoconstricção

arteriolar

PA com melhora da

circulação coronariana e

cerebral

nível cutâneo, renal e

esplâncnico (Ad., NorAd,

Fenilefrina)

Alfa 2

(pré-sinapse)

modulam o tônus

vascular: vasodilatação

e vasoconstricção

inibe a liberação de

NorAd e causando

vasodilatação periférica

Beta-adrenérgico Beta1 FC e contratilidade

do miocárdio

miocárdio

Beta 2 vasodilatação arteriolar

( PA)

broncodilatação

musculatura lisa de

vasos, brônquios e útero

Dopaminérgicos Dopa 1

(pós-sinapse)

vasodilatação =

diurese e natriurese

nível renal; inibição

Aldosterona e ADH

Dopa2

(pré-sinapse)

ventilação =

hipoxemia

carótida

158

11.4 Drogas utilizadas em situação de urgência e em ergencia

EPINEFRINA

Conceito: droga vasoativa e inotrópica (aumenta a força contrátil do

coração), é uma catecolamina natural com atividade Alfa e Beta adrenérgica =

vasoconstrição.

Ação: vasoconstritor, hipertensor, broncodilatador.

Indicação: PCR, em Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular

(TV) sem pulso, não responsivo a desfibrilação; assistolia; Atividade Elétrica Sem

Pulso (AESP) ; pode ser utilizada também em crises agudas de asma e choque

anafilático.

Dosagem: 1 mg à cada 3 – 5 min (EV, ET, IO, intracardíaca); em geral:

via SC, IM, EV, aerossol por inalação. Em uso pediátrico, a droga é diluída (1 ml

Epinefrina + 9 ml A.D.) resultando em uma solução decimal, da qual utiliza-se

apenas o volume indicado, segundo o peso da criança.

Cuidados de Enfermagem:

a) o efeito vasoconstritor pode causar isquemia miocárdica quando administrada

em doses elevadas. Atenção: quando administrada por via SC = risco de

necrose;

b) manter monitorização;

c) a droga pode ser inativada quando diluída ou administrada simultaneamente

com solução alcalina.

ATROPINA

Conceito: droga anticolinérgica que inibe a acetilcolina no Sistema

Parassimpático bloqueando o efeito no nó sino-atrial (NSA), em relação à geração

dos impulsos elétricos anômalos.

resistência vascular

força contrátil miocárdio

fluxo coronariano cerebral

PA

159

Ação: aumenta a condução átrio-ventricular e a FC (efeito cronotrópico por

aumentar a freqüência cardíaca).

Indicação: PCR em assistolia; utilizada também em bradicardia, arritmia,

bradiarritmia (intoxicação exógena); diminuir produção secreção (pré-operatório /

procedimentos diagnósticos).

Dosagem: 1 mg à cada 3 – 5 min (na PCR: EV, ET, IO, intracardíaca); em

geral: via EV, IM.


a) Doses baixas podem originar bradicardia;

b) Doses elevadas podem causar TV e FV (monitorização hemodinâmica);

c) Atenção às reações: boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva,

rubor, delirium e coma.

LIDOCAÍNA

Conceito: droga anti-arrítmica também empregada como anestésico local.

Ação: redução da automaticidade (formação alterada do impulso –

controle da formação de estímulo ectópico ventricular) e bloqueio reversível na

propagação dos impulsos ao longo das fibras nervosas.

Indicação: TV, FV refratária a desfibrilação; utilizada também em

isquemia miocárdica, extra-sístoles.

Dosagem: 20 – 30 mg / min ; na PCR pode ser administrada em bolus (1

mg / Kg) e depois mantida em infusão contínua por via EV.


a) monitorização permanente (alargamento do complexo QRS, prolongamento do

intervalo PR );

b) controle dos níveis pressóricos: hipotensão rápida quando administrada por via

EV (usar Bomba de Infusão);

c) atenção aos sinais de intoxicação = sonolência, confusão, convulsão.

160

VERAPAMIL / DILTIAZEN

Conceito: drogas de efeito cronotrópico e inotrópico negativo que

reduzem o consumo de O2 gerando uma importante ação anti-isquêmica.

Ação: bloqueadores dos canais de cálcio (o íon Ca² aumenta a força de

contração do miocárdio), tem ação hipotensora (vasodilatação coronariana e

diminuição da FC) e anti-arrítmica.

Indicação: Taquicardia Paroxística Supra Ventricular - TPSV (efeito no Nó

Átrio Ventricular), Flutter Atrial, Fibrilação Atrial, Angina, Hipertensão Arterial.

Dosagem

a) Verapamil: 2,5 – 5 mg - EV em bolus (dose única). Pode ser administrada em

intervalos regulares conforme a resposta do paciente.

b) Diltiazem: 20 mg – EV em 2 min. Pode ser administrada em bolus e infusão

contínua para manutenção.


a) Observação de sintomas como tontura, cefaléia, risco de hipotensão postural;

b) Controle regular da PA, FC, débito urinário;

c) Atenção = bradicardia, hipotensão arterial, edema de extremidades.

ADENOSINA

Conceito: droga de ação anti-arrítmica por diminuir a condução através

do Nó Átrio Ventricular (NAV) restaurando o ritmo sinusal ao interromper as vias

de reentrada no NAV. Tem efeito vasodilatador coronariano; é uma droga cuja

meia vida livre é curta ( < 10 seg ), portanto, não desencadeia hipotensão.

Indicações: TPSV de reentrada (provoca interrupção da atividade

reentrante) ou na Síndrome de Wolf-Parkinson White. Em razão da meia vida ser

muito curta, pode-se recorrer ao Verapamil ou Diltiazen nos episódios repetitivos

de arritmias supraventriculares. Inversamente, os pacientes receptores de

transplante cardíaco são mais sensíveis à Adenosina.

Dosagem: 6 mg em bolus. Se não obtiver boa resposta após 1 – 2 min,

doses extras podem ser administradas.

161


a) Observar a ocorrência de rubor, dispnéia e dor torácica;

b) Controlar FC = Bradicardia transitória;

c) A infusão EV deve ser rápida. Pode ocorrer formação de cristais em ambientes

de baixa temperatura, dias frios (observe a solução; se necessário, aqueça a

ampola com o calor da mão).

AMIODARONA

Conceito: droga de ação anti-arrítmica, recomendada no tratamento de

FV, TV, TSV, TPSV.

Indicações: utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias

ventriculares e supraventriculares; controle de arritmias atriais rápidas quando a

Digoxina não tenha sido eficaz.

Dosagem: 300 mg – EV em bolus; se necessário, repetir a dose de 150

mg após 3 á 5 minutos.


a) Atenção aos sinais de vasodilatação e hipotensão (a droga é cumulativa);

b) Uso com cautela em caso de insuficiência renal (a meia vida é de até 40 dias).

BICARBONATO DE SÓDIO (NaHCO3)

Conceito: é o agente tampão mais utilizado para correção da acidose no

desequilíbrio ácido-básico, resultante da hipoxemia na PCR.

Indicações: PCR de longa duração. Pode ser utilizado na acidose

metabólica, hipercalemia e intoxicação por tricíclicos ou fenobarbital.

Dosagem : 1 mEq / Kg – EV (solução à 8,4 % ).


a) Por ser uma solução alcalina, pode desativar outras drogas – administração

isolada na linha infusão venosa;

b) Devido ao risco de hipernatremia, pela ação não desejada sobre a

hemoglobina dificultando a liberação de O2, conseqüente acidose pela difusão de

162

CO2 (causando depressão do miocárdio), atualmente recomenda-se pouco o uso

do NaHCO3.

11.4.1 DROGAS VASOATIVAS

Conceito: drogas que interferem no tônus vascular periférico (arterial)

originando a vasoconstrição e melhora da perfusão tecidual em isquemia.

Finalidades:

1- Otimizar a relação DO2 / VO2 - oferta / consumo de O2 ;

2- Suprir as necessidades metabólicas dos diferentes tecidos / órgãos;

3- Preservar ao máximo a função bioquímica celular;

4- Evitar a falência de múltiplos órgãos.

Condições para uso de drogas vasoativas:

a) Monitorização das condições clínicas / hemodinâmicas / oximetria;

b) Controle laboratorial das condições metabólicas (gasometrias, dosagem de

eletrólitos, compostos nitrogenados, função renal, hepática);

c) Uso de via exclusiva de infusão;

d) A retirada das drogas vasoativas deve ocorrer de forma gradativa.

Classificação das drogas vasoativas :

a) Agentes vasoativos inotrópicos (aumentam a força contrátil do

miocárdio)

a.1. Epinefrina

a.2. Norepinefrina

a.3. Dopamina

a.4. Dobutamina

a.5. Isoproterenol

a.6. Amrinone

a.7. Digital

b) Agentes vasodilatadores (anti-hipertensivos )

b.1. Nitroprussiato de Sódio

b.2. Nitroglicerina

163

c) Bloqueadores Beta-adrenérgicos

c.1. Propanolol

c.2. Atenolol

d) Diuréticos

d.1. Furosemida

e) Trombolíticos e.1. Estreptoquinase

e.2. Complexo ativador do plasminogênio

NOREPINEFRINA

Conceito: É uma catecolamina de ação inotrópica, com estimulação sobre

os receptores Alfa 1 e Beta 1 adrenérgicos, levando à vasoconstrição arterial e

venosa. Indicada nos casos de hipotensão grave, choque séptico, choque não

responsivo à reposição volêmica.

Cuidados de Enfermagem :

a) Manter acesso venoso calibroso – observar extravasamento do leito vascular;

b) Diluição em S.G.5% - infusão controlada por BI;

c) Monitorização da PA;

d) Observar a coloração da solução (evitar se cor rosa / marrom).

Norepinefrina Estimulação dos receptores

Vasoconstricção

resistência periférica Pressão Arterial

164

DOPAMINA

Conceito: É uma catecolamina, precursora química da Norepinefrina, que

estimula os receptores: dopaminérgicos, Alfa e Beta adrenérgicos, conforme a

dose administrada.

Ação: Provoca vasoconstrição, aumenta o fluxo cardíaco e a PA. Estimula

também a liberação de Noradrenalina.

Indicação: Indicado em casos de hipotensão sem hipovolemia, baixo

débito cardíaco, choque, insuficiência renal.


a) Acesso venoso calibroso – observar extravasamento do leito vascular;

b) Diluição em S.G.5% ou S.F.0,9% - infusão controlada por BI ;

c) Monitorização da PA, P, PVC, débito cardíaco (monitorização hemodinâmica);

d) Balanço hídrico / débito urinário.

DOBUTAMINA

Conceito: é uma catecolamina de efeito inotrópico que estimula os

receptores Alfa 1 e Beta 2 adrenérgicos.

Ação: aumenta a contratilidade do miocárdio e melhora o débito cardíaco.

Indicação: indicada nos casos de insuficiência cardíaca e congestão

pulmonar, por manter a perfusão de órgãos vitais (vasodilatação reflexa), ICC,

choque cardiogênico.

Dopamina Fluxo Coronariano Vasoconstricção

PA Diurese

165


a) Acesso venoso calibroso – observar extravasamento do leito vascular;

b) Diluição em S.G.5% ou S.F.0,9% - infusão controlada por BI ;

c) Monitorização da PA, P, PVC, débito cardíaco (monitorização hemodinâmica);

d) Balanço hídrico / débito urinário;

e) Troca do acesso venoso periférico no máximo á cada 48 hs (flebite).

ISOPROTERENOL

Conceito: é uma catecolamina com propriedade inotrópica (melhora a

força de contratilidade do miocárdio) e cronotrópica (aumenta a FC).

Ação: resultam no aumento do débito cardíaco, com aumento da força

contrátil e freqüência cardíaca. Provoca vasodilatação periférica e em altas doses

tem ação anti-arrítmica.

Indicação: indicado no tratamento de arritmia ventricular, bradicardia,

choque cardiogênico e receptores de transplante cardíaco desnervados.


a) Controle rigoroso de PA / P e ritmo ( monitorização);

b) Ocorrência de taquicardia (TV / FV).

AMRINONE

Conceito: é um cardiotônico não-adrenérgico e não digitálico, agente

inotrópico de ação rápida cujos efeitos são similares aos da Dobutamina.

Ação: aumento da contratilidade miocárdica, melhorando o débito cardíaco

e indiretamente, provoca a vasodilatação periférica.

Dobutamina Estímulo receptores

contração miocárdio

Débito cardíaco

Vasodilatação reflexa

Perfusão renal

Diurese Natriurese

166

Indicação: i ndicado em casos de ICC grave, refratária ao uso de

diuréticos, vasodilatadores e outras drogas convencionais, choque circulatório

(ação pouco conhecida).


a) Atenção á monitorização e parâmetros hemodinâmicos;

b) Observar sinais de sangramento (diminuição da sobrevida das plaquetas =

Trombocitopenia );

c) Contra-indicado aos alérgicos à Sulfa (presente na composição =

Metabissulfito).

11.4.2 DROGAS VASODILATADORAS

Nitroprussiato de Sódio

Conceito: potente vasodilatador periférico, cujo efeito hipotensor provoca

a redução da PA. É empregado no tratamento de emergência da hipertensão, na

ICC ( hipervolemia, congestão pulmonar) , edema pulmonar.


a) Monitorização da PA / P;

b) Atenção ao acesso venoso com infusão BI;

c) Observar orientação do fabricante quanto à necessidade (ou não) de proteção

da solução reconstituída devido a fotossensibilidade e validade da solução

reconstituída (alteração das características da medicação);

d) Sinais de intoxicação: visão turva, náuseas, dor abdominal, confusão e

disfunção hepática.

Nitroglicerina

Conceito: provoca o relaxamento da musculatura lisa vascular e

conseqüente vasodilatação, com efeito hipotensor. A ação vasodilatadora

coronariana possibilita limitar e reduzir a área infartada.

167

Indicada em casos de angina instável, angina pós-infarto e determinadas

ICC, podendo ser administrada por via SL ou EV – nos casos mais estáveis pode-

se utilizar as vias: cutânea (pomada, adesivos), oral (spray).


a) Oriente o paciente para não mastigar ou macerar a droga, ao ingerir;

b) Atenção aos sinais e sintomas: bradicardia, taquicardia, hipotensão, náusea,

vômito, sudorese, cefaléia;

c) Observar o acesso venoso (flebite);

d) Tricotomia, s/n , para aplicar o adesivo.

11.4.3 TROMBOLÍTICOS

Estreptoquinase

Conceito: é um agente trombolítico indicado na isquemia miocárdica

(IAM).

A dose inicial = 750.000 à 1.500.000 UI diluídas em cerca de 45 ml por

aproximadamente 30 – 60 min.


a) A reconstituição do medicamento em pó pode ser em S.G.5% ou em S.F.0,9%

sem agitar o frasco; na infusão não associar com outras drogas por via EV;

b) Observe sinais de sangramento; faça compressão prolongada após

procedimentos invasivos;

c) Investigar junto ao paciente: história de TB, úlcera ativa, cirurgia recente.

Alteplase

Conceito: Ativador de Plasminogênio Tecidual – TPA - droga trombolítica,

eficaz na reperfusão coronariana, principalmente quando infundida precocemente

durante as crises de infarto miocárdico.

A dose recomendada em infusão rápida é de 15 mg – EV – em bolus, não

excedendo 50 mg na infusão seguinte (em cerca de 30 minutos).

168

Reteplase

Conceito : Retevase Recombinante é um agente trombolítico relativamente

recente, tem a vantagem de ser administrada em bolus.

A dose recomendada é de 10 Unidades – EV – em bolus por 2 minutos;

após 30 minutos administra-se mais 10 Unidades.

11.5 CHOQUE

Conceito: O choque é uma síndrome caracterizada por uma incapacidade

do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a

atender as suas necessidades metabólicas.

Pode ocorrer durante o ato cirúrgico devido à hemorragia ou uso de drogas

anestésicas, durante a evolução de doenças coronarianas, queimaduras e

processos infecciosos graves. Essa síndrome necessita de correção rápida, caso

contrário, pode evoluir até á parada cárdio-respiratória em curto período de

tempo.

O choque, ou a deficiência de perfusão tecidual é determinado pelo

desequilíbrio entre os componentes básicos da circulação:

� Bomba cardíaca;

� Volume sanguíneo;

� Tônus vascular.

Outros fatores, além do desequilíbrio desencadeante da hipóxia, podem

resultar no estado de choque como:

Redução na oferta de nutrientes;

Deficiência na depuração de substâncias tóxicas;

Ação direta de toxinas;

Ativação de mecanismos agressores;

Deficiência nos mecanismos de defesa;

Interdependência entre órgãos e efeitos danosos do esquema terapêutico.

Insuficiência coração Déficit circulatório Hipoperfusão tecidual

Hipóxia celular

Sofrimento e morte celular

169

11.5.1 FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE

Diminuição do volume sanguíneo circulante Decréscimo do retorno venoso ao coração Diminuição do rendimento cardíaco Queda da pressão arterial Vasoconstricção sistêmica e periférica Insuficiência microcirculatória (hipóxia isquêmica por cosntricção capilar) Insuficiência microcirculatória de estase (hipóxia de estase) Diminuição do retorno venoso Diminuição do volume sanguíneo circulante

11.5.2 IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO CHOQUE

Tabela 1 – Causas do choque x sintomatologia

Tipo de Choque

Hipovolêmico Cardiogênico Neurogênico

Séptico

Causas

Hemorragia Queimadura extensa

ICC Arritmia Contusão miocárdica

TCE Lesão da medula espinhal

Infecção generalizada

Temperatura da pele

Pele fria e pegajosa


Pele quente e seca


Coloração da pele

Palidez Palidez

Rosada Palidez com aspecto rendilhado

Pressão Arterial

Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída

Nível de consciência

Alterado Alterado Mantido Alterado

Enchimento capilar

Lentificado Lentificado Normal Lentificado

Fonte: Manual do Curso de Suporte Avançado no Trauma / ATLS, Colégio Americano de Cirurgiões, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros /

170

TLSN, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2003.

11.5.3 CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

A classificação do choque hipovolêmico está relacionada ao grau de perda

de volume de líquido e / ou sangue. Para calcular o nível de perdas, lembre-se

que a volemia estimada para um adulto é cerca de 5.000 ml.

. Classe I: perda inferior á 15 % (menor que 750 ml)

. Classe II: perda inferior á 30 % ( menor que 1500 ml)

. Classe III: perda de 30 á 40 % (menor que 2000 ml)

. Classe IV: perda superior á 40 % (maior que 2000 ml)

Tabela 2 – Classificação do Choque Hipovolêmico

Classe I

Classe II Classe III ClasseIV

Perda de sangue (ml)

Até 750 ml 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Perda de sangue (%)

Até 15 15 - 30 30 – 40 > 40

Freqüência cardíaca (bpm)

<100 >100 >120 >140

Pressão Arterial (mmHg)

Normal Normal Diminuída Diminuída

Aumentada Diminuída Diminuída Diminuída Freqüência respiratória (rpm)

14 -20 20 – 30 > 30 > 40

Enchimento capilar

Normal Lentificado Ruim Ruim

Débito urinário (ml / hora)

> 30 20 – 30 5 -15 < 5 Anúria

Nível de consciência (SNC)

Levemente ansioso

Ansiedade moderada

Ansioso e confuso

Confusão e letargia

Fluídos na reposição volêmica

Cristalóide Cristalóide Cristalóide e Hemoderivado

Cristalóide e Hemoderivado


171

11.5.4 TRATAMENTO DO CHOQUE

O objetivo principal é restaurar a perfusão celular e dos órgãos, através da

adequada oxigenação do sangue circulante. As medidas freqüentemente

utilizadas para atingir este objetivo consistem em:

a) Repor o volume de líquidos perdidos na relação 3:1 (o triplo do volume perdido);

b) Melhorar a oxigenação através do aumento da FiO2 (a hipoxemia é presente no

estado de choque, portanto, a oferta precoce de O2 através de dispositivo com

reservatório acoplado e com alto fluxo de O2 é recomendável);

c) Sedação (redução da agitação e do consumo metabólico de O2);

d) Correção dos distúrbios: metabólicos, infecciosos e arritmias;

e) Uso de drogas inotrópicas (Dopamina, Dobutamina, Digitálicos, Vasodilatadores);

f) Buscar a estabilização dos órgãos, evitando o colapso e falência sistêmica.


a) Observar do nível de consciência;

b) Manter monitorização hemodinâmica e avaliação dos parâmetros vitais;

c) Estar atento às condições dos acessos venosos (sinais de flebite, infiltração);

d) Controlar rigorosamente o volume e drogas infundidas;

e) Controlar o débito urinário realizando balanço hídrico;

f) Aquecer o paciente;

g) Manter cuidados gerais com cateteres diversos.

Lembre-se que cada tipo de solução tem características e finalidades diferentes, ou seja, da infusão de solução glicosada, após a metabolização da glicose resulta apenas a água, que provocará edema celular.

Já as soluções cristalóides, uma hora após a infusão, cerca de 2/3 do volume é desviado para o espaço extracelular, provocando edema.

Finalmente, há possibilidade de infusão de colóides, substitutos do plasma e hemocomponentes.

Este último apresenta larga vantagem por proporcionar melhora na volemia e possibilitar a melhora no transporte de O2, através da

172

11.6 EMERGENCIAS CARDÍACAS

O coração é a bomba que impulsiona o sangue, com determinada pressão,

proporcionando nesta circulação a nutrição e oxigenação das células do nosso

organismo.

Através da realização do ECG, da monitorização cardíaca podemos

acompanhar como está ocorrendo a atividade elétrica cardíaca.

No traçado eletrocardiográfico é possível detectar inúmeras alterações,

que se corretamente detectadas, permitem que condutas e assistências

adequadas sejam estabelecidas, evitando a parada cardíaca.

Entretanto, se houver uma falha no funcionamento dessa bomba,

importantes agravos podem advir, gerando sérias conseqüências ao indivíduo,

desde o aparecimento de sintomas sugestivos de uma patologia até parada

cardíaca.

Nesta última condição, esforços de ressuscitação podem restaurar a

atividade espontânea do coração, antes que o cérebro e outros órgãos nobres

sejam lesados em decorrência da hipoxemia.

Assim sendo, o principal objetivo do atendimento cardíaco em emergência

é fornecer um tratamento eficaz, tão rápido quanto possível, buscando a

restauração dos batimentos cardíacos espontâneos.

Os fatores mais comuns, causadores da falha no funcionamento do

coração são:

� Cardíacos (HAS, Arritmias, Doenças Coronarianas – IAM , Angina,

ICC, Choque)

� Traumas torácicos (contusão cardíaca, tamponamento cardíaco)

� Acidente Vascular Cerebral

� Distúrbios respiratórios importantes (Obstrução VAS, Hipóxia,

Broncoaspiração, EAP)

� Distúrbios metabólicos (hipocalcemia, desequilíbrio eletrolítico,

falência renal, transfusão maciça de sangue, sepsis)

� Choque elétrico

� Afogamento

� Hipotermia

173

� Drogas (cardiotóxicas, anestésicos)

Os métodos diagnósticos mais utilizados para identificar as injúrias no

coração são:

� Gráficos: ECG, Holter, Teste de Esforço

� Imagem: Ecocardiograma, Cintilografia

� Laboratoriais: sangue (TGO, TGP, CPK, CKMB, DHL)

� Cirúrgicos: EEF, Cateterismo Cardíaco

O algoritmo universal para atendimento cardíaco em emergência

preconizado pela American Heart Association (AHA) estabelece a seguinte

seqüência:

Avalie a responsividade;

Se não responsivo, chame ajuda especializada;

Peça um desfibrilador (em FV, TV promover a desfibrilação);

Avalie a respiração (abrir via aérea, VER, OUVIR, SENTIR);

Se o paciente não estiver respirando, faça duas ventilações de resgate

lentas;

Verifique a circulação (checar pulso carotídeo).

Os cuidados gerais estão associados á estabilização do quadro

durante e após a fase aguda:

a) Manter decúbito elevado e monitorização para avaliação permanente

da evolução do paciente;

b) Orientar o cliente para permanecer em repouso (absoluto até o 4º. dia

no IAM), evitando realizar esforços;

c) Observar as condições do acesso venoso, drenos e cateteres;

d) Verificar possíveis alterações (nível de consciência, déficit motor e

sensitivo);

e) Explicar sobre os diversos exames e o respectivo preparo;

f) Controlar rigorosamente a infusão de drogas e soluções, realizando

balanço hídrico;

g) Estar atento ás reações indesejadas das drogas administradas;

174

h) Proporcionar conforto (posicionamento adequado, higienização,

alimentação);

i) Fornecer oxigenoterapia, quando indicado;

j) Controlar peso para avaliação do edema / anasarca;

k) Realizar movimentação passiva ou orientar movimentação ativa,

informando sobre a gradativa redução dos sintomas;

l) Observar e valorizar as queixas do cliente;

175

CAPITULO XII

Lucia Tobase

TRAUMA II

12.1 TRAUMA DE TÓRAX

As lesões de tórax são a segunda principal causa de morte por trauma,

embora a maioria de todas as lesões traumáticas (90 % dos traumas fechados e

80 % dos ferimentos penetrantes), possa ser tratada sem cirurgia.

A avaliação imprecisa ou incompleta impede o reconhecimento de lesões

que podem passar despercebida, prejudicando a ventilação e a troca gasosa,

produzindo uma hipóxia tecidual, má perfusão, hipercabia (aumento de CO2 no

sangue) e acidose secundária ao metabolismo anaeróbio celular devido á má

oxigenação.

Causas: lesões por esmagamento, colisão veículos, quedas, prática de

esporte, FAF, FAB – fratura de costela, tórax instável, contusão pulmonar,

pneumotórax aberto / hipertensivo, hemotórax, tamponamento cardíaco.

Sintomatologia:

- Dor à palpação do tórax

- Presença de creptação óssea à palpação

- Presença de lesões ou equimoses no local

- Enfisema subcutâneo na parede torácica

- Taquipnéia progressiva

- Retração torácica na inspiração e abaulamento na expiração (tórax instável)

- Diminuição / ausência do murmúrio vesicular no lado afetado (pneumotórax)

- Cianose / tórax hipertimpânico à percussão / distensão das veias do pescoço /

desvio de traquéia ( pneumotórax hipertensivo)

- Sinais de choque / submacicez à percussão / hiporressonância (hemotórax)

- Abafamento das bulhas cardíacas / distensão das veias do pescoço

(tamponamento cardíaco

176

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

a) Realizar a avaliação primária e secundária;

b) Administrar O2 - 100% á 15 lt / min;

c) Promover a analgesia e sedação se necessário;

d) Providenciar ventilação com pressão positiva (bolsa – valva – máscara ou VPM

após entubação);

e) Puncionar um acesso venoso;

f) Preparar o paciente para exames: R X, USG, CT ;

g) Iniciar reposição volêmica;

h) Preparar o paciente para procedimentos: pericardiocentese (tamponamento

cardíaco); descompressão pleural (pneumotórax); drenagem torácica

(pneumotórax, hemotórax); toracotomia;

i) Preparar o paciente para intervenção cirúrgica: cuidados pré-operatórios e

encaminhar ao C.C.

12.2 TRAUMA ABDOMINAL

Evento conseqüente de traumas na região abdominal, onde a força do

impacto contra objetos, superfícies, socos ou a penetração de objetos provocam

lesões nos órgãos e vasos internamente localizados nesta região.

Causas: Trauma abdominal fechado (contusão, compressão, fratura de bacia,

com lesão interna de órgãos e vasos importantes) ou trauma abdominal aberto

(lesão penetrante, FAF, FAB, atingindo órgãos como fígado, a. aorta abdominal,

v. cava, alças intestinais e derramamento de líquidos para a cavidade peritoneal).

EXAME FÍSICO

* Inspeção: expor o abdome, observar contusões, abrasões, ferimentos,

sangramentos, hematomas, evisceração (não recolocar as vísceras de volta na

cavidade abdominal) ou objetos empalados (manter imobilizado no local e evitar

remover, devido ao risco de sangramento);

177

* Palpação: rigidez abdominal (provável sangramento interno), dor à palpação, com

gestos de defesa;

* Distensão é encontrada raramente, desencadeia-se mais tardiamente;

* Atenção às gestantes (considerar 2 vítimas = mãe e feto): tratar a gestante como

uma paciente em condições fisiológicas especiais, em decorrência das alterações na

volemia, nos níveis pressóricos, na lentidão do peristaltismo no trato digestório, da

necessidade de posicionamento correto, além dos sinais próprios de trabalho de

parto prematuro (dinâmica uterina, amniorrexe prematura, sangramento,

descolamento de placenta). Se possível, providencie a monitorização do batimento

cárdio fetal.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

a) Observar nível de consciência;

b) Puncionar acessos venosos calibrosos / coleta de sangue (exames laboratoriais);

c) Infundir líquidos / hemocomponentes;

d) Preparar o cliente para exames diagnósticos (UlSG, CT, RX) e / ou

procedimentos cirúrgicos;

e) Cuidar das lesões externas / controle do sangramento;

f) Proceder ao cateterismo: gástrico, vesical, quando indicado;

g) Em caso de empalamento: manter o objeto encravado no local até possibilidade

de retirada segura, através de identificação radiológica da forma e localização do

objeto e órgão afetado (pronta reposição sanguínea e equipe cirúrgica presente);

h) Em caso de evisceração: proteger a porção eviscerada com compressas estéreis

umedecidas em solução salina estéril até a realização da cirurgia – não tente

recolocar o órgão de volta à cavidade, pelo risco de causar maiores danos

(ruptura, torções e isquemia);

i) Em caso de gestantes: conhecer as alterações anatômicas na gestação é

importante (o útero está protegido na pelve até cerca de 12 semanas; com o

aumento da idade gestacional, a altura uterina vai progredindo, o que significa

maior exposição e risco ao feto, às membranas e à placenta).

178

Considerar o aumento da volemia ao final da gestação, portanto, a gestante

pode perder cerca de 30 á 35 % do volume sanguíneo sem sinais evidentes na

alteração da PA ou hipovolemia.

Em razão do aumento uterino e compressão gástrica, a digestão é mais lenta,

tornando a gestante mais susceptível ao vômito e risco de broncoaspiração.

Em relação ao feto, é seguro manter a oferta de O2.

Manter a gestante em DLE, se possível, também contribui no

restabelecimento da circulação venosa materna. Na impossibilidade do

posicionamento lateralizado, elevar a perna direita e mobilizar o útero,

empurrando-o suavemente para a esquerda.

12.3 LESÕES DO APARELHO LOCOMOTOR

As lesões do sistema locomotor podem acometer o indivíduo em diversas

situações, da forma mais corriqueira como no caso de uma entorse ou mais

grave, com múltiplas lesões, por vezes incapacitantes.

A incidência maior está relacionada aos acidentes automobilísticos,

acidentes de trabalho, acidentes domiciliares, especialmente com idosos e

crianças (risco de acidentes domésticos e vítima de violência familiar).

Freqüentemente podemos encontrar:

a) CONTUSÃO: quando ocorre um impacto de uma parte do corpo contra uma

superfície rígida. A reação inflamatória local é caracterizada por: dor, calor, rubor,

edema e posteriormente, aparecimento de hematomas e equimoses.

O tratamento da contusão requer cuidados simples, desde que não haja

outra lesão associada:

- administração de analgésicos / antiinflamatórios para alívio da dor;

Lembre-se que a aparente estabilidade da gestante não implica na

estabilidade do feto – a monitorização fetal é importante bem como o

acompanhamento da dinâmica uterina, em presença de contrações.

179

- aplicação de gelo nas primeiras horas para minimizar o edema e hematoma;

- se possível, manter o membro elevado, em repouso.

b) ENTORSE: ocorre na movimentação brusca de uma área articular, sem

deslocamento dos ossos na cápsula articularem. A lesão local é caracterizada

por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente, aparecimento de

hematomas.

Dependendo da gravidade da entorse, pode ser acompanhada de

rompimento de ligamentos, tendões, comprometendo a capacidade funcional do

membro afetado.

O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados:

- utilização de analgésicos / antiinflamatórios para alívio da dor;


- se possível, manter o membro elevado, em repouso;

- realização de R X (excluir possibilidade de fratura);

- imobilização (tala, aparelho gessado);

- reabilitação fisioterápica, quando indicado.

c) LUXAÇÃO: após a movimentação brusca da articulação, ocorre o

deslocamento dos segmentos ósseos dentro da cápsula articular, podendo voltar

imediatamente ao posicionamento original ou manter-se desalinhado. A luxação é

caracterizada por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente,

aparecimento de hematomas.

Dependendo da gravidade da luxação, podem ser acompanhada de

rompimento de meniscos, ligamentos, tendões, comprometendo a capacidade

funcional do membro afetado.

O tratamento da luxação requer cuidados, conforme os agravos causados:

- utilização de analgésicos / antiinflamatórios para alívio da dor;



- realização de R X (excluir possibilidade de fratura);



180

d) FRATURA: decorrente da aplicação de uma força brusca, provocando a

perda da integridade de um ou mais segmentos ósseos. A fratura é caracterizada

por: dor, calor, rubor, edema, deformidade, crepitação e posteriormente,

aparecimento de hematomas.

Dependendo do tipo e da gravidade da fratura, pode ser acompanhada de

lesões dos tecidos adjacentes, comprometendo a capacidade funcional do

membro afetado.

Com relação à manutenção da integridade da pele, a fatura pode ser

classificada em dois tipos:

- Fechada: quando ocorre a perda da integridade do segmento ósseo, porém,

externamente a pele mantém-se íntegra. Os tipos de fraturas fechadas mais

comuns são: Simples, Espiralada, Composta, Cominutiva, Galho Verde (freqüente

em crianças).

- Exposta: quando ocorre a perda da integridade do segmento ósseo, e

externamente da pele, apresentando uma solução de continuidade que

representa uma porta de entrada e significativo risco de infecção.

O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados:

- realização de R X (confirmar a possibilidade de fratura e o tipo);

- utilização de analgésicos / anti-inflamatórios para alívio da dor;




EXAME FÍSICO

* Avaliar o paciente de maneira global (nem sempre as lesões aparentes

merecem tanta atenção nem representam os fatores de maior risco);

* Examinar todos os segmentos (as queixas imediatas podem não estar

associadas ás outras lesões existentes, porém, não evidentes);

181

* Identificar ferimentos (FCC), sangramentos, edemas, hematomas,

deformidades, crepitações e locais dolorosos à palpação – proceda à palpação de

forma criteriosa, porém, delicada para não agravar o quadro;

* Analisar as queixas e suas causas (o mecanismo da lesão, posição e local onde

o paciente se encontrava), associando á área afetada (coerência das informações

– situações de violência, principalmente domiciliar, em geral, são omitidas);

* Avaliar lesões que representam maior risco ao paciente: lesões com

esmagamento, fratura no cotovelo ou joelho (maior risco de incapacidade

funcional), presença de edema circunferencial (risco de síndrome de

compartimento), fraturas com lesão vascular ou nervosa (compromete a

circulação, sensibilidade e motricidade), fraturas expostas (risco de infecção,

lesão de tecidos, vasos e nervos adjacentes, embolia gordurosa), fratura da bacia

e fêmur (choque hipovolêmico hemorrágico risco de lesões associadas);

Sintetizando, em relação ao membro afetado:

• Avaliar circulação local (coloração, temperatura, perfusão periférica);

• Avaliar função motora (solicitar a flexão / extensão de parte do membro ou

extremidades);

• Avaliar função sensitiva (sensibilidade preservada, parestesia);

• Presença / ausência de pulso distal (a palidez e ausência de pulso

ocorrem quando há comprometimento da irrigação arterial e podem ser

melhoradas com a mudança cuidadosa na posição do membro fraturado).


a) Priorizar o controle e manutenção do A, B, C ;

b) Remover jóias e adornos principalmente no lado afetado (formação de edema e

dificuldade de retirada posteriormente);

c) Manter o alinhamento dos segmentos fraturados;

d) Realizar a punção venosa para reposição de fluídos e drogas (analgesia);

182

e) Preparar o paciente para exames e procedimentos (RX, redução da luxação ou

fratura, colocação e cuidados com aparelho gessado, preparo pré-operatório);

f) Verificar a perfusão periférica e presença de pulso distal do membro fraturado

antes e após a imobilização;

g) Manter cuidados com a lesão em fraturas expostas: higienizar bem, proteger com

curativo oclusivo e orientar sobre os procedimentos cirúrgicos (uso de tração,

colocação de fixadores externos), providenciar / manter a imobilização do

segmento fraturado, á fim de não provocar mais danos nos tecidos, vasos e

inervação adjacente;

h) Atenção aos sintomas tardios relacionados á embolia gordurosa;

i) Investigar a necessidade de profilaxia do tétano.

Talas de diferentes

tamanhos e formatos

podem ser utilizadas para

a imobilização

Método de imobilização utilizando madeira e tiras d e tecido / bandagem

triangular

183

12.3.1 SÍNDROME DE COMPARTIMENTO

Causada pelo aumento de pressão no tecido decorrente da formação de

um envelope limitador constituído pela pele, fáscia, osso, como um molde

apertado, gerando isquemia.

Suspeite da ocorrência da síndrome de compartimento quando:

� Dores intensas, desproporcionais ao tipo de lesão;

� Ausência de pulso, palidez, parestesia, paralisia;

� Cuidados específicos:

� Promover ótima circulação;

� Elevar e resfriar o membro lesado;

� Cuidar e aliviar as pressões de compartimento;

� Preparo para realização de escarotomias ou procedimentos cirúrgicos.

12.3.2. DESENLUVAMENTO

Consiste na laceração e descolamento da pele, com a exposição das

estruturas internas, como o tecido subcutâneo, vasos, músculo; atinge mais

freqüentemente extremidades como os dedos, mãos e pés.

Cuidados pré-hospitalares específicos:

- Recolocar as partes lesadas em posição funcional;

- Não lavar, esfregar ou aplicar solução antisséptica nas partes afetadas;

- Proteger com curativo seco, estéril;

- Controlar o sangramento com o curativo compressivo;

- Imobilizar o membro apoiando com uma tala;

- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo;

LEMBRETE: Ao realizar a imobilização de um membro: - verificar pulso distal e perfusão periférica antes e após a imobilização, - a imobilização da área fraturada deve envolver a articulação acima e abaixo do local

fraturado, - para isto utilize um material rígido o suficiente para evitar a mobilização dos segmentos

ósseos fraturados. - o enfaixamento deve ser realizado da parte distal para proximal (ou seja, da extremidade em

direção ao tronco)

184

- Não tocar no ferimento;

- Guardar os pedaços de pele ou partes laceradas em saco plástico e mantê-la

resfriada em gelo (não imergir os fragmentos de pele em água gelada nem

colocar diretamente no gelo).

Cuidados hospitalares específicos:

- Controle da dor;

- Limpeza do local com solução salina estéril;

- Controle do sangramento;

- Cuidados pré-operatórios para microcirurgia, enxerto de pele;;

- Profilaxia do tétano.

12.3.3. AMPUTAÇÃO

Consiste na separação parcial ou total de um membro em relação ao corpo.

a) amputação parcial : quando parte da área afetada continua ligada ao corpo (dedo

parcialmente cortado preso à mão).

Cuidados pré-hospitalares específicos:

- Recolocar as partes lesadas em posição funcional;


- Proteger com curativo seco, estéril;

- Controlar o sangramento com o curativo compressivo;

- Imobilizar apoiando com uma tala;

- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo.

Cuidados hospitalares específicos:

- Controle da dor;

- Limpeza do local com solução salina estéril;

- Controle do sangramento;

- Cuidados pré-operatórios para microcirurgia e reimplante se possível;

- Profilaxia do tétano.

b) amputação completa: quando ocorre a separação total da parte lesada em

relação ao ponto de origem (separação do dedo em relação à mão)

185

Cuidados específicos:

- Colocar a parte amputada em um saco plástico e mantê-la resfriada em gelo;

- Não colocar a parte amputada diretamente em água gelada ou no gelo;

- Em caso de mais de uma parte amputada, procurar mantê-las em posição

funcional;


- No local lesado, aplicar curativo seco, esterilizado, mantendo compressão para

controlar sangramento;

- Manter a extremidade imobilizada com tala e elevada;

- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo;

- Cuidados pré-operatórios, quando indicado.

186

CAPITULO XIII

Lucia Tobase

TRAUMA III

13.1 Trauma crânio-encefálico e de coluna

O trauma crânio-encefálico é a causa mais comum de morte por trauma.

Em geral, atingem adultos jovens vítimas de colisões automobilísticas,

freqüentemente associadas ao abuso de álcool e drogas.

O impacto da cabeça contra qualquer objeto pode provocar lesões no

crânio ou no encéfalo, daí a importância de analisar a cinemática do trauma

(velocidade do veículo, aceleração /desaceleração, uso de equipamento de

segurança, força do impacto na colisão, na queda, perda de consciência).

EXAME FÍSICO

* Nível de consciência: responde prontamente aos estímulos, confusão mental

(diferenciar um lapso de memória temporário em decorrência da situação de estresse

e uma dificuldade de associação de fatos por lesão cerebral). Para avaliação

neurológica rápida pode-se empregar o método mnemônico AVDI (Alerta, resposta

Verbal, resposta à Dor ou Irresponsivo);

* Inspeção da cabeça: ferimentos corto-contusos (FCC), laceração do escalpo,

sangramento, deformidades e creptações (fratura craniana), abaulamentos (edema,

hematoma), saída de líquor (LCR) por orifícios naturais (ouvidos, narinas). Proceder

à inspeção e palpação com movimentos cuidadosos, evitando causar lesões

raquimedulares na região cervical;

• Função motora-sensorial: percepção e reação aos estímulos, tônus

muscular.

a) Fotorreação das pupilas: a anisocoria é indicativo de lesão cerebral;

b) O priapismo, perda de controle esfincteriano (anal, vesical) são indicativos de

lesão cerebral;

c) Aplicação da Escala de Coma de Glasgow.

187

No exame do quadro neurológico se utilizam os valores da Escala de

Coma de Glasgow para se identificar a melhor resposta ocular, verbal e motora,

com pontuação que varia de 3 à 15.

Esta escala foi idealizada por Teasdale e Jennett, sendo considerada a

forma mais prática de avaliação quantitativa do nível de consciência e da

intensidade do coma.

Pela simplicidade nas informações, é comparável com outras escalas ou

métodos mais complexos, fornecendo dados para uma avaliação rápida e

adequada quanto à condição neurológica do cliente.

13.1.2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular

Espontânea

4

Estímulo verbal 3 Estímulo doloroso 2 Nenhuma 1 Resposta verbal

Orientado

5

Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons / gemidos 2 Nenhuma 1

Resposta motora

Obedece a comandos

6 Localiza a dor 5 Retirada do membro 4 Flexão 3

Extensão 2 Nenhuma 1

Pacientes que recebem pontuação menor ou igual a oito são pacientes

considerados em estado de coma grave. No traumatismo crânio encefálico grave,

os padrões respiratórios podem evoluir desde taquipnéia a bradipnéia, ou até

mesmo para padrões respiratórios patológicos por lesão cerebral e do tronco

cerebral (Cheyne-Stokes, hiperpnéia neurogênica central, respiração apnêustica e

188

agônica). Esses dados nos permitem, então, associar a informação com possível

deterioração crânio-podal.

EXAMES COMPLEMENTARES

A tomografia computadorizada de crânio é o método radiológico mais

importante no paciente com trauma de crânio encefálico grave, pois, é realizada

para identificar lesões agudas, como hemorragia intracraniana aguda, lesões do

parênquima cerebral, fraturas de crânio e pneumocrânio.

A avaliação deste método permitiu, em 1991, uma nova classificação do

trauma de crânio realizada por Marshall e col., com dois objetivos principais:

permitir uma classificação mais acurada para que pacientes com maior riscos de

deterioração e permitir predizer mais precisamente, quando da avaliação inicial do

paciente, sobre a evolução deste (fatal ou não).


a) Observar nível de consciência e evolução: orientado, alterna períodos de

orientação e confusão mental, torpor, coma;

b) Manter imobilização cervical até indicação de retirada segura (risco de trauma

raquimedular);

c) Otimizar a perfusão cerebral:

. oxigenação (ventilação espontânea / VPM)

. monitorização hemodinâmica e por oximetria

. reposição de fluídos

. administração de corticosteróides, diuréticos, sedativos

. manutenção dos níveis pressóricos adequados

. posicionamento da cabeça e decúbito elevado

. controle da pressão intra-craniana (PIC)

d) Manter parâmetros vitais, especialmente temperatura e PA;

e) Preparar e encaminhar o paciente para exames e procedimentos:

. R X, tomografia computadorizada

. Cateterização: venosa, gástrica, vesical

. Cuidados pré-operatórios para cirurgia craniana

f) Controle da infusão hidroeletrolítica e do débito urinário

189

Esquema ilustrativo da medula espinha e os ramos ne rvosos

190

Tabela 1 – Lesão da inervação da medula espinhal e o controle da função

motora


Nível da inervação da medula espinhal

Função motora comprometida pela lesão

C 4 Perda de toda função motora da parte abaixo do pescoço

C 5 Incapacidade de levantar os braços

C 5 – 6 Incapacidade de realizar a flexão dos cotovelos

C 6 Incapacidade de realizar a dorsiflexão dos punhos

C 7 Não realização da flexão dos dedos da mão

T 1 – 8 Alteração na movimentação da musculatura da região torácica

T 6 – 12 Alteração na movimentação da musculatura da região abdominal

L 1 – 3 Comprometimento na realização da flexão do quadril

L 2 – 4 Comprometimento na realização de movimentos do joelho

L 4 – 5 Comprometimento na realização da dorsiflexão dos joelhos

L 5 – S 1 Comprometimento na movimentação do hálux

S 1 – 2 Alteração na realização da flexão plantar do pé

S 3 – 5 Alteração na movimentação da musculatura do períneo

191

13.2 Trauma de face

São eventos decorrentes do impacto da região facial contra uma superfície,

cuja resistência provoca danos funcionais e estéticos ao paciente.

As causas mais comuns estão associadas aos acidentes de carro, quedas,

lesão penetrante, trauma contuso, queimaduras.

Em decorrência da intensa vascularização na área facial, são freqüentes o

sangramento e hemorragia, com possível comprometimento na respiração e

ventilação do cliente, devido risco de aspiração.

A estrutura óssea também pode ser acometida, originando fraturas, uma

vez que as estruturas nessa região são mais delicadas. As áreas proeminentes

como a testa, maçã do rosto, queixo e articulação têmporo mandibular (ATM) são

mais freqüentemente atingidas.

Conseqüentemente, a funcionalidade da região também fica

comprometida, gerando dificuldades quanto á visão, olfato, paladar e capacidade

de alimentação (ingestão de líquidos, alimentos pastosos).

A higienização também merece cuidados especiais, principalmente a

higiene oral nos clientes que necessitam manter uma oclusão total entre a arcada

superior e inferior.

Em geral, essas lesões originadas de contusões, lacerações, onde as

bordas da ferida são irregulares, ás vezes de difícil cicatrização em função da

contaminação, tem comprometido em seu resultado final, a aparência e auto-

estima do cliente.

EXAME FÍSICO

* Verificar nível de consciência: certifique-se que as lesões na face não estão

relacionadas a um provável TCE, portanto, não deixe de examinar a cabeça (lesão

craniana / couro cabeludo);

* Avaliar a permeabilidade das vias aéreas e respiração eficaz: o trauma na face

pode ocasionar sangramento abundante e hemorragia, por vezes difíceis de

controlar, devido à impossibilidade de manter uma compressão efetiva no local. Esta

192

circunstância pode provocar certa dificuldade respiratória, com risco de aspiração do

sangue;

* Identificar sinais e sintomas de choque: esta associando diz respeito ao

sangramento copioso e risco de hipovolemia;

* Examinar a integridade da face: investigue a presença de lesão, sangramento,

creptação, deformidade, fratura, assimetria, má oclusão bucal, dente solto ou prótese

dentária na cavidade oral.


a) Verificar a manutenção ou variação do nível de consciência;

b) Avaliar a capacidade respiratória (angústia, dispnéia), atentando para presença

de cianose; desconforto respiratório, diminuição da saturação (Oximetria);

c) Identificar e controlar sangramento;

d) Promover o alívio da dor;

e) Cuidar das lesões e realizar de curativos;

f) Providenciar a profilaxia do tétano, quando indicada;

g) Identificar a presença de déficit motor e / ou sensoriais;

h) Orientar quanto às medidas de autocuidado: higienização oral, uso de material e

produtos adequados, não abrasivos. Quando em uso de tampão ocular unilateral,

promover o descanso visual periodicamente. Acompanhamento de profissionais

especializados em diversas áreas: fonoaudiólogo, psicólogo, esteticista, cirurgia

plástica, bucomaxilofacial.

193

13.2.1 EMPALAMENTO

Em caso de

empalamento de objetos,

evitar retirá-los até a

realização de RX para

identificar o risco de lesão de

áreas adjacentes e possíveis

hemorragias.

Mantenha o objeto

imobilizado no próprio local

em que estiver encravado,

promovendo uma fixação

para evitar a mobilização e

maiores agravos.

Proteja a extremidade

do objeto para evitar traumas

maiores, decorrentes de

impacto sobre o objeto

encravado.

Se o empalamento

ocorrer na região ocular,

promova um enfaixamento a

fim de ocluir inclusive o olho

sadio.

194

CAPITULO XIV

Lucia Tobase

INTOXICAÇÃO

14.1 Conceito

Um tóxico é qualquer substância que, quando ingerida, inalada, aplicada na

pele ou produzida dentro do corpo e absorvida, mesmo em quantidade

relativamente pequena, lesa o organismo através de sua ação química.

A intoxicação por inalação e ingestão de substâncias tóxicas, inadvertida ou

propositalmente, constitui um risco importante de saúde e uma situação de

emergência.

O tratamento de emergência é iniciado visando ás seguintes metas:

a) Remover ou inativar o tóxico antes que ele seja absorvido;

b) Fornecer cuidados de suporte na manutenção de sistemas orgânicos vitais;

c) Administrar um antídoto específico para neutralizar a substância tóxica;

d) Implementar o tratamento que acelere a eliminação do tóxico absorvido,

minimizando os riscos decorrentes da presença da droga e seus efeitos

nocivos.


a) Identificar o tipo de substância causadora da intoxicação;

b) Instituir medidas que visem reduzir os efeitos deletérios: cateterismo e lavagem

gástrica associada ou não á administração de carvão ativado; retirada de eventuais

resíduos sobre a pele através de irrigação abundante com água ou solução salina;

administração de fármacos de ação antagonista;

c) Realizar a punção venosa, conforme a causa da intoxicação (droga depressora do

SNC e risco de PCR), administrando fluidos e fármacos indicados;

d) Observar o nível e alteração de consciência (convulsão, agitação, confusão,

letargia, coma);

e) Manter decúbito elevado e oferta de O2, se necessário;

f) Preparar o cliente para exames: RX, ECG, coleta de sangue;

195

g) Estabelecer contato o Centro de Referência em Intoxicações, quando indicado.

196

CAPÍTULO XV

Miriam Campos

SISTEMA NEUROLÓGICO

15.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Nervoso

O sistema nervoso (SN) está organizado em nosso corpo juntamente com

o sistema endócrino, com a finalidade de controlar e coordenar todos os

processos vitais que se desenvolvem involuntariamente nos órgãos internos e as

manifestações voluntárias que promovem o relacionamento do organismo com o

meio ambiente. Isto é, ele cria um reconhecimento do meio ambiente e torna-o

possível para que o corpo humano responda as mudanças ambientais

precisamente.

Por exercer um papel fundamental no funcionamento de nosso organismo,

os órgãos do sistema nervoso, encontram-se protegido por ossos que compõem o

crânio e a coluna vertebral, como que protegido por uma armadura.

Fig. 15..1 Osso do crânio. Fonte: wwww.corpohumano.hpg.ig.com.br

197

Os ossos que compõem o crânio são: um frontal, dois parietais, dois

temporais e um occipital que darão os nomes aos respectivos lobos cerebrais: um

frontal, dois parietais, dois temporais e 1 occipital.

Os ossos que compõem a coluna vertebral são as vértebras. Cada vértebra

possui um orifício em seu interior denominado de forâmen vertebral. As vértebras

se apresentam justapostas por discos cartilaginosos, denominados discos

vertebrais, compondo um tubo chamado de canal medular por onde passa a

medula espinhal. A coluna vertebral está descrita como a coluna cervical com

sete vértebras cervicais, a coluna torácica com 12 vértebras torácicas, a coluna

lombo-sacral 5 vértebras lombares e o osso sacro que é composto por quatro

vértebras soldadas formando um só osso onde em sua extremidade distal está o

osso coccígeo conhecido como cóccix.

O Tecido Nervoso

Neurônio

O tecido nervoso é formado por células altamente especializadas,

denominadas neurônios (fig.2). O núcleo do neurônio situa-se no centro do corpo

celular. Deste corpo saem ramificações denominadas dentritos e um

prolongamento chamado axônio. O axônio é revestido por uma membrana

gordurosa denominada bainha de mielina. Esta bainha é responsável por

aumentar a velocidade com que o impulso nervoso é conduzido de um neurônio

ao outro e esta relacionada com várias doenças degenerativas do SN. O impulso

nervoso é transmitido de um neurônio ao outro pelos dentritos, chegando até o

198

cérebro. Identificamos de cor acinzentada o conjunto de corpos celulares dos

neurônios e de cor branca o conjunto de axônios, denominando assim de

substância cinzenta e substância branca respectivamente. Por esta razão ao

analisarmos macroscopicamente a

estrutura encefálica encontramos em sua

periferia, o córtex cerebral de coloração

cinza e em seu interior a coloração

esbranquiçada. Esta apresentação

acompanha por toda a

Fig. 15..2 Neurônio a medula espinhal. Fonte: wwwwcorpohumano.hpj.ig.com.b

15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso

O impulso nervoso

O SN é dividido descritivamente em duas partes: Sistema Nervoso Central

(SNC) que incluem o encéfalo e a medula espinhal e o Sistema Nervoso

Periférico (SNP) que incluem 12 pares de nervos cranianos e trinta e um pares de

nervos espinhais. Os nervos espinhais captam informações sensitivas e

conduzem seus impulsos a várias estruturas do SNC e a centros encefálicos

tornando-os possíveis suas interpretações e o envio de resposta, conscientes ou

inconscientes, apropiados ao impulso sensitivo.

199

Fig. 15.3 Fonte: BARROS e PAULINO, 1999

Esse mecanismo de captar a informação, encaminhar ao cérebro, codificar

a informação, formar a resposta e enviar de volta aos músculos voluntários,

involuntários ou glândulas, depende da ação de estruturas específicas. Esse

mecanismo é conhecido como “arco-reflexo”, o qual expressa essa complexa

“excitação-resposta” realizado pelas vias sensitivas, motoras e pelos centros

nervosos. .

As fibras aferentes ou sensitivas – são vias nervosas que conduzem os impulsos

originados nos receptores externos (visuais, auditivos, olfatórios, gustativos e

táteis) ou internos existentes em diversos órgãos e sensíveis a modificações

químicas, à pressão ou tensão.

� Centros nervosos – locais de formação da resposta ao estímulo enviado

pelas vias sensitivas.

� Vias eferentes ou motoras – são vias nervosas que conduzem à resposta

voluntária ou involuntária dos centros nervosos para o tecido muscular ou

glandular.

200

As fibras nervosas eferentes periféricas que enervam os músculos lisos, músculo

cardíaco e glândulas são referidas como Sistema Nervoso Autônomo, Simpático e

Parassimpático.

15.2 Circulação Cerebral

A circulação cerebral é constituída por dois compartimentos. A circulação

sanguínea e a circulação liquórica.

15.2.1 Circulação Sanguínea

O tecido nervoso é nutrido por uma complexa rede circulatória arterial e

venosa. O sangue arterial nutre o tecido nervoso basicamente com glicose e

oxigênio provendo desta maneira todo o suprimento energético necessário. As

artérias carótidas levam sangue ao cérebro

pelas artérias vertebral direita e esquerda,

distribuindo-o aos hemisférios através do

polígono de whilis.

Fig. 15.4 Polígono de whilis

Fonte: www.cerebromente.org.br/n14/doenças/avc.

html

O retorno venoso ocorre pelas veias cerebrais, jugulares, chegando ao

coração pela cava superior. Distúrbios no suprimento sanguíneo arterial ou da

anatomia circulatória ou então problemas dos vasos sanguíneos levam a

comprometimentos graves do funcionamento da massa encefálica e,

conseqüentemente, a debilidades, ou então, até mesmo a morte do indivíduo.

201

15.2.2 Circulação liquórica

Além da circulação sanguínea cerebral temos a circulação liquórica. Esta

consiste na circulação do líquor, ou líquido cefalorraquidiano, em torno do sistema

nervoso central. O líquor é um componente intracerebral muito importante para

sua homeostase. Em condições de normalidade apresenta aspecto límpido,

incolor, denominado “água de pedra”. Tem como função principal proteger o SNC,

agindo como amortecedor de choques e mantendo o equilíbrio das pressões

internas e externas entre a cavidade craniana e o encéfalo além de auxiliar na

defesa contra agentes e microorganismos externos devido aos seus anticorpos e

leucócitos. Seu compartimento restringe-se nas cavidades ventriculares

encefálicas e no espaço subaracnóide por todo o encéfalo e medula espinal. É

produzido nos plexos coróides ventriculares e absorvido pelas granulações

aracnóides para os seios da dura máter passando para rede venosa cerebral. Sua

produção é em média de 0,35 ml/min, cerca de 500ml/dia.

ventriculares e o espaço subaracnóide contêm cerca de 150ml de líquor, que se

renovam 3 a 4 vezes por dia. Qualquer

distúrbio na produção, absorção ou condução

do líquor acarreta em danos sérios ao

funcionamento cerebral. Sua função além de

proteção mecânica e de participar da

homeostase.

Fig. 24.5 Circulação Liquórica Fonte: http://images.google.com.br/images?imgur/=http://www.cerebromente.org.br

202

15.3 Divisão do Sistema Nervoso Central

15.3.1 Sistema Nervoso Central

O SNC dirige todos os processos físicos e intelectuais que podem ser

provocados voluntariamente e que são capazes de se transformar em sensações

conscientes. O encéfalo é constituído pelo cérebro, tronco cerebral e cerebelo.

Apresenta na sua parte central a substância branca (formada predominantemente

por fibras nervosas com bainha de mielina) e externamente a substância cinzenta

(formada principalmente pelos corpos das células nervosas e fibras sem bainha

de mielina).

Cérebro

É a maior parte do encéfalo, e na sua superfície estão localizados os

“centros nervosos” a partir dos quais os impulsos motores são enviados aos

músculos, e para o qual chegam os impulsos sensitivos a partir de vários nervos

sensitivos. Compõem-se de dois hemisférios cerebrais os quais possuem

circunvulsões ou giros, salientes, separados por sulcos. As partes maiores dos

hemisférios são separadas por fendas mais profundas e constantes. Entre os dois

hemisférios encontra-se a fissura longitudinal ou inter-hemisférica. Cada

hemisfério cerebral além de abrigar a sua respectiva cavidade ventricular

(ventrículos laterais), é dividido por lobos de funções distintas. O corpo caloso une

os dois hemisférios. Esses têm a forma e o aspecto simétricos. Os lobos

relacionam-se com os ossos homônimos do crânio. (fig. 6)

203

Fig. 15.6 Lobos cerebrais Fonte: http://www.marcobueno.net/administração/img/galeria_imagem/1651.gif

� Lobo Frontal – Em número de um, é o centro das funções mentais

superiores (atitudes e respostas emocionais, processo de pensamento,

senso de humor, autoconfiança, motivação...).

� Lobo Parietal – Em número de dois, direito e esquerdo, é o centro das

impressões táteis, térmicas e coordenação dos movimentos musculares

voluntários.

� Lobo Temporal – Em número de dois, direito e esquerdo, é o centro das

impressões auditivas.

� Lobo Occipital – Em número de um, é o centro das impressões visuais.

Tronco Encefálico

Também chamado de tronco cerebral, situa-se inferiormente ao cérebro e

anteriormente ao cerebelo, recobrindo-o em grande parte. Possui células que

formam o núcleo da maioria dos nervos cranianos, entre eles, centros vitais

204

relacionados com o controle reflexo da respiração e cardiocirculatório. Relaciona-

se com o cerebelo, a medula espinhal e o cérebro. Está relacionado com os

reflexos, pois as vias aferentes e eferentes passam por ele concluindo a repostas

a um estímulo sensitivo.

Apresenta três subdivisões principais:

� Mesencéfalo – conecta a ponte e o cerebelo aos hemisférios cerebrais.

� Ponte – anteriormente ao cerebelo, entre o mesencéfalo e o bulbo, reúne

importantes centros controladores do coração, respiração e pressão

sanguínea.

� Bulbo – passa as fibras motoras do encéfalo para a medula espinhal e as

fibras sensitivas da medula espinha para o encéfalo. A maioria dessas

fibras se cruza a esse nível, portanto, a região direita abastece o lado

esquerdo do corpo e vice-e-versa.

Cerebelo

Funciona de maneira coordenada com o cérebro e o tronco encefálico. Sua

função típica é auxiliar a seqüência simultânea e consecutiva de ativação e

inativação de músculos agonistas e antagonistas durante um movimento.

Controla

movimento, a tonacidade muscular e participa na manutenção de equilíbrio do

corpo.

Meninges

Tanto o encéfalo como as medulas espinhal são envolvidas e protegidas pelas

três meninges, formadas por tecido conjuntivo. As meninges recobrem e dão

proteção ao tecido nervoso. Os espaços entre elas têm importância anátomo-

205

clínica e é nele por onde percorre o líquido cefalorraquidiano, o líquor. As

meninges são e seus espaços são respectivamente.

Fig. 15.7 Meninges e os espaços entre elas Fonte: http://www.nananline.org/nondestance/nanneuro2/modules/dev/mod3pics/meninges.gif

06/04/2006.

� Dura-máter – externa, mais espessa e resistente, está justaposta à parede

interna do crânio.

� Espaço subdural

� Aracnóide – intermediária, mais delicada.

� Espaço subaracnóide

� Pia-máter – interna e fina adere intimamente ao encéfalo e à medula

espinhal.

Ventrículos cerebrais

São cavidades que se comunica entre si e no seu interior circula o

líquor. Existem quatro ventrículos cerebrais. Dois laterais, direito e esquerdo,

situados no interior dos hemisférios cerebrais correspondentes. Outro entre o

tálamo direito e esquerdo, o III ventrículo, que se comunica com os ventrículos

206

laterais através dos forames interventriculares. E por fim, o IV ventrículo,

localizado entre o tronco e o cerebelo. Este se comunica com o III ventrículo

através do aqueduto cerebral ou de Sylvius. Sua continuação inferior é o canal

da medula que se comunica com o espaço subaracnóideo.

Tálamo

São duas massas de substância cinzenta, situadas uma de cada lado do III

ventrículo. Atuam de forma associada com o córtex cerebral. É por ele que

passam todas as vias sensitivas que informam as percepções da sensibilidade

dos órgãos dos sentidos, exceto o olfato. Esses impulsos são integrados pelo

tálamo, que os retransmite ao córtex cerebral. Algumas sensações mais rudes

como pressão e dor intensa e calor extremo, são analisadas nele. Dessa forma, o

tálamo se relaciona também com a emoção, a motricidade, ativação cortical entre

outras funções.

Hipotálamo

Situa-se abaixo do tálamo. Nele se aloja a hipófise. Suas funções

principais são de regular a temperatura corporal, estimular a secreção de

hormônios pela hipófise, contém o centro da fome, sede e também o centro da

enervação do Sistema Nervoso Autônomo. Ainda controla e harmoniza as

funções metabólicas, endócrinas e viscerais como se fosse um intermediário

entre o meio externo e o meio interno. Participa ainda no controle do sono e influi

no comportamento afetivo-emocional.

207

Hipófise

Conhecida também como glândula pituitária, é o órgão mestre do sistema

endócrino atuando como estimuladora da ação de outros órgãos endócrinos.

Medindo cerca de um

centímetro encontra-se alojada

na sela túrcida do osso

esfenóide, estrategicamente no

eixo central do crânio.

Fig. 15.8 Hipófise

Fonte: www.sosgerbil.hpg.ig.com.br/hipófise.htm. 26/06/06.

Medula Espinhal

É um longo eixo com cerca de 45cm de comprimento e aproximadamente

um dedo de espessura de onde saem nervos à direita e à esquerda da coluna

vertebral. Ela se liga ao encéfalo e mantém conexão com ele e o resto do

corpo. É a continuação direta do bulbo e esta alojada no interior da coluna

vertebral. É formada por substância branca externamente e substância

cinzenta internamente. Em um corte sagital, o contraste das cores desenha a

forma “H” ou então a figura de uma borboleta.

208

Fig.15.9 Medula Fonte: wwww. corpohumano.hpj.ig.com.br È importante centro de ações reflexas do corpo e contém vias de condução

aferentes e eferentes para os centros superiores na medula e no encéfalo. Dá

origem a 31 pares de nervos espinhais ou periféricos, que fazem conexão do

SNC com o resto do corpo. Cada um é formado pela união de raízes, a raiz

anterior ou motora e a raiz posterior ou sensitiva na qual se encontra um gânglio

sensitivo. Dessa forma, todos os nervos espinhais são mistos. Aqueles que saem

do lado direito da medula enervam os músculos correspondentes a do lado direito

do corpo e aqueles que saem do lado esquerdo inervam os músculos

correspondentes ao o lado esquerdo do corpo.

15.3.2 Sistema Nervoso Periférico

O SNP é composto por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos

espinhais.

Nervos cranianos

Os pares de nervos cranianos partem do tronco cerebral com conexões

bilaterais no encéfalo e recebem uma nomenclatura específica. Podem ser

209

sensitivos, motores ou mistos. Inervam principalmente os órgãos da cabeça e do

pescoço. São denominados por algarismos romanos. São eles:

� I nervo oftálmico – responsável pelo olfato.

� II nervo óptico – responsável pela visão.

� III nervo oculomotor – responsável pela inervação da pupila, pálpebras

superiores e pela motricidade ocular intrínseca e intrínseca.

� IV nervo troclear – responsável pela motricidade ocular extrínseca.

� V nervo trigêmeo - responsável pela função motora dos músculos da

mandíbula e sensitiva da face e córnea.

� VI nervo abducente – responsável pela motricidade extrínseca.

� VII nervo facial – responsável pela motricidade de todos os músculos da

face e pelo paladar dos dois terços anteriores da língua.

� VIII nervo acústico - responsável pela audição e pelo equilíbrio.

� IX nervo glossofaríngeo – responsável pelo paladar na parte posterior da

língua e juntamente com o X nervo resulta em contração coordenada da

faringe.

� X nervo vago – desempenha papel importante na função autônoma do

coração. XI nervo espinhal acessório - inerva os músculos

esternocleidomastoideo e trapézio.

� XII nervo hipoglosso – responsável pela motricidade da língua.

210

Fig. 15.9 Nervos cranianos

Fonte: BARROS E PAULINO, 1990.

Nervos Espinhais

Os nervos espinhais são formados pela fusão de raízes motoras e

sensitivas, isto é, são sempre mistos. São divididos e denominados de acordo

com a sua localização na coluna vertebral: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5

sacrais e 1 coccígeo.

Fig. 15.9 Nervos periféricos Font e: BARROS E PAULINO,

211

15.3.2.1 Sistema Nervoso Autônomo

Responsável pelas funções viscerais do organismo de forma autônoma,

controla as atividades da musculatura lisa, cardíaca e glandular. Funciona de

maneira coordenada com o DNC. É coordenado pelo hipotálamo. Desmembra-se

em simpático e parassimpático os quais trabalham de forma antagônica, isto é,

opostos, para manter um equilíbrio interno orgânico.

� Simpático – pode ser chamado de sistema adrenérgico. Responsável pela

liberação dos neurotransmissores adrenalina e noraadrenalina

desencadeando diferentes efeitos em cada órgão, a partir de um impulso

nervoso.

� Parassimpático – pode ser chamado de sistema colinérgico. Responsável

pela liberação do neurotransmissor acetilcolina agindo de forma antagônica

ao SN simpático.

15.4 Doenças do Sistema Nervoso

Encontramos várias patologias que acometem o SN. Iremos estudar neste

capítulo aquelas que causam impacto na sociedade e no mundo. São as doenças

cerebrovasculares, os tumores cerebrais e as doenças degenerativas periféricas.

Estudada remos suas repercussões, complicações e tratamentos, e a assistência

de enfermagem à esses clientes.

212

15.4.1 Doenças Cerobrovasculares

15.4.1.1 Acidente Vascular Encefálico

O estudo dos acidentes vasculares encefálicos, AVEs, torna-se de grande

importância epidemiológica, pois são a terceira causa de morte no mundo

onerando o sistema de saúde, promovendo debilidades/incapacidades físicas

e/ou emocionais tanto ao indivíduo acometido como a seus familiares.

Anteriormente conhecidos como acidentes vasculares cerebrais ou então

vulgarmente denominado derrame cerebral, os AVEs, são hoje quadros

patológicos graves, de instalação abrupta com ocorrência maior após os 55 anos

de idade. O quadro instala-se na circulação sanguínea cerebral provocando

diminuição ou ausência do suprimento sanguíneo aos tecidos cerebrais. São

classificados em: AVE isquêmico (AVEI) e AVE hemorrágico (AVEH).

O AVEI tem maior incidência na etnia negra e tende a aumentar após os

65 anos de idade. Freqüentemente o AVEI é a conseqüência de doenças

cardiovasculares já existentes.

Causas de AVE:

• Trombose: é a presença de um coágulo sanguíneo dentro da luz

arterial que pode instalar-se na carótida ou então em qualquer de seus ramos. A

gravidade do quadro e a extensão das conseqüências dependerão de qual área

cerebral foi atingida. O entupimento de grandes vasos provoca isquemias

cerebrais extensas o que leva o indivíduo a apresentar hemiplegias e alterações

do conteúdo cerebral como fala, compreensão e interação com o meio ambiente.

O entupimento de ramos vasculares cerebrais causa danos menos perceptíveis

ou então reversíveis.

• Embolia: o processo é semelhante ao de trombose, porém este é

causado pela interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por outro material levado

213

pela corrente sanguínea ao cérebro. Pode ser por fragmentos de tumores,

gorduras, ar ou mesmo fragmentos de sangue coagulado.

Existe também o que chamamos de Ataque Isquêmico transitório (AIT ou

TIA). Este episódio é caracterizado por uma disfunção neurológica com duração

de poucos segundos com manifestações clínicas que não persistem por mais de

24 horas. Pode este servir como aviso para um AVE iminente nos próximos

primeiros trinta dias. A causa deste quadro clínico é um comprometimento

temporário da perfusão de uma área específica do encéfalo, principalmente por

aterosclerose, obstruindo a microcirculação por pequenos êmbolos, diminuição da

perfusão cerebral e arritmias cardíacas. Os pontos mais comuns de aterosclerose

são na bifurcação das artérias carótidas comuns e na origem das artérias

vertebrais média.

• Estenose vascular: a estenose vascular é caracterizada pelo

estreitamento da luz do vaso sanguíneo acarretando a diminuição do suprimento

de nutrientes aos tecidos. Esta ocorrência é encontrada devido à irritação da

parede externa arterial vascular podendo ser por presença de sangue

intracerebral ou mesmo por hipóxia cerebral. É conhecido como espasmo

cerebral ou então vasoespasmo. O espasmo de curta duração não causa

necessariamente dano cerebral permanente.

• Hemorragia cerebral: este quadro ocorre quando há a ruptura de um

vaso cerebral com sangramento para o interior da massa encefálica, sangramento

intraparenquimatoso, ou no espaço aracnóide. Os aneurismas e as más

formações artério-venosas são grandes responsáveis por esta ocorrência. A

hemorragia subaracnoide ocorre mais comumente por causa de traumas ou

hipertensão. Sangramentos expressivos são causados geralmente por rupturas

de artérias. Já os de menor intensidade são por veias.

214

Fatores predisponentes para AVE

� Genética – história familiar de AVE ou doenças cardíacas

� Idade

� Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

� Aterosclerose

� Cardiopatias – embolias, arritmias, infartos do miocárdio,

Insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda,

prolapso de válvula mitral ou aórtica.

� Dislipidemias

� Diabetes Mellitus (DM)

� Arteriosclerose

� Tabagismo

� Obesidade

� Sedentarismo

� Estresse

� Uso de anticoncepcional hormonal orais

Manifestações Clínicas

Os sinais e sintomas apresentados pelo indivíduo que sofre AVEI

dependem, e muito, da área cerebral afetada.

Nos casos de trombose, geralmente a isquemia ocorre gradualmente

durante o sono ou então uma hora após o indivíduo ter se levantado. Desta

maneira as manifestações clínicas desenvolvem-se mais gradativamente,

lentamente, durante as primeiras horas de atividade do dia.

Na isquemia por embolia a instalação do quadro é mais rápida e com

manifestações imediatas, podendo desaparecer após alguns momentos.

215

Na maioria dos casos de AVEI, a procura por um serviço médico, ocorre

quando o indivíduo apresenta diminuição ou ausência da função motora ou então

da fala e quando o indivíduo no momento do evento perde parcial ou totalmente a

consciência. Como a instalação do quadro é abrupta, isto é, inesperado, força o

indivíduo a procurar assistência em serviços de emergência.

A equipe que atende esse paciente tem que ser muito criteriosa, pois

muitas das manifestações clínicas podem parecer outros quadros como

hiperglicemia. O sucesso no tratamento está na identificação precoce do

diagnóstico de AVE evitando assim lesões secundárias e melhora do prognóstico.

Já nos AVEH a isquemia ocorre tipicamente durante as atividades diárias

do indivíduo, isto é, quando está desperto, por exemplo: lavando roupa ou

durante as relações sexuais. Apresenta forte cefaléia e muitas vezes seguido de

náuseas, vômitos, perda consciência e até o coma.

A amaurose (perda da visão total ou parcial) é um sintoma clássico de

isquemia cerebral causado pela artéria carótida ou oftálmica. Outros sintomas

como letargia, sonolência, confusão mental, agitação psicomotora, vertigem,

diplopia (visão dupla), dificuldade de expressão, fala, articulação oral,

compreensão, perda parcial ou total da força motora, da sensibilidade e da

motricidade estão mais relacionados ao sistema vertebro-basilar.

Tratamento

Tratamento médico visa identificar o mais precocemente a etiologia do

AVE, isquêmico ou hemorrágico, e instituir tratamento medicamentoso efetivo a

fim de evitar lesões secundárias.

Tratamento do AVEI

Sabemos, sem dúvida, que o principal fator de risco para os AVE é a HAS.

Sua prevenção se inicia por educação para hábitos saudáveis de vida, como

216

evitar fumo, álcool e drogas e de comportamento como praticar atividade física

supervisionada e ingerir alimentação pobre em gorduras, açúcares e sal. São

essas medidas de educação em saúde “pontos chaves” para o tratamento eficaz.

Os procedimentos cirúrgicos mais comuns são: a endarterectomia, retirada

da placa de ateroma ou então de um trombo do interior da artéria carótida; ou

então a angioplastia que se resume na introdução de um cateter balonado na

artéria a fim de remover a placa e melhorar a luz em seu interior promovendo

assim melhora do fluxo sanguíneo para o cérebro.

Terapia medicamentosa:

Terapia trombolítica – t-PA ativador plasminogênio tecidual. Esse

tratamento é indicado aos AVEI que forem diagnosticados até 3 horas após o

evento isquêmico. Os estudos mostraram que aqueles que receberam o ativador

plaminogênio tecidual no intervalo de até 3 horas após o AVEI apresentaram

diminuição do tamanho do acidente vascular encefálico e uma melhora global no

resultado depois de 3 meses ( Nathional Institutes of Neurologic Disorders and

Stroke – NINDS 1995). Portanto a educação em saúde e dos profissionais que

trabalham em prontos socorros devem estar preparados para diagnosticar

precocemente os eventos de AVEI beneficiando assim os clientes e prevenindo

os agravos decorrentes do quadro.

Dose terapêutica: é calculada no mínimo 0,9mg/kg e a máxima de90mg/kg.

A dose de ataque equivale a 10% da dose total calculado e é infundida

endovenosamente por 1 minuto. O restante é calculado para infusão em bomba

de infusão por uma hora. Ao término da infusão deverá ser lavado a linha do

equipo a fim de infundir toda a droga. Deve-se obter monitorização contínua dos

sinais vitais P, R, PA e T°C, monitorização eletroc ardiagrafica. A pressão arterial

217

deve ser mantida abaixo de 18X10cmHg. O suporte de oxigênio será definido

conforme a condição clínica do cliente e o resultado da gasometria arterial.

Efeitos colaterais : sangramentos devem-se monitorar constantemente os

locais de inserção dos cateteres endovenosos, sondagens vesicais, tubo

orotraqueal, sondas nasogástricas, aspectos de fezes, vômitos e outras

secreções.

Terapia anticoagulante – indicada para aqueles clientes que não

contemplam os critérios de inclusão para o tratamento de t-PA. É utilizado

administração de anticoagulante (heparina ou heparina de baixo peso molecular

endovenosa).

Cuidados estão focalizados para a manutenção da PIC. (ver cuidados com

a PIC).

Tratamento AVEH

Tratamento nos AVEH é controverso. Dependendo do tipo da hemorragia

pode ser possível o tratamento conservador e sintomático que visa tratar

sintomas. O médico aguarda a reabsorção do coágulo pelo organismo

monitorando o nível de consciência clinicamente e por exames neuroradiológicos

para avaliação e acompanhamento da evolução do quadro. Porém quando a

hemorragia é abrupta e o comprometimento cerebral torna-se importante é

necessário realizar craniotomia para a drenagem do hematoma abreviando uma

irreversibilidade das funções cerebrais. Esta situação é característica de

emergência neurológica.


A assistência de enfermagem se estabelece nos possíveis diagnósticos de

enfermagem centralizando suas ações na debilidade que o indivíduo apresenta.

218

O objetivo dessa assistência é de melhorar o prognóstico e evitar possíveis

agravos; assistir as debilidades; prevenir infecções, trombose venosas profundas,

úlceras de pressão aumento da pressão intracraniana (PIC) e promover a

reabilitação precocemente.

Debilidades apresentados pelo paciente acometido po r AVCI

Déficit Motor – a disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia

de um lado do corpo) seguida da hemiparesia (diminuição da força muscular de

um lado do corpo) causadas pela lesão encefálica contralateral. Ataxia (marcha

instável cambaleante).

Déficit da comunicação – são as afasias, disfunção que afetam as

funções da linguagem e comunicação que podem manifestar-se como disartria

(dificuldade de dicção ou pronuncia), disfasia ou afasia propriamente dita (déficit

ou perda da fala) representada pela incapacidade de formar palavras ou

compreendê-las,

Disfunções visuais – hemianopsia homônima (perda da metade do

campo visual) ou diplopia (visão dupla) ou então amaurose (perda total da visão)

Alteração na deglutição – disfagia (dificuldade de deglutição).

Disfunções cognitivas – podem manifestar-se por perda da memória de

fatos recentes, diminuição da capacidade de concentração e da capacidade de

julgamento.

Disfunções emocionais - perda do autocontrole, labilidade emocional,

medo, hostilidade e até mesmo depressão.

Disfunção vesical – pode apresentar retenção ou incontinência urinária

transitória por incapacidade de se expressar, comunicar ou então por dificuldades

motoras de controle esfincteriano logo após evento isquêmico encefálico. Pode

ainda apresentar perda da espasticidade da bexiga permanecendo com

219

incontinência urinária permanente. Quando isso ocorre reflete lesões neurológicas

extensas podendo ocorrer também incontinência fecal ou intestinal.

Sinais de agravo no paciente AVE

O edema cerebral, desencadeado pela lesão isquêmica principal, evolui

por aproximadamente 4 a 5 dias para atingir o pico máximo. Desta maneira a

avaliação de enfermagem é de extrema importância, pois o edema desencadeia

um aumento da pressão intracraniana podendo levar o paciente a morte

encefálica se não for reconhecido os sinais de PIC aumentada precocemente.

Outras manifestações clínicas também são indícios de deterioração do SN

e piora do prognóstico do paciente. São elas a alteração do nível de consciência,

alteração de diâmetro e reflexo à luz da pupila, alteração dos movimentos

oculares, posturas inadequadas, diminuição ou ausência de força motora, crise

convulsiva, rigidez ou flacidez da nuca e alterações de pressão

arterial/pulso/freqüência respiratória conhecida como Tríade de Curshing.

Exames diagnósticos

Eletrocardiograma, ecodopller transesofágico, ecocardiograma, exames

de sangue, tomografias de crânio computadorizadas, ressonância magnética

cerebral, dopller transcraniano.

Reabilitação e prognóstico do AVC

O cliente acometido por AVE está sujeito a várias complicações incluindo

alterações emocionais, comportamentais, problemas musculoesqueléticos,

dificuldade de deglutição, disfunção vesical ou intestinal, incapacidade de realizar

o autocuidado e lesões de pele. Depois da fase aguda do evento vascular

encefálico é recomendável que inicie um programa de reabilitação o mais precoce

possível para quaisquer déficits.

220

15.4.1.2 Aneurisma cerebral

O aneurisma intracraniano é um quadro neurológico caracterizado pela

dilatação das paredes de uma artéria cerebral. Pode ser causada por

aterosclerose, problemas congênitos, doença vascular hipertensiva, traumatismo

craniano ou então pelo processo de envelhecimento do corpo, isto é, pela própria

idade. Podemos dizer que parede interna da artéria se enfraquece favorecendo

formações saculares extremamente sensível à ruptura, como se fosse uma

bexiga enchendo a partir da parede vascular tornando-as mais delgadas e

prontas para estourar. Quando ocorre a ruptura do vaso acontece à hemorragia

cerebral. Portanto os sintomas do aneurisma aparecem quando esse

abaulamento da parede vascular comprime o cérebro ou nervos cerebrais

causando alteração da pressão intracraniana. Este quadro é mais grave, pois o

sangue irrita o tecido cerebral e pode provocar isquemia ou então vasoespasmo.

Os aneurismas podem surgir em qualquer artéria, porém a causa mais

comum é o aneurisma extravazante na área do polígno de Willis (figura ao lado)

de má formação artério-venosa congênitas do cérebro.

Manifestações clínicas – A cefaléia é muito característica e particular nas

hemorragias por aneurisma cerebral. É identificada como súbita, repentina e de

forte intensidade por toda a extensão da cabeça, circundando-a, denominada de

cefaléia halocraniana. Freqüentemente a cefaléia halocraniana é acompanhada

por perda da consciência, rigidez da nuca devido à irritação sanguínea nas

meninges, alterações visuais, zumbido, tontura e hemiparesia. Casos fatais são

de grande incidência principalmente quando a artéria comprometida é de grande

calibre ou o aneurisma é demasiadamente grande causando hemorragias

extensas com comprometimento cerebral irreversível, coma e morte cerebral.

221

Fatores de risco para aneurisma cerebral

� História familiar – a doença tende a se repetir entre familiares

próximos, em especial irmãos.

� Hipertensão arterial

� Dislipidemias – alteração do colesterol e triglicérides do sangue.

� Doenças dos colágenos - inflamações envolvendo tecido conjuntivo.

� Diabetes Melitus - Alteração no metabolismo da glicose.

� Fumo.

Complicações do aneurisma cerebral

Novo sangramento causado pelo mesmo aneurisma, no mesmo local,

vasoespasmo cerebral resultando em isquemia cerebral, aumento da pressão

intracraniana por dilatação dos ventrículos cerebrais, convulsões, herniação,

coma e morte.

Diagnóstico

O diagnóstico é proporcionado pelos sinais clínicos já mencionados, porém

a Tomografia Computadorizada (CT) é o exame confirmador do quadro, pois

identifica claramente o sangue nos espaços intracerebrais.

A Arteriografia Cerebral é outro exame para diagnóstico do aneurisma e

fornece precisamente dado como localização e o tamanho do aneurisma, a artéria

comprometida e seus ramos afetados. Portanto sua importância é propriamente

para programação cirúrgica.

A punção lombar , para coleta de líquido cefalorraquidiano, torna-se

muitas vezes necessária, pois o líquor puncionado quando acompanhado com

sangue indica hemorragia subaranóide e esse dado é decisório para definição do

tratamento. Porém esse procedimento é arriscado podendo levar a herniação.

222

Tratamento

O tratamento visa três princípios básicos para a assistência: recuperação

do tecido cerebral lesado pela hemorragia; minimizar o risco de um novo

sangramento e evitar as complicações.

As medidas iniciais são:

Manter o paciente em repouso absoluto no leito, evitar qualquer tipo de

esforço ou estresse, controle medicamentoso para evitar vasoespasmo, novo

sangramento e convulsões, e, quando possível, programação para tratamento

cirúrgico corretivo da lesão aneurismática do vaso sanguíneo arterial cerebral

comprometido.

O tratamento de enfermagem visa os mesmos objetivos tendo como ações

prioritárias o entendimento das complicações e o quadro atual do cliente/paciente.

Deve-se portando reconhecer sinais e sintomas de complicação neurológica

decorrente dos aneurismas.


� Manter repouso absoluto no leito, decúbito 30°; ca beça em posição mento-

esternal ou posição neutra;

� Auxiliar em todas as atividades diárias e de autocuidado como nas

refeições e eliminações vesicais e intestinais;

� Monitorizar PA, pulso, freqüência e padrão respiratório, alteração do nível

de responsividade, alterações pupilares e motoras;

� Manter acesso venoso puncionado e pérvio;

� Fazer balanço hídrico; anotar todas as ingestões e perdas corpóreas

� Medicar conforme prescrição médica para dor

� Medicar conforme prescrição com laxativos e emolientes

223

� Proporcionar ambiente calmo e tranqüilo, diminuir luminosidade, por

fotofobia;

� Colocar meias elásticas em membros inferiores para evitar trombose

venosa

Profunda (TVP);

� Monitorar presença de sinais de TVP, inchaço, dor, calor e rubor em

panturrilha e sinal de Homans.

� Orientar familiar quanto o tratamento e a importância dos cuidados para

evitar outro sangramento.

Cuidando das complicações decorrentes do aneurisma cerebral

Sinais possíveis que identificam o vasoespasmo : surgimento ou mudança de

aspecto da cefaléia referida pelo cliente; diminuição da responsividade do cliente

como confusão mental, desorientação ou letargia, afasia ou paralisia parcial.

Portanto é de suma importância que o profissional técnico de enfermagem esteja

apto a reconhecer esses sintomas e informe imediatamente o médico ou ao

enfermeiro responsável para que as medidas sejam implementadas o mais

precocemente.

Os cuidados de enfermagem são os já citados com o aneurisma, porém a

conduta medicamentosa difere do tratamento convencional.

Medicamentos utilizados para tratamento do vasoespasmo são:

bloqueadores dos canais de cálcio e expansores do volume, SF 0,9%. O Balanço

hídrico deste cliente não pode negativar.

Sinais de convulsão : convulsão parcial caracteriza-se por tremores de um

lado do corpo ou de um membro podendo manifestar-se dos dois lados do corpo.

Acompanha falta de ar, sialorréia e às vezes perda do controle esfincteriano

vesical e até intestinal concomitantemente. É de suma importância nesse

224

momento à atenção do técnico de enfermagem, pois as medidas prioritárias são

de manutenção das vias aéreas pérvias com prevenção às lesões decorrente dos

abalos dos membros e administração de medicamento prescrito pelo médico.

Os cuidados com crise convulsiva incluem:

� Administrar oxigênio por máscara facial 2-3 l/min

� Manter via aérea pérvia

� Aspirar conteúdo da boca, sialorréia, sangue ou conteúdo

sorogástrico;

� Colocar protetores na cama tipo almofadas, travesseiros ou lençóis;

� Puncionar acesso venoso e mantê-lo pérvio;

� Preparar o medicamento e medicar prontamente; diazepan.

� Observar e anotar padrão da convulsão;

� Monitorar alteração da responsividade;

� Manter carro de emergência pronto para uso e próximo, pois pode

ser necessário entubação endotraqueal.

Sinais de hipertensão intracraniana (HIC) : sonolência, alteração do

comportamento e responsividade, torpor e coma que pode evoluir subitamente ou

acompanhada por vômitos, cefaléias e dificuldade respiratória.

Cuidados de enfermagem na vigência de HIC

É o mesmo descrito para contenção de HIC e a anotação de enfermagem

é necessária para monitorar a evolução do quadro. Também se faz necessário o

carro de emergência próximo e pronto para possível entubação endotraqueal.

Sinais de novo sangramento: Pode surgir após 14 dias do episódio inicial

e é considerado grave, pois piora o prognóstico da cliente. Os sintomas incluem

cefaléia intensa e súbita, náuseas, vômitos, alteração da responsividade e

presença de déficit neurológico.

225

Tratamento cirúrgico

As cirurgias para correção do aneurisma são as craniotomias para

clipagem do aneurisma. O “clip” é um material metálico próprio que fecha a base

do aneurisma, adjacente a parede da artéria cerebral, corrigindo a lesão. É um

tratamento curativo e definitivo. A local da incisão cirúrgica depende da artéria

comprometida e da melhor via de acesso intracerebral decidida pelo cirurgião.

Prognóstico

O aneurisma cerebral é um acometimento neurológico súbito que pode

evoluir para morte. A recuperação torna-se proporcional a agressividade da

instalação do quadro. Ocorre com maior incidência em mulheres na fase adulta

jovem e o tratamento cirúrgico é corretivo e definitivo. Pode haver a correção do

aneurisma, porém as debilidades permanecem e conferem às lesões cerebrais

ocorridas. Hemiparesias e hemiplegias tornam-se as mais debilitantes das lesões

ocorridas.

15.4.2 Avaliação do Nível de Consciência

A avaliação do nível de consciência é prática imprescindível para

determinar as necessidades assistenciais de um paciente com distúrbio

neurológico. Devemos, portanto compreender o que isto significa. Primeiramente

entendemos que o fenômeno consciência compreende o ato de despertar e todo

o conteúdo cerebral. O ato de despertar está relacionado a estrutura anatômica

localizada no bulbo cerebral chamada Sistema Retículo Ativador (SRA) que se

estende desde a medula passando pelo bulbo e levando as informações ao

tálamo onde informa o despertar. O conteúdo da consciência é tudo aquilo que

armazenamos como informação apreendida desde o nosso nascimento e para

seu funcionamento adequado é necessário que o córtex cerebral esteja íntegro.

226

Dizemos então que a avaliação do nível de consciência envolve as respostas de

perceptividade (conteúdo da consciência) e reatividade (ato de despertar). Para

realizarmos a avaliação do nível de consciência é necessário o uso de escalas

nominais.

A Escala de Coma de Glasgow (EGl) é, ainda hoje, a mais usada para

avaliar nível de consciência como também é empregada para avaliar gravidade

de trauma cranioencefálico. Sua aplicabilidade é baseada em tres parâmetros

fisiológicos: melhor resposta verbal, melhor resposta motora e abertura ocular.

Essas respostas são obtidas por meio de aplicação de estímulos verbais e

dolorosos. Cada manifestação a cada parâmetro recebe uma nota e a somatória

das três notas dará uma pontuação final que será atribuída o valor numérico do

nível de consciência o que envolve interpretação do profissional e implementação

de condutas a beira do leito.

A figura 12 mostra a seqüência de aplicação dos estímulos verbais e

dolorosos (tátil) e a figura 13 indica os locais de aplicação do estímulo doloroso.

Apesar de existir 4 opções anatômicas para aplicação do estímulo doloroso, é

indicado pela clínica neurológica que o faça sobre o osso esterno, por meio de

fricção da dobra dos dedos da mão em punho.

Fig. 12. Sequência da aplicação dos estímulos verbais e doloroso na avaliação do nível de consciência.

227

Lembrar que a pontuação para cada avaliação é atribuída pela melhor

resposta manifestada frente aos estímulos. Portanto devemos seguir uma ordem

na aplicação dos estímulos para não obtermos falsas interpretações.

Primeiramente devemos aplicar os estímulos auditivos através da voz do

avaliador ou outros sons em tons normais e depois mais intensos. Se não houver

resposta passamos para os estímulos táteis de baixa intensidade com leves

toques no cliente seguindo para toques mais enérgicos e por último a fricção

esternal.

A EGl permite obter valores de no mínimo 3 e no máximo 15, sendo o valor

3 indicador de coma e o 15 de função neurológica normal.

Quanto mais baixo o valor nominal obtido pela aplicação da escala pior a

condição neurológica do cliente. Valores menores que 8 indicam alteração

neurológica crítica sendo indicador para instalação de ventilação mecânica para

garantir oxigenação adequada ao indivíduo e às necessidades cerebrais.

Fig. 13. Locais de aplicação do estímulo doloroso em ordem de escolha. 1° esterno; 2° trapézio; 3° supra-orbital ; 4º leito ungueal.

228

Fig15.14. Escala de Coma de Glasgow; Fonte: CAMPOS, A, 2006

Avaliação pupilar

A avaliação das pupilas envolve a observação do tamanho e da reatividade

a luz. As alterações indicam deterioração do SNC e também pode indicar a

localização da lesão cerebral. Em situação de normalidade as pupilas, direita e

esquerda, são do mesmo tamanho e reagem à luz de forma idêntica, quanto mais

luz menor seu diâmetro e vice e versa. As alterações consistem na variação do

tamanho da pupila e resposta a reatividade luminosa. A anisocoria define a

Escala de Coma de Glasgow

Parametro Resposta Pontuação

Abertura Ocular Espontânea 4

Ao comando verbal 3

A dor 2

Ausente 1

Melhor Resposta Verbal Orientado 5

Confuso 4

Palavras desconexas 3

Sons inteligíveis 2

ausente 1

Melhor Resposta

Motora Obedece ordens 6

Localiza dor 5

Retirada inespecífica 4

Reage com padrão flexor 3

Reage com padrão

extensor 2

ausente 1

229

desigualdade do tamanho pupilar e pode surgir no estágio inicial do aumento da

PIC e aparece do mesmo lado do processo expansivo. Já as alterações motoras

surgem no lado contrario da lesão isto é contrario a pupila dilatada.

Quando a pupila está maior, ou seja, dilatada, dizemos que está midriática

e quando ela está menor, isto é contraída, ela está miótica.

As duas pupilas podem apresentar o mesmo comportamento ou então

comportamento contrário. Quando estão do mesmo tamanho denominamos

isocóricas e de tamanhos diferentes anisocóricas. Quanto a resposta a luz

dizemos que está fotoreagente ao não. É importante especificar as respostas

tanto de tamanho como de reação a luz mencionando em relação a qual das

pupilas, direita ou esquerda, a resposta é enunciada.

Avaliação respiratória

Certos padrões respiratórios acompanham deterioração do SNC e podem

determinar o nível anatômico da lesão juntamente com outros parâmetros. São

eles: Cheyne-Stoke, hiperventilação neurogênica central, respiração apneustica,

respiração atáxica (Biot), apnéia.

Avaliação dos movimentos oculares

A avaliação dos movimentos oculares pode indicar diferentes níveis de

disfunção encefálica. Manifestações como movimentos oculares assimétricos,

desvios conjugados ou ausentes indicam lesões de tronco cerebral o que indica

deterioração grave de SNC.

15.4.3 Tumores cerebrais

O tumor cerebral é uma lesão localizada no cérebro ocupando espaço

dentro dele. São aglomerados de células que preferencialmente crescem e se

multiplicam em padrões esféricos, porém podem desenvolver-se de modo difuso,

230

infiltrando-se no tecido cerebral, sendo esta forma mais invasiva. As causas dos

tumores cerebrais são ainda desconhecidas, mas acredita-se em causas

genéticas, sistema imune deficiente, hereditariedade, viral ou trauma encefálico. A

incidência aumenta a partir dos 50 anos de idade. Existem os tumores primários e

os secundários. Os primários são aqueles que se desenvolvem das próprias

células ou estruturas cerebrais. Já os tumores secundários cerebrais são aqueles

provenientes de tumores de outros órgãos que migram suas células para dentro

do sistema nervoso central. Esses tumores são denominados tumores

metastáticos, isto é, as metástases cerebrais.

Classificação dos tumores cerebrais:

I. Tumores intracerebrais

A - Gliomas -infiltram-se em qualquer parte do cérebro

1. Astrocitomas

2. Glioblastomas

3. Oligodendrocitoma

4. Ependinoma

5. Meduloblastoma

II. Tumores que se originam das estruturas de suste ntação

A. Meningeoma

B. neurinomas (acústico)

C. Adenomas hipofisários

III. Tumores de desenvolvimento

A. Angiomas

B. Dermóide, epidermoide, craniofaringeoma

IV. Lesões metastáticas

231

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas podem ser localizatórios em relação à área que o

tumor acomete o cérebro. A progressão dos sinais e sintomas é importante

porque indica o crescimento e a expansão do tumor. Outros não se manifestam

por se apresentarem em áreas cerebrais denominadas silenciosas, áreas essas

que não apresentam funções cerebrais determinadas.

As manifestações clínicas neurológicas estão relacionadas às áreas

cerebrais onde se instalam e com sua malignidade, isto é, o quanto ele é invasivo

dificultando o acesso ao então à ressecção cirúrgica total.

Manifestação clínica relacionada às áreas cerebrais

� Córtex cerebral - convulsões de um lado do corpo chamadas de

convulsões jacksonianas.

� Lobo occiptal - alterações visuais

� Cerebelar - tontura marcha atáxica ou cambaleante, tendência a cair

do lado que o tumor esta instalado.

� Lobo frontal - distúrbio da personalidade, alterações emocionais e

comportamentais.

� Nervo acústico - zumbido e paralisia da face por compressão do

sétimo nervo.

� As complicações decorrem da compressão causada aos tecidos

adjacentes a massa tumoral em crescimento podendo desencadear

� Hipertensão intracraniana, convulsões e edema cerebral e as

manifestações clínicas são difusas.

Exames diagnósticos

� O exame físico e a evolução dos sinais e sintomas são indicadores

da lesão cerebral.

232

� Tomografia computadorizada fornece informações específicas em

relação ao número, tamanho e densidade das lesões bem como a

extensão do edema cerebral secundário. Também fornece

informações sobre o sistema ventricular, qual o comportamento dos

ventrículos em relação à massa tumoral crescente. Isso é um fator

importante para discutir a probabilidade de piora do quadro clínico

por decorrência de hipertensão intracraniana.

� Ressonância magnética é útil na detecção de tumores menores, de

tronco cerebral, região hipofisária onde o osso interfere na imagem

da tomografia cerebral.

� Biópsia exteriotáxica diagnostica tumores cerebrais profundos de

difícil acesso cirúrgico e determinam tratamento e informações

prognósticas.

� Angiografia cerebral pode localizar tumores cerebrais pela

visualização dos vasos sanguíneos

� Eletroencefalograma detecta ondas cerebrais anormais e auxilia a

exclusão de outros distúrbios.

� Estudos citológicos do líquor detectam células malignas dos

tumores cerebrais, pois elas adentram o espaço liquórico.

Tratamento médico

O tratamento médico baseia-se em destruir parte ou totalmente o tumor

sem aumentar o déficit neurológico (paralisia, cegueira, alteração de fala ou

compreensão). A conduta específica depende do tipo do tumor, da sua

localização e acessibilidade.

As cirurgias exteriotáxicas possibilitam uma melhor localização do tumor

com auxilio de estudos múltiplos de imagem incluindo radiologia, tomografia

233

computadorizada e mapeamento cerebral permitindo acesso seguro ao tumor

protegendo as demais estruturas adjacentes a ele.

A braquiterapia - consiste na implantação de radioisótopos diretamente no

tumor liberando altas doses de radiação enquanto minimiza os efeitos sobre o

tecido circunvizinho. Essas partículas são implantadas por procedimento de

extereotaxia.

Atualmente está sendo testada a terapia de transplante endovenoso de

medula óssea autóloga para alguns pacientes que receberão quimioterapia ou

radioterapia. Após receber altas doses de quimioterapia ou radioterapia a medula

óssea é reinfundida por via endovenosa depois que o tratamento é completado. A

terapia de transfusão genética utiliza vetores retrovirais para transportar os genes

para o tumor, reprogramando o tecido tumoral para a suscetibilidade ao

tratamento.

Cirurgias convencionais intracerebrais são indicadas para curar os clientes

com meningiomas, neuromas acústicos, astrocitomas císticos do cerebelo, cistos

coloidais do terceiro ventrículo, tumores congênitos como cisto dermoide e alguns

dos granulomas.

A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia para os tumores metastáticos

envolvem medidas paliativas, eliminando sintomas e melhorando a qualidade de

vida do cliente, prolongando assim a vida do mesmo. A quimioterapia não é

utilizada por apresentarem baixa penetração através da barreira

hematoencefálica. A tendência em quimioterapia atualmente é o esquema com

múltiplas substâncias simultâneas como carmustina (BCNU), lomustina (CCNU) e

PCV que consiste de três substâncias: procarbazina, lomustina e vincristina e

também o uso de topotecan (Hycamtin) outro agente quimioterápico.

234

O tratamento medicamentoso inclui:

Corticóides - diminuem o edema peritumoral minimizando o processo

inflamatório e desta maneira alívio da cefaléia e das alterações do nível de

consciência. (dexametasona-predinisona)

Agentes osmóticos - para diminuir o conteúdo hídrico do cérebro,

diminuindo a PIC. (manitol-glicerol)

Anticonvulsivantes - evitam e tratam convulsões. (fenitoína)


A assistência de enfermagem visa suprir as necessidades para os déficits

apresentados pelo cliente e contenção da PIC. (vide contenção de PIC)

Cirurgias cranianas

A abordagem cirúrgica é realizada através da craniotomia que consiste na

abertura do crânio para criar um acesso às estruturas intracranianas. As vias para

a abertura craniana são supratentorial, infratentorial e a transfeinodal sendo esta

última utilizada para permitir acesso à hipófise.(Fig. 17)

Existe ainda outro procedimento cirúrgico comumentemente utilizado para

diagnósticos de tumores cerebrais ou cirurgias neurofuncionais denominado

exteriotáxia cerebral.

Fig. 24.17 Função neurológica. Acessos neurocirúrgicos A) Supratentorial; B) Infratentorial; C)

Transfeenoidal

Fonte: BRUNNERe SUDDART, 2003

A B C

235

O Cliente Submetido à Cirurgia Neurológica

Cuidados de enfermagem no pré-operatório de cirurgi a neurológica

� O cliente deve estar banhado e orientado a respeito da cirurgia

� O jejum é estabelecido pela equipe médica porém geralmente é de

12 horas

� O técnico tem que supervisionar o jejum, pois pode acontecer do

cliente se alimentar indevidamente pelo próprio distúrbio

neurológico, esquecimento, alteração do comportamento, não

compreensão das informações fornecidas.

� O holl deve ser feito com todos os pertences do cliente e

devidamente anotado, pois o paciente pode apresentar alteração do

� Julgamento e depois requerer pertences que não estavam no

quarto. Sempre que possível entregar para a família próteses,

óculos, anéis e outros ornamentos pessoais. Nunca anotar “anel de

ouro”, “brinco de brilhante” e sim anel dourado, brinco com pedra cor

de água etc.

� Todos os exames devem estar contidos no prontuário que será

encaminhado juntamente com o paciente ao centro cirúrgico. Ex.

exames de sangue, tipagem sanguínea, eletrocardiograma,

radiografia de tórax, tomografias e arteriografias cerebrais.

� Administrar medicamento conforme orientação pré-anestésica e

checar no prontuário.

� A tricotomia de couro cabeludo deve ser realizada no máximo 2 hs

antes da cirurgia. Muitos cirurgiões fazem à tricotomia parcial do

couro cabeludo na própria sala operatória a fim de evitar

constrangimento e diminuir ansiedade do cliente preservando assim

236

a auto-imagem que já poderá estar abalada pelo próprio quadro da

doença.

� O técnico de enfermagem deve manter monitorização desse cliente

por todo o período pré-operatório, pois alterações da responsividade

devem ser comunicadas imediatamente ao médico neurocirurgião

que acompanha o caso.

Alterações Pós-operatórias em Neurocirurgia

� Alterações cardiovasculares: arritmias atriais, bloqueios

atrioventriculares, extra-sístoles, elevação do débito cardíaco,

freqüência cardíaca, bradicardia e taquicardia.

� Alterações pulmonares: padrões anormais de respiração, hipóxia e

edema pulmonar neurogênico.

� Alterações gastrointestinais: úlceras de estresse, atonia gástrica e

íleo paralítico.

� Alterações hidroeletrolíticas: pode ocorrer déficit ou excesso de

sódio, potássio, cálcio, magnésio ou água.

� Alterações neuroendócrinas: diabets insípido nas lesões

hipotalâmicas devido à secreção diminuída de hormônio

antidiurético; ou alteração dos hormônios catecolaminas, insulina,

glicocorticóides e do crescimento devido ao comprometimento da

hipófise.

� Complicações infecciosas: pneumonias, trato urinário, meningites e

feridas traumáticas. As meningites estão relacionadas às fraturas de

ossos da face, sinusites, lesões abertas de crânio, fistúlas liquóricas

e raramente pelo uso de cateteres intraventriculares.

237

Complicações nos transportes: os clientes devem ser transportados

recebendo suplementação de oxigênio, as drogas vasoativas devem vir

em bombas de infusão, as passagens para o leito ou maca deve ser

realizado em equipe, verificando sempre as condições da coluna,

evitando posição inadequada da cabeça, extubação acidental e perda

de drenos, sondas e cateteres.

Cuidados Pós-operatórios de cirurgia neurológica

Todas as ações de enfermagem estão voltadas a detectar precocemente

os agravos e para minimizar danos garantindo o prognóstico do cliente.

O cliente após ser submetido à cirurgia neurológica será encaminhado à

unidade de terapia intensiva neurológica ou a unidade de recuperação

anestésica. Permanece entubado sob ventilação mecânica e monitorado com

equipamentos multiparamétricos: pressão arterial não invasiva, respiração, pulso,

temperatura, pressão venosa central, saturação de oxigênio, capmetria acoplado

ao tubo endotraqueal e eletrocardiograficamente e valores de pressão

intracraniana quando estiver com cateter de PIC.

Devem-se manter todas as monitorizações permissíveis para detectar

alterações neurológicas e sinais e sintomas indicativos de piora do quadro.

O exame neurológico deve ser sistemático e é conveniente o uso de

escalas para monitorar o nível de consciência. Os sinais e sintomas relacionados

ao aumento da pressão intracraniana devem ser relatados a equipe médica

imediatamente. Quando o cliente retorna da cirurgia com monitorização da

pressão intracrania por meio de cateter de PIC cuidados devem ser adicionados

para manutenção e preservação desse dispositivo. Comumente ele sai da cirurgia

com um dreno cefálico, dreno subgaleal, próprio para drenagem dos fluidos

238

decorrentes do fechamento dos planos cirúrgicos. O curativo cirúrgico é oclusivo

e pode apresentar enfaixamento de toda a superfície do couro cabeludo.

Sinais e sintomas indicativos de alteração neurológica estão relacionados

aos sinais e sintomas apresentados por aumento de pressão intracraniana. (Ver

cuidados relacionados à contenção da pressão intracraniana)

15.5 Hipertensão Intracraniana

A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida pelo líquor nas paredes

dos ventrículos cerebrais. Quando essa pressão é alterada significa que alguma

coisa referente ao conteúdo intracraniano esta errado. O conteúdo intracraniano é

composto basicamente pelo cérebro constituído por dois hemisférios, a circulação

do líquido cefalorraquidiano conhecido como líquor e a circulação sanguínea

venosa e arterial. Esse conteúdo esta alojado em uma caixa óssea rígida, o

crânio e mantém controlada a PIC dentro dos valores considerados normais que

vai de 15 a 20mmHg.

Quando ocorre um desequilíbrio no volume de um ou mais desses

elementos instala-se o quadro de Hipertensão Intracraniana (HIC). A HIC pode

ser causada por traumas cerebrais, acidentes vascular encefálicos, tanto

isquêmicos como hemorrágicos, tumores cerebrais ou qualquer processo

expansivo intracraniano.

O SN possui mecanismos fisiológicos de defesa que se esforçam para

manter o equilíbrio entre os três componentes intracerebrais evitando o colapso.

Como a massa encefálica é incompressível o sangue venoso /arterial e o

líquor são geralmente os responsáveis pela compensação.

A auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral é o mecanismo pelo qual o

cérebro mantém o fluxo sanguíneo cerebral (FSC). O FSC varia conforme valores

239

da pressão arterial média (PAM). Portanto quando a PAM é menor que 40 Mmhg

ou quando a PAM ultrapassa limites superiores a 150mmHg esse mecanismo de

auto-regulação entra em colapso. Assim quando os valores da PAM estão entre

40 a 150mmHg a auto-regulação é efetiva.

O gráfico de Langfitt e Coll (fig. 15), 1996 ilustra a relação entre volume

intracraniano e PIC. A curva apresentada no gráfico é exponencial isto é, em

princípio, variações do volume intracraniano causam elevações da PIC

compensatórios. A partir de um certo momento variações pequenas causam

aumento da PIC significativos o que significa que o cérebro está perdendo seus

mecanismos de compensação. Isto pode acarretar herniações, deslocamento de

grande volume de massa intracerebral. Esse deslocamento de massa empurra

estruturas do tronco cerebral pelo forame magno, destruindo nervos e vasos

sanguíneos causando colapso no SN e morte encefálica.

Os estágios do aumento da pressão intracraniana

Estágio I: assintomático, caracterizado por pouca ou nenhuma

manifestação clínica. O organismo lança mão de mecanismos de compensação

deslocando outros conteúdos intracerebrais para compensar a compressão

causada pelo volume do conteúdo novo.

Fig. 24..15 Curva de Langfitt e Coll. Relação tempo e volume na pressão intracraniana. Fonte: Arquivo Pessoal (campos, A.)

Estágio II : os mecanismos de compensação já estão se esgotando, há

comprometimento do fluxo encefálico e isquemia dos centros bulbares. O volume

240

novo, intracerebral, equivale ao volume que sai do conteúdo intracraniano. Ocorre

diminuição da freqüência cardíaca.

Estágio III: ocorre o aumento da pressão intracrania a níveis muito

elevados. Ocorre hipóxia, que leva a vasodilatação e agrava a hipertensão

intracraniana pelo aumento do volume de sangue no encéfalo. Um pequeno do

volume causa grande aumento da PIC. Fase crítica onde os sinais e sintomas

tornam-se exuberantes há o comprometimento do nível de consciência,

hipertensão arterial, bradicardia e irregularidade do padrão respiratório.

Estágio IV: abolição dos mecanismos de auto-regulação da circulação

cerebral. A PIC atinge níveis incompatíveis com a perfusão vascular cerebral,

levando os doentes ao coma, midríase paralítica bilateral, redução progressiva da

pressão arterial e a morte ocorrem por parada cardio-respiratória.

15.5.1 Manifestados clínicas por aumento da pre ssão intracraniana

Sinais e sintomas gerais:

� Cefaléia - pode ser generalizada ou localizada, de caráter

progressivo e mais intenso durante a noite (retenção de CO2 –

vasodilatação), dilatação e tração de grandes artérias e veias,

compressão e distensão de nervos cranianos.

� Vômitos – decorrem do aumento da PIC ou do deslocamento e

torção do tronco encefálico. Maior freqüência no período da manhã ao

despertar devido ao acumulo de CO2 durante o sono pela

hipoventilação durante o sono. O ato de vomitar provoca

hiperventilação, diminuição do edema cerebral aliviando a cefaléia.

� Edema de papila – é o sinal mais característico de HIC. Resulta da

compressão da veia central da retina pelo líquor contido no espaço

241

subaracnóide que envolve os nervos ópiticos. Quando a HIC não é

convenientemente tratada, o cliente evolui com cegueira causada por

atrofia secundária da papila.

� Alterações da personalidade e do nível de consciênc ia – fadiga,

apatia, irritação, desatenção, indiferença, diminuição da

espontaneidade, instabilidade emocional, sonolência, rebaixamento

progressivo do nível de consciência e coma.

� Crise convulsiva – mais precoce nos processos expansivos de

rápida evolução e naqueles situados próximos ao córtex motor.

� Tonturas – queixa de atordoamento, edema de labirinto secundário

à comunicação existente entre a cavidade intracraniana e o ouvido

interno.

� Macrocefalia – principalmente em crianças, ocorre o aumento do

perímetro craniano, congestão das veias do couro cabeludo. Observa-

se a percussão “som de pote rachado”.

� Alterações da pressão arterial, freqüência cardíaca e respiração

– “Tríade de Cushing”. Ocorre alteração da pressão arterial, alteração

da freqüência cardíaca e arritmia respiratória na tentativa de restaurar o

fluxo sanguíneo encefálico aos centros vitais bulbares.

Sinais e sintomas focais; resultam da disfunção da área onde está localizado o

processo responsável pela HIC e seu reconhecimento auxilia na localização e

tratamento da doença. Podem surgir precocemente e muitas vezes se confundem

com os sinais e sintomas gerais da HIC. São eles: paresia ou paralisia, convulsão

focal, ataxia, distúrbios cognitivos, alterações endócrinas e comprometimento dos

nervos cranianos.

242

Monitorização da PIC é realizada pela introdução de um cateter intracerbral com o

objetivo de obter o valor da PIC.

Fig. 24.17 Monitor de pressão intracrania, fibra óptica. Fonte: Arquivo pessoal

15.5.2 Medidas de contenção da HIC visam:

� Aplicar medidas de contenção da PIC

� Aplicar medidas que evitem infecções

� Intervir o mais precocemente visando seu melhor prognóstico

� Sedação ___________________________Facilitar a ventilação

adequada

� Prevenção de convulsões _____________ Uso de

anticonvulsivantes

� Decúbito à 30° posição mento-esternal ___ Facilita drenagem

venosa/arterial

� Hiperventilação _____________________ Diminui CO2

� Manitol ____________________________Reduz fluído

extracelular

� Hipotermia _________________________ Diminui metabolismo

celular

� Craniotomia descompressiva___________Permite espaço para o

desenvolvimento do inchaço

� Redução do volume do líquor____por meio de punção lombar, DVE ou

DVI (DVP- DVA)

� Redução do volume do sangue encefálico – controle da PAM

� Redução do edema cerebral__com uso de soluções hipertônicas

(manitol), corticóides, corticoides (decadron) e hipotermia

243


Os cuidados de enfermagem devem ser planejados de maneira que as

atividades que geram aumento da PIC sejam adequadamente conduzidos.

Avaliação neurológica : avaliar continuamente o nível de consciência

(ECGl, tamanho e reatividade pupilar, movimentos oculares, padrão respiratórios

e respostas motoras); avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, satO2 e

CO2.

Vias aéreas e ventilação : avaliar a freqüência, ritmo e padrão respiratório,

presença de cianose, ausculta torácica, manter vias aéreas permeáveis para

prevenir hipóxia – retenção de CO2 – edema cerebral, aspiração traqueal, instalar

oximetria de pulso, monitorar gases sanguíneos com gasometria arterial e

venosa.

Posição e movimentação do paciente : manter a cabeça elevada 30° e

alinhada com o corpo para facilitar a drenagem venosa, evitar que o paciente faça

esforço físico como tossir, espirrar, esforço para evacuar, movimentos bruscos no

leito ou fora dele, pois aumenta a PA e aumenta a PIC, evitar contrações

musculares. Prevenir atelectasias e complicações pulmonares. Prevenir e tratar

úlceras de pressão.

Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os

efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC. Administrar e

executar a prescrição médica. Reconhecer sinais sugestivos de infecção em

punções venosas.

Eliminação urinária e intestina l: monitorar débito urinário, facilitar a

eliminação intestinal (dietas, laxantes e manobras). Proteger e prevenir lesões de

pele.

244

Drenagem ventricular : conhecer o nível adequado da derivação para

manutenção do sistema de drenagem e manter técnica asséptica no seu

manuseio.

Monitorização da PIC : manusear todo o sistema com técnica asséptica e

interpretar os resultados (ondas e valor numérico) para direcionar as condutas.

Cuidados gerais : avaliação cuidadosa da influencia de estímulos que

possam gerar stress no paciente (dor, banho, procedimentos médicos,

fisioterápicos e de enfermagem, iluminação e ruído ambiental, visitas dos

profissionais de saúde e de familiares, medos, dúvidas...) Espaçar os cuidados de

enfermagem quando possíveis.

A observação e a vigilância contínua fazem parte da assistência de

enfermagem ao paciente neurológico na UTI, identificando os problemas,

prevenindo-os antes que se agravem ou ainda atuando na resolução dos mesmos

juntamente com a equipe multidisciplinar.

15.5.3 Cuidados com a monitorização de PI C

O cateter de PIC ventricular é conectado a um sistema de drenagem e ao

monitor multiparamétrico por meio de equipo em “Y” com torneirinhas nesse

equipo o que permite realizar medidas de valores da pressão intracraniana e se

necessário à drenagem do conteúdo líquorico a partir da abertura da torneira no

equipo aliviando a PIC. O valor da PIC é decodificado por um transdutor que fica

acoplado ao monitor multiparamétrico. Deve-se portando tomar cuidado quanto:

� Permeabilidade do cateter-observar a oscilação, aspecto e presença

do conteúdo desse sistema de drenagem. Lembrar que o líquor é

líquido e cor de “água de pedra” qualquer anormalidade comunicar o

médico.

245

� O transdutor que decodifica o valor da pressão intracraniana deve

permanecer ao nível do leito ao lado da cabeça não pode molhar ou

umedecer.

� O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica portando não pode

dobrar, pois se rompe. As conexões do cateter com o equipo devem

permanecer bem atadas.

� Deve-se ainda manter uma fixação secundária para evitar tração.

� O curativo na inserção do cateter deve manter-se limpo e seco

� A cabeça deve ser posicionada de modo que não fique sobre a

cirurgia e o cateter de PIC

� Manter sempre posicionamento mento-esternal ou então posição

neutra da cabeça respeitando as extensões do ventilador mecânico

promovendo conforto e ventilação adequada ao cliente.

� As anotações de enfermagem devem ser sistemáticas conforme

rotina da instituição e as alterações apresentadas relatadas.

15.5.4 Exames Diagnósticos em Neurologia

Punção lombar

O procedimento de coleta de líquor para análise laboratorial consiste na

punção lombar nos espaços intervertebrais entre a terceira e quarta vértebra ou

entre a quarta ou quinta vértebra. É um procedimento médico que

preferencialmente deve ser realizado por neurologista ou neurocirurgia. O médico

deve utilizar de paramentação estéril e o técnico que o auxilia deve usar máscara

descartável e luva de procedimento.O líquor é aspirado por seringa de vidro,

preferencialmente, e colocado em frascos de vidro estéril seguindo técnica estéril.

246


Fig.15.18Punção lombar

Fonte: http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_nervoso/s_n_p

� Explicar a necessidade e a importância do procedimento ao cliente.

� Orientar que necessita da colaboração do mesmo para que

mantenha a posição exigida para realização do exame.

� Instruir para que o paciente esvazie a bexiga antes do

procedimento.

� Preparar todo o material para realização da punção lombar.

� Auxiliar a posicionar o cliente e manter a calma para conforto do

próprio.

� O técnico deve permanecer todo tempo necessário para finalização

do procedimento próximo ao cliente, orientando-o continuamente e

colaborando para manutenção do posicionamento do paciente,

mantendo suas mãos sobre os ombros e a cintura pélvica, evitando

movimentos bruscos que o paciente possa vir apresentar.

� A amostra de líquor aspirado deve ser acondicionada nos tubos

para exame, estéril, tampada e rotuladas na ordem da coleta e com

247

a devida identificação do paciente e do exame a ser realizado.

Geralmente são colhidas 3 amostras para exames de bioquímica e

bacterioscópia.

� Os tubos com o material coletado devem ser encaminhados

imediatamente para o laboratório, com o pedido do médico.

� Realizar curativo pequeno, no local da punção, imediatamente após

a retirada da agulha.

� Instruir o cliente a permanecer deitado em decúbito ventral por

aproximadamente 3 horas para facilitar a cicratização nas meninges

e evitar o extravazamento de líquor pelo orifício da punção.

� Encorajar para a ingestão de líquidos para diminuir o risco de

cefaléia pós-punção.

� Anotar no prontuário o procedimento. A anotação deve conter nome

do médico que realizou a punção, reações que o cliente apresentou

durante o procedimento, aspecto do líquor puncionado, número de

amostras coletadas, quem encaminhou o material ao laboratório e a

orientação dada ao cliente após a coleta. Assinatura do profissional

que realizou a anotação.

� Manter monitoradas possíveis alterações apresentadas pelo

paciente pós-punção lombar. Como queixa álgica, cefaléias,

tonturas, alteração nível de consciência, frio e febre.

� Comunicar o médico ou enfermeiro imediatamente às alterações

apresentadas pelo cliente após realização da punção lombar.

Posição do paciente para realização do procedimento de punção lombar

Colocar o paciente em decúbito lateral na borda do leito ou da mesa do

exame, com as costas em arco, queixo encostado na região esternal, as pernas

248

flexionadas mantendo o máximo possível às coxas encostadas no abdome

abraçadas pelos braços para assegurar a posição. (Fig. 19) Solicitar que respire

calmamente e procurar relaxar a tensão muscular. Esta postura facilita aumentar

os espaços intervertebrais facilitando a introdução da agulha durante a punção,

no espaço subaracnoide. Se preciso, colocar travesseiro sob a cabeça e entre as

pernas para facilitar manutenção da posição.

Fig.15.19 Posição para punção de líquor lombar e auxílio do técnico de enfermagem.

Fonte: BURNNER; SUDDART, 2003

Material necessário para punção lombar

� 03 Luvas estéreis – 01 para assepsia realizada pelo médico e outra

para punção em si, a terceira para reserva caso necessite.

� 01 campo estéril para colocação do material

� 02 pacotes de gaze estéril

� 01 Kit punção lombar que deve conter: 01 agulha epidural e 01

seringa de vidro 10ml

� 03 tubos de exame estéril – tubo seco

� 01 curativo estéril – adaptic ou micropore

249

� Bolas de algodão com álcool 70% para realizar anti-sepsia da área

puncionada.

15.6 Morte Encefálica e potencial doador

Ao contrário do que muita gente pensa morte encefálica (ME) e coma não

são a mesma coisa. No estado de coma, o encéfalo ainda esta executando suas

funções rotineiras, ainda que com dificuldades. Com a morte encefálica, essas

funções não possam mais ser executadas. O estado de coma é um processo

reversível. A ME não. Do ponto de vista médico legal o cliente em coma ainda

esta vivo. Já na ME não. Portanto, a morte encefálica a interrupção definitiva e

irreversível de todas as funções cerebrais. Como o SN comanda todas as

atividades do corpo, quando ele morre, os demais órgãos e tecidos também

morrem. Alguns resistem mais tempo, como às córneas e a pele. Outros, como o

coração, pulmão, rim e fígado sobrevivem por muito pouco tempo.

Quando o cliente esta em ME ele pode vir a ser um “Potencial Doador”.

Isto é permitido com o emprego de meios artificiais. A bioengenharia permite a

manutenção das funções respiratórias e circulatórias por ventiladores mecânicos

e medicamentos que atuam na pressão arterial. Para tal o “potencial Doador” tem

que necessariamente ocupar um leito de unidade de terapia intensiva e

permanecer sob cuidados intensivos até que seus órgãos sejam legalmente

removidos e doados ao receptor vivo artificiais.

Muitos conceitos errôneos ainda são comuns entre os profissionais que

participam da assistência ao cliente critico em UTI. Essa torna-se uma das

principais causas de dificuldades na captação de órgãos para transplante no

Brasil. O passo inicial para reverter esse aspecto é a compreensão dos aspectos

250

legais que envolvem esse tema pelos próprios profissionais da UTI. Visto isto, o

primeiro passo é reconhecer os sinais de ME.

Através da Resolução do Conselho Federal de Medicina de n° 1480 de 08

de agosto de 1997, foi estabelecido um documento oficial denominado: Termo de

Declaração de Morte Encefálica. Este documento conciso e auto-explicativo

define oficialmente o diagnóstico de ME de maneira uniforme.

15.6.1 Declaração de Morte encefálica

O termo de declaração de ME consiste em 5 partes.

1. A identificação do cliente e a especificação da cau sa do coma . A

descrição do coma deve excluir distúrbios metabólicos, drogas que deprimem o

SNC, choque, intoxicação por drogas e hipotermia. Caso a causa do coma seja

duvidosa, deve-se interromper imediatamente o processo de diagnóstico de ME.

2. Exame clínico neurológico por dois médicos, sendo u m deles

neurologista. Esses exames devem obedecer a um intervalo mínimo entre as

avaliações seguindo critérios por idade. Ver tabela abaixo.

Elementos do exame neurológico

Para o diagnóstico de ME interessa, exclusivamente a arreatividade

supratentorial. Conseqüentemente, não afasta este diagnóstico a presença de

sinais de reatividade infratentorial (atividade reflexa medular) tais como reflexos

Idade Intervalo

7 dias a 2 meses incompletos 48 horas

2 meses a 1 ano incompleto 24 horas

1 ano a 2 anos de idade incompletos 12 horas

Acima de 2 anos 6 horas

251

osteotendinosos (reflexos profundos), cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em

reflexão ou extensão, superficiais ou profundas, ereção peniana reflexa, arrepio,

reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico

cervical.

Resultado

1° exame 2° exame

Coma aperceptivo ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Pupilas fixas e arreativas ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Ausência de reflexo córneo-

palpeblral

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Ausência de reflexos

oculocefálicos

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Ausência de respostas às provas

calóricas

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Ausência de reflexo de tosse ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Apnéia ( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

3. Assinatura dos exames clínicos : os exames devem se realizados por dois

médicos, sendo um deles neurologista, e não poderão fazer parte da equipe de

remoção e transplante. E como já citado deverão obedecer ao critério do intervalo

de tempo, segundo faixa etária. O protocolo segue abaixo:

1. Primeiro exame 2. Segundo exame

Data: / / Hora: : Data: / / Hora: :

Nome do médico: Nome do médico:

CRM: Fone: CRM: Fone:

End: End:

Ass: Ass:

252

4. Exame Complementar : o exame clínico deve estar acompanhado de um

exame complementar que demonstre inequivocamente a ausência de circulação

sanguínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica

cerebral.

4.1. Definição dos exames :

Atividade circulatória cerebral – angiografia, cintilografia radioisotópica, dopller

transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia

computadorizada com xenônio, SPECT.

Atividade elétrica cerebral- eletroencefalograma.

Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio.

Existem especificidades com relação ao exame para pacientes com dois anos ou

mais basta um exame complementar dos citados.

Existem especificidades com relação ao exame dependendo da faixa etária.

4.2.Para clientes com 2 anos de idade ou mais basta um exame dos citados

acima.

4.3.Para clientes abaixo de 2 anos de idade:

-De 1 ano a 2 anos de idade incompletos o tipo de exame é facultativo dentro dos

mencionados. No caso de eletroencefalograma são necessários dois registros

com intervalo mínimo de 12 horas.

-De 2 meses a 1 ano incompleto dois eletroencefagramas com intervalo de 24

horas.

-De 7 dias a 2 meses de idade dois eletroencefalogramas com intervalo de 48

horas.

253

15.6.2 Técnica dos Procedimentos Diagnósticos de ME

1. Reflexo pupilar : deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade,

observando se há resposta tanto direta quanto consensual e, se necessário,

utilizar lupas e em ambientes com baixa luminosidade.

Material necessário

• Lanterna

• luva

2. Reflexo corneano : explorar utilizando mecha de algodão, tocando

alternadamente as córneas e observando-se a presença de fechamento

palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell).

Atenção : algodão seco é o material mais adequado para ser utilizado!


• Bolas de algodão seco

• Luvas de procedimento

3. Reflexo oculocefalógiro : explora-se com movimentos rápidos de rotação da

cabeça no sentido horizontal e flexão e extensão do pescoço. Na resposta

normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrário aos

movimentos realizados. Atenção : devido ao risco de lesão medular estas

manobras são proibitivas em pacientes vítimas de trauma, pelo menos até que

se tenha evidência radiológica de integridade da coluna vertebral.


• Luvas de procedimento

254

4. Reflexo oculovestibular : explora-se elevando a cabeça do paciente a 30

graus do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a

permeabilidade do conduto auditivo e aplicar lentamente 50 ml de água à 4oC

sobre a membrana timpânica, observando se há desvio ocular. Resposta

normal seria desvio em direção ao estímulo.

Prova Calórica

• Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem

ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a correta realização

do exame.

• Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc.) próximo de 0 graus

Celsius, em cada ouvido.

• Manter DDH com a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a

prova.

• Constatar a ausência de movimentos oculares.

Material necessário:

� SF 0,9% ou água destilada gelada

� Seringa de 20ml

� Toalha pequena

� Luvas de procedimento

� O médico instila 50ml da solução gelada no ouvido direito e

esquerdo alternadamente e observa a resposta dos

movimentos oculares.

5. Teste da apnéia : tem como intuito comprovar se há movimento ventilatório

espontâneo pela estimulação de centros respiratórios pela hipercapnia de no

255

mínimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente

não realiza nenhum esforço contrário à ventilação mecânica. Após 15 minutos,

o paciente é ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxigênio e colhe-

se uma gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg.

Na seqüência, ele é desconectado do ventilador e com um catéter traqueal se

administra oxigênio a 6 litros/minuto. Por um período de 10 minutos, observa-

se se há movimento ventilatório e colhe-se outra gasometria. O teste é dito

positivo quando a pCO2 da segunda gasometria atingir um nível mínimo de 60

mmHg sem nenhum movimento ventilatório concomitante. Caso pCO2 seja

menor que 60 mmHg, o teste deve ser repetido e, utilizando do aumento

médio de pCO2, de 3 mmHg/minuto em adultos, para cálculo do período de

observação.

• Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.

• Colher uma gasometria arterial

• Desconectar o ventilador.

• Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto.

• Observar se aparece movimentos respiratórios por 10 minutos ou até

quando o pCO2 atingir 55mmHg.

• Observar parâmetros ventilatórios atentando para as alterações que

comprometam o cliente. Queda da PA e saturação de oxigênio


� Sonda nasogastrica nº 10

� Nebulizador

� Extensão de nebulizador

� Luvas

256

15.6.3 Principais Medidas para Manutenção do Pote ncial Doador de Òrgãos

Sempre manter a estrutura de suporte até que se comprove a

impossibilidade técnica ou recusa da doação

• Identificar a causa do coma

• Suspender toda medicação curarizante ou sedativa

• Manter a pressão arterial sistólica acima de 90mmHg

• Manter a temperatura central acima de 36,4°C

• Manter fluxo urinário maior que 1 ml/kg/hora

• Utilizar a menor quantidade possível de drogas vasoativas

• Ajustar condição metabólica mínima: distúrbios ácido-básicos,

hidroeletrolíticos, anemia e glicemia.

• Identificar a recusa da doação

Uma vez constatado ME, cópia deste termo de declaração deve ser

enviado ao órgão controlador estadual (lei 9434/97, Art.13).

O nome mais adequado é Central de Notificação, Captação e Distribuição

de Órgãos (CNCDO). É o setor da Secretaria de Saúde de cada Estado

responsável por organizar e coordenar todos os assuntos relacionados com a

notificação dos potenciais doadores, a captação dos órgãos, a locação dos

órgãos doados e a realização dos transplantes.

O hospital notifica a Central de Transplantes sobre um paciente com

suspeita de morte encefálica (potencial doador). No Estado de São Paulo a

captação se faz de forma regionalizada - a Central de Transplantes repassa a

notificação para uma OPO (Organização de Procura de Órgão) que cobre a

região do hospital notificador.

A OPO se dirige ao Hospital e avaliam o doador com base na sua história

clínica, antecedentes médicos e exames laboratoriais. Avalia-se a viabilidade dos

257

órgãos, bem como a sorologia para afastar doenças infecciosas e teste de

compatibilidade com prováveis receptores. A família é abordada sobre a doação e

também pode autorizar a remoção do paciente para o hospital da OPO, que

muitas vezes tem mais condições para uma melhor manutenção. Somente após a

assinatura do Termo de Doação de Órgãos e Tecidos, pelos familiares, ocorrerá à

doação.

A OPO informa a Central de Transplantes quando o doador já tem toda a

sua avaliação completada e o mesmo é viável. São passadas todas as

informações colhidas, resultados de exames, peso, altura, medicações em uso,

condições hemodinâmicas atuais, bem como local e hora marcada para a

extração dos órgãos.

NÃO. A família não é responsável por qualquer despesa com exames,

cirurgias ou outro procedimento envolvido com a doação dos órgãos. O Sistema

Único de Saúde (SUS) cobre todas as despesas.

Seleção dos receptores

Todo paciente que precisa de transplante é inscrito na Lista Única de

Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde (cuja

ordem é seguida com rigor, sob supervisão do Ministério Público), por uma equipe

responsável pelo procedimento do transplante. A partir desse cadastro, a Central

de Transplantes emite uma lista de receptores inscritos, compatíveis para o

doador; no caso dos rins deve-se fazer ainda uma nova seleção por

compatibilidade imunológica ou histológica.

Identificação das equipes transplantadoras

A Central de Transplantes informa a equipe de transplante (aquela equipe

específica que inscreveu o paciente na Lista Única de Receptores do Sistema

Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde - controlada pelo Ministério

258

Publico) sobre a existência do doador e qual paciente receptor foi nomeado. Cabe

à equipe decidir sobre a utilização ou não deste órgão, uma vez que é o médico o

conhecedor do estado atual e condições clínicas de seu paciente.

Os órgãos

As equipes fazem a extração no hospital (OPO) onde se encontra o

doador, em centro cirúrgico, respeitando todas as técnicas de assepsia e

preservação dos órgãos. Terminado o procedimento, as equipes se dirigem para

seus hospitais de origem para procederem à transplantação.

Liberação do corpo

O corpo é entregue à família condignamente recomposto, sendo fornecida

toda orientação necessária para a família.

Perguntas mais comuns

Quem pode ser doador de órgãos em vida?

Restrições legais - ·Podem ser doador em vida toda pessoa que tiver parentesco

consangüíneo de até quarto grau com o indivíduo que receberá o órgão

transplantado. Isso significa pais, irmãos, filhos, avós, tios e primos. Além desses

casos, cônjuges podem fazer doações e toda pessoa que apresentar autorização

judicial. Essa autorização é dispensada no caso de transplante de medula óssea.

A doação por menores de idade é permitida somente com autorização de ambos

os pais ou responsáveis. Pessoas não identificadas e deficientes mentais não

podem ser doadores.

Restrições de idade - Em geral, o doador devem ter até 60 anos. Para o caso de

transplante de fígado, a idade do doador pode chegar até 80.

Restrições de saúde - O doador precisa fazer exames de HIV e de hepatites B e

C. Deve fazer também provas de função hepática, de função renal e de função

pulmonar.

259

O “Doador Vivo ”

• O "Doador Vivo" é considerado uma pessoa em boas condições de saúde

(sempre avaliada por médico), capaz juridicamente e que concorde com a

doação. A decisão deve ser orientada por médico;

• Por lei, pais, irmãos, filhos, avós, tios, primos e cônjuges podem ser doadores.

Não parentes podem ser doadores somente com autorização judicial;

• Antes da doação é feito um check-up completo para certificar que a pessoa

pode doar com segurança;

• A compatibilidade sangüínea é primordial. Existem também testes especiais

(Prova Cruzada e HLA) para selecionar o melhor doador, ou seja, aquele com

maior chance de sucesso do transplante.

O Doador Vivo pode doar:

Rim : por ser um órgão duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e

tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal.

Medula Óssea : pode ser obtida por meio da aspiração óssea direta ou pela

coleta de sangue

Parte do fígado ou do pulmão : podem ser doados.

Quais são os órgãos que podem ser daodos?

• De doador vivo

Rim: por ser um órgão duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e

tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal.

Medula óssea: pode ser obtida por meio da aspiração óssea direta ou pela coleta

de sangue.

Parte do fígado ou do pulmão: podem ser doados.

• De doador com morte encefálica

Órgãos : coração, pulmões, fígado, rins, pâncreas e intestino.

260

Tecidos : córneas, partes da pele não visíveis, ossos, tendões e veias

Quem pode se beneficiar de um Transplante?

Principais indicações:

Coração : portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etiologias (Doença de

Chagas, isquêmica, reumática, idiopática, miocardites);

Pulmão : portadores de doenças pulmonares crônicas por fibrose ou enfisema;

Fígado : portadores de cirrose hepática por hepatite; álcool ou outras causas;

Rim : portadores de insuficiência renal crônica por nefrite, hipertensão, diabetes e

outras doenças renais;

Pâncreas : diabéticos que tomam insulina (diabetes tipo l) em geral, quando

estão com doença renal associada;

Córneas : portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infecção ou trauma de

córnea;

Medula óssea : portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula;

Osso : pacientes com perda óssea por certos tumores ósseos ou trauma

Pele: pacientes com grandes queimaduras.

Os órgãos retirados

Após a cirurgia de retirada, os órgãos precisam ser transportados, em

recipientes estéreis, para o centro que realizará o transplante no paciente definido

pela Central de Transplantes da Secretaria de Saúde de cada Estado. Há uma

equipe de profissionais responsável pelo procedimento do transplante a ser

realizado. Desde a notificação do potencial doador até a realização do

transplante, mais de 30 profissionais altamente especializados estão envolvidos.

261

Aspectos da nova Lei de Transplantes

• A Lei determinou ao Conselho Federal de Medicina que definisse os critérios

clínicos e exames necessários para o diagnóstico de morte encefálica (morte do

paciente), resultando na Resolução CFM 1480/97.

• Sistema Nacional de Transplantes - criado para dar controle e organização à

atividade. Agora, o transplante de órgãos e tecidos só pode ser realizado por

equipes e hospitais autorizados e fiscalizados pelo Ministério da Saúde.

• Lista Única de Receptores - a ordem da Lista é seguida com rigor, sob

supervisão do Ministério Público. O cadastro é separado por órgãos, tipos

sangüíneos e outras especificações técnicas.

• Consulta obrigatória à família - a decisão final sobre a doação é tomada pela

família após a morte. A consulta é obrigatória mesmo que você tenha autorizado

à doação em vida. Assim, se a família não for localizada, não ocorre à doação.

Como é a cirurgia para a retirada dos órgãos?

A retirada dos órgãos é uma cirurgia como qualquer outra, sendo realizado com

todos os cuidados de reconstituição do corpo, obrigatório por lei.

E o corpo após a doação?

Após a retirada dos órgãos o corpo fica como antes, sem qualquer deformidade.

Não há necessidade de sepultamentos especiais. O doador poderá ser velado e

sepultado normalmente.

Quem recebe os órgãos e tecidos doados?

Com a nova Lei dos Transplantes foi instituída a Lista Única de receptores

(regional) pelas Secretarias Estaduais de Saúde. Os órgãos do potencial doador

serão transplantados nos pacientes, obedecendo-se os critérios da lista Única.

262

Como devo expressar meu interesse em ser doador?

Informe sua família sobre seu desejo de ser doador de órgãos. Não é necessário

qualquer registro em nenhum documento. O mais importante é comunicar em vida

sua vontade pela doação.

15.6.4 Assistência de Enfermagem ao “Potencial Doador” de Órgãos

• Controlar sinais vitais de 2/2hs PA, P, T, R, PVC, PAM e saturação

de oxigênio.

• Manter a temperatura corpórea a 36-37°C com auxili o de mantas

térmicas (hipotermia pode ocasionar arritmias e parada cardíaca)

• Aspirar VAS, por tubo orotraqueal ou traqueostomia, promovendo

ventilação adequada.

• Controlar a pressão do cuff da cânula endotraqueal ou

traqueostomia a intervalos regulares

• Checar posicionamento da cânula pela marcação em rima bucal

• Acompanhar resultados de gasometria e outros exames

laboratoriais

• Identificar sinais de insuficiência respiratória, freqüência respiratória

diminuída, apnéia, saturação de oxigênio em queda e comunicar

imediatamente a equipe da OPO.

• Manter cateteres e cânulas permeáveis, evitar obstrução a fim de

garantir infusão correta das medicações prescritas e confiabilidade

nos dados hemodinâmicos.

• Manter com cateterismo vesical, sistema fechado e técnica

asséptica às manipulações.

263

• Fazer balanço hídrico, controle correto das infusões, garantir

volêmia que permita diurese superior à 50ml/h, pressão sistólica >

90 e 100 Mmhg, FC entre 60 e 120bpm.

• Administrar drogas vasoativos em bombas de infusão, adequar

infusão para manutenção de valores hemodinâmicos, monitorar a

cada 30 minutos.

• Ficar atento a sinais de diabetes insipidus, comunicar

imediatamente o médico da OPO

• Administrar hormônio ADH corretamente conforme prescrição

médica para evitar vasoconstrição hepática e coronária.

• Administrar antibióticos com cautela e diluição correta e tempo de

infusão conforme orientação do fabricante para evitar

vasoconstrição e lesão dos órgãos a doar.

• Manter higiene corporal e troca de curativos sempre que

apresentarem úmidos e com secreção.

• Manter técnica asséptica ao manipular sondas, drenos e cateteres.

• Mediante febre colher hemocultura.

264


Centro de Formação e Aperfeiçoamento em Ciências da Saúde. Instituto do

Coração – Fundação Zerbini. Assistência ao Cliente/Paciente Clínico-

Cirúrgico II. cap. 12; 22 . p. 227-258; 348-350.

CAMPOS, MA. Assistência de enfermagem ao paciente neurocirúrgico na UTI. In:

Pinto, FCG. Manual de Iniciação em Neurocirurgia . São Paulo: Santos, 2003 p.

189-205.

BURNNER; SUDDART. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Função

Neurológica .. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2003. 14. cap. 56-57 e 59.

v.4.

JACOB; FRANCONE; LOSSON. Anatomia e Fisiologia Humana . 5. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. cap. 3, p. 204-299.

GUYTON, AC; HALL, JE. Fisiologia Humana e mecanismos das doenças. O

Sistema Nervoso: (A) Organização Básica e Fisiologi a Sensorial . Cap. 11. p.

395-443. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2003.

1° Curso de Terapia Intensiva do Hospital Albert Ei nstein de 6 a 8 de dezembro

de 2000. Centro de Terapia Albert Einstein. Manual de Terapia Intensiva

Neurológica. Morte Encefálica . p.245-253. cap. 12.

BARROS, C; PAULINO, W. R. O Corpo Humano. In: O Sistema Nervoso . São

Paulo:Ática, 1999. cap.18.

http://www.hc.unicamp.br/serviços/cco/protocolo_new.htm. Acesso em:

04/04/2006

http://www.marcobueno.net/administração/img/galeria_imagem/1651.gif. Acesso

em: 12/04/2006

265

http://www.ajudabrasil.org/6476.html. Acesso em: 04/04/2006

http://www.neurologia.ufsc/artigos/outros/criterios.html. Acesso em: 04/04/2006

http://www.nananline.org/nondestance/nanneuro2/modules/dev/mod3pics/mening

es.gif. Acesso em: 06/04/2006

http://www.sosgerbil.hpg.ig.com.br/hipófise.htm

http://corpohumano.hpg.ig.com.br/sistnervoco/snpenfereco/nervo.ipg

http://images.google.com.br/images?imgur/=http://www.cerebromente.org.br/nO2/f

undamentos/csf2.gif. 06/04/2006.

http://www.cerebromente.org.br/n14/doenças/avc. html. 04/04/2006

266

CAPÍTULO XVI

Magda Bandouk

SISTEMA RESPIRATÓRIO

16. 1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respirató rio

Didaticamente as vias respiratórias ou vias aéreas são divididas em duas

partes, vias aéreas superiores e inferiores. Resumidamente as vias aéreas

superiores conduzem, ou servem de caminho para a entrada e saída do ar

(porção de condução). Já as vias aéreas inferiores são responsáveis pelas trocas

gasosas (porção de respiração).

16.1.1 Vias Aéreas Superiores

Descreveremos a seguir a anatomia e função das estruturas que compõem as

vias aéreas superiores: nariz, seios para nasais, faringe, laringe, amídalas,

adenóides.

Nariz

O nariz é composto de uma porção externa e uma interna. A porção

externa é sustentada pela cartilagem e ossos nasais. As narinas são as aberturas

para o meio ambiente. A porção interna do nariz é oca e separa-se pelo septo em

duas cavidades. As cavidades são revestidas por membranas mucosas ciliadas,

altamente vascularizadas. A superfície da mucosa nasal é revestida de muco,

produzido pelas células caliciformes. O nariz serve como trajeto para o ar ser

levado até os pulmões, filtrando as impurezas, umidificando e aquecendo o ar.

267

Seios paranasais

Os seios paranasais incluem quatro pares de cavidades ósseas, que estão

ligados por uma série de ductos, que drenam para a cavidade nasal. Os seios são

denominados de frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar. Eles servem como

câmara de ressonância na fala.

Faringe

A faringe, ou garganta é uma estrutura semelhante a um tubo, que liga as

cavidades oral e nasal à laringe, é dividida em três regiões: nasal, oral e faríngea.

A nasofaringe está localizada posteriormente ao nariz e situa-se acima do

palato mole. A orofaringe aloja as amídalas palatinas. A laringo-faringe estende-

se desde o osso hióide até a cartilagem cricóide. A entrada da laringe é formada

pela epiglote. As adenóides, ou amídalas faríngeas estão localizadas no teto da

nasofaringe. São importantes elos na cadeia de linfonodos que protegem o corpo

da invasão de organismos que penetram no nariz e garganta. A função da faringe

é fornecer uma passagem para os tratos respiratório e digestivo.

Laringe

A laringe é uma estrutura cartilaginosa revestida de epitélio que liga a

faringe à traquéia. Tem como principal função permitir a vocalização e proteger as

vias aéreas inferiores de substâncias estranhas e facilitar a tosse. A laringe

consiste de epiglote, glote, cartilagem tiróide, cartilagem cricóide, cartilagem

aritenóide e cordas vocais.

268

16.1.2 Vias Aéreas Inferiores

A via aérea inferior é composta basicamente pelo pulmão, no entanto, no

pulmão existem estruturas anatômicas de grande importância, que estão

coligadas e interdependentes, que serão descritas a seguir, tais como a traquéia,

músculos respiratórios, pleuras, mediastino, lobos, brônquios, bronquíolos e

alvéolos.

Pulmão

Os pulmões são estruturas elásticas contidas no tórax, como uma câmara

impermeável com paredes distensíveis. A ventilação envolve movimentos das

paredes do tórax e de seu assoalho, o diafragma. O efeito desses movimentos é

aumentar e diminuir alternadamente a capacidade do tórax. O aumento da

capacidade do tórax diminui a pressão no seu interior e faz com que o ar penetre

através da traquéia e encha os pulmões. O retorno da parede torácica e do

diafragma às suas posições anteriores determina a retração elástica dos pulmões

e força à saída do ar pelos brônquios e traquéia.

A pleura é uma membrana fina e deslizante que reveste a superfície

externa dos pulmões. A pleura parietal reveste o tórax e a pleura visceral recobre

os pulmões. Existe uma pequena quantidade de líquido entre as duas superfícies

pleurais que as lubrifica e permite que deslizem livremente durante a ventilação.

O mediastino é a parede que divide a cavidade torácica em duas metades.

Cada pulmão é dividido em lobos. O pulmão esquerdo tem lobos superiores e

inferiores, e o direito tem lobos superior, médio e inferior.

Os brônquios têm várias ramificações em cada lobo. As primeiras são os

brônquios lobares (três no pulmão direito e dois no pulmão esquerdo). Os

brônquios lobares subdividem-se em brônquios segmentares (10 à direita e 8 à

269

esquerda). Os brônquios segmentares dividem-se em brônquios

subseguimentares, esses brônquios são envolvidos por tecido conjuntivo que

contém artérias, vasos linfáticos e nervos; eles se dividem em bronquíolos, que

não possuem cartilagem em suas paredes. Os bronquíolos contêm glândulas na

submucosa que produzem muco, o qual recobre ininterruptamente o revestimento

interno da via aérea.

Os brônquios e bronquíolos são revestidos por células que têm suas

superfícies recobertas por cílios. Esses cílios fazem um movimento constante de

“varredura” que serve para impelir o muco e as substâncias estranhas do pulmão

para a laringe e da laringe para fora do corpo.

Os bronquíolos ramificam-se em bronquíolos terminais, que não possuem

glândulas de muco ou cílios. Os bronquíolos terminais tornam-se bronquíolos

respiratórios, que são considerados vias de transição entre as vias aéreas e os

espaços de troca gasosa. Os bronquíolos respiratórios terminam em ductos e

sacos alveolares e, posteriormente, em alvéolos. A troca de oxigênio e dióxido de

carbono (hematose) ocorre nos alvéolos.

O pulmão é formado por cerca de 300 milhões de alvéolos, dispostos em

grupos de 15 a 20. Esses numerosos alvéolos se suas superfícies fossem unidas,

abrangeriam uma área de 70 metros quadrados.

270

Fig. 8.1 Anat . do Ap. Respiratório Fig. 8.2 Pulmão

Fonte: http//www.Webciencia.com

Parede torácica e músculos

Como já visto, o sistema respiratório é constituído pelos pulmões, órgão

responsável pelas trocas gasosas e pela parede torácica, responsável pelo

processo ventilatório. Os músculos ventilatório têm a função primária de deslocar

a parede torácica, impulsionado o ar para dentro e para fora dos pulmões,

auxiliando assim a manutenção da troca gasosa.

A parede torácica compreende a caixa torácica e o abdômen, separados

entre si pela estrutura músculo-tendinosa que forma o diafragma. Quando o

diafragma se contrai e se rebaixa, ocorre o deslocamento da parede abdominal

para fora. Na contração dos músculos abdominais, a parede torácica se desloca

para dentro, e o diafragma se move em direção cranial relaxado.

A caixa torácica é formada pelas vértebras dorsais, as costelas, o esterno e

as cartilagens costais. Ela apresenta movimentos devido às articulações costo-

esternais.

271

Os músculos respiratórios estão classificados em expiratórios e

inspiratórios. Os músculos inspiratórios são os diafragmas, os intercostais

externos, os intercostais internos (paraesternais) e os escalenos. Os músculos

expiratórios são os intercostais internos, os abdominais e outros músculos da

cintura escapular.

Fig.16.3 Inspiração

Fig. 16.4. Expiração Fonte: http//www.Webciencia.com Fonte: http//www.Webciencia.Com

16.2 Fisiologia Respiratória

As células do organismo tiram a energia de que precisam da oxidação dos

carboidratos, lipídios e proteínas. O oxigênio é necessário neste processo, assim

como em qualquer tipo de combustão. Certos tecidos vitais, como o cérebro e o

coração não conseguem sobreviver por muito tempo sem uma oferta contínua de

oxigênio. O resultado da oxidação nos tecidos orgânicos é a produção de dióxido

de carbono, que precisa ser removido das células.

O sangue circulante fornece oxigênio às células e delas retira o dióxido de

carbono. A hematose ocorre entre os alvéolos e os capilares. Depois dessas

272

trocas nos capilares dos tecidos, o sangue venoso entra nas veias sistêmicas e

vai para a circulação pulmonar.

16.2.1 Difusão e Perfusão

Difusão é o processo no qual o oxigênio e o dióxido de carbono são

permutados na interface ar-sangue. A membrana alvéolo capilar é ideal para a

difusão por causa de sua grande área de superfície e de sua membrana delgada.

O oxigênio e o dióxido de carbono atravessam a membrana alvéolo capilar sem

dificuldade, nos pulmões saudáveis.

A perfusão pulmonar é o fluxo real de sangue através da circulação

pulmonar. A pressão da artéria pulmonar, a gravidade e a pressão alveolar

determinam os padrões de perfusão.

Fig. 16.5 Troca gasosa Fonte:http//www.webciencia.com

16.2.2 Transporte de Oxigênio e Dióxido de Carbono

O oxigênio e o dióxido de carbono são transportados simultaneamente em

virtude da sua capacidade de se dissolverem no sangue ou de se combinarem a

alguns elementos do sangue. Difundem-se em direção oposta.

273

A entrada e a saída de ar nas vias aéreas são chamadas ventilação, pois,

repõem continuamente o oxigênio e removem o dióxido de carbono dos espaços

aéreos do pulmão. Este processo de troca gasosa entre o ar atmosférico e o

sangue e entre o sangue e as células do organismo é chamado de respiração.

O oxigênio é transportado no sangue de duas maneiras: como oxigênio

fisicamente dissolvido no plasma e em combinação com a hemoglobina das

hemácias. O sangue pode transportar grandes volumes de oxigênio porque este

forma uma ligação com a hemoglobina, transformando-a em oxi-hemoglobina

(HbO2).

O dióxido de carbono é transportado para o pulmão para eliminação. A

quantidade de CO2 em trânsito é um dos principais determinantes do equilíbrio

ácido-básico do organismo. Grande parte do CO2 (90%) entra nas hemácias e a

pequena fração (5%) permanece dissolvida no plasma (PC02) e é o fator

fundamental que determinará a entrada ou saída do CO2 no sangue,

Fig. 16.6 Transporte de O2 Fonte:http//afh.bio.br

274

16.2.3 Mecanismo de Ventilação

Os fatores físicos que orientam a entrada e saída de ar nos pulmões são

denominados, em conjunto, de mecânica da ventilação.

O ar flui de uma região de maior pressão para outra de menor pressão .

Na inspiração, as contrações do diafragma e dos outros músculos

respiratórios aumentam a cavidade torácica reduzindo a pressão dentro do tórax

abaixo do nível da pressão atmosférica. Assim, o ar é sugado através da traquéia

e dos brônquios para os alvéolos.

Na expiração normal, o diafragma relaxa e os pulmões retraem, o que

resulta em redução no tamanho da cavidade torácica. A pressão alveolar

ultrapassa a pressão atmosférica e o ar flui dos pulmões para a atmosfera.

A resistência de entrada de ar na via aérea é determinada pelo raio da via

aérea, ou seja, qualquer processo que modifique o diâmetro brônquico afetará a

resistência da via aérea e alterará a velocidade de fluxo de ar em determinado

gradiente de pressão durante a respiração.

O gradiente de pressão entre a cavidade torácica e a atmosfera faz com

que o ar entre e saia dos pulmões.

A facilidade que os pulmões apresentam para se expandirem é chamada

de complacência pulmonar .

O pulmão complacente distende-se facilmente quando se aplica pressão,

ao passo que o não-complacente exige uma pressão maior do que a normal para

distender-se.

Os pulmões com baixa complacência despendem mais energia do que o

normal para conseguir os níveis habituais de ventilação. Os principais fatores que

determinam a complacência pulmonar são:

• O tecido conjuntivo (colágeno e elastina)

275

• A tensão na superfície dos alvéolos, (mantida pela surfactante).

Os volumes e capacidades pulmonares estão descritos abaixo:

• VOLUME CORRENTE (VC): é o volume de ar inspirado e expirado a cada

respiração

• VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIA (VRI) : é o volume máximo de ar

que pode ser inspirado depois de uma inspiração normal.

• VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIA (VRE): é o volume máximo de ar

que pode ser expirado forçosamente depois de uma expiração máxima.

• VOLUME RESIDUAL (VR): é o volume de ar que permanece nos pulmões

depois de uma expiração máxima.

• CAPACIDADE VITAL (CV) : é o volume máximo de ar expirado a partir do

ponto de uma inspiração máxima.

• CAPACIDADE INSPIRATÓRIA (CI) : é o volume máximo de ar inspirado

depois de uma expiração normal.

• CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) : é o volume de ar que

permanece nos pulmões depois de uma expiração normal.

• CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT): é o volume de ar nos pulmões

depois de uma inspiração máxima e igual à soma de todos os volumes

(VPI, VRE. VR).

16.2.4 Controle Neurológico da Ventillação

O ritmo da respiração é controlado pelos centros respiratórios situados no

cérebro. Os centros inspiratório e expiratório localizados no bulbo e na ponte

controlam a freqüência e profundidade da ventilação para satisfazerem as

demandas metabólicas do organismo.

276

Os quimioreceptores centrais respondem a alterações químicas no líquor

cefalorraquidiano, que decorrem de alterações químicas no sangue. Eles

respondem ao aumento ou diminuição no PH e transmitem mensagens para que

os pulmões modifiquem a profundidade e/ou a freqüência da ventilação para

corrigir o desequilíbrio.

Os quimioreceptores periféricos localizados no arco aórtico e nas artérias

carótidas, respondem primeiro a mudanças na P02, depois na PC02 e no pH.

Existem ainda outros recptores situados nos alvéolos, nos músculos e

articulações, que respondem com o aumento dos movimentos do corpo,

aumentando a ventilação. Ainda há os barorreceptores situados no corpo aórtico

e carótido, que respondem ao aumento ou diminuição da pressão arterial

causando hipoventilação ou hiperventilação reflexa.

16.3 Avaliação geral do Sistema Respiratório

16.3.1 Avaliação Geral

História Pregressa e Atual

Relato de doenças pré-existentes do próprio sistema respiratório ou que

possam interferir na função respiratória (AVC, diabetes, ICC, insuficiência renal,

neuromiopatias). Pesquisar hábitos da postura ao dormir, cansaço após

exercícios entre outros.

História Familiar

Acredita-se que o fator hereditariedade pode estar associado a doenças

pulmonares como o enfisema, doenças alérgicas.

277

Hábitos e Vícios

O relato de tabagismo está ligado estatisticamente às doenças do sistema

respiratório. Perguntar precisamente ao paciente se fuma, caso sim há quanto

tempo e a quantidade de cigarros por dia.

Obs: Bronquite crônica, enfisema pulmonar são comumente encontradas nos

fumantes.

Risco Ocupacional

Ocorrência de doenças pulmonares conseqüentes à exposição a certos

inalantes. Perguntar ao paciente a ocupação profissional. Exemplos de doenças

relacionadas ao trabalho:

• Silicose (mineração, fundição de ferro, jato de areia),

• Asbestose (inalação de asbesto - mineração fabricação de

caldeiras)

• Bissinose (trabalhos com algodão).

Padrão Respiratório

Dispnéia

É a sensação de ventilação insuficiente percebida pelo paciente. O exame

completo deve avaliar a queixa de dispnéia pela observação dos movimentos

respiratórios do paciente. Em geral, as doenças agudas dos pulmões produzem

um grau mais sério de dispnéia do que as doenças crônicas.

Outros padrões respiratórios: ortopnéia, bradipnéia, angústia

respiratória , etc.

Tosse

É um mecanismo importante de defesa. Os estímulos podem ser

mecânicos, químicos, térmicos ou inflamatórios, incluindo reações decorrentes

das infecções.

278

Tipos de Tosse

• Tosse Produtiva: É um sinal de condições inflamatórias agudas ou

crônicas dos pulmões e vias aéreas (processo inflamatório ou

infeccioso onde há eliminação de secreções).

• Tosse Improdutiva : Não tem utilidade alguma, poderá causar

trauma mecânico e agravar a lesão. (estímulo mecânico ou

irritativo).

• Tosse Aguda: Geralmente associada a laringotraqueobronquite

viral, infecção broncopulmonar ou inalação de substâncias irritativas.

• Tosse Crônica: Indício de bronquite crônica, tuberculose,

bronquiectasia e carcinoma broncogênico.

• Tosse Metálica: Geralmente se origina de doenças da laringe.

• Tosse Noturna: pode ser indicativo de ICC .

Tipos de Escarro

• Escarro com mau cheiro : infecção anaeróbica, abscessos

pulmonares ou pneumonia necrotizante.

• Escarros abundantes, espumosos : característico de carcinoma

broncoalveolar.

• Escarro róseo abundante e espumoso : Edema agudo Pulmonar.

• Escarro, de coloração ferruginosa ou de ‘’suco de a meixas'':

ocorre na pneumonia pneumocócica.

• Escarros purulentos, copiosos: com raios de sangue: É indício

de bronquiecatsia expectorado com mudança de postura.

• Escarro com sangue (Hemoptise): presente em distúrbios

pulmonares ou cardíacos, varia do escarro sanguinolento à grande

279

hemorragia súbita. Tem como causas mais comuns à tuberculose,

bronquiectasia, abcesso pulmonar, neoplasia, infarto pulmonar e

lesões vasculares e câncer pulmonar.

Faz parte desse escarro:

Sintomas na hemoptise :

Sensação de coceira na garganta,

Gosto salgado,

Sensação de queima ou borbulhamento no tórax

Dor torácica.

Coloração da pele (perfusão)

Cianose: coloração arroxeada da pele associada a hipoxemia ou oxigenação

deficiente do sangue. A cianose é mais facilmente observada no leito vascular

dos lábios, língua, lobo da orelha e unhas.

Exemplos de cianose secundária a outras patologias:

Anemia → devido à baixa quantidade de Hb

Policitemia → apesar da tensão de O2 ser elevada.

Outros sinais de desconforto e/ou dificuldade respi ratória

• Utilização de musculatura acessória cervical,

• Batimentos de asa de nariz,

• Agitação,

• Ansiedade,

• Confusão.

280

Exame do Tórax

Ausculta, Inspeção e Palpação.

As deformidades esqueléticas (cifose e escoliose) devem ser avaliadas

cuidadosamente uma vez que podem alterar a mecânica da respiração ou afetar

a transmissão do som através do tórax.

Avaliar:

• Simetria dos pulmões

• Posição da traquéia

• Presença de roncos, sibilos e extertores.

• Presença de cicatrizes cirúrgicas

• Surgimento de circulação colateral em conseqüência à obstrução da

veia cava superior por tumor.

• Formato do tórax:

Tórax em barril

Tórax em funil

Peito de pombo

16.3.2 Exames Diagnósticos

Culturas e pesquisas em secreção traqueal / escarro

O escarro pode ser obtido para determinar a presença de organismos ou

células malignas. A cultura é utilizada no diagnóstico, para testar a sensibilidade

às drogas e como guia no tratamento.

Gasometria

Estudos do ph sanguíneo, pCO2, pO2, Sat. O2 e HCO3 são indicativos da

função respiratória. Avalia o grau em que os pulmões são capazes de fornecer O2

adequado e de remover CO2. Determina também a capacidade dos rins de

reabsorverem ou excretarem os íons de bicarbonato.

281

Broncoscopia

É a inspeção e observação direta da laringe, traquéia e brônquios

utilizando-se o broncoscópio. Pode ter indicação diagnóstica ou terapêutica:

Indicações diagnósticas

• Identificação do local da hemorragia

• Exclusão da possibilidade de obstrução por CA ou corpo estranho

• Lavagem broncoalveolar e biópsia transbrônquica

• Verificação de possíveis lesões por inalação aguda, por intubação.

• Pesquisa de traumatismo torácico fechado

• Coleta de material para culturas

Indicações terapêuticas

• Remoção de secreções excessivas e atelectasia

• Remoção de corpos estranhos

• Tamponamento de uma hemorragia ativa utilizando cateter de

Fogarty

RX de tórax

Fornecem importantes informações clínicas:

• Localização de tubos endotraqueais, traqueostomia, linhas venosas,

SNG, drenos torácicos, fios de marca-passo.

• Presença de derrame pleural, pneumotórax, pneumomediastino,

alargamento mediastínico, embolia pulmonar, infiltração

parenquimatosa (edema, pneumonia), cistos aéreos.

282

US de tórax

É mais utilizado para evidenciar o derrame pleural e distinguir líquido

pleural do subfrênico. Servem também para guiar toracocentese.

Tomografia de tórax

Fornece filmes de seções dos pulmões nos diferentes planos dentro do

tórax. É valiosa na demonstração da presença de lesões sólidas, calcificação de

uma lesão. Permite a definição precisa das anormalidades torácicas que não

foram claramente evidenciadas em RX convencional.

RNM de tórax

Fornece imagens ainda mais precisas que a tomografia.

Biópsia Pulmonar

Obtenção de material histológico do pulmão, quando a lesão está fora do

alcance visual do broncoscópio, ou quando o exame do escarro e radiografias é

conclusivo.

Mapeamento Pulmonar

Injeção de radioisótopo no corpo que passam através do coração direito e

se distribuem nos pulmões proporcionalmente ao fluxo sanguíneo regional,

medindo-se a perfusão através do pulmão. É usado para detectar a isquemia

pulmonar, como se observa nas embolias pulmonares.

283

16.3.3 Manifestações Comuns das Patologias Res piratórias

Atelectasia; ocorre quando uma área pulmonar não é ventilada e então o

parênquima pulmonar entra em colapso resultando atelectasia.

Os sinais e sintomas dependem da extensão da área envolvida podendo

ser desde uma sombra radiográfica assintomática até desconforto respiratório

agudo. Quando a área é grande pode ocorrer o desvio das estruturas

mediastínicas para o pulmão afetado. Desaparecem os sons respiratórios e há

perda de frêmito na área afetada. Predispõe a atelectasia, a inconsciência, a

desidratação e anestesia.

Cianose : cor arroxeada das extremidades, devido o hipoxemia.

Derrame pleura: c oleção de líquido na cavidade torácica entre as pleuras parietal

e visceral. Pode acompanhar a insuficiência cardíaca, doença hepática ou

alterações renais, bem como alterações primárias dos pulmões e da pleura. Há

desvio das estruturas mediastínicas para o lado oposto ao do derrame,

transmissão deficiente dos ruídos respiratórios para a área da parede torácica

correspondente ao derrame.

Dispnéia: padrão respiratório onde o cliente relata a dificuldade de respirar.

Hipoxemia: diminuição da quantidade de oxigênio no sangue arterial.

Hipercapnia : aumento do dióxido de carbono no sangue arterial

Ortopnéia: posição sentada adotada pelo cliente para facilitar a respiração.

Pneumotórax: é o acúmulo de ar no espaço pleural. O paciente pode queixar-se

de falta de ar ou de dor súbita no tórax. Quando a quantidade de ar é grande, o

desvio mediastínico pode causar o deslocamento da traquéia e do coração para o

lado.

284

16.4 Patologias mais Comuns

Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas - DPOC

Denominação genérica para caracterizar doenças onde há obstrução do fluxo de

ar de caráter progressivo e irreversível. O estreitamento das vias aéreas e a

diminuição do fluxo levam a perda da elasticidade pulmonar. Como conseqüência,

há um aumento do trabalho respiratório, o diafragma perde sua capacidade e

ocorre a destruição alveolar prejudicando a troca gasosa.

Dentre as DPOC, citaremos o enfisema e a bronquite.

Bronquite Crônica

É caracterizada por produção exsudativa e hiperreatividade de

secreçãomucosa associada a infecções do trato respiratório inferior causando

obstrução dos alvéolos e conseqüente lesão alveolar. Pode ser caracterizada como

tosse não explicada por outras causas.

A produção de catarro é persistente, e o material varia entre uma

substância mucóide pegajosa, branca, brilhante, ao pus. Estertores ou sibilos

podem ser ouvidos nos pulmões.

Causas

• Infecções virais e bacterianas,

• Tabagismo

• Exposição a poluentes e substâncias químicas

• Fatores hereditários.


• Dispnéia de instalação lenta e progressiva

• Dor torácica

• Tosse

285

• Peito de pombo

• Perda de peso

• Anorexia

Enfisema pulmonar

É um aumento anormal dos espaços alveolares com sua destruição.

Normalmente está associada à degeneração das paredes alveolares, a

coalescência dos alvéolos em sacos alveolares maiores (bolhas) e a perda do

tecido de suporte brônquico.

Ocorre dispnéia como resultado da constante expansão do tórax com

expiração prolongada.

Na expiração forçada podem ocorrer sibilos. A bronquite acompanha

freqüentemente o enfisema.

Fatores de risco

• Tabagismo

• Exposição ocupacional

• Hereditariedade

• Envelhecimento

• Infecções

• Poluições


• Tosse

• Infecções de vias aéreas,

• Anorexia;

• Emagrecimento

286

• Cansaço,

• Tórax em tonel,

• Cianose de extremidades,

• Dedos em baqueta de tambor.

Tratamento

Broncodilatadores, oxigenioterapia, eliminação de fatores prejudiciais (fumo),

fisioterapia respiratória.

Cuidados de Enfermagem nas DPOC

• Controlar sinais vitais com ênfase em respiração e temperatura;

• Incentivar o abono do cigarro;

• Manter decúbito elevado;

• Estimular hidratação;

• Estimular alimentação;

• Observar perfusão periférica;

• Estimular fisioterapia respiratória;

• Manter oxigenioterapia;

• Proporcionar repouso relativo com recreação;

• Atentar para efeitos colaterais dos broncodilatadores.

Pneumonia

Qualquer infecção pulmonar que envolva os alvéolos e ocasione o acúmulo

de exsudato ou secreções inflamatórias é denominada de pneumonia. As

pneumonias, usualmente, envolvem um segmento ou lobo do pulmão. Quando a

287

pneumonia não envolve segmentos anatomicamente completos dos pulmões, é

denominada de broncopneumonia.

Fig. 16.7 Pneumonia lobar Fig. 16.8 Broncopneumonia

Fonte:http//www.spt.org.br Fonte: http//www.spt.org.br

Causas

• Infecções bacterianas, virais e fúngicas,

• Exposição ocupacional a substâncias químicas na forma de pós,

névoas, neblinas,

• Inalação acidental de outras substâncias químicas

• Aspirações de secreção gástrica

• Imobilização prolongada no leito

• Exposição ao frio intenso e umidade


• Hipertermia

• Dor torácica durante a respiração.

• Dispnéia, cianose de extremidades, sudorese, taquicardia,

• Tosse produtiva com escarro purulento e raiado de sangue,

• Fadiga

• Estertores.

288

Tratamento

• Medicamentoso: antibióticos, broncodilatadores e sintomáticos

• Oxigenioterapia

Cuidados de Enfermagem

• Orientar repouso relativo;

• Controlar sinais vitais com ênfase em temperatura e respiração;

• Administrar inalação e oxigenioterapia;

• Administrar antitérmicos, analgésicos e antibióticos;

• Realizar mudança de decúbito;

• Estimular fisioterapia respiratória;

• Estimular dieta;

• Estimular hidratação;

• Realizar aspiração de secreções;

Embolia Pulmonar

É uma patologia decorrente de complicações que alguns pacientes podem

apresentar após cirurgias ou pela própria hospitalização. Ocorre uma obstrução

vascular no pulmão causada pela formação de trombos (gordurosos ou gasosos).

O deslocamento de trombos venosos distais pode causar embolia na rede

capilar do pulmão e, quando infectados, dão origem a áreas de pneumonia ou

abcessos. Dependendo do grau de obstrução leva ao infarto pulmonar.

Fatores de Risco

• História anterior de trombose venosa;

• Carcinomas;

289

• Cirurgias;

• Uso de contraceptivos orais;

• Distúrbios de coagulação;

• Doenças cardíacas,

• Traumas e fraturas;

• Imobilização por períodos prolongados.

Sinais e Sintomas

• Hipotensão e cianose;

• Dispnéia;

• Traquipnéia;

• Dor pleurítica;

• Traquicardia e /ou arritmias;

• Ingurgitamento jugular;

• Agitação;

• Sudorese;

• Dor, calor, rubor, quando a embolia estiver associada a TVP;

• Hemoptise.

Tratamento

• Terapia com anticoagulantes e agentes fibrinolíticos

(estreptoquinase)

• embolectomia

• Oxigenioterapia.

290


• Manter o paciente em decúbito elevado continuamente;

• Observar desconforto respiratório;

• Controlar sinais vitais;

• Observar hemoptise, cianose;

• Manter oxigenioterapia de acordo com necessidades respiratórias

do paciente.

Edema Agudo Pulmonar

Definição

Acúmulo de líquido no espaço extravascular, alvéolos e vias aéreas, dos

pulmões gerando hipoxemia por conseqüência da diminuição das trocas gasosas.

Os capilares encontram-se congestionados. A história deve perceber

exposição a um inalante nocivo ou de doença cardíaca.

Sinais e Sintomas

• Tosse com expectoração espumosa rosada;

• Dispnéia;

• Traquipnéia;

• Sudorese;

• Ansiedade e/ou agitação;

• Cianose de extremidades;

• Rebaixamento do nível de consciência;

• Estertores e roncos

• Hipotermia;

• Coma.

291

Causas

• ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva),

• SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto),

• Septicemia,

• Choque Cardiogênico e não Cardiogênico.

Tratamento

• Oxigenioterapia através de O2 úmido (por máscara, cateter, ou

ventilação mecânica)

• Medicamentoso: diuréticos, digitálicos, nitroprussiato de sódio

(vasodilatador), ansiolíticos,

• Redução do retorno venoso.


• Manter o paciente em decúbito elevado continuamente;

• Manter vias aéreas permeáveis;

• Aplicar oxigenioterapia;

• Controlar sinais vitais;

• Manter acesso venoso pérvio;

• Observar rigorosamente o paciente (cianose de extremidade, dor,

agitação, etc.);

• Fazer o balanço hídrico;

• Observar rebaixamento do nível de consciência.

292

Insuficiência Respiratória

Definição

É a incapacidade que se apresentam nos pacientes das mais variadas

patologias.

Dizemos insuficiência respiratória quando qualquer um dos sistemas

envolvidos na respiração apresentarem uma sobrecarga ou comprometimento.

Pode ser caracterizada quando há hipoxemia e/ou hipercapnia.

Causas

• Afecções neurológicas: Traumatismo cranioencefálico (TCE),

fraturas cervicais, Acidente Vascular Encefálico (AVE), síndrome de

Guillam Barré;

• Afecções musculares: miopatias

• Afecções respiratórias: asma, enfisema, pneumonia.

• Afecções cardíacas: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Infarto

Agudo do Miocárdio (IAM).

• Outras: Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), insuficiência

renal entre outros.

Sinais e Sintomas

• Traquipnéia;

• Dispnéia;

• Rebaixamento do nível de consciência;

• Cianose.

Tratamento

• Correção da afecção que está causando insuficiência respiratória;

293

• Broncodilatadores;

• Oxigenioterapia: máscara de Venturi, intubação e respiração

mecânica;

16.5 Pós-Operatório de Cirurgias Torácicas

São candidatos a cirurgias torácicas aqueles indivíduos que apresentarem

algum comprometimento pulmonar como tumores, bolhas enfisematosas,

abscessos, traumas, tuberculose unilateral extensa.

Alguns preceitos básicos como incisões que minimizem o trauma cirúrgico,

drenagem de tórax que, por vezes, necessita ser bilateral devem ser seguidos.

As principais cirurgias são:

Fig. 16.12 cirurgia torácica Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br

Lobectomia

É a remoção de um ou mais lobos do pulmão. Faz-se quando a patologia é

limitada a uma área do pulmão.

Fig. 8.13 Lobectomia Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br Pneumectomia

294

É a remoção de todo o pulmão

Fig. 16.14 Pneumectomia Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br Segmentectomia

Os segmentos broncopulmonares são unidades reunidas por tecido

conectivo. Quando a lesão é confinada a um segmento pulmonar faz-se somente

a remoção desse segmento (bronquiectasia).

Fig. 16.15 Segmentectomia Fonte:http//www.chirurgiatoracica.org

Ressecção em cunha

Remoção de uma lesão pequena e perfeitamente circunscrita sem

considerar a localização dos planos intersegmentares (biópsia pulmonar e

excisão de pequenos nódulos periféricos).

Complicações no pós-operatório

• Arritmias

• IAM

• ICC

• Pneumonia

• Embolia pulmonar

295

• Fístula broncopleural

Os cuidados de enfermagem nas principais cirurgias do tórax são:

• Monitorizar continuamente parâmetros vitais

• Atentar para padrão respiratório, expansibilidade pulmonar e

freqüência respiratória.

• Realizar balanço hídrico

• Realizar cuidados com sondas, drenos e cateteres

• Manter cuidados com ventilação mecânica

• Manter vias aéreas pérvias

• Realizar analgesia profilática e não sob demanda

16.5.1 Procedimentos Invasivos

Traqueostomia

É uma abertura feita na traquéia para se manter vias aéreas permeáveis.

É mais útil quando reservada e procedimentos eletivo nos pacientes

críticos. Pode ser definitiva ou temporária.

Fig. 16.16 Traqueostomia Fonte: http//www.uc.cl

296

Indicação :

• Alívio da obstrução das vias respiratórias superiores,

• Realização de toalete pulmonar na presença de grande quantidade

de secreção, Acesso traqueal na ventilação mecânica de longa

duração,

• Auxílio do desmane do suporte ventilatório nos pacientes que

apresentam função pulmonar marginal.

• Obstruções de vias aéreas superiores

• Traumas

• Cirurgias principalmente de cabeça e pescoço.

Complicações tardias da traqueostomia:

• Pneumonia,

• Estenose traqueal,

• Fístula traqueo esofágica,

• Obstrução do tubo,

• Aspiração,

• Disfunção ao deglutir,

• Infecção do estoma.

Drenagem de tórax

Depois que o tórax é aberto, deve-se aplicar o vácuo para restabelecer a

pressão negativa. A água atua como vedação e impede que o ar seja puxado

para dentro do espaço pleural. A incisão para a cirurgia causa pneumotórax e

acúmulo de líquido no espaço pleural impedindo a expansão pulmonar e

297

diminuindo a troca gasosa. Algumas vezes utiliza-se a sucção para acelerar a

reexpansão pulmonar ou para compensar um vazamento de ar persistente.

A drenagem (geralmente no 2º espaço intercostal) consiste na passagem

de um dreno que fica no espaço pleural.

Pode ser realizada para retirada de:

• Secreção purulenta (empiema)

• Sangue (hemotórax)

• Ar (pneumotórax).

O pneumotórax pode ser espontâneo (ruptura de um alvéolo), após

procedimento invasivo como no caso de biópsia pleural ou secundário à infecção

ou ventilação mecânica. Há também o pneumotórax hipertensivo causado por um

trauma:

Material para drenagem de tórax

• Dreno de tórax, frasco e equipos de drenagem, intermediários

para os equipos de drenagem

• Cabo com lâmina de bisturi n.10

• Solução anti-séptica, luvas estéreis, gazes, campos cirúrgicos

estéreis, aventais estéreis, máscara, gorro, esparadrapo.

• Bandeja de drenagem de tórax ou de dissecção de veia

• Xylocaína a 1%, seringas de 5, 10 e 20 ml, agulhas médias e

calibrosas

• Fio de algodão 2.0 agulhado (agulha cortante)

• Frasco de 500 ml com soro fisiológico ou água destilada

298

Técnica de drenagem de tórax

Em princípio, é indicado fazer a drenagem de tórax no nível do 5o ou 6o

espaço intercostal, na linha axilar anterior, para todos os casos. A abordagem

lateral pode ser realizada a beira do leito, em pacientes críticos, com segurança e

resultados satisfatórios.

O local é anestesiado com xylocaína, é feita a abertura na pele

aprofundando-se até o espaço pleural (sempre pelo médico) e logo após é

inserido o tubo torácico sendo conectado ao sistema de drenagem com um selo

d'água. O tórax é auscultado e são observados sinais clínicos de melhora após o

procedimento. O paciente deverá estar monitorizado com oxímetro de pulso,

monitor cardíaco, e a equipe deverá ter disponível material para intubação

traqueal.


• Pinçar a extensão do frasco de drenagem no momento do

transporte ou de mobilizar o paciente, e despinçar logo em seguida;

• Manter o dreno abaixo do nível do tórax do paciente. Jamais

esquecer de retirar a pinça após o transporte ou mobilização do

paciente.

• Manter as extensões livres de compreensão

• Manter coxins quando o paciente encontrar-se em decúbito lateral,

coloqur (ou rolos de lençol)

• Observar oscilação

• Medir e anotar cor, quantidade e aspecto da secreção drenada.

• Trocar selo dágua e colocar água destilada ou soro fisiológico estéril

299

• Estimular tosse e deambulação, realizar analgesia antes da

fisioterapia respiratória.

• Atentar para padrão respiratório

• Trocar curativo e observar aspecto da pele na inserção do dreno

Retirada do dreno

A retirada do dreno deve ser feita através da confirmação de regressão do

pneumotórax realizada pelo exame clínico e pelo RX de tórax. A permanência

prolongada do dreno leva ao risco de uma infecção ascendente.

• Comunicar ao paciente os passos do procedimento e que

necessitará da sua colaboração para realizar o procedimento.

• Retirar o curativo, cortar os pontos de sutura que mantêm o dreno

fixado na pele

• Fazer o curativo compressivo e pedir ao paciente que inspire ou

expire e pare de respirar.

• Retirar o dreno

• Fazer o curativo compressivo com esparadrapo.

Complicações da drenagem de tórax

• Infecção,

• Empiema,

• Abscesso pleural,

• Atelectasia,

• Pneumonia,

• Laceração pulmonar,

• Perfuração do diafragma,

300

• Reação pleural ao tubo torácico,

• Enfisema subcutâneo,

• Hemotórax.

Intubação

Conceito

É a introdução de uma cânula diretamente nas vias aéreas com a

finalidade de restabelecer uma respiração mais próxima da fisiológica.

Esse procedimento é realizado somente pelo médico cabendo à

enfermagem o auxílio para que sejam mantidas as condições ideais em prol do

paciente.

O controle do carro de emergência ou apenas de intubação fica sob a

responsabilidade da equipe de enfermagem, o qual deve ser controlado e

checado periodicamente.

Indicação

• Insuficiência respiratória aguda;

• Obstrução de vias aéreas;

• Reanimação cardio-pulmonar;

• Medida profilática para aspiração de secreção.

Tipos

• Nasotraqueal

• Orotraqueal

301


• Preparar o material necessário (cânulas, laringoscópio, sondas de

aspiração, seringa, máscara, luva estéril, umidificador)

• Promover privacidade e posicioná-lo em decúbito dorsal horizontal para o

procedimento,

• Montar sistema de aspiração com sonda de calibre adequado, e aproximar

os carros de intubação e emergência testados e prontos para uso.

• Montar o laringoscópio com a lâmina adequada;

• Testar a cânula de intubação;

• Checar o material antes do procedimento;

• Auxiliar o médico durante o procedimento;

• Preparar sedativos de acordo com o pedido médico;

• Aspirar secreções.

• Introduzir o fio-guia se necessário(estéril);

• Lubrificar a extremidade da cânula;

• Auxiliar na insuflação do cuff;

• Fixar o tubo na face do paciente, marcando a extremidade próxima do

tubo e trocá-la pelo menos um vez ao dia

• Ventilar o paciente com ambú conectado em fonte de O2;

• Manter acesso venoso pérvio;

• Observar possíveis alterações clínicas do paciente.

• Verificar a simetria da expansão torácica, providenciar radiografia torácica

para confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal,

• Inserir uma cânula de Guedel se necessário

• Manter oximetria de pulso

302


CINTRA, Eliana de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistencia de Enfermagem ao Paciente Gravemente En fermo . 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003 Site: htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br

Site: http//www.uc.cl

site : http//www.spt.org.br

Site: http//afh.bio.br

Site: http//www.Webciencia.com

303

CAPÍTULO XVII

Magda Bandouk

VENTILAÇÃO MECÂNICA

17.1 Introdução

Ventilação mecânica ou suporte ventilatório mecânico é a aplicação em um

paciente, invasivamente ou não, de uma máquina que substitui parcial ou

totalmente sua atividade ventilatória espontânea. As máquinas ou equipamentos

utilizados para esse fim são chamados de ventiladores mecânicos.

Podem ser eficientes tanto quando o paciente apresenta respiração

insuficiente ou quando a respiração está ausente.

Sua utilização principal é de diminuir o trabalho respiratório e

conseqüentemente prevenir a insuficiência respiratória que se caracteriza pelo

acúmulo de CO2 nos pulmões e na circulação.

O cuidado de um paciente sob ventilação mecânica tornou-se parte

integrante do cuidado de enfermagem em unidades de tratamento intensivo, em

unidades clínico-cirúrgicas e até no domicílio.

A equipe de enfermagem deve compreender as necessidades pulmonares

específicas de cada paciente e trabalhar em conjunto para estabelecer objetivos

realistas. A compreensão dos princípios da ventilação mecânica e o cuidado de

um paciente em um ventilador são necessários para atender tais objetivos.

17.2 Objetivos da ventilação mecânica

Os objetivos fundamentais do suporte ventilatório nos pacientes críticos

podem ser visualizados do ponto de vista fisiológico e clínico. Estes objetivos

devem ser continuamente avaliados orientando tanto o evoluir como a retirada do

304

ventilador mecânico, quando estes não estiverem mais presentes no contexto do

paciente.

Os objetivos fisiológicos são:

⇒ Manter e manipular a troca gasosa pulmonar pela ventilação alveolar

(PaCO2 e pH), pela oxigenação arterial (FiO2 e SaO2) e aumentar o

volume pulmonar otimizando a inflação pulmonar, otimizando a capacidade

residual funcional e reduzindo o trabalho respiratório.

Os objetivos clínicos são:

⇒ Dar suporte de vida ao sistema respiratório comprometido de forma

importante, até o momento de sua recuperação.

Objetivos Gerais

• Reverter a hipoxemia (com aumento do volume pulmonar,

diminuição do consumo de oxigênio),

• Aumentar a ventilação alveolar, fornecendo uma fração inspirada de

oxigênio maior de 21%,

• Tratar a acidose respiratória aguda,

• Aliviar a angústia respiratória,

• Prevenir ou tratar atelectasias,

• Reverter a fadiga dos músculos respiratórios,

• Permitir sedação e/ou bloqueio neuromuscular,

• Diminuir o consumo de oxigênio miocárdico ou sistêmico,

• Reduzir a pressão intracraniana

305

Fig. 9.1 Ventiladores mecânicos Fonte: http//www.biomedicai.com

17.3 Classificação de Ventiladores Mecânicos

Existem vários tipos de ventiladores mecânicos no mercado. Os

ventiladores são classificados de acordo com a maneira como suportam a

ventilação. As duas categorias gerais são os ventiladores de pressão negativa e

os de pressão positiva. A categoria mais comumente utilizada é a de pressão

positiva. Os ventiladores de pressão positiva são classificados pelo método de

encerrar a fase inspiratória (ciclados a volume, pressão ou por tempo).

Tempo : é determinado um tempo ideal para que somente após essa

programação o ar consiga adentrar.

Volumétricos: é pré-determinado um volume ideal para que somente após essa

programação o ar consiga adentrar.

Pressão: é pré-estabelecida uma determinada pressão para que somente após

essa programação o ar consiga adentrar.

306

Ajustes dos parâmetros dos ventiladores mecânicos

Numerosos aspectos são utilizados no controle do paciente em um

ventilador mecânico. O ajuste do ventilador deve ser feito de modo que o paciente

fique confortável e em sincronia com a máquina de maneira que hajam alterações

mínimas das dinâmicas cardiovascular e pulmonares normais. Os parâmetros

iniciais do respirador devem ser estabelecidos para cada paciente, seguindo as

seguintes recomendações:

• Volume corrente entre 1O a 15 ml/Kg.

• Menor FiO2, fração de oxigênio a ser inspirada, para manter a PaO2

normal (80 a 100 Mmhg)

• Pressão inspiratória máxima

• Modo ventilatório.

• Sistema de alarmes.

A análise da PaO2, PC02, pH através de gasometria arterial depois de 20

minutos de ventilação mecânica contínua pode indicar a modificação de alguns

parâmetros como o ajuste da FiO2 e da freqüência respiratória.

17.4 Modos ventilatórios

Os modos ventilatórios tradicionais, ou melhor, os pioneiros na ventilação

mecânica, são hoje considerados isoladamente deficientes. Com a era

tecnológica surge na década de 80, com a introdução dos microprocessadores

nos ventiladores mecânicos, foram desenvolvidos outros métodos de ventilação, e

atualmente tem sido usado à associação de métodos de ventilação. Por outro

lado à pressão negativa e o suspiro anteriormente muito utilizado, têm sido pouco

utilizados.

307

A prática da ventilação atualmente, tem associado os seguintes modos,

que abaixo serão descritos:

CMV ou ACMV = Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Positiva

Intermitente - Assistida ou Controlada

CMV + PEEP = Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Positiva

Intermitente e Pressão Positiva Expiratória Final

SIMV ou IMV = Ventilação Mandatória Intermitente - Sincronizada ou não

SIMV + PEEP = Ventilação Mandatória Intermitente e Pressão Positiva Expiratória

Final

VPS = Ventilação com Suporte Pressórico

SIMV + VPS = Ventilação Mandatória Intermitente e Ventilação com Suporte

Pressórico

SIMV + VPS + PEEP = Ventilação Mandatória Intermitente e Ventilação com

Suporte Pressórico com Pressão Positiva Expiratória Final

CPAP = Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas.

Segue abaixo uma sucinta explicação do mecanismo de funcionamento dos

modos ventilatórios:

17.4.1 Ventilação Mandatória Contínua

Este modo de ventilação injeta em todas as fases inspiratórias pressão

positiva que retoma ao zero ao final da expiração. Os níveis são previamente

demarcados, sendo o limite determinado por pressão, volume ou fluxo.

Pode ser:

• Controlado quando todos os parâmetros são assumidos pelo

aparelho

308

• Assistida quando cabe ao paciente dar o estímulo de início da

inspiração.

Os efeitos dessa modalidade são:

• Redução do trabalho respiratório

• Melhora da distribuição dos gases,

• Broncodilatação mecânica,

• Aumento da ventilação e da oxigenação.

As complicações mais comuns são:

• Assincronia entre o paciente e o aparelho pelo ajuste incorreto da

sensibilidade.

• Alcalose respiratória pela alta freqüência respiratória

• Elevados volumes correntes.

• Repercussões hemodinâmicas, decorrentes do nível de pressão

gerada dentro do tórax e ao tempo de exposição da mesma;

• Barotrauma e volotrauma relacionados com a pressão e volume

corrente que estão sendo injetados na árvore brônquica.

17.4.2 Pressão Positiva Expiratória Final (PEE P)

É uma resistência expiratória que mantém níveis de pressão positiva nas

vias aéreas.

Seus objetivos são:

• Reabrir e manter aberto as vias aéreas,

• Aumentar a capacidade residual funcional,

• Redistribuir os gases,

309

• Reduzir a distância de difusão alvéolo-capilar,

• Redistribuir a água intrapulmonar,

• Reduzir o trauma alveolar induzido pela ventilação artificial.

A principal complicação do PEEP são os efeitos hemodinâmicos, pela

alta pressão intratorácica.

17.4.3 Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)

Essa modalidade ventilatória caracteriza-se por intercalar ciclos

mandatários com períodos variáveis de respiração espontânea.

A indicação do IMV é para o desmame. Também auxilia a:

• Reduzir a alcalose respiratória decorrente da CMV,

• Diminuir os efeitos hemodinâmicos da pressão da vias aéreas,

• Manter o ritmo respiratório e dos estímulos proprioceptivos da

respiração espontânea.

17.4.4 Ventilação com Suporte Pressórico (VPS)

É uma versão aprimorada da pressão positiva contínua nas vias aéreas. A

ventilação com pressão suporte apesar de manter constante a pressão, opera

com fluxo variável, onde o início da inspiração há um fluxo alto com grande oferta

de volume de gás para em seguida tornar-se mais lento, cessando quando este

fluxo torna-se menor que 25% do inicial.

A VPS permite:

• Melhor aproveitamento de enchimento dos diversos segmentos

pulmonares, melhorando a distribuição dos gases,

310

• Permite que o paciente com ritmo respiratório próprio regule a

freqüência, tempo inspiratório, relação 1/E e o volume corrente,

conseguindo mais conforto respiratório.

17.4.5 Pressão Positiva Continua nas Vias Aé reas (CPAP)

Este modo de ventilação gera uns fluxos contínuos, que não permite ao paciente

variar com conforto suas necessidades ventilatórias. Os níveis de pressão intratorácica são

maiores, pois o volume é dependente da pressão e para se aumentar o volume é necessário

aumentar a pressão. Este método pode ser usado em pacientes com ou sem via aérea

artificial.

Assistência de enfermagem aos pacientes com Ventila ção mecânica

Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilação mecânica,

é fundamental que o enfermeiro conheça os conceitos básicos de fisiopatologia

pulmonar, bem como a importância de sua atuação profissional com ênfase na

previsão e prevenção de complicações.

Para que a atuação do enfermeiro seja eficiente, suas ações devem estar

fundamentadas no processo de enfermagem com um planejamento da

assistência conforme os seguintes objetivos:

• Reduzir a ansiedade do paciente e da família com provisão de

informações, explanações e encorajamento.

• Manter ventilação e oxigenação adequadas, com níveis de PaO2 e

PACO2 dentro dos limites normais do paciente.

• Adequar a oxigenação e perfusão dos órgãos e tecidos, para manter

suas funções normais

• Manter estabilidade hemodinâmica com débito cardíaco adequado,

normovolemia e ausência de arritmias.

311

• Prevenir infecções.

• Resolver a causa básica da ventilação mecânica.

• Prevenir complicações associadas à ventilação mecânica.

• Manter a sincronicidade da respiração do paciente com o ventilador

mecânico

17.5 Aspiração de Secreções

A aspiração traqueal tem como finalidade manter as vias aéreas

permeáveis, garantir uma ventilação e oxigenação adequada e prevenir

complicações provocadas por acúmulo de secreções nos pulmões. Esta técnica

consiste na introdução de uma sonda flexível e esterilizada nas vias aéreas.

Ela pode ser realizada com ou sem sistema fechado, onde uma sonda de

aspiração traqueal envolta em material plástico totalmente vedado, com uma

válvula de segurança que pode ser mantida fechada quando não houver

necessidade do procedimento, e que não necessita da retirada do paciente do

respirador durante o procedimento, proporcionando maior conforto e segurança

ao paciente.

Embora os benefícios deste procedimento sejam evidentes, vários autores

concordam que a técnica possui indicações específicas que devem ser

previamente avaliadas:

• Respiração irregular e ruidosa.

• Alterações da ausculta dos sons pulmonares,

• Elevação da pressão inspiratória

• Presença de secreções nas vias aéreas.

312

As principais complicações decorrentes da aspiração endotraqueal são:

• Tosse paroxistica,

• Trauma de mucosa traqueobrônquica,

• Broncoespasmo,

• Atelectasias,

• Hipoxemia,

• Arritmias,

• Hipotensão arterial,

• Diminuição do débito cardíaco,

• Aumento do trabalho respiratório

• Aumento da pressão intracraniana.

17.5.1 Passos e Justificativas

• Providenciar todo material necessário (vide lista de material)

⇒ Economizar tempo

Orientar o paciente consciente ou mesmo aquele que não responde a

ordens verbais

⇒ Tranqüilizar o paciente, diminuir o estress gerado pela asfixia e

comunicação ineficiente e obter colaboração.

• Monitorizar freqüência respiratória, pulso e pressão arterial.

• Anotar a saturação de oxigênio, quando o paciente estiver com oxímetro

de pulso.

⇒ Identificar possíveis alterações destes parâmetros antes, durante e

após o procedimento, prevenindo complicações.

• Colocar a máscara facial e óculos de proteção (o auxiliar deve calçar as

luvas de procedimentos)

313

⇒ Evitar contaminação, protegendo o paciente e os ex ecutantes da

técnica.

• Lavar as mãos antes de iniciar o procedimento

⇒ Evitar contaminação cruzada e infecção pulmonar

• Abrir a embalagem da sonda expondo somente a válvula de sucção e

conectá-lo à extensão do aspirador

⇒ Manter a sonda na embalagem, evitando contaminá-la.

• Abrir o pacote de gaze e mantê-lo aberto sobre a cama, na altura

cabeceira, do lado do ventilador mecânico.

⇒ Utilizar como apoio e proteção para o bocal do circ uito-paciente do

ventilador mecânico, evitando contaminação do mesmo .

• Calçar a luva com técnica asséptica

⇒ Evitar contaminação

• Apanhar a sonda com a mão dominante mantendo-a enrolada entre os

dedos, e com a outra mão, ligar e regular o aspirador.

⇒ Evitar contaminação e excesso de pressão negativa

• Hiperoxigenar e hiperventilar o paciente, no ventilador mecânico ou

Ressuscitador manual conectado a rede de oxigênio.

⇒ Prevenir hipoxemia e outras complicações

• Desconectar o circuito-paciente do tubo endotraqueal, e apoiá-lo sobre o

pacote de gaze aberto.

⇒ Evitar contaminação do circuito-paciente e solicita r ao auxiliar para

que realize esta manobra

• Com a mão dominante, introduzir a sonda no tubo endotraqueal até

encontrar uma resistência à sua progressão, sem promover aspiração.

314

⇒ Manter a abertura lateral do intermediário livre, e vitando traumatizar a

mucosa traqueal.

• Recuar a sonda 1 cm, ocluir a válvula de sucção para gerar pressão

negativa e promover a aspiração de secreções, retirando a sonda lentamente com

aspiração

⇒ Evitar excesso de pressão

• Conectar o circuito-paciente ao tubo endotraqueal

⇒ Solicitar ao auxiliar para que realize esta manobra

• Repetir os passos 10 a 14 quantas vezes forem necessárias e de acordo

com as condições clínicas do paciente

⇒ Remover as secreções acumuladas e manter a permeabi lidade

do tubo endotraqueal

• Realizar a limpeza das vias aéreas superiores, obedecendo a seqüência:

introduzir a sonda alternadamente em cada narina, em seguida na boca, até a

faringe.

• Promover a aspiração de cada cavidade durante a retirada da sonda

⇒ Manter vias aéreas superiores pérvias, evitar conta minação das

fossas nasais, por translocação microbiana; evitar traumatismo de

mucosas

• Lavar a extensão do aspirador com a água destilada, desprezando em

seguida a sonda, a gaze, as luvas e a máscara.

⇒ Manter a extensão do aspirador limpa e protegida, e vitando

contaminação, manter a unidade em ordem.

• Lavar as mãos

⇒ Prevenir contaminação

315

• Anotar no prontuário: horário característico das secreções aspiradas (cor,

odor, quantidade e consistência), as reações do paciente e intercorrências.

⇒ A anotação contribui com informações para a avaliaç ão e evolução do

paciente

Recomendações

• Executar a técnica após examinar o paciente e constatar a

necessidade da aspiração: ausculta pulmonar com diminuição de

murmúrio vesicular, presença de roncos e estertores, dispnéia,

agitação, aumento da pressão inspiratória, presença de secreção no

tubo endotraqueal.

• Executar o procedimento em 2 pessoas: uma para aspirar e outra

para auxiliar, promovendo a ventilação e desconexão do circuito-

paciente do ventilador mecânico.

• Utilizar preferencialmente aspirador a vácuo, por permitir controle

mais rigoroso da pressão de aspiração.

• Ajustar a pressão de aspiração não excedendo 120 mmHg, para

evitar lesão de mucosa.

• Hiperventilar e hiperoxigenar o paciente no próprio ventilador

mecânico. Utilizar o ressuscitador manual somente quando não for

possível realizar esta manobra

• Realizar cada aspiração num tempo total de até 15 segundos.

• Quando a secreção estiver muito espessa ou de difícil remoção,

instilar 3 a 5 ml de soro fisiológico 0,9% no tubo endotraqueal,

aspirando em seguida.

316

• Interromper o procedimento se o paciente apresentar alterações de

pressão arterial, arritmia cardíaca ou diminuição acentuada da

saturação arterial de oxigênio.

• Durante a técnica, lateralizar a cabeça do paciente para o lado

contrário do brônquio a ser aspirado durante o procedimento.

17.5.2 Material para Aspiração Endotraquea l

• 1 par de luva de procedimento

• 1 par de luva estéril

• 1 máscara facial

• 2 óculos de proteção

• 1 sonda de aspiração endotraqueal estéril (n 12 para adulto)

1aspirador elétrico ou vácuo testado

• 1 frasco coletor de secreções ou extensão de PVC transparente

estéril

• 1 ampola de água destilada de 20m1

• 1 ampola de SF 0,9% 20mL

• 1 seringa 20mL estéril com agulha

• 1 ressuscitador manual adulto estéril conectado à rede de 02 Ambú

317


CINTRA, Eliana de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente En fermo . 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003. http//www.biomedicai.com

318

CAPÍTULO XVIII

Magda Bandouk

SISTEMA CARDIOVASCULAR

18.1 Anatomia e Fisiologia Cardíaca

18.1.1 Anatomia

O coração é um órgão muscular oco responsável pelo bombeamento do

sangue. Localiza-se no mediastino, que é o espaço no centro do tórax

compreendido entre os dois pulmões. Está sobre o diafragma e inclinado para a

esquerda.

Fig. 18.1 Posição do coração

Fonte:http//www.home.fmh.pt

Possui três camadas sendo elas:

• Endocárdio : revestimento interno do miocárdio que está em contato

com o sangue.

• Miocárdio : camadas intermediárias, musculares.

• Epicárdio : camadas externas, superficiais.

319

Envolvendo o coração, encontra-se uma camada fibrosa fina com função

de proteção do órgão chamada pericárdio . Entre esta camada e a superfície do

coração há um discreto espaço na qual é preenchido por uma quantidade de

mínima de líquido, que tem a função de lubrificar a superfície e reduzir o atrito,

durante a contração do músculo cardíaco.

Olhando internamente este órgão, nota-se 4 divisões denominadas

câmaras sendo 2 átrios e 2 ventrículos.

Fig. 18.2 anatomia do coração

Fonte: http//:www.webciencia.com

Anatomicamente são duas bombas (câmaras) de cada lado (D e E). À

direita estão o átrio e ventrículo direito que são separados por uma válvula

chamada de tricúspide, por onde passa sangue venoso.

À esquerda estão localizados o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo

separados pela válvula mitral (ou bicúspide) por onde passa sangue arterial.

Essas válvulas localizam-se entre os átrios e os ventrículos e denominam-

se válvulas átrio-ventricular.

Existem ainda duas válvulas chamadas de semilunares que estão situadas

entre cada ventrículo e sua artéria correspondente, ou seja, a válvula entre o

ventrículo direito e a artéria pulmonar chama válvula pulmonar, aquela localizada

entre o ventrículo esquerdo e a aorta é a válvula aórtica.

320

A função das válvulas é a de manter o fluxo sanguíneo sempre em uma

mesma direção.

As câmaras cardíacas são separadas por estruturas chamadas de septos.

• Entre os átrios existe o septo interatrial

• Entre os ventrículos existe o septo interventricular

• Entre os átrios e os ventrículos existe o septo atrioventricular.

O peso do coração varia em torno de 300 g embora suas dimensões

podem ser influenciadas pela idade, sexo, peso corpóreo, freqüência da atividade

física e cardiopatia.

Irrigação sanguínea do Coração

As artérias coronárias são vasos que fornecem sangue para o músculo

cardíaco (irrigação e suprimento de oxigênio). São duas artérias principais, as

Coronarianas Direita e Esquerda ( que se originam da Artéria Aorta).

A artéria Coronária D irriga o nó sinusal, o átrio D, parte do ventrículo D, o

nódulo A.V. e parede posterior do V.E.

A artéria Coronária E irriga a maior parte do V.E., parte do ventrículo D e o

septo interventricular.

1 - ramo da artéria aorta 2 - artéria coronária esquerda 3 - artéria descendente anterior 4 - artéria circunflexa 5 - artéria coronária direita fonte;http//www.fac.ar Fig. 18.3 circulação do coração

Função Cardíaca

O coração tem a função de bombear sangue para os tecidos, suprindo-os

de oxigênio e outros nutrientes, ao mesmo tempo retirando dióxido de carbono e

outros produtos de degradação metabólica.

321

O volume ejetado pelo coração direito é totalmente distribuído para os

pulmões através da artéria pulmonar, enquanto que o sangue ejetado pelo

coração esquerdo segue para o restante do corpo através da aorta. Essas duas

bombas ejetam o sangue simultaneamente, e aproximadamente na mesma

velocidade de ejeção.

Circulação coração – pulmão – coração (ou pequena c irculação)

O sangue sai do coração através do ventrículo direito, passa pela válvula

semilunar pulmonar, segue seu curso para a artéria pulmonar e chega nos

pulmões onde ocorre a hematose (oxigenação ou troca gasosa através da

respiração); o sangue agora oxigenado sai dos pulmões através das veias

pulmonares seguindo para o átrio esquerdo.

Fig. 18.4 Circulação sanguínea

Fonte:http//www.bioatividade.com.br

Circulação Sistêmica ou grande circulação.

O sangue sai do ventrículo esquerdo, passa através da válvula aórtica

seguindo para artéria que irá distribuir o sangue para todo o corpo nutrindo e

oxigenando os tecidos. Depois deste processo, o sangue retorna aos corações

através das veias cavas superiores e inferior e chegando novamente no átrio

direito onde recomeça o processo.

322

Nota: É muito importante saber que a artéria pulmon ar leva sangue ‘’não

oxigenado’’ para o pulmão e sai desse através das v eias pulmonares

oxigenado. É o único local do organismo que isso ac ontece.

Foto Ilustrativa da anatomia do Coração

Fig. 11.5 Anatomia do coração Fonte:http//www.paginasterra.com.br

Revisão de Alguns Conceitos

Pressão Arterial (PA)

É a pressão que o sangue é ejetado do coração, através da artéria aorta

exercendo na parede dos vasos uma força proporcional ao volume ejetado.

Ela é o resultado da contração do coração a cada batimento e da

contração dos vasos quando o sangue por eles passa. Esta pressão é necessária

para que o sangue consiga chegar aos locais mais distantes do corpo como

cérebro, pés, mãos.

323

Fração de Ejeção

É o volume de sangue em percentual que sai do ventrículo esquerdo.

Representa em torno de 75%, aproximadamente.

Pressão Arterial média (PAM)

É a média da variação das pressões sistólica e diastólica, na unidade de

tempo (minuto). É a média da pressão durante todo o ciclo cardíaco, é a mais

importante do ponto de vista de perfusão tecidual. Ela somente pode ser

fidedignamente definida por meio da medida direta da pressão. (procedimento

invasivo).

Pode ser estimada grosseiramente pela fórmula:

PAM = Pressão Diastólica + 1/3 (Pressão Sistólica - Pressão diastólica)

Freqüência cardíaca (FC)

Número de batimentos cardíacos, na unidade de tempo (minuto).

Débito cardíaco (DC)

É o volume de sangue bombeado por um ventrículo pro unidade de tempo.

É determinada pela relação entre a Freqüência Cardíaca (FC) e o Volume

Sistólico (VS).

DC = FC x VS.

A unidade usualmente utilizada é litros por minuto.

Pressão Venosa Central (PVC)

É a pressão do sangue no átrio direito (ou veia cava).

18.1.2 Fisiologia do Músculo Cardíaco

É um músculo estriado, com miofibrilas típicas que contém filamentos de

actina e miosina que ‘’deslizam’’ no momento da contração cardíaca.

Microscopicamente, o músculo cardíaco assemelha-se ao estriado

(esquelético), que está sujeito ao controle consciente. Entretanto, o músculo

cardíaco é semelhante ao músculo liso, já que seu controle é involuntário. As

324

fibras do músculo cardíaco são dispostas de forma interconectada (sincício), de

modo que elas possam contrair e relaxar coordenadamente.

O padrão seqüencial de contração e relaxamento das fibras musculares

individuais (através desta interconexão ou sincício) assegura o comportamento

rítmico do músculo cardíaco como um todo e possibilita que funcione como uma

bomba.

As células do coração possuem propriedades que permitem a contração

do músculo cardíaco que são:

• Automaticidade: capacidade de gerar impulso elétrico

• Excitabilidade: capacidade de reconhecer o impulso elétrico

• Condutividade : capacidade de transmitir o impulso elétrico

• Contratilidade: capacidade de se contrair ante o impulso elétrico

Cada batimento cardíaco normal é um resultado de im pulso elétrico

do coração e essas fibras musculares especializadas são fundamentais

nesse processo.

Circulam no adulto, cerca de 5 a 6 litros de sangue por minuto pelo coração

que é chamado débito cardíaco.

Ciclo Cardíaco

O ciclo cardíaco é a seqüência de fatos que ocorre a cada batimento

cardíaco.

Para entender a sincronia que rege este fenômeno, antes é preciso

descrever os dois fenômenos que acontecem durante o batimento cardíaco. O

primeiro é um potencial elétrico que é gerado pelo nó sino-atrial e o segundo é o

potencial mecânico gerado pela contração ordenada do miocárdio

No primeiro evento ocorre um disparo da atividade elétrica que

rapidamente se dissipa por cada célula miocárdica e o segundo evento é a

resposta do conjunto de células miocárdicas que produz a contração e, por

conseguinte, o movimento de sangue dentro de cada câmara cardíaca.

O coração , ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o

sangue em direção das artérias, na fase chamada de sístole . Quando relaxa,

recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole . Portanto:

Sístole - contração do miocárdio para expulsão do sangue da cavidade.

325

Diástole - relaxamento do miocárdio, enchimento de sangue no coração.

Fig. 18.6 Ciclo cardíaco Fonte: http//www.icb.ufm.com.br

1. Início da diástole, abertura das válvulas tricúspide e mitral e enchimento

ventricular

2. Fechamento das válvulas de entrada, final da diástole

3. Contração ventricular, abertura das válvulas pulmonar e aórtica - sístole

ventricular

4. Final da sístole ventricular, fechamento das válvulas pulmonar e aórtica

5. Reinício da diástole atrial e ventricular.

É importante relembrar que para o normal funcionamento cardíaco, os íons

são fundamentais e que seu aumento ou sua diminuição podem resultar em

alteração da condução cardíaca, força e tempo de contração do músculo

cardíaco. Esses íons são: o potássio (K)+, o cálcio (Ca+ e o sódio ( Na)+.

Controle nervoso do coração

O músculo cardíaco é inervado pelos nervos simpáticos e parassimpáticos

(sistema nervoso autônomo). Os átrios são supridos quase que igualmente por

ambos, enquanto que os ventrículos são enervados principalmente pelo sistema

simpático.

326

Sistema Nervoso Simpático:

• Aumenta a força de contração

• Aumenta a freqüência cardíaca

• Aumenta a velocidade de condução e excitação

• Aumenta a atividade global do coração

Sistema Nervoso Parassimpático:

• Diminui a freqüência cardíaca

• Diminui a velocidade de condução e excitabilidade

• Diminui a força de contração

• Diminui a atividade global do coração

Fisiologia do Sistema de Condução elétrica do coraç ão

As células do músculo cardíaco têm ritmicidade intrínseca, demonstrada

pelo fato de que se um segmento do miocárdio for removido o restante do

coração continuará a bater ritmicamente, se mantido em condições adequadas. A

contração ordenada ocorre porque as células especializadas do sistema de

condução geram e conduzem, metodicamente, impulsos elétricos para as células

miocárdicas.

O nódulo sinoatrial (SA), localizado na junção entre a veia cava superior e

o átrio direito, dá início ao sistema de condução do coração e, normalmente,

funciona como marcapasso para todo o miocárdio. O nódulo SA inicia

aproximadamente 60 a 100 impulsos por minuto, no coração em repouso, porém

pode alterar sua freqüência em resposta às necessidades do corpo.

O sinal elétrico iniciado pelo nódulo SA é conduzido ao longo das células

miocárdicas do átrio até o nódulo atrioventricular (AV). Este nódulo (localizado na

parede do átrio direito, próximo à válvula tricúspide) constitui um outro grupo de

células musculares especializadas semelhantes ao nódulo SA, porém com uma

freqüência de aproximadamente 40 a 60 batimentos por minuto. O nódulo AV

coordena os impulsos elétricos que provêm dos átrios e, depois de um ligeiro

retardo, transmite o impulso aos ventrículos.

327

Esse impulso é conduzido por um feixe de fibras musculares

especializadas (feixe de Hiss), que percorrem o septo que separa os ventrículos

direito e esquerdos. O feixe de Hiss se divide em ramos direito e esquerdos que

terminam nas fibras de Purkinje que se localizam em todos os ventrículos.

A freqüência cardíaca é determinada pelas células miocárdicas com maior

freqüência intrínseca. Normalmente, o nódulo SA é o mais rápido. Se o nódulo

SA não funcionar adequadamente, o nódulo AV geralmente assume a função de

marcapasso do coração. Se os nódulos SA e AV falharem, o miocárdio

continuará a se contrair com freqüência inferior a 40 batimentos por minuto, que é

a freqüência do marcapasso intrínseco das células miocárdicas ventriculares.

Portanto, o estímulo elétrico é gerado no nó sinusal, atravessa os átrios

atingindo os ventrículos através das fibras de Purkinje.

Quando estas são estimuladas ocorre uma descarga de forças elétricas

armazenadas dentro das células miocárdicas, este fenômeno elétrico é chamado

despolarização e resulta em contração ventricular. Após a despolarização, as

células recuperam e armazenam energia elétrica, este processo de recuperação

é denominado repolarização.

Fig. 18.7 sistema de condução elétrica

Fonte:http//www.octopus.furg

328

18.2 Noções de ECG

O impulso elétrico gerado no nó sinusal, a condução através das fibras, a

estimulação dos músculos e o período de recuperação são transmitidas para a

superfície do corpo, onde podem ser captadas através de eletrodos fixados na

pele.

O eletrocardiograma designado pelas letras – ECG - é o registro de forma

impressa da atividade elétrica do coração.

Essas forças elétricas em forma de ondas (positivas e negativas) podem

ser visualizadas através de um monitor cardíaco, o visor, osciloscópio ou

registradas em fita de papel milimetrado (eletrocardiograma).

O eletrocardiograma apresenta menores divisões que têm um milímetro

de comprimento e um milímetro de altura e representam 0,04 segundos. Existem

cinco quadradinhos entre cada uma das linhas mais escuras e representam 0,2

segundos.

O ciclo cardíaco é representado pela onda P , pelo complexo QRS e pela

onda T . Este ciclo se repete continuamente.

• A onda P representa a despolarização dos átrios (contração dos

átrios).

• O complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos

(contração dos ventrículos relaxamento dos átrios).

• A onda T representa a repolarização dos ventrículos (relaxamento

dos ventrículos)

O ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. O impulso é iniciado no nó

sinusal em ritmo regular numa freqüência de 60 a 80 batimentos por minuto. Uma

onda P aparece antes de cada complexo QRS .

Como as forças elétricas geradas pelo coração se espalham

simultaneamente em várias direções, as ondas podem ser captadas em

diferentes planos do coração. Há 2 planos principais chamadas de:

• Derivações periféricas I, II, III, AVR, AVL, AVF.

• Derivações precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6.

329

Monitorização Cardíaca

A colocação adequada dos eletrodos na pele do paciente é importante

para uma monitorização cardíaca eficiente.

RA- right arm braço direito

LA- left arm braço esquerdo

LL- left leg perna esquerda

Fig. 18.8 monitoração cardíaca

Fonte: http//icb.br


• Fazer tricotomia, se necessário, nas áreas selecionadas,

• Limpar a área com álcool para remover a oleosidade cutânea e secá-la,

Quando forem usados eletrodos descartáveis que já contenham geléia, a

embalagem deverá ser aberta momentos antes da colocação no paciente. O

eletrodo é colocado na superfície cutânea por meio de uma simples pressão

sobre a superfície não adesiva.

• Trocar os eletrodos diariamente de preferência após o banho ou quando o

padrão eletrocardiográfico perder a nitidez, se o paciente tiver sudorese

intensa ou quando surgir irritação cutânea.

18.3 Provas Diagnósticas

Raio X – imagem

Exame feito através de uma carga de irradiação ionizante.

Utilizado para observar e auxiliar no diagnóstico tanto em patologias cardíacas

quanto pulmonares.

330

Ecocardiograma

Exame de imagem feito através de um aparelho que utiliza ondas ultrassônicas

para visualização do coração, avaliando a função do mesmo.

É indicado para auxílio diagnóstico para detectar dilatações cardíacas, sopros e

outras estruturas anômalas.

Fig. 18.9 Aparelho de

Ecocardiograma

Fonte: http//www.icb.br

ECG: registro da atividade elétrica cardíaca.

À medida que a transmissão da onda passa através do coração, corrente elétrica

dissemina-se pelos tecidos que o circundam e uma pequena proporção dessas

correntes também se propaga até a superfície do corpo.

Se eletrodos são colocados sobre a pele, em lados opostos do coração, potenciais

elétricos por ele gerados são registrados.

Esse registro é conhecido como eletrocardiograma.

Composto de 12 derivações sendo:

• 6 periféricas - DI, DII,DIII, AVR, AVF, AVL,

• 6 precordiais - V1, V2,V3,V4, V5,V6

Fig. 18.10 aparelho de ECG

Fonte: http//www.icb.br

331

Holter (ECGD) : é uma gravação em fita do ritmo cardíaco em 6h,12h ou 24h. O

paciente é monitorizado nesse período. Após a retirada do aparelho, a fita é

codificada e são analisados os batimentos cardíacos anormais registrados nesse

tempo.

Fig. 18.11 Holter

Fonte: http//www.gori.blo

Teste ergométrico : o paciente é submetido a um esforço programado (esteira ou

bicicleta). O esforço libera adrenalina que aumenta a freqüência cardíaca e o

débito cardíaco, podendo gerar angina (teste positivo para isquemia miocárdica)

ou arritmias.

Estimulação esofágica : é introduzido um eletrodo no esôfago do paciente com

os seguintes objetivos: interromper a taquiarritmia, estudar a função do nó sinusal

ou diagnosticar o tipo de taquicardia que o paciente apresenta.

Estudo Eletrofisiológico (EEF) : consiste na introdução de um catéter especial

via endovenoso (punção da veia femural) até o coração com a finalidade de

registrar as atividades elétricas de regiões específicas do sistema de condução

permitindo análise de arritmias e distúrbios de condução.

18.4 Manifestações Comuns das Doença Cardíacas Precordialgia

Dor torácica que se manifesta como uma sensação desagradável

associada normalmente a doenças cardiovasculares.

332

Costuma-se localizar na parte média e inferior do esterno, lateralizada à

esquerda, podendo se irradiar para a região cervical esquerda e membro superior

esquerdo.

Dispnéia

É caracterizada como sendo “uma dificuldade da respiração ou uma

intromissão desagradável da sensação respiratória, subconsciente no domínio da

consciência”.

Mais rotineiramente é conhecido como falta de ar.

Observada em pacientes com doenças do coração ou dos pulmões e também em

pacientes com disfunção mecânica do aparelho respiratório.

Síncope

De origem grega “synkope” que significa um breve corte.

Indica perda relativamente brusca da consciência devido à redução do aporte

sangüíneo cerebral.

Essa manifestação é vista em várias patologias não só cardíacas como também

neurológicas (epilepsia), endócrinas (hipoglicemia), entre outras.

Palpitações

Sensação descrita por aceleração regular ou irregular dos batimentos

cardíacos causados por diversas doenças cardíacas. É também observada em

situações de angústia e medo.

Fadiga

Sensação de cansaço de causa inespecífica. Está presente em uma gama

de patologias. O cansaço referido pelo paciente pode ser por aspectos físicos

e/ou emocionais.

Fraqueza

Referida por pacientes como sendo uma incapacidade de se manter em

condições normais de atividade.

333

Tontura

Manifestação que se apresenta em doenças variadas referidas como

sendo uma sensação de desequilíbrio estático.

Pode ser causada também por ingestão de algumas drogas.

Cianose

Manifestação caracterizada pela coloração acinzentada /azulada da pele e

mucosa traduzida pela má circulação periférica e conseqüentemente diminuição

de oxigênio sangüíneo.

Podem estar presentes em distúrbios respiratórios, cardíacos, traumas, entre

outros.

18.5 Patologias Cardíacas

18.5.1 Arritmias Cardíacas

O ritmo normal do coração é chamado de ritmo sinusal. É comandado por um

"marcapasso" natural, chamado nó sinusal. A variação desse ritmo é considerada

uma patologia chamada de arritmia cardíaca. Podem ocorrer variações deste

ritmo em virtude de vários distúrbios que veremos a seguir:

As arritmias cardíacas resultam de um dos três mecanismos:

• Distúrbios do automatismo: podem envolver aceleração ou desaceleração de

estruturas automáticas tais como o nó sinusal (taquicardia ou bradicardia

• sinusal), o nó atrioventricular ou o próprio miocárdio. Batimentos anormais

podem surgir por distúrbios elétricos dos átrios, da junção atrioventricular ou

dos ventrículos.

• Distúrbios da condução: pode ser rápida ou lenta.

• Combinações de distúrbios de automatismo e condução

Outra forma, talvez mais didática de classificar as arritmias fosse quanto a:

Localização : podendo ser supraventriculares ou atriais e ventriculares

Freqüência : bradiarritmias e taquiarrtimias

Batimento que for gerado fora do nó sinusal, ou seja, um batimento extra é

chamado de foco ectópico caracterizando assim uma extrassístole. Essa

334

extrassístole pode ser gerada nos átrios que denominamos de extrassístole

supraventricular ou nos ventrículos denominada de extrassístole ventricular .

Fig. 18.13 Extrassístoles

Fonte:http//www.cardiologos .org

Principais Arritmias Cardíacas

Bradiarritmias

• Bradicardia Sinusal

É definida como um ritmo com impulsos originando-se no nó sinusal em uma

freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto e todos os complexos

são normais. Normalmente, é observada em atletas (devido o condicionamento

físico) ou efeito secundário a administração de determinados medicamentos

(exemplo: uso de digitálico).

Na bradicardia Sinusal a freqüência varia em torno de 46 bpm e o ritmo é

regular.

Fig. 18.14 Bradicardia sinusal

Fonte:http//www.cardiologos.org

• Bloqueio atrioventricular (AV)

335

É resultante de um distúrbio de alguma parte do sistema de condução AV.

O bloqueio pode ocorrer no nível do nó AV, feixe de His ou ramos do feixe. O

bloqueio AV pode ser de 3 tipos: BAV 1o. grau, BAV 2o. grau e BAV 3o. grau ou

total. Nos bloqueios de 1o. e 2o. graus, eles são incompletos, isto é, parte ou

todos os impulsos são conduzidos para os ventrículos. No bloqueio de 3o. grau

nenhum dos impulsos iniciados no nó sinusal é conduzido.

Taquiarritmias

• Taquicardia sinusal

É caracterizada por elevação da freqüência cardíaca acima de 100 batimentos

por minuto. Todas as outras características do ECG são normais. As causas mais

comuns são: febre, exercícios, ansiedade e choque.

Taquicardia Sinusal . Ritmo regular.

• Flutter Atrial

É uma taquicardia atrial resultante de um foco diferente do nó sinusal. As

ondas P adquirem um padrão de serra denteada, pois chegando ao nó AV, este

não consegue conduzir todos os estímulos. A freqüência atrial no flutter fica entre

250 a 350 batimentos por minuto. A anormalidade se localiza acima do nó AV, o

complexo QRS está normal.

Flutter atrial. A frequência atrial é alta: 250 batimentos/min. O ritmo é regular, com

frequência de 125 bpm

Fig. 18.15 Flutter Auricular

Fonte: http//www.cardiologos.org

336

• Fibrilação atrial

É definida como um ritmo ectópico atrial rápido ocorrendo com freqüências

atriais de 400 a 650 batimentos por minuto. Caracteriza-se pela atividade

atrial caótica com a ausência de ondas P definíveis provocadas por diversos

focos ectópicos.

Fig. 18.16 fibrilação Atrial Fonte: http//www.cardiologos.org

Fibrilação atrial. O ritmo é irregular. As ondas de fibrilação variam de tamanho e

forma.

• Taquicardia ventricular

É definida como três ou mais batimentos prematuros ventriculares em série. Ela é

reconhecida por amplos complexos QRS bizarros ocorrendo em um ritmo regular

e com freqüência superior a 100 batimentos por minuto. Nesta arritmia o

tratamento elétrico é a cardioversão.

• Fibrilação Ventricular

É definida como uma despolarização rápida, irregular e ineficaz do ventrículo,

portanto, não existirá contração eficaz da musculatura cardíaca e

conseqüentemente não haverá pulso. Nesta arritmia o tratamento elétrico é a

desfibrilação.

Fibrilação Ventricular. Atividade ventricular caótica, ondas variam em tamanho,

forma e ritmo.

337

Tratamento das Principais Arritmias Cardíacas

Tratamento elétrico (Cardioversão)

No tratamento das taquiarritmias o choque elétrico é utilizado para

converter as arritmias supraventriculares e ventriculares ao ritmo sinusal.

A cardioversão fornece um choque sincronizado com a atividade

cardíaca, isto é, ele é fornecido na onda R.

A desfibrilação fornece uma corrente elétrica não sincronizada na

tentativa de converter a taquicardia ventricular ou a fibrilação ventricular sem

pulso ao ritmo sinusal.

Implantação de Marcapasso

No tratamento das bradiarritmias pode-se administrar atropina, manter a

monitorização de controle ou colocar marcapasso externo transcutâneo ou

transvenoso provisório de acordo com a severidade da bradicardia.

Os marcapassos são dispositivos eletrônicos constituídos de cabo,

eletrodo e gerador. São capazes de substituir os impulsos elétricos do coração

doente.

Fig. 18.17 marcapasso e Implantação de Marcapasso

Fonte:http//www.gmf

Cuidados de Enfermagem na implantação e manutenção do marcapasso

• Orientar o paciente sobre o procedimento e a necessidade de

anestesia;

• Manter jejum de 6 horas antes do procedimento

• Checar o funcionamento do gerador;

• Preparar material de emergência;

• Limpar e realizar tricotomia do tórax se necessário;

• Manter acesso venoso calibrosos;

338

• Manter paciente monitorizado;

• Avaliar nível de consciência;

• Fazer ECG após o procedimento;

• Observar arritmias e manter o paciente monitorizado de 6 a 24

horas;

• Fazer curativo diário;

• Avaliar sinais de infecção;

• Manter gerador bem fixado.

Orientação ao portador de Marcapasso

• Carregar sempre a carteirinha do marcapasso que ele vai receber

no hospital

• Participar sempre das revisões com o seu médico conforme

determinado

• Evitar traumatismos sobre o marcapasso (agressões, traumas,

esportes violentos)

• Evitar choques elétricos

• Não ultrapassar portas que apresentem detectores de metais (em

bancos e aeroportos). Nestes casos avisar o segurança do local que ele

saberá como agir

Cardioversor Desfibrilador Implantável – CDI

É um dispositivo capaz de monitorar e tratar alguns tipos de arritmia que

podem levar a morte como taquicardia ventricular (TV) e fibrililação ventricular

(FV). Ao reconhecer um desses ritmos o aparelho é ativado tentanto reverter à

situação.

Fig. 18.18 Cardioversor Desfibrilador Implantável

Fonte: http//www.puc.saude.br

339

Ablação por cateter

Tratamento invasivo feito através da introdução de um cateter até o coração

com a finalidade de interromper a trilha do estímulo elétrico anormal. A ponta do

cateter, pela ativação energética por radiofreqüência, se aquece e rompe o tecido

que contém a área desencadeadora ou mantenedora da arritmia. Sua utilização é

feita após a tentativa com a terapia medicamentosa sem sucesso.

Tratamento Medicamentoso

A maioria das arritmias deve ser tratada com drogas antiarritmicas, que

são medicamentos que evitam ou interrompem as arritmias.

Qualquer que seja o tipo de arritmia cardíaca, o objetivo do tratamento é

sempre o mesmo, isto é, normalizar o ritmo dos batimentos cardíacos, permitindo

que o nó sinusal reassuma a função normal de marcapasso do coração.

São muitas as drogas que contribuem para evitar ou diminuir a freqüência

das arritmias, mas a escolha para o uso dependerá de alguns fatores dentre

eles:

● O tempo de duração da arritmia,

● Da causa determinante

● Do tipo de ritmo.

Todas as drogas antiarritmicas devem ser administradas ao paciente

através do uso de bombas de infusão para garantir o gotejamento correto e evitar

iatrogenias.

As drogas anti-arriímicas atuam alterando a automaticidade,

excitabilidade ou a condutividade das células cardíacas.

As principais drogas antiarritmicas são:

• QUINIDINA:

Nome comercial: Quinicardine

Usada para controlar ou erradicar arritmias, principalmente fibrilação atrial.

Diminui a condutividade e excitabilidade das células atriais.

340

Cuidados de Enfermagem: observar presença de diarréia, naúseas e vômitos

que são os sintomas mais freqüentes; observar bradicardia ou taquicardia

(medicamento em doses tóxicas), controlar pressão arterial (hipotensão).

• PROCAINAMIDA:

Nome comercial: Procamide

São mais comumente empregados na prevenção de arritmias ventriculares,

os efeitos são parecidos com os da Quinidina.

Cuidados de Enfermagem: observar presença de naúseas, anorexia, vômitos;

observar reações alérgicas como erupções ou lesões cutâneas; administrar o

medicamento via EV diluído e lentamente; controlar PA e FC.

• LIDOCAÍNA:

Nome comercial: Xylocaína

Controla as arritmias ventriculares através de seu efeito depressivo sobre

a automaticidade do sistema Hiss-Purkinje e elevando o limiar de excitabilidade

dos ventrículos.

Nas doses normais a lidocaína exerce efeito mínimo sobre a contratilidade

miocárdica, portanto, o débito cardíaco e a pressão arterial não se alteram com a

administração da droga.

Sua ação ocorre 60 segundos após a administração da dose de ataque.

Cuidados de Enfermagem: observar alterações neurológicas de intoxicação

como sonolência, parestesias, agitação e desorientação no tempo e no espaço;

observar crises convulsivas; controlar rigorosamente o gotejamento da droga.

• PROPANOLOL:

Nome comercial: Inderal

O principal efeito é reduzir o estímulo simpático sobre o coração. Age

diminuindo a condução elétrica dos átrios e do feixe de His, ao mesmo tempo em

que reduz acentuadamente a força de contração ventricular e conseqüentemente

o débito cardíaco.

Cuidados de Enfermagem: em situações de emergência, quando administrado

via EV o medicamento deve ser diluído e administrado lentamente com controle

rigoroso da PA; não deve ser administrado em caso de bradicardia; detectar

sinais e sintomas de insuficiência cardíaca ou hipotensão arterial; interromper a

341

droga se o paciente apresentar sibilos ou qualquer sinal de broncoespasmo;

observar alterações de comportamento, principalmente lassidão e depressão.

• AMIODARONA

Nome comercial: ancoron, atlansil ou miodaron.

É indicado nas arritmias cardíacas: Flutter, FA, extrassístoles, pois reduz

a excitabilidade miocárdica, têm efeito bradicardizante.

Cuidados de Enfermagem: observar hipotensão e bradicardia; na administração

EV deve ser diluído segundo prescrição médica e administrado lentamente;

observar náuseas e vômitos; observar descoloração facial violácea nas pessoas

que fazem uso prolongado do medicamento, observar ECG.

• VERAPAMIL:

Nome comercial: dilacoron

A sua ação é o retardo da condução no nódulo AV. Este efeito

representa o principal mecanismo de FA, Flutter atrial, taquicardia paroxística

supra ventricular.

Cuidados de Enfermagem: observar hipotensão e bradicardia;

na administração EV deve ser diluído segundo prescrição médica e administrado

lentamente; observar naúseas; vômitos; tontura; cefaléia; distúrbio do sono e

observar ECG.

• PROPAFENONA:

Nome comercial: Ritmonorm

Atua sobre todo sistema formador e condutor dos estímulos cardíacos. Está

indicado nas taquiarritmias supraventriculares, especialmente extra sístoles

ventriculares.

Cuidados de Enfermagem: observar hipotensão e bradicardia; na administração

EV deve ser diluído em soro glicosado e administrado lentamente; observar

náuseas, vômitos, obstipação e tontura; observar ECG.

• BRETÍLIO:

Nome comercial: bretílio

342

É indicado no tratamento de FV e TV sem pulso refratário a outras

terapias, possui atividade antifibrilatória.

Cuidados de Enfermagem: observar hipotensão postural em pacientes sem

parada cardio-respiratória; detectar náuseas e vômitos.

• ADENOSINA:

Nome comercial: adenosina

É um novo agente antiarritmico eficaz na conversão de taquicardia supra

ventricular paroxística ao ritmo sinusal, lentificando a condução através do nódulo

AV.

Cuidados de Enfermagem: observar hipotensão; rubor facial; dispnéia; dor

torácica; pode ocorrer diverso grau de bloqueios AV, bradicardia sinusal antes

que o ritmo se restabeleça. Manter material de emergência próximo.

18.5.2 Síndromes Coronarianas Agudas

Angina e Infarto Agudo do Miocárdio

Doenças consideradas um problema de saúde público devido sua incidência

em ambos os sexos. Reconhecida como um processo multifatorial que inclui estilo

de vida e constituição física.

Um grande número de indivíduos que infartam acabam morrendo na primeira

hora devido ao tamanho do dano muscular (extensão do infarto) e por arritmias,

especialmente a fibrilação ventricular.

Certas condições chamadas fatores de risco predispõem e aceleram o

depósito de gordura ou a aterosclerose e desse modo propiciam o IAM.

Fisiopatologia da Coronariopatia

Estreitamento da luz da artéria devido a formação do placa de ateroma* e

injúria do endotélio. Devido a essa lesão ocorre um desequilibrio entre a oferta e o

consumo de oxigênio pelo miocárdio podendo levar a dor de origem isquêmica.

Para diferenciarmos didaticamente dizemos que a Angina Estável é aquela

que após o desequlíbrtio não houve sofrimento celular e o músculo cardíaco fica

preservado.

Já na Angina Instável pode-se evidenciar também devido ao desequilíbrio

entre a oferta e a demanda de oxigênio, porém, com manifestações clínicas até

343

mesmo em repouso. Ocorre um espasmo sobre a placa de ateroma e a dor

anginosa aparece devido a isquemia.

No Infarto Agudo do Miocárdio ocorre a obstrução da luz da artéria que

impede o suprimento sangüíneo do miocárdio levando a necrose tecidual. É tempo

depentente, isto é, quanto mais tempo permanecer a oclusão, maior a área de

comprometimento e menor a chance de reperfusão do músculo cardíaco.

* placas de ateroma : degeneração de lipideos e depoósitos de colesterol e saias

de cálcio.

Fatores Predisponentes

• Sexo: até a menopausa, as mulheres têm menor incidência de

infarto agudo do miocárdio, pela proteção dos hormônios femininos.

Após, A essa incidência tende a ser na proporção de dois homens

para cada mulher.

• Idade: as mortes devido a doença coronária aumentam com a idade,

contudo hoje, observa-se um aumento gradual de infartos em

pessoas jovens, devido a mudança de comportamento, ↑ estresse,

bem como a piora na qualidade de vida.

• Hereditariedade: sugere suscetibilidade aumentada devido ao fator

genético

• Doenças pré existentes tais como diabetes: distúrbio bioquímico,

produz microangiopatia (lesão em microvasos), podendo

comprometer vasos do coração, rins, cérebro, etc.

• Hipertensão arterial: ↑ a resistência periférica, ↑ o trabalho cardíaco,

↑ consumo de O2, acelera o processo aterosclerótico.

• Tabagismo: sugere vasoconstrição e arterite

• Estresse: a ansiedade crônica favorece o aparecimento da

aterosclerose e distúrbios de coagulação sanguínea.

• Sedentarismo: evolução do processo aterosclerótico favorece

obesidade.

• Dislipidemia: consumo exagerado de gordura que leva ao acúmulo

de gordura na parede dos vasos causando estreitamento das

344

paredes das artérias e a possibilidade de vasoespasmos e / ou

oclusão total das artérias

• Obesidade: está associado a HAS, DM, colesterol alto, aumento do

trabalho cardíaco

Diagnóstico

• Anamnese;

• ECG;

• Enzimas cardíacas (DHL, CPK-MB, TGO, Troponina)

• Cateterismo cardíaco


• Dor precordial com ou sem irradiação para MSE e região cervical

• Náuseas e vômitos

• Sudorese

• Dispnéia

• Ansiedade

• Fraqueza

• Síncope

Tratamento

• Tratamento medicamentoso – fribrinolítico

• Angioplastia convencional, ou colocação de “stent”

• Revascularização do miocárdio

Tratamento Medicamentoso (após intenação em unidade coronariana)

Nitratos : drogas que diminuem o consumo de O2 pelo miocárdio e aumentam o

fluxo coronariano

AAS: como anti - agregante plaquetário

Beta bloqueador : utilizado para diminuir o consumo de O2 pelo miocárdio

Benzodiazepínicos : diminuir a ansiedade e promover sedação

Analgésicos: para alívio da dor

Anticoagulante: aumenta a permeabilidade e evita a formação de trombos

Antiarritmicos: para prevenção ou tratamento das posíveis arritmias

345


• Avaliar nível consciência

• Monitorizar o paciente

• Avaliar a evolução da dor (rigoroso)

• Controlar sinais vitais

• Atentar para saturação de O²

• Manter ambiente tranqüilo

• Orientar repouso

• Instalar oxigenação

• Manter acesso venoso calibroso

• Atentar para alterações eletrocardiograficas

• Manter decúbito elevado

• Oferecer dieta hipossódica, laxativa.

• Realizar balanço hídrico

• Atentar para sinais de sangramento

Complicações

• Pericardite

• Angina instável

• Arritmias

• Edema agudo de pulmão

• Choque cardiogênico

• Ruptura septal

• Ruptura cardíaca

Tratamento Trombolítico

O medicamento chamado trombolítico (dissolução de trombos) tem

como função a dissolução do trombo que está ocluindo o vaso. Por ser tempo

dependente, essa terapia só deverá ser aplicada até 6 horas do início da dor.

Quanto mais precoce for a reperfusão, menor será a extensão da

necrose e maiores serão as chances do paciente.

346

A introdução dos trombolíticos na última década diminuiu a mortalidade,

sua indicação baseia-se no fato do trombo ser responsável pela oclusão da

artéria relacionada ao infarto em cerca 90% dos casos.

A reperfusão miocárdica ocorre freqüentemente com a melhora da dor

precordial e regressão da alteração no ECG.

Uma droga ainda utilizada é a Streptoquinase – (SK= 1.500.000 U) E.V.

em 60 minutos em uma diluição com 100ml de soro fisiológico.

Atualmente, serviços que possuem um setor de hemodinâmica, estão

preferindo, como conduta médica, realizar o estudo do grau de obstrução das

artérias coronarianas através do cateterismo e, assim, estabelecer a

conduta.imediatamente e conseqüentemente melhora para o cliente, ao invés da

administração dos trombolíticos em virtude dos efeitos colaterais entre outros.

Contra – indicações para o uso

• Hemorragia ativa

• Suspeita de dissecção da aorta

• Gravidez

• Traumas e cirurgias há menos de duas semanas

• História de acidente vascular

Cateterismo Cardíaco e Angioplastia

Trata-se de um procedimento invasivo feito em serviço especializado de

hemodinâmica. É a prática da introdução de dispositivo próprio para atingir as

cavidades cardíacas, vasos arteriais com finalidade diagnóstica ou terapeutica.

As vias de acesso para inserção do cateter são: a via braquial e a via

femural.

A finalidade terapêutica permite saber o grau de obstrução das coronárias

ou de suas ramificações.

Já a angioplastia está indicada quando for possível a reversão da oclusão.

Esse procedimento poderá ser feito de forma convencional, ou seja, somente com

a insuflação do balão. Como complicação aguda pode ocorrer a reoclusão por

retração elástica do vaso. Em médio prazo, a possibilidade de uma reestenose

não é desacatada.

347

Endopróteses

São estruturas metálicas que cobrem parcialmente o interior do vaso

impedindo sua oclusão. Chamados de stent, essa armação reduziu muito o

problema da reestenose. Com o avanço tecnológico, outros tipos de stent foram

inventados como aqueles que possuem medicamento (stent com rapamicina).

Cuidados da Enfermagem com pacientes submetidos ao cateterismo

Pré-cateterismo

• Certificar-se do jejum do paciente

• Realizar tricotomia

• Retirar próteses e outros objetos de uso pessoal

• Realizar anamnese acerca de alergias, uso medicamentoso, etc.

• Administrar tranqüilizante quando pedido médico

Pós-cateterismo

• Avaliar condição neurológica e hemodinâmica,

• Observar sinais de sangramento no local da incisão,

• Re-orientar quanto a não fletir o membro puncionado (S e I),

• Observar presença de pulso, temperatura, perfusão e parestesia do

membro.

• Avaliar a presença de introdutor (caso tenha sido por via inguinal)

• Estimular hidratação para eliminação do contraste.

• Orientar a necessidade de repouso de acordo com o local da

punção do cateterismo e da rotina da instituição

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico baseia-se nas revascularização do músculo

cardíaco através da colocação de pontes que servirão de novos caminhos para a

circulação do coração.

Falaremos das cirurgias cardíacas após as patologias clínicas.

348

18.5.3 Insuficiência Cardíaca Congestiva

Definição

Anormalidade da função do coração em proporcionar o fluxo sanguineo

adequado para atender as necessidades metabólicas dos órgãos e tecidos do

corpo. É a insuficiência das câmaras cardíacas, podendo ser classificada como

sistólica ou diastólica, de baixo débito ou débito elevado.

Comumente chamamos de insuficiência direita, esquerda ou ambas.

Associada as diversas cardiopatias, o aparecimento de ICC pode limitar o

prognóstico do paciente, pois resulta em índices elevados de morbidade e

mortalidade.

Causas

• Idiopáticas

Miocardiopatia dilatada idiopática

• Coronariopatias

Miocardiopatia isquêmica

• Sobrecarga de pressão

Hipertensão

Estenose aórtica

• Sobrecarga de volume

Insuficiência mitral e aótica

• Outras

Inflamatórias

Metabólicas

Tóxicas

349

Fig. 18.19 Aumento das câmaras cardíacas

Fonte: http:// www.divelol.com.br

O que pode levar a descompensação da ICC

• Infecções,

• Hipóxia;

• Tromboembolismo pulmonar;

• Arritmias;

• Infarto agudo do miocárdio;

• Intoxicação digitálica.

Diagnóstico

• Anamnese;

• Exame clínico;

• Raio X;

• ECG;

• Ecocardiograma.


• Tonturas aos esforços,

• Sudorese fria e viscosa,

• Fraqueza, oligúria,

• Cansaço,

• Dispnéia, dispnéia paroxística noturna,

350

• Ortopnéia, edema agudo dos pulmões,

• Tosse seca e persistente,

• Chiado no peito, cianose,

• Sensação de plenitude gástrica,

• Náuseas,

• Aumento do volume abdominal,

• Edema de membros inferiores.

Tratamento Medicamentoso

• Dopamina;

• Dobutamina;

• Diuréticos;

• Vasodilatadorers;

• Betabloqueadores;

• Sintomáticos;



• Atentar para sinais de hipoxemia;

• Observar padrão respiratório;

• Monitorar PA, FC e oximetria de pulso;

• Realizar controle de débito urinário e balanço hídrico;

• Observar presença de edemas.

Valvulopatias

É uma alteração estrutural das valvas cardíacas causando alteração do

fluxo sanguíneo (obs: normalmente o fluxo sanguíneo tem sentido unidirecional).

São disfunções valvares aquelas que acometem a valva mitral, tricúspide,

pulmonar, aórtica.

Estenose Mitral

Ocorre quando há o espessamento e imobilidade dos folhetos da valva

dificultando ou impedindo do fluxo sangüíneo passe do átrio para o ventrículo.

Normalmente é por conseqüência de cardiopatia reumática.

351

Sinais e Sintomas

• Fadiga

• Cansaço

• Hemoptise ou escarro com raias de sangue (apoplexia pulmonar)

• Arritmias,

• Dispnéia,

• Ortopnéia,

• Edema agudo de pulmão

Insuficiência Mitral

É a alteração dos folhetos da valva impedindo seu fechamento

adequadamente, podendo levar ao espessamento devido a calcificação da

mesma.

Sinais e Sintomas

• Fadiga

• Dispnéia aos esforços

• Palpitações

• Congestão pulmonar

Estenose Aórtica

É a fusão das comissuras e contraturas das válvulas e acarreta em

obstrução do fluxo sangüíneo e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Pode ter

como causa a febre reumática ou associada a outras patologias. Pode ser

de origem congênita ou adquirida.

Sinais e Sintomas

• Síncope,

• Angina,

• Diminuição da perfusão cerebral

• ICC

• Dispnéia

352

Insuficiência Aórtica

É o espessamento dos folhetos valvulares ocasionando o regurgitamento

do sangue arterial para dentro do ventrículo esquerdo. Pode ser causada por

doença reumática, anormalidades congênitas ou endocardite.

Sinais e Sintomas

• Dispnéia aos esforços

• Dispnéia paroxística noturna

• Ortopnéia

• Pulsação na cabeça ou no tórax (relato de pacientes)

• Fadiga

• Insuficiência cardíaca esquerda, EAP.

Diagnóstico

Como medida primária o ecocardiograma é o exame de escolha, pois,

pode avaliar além da injúria das valvas, permite a visualização das câmaras

cardíacas e seus preenchimentos.

O cateterismo cardíaco está indicado para monitorização alterações

hemodinâmicas

É também utilizada a ultra-sonografia com Doppler e o ecocardiograma

transesofágico.

Tratamento das Cardiopatias Valvulares

O tratamento medicamentoso baseia-se na sintomatologia podendo ser

utilizado:

• Vasodilatadores

• Diuréticos

• Drogas inotrópicas

• Vasopressores

• Anticoagulantes

Normalmente está indicado a correção da valva ou sua substituição por

tipos de valvas que estão disponíveis como as biológicas e as mecânicas.

353


Dependerá da sintomatologia e gravidade da lesão


• Observar sinais e sintomas da síncope;

• Observar sinais de fadiga;

• Administrar medicações paliativas;

• Preparar o paciente no caso de tratamento cirúrgico;

• Reforçar orientação médica a respeito da profilaxia de endocardite.

18.5.4 Choque Cardiogênico

É a falência do coração como bomba, ou seja, colapso da circulação

sangüínea.

Causas

• Insuficiência mitral e/ou aórtica agudas;

• Ruptura do septo interventricular;

• Aneurisma gigante de ventrículo esquerdo;

• Estenose aórtica e mitral;

• IAM;

• Cardiomiopatia congestiva;

• Arritmias;

• Tamponamento cardíaco;

• Pneumotórax hipertensivo.

18.5.5 Edema Agudo de Pulmão

Doença na qual ocorre um aumento de fluído extravascular pulmonar como

conseqüência de alterações das pressões oncótica e hidrostática

Etiologia

• Doenças do coração que determinam falência cardíaca;

• IAM;

• Crise hipertensiva;

• ICC descompensada;

354

• Embolias pulmonares;

• Sobrecargas volumétricas.

Diagnóstico

• Exame clínico com avaliação dos sinais e sintomas;

• RX de tórax;

• Gasometria arterial.

Sinais e Sintomas

Ansiedade e agitação; dispnéia; cianose; sudoreses frias, viscosas e

profusas; palidez cutânea; respiração ruidosa (sororoca) com estertores e sibilos

ouvidos à distância; tosse seca e persistente, seguida de tosse úmida com

expectoração espumosa branca ou rósea; confusão mental.

Tratamento

• Oxigênioterapia;

• Sedação;

• Diurético;

• Vasodilatador;

• Digitálicos;

• Albumina humana.



• Atentar para sinais de hipoxemia;


• Monitorar PA, FC e oximetria de pulso;

• Realizar controle de débito urinário e balanço hídrico.

18.5.6 Cirurgias Cardíacas

As cirurgias cardíacas são feitas para correção de diversas patologias,

anomalias ou complicações que afetam tanto o músculo cardíaco como suas

estruturas e sua circulação.

As principais cirurgias cardíacas são:

355

• Correção ou troca de válvulas cardíacas: correção da estese ou

insuficiência das válvulas cardíacas ou ainda sua substituição por

prótese biológica de menor durabilidade utilizada em pacientes mais

idosos ou mecânicos de maior durabilidade utilizada em pacientes

mais jovens.

• Revascularização miocárdia: derivações feitas com a colocação de

enxertos para permitir uma melhor irrigação e conseqüente

oxigenação do músculo cardíaco. São utilizadas as artérias mamária

e radial ou ainda a veia safena.

• Transplante cardíaco: substituição do órgão afetado por outro em

boas condições através da doação de um doador não vivo. Indicado

quando o coração perde sua força contrátil e as medidas clínicas

deixam de ser eficientes e esgotadas, comprometendo a expectativa

de vida.

Para algumas cirurgias cardíacas utiliza-se a circulação extracorpórea

(CEC) como forma de manutenção da circulação cardiopulmonar devido à

manipulação do órgão.

A CEC ou by pass cardiopulmonar é uma máquina desenvolvida para

realizar a circulação e oxigenar o cliente enquanto ocorre o procedimento

cirúrgico uma vez que a volemia é desviada do coração e do pulmão.

Juntamente com a CEC, a temperatura corpórea do paciente é reduzida

para que haja uma diminuição do metabolismo basal causando uma hipotermia

fisiológica.

Antes de o sangue passar pelos vasos normais novamente, e é aquecido

antes do término da cirurgia.

Complicações Cirúrgicas

Cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, síndrome de baixo débito,

tamponamento cardíaco, choque cardiogênico, arritmias.

Pulmonares: atelectasia, edema pulmonar, derrame pleural, pneumotórax,

ventilação mecânica prolongada, infecções.

Renal: alterações de volume e eletrólitos, falência renal.

Neurológicas: alteração neurológica pela possibilidade de microembolias,

356

diminuição da perfusão cerebral.

Infecciosas: infecção hospitalar, ferida cirúrgica, pulmonar e septicemia.

Assistência de Enfermagem nas Cirurgias Cardíacas

• Controlar rigorosamente condições hemodinâmicas: pressão arterial,

pressão venosa central, temperatura, pulso; PAM,

• Instalar e controlar as drogas vasoativas e vasodilatadoras;

• Atentar para sangramento (drenos torácicos, mediastinal, pleural), SNG,

incisões cirúrgicas, cateteres, etc;

• Atentar para resultados exames laboratoriais.

• Avaliar perfusão periférica, pulsos periféricos,

• Controlar débito urinário

Manter cuidados com ventilação mecânica tais como:

• Fixação de cânula,

• Oximetria de pulso (sat 02),

• Realizar coleta de gasometria arterial e venosa a critério médico,

• Observar a freqüência respiratória

• Observar e anotar os parâmetros ventilatórios

• Manter a umidificação e aquecimento do respirador,

• Manter as vias aéreas pérveas

• Aspirar as secreções quando necessário.

• Atentar para alterações eletrocardiograficas

• Verificar posição dos fios de marcapasso protegê-los com micropore,

• Manter os cuidados na instalação e administração de sangue e

hemoderivados

• Realizar balanço hídrico:

• Promover a higiene, o conforto e a segurança do paciente mantendo a

auto-confiança e imagem, conforme seu grau de dependência da

enfermagem.

• Fornecer informações aos familiares dando apoio, confiança e conforto.

357

Realizar medidas de proteção tais como :

• Mudança de decúbito

• Proteção das saliências ósseas

• Manutenção dos pés apoiados em posição anatômica,

• Aquecimento do paciente;

• Realização de massagem de conforto

• Proteção dos olhos do paciente

• Manutenção das grades elevadas

358

REFERÊNCIAS BIBLIIOGRÁFICAS

CINTRA, Eliana de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente En fermo . 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003

SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner& Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. v. 2.

http//www.home.fmh.pt

http//:www.webciencia.com

http//www.bioatividade.com.br

http//www.paginasterra.com.br

http//www.icb.ufm.com.br

http//www.octopus.furg

http//www.gori.blo

http//www.cardiologos .org

http//www.gmf

http//www.puc.saude.br

http:// www.divelol.com.br

359

CAPÍTULO XIX


MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA

19.1 INTRODUÇÃO

A oferta de oxigênio para as células é função essencial desenvolvida pelos

seres aeróbicos, já que a sua falta está inevitavelmente associada à falência das

funções celulares e até mesmo com a morte do organismo. Desta forma, a

monitorização hemodinâmica a qual avalia os parâmetros de perfusão e

oxigenação tecidual, através de métodos invasivos e não invasivos, tem sido de

grande valia e utilidade para médicos e profissionais da saúde que prestam

assistência à pacientes graves, no entanto, tem sido sonho dos médicos

desenvolverem meios no qual esta avaliação que é de forma contínua e em

tempo real seja preferencialmente através de métodos pouco invasivos.

Em pacientes críticos, a avaliação da perfusão tecidual inicia-se pelo

exame físico, principalmente através da avaliação do nível de consciência e das

características da pele, que pode estar pálida, fria, e sudoreica nos casos de

choque cardiogênico ou quente e rubra nos pacientes em choque séptico, e da

monitorização do volume urinário que dá informações indiretas sobre da perfusão

cerebral, pele e renal, respectivamente.

Em seguida, os médicos partem para aferição da pressão arterial

sistêmica, que nos casos de pacientes em choque, é necessário o procedimento

invasivo denominado de Pressão Arterial Média Invasiva, mas em outros casos,

pode-se utilizar o tradicional método não invasivo.

Outro parâmetro hemodinâmico importante à pacientes nestas condições é

a medida da Pressão Venosa Central (PVC). Em 1962 foi introduzida PVC a beira

360

o leito, que foi o primeiro passo importante na avaliação da volemia e função

cardíaca de pacientes críticos.

Atualmente a medicina conta com um número crescente de recursos

sofisticados e precisos que visam fornecer dados sobre as condições clínicas do

paciente assim, outros equipamentos de medidas hemodinâmicas também são

tão essenciais no controle da perfusão e oxigenação tecidual como estes citados

acima, podemos citar a oximetria de pulso, e o cateter de Swan-Ganz que devem

ser usados conforme a disponibilidade e experiência técnica do pessoal médico e

de enfermagem.

A equipe médica, geralmente junto com a enfermagem, avalia e considera

a relação custo-benefício da monitorização hemodinâmica, pois muitas vezes o

emprego de recursos altamente sofisticados e caros não é indicado devido ao

mau prognóstico do paciente.

Todas essas medidas de controle hemodinâmico serão descritas a seguir

com maiores detalhes.

19.2 Medidas de Controle Hemodinâmico

19.2.1 Pressão Arterial Não Invasiva

É a pressão gerada na parede das artérias e cujo resultante dos

batimentos cardíacos e da resistência da parede do vaso ao fluxo sangüíneo.

Pode ser aferida por método não invasivo auscultatório e por monitorização não

invasiva automatizada. A automatizada apresenta como vantagem a possibilidade

de medidas mais freqüentes em comparação ao método auscultatório e como

desvantagens a possibilidade de congestão venosa por medidas freqüentes e

pode ser um procedimento difícil em pacientes com lesões cutâneas.

361

A pressão arterial representa a força exercida nas paredes arteriais durante

a contração e relaxamento ventricular e é medida em milímetros de mercúrio

(mmHg). O pico do ciclo é chamado de pressão sistólica , o ponto mais baixo do

ciclo denomina-se pressão diastólica .

A pressão é medida por um aparelho chamado esfigmomanômetro.

Existem 2 tipos, o manômetro de mercúrio e o manôme tro aneróide . (O

esfigmomanômetro baseia-se no princípio do equilíbrio da pressão atmosférica

(que eleva o mercúrio) no tubo calibrada ou ativa a mola do aneróide).

Vamos rever como funciona o aparelho.

• Quando a pêra da braçadeira é inflada, a pressão do ar leva à oclusão da

circulação na artéria braquial e à elevação do mercúrio no manômetro ou à

ativação da agulha no manômetro aneróide.

Fig. 19.1 aparelho aneróide Fig. 19.2 aparelho com coluna mercúrio

Fonte: http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

• Quando soltamos o ar, a circulação retorna e a coluna de mercúrio desce

(ou a agulha do aparelho aneróide começa a voltar ao zero).

• O sangue flui, então, através das artérias e a força exercida pelo sangue

contra a parede arterial pode ser medida no manômetro, no momento em

que observamos a oscilação da agulha ou do nível de mercúrio. Essa é a

362

pressão sistólica . É medida auscultatoriamente como um “tum”, ouvido ao

estetoscópio.

• Quando os ventrículos relaxam, a pressão nos vasos é mínima. Essa é a

diástole . Essa fase é comumente medida no ponto que antecede ao

término dos sons auscultados. Em alguns locais do corpo, é medida

quando o som passa a ser ma.

A pressão arterial depende de uma variedade de fato res:

• Força contrátil do coração. Quanto menor a força, menor a pressão

arterial;

• Quantidade de sangue circulante. Se o volume sangüíneo diminui,

como nas hemorragias, a pressão diminui;

• Resistência periférica, determinada pelo lúmen (calibre) e pela

elasticidade dos vasos periféricos (arteríolas) e pela viscosidade do

sangue.

O aumento na pressão arterial é chamado de hipertensão; a diminuição,

hipotensão.

O registro exato da pressão arterial depende da atenção para com vários

detalhes críticos. O manguito é firmemente passado do braço e o seu balão fica

centralizado sobre a artéria braquial. O estetoscópio é colocado diretamente

sobre a artéria braquial, imediatamente abaixo da prega do cotovelo, no ponto

onde a artéria braquial emerge das duas cabeças do músculo bíceps. O tamanho

adequado do manguito é aquele que é 20% mais largo do que o diâmetro do

membro. Se o manguito for muito largo para o braço, como na criança,

subestima-se a magnitude da pressão, isto é, a pressão obtida estará

consideravelmente abaixo da pressão verdadeira. Se o braço for excessivamente

363

gordo como o é em muitas pessoas obesas, haverá uma superestimação do nível

da pressão, isto é, ó paciente parecerá estar hipertenso quando a pressão é, na

verdade, normal. São fabricados manguitos especiais para pessoas obesas e

para crianças.

A pressão arterial também pode ser medida nos membros inferiores. No

entanto, o ideal é usar um manguito extra largo.

Técnica de medida

Como especial atenção aos fatores que afetam sua variabilidade.

• Equipamento adequado

• Fatores de variação

- a hipertensão do “jaleco branco”.

• Erros mais comuns: a posição e a colocação do manguito.

O que fazer para diminuir este erro?

• Paciente sentado (tórax apoiado e o braço nivelado com o coração),

deitado e em pé (intervalo maior que 2 minutos entre as medidas);

• Devemos EVITAR uso recente de cafeína, fumos,

descongestionantes ou colírios com vasoconstritores;

• Ambiente tranqüilo, manguito adequado, balão sobre a artéria

braquial;

• Aneróide calibrado a cada seis meses.

Como medir?

• Iniciar com método palpatório para determinação da PA sistólica;

364

• Inflar o manguito 20 a 30 mmHg acima da PA sistólica, esvaziando 3

mmHg.

• Observar atentamente os sons de koroktoff;

• Repetir a medida 2 a 3 vezes avaliando o grau de variabilidade entre

estas medidas.

Quanto mais rápida a inflação e a deflação, mais ní tidos os sons serão.

Os sons de koroktoff são:

• PA mais elevada onde se ouve o primeiro som = pressão sistólica;

• Sons são substituídos por um sopro;

• Retorno de um som alto e forte;

• Abafamento dos sons (avalia melhor a pressão diastólica em

crianças);

• Desaparecimento dos ruídos (mais utilizados em adultos);

19.2.2 Pressão Arterial Média Invasiva (PAM OU PAI)

Pressão Arterial Média Invasiva (PAM ou PAI): é aquela medida através da

inserção de um cateter em alguma artéria periférica do corpo humano, num

sistema ligado a um computador que recebe os dados e os coloca na tela

continuamente, para ser observado. Também se transforma numa via de acesso

para coleta de sangue sem ser necessário ficar obtendo novo acesso a cada

coleta, poupando o paciente deste incômodo.

365

Fig. 19.3 PAM ou PAI

Fonte:httpwww.medstudent.com.br

A pressão intra-arterial é monitorizada diretamente através da introdução

intra-arterial de um cateter flexível de polyvinyl. Os acessos para a cateterização

arterial são as artérias radiais, braquiais e femorais. A artéria radial é mais

utilizada, devido a sua estabilidade, melhor visualização de sangramento

pericateter e pela boa circulação colateral existente na mão.

A curva de pressão pode apresentar alterações morfológicas devido à

obstrução do cateter, queda da pressão na bolsa pressurizadora, ar no sistema

de monitorização ou mesmo por queda da pressão arterial.

Fig. 19.4 Bolsas pressurizadara

Fonte: www.politec.net/Produtos/Ethox/infusurg.jpg


• A enfermagem deve estar atenta a alterações citadas acima sabendo

identificá-las e corrigindo-as o quanto antes;

366

• Monitorizar alarmes todo o tempo, a fim de detectar desconexão do

sistema, queda ou elevação da pressão;

• Monitorizar freqüentemente a circulação, pulso, coloração, temperatura e

movimentação do membro cateterizado;

• Manter permeabilidade do cateter através do fluxo contínuo de SF0,9%,

mantendo a bolsa pressurizadora com 300mmHg;

• Realizar curativo diário no local de inserção do cateter e trocar extensões,

danulas e domus a cada 72 horas.

A PAM apresenta algumas contra-indicações tais como: doença vascular

periférica, doenças hemorrágicas uso de anticoagulantes; a punção arterial é

contra-indicada em áreas infectadas. Apresenta algumas complicações:

embolização arterial e sistêmica, insuficiência vascular, necrose isquêmica,

infecção, hemorragia, injeção acidental de drogas. Também apresenta vantagens:

é um método contínuo, é mais confiável em doentes instáveis e permite a coleta

de gasometria arterial. Como desvantagens é um método invasivo, apresenta

maior risco de complicações, necessita de pessoal treinado para a inserção do

cateter e em mãos não capacitadas pode não perceber valores distorcidos e

considerar falsos valores como verdadeiros.

19.2.3 Pressão Venosa Central (PVC)

A Pressão Venosa Central (PVC) é a pressão de retorno do sangue ao

lado direito do coração e é um importante parâmetro hemodinâmico a ser aferido

em numerosas situações clínicas, cirúrgicas e experimentais. Para sua

realização, utiliza-se um Cateter Venoso Central (CVC) e é medida geralmente na

veia cava já bem próxima ao coração, representando assim, a medida da

capacidade relativa do coração em bombear o sangue venoso.

367

Tais medidas podem ser expressas em mmHg ou cm H2O, sendo esta

última a mais utilizada em Medicina Veterinária.

Quando a PVC encontra-se baixa pode sugerir hipovolemia e quando alta

pode sugerir sobrecarga volumétrica, porém nunca deve ser usada como

marcador único de volemia.


Ação de enfermagem na fase preparatória – (durante a passagem do cateter

central)

Antes de qualquer coisa, e pela própria definição de PVC, lembrar que será

necessária a realização de um acesso central através de uma via central (cateter

central) do tipo single lúmen, duplo lúmen, Swan-Ganz, não importa, no entanto, é

importante ficar claro para os profissionais de enfermagem que este procedimento

é realizado EXCLUSIVAMENTE pelo médico, treinado e habilitado para este

procedimento. Portanto, se o paciente não possuir este acesso, deverá ser

providenciado também material para passagem de cateter central, além do

material para a PVC. Assim, seguem os cuidados de enfermagem durante a

passagem do cateter central.

• Reunir os materiais para a passagem do cateter central (o tipo de cateter

será escolhido pelo (a) médico(a) a qual irá realizar o procedimento).

• Reunir TODOS os materiais necessários e montar o sistema de PVC (ver

lista).

• Deixar o sistema da PVC devidamente montado a beira do leito.

• Colocar o paciente em uma posição confortável, porém, mantendo

Decúbito Dorsal Horizontal e seguindo as orientações do (a) médico(a) que

irá realizar o procedimento, se necessário, colocar o paciente levemente na

368

posição com a cabeça para baixo (trendelenburg) afim de aumentar o

enchimento venoso e reduzir o risco de embolias gasosas.

• Lembrar que para o procedimento, deverão ser mantidas técnicas

assépticas, pois será introduzido pela veia subclávia (direita ou esquerda)

ou pela jugular (interna ou externa), veias de grosso calibre, onde o cateter

será conduzido até a veia cava superior e depois para o Átrio D.

• Explicar ao paciente o procedimento da passagem do cateter central que

será realizado e que é semelhante a uma injeção EV, porém, com alguns

cuidados extras, reforçando as vantagens do cateter central, pois poderá

mover-se no leito livremente após e através desta via poderá ser, inclusive,

colhido sangue quando necessário, assim, o ajudará a tranqüilizá-lo.

• Após a passagem do cateter central, testar o refluxo sanguíneo e

comunicar o médico se houver qualquer irregularidade.

• Realizar curativo no local seguindo as orientações da instituição.

Atualmente o curativo mais utilizado é aquele que se aplica um filme

transparente, onde facilita a observação diária do local.

• Após o procedimento, o médico DEVERÁ OBRIGATORIAMENTE solicitar

RX para confirmação da posição do cateter e ocorrências de possíveis

iatrogênias durante o procedimento o qual o exame deverá ser analisado e

liberado para uso do cateter pelo médico, O ideal é aguardar este resultado

antes da utilização do mesmo, no entanto, se houver urgência no resultado

da PVC, imediatamente após a passagem, o médico poderá solicitar a

medição do mesmo, o que não exclui a solicitação do pedido do exame.

Ação de enfermagem na fase preparatória (durante a montagem do sistema de

PVC)

369

Reunir os materiais necessários

• Equipamentos para medida de PVC manual

• Equipo de PVC

• Soro fisiológico de 250 ml

• Suporte de soro

• Fitas adesivas

• Régua de nível para zerar o sistema

Procedimentos de montagem do sistema e medida de PV C com coluna

d`água

• Lavar as mãos com o objetivo de reduzir transmissão de

microrganismos;

• Reunir os materiais; abrir o soro e equipo;

• Fechar as pinças;

• Conectar soro ao equipo, preencher equipo com soro, evitando

entrada de ar e mantendo técnica asséptica;

• Instalar fita que acompanha o equipo no suporte de soro;

• Fixar o equipo Y do equipo no zero da fita e a extensão do

equipo do soro e do equipo mais curto paralelamente ao longo

da fita;

• Conectar extremidade do equipo ao conectar central na via

distal;

• Localizar e marcar o ponto zero na fita, obtido pelo nivelamento

da régua na linha axilar média localizado no 4º espaço

370

intercostal do paciente. Toda vez que se verificar a PVC deve-se

verificar novamente este ponto;

• Abrir soro, abrir pinça do paciente, observar infusão do soro;

• Fechar soro e abrir pinça do ar ambiente, mantendo a do

paciente aberta;

• Aguardar coluna d`água descer até que oscile, memorizar esse

número e considerá-lo em relação ao zero para obtenção do

valor da PVC.

Importante: Se, ao nivelar o zero na fita, a marca estiver em 5, e a coluna de

água oscilar em 9, considera-se que a pressão venosa central (PVC) é 4. Se

a coluna de água oscilar em 4, considera-se que a PVC é -1. Se oscilar acima

de seu ponto zero, é considerado positivo (+), se abaixo do seu ponto zero, é

negativo (-).

Equipamentos para monitorização com transdutor de p ressão (no caso

de pacientes em UTI).

• Kit para monitorização de pressão com transdutor de pressão

• Suporte para monitorização de pressão

• Bolsa pressurizadora

• Soro fisiológico 250 ml

• Heparina o,25 ml 5.000UI/ml

• Monitor com entrada de pressão invasiva

371

Procedimento de montagem do sistema e medida de PVC com transdutor de

pressão

• Lavar as mãos para reduzir transmissão de microrganismos;

• Reunir os materiais;

• Verificar se as conexões estão adequadamente fixadas;

• Preparar soro com heparina;

• Conectar soro ao kit de monitorização;

• Preencher equipo do kit com soro, retirando o ar, o que favorece obtenção

de valores acurados;

• Instalar o soro no pressurizador a 300 Mmhg, o que promove a infusão de

fluxo de 3ml/h da solução e evita obstrução do cateter. Ao pressurizar o

soro, fazê-lo com equipo voltado para cima, permitindo a retirada de todo o

ar contido no sistema;

• Posicionar suporte do transdutor no suporte de soro;

• Instalar kit de monitoração no suporte;

• Conectar cabo do transdutor ao kit de monitoração, e o cabo ao monitor;

• Conectar kit ao cateter central na via distal mantendo técnica asséptica;

• Posicionar o paciente para zerar o sistema (se houver necessidade);

• Fechar linha do paciente;

• Realizar comando do monitor para obter o ponto zero;

• Fechar linha para o ar ambiente e abrir linha para paciente;

372

• Aguardar aparecimento e estabilidade da curva, observando se a curva da

PVC está adequada (pressão das 3 ondas). Caso a curva não apresente

morfologia adequada, pesquisar:

• Obstrução do cateter,

• Presença de ar ou sangue no sistema

• Extensões longas,

• Extensões complacentes.

Fig. 19.5 Monitor multiparamétrico com destaque para os parâmetros da Pressão Venosa Central – PVC - e Pressão artéria pulmonar – PAP. Fonte: Arquivo pessoal. CAMPOS, M.

19.2.4 Oximetria de Pulso

As bases fisiológicas da oximetria de pulso é a medida da concentração de

oxigênio no sangue e habitualmente na UTI é realizada de forma contínua sem

373

invadir o organismo, com a colocação de um eletrodo na ponta dos dedos

(oximetria periférica).

A captação de oxigênio acontece primariamente nos pulmões constituindo-

se no primeiro passo para o processo de oferta de oxigênio aos tecidos. O

oxigênio captado nos pulmões é transportado no sangue em duas formas:

dissolvido no plasma (2%) e combinado com a hemoglobina (98%).

A saturação de oxigênio refere-se à quantidade de oxigênio que é

transportado no sangue ligado a hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina é

capaz de carregar 4 moléculas de oxigênio. A saturação de oxigênio arterial é

normalmente de 95 a 100%, enquanto a venosa é de 60 a 80%.

A entrada periódica do valor do hematócrito e a calibração in vivo são

muito importantes para garantir a confiabilidade dos dados.

Fig. 19.6 Aparelho para oximetria de pulso Fonte: http//www.medix.com


• Escolher e preparar região em que será colocado o sensor;

• Remover esmalte colorido das unhas do paciente, caso esteja dando erro

de leitura, pois em alguns casos o esmalte poderá interferir na leitura;

374

• Quando o equipamento de leitura for o mesmo do monitor cardíaco,

manter alarmes do mesmo acionados em limites adequados;

• Selecionar os limites dos alarmes as SaO2 a a 90% pois abaixo deste valor

pode ser considerada hipóxia;

• Verificar o alarme acústico dos equipamentos ligados a monitores

cardíacos;

• Estar atento ao valor registrado no monitor ou de qualquer outro

equipamento de oximetria de pulso, lembrando que a apuração e avaliação

precisa das medidas podem ser reduzidas ou impedidas diante das

condições do local de instalação do sensor (diminuição do pulso periférico,

temperatura corporal, principalmente periférico, pressão arterial e

movimentação excessiva o que poderá deslocar o sensor).

• Manter vigilância da área na qual o sensor foi colocado, prevenindo lesão

cutânea, alergia ou isquemia.

• Alternar posicionamento e localização do sensor no paciente, no máximo a

cada 2 horas, visando evitar ulcerações de pele.

• È necessário que a enfermagem esteja atenta a sinais de taquipnéia,

dispnéia, utilização de músculos acessórios, sinais de cianose, que

mostram sinais de redução ventilatória, resultando em baixa saturação.

• Realizar troca do sensor descartável, conforme orientação do fabricante,

garantindo qualidade no método e segurança no resultado.

NOTA: - a) A evolução do paciente vai determinar a necessidade ou não da

manutenção da monitorização da oximetria de pulso. A

antecipação de condições de hipóxia pode otimizar o tratamento.

375

b) Interpretar freqüentemente os dados obtidos, permitindo tratamento

precoce dos problemas detectados.

19.2.5 Cateter de Swam-Ganz

Dados Históricos

O primeiro cateterismo da artéria pulmonar foi feito por Leniz Dexter, em

1945, para diagnosticar doenças congênitas do coração.

Em 1967, um cardiologista chamado H. J. C. Swan tentava imaginar como

conduzir um cateter central até a circulação pulmonar dos seus pacientes. Assim,

a história da monitorização hemodinâmica clínica começou após publicação de

Swan e Ganz, introduzindo o uso do cateter balonado de artéria pulmonar, em

1970, possibilitando aos intensivistas, medidas hemodinâmicas à beira do leito

antes só conseguidas em unidades de hemodinâmica, além de melhor

compreensão da fisiopatologia de pacientes críticos. Dois anos depois, esse

cateter, já com um sensor de temperatura acoplado à extremidade distal,

possibilitava medidas de débito cardíaco através da termodiluição, que será

descrita abaixo.

O uso do cateter de Swan-Ganz vem aumentando a cada ano no mundo,

apesar de ser um método invasivo e de alto custo.

Em 1975, foi usado em 7,2% de pacientes com infarto agudo do miocárdio

(IAM), aumentando para 19,9%.

Em 1984 era descritos o primeiro cateter com balão acoplado à sua ponta,

o qual, inflado, permitia que o cateter fosse conduzido pelo fluxo sangüíneo

através das câmaras cardíacas direitas até a artéria pulmonar. Era descrito,

então, o cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artéria pulmonar (CAP).

376

Indicações

As principais indicações do uso do CAP são: necessidade de medida de pressão

de câmaras cardíacas direitas, pressão de artéria pulmonar (PAP) e pressão de

artéria pulmonar ocluída (PAPO) ou capilar pulmonar, medida de débito cardíaco

(DC) e obtenção de sangue venoso misto da artéria pulmonar.

Bases Fisiológicas da Termodiluição

O cateter de termodiluição (fluxo dirigido) é um acessório de fundamental

importância no diagnóstico, na monitorização e análise terapêutica do paciente

criticamente enfermo. É utilizado em pacientes com instabilidade oxi-

hemodinâmica como naqueles em choque cardiogênico, sépticos, na síndrome de

angústia respiratória aguda, em pré, per e pós-operatório de cirurgias cardíacas

ou naquelas cirurgias realizadas em cardiopatias de alto risco.

Uma quantidade conhecida e fixa de um líquido resfriado é injetado na

circulação sanguínea proximal (átrio direito) e a temperatura é registrada de forma

contínua no leito distal (artéria pulmonar). O líquido frio determina uma queda da

temperatura produzindo uma curva cujo traçado depende do fluxo sangüíneo

(débito cardíaco).

Indicações do Cateter de Artéria Pulmonar

Sua utilização está centrada na premissa de que as variáveis

hemodinâmicas, mensuradas e calculadas, interferirão na conduta do paciente.

Questões importantes antes da passagem do swan ganz: Os dados

hemodinâmicos auxiliariam o diagnóstico e ou tratamento? A introdução do

cateter oferece riscos particulares ao paciente? (ex: pacientes com distúrbio de

coagulação), Haveria alguma técnica não invasiva que poderia oferecer as

377

mesmas informações. Haveria grande dificuldade na interpretação de qualquer

dado hemodinâmico?

Principais indicações: Infarto agudo do miocárdio, angina instável,

insuficiência ventricular esquerda aguda, choque, tamponamento cardíaco,

embolia pulmonar, insuficiência respiratória aguda, cirurgia cardíaca, cirurgias não

cardíacas, neurocirurgia e outros como, por exemplo, queimado grave.

Em resumo, a inserção do CAP deve nortear a investigação diagnóstica

e ou terapêutica nos seguintes contextos: instabilidade hemodinâmica com

necessidade de drogas vasoativas para manter pressão arterial e ou débito

cardíaco; insuficiência respiratória grave, especialmente no contexto séptico,

dúvida quanto ao volume sanguíneo circulante (volemia).

Descrição do Cateter Swan Sanz

Atualmente os cateteres de Artéria Pulmonar (AP) podem ser feitos de

poliuretano e ou látex. Podem apresentar diversos tamanhos, mas, habitualmente

em um paciente adulto, utilizamos cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5

french de diâmetro.

Este tipo de cateter é composto de 4 lumens:

Lúmen distal: este lúmen termina na ponta do cateter e é utilizado para medir a

pressão na AP.

Lúmen proximal: este lúmen termina numa abertura situada a 26 cm da ponta do

cateter. Neste lúmen é medido a PVC.

Lúmen do termistor: este lúmen contém os cabos elétricos utilizados para medir a

temperatura sanguínea da AP e gerar uma curva de variação térmica utilizada

para calcular o débito cardíaco. Sua abertura fica posicionada na superfície de

cateter a 4cm de distância da ponta distal.

378

Lúmen do enchimento do balão: este lúmen termina em um balão de látex na

ponta distal. Através deste balão é medida a pressão ocluída na artéria pulmonar.

Em geral a injeção de 1,5 ml de ar são seguros para a medida da pressão ocluída

da artéria pulmonar.

Lúmen acessório: este lúmen tem sua abertura próxima à abertura que mede a

PVC. Em geral é utilizado para administrar drogas e líquidos, mas isto pode

influenciar a mensuração da PVC.

O Cateter de AP com débito cardíaco por termodiluição e oximetria venosa

mista contínua:

Lúmen de oximetria: este lúmen que termina na ponta do cateter contém as fibras

ópticas que transmitem luz a AP para medir a saturação venosa mista.

Lúmen do filamento térmico: este lúmen contém cabos que emitem energia

térmica e que fica localizado entre 14-25 cm da extremidade distal. A onda

térmica gerada é usada para calcular de forma contínua o débito cardíaco.

Fig. 19.7 Cateter de Swan Ganz Fonte: http://www.bd.com/brasil/acesso/fami12.asp

Técnica de Introdução do Cateter de Artéria Pulmona r

Todo o equipamento de monitorização deve estar posicionado,

calibrado e zerado. O paciente deve colaborar com a realização do procedimento

ou uma sedação eficaz deverá ser empregada.

379

Preparo do paciente: instrua o paciente sobre os aspectos técnicos do

procedimento, garantindo a sua colaboração. Proceda à sedação se tiver dúvida

quanto à cooperação do paciente. Coloque o paciente preferencialmente em

decúbito dorsal horizontal.

Sempre que possível utilize a via jugular, pois o pneumotórax é a

complicação mais freqüente e mais grave. Use sempre paramentação completa

incluindo avental, máscara e gorro. Use campos grandes e estéreis. Proceda a

punção venosa e introdução do fio guia; após a dilatação e colocação do

introdutor. Lembre-se que o introdutor não bloqueia a entrada de ar no sistema.

Coloque a tampa do introdutor quando houver demora na introdução do cateter

para evitar embolia gasosa. Fixe o introdutor na pele para permitir maior

segurança na manipulação. Após proceda a colocação do protetor do cateter (que

é indispensável para futuros reposicionamentos do cateter) e ao teste do balão e

inserção (antes de introduzir o cateter verifique a integridade do balão em sua

extremidade).

A progressão do cateter deve ser acompanhada pelas curvas de pressão.

Arritmias são comuns durante a permanência do balão insuflado dentro do

ventrículo direito. Insufle o balão no máximo de volume e proceda a sua

introdução. No intervalo de 30 a 45 cm notaremos súbita mudança no traçado,

observando-se grande amplitude sistólica nas curvas indicativas de seu

posicionamento no ventrículo direito.

Complicações Associadas ao uso do Cateter de Artéri a Pulmonar

As complicações decorrentes da inserção do introdutor são: pneumotórax,

hemotórax, punção arterial, hematoma, mau posicionamento ou mau

380

funcionamento do introdutor. Existem ainda relatos de entrada inadvertida na

artéria carótida, formação de fístulas artério venosas e de pseudo-aneurismas.

Posicionamento do CAP: neste grupo de complicações estão incluídas as

arritmias cardíacas, as lesões estruturais e o posicionamento incorreto. Durante o

posicionamento ou passagem do CAP, arritmias cardíacas ocorrem entre 13 a

78% dos pacientes, sendo a maioria delas autolimitadas e não requerendo

tratamento. A lesão estrutural geralmente é chamada de necropsia. Existem

lesões descritas na válvula pulmonar (perfurações), valva tricúspide, parede atrial,

ventricular e na artéria pulmonar. O mau posicionamento do CAP poderá ocorrer

e deverá ser detectado quando as curvas de pressão apropriadas não são

observadas ou pela radiografia de tórax de controle.

As complicações relativas à permanência do CAP são: infecção,

endocardite, embolia (gasosa, ruptura do balão, fragmento do cateter e

trombose), arritmias, infarto pulmonar, hemorragia (ruptura do VD, ruptura da

artéria pulmonar, falso pseudoaneurisma da artéria pulmonar) e má interpretação

das medidas. Apesar da maioria das arritmias ocorrem durante o posicionamento

do CAP, elas podem surgir em qualquer período do seu uso. Estas arritmias são

decorrentes da irritação mecânica causada pelo cateter e podem ser persistentes,

necessitando a remoção do mesmo.

As complicações decorrentes da remoção do CAP incluem: arritmias

cardíacas, nós no cateter, quebra do cateter e lesões estruturais Para que não

ocorra lesão estrutural na retirada do CAP, é necessário estar seguro que o balão

encontra-se vazio antes de se iniciar a remoção do cateter.

Em particular com o uso do CAP, é importante lembrar a possibilidade de

embolia gasosa nas seguintes situações: pelo pertuito deixado pelo introdutor,

381

quando este é trocado por um cateter venoso comum utilizando-se um fio guia e

pelo pertuito deixado pelo introdutor após sua retirada. Esta complicação pode ser

evitada pelas seguintes medidas: sempre posicionar o paciente em decúbito de

Trendelemburg para troca ou retirada do introdutor e oclusão imediata do orifício

de punção com um curativo impermeável.

Evite a rotura do balão sempre insuflando o balão gradualmente. Para

evitar arritmias é essencial que o paciente esteja constantemente monitorizado

com ECG durante a inserção e manutenção do CAP.

Evite lesões da vasculatura e do parênquima pulmonar mantendo o tempo

de medida da pressão de oclusão de artéria pulmonar no mínimo necessário.

Assegure que o balão esteja desinsuflado após cada medida.

Hemoptise é um sinal grave e necessita avaliação diagnostica imediata.

Evite injetar soluções pelo cateter com altas pressões; nunca injete durante um

traçado de POAP. Se o cateter não puder ser removido facilmente, não force e

avalie sua posição por fluoroscopia. Evite cateterização prolongada.

Seqüência da Implantação do Cateter de Swan Ganz

382

Fig. 19.8. Seqüência de passagem de cateter de Swan Ganz Fonte: http.// www.medstudents.com.br/proced/swan-ganz

19.2.6 Balão Intra Aórtico – BIA

O balão intra-aórtico tem sido utilizado como meio de suporte

hemodinâmico (tratamento) em doentes com falência circulatória. Quase todas as

unidades de cuidados intensivos o utilizam atualmente, em particular as que

recebem doentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Também um número

crescente de salas de hemodinâmica o tem adquirido, o que se justifica pelo

crescente número de doentes que são submetidos a procedimentos diagnósticos

e terapêuticos e que necessitam do seu uso profilático ou na seqüência de

complicações.

A principal indicação para utilização do BIA refere-se ao Choque

Cardiogênico a qual ocorre quando a capacidade do coração em se contrair e

383

bombear o sangue está comprometida e o suprimento de oxigênio é inadequado

para o coração e os tecidos, causando, assim, uma falha na bomba cardíaca.

Esta incapacidade pode ser decorrente de um distúrbio coronariano (ex: IAM,

sendo o mais comum) ou não-coronário (causadas por miocardiopatias, lesão

vascular, tamponamento cardíaco e arritmias).

Esta técnica tem sido nos últimos anos uma das mais eficientes no que se

refere ao tratamento a pacientes com complicações cardíacas, na qual tem

aumentado à sobrevida dos doentes.

No que consiste o Balão Intra Aórtico?

O balão intra-aórtico (BIA) compreende essencialmente dois componentes:

1. Um cateter contendo um balão cilíndrico em sua extremidade;

2. Um console capaz de bombear e aspirar, alternadamente, um volume de gás

no interior do balão.

O catéter-balão é constituído por um cateter rígido, em cuja extremidade

existe uns balões cilíndricos construído de poliuretano, que é um polímero de

biocompatibilidade elevada e baixa trombogenicidade.

O balão é fabricado em tamanhos variados, para atender às diversas faixas

de peso dos pacientes. Os mais comuns são de 20, 30 e 40 c. O de 40 cc de

capacidade é o mais usado para pacientes adultos. O balão deve simplesmente

"ocluir" a aorta, sem traumatizar as suas paredes.

O gás que insufla o balão, alcança o seu interior mediante pequenos

orifícios existentes no cateter, na região recoberta pelo balão. Para o

esvaziamento do balão, o gás é aspirado do seu interior pelos mesmos orifícios,

384

Fig. 19.9 Balão Intra Aórtico Fonte: Perfusion Line – centro de Estudos de circulação Extracorpórea Tutorial

Na diástole ventricular: observa-se o BIA completamente inflado. As setas

ilustram a impulsão do sangue em direção retrógrada. Aumenta a perfusão

coronariana e dos troncos cerebrais (carótidas e vertebrais). A função cerebral,

habitualmente deteriorada nos estados de choque, também melhora

substancialmente. As setas menores ilustram a propulsão do sangue para a aorta

descendente distal que também propicia algum aumento no fluxo de perfusão das

artérias renais e contribui para acentuar a diurese. O principal efeito, contudo,

consiste no aumento da perfusão das artérias coronárias. Há ainda um estímulo à

acentuação de circulação colateral na rede coronariana.

Na sístole ventricular observa-se o balão completamente colapsado. A deflação

do balão reduz a pressão diastólica e a pressão diastólica final da aorta, que

representa a redução da pós-carga. Este efeito contribui para reduzir o consumo

de oxigênio do miocárdio.

Introdução e posicionamento do Balão

Constitui-se por um balão longo, fino e flexível, introduzido por via femoral,

axilar ou pela aorta descendente, até atingir a artéria torácica, onde é implantado

abaixo da origem da artéria subclávia esquerda. Durante a colocação do balão a

distância a ser introduzida é estimada pela distância entre o ligamento inguinal na

385

virilha e a borda da axila do paciente. Também existe um kit cujo balão pode ser

introduzido mediante uma técnica de punção percutânea, bastante útil e fácil de

usar e que elimina a dissecção cirúrgica e o uso de enxertos. Antes da fixação

definitiva do catéter, ou assim que for possível, a posição do balão deve ser

avaliada, em geral, pela radiografia de tórax no leito. Em certas situações

extremas, durante a cirurgia, para permitir a desconexão de um paciente da

perfusão, o balão pode ser inserido mediante um pequeno enxerto anastomosado

na aorta ascendente.

Console da BIA

O console, de um modo simplificado, pode ser conceituado como uma fonte

capaz de gerar a pressão positiva destinada a inflar o balão e, em seguida, gerar

a pressão negativa destinada a desinflar o balão.Os componentes do console do

BIA são:

1. Monitor Fisiológico. O console inclui um osciloscópio e transdutores,

destinados a monitorizar o eletrocardiograma e a curva de pressão arterial. As

curvas obtidas no monitor do console são utilizadas para sincronizar as fases de

enchimento e esvaziamento do balão com as fases do ciclo cardíaco do paciente.

2. Seção Pneumática. Compreende um sistema de bombas pneumáticas e

válvulas para gerar a pressão positiva e negativa que, respectivamente, insuflam

e desensuflam o balão, comandadas pelos eventos assinalados no traçado do

ECG.

3. Unidade Controladora. É o verdadeiro sistema nervoso do sistema.

Compreende os dispositivos de controle do tempo, calibradores e os sistemas de

alarme contra mal função do aparelho.

386

4. Tanque de Gás. Constitui o reservatório de gás (dióxido de carbono ou hélio)

destinado a insuflar o balão.

5. Baterias. Um conjunto de bateria permite o funcionamento temporário do

dispositivo, na ausência de energia elétrica ou serve para uso durante o

transporte dos pacientes.

O

Fig.19.10 Balão Intra-aórtico

Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de Circulação Extracorpórea Tutorial

O diagrama da figura ilustra o console, ao qual está conectado o catéter-balão (linha de gás). O balão está introduzido através à artéria femoral e posicionado na aorta descendente, junto ou imediatamente abaixo da emergência da artéria subclávia esquerda.Os eletrodos que capturam o traçado do eletrocardiograma estão conectados ao monitor fisiológico do console. O traçado do ECG é usado para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão com os eventos - diástole e sístole - do ciclo cardíaco.

Existem 2 (dois) tipos básicos de balões usados para a contrapulsação intra-

aórtica:

1. Balão bidirecional

2. Balão unidirecional

387

O balão bidirecional é um balão de uma única câmara, que enche a partir

da porção mediana e desloca o sangue nos dois sentidos, proximal e distal,

durante a diástole ventricular. O balão unidirecional aumenta a perfusão coronária

e cerebral a também aumenta a perfusão renal e mesentérica. Quando o balão

precisa ser introduzido pela artéria axilar ou pela própria aorta ascendente, o

balão de uma única câmara deve ser utilizado, em razão de produzir um fluxo de

natureza bidireciona.

O balão unidirecional, em geral possui duas câmaras. Ambas são infladas

quase simultaneamente. O balão menor, esférico, oclui a aorta distal de modo

que todo o sangue deslocado pela inflação do balão maior flui no sentido

retrógrado, para aumentar a perfusão coronariana e cerebral. O catéter com balão

duplo produz contrapulsação mais eficaz com relação ao aumento da pressão de

perfusão coronariana.

Nesta figura observam-se os dois tipos de balão - de uma câmara e de duas câmaras. O volume de gás necessário ao enchimento de cada balão depende da sua capacidade. Os balões para pacientes adultos costumam ser de tr6es tamanhos (capacidades) diferentes: 20 cc, 30 cc e 40 cc. Fig. 19.11 Balão Intra –Aórtico Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de Circulação Extracorpórea Tutorial

O balão de uma única câmara propicia um fluxo bidirecional, enquanto o balão de

duas câmaras produz fluxo unidirecional.


388

Como este procedimento exige cuidados considerados críticos e

complexos, de alto risco, O Conselho Regional de Enfermagem orienta que o

enfermeiro deverá ter sempre à frente de todo o processo de cuidar, devendo ser

delegado, ao Técnico de Enfermagem, somente os cuidados básicos

relacionados com as necessidades humanas básicas afetadas, devidamente

identificadas pelo Enfermeiro e já discutidas nos capítulos anteriores.

389


KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu; 1999.

Guia Farmacêutico- HSL- 2 ed.03/2003

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_138.html. Acesso em:

17/07/2006

http://perfline.com/cursos/cursos/acbas04.html . Acesso em: 17/07/2006

http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico.

pdf . Acesso em: 15/07/2006

http://www.medspain.com/n5_jun99_acido-base.html. - Acesso em: 15/07/2006

http://www.hc.unicamp.br/especialidades_medicas/uti/apostilas/equilibrio.pdf. -

Acesso em: 15/07/2006.

http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

390

CAPÍTULO XX


EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÀSICO

20.1 Introdução

A avaliação acido-básico do sangue é feita na grande maioria dos doentes

que são atendidos em UTI, qualquer que seja a patologia de base. A sua

avaliação é fundamental, pois, além dos desvios do equilíbrio ácido-básico,

propriamente dito, pode fornecer dados sobre a função respiratória do doente e

sobre as condições de perfusão tecidual.

Os sistemas orgânicos enfrentam dois desafios básicos para a manutenção

do Equilíbrio Acido-Básico (EAB). O primeiro é a disposição da cota fixa de

ácidos, ingerida na dieta diária. O segundo é o destino dado ao CO2 gerado como

produto final do metabolismo. Para manter o pH em limites compatíveis com os

processos vitais, o organismo lança mão de uma série de mecanismos

bioquímicos , com destaque para o papel desempenhado pelo chamado sistema

tampão. O sistema tampão do organismo pode ser dividido em três grandes

componentes: bicarbonato/ácido carbônico, proteína e fosfatos. As substâncias

tampões são responsáveis pelo fato de que pH uma solução se modifica menos

do que deveria pela adição ou subtração de íons H+. Com a queda do pH da

solução, estas substâncias aceitam os íons H+ para entregá-los novamente,

quando aumenta o pH, desta maneira, agem contra as modificações abruptas da

reação. Entre os tampões do espaço extracelular, o bicarbonato e as proteínas

plasmáticas desempenham um papel relevante, enquanto a hemoglobina e os

fosfatos estão em primeiro plano no compartimento intracelular. Graças a estes

sistemas de tamponamento, pequenas alterações do EAB manifestam-se por um

391

deslocamento do equilíbrio da reação dos tampões com atenuação de

modificações significativas da concentração dos íons H+ livres ou do pH.

O tampão bicarbonato é o mais importante assim podemos descrevê-lo:

CO2 + H2 0 H2 CO3 H+ + HCO –

20.2 PH dos Fluidos do Corpo

• Água e todas as soluções aquosas contêm íons hidrogênio (H+) e íons

hidróxido (OH-)

• pH 7: neutro: =concentração de íons H+ e OH- (Ex.: água pura)

• pH 7: neutro: = concentração de íons pH > 7: alcalino ou básico: <

concentração de íons H+ do que de OH- (Ex.: saliva, pH 7,7)

• pH < 7: ácido: > concentração de íons H+ do que de OH- (Ex.:suco gástrico,

pH 1,6)

• Se as concentrações de H+ se afastam, mesmo que pouco do normal, as

reações químicas celulares não podem ocorrer normalmente.

20.2.1 O Conceito de pH

O equilíbrio ácido-básico (homeostase) dos fluidos é essencial para a

sobrevivência. Escala de pH . Em pH7 (neutralidade), as concentrações de

H+ e OH- são iguais. Um valor de pH acima de 7 indica uma solução alcalina

(básica). Uma mudança de uma unidade na escala de pH representa uma

mudança de 10 vezes da concentração anterior.

pH do sangue : Arterial: 7,45

Venoso: 7,35

392

pH do sangue venoso discretamente inferior ao do arterial principalmente

pela entrado de dióxido de carbono (CO2 ) – produto inútil do metabolismo celular.

20.2.2 Faixa do pH

A faixa total do pH é expressa numericamente, chamada de escala logarítmica de

1 a 14.

À medida que aumenta a concentração de íons H+ a solução torna-se cada vez

mais ácida e o valor do pH diminui.

À medida que a concentração de OH-aumenta, o valor do pH também aumenta e a

solução torna-se cada vez mais básica ou alcalina.

O pH de 7 é neutro; o pH de 1 é muito ácido; e o pH de 13 é muito básico.

Fig. 10.1 Faixa do PH

Fonte: tp://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html

20.2.3 Mecanismos que controlam o pH Fluídos do Cor po

• Mecanismo de tampão

393

– Tampão: substância química que impede uma mudança brusca de pH

nos fluidos orgânicos

– Principais pares de tampões:

- Bicarbonato de sódio: NaHCO3

- Ácido carbônico: H2CO3

– Conceitos:

• Ácido forte: ácido que se dissociam completamente, ou quase

completamente, em íons H+ (Ex: HCl).

• Ácido fraco: dissocia-se pouco, gerando pequena quantidade de

íons H+ (Ex.: H2CO3).

� Mecanismo respiratório

� Mecanismo urinário

QUÍMICA DA VIDA

KCl K+ + Cl- (Cloreto de Potássio)

NaCl Na+ + Cl- (Cloreto de Sódio)

H2O H+ + OH- (Água)

HCl H+ + Cl- (Ácido Clorídrico)

H2CO3 H+ + HCO3

- (Ácido Carbônico)

NaOH Na+ + OH- (Hidróxido de Sódio)

HCO3- (Bicarbonato)

394

Ácido Base

• HCl + NaOH

H+ + Cl- + Na+ + OH-

H2O + NaCl

Água Sal de cozinha

20.3 Ação Tamponante

20.3.1 Do Bicabornato de Sódio

Em decorrência da ação de tamponamento, o acido forte (HCI) é

substituído por um ácido mais fraco (H-HCO3). O HCI, como ácido forte, “dissocia-

se” quase que completamente e libera mais H+ que H2CO3. O tamponamento

diminui o número de H+ no sistema.

20.3.2 Do Àcido Carbônico

Em decorrência da ação de tamponamento, a base forte (NaOH) é

substituída por NaHCO3 e H2O. Como base forte, NaOH “dissocia-se” quase

completamente liberando grandes quantidades de OH-. A dissociação de H2O é

mínima. O tamponamento diminui o número de OH- no sistema.

Ácido láctico tamponado pelo bicarbonato de sódio

Ácido láctico (H-lactato) e outros ácidos “fixos” são tamponados pelo

NaHCO3 no sangue. Ácido carbônico (H-HCO3 ou H2CO3, um ácido mais fraco

que o ácido láctico) substitui o ácido láctico. Em decorrência disso, menor número

395

de íons H+ será adicionado ao sangue, que seria o caso se o ácido láctico não

fosse tamponado.

20.3.3 Distúrbios metabólicos

Desequilíbrios do pH

• Equilíbrio: 20 vezes mais H2CO3 do que NaHCO3

• Desequilíbrios ocorrem por distúrbios Metabólicos e Respiratórios

• Desequilíbrios podem ser: ACIDOSE e ALCALOSE

ACIDOSE

• Queda do pH (Raramente valores < a 7)

• Concentração de íons H+

• Perda de bases

ALCALOSE

• Elevação do pH

• Ocorre menos freqüentemente

• Perda de ácidos

• Acúmulo de bases Acidose Metabólica

– Deficiência de bicarbonato (HCO3)

• Alcalose Metabólica

– Excesso de bicarbonato (HCO3)

396

Freqüentemente ocorre por: terapia com diuréticos, perda de fluido gástrico

(vômito)

20.4 Mecanismo Respiratório de Controle de pH

• A cada respiração H2O e CO2 deixam o corpo através do ar expirado.

• CO2 se difundiu para fora do sangue venoso ao passar pelos capilares

pulmonares.

• Menos CO2 fica no sangue arterial que está deixando os capilares pulmonares

e assim, há menor quantidade de CO2 para combinar-se com H2O e formar

H2CO3 (ácido carbônico).

• Os pulmões removem o equivalente a mais de 30 litros de H2CO3 mediante a

eliminação de CO2.

• Essa quantidade de ácido é bem tamponada e 1L de sangue venoso contém

cerca de 1/100.000.000 g a mis de H+ que 1L de sangue arterial.

• Parada respiratória

� Não sai CO2

� ↑ quantidade de H2CO3 e a concentração sanguínea de íons H+

�� Reduzindo o pH sanguíneo ACIDOSE

• Aumento excessivo das respirações

� Diminuição da concentração de CO2

� Elevação do pH ALCALOSE

397

20.4.1 Distúrbios Respiratórios

Acidose Respiratória

• Excesso de ácido carbônico (H2CO3)

► Freqüentemente causado pela respiração lenta que resulta em acúmulo de

CO2 no sangue arterial

► Causas depressão do centro respiratório, doenças do pulmão (Ex.:

pneumonia, enfisema)

Alcalose Respiratória

•• Deficiência de ácido carbônico (H2CO3)

► Freqüentemente ocorre por hiperventilação, pela perda excessiva de CO2

no ar expirado.

► Causas: Ansiedade, pacientes tratados com “respiradores”, pacientes em

coma hepático.

20.5 Mecanismo Urinário de Controle de pH

Acidificação da urina por secreção tubular de amôni a (NH3)

O aminoácido (glutamina) passa para o interior da célula tubular e perde

um grupo amina (NH2) para formar amônia que é secretada pela urina. Em troca,

a célula tubular reabsorve um sal básico (principalmente NaHCO3) para o sangue,

retirando-o da urina.

398

Acidificação da urina e conservação da base de íons H+ pelo túbulo renal

distal

Os rins podem eliminar quantidades maiores de ácido e podem também

excretar bases em excesso.

Mais ácidos que bases entram no sangue; assim, também é comum que mais

ácidos que bases sejam excretadas pelo organismo.


• Observar nível de consciência;

• Buscar as causas, tanto na acidose quanto na acidos e respiratória

ou metabólica.

• Valorizar as queixas do paciente;

• Monitorizar rigorosamente os parâmetros hemodinâmicos (atenção para

as arritmias);

• Oferecer suplementação de oxigênio;

• Manter conforto e segurança;

• Para os pacientes entubados e em alcalose ou acidose respiratória,

verificar a adequação dos parâmetros do ventilador.

399


TRUNIGER, Bruno. Equilíbrio hidro-eletrolítico : diagnostico e terapêutica. São

Paulo: EPU, 1977.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorização

Hemodinâmica Básica e Avançada. São Paulo: s.c.p., [ 200?].

http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html -

Acessado em 01/07/2006

400

CAPITULO XXI

Magda Bandouk

EQUILIBRIO HIDROELETROLÍTICO

21.1 Introdução

Todas as nossas funções celulares estão na dependência do equilíbrio entre

os fluídos, especialmente águas e, eletrólitos, sais minerais, de nosso organismo,

bem como das suas interações eletrolíticas. Para tanto, utilizamos inúmeros

mecanismos, hormonais, iônicos, tanto pelos rins como pelos pulmões.

21.2 Equilíbrio Hídrico

Água total do organismo

A água representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior

quantidade, nas pessoas magras, ao contrário das obesas. Para fins didáticos, as

composições iônicas do plasma e do líquido intersticial podem ser consideradas

idênticas, embora possa haver pequenas diferenças, resultantes da concentração

desigual de proteína. O plasma tem um conteúdo muito maior de proteína, e

esses ânions orgânicos exigem um aumento na concentração total de cátions.

Permeabilidade e tonicidade

As diferenças na composição entre o líquido intracelular (LIC) e o

extracelular (LEC) são mantidas ativamente pela membrana celular. Essa é uma

membrana semipermeável, uma vez que é totalmente permeável à água, porém é

seletivamente permeável a outras.

Assim, o corpo humano possui um contingente hidrossalino de composição

semelhante em proporção à água do mar, composição esta altamente regulada.

O resultado é um meio iônico constante e equilibrado.

401

Como dissemos, o corpo humano possui 60 % de água, distribuída entre

os meios intra e extracelulares - Plasma e interstício, e esta água sofre regulação

através de 2 parâmetros:

1- Volume

2- Osmolaridade

• Regulação do Volume :

Através do sistema Renina / Angiotensina / Aldosterona.

Os baroreceptores localizados no aparelho justaglomerular renal detectam

variações mínimas de pressão sanguínea e liberam a renina; esta, por sua vez,

inicia um sistema em cascata que, como resultado final, estimula a liberação pelo

córtex adrenal da aldosterona. A aldosterona, por retenção de sódio a nível renal,

aumenta a reabsorção de água e a normalização da pressão arterial.

• Regulação da Osmolaridade :

Mediada por osmoreceptores que controlam a liberação do ADH

hipofisário, cujo efeito também é o de estímulo da reabsorção de água nas

porções finais do néfron.

Distúrbios no Equilíbrio Hídrico:

2 Critérios:

• Volume : Desidratação ou Hiperidratação

• Osmolaridade: Hipo, Iso ou Hiperosmolar

1 – de volume

a) Desidratação

• Isotônica:

402

Causas: Perda de líquidos isotônicos - vômitos, diarréia, por exemplo.

Achados : Aumento do VG; Diminuição da pressão arterial e do volume urinário.

• Hipotônica:

Causas: perda de sódio com compensação de volume.

Achados : Diminuição do Sódio sérico.

• Hipertônica:

Causas: Ingesta insuficiente de água ou perda excessiva - suor, poliúria, por

exemplo. Achados: Sede intensa e oligúria. Aumento de Sódio sérico.

Classifica-se, a desidratação em:

Leve (perda de 3% do peso corpóreo);

Moderada (perda de 5 a 8%) e;

Grave (perda de 10%); 4) reponha o volume perdido, representado pela perda do

peso corpóreo, dando 1/2 do volume total a repor nas primeiras doze horas,

dependendo do estado clínico; determine o estado iônico do paciente e reponha

as necessidades, utilizando soluções eletrolíticas adequadas. Quando houver

desidratação grave, use soluções eletrolíticas em grandes quantidades, não

espere pelos resultados das determinações eletrolíticas.

Etiologia

Perdas gastrintestinais (diarréia, vômitos, aspiração gástrica); perdas

geniturinárias (poliúria de qualquer etiologia, doença de Addison, diabetes,

terapêutica com diuréticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante,

queimaduras, etc.); ingestão insuficiente (numerosas etiologias).

403

Sinais e Sintomas

• Precoces: Sede (com perda de 2% do peso corpóreo); mucosas secas,

pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele e oligúria;

• Tardios (taquicardia, hipotensão postural, pulso fraco, obnubilação, febre,

coma); morte (com perda de 15% do peso corpóreo).

Conduta

• Corrigir o problema primário;

• A diferença entre o peso prévio ao processo mórbido e o peso atual

(na possibilidade de obtenção), corresponde ao grau de

desidratação e o volume a ser reposto;

• Se não for possível a utilização do peso como parâmetro, estimar o

grau de desidratação, combinando a história com os sinais e

sintomas e exames de laboratório.

b) Hiperidratação

• Isotônica:

Causas: Excreção diminuída de sódio

Achados: Edema, aumento de sódio sérico.

• Hipotônica:

Causas: Ingestão em excesso de água com excreção insuficiente; Hiperprodução

de ADH.

Achados: Hiposmolaridade do plasma

• Hipertônica : Causas: Rara; ingestão excessiva de sódio - água do

mar, por exemplo.

404

Achados: aumento da osmolaridade com fluxo de água das células para o

interstício.

Edema e desidratação celular.

É possível ocorrer uma desidratação por seqüestro interno de líquido.

Quando ocorrem lesões, como as queimaduras, trauma acidental e cirurgia, o

líquido extra celular (LEC) é seqüestrado na área de lesão, formando um

“terceiro” espaço líquido anormal. Esta perda se faz por conta do LEC normal e

reduz o seu volume efetivo, produzindo hemoconcentração e hipovolemia. A

terapêutica imediata com soluções salinas ou balanceadas em sais e plasma

restaura os volumes plasmáticos e do interstício. As perdas para o terceiro

espaço devem ser

repostas como uma perda externa, uma vez que o líquido seqüestrado não tem

nenhum valor do ponto de vista volêmico do paciente.

Edema

O edema não é, por si só, uma emergência. A sua presença, no entanto, é

indicativa de doença de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas

cardíacas, hepáticas ou renais são as mais comuns. Vias de regra os médicos

não devem dar diuréticos até que se tenham analisados os múltiplos fatores que

podem levar ao edema. Os diuréticos empregados sem critério podem induzir

distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias.

Conduta

Restrição hídrica, reposição de sódio (administração de sal hipertônico em

pequenas quantidades - 300 ml de NaCL a 3%), uso cuidadoso de diurético

osmótico (manitol) e administração lenta de glicose hipertônica. O tempo com a

405

perda insensível de água pelos pulmões, juntamente com o fluxo de urina, pode,

por si só, levar o paciente gradualmente ao normal.

2 – de osmolaridade

O organismo está permanentemente em busca da Homeostase

Hidroeletrolítica. O Balanço Hídrico corporal representa esta tentativa em se

manter o equilíbrio entre a água ingerida e a eliminada. A água livre na dieta é

aquele presente nos alimentos sólidos representam cerca de 90% do aporte

hídrico diário do organismo. Por outro lado, a água endógena corresponde àquela

produzida pela combustão dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte

hídrico, mas, nos estados hipercatabólicos, pode chegar a 1.200 mL por diae

assim, se descreve os diversos distúrbios, aqui mais especificamente os de

osmolaridade pois já discutimos os distúrbios de volume.

a) Hiperosmolaridade

Este estado também costuma ser denominado Hipertonicidade ou

Hipernatremia e decorre: (a) da perda excessiva de água em relação à perda de

sódio, (b) do aumento de solutos em relação ao ganho de água ou (c) do

aumento de solutos associado à perda de água. O cenário clínico mais comum

da Hiperosmolaridade é a desidratação verdadeira, mas esta alteração

hidroeletrolítica também pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus

ou sobrecarga de solutos.

Causas de Hiperosmolaridade

• Privação hídrica

• Febre alta e prolongada

• Outros estados de sudorese profusa

• Diabetes melito

406

• Diabetes insípido

• Outros estados de diminuição dos níveis de ADH

• Reposição hídrica insuficiente

• Superdosagem de diurético osmótico

• Nutrição parenteral total

• Hiperfunção da adrenal

• Síndrome de Cushing

• Hiperaldosteronismo

• Taquipnéia

As manifestações mais freqüentes da hiperosmolaridade são sede intensa,

febre, confusão mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e

quente, densidade urinária reduzida e hemoconcentração. O tratamento é feito

com solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia, recomenda-se

solução salina a 0,45%. O volume a ser reposto pode ser definido por diversas

fórmulas. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas primeiras 24h e o

restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia.

Havendo hipernatremia sem sinais de desidratação, deve-se diminuir a oferta de

sódio por via oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber

reposição de ADH (p.ex: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h).

b) Hipoosmolaridade

Este estado também costuma ser denominado Hipotonicidade ou

Hiponatremia e, na maioria dos casos, resulta de uma sobrecarga hídrica

associada a um distúrbio de excreção. Boa parte dos pacientes com hiponatremia

(sódio plasmático abaixo de 134 mmol/L) não possui deficiência de sódio, mas

excesso de líquidos (hiponatremia dilucional).

407

Causas de Hipoosmolaridade

• Hiponatremia dilucional (é a mais comum)

• Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca

• Insuficiência renal

• Desnutrição

• Síndrome de secreção inapropriada do ADH

• Pneumopatia aguda

• Hemorragias graves

• Uso de diuréticos sem restrição hídrica

• Cirrose Hepática

• Neoplasias

• Hiperglicemia

• Diarréia

Uso de drogas que aumentam a excreção de ADH (p.ex: meperidina,

indometacina, ciclofosfamida, carbamazepina)

A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomática, com

manifestações clínicas ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de

instalação abrupta. Mesmo assim este é um diagnóstico difícil e exige um alto

índice de suspeição por parte do médico assistente. Podem ser observados

cefaléia, irritabilidade, distúrbios da personalidade, delírios, alucinações, ataxia,

hipo/hiperrreflexia, afasia, midríase paralítica, convulsões, vômitos, bradicardia,

apnéia, edema, oligúria e aumento do peso corporal. A presença de insuficiência

renal sugere um prognóstico sombrio. As manifestações neurológicas são as

mais importantes e, em alguns casos agudos e severos, pode ocorrer uma

complicação grave denominada Mielinólise Pontina Central (MPC). Pacientes

com MPC apresentam perda seletiva da bainha de mielina nos neurônios

408

localizados na porção mais central da ponte. Este evento é mais comum em

alcoólatras e manifesta-se com ausência de resposta ao estímulo doloroso,

incapacidade de falar ou deglutir apesar do estado alerta, flutuações do nível de

consciência, convulsão, hipotensão, paralisia pseudo-bulbar ou mesmo

quadriplegia flácida. A MPC também pode decorrer da correção excessivamente

rápida de um estado hiponatrêmico crônico. A abordagem terapêutica da

Hipoosmolaridade deve ser iniciada descartando-se a pseudo-hiponatremia e isto

pode ser feito utilizando-se a determinação da osmolaridade plasmática.

Pacientes com hiponatremia e hiperosmolaridade apresentam pseudo-

hiponatremia por aumento dos níveis circulantes de glicose. A hiponatremia

associada a osmolaridade normal decorre do excesso de lipídios ou proteínas.

Na maioria dos casos de hiponatremia, porém, a osmolaridade encontra-se

diminuída. Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente

procurar corrigir o distúrbio de base (p.ex.: ressuscitação volêmica com soluções

salinas isotônicas para o choque hipovolêmico, tratamento da diarréia, etc). Nos

casos suspeitos de SIADH, indica-se reposição de sódio via SNG em doses

fracionadas a infusão endovenosa pode acentuar a poliúria e agravar o quadro. A

tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH. Sendo necessário repor

sódio, o déficit deve ser calculado segundo a fórmula abaixo. Repõe-se metade e

então se repete o ionograma. Muitos autores recomendam iniciar imediatamente

a reposição nos casos de natremia < 118 mEq/L, mas esta reposição deve ser

igualmente cautelosa, lenta e parcial.

c) Isosmolaridade .

A isosmolaridade não se trata de um distúrbio, mas sim determina que a

osmolaridade é a mesma no sistema de líquidos do organismo, entre os quais a

água passa livremente.

409


• Monitorização rigorosa dos parâmetros hemodinâmicos (atenção

para as arritmias cardíacas);

• Controle rigoroso e diário do peso;

• Balanço hídrico;

• Atenção para alteração do nível de consciência;

• Manter integridade da pele (atenção a prevenção de descamação e

lesão de pele – manter a mesma hidratada).

21.3 Equilíbrio Eletrolítico

Distribuição de íos entre os espaços intra e extracelulares DESIGUAIS! Os

cátios predominantes no meio:

• Intracelular: Potássio

• Extracelular: Sódio

Os ânions predominantes no meio:

• Intracelular Proteinatos, fosfatos e sulfatos.

• Extracelular Cloretos

A regulação é feita por:

• Transporte ativo de sódio/potássio

• Equilíbrio de Donnan, onde as proteínas "forçam" a saída do cloreto da

célula para o meio extracelular.

410

21.3.1 Distúrbios no Equilíbrio Eletrolítico

Do Sódio - O sódio é o cátion que existe em maior quantidade nos líquidos

extracelulares.A regulação deste íon está diretamente relacionada à regulação da

água. A sua concentração normal no Líquido Extra Corpóreo (LEC) varia entre

136 e 144mEq/l.

• Hiponatremia

Pode ser resultado da deficiência corpórea do sódio, uma diluição por excesso de

água, ou uma combinação dos dois fatores. A causa mais comum é a excreção

ineficiente de água frente ao excesso de administração (freqüentemente induzida

iatrogênicamente)

Etiologia - é importante tentar diferenciar o tipo de hiponatremia presente, isto é,

super-hidratação ou deficiência de sódio, já que a causa básica e o tratamento

são muito diferentes. A depleção de sódio (hiponatremia) é encontrada quando

as perdas de fluidos que contêm Na com continuada ingestão de água: perdas

gastrintestinais (diarréia, vômito); perdas pela pele (lesões exsudativas da pele,

queimaduras, sudorese); seqüestros no corpo (obstrução intestinal); perda

renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por

diuréticos e na doença de Addison).

Outras causas incluem: síndrome de hiponatremia familiar (assintomática, vista

em muitos tipos de doenças de depleção); sódio sérico artificial baixo, como nas

hiperlipidemias, hiperglicemias e hiperproteinemia do mieloma múltiplo. Sinais e

sintomas - dificuldade na concentração mental, alterações da personalidade,

confusão, delírio, coma, oligúria.

Conduta - tratar a doença de base, pesar o paciente, determinar se a

hiponatremia é secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água.

411

• Hipernatremia

Está, geralmente, associada à desidratação com Na+ superior a 150 mEq/l.

Etiologia - perda de água superior à de sódio: diarreia e vômitos, insuficiência

renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação;

Reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por

náuseas, vômitos ou incapacidade física; administração de sobrecarga de

soluto: suplementação de proteínas e sal, na alimentação, por sonda,

envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise;

excesso de esteróides.

Sinais e Sintomas - a detecção clínica precoce pode ser difícil, porque o plasma

hipertônico atrai água das células, escondendo os sinais de colapso circulatório,

vistos na desidratação hiponatrêmica. O turgor cutâneo pode ser normal (em

oposição à desidratação hiponatrêmica)- As mucosas e a boca estão secas. A

sede está presente, mas pode ser ocultada pela náusea e vômitos. A fraqueza

muscular e as cãibras são comuns. Pode ocorrer febre (maior que 40ºC graus em

alguns casos). Sinais e sintomas neurológicos, incluindo tremor, hiperreflexia

profunda, memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes.

Conduta - pesar o paciente e tratar a doença primária. Estimar a porcentagem de

perdas em termos de peso corpóreo, planejar a reposição de aproximadamente

metade do volume nas primeiras oito a doze horas. O edema cerebral pode

complicar a reposição muito rápida.

Dos Cloretos - O cloreto segue o sódio. Pode ocorrer hipocloremia isolada na

perda prolongada de suco gástrico.

Do Potássio - O potássio é o principal cátion intracelular que regula a

excitabilidade neuromuscular e a contratilidade muscular. O potássio é necessário

412

para a formação do glicogênio, para a síntese protéica e para a correção do

desequilíbrio acido - básico. A sua importância no Equilíbrio Ácido Básico (EAB) é

importante, porque os íons K+ competem com os íons H+. Por conseguinte, na

acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido. Na alcalose, dá-se o

contrário. A regulagem do potássio está a cargo, principalmente, dos rins. Quando

a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de potássio e o nível de

potássio no sangue pode diminuir. Outro mecanismo regulador baseia-se na

permuta com o Na+ nos túbulos renais. A retenção de sódio é acompanhada pela

eliminação de potássio. Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a

5 mEq/l. Ressalte-se que os valores plasmáticos representam os valores

extracelulares. a tal problema. Os pacientes digitalizados são especialmente

suscetíveis às arritmias, se hipopotassêmicos. O seu valor plasmático é

importante no caso de hiperpotassemia, porque é o aumento dos seus níveis

extracelulares que pode levar à parada cardíaca diastólica.

• Hiperpotassemia

Etiologia - insuficiência renal aguda, doença de Addison, acidose, transfusões e

hemólise, lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação

de proteínas, grande ingestão de K+ frente à insuficiência renal, entre outras.

Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, paralisia flácida, diminuição de ruídos

hidroaéreos, parestesias (face, língua, pés, mãos), irritabilidade muscular,

arritmias cardíacas e outras alterações do Eletrocardiograma (ECG) (onda T “em

campânula”, complexos QRS alargados), parada cardíaca em diástole.

Conduta - gluconato ou cloreto de cálcio, bicarbonato de sódio, solução

polarizante sem K (glicose-insulina), resinas de troca iônica (Kayexalate, Sorcal),

diálise.

413

• Hipopotassemia

Etiologia - perdas gastrintestinais (diarréia, fístula Gastrintestinal (GI), vômitos);

perdas geniturinárias (acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de

Cushing, síndrome de Cohn, uso de diuréticos); ingestão insuficiente (notar que

há perda obrigatória nas fezes); desvio iônico (alcalose). Sinais e Sintomas -

neuromusculares (fraqueza muscular, parestesias); renais (concentração

prejudicada, poliúria); gastrintestinais (náuseas, íleo adinâmico); SNC

(irritabilidade, letargia, coma); cardíacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou

trigeminismo, onda U ao ECG)

Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via

endovenosa (aumentando- se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticas

usuais, solução polarizante: G-I-K).

Nota: a reposição do K+ se faz de maneira empírica, sendo um esquema usual a

reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV (Endovenosa) a velocidades não maiores

do que 30-40 mEq/hora.

Do Cálcio e do Fosfato - Dependem diretamente da função das paratireóides e

da calcitonina. O paratormônio aumenta a concentração sérica de cálcio por

estímulo da reabsorção óssea e renal, e bloqueia a reabsorção renal do fosfato. A

vitamina D Ativada também é importante. O cálcio ocupa o quinto lugar entre os

elementos mais abundantes no corpo humano. O organismo precisa do cálcio

para a integridade e estrutura das membranas celulares, condução adequada dos

estímulos cardíacos, coagulação sangüínea e formação e crescimentos ósseos.

• Hipocalcemia

Etiologia - perda de tecido da paratireóide após tireoidectomia,

hipoparatireoidismo idiopático, insuficiência renal (raramente sintomática).

414

Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente perorais e nas mãos e pés);

labilidade emocional; miastenia e cãibras; diarréia e poliúria; disfagia; estridor

laríngeo e broncoespasmo, convulsões; arritmias cardíacas e intervalo Q-T

aumentado; espasmo carpopedal (espontâneo ou com uso de manguito de

pressão durante três minutos, inflado acima da pressão sistólica - Sinal de

Trousseau); contração do músculo facial após leve golpe na frente da orelha -

Sinal de Chvostek; opistótono.

Conduta - a reposição é empírica, usando-se tantas ampolas de gluconato de

cálcio quantas forem necessárias, até o desaparecimento dos sinais clínicos. A

infusão venosa deve ser lenta. Nos casos dehipoparatireoidismo, pode-se utilizar

extrato de paratireóide (100 a 200 unidades USP) por via EV. No tratamento pós-

controle da fase aguda, deve-se acrescentar cálcio oral e Vitamina D.

Nota importante: se não houver resposta ao tratamento com cálcio, considerar a

possibilidade de hipomagnesemia.

Do Magnésio – O magnésio ocupa o segundo lugar, por ordem de importâncias,

entre os cátions do LIC. Ele é indispensável para as atividades enzimáticas e

neuroquímicas, assim como para a excitabilidade dos músculos. Seus níveis

plasmáticos variam entre 1,5 e 2,5 mEq/l.

Etiologia - o excesso de magnésio é quase sempre o resultado de uma

insuficiência renal e inabilidade em excretar o que foi absorvido do alimento ou

infundido. Raros os distúrbios; associados à dieta e função renal.

Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, queda da pressão sangüínea, sedação e

estado de confusão mental. O ECG mostra aumento do intervalo P-R,

alargamento dos complexos QRS e elevação das ondas T. A morte, geralmente,

resulta da paralisia dos músculos respiratórios.

415

Conduta - o tratamento é dirigido no sentido de melhorar a insuficiência renal. O

cálcio age como antagonista do magnésio e pode ser empregado por via

parenteral para benefício temporário. Pode estar indicado na diálise peritoneal ou

extracorpórea.

• Hipomagnesemia

Etiologia - pode ser encontrado no alcoolismo crônico em associação com

“delirium tremens”, cirrose, pancreatite, acidose diabética, jejum prolongado,

diarréia, má absorção, aspiração gastrintestinal prolongada, diurese exagerada,

hiperaldosteronismo primário e hiperparatireoidismo, particularmente depois de

paratireoidectomia e quando largas doses de Vitamina D e cálcio são

consumidas.

Sinais e Sintomas - hiperirritabilidade neuromuscular e do SNC, tremores

amplos (“flapping”), sinal de Babinski, nistagmo, taquicardia e arritmias

ventriculares, hipertensão e distúrbios vasomotores. Confusão, desorientação e

inquietação podem estar em destaque.

Conduta - infusão parenteral de soluções eletrolíticas, contendo magnésio (10 a

40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção

com 10 mEq/dia). O sulfato de magnésio pode também ser dado por via IM (4 a 8

g / 66 a 133mEq, diariamente, divididos em quatro doses; os níveis séricos devem

ser monitorizados para prevenir a concentração superior a 5 - 5,5 mEq/l).


• A principal assistência de enfermagem para qualquer dos desequilíbrios

(hidro ou eletrolíticos) é a busca das causas. Esta deve ser eliminada

imediatamente ;

416

• Monitorar os parâmetros hemodinâmicos, principalmente às arritmias

cardíacas, visto que qualquer um dos eletrólitos aqui discutido pode levar

a esta alteração, principalmente a hipo ou hiperpotassemia;

• Em caso de hipopotassemia, estar atento aos sinais de câimbras;

• Estar atento às queixas de formigamento, principalmente de extremidades,

pois pode ser indicador de hipocalcemia;

• Observar e anotar alterações do nível de consciência;

• Observar, valorizar e anotar qualquer queixa do doente.

417


HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorização

Hemodinâmica Básica e Avançada. São Paulo: s.c.p., [ 200?}.

TRUNIGER, Bruno. Equilíbrio hidro-eletrolítico : diagnostico e terapêutica. São

Paulo: EPU, 1977.

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_138.html. Acesso em:

17/07/2006

http://perfline.com/cursos/cursos/acbas04.html . Acesso em: 17/07/2006

http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico

pdf . Acesso em:15/07/2006

http://www.medspain.com/n5_jun99_acido-base.html. - Acesso em: 15/07/2006

http://www.hc.unicamp.br/especialidades_medicas/uti/apostilas/equilibrio.pdf. -

Acesso em: 15/07/2006.

418

CAPÍTULO XXII

Eliana Porfírio SISTEMA URINÁRIO

22.1 Introdução

O sistema urinário chamado de sistema de excreção é responsável pelo

equilíbrio hídrico e eletrolítico dos líquidos corporais, eliminando resíduos do

produto final do metabolismo do sangue, e o resultado desse processo é a

formação da urina pelos rins.

A função excretora dos rins é responsável pela manutenção da vida

humana, porém a disfunção renal total não leva o indivíduo à morte durante

alguns dias, pois pode substituir a função do rim através da diálise, ou seja, o “rim

artificial”.

O sistema urinário compreende os órgãos responsáveis pela formação da

urina, os rins, e outros associados destinados à eliminação da urina: ureteres,

bexiga urinária e uretra.

Rins

É um órgão par, de cor

marrom avermelhada, localizados

contra a parede posterior da

cavidade abdominal, entre os

níveis das vértebras décima

Fig. 22.1 Sistema Urinário

Fonte: GRAAF, 2003

419

segunda torácica e terceira lombar, são retroperitoneais, isto é, estão atrás do

peritôneo.

O peso de cada rim é de 125 a 170 gramas no sexo masculino e 115 a 155

gramas no feminino.O rim direito normalmente é 1,5 a 2,0 cm mais baixo que o

esquerdo, por causa da grande área ocupada pelo fígado no lado direito.

Apresenta duas faces, anterior e posterior e duas extremidades, superior e

inferior, são comumente denominadas pólos, e sobre o pólo superior, situa-se a

glândula supra-renal, pertencente ao sistema endócrino.

Os rins estão envolvidos por uma cápsula fibrosa e, quase sempre, é

abundante o tecido adiposo peri renal constituindo a cápsula adiposa. A borda

medial do rim apresenta uma fissura vertical, o hilo , por onde passam o ureter,

artéria e veia renais.

Dentro do rim o hilo se expande em uma cavidade central denominada seio

renal que aloja a pelve renal, esta não é mais que a extremidade dilatada do

ureter.

O rim consiste em um córtex renal externo em contato com a cápsula renal,

e uma medula renal interna que contém as pirâmides renais. A urina é formada

como um filtrado do sangue nos néfrons e coletados pelos cálices e pelve renal,

antes de fluir do rim pelo ureter.

O Néfron unidade funcional responsável pela formação da urina, são cerca

de um milhão em cada órgão, observando a redução progressiva com o

envelhecimento do indivíduo. Cada néfron é composto por túbulos renais e um

dispositivo filtrante chamado de glomérulo de Malpighi.

Glomérulo compreende um emaranhado de capilares supridos com

sangue por uma arteríola aferente e drenados por uma arteríola eferente ,

420

encontra-se invaginado em uma camada de células denominada de cápsula de

Bowman.

Túbulos renais se dividem em três partes:

• O Túbulo proximal inicia-se no pólo do glomérulo, no qual se distingue

numa porção inicial contornada.

• Alça de Henle tem o formato de grampo de cabelos, apresenta

componentes espessos e finos em seu trajeto.

• Túbulo distal conecta os segmentos mais distais das alças de Henle,

formando ductos coletores que passam através do córtex renal e

medula para desembocar na pelve renal.

Fig. 22.2 Corte do Rim Fonte: GRAAF, 2003

22.1.1 Função Básica do Rim

A função dos rins é filtrar o sangue, removendo os resíduos nitrogenados

produzidos pelas células, sais e outras substâncias em excesso, controlando a

eliminação de água e sais da urina, mantendo a tonicidade do sangue adequada

às necessidades de nossas células.

421

O suprimento sanguíneo para cada rim é levado pela artéria renal e

drenado através da veia renal. As artérias renais têm origem na aorta abdominal e

as veias renais transportam o sangue de volta até a veia cava inferior.

O sangue chega ao rim através da artéria renal, que se ramifica muito no

interior do órgão, originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada

uma ramifica-se no interior da cápsula de Bowman do néfrom, formando um

enovelado de capilares denominado glomérulo de Malpighi.

Os capilares do glomérulo deixam extravasar diversas substâncias

presentes no sangue (água, uréia, glicose, aminoácidos, sais e diversas

moléculas de tamanho pequeno), através de suas finas paredes.

Essas substâncias extravasadas passam entre as células da parede da

cápsula de Bowman e atingem o túbulo contorcido proximal, onde constituem o

filtrado glomerular (urina inicial). O filtrado glomerular é semelhante, em

composição química ao plasma sanguíneo, com a diferença de que não possui

proteínas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.

Os rins podem limpar eficientemente o sangue das escórias, em parte

porque seu fluxo sangüíneo total é grande e representa 25% do débito cardíaco.

Os rins também exercem funções endócrinas muito importantes para o

organismo humano, através de substâncias hormonais produzidas pelo próprio

rim e extra renal. Citamos aqui alguns hormônios com ação renal, exemplo:

Hormônio Anti Diurético (HAD) ou vasopressina (VP)- produzido no

núcleo supra-óptico e paraventricular do hipotálamo, sendo liberado pela hipófise

posterior, sua principal ação é a conservação da água no organismo pelos rins,

sendo responsável pela concentração e diluição urinária.

422

Calcitonina – produzida na tireóide tem como principal ação diminuir a

concentração plasmática de cálcio colabora também na conservação renal de

cálcio e magnésio. A calcitonina é degradada na própria tireóide, fígado, rins e

ossos, sua excreção é por via renal.

Catecolaminas – epinefrina, norepinefrina e dopamina são catecolaminas

endógenas que agem diretamente nos rins, e têm o importante papel na

regulação do fluxo sangüíneo, da filtração glomerular e na secreção de renina e

eritropoetina.

Corticóides – atuam na regulação do sódio, potássio.

Eritropoetina – é sintetizada nas arteríolas glomerulares, e depois liberada

na circulação, onde se liga a receptores específicos, formando um complexo

receptor-eritropoetina, aumentando a produção de eritrócitos.

O paciente portador de insuficiência renal crônica deve fazer uso de

eritropoetina parenteral, pois está indicada na anemia do renal crônico submetido

a diálise regular. A administração da eritropoetina produz uma ação imediata,

liberando hemáceas da medula óssea, aumentando o número de células

precursoras da eritropoese.

Renina-Angiotensina-Aldosterona - sua principal ação é modificar a

resistência vascular e as excreções renais de sódio, atuando sobre as alterações

de volume extra celular e da pressão arterial sistêmica.

22.1.2 Composição da urina

Como descrito anteriormente o rim é um órgão excretor que elimina

produtos finais do metabolismo corporal, no indivíduo normal, as quantidades

423

dessas substâncias excretadas por dia são exatamente iguais às quantidades

ingeridas e formadas, de maneira que em um determinado período de tempo não

há nenhuma alteração nítida na composição total do organismo.

A urina é composta basicamente de água, uma pessoa normal ingere

aproximadamente 1 a 2 litros de água por dia e normalmente 400 a 500 ml dessa

água sai pela urina. O restante é perdido pela pele, durante a respiração e nas

fezes.

Nela também são excretados alguns eletrólitos como: sódio, potássio

bicarbonato, substâncias do produto final do metabolismo das proteínas como a

uréia, creatinina, fosfatos, o ácido úrico que é o produto do metabolismo dos

ácidos nucléicos.

Os aminoácidos e a glicose são reabsorvidos, não são excretados na urina,

e só aparecerão na urina quando sua concentração sanguínea for elevada ,

excedendo a capacidade dos túbulos de reabsorvê-los. As substâncias

reabsorvidas passam para o sangue dos capilares que envolvem o néfrom. A

uréia, por não ser reabsorvida pelas paredes do néfrom, é a principal constituinte

da urina.

22.2 Ureteres

É definido como um tubo muscular que une o rim à bexiga e adentra a

bexiga nos ângulos póstero-laterais, partindo da pelve renal, com trajeto

descendente, acolá-se à parede posterior do abdome, são retroperitoneais, o tubo

muscular é capaz de contrair-se e realizar movimentos peristáticos.

O peristaltismo tem início com a presença de urina na pelve renal, e a

freqüência é determinada pelo volume de urina, que é empurrada até ser

conduzida para a bexiga urinária.

424

22.2.1 Bexiga Urinária

É uma bolsa situada atrás da sínfise púbica, por diante do reto e que

funciona como reservatório da urina. A sua forma é determinada pelo volume de

urina, quando vazia tem a forma piramidal e cheia é ovóide, provocando uma

protuberância para cima, que é percebida no abdome.

A base da bexiga recebe os ureteres, e a uretra sai no ângulo inferior, a

região que circunda a abertura uretral é conhecida como o colo da bexiga

urinária.A distensão da bexiga se dá por presença de pregas da mucosa,

chamadas de rugas. Quando os ureteres atravessam a parede da bexiga urinária,

sua mucosa específica colabora para que estes óstios atuam como válvulas para

evitar o refluxo da urina para os rins quando a bexiga urinária enche.

É constituída de camadas musculares, chamadas de músculo detrusor,

este músculo é modificado no colo da bexiga urinária para formar o esfíncter

interno da uretra.

No sexo feminino a bexiga está em contato com o útero e a vagina. No sexo

masculino, a próstata está embaixo da bexiga urinária.

22.2.2 Uretra

Último segmento das vias urinárias, que difere nos dois sexos, mas em

ambos é um tubo mediano que estabelece a comunicação entre a bexiga urinária

e o meio exterior, glândulas uretrais especializadas situada na parede da uretra,

secretam muco protetor no canal uretral.

A uretra feminina tem uma única função, eliminar a urina através do óstio

externo da uretra no vestíbulo da vagina entre o clitóris e o óstio da vagina.

No homem tem dupla função, eliminar a urina e faz parte do sistema

genital.

425

22.2.3 Micção

É o ato de expelir a urina formada pelos rins através dos ureteres, para a

bexiga e ureter.

A urina é expelida para a bexiga por contrações peristálticas, não há

esfíncteres entre a bexiga e os ureteres, o refluxo em indivíduos normais não

acontece devido às ondas peristálticas serem unidirecionais, também pela forma

anatômica em que adentra os ureteres na bexiga em seu ângulo oblíquo.

A eliminação da urina ocorre quando o esfíncter uretral externo relaxa e o

músculo detrusor se contrai e expele a urina da bexiga para a uretra. Isto

acontece por estímulo dos impulsos provenientes de receptores de distensão na

bexiga urinária, e daí são ativados os nervos parassimpáticos que estimulam o

músculo detrusor da bexiga e o esfíncter interno da uretra, provocando uma

contração rítmica para o esvaziamento da bexiga.

22.3 Terminologias referentes ao Trato Urinário

• Poliúria – eliminação de grande volume de urina no período de 24 horas

(acima de 2.000ml), demonstrada principalmente no diabetes.

• Oligúria – diminuição do volume de urina eliminado em 24 horas (inferior a

500ml), sendo manifestação de insuficiência renal, choque e desidratação.

• Anúria – débito urinário reduzido nas 24 horas (inferior a 50ml), indicando

disfunção renal grave.

• Polaquiúria ou polaciúria – caracterizada pela necessidade freqüente de

urinar, com emissão de pequenas quantidades de cada vez, observada na

infecção urinária.

• Disúria – dor no momento da emissão da urina, observada em uma ampla

variedade de condições patológicas.

426

• Nictúria – micção excessiva durante a noite, associada a uma diminuição

da capacidade de concentração renal ou a insuficiência cardíaca.

• Enurese – micção involuntária durante o sono, sendo fisiológica até a

idade de 3 anos, podendo, posteriormente, ser indicativa de lesão funcional

do trato urinário inferior.

• Tenesmo vesical – sensação e desejo constante de urinar, sem que haja

emissão de urina, sintoma associado às lesões inflamatórias do trato

urinário.

• Incontinência urinária – perda involuntária de urina em virtude de lesão

do esfíncter urinário externo ou de doença neurogênica.

• Hematúria – presença, microscópica ou macroscópica, de hemácias na

urina, sintoma de discrasias sangüíneas, terapêutica anticoagulante e

afecções renais como câncer, traumatismo e tuberculose.

• Piúria – pus na urina (por infecção )

• Proteinúria – presença de proteínas na urina, geralmente observada em

todas as formas de doença renal.

• Leucocitúria – presença de leucócitos degenerados indicando pus na

urina, conseqüência de infecções no trato urinário.

• Uricosúria ou uricúria – presença de grande quantidade de ácido úrico na

urina, que indica uricemia (teor elevado de ácido úrico no sangue),

calculose renal, gota.

• Colúria ou uribilinúria – presença de bilirrubina ou pigmentos biliares na

urina, geralmente manifestadas nas afecções hepáticas.

• Dor renal – é sentida na região lombar, irradiando-se para a cicatriz

umbilical.

427

• Dor ureteral – é sentida na região dorsal, irradiando-se para o abdome e a

região escrotal ou vulvar.

• Cólica renal – dor no flanco que se irradia para a região epigástrica,

acompanhada de náuseas e vômitos, e íleo paralítico.

• Dor vesical – é sentida no baixo abdome, na região suprapúbica, e

acompanhada de disúria.

22.3.1 Provas Diagnósticas

• Radiografia – raios X simples é usado para determinar tamanho e

posição dos rins e visualização de cálculos, ureter e bexiga.

• Urografia excretora – raios X com contraste radiopaco ( hypaque sódico),

por via endovenosa para visualização dos rins, ureter e bexiga.É utilizado

para avaliação inicial de qualquer problema urológico.

Preparo do paciente para a realização da urografia excretora

• Orienta o paciente quanto à ingestão de laxante na véspera do exame;

• Fazer restrição hídrica por algumas horas antes do exame (para que

não ocorra hiperdiluição do contraste);

• Investigar sobre possível alergia ao contraste (Hypaque sódico), no

sentido de se evitar uma reação anafilática.

• Jantar dieta leve

Materiais necessários

• 03 seringas de 20 ml/ agulhas 40x12 para aspirar o contraste

• Dispositivo para infusão venosa (scalp ou jelco)

• Equipo de soro, SF0,9% 250 ml ,

• Garrote de látex, álcool 70%,

• Algodão, protetor de chumbo para as gônodas

428


• Orientar a esvaziar a bexiga

• Posicionar confortavelmente, em decúbito dorsal, para a realização do

Raio-X

• Monitorar sinais vitais

• Proteger as gônadas com protetor de chumbo

• Puncionar acesso venoso periférico calibrosos para a administração do

contraste, na presença de alergia ao medicamento, parar a infusão e

administrar SF0, 9%.

• Preparar o meio de contraste e injetar todo o conteúdo prescrito pelo

médico.Avisar o paciente sobre a realização das radiografias com

espaços de tempo de 05 minutos, após com 15 minutos com

compressão da bexiga, e 25 minutos pós-descompressão da bexiga

cheia e pós miccional. Se cólica renal será suspensa a compressão da

bexiga, e a seqüência de raio-x, obedecerá à eliminação do contraste.

• Manter observação rigorosa dos Sinais Vitais, e reações alérgicas.

Ao término do exame:

• Retirar o SF0,9% do paciente e ajuda-lo a sair da cama e encaminha-lo

ao banheiro

• Orientar a ingerir maior quantidade líquida, desde que não haja contra

indicação.

• Orientar quanto ao retorno para a retirada do resultado

• Colocar a Unidade em ordem.

429

• Pielografia retrógrada – manobra utilizada para visualizar rins, estruturas

musculares e contornos da bexiga, por meio de cistoscopia, pela

introdução de contraste através de cateteres colocados em cada ureter.

• Cistografia – introdução de um cateter na bexiga com contraste radiopaco,

para delinear a parede vesical e avaliar o refluxo vesicoureteral.

• Cistouretrograma - para visualização da uretra e da bexiga por injeção

retrógrada ou pela micção do contraste, sendo indicada para avaliar a

• presença de refluxo vesicoureteral ou anomalias congênitas do trato

urinário inferior, problemas de esvaziamento e incontinência vesical.

• Angiografia renal – permite a visualização da circulação renal por meio

da injeção de contraste, sendo empregada para avaliar a circulação

anormal e presença de tumores.

• Tomografia computadorizada – permite a visão em cortes da anatomia

dos rins e do trato urinário, para detectar a presença e a extensão de

qualquer doença urológica.

• Ecografia renal ou mapeamento ultra-sônico – uso do ultra-som para

investigar uma alteração renal.

• Cistoscopia – permite a visualização direta da bexiga através do

cistoscópio, sendo indicada para a realização de biópsias, remoção de

cálculos e pesquisa de lesões, inclusive da próstata.

• Biópsia renal – punção renal, com uso de anestesia local, para determinar

diagnósticos e prognósticos de pacientes com doença renal.

Cuidados de Enfermagem

Pré biópsia

• Jejum de 06 a 08 horas antes do exame

• Estabelecer acesso venoso

430

• Uma amostra de urina deve ser reservada para ser comparada com a

amostra pós-biópsia

• Durante a punção orientar o paciente a “segurar” a respiração para evitar o

movimento do rim

• Colocá-lo sob decúbito ventral

• A agulha da biópsia é colocada na cápsula renal do quadrante externo do

rim, podendo ser confirmada por um ultra-som.

Pós-biópsia

• Reservar a amostra do fragmento com cautela

• Mantê-lo em decúbito ventral imediatamente após a Bx, e em repouso no

leito por 24 horas, reduz sangramento.

• É importante que os sinais vitais sejam verificados a cada 15 minutos na

primeira hora e a seguir com freqüência decrescente

• Observar sinais sugestivos de sangramento como: hipotensão, anorexia,

vômitos, dor intensa no abdome, costas.

• Toda urina deve ser examinada com cautela, observando hematúria,

disúria

• O paciente deve ser orientado a evitar atividades e esportes vigoroso, e na

presença de dor no flanco, hematúria, procurar o serviço médico.

22.3.2 Provas de diagnósticos através da urina:

• Urina tipo I ou rotina – usa qualquer micção, frasco limpo e volume de 10

a 100ml, para verificação de: aspecto, coloração, pH, densidade (a de

1.005 a 1.025 é considerada normal), osmolaridade (especificamente, é o

número de partículas por unidade de volume de água) e componentes

anormais na urina (proteínas, hemácias, leucócitos, bactérias, cristais etc.);

431

• Glicosúria – pesquisa de glicose na urina, freqüente no diabético (usar

urina recente e fitateste);

• Cetonúria – pesquisa de corpos cetônicos (produtos tóxicos do

metabolismo incompleto dos lipídios) na urina, em casos de cetoacidose

diabética, desidratação, desnutrição e ingestão excessiva de aspirina (usar

urina recente e fita teste ou reação química);

• Diurese de 24 horas – destina-se a determinações qualitativas (proteínas,

cortisol, glicose etc.) e pesquisa de elementos anormais (hemácias,

leucócitos, cilindros etc.);

• Provas de diluição e concentração de urina – avaliação da densidade

urinária feita através de uma dieta líquida (prova de diluição: o normal

esperado é uma densidade inferior a 1.005) ou de uma dieta seca (prova

de concentração: o normal esperado é densidade superior a 1.025). Este

teste detecta anormalidades precoces da função renal;

• Clearance de creatinina pode ser efetuada durante um período de 4

horas ou de 24 horas. Coleta-se toda a urina do período acompanhada de

uma amostra de sangue. Este teste é indicado para avaliação precoce da

doença renal e para acompanhamento de sua evolução;

• Urocultura – estudo microbiológico da urina para pesquisa de bactérias e

fungos. A amostra deve ser colhida com técnica asséptica rigorosa e ser

encaminhada imediatamente ao laboratório para conservação adequada. O

• ideal é fazer o antibiograma (prova de sensibilidade aos antibióticos), caso

o resultado seja positivo.

Manifestações mais comuns relacionadas a afecções r enais

• Hipertensão – em conseqüência da retenção hídrica e/ou alteração

glomerular.

432

• Anorexia – por acúmulo de produtos catabólicos no sangue.

• Náuseas – por uremia, isto é, acúmulo de uréia no sangue.

• Anemia – por diminuição da produção de eritropoetina.

• Cefaléia – por acúmulo de uréia.

22.4 Conceitos sobre Insuficiência Renal Aguda – IR A

Insuficiência Renal Aguda – IRA é uma síndrome que acomete pessoas de

qualquer idade, avaliando os vários conjuntos de conceitos pode-se dizer que a

IRA é a deterioração súbita da função renal, é quando o rim passa a produzir um

volume inferior a 400ml de urina em 24 horas, não mantém o equilíbrio

hidroeletrolítico e acido-básico, deixando de eliminar juntamente as escórias do

sangue entre elas uréia e creatinina, causando transtornos ao ser humano,

podendo levá-lo a morte, se não tratado a tempo.

A IRA é classificada em três grupos: pré-renal ou funcional, renal ou

orgânica e pós-renal ou obstrutiva.

PRÉ-RENAL ou FUNCONAL : é desencadeado pela diminuição do fluxo

plasmático renal, ocorrendo uma vasoconstrição da arteríola aferente, constitui

uma causa freqüente da IRA que ocorre por hipovolemia (hemorragias, perdas

gastro -intestinais); insuficiência cardio-circulatória em decorrência a Insuficiência

cardíaca congestiva (tamponamento cardíaco, arritmias, embolia pulmonar) e

aumento da resistência vascular renal (anestesia, cirurgias).

É reversível com o restabelecimento da volemia e a correção do fator

primário da vasoconstrição.

RENAL: ou necrose tubular aguda (NTA), ocorre após agressão isquêmica

pode ter como causa a isquemia resultante da IRA pré renal prolongada ,

nefrotóxicos desencadeados por: antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B,

433

quimioterápicos, contraste radiológico, drogas imunossupressoras como a

ciclosporina. Outras causas que atingem diretamente o rim com causas variadas

são: glomerulonefrite, vasculopatias renais, nefrite intersticial, necrose tubular

aguda.

PÓS-RENAL : uma obstrução que pode acometer as vias urinárias bilateral,

impedindo a passagem da urina causando a oligúria aguda.A obstrução pode ser

por cálculo renal bilateral, tumores de bexiga ou ureter e preciptação de cristais

de ácido úrico ou medicamentos (sulfas, aciclovir,por exemplo), hiperplasia

prostática benigna, adenocarcinoma de próstata, neoplasia de colo uterino,

neoplasia colorretal.

É reversível após a desobstrução do trato urinário e costuma acontecer em

casos de obstrução simples de curta duração, até mais ou menos duas semanas.

O diagnóstico da IRA avaliando o volume urinário nem sempre é fácil de

ser avaliado, uma vez que a IRA não oligúrica representa atualmente a maioria

dos casos.

Diagnóstico

História e exame clínico : desidratação grave, dispnéia caussada por

congestão pulmonar, edema periférico, politraumatizados com história de grandes

sangramento, exposição a drogas nefrotóxicas, febre pouco elevada,

emagrecimento e fadiga, que estão presentes em pacientes com

glomurulonefrites

Achados laboratoriais : aumento da uréia, creatinina, potássio,

hipermagnesemia, aumento do tempo de sangria e coagulação.

Exames radiológicos : ultra-sonografia, radiografia simples do abdômem,

pielografia, cintilografia, biópsia renal.

434

Tratamento

Tratamento não dialítico ; correção dos fatores desencadeante -

manutenção da volemia, diuréticos, correção da acidose e dos distúrbios

eletrolíticos.

Tratamento dialítico : é utilizado para prevenir as complicações

associadas à IRA, até que ocorra a resolução da insuficiência renal. Está indicada

em pacientes com hiperpotassemia, hipervolemia e acidose metabólica não

responsivo ao tratamento clínico e uremia.


• Participar do tratamento de emergência dos desequilíbrios

hidroeletrolíticos e acidose,

• Controlar rigorosamente a ingestão hídrica e débito urinário,

• Atentar para que as medicações parenterais sejam diluídas com

critério,

• Ter atenção cuidadosa para as alterações do peso corporal, edema,

taquipnéia,

• Fazer monitorização contínua da freqüência cardíaca (arritmias),

• Orientar quanto ao repouso no leito ajuda a reduzir os esforços,

promovendo mudança de decúbito,

• Fazer mensuração dos sinais vitais, para detectar a presença de febre

e infecção,

• Realizar assepsia com cateteres para diminuir o risco de infecção,

• Manter a pele com hidratação periódica, pois pode estar seca e

suscetível à ruptura devido o edema,

435

• Praticar a HUMANIZAÇÃO, pois o paciente com IRA, necessitará de

tratamento dialítico, neste momento pacientes e familiares necessitarão

de orientação.

22.4.1 Conceitos sobre Insuficiência Renal Crônica (IRC)

É a perda da função renal de forma lenta e progressiva geralmente

irreversível, onde a função renal perde totalmente o equilíbrio metabólico e

hidroeletrolítico, resultando na concentração excessiva da uréia e de outros

produtos no sangue.

Causas principais:

• Glomérulo nefrite crônica (40%) é uma série de moléstias que levam a

inflamação do glomérulo (hepatite B)

• Nefropatias túbulo intersticiais (20%) afeta túbulos e interstício (pielonefrite

crônica)

• Fatores cardio vasculares (10%) hipertensão arterial maligna, insuficiência

cardíaca congestiva evoluindo para choque cardiogênico

• Causas congênitas

• Outras causas, moléstias sistêmicas, lupus, esclerodermia, artrite

reumatóide

• Agentes ambientais e ocupacionais como: chumbo, mercúrio e cromo.


• Fadiga, letargia, fraqueza geral.

• Cefaléia, confusão mental, anorexia.

• Náuseas, vômitos, diarréia.

• Diminuição do fluxo salivar, sede;

436

• Gosto metálico na boca, perda do paladar;

• Respiração tipo de Kussmaul

• Pode desenvolver o coma

Tratamento

• Regulação cuidados da ingestão de proteínas e de potássio,

• Controle hídrico e peso diário

• A hipertensão deve ser tratada com anti-hipertensivos

• Administração de bicarbonato de sódio para suplementar a acidose (neste

estágio a acidose não produz sintomas)

• A eritropoetina é indicada no tratamento da anemia (pacientes com IRC

possuem um baixo nível de hematócito), pelas vias IV, SC, três vezes por

semana;

• Encaminhamento para diálise e transplante


• Estimular a ter uma alimentação hiper calórica, salientando a diminuição de

dietas hiper protéica;

• Junto ao serviço de nutrição, fornecer lista dos alimentos permitidos e

quantidades limitadas;

• Manter Controle hídrico

• Pesar diariamente

• Avaliar turgor cutâneo e presença de edema

• Manter assiduidade na higiene oral antes e após às refeições

• Fazer observação da freqüência e esforço respiratório

• Promover sentimentos de encorajamento e auto cuidado

437

22.5 MÉTODOS DIALÍTICOS

DIÁLISE

É a difusão de moléculas de soluto através de uma membrana

semipermeável, as quais passa do lado de maior concentração para aquele de

menor concentração. Se o paciente com insuficiência renal não responde ao

tratamento, realiza-se algum método de diálise para remover os catabólitos. O

objetivo da diálise é manter a vida do paciente até a função do rim normalizar-se.

Peritôneo - é uma membrana que recobre todas as vísceras abdominais, é

altamente vascularizada, permitindo então a troca de catabólitos do sangue para

a solução que será drenada.

MÉTODOS DE DIÁLISE

• Diálise peritoneal

• Hemodiálise

22.5.1 Diálise Peritoneal

É um método artificial intracorpóreo que se utiliza a membrana peritoneal

para depurar o sangue. O peritôneo propicia grande troca devido à sua rica

vascularização.

Este processo mantém o equilíbrio da água, remove substâncias tóxicas,

mantém equilíbrio hidroeletrolítico e equilíbrio ácido-básico.

É a introdução de 1 a 3 litros de solução de diálise na cavidade peritoneal,

onde os produtos tóxicos movem-se do sangue e tecidos circunjacentes para a

solução de diálise por difusão (passagem do soluto do meio de maior

concentração para o de menor concentração); osmose (passagem do solvente do

meio de maior concentração para o de menor concentração); difusão e

ultrafiltração.

438

O processo ocorre de forma passiva, a remoção dos produtos residuais e o

excesso de água ocorrem quando o líquido dialisado é drenado.

Indicação:

• Insuficiência Renal Aguda, Insuficiência Renal Crônica,

• Hiperhidratação / intoxicação exógena barbitúricos / álcool etílico

22.5.1.1 Tipos de Diálise Peritoneal

DPI - diálise peritoneal intermitente : onde o líquido da cavidade é

trocado com mais freqüência, realizado em ambiente hospitalar por enfermagem

especializada.

DPIN – diálise peritoneal intermitente noturna a troca é de cinco a

sete vezes à noite, com o volume de dois a dois litros e meio de solução de

dialisato, e durante o dia a cavidade permanece seca.

DPAC - diálise peritoneal ambulatorial contínua : o líquido dialisado

está sempre presente no abdome, e é trocado 3 a 4 vezes por dia. Durante o dia

utiliza-se o dialisado de 1.5% e a noite 4.25% para aumentar a taxa de filtração.

Porém estas concentrações podem variar de acordo com o quadro

clínico do paciente e com a prescrição médica. A DPAC é auto administrada

Para o sucesso do DAPC requer que o paciente a família estejam motivados, uma

enfermagem capacitada, serviço social, médico, psicóloga e rotinas escritas.

Complicações - peritonite, infecção de túnel, extrusão do cuff, perda da

eficiência dialítica do peritôneo, obesidade.

DPCC - diálise peritoneal cíclica contínua : o paciente é conectado a

uma máquina cicladora durante a noite e recebe três a cinco trocas de dois litros,

e pela manhã o paciente clampeia o cateter, após infundir de um a dois litros de

439

dialisador na cavidade peritoneal, e este permanece na cavidade abdominal até a

próxima conexão (próxima noite).

O procedimento não interfere no sono do paciente, pois a máquina é

silenciosa, o tubo conector é longo e a máquina é programada para o

procedimento.

22.5.1.2 Tipos de Cateteres utilizados em Diálise P eritoneal

Cateter temporário de diálise peritoneal – são retos ou levemente

curvos, rígidos, com diversos orifícios distais, não possuem cuffs.

Complicação : risco de peritonite, perfuração intestinal.

Cateter crônico de diálise peritoneal – cateteres de silicone ou

poliuretano possui um ou dois cuffs, o material promove o desenvolvimento de

epitélio escamoso no túnel subcutâneo próximo ao orifício, e o cuff é invadido

pelo tecido fibroso que é formado ao longo dos dias, causando uma fixação do

cateter no peritôneo, com isso diminui o risco de peritonite.

Promove as seguintes vantagens:

• Diminui as alterações hemodinâmicas

• Dispensa anticoagulação

• Dispensa acesso vascular

• Dispensa equipamento altamente especializado

• É de grande disponibilidade na maioria dos serviços hospitalares

• Depuração de soluto e ultrafiltração reduzida

• Possui menor risco de infecção

Solução para Diálise: composição dos banhos e a apresentação comercial

diferem entre as empresas, são acondicionadas em bolsas de PVC, possui alta

concentração de glicose, a qual facilita a ultrafiltração nos diversos tipos de diálise

440

peritoneal, quando a cavidade peritoneal é esvaziada, o volume da drenagem

deve ser superior ao volume infundido.

Na prática utilizamos principalmente as bolsas de 2 litros de concentração

1.5% ou 4.25% podemos acrescentar na solução de diálise caso seja necessário,

potássio, heparina, antibióticos, xylocaína, insulina, confome prescrição médica.

Complicações

• Infecção (peritonite)

• Dor (pode ser má posição do catéter, presença de ar na cavidade)

• Perfuração de vísceras

• Sangramentos

• Desconforto respiratório quando há grande quantidade de líquido na

cavidade peritoneal

• Contra-indicação relativa

• Gravidez

• Cirurgias abdominais até 48 horas ou presença de drenos na cavidade

• Peritonite


• Promover esvaziamento vesical e intestinal antes da passagem do cateter

• Após a colocação do cateter (feita pelo médico, com técnica asséptica),

orientar o paciente para que não realize movimentos bruscos.

• Observar a presença de sinais de infecção e vazamento.

• Manter o cateter fixo com curativo oclusivo, limpo e seco.

• Retirar o cateter rígido após o término de todo o processo de diálise com

movimentos rotatórios e delicados.

• Manter curativos oclusivos, limpos e secos.

441

• Controlar sinais vitais de 2/2h

• Controlar diálise (início, término, volume, início da drenagem e balanço)

• Verificar curativo e funcionamento do cateter;

• Promover conforto,

• Promover mudança de decúbito;

• Controlar líquidos ganhos e perdidos;

• Controlar número de banhos de diálise realizados

• Medicamentos adicionados à solução de diálise

• Verificar sondas e gotejamento de soros;

• Comunicar alterações do líquido de drenagem e sinais vitais

• Pesar antes e após procedimento, sempre com a cavidade peritoneal

vazia.

• Observar e medicar mediante a queixas de dor

• Anotar toda intercorrência que houver durante o procedimento, devendo

ser comunicada ao enfermeiro /médico

Observação de Enfermagem

Peritonite: observe a presença de dor, sensibilidade, rigidez abdominal, retorno

do dialisado turvo. Enviar uma amostra do dializado para cultura

Sangramento : um sangramento pequeno em volta do cateter não é importante se

não persistir. Não é incomum durante os primeiros banhos um líquido

serosanguinolento. Deve-se acrescentar heparina conforme prescrição médica

par impedir que o cateter fique obstruído.

Se houver dificuldade respiratória :

• Diminua a velocidade de infusão

442

• Certifique-se de que o equipo não está acotovelado

• Evite que o ar entre no peritônio mantendo o circuito com a solução de

diálise. Na dificuldade respiratória grave o líquido da cavidade peritoneal

deve ser drenado e comunicar enfermeiro /médico .

22.5.3 Hemodiálise

É um processo de difusão utilizado para remover do organismo o produto

tóxico que normalmente são filtrados pelos rins. Para isso usa-se uma máquina

capilar onde o sangue passa através de uma membrana semipermeável, e o

líquido de diálise flui no outro lado da membrana.

Neste processo as toxinas e escórias (uréia, creatinina, potássio, fósforo,

ácido úrico) presentes no sangue são removidos por difusão, saindo de uma área

de maior concentração no sangue, para uma de menor concentração no dialisato,

e outras substâncias como o bicarbonato e o cálcio, são transferidos do dialisato

para o sangue.

Isto é permitido devido à diferença de pressão entre os dois lados da

membrana semipermeável.

22.5.3.1 Tipos de hemodiálise

Hemodiálise Clássica

É indicada para pacientes com insuficiência renal crônica e insuficiências

renais agudas estáveis hemodinâmicamente. Pode ser realizada a nível

ambulatorial e também em pacientes hospitalizados.

Ultrafiltração

É usado para retirada de líquido em um tempo relativamente curto, não

remove produtos tóxicos do sangue. Usado para portadores de ICC

descondensada, hipervolêmicos. Vias de acesso - cateter de duplo lúmen, FAV.

443

Hemodiálise contínua lenta

Usada para remoção lenta dos solutos e da água durante um período

prolongado de tempo (superior a 24 horas) dependendo da situação. Usada para

pacientes clinicamente enfermos com insuficiência renal.

Freqüência dos tratamentos

Insuficiências Renais Crônica e estáveis . É realizado três vezes por

semana, de quatro a cinco horas, e quando indicada diariamente o tempo é de

uma hora e meia a duas horas de procedimento.

Insuficiência Renal Aguda . Pacientes estáveis, o tratamento pode ser

intermitente e três vezes por semana. Nos pacientes graves e

hemodinâmicamente instáveis, o procedimento dialítico deverá ser contínuo para

gerar menos instabilidade.

22.5.3.2 Acesso Vascular

Fístula arteriovenosa (FAV) – procedimento cirúrgico unindo uma veia

a uma artéria, preferencialmente no antebraço com o decorrer do tempo sofre

uma dilatação e espessamento, e após duas a seis semanas pode ser

puncionada.

Shunt arteriovenoso (SAV ) - procedimento raro, indicado para uso em

curto prazo, é a fixação de um tubo em uma artéria e uma veia adjacente os dois

lados do tubo são reunidos formando um arco. Com a presença deste tubo a

circulação da artéria envolvida fica comprometida, porém o membro não perde a

irrigação, pois as outras veias e artérias mantêm a irrigação.

Cateter de duplo lúmem - pode ser colocado à beira do leito, veia

jugular interna ou sub clávia, o cateter possui em seu interior um septo que o

444

divide em duas partes, e na sua extremidade orifícios, portanto não há

comunicação do sangue intracateter, o que possibilita o procedimento de

hemodiálise.

Complicações durante o procedimento de hemodiálise

• Hipotermia

• Hipo /hipertensão

• Náuseas/ vômitos

• Dor lombar

• Hemorragia

• Embolia gasosa

• Convulsões

• Hemólise

Complicações gerais

• A principal causa de morte é a insuficiência cardíaca congestiva

• Angina/ Acidente vascular encefálica

• Anemias/ fadiga contribuem para a redução do bem estar físico e

emocional.

• Osteodistrofia (diminuição do cálcio, e leva a dor óssea e fraturas)

• Hepatite /menorragia

• Disfunção sexual

Assistência de Enfermagem ao paciente submetido à h emodiálise

• Orientar o paciente e seus familiares: o apoio pela enfermagem é dado

explicando-se a mecânica do procedimento, dando oportunidade para o

paciente verbalizar seus sentimentos e proporcionando uma assistência

física correta.

445

• Orientar os pacientes ambulatoriais para higienizar o local da fístula

artériovenosa.(FAV)

• Fazer curativo oclusivo na fístula artériovenosa e/ou inserção do cateter,

após a sessão de hemodiálise.

• Orientar o paciente para não fazer esforços com o braço da FAV

• Fazer e orientar quanto ao controle da ingesta hídrica ou restrição

hídrica: conforme o estado do paciente

• Pesar o paciente antes da hemodiálise: o peso no início do procedimento

serve como informação básica.

• Orientar o paciente que a pesagem diária é útil para se avaliar o estado

de hidratação.

• Anotar PA, P, T, R antes da diálise: para que possa compará-los

posteriormente se necessário;

• Verificar os sinais vitais a cada hora, e PA e FC devem ser monitoradas

a cada quinze minutos, para pacientes graves

• Fazer controle da PVC a cada duas horas: deve ser realizado em

pacientes graves

• Oferecer conforto ao paciente durante a diálise: mudança de decúbito,

mantendo-o higienizado e aquecido.

Mantenha anotações precisas:

• Hora exata do início e término de cada banho

• Volume da solução infundida

• Balanço hídrico

• Número de banhos

• Medicamentos adicionados à solução de diálise

• Peso pré e pós-diálise

446

• Avaliação do nível de consciência no início, durante e no término do

tratamento.

• Intercorrências como hipotensão, náuseas, vômitos, cefaléia, câimbras.

447


BRUNNER/STUDART, Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

CRUZ, Jenner. et al. Nefrologia. São Paulo: Sarvier, 2006.

GRAAFF, V.M.K. Anatomia Humana , 6. ed. São Paulo: Manole, 2003.

GUYTON, M. D.Arthur. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças , 5. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

448

CAPÍTULO XXIII

Gladis Tenenbojm

SISTEMA ENDÓCRINO

23.1 Revisão de Anatomia e Fisiologia

O sistema endócrino em conjunto com o sistema nervoso controla e integra

o funcionamento do corpo. Existem as glândulas endócrinas, exócrinas e mistas.

Exócrinas: liberam suas secreções em ductos nas superfícies corpóreas.

Exemplo: glândulas salivares, sudoríparas, lacrimais e mamárias.

Endócrinas: lançam seu produto de secreção (hormônio) diretamente na

corrente sangüínea.

Exemplo: ilhotas de Langerhans (pâncreas), gônadas, adrenais, hipófise, tireóide

e paratireóide.

Mistas : enviam algumas secreções por ductos e outras pela corrente sangüínea.

Exemplo: pâncreas: a parte exócrina lança o suco pancreático pelo ducto

pancreático no interior do intestino, e a parte endócrina é responsável pela

produção de insulina.

Hormônios

São substâncias químicas fabricadas pelas glândulas endócrinas; são

lançadas na corrente sangüínea e transportadas até o local de ação.

Funções:

• Controlam a velocidade das reações químicas celulares

• Regulam o crescimento e desenvolvimento do indivíduo ou de

determinados órgãos

• Influenciam na parte psíquica e formação do caráter e personalidade do

indivíduo

449

• Atuam no equilíbrio endócrino.

Glândulas

HIPÓFISE (Glândula pituitária)

Os hormônios da hipófise regulam tantas atividades corporais, que a

hipófise é chamada de glândula mestra. É uma estrutura pequena, arredondada

que está fixada ao hipotálamo por meio de uma estrutura: infundíbulo.

É composta de uma adeno hipófise (lobo anterior) e uma neuro hipófise

(lobo posterior).

A adeno hipófise secreta 7 hormônios:

HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH)

Causa o crescimento das células do corpo, age no esqueleto e nos

músculos esqueléticos. A secreção do HGH atinge sua máxima no fim do pico de

crescimento do adolescente.

HORMÔNIO ESTIMULANTE DA TREÓIDE(TSH)

Estimula a produção e a secreção de hormônios da glândula tireóide

HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH)

Controla a produção e secreção de certos hormônios do córtex supra renal.

A secreção é controlada por um hormônio liberador hipotalâmico.

HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE(FSH)

Na mulher, o FSH é transportado da adeno hipófise até os ovários, onde

ele estimula o desenvolvimento folicular a cada mês.O FSH também estimula as

células do ovário a secretar estrógeno.

No homem, o FSH estimula os testículos a produzirem espermatozóides.

450

HORMÔNIO LUTEINIZANTE(LH)

Na mulher, o LH juntamente com o FSH, estimula a secreção de

estrógenos pelos ovários e provoca a ovulação, e também estimula a formação

do corpo lúteo.

No homem, o LH estimula os testículos a desenvolverem-se e secretarem

grandes quantidades de testosterona.

PROLACTINA(PRL)

Mantém a produção de leite pelas glândulas mamárias.

• Neuro hipófise

A neuro hipófise, não é uma glândula, pois ela não produz hormônios; ela

armazena e mais tarde libera hormônios.

Os corpos celulares dos neurônios produzem 2 hormônios: Ocitocina e Hormônio

antidiurético, que são transportados através de axônios para a neuro hipófise,

para armazenamento e liberação.

OCITOCINA (OT)

A Ocitocina estimula a contração das células musculares lisas do útero

grávido e as células contráteis das glândulas mamárias. Quando se inicia o

trabalho de parto, a ocotocina é transportada para a Neuro hipófise, e daí,

liberada na corrente sanguínea e transportada até o útero para reforçar as

contrações uterinas.

A Ocitocina é transportada da neuro hipófise pela corrente sanguínea até as

glândulas mamárias, estimulando os ductos glandulares a se contraírem e

ejetarem leite.

HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO(ADH)

O ADH causa nos rins a remoção de água do fluído que constituirá a urina,

para devolvê-la à corrente sanguínea, diminuindo assim o volume de urina.

451

O ADH pode aumentar também a pressão sanguínea por meio da constrição

arteriolar; por esta razão, o ADH é também referido como Vasopressina.

Se ocorrer uma intensa perda de volume sanguíneo devido à hemorragia, a

produção de ADH aumenta.

TIREÓIDE

Está situada junto à laringe e anteriormente à traquéia. Consiste de 2 lobos

conectados por uma massa de tecido chamado istmo.

Ela recebe um suprimento sangüíneo abundante, podendo assim liberar

altos níveis de hormônio em um curto período de tempo, se necessário.

A tireóide produz os hormônios:

Tiroxina (T-4): contém 4 átomos de iodo

Triiodotiroxina (T-3): contém 3 átomos de iodo

Calcitonina (CT)

Funções

T-3 e T-4

• Regulam o metabolismo, o crescimento, o desenvolvimento e a

atividade do sistema nervoso.

• Estimulam a síntese protéica

• Aumentam a lipólise e excreção do colesterol

• Aumentam o uso da glicose para a produção de ATP.

Calcitonina (CT)

A CT está envolvida na homeostase dos níveis sanguíneos de Cálcio e

Fosfato no sangue.

• Diminui a quantidade de Cálcio e fosfato no sangue.

• Acelera assimilação óssea de cálcio e fosfato.

452

PÂNCREAS

É uma glândula mista, com cerca de 15-20 cm de comprimento, localizada

posteriormente ao estômago. A porção endócrina do pâncreas consiste de

agrupamentos de células chamadas de ilhotas de Langerhans. As ilhotas contém

numerosos capilares sanguíneos. Quatro tipos de células são encontrados nestes

agrupamentos:

• Células alfa: secretam o hormônio Glucagon

• Célula beta: secretam insulina

• Células delta: secretam somatostatina que inibe a secreção de insulina e

glucagon

• Células F; secretam um polipeptídeo pancreático que regula a liberação de

enzimas digestivas pelo pâncreas.

O glucagon e a insulina são os principais reguladores do nível de glicose no

sangue.

Glucagon

• Aumenta o nível de glicose no sangue através da aceleração de conversão

de glicogênio em glicose no fígado.

• Estimula e libera glicose do fígado para o sangue, diminuindo assim o nível

sanguíneo de glicose.

Insulina

A insulina tem ação oposta a do glucagon;

• Diminui o nível de glicose sanguínea quando esta está acima do normal.

• Aceleram o transporte de glicose do sangue para as células,

especialmente fibras musculares esqueléticas.

453

• Acelera a conversão de glicose em glicogênio e a síntese dos ácidos

graxos

• Aumenta a velocidade da síntese protéica das células

• Diminui a conversão do glicogênio em glicose no fígado

PARATIREÓIDE

São 4 pequenas glândulas, duas atrás de cada lobo tireoidiano que

secretam o Paratormônio (PTH).

As funções são:

• Controlar metabolismo do cálcio e fósforo no sangue

• Aumentar a reabsorção óssea, mantendo a normalidade dos níveis séricos

do cálcio.

SUPRA RENAL

São 2 pequenas glândulas situadas sobre os rins.

São constituídas de 2 partes: córtex (externa) e medula (interna).

Medula supra renal libera os hormônios: Adrenalina e Noradrenalina.

Durante situações estressantes, a adrenalina atua no fígado, para converter

glicogênio em glicose e no coração para aumentar o débito cardíaco.

É a liberação de adrenalina que produz suor frio, taquicardia e respiração rápida

em situações de emergência.

A noradrenalina produz uma extensa vasoconstrição e acentuada elevação na

pressão sangüínea.

O córtex supra renal produz os hormônios:

• Mineralocorticóide, glicocorticóide e hormônios sexuais

• Mineralocorticóides : regulam o balanço eletrolítico, promovendo retenção

de sódio e excreção de potássio.

454

A aldosterona é o mineralocorticóide mais importante.

Glicocorticóide : o cortisol é o principal glicocorticóide e tem as seguintes

funções:

• Metabolismo de glicose

• Metabolismo de proteínas

• Balanço hídrico e eletrolítico

• Inflamação e imunidade: os glicocorticóides reprimem a resposta

inflamatória aos danos tissulares e protegem a resposta imune da invasão

por agentes infecciosos.

Glucagon :

• Promove elevação da glicose quando os níveis de glicose estão baixos

• O glucagon causa hiperglicemia, promovendo a conversão do glicogênio

hepático em glicose.

23.2 Patologias

23.2.1 Hipertireodismo

Conceito:

Distúrbio endócrino causado pelo hiperfuncionamento da glândula tireóide, com

conseqüente produção excessiva de hormônio tireoideano. Afeta mais mulheres

do que homens.

Fisiopatologia :

O hipertireodismo é caracterizado pela perda dos controles reguladores

normais de secreção do hormônio tireoideano.

Como a ação do hormônio tireoideano no corpo é estimuladora, resulta em um

hipermetabolismo, com aumento da atividade do sistema nervoso simpático. As

quantidades excessivas de hormônio tireoideano estimulam o sistema cardíaco e

455

aumentam o número de receptores beta adrenérgicos; isto leva a taquicardia,

aumento do débito cardíaco, sobrecarga de volume e fluxo sangüíneo periférico.

O metabolismo aumenta muito, levando a um balanço negativo de nitrogênio,

depleção de lipídios, e deficiência nutricional.

O hipertireodismo também resulta na alteração de secreção e metabolismo de

hormônios hipotalâmicos, hipofisários e gonodais.

Manifestações clinicas :

Agitação e irritabilidade, tremores nas mãos, apetite voraz com perda de peso

resultante do metabolismo acelerado, aumento do peristaltismo, causando

diarréia, intolerância ao calor, sudorese, taquicardia e descoordenaçao motora

devido ao tremor, pele quente e lisa devido à circulação acelerada nos tecidos,

cabelos finos e macios, temperamento cíclico, variando desde uma moderada

euforia até uma extrema atividade, podendo levar a uma fadiga extrema e

depressão e bócio : hipertrofia das células tireoideanas: a glândula pode

aumentar 3-4 vezes seu tamanho normal.

Avaliação diagnóstica :

• Quadro clínico

• Níveis séricos de hormônios T-4 aumentado

• Níveis séricos de colesterol diminuídos

• Níveis séricos de TSH diminuído.

Complicações :

• Exoftalmia : o cliente apresenta olhos protusos e o olhar fixo, devido ao

acúmulo de líquido nos coxins gordurosos e músculos que ficam atrás dos

globos oculares. Pelo fato de os olhos serem rodeados por ossos, os

edemas os forçam para fora das cavidades, produzindo a exoftalmia. Nos

casos graves, os clientes podem ser incapazes de fechar as pálpebras e

456

devem mantê-las fechadas para proteger os olhos, podendo progredir para

ulceração de córnea e perda da visão.

• Doença cardíaca : a taquicardia e a fibrilação atrial quase sempre surge

com a tireotoxicose.

• Crise tireoideana : episódio agudo de hiperatividade tireoideana

caracterizado por febre alta, taquicardia grave, delírio, desidratação e

extrema irritabilidade.

Tratamento :

• Terapia medicamentosa antitireoideana: tiouréia e propiltiouracil

• Nutricional: dieta de 4000-5000 calorias com altos níveis de proteína para

evitar a perda de peso que ocorre

• Cirúrgico: tireoidectomia total ou parcial.

Assistência de enfermagem :

• Supervisionar dieta balanceada e rica em calorias; podem se necessárias 6

refeições completas por dia

• Orientar a não ingerir alimentos que aumentam o peristaltismo

• Peso diário

• Oferecer ambiente repousante e refrigerado

• Orientar quanto a utilização de protetores de olhos em casos de exoftalmia

e administração de colírio de Metilcelulose

• Oferecer terapia ocupacional.

457

23.2.2 Hipotireoidismo

Conceito:

Deficiência de hormônio tireoideano, resultando em diminuição do

metabolismo do corpo, devido ao consumo diminuído de oxigênio pelos tecidos;

afeta as mulheres mais do que os homens (cerca de 4:1).

Fisiopatologia :

A tireóide necessita de iodo para sintetizar e secretar seus hormônios.

Caso a dieta de uma pessoa não tenha quantidades suficientes de iodo, ou se a

produção de hormônio tireoideano for suprimida por algum outro motivo, a tireóide

aumenta de tamanho na tentativa de compensar a deficiência hormonal.

Ocorre o bócio, que é o aumento da glândula em resposta ao aumento da

secreção de TSH pela hipófise.

O TSH estimula a tireóide a secretar mais T-4, quando os níveis de T-4

sérico estão baixos. A glândula fica tão grande que comprime estruturas no

pescoço e tórax, causando dificuldade respiratória e disfagia.

Níveis diminuídos de hormônios tireoideanos levam a uma redução na taxa

metabólica basal. Essa diminuição leva a acloridria, diminuição da motilidade do

trato gastrintestinal, bradicardia, diminuição do funcionamento neurológico e

diminuição da produção de calor.

Os níveis diminuídos dos hormônios tireoideanos afetam o metabolismo de

lipídios, resultando em aumento de colesterol sérico, nível de triglicérides e

aumento do risco de arteriosclerose e doenças coronarianas.

Os hormônios tireoideanos também têm um importante papel na produção

de hemácias, provocando anemia e deficiência de vitamina B-12 e fosfato.


• Níveis séricos de T-3 e T-4 diminuídos

458

• Níveis séricos de TSH aumentado

• Aumento dos níveis de colesterolemia.

Manifestações clínicas :

• Sensibilidade ao frio pela diminuição da taxa metabólica, letargia, pele

seca, inelástica e escamosa, cabelo seco, esquecimento, depressão,

ganho de peso, constipação intestinal pela diminuição do peristaltismo,

bócio, susceptibilidade a infecções, dificuldade de deglutição.

• Quando se desenvolve o mixedema o cliente apresenta edema, devido a

infiltração de liquido nos tecidos intersticiais.

• O paciente com mixedema pode ter hipercolesterolemia, hiperlipidemia e

proteinemia.

• Níveis elevados de lipídeos podem contribuir para o desenvolvimento de

problemas cardíacos.

• A hiponatremia pode ocorrer pela redução na liberação de sódio e volume

para os túbulos renais, como conseqüência da diminuição do fluxo

sangüíneo renal.

Complicações :

• Coma mixedematoso: o mixedema é caracterizado por um estado

hipometabólico generalizado, quando todos os sistemas corporais são

gravemente comprometidos pelo estado hipometabólico. É caracterizado

por uma intumescência com depósitos anormais de mucina na pele e

outros tecidos. O edema é comum na face e na área pré-tibial.

O coma mixedematoso é caracterizado por hipoventilação, podendo levar à

acidose respiratória, hipotermia e hipotensão.

459

Tratamento :

Os princípios básicos do tratamento é correção da deficiência de hormônio

tireoideano, com a finalidade de evitar mais danos cardíacos e arteriais.

Farmacológico :

Em geral o cliente necessita receber preparações de hormônio tireoideano

por toda a vida: Levotiroxina de Sódio (Sintróide) e Liotironina de Sódio (Citomel).

Os clientes com complicações cardíacas devem iniciar com pequenas doses de

hormônio tireoideano, pois grandes doses podem precipitar insuficiência cardíaca

ou infarto do miocárdio, aumentando o metabolismo do corpo, as necessidades

de oxigênio do miocárdio com conseqüente sobrecarga cardíaca.

Nutricional :

Caso o hipotireoidismo ou bócio seja devido à deficiência de iodo, deve-se

administrar dieta rica em iodo.

Cirúrgico :

A cirurgia é realizada quando o bócio está muito grande, não respondendo

ao tratamento, ou fazendo muita pressão no pescoço.


• Peso diário

• Supervisionar dieta pobre em calorias e rica em fibras

• Ingerir 6-8 copos de água/dia

• Examinar pontos de pressão quanto a sinais de vermelhidão ou

rompimento de tecidos, pois tecidos edematosos são mais propensos a

formação de úlceras por pressão.

• Oferecer ambiente aquecido

• Avaliar sinais de depressão respiratória ou nível de consciência diminuído

em pacientes que recebem sedativos

460

• Fazer balanço hídrico

• Orientar quanto à importância de ingestão do sal iodado

• Controle da diurese

• Avaliar sintomas de tireotoxicose: taquicardia, aumento do apetite e da

diurese, sudorese, agitação, tremores, palpitações e respiração curta.

23.2.3 Tireoidectomia

Conceito:

Retirada total ou parcial da tireóide; a total é realizada em casos de câncer de

tireóide.

Cuidados pré-operatórios :

• Administração de drogas antitireoideanas para suprimir a secreção de

hormônio tireoideano

• Preparações de iodo pra reduzir o tamanho e a vascularização do órgão,

reduzindo assim a chance de hemorragia.

• O cliente deve estar tranqüilo, descansado e com bom peso.

• Assistência de enfermagem no pós-operatório :

• Observar dispnéia, respiração ruidosa e retração de tecidos do pescoço,

pois indicam obstrução respiratória;

• Posição semi-fowler: imobilização da cabeça e pescoço para evitar flexão e

hiperextensão do pescoço, causando tensão na linha de sutura;

• Observar sangramento em incisão cirúrgica

• Manter no quarto material de traqueostomia, oxigênio, material para

intubação;

• Orientar o paciente a tossir e respirar profundamente

461

• Controle de temperatura a cada 4 horas para avaliar sinais de crise

tireoideana

• Observar ronquidão de voz: pode indicar trauma ou dano ao nervo laríngeo

• Observar sinais de tetania e hipocalemia, resultante da remoção acidental

da glândula paratireóide.

23.2.4 Síndrome de Cushing

Conceito:

Doença que resulta da hiperatividade da glândula supra renal com a

conseqüente hipersecreção de glicocorticóides, mineralocorticóides e hormônios

sexuais. É uma doença que ocorre principalmente em mulheres entre 20-40 anos.

A hipersecreção de cortisol pode ser causada por:

• Tumor adrenal secretor de corticóide

• Superprodução de ACTH (por tumor hipofisário)

Manifestações clínicas / fisiopatologia :

• Hiperglicemia persistente

• Fraqueza

• Fragilidade capilar, resultando em equimose;

• Osteoporose

• Depleção de potássio pelo aumento da produção de aldosterona, levando

a hipocalemia, arritmia, fraqueza muscular e distúrbios renais;

• Retenção de sódio e água pelo aumento da produção de aldosterona,

causando edema e hipertensão arterial;

• Insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral

• Distribuição anormal de gordura, resultando em face de lua cheia, coxins

gordurosos na nuca e obesidade do tronco;

462

• Membros finos

• Estrias em mamas, abdome e pernas;

• Aumento da susceptibilidade a infecções

• Aumento do virilismo nas mulheres pelo aumento da produção de

andrógenos: acne, cabelos mais finos e hirsutismo

• Perda da memória, pouca concentração, euforia e depressão. A depressão

predispõe o paciente a pensamentos suicidas

• Lenta cicatrização de feridas


• Elevados níveis plasmáticos de cortisol durante o dia

• Tomografia computadorizada da adrenal para detecção de massa tumoral.

Tratamento :

• Agentes citotóxicos que bloqueiam a síntese de glicocorticóides e

esteróides adrenais

• Adrenalectomia: em casos de tumor de adrenal


• Proteger o cliente de exposição a microorganismos infecciosos; realizar

lavagem meticulosa das mãos.

• Proteger o cliente de quedas e acidentes, devido á osteoporose. Manter a

cama na posição mais baixa e levantar grades de proteção

• Peso diário

• Glicemia capilar e teste de glicosúria

• Controle de pressão arterial e redução de edema

• Supervisionar dieta hipossódica e sem açúcar

• Evitar uso de esparadrapo ou outros irritantes que possam resultar em

rompimento ou escoriações da pele.

463

23.2.5 Doença de Addison

Conceito :

Doença causada pela hipofunção adenocortical, resultando em diminuição

dos níveis de mineralocorticóides (aldosterona), glicocorticóides (cortisol) e

androgênios.

Fisiopatologia :

A deficiência de aldosterona causa vários desequilíbrios hidroeletrolíticos.

A aldosterona promove conservação de sódio e água e excreção de potássio.

A deficiência de aldosterona causa aumento de excreção de sódio e água,

depleção de volume extra celular causando desidratação, hipotensão, diminuição

do débito cardíaco e o coração fica menor pela diminuição de seu trabalho,

podendo levar a um colapso circulatório, choque e morte. Ocorre a retenção de

potássio, resultando em arritmias e parada cardíaca.

A deficiência de glicocorticóides causa diminuição da glicogênese,

resultando em hipoglicemia e deficiência hepática de glicogênio.

A deficiência de cortisol resulta em aumento da secreção de hormônio

ACTH pela hipófise, ocasionando aumento de pigmentação da pele e mucosas.

Manifestações clínicas :

• Aumento da excreção de sódio, causando desidratação

• Hipotensão arterial

• Diminuição do débito cardíaco; o coração fica menor como resultado da

diminuição do seu trabalho;

• Hipercalemia, resultando em arritmias, com possível parada cardíaca;

• Hipoglicemia

• Fraqueza, anorexia, perda de peso, náusea e vômitos.

464

• Aumento da secreção de ACTH pela hipófise, levando ao aumento da

pigmentação da pele e mucosas, ficando com aspecto bronzeado.


• Baixo nível de sódio sérico

• Alto nível de potássio sérico

• Baixo nível de glicose sangüínea

• Níveis aumentados de ACTH.

Tratamento :

• Reposição de glicocorticóides e mineralocorticóides


• Controle rigoroso de sinais vitais

• Controle de sinais de infecções: dor de garganta, disúria;

• Ficar atento a sinais de crise Addisoniana: súbita fraqueza, intensa dor

abdominal e nas pernas, hiperpirexia seguida de hipotermia, coma e morte;

• Peso diário

• Controle de glicemia capilar.

23.2.6 Diabetes Mellitus

Conceito :

A diabetes mellitus é uma doença caracterizada por níveis elevados de

glicose sangüínea, causada pela incapacidade do pâncreas de produzir insulina.

Isto leva à hiperglicemia, que pode levar á complicações metabólicas, vasculares

e neuropáticas.

Fisiopatologia e manifestações clínicas :

Diabetes mellitus tipo I : diabetes mellitus insulino dependente.

465

É caracterizada pela destruição das células beta pancreática; há

incapacidade do pâncreas em produzir insulina.

Ocorre hiperglicemia , e se a concentração de glicose no sangue for alta,

os rins podem não reabsorver toda a glicose filtrada; a glicose será eliminada na

urina: glicosúria ; como resultado do excesso de perda de liquido, o cliente sofre

um aumento do volume urinário: poliúria e aumento da sede: polidipsia .

A deficiência de insulina também prejudica o metabolismo de proteínas e

gorduras, levando a perda de peso .

Os clientes podem ter um aumento de apetite: polifagia , devido a reserva

diminuída de calorias. Ocorre também fadiga e fraqueza .

Diabetes mellitus tipo II : diabetes não insulino dependente.

É causada pela secreção prejudicada de insulina.

TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II

Geralmente ocorre antes dos 30 anos, Geralmente ocorre acima

mas pode ocorrer em qualquer idade. dos 35 anos, mas pode ocorrer

em qualquer idade.

Inicio: geralmente abrupto. Início: insidioso.

Pouca ou nenhuma produção de Produção de insulina

insulina. abaixo do normal.

Injeções de insulina: necessário Injeções de insulina: necessário

em 20-30% dos pacientes.

Tratamento feito com

antidiabéticos orais.

466

Geralmente são clientes magros 80% dos clientes são obesos


A presença de níveis de glicose anormalmente altos, é o critério que

orienta o diagnóstico de diabetes; níveis de glicose plasmática em jejum acima

de 140mg/dl ou níveis aleatórios de glicose acima de 200mg/dl em mais de uma

ocasião são diagnósticos de diabetes.

Tratamento :

O principal objetivo do tratamento do diabetes é tentar normalizar a

atividade de insulina e os níveis sangüíneos de glicose numa tentativa de reduzir

o desenvolvimento das complicações vasculares e neuropáticas.

Existem 4 componentes do tratamento para diabetes:

Dieta :

• Diminuir o numero de calorias ingeridas

• Não pular refeições

• Controle de ingestão de açúcar e gorduras

• Ingerir alimentos ricos em fibras

• Evitar ingestão de bebidas alcoólicas.

Atividade física :

• O exercício físico é muito importante, pois acelera o metabolismo e a

queima de carboidratos, reduzindo as necessidades de insulina; também

reduz o stress e a tensão, melhora a circulação, facilitando a redução de

peso.

Monitorização :

• Monitorar a glicose sangüínea através de teste de glicemia capilar 3 vezes

ao dia

467

Medicação :

• Antidiabéticos orais

• Insulina.

Complicações :

Os níveis altos de glicose no cliente portador de Diabetes mellitus fazem

com que a glicose se acumule na membrana basal da célula e entre as células,

afetando a micro circulação, fazendo com que as células recebam O2 e nutrientes

de modo inadequado.

Complicações agudas

• Hiperglicemia

• Hipoglicemia: pode ser causado por doses muito elevadas de insulina,

pular refeições ou exercícios em excesso.

Sintomas da hipoglicemia : pele fria ou úmida, palidez, taquicardia, náuseas, mal

estar, irritabilidade, dormência em lábios, convulsão e coma.

Complicações tardias

Neuropatia : é a complicação crônica mais comum do diabetes, causada por

insuficiência vascular, elevações crônicas dos níveis de glicose sangüínea,

hipertensão.

A neuropatia diabética atinge o sistema nervoso por inteiro, mas se evidencia

mais rapidamente nos nervos periféricos, resultando em um reduzido

fornecimento de sangue aos pés, causando parestesia, ulceração e gangrena em

extremidades. Essas lesões podem se tornar tão graves que o cliente pode sofrer

amputação de artelhos, pé ou perna.

• Vasculares : ocorre pelo espessamento da membrana capilar em todos os

órgãos; a oclusão dos grandes vasos pode levar a Infarto agudo do

miocárdio, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial.

468

• Infecções: os pacientes com diabetes são mais susceptíveis a infecções,

pois quando a glicose no sangue está elevada, os leucócitos são

incapazes de destruir as bactérias de maneira eficiente.

Uma vez ocorridas as infecções, são difíceis de tratar, pois o sistema

vascular danificado não pode transportar oxigênio suficiente, leucócitos e

anticorpos ao local danificado, dificultando assim a cicatrização.

a. Renais : a nefropatia diabética ocorre devido a danos nos capilares que

nutrem o rim, podendo levar à insuficiência renal crônica.

b. Retinopatia diabética : é a principal causa de cegueira entre os clientes

diabéticos.

A retina tem a mais alta taxa de oxigênio dos tecidos do corpo.

Conseqüentemente, se a retina é privada de sangue portador de oxigênio pela

destruição de seus capilares, rapidamente ocorre anóxia tissular.

Plano de cuidados ao cliente diabético :

• Seguir plano nutricional balanceado elaborado por um nutricionista

• Executar um programa de exercícios físicos

• Verificar regularmente níveis de glicose sangüínea

• Manter consultas periódicas com equipe de saúde para avaliação do

controle de glicose sangüínea

• Aumentar a quantidade de carboidratos na refeição antes dos exercícios

longos, para evitar reações hipoglicêmicas.

• Fazer refeições e lanches em horários regulares

• Nunca pular refeições

• Instruir o cliente quanto à auto aplicação de insulina: técnica de preparo e

local das injeções, guardar a insulina na geladeira e fazer rodízio de local

de aplicação de insulina.

469

• O cliente tem que conhecer sinais de hipoglicemia

• Levar cartão de identificação de diabético

• Ingerir suco de laranja, bala, água com açúcar se ocorrerem sinais de

hipoglicemia.

• Cuidados com os pés: não usar sapatos apertados, ir ao podológo

regularmente, fazer inspeção rotineira dos pés, observando presença de

calos, bolhas, alterações cutâneas e não andar descalço;

• Verificar se dentro dos sapatos, existem pedras ou outros objetos antes de

calçá-los;

• Não usar bolsa de água quente ou cobertor térmico nos pés.

TIPOS DE INSULINA

Ação Tipo de insulina Início Pico de ação Duração efetiva

Ultra-rápida Lispro

< 15 min

0,5-1,5 h

2-4 h

Rápida Regular 0,5-1 h 2-3 h 3-6 h

Intermediária NPH 2-4 h

4-10 h

10-16 h

Lenta 3-4 h 4-12 h 12-18 h

Longa Ultra-lenta

6-10 h

10-16 h(variável)

18-20 h

Glargina/Basal 2 h Não tem 24 h

Insulina Glargina/Basal :

A Glargina/Basal é uma nova insulina de ação prolongada. Ela é absorvida

lentamente de forma estável pelo organismo a partir do local de aplicação (daí ser

conhecida como insulina basal), o que permite uma única aplicação diária. Em

470

alguns casos, no entanto, torna-se necessário o uso combinado com outros tipos

de insulina.

É produzida a partir da tecnologia de DNA recombinante e seu perfil sem

picos está relacionada à menor incidência de hipoglicemias.

23.2.7 Cetoacidose Diabética

Conceito :

É uma complicação do Diabetes Mellitus, onde há uma relativa ou absoluta

falta de insulina.

Fisiopatologia :

Quando o organismo não tem insulina e não pode utilizar carboidratos para

obter energia, ele recorre a gorduras e proteínas, transformando-as em energia,

tentando obter assim combustível para o funcionamento do corpo.

À medida que o metabolismo de gorduras aumenta, o fígado pode produzir muitos

corpos cetônicos. Os corpos cetônicos se acumulam no sangue e são excretados

na urina (cetonúria).

Esta condição é denominada cetoacidose diabética.

Etiologia :

• Omissão de doses de insulina

• Cirurgias, gestação, stress e infecções;

• Desenvolver resistência à insulina devido a anticorpos à insulina.

Quadro clínico :

• Coma

• Hálito cetônico

• Polidipsia

• Mucosas secas

471

• Pele quente

• Rubor

• Respiração de Kussmaul

• Hipotensão arterial

• Náuseas e vômitos

• Poliúria e cetonúria

• Dor e rigidez abdominal

• Fraqueza

• Parestesia

• Desidratação

• Hipercalemia.

Tratamento e assistência de enfermagem :

• Infusão intravenosa de 1000ml de SF 0,9% deve ser iniciada

imediatamente durante a 1ª hora, seguidos de 2000 a 8000ml a mais de

solução fisiológica durante as próximas 24 horas. Os clientes com

comprometimento do funcionamento cardiovascular podem necessitar

de uma reposição intravenosa mais lenta de líquidos

• Avaliar sinais vitais e nível de consciência a cada 1 ou 2 horas

• Passagem de SNG para evitar aspiração de conteúdo gástrico

• Freqüente higiene oral

• Avaliar peso e turgor da pele do paciente

• Fazer balanço hídrico

• Passagem de sonda vesical de demora, com rigoroso controle de

diurese;

• Avaliar constantemente sinais de hipercalemia: bradicardia, parada

respiratória, fraqueza e oligúria ou hipocalemia: fraqueza, íleo paralítico

472

e oligúria. A hipercalemia pode estar presente durante as primeiras 4-

24 horas após a internação inicial

• Monitorar ECG, avaliando assim a hipocalemia e a hipercalemia

• Administração de insulina por via EV em bomba de infusão

• A insulina nunca deve ser administrada por via SC ao cliente com

cetoacidose diabética, pois os tecidos subcutâneos estão desidratados

e pouco perfundidos pela desidratação;

• Monitorar glicose sangüínea inicialmente a cada 1-2 horas

• Quando a cetoacidose diabética estiver tratada, deve-se administrar

Insulina Regular ou NPH via SC, ½ hora antes da infusão EV ser

descontinuada, pois a Insulina EV tem meia vida muito curta.

23.3 Terminologia :

Bócio : aumento das dimensões da glândula tireóide.

Exoftalmia: aumento da atividade tireoideana, ocorrendo uma protusão dos

globos oculares, aumento do metabolismo, aumento de pulso, tremores,

nervosismo e diarréia.

Mexedema: síndrome devido ao hipotiroidismo , sendo caracterizado por pele

ressecada, edemas dos membros e face, atraso no desenvolvimento físico e

mental; rebaixamento metabólico e aumento da sensibilidade pelo frio.

Hiperglicemia : elevada concentração de açúcar no sangue; ocorre no diabetes

mellitus.

Hipoglicemia : diminuição da concentração de açúcar na circulação sangüínea.

Poliúria : excessiva eliminação de urina nas 24 horas; pode ser ou não um

indicativo de diabetes mellitus descompensada.

Polifagia: excesso de fome.

473

Polidipsia : excesso de sede, sintoma característico de diabetes mellitus

descompensada.

Glicosúria: presença de glicose na urina, sintoma comum de diabetes mellitus.

Hálito cetônico : odor característico de corpos cetônicos, originados de ácido

oxibutírico, ácido acetoacético e acetona (os dois últimos são produtos do

metabolismo incompleto dos lipídeos, devido ao catabolismo insuficiente dos

hidratos de carbono).

Cetoacidose: é a acidose metabólica derivada de corpos cetônicos, produzidas

excessivamente nos casos graves de diabetes mellitus descompensada.

474


MORTEN, Honnor. Dicionário de Enfermagem . Lisboa: Publicações Don

Quixote, 1992.

Black, Joyce M. Enfermagem Médica Cirúrgica. 4.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan , 1996.

Smeltzer, Suzanne C; Bare, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico

Cirúrgica , 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

Tortora, J. Gerard. Corpo humano Fundamentos de Anatomia e fisiologia. 4.

ed. Porto Alegre: Art. Méd, 2000.

Site: www.diabetesnoscuidamos.com.br

475

CAPÍTULO XXIV

Mariza dos Santos

SISTEMA DIGESTÓRIO

Fig. 24.1 Sistema digestório

Fonte www.rgnutri.com.br

24.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Digestóri o

O Trato Gastrintestinal (GI) é uma via de 4,9 a 5,8 metros de comprimento,

se inicia na boca e termina no ânus. É constituído por um conjunto de tubos

musculares ocos e por glândulas secretoras de sucos digestivos e hormônios

relacionados com a digestão. Sua principal função consiste em transformar os

alimentos, absorvê-los e excretar os seus resíduos, fornecendo ao organismo

nutrientes, água e eletrólitos.O sistema GI consiste em: boca, esôfago, estômago,

intestino delgado, intestino grosso, até o ânus.

476

24.1.1 BOCA

As estruturas bucais estão adaptadas para receber os alimentos,

transformá-lo em partículas menores, iniciar o processo da digestão e encaminhá-

los para o esôfago.Quando o alimento chega a boca, são desencadeados

reflexos que dão início á mastigação, a secreção salivar e a deglutição. À medida

que os alimentos vão sendo mastigados, eles se umedecem na saliva, que é

secretada pelas glândulas salivares, principalmente as parótidas, as sublinguais e

as submandibulares (debaixo da língua). A saliva contém a enzima ptialina ou

amilase salivar, responsável pela digestão dos carboidratos. A saliva também

contém muco e água, os quais auxiliam a lubrificar o alimento a medida que ele é

mastigado, facilitando assim a deglutição. A deglutição resulta na impulsão do

bolo alimentar para dentro da parte superior do esôfago.

24.1.2 Esôfago

È um tubo oco, posterior a traquéia e ao coração, mede aproximadamente

25cm de comprimento, funciona como passagem do alimento da boca para o

estômago. O alimento progride através de movimentos peristálticos. O esôfago

não tem função na digestão nem na absorção dos alimentos, entretanto possui

glândulas que secretam muco que mantém suas paredes umedecidas,

lubrificadas e protegidas contra a ação corrosiva das enzimas digestivas do

estômago.

477

Fig. 24..2 Esôfago Fonte www.chirurgiatoracica.org

24.1.3 Estômago

È uma víscera oca localizada na parte superior do abdome. É uma bolsa

distensível, com uma capacidade aproximadamente de 1500ml. A função do

estômago é reduzir os alimentos a uma massa semifluída chamada quimo , o que

é feito através da secreção de sucos digestivos. O estômago é forrado

internamente por uma camada denominada mucosa gástrica responsável pela

produção de muco protetor e onde se alojam as glândulas gástricas produtoras do

suco gástrico, contendo ácido clorídrico e enzimas digestivas (pepsina, renina e

lípase gástrica)

Devido a sua acidez o ácido clorídrico auxilia na destruição da maioria das

bactérias ingeridas. No estômago ocorre apenas absorção de água, sais, álcool,

algumas drogas e vitaminas.

Na parte superior do estômago existe uma válvula o CÁRDIA que quando

fechada impede o refluxo do alimento do esôfago para o estômago e quando

aberta permite a passagem do alimento do esôfago para o estômago. Outra

válvula de igual natureza, o PILORO quando se abre permite a passagem do

alimento para o duodeno e quando se fecha impede o seu retorno ao duodeno.

Quando o estômago está vazio, as ondas peristálticas que promovem a

contração de suas paredes desaparecem gradativamente, porém, quando cheio,

478

estas ondas se intensificam. As contrações do estômago são responsáveis pela

mistura dos alimentos com os sucos digestivos e pela propulsão (impulso) dos

alimentos para o duodeno.O peristaltismo impulsiona o alimento para frente, na

região próxima ao piloro o peristaltismo se torna mais potente e capaz de abrir o

esfíncter pilórico para promover a passagem do quimo para o duodeno. A

presença no estômago de certos tipos de alimentos, principalmente a carne,

estimula a liberação do hormônio denominado gastrina que aumenta a mobilidade

gástrica e também a secreção de enzimas digestivas.

Fig. 24.3 Estomago Fonte www.uned.es

24.1.4 Intestino Delgado

È o segmento mais extenso do sistema gastrintestinal, tendo cerca de

cinco metros e representando três quartos do comprimento do tubo gastrintestinal

humano. É dividido em três partes: duodeno, jejuno e íleo.

Duodeno – inicia – se na válvula pilórica do estômago, mede aproximadamente

25cm.

Jejuno é a porção média e se estende até o íleo, mede aproximadamente 2,5

metros.

479

Íleo é a porção terminal, mede aproximadamente 3,6 metros de comprimento

une-se ao cólon na válvula ileocecal.

Os movimentos peristálticos impulsionam o quimo a passar para o intestino

grosso, esta passagem é regulada pela válvula ileocecal que separa a parte

terminal do íleo do ceco (primeira porção do intestino grosso) através de seu

relaxamento permite que pequenas quantidades de quimo abram a válvula por

um breve período e ganhe o ceco. O ceco fecha a válvula impedindo o refluxo de

quimo do ceco para o íleo.

As glândulas intestinais secretam mucos, hormônios, eletrólitos e enzimas.

O muco cobre as células e protege a mucosa contra a lesão pelo ácido clorídrico.

As enzimas digestivas presentes no intestino delgado são capazes de promover a

digestão de todas as modalidades de alimentos. A principal ação digestiva no

intestino delgado é dada pelo suco pancreático, que juntamente com a bile chega

ao duodeno. O duodeno e o jejuno apresentam maior capacidade de absorção

dos açucares e proteínas. O cloro e bicarbonato são absorvidos em grandes

quantidades no jejuno. O cálcio é absorvido no duodeno. O potássio a maior

absorção ocorre no jejuno e íleo.

480

Fig. 18.4 Intestino delgado

Fonte www.gastroalgarve.com

24.1.5 Intestino Grosso

Estende-se da válvula ileocecal até o ânus, mede cerca de 1,70 metros de

comprimento. Divide-se em três segmentos: ceco cólon e reto.

Ceco – representa os 05 a 7,5 centímetros do intestino grosso, conecta – se ao

íleo através da válvula ileocecal. Na sua extremidade projeta-se o apêndice

vermiforme que é um pequeno tubo oco do tamanho aproximado de um dedo

mínimo.

Cólon – segmento que se prolonga até o reto. Está subdividido em cólon

ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide. O intestino

grosso tem a função de absorção de água, e eletrólitos e armazenamento do

material fecal até que o mesmo possa ser expelido. A população bacteriana é um

componente importante do conteúdo do intestino grosso. As bactérias auxiliam na

complementação do material residual. As ondas peristálticas impulsionam esse

conteúdo por distâncias consideráveis. As fezes consistem em alimentos não

481

digeridos, materiais inorgânicos, água e bactérias. O material fecal é composto de

cerca de 75% de líquido e 25% de material sólido.

Reto – estende-se do cólon sigmóide ao ânus. O canal anal mede cerca de 2,5

centímetros de comprimento. A eliminação das fezes começa com a distensão do

reto, que de modo reflexo inicia as contrações da musculatura anal e relaxa o

esfíncter anal interno, normalmente fechado. Durante a defecação, o esfíncter

anal externo relaxa – se voluntariamente, de modo a permitir que o conteúdo fecal

seja expelido. A contração dos músculos abdominais (esforço) facilita o

esvaziamento do cólon. A freqüência média de defecação nos seres humanos é

de uma vez ao dia, mas varia entre os indivíduos.

Fig. 24.5 Intestino grosso Fonte www. msd-brazil.com

24.2 Terminologias

Afagia – incapacidade de deglutir.

Acolia – ausência de secreção biliar.

Anorexia – falta de apetite.

Disfagia – dificuldade de deglutir.

Dispepsia – dificuldade na digestão.

Emese – ato de vomitar.

482

Enteralgia – dor intestinal.

Espasmo – contração muscular súbita.

Flatus – gases intestinais.

Flatulênci a – presença de gases no trato intestinal.

Gastralgia – dor no estômago.

Hematêmese – vômito com sangue.

Halitose – hálito de odor fétido.

Melena – fezes escuras ou como piche fétida, sinal indicativo de sangue nas

fezes.

Pirose – sensação de queimação na região retroesternal.

Regurgitação – refluxo da comida do estômago para a boca.

Sialorréia – salivação excessiva.

Sialosquiese – salivação deficiente (boca seca)

Vômito – ejeção forçada do conteúdo do estômago através da boca.

24.3 Afecções do Sistema Digestório

24.3.1 Megaesôfago ou Acalasia

Decorre da peristalse ausente ou deficiente do esôfago acompanhada por

falta de relaxamento do esfíncter esofagiano em resposta á deglutição.

A etiologia baseia–se na Doença de Chagas, incidência familiar e causa

idiopática.

483

Fig.24.6 Megaesôfago Fonte www.gastronet.com.br

Manifestações Clínicas – o sintoma primário é a dificuldade em deglutir líquidos

e sólidos. O alimento é comumente regurgitado, quer de forma espontânea ou

intencionalmente pelo paciente, de modo a aliviar o desconforto produzido pela

distenção prolongada do esôfago pelo alimento, o qual não irá passar para dentro

do estômago. O paciente pode apresentar pirose (azia), dor no tórax,

emagrecimento, sialorréia e halitose. Pode aparecer complicação pulmonar a

partir da aspiração do conteúdo gástrico.

Diagnóstico – é realizado através de:

• Exame de sangue – Machado Guerreiro (para Doença de Chagas)

• Coleta de dados epidemiológicos

• Exames radiológicos contrastado do esôfago que mostra a dilatação

esofagiana acima do estreitamento ao nível da junção gastresofágica.

• Esofagoscopia para realização de biópsia ou elucidação do diagnóstico

• Cintilografia esofágica é a ingestão de substâncias líquidas, pastosas ou

sólidas, marcadas com compostos radioativos e na captação da

radioatividade emitidas pelos mesmos, mapeando a região

484

toracoabdominal, com isto consegue-se avaliar tanto o fluxo

esofagogástrico, quanto o refluxo gastresofágico.

Tratamento Clínico

• Medicamentos como: Nitratos (verapamil, nefidipina) diminuem a pressão

esofágica e melhora a deglutição.

• Dilatação pneumática – o dilatador é introduzido por um guia, e quando

está em posição correta, ele e insuflado para dilatar a área estreitada do

esôfago.

Tratamento Cirúrgico

• Cardiomiectomia – retira-se uma fita muscular extramucosa que abrange

o esôfago e o estômago, dessa forma destrói-se a área de maior pressão

do esôfago, e o alimento passa para o estômago por efeito da gravidade.

• Esofagectomia total – indicada nos grandes megaesôfagos retira-se parte

do esôfago dilatado e faz-se a anastomose esofagogástrica, ou seja, leva-

se o estômago ao coto esofágico.

Assistência da Enfermagem

• Orientar o paciente a fazer refeições pequenas e freqüentes, comê-las

lentamente.

• Evitar bebidas irritantes como: muito quente e fria, bebidas alcoólicas

e evitar fumar.

• Orientar a adotar a posição vertical sempre após as refeições por uma

a quatro horas para prevenir o refluxo.

• Orientar o paciente quanto aos exames a serem realizados.

• Pesar o paciente diariamente.

• Orientar o paciente a não se alimentar antes de dormir.

• Manter a cabeceira da cama elevada.

485

• Nos casos cirúrgicos, preparar o paciente fisicamente e

psicologicamente.

24.3.2 Gastrite

Inflamação da mucosa gástrica ou estomacal; pode se aguda ou crônica:

Fig.24.7Gastrite Fonte escuela.méd.puc.com

24.3.3 Gastrite Aguda

A membrana da mucosa gástrica fica edemaciada e hiperemiada.

Freqüentemente ocasionadas por imprudência dietética (alimentos

condimentados, ou deteriorados), uso exagerado de aspirinas e outros agentes

antiinflamatórios, excesso de ingestão de álcool.

Manifestações Clínicas – o cliente queixa-se de sensação de desconforto

abdominal, cefaléia, cansaço, náuseas e acompanha vômitos e soluços.

24.3.4 Gastrite Crônica

Inflamação prolongada do estômago que leva a atrofia da mucosa podendo

ser causadas por úlceras benignas como malignas do estômago ou pela bactéria

Helicobacter pylori (H. pylori).

486

Manifestações Clínicas - o cliente queixa-se de anorexia, azia após as refeições,

gosto amargo na boca, eructações, náuseas e vômitos.

Diagnósticos – determinado através de:

• Endoscopia digestiva

• RX do GI superior

• Exame histológico – amostra de biópsia

• Testes serológicos para detectar H. pylori

Tratamento – varia dependendo de ela ser aguda ou crônica:

Gastrite aguda – a mucosa gástrica é capaz de auto regenerar-se, inclui com a

instrução do cliente a evitar bebidas alcoólicas e alimentos condimentados até

que os sintomas passem.

Gastrite crônica – é tratada modificando-se a dieta do cliente, reduzindo o

estresse e iniciando farmacoterapia.Em casos de presença de H.pyloris pode ser

tratada com antibióticos.


• Administrar antiácidos, antieméticos e antibióticos conforme prescrito.

• Orientar o cliente a ingerir alimentos irritantes ou bebidos com cafeína ou

álcool, evitar fumar.

• Orientar e preparar o cliente para os procedimentos de diagnóstico.

• Proporcionar ambiente tranqüilo ao cliente para reduzir ansiedade.

24.3.5 Úlcera Péptica

É uma escavação (cavidade) formada na parede mucosa do estômago, do

piloro, do duodeno ou do esôfago. Causada pela erosão de uma área limitada de

membrana de mucosa, devido ao aumento na concentração ou na atividade de

ácido-pepsina, ou então a uma redução na resistência normal da mucosa. Uma

mucosa lesada não consegue secretar muco suficiente para agir como barreira

487

contra o ácido clorídrico. As úlceras pépticas são encontradas mais no duodeno

do que no estômago. Trata-se de uma doença crônica, tem elevada incidência,

porém baixa mortalidade.

Como fatores predisponentes podemos citar:

• Estresse profissional e emocional.

• Ingestão de bebidas alcoólicas.

• Predisposição genética

• Ingestão de alimentos ou drogas que danificam ou alteram a

mucosa gástrica.

Fig. 24.8 Úlcera péptica

Fonte www.orbita.starmedia.com

Manifestações Clínicas – podem durar dias, semanas ou meses, e podem até

desaparecer, reaparecendo depois, sem uma causa identificável.

Alguns clientes queixam-se de:

• Pirose (azia) sensação de queimação no esôfago e no estômago, subindo

até a boca.

• Dor ou sensação de queimação na parte média do epigástrico ou no dorso.

• vômitos

• Constipação e diarréia ou sangramento.

488


• Endoscopia digestiva alta (EDA)

• Biópsia endoscópica

• Pesquisa de Helycobacter pylori (Hp)

Tratamento – realizado através de:

• Terapia farmacológica

• Redução do fumo

• Mudanças de hábito alimentar

• Redução do estresse emocional


• Aliviar a dor através das medicações prescritas

• Orientar o cliente a evitar alimentos ou substâncias que provoquem

sintomas ou estimulem a secreção de ácido gástrico (alimentos

condimentados, fritos, café e bebidas alcoólicas)

• Orientar o cliente a abstenção do fumo

• Orientar o cliente a diminuir a ansiedade

• Observar eliminações para detectar presença de melena

24.3.6 Síndrome do Intestino irritável

Síndrome do intestino irritável resulta de uma disfunção da mobilidade

intestinal.

È um dos problemas gastrintestinais mais comuns, atinge de 8 a 14% da

população e ocorre mais em mulheres do que nos homens. Embora sua causa

continua desconhecida, está associada a fatores tais como:

• Estresse emocional

489

• Hereditariedade

• Dieta rica em alimentos estimulantes ou irritantes

• Consumo de álcool ou tabagismo

Não existe evidência de inflamação ou mudanças no tecido da mucosa intestinal.

Manifestações Clínicas – o principal problema são as alterações nos padrões

intestinais constipação, diarréia ou a combinação dos dois, acompanhado de dor

gases, distensão abdominal. Esses sintomas variam de intensidade e duração.

Diagnósticos - determinado através de:

• Colonoscopia

• Estudos radiológicos contrastados

• Estudos de fezes

Tratamento - realizado através de:

• Instituir terapia dietética - retirar alimentos que podem estar agindo

como irritantes (feijão, álcool, produtos cafeínados, alimentos fritos,

condimentados) e introduzir uma dieta balanceada rica em fibras.

• Exercícios para reduzir a ansiedade


• Orientar o cliente a alimentar-se regularmente e a mastigar o alimento

devagar

• Orientar o cliente a não ingerir líquidos com as refeições, porque resultaria

em distenção abdominal.

• Orientar o cliente a não consumir álcool e fumo.

490

24.3.7 Doença Diverticular

O divertículo é como uma bolsa saindo da camada interna do intestino e

que se estende por um defeito na camada muscular (fraqueza muscular da

cavidade abdominal) O divertículo pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do

trato gastrintestinal, mas é mais comum no cólon sigmóide (95%) e sua incidência

aumenta nas pessoas acima de 60 anos.

A DIVERTICULITE resulta quando a retenção de alimento e de bactéria em

um divertículo produz infecção e inflamação, podendo levar a perfuração ou a

formação de abscesso.

Fig. 18.9 Divertículo do cólon Fonte www. gastroalgarve.com

Manifestações Clínicas – os sinais mais comuns são:

• Dor ou sensibilidade no quadrante esquerdo inferior

• constipação

• Sangramento intestinal intermitente

• febrícula

• Distensão abdominal podem estar presente

• Fraqueza, fadiga e anorexia podem estar presentes.

491


• Colonoscopia

• RX de abdomen

• Sigmoidoscopia

• Enema opaco

• CT

• Exames laboratoriais

Complicações – na diverticulite incluem:

• Peritonite (inflamação do peritônio, membrana serosa interna da

cavidade abdominal que recobre a víscera).

• Formação de abscesso e sangramento

Tratamento Clínico

A diverticulite pode ser tratada nos clientes não hospitalizados com:

• Dieta que inicialmente é líquida até que a inflamação passe e

após uma dieta com muita fibra e pouca gordura.

• Antibioticoterapia

• Analgésicos

• Antiespasmódicos

• Sedativos

Cirúrgico – onde se realiza DIVERTICULECTOMIA que a ressecção do cólon

comprometido por diverticulite devido à obstrução, perfuração e hemorragia.

A cirurgia pode ser de dois tipos diferentes:

492

• Em um único tempo, através da ressecção da área inflamada é removida e

uma importante anastomose de extremidade a extremidade é feita.

• Em dois tempos através da ressecção da área inflamada, mas sem

anastomose, ambas extremidades dos intestinos são exteriorizadas pela

parede abdominal em uma colostomia provisória.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Oferecer dieta rica em fibras

• Orientar o cliente a aumentar ingestão hídrica 2L / dia.

• Aliviar a dor administrando sedativos prescritos

• Atentar para os SSVV (hipotensão, taquicardia, hipertermia)

• Na diverticulite, jejum e administração de líquidos e eletrólitos por via EV.

• Na diverticulectomia, observar funcionamento e cuidados com a

colostomia.

24.3.8 Colite Ulcerativa

È uma doença inflamatória e úlcerativa recorrente da mucosa do cólon e

reto. Sãocaracterizadas por ulcerações múltiplas, inflamações difusas e

descamação do epitélio colônico. Ocorre sangramento como resultado das

ulcerações. As lesões são contínuas, ocorrendo uma após a outra. A doença

começa no reto podendo às vezes envolver todo o cólon. Acomete mais brancos,

incluindo a raça judaica.

É uma doença grave com alta taxa de mortalidade e 10 a 15% dos clientes

desenvolve carcinoma de cólon.

Embora a causa da colite seja desconhecida, os fatores associados a doença

incluem:

493

• Infecção (bacteriana, fúngica ou viral)

• Disfunção auto-imune

• Predisposição genética

• Estresse

Fig. 24.10 Colite ulcerativa Fonte:bib18.ulb.ac.be

Manifestações Clínicas – os sintomas predominantes são:

• Diarréia (nos casos mais graves de dez a trinta vezes ao dia)

• Dor abdominal

• Presença de sangue nas evacuações

• Emagrecimento

• Hipertermia

• Anemia

• Desidratação

• Vômitos


• Colonoscopia

494

• Enema opaco

• Exame de fezes positivo para presença de sangue

• Exames laboratoriais (hematócrito e hemoglobina baixa)

Complicações – as complicações da colite úlcerativa incluem:

• Megacólon tóxico (o processo inflamatório se estende na

musculatura, inibindo sua capacidade de contrair e resultando na

distenção colônica).

• Perfuração

• Peritonite

• Abscesso

Tratamento Clínico:

• Antibioticoterapia

• Articóides

• Antimicrobianos (sulfassalazina)

• Antidiarréicos e anticolinérgicos

• Imunossupressores

• Nutrição Parenteral Prolongada (NPP)

• Dieta hipercalórica e hiperprotéica

• Suporte psicoterápico

• Reposição hidroeletrolítica

Cirúrgico: Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com colite úlcerativa

requerem intervenção cirúrgica. Indicações para cirurgia incluem falta de melhora

e deterioração contínua, sangramento profuso, perfuração.

495

A cirurgia pode ser recomendada:

COLECTOMIA – retirada de todo o cólon com uma ileostomia

COLECTOMIA TOTAL – com anastomose ileoanal (esfíncter anal intacto)

COLECTOMIA TOTAL - com uma ileostomia


• Orientar o cliente a realizar refeições fracionadas em pequena quantidade

• Observar consistência, quantidade e freqüência das eliminações intestinais


• Monitorar peso do paciente

• Monitorar os SSVV

• Fornecer apoio emocional ao cliente

• Controlar ingestão hídrica

• Cuidados com NPP e controle de glicemia capilar

• Cuidados com ileostomia ou colostomia

• Controlar líquidos e eletrólitos

• Controlar o sistema de drenagem gástrica

• Cuidados com a ferida cirúrgica

24.3.9 Apendicite

Inflamação do apêndice vermiforme (próximo à válvula ileocecal)

podendo levar a obstrução ou perfuração seguida de peritonite. O apêndice se

torna inflamado e edemaciado, possivelmente por um corpo estranho, fezes

endurecidas ou tumor, dando início a uma dor abdominal localizada no quadrante

inferior direito. É a razão mais comum de cirurgia abdominal de emergência. Os

496

homens são mais afetados que as mulheres e os adolescentes mais que os

adultos.

Manifestações Clínicas – geralmente acompanhadas de:

• Dor intensa no quadrante inferior direito

• Febre baixa

• Náuseas

• Às vezes vômitos

• Pode ocorrer diarréia ou constipação


• Exame fisco completo

• Exames laboratoriais, principalmente o hemograma completo (elevação

dos leucócitos maior que 10.000).

• RX abdominal

• US abdominais

Complicações – a principal é a perfuração do apêndice podendo levar a uma

peritonite ou a um abscesso

Tratamento – deve ser:

Cirúrgico : através de uma APEDICECTOMIA (ressecção do apêndice

vermiforme).


• Manter o cliente em jejum

• Preparar o cliente para cirurgia

497

• Administrar antibióticos prescritos


• Monitorar os SSVV

• Realizar sondagem gástrica se prescrito

• Cuidados com drenos (penrose ou tubular)

• Colocar o cliente em posição semi fowler

• Cuidados com a incisão cirúrgica

24.3.10 Câncer Gástrico

Embora a etiologia do câncer gástrico seja desconhecida a sua

incidência está relacionada com alguns fatores:

• A dieta parece ser um fator significativo. Uma dieta rica em

alimentos defumados e com poucas frutas e legumes pode

aumentar o risco de câncer gástrico.

• A gastrite crônica

• A anemia perniciosa

• Os pólipos gástricos

• As úlceras gástricas

• A predisposição genética

Manifestações Clínicas – Alguns estudos mostram que os sintomas iniciais

podem ser semelhantes aos sintomas com úlceras benignas e sua dor é aliviada

com antiácidos. Sintomas da doença progressiva podem incluir:

• Indigestão

• Dispepsia

• Anorexia,

498

• Perda de peso

• Dor abdominal

• Constipação

• Anemia

• Hemorragias (hematêmese com melena)

• Náusea e vômitos.


• Endoscopia digestiva com biópsia

• RX de abdome

• CT


Cirúrgico: através de uma gastrectomia (ressecção parcial ou total do estômago)

e após o cliente pode ser submetido a sessões de quimioterapia e radioterapia.


• Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem

realizados

• Oferecer suporte emocional

• Aliviar a dor administrando analgésicos conforme prescrição

• Orientar o cliente a fazer refeições pequenas e freqüentes

• No pós-operatório cuidado com o sistema de drenagem gástrica

499

24.3.11 Câncer Colorretal

A causa exata do câncer de cólon e reto é desconhecida, mas fatores de

riscos foram identificados, incluindo história familiar de câncer de cólon ou

pólipos, história de doença intestinal inflamatória e dieta rica em gordura,

proteínas e carne vermelha e pobre em fibras. A incidência aumenta com a idade

(acima de 50 anos)

Manifestações Clínicas – os sintomas mais comuns são:

• Mudança no hábito intestinal

• Enterorragia (presença de sangue vivo nas fezes)

• Dor abdominal e cólica

• Perda de peso

• Dor retal


• Colonoscopia

• Biópsia

• Enema opaco

• Exame de sangue CEA (antígeno carcinoembriônico)


Cirúrgico : a cirurgia é o principal tratamento para a maioria dos cânceres

colorretal e pode ser paliativa ou curativa e depende da localização e do tamanho

do tumor. Após a cirurgia o cliente pode ser submetido a sessões de

quimioterapia e radioterapia.

500


• Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem

realizados

• Oferecer suporte emocional

• Aliviar a dor administrando analgésicos conforme prescrição

• Preparar o cliente para cirurgia

• Cuidados com ostomias

• Cuidados com drenos, sondas e cateteres.

501


SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. et al. Brunner &

Suddarth:Tratado de Enfermagem Medico Cirúrgica . 9.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2002. v. 3

SINGI, Glenan. Fisiologia Dinâmica . São Paulo: Atheneu, 2001.

ARONE Evanisa; PHILIPPI Maria Lúcia. Enfermagem Médica Cirúrgica

Aplicada ao Sistema Gastrintestinal . 6 ed. São Paulo: Editora Senac, 2003.

PARADISO, Catherine. Fisiopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1998. (Série de Estudos em Enfermagem).

DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia Humana

Básica . Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.

DUNCAN, Helen. Dicionário Andrei para Enfermeiros e outros

Profissionais da Saúde. 2. ed. São Paulo. Editora Andrei, 1995.

HUTTEL-HARGROVE, Ray. Enfermagem Médica Cirúrgica . 2. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v. 1 (Série de Estudos em Enfermagem).

KAWAMOTO, Emília. Anatomia e Fisiologia Humana. 2. ed. São Paulo:

EPU, 2003.

502

CAPÍTULO XXV

Mariza dos Santos

SISTEMA HEPÁTICO

25.1 Introdução

O fígado é a maior glândula do corpo, localizado no quadrante abdominal

superior direito, pesa aproximadamente 1500 gramas, e pode ser considerada

uma “fábrica”, produz, armazena, altera e excreta um grande número de

substâncias que participam no metabolismo. O suprimento sanguíneo para o

fígado é proveniente de duas fontes: 75% da veia porta que drena os tratos

gastrintestinais, sendo rico em nutrientes e 25% pela artéria hepática, sendo rico

em oxigênio, sendo assim os hepatócitos (células hepáticas) são banhadas por

uma mistura de sangue venoso e arterial.

O fígado desempenha papel importante na regulação da concentração

sanguínea da glicose. Após a refeição a glicose é removida do sangue venoso

portal pelo fígado e transformada em glicogênio que é armazenado nos

hepatócitos, a seguir o glicogênio é transformado novamente em glicose e

liberado de acordo com as necessidades para dentro da corrente sanguínea para

manter níveis normais de glicose no sangue. As vitaminas A, B12, D e várias das

vitaminas do complexo B são armazenadas em grande quantidade no fígado,

assim como os metais ferro e cobre.

O fígado fabrica e secreta a bile que possui importante função na digestão

e absorção dos lipídeos no trato gastrintestinal. A bile é constituída principalmente

por água e eletrólitos como ferro, potássio, cálcio, cloreto e bicarbonato e contém

também quantidades significativas de lecitina, ácidos graxos, colesterol, bilirrubina

e sais minerais. A bile é coletada e armazenada temporariamente na vesícula

biliar.

503

A vesícula biliar é uma bolsa em forma de pêra medindo de 7,5 a 10 cm de

comprimento, localizada sobre a superfície inferior do fígado. Com capacidade de

armazenar 30 a 50ml de bile, funciona como um depósito para o armazenamento

da bile até que seja necessária para o processo de digestão, quando a

vesícula biliar se contrai lançando a bile que penetra no intestino.

Fig. 25.1 Fígado

Fonte: www. virtual.epm.br

25.2 Insuficiência Hepática

A insuficiência hepática pode ser o resultado final de qualquer doença

hepática. O fígado desempenha mais de cem funções diferentes no corpo.

Quando falha, uma síndrome complexa envolvendo o comprometimento de

muitos órgãos e funções corporais diferentes ocorrem.

A insuficiência hepática resulta do comprometimento das células hepáticas, a

partir das doenças hepáticas primárias, da obstrução do fluxo biliar ou da

desordem da circulação sanguínea. A insuficiência hepática pode aguda ou

crônica (sendo que esta é muito mais comum).

A insuficiência hepática pode ser decorrente de qualquer tipo de distúrbio

hepático, podem ser causados por agentes infecciosos como vírus, bactérias, por

504

deficiências nutricionais, distúrbios metabólicos, toxinas e medicamentos. A causa

mais comum de lesão parenquimatosa é a desnutrição, em especial no

alcoolismo. O resultado final da doença parenquimatosa crônica é o fígado

diminuído e fibrótico (observado na cirrose)

25.3 Cirrose Hepática

È uma doença crônica caracterizada pela substituição do tecido hepático

normal pela fibrose difusa rompendo a função do fígado. Sua incidência é duas

vezes mais alta nos homens do que em mulheres, o pico de incidência ocorre

entre as idades de 40 a 60 anos.

Vários fatores podem estar implicados na etiologia da cirrose (exposição a

determinadas substâncias químicas, infecção por esquitossoma), mas o consumo

de álcool é a principal causa.

A cirrose alcoólica é uma doença caracterizada por episódios de necrose

envolvendo as células hepáticas, estas células lesadas ou destruídas são

substituídas por tecido cicatricial. A regeneração do tecido hepático é em placas,

resultando em um aspecto característico de “tacha”.

.

Fig. 25.2 Fígado com Cirrose

Fonte: wwww. leadershipmedica.com

505

Manifestações Clínicas - os sinais e sintomas aumentam à medida que a

doença progride e se agrava.

• Icterícia - resultante da concentração aumentado de bilirrubina no

sangue.

• Deficiências nutricionais – incapacidade das células hepáticas

lesionadas de metabolizar determinadas vitaminas.

• Perda de peso

• Fraqueza

• Febre branda

• Eritema palmar

• Epistaxe

• Hepatomegalia (fígado aumentado)

• Esplenomegalia (baço aumentado)

• hipotensão

• Debilidade muscular

• Dor abdominal

• dispepsia

• Ascite (acúmulo de liquido na cavidade peritoneal)

Diagnóstico - determinado através de:

• Exames laboratoriais de sangue para avaliação dos níveis de fostatase

alcalina, bilirrubina, coagulograma, transaminase glutâmico -oxalacética

sérica (TGO) e transaminase glutâmico – pirúvica (TGP) , são os exames

mais freqüentemente utilizados para avaliar lesões hepáticas.

• US

• RM

506

• CT

• Laparoscopia – biopsia hepática

Tratamento – baseia-se nos sintomas apresentados. Embora a fibrose do fígado

cirrótico não possa ser revertida, sua progressão pode ser parada ou mais lenta

através destas medidas:

• Antiácidos para diminuir o desconforto gástrico

• Vitaminas e suplementos nutricionais promovem a cura das células

lesionadas e melhoram o estado nutricional do cliente.

• Diuréticos poupadores de potássio podem ser indicados para diminuir a

ascite.

• Dieta balanceada e adequada

• Suspensão do álcool

25.4 Biopsia Hepática

É a retirada de uma pequena quantidade de tecido hepático, através da

aspiração com agulha, permite determinar alterações das células hepáticas. O

sangramento e a peritonite biliar são as principais complicações após a realização

da biópsia, portanto os exames de coagulação são realizados antes da biópsia.

Fig. 25.3 Punção hepática Fig. 25.4 Tecidos hepático

Fonte www. pro-figado.com.br Fonte www. pro-figado.com.br

507

Fig. 25.5 Biópsia Hepática por Laparoscopia

Fonte www.meca.vert.br

25.4.1 Assistência de Enfermagem na Biópsia Hepá tica

Pré Procedimento :

• Verificar se os resultados dos testes de coagulação (TP e contagem de

plaquetas) encontra-se no prontuário.

• Verificar se existe o termo de consentimento assinado pelo cliente ou

responsável.

• Preparar material necessário para o procedimento (campos cirúrgicos,

instrumental adequado, seringa de 10ml, xylocaina sem

vasoconstritor,agulhas 40x12, 30x8, 30x7, agulhas apropriadas para

biópsia recipiente próprio para coletar o fragmento)

• Verificar SSVV.

• Orientar o cliente sobre as etapas do procedimento, as sensações

esperadas, os efeitos pós-exame, restrições de atividades.

Durante o Procedimento:

• Expor o lado direito da parte superior do abdome (hipocôndrio direito)

508

• Instruir o paciente a inspirar e expirar profundamente várias vezes e por fim

prendendo a respiração no final da expiração. O médico imediatamente

introduz a agulha de biópsia que penetra no fígado, aspira e retira o

material.

• Orientar o paciente a retomar a respiração.

Pós Procedimento:

• Imediatamente após a biópsia colocar o cliente em decúbito lateral direito,

para facilitar a compressão da cápsula do fígado contra a parede do tórax,

impedindo o sangramento e o extravasamento de bile pela perfuração.

• Controlar SSVV com intervalos de 10 a 15 minutos durante a primeira

hora, em seguida a cada 30 minutos durante as próximas 1 ou 2 horas, ou

até que o cliente se estabilize.

• Orientar o cliente para permanecer em decúbito lateral direito por 4 horas

para evitar sangramentos internos.

• Completado o tempo de repouso, o cliente poderá ser liberado para casa ,

orientá-lo que deverá prosseguir o repouso até completar 24 horas após o

procedimento.

• Orientar o cliente a evitar exercícios físicos por uma semana, e que a dieta

não necessita ser alterada.

25.5 Paracentese

É a retirada de líquido ascitico da cavidade peritoneal, através de uma punção

feita na parede abdominal, sob condições estéreis.

A paracentese é um método seguro e econômico para o tratamento de

clientes hospitalizados com ascite grave (retirada de 4 a 6 litros). Em casos onde

509

o cliente apresente comprometimento respiratório grave, ruptura iminente de

hérnia umbilical ou ascite refratária, utiliza-se essa técnica associada à infusão

endovenosa de albumina pobre em sal para reduzir o edema e fazer com que o

líquido ascitico seja puxado para dento da corrente sanguínea e eliminado pelos

rins. A paracentese é um procedimento que propicia a retirada temporária de

líquido, pois ele reincide rapidamente exigindo um novo procedimento.

25.5.1 Assistência de Enfermagem na Paracentese

Pré Procedimento :

• Orientar o cliente quanto ao procedimento, assim como tranqüilizá-lo.

• Orientar o paciente a urinar antes de iniciar o procedimento

• Reunir instrumental e material estéril necessário (campos cirúrgicos, jelco

nº14, equipo de soro / gazes, frasco coletor, seringas de 10 e 20ml,

xylocaína sem vasoconstritor, frasco para coleta de material para

laboratório)

• Expor o abdome a ser puncionado.

• Puncionar acesso venoso periférico calibroso

• Controle dos SSVV

Durante o Procedimento:

• Controlar SSVV

• Auxiliar o cliente a manter-se na posição durante todo o procedimento.

• Controlar débito drenado

Pós Procedimento:

• Retornar o cliente ao leito ou para uma posição mais confortável

• Medir a quantidade de líquido drenado, descrever e anotar.

510

• Colher, rotular e enviar as amostras do líquido ao laboratório.

• Controlar SSVV a cada15 minutos durante a primeira hora, a cada 30

minutos durante 2 horas, e em seguida a cada horas e por fim a cada 4

horas.

• Verificar o local da punção quando for controlar os SSVV.

Fig. 25.6 Paracentese

Fonte www.documentation.ledamed.org

25.6 Hipertensão Porta e Ascite

É a obstrução ao fluxo sanguíneo através do fígado comprometido

resultando em pressão sanguínea aumentada (hipertensão porta) em todo

sistema venoso porta. A hipertensão porta está mais associada a cirrose

hepática, mas pode ocorrer com doenças hepáticas não cirrótica.

A hipertensão porta deixa duas grandes seqüelas:

• A formação de varicosidades (varizes) esofágicas, gástricas e hemorroidais.

Essas varizes se desenvolvem devido ao aumento da pressão venosa que é

transmitida a todas as veias que drenam para dentro do sistema porta.

Essas varizes ficam propensas a se romper-se com freqüência, sendo a

fonte de hemorragias proveniente do trato gastrintestinal (GI) alto e do

511

reto.Devido as anormalidades de coagulação, este sangramento se torna

mais propenso.

• A formação de ascite (acúmulo de líquido) no interior da cavidade

abdominal. A ascite tende a ocorrer em distúrbios crônicos e não em

distúrbios agudos. Ocorre mais comumente na cirrose, especialmente na

alcoólica. A ascite pode ocorrer em doenças não hepáticas, como o câncer,

insuficiência cardíaca, insuficiência renal e a tuberculose. No cliente com

uma hepatopatia, o líquido extravasa da superfície do fígado e intestino. A

responsabilidade pela ocorrência da ascite recai em uma combinação de

fatores como: hipertensão portal, diminuição da capacidade dos vasos

sanguíneos em reter líquido, retenção de líquidos pelos rins e alterações em

diversos hormônios e substâncias químicas que regulam os líquidos do

corpo.

Manifestações Clínicas:

• Aumento do perímetro abdominal

• Ganho rápido de peso

• Dispnéia

• Aparecimento de estrias e veias distendidas visíveis na parede abdominal

Tratamento:

• Dieta hipossódica

• Administração de diuréticos

• Paracentese

512

Fig. 25. 7 Ascite

Fonte www.mackenzie.com.br

25.7 Encefalopatia Hepática e Coma

É síndrome clínica caracterizada por uma deterioração da função cerebral,

devido ao acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, as quais são comumente

removidas pelo fígado. É a complicação mais temida da doença hepática, resulta

da insuficiência hepática profunda, do acúmulo de amônia (as células hepáticas

lesadas não conseguem converter amônia em uréia, os níveis sanguíneos de

amônia se elevam e ela é aportada ao cérebro) e outros metabólitos tóxico no

sangue.

513

Estágios da Encefalopatia Hepática:

Estágio

Sintomas Clínicos

1

Nível normal de consciência, com períodos de letargia e

euforia, inversão dos padrões de sono dia - noite.

3

Torporoso, difícil de acordar, dorme a maior parte do

tempo, confusão acentuada, falta incoerente.

4

Comatoso podendo não responder a estímulos dolorosos,

flacidez muscular , pode apresentar convulsão e

descerebração

Manifestações Clínicas -os sintomas incluem:

• Pequenas alterações mentais que com o agravamento da doença mais

acentuada.

• Alterações de humor

• Padrão de sono alterado (dorme durante o dia e fica agitado a noite)

• Dificuldade em escrever

• Edema generalizado

• Epistaxe

• Aparecimento de equimoses

• Sangramento do GI

514

Diagnóstico :

• EEG mostra lentificação generalizada e um aumento na amplitude das

ondas cerebrais.

• Hálito hepático - odor característico semelhante ao de maçã deteriorada.

Tratamento:

• Administração de lactulose – para diminuir o nível sérico de amônia.

• Administração de vitaminas para corrigir as deficiências.

• Correção dos desequilíbrios eletrolíticos.

• Esplenomegalia

• Prurido

• Rubor das palmas das mãos.


• Avaliar diariamente o estado neurológico do cliente.

• Controlar diariamente o peso corporal.

• Observar comportamentos agressivos.

• Manter paciente no leito com grades elevadas.

• Estar atento à presença de crises convulsivas.

• Manter acesso venoso.

• Observar funcionamento do trato intestinal.

• Controlar SSVV.

• Oferecer ao paciente alimentação assistida caso não esteja prescrito jejum.

515


ARONE E; PHILIPPI, M.L. Enfermagem Médica Cirúrgica Aplicada ao Sistema

Gastrintestinal. 6 ed.São Paulo: Editora Senac, 2003.

BRUNER&SUDDARTH. Tratado de Enfermagem medico Cirúrgica. 9ª ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

HUTTEL-HARGROVE, Ray. Enfermagem Médico Cirúrgica . 2. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v. 1 (Série de Estudos em Enfermagem).

KAWAMOTO Emília. Anatomia e Fisiologia Humana . 2. ed. São Paulo: EPU,

2003.

GUIA PROFISSIONAL PARA FISIOPATOLOGIA . Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2005.

SINGI G. Fisiologia Dinâmica . São Paulo: Atheneu, 2001.

www. virtual.epm.br www. virtual.epm.br www. pro-figado.com.br www.meca.vert.br www.documentation.ledamed.org www.mackenzie.com.br

516

CAPÍTULO XXVI

Eliana Porfírio

SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI

26.1 Introdução

O suporte nutricional é parte vital da terapia da maioria dos pacientes

hospitalizados, é um instrumento fundamental na diminuição da morbi-

mortalidade e diminuição da permanência destes pacientes em UTI.

O estado nutricional do paciente crítico pode ser melhorado ou mantido

através da introdução precoce do suporte nutricional que, dependendo do estado

do paciente pode ser feito por método fisiológico. A terapia nutricional (TN)

também exige que os funcionários envolvidos detenham conhecimentos teórico-

prático para permitir sua melhor aplicação, visando melhor resultado, com menor

risco e custo.

As portarias nº 272/98 e a 337/99 do Ministério da Saúde, fixam os requisitos

mínimos para as Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral respectivamente.

A Resolução cofen-162 regulamenta:

“Veta a equipe de enfermagem de manipular e preparar a nutrição parenteral e

enteral”.

E quanto aos recursos humanos:

O grupo de suporte nutricional em Enfermagem é composto obrigatoriamente por

profissionais de enfermagem diretamente envolvidos com a terapia e previstos na

lei 7498/86 – art. 2.

A enfermagem desempenha importante papel na administração da Terapia

Nutricional (TN): na avaliação, acompanhamento diário do estado nutricional e

evolução dos pacientes, mas principalmente no controle da infusão das soluções,

na escolha e monitoramento dos equipamentos necessários para esta prática.

517

26.2 Nutrição Enteral (NE)

A NE é a administração de produtos líquidos por: V.O, gástrica, entérica,

gastrostomia e por jejunostomias, as sondas utilizadas para administração de

nutrição enteral são finas e flexíveis, denominadas sondas enterais ou tipo

Doobhoff e conforme a portaria do Ministério da Saúde no. 337 de 14/04/1999, a

passagem da sonda enteral e a verificação da sua posição são de

responsabilidade do enfermeiro.

Deve ser a primeira escolha de suporte nutricional, pois tem muitas

vantagens sobre a nutrição parenteral, entre elas: evita translocação bacteriana,

apresenta menor custo e por ser mais fisiológica apresenta menor probabilidade

de contaminação; se não for possível, a via parenteral deverá ser a opção.

A inserção da sonda em posição pré ou pós-pilórica na maioria é feita à

beira do leito, pode ser manual ou com ajuda do endoscópio ou fluoroscópio.

Uma vez preferida à via enteral deverá ser estimado o tempo pelo qual a

Terapia de Nutrição Enteral (TNE) será necessário para a escolha de melhor via

de acesso, que poderá ser: orogástrica, nasogástrica, oroenteral, nasoenteral,

gastrostomia, jejunostomia, podendo ser também por esofagostomia.

TNE pode ser em curto prazo: realizada por meio de sondas nasoenteral /

oroenteral, cuja localização poderá ser pré-piloro ou pós-piloro (posição gástrica

ou duodenal e jejunal).

518

Fig. 26.2 Sonda enteral Fig. 26.3 Gastrostomia

Fonte: POHL, 2000.

TNE em longo prazo: de modo geral a TNE em longo prazo deverá ser

oferecida através de um estoma, seja ela gástrica ou jejunal (gastrostomia,

jejunostomia) .

A sonda nasoenteral (SNE) por tempo prolongado, pode levar a

complicações tardias (migração da sonda para o esôfago), aspiração pulmonar,

lesão da mucosa doTrato Gastro Intestinal (TGI) pela ponta da sonda, infecção

das vias aéreas e trato respiratório, estenose esofágica e paralisia de cordas

vocais.

A Nutrição Enteral está indicada na presença das seguintes afecções:

Neurológica /Psiquiátrica – acidentes cerobrovasculares, neoplasias,

doenças desmielinizantes, depressão grave, anorexia.

Gastrintestinal – doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto,

síndrome de má absorção, neoplasias, inflamações, trauma.

Miscelânea – ·Orofaríngea /esofageano queimadura, quimioterapia,

radioterapia.

519

Contra–Indicação

• Obstrução intestinal mecânico completa

• Íleo paralítico ou hipomotilidade intestinal

• Diarréia severa

• Fístulas de alto débito

• Prognóstico extremamente pobre e sem esperança de melhora

26.2.1 Ações de Enfermagem com o paciente que faz u so de Terapia

Nutricional Enteral

Satisfazer as necessidades do cliente/ paciente quanto:

• Aprendizagem - auto cuidado com a administração da NE e manutenção

da sonda.

• Psicológica - encaminhar para Serviço de psicologia.

• Social - ajudar e incentivar a manter o convívio social.

26.2.2 Componentes das Dietas Enterais (DE)

Os nutrientes utilizados na elaboração das DE são:

Carboidratos : glicose, frutose, sacarose, lactose, maltose, amido.

Proteínas : aminoácidos; extratos protéicos de soja, ovo, carne, peixe...

Lipídeos : triglicerídeos de cadeia longa: óleo vegetal (soja, milho, girassol).

Triglicerídeos de cadeia média: gordura de côco, e triglicerídeos de cadeia curta:

leite de vaca, cabra.

520

Classificação das Dietas

Fórmulas poliméricas: são dietas nutricionalmente completas, compostas por

macronutrientes na forma de proteínas, carboidratos e lipídeos. Podem ser

usadas por v.o e por sonda enteral.

Em geral essas dietas necessitam do Trato Gastro Intestinal funcionante

para a digestão e absorção adequada dos nutrientes.

Fórmulas oligoméricas ou pré-digeridas: são compostos de nutrientes de baixo

peso molecular, baixos resíduos, que promovem estímulo mínimo das secreções

pancreáticas e gastrointestinais. São indicados para pacientes com má absorção

de gorduras ou insuficiência pancreática exócrina grave.

Fórmulas especializadas: elaboradas para patologias específicas como:

Insuficiência renal: necessitam de restrição protéica, eletrolítica. Para paciente

com IRA na UTI a escolha da dieta deve ser criteriosa, uma vez que ela fornece

quantidade inadequada de proteínas para esses indivíduos, que são

hipercatabólico. Atualmente sugere-se que a primeira opção para estes pacientes

seja a diálise para a retirada de catabólicos tóxicos, mantendo-se uma dieta

adequada em proteínas.

Insuficiência hepática: é mais precisamente indicada para encefalopatia

hepática. É rica em aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoliucina, valina)

e com baixa quantidade de aminoácidos aromáticos (fenilanina, tirosina e

triptofano). Essa conduta visa modificar o perfil plasmático de Aa com algum

benefício aparente na encefalopatia hepática, uma vez que a principal alteração

metabólica nestes pacientes é a diminuição dos 3 aminoácidos ramificados e o

aumento dos aromáticos, no sangue e o fluido cérebro espinhal.

Função respiratória comprometida: são pacientes que apresentam algum grau

de desnutrição, e é importante fornecer a estes indivíduos nutrientes adequados

521

e sem excesso, esses pacientes podem ter um aumento de CO2 que pode ser

causado pelo excesso de carboidratos, podendo diminuir a porcentagem de

carboidratos e compensar com lipídios.

Pacientes com intolerância à glicose: são utilizadas dietas isentas de sacarose,

com maior teor lipídico, facilitam o controle glicêmico, mas exige

concomitantemente o controle de níveis de triglicérides séricos pelo menos 1

semana.

A terapia nutricional pode trazer algumas complicaç ões para o paciente,

e todas as ocorrências observadas deverão ser anota das, e comunicadas

ao enfermeiro/médico/nutricionista.

26.2.3 Administração da Nutrição Enteral

As Boas Práticas da Administração da Nutrição Enteral - BPANE estabelecem

os critérios a serem seguidos pelas Unidades de Saúde na administração de NE,

em nível hospitalar, ambulatorial ou domiciliar - Ministério da Saúde/ Agência

Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução nº 63, de 06 de Julho de 2000.

Este regulamento fixa os procedimentos de Boas Práticas de Administração

da Nutrição enteral que devem ser seguidas pela equipe de enfermagem

assegurando que a operacionalização da mesma seja realizada de forma correta.

Assistência de Enfermagem com a sonda de Nutrição E nteral

As sondas para administração de Nutrição Enteral podem ser de

poliuretano e silicone (biocompatíveis), flexíveis, macias e de fino calibre, na

ponta distal possui um peso de tungstênio de mais ou menos seis gramas, o que

ajuda na sua migração. Em algumas situações pode-se administrar a nutrição

enteral por sonda gástrica tipo Levine

522

Após a inserção e verificação do posicionamento da sondas (gástrica,

duodeno ou jejunal) através de controle radiológico, é importante:

• Fixar de modo a não tracionar a narina, evitando escara na asa do nariz,

• Manter a permeabilidade da sonda, para evitar que obstrua.

• Limpar e manter conservação externa da sonda, mantendo boa aparência.

• Higienizar as narinas, ajuda a prevenir infecção (sinusite)

Assistência de enfermagem com a dieta enteral

• Lavar as mãos, evitar contaminação,

• Observar aspecto da dieta, observando a validade,

• Conferir o rótulo do recipiente da NE com a prescrição médica, leito do

paciente, clínica de internação, volume prescrito;

• Controlar a temperatura da NE, pois deve chegar na Unidade aquecida

pronta para ser instalada;

• Colocar o equipo adequado

• Colocar o paciente em posição confortável -semi fowler, para evitar bronco

aspiração;

• Conferir a permeabilidade da sonda, para prevenir obstrução.

• Checar o residual gástrico, observando distensão gástrica.

• Limpar a ponta da sonda, para evitar contaminação;

• Instalar dieta

• Controlar gotejamento/ Bomba de infusão, checando a velocidade da

infusão.

• Administrar a NE, cumprindo rigorosamente o prazo estabelecido.

• Orientar o paciente sobre o tempo

• Lavar a sonda com água ou conforme prescrição médica, após cada dieta,

523

• Prevenir complicações (diarréias, bronco aspiração, desconforto

abdominal)

• Trocar equipos de acordo com a rotina de cada Unidade ou em

consonância com o CCIH – Centro de Controle de Infecção Hospitalar.

26.2.4 Complicações da Nutrição Enteral

Complicações

Gastrintestinais

Causas Ação da Enfermagem

Diarréias

Refeições Hiperosmolares

Infusão rápida ( a jato)

Contaminação da dieta por

bactérias

Deficiência de lactose

Medicações

Alergias alimentares

Controlar gotejamento/

Bomba de infusão

Trocar equipo

conforme rotina ( 12 h

ou 24h)

Conhecer história de

alergias do paciente

Náuseas Mudança na velocidade da

infusão

Cheiro desagradável

Esvaziamento gástrico

inadequado

Controlar gotejamento/

Bomba de infusão

Checar resíduo

gástrico

Gases / Cólicas Ar na sonda Evitar ar na sonda

Complicações

Pulmonares


Atelectasia/ possível

pneumonia

Vômito e dieta aspirada por

mal posicionamento da sonda

Manter decúbito

superior a 35 graus

524

Outras

Complicações


Mecânica Lesão traqueobrônquica

Sangramento e perfuração

gástrica

Manter fixação

adequada

Deslocamento da sonda Tosse/ vômitos

Aspiração da dieta

Intubação das vias aéreas

Checar posição da

sonda a cada plantão

Obstrução da sonda Lavagem inadequada Instilar 20 ml de água

após cada dieta

Resíduos Trituração inadequada das

medicações

Lavar a sonda após

cada medicação

Irritação naso faríngea Sonda mal posicionada Checar posição da

sonda , manter bem

fixada

Hiperglicemia Deficiência de insulina Controle de glicemia

capilar

Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta

em pacientes

hiperglicêmicos.

Controle de glicemia

capilar

26.3 Nutrição Parenteral - NP

Está indicada no momento que o paciente não pode fazer uso de Nutrição

Enteral, é denominada de Nutrição Parenteral Total porque são fornecidos todos

os nutrientes necessários para a mantutenção do equilíbrio orgânico.

525

A NP é administrada exclusivamente por via endo venosa, podendo ser por

via venosa central, através de veias de grosso calibre, subclávia ou jugular

interna, por terem maior fluxo sanguíneo, o que permite a administração de

soluções hiperosmolares, ou seja, com maior concentração de glicose, proteínas

e aminoácidos.

O acesso venoso central é um procedimento médico, que pode ser

realizado por punção das veias subclávia ou jugular interna, e por dissecção e

cateterização através de veias dos membros superiores.

A nutrição parenteral periférica isto é, por veias localizadas no braço ou

antebraço, devem ser selecionadas com cautela, pois se deve manter sua

preservação para posterior utilização da rede venosa, evitando-se flebite.

Indicação

• Grande Queimado; SIC – Síndrome do Intestino Curto; má nutrição: são

casos onde a ingestão é insuficiente para manter um estado de

equilíbrio protéico.

• Incapacidade da ingestão de alimentos por via oral ou por sonda. Ex:

íleo paralítico; Crohn com obstrução; enterite pós-irradiação.

• Recusa da ingestão adequada de nutrientes: anorexia nervosa; p.

operatórios geriátricos.

• Pacientes que não devem ser alimentados por via oral e sonda:

pancreatite aguda.

• Apoio nutricional pré e pós-operatório. Ex: pós-operatório cirurgia

intestinal.

Fórmulas parenterais : depende da necessidade de cada paciente.

Gorduras : podem ser infundidas separadas da solução de aminoácidos (Aa) e

administradas juntamente com a solução de glicose .

526

Aminoácidos : a fonte mais usada são os Aa cristalinos que está disponível com

ou sem adição de eletrólitos e minerais.

Glicose : encontramos nas concentrações que variam de 5% a 70% que são

misturadas com a quantidade apropriada de Aa para obter-se a solução desejada.

Eletrólitos e minerais : é fornecido junto à mistura de Aa padrão, ou numa

combinação de concentrado de eletrólitos, como também podem ser adicionados

separadamente como sais independentes.

Vitaminas : multivitamínicos intra-venosos recomendados pela OMS

(Organização Mundial de Saúde) são formulações usadas numa dose de

manutenção diária.

Concentração da Nutrição Parenteral – ( NP)

NP central: administrada por acesso venoso central é feita em geral em partes

iguais de solução de aminoácidos a 10% e glicose a 50% e deve ser administrada

na velocidade de 50 ml/h nas primeiras 24h. Caso não ocorra hiperglicemia,

eleva-se a oferta até 100 a 120 ml/h.

NP periférica: consiste na administração de glicose a 5-10% emulsão gordurosa

e aminoácidos por veia periférica, por curto prazo (3 a 5 dias), em pacientes que

não podem utilizar plenamente a via enteral.

Sua complicação mais freqüente é a flebite ( exigindo nova punção venosa a cada

48 a 72 horas). Suas contra-indicações são: alergia às emulsões lipídicas,

disfunção hepática, hiperlipidemia.

527

26.3.1 COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

COMPLICAÇÃO CAUSA AÇÃO DE ENFERMAGEM

Sepse

Separação do tubo

/contaminação

Separação do curativo

Solução contaminada

Infecção no local do cateter

Proteger todas as

conexões,

Trocar curativo,

Avisar o médico, monitorar

a Tempo.

Embolia gasosa Tubo desconectado Proteger as conexões

Segmento bloqueado do

sistema Vascular

Colocar o pte.em decúbito

lateral E, com a cabeça

para baixo

Hiperglicemia Intolerância à glicose

Monitorizar níveis de

glicose (sangue

/urina) OBS.:estupor,

confusão,letargia

Hipoglicemia As NPP são suspensas

Monitorizar sinais de:

fraqueza, sudorese

Tremores, cefaléia.

Desmamar a NPP

gradualmente

Sobrecarga líquida Infusão rápida do líquido

reduzir a infusão,

monitorizar SSVV, avisar

enfermeiro/ médico

528

Assistência de Enfermagem ao Instalar Nutrição Pa renteral

• Retirar o frasco de NPP da geladeira com duas horas de antecedência

• Lavar as mãos:, evitar contaminação

• Preparar o material necessário em uma bandeja, economizar tempo;

• Pegar o frasco da solução, conferindo o rótulo com a prescrição e a

data de validade;

• Abrir o lacre e fazer assepsia com algodão umedecido em álcool a 70%

• Conectar o equipo próprio no frasco, preenchendo-o com a solução:

• Instalar o equipo na bomba de infusão conforme as orientações do

fabricante, evitar erros;

• Programar a bomba da infusão de acordo com a prescrição médica:

• Em caso de cateter venoso central de multilumem, deixar um lúmem

exclusivamente para a nutrição parenteral.

• Trocar curativo uma vez ao dia, se cateter venoso central, evitar

infecção.

• Se nutrição parenteral periférico, manter cateter exclusivo.

• Observar refluxo sangüíneo se cateter venoso periférico e sinais de

inflamação

• Fazer a troca de cateter periférico a cada três dias, e antes se

necessário, para evitar flebite.

• Manter o cateter pérveo. Evitando obstrução e/ ou extravasamento

• Fazer a troca do equipo a cada 24 horas ou conforme rotina da

instituição, evitando infecção;

• Pesar o paciente diariamente, para controle de ganho de peso;

• Fazer controle da glicemia capilar, conforme a prescrição médica,

prevenindo hiper - hipoglicemia;

529

• Fazer controle da temperatura no mínimo três vezes ao dia, atentando

para estado febril (sepsis)

• Ligar a bomba de infusão, controlar volume /hora, mantê-la limpa,

• Lavar as mãos, evitar infecção;

• Checar e anotar a administração da solução.

Observação – A bolsa da Nutrição Parenteral não deve permanecer em

infusão por mais de 24 horas.

530


BRASÍL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272 de 8 de Abril

de 1998. Dispõe sobre: Terapia de Nutrição Parenteral.

___________. Portaria nº 377 de 26/04/1999.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº 162 de 14/05/1993.

Dispõe sobre a Administração da Nutrição Parenteral e Enteral.

POHL, Frederico F; PETRONIAU, A Tubos, Sondas e Drenos . Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2000.

SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth – Tratado de

Enfermagem Médica . 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. v. 1

WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed.

São Paulo: Atheneu, 2004. v. 1

Apostila Assistencia de Enferm Ao Cliente Paciente Critico

Documents

Transcript of Apostila Assistencia de Enferm Ao Cliente Paciente Critico