FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDASINTRODUOInicialmente, em diversos pases, surgiram e evoluram aes tendentes a prevenir danos s pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposies legais, enfim, toda uma legislao social de reparao de danos ( leses ). Dessa forma, o Seguro Social ( Previdncia Social ) realizava e ainda realiza aes assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de leses. Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de aes to ou mais importantes que deveriam tender a prevenir os acidentes, alm de assegurar tambm o risco de leses. No princpio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada Industrial Accident Prevention, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos propriedade. Suas anlises trouxeram como resultado a proporo de 1:29:300, isto , para cada leso incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem leses. Essa proporo originou a Pirmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:

PIRMIDE DE HEINRICH LESO INCAPACITANTE 1

29

LESES NO INCAPACITANTES

300

ACIDENTES SEM LESO

O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho Damage Control ( Controle de danos ), atualizou a relao de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderrgica Luckens Steel, durante o perodo de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporo de 1:100:500, ou seja, para cada leso incapacitante, havia 100 leses leves e 500 acidentes com danos propriedade. Observe a figura abaixo:

PIRMIDE DE BIRD LESO INCAPACITANTE 1

100

LESES NO INCAPACITANTES

500

ACIDENTES COM DANOS PROPRIEDADE

Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a problemtica dos custos de acidentes, aplicando a proporo de Bird. Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.

CASO MODELOLeses incapacitantes Leses que necessitaram assistncia mdica Leses que necessitaram primeiros socorros Nmero de trabalhadores Horas-Homem trabalhadas Prmios de Seguros 71 416 9.706 2.580 3.750.000 US$ 208.300,00

CASO MODELOCusto Indireto Mdio das Leses: Por leso incapacitante Por leso Assistncia Mdica Por leso Primeiros Socorros Aplicando estes custos em nosso caso temos: 71 leses incapacitantes a US$ 52,00 416 leses Assistncia Mdica a US$ 21,50 9.706 leses Primeiros Socorros a US$ 3,10 TOTAL Custo Indireto Mdio das leses US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ 52,00 21,50 3,10 3.692,00 8.944,00 30.088,60 42.724,60

Assim, tendo-se em conta as estatsticas do caso modelo e aplicando-se a proporo de Bird, verifica-se que o nmero de acidentes com danos propriedade de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 142 acidentes por dia de trabalho.

CASO MODELOCUSTO DOS DANOS PROPRIEDADE ( PROPORO DE BIRD )

1

100

500

Leses incapacitantes Acidentes com danos propriedade ( 71 X 500 ) Mdia de acidentes por dia US$ 325.545 por milho de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) Caso modelo: 3.750.000 horas-homem Custo dos danos propriedade ( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 ) Mdia por acidente ( 1.230.794,00 / 35.500 )

71 35.500 142

US$ 1.230.749,00 US$ 34,67

CASO MODELOCUSTO TOTAL DOS ACIDENTES Prmios de Seguros Custo indireto das leses Custo dos danos propriedade Custo Total estimado US$ 208.300,00 42.724,60 1.230.794,00 US$ 1.481.818,60

Custos diretos ou segurados $ 208.300

$ 1.273.518 Custos indiretos ou no segurados

Parte do estudo de Bird compreendeu 4.000 horas de entrevistas com supervisores de linha abordando eventos que, sob circunstncias um pouco diferentes, resultariam em leses ou danos propriedade so os quase acidentes abordados por Heinrich ou os denominados INCIDENTES na moderna tcnica de controle de perdas. Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas, representando 21 grupos de indstrias diferentes com um total de 1.750.000 operrios que

trabalharam mais de 3 bilhes de horas durante o perodo de exposio, resultando na proporo de 1:10:30:600. Tais estudos so mostrados na figura a seguir:

Leso Incapacitante 1 Leses Leves 29 29 Acid. com dano propriedade 1

Leses Graves ou Incapacitantes 1 Leses leves e Acidentes com danos propriedade

29

300

500

Incidentes

600

HEINRICH / 31

LUCKENS / 69

Vrias Indstrias / 69

BIRD

FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDASO processo pelo qual uma perda por acidente ocorre uma srie seqencial de causas e efeitos que tem como resultado danos aos recursos humanos, materiais ou descontinuao operacional. Esse processo compe-se de trs fases distintas: condio potencial de perdas, acidente e perda real ou potencial.

INCIDENTE

RISCO CAUSA

EXPOSIO ( PERIGO ) FATO EFEITO

CONDIO POTENCIAL DE PERDA ORIGEM: HUMANA; MATERIAL ACIDENTE OU FALHA

PERDA REAL OU POTENCIAL DANOS: HUMANOS; MATERIAIS; FINANCEIROS.

-

CONDIO POTENCIAL DE PERDA: a condio ou grupo de condies que tem a capacidade, sob certas circunstancias no planejadas, de efetivar a perda. Como condio ela esttica, de equilbrio instvel e, em momento no previsvel, gerado em funo de circunstancias que lhe so favorveis, pode desencadear o acidente. ACIDENTE: o acontecimento indesejado e inesperado ( no programado ) que produz ou pode produzir perdas. PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real o produto do acidente e pode manifestar-se como leso ou morte de pessoas, danos a materiais, equipamentos, instalaes e edificaes ou mesmo a descontinuao do processo normal de trabalho. A perda potencial, tambm chamada de quase perda, aquela que em circunstncias um pouco diferentes poderia ter-se transformado em perda real.

-

As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos custos de reparo do equipamento danificado, despesas mdicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de seguro, etc. Porm torna-se muito discutvel quando se trata da vida humana, uma vez que esta no tem preo, embora possa haver estipulao de valor para efeito de indenizao de seguro. A extenso da perda por si s no determina a importncia que deve ser dada ao controle das causas que a geraram. Somente uma anlise criteriosa das causas do acidente e do seu potencial em gerar perdas, quer quanto freqncia provvel de ocorrncia, quer quanto extenso dos danos, deve determinar o grau de controle a ser adotado. Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e tambm identificar o que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich, vamos usar as pedras do domin.

Incidente Falta de controle

Causa Bsica

Gente propriedade Causa Imediata

Cor Cinza Vinho Amarelo Verde Vermelho

Tipo de Falha Contato Administrativo Origens Perdas Sintoma

-

FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao planejamento, a aspectos de organizao, falta de tato diretivo-administrativo e no existncia, por exemplo, de padres de controle. CAUSAS BSICAS: ocorrem quando no h um controle tcnico administrativo adequado. Essas causas devem ser consideradas por ns como razes, como causas reais e indiretas e, portanto, so aquelas que realmente devem ser analisadas, acima de tudo. CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existncia de atos e condies que transgridem algo preestabelecido e j aceito, resultando em perdas na operao industrial. Os acidentes acontecem quando uma srie de fatores, sob certas circunstncias se combinam. Em pouqussimos casos existe s uma causa que dar origem quele evento deteriorador, com conseqncias para a segurana, produo ou qualidade.

-

-

A fim de entender melhor as circunstncias que originam as causas dos incidentes, convm recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: PESSOAS: o trabalhador o que est diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois aquilo que faz ou deixa de fazer considerado como fator casual imediato; EQUIPAMENTO: esse elemento constitui, desde os primrdios da preveno de acidentes, a fonte principal de acidentes, o que deu origem chamada proteo de mquinas e necessidade de se treinar o trabalhador; MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte de causas de acidentes; AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e, portanto, inclui o prprio ar que o trabalhador respira e as edificaes que o abrigam. Convm atentar para o fato de que grande parte das empresas brasileiras tem construes antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras, da Portaria 3.214, representando a fonte de causas de problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamaes trabalhistas, ausentismo, doenas ocupacionais, baixa qualidade de trabalho, etc.

-

Em 1970, no Canad, John A Fletcher, prosseguindo a obra iniciada por Bird, props o estabelecimento de programas de Controle Total de Perdas, objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. Esses programas incluam aes de preveno de leses, danos a equipamentos, instalaes e materiais, incndios, contaminao do ar, entre outras. No entanto, pelo estudo dos Programas de Controle de Danos de Bird, e Controle Total de Perdas de Fletcher, concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente prticas administrativas, quando, na realidade, os problemas inerentes Preveno de Perdas exigiam e exigem solues essencialmente tcnicas. Diante desta exigncia, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurana de Sistemas.

ESTRUTURAO sistema de controle dos acidentes com danos propriedade consiste nas seguintes etapas: - Deteco e comunicao de acidentes: O acidente pode ser detectado, quando de sua ocorrncia, pela execuo de manuteno curativa ( reparo de danos ) ou preventiva, ou de inspees de reas. Cabe a qualquer empregado da empresa, to logo tenha conhecimento do acidente, comunic-lo. Os empregados de nvel abaixo de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato, para que este, alm de efetuar a comunicao do acidente ao SESMET, tome outras providncias necessrias. - Comunicao seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: O SESMET, quando recebe a comunicao do acidente, verifica se os bens danificados so ou no segurados. Em caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria financeira, a qual efetua a comunicao companhia de seguros e decide a liberao dos bens para reparo e danos. - Liberao, para reparo, dos bens acidentados A liberao dos bens acidentados tem dois objetivos: atender s normas da companhia de seguros, quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situao

gerada pelo acidente ocorrido. Cabe diretoria financeira a liberao: ao seguro e ao SESMET a liberao e recomendao de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurana. - Investigao e anlise dos acidentes: A investigao do acidente tem por objetivo a determinao das causas e a recomendao de medidas corretivas, alm do registro do acidente para posterior anlise estatstica. A investigao do acidente feita inicialmente pelo tcnico de segurana, com participao do encarregado e de tcnicos das reas envolvidas. Um relatrio do acidente elaborado, sendo posteriormente analisado pelas chefias das mesmas reas. Determinadas as causas dos acidentes, so estudadas as recomendaes e as medidas corretivas para evitar a repetio dos mesmos. O relatrio final elaborado e distribudo s reas diretamente envolvidas: contabilidade, gerncia de manuteno e diretoria financeira. Uma cpia enviada para a alta administrao. - Implementao e controle de execuo das medidas corretivas: A implementao das medidas corretivas responsabilidade da chefia da rea que tem ao sobre as causas do acidente. Para garantir a efetiva adoo da medida corretiva, o SESMET discute o relatrio de acidente nas reunies de segurana. A medida recomendada registrada na ata de reunio, como item pendente, sendo retirada desta somente aps ser executada. - Controle dos custos dos acidentes: Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes so controlados. Para cada acidente aberta uma ficha de custos; o SESMET, por exemplo, poder fornecer o nmero de controle da mesma. Antes de o servio de manuteno iniciar o reparo, ele solicita ao SESMET o nmero da ordem de servio, na qual so debitados os custos de mo-de-obra, de materiais e de peas utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente.

4 BENEFCIOS DO PROGRAMAUma srie de benefcios podem ser obtidos com a implantao de um programa de controle de acidentes com danos propriedade, como por exemplo: Introduo de uma sistemtica de anlise de acidentes com danos propriedade, de forma a assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas; Indicao de reas, de equipamentos e de procedimentos crticos, quer pela freqncia, quer pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos, de forma a melhor direcionar o esforo de preveno de acidentes; Controle de causas comuns a acidentes com danos propriedade e com leses pessoa; Fornecimento de subsdios para o aprimoramento da poltica de seguros da empresa, atravs da identificao e de um melhor controle dos riscos existentes; Realce da importncia das atividades de preveno de acidentes, mostrando que, alm de sua funo social, contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa, atravs da reduo das perdas; Alterao de atitude do pessoal tcnico e de deciso da empresa, passando de um enfoque curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminao das causas dos acidentes ), com vistas um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ); Abertura de novos caminhos que possibilitem um avano tcnico da metodologia empregada na preveno de acidentes.

-

-

-

CUSTOS DOS ACIDENTESA reduo dos acidentes que interferem nos sistemas de produo, bem como a conseqente diminuio de custos, uma tarefa que se impe nos dias de hoje, tanto empresas como aos especialistas em preveno e controle de perdas. comum o "grupo do SESMT evidenciar os custos de acidentes, para justificar investimentos quanto preveno de perdas numa empresa. Entretanto no mostram (ou no tem condies de mostrar) exatamente quanto eles custam, ou melhor, quanto eles incidem no custo do produto. Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos no tem se mostrado ferramentas eficazes, pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou no segurado. As principais razes para tanto, dentre outras, so: dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos; dificuldade em se obterem as informaes para a determinao do custo indireto ou no segurado; no-aceitao ou aceitao com desconfiana; fragmentao das informaes e das responsabilidades referentes s conseqncias dos acidentes; e aplicao prtica discutvel da maioria dos mtodos conhecidos para o controle do referido custo.

Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais conceitos de custos de acidentes atravs de uma nova sistemtica, do enfoque prtico, denominada custo efetivo dos acidentes: sendo:

Ce = C - i

onde: Ce = custo efetivo do acidente; C = custo do acidente; i = indenizaes e ressarcimentos recebidos atravs de seguro ou de terceiros (valor lquido).

e:

C = c1 + c2 + c3

onde: c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (at os 15 primeiros dias) em conseqncia de acidentes com leso. c2 = custo referente aos reparos e reposies de mquinas, equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos propriedade). c3 = custos complementares relativos s leses (assistncia mdica e primeiros socorros ) e aos danos propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisaes, manuteno e lucros cessantes). Nota : c1 > fcil de calcular. c2 e c3 > depende da organizao interna da empresa para o levantamento dos mesmos.

Para facilitar o controle e o levantamento desses custos props-se a adoo de duas fichas sintetizadas, uma para a comunicao do acidente e outra para o clculo do respectivo custo :

FICHA DE COMUNICAO DE ACIDENTE Acidente com leso; Acidente com dano propriedade; 1 Unidade 2 Setor 3 Local do Acidente

4 Tipo de Atividade

5 Hora do Acidente _________hs ________ms.

6 Data do Acidente ______/______/______

7 Descrio do Acidente

8 Empregados diretamente envolvidos no Acidente Nome Matrcula Funo

9 Mquinas, abrangidos

equipamentos

e

materiais 10 Extenso dos Danos

11 Principais causas do Acidente

12 Informantes Nome Matrcula Funo

13 Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 Responsvel pelo Preenchimento Segurana do Trabalho: _______/______/______ Nome: Funo: Assinatura:

FICHA PARA CLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES1 FICHA N / 2 Ficha de Comunicao de Acidente a) Recebida em : _____/_____/_____ b) Unidade : ___________________________ c) Setor: ______________________________ 5 Data do Acidente ______/______/______ Acidente com leso; Acidente com dano propriedade;

3 Local do Acidente

4 Hora do Acidente _________hs ________ms.

6 Acidente com leso a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Nome do acidentado: __________________________________________________________ Matrcula: ___________________________________________________________________ Funo: _____________________________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Conseqncias do Acidente: ____________________________________________________ Tempo de afastamento: ________________________________________________________ Salrio por hora: R$____________________________________________________________ Custo relativo ao tempo de afastamento (at os primeiros 15 dias):_______________________ Salrio: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ Observaes:________________________________________________________________

TOTAL 1: R$__________________ C1 7 Acidente com dano propriedade a) b) c) d) e) f) Mquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ Custos dos reparos e reposies: ________________________________________________ Mquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ Observaes:________________________________________________________________

TOTAL 2: R$__________________ C2 8 Custos Preliminares a) Acidente com leso: ___________________________________________________________ b) Assistncia mdica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ Outros Custos Operacionais: R$______ c) Acidente com danos propriedade: R$_____________________________________________ d) Observaes:________________________________________________________________ TOTAL 3: R$__________________ C3 9 Custo do Acidente 10 Informantes Nome Funo Data Ass. R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 11 Responsveis p/ Preenchimento Nome Funo Data Ass.

INTRODUO ADMINISTRAO DE RISCOS1 - ANLISE DE RISCOS1.1 - CONCEITOS BSICOS Risco: uma ou mais condies de uma varivel, com o potencial necessrio para causar danos (leses a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo, ou reduo da capacidade de desempenho de uma funo predeterminada). Ou ainda a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma srie de acidentes. Perigo: expressa exposio relativa a um risco e favorece a sua materializao em danos. Dano: severidade da leso ou a perda fsica, funcional ou econmica, que podem resultar se o controle sobre um risco perdido. Causa: a origem de carter humano ou material relacionada com o evento catastrfico (acidente), pela materializao de um risco, resultando danos. Segurana: iseno de riscos. Entretanto, praticamente impossvel a eliminao completa de todos os riscos. Segurana , portanto, um compromisso com a proteo exposio de riscos, o antnimo de perigo. Perda: prejuzo sofrido por uma organizao, sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Sinistro: prejuzo sofrido por uma organizao, com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios. Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. tambm chamado quase-acidente, situao em que no h danos visveis. Acidente: toda ocorrncia no-programada, que altera o curso normal de uma atividade, modifica ou pe fim realizao de um trabalho.

-

-

Esquematicamente temos: Incidente

RISCO

Exposio (perigo)

Causa

Fato

Efeito

Danos (humanos, materiais, financeiros)

Acidente ou falha Origem (humana/ material)

2- NATUREZA DOS RISCOSRiscos especulativos. Riscos puros. 2.1 - RISCOS ESPECULATIVOS Riscos administrativos. Riscos polticos. Riscos de inovao. 2.1.1 - Riscos Administrativos Riscos de mercado. Riscos financeiros. Riscos de produo.

2.1.2 - Riscos PolticosLeis; Decretos; Portarias.

2.1.3 - Riscos de Inovao introduo de novos produtos no mercado e sua aceitao pelos consumidores.

2.2- RISCOS PUROS Quando h somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: - perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionrios; - perdas por danos propriedade e a bens em geral; - perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos; e - perdas por danos causados a terceiros (poluio do meio ambiente, qualidade e segurana do produto fabricado ou do servio prestado).

3 - ADMINISTRAO DE RISCOSConsiste em dar proteo aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer eliminando ou reduzindo seus riscos, quer atravs do financiamento das riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais vivel. 3.1 - GERNCIA DE RISCOS - PROCESSOS BSICOS Identificao de riscos; Anlise de riscos; Avaliao de riscos. Tratamento de riscos: a) preveno: eliminao/reduo; b) financiamento: reteno (auto-adoo/auto-seguro) seguro/sem seguro) ou transferncia (atravs de

ANLISE PRELIMINAR DOS RISCOSA Anlise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de concepo ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os riscos que podero estar presentes na sua fase operacional. Tratase de um procedimento que tem especial importncia nos casos em que o sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes, seja pela sua caracterstica de inovao, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a experincia em riscos na sua operao carente ou deficiente. Na rea militar, onde surgiu, a anlise foi primeiramente requerida como uma reviso a ser feita nos novos sistemas de msseis. Nessa poca, existiam msseis cujos sistemas continham caractersticas de alto risco, havendo um grande nvel de perigo em sua operao. Basta dizer que de 72 silos de lanamento do mssil balstico intercontinental "Atlas", quatro foram destrudos em rpida sucesso, sendo seu custo unitrio igual a 12 milhes de dlares. Esses msseis foram projetados para operarem com combustveis lquidos, e a anlise foi desenvolvida numa tentativa de previso contra o uso desnecessrio de materiais, projetos e procedimentos de alto risco; ou, pelo menos, para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas, se essa utilizao fosse inevitvel. A APR normalmente uma reviso superficial de problemas gerais de segurana; no estgio em que desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto, sendo ainda maior a carncia de informao quanto aos procedimentos, normalmente definidos mais tarde. Para anlises detalhadas ou especficas, necessrias posteriormente, devero ser usados os outros mtodos de anlise previstos. Uma descrio sinttica da tcnica dada no quadro a seguir: TCNICAS DE ANLISE NOME: Anlise Preliminar de Riscos (APR). TIPO: Anlise inicial, qualitativa. APLICAO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo, produto ou sistema. OBJETIVOS: Determinao de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional. PRINCPIO/METODOLOGIA: Reviso geral de aspectos de segurana atravs de um formato padro, levantando-se causas e efeitos de cada risco; medidas de preveno ou correo e categorizao dos riscos para priorizao de aes. BENEFCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o incio operacional do sistema. Permite revises de projeto em tempo hbil no

sentido de dar maior segurana. Definio de responsabilidade no controle de riscos. OBSERVAES: De grande importncia para novos sistemas de alta inovao. Apesar de seu escopo bsico de anlise inicial, muito til como reviso geral de segurana em sistemas j operacionais, revelando aspectos, s vezes, despercebidos.

Etapas bsicas na APROs seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR:1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Rever problemas conhecidos - Revisar a experincia passada em sistemas similares ou anlogos, para determinao de riscos que podero estar presentes no sistema que est sendo desenvolvido. Revisar a misso - Atentar para os objetivos, as exigncias de desempenho, as principais funes e procedimentos, os ambientes onde se daro as operaes. Determinar os riscos principais - Quais sero os riscos principais com potencialidade para causar direta e imediatamente leses, perda de funo, danos a equipamentos, perda de material. Determinar os riscos iniciais e contribuintes - Para cada risco principal detectado, elaborar as sries de riscos determinando os riscos iniciais e contribuintes. Revisar os meios de eliminao ou controle dos riscos - Elaborar uma reviso dos meios possveis, procurando as melhores opes compatveis com as exigncias do sistema. Analisar os mtodos de restrio de danos - Considerar os mtodos possveis mais eficientes na restrio geral de danos, no caso de perda de controle sobre os riscos. Indicar quem levar a cabo as aes corretivas - Indicar claramente os responsveis pelas aes corretivas, designando as atividades que cada unidade dever desenvolver.

A Anlise Preliminar de Riscos dever ser sucedida por anlises mais detalhadas ou especficas logo que forem possveis. CATEGORIA I NOME Desprezvel II Marginal/ Limtrofe Crtica CARACTERSTICAS No degrada o sistema, nem funcionamento; No ameaa os recursos humanos. Degradao moderada/danos menores; No causa leses; compensvel ou controlvel. Degradao crtica; Leses; seu

III

Dano Substancial; Coloca o sistema em risco e necessita de aes corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos. Sria degradao do sistema; Perda do sistema; Mortes e leses.

IV

Catastrfica

Exemplo de aplicaoNo quadro a seguir, temos um exemplo de APR a um sistema j operacional, onde se pode ver sua utilidade como forma de reviso geral de riscos. ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Servio de Instalaes telefnicas em altura e em caixas subterrneas. RISCOAlta voltagem

CAUSAContato com equipamento de outra concessionri a; Raios. Falta de amarrao de escada; No utilizao de EPI (cinto) Animais em decomposio ; Vazamento de concessionri a de gs/esgotos. Presena de misturas explosivas e fontes de ignio. Inabilidade; Falta de ateno dos motoristas; Veculo em m condio de

EFEITOChoque eltrico; Queimadura grave; Morte. Leso; Fratura; Morte. Mal-estar; Leso; Morte.

CAT. RISCOIV

MEDIDAS PREVENTIVASTreinamento; Superviso; Uso de EPI; Construir terra adequada. Superviso; Uso de EPI; Treinamento. Uso de detectores de gases; Superviso; Ventilao.

Queda pela escada

IV

Agentes Qumicos (entrada em caixas subterrneas)

IV

Exploso na caixa subterrnea

Queimadura grave; Fratura; Morte. Leso; Fratura; Morte.

IV

Uso de detectores de explosividade; Ventilao; Superviso. Incentivo para reduzir acidentes com veculos; Manuteno preventiva; Treinamento.

Acidentes com veculos

IV

Maarico

manuteno. Inabilidade; Falta de ateno; M condio de manuteno.

Queimaduras nas mos ou no corpo.

II

Treinamento; Manuteno.

Anlise e Reviso de Critrios (ARC) a reviso de todos os documentos com informaes de segurana, envolvidos num produto ou processo (especificaes, normas, cdigos, regulamentos de segurana). A partir da, podem ser elaboradas "checklists", estabelecidas consistentes, e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. normas

"CHECKLIST" simplificadoProcedimento de reviso de riscos de processos que produzir: retomada de um largo espectro de riscos; consenso entre as reas de atuao (produo, processo, segurana); e relatrio entendido facilmente, alm de ser material de treinamento.

Checklist simplificado para anlise de riscos de processos: Unidade ____________________ Processo ____________________ CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM INVESTIGADOS RESPONSVEL COMPLETADO

"CHECKLIST" abrangenteAs questes catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a identificao dos riscos potenciais, no devendo ser respondidas com um simples sim ou no. Algumas perguntas podem no ser apropriadas para a reviso de uma determinada operao de produo. Nota: Considere as questes no somente em termos de operao em regime permanente, mas tambm em termos de partidas, interrupes, paradas, bem como problemas de todos os tipos possveis. Alvio de presso e vcuo

Que dispositivos existem para a remoo, inspeo e substituio das vlvulas de alvio e discos de ruptura, e qual o esquema de procedimento? Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alvio de emergncia: respiros (ventagem), vlvulas de alvio e disco de ruptura? Qual o fundamento para o dimensionamento dos mesmos? Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o dimensionamento adequado das linhas em relao dinmica do alvio? E para prevenir vibrao da ponta de descarga da linha? As descargas dos respiros, vlvulas de alvio, discos de ruptura e flares foram localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os funcionrios? H algum equipamento que esteja operando sob presso, ou capaz de ter presses internas desenvolvidas por falhas de processo, que no esteja protegido por dispositivos de alvio? Por que no?

Reaes Como so isoladas as reaes potencialmente perigosas? Que variveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das condies limites de risco? Que reaes perigosas indesejveis podem ser desenvolvidas atravs de vazes ou condies do processo improvveis ou atravs de contaminao? Que misturas inflamveis podem ocorrer dentro do equipamento?

Controle de Instrumentao

Quais riscos iro se desenvolver, se todos os tipos de fora motriz utilizados na instrumentao falharem quase simultaneamente? Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operao como um todo ainda apresentar uma configurao fail-safe? Que providncia tomada para a segurana do processo quando um instrumento, que opera tanto na segurana do processo quanto no controle do processo, retirado do servio para a manuteno; quando tal instrumento permanece um certo perodo de tempo parado para padronizao, ou quando, por alguma razo, sua leitura no est disponvel?

EXEMPLOS DE CHECKLISTChecklist contra incndios

Se o edifcio tem paredes fechadas e se a construo ou suas instalaes abrigam materiais combustveis, foram providenciados sprinklers automticos? Se o edifcio tem paredes abertas e a construo ou suas instalaes encerram materiais combustveis, a proteo por irrigao de gua prevista adequada? Quais hidrantes servem a rea ou projeto? Quais unidades de canho (bocais) fixas ou portteis (que fazem parte dos hidrantes ou no) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigaes

ou estocagem em reas abertas (no dentro de edifcios de paredes fechadas ou abertas)? As linhas principais subterrneas foram expandidas, ou integradas em anel para suprir sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canho (bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que vlvulas de controle de ramais so disponveis?

EXEMPLO DE TPICOS LEVANTADOSO problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser descarregado, desde caminhes tanque, para um tanque fixo no enterrado. O local de instalao seria prximo a um tanque existente de cido ntrico. O grupo recebeu o layout das instalaes, fichas de segurana do produto tolueno (que reage violentamente com o cido ntrico) e o procedimento escrito de descarregamento, a ser seguido na operao das instalaes. As perguntas (questionamentos) a seguir so reais, originadas da aplicao da tcnica em grupos de treinamento para a tcnica What-if: Por que instalar um tanque de tolueno prximo a um tanque de cido ntrico? O dique construdo concentrar todo o vazamento do tanque? Qual a distncia segura entre os dois tanques e o caminho? Quais os volumes armazenados? O tanque de cido ntrico atmosfrico (ou pressurizado)? O operador tem treinamento de combate a incndio? De que forma coletado o resduo do mangote do caminho? Existe desnvel capaz de levar um vazamento de cido ao tanque do tolueno? E do caminho ao cido? Por que no construir bacia de conteno no tanque de cido? Existe sistema de combate a incndio? So utilizadas cunhas para trava das rodas do caminho? O tanque de teto frgil? Como so os dispositivos de indicao-alarme-intertravamento em caso de nvel alto? Existe chuveiro de emergncia e lava-olhos na rea? Existe plano de emergncia para situaes imprevisveis? Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? Existe proteo dos tanques contra descargas eltricas atmosfricas/praraios? Existem instalaes a prova de exploses? O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? Existe identificao e testes de estanqueidade no tanque reservatrio e mangotes? Existe procedimentos-padro para a operao e manuteno de vlvulas?

Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para concentrao do produto vazado? No caso de contaminao do operador, qual o procedimento a ser tomado? O dique de conteno est realmente dimensionado para suportar um vazamento total do tanque? Qual o espaamento mnimo entre os tanques (distncia de segurana)? Como ser feita a drenagem do dique de reteno do tolueno? Em caso de incndio, como proceder?

Anlise da misso (AM) a anlise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.

Diagramas e Anlise de fluxo (DAF)As anlises por diagramas so teis principalmente para eventos seqenciais, ajudando a conhecer o sistema.

Mapeamento (M)Tcnica til na delimitao de reas perigosas. Exemplo: reas de risco eltrico.

Anlise do ambiente (AA) a anlise completa do ambiente em seu senso amplo, engloba higiene industrial, climatologia etc.

Anlise de modos de falha e efeito (AMFE)Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que podero advir e estabelecer as mudanas que devero ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatria. Objetivos: reviso sistemtica dos modos de falha de um componente, para garantir danos mnimos ao sistema; determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes; determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do sistema (falhas crticas); e determinao dos responsveis para realizar as aes preventivas ou corretivas.

O quadro a seguir sintetiza esta tcnica de anlise: TIPO: Anlise detalhada, qualitativa/quantitativa. APLICAO: Riscos associados a falhas em equipamentos. OBJETIVOS: Determinao de falhas de efeito crtico e componentes crticos; anlise da confiabilidade de conjuntos, equipamentos e sistemas. PRINCPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema; determinar meios de deteco e compensao de falhas e reparos necessrios; categorizar falhas para priorizao das aes corretivas. BENEFCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de deteco precoce das falhas, muito teis em emergncias de processos ou utilidades. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas atravs do tratamento de componentes crticos. OBSERVAES: De grande utilidade na associao das aes de manuteno e preveno de perdas. Agora observe como, na prtica, pode ser utilizada esta tcnica, conforme tabela a seguir. Ela nos apresenta a aplicao da AMFE sobre uma caixa de gua:COMPONE NTE FALHA EFEITOS OUTROS COMPONE NTES NO SUBSIT. RISCO MTODOS DE DETEO Observar sada do ladro; consumo excessivo. Observar sada do ladro; consumo excessivo. Umidade; AES DE COMPENSAO REPAROS OBS. Excesso de gua pelo ladro (vlvula de alvio); reparar ou substituir bia; cortar suprimento. Excesso de gua pelo ladro (vlvula de alvio); reparar ou substituir vlvula; cortar suprimento Cortar

Flutuador (bia)

em Vlvula de no entrada abre; Recipiente pode ir ao nvel mximo. Vlvula de Emperra; Flutuador no entrada Aberta fica ( falha submerso; quando o recipiente nvel sobe) pode ir ao nvel mximo Recipiente Rachadura; nenhum Suprimento

Falha flutuar

II

II

IV

(caixa)

colapso.

cessa

Infiltrao; suprimento; choque nos reparar registros; substituir. consumo excessivo.

ou

ANLISE DE COMPONENTES CRTICOS (ACC)Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importncia crtica para determinada operao ou processo.

TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS (TIC) um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para os acidentes com leso, tanto reais como potenciais, atravs de uma amostra aleatria estratificada de observadores participantes, selecionados dentro de uma populao. Esses observadores participantes so selecionados dos principais departamentos da empresa, de modo que se possa obter uma amostra representativa de operaes, existentes dentro das diferentes categorias de risco. Resultados esperados a partir dessa tcnica: -

-

revela com confiana os fatores causais, em termos de erros e condies inseguras, que conduzem a acidentes industriais; capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com leso, como sem leso; revela uma quantidade maior de informaes sobre causas de acidentes, do que os mtodos atualmente disponveis para o estudo de acidentes e fornece uma medida mais sensvel de segurana; as causas de acidentes sem leso, como as reveladas pelas TIC, podem ser usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com leso; permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e no depois do fato, em termos de suas conseqncias com danos propriedade ou produo de leses; tcnica de incidentes crticos, fornece o conhecimento necessrio para melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificao dos problemas de acidentes.

O quadro a seguir sintetiza esta tcnica de anlise: TIPO: Anlise operacional, qualitativa. APLICAO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano, em qualquer grau.

OBJETIVOS: Deteco de incidentes crticos e tratamento dos riscos que representam. PRINCPIO/METODOLOGIA: Obteno de dados sobre os incidentes crticos atravs de entrevistas com observadores-participantes de uma amostra aleatria estratificada. BENEFCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes crticos presentes no sistema. Preveno e correo dos riscos antes que os mesmos se manifestem atravs de eventos catastrficos. OBSERVAES: Simples aplicao e flexvel com obteno de informaes sobre riscos que no seriam detectados por outras formas de investigao.

ANLISE DE PROCEDIMENTOS (AP)Reviso das aes a serem desempenhadas numa tarefa.

ANLISE DE CONTINGNCIAS (AC)So analisadas as situaes potenciais de emergncia, derivadas de eventos no programados, erro humano ou causa natural inevitvel.

ANLISE DE RVORE DE FALHAS (AAF)Tcnica dedutiva para a determinao tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas, alm da estimao de probabilidades de falha. A Anlise de rvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratrios Bell Telephone, em 1962, a pedido da Fora Area Americana, para uso no sistema do mssil balstico intercontinental "Minuteman". Trata-se de um processo de anlise de riscos j largamente difundido no estudo de acidentes graves. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das vrias causas que podero dar origem a um evento. No pice da rvore est o evento indesejvel ("evento tronco). Nos vrios braos, o mecanismo lgico de sua produo. Cada "brao ou "ramo introduzido por uma entrada ("gate) que poder ser representada por "and ou "or. Usamos "and quando so necessrios dois fatores concomitantes para produo do evento indesejvel. Usamos "or quando o evento indesejvel pode ser produzido por um ou outro fator. (Em outras palavras, no necessrio que eles estejam presentes concomitantemente. Basta um deles para que o evento se produza).

And" e or" so representados respectivamente pelos seguintes smbolos grficos:

and

or

X

+

TIPOS DE CAUSAS X1 X2 X X2 X X

X1

REPRESENTAO

X

X

X

+

X1

X2

X1

X2

EQUAO

X = X 1 . X2

Y = Y 1 . Y2

Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada "ramo), "and corresponder a um produto de duas probabilidades e "or a uma soma de duas probabilidades. Seguem algumas breves explicaes sobre alguns smbolos grficos que sero usados para representao de eventos. So estas: Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. Significa um evento dependente de outros, mas que (por impossibilidade ou falta de necessidade) no ser desenvolvido. Smbolo que representa um evento bsico, no dependente de outros. apenas uma ligao entre uma parte da rvore e outra. O mtodo pode ser desenvolvido atravs dos seguintes passos:

seleciona-se o evento indesejvel, ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia deve ser determinada; so revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de projeto, exigncias do sistema etc., determinando-se as condies, eventos particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrncia do evento indesejado; preparada uma "rvore", atravs da diagramao dos eventos contribuintes e falhas, de modo sistemtico, que ir mostrar o inter-relacionamento entre os mesmos em relao ao evento "topo" (em estudo). O processo inicia-se com os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o "primeiro nvel". medida que se retrocede passo a passo, as combinaes de eventos e falhas contribuintes iro sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados

so chamados "rvores de Falha". O relacionamento entre os eventos feito atravs de comportas lgicas; atravs da lgebra Booleana, so desenvolvidas expresses matemticas adequadas, representando as "entradas" das rvores de falhas. Cada comporta lgica tem implcita uma operao matemtica, e estas podem ser traduzidas, em ltima anlise, por aes de adio ou multiplicao. A expresso ento simplificada o mais possvel, atravs dos postulados da lgebra Booleana; determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade de ocorrncia de cada condio ou evento presentes na equao simplificada. Esses dados podem ser obtidos de tabelas especficas, dados dos fabricantes, experincia anterior, comparao com equipamentos similares ou, ainda, obtidos experimentalmente para o especfico sistema em estudo. as probabilidades so aplicadas expresso simplificada, calculando-se a probabilidade de ocorrncia do evento indesejvel investigado; alm do que, a AAF leva ao analista um grande nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo, propiciando-lhe uma viso bastante clara da questo e possibilidades imediatas de atuao, no sentido da correo de condies indesejadas. Os corolrios das rvores de falhas podem ser: a determinao da seqncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os "ramos" da rvore que levam ao "topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo.

Normalmente, encontram-se certas seqncias de eventos, centenas de vezes, mais provveis na induo do evento indesejado do que outras. Portanto. relativamente fcil achar a principal combinao de eventos que precisa ser prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrncia do evento em estudo.

ESTRUTURA BSICA DE UMA RVORE DE FALHAS (AF)Falha no sistema ou acidente (evento-topo). A AF consiste em seqncias de eventos que levam o sistema falha ou acidente. As seqncias de eventos so construdas com auxlio de comportas lgicas (E and / OU or / etc.) Os eventos intermedirios (eventos de sada) so representados por retngulos com o evento descrito dentro do mesmo. As seqncias levam finalmente a falhas primrias (bsicas) que permitem calcular a probabilidade de ocorrncia do evento-topo. As falhas bsicas so indicadas por crculos e representam o limite de resoluo da AF.

SEGURANA DE SISTEMAS AAF Simbologia Lgica A Mdulo ou comporta AND (E). Relao lgica AND-A. Output ou sada A existe apenas se todos os B1, B2....Bn existirem simultaneamente.

Bi

B1 B 2

Bn

A

Ai

Mdulo ou comporta OR (OU). Relao lgica inclusiva OR-A. Output ou sada A existe se qualquer dos B1, B2....Bn ou qualquer combinao dos mesmos existir. ....Bn

B1 B 2

Gi

Mdulo ou comporta de inibio Permite aplicar uma condio ou restrio seqncia. A entrada ou input e a condio de restrio deve ser satisfeitas para que se gere uma sada ou output

Ri

Identificao de um evento particular. Quando contido numa seqncia, usualmente descreve a entrada ou sada de um mdulo AND ou OR. Aplicada a um mdulo, indica uma condio limitante ou restrio que deve ser satisfeita. Um evento, usualmente um mau funcionamento, descrito em termos de conjuntos ou componentes especficos. Falha primria de um ramo ou srie.

Xi

Um evento que normalmente se espera que ocorra; usualmente em evento que ocorre sempre, a menos que se provoque uma falha.

X1

Um evento no desenvolvido, mas a causa de falta de informao ou de conseqncia suficiente. Tambm pode ser usado para indicar maior investigao a ser realizada, quando se puder dispor de informao adicional.

X1

Indica ou estipula restries. Com um mdulo AND, a restrio deve ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer. Com um mdulo OR, a estipulao pode ser que o evento no ocorrer na presena de ambos ou todos os inputs simultaneamente. Quando usado com um mdulo inibidor, a estipulao uma condio varivel

Um smbolo de conexo a outra parte da rvore de falhas, dentro do mesmo ramo mestre. Tem as mesmas funes, seqncias de eventos e valores numricos.

Idem, mas no tem valores numricos.

A seguir, um exemplo da aplicao da anlise apenas na forma qualitativa (sem clculos de probabilidade, a ttulo de ilustrao do encadeamento lgico realizado na tcnica e do uso das comportas. A situao em estudo um evento indesejado.

SEGURANA DE SISTEMASExemplo de Anlise de rvore de Falhas No consegui chegar a tempo na conferncia

Houve atraso no transporte

Deixei o hotel muito tarde

Houve atraso na sada

Houve atraso no trajeto

Prolonguei-me ao aprontar-me

A janta prolongouse

Outros imprevistos

Acidente de Trajeto

Excesso de Trfego

A roupa passada atrasou

Atrasei meuCronograma

O rest. demorado

O papo estava bom

De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve, em sua obra, que uma rvore de Falhas: direciona a anlise para a investigao das falhas do sistema; chama a ateno aos aspectos do sistema que so importantes para a falha de interesse; fornece auxilio grfico. atravs de visibilidade ampla. queles que devem administrar sistemas e que, por qualquer razo. no participaram das mudanas nos projetos desses sistemas; fornece opes para anlise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas; permite ao analista concentrar-se em uma falha especfica do sistema num certo instante: e permite compreender o comportamento do sistema.

A Anlise de rvores de Falhas (AAF) , portanto, uma tcnica dedutiva para a determinao tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. bem como para a estimao de probabilidades de falha. A seguir. temos alguns exemplos de rvore de falhas: