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Prótese Parcial Removível  Noções básicas em componentes, planejamento e seqüência clínica Luiz Renato Castellano Marcelo Castellano Celso Minervino Russo

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Prótese Parcial Removível 

Noções básicas em componentes, planejamento

e seqüência clínica

Luiz Renato Castellano

Marcelo Castellano

Celso Minervino Russo

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 ABO - Curitiba

ÍNDICE

1- Introdução - Ainda existe indicação para PPR? - 03

2- Classificação dos espaços protéticos - 06

3- Componentes das PPRs3.1 Apoios - 07

  3.2 Retentores - 16

  3.3 Conector Maior - 23

3.4 Conector Menor - 27

3.5 Bases protéticas - 29

3.6 Dentes Artificiais - 29

4- Delineador - 30

5- Planejamento - 32

6-Seqüência Clínica - 41

7- Orientações de uso e higiene ao paciente - 44

8- Reparos e Reembasamentos - 44

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9- PPR com encaixe - 45

10- Referências Bibliográficas - 481) INTRODUÇÃO - A PPR NOS DIAS DE HOJE - QUANDO INDICAR?

A despeito da evolução da Odontologia nos últimos anos com o advento dosimplantes e também de técnicas e materiais para confecção de próteses fixas, a PróteseParcial Removível ainda merece atenção. Em virtude de sua indicação bastante ampla, pode-se solucionar com a PPR , mesmo que com algumas limitações, o problema deausência de elementos dentários nas mais variadas situações. Em ocasiões nas quaisimplantes ou próteses fixas não possam ser executados ou, por qualquer motivo, não sejama melhor opção, ( ver tabela 1 ) a PPR pode ser a melhor alternativa.

Entretanto, apesar de ser largamente utilizada, a PPR tem alguns estigmas entre os pacientes e também entre os profissionais menos informados, como o fato de que ela , como tempo, “ estraga” os dentes. De fato, problemas como cáries, inflamação gengival, e

mobilidade dos dentes pilares comumente podem ser observados em pacientes portadoresde PPRs. Contudo esses problemas ocorrem freqüentemente em virtude de falta de planejamento e também falta de preparo prévio da boca, bem como de uma orientaçãoadequada ao paciente para higienização da prótese e dos dentes.Muitas vezes uma impressão inadequada ou mesmo o vazamento do gesso não imediato, podem determinar o insucesso da PPR.

A falta de conhecimento necessário para o planejamento leva o profissional arealizar a PPR da seguinte maneira: tomada a impressão em alginato, envia ao laboratório para que o técnico faça todo o planejamento da estrutura e também já a confeccione,impedindo a realização de qualquer preparo prévio. O técnico, por sua vez, ignorando os princípios mecânicos e biológicos através dos quais se baseia o planejamento, faz a

distribuição dos elementos da PPR da maneira mais conveniente, e assim se inicia umaPPR com grandes chances de insucesso.

Apesar de ter como principal indicação o seu baixo custo, alguns profissionais, por relegarem a questão planejamento/preparo prévio, acabam por cobrar honoráriosexcessivamente reduzidos, criando um círculo vicioso, ou seja, não se esforçam emexecutar uma PPR satisfatória porque têm pouco lucro, e cobram pouco porque não seesforçam com esse tipo de prótese. Provavelmente serão os mesmos profissionais que,futuramente, vão concordar com o paciente quando este levantar a hipótese que a PPR “estraga” os dentes.

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Tabela 1 - Comparação entre PPR, PPF e Prótese sobre implante.

PPR    PRÓTESE FIXA PRÓTESESOBREIMPLANTE

Custo Baixo Alto Alto

Conforto Necessita adaptação do paciente , às vezes difícil.

Comportamento semelhanteao dente natural

Comportamento semelhanteao dente natural

Estética nos pilares Desfavorável, em funçãodos retentores (só pode ser solucionada com encaixes)

Muito mais favorável Mais favorável, dependendodo rebordo/tecido mole

Estética no espaçoedêntulo

Pode ser conseguida Depende do rebordo, àsvezes necessita correção

cirúrgica pré-protética

Depende do rebordo, àsvezes necessita correção

cirúrgica pré-implante.

Higienização Facilitada Dificultada Dificultada ( sempre que osimplantes forem unidos)

Distribuição de forças

Sempre bilateral, maisfavorável, melhor  distribuída, porém comelementos apenasapoiados sobre os pilares.

Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona umaesplintagem mais confiável.

Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona umaesplintagem mais confiável.

Vida útil / Manutenção

Dentes de acrílico sofremdesgaste oclusal, e basesnecessitam reembasamento

 periódico em classes I e II.

Controle periódico parahigiene e intervenção em

 problemas localizados, bemcomo perda óssea.

Semelhante à prótese fixaconvencional, porém commaior enfoque sobre perdaóssea e saúde gengival.

Estabilidade oclusal /guias de desoclusão

Mais difícil de ser mantida, principalmente emextremos livres.

Mais facilmente mantida. Mais facilmente mantida.

Áreas edêntulas compouco osso

Permite execução Permite execução desde que pilares tenham bom suporteósseo.

Praticamente inviabilizaexecução , a menos que comenxerto ósseo prévio.

Suporte de tecido mole (lábios e bochecha) /Fonética

Pode ser conseguido atravésda sela ( gengiva artificial)

Difícil de ser conseguidoquando a perda de rebordofor considerável.

Difícil de ser conseguidoquando a perda de rebordofor considerável.

Dificuldade de execução Relativamente simples Relativamente complexa Relativamente complexa,considerando planejamentoe execução correta dosimplantes.

Tempo de execução Relativamente curto Médio/Longo Longo, considerando a fasede osteointegração.

Fator “psicológico”Por ser removível, o

 paciente normalmente teminsegurança e consideracomo elemento mais

Proporciona maior  segurança e sensação denaturalidade aos dentes.

Proporciona maior  segurança e sensação denaturalidade aos dentes.

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artificial.

A finalidade desta apostila , não é de forma alguma esgotar o assunto e solucionar todos os problemas relativos à PPR, mesmo porque muitos desses problemas são inerentesà técnica, mas, ao menos, orientar de maneira bastante sucinta o profissional para o

conhecimento dos componentes das PPRs e suas funções, planejamento, seqüência clínicae acompanhamento. Desta forma esperamos que, além de contribuir para aumentar ointeresse no assunto , também possamos estar contribuindo para aumentar a realização profissional e pessoal daqueles que procuram manter-se sempre atualizados e informados.

Ao final da apostila podem encontrar-se as principais referências onde pode-seaprofundar mais sobre o assunto, lembrando que a Odontologia, como toda ciência, édinâmica, e com o passar dos anos , muitos dos princípios que hoje são referência, podemse tornar ultrapassados. A atualização constante se faz necessária através de periódicos( via bibliotecas ou assinatura), ou, atualmente até mesmo via Internet.

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2) CLASSIFICAÇÃO DAS PPRs SEGUNDO KENNEDY

A finalidade dessa classificação consiste em agrupar situações semelhantes parafacilitar uma sistematização do planejamento.

Vamos apenas relembrar a classificação de Kennedy, de acordo com os espaços protéticos:

CLASSE I - extremo livre bilateral ( dento-muco-suportada)

  CLASSE II - extremo livre unilateral ( dento-muco-suportada)

CLASSE III- ausência de elementos intercalados, sem extremos livres ( dento-suportada)

  CLASSE IV- ausência de elementos anteriores( normalmente dento-suportada, a menos que o espaço protético anterior seja muito grande)

Existe também um complemento dessa classificação, elaborado por Apllegate.Além do espaço protético principal, que determina a Classe, denomina-se divisão oumodificação ao número de espaços protéticos adicionais.

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Ex. Classe I, divisão 2 . Uma PPR classe I com mais dois espaços protéticos.

Classe II, modificação 1. Uma PPR classe II com mais um espaço protético.

3) COMPONENTES DAS PPRs

Para podermos planejar corretamente , devemos conhecer os componentes dasPPRs, suas características e funções. Sempre que agregamos algum componente na PPR,este deve ter um propósito específico, e nunca deve ser agregado arbitrariamente, ou

convencionalmente. Veremos os componentes já na seqüência em que fazemos o planejamento:

  3.1) APOIOS

Os apoios são os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfície dentária para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prótesedesloque-se no sentido ocluso-gengival. Devem proporcionar também uma transmissão dasforças oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes.Podemos ter apoios diretos (quando adjacentes ao espaço protético) ou indiretos (distantesdo espaço protético, normalmente para proporcionar retenção indireta ou estabilidade ) .

Os apoios podem ser determinados sobre esmalte sadio, restaurações fundidas,restaurações de amálgama ou mesmo sobre restaurações de resina composta, desde que assuperfícies tenham sido preparadas para tal fim .A topografia de qualquer tipo de apoiodeve ser tal que restaure a anatomia do dente preparado. Não devemos planejar apoiossobre superfícies dentárias não preparadas, por razões bastante simples:- sem o preparo do dente, a espessura do apoio provavelmente trará interferência oclusal.- sem o preparo do dente, a PPR irá se apoiar sobre um plano inclinado, transmitindo forçasnão axiais ao dente, levando a trauma e mobilidade desse pilar.

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- o simples fato de enviar ao técnico um modelo com nichos preparados praticamenteimpõe a este o planejamento determinado pelo cirurgião dentista, não ficando a encargo dotécnico a função de planejamento.

Funções dos apoios:

- suporte vertical ( sentido ocluso-gengival )

- transmissão axial de forças aos pilares

- restabelecer o plano oclusal( em dentes inclinados ou em infra oclusão )

- participar na retenção indireta e estabilidade( ver em Planejamento)

- estabilização horizontal ( encaixes )

- impedir a extrusão de dentes sem antagonista

Tipos de apoios

3.1.a ) Apoio Oclusal

- localização: em pré-molares e molares, na superfície próximo-oclusal.- forma : triangular arredondada ( forma de colher) , com o vértice voltado para o

centro do dente.-

- espessura - o apoio deve ter espessura suficiente para não se deformar sob as cargasmastigatórias, o que significa , para Cr-Co, 1,5 mm como ideal e 1 mm no mínimo.- extensão - em geral, 1/3 da distância mesio-distal e 1/3 da distância vestíbulo-lingual dodente.

Alguns autores recomendam que o apoio se estenda até o centro do dente para uma maior incidência de forças axiais. Em dentes inclinados, recomenda-se uma extensão maior paramelhor distribuição das cargas no sentido axial. Podemos também em dentes inclinados ou

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Apoio oclusal

Divisão do dente em terços paradeterminar área do apoio

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em infra-oclusão, reconstituir a anatomia oclusal do dente pilar, para que este venha acontatar com o antagonista.

Em um dente inclinado para mesial ( comum em molares) é possível também deslocar oapoio para distal, para direcionar melhor a força. Esse tipo de apoio , no entanto, podetrazer desconforto devido à passagem muito distal do conector menor.Fica claro que quanto maior a extensão do apoio, melhor a distribuição de forças, porémdevemos pensar sempre em preservação da estrutura dentária, e procuramos utilizar,sempre que indicado , a extensão de 1/3 da distância M-D e V-L. A maioria dos autoresrecomenda essa extensão quando o dente esteja hígido e em posição normal. Se temos um pilar inclinado, ou com restaurações, ou mesmo uma coroa a ser realizada sobre o dente,vamos procurar aumentar a extensão desse apoio.

- preparo do nicho: utilizamos brocas cilíndricas ou tronco-cônicas ( já proporcionam aexpulsividade necessária), com extremidade reta, para criar uma parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente . Quando o dente estiver inclinado, a parede pulpar ficará perpendicular ao seu longo eixo, e não ao eixo de inserção da PPR.

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Reconstituição daoclusal com o

 próprio apoio

 

1/3 da dist.V-L

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Após feita a parede pulpar e delimitada a forma e extensão do preparo, devemos verificar que as paredes axiais do preparo estejam expulsivas, e também procedemos a umarredondamento dos ângulos internos (áxio-pulpares) com brocas esféricas de acabamento,de diâmetro grande. Esse arredondamento proporciona melhor adaptação do metal.Eventuais áreas de exposição de dentina devem ser polidas da melhor maneira possível ereceber tratamento com flúor( na forma de gel ou verniz) .

obs. Quando preparamos apoios para grampos geminados, devemos preparar também asáreas das cristas marginais por lingual e vestibular proporcionando espaço para a passagemdos conectores menores e dos grampos de retenção e oposição, sem interferir na oclusão.( ver em RETENTORES - grampo circunferencial geminado)

 

3.1.b) Apoio Incisal

- localização: nos ângulos próximo-incisais dos dentes anteriores.

- forma: de letra “v”( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual.

- espessura: 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mínimos )

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1 a 1,5 mmde altura

Parede pulpar  plana, perpendicular ao longo eixodo dente

1/3 da

dist. M-D

Brocas cilíndricas outronco-cônicas

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- preparo do nicho: primeiro faz-se a remoção do ângulo inciso proximal, com uma broca cilíndrica , e posteriormente um biselamento dos ângulos vestíbulo-incisal e línguo-incisal, com uma broca em forma de chama de vela ou cônica.

Os apoios incisais são anti-estéticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do

dente, aumentando o braço de alavanca. Além disso, têm um conector menor maisalongado, o que diminui a rigidez e aumenta o índice de fratura. Utilizando-se de resinascompostas de ultima geração podemos aumentar o cíngulo dos dentes anteriores( quandonecessário) para determinar uma área apropriada para um apoio lingual, o que faz com queos apoios incisais sejam pouco utilizados . No entanto, em PPRs chamadas “periodontais”,que objetivam esplintar todos os dentes, o único apoio que consegue realmente “abraçar”os dentes anteriores é o incisal, já que o apoio lingual não impede a movimentação dodente para vestibular.

3.1.c) Apoio Lingual ou de Cíngulo

localização: superfícies linguais ou palatinas de incisivos e caninos

forma: se for feito no meio do cíngulo, terá forma de meia lua. Se feito em um canino pré-molarizado na região proximal, terá aspecto semelhante a um apoio oclusal.

espessura: 1 mm 

extensão: 1mm em direção ao centro do dente e toda a largura M-D do dente( 2,5 - 3mm)Se feito em um canino pré-molarizado, na proximal, estende-se até a metadeda superfície lingual.

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Apoio lingual em incisivo Canino premolarizado

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Preparo do nicho: usa-se uma broca cilíndrica ou tronco-cônica, com extremidade reta,criando uma parede cervical (ou pulpar) plana, perpendicular ao longo eixo do dente.Tomar o cuidado de manter a parede lingual expulsiva no sentido de inserção e remoção daPPR. Após o preparo realizado pode-se arredondar ligeiramente os ângulos, e dar 

acabamento com brocas multilaminadas de baixa rotação, tomando o cuidado de não perder o apoio proporcionado pela parede cervical( ou pulpar).No caso de preparo sobreum canino pré-molarizado, o preparo é semelhante ao apoio oclusal.

O apoio lingual é mais estético e proporciona transmissão de forças mais próximas dofulcro do dente, em relação ao apoio incisal. O preparo da parede cervical é importante paraque não se crie componentes horizontais de força que tenderiam a empurrar o dente paravestibular, no caso de um apoio sobre superfície inclinada.

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Preparo do apoio lingual próximo ao cíngulo

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Em dentes que não têm cíngulo pronunciado, este pode ser criado, utilizando-se resinascompostas de última geração ou até mesmo através de uma estrutura metálica semelhante aum braço de adesiva, já com o apoio desenhado. A isto chamamos “pré-molarização”.

Também quando os dentes que vão receber apoio serão coroas, estas devem ter frezadassobre a parte metálica o apoio lingual. Em caninos superiores, no caso de ausência dedentes posteriores, a pré-molarização pode ajudar na contenção da Dimensão Vertical deOclusão (DVO).

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Transmissão de forças de umapoio não preparado emincisivo ( componentehorizontal de força )

Premolarização comresina composta ouestrutura metálicaadesiva.

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3.1.d) Apoio sobre raiz residual

Qualquer tentativa de viabilizar a utilização de um elemento dental posterior,

evitando uma extremidade livre, deve ser considerada. Portanto, molares ou mesmo pré-molares com envolvimento periodontal, lesões de furca, perfuração em uma das raízes, ououtra condição que a princípio indicasse sua extração, devem ser criteriosamente avaliadose se possível aproveitados , mesmo que sob um período reduzido.

A raiz que puder ser viabilizada ( mesmo que com a amputação de outras, no casode um molar), deve ter o conduto obturado, e ser preparada para receber um núcleoestojado. Este núcleo deve ser fundido em metal nobre ou semi-nobre( Au, ou Ag-Pd ).Tem uma porção radicular , como um núcleo fundido comum, e a porção coronária comaltura mínima, também proporcionando selamento cervical. Para esse propósito,lembramos que a moldagem dessa raiz deve copiar perfeitamente a área de término, sendonecessário muitas vezes um afastamento gengival. Esse núcleo estojado é então cimentado

e sobre ele procede-se a moldagem para a PPR. A estrutura metálica da PPR terá então umcasquete metálico que se adapta sobre o núcleo estojado , propiciando suporte vertical. A parte coronária deste núcleo estojado deve ser o mais baixa possível, e com formatoarredondado ( semelhante a uma calota ), para não transmitir forças laterais para essa raiz residual.

Importante lembrar que o planejamento dessa PPR deve ser feito como se fosse extremolivre, para que, no caso de perda da raiz residual, não se perca a estrutura da PPR, sendonecessário apenas um reembasamento da sela após a cicatrização.

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Braço dealavanca

Resistência aumentadaem relação à alavanca

Braço de alavanca reduzido

Resistência

APOIOCONVENCIONAL

APOIO EM RAIZRESIDUAL

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Vantagens do apoio sobre raiz residual:

- Para a raiz de prognóstico duvidoso, proporciona-se uma situação mecanicamentemuito mais favorável ( comparando-se a um apoio sobre uma coroa), o que aumentaa expectativa de “sobrevida” desta raiz. A coroa rebaixada até o nível gengivaldiminui o braço de alavanca , e reduz consideravelmente a incidência de forçashorizontais.

- Manutenção do rebordo alveolar, que é preservado da carga vertical.

- PPR mantida com suporte dentário, o que diminui os esforços sobre os demaisdentes pilares( a resiliência do suporte mucoso pode chegar a 1mm, o que causauma alavanca muito grande), principalmente sobre aqueles que seriam os

elementos mais distais, com um extremo livre para sustentar.

- Propriocepção mantida, pois a propriocepção do ligamento periodontal proporcionada pela raiz residual é muito maior que a propiciada simplesmente pelamucosa. Um controle melhor das forças mastigatórias é imprescindível quando pensamos em longevidade dos trabalhos protéticos e das estruturas correlatas( biomecânica).

Por esses motivos, mesmo que a raiz permaneça na boca apenas mais 1, 2 ou 3anos, durante esse período todos esses benefícios foram alcançados, sendo portanto um

artifício bastante válido. É necessário, no entanto , que o paciente esteja ciente do prognóstico dessa raiz, para que não se surpreenda no caso de futura perda, e conseqüenteremodelação da PPR, tendo em vista que este procedimento vai gerar novo investimentofinanceiro. Para isso deve ser explicado também ao paciente quais os objetivos e benefíciosda manutenção desse elemento, mesmo que por período curto ( você pode inclusive usar asilustrações dessa apostila para auxiliar o entendimento do paciente).

.

3.2) RETENTORES 

Retentores são os elementos da PPR que impedem o deslocamento da prótese nosentido gengivo-oclusal. As principais forças que atuam no sentido desse deslocamento sãoa gravidade ( para arcada superior ), ação muscular, mastigação de alimentos duros e pegajosos, deglutição e fonação. Assim como os apoios, os retentores também podem ser 

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diretos ou indiretos, se contíguos ou distantes do espaço protético. Podemos obter retenção com retentor extracoronário( grampos ) ou com retentor intracoronário(atachments/encaixes).Os retentores intracoronários estão melhor descritos no tópico “PPR COM ENCAIXE”.

 

Retentores extracoronários ( grampos)

O princípio fundamental de um retentor orienta-nos que, estando o grampoassentado sobre o pilar, deve ter comportamento passivo, e só exercer esforço quando for solicitado frente às forças de deslocamento do sistema estomatognático ou nos atos decolocação e remoção da prótese.

Um retentor é composto de um apoio, um braço de retenção e um braço deoposição. O apoio, além de sua função de suporte da PPR como um todo, evita que ogrampo sofra ação de forças mastigatórias no sentido ocluso-gengival, o que provocariadeformação excessiva e conseqüente fadiga prematura ou fratura dos braços do grampo.

O braço de retenção deve ser flexível, sua ponta ultrapassa a linha do equador dentário ( onde vai buscar a retenção ), e está situado mais freqüentemente por vestibular (normalmente a superfície mais convexa). Pode, porém , estar situado na lingual, quandoesta apresentar melhor retenção segundo o eixo de inserção da PPR.

O braço de oposição é mais largo e rígido, situa-se aquém ou sobre o equador  protético, e localiza-se mais freqüentemente por lingual ( normalmente uma superfíciemais plana ). Como o nome diz, sua principal função é fazer oposição às forças laterais produzidas pelo braço de retenção quando este é solicitado. Desta forma, o dente é mantidoem posição pelo braço de oposição , o que força o braço de retenção a se deformar, poupando o dente dessa força lateral, tão danosa ao periodonto.

Esse princípio seria melhor reproduzido na boca, se durante todo o trajeto de inserção daPPR o braço de oposição estivesse em contato com o dente. Quanto mais plana for asuperfície do dente junto ao grampo de oposição, melhor a eficiência deste. A essasuperfície, que orienta a inserção da PPR e melhora o contato do grampo de oposição,chamamos plano-guia.

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Funcionamento do braço de oposiçãodurante a inserção daPPR 

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Os planos-guia podem existir naturalmente, ou ser melhorados, através de pequenosdesgastes a nível de esmalte. Quando os pilares são coroas totais os planos-guia são planejados e executados já frezados nas coroas.( veja mais sobre plano-guia nos tópicos “Preparo da boca” e “PLANEJAMENTO”.) Podemos também utilizar de planos guia nassuperfícies proximais dos dentes pilares, principalmente quando estes estiverem inclinados, para minimizar a “área morta” resultante da inserção da PPR., na região cervical.

Tipos de grampos

Os grampos possuem duas maneiras completamente distintas de alcançar as áreasretentivas dos dentes:

1- partindo do apoio oclusal, na direção ocluso-gengival ( circunferenciais)

2- partindo diretamente da sela , na direção gengivo-oclusal ( ação de ponta)A ação retentiva do grampo é modificada pela maneira com que alcançam as áreas

retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pelasuperfície ( quando submetidos a uma força de remoção) comparados aos grampos de açãode ponta. STONE, descrevendo esse efeito dos grampos de ação de ponta, fez umaanalogia pertinente, alegando ser mais fácil arrastar uma tábua sobre um plano inclinadoque empurrá-la sobre o mesmo plano. Apesar de alguma controvérsia , é quase queunanimidade a idéia de que os grampos de ação de ponta apresentam maior retenção que oscircunferenciais. Outras características diferenciam um tipo de grampo do outro:

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Plano-guiadeterminado emsuperfície lingual

Plano-guia em superfície proximal, para reduzir a‘área morta” determinadana ameia.

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Circunferenciais ( Ackers) Ação de ponta ( Roach)

- aumentam mais a plataforma oclusal- aumentam menos a plataforma oclusal- cobrem maior superfície dentária - cobrem menor superfície dentária- inserção mais difícil - inserção facilitada

- < retenção - > retenção

3.2.a) Grampos de ação de ponta ( Roach)

Dentre os vários grampos idealizados por Roach, em 1930, os mais utilizados sãoos seguintes:

Grampo T : - pontas retentivas nas proximais da face vestibular.- associado sempre a um grampo de oposição por lingual ( ou Y ou semi-circunferencial)

Indicações: Caninos, pré-molares e incisivos, em extremos livres, cl. I e II de Kennedy

Somente não usamos os grampos T e I em extremos livres, quando o pacienteapresenta coroa clínica muito longa, ou o rebordo do dente suporte muito retentivo. Nestescasos os grampos ficariam muito afastados da mucosa causando muito acúmulo dealimento, desconfortável para o paciente. Podemos usar então grampos geminados em pré-molares, ou um grampo em Y longo( para caninos e incisivos)

Grampo I : - ponta retentiva na face vestíbulo-proximal contígua ao espaço protético- associado a um grampo de oposição por lingual ( Y / semi-circunferencial )- é mais curto, rígido, e menos retentivo que o T.

Indicações: mesmas do T, porém usa-se quando se requer mais estética.Grampo 7 ou ½ T ou S: é uma variação do T

- associado a um grampo de oposição ( semi-circunferencial)

Indicação: pré-molares com extremo livre, por conveniência estética, para diminuir ovolume, ou em função do equador protético.

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Grampo Y: - é um grampo combinado. Posiciona-se sempre por lingual.

Indicação: caninos e incisivos, como oposição a um grampo T ou I, ou mesmo pararetenção( pequena) e oposição simultânea.

  Foi idealizado com dois braços que partem de um conector menor na regiãocentral da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir retenção friccional através de plano-guia na proximal.

. Atualmente, como o conector menor na lingual dos anteriores é desconfortável , deslocou-se este para interproximal, e também modificou-se o apoio para lingual e não mais incisal.

3.2.b) Grampos circunferenciais ( Ackers)

Os grampos circunferenciais tem como forma básica um braço vestibular e outrolingual, que se originam de um corpo comum. O braço de retenção vai se afilando na ponta,

à medida que ultrapassa o equador protético. O braço de oposição é mais largo, mantémsua largura uniforme( para proporcionar rigidez.), e não ultrapassa o equador protético, portanto não confere retenção. Sempre estão associados a um apoio.

São os mais indicados em próteses dento-suportadas.

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Y com apoio linguale conector menor 

 proximal

Y em canino premolarizado c/apoio lingual

Semi-circunferencialem canino

 premolarizado

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Grampo circunferencial simples ( Ackers ): composto de um apoio oclusal contíguoao espaço protético e dois braços partindo do apoio em direção à outra proximal, onde um braço vai buscar a retenção.

Indicação: em dentes posteriores, próteses dento-suportadas ou áreas dento-suportadas( uma modificação de uma classe II, por exemplo, no lado dento-suportado )

Grampo circunferencial invertido : o apoio oclusal encontra-se oposto ao espaço protético, e os braços partem em direção ao espaço.

Indicação: a mesma do circunferencial simples, usado quando a retenção favorável estiver na proximal contígua ao espaço protético.

Grampo semi-circunferencial: só tem um braço por lingual, partindo do apoio.

Indicação: em pré-molares ou caninos pré-molarizados, como oposição a um grampo tipoRoach.. ( em extremos livres) . Pode ser usado também como retentor, quando a prótese for dento-suportada, a retenção exigida não seja grande( pequeno espaço protético), e deseja-semelhor estética.

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Braço de retenção

Braço de oposição

Vista oclusal

Vista proximal

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Grampo geminado ou duplo: são grampos circunferenciais unidos pelo apoio( retençãonas proximais opostas), ou unidos pelo braço de oposição ( retenção nas proximaisadjacentes).

Indicação: em molares e pré-molares, no lado dentado das classes II e IV. É um grampo deeleição para se obter retenção indireta.

Grampo de Ottolengui : é uma modificação do grampo circunferencial. Tem doisapoios( mesial e distal) ligados pelo braço de oposição, e um braço de retenção que partedo conector menor e vai pela face vestibular até a área retentiva.

Indicação: pré-molares e molares isolados entre dois espaços protéticos, intercalados por dentes ( PPR dento-suportada).

Grampo de Queirelhac:  possui duplo apoio oclusal, com conectores duplos. O grampo deretenção fica no lado lingual e dispensa o grampo de oposição, sendo mais estético.Imagina-se que a estabilização da posição do dente seja conseguida através dos dois apoios,

o que pode ser questionável.

Indicação: mesma do Ottolengui, porém mais estético.

Grampo de Gillet: é um grampo circunferencial que possui o braço de retenção longo eelástico.

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Geminadosunidos pelo

 braço deoposição

Geminadosunidos peloapoio

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Indicação: molares em que a zona retentiva fica próxima da borda gengival, junto ao apoio,e que por algum motivo não seja conveniente mudar a localização deste apoio.

3.2.c) Grampos compostos

Grampo contínuo de Kennedy: é formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentária por lingual nos incisivos. Pode ter seus princípios melhorados seforem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem pré-molarizados.

Indicação: para estabilizar ( retenção indireta) próteses de extremidade livre, evitandodeslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia também na estabilização lateral.

Grampo RPI: é composto de um apoio oclusal na mesial do dente suporte ( R do inglês“rest”), uma placa proximal distal ( P, de proximal ), e um retentor tipo I. O apoio por mesial elimina a pressão de distalização que o dente recebe quando o apoio é colocado nadistal. O retentor tipo I tende a mover-se mesio-gengivalmente, afastando-se do dente,quando a extensão distal da PPR   sofre carga, bem como a placa distal. A placa distal deveser situada sobre um plano guia, determinado apenas na metade mais oclusal da face distal, para permitir que seja liberada quando a extensão distal da PPR receber carga. O apoiomesial com seu conector menor associados à placa distal, oferecem a necessáriareciprocidade, dispensando o braço de oposição por lingual.

Indicação: em extremidades livres. .

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Grampo contínuo de Kennedy

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obs. Existe também o grampo RPT, uma variação usando como retentor o grampo T.

3.3) CONECTORES MAIORES

Conector Maior 

Liga os elementos de um lado do arco dental ao outro, e ao qual se unem direta ouindiretamente todas as partes. Participa também do suporte e da estabilização da PPR.

Características: a) Rigidez - para distribuir bilateralmente as cargas, resistir à torção e àfratura, mantendo a eficácia dos outros componentes da PPR. b) Não traumatizar a mucosa durante a instalação e remoção.  c) Localização correta em relação aos tecidos moles

Tipos de conectores maiores superiores

3.3.a) Barra Palatina Única 

Indicação: Classe III, áreas desdentadas posteriores curtas e bilaterais.

Tem indicação bastante restrita, porque , sendo apenas uma barra, necessita de uma maior espessura ( para proporcionar rigidez ) e também uma localização central. Estes fatorescombinados causam desconforto ao paciente, principalmente fonético. Somente em casosdento-suportados com espaços protéticos pequenos é que se pode confeccionar uma barra palatina única suficientemente rígida sem um volume exagerado, e que não interfira com alíngua.

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Grampo RPI

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3.3.b) Conector em “U” 

Indicação: Classes III e IV com espaços protéticos pequenos.

Quanto maiores os espaços protéticos, mais largo e espesso deve ser o conector maior para proporcionar rigidez. Sendo assim um conector em forma de “U” necessitaria de bastantevolume justamente na área de rugosidades palatinas ( onde a língua necessita de maior liberdade ).

3.3.c) Conector Combinado ( anterior e posterior) 

Indicação: praticamente universal, classes I, II, III e IV.

É o mais rígido dos conectores palatinos maiores, estruturalmente falando. Combina umconector anterior e um posterior. É especialmente indicado em casos dento-muco-suportados, pela rigidez que proporciona e também pelo apoio do conector posterior sobreosso basal ( maxila) . O osso basal da maxila (diferente do osso alveolar) não reabsorve e proporciona um suporte adicional para a estrutura da PPR ao longo dos anos.

3.3.d) Placa palatina 

Indicação: casos severos de PPRs classes I e II

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Barra palatina única

Barra palatina em “U”

Conector combinado

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Em casos onde temos poucos remanescentes dentários, necessitamos do conector maior  para auxiliar no suporte, retenção direta e indireta da PPR. Nesses casos a placa palatina éindicada, sendo um recobrimento total do palato que proporciona também suporte sobreosso basal. Deve ser delgada e reproduzir as rugosidades palatinas. Nas áreas dentadas

mantém o afastamento de 6 mm da margem gengival.

 Obs . Podem ser feitos também recobrimentos parciais ( anterior, médio ou posterior),também delgados, porém indicados para espaços protéticos menores, onde não sejanecessário o recobrimento total do palato. Uma situação bastante utilizada para

recobrimento parcial anterior é em classes IV que apresentam considerável perda dorebordo anterior. O conector maior pode então ser rígido( já que apresenta maior largura), e podemos dispensar o conector posterior.

Outra situação conveniente para o uso do recobrimento parcial anterior é em classes I e IIem pacientes operados periodontalmente que apresentam passagem de ar/saliva entre asraízes dos dentes anteriores, dificultando a fala. Uma placa palatina anterior pode bloquear a passagem de ar/saliva, proporcionando maior conforto para o paciente. Nesses casos, noentanto, seria conveniente também o conector posterior para proporcionar melhor apoiosobre osso basal .

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Placa palatina

Recobrimento parcial anterior 

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Tipos de conectores maiores inferiores

3.3.e) Barra Lingual

Indicação: praticamente universal, classes I, II, III, e IV

A barra lingual é a forma clássica de conector maior inferior. Tem forma de meia-pêra,sendo o bordo mais volumoso no lado inferior ou lingual. Deve manter-se afastada damargem gengival 3 a 4 mm, para não comprometer a irrigação sangüínea, mas ao mesmotempo não deve interferir com os tecidos móveis do assoalho bucal. Possui largura médiade 4 mm, e deve ser tanto mais espessa quanto mais longa for, para propiciar rigidez.

3.3.f ) Placa lingual

Indicação: - quando não houver espaço suficiente para barra lingual ( assoalho raso )- quando desejamos aumentar a retenção indireta ( extremos livres )

- quando existe expectativa de perda de algum dente anterior ( pode-se entãofacilmente fixar um dente artificial à placa lingual)

- para contenção periodontal;- na presença de tórus mandibular.

A placa lingual recobre o cíngulo dos dentes anteriores e no limite inferior posiciona-se um pouco além da gengiva marginal, porém com um alívio interno sobre esta e sobre asameias. Devido à placa lingual encobrir a margem gengival e as papilas, atenção especialdeve ser dada em relação aos cuidados de manutenção. O paciente deve ser orientado a permanecer algumas horas por dia sem a PPR para permitir a esfoliação natural de célulasmortas e conseqüente renovação celular ( “turn-over”).

 

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Barra Lingual

Placa Lingual

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3.3.g ) Splint Lingual

Indicação: a mesma da Placa Lingual

O Splint Lingual localiza-se no terço médio e cervical dos dentes anteriores, mas não chega

até a gengiva marginal. Em dentes anteriores reabilitados com próteses fixas é maisfacilmente programado, já que pode-se fazer o preparo prévio das superfícies linguais emforma de degrau, acomodando melhor esse conector.

obs. Lembramos que o grampo contínuo de Kennedy possui uma estrutura semelhante aoSplint lingual, porém vem associado a uma barra lingual clássica. Já o Splint Lingual é programado para que ele próprio proporcione rigidez .

3.4.CONECTORES MENORES

São os elementos da PPR que unem o conector maior e a base com as demais partes. Transferem as forças funcionais aos dentes pilares e ao mesmo tempo transferem oefeito dos retentores e apoios ao restante da PPR. 

3.4.a) Rígidos

São os conectores menores mais comumente utilizados. Para que sejam rígidosdevem ter um volume suficiente sem que sejam incômodos. Para isso devem ter asmargens delgadas ( a língua encontra uma superfície suave).

 Normalmente o conector menor é posicionado interproximalmente, onde é maisconfortável. Também porque muitas vezes temos dois apoios em dentes contíguos, e asaída natural para o conector menor é a região interproximal .

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Splint Lingual

Conector menor interproximal

Margens delgadas

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Em casos de diastemas em dentes anteriores, onde é necessário estética, o conector menor pode sair da região central do dente, porém é mais incômodo.

3.4.b) Semi-rígidos ( rompe-forças )

Em alguns casos, onde precisamos preservar os poucos remanescentes dentários eestes encontram-se em condição precária de suporte ósseo, podemos utilizar os conectoressemi-rígidos.

Os rompe-forças podem ser elásticos ou articulados, e posicionados de maneira talque quando as áreas de dentes artificiais recebem carga eles se defletem ou articulam, paraque a carga recaia sobre a mucosa, poupando os dentes suportes.

É necessário, no entanto, que o suporte ósseo esteja clinicamente estável àreabsorção e radiograficamente denso. Extrações recentes e áreas chapeáveis que nuncareceberam apoio de próteses sofrem reabsorção mais rapidamente.

Atualmente devemos ponderar também que a excessiva carga sobre o rebordo e suaconseqüente reabsorção acelerada podem inviabilizar um futuro tratamento com implantes.

Em casos de maxila, onde podemos conseguir apoio também de osso basal,consideramos uma situação um pouco mais favorável, em relação à reabsorção do ossoalveolar.

 

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Conector menor com saída pelaregião central dodente - diastema

Conexão semi-rígida

Conexão semi-rígida(Rompe-forças) em PPR superior 

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Conectores Rígidos Rompe-forças

Confecção mais fácil Confecção difícilMenor custo Maior custo Não sobrecarrega o rebordo alveolar  Sobrecarrega o rebordo alveolar

Menor possibilidade de distorção naconfecção e na manipulação do paciente. Maior possibilidade de distorção naconfecção e na manipulação do paciente.Em casos de extremidade livre,sobrecarrega os pilares.

Em extremidades livres, menor sobrecargaaos dentes pilares.

 Na falta de reembasamento da base os pilares são mais prejudicados.

 Na falta de reembasamento da base os pilares são menos prejudicados.

Higiene mais fácil Higiene mais difícil.Preservando mais o rebordo, pode propiciar um futuro tratamento com implantes.

Pode inviabilizar um futuro tratamento comimplantes.

3.5) BASES PROTÉTICAS

Através dos anos sempre buscou-se um material que melhor preenchesse osrequisitos para uma base protética. Dentre os materiais utilizados ao longo deste século,como Vulcanite( uma borracha endurecida), e metal, o que se destacou e é utilizado atéhoje é a resina acrílica, praticamente em 100% das PPRs .

Apesar de algumas deficiências, como a baixa condutibilidade térmica e certa porosidade, que facilita acúmulo de microorganismos e cálculo, as bases em resina acrílica

apresentam como principais vantagens: Leveza; Estética ,inclusive com caracterizações de matiz e forma da gengiva. Permitem ajustes e reembasamentos Fácil confecção Bom contato funcional com os tecidos ( adaptação)

3.6. DENTES ARTIFICIAIS

Também os dentes artificiais caminham para uma quase que unanimidade dosdentes de resina. Os dentes em porcelana, apesar de mais resistentes ao desgaste e à pigmentação, possuem as seguintes desvantagens: são mais pesados; provocam ruídosquando entram em contato com antagonistas; são difíceis de se fixar à resina acrílica da base ; possuem técnica de confecção e ajuste mais complicado.Existem praticamente duas qualidades diferentes de dentes artificiais em resina:

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Dentes de resina acrílica tradicional ou comum ( Ex. Biotone, da Dentron)

Dentes em resina tipo isosite ( Ex. Vivodent, da Ivoclar )São mais resistentes e mais estéticos, porém com custo mais alto.

Oclusais metálicas

Para manter a anatomia oclusal e conseqüentemente a função mastigatória por um período maior podemos executar oclusais metálicas sobre os dentes de acrílico. A oclusalmetálica pode ter também a função de manutenção da dimensão vertical de oclusão, noscasos em que os dentes naturais do paciente não proporcionam essa condição.

As oclusais metálicas, no entanto, tendem a transmitir mais força mastigatória aorebordo, o que deve ser considerado em casos de extremos livres.

O momento ideal de execução das oclusais metálicas deveria ser após a instalação,e após todos os ajustes oclusais e funcionais terem sido executados ( significa que o

 paciente já esteve utilizando a PPR por uma ou duas semanas). A partir desse momento podemos enviar a PPR ao técnico para que faça uma fundição metálica das oclusais jádeterminada sobre os dentes em resina, e em seguida sua prensagem.

Podemos usar como alternativa mais barata a execução de caixas oclusais nosdentes de resina e subseqüente restauração com amálgama, que deve ser ajustadonovamente em função.

Todo planejamento é executado após exame clínico, radiográfico e de posse dosmodelos de estudo delineados ( ver em Seqüência Clínica ) .Mas o que é e como funcionaum delineador ?

4. DELINEADOR 

Trata-se de uma aparelho bastante simples composto uma haste vertical , uma platina, e pontas acessórias( o modelo mais utilizado ) . Sobre a platina é fixado o modelo.A platina tem uma conexão universal (esférica) com a base e isso permite movimentaçãolivre em todos os ângulos, até que se determine qual o melhor eixo de inserção da PPR.

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Haste vertical

Platina móvel

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A haste vertical é fixa no plano horizontal, porém permite movimentos de elevaçãoe abaixamento das pontas acessórias. As pontas acessórias são as seguintes:

Pontas analisadoras - Determinam a trajetória de inserção mais aceitável.

Ponta protetora do grafite - Utilizada para prender e proteger o grafite, quando este estarácontornando a superfície dos dentes. Dessa maneira determina-se o equador protético de

cada dente segundo o eixo de inserção que foi determinado.

Pontas calibradoras de retenção - medem ou determinam a quantidade de retençãoobtida pelo grampo em determinada área do dente. Podem ser de 0,25 , 0,50 e 0, 75 mm.Idealmente utilizamos retenção de 0,25 mm (ou 0,1 polegadas). Servem para determinar emtodos os dentes pilares a mesma quantidade de retenção.

Pontas recortadoras de cera ( facas ) - são utilizadas principalmente para preparar os planos-guia de coroas na fase do enceramento.

Principais funções do delineador:

- Determinar o eixo de inserção mais favorável para a PPR ( funcional e estético)

- Demarcar os equadores protéticos dos dentes pilares- Localizar e medir as zonas retentivas dos dentes- Determinar no modelo de estudo os desgastes prévios necessários de contornos dentaisexcessivos ( melhorando a relação entre braço de retenção e de oposição )- Determinar planos-guia em múltiplas restaurações fundidas para que haja paralelismoentre elas.- Localizar e preparar encaixes de semi-precisão, bem como de precisão.

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Ponta calibradora de retenção

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De posse do modelo delineado , podemos planejar o preparo necessário para a boca,e tendo executado esse preparo, partimos para o planejamento da PPR propriamente dita.

5. PLANEJAMENTO

Conhecendo-se os componentes da PPR e suas funções, poderíamos já pensar em planejar o desenho de uma estrutura. No entanto precisamos saber como distribuir estescomponentes da maneira mais favorável, do ponto de vista biomecânico.

Os princípios básicos para determinar o sucesso da PPR, que devem sempre ser lembrados, são os seguintes:1- Suporte2- Retenção3- Estabilidade4- Estética

Fundamentando-se nos princípios básicos, o planejamento( desenho) da PPR deveseguir sempre a seguinte seqüência:

1o

. - Apoios2o.- Grampos3o.- Conectores maiores e menores4o.- Sela ( base)

Regras para localizar os apoios:

Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber um apoio( apoio direto). Todo dente que receber grampos, deve receber apoio. O número mínimo de apoios para qualquer caso deve ser 3. Assim determinamos um

plano de estabilização. Quanto maior a área do plano determinado, maior a estabilidade

da PPR .

A partir da determinação dos apoios diretos( adjacentes ao espaço protético), devemosestabelecer qual o eixo de rotação possível da PPR, e buscar apoio(s) na área

 perpendicular ao eixo determinado ( apoio indireto )

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Determinação de uma área ampla de apoio

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Localizados os apoios, vamos determinar então os grampos. Seguimos as seguintesregras:

  Todo dente adjacente ao espaço protético deve receber retenção. Salvo algumas exceções, todo dente que recebe apoio, deve receber grampos. O tipo do retentor usado será determinado pela forma do dente, quantidade de retenção

necessária e estética, bem como pelo fato da prótese ser dento-suportada ou não ( ver em RETENTORES ).

Feito isso vamos determinar qual será o conector maior utilizado, lembrando dosseguintes fatores: PPRs com extremo livre devem ter um conector maior o mais rígido possível ( na

maxila usar o conector conjugado, por exemplo, e na mandíbula observar a espessura

necessária). Em pacientes com assoalho bucal raso, substituir a barra lingual pela placa lingual. PPRs com extremo livre superior devem sempre utilizar como suporte adicional o

conector palatino, para obter apoio sobre osso basal. 

 Na seqüência, basta ligar os componentes entre si através dos conectores menores,observando que: 

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1

2

3

Apoio direto ( contíguo ao espaço protético)

Segundo apoio determinado o mais distante possível, e linha defulcro determinada.

Terceiro apoio determinado perpendicularmente ao fulcro derotação da prótese

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Para proporcionar conforto ao paciente, os conectores menores devem partir do apoioem direção à estrutura da PPR , seguindo a seguinte ordem preferencial: 1o) em direçãoà sela ; 2o) em direção ao conector maior passando pela proximal; 3o) em direção aoconector maior passando pelo centro do dente.

A passagem de conector menor pelo centro do dente é necessária na presença de

diastemas de dentes anteriores, devido à possível visualização do conector menor casoesse passasse por proximal.

Devemos também ter em mente que, de acordo com sua classificação , cada classetem um planejamento semelhante, portanto vamos abordar os planejamentos básicos decada classe, e comentando-se as modificações possíveis. Com o conhecimento desse planejamento básico, pode-se apenas fazer pequenas alterações de acordo com os espaços protéticos e vamos ter quase sempre um planejamento semelhante. Senão vejamos:

.

5.1. PLANEJAMENTO PARA CLASSE I 

a- Apoio na mesial do dente mais posterior de cada lado, podendo-se distribuir, senecessário/conveniente, com o dente contíguo. b- Apoios em nichos distribuídos na lingual/palatina dos dentes anteriores para alojar a barra dentária ( grampo contínuo de Kennedy) , que vai proporcionar retenção indireta.c- Grampos de ação de ponta ( maior retenção ) sobre os pilares mais posteriores de cadalado.d- PPR superior, usar barra palatina posterior combinada com a anterior, para maior 

rigidez e apoio em osso basal. PPR inferior, usamos barra lingual tradicional, ou na falta dealtura do assoalho bucal, placa lingual( associada aos apoios dos dentes anteriores).e- Para espaços protéticos adicionais, planejar apoios e grampos sobre os dentes contíguosao espaço protético.

Como alternativa a essa composição, pode-se também usar os retentores RPI/RPT, sobre osúltimos dentes de cada arcada.

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Desenho convencional para Classe I

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Importante: Para PPR classe I que dispomos apenas de canino a canino, um recursointeressante é a premolarização dos caninos, com as seguintes finalidades:• Em PPRs inferiores, proporciona uma área mais adequada por lingual para posicionar o

apoio.• Em PPRs superiores, além de aumentar a área para o apoio, promove uma parada (

“stop” ) para contenção da DVO ( dimensão vertical de oclusão) , visto que vai dar alojamento e parada para as cúspides dos caninos inferiores.

5.2.PLANEJAMENTO PARA CLASSE II

a) No lado desdentado posterior, o mesmo planejamento que em Classe I, para apoio egrampo sobre o elemento mais posterior. b) Do lado dentado buscar um apoio ( geralmente duplo) o mais posterior possível paraaumentar a estabilidade. No caso de apoio duplo, desenhar grampos de retenção geminadossobre os pilares.c) Determinar o fulcro de rotação da PPR sobre esses dois apoios , traçar uma perpendicular a esse eixo e determinar um terceiro apoio, que servirá como retençãoadicional (elemento de estabilização). Normalmente não indicamos a colocação de grampode retenção sobre esse dente, devido à tendência de tracionamento sobre o pilar que essegrampo causaria ( no momento da mastigação sobre os dentes da PPR que estivessemsituados sobre o rebordo desdentado). Deve-se tomar cuidado também para que esseterceiro apoio não interfira na oclusão( principalmente quando a PPR é superior), já queesse elemento tende a deslocar-se em direção oclusal, quando da aplicação de forçasmastigatórias sobre o rebordo desdentado.d) Planejamento do conector maior igual à Classe I, devido ao fato de ser uma PPR dento-muco-suportada.

5.3. PLANEJAMENTO PARA CLASSE III

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Desenho convencional para Classe II

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Provavelmente a mais simples de ser planejada. Por ser sempre dento-suportada, permite mais variações em relação a posicionamento de grampos, apoios e conectores,conforme a conveniência funcional e estética. Para planejar o seu desenho, seguimos aseqüência normal, ou seja, apoios diretos, determinação do provável fulcro, apoiosindiretos ( quando necessário) , grampos diretos e indiretos, conectores e sela

  5.4. PLANEJAMENTO PARA CLASSE IV

Geralmente é dento-suportada, mas, dependendo da extensão, deve ser consideradacomo dento-muco-suportada ( por exemplo, paciente apenas com molares, bilateralmente,devemos considerar como extremo livre anterior ).

Seguindo-se a seqüência usual:

a) apoios e grampos diretos: geralmente apoio por distal do dente pilar, quando este for um pré-molar. Este planejamento vai proporcionar mais estética, pois o grampo a ser  planejado poderá ter a saída do seu braço de retenção mais escondida por distal. Podemos

também dividir este apoio com o dente adjacente, conforme a extensão do espaço protéticoanterior( extremo livre anterior) No caso do dente pilar ser um canino, sempre que possívelutilizar-se de premolarização e a partir de então seguir o mesmo raciocínio, como se fosseum pré-molar .

Quando não for possível a premolarização do canino, devemos usar um apoio nocíngulo. Se o espaço protético for pequeno, por anterior ( por exemplo, substituição dosquatro incisivos apenas), a necessidade de retenção não é tão grande, e podemos buscar retenção e reciprocidade apenas com um grampo Y no canino. Se , pelo contrário, o

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Desenho convencional para classe III

Desenho convencional para Classe IV

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espaço protético for mais extenso, ou o paciente exija retenção nessa área ( necessáriaapenas no momento da incisão de alimentos pegajosos), devemos associar um grampo deação de ponta ( por ex. , T ) na vestibular do canino, com um Y por lingual para oposição.Essa condição é vantajosa em retenção mas pobre em estética.Obs. Todas as PPRs classe IV consideradas como extremo livre anterior, devem ter apoios

na distal do pilar direto, e grampos de ação de ponta, para melhorar a retenção.

b) apoios e grampos indiretos - Sendo um espaço protético anterior, o fulcro dessa prótese sempre será no sentido ântero-posterior . Para isso, devemos estabilizar essatendência com apoios e grampos indiretos o mais posterior possível, proporcionalmente ao braço de alavanca gerado na região anterior. Normalmente são utilizados gramposcircunferenciais geminados entre pré-molares e molares ou entre molares.

c) conectores maiores e menores: sempre que se considerar como uma PPR dento-suportada, podemos utilizar o conector maior em “U” ,que é mais confortável. Se, noentanto, a PPR for considerada extremo livre anterior, devemos considerar a barra dupla,ou seja, conector em U com barra posterior, para conferir maior rigidez. Outra alternativa para conferir rigidez seria também um recobrimento parcial das regiões anterior e média do palato ( placa palatina) , com a finalidade de liberar a porção mais posterior ( paciente comnáuseas, por exemplo).

Os conectores menores não recebem nenhuma consideração especial nestes casos,sendo desenhados por último, apenas para ligar as partes da prótese planejada.

d) sela - Além de considerações estéticas normais, em relação à escultura da gengivaartificial, existe uma situação bastante freqüente que deve ser levada em consideração já noinício do planejamento de uma PPR Classe IV, e que diz respeito à sela, ou à gengivaartificial. Muitas vezes a conformação do rebordo anterior não permite a inserção da PPR no seu eixo mais usual. A presença de uma área retentiva no fundo de vestíbulo faz comque a gengiva artificial force a passagem sobre a mucosa, caso esteja perfeitamenteadaptada sobre a mucosa. Em caso de alívio dessa área, muitas vezes perde-se a condiçãoestética, além da perda do vedamento marginal.

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Uma solução seria o remodelamento cirúrgico do rebordo, porém acreditamos ser muitoinvasiva e desnecessária, visto que podemos, na maioria das vezes, apenas modificar o eixode inserção da PPR para que este problema não ocorra. Basta que o eixo seja modificado

 para uma condição mais ântero-posterior. Para isso, devemos desde o início orientar os planos-guia necessários, paredes laterais dos nichos e todo o conjunto da PPR planejado para o novo eixo de inserção.

Seguindo-se estes planejamentos básicos, temos apenas de observar, para cadacaso, quais as melhores opções ( quando temos opções) em relação à longevidade da PPR,dos dentes de suporte, dos tecidos de suporte, adequando sempre que possível àsnecessidades do paciente. Para que se tenha em mente algumas dessas opções oumelhoramentos possíveis sobre os planejamentos básicos, temos as seguintes regras , noque tange aos princípios básicos das PPRs( muitas dessas regras já foram citadas em

outras partes desta apostila, e apenas foram reunidas para que se tenha uma idéia geral,quando se pensa em planejar uma PPR ):

 

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Área retentiva em fundo de vestíbuloimpedindo adaptação total da sela, emum eixo de inserção convencional

Eixo de inserção modificado ( ântero-posterior) , para permitir o assentamento da sela e adaptaçãoaté o fundo do vestíbulo.

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5.5 ) REGRAS DE SUPORTE

1. Em extremos livres, colocar sempre o apoio por mesial, ou seja, distante do espaço protético

2. Classe IV ampla, tratar como extremo livre anterior;3. Próteses dento-suportadas ( Classe III e IV) colocar os apoios de acordo com aconveniência oclusal e estética;

4. Dentes posteriores excessivamente inclinados e oclusão deficiente, fazer apoio oclusalamplo com restabelecimento da anatomia oclusal;

5. Em coroas e RMFs, fazer nichos o mais amplo possível para o centro do dente;6. Utilizar conectores maiores amplos no maxilar, para obter suporte adicional ( osso

 basal), em caso de próteses dento-muco-suportadas;7. Próteses dento-muco-suportadas devem receber sempre moldagem funcional dos

rebordos;8. Utilizar raízes residuais para suporte de PPR, principalmente classes I e II;

9. Lembrar que a mandíbula sofre processo de reabsorção óssea em média 4 vezes maisrápido que a maxila. Reabsorção média em 25 anos: mandíbula - 10 mmmaxila - 3 mm

10. Avaliar a necessidade de reajuste periódico da base, no período de 6 a 12 meses, principalmente em extremos livres.

11. Nichos oclusais com parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente;

5.6) REGRAS PARA RETENÇÃO

1. Quanto mais próximo do osso ( mais cervical ) for o grampo de retenção melhor para adiminuição do braço de alavanca sobre o dente.

2. A retenção de 0,25 mm deve estar presente em todos os dentes suporte.( pontascalibradoras do delineador)

3. Eliminar áreas de retenção excessiva, através de desgaste dentário;4. Criar áreas, sulcos ou depressões para retenção, se ela for insuficiente ou inexistente:5. Grampos de ação de ponta normalmente apresentam maior retenção que grampos

cincunferenciais;6. Todo dente contíguo ao espaço protético deve receber retenção;

5.7) REGRAS PARA ESTABILIDADE

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1. Criar áreas de estabilidade máxima nas classes I, II e IV ampla;2. Extremo livre superior, usar conector palatino posterior;3. Em extremos livres, combinar grampo de ação de ponta com braço de oposição semi-

circunferencial ou Y

4. Dentes posteriores excessivamente inclinados, ou comprometidos ( endo-perio), planejar como extremo livre;5. Dente com inclinação excessiva. Fazer plano guia para reduzir ângulo dento-gengival;6. Conter dentes posteriores com possibilidade de extrusão, através de apoios oclusais da

 própria estrutura da PPR. Obs. No lado de maior estabilidade, colocar só apoio; nolado instável( desdentado), colocar apoio e retenção;

7. Coroas totais metálicas, fazer planos guia com braço L e V intracoronários, comretenção adicional( semi-esfera) na ponta do grampo.

8. Montagem de dentes artificiais somente até primeiro molar nas classes I e II.9. Fazer premolarização do canino superior quando a contenção cêntrica e da DVO em

dentes naturais for deficiente ou ausente;

10. Utilizar-se sempre que indicado, de oclusais metálicas, ou em amálgama , ou atémesmo em resina composta, para manutenção da DV e dos parâmetros oclusais;11. Colocar conectores menores rígidos, preferencialmente na seguinte ordem:

. contíguo ao espaço protético

. no espaço proximal

. no centro do dente

5.8. REGRAS PARA ESTÉTICA

1. Na presença de diastemas entre dentes anteriores, combinar a barra dentária comconectores menores para evitar visualização do metal;

2. Fazer opção pelo apoio oclusal ou lingual, em vez dos incisais;3. Fazer premolarização do canino inferior, para evitar apoio incisal ;4. Usar grampo I, em lugar do T, nas áreas visíveis durante a função;5. Em classe IV, buscar, se necessário, mudança do plano de inserção para determinar 

uma gengiva artificial até o fundo do vestíbulo, sem interferência com o rebordo;

6) SEQÜÊNCIA CLÍNICA 

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Após o preparo da boca , podemos então iniciar a PPR propriamente dita. Vamosdescrever de forma sucinta uma seqüência clínica para obtenção de PPRs clinicamenteaceitáveis. Observar sempre a diferença da técnica para se confeccionar uma PPR dento-suportada contra uma dento-muco-suportada, onde a última necessita de uma moldagem

funcional do rebordo desdentado muito mais precisa, e por isso uma técnica específica.

6.1) Exame clínico e radiográfico inicial e impressão em alginato para modelos deestudo e planejamento 

O modelo de estudo pode ser encaminhado ao protético para que seja delineado.Retornando ao dentista, este irá observar então as áreas retentivas, planos-guia a seremdeterminados e o desenho da PPR, principalmente a localização dos nichos. Além dissovamos determinar o preparo da boca necessário para o caso em questão.

 6.2) Preparo da boca 

Além do preparo básico( profilaxia, substituição de restaurações, endodontias) previamente ao planejamento, muitas vezes faz-se necessário um preparo da bocaespecificamente para a PPR planejada.

Este preparo é planejado de acordo com cada caso, podendo ser necessárias asseguintes medidas:a) Nivelamento Oclusal - Dentes extruídos da arcada onde se realiza a PPR ou da arcada

antagonista, devem ser ajustados, para permitir harmonia oclusal; b) Desgaste de áreas muito retentivas, conforme o eixo de inserção escolhido;

c) Preparo de áreas para aumentar a retenção do pilar, conforme o eixo de inserçãoescolhido;d) Pré-molarização de caninos com restauração em resina composta;

6.3) Preparo dos nichos e moldagem funcional

Preparo dos nichos planejados, e quando necessário, preparo de planos-guia. Deveser tomada então uma impressão em alginato de qualidade, tomando-se os seguintescuidados:

- levar o alginato com o dedo ou com seringa sobre áreas críticas ( principalmente nichos)

- carregar a moldeira de estoque e posicionar na arcada, procurando não fazer excessivacompressão sobre os tecidos moles.- executar tracionamento de lábios e bochechas, e pedir para o paciente fazer movimentoscom a língua, para cima e para os lados ( moldagem funcional). Indispensável em PPRs deextremo livre.- aguardar tempo de presa do alginato ( 2 min após geleificação inicial ou 1 min para osalginatos de presa rápida).- remover a moldeira em um movimento único, lavar em água corrente e secar.

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- proceder vazamento imediato de gesso, preferencialmente gesso tipo IV( extra-duro)

Após a presa do gesso, remover o modelo e enviar ao protético o modelo detrabalho juntamente com o modelo de estudo, onde encontra-se desenhada a estrutura daPPR.

6.4) Prova da estrutura metálica, ajuste , registro oclusal e cor.

Observar o assentamento total dos apoios sobre os nichos. Em caso dedesadaptação, proceder ao ajuste da estrutura utilizando-se de líquidos marcadores . Asáreas em que ocorrem interferências mais freqüentemente são sobre os apoios e noconector menor, próximo ao apoio. Não devemos ajustar as pontas dos grampos, pois estasvão apresentar-se sempre marcadas, já que devem ter contato íntimo com os dentes.

Após assentada a estrutura devemos fazer um registro oclusal verificando que nãohaja interferência da estrutura na oclusão, tanto em MIH ou RC, como nos movimentos de

 protrusão e lateralidade.Uma das formas práticas e mais precisas de se fazer o registro oclusal é utilizando-se de pasta zinco-enólica sobre o rodete de cera. Devemos aliviar o rodete de cera que vemmontado sobre a estrutura da PPR até que fique com aproximadamente 1 ou 2 mm deespaço dos dentes antagonistas. Sobre o rodete aplicamos pequena quantidade de zinco-enólica preparada, e fazemos o paciente ocluir. Após a presa da zinco-enólica, enviamos aolaboratório para montagem dos dentes artificiais em cera.

O objetivo deste registro é marcar se possível apenas as pontas de cúspides dosantagonistas. Quanto mais superfície dentária for impressa na zinco-enólica, maior adificuldade de adaptação do modelo sobre o registro, e maior a possibilidade de distorção.

Escolhemos então a cor dos dentes a serem montados, seguindo-se os critérios

usuais.Obs. PPRs com muitos dentes a serem substituídos, onde perde-se o referencial de altura e posição dos dentes, devem ter um tratamento semelhante a uma Prótese Total, nesta fase derodete de cera. Devemos portanto determinar a dimensão vertical( se for o caso), e marcar sobre o rodete linha média, linha do sorriso, curvatura ântero-posterior, etc.( Consulte a apostila de Prótese Total para maiores detalhes)

6.5.) Prova da montagem dos dentes

 Nessa sessão vamos observar cor, forma e tamanho dos dentes, ponderando esses

fatores com o paciente.Verificamos também a condição oclusal dos dentes montados, que devemapresentar idealmente um ligeiro supra-contato. Apenas contatos exageradamente altos sãocorrigidos nessa sessão.

Em caso de infra-oclusão, os dentes devem ser remontados, tomando-se novoregistro sobre a própria PPR e procedendo-se nova prova.

Em PPRs de extremos livres, podemos executar sob a sela ( ainda em cera) umanova impressão funcional, com tracionamento de lábios, bochecha e língua. Para isso

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 preparamos pasta zinco-enólica, carregamos a porção inferior da sela e levamos à boca.Assentamos a PPR pressionando apenas sobre os apoios ( sem forçar a extremidade livre) e pedimos ao paciente para ocluir. Mantendo-se o paciente de boca fechada, executamos ostracionamentos de lábios e orientamo-lhe que faça movimentos com a língua.

Tomada a presa da zinco-enólica, enviamos ao laboratório para que proceda a

termopolimerização. Utilizando-se desta técnica, importante lembrar que o laboratório nãodeve retornar a PPR ao modelo de trabalho para prensagem . Deve-se proceder a prensagem diretamente sobre a sela “reembasada”.

6.6) Instalação, ajustes oclusais e , se necessário, da sela.

A oclusão deve ser ajustada, porém buscando apenas eliminar supra-contatosexcessivos e equilíbrio bilateral de contatos. Interferências grosseiras em lateralidade e protrusão também devem ser ajustadas.

Observar o conforto e adaptação da sela, e se necessário proceder o ajuste.

6.7) Ajuste fino da oclusão e , se necessário, da sela.

Após 2 ou 3 dias de uso da PPR, ocorre um assentamento total da estrutura sobre osdentes, e podemos proceder um ajuste oclusal mais refinado, buscando agora o equilíbriodos contatos dos dentes artificiais e naturais do paciente.

Apesar da moldagem funcional, podem ocorrer também áreas de compressão damucosa , principalmente após os primeiros dias de uso. Estas áreas da sela devem ser ajustadas.

6.8) RevisõesDevido ao desgaste dos dentes de acrílico e também a reabsorção do rebordo

( principalmente em extremos livres), devemos programar revisões para o paciente, ondevamos avaliar a necessidade de reembasamento oclusal ou da base.

O paciente deve ser alertado sobre essa necessidade já na fase de planejamentoinicial, para que não seja surpreendido ao final do tratamento.

PPRs de extremo livre devem ter um acompanhamento mais intensivo, principalmente quando o rebordo estiver recebendo carga pela primeira vez ( paciente quenunca usou PPR ). No entanto um esquema que pode ser seguido para todos os casos,sejam extremos livres ou não, seria o seguinte:

- instalação- revisão inicial para ajustes da sela e oclusão ( em 2 a 3 dias)- revisão após 1 mês da instalação- revisão após 3 meses da instalação- após 6 meses da instalação- após 1 ano ( com série radiográfica dos pilares )- em seguida revisões anuais, podendo realizar séries radiográficas de 2 em 2 anos)

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7) ORIENTAÇÕES DE USO E DE HIGIENE AO PACIENTE

Ao instalar a PPR devemos orientar o paciente ao seu uso, e podemos até entregar-

lhe um folheto com as principais orientações, quais sejam:- o paciente deve instalar a PPR sempre com pressão dos dedos sobre os nichos, até omáximo do seu assentamento. Só então poderá fechar a boca para conferir o assentamento.O péssimo hábito de muitos pacientes, de posicionar a PPR na boca e “instalar” com pressão da mordida pode levar a deformação irreversível de grampos, apoios, etc.- a PPR deve ser escovada e limpa assim como se escovam os dentes. Muitas cáries nos pilares originam-se da falta de escovação da parte interna dos grampos, onde a placa ficaretida. Também a sela deve ser escovada para evitar desenvolvimento de microorganismos, principalmente a Candida albicans. O paciente pode ter uma escova mais dura, específica para escovar a PPR, ou mesmo adquirir escovas próprias para essa finalidade ( escovas para limpeza de dentaduras ). Além da PPR, orientar também a higiene copiosa dos nichos,

que também têm uma tendência a acúmulo de placa.- PPRs com placa lingual devem permanecer pelo menos 2 horas por dia fora da boca, paraque o epitélio da margem gengival receba estímulo e tenha sua descamação natural, comconseqüente renovação celular.- Orientar ao paciente para que nunca tente “apertar” os grampos da PPR, pois isso poderia promover forças danosas ao periodonto, além do risco de fratura do próprio grampo.- O paciente também não deve tentar “lixar” a sela acrílica da PPR com o objetivo dealiviar traumatismos. Isso poderia levar a uma perda de suporte da sela e necessidade dereembasamento. Todos os ajustes necessários devem ser executados pelo dentista queexecutou a PPR, pois ele tem conhecimento dos princípios e requisitos da prótese que planejou.

- Também ao paciente deve ser orientado para que não fique por dias tentando seacostumar com algum problema ( altura dos dentes, trauma na mucosa, pressão nos dentes,etc.) e sim que comunique ao seu dentista. Este saberá se deve intervir ou não.

8) REPAROS E REEMBASAMENTOS

As PPRs com extremos livres devem ser reembasadas periodicamente, sendo queeste período pode variar, caso a caso. Para verificar a necessidade ou não dereembasamento, podemos utilizar sob a sela da PPR uma silicona fluida. Assentamos a

PPR fazendo pressão sobre os nichos, e deixamos que a sela se assente. Após a presa dasilicona sob a sela, podemos cortar uma parte desta silicona (com uma lâmina de bisturi, por exemplo) e observar pela espessura da silicona, a quantidade de desadaptação da sela.Se a desadaptação for maior do que 1 mm já está indicado o reembasamento.

Para fazer o reembasamento com resina termopolimerizável, via laboratório, o procedimento é bastante simples:a) alívio interno da sela com fresa de acrílico, deixando a superfície rugosa;

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 b) preenchimento da sela com pasta zinco-enólica, retornando à boca e fazendo ainstalação da PPR com pressão sobre os nichos; o paciente deverá ocluir levemente,sem pressão exagerada;

c) enquanto mantém-se a leve oclusão, o profissional executa os movimentos funcionaisde lábios e bochecha, enquanto o paciente o faz com a língua ( em caso de PPR 

inferior)d) Após a presa da Zinco-enólica, remove-se a PPR e envia-se ao laboratório para que sefaça a prensagem da nova sela diretamente a partir da PPR reembasada.

Quando também o desgaste oclusal dos dentes for evidente, recomenda-se tambéma remontagem destes, desde que a estrutura da PPR esteja ainda adequada. Para isso,utiliza-se a seqüência clínica usual, a partir da prova da estrutura metálica.

9) PPR COM ENCAIXE

Existem muitos sistemas de encaixes para PPRs mas basicamente podemos separá-los em :Frezados ou de semi-precisão - Confeccionados no próprio laboratório, a partir de matrizesadaptadas ao enceramento das coroas( fêmea) e posteriormente fundidos. A porção machotambém é fundida , porém na estrutura da PPR. Por serem fundidos e adaptados, não sãotão precisos, porém são bastante utilizados.Pré-fabricados ou de precisão - São frezados pela fábrica, que fornece os componentesmacho e fêmea, devendo estes apenas ser adaptados no enceramento, antes da fundiçãometálica. São sistemas mais precisos, mais caros e também requerem maior exatidão nos procedimentos clínicos, para que se tenha sucesso. A maioria desses sistemas tem também

 possibilidade de ativação na porção macho, para recuperar a retentividade.

Vamos abordar mais os encaixes de semi-precisão, por serem mais utilizados, porém, a maioria das regras apresentadas aplica-se também aos sistemas pré-fabricados.

9.1.) REGRAS BÁSICAS PARA UTILIZAÇÃO DE ENCAIXES:

1- Para qualquer caso, o número de encaixes deve ser dois. Caso ocorram mais dentes areceber retenção e apoio, estes devem receber grampos convencionais, sem encaixe;

2- Para casos de extremos livres, para cada encaixe devemos ter no mínimo dois pilaresunidos por coroas. Um dente isolado, com uma coroa e um encaixe, tende a receber 

um esforço excessivo, que irá certamente sobrecarregar o seu suporte periodontal.3- A altura mínima de um encaixe frezado, para que se obtenha retenção friccionalsuficiente para a PPR é de 5 mm. Encaixes com altura insuficiente são freqüentementeobservados, sendo que estes não proporcionam retenção adequada à PPR.

4- A localização ideal de um encaixe seria o mais próximo possível dos pilares, ou mesmoentre estes. A localização na interproximal dos dois pilares, no entanto, na maioria doscasos é contra-indicada, pois nessa área não existe altura suficiente ( além do encaixeficar curto, acaba ocasionando falta de espaço para a papila interproximal e também

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 para a higienização com fio dental). Por esse motivo, freqüentemente indicamos oacréscimo de mais um elemento em cantilever, sobre o qual será confeccionado oencaixe.

5- Todas as coroas com encaixe frezado, devem ter também frezado sobre elas os planos-guia de inserção da PPR, responsáveis pela acomodação dos braços de oposicão e

também apoio. A frezagem da porção do braço de oposição proporciona um braço semsobrecontornos ao dente, restituindo a anatomia coronária corretamente.6- A base da frezagem do braço de oposição deve estar no mesmo nível ou idealmente até

mais cervical que a base do encaixe. Deste modo a PPR tem estabilidade durante ainserção ( plano-guia) evitando que haja um esforço lateral sobre os encaixes, o que poderia provocar deformação.

7- Coroas posteriores em PPRs classe III, podem receber ao invés de encaixe, apenasfresagem do braço lingual, apoio e retenção em forma de semi-esfera na ponta dogrampo de retenção ( também frezado e “embutido”, fazendo parte da reconstituiçãoanatômica da coroa).

9.2.) SEQÜÊNCIA CLÍNICA PARA PPR COM ENCAIXE

Inicialmente devemos prever, nos preparos dos dentes a receber coroas, aquantidade suficiente de desgaste nas áreas que vão acomodar os nichos, os braços frezadose os encaixes.

A Estrutura metálica da PPR será confeccionada apenas após a prova e ajuste doscopings ( estes já com as devidas frezagens no metal).

Estando os copings ajustados, executamos uma moldagem de transferência, preferencialmente com silicona. Cuidar para que se faça um bom alívio da 1a. impressão

em silicona pesada, evitando que a moldagem faça compressão de áreas da mucosa, o que poderia ocasionar futura compressão também da estrutura metálica da PPR . Para evitar queos copings se desloquem de posição durante a impressão com a silicona fluida, podemos“cimentá-los” com vaselina, previamente à moldagem.

Os copings devem sair todos com a moldagem e deve-se observar que não tenhaentrado silicona fluida sob os mesmos ( sinal de que saiu de posição).

 Na sessão seguinte, prova-se a estrutura metálica com o rodete de cera, adaptadasobre os copings e toma-se os registros necessários, escolhendo também a cor da porcelanaa ser aplicada sobre os dentes e os dentes artificiais em acrílico a serem montados.

Fazemos então a prova e ajuste da aplicação da porcelana e da montagem dosdentes.

 Na última sessão vamos cimentar as coroas e instalar a PPR. Caso haja muita pressão da PPR sobre as coroas com encaixe, não podemos executar a cimentaçãodefinitiva e instalar a PPR porque isto certamente prejudicaria a cimentação. Nãoconsideramos correto também instalar a PPR enquanto o cimento está tomando presa, paraque as coroas se “adaptem” à PPR. Isto provocaria desadaptação das coroas contra os preparos. No caso da tensão normal de adaptação , fazemos a cimentação apenas das coroase pedimos ao paciente para que instale a PPR apenas no dia seguinte.

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Se houver necessidade de cimentação e instalação simultânea da PPR, podemosentão cimentar as coroas definitivas com cimento provisório, para que após alguns dias,quando já houver uma acomodação dos pilares ( via ligamento periodontal ), possamoscimentar definitivamente.

10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- JOHNSON, D.L., STRATON, R.J. - Fundamentos da PróteseRemovível. Quintessence Publishing Co. , 1988 , Rio de Janeiro

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2- DE FIORI, S.R. - Atlas de Prótese Parcial Removível - PanamedEditorial, 1983, São Paulo 

3- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R.,BONACHELA, W.C. - Manual sobre Noções Básicas de Prótese ParcialRemovível - FOB/USP - 1995, Bauru-SP

 4- ASCKAR, E.M., BONFANTE, G., VIEIRA, L.F., FREITAS, R.,

BONACHELA, W.C. - Considerações Clínicas e Laboratoriais de PróteseParcial Removível - FOB/USP - 1995, Bauru-SP 

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